Szakcikk
Transzparencia szükségessége a magyar egészségügyben „Önálló kérdésként jelenik meg a gazdaság és az egészség kapcsolata. A gazdasági növekedés sok esetben egészségkárosító hatású, de a hagyományos gazdaságpolitika és üzletvezetési gyakorlat nem törődik az emberek egészségének megőrzésével, nem tekinti a fejlődés részének az ember egészséges életmódját és a természeti-társadalmi környezet egészségesebbé tételét.” – dr. Hargitai Sándor A magyar egészségügy reformja a rendszerváltozás óta fennálló és vitatott probléma. A 90-es évek óta történtek előrelépések, de hatékony és átlátható rendszerről még mindig nem beszélhetünk. Éppen ezért az egészségügy kontrolling szempontból történő megközelítése lehet az az eszköz, amely érdemi javaslatokat eredményezhet. Míg az intézmények kontrollingrendszere intézményi szinten végez vizsgálatokat az erőforrások hatékony koordinálása érdekében, addig egy ország egészségpolitikájának helyességét egy makroszinten értelmezett kontrollingrendszerrel mérhetjük. Baráth Andrea1, Kovács György2, Szabó Péter3
A
kontrolling minőségellenőrző funkcióját teszi szükségessé, hogy a betegek csak de jure választhatják meg szabadon orvosaikat. A gyakorlatban az egészségügyi ellátás sok esetben monopoljellegű, azaz a verseny szabályozó erejének hiánya miatt indokolt egy minőségi kontroll a rendszer egészében. Következő vetület az ország népegészségügyi politikájának helyességéről visszacsatolást adó kontrollfunkció. Indokolja ezt, hogy a magyar lakosság egészségi állapota egyre rosszabb képet mutat, és a helyzet még súlyosabbnak tűnik, ha a számokat más EU-s országok mutatóihoz viszonyítjuk, mely mutatók segítségével egy társadalomgazdasági szinten értelmezett kontrollingrendszer kialakítását lehet megvalósítani. Ezen kontrollingrendszernek legalább olyan fontos eleme a preventív egészségügyi kiadások egészségi állapotra gyakorolt hatásának mérése, illetve a megelőzés és a gyógyítás optimális aránya meghatározásának támogatása. Egy, a magyarországinál jobb egészségi állapottal és részben ennek nyomán magasabb
jövedelemtermelő képességgel jellemezhető társadalomban is jelentős veszteséget eredményezhet az egészségügy finanszírozására kiterjedő állami újraelosztási rendszer diszfunkcionális működése; Magyarországon ráadásul az egészségügyi kiadások jelentős súllyal jelennek meg a sokkal alacsonyabb jövedelemtermelő képességre épülő államháztartási kiadások között, így még fontosabb lehet ezen rendszer megfelelő kontrollingjának kiépítése. Sok lehetséges alternatíva között folyt, folyik a vita, tanulmányunknak azonban nem az egészségügy megreformálása lehetséges módjainak számbavétele és értékelése a célja, hanem magának az egészségügyi kontrollingnak a szükségességére mutatunk rá, azt bemutatva, hogy e nélkül semelyik módszer nem hozhat megfelelő eredményt. Olyan lenne ez, mint egy szakértők, mérnökök nélkül működő bonyolult gép. Ha nincs meg a megfelelő ellenőrzés és visszacsatolás, akkor a legjobban megalkotott rendszer is pazarlóvá válhat, és nem lesz képes ellátni feladatát.
1. táblázat. Tények és adatok Forrás Hozzáférés Piac Ellátók Tulajdon Magánbiztosítók
Beveridge-modell Költségvetés (adók) Állampolgári jogon Marginális Zömmel közalkalmazottak Általában köztulajdon Marginális szerep
Bismarck-modell Társadalombiztosítás (járulékok) Kvázi teljes körű Szabályozott Vegyes Köz- vagy magántulajdon Kiegészítő szerep
Magánbiztosítási modell Nem szabályozott („önerő”) Nem szabályozott Szabályozatlan Zömmel magán Magántulajdon Meghatározó vagy jelentős
EGÉSZSÉGÜGYI GAZDASÁGI SZEMLE 2008/1.
| 39
Szakcikk 1. ábra.
Finanszírozási típusok
Input-finanszírozás
Kapacitás-finanszírozás
Output-finanszírozás
Feladatfinanszírozás
A kontrolling fontosságát két szempont alapján is igazolhatjuk. Az első indok a már említett működési hatékonyság elérése, javítása, megtartása. Itt a hagyományos vezetői kontrollingmódszerek alkalmazását kell érteni, természetesen megfelelő kitételekkel, módosításokkal, hogy megfeleljen a közszféra elvárásainak, és hogy egy nem piaci alapon értékelt jószág, mint az egészség esetében alkalmazható legyen a módszer. A másik indok kevésbé magától értetődő, ám annál fontosabb. Ez pedig nem más, mint a transzparencia. A rendszer megfelelő átláthatósága és köz általi ellenőrizhetősége amellett, hogy megteremtené a nyilvánosság szabályozó erejét, komoly lépést jelentene az adó- és járulékforintok felhasználásának nyomon követésére. Ezzel a szolgáltatást igénybe vevő és optimális esetben adó- és járulékfizető állampolgár lehetőséget kapna arra, hogy tudja a rajta elvégzett szolgáltatás, beavatkozás pontos értékét, ezáltal „jogosnak” érezze az általa befizetett összeget.
1. Az egészségvagyon makrogazdasági és morális vetületei Sokakban felmerült már a kérdés, miért kell, hogy az állam törődjön polgárai egészségével. A problémát makrogazdasági kategóriaként – az egészségügy köz- vagy magánügy – kell megközelíteni. Egyes liberális gazdaságpolitikai nézetek szerint egy adott funkció akkor tartandó állami kézben, ha ez a megvalósítás leghatékonyabb módja. Ki-ki a saját egészégi állapotáért maga felelős, előnyeinek élvezője, vagy hátrányainak elszenvedője. Mennyiben tekinthető tehát az egészség közügynek? Egyének szintjén nyilvánvalóan nem. Ha viszont társadalmi szinten, nemzetgazdasági egységként tekintjük az állampolgárokat és azok fizikai, egészségi állapotát, könnyen belátható, hogy a probléma nem kezelhető pusztán egyéni szinten. Hiszen egy adott nép egészségi állapota jelentősen hozzájárul az ország jövedelemtermelő képességéhez, ezáltal az állami újraelosztási rendszer működéséhez. Nem mindegy hát, hogy adott területen mekkora a valóban munkaképes népesség száma, milyen nem megelőző és megelőző egészségügyi kiadásokkal kell a rendszernek számolnia. Vezessük le tisztán makroökonómiai úton az egészségügyben jelen lévő multiplikatív hatást. Tegyük fel, hogy a társadalomban az egészségügyre fordított kiadás megnő, és tegyük fel továbbá, hogy ez a társadalom népegészségügyi állapotában valamekkora javulást eredményez. Akkor, amennyiben elfogadjuk, hogy az egészséges ember jobb minőségű életet élhet, magasabb jövedelemre tehet szert, nagyobb részben járul hozzá a köztehervise-
40 | EGÉSZSÉGÜGYI GAZDASÁGI SZEMLE 2008/1.
Normatív finanszírozás
Tételes finanszírozás
léshez, és kisebb mértékben vesz igénybe gyógyító jellegű szolgáltatásokat, a pozitív spirál érvényesülésén keresztül a folyamat önmagát gerjeszti, és a társadalom egészségügyi mutatói javulnak. Ha ilyen módon tekintünk az egészségvagyonra, akkor különösebb további indoklás nélkül belátható, hogy az államnak, és ezáltal a társadalomnak is, a minél jobb közegészségi állapot elérése a célja, és mint ilyen célt finanszírozni szükséges. Ha ez az egyének szintjén is megértésre kerülne, akkor jelentősen javulhatna a járulékfizetési morál, valamint az egyéni egészség megőrzésének felelőssége is nagyobb szerepet kapna. Nem szabad a szolidaritás elvét pusztán az alacsony és a magas jövedelműek közötti jövedelem-átcsoportosításra leszűkíteni. Ha másik nézőpontból nézzük a problémát, felvetődik az egyénnek a társadalom felé létező szolidaritási kötelezettsége, vagyis mint egyén köteles óvnia egészségét, hogy képes legyen leróni a társadalom felé kötelezettségeit. Ma sajnos még nem tartunk ott, hogy az emberek ilyen módon gondolkodjanak, és esetlegesen a társadalmi felelősségre is gondoljanak, amikor elhanyagolják egészségi állapotukat. Egy újabb nézőpontból tekinthetünk a problémára úgy is, hogy az egyén a fentieket megérti és ennek ellenére tudatosan elutasítja a nagyobb mértékű hozzájárulást, hiszen a megfelelő transzparencia hiányában nem látja áldozatának útját, megvalósulását a rendszerben. Ez a negatív szolidaritás tipikus példája a potyautas-jelenségnek. Ez is megerősíti a kontrolling funkciójának szükségességét. A folyamat könnyen lejátszódhat negatív irányba is, a társadalom általános rossz egészségi állapota kihat az élet egyéb területeire, megakadályozhatja a gazdasági előrelépést. Ezért nem lehet figyelmen kívül hagyni, hogy mennyire képesek védeni az egészségügyi rendszerek segítségével, a szolidaritási elv gyakorlásával a jelenbeli és jövőbeni munkaerőt. Ez egyfajta fontos párhuzamot jelöl az egészség és a munka között. A vagyonteremtés fogalmát célszerű tehát kibővíteni az egészségvédelem kategóriájával. Az egészség a nemzeti vagyon része, s azt mondhatjuk, hogy a modern piacgazdaság egyfajta humángazdaság. A probléma csak ott van, ha a piacgazdaság az embert eszközként kezeli, nem pedig célként. Fontos figyelembe venni a humán tőkébe történő befektetések jövedelmezőségét is. Kimutatták, hogy a nemzetek gazdagsága mintegy 70%-ban a humán tőkébe történő beruházáson múlik. (1) Az orvoslás biológiai lényként kezeli az embert, célja minél több kórokozó felfedezése és gyógyítása. A betegségspektrum azonban nemcsak biológiai kórokozókat rejt magában: a gazdaság „elhasználja” a humán tőkét, így kórokozókként tekinthetjük. Vagyis az állam feladata, hogy a gazdasági, társadalomszervezési és politikai kórokozóktól védje nemzeti vagyonát.
Szakcikk 2. ábra. Stock-flow viszonyok a finanszírozásban
TULAJDONOS, FENNTARTÓ Döntéselőkészítés Tájékoztatás Végrehajtás
Törvényességi felügyelet Etikai ellenőrzés
Stock finanszírozás Stratégiai döntések Ellenőrzés (gazdálkodás)
Egészségügyi intézmény
Elszámolás Tájékoztatás
SZABÁLYOZÓ SZERVEZETEK
Flow finanszírozás Ellenőrzés (gazdálkodás, minőség) Törvényességi felügyelet Etikai ellenőrzés BIZTOSÍTÓ
2. táblázat. A forrásbiztosítás, teherviselés, szabályozás és szolidaritás összefüggései Forrás típusa Teherviselő Szabályozási cél Járulék
Egészségügyi hozzájárulás
Co-payment a gyógyszer és a fogászati ellátás igénybevételében, néhány kozmetikai szolgáltatásban Fejlesztési források döntően adóból, a jövedelemmel nem rendelkezők utáni állami hozzájárulás fizetése adóból
Hivatalos jövedelemmel rendelkező állampolgár a bevallott jövedelem arányában rendelkezőkkel Hivatalos jövedelemmel rendelkező állampolgár minimális hozzájárulásként A beteg és családja
Minden fogyasztó (áfa), minden adóköteles jövedelemmel rendelkező
Jövedelemarányos teherviselés, a magasabb jövedelemmel rendelkezők szolidárisak az alacsonyabb jövedelemmel Meghatározott, minimális összeggel mindenki járuljon hozzá az egészségügyi ellátás forrásaihoz Egyéni igénybevétel nagyságával arányos fizetési kötelezettség, az igénybevétel költségigényessége arányában Minden fogyasztásra és/vagy jövedelemszerzésre képes személy járuljon hozzá a kiadásokhoz a fogyasztás és a jövedelem arányában
Miért van erre szükség? Ha az árupiacon valaki összetör vagy megrongál egy árut, akkor ki kell fizetnie, még ha nem is az ő tulajdonában volt. A vállalat, mint makrogazdasági szereplő is igénybe veszi a humántőkét, így köteles helyreállításáról gondoskodni. Az állam legfőbb szerepe ebben a körben a megfelelő szervezés és szabályozás biztosítása (munkavédelem, balesetvédelmi előírások stb.). Ha a piac hatékonyan működne, az államnak akkor is fel kellene lépnie piaci regulátorként, mivel a népesség egy része nem lenne képes vagy hajlandó egészségügyi biztosítást kötni, és előfordulhatna, hogy ellátatlanul marad. Sőt az egyes fogyasztók még tökéletes informáltságuk esetén is hozhatnak rossz döntést. Állami kényszer pedig valamennyire feloldhatja ezt meritorikus javak biztosításával. Az egészségügyi szolgáltatások területén uralkodó kényszer vezérelte kapcsolat – mind a beteg és biztosító, mind pedig a biztosító és szolgáltató között – alakításának részese az állam. Az egészségügyi állapot romlása egyrészt személyes kiadásokat generál, mely az egészségügyi szolgáltatás igénybevételéből és a jövede-
A szolidaritási elv megvalósításának mértéke A magas szolidaritást kifejező cél korlátozottan valósul meg az eltitkolt jövedelmek miatt A szolidaritási elv jelentősen csökken, mivel a forrásokon belül megnő azon forrásrész aránya, amelyben nem érvényesül a jövedelmek arányos terhelése Csekély, a több szolgáltatást igénylő állampolgár többet fizet
Jelentős szolidaritás, de ez a rendszer is szükségessé teheti az adóterhek növelését, és ekkor a szolidaritás olyan mértékű, amilyen mértékben az az adórendszerben érvényesül
lemkiesésből fakad; másrészt a gazdasági rizikót növeli. A cél tehát a kiadások és a gazdasági rizikó csökkentése, valamint a kockázat megosztása térben, időben és a társadalmi rétegek között. 2. Az egészségügyi finanszírozás a szolidaritás alapján A finanszírozást az egészségügyi szóhasználat a pénzellátás rendszerével azonosítja. A finanszírozással kapcsolatban az alábbi kérdések tehetők fel: – Ki fizet: kollektív vagy egyéni vásárlás történik-e, azaz forráselosztásról és megtérítési rendszerről beszélhetünk. – Mit fizet: az ár vagy díj mit tartalmaz, azaz csak a működési költséget, vagy az invesztíció költségeit is. – Mi alapján fizet: milyen az elszámolás technikája. Az egészségügyi ellátás forrása lehet: – a költségvetés, – a biztosítottak által vagy után fizetett járulékbevétel és – a fogyasztó közvetlen fizetése. EGÉSZSÉGÜGYI GAZDASÁGI SZEMLE 2008/1.
| 41
Szakcikk A fenti források az alábbi mechanizmusok szerint juthatnak el a szolgáltatást nyújtókhoz: – állam, vagy központi intézményrendszere által fenntartott szolgálat nyújtja a szolgáltatást (kollektív szolgáltatás fenntartás), – biztosító vásárol szolgáltatást az ellátottnak (kollektív vásárlás), – az állampolgár maga vásárol (egyéni vásárlás). [Baráth (2003)] Az állam szerepvállalása mindegyik formában egyaránt jelentős, mert a források keverednek, és társadalombiztosítás esetén is jelentős az állami hozzájárulás. Az egészségügy finanszírozására világszerte több példát találhatunk, hatékonyságuk és működőképességük az adott társadalmi berendezkedéstől és a társadalom tolerancia illetve szolidaritási szintjétől is függ. A legismertebb modellek az alábbiak: A. Beveridge-modell (1944, Anglia) A modell lényege, hogy korra, nemre és anyagi helyzetre való tekintet nélkül mindenkinek joga van a lehető legmagasabb szintű egészségügyi ellátáshoz. Megvalósul a kvázi „ingyenes” egészségügy. A rendszert tisztán adóból finanszírozzák. A modell lehetővé teszi a szolidaritás elvének maximális érvényesülését, de teret enged a magánkórházaknak is. A rendszerre a bázis- és a feladatfinanszírozás a jellemző. Hasonló rendszer működik ma az Egyesült Királyságba, Új-Zélandon. B. Bismarck-modell (1883, Németország) Klasszikus szolidaritási elven működő társadalombiztosítási rendszer. A biztosítottak közti szolidaritásra és a munkáltatók hozzájárulásaira épül. Vertikális és horizontális szolidaritást tesz lehetővé. Megvalósítja a gazdagok és szegények, valamint az idősek és fiatalok közti szolidaritást. A rendszer filozófiailag is könnyen igazolható, ha elfogadjuk, hogy a munkavégzés során igénybe vesszük fizikai vagy szellemi teljesítőképességünket, ezáltal „elhasználjuk egészségünk egy részét”. Továbbá ha az egyén egészségi állapotát, a munka, mint makrogazdasági termelési tényező egy dimenziójaként fogjuk fel, akkor még könnyebben igazolható a munkáltatói
hozzájárulás szükségessége. A rendszer ezeken kívül megvalósítja az azonos esélyű hozzáférést és a jövedelemarányos hozzájárulást. Magyarországon a rendszerváltás után, a valamikori osztrák–magyar gyökerekhez visszanyúlva, többé-kevésbé ez a módszer került megvalósításra. Elterjed ez a modell Dániában, Norvégiában, Belgiumban, Japánban és több más ázsiai országban. C. USA-modell Megvalósult a magánfinanszírozás–magánellátás módszere. A modell fő vezérlőelve a hatékonyság. A rendszer működése során sérül a szolidaritás elve. A járulékbevétel kizárólagosan az élőmunka felhasználásához, a bér jellegű költségekhez kötődik, míg a költségvetési bevételek egy része az áfán keresztül a fogyasztáshoz is. Összefoglalásként az 1. táblázat mutatja be a modelleket és fő ismérveiket. 3. Az egészségügyi rendszerek a finanszírozás struktúrája alapján Az egészségügyi rendszereket finanszírozásuk alapján két csoportra bonthatjuk: input- és outputfinanszírozással működő rendszerek. Ezek természetesen tovább bonthatóak, melyet reprezentál az 1. ábra. Kapacitásfinanszírozás esetében a szolgáltatók fix, előre meghatározott összeget kapnak, mellyel gazdálkodhatnak. A rendszer legfőbb előnye az egyszerűség és emellett a viszonylagosan egyszerű tervezhetőség. Hiányossága, hogy a finanszírozás a teljesítménytől és minőségtől teljesen független, és mivel kívülről átláthatatlan és követhetetlen, ebből ered a rendszer pazarló mivolta. Feladatfinanszírozásnál az előző, már lezárt időszakok teljesítménye és finanszírozási igénye alapján határozódik meg az adott időszak költségvetése. Ebben az esetben már van kapcsolat a finanszírozás és a leadott teljesítmény között, azonban ez a kapcsolat pusztán indirekt, utólagos.
3. ábra (Forrás: Molnár, 2000) Az egészségügyi ellátók finanszírozása
Eseti díjazás
Eset
Pontrendszer (járóbeteg)
Fejpénz (háziorvos)
Fix fizetés
HBCS (DRG) fekvőbeteg
3. táblázat. A forrásbiztosítás, teherviselés, szabályozás és szolidaritás összefüggései Előnyök Hátrányok Eseti díj Munkával összefügg, könnyen számítható teljesítmény Túlkezelés, költségnövelés HBCS Mérsékelten teljesítményarányos, kezelések egyszerűsítésében érdekelt Listák összeállítása bonyolult, „drágább” diagnózis irányába hat Fejpénz Egyszerű adminisztráció, tervezhető bevétel Egészségesebbeket szívesebben veszik listára, az orvos érdeke, hogy ne kezelje a beteget Fix összeg Egyszerű, könnyen kezelhető, tervezhető Az orvos nem érdekelt, a beteg elveszti befolyását
42 | EGÉSZSÉGÜGYI GAZDASÁGI SZEMLE 2008/1.
Szakcikk
4. Az egészségügyi rendszerek a forrásallokáció alapján Egypólusú finanszírozás esetén a szolgáltatásért kapott díj egy összegben tartalmazza a működési, gyógyítási és invesztíciós költségeket. Piaci viszonyok között megvalósuló finanszírozási forma, legnagyobb előnye a tiszta szektorsemleges viszonyok megvalósulása. Hátránya viszont, hogy csak nyílt piaci formában valósítható meg a költségvetés struktúrájának átalakítása nélkül. A dualisztikus finanszírozási rendszerben elválik egymástól a gyógyítás, működtetés és beruházás költsége. Bevett szokás, hogy a működtetési és beruházási költségeket a tulajdonos, míg a gyógyítás költségeit a költségvetés vagy az egészségbiztosító állja. Ezt a formát többnyire centralizált rendszerekben alkalmazzák, illetve olyan esetekben, ahol a beteg választási lehetőségei korlátozottak. A rendszer legfőbb hátránya, hogy mivel a beruházási költségek tulajdonoshoz és nem a kihasználtsághoz kötődnek, ezért de facto a nagyobb terheltségű intézmények nagyobb ütemű amortizációjára nem biztosít elegendő forrást. A vegyes finanszírozási rendszerben is szétválik a tulajdonos és a működtető személye, és a finanszírozás több forrásból történik. Itt a társadalombiztosítás és a tulajdonos mellett a magánbiztosítók, piaci alapú finanszírozás és a co-payment is megjelenik nemcsak jogi kategóriaként, mint a dualisztikus finanszírozás esetén, hanem a gyakorlatban sem ismeretlenek. 5. A magyar egészségügyi rendszer A magyar egészségügyi rendszer finanszírozásában a már bemutatott elemek keveredése figyelhető meg. Alapvetően azt mondhatjuk, hogy a rendszerváltás után a Bismarck-modell adaptációja történt meg, hiszen egy, a szolidaritás elvén működő modell került bevezetésre. A rendszer a dualisztikus finanszírozást valósítja meg, hiszen a munkavállalók és a munkáltatók által
4. ábra. Az egészségügyi szükségletek szórása
Nagy szórás, torzult megoszlás
szükségletek
Normatív finanszírozás esetén adott feladat (betegség vagy állapot) kezeléséhez szükséges átlagos ráfordítás és költség alapján történik a finanszírozás. Nem magát a tevékenységet, hanem annak pusztán végeredményét ismeri el teljesítményként a módszer. Mivel csak az átlagos költség kerül megtérítésre, ezért ez a költségek csökkentésének és az ellátás racionalizálásának irányába hat. Ezért célszerű és szükséges is egy minőségbiztosítási rendszer alkalmazása az ellátási színvonal megtartásának, emelésének érdekében. Általában az alap- és fekvőbeteg-ellátásban találkozhatunk az említett rendszerrel, tipikus példája az Alapellátási Betegségek Csoportosítása (AECS), fejkvóta és a Homogén Beteg Csoportok (továbbiakban HBCS). A tételes finanszírozásban a gyógyítás jól definiálható diagnosztikás és terápiás modellekre bontható, és a finanszírozás ezen egységek számlaszerű elszámolásán alapul. Ez a módszer a teljesítményt a tevékenységgel azonosítja, melynek mérésére elemi egységekre bontott és kategorizált tevékenységi listákat alkalmaz. Ha a tételekhez konkrét ár tartozik, akkor honoráriumrendszerről beszélünk, ha az ár helyett a tevékenységek egymáshoz viszonyított relatív értékeit rögzítik, akkor pont- vagy tarifarendszerről van szó. A rendszer előnye a szektorsemlegesség, a biztosító semleges, egységes áron vásárolja meg a szolgáltatást. Másik előnye, hogy mivel a pénz a beteggel együtt mozog, ezért reális egység adódik a szabad orvos- és intézményrendszer-választásra. Hátránya, hogy rendkívül drága, nem prevenciócentrikus, továbbá a gyógyítást nem valós értéken finanszírozza. Hazai megjelenési formái: pontrendszer és tarifarendszer.
Normál eloszlású Gauss-görbe
kor
5. ábra. A társadalombiztosításban végbemenő kiegyenlítődés KOCKÁZAT
B1
B2
B3
ÁTLAG ALATTI
ÁTLAG
ÁTLAG FELETTI
fizetés > fogyasztás
fizetés = fogyasztás
fizetés < fogyasztás
A TB zárt rendszere fizetett járulékok mellett az adók is jelentős szerephez jutnak a rendszerben. Tekintsük át a 2. táblázat segítségével a forrásbiztosítás, teherviselés, szabályozás és a szolidaritás összefüggéseit a magyar rendszerben. Az egészségügyi ellátók finanszírozása Finanszírozási szempontból három fő területet különíthetünk el. – Háziorvosi ellátás. – Járóbeteg-ellátás. – Fekvőbeteg-ellátás (ezen belül aktív és krónikus ellátás). Mindhárom területre igaz, hogy a költségek térítése két fő forrásból érkezik. Míg az intézmény, rendelő fenntartásával és fejlesztésével kapcsolatos költségeket az önkormányzat, üzemeltető vagy tulajdonos állja, addig a gyógyítás felmerült költségeit, valamint a fix jellegű bérköltségeket az Országos Egészségbiztosító Pénztár (továbbiakban OEP) finanszírozza. A magyarországi gyakorlat a duális, német finanszírozási rendszert követi, ahol a társadalombiztosítás csak a működési költségeket fedezi, az új beruházások, a nagy értékű műszerek beszerzésének költségei az intézmény fenntartóját terhelik. Ezt úgy is megfogalmazhatnánk, hogy a stock jellegű költségek viselője a tulajdonos, fenntartó; míg a flow jellegű kiadásokat az OEP finanszírozza. Vizsgáljuk meg ezt és egyéb jogokat és kötelezettségeket az egészségügyi rendszerben a 2. ábra segítségével. A háziorvosi ellátás díjazása több forrásból tevődik össze. Áll egyrészről a praxishoz járó fix díjazásból (fizetésből). Ez a teljes finanszírozás mintegy 20%-át teszi ki. A díjazás java része, közel 64%-a teljesítménydíjazás. További összetevők még az ügyeleti pótlék, a más körzetbe tartozó betegek ellátása után kapott pótlék, területi pótlék. A háziorvosi ellátásra 2004-ben előirányzott összeg 60 221,5 MFt volt. EGÉSZSÉGÜGYI GAZDASÁGI SZEMLE 2008/1.
| 43
Szakcikk A járóbeteg-ellátást alapvetően két nagy csoportba sorolhatjuk finanszírozási típusuk szerint, a feladatfinanszírozás körébe tartozó tevékenységekre, (különböző gondozási tevékenységek) és a teljesítményfinanszírozású ellátások körére. A teljesítmény alapon finanszírozott tevékenységek értékének meghatározására a német egészségügyi rendszerből átvett pontrendszert alkalmazzák. Ezek a pontok a szolgáltatások egymáshoz viszonyított arányát fejezik ki. A túlköltekezés elkerülése végett a kassza felülről zárt rendszer, és a lebegőpontos rendszer alkalmazásával szükség esetén gazdasági kalkulációk segítségével újraosztják, újra meghatározzák az adott pontok forintértékét. Mivel a gyógyítási költségek fixek, esetleg növekvőek, így a bekerülési érték és a kapott bevétel közötti szakadék egyre nő. A fekvőbeteg-ellátás finanszírozására nálunk is a nemzetközi gyakorlatban már jól bevált Diagnois Related Groups (továbbiakban DRG), nálunk HBCS került bevezetésre. Ezt a rendszer az aktív fekvőbeteg-ellátás esetében alkalmazzák. Orvosszakmai szempontok szerint és ráfordítás igényesség alapján homogén csoportokat képeznek, ezekhez súlyszámokat rendelnek, melyek az adott esetek egymáshoz viszonyított erőforrásigényét fejezik ki. Évente meghatározzák a súlyszámokhoz tartozó forintértéket, és ezek szorzata jelenti az intézmény bevételét. A krónikus fekvőbeteg-ellátás esetében országosan meghatározott napidíj alapján történik a finanszírozás, mely díjat az osztály és az ellátás típusától függően korrigálnak. A 2004-ben krónikus és aktív fekvőbeteg-ellátásra fordított összeg 370 688,8 MFt volt. Magyarországon az ellátók finanszírozásának módszerei a 3. ábra szerint foglalhatóak össze. 6. Aránytalanság a finanszírozásban A biztosításban, és ezáltal a finanszírozásban látszólagos ellentmondás húzódik, feszül, amely az üzleti elvű és a szolidarisztikus elveken alapuló biztosítási módok közötti ellentétben rejtőzik. Hiszen teljesen természetes módon, az üzleti biztosítások világában matematikai és statisztikai módszerek segítségével alakítanak ki kockázati csoportokat, és az adott kockázathoz rendelik hozzá az ezzel arányos díjat. Elvileg ez vezet el a rendszer finanszírozhatóságához. Ezzel szemben a társadalombiztosítás a szolidaritás elvére épül, ahol a kockázatközösség nem a várható rizikó alapján kerül kialakításra, így a díjtétel sem. Így könnyen felmerül a kérdés, hogy finanszírozható-e a rendszer egyáltalán ezen az elven. A fenti ellentmondást az alábbiak szerint lehet feloldani. Az egészségügyi kiadások korfa szerinti struktúráját vizsgálva megállapítható, hogy a szükségletek szórása nagy, hiszen nem minden állampolgár lesz beteg, s idősebb korban gyakoribbak a megbetegedések, mint fiatalkorban, illetve a gyermekkori ellátás az aktív korban kerül megfinanszírozásra. Az egyes betegségek gyógyítási költségei sem egyformák. Ezek alapján, figyelembe véve a kockázatok kiegyenlítődésének jelenségét az alábbi ábrák mutatják be a rendszer aránytalanságait, illetve azok kiegyenlítődését. Ha a társadalombiztosítást egy zárt rendszerként fogjuk fel és ebben a zárt rendszerben minden hozzájárulásra kötelezett egyén jövedelemarányosan vállalja a közteherviselést, akkor a rendszerben két módon megy végbe a kockázatok és hozzájárulások kiegyenlítődése. Az első a szolidaritás elvén nyugszik, és a gazdagok és szegényebb rétegek hozzájárulása és szolgáltatás igénybevétele közti kiegyenlítődést
44 | EGÉSZSÉGÜGYI GAZDASÁGI SZEMLE 2008/1.
teszi lehetővé (interszektoriális vagy vertikális szolidaritás). A második mód az ábrán jelölt kockázati szintek közti, az életpálya során végbemenő kockázatkiegyenlítődés, más néven intergenerációs szolidaritás. Vagyis a gyermekkori szolgáltatásokat az aktív korban téríti meg az egyén, míg az időskori ellátást az éppen aktív társadalom állja. E két típusú szolidaritás együttes érvényesülésével válik (válhat) finanszírozhatóvá a nem üzleti alapon létrehozott biztosítási rendszer. Természetesen a felvázolt folyamat csak ideális esetben valósul meg, és a rendszerből történő kiszakadás (pl. külföldre vándorlás), vagy a potyautas-jelenség jelentősen felboríthatja a rendszer egyensúlyát. Ennek elkerülése, illetve mértékének kontrollálása érdekében van szükség a rendszer forrás oldali kontrollingjára is. Hivatkozás (1) Dr. Vass Csaba (2004): „Egészséggel való gazdálkodás rendszere” c. elõadás a Nagy lépések az egészségügyben IV. címû konferencián. Szeged, GTK Irodalomjegyzék 1. Baráth Lajos: Egészségügyi gazdasági, finanszírozási és pénzügyi ismeretek. Magánkiadó, Szeged, 2003 2. Boncz Imre, Nagy Júlia: Tíz éves a HBCS. Egészségügyi Menedzsment. Budapest. 2003;5,2:21–27. 3. Gidai Erzsébet: Az egészségügy és a gazdaság kapcsolata, a gazdasági rendszerváltás hatása az egészségügyre. Budapest, 1991 4. Hargitai Sándor: Gondolatok az ember, a társadalom és az egészségügy kapcsolatáról. Egészségügyi Gazdasági Szemle. Budapest. 1991;29,4:209–213. 5. MeH Kormányzati Stratégiai Elemzõ Központ: Az egészségügy kimagasló hatékonyságú ágazat. Stratégiai füzetek. 2000;4:37. 6. Egészségügy jelenérõl és jövõjérõl. Dental Hírek. Budapest. 2000;3:14–15. 7. Mikola István: A „köz” és „magán” viszonya az egészségügyi ellátórendszerben. Egészségügy és piacgazdaság. Szerk.: Glatz Ferenc. MTA. Budapest, 1998 8. Molnár Angéla: Az egészségügyi rendszerek finanszírozási és jogi aspektusai. Egészségügyi Gazdasági Szemle. 2000;40:5. 9. OEP: Controlling az egészségügyben konferencia elõadásanyagai. Budapest, 1999 10. Tóth Antal: A controlling szerepe a kórházak irányításában. Kórház. 1998;5:4. 11. Várhelyi Krisztina, Nagy Júlia, Mikola István: Az egészségügyi rendszer finanszírozásának forrásai, makroösszefüggései. Egészségügyi Gazdasági Szemle. Budapest. 2000;38,3:249–271.
1. junior brand manager, Procter&Gamble Rsc Kft. 2. szakcsoportvezető, egyetemi adjunktus, SZTE Gazdaságtudományi Kar 3. vállalati ügyfélmenedzser, Budapest Bank Nyrt.
