Treatment Demand Indicator (TDI) Addibru Formulier Versie 2.0 >>

Treatment Demand Indicator (TDI) Addibru Formulier – Versie 2.0 >> http://tdi.wiv-isp.be <<

1. ALGEMENE INFORMATIE

1.1. Naam van het centrum Naam van het centrum waar de patiënt wordt verzorgd.

1.2. Naam van de eenheid Naam van de eenheid waar de patiënt wordt verzorgd.

1.3. Type behandelingseenheid

{ Residentiële eenheid { Laag drempel { Drughulpverlening { Crisis eenheid { Therapeutische eenheid { Psychiatrisch ziekenhuis { Psy afd. van alg. ziekenhuis { Algemeen ziekenhuis { Huisarts

{ Ambulante eenheid { Laag drempel { Drughulpverlening { Gespecialiseerd ambulant { Centrum Geestelijke Gezondheidszorg { Ander ambulant { Behandelingsunit in gevangenis { Substitutiebehandeling { Therapeutisch programma

Er kan slechts 1 keuze aangeduid worden.

1.4. Naam van de interveniënt Naam van de persoon die de patiënt verzorgt.

Deze informatie wordt niet aan het WIV doorgegeven

1.5. Dossiernummer Intern dossiernummer. Deze informatie wordt niet aan het WIV doorgegeven

2. IDENTIFICATIE VAN DE PATIËNT

2.1. Identificatie van de patiënt via een unieke code Rijksregisternummer

..‐. OF Rijksregisternummer‐bis / Paspoort Nummer OF Geboortedatum

.. TDI – ADDIBRU V2.0. – NL

Unieke identificatiecode van de patiënt : Als het rijksregisternummer beschikbaar is, moet dit gebruikt worden. (Dit nummer bevindt zich op de achter kant van de identiteitskaart of SIS kaart.) Indien dit niet beschikbaar is, kunnen de andere mogelijkheden gebruikt worden. De gegevens hier ingevuld worden automatisch geëncrypteerd voor de upload naar het WIV.

Page 1 de 5

3. BESCHRIJVING VAN DE PATIËNT

3.1. Geslacht

{ Man

{ Vrouw

{ ? Onbekend

3.2. Geboortedatum

..

3.3. Nationaliteit

Land :

{ Vaderlandsloos { ? Onbekend

Wanneer er sprake is van een dubbele nationaliteit, wordt de optie “Belg” aangeduid.

3.4. Leefsituatie (met wie ?)

{ Alleen { Bij ouders { Alleen met kind(eren) { Met partner en kind(eren)

{ Met partner (zonder kind) { Met vrienden { Andere { ? Onbekend

Er kan slechts 1 keuze aangeduid worden. Verwijst naar de huidige situatie (periode van 30 dagen voor de start van behandeling) van de patiënt.

3.5. Woonsituatie (waar?)

{ Vaste verblijfplaats (eigen huis, bij { Voorziening familie, bij vrienden, bij { Gevangenis kennissen, op kot) { ? Onbekend { Wisselende verblijfplaats

Er kan slechts 1 keuze aangeduid worden. Verwijst naar de huidige situatie (periode van 30 dagen voor de start van behandeling) van de cliënt.

(daklozen)

3.6. Hoogst behaalde opleidingsniveau

{ Nooit naar school geweest { Lager onderwijs { Lager secundair onderwijs

{ Hoger secundair onderwijs { Hoger onderwijs/universiteit { ? Onbekend


3.7. Huidige arbeidssituatie

{ Reguliere tewerkstelling { Student { Niet actief – Met pensioen { Niet actief – Huisvrouw/man { Niet actief –Gehandicaped

{ Niet actief – Andere medisch reden

{ Niet actief – OCMW { Niet actief – Mutualiteit { Werkloos { Andere { ? Onbekend


3.8. Arbeidssituatie van de laatste 2 jaren

{ Nooit

{ Onregelmatig { Reguliere

{ ? Onbekend


3.9. Verzekering voor gezondheidszorg (mutualiteit,…)

{ In orde { In orde te brengen { Recht om aan te vragen { Uitgesloten { ? Onbekend


3.10. Gehoord door de rechter of het parket

{ Ja

{ Neen

{ ? Onbekend


{ ? Onbekend


3.11. Ooit in gevangenis verbleven

{ Ja

{ Neen

TDI – ADDIBRU V2.0. – NL

Page 2 de 5

4. BESCHRIJVING VAN DE BEHANDELING

4.1. Datum van begin verzorging (dd.mm.jjjj)

..

Datum wanneer de patiënt aangenomen wordt voor deze behandelingsepisode

4.2. Vroeger behandeld voor problemen met psychoactieve middelen?

{ Neen { Ooit behandeld geweest in dit centrum

{ Ooit behandeld geweest ergens anders { ? Onbekend

Er kan slechts 1 keuze aangeduid worden. Referentieperiode: gehele levensloop. “In dit centrum” primeert op “ergens anders”

4.3. Verwijzer

{ Eigen initiatief { Familie of vrienden { Andere drughulpverlening { Algemeen ziekenhuis { Psy. ziekenhuis, psy. Afd. van een alg. ziekenhuis, andere medische voorzieningen

{ Huisarts { Welzijnsvoorzieningen { Politie { Justitie { Rechtbank { Andere { ? Onbekend

Er kan slechts 1 keuze aangeduid worden. De verwijzer betreft de persoon of instantie die door de cliënt aangeduid wordt als de doorslaggevende persoon/instantie die het in behandeling gaan tot gevolg had.

4.4. Ontvangt reeds substitutiebehandeling

{ Ja, heroine { Ja, methadon { Ja, buprenorfine

{ Ja, andere opiaten { Ja, andere substanties { Geen substitutiebehandeling { ? Onbekend

Er kan slechts 1 keuze aangeduid worden

4.5. Afstand tussen de verblijfplaats van de patiënt en het centrum Afstand tussen de verblijfplaats van de patiënt en het adres van de inrichting waar de patiënt het revalidatieprogramma effectief volgt, op het moment dat het revalidatieprogramma aanvat Als onbekend, niks invullen

, km

4.6. Type van consultant

{ Gebruiker

{ Ex‐gebruiker


4.7. Voornaamste probleem

Gezondheid

Sociaal

Justitie

Andere

{ Geen { ? Onbekend

Verschillende mogelijkheden. Rangorde van problemen met de cijfers 1,2,3,4 invullen

4.8. Gepland vervolg voor behandeling

{ Neen { In dit centrum { Andere { ? Onbekend


{ Externe behandeling


Page 3 de 5

5. BESCHRIJVING VAN DE VERSLAVING

5.1. Voornaamste psychoactief middel (Of vroeger gebruikt als ex‐gebruiker)

{ Opiaten { Heroine { Methadon { Buprenorfine { Andere opiaten { Cocaïne { Cocaïne { Crack { Stimulantia { Amfetamines { MDMA en derivaten { Andere stimulantia

{ Hypnotica en sedativa { Barbituraten { Benzodiazepines { Andere hypnotica { Hallucinogenen { LSD { Andere hallucinogenen { Vluchtige snuifmiddelen { Cannabis { Alcohol { Speedball { Andere

Er kan slechts 1 keuze aangeduid worden. De voornaamste drug is de drug die de cliënt de meeste problemen bezorgt, volgens de persoon die registreert, op basis van wat de cliënt vertelt omtrent zijn gebruiksgeschiedenis (de frequentie van gebruik en de periode waarover de drug al gebruikt is) en de drug die aan de basis lag van de vraag naar behandeling. Wanneer de exacte substantie niet gekend is, moet de generische categorie aangeduid worden. Referentieperiode: huidige situatie

5.2. Andere psychoactieve middelen die momenteel gebruikt worden (Of vroeger gebruikt alsi ex‐gebruiker)

F Opiaten F Heroïne F Methadon F Buprenorfine F Andere opiate F Cocaïne F Cocaïne F Crack F Stimulantia F Amfetamines F MDMA en derivaten F Andere stimulantia

F Hypnotica en sedativa F Barbituraten F Benzodiazepines F Andere hypnotica F Hallucinogenen F LSD F Andere hallucinogenen F Vluchtige snuifmiddelen F Cannabis F Alcohol F Speedball F Andere

Verschillende mogelijkheden. Wanneer de exacte substantie niet gekend is, moet de generische categorie aangeduid worden. Referentieperiode: huidige situatie

5.3. Gebruikelijke toedieningswijze van het voornaamste psychoactief middel

{ Injecteren { Roken/inhaleren { Eten/drinken

{ Snuiven Er kan slechts 1 keuze aangeduid worden. Betreft het gebruik van de voornaamste psychoactief { Andere { ? Onbekend / Niet van toepassing middel. Niet van toepassing als ex‐gebruiker

5.4. Frequentie van gebruik van het voornaamste psychoactief middel

{ Niet gebruikt in de voorbije maand { Dagelijks Er kan slechts 1 keuze aangeduid worden. Betreft { 1 keer per week of minder { ? Onbekend / Niet van toepassing het gebruik van de voornaamste psychoactief middel. Niet van toepassing als ex‐gebruiker { 2 tot 6 dagen per week

5.5. Leeftijd waarop het voornaamste psychoactief middel het eerst gebruikt werd

Leeftijd waarop de voornaamste drug voor het eerst gebruikt werd. Als onbekend, 99 invullen

5.6. Ooit geïnjecteerd/momenteel injecterend

{ Nooit geïnjecteerd { Recent geïnjecteerd { Ooit geïnjecteerd maar niet recent { ? Onbekend

Betreft alle psychoactieve middelen. Injectie voor medische doeleinden moet uitgesloten worden Referentieperiode recent injecteren: 30 laatste dagen voor de start van behandeling

5.7. Duur van ‘verslaving’

jaren maanden TDI – ADDIBRU V2.0. – NL

{ ? Onbekend

Betreft alle psychoactieve middelen Page 4 de 5

6. NOTA S

6.1. Doel van de consult

6.2. Drug

6.3. Leefsituatie

S

6.4. Voorstel

S

6.5. Anamnese


Page 5 de 5

Treatment Demand Indicator (TDI) Addibru Formulier Versie 2.0 >>

Recommend Documents