Transmuraal elektronisch voorschrijven. Handvat regionale implementatie

Transmuraal elektronisch voorschrijven Handvat regionale implementatie

Den Haag, 19 november 2012

Inhoudsopgave 1. Achtergrond en doelstelling

3

2. Uitgangspunten

3

3. Transmuraal Elektronisch Voorschrijven

4

4. Knelpunten en oplossingsrichtingen

6

5. Implementatie

9

6. Aanvullende informatie

15

2

1. Achtergrond en doelstelling Achtergrond In Den Haag is van 2010-2012 door de regionale samenwerkingsorganisatie RSO Haaglanden een pilot gerealiseerd met Transmuraal Elektronisch Voorschrijven gericht op het automatiseren van het receptenverkeer van de tweede- naar de eerstelijn. De KNMP heeft - via ORIA- dit project ondersteund met als doel om opgedane ervaring en kennis breder beschikbaar te maken. De ervaringen binnen deze pilot zijn, op verzoek van verschillende regio’s, vertaald naar bijgaand handvat.

Doelstelling Dit handvat is bestemd voor zorgaanbieders, trekkers en projectleiders binnen regio’s die Transmuraal Elektronisch Voorschrijven willen implementeren. Het handvat beoogt –op basis van de Haagse pilot ervaringen- de volgende doelstellingen:

• • •

Inzicht geven in de te nemen stappen om te komen tot Transmuraal Elektronisch Voorschrijven Inzicht geven in de verschillende knelpunten en mogelijke (tijdelijke) oplossingen Inzicht geven in relevante contacten om implementatie te realiseren

Totstandkoming Dit handvat is opgesteld in het kader van het programma Farmaceutische Patiëntenzorg en Medicatie veiligheid van de KNMP. Het document is geschreven door het projectteam TEV van de KNMP en gereviewed door de stuurgroep pilot EMD RSO Haaglanden en de deelnemers aan de invitational conference elektronische transmurale receptuitwisseling van 15 mei 2012 (bestaande uit vertegenwoordigers van twaalf regio’s, Z-Index, Nictiz, VZVZ en NVZA).

2. Uitgangspunten Onderstaande uitgangspunten zijn gehanteerd bij het opstellen van het handvat:

•

De resultaten en aanbevelingen uit het eindrapport pilot EVS RSO Haaglanden en de door de KNMP en RSO Haaglanden georganiseerde invitational conference van 15 mei 2012 over Transmuraal Elektronisch Voorschrijven vormen de basis voor het handvat. De Haagse ervaring betreft een pilot met gebruik van een regionale infrastructuur en een vertaler om het ziekenhuisrecept van het daar gangbare HL7 format naar het in de eerstelijn gangbare EDIFACT format te vertalen. Door het ver- schil in deze standaarden is transmurale receptuitwisseling complex en in vergelijking met de eerste lijn tot nu toe niet breed ingeburgerd en beperkt tot pilots zoals in Den Haag.

• Het definitief beschikbaar komen van het LSP als infrastructuur inclusief een HL7v3 receptstandaard

•

en digitale UZI-handtekening biedt een structurele oplossing voor transmurale receptuitwisseling. HL7v3 biedt ten opzichte van voorgaande HL7 versies en EDIFACT berichten het voordeel dat elektronische uitwisseling van meer complexe doseerschema’s inclusief toedientijden mogelijk is. Het LSP als infrastructuur voor het verzenden van elektronische recepten biedt voorschrijvers de mogelijkheid tegelijk thuismedicatie uit de eerstelijn op te vragen en te bewaken en eventuele stop- en mutatieberichten terug te communiceren. Hierdoor kunnen alle betrokken zorgaanbieders steeds beschikken over een actueel medicatieoverzicht van de patiënt en voldoen aan de richtlijn medicatieoverdracht die per 1 januari 2012 verplicht is. De oplevering van de functionaliteit om transmuraal elektronisch via het LSP te kunnen voorschrijven is in 2013 voorzien door VZVZ. Een concrete opleverdatum zal bekend zijn als het werkplan 2013 in november definitief is vastgesteld. De mogelijkheid voor de voorschrijver om ook elektronisch de thuismedicatie via het LSP op te vragen is al beschikbaar voor de meeste ziekenhuissystemen.

3

3. Transmuraal Elektronisch Voorschrijven 3.1 Definitie Dit handvat richt zich op de implementatie van het Transmuraal Elektronisch Voorschrijven in de regionale praktijk. Hieronder wordt verstaan het proces van het elektronisch voorschrijven en verzenden van voorschriften in de tweedelijn naar de apotheek in de eerstelijn en het vervolgens elektronisch ontvangen, aanschrijven en verwerken van deze voorschriften. Het betreft zowel het voorschrijven vanuit de poliklinische als de klinische setting (“ontslagrecept”). Het handvat richt zich niet op de implementatie van het elektronisch opvragen van het medicatieoverzicht dat vereist is bij het elektronisch voorschrijven om te kunnen voldoen aan de richtlijn medicatieoverdracht. Het is dan ook aan te bevelen de implementatie van Transmuraal Elektronisch Voorschrijven als deelproject op te pakken binnen een breder initiatief om medicatiegegevens in de regio uit te wisselen zoals voorzien via de implementatie van het LSP. Naast elektronische voorschriften betreft dit ook stopen mutatieberichten en de andere gegevens zoals omschreven in het medicatieoverzicht.

3.2 Technische en beroepsinhoudelijke aspecten Het Transmuraal Elektronisch Voorschrijven is in tegenstelling tot receptuitwisseling in de eerstelijn meer complex. Dit komt omdat de doseerinstructies anders zijn en er nu nog gebruik gemaakt wordt van verschillende berichtstandaarden. Hierdoor is niet alle informatie uitwisselbaar. In onderstaand schema worden diverse technische en beroepsinhoudelijke aspecten toegelicht.

Technisch

HL7 - Edifact

Tweede lijn Voorschrijven

AGB-code Artikelnummer Dosering Start-stopdatum

Eerste lijn Aanschrijven

Beroepsinhoudelijk

•

Voorschrijven: het uitwisselen van receptgegevens begint met het voorschrijven van een recept. De specialist selecteert een patiënt en schrijft voor deze patiënt een opdracht uit waarin staat welke medicijnen in welke hoeveelheden aan de patiënt verstrekt moeten worden en hoe de patiënt deze dient te gebruiken. Afhankelijk van de mogelijkheden die het voorschrijfsysteem biedt, kan de voor- schrijver daarbij een dosering in stuks of in milligram kiezen. Ook zijn er verschillende niveaus waar op een geneesmiddel geselecteerd kan worden (bijvoorbeeld op PRK niveau of op HPK niveau). De voorschrijver selecteert de apotheek waar de patiënt naartoe gaat en verstuurt -na controleren van het recept- het receptbericht. Door de voorschrijver het voorschrift elektronisch te laten onder- tekenen (bijvoorbeeld door middel van de UZI-pas en een pincode) krijgt het de status van een rechtsgeldig recept.

4

•

Verzenden: het systeem voegt de data in het receptbericht zoveel mogelijk gecodeerd toe om te borgen dat het geautomatiseerd verwerkt kan worden in het ontvangende apotheekinformatie- systeem (AIS). Het betreft unieke codes voor omschrijving van:



-

de voorschrijver en de apotheek (AGB-code, BIG of UZI nummer) de patiënt (BSN) geneesmiddelen (G-Standaard) doseerinstructies doseer- en aflevereenheden

reden van voorschrijven De diverse gegevens en de bijbehorende coderingen die in het elektronische recept vastgelegd moeten worden staan in de NEN 7503 norm vastgelegd. Als drager voor het recept geldt HL7v3 als technische standaard op basis waarvan ook de AORTA architectuur is gebaseerd. Doordat in HL7v3 de informatie meer gestructureerd opgeslagen kan worden aan de hand van een referentie informatiemodel (RIM) is de interoperabiliteit beter geborgd dan bij voorgaande versies (HL7v2) en EDIFACT. Ook is het mogelijk om complexe doseerschema’s beter gecodeerd uit te wisselen. HL7v3 receptberichten worden inmiddels door de meeste ziekenhuissystemen ondersteund. Echter de eerstelijn ondersteunt vooralsnog vooral de EDIFACT receptstandaard. Dit maakt het noodzakelijk om het HL7 receptbericht te vertalen naar EDIFACT via een zogenaamde vertaler of mapping service. Zodra de eerstelijn ook volledig over de HL7v3 receptkoppeling beschikt kan de vertaalstap overgeslagen worden.1



•

Ontvangen en aanschrijven: de eerstelijn ontvangt het bericht uit de tweedelijn in een buffer, waarbij automatisch de gecodeerde informatie weer omgezet moet worden naar een leesbaar recept met de juiste dosering, het geneesmiddel en de voorschrijver. Na het correct koppelen van het recept en het controleren van de receptinhoud kan de apotheker het recept gaan aanschrijven en verstrekken.

•

Terugkoppeling: na verstrekking stuurt de apotheker een retourbericht naar de voorschrijver met informatie over de verstrekte geneesmiddelen.

3.3 Wet- en regelgeving

•

•

•

1

De elektronisch uitwisseling van recepten dient zowel aan de geldende wetgeving (Geneesmiddelenwet, Wet Big, WGBO, Kwaliteitswet zorginstellingen) en normen (NEN 7503, NEN 7510 t/m 7513) te voldoen. De geneesmiddelenwet omschrijft dat de elektronische receptuitwisseling aan de Geneesmiddelenwet moet voldoen. Daarbij is vooral van belang dat een recept zonder (papieren) handtekening van de arts verzonden mag worden als het recept met een zodanige code is beveiligd dat een daartoe bevoegd persoon of instantie de authenticiteit ervan kan vaststellen. Een elektronisch voorschrift zonder elektronische ondertekening is dus niet meer dan een vooraankondiging van een recept. Zorgverleners moeten nog altijd een ondertekend papieren recept nasturen. Blijft nazending uit, dan zijn er geneesmiddelen, formeel gesproken, zonder wettig recept verstrekt. Een elektronische handtekening op het voorschriftbericht staat juridisch gelijk aan een papieren handtekening. De elektronische handtekening garandeert zo de authenticiteit van de voorschrijver. Er bestaat geen twijfel over de identiteit van de verzender van het bericht. De integriteit van het bericht staat ook vast. Ontvangers kunnen er zeker van zijn dat het recept ‘onderweg’ niet is gewijzigd. Voor genees- middelen die onder de Opiumwet (OW) vallen -zo’n één à twee procent van alle recepten -, gelden bijzondere regels. Wettelijk gezien is het niet toegestaan OW-recepten geheel te vervangen door elektronische voorschriften. Daarvoor is een ministerieel besluit nodig dat op internationaal niveau is afgestemd. Een elektronisch bericht - al dan niet met elektronische handtekening - opsturen mag wel, maar een papieren nazending blijft verplicht. De NEN 7503 norm legt de gegevens vast die in berichten voor het voorschrijven en verstrekken van geneesmiddelen worden meegegeven en stelt eisen aan de verwerking ervan.

Voorlopig beschikt van de eerstelijn AIS-en alleen Mira (CGM) over een Hl7v3 receptkoppeling

5

•

De norm NEN 7510 is een door het Nederlands Normalisatie-instituut ontwikkelde norm voor infor- matiebeveiliging voor de zorgsector in Nederland. De NEN 7510 wordt aangevuld met de NEN 7511(Toetsbaar voorschrift voor solopraktijken, samenwerkingsverbanden en grote instellingen) en NEN 7512 (gericht op de AORTA, de nationale infrastructuur voor uitwisseling van elektronische gegevens in de zorg). De NEN 7513 gaat over logging: het vastleggen van acties op het elektronisch patiëntendossier, zodat achterhaald kan worden wie er toegang heeft gehad tot het dossier.

3.4 Maatschappelijke noodzaak

•

•

Het elektronisch voorschrijven is sinds 1 januari 2012 verplicht door IGZ. De reden daarvoor is dat door elektronisch voor te schrijven de arts ook direct geautomatiseerd medicatie kan bewaken aan de hand van het beschikbare medicatiedossier. Hierdoor wordt de patiëntveiligheid verbeterd. Door recepten ook elektronisch te verzenden naar, en te verwerken in de apotheek is er minder kans op invoer- en overdrachtfouten wat de patiëntveiligheid ten goede komt. Ook worden admini- stra tieve lasten verlaagd en het bedrijfsproces efficiënter in de apotheek. Tevens kunnen patiënten sneller over hun medicatie beschikken.

4. Knelpunten Bij de evaluatie van de Haagse pilot met Transmuraal Elektronisch Voorschrijven2 zijn onderstaande knelpunten in kaart gebracht en oplossingsrichtingen aangegeven.

4.1 Vertaling receptinhoud De verschillende manieren van het voorschrijven van medicatie in de tweedelijn en in de eerstelijn en het gebruik van verschillende berichtstandaarden zorgen voor een aantal inhoudelijke beperkingen die bekend moeten zijn als het proces geautomatiseerd wordt. 1. Doseerinstructies (mg) Het voorschrijven in ziekenhuizen gebeurt veelal in mg als doseereenheid (bijvoorbeeld 3 maal daags 500 mg), terwijl dat in de eerstelijn meestal stuks of aflevereenheden zijn (bijvoorbeeld 3 maal daags 1 tablet). In de eerstelijn is het op dit moment niet mogelijk om de mg doseereenheid goed te vertalen naar een doseereenheid in stuks, waardoor gevaarlijke situaties kunnen ontstaan. Overigens verschilt het beleid in de Nederlandse ziekenhuizen ten aanzien van doseerinstructies in mg, waarbij zowel de voor- als tegenstanders aangeven dat het voorschrijffouten kan verminderen. In sommige ziekenhuissystemen is het daarom onmogelijk om in mg te doseren of wordt direct bij het voorschrijven vertaald naar een doseereenheid in stuks. Z-index heeft een tabel uitgeleverd (tabel 730) waarmee de vertaalslag gemaakt kan worden, maar niet in alle systemen geïmplementeerd is. Oplossingsrichting a) b)

De structurele oplossing betreft de vertaling van doseerinstructies in mg naar stuks in de eerstelijn. Dit is mogelijk door incorporatie van G-Standaard tabel 730 in het AIS. Er is nog geen planning bekend wanneer deze aanpassingen doorgevoerd worden. De voorkeur gaat er naar uit om zo snel mogelijk de structurele oplossing door te voeren. In geval de aan te sluiten ziekenhuizen in mg voorschrijven kan een korte termijn oplossing zijn de dosering alleen in vrije tekst mee te geven. Dit kan gerealiseerd worden door een aanpassing in de vertaler te maken. Deze aanpak is in de pilot in Den Haag getest en als tijdelijke oplossing acceptabel bevonden. Elke regio dient hierover goede afspraken te maken afhankelijk van het bestaande voorschrijfbeleid van alle in de regio aan te sluiten ziekenhuizen.

2. Eigen artikelnummers Ziekenhuizen hebben in hun bestanden ook geneesmiddelen die geen ZI-nummer hebben, maar een eigen artikelnummer. Het gevolg is dat deze geneesmiddelen niet herkend worden in het elektronische berichtenverkeer. Wanneer het ontvangende ICT-systeem dergelijke eigen artikelnummers accepteert, bestaat bovendien het risico dat het eigen nummer (toevallig) correspondeert met eenzelfde artikelnummer in de ontvangende apotheek, dat naar een heel ander (genees)middel verwijst. Door stuurgroep pilot EMD RSO Haaglanden en deelnemers aan de Invitational Conference Digitale Transmurale Receptuitwisseling van

2

15 mei 2012

6

Oplossingsrichting a) b)

Een structurele oplossing is het in kaart brengen en opschonen van het bestand met eigen artikel nummers. Dit kan via een service die Nictiz vanaf medio 2012 in samenwerking met Z-index aanbiedt (project Schone lei voor de tweedelijn). Daarbij wordt het geneesmiddelenbestand van een ziekenhuis op de aanwezigheid van eigen artikelnummers gescand en door Z-index een advies op maat uitgebracht voor verdere opschoning. Een dergelijke schoning neemt – afhankelijk van het aantal eigen artikelnummers - een half tot één jaar in beslag. In afwachting van de volledige schoning is een alternatieve optie om onmogelijk te maken dat eigen artikelnummers nog (verkeerd) gecodeerd verzonden worden. In plaats van het eigen artikelnummer wordt de omschrijving van het geneesmiddel inclusief sterkte, eenheid, farmaceutische vorm en toedieningsweg als vrije tekst meegestuurd in het bericht. Per ziekenhuis en per regio dient men daarover afspraken te maken.

3. Start- en stopdatum voorschrift Start- en einddata (van een voorschrift, kuur) worden wel meegegeven/vertaald in EDIFACT, maar niet getoond in het AIS of op het recept. De betreffende systemen kunnen het niet verwerken. De startdatum is vooral van belang bij bepaalde kuren die op een bepaalde dag gestart moeten worden (bijvoorbeeld methotrexaat op een bepaalde dag in de week). Oplossingsrichting a) Een structurele oplossing is het overschakelen op HL7v3 receptkoppeling in eerstelijn. CGM heeft dit al gerealiseerd voor de MIRA systemen. Van de overige systemen is nog geen planning bekend. b) In afwachting van een structurele oplossing kunnen de betreffende data in vrije tekst meegezonden worden wanneer startdata van belang zijn bij bijvoorbeeld bepaalde kuren. Hiervoor kunnen per ziekenhuis afspraken gemaakt worden in het voorschrijfbeleid. 4. Toedientijden HL7v3 kent een goede systematiek om toedientijden volledig uit te wisselen. Het EDIFACT bericht in de eerstelijn ondersteunt deze toepassing echter niet waardoor toedientijden niet meekomen. Oplossingsrichting a) Dit knelpunt is structureel oplosbaar door overschakeling op HL7v3 receptkoppeling in de eerstelijn. CGM heeft dit al gerealiseerd voor de MIRA systemen. Van de overige systemen is nog geen planning bekend. De systemen dienen wel aangepast te worden om de toedientijden die mee gezonden worden ook te kunnen vastleggen. b) Toedientijden zijn vooral van belang bij intramuraal gebruik bij het uitzetten van klinische medicatie op de afdelingen, maar minder bij transmurale of eerstelijn receptuitwisseling waarbij in het algemeen meer gedoseerd wordt op dagdelen en naar gelang de dagindeling van de patiënt. In geval een recept afgeleverd moet worden in een geïndividualiseerde distributievorm (GDS- rollen) vertaalt de apotheker de dosering in overleg met patiënt en arts naar toedientijden of dagdelen. In geval het vermelden van een exacte toedientijd op een recept van belang is, dient de voor schrijver dit in afwachting van een structurele oplossing als vrije tekst mee te geven.

4.2 Beheertabellen Onderstaande knelpunten zijn gesignaleerd die gerelateerd zijn aan het beheer van de diverse tabellen om of de voorschrijver of de geadresseerde apotheker te herkennen. 1. Arts-assistenten codes Er is niet altijd een AGB-code beschikbaar voor arts-assistenten, waardoor de voorschrijver niet herkenbaar is bij ontvangst van het recept. Of de arts-assistent gebruikt de AGB-code van de opleider voor waardoor deze onterecht als voorschrijver herkend wordt en bij eventuele vragen over het recept problemen kunnen ontstaan. Oplossingsrichting a) Een structurele oplossing is overschakeling naar gebruik van UZI-passen met een bijbehorend UZI-nummer waarmee ook de arts-assistent traceerbaar is. b) Een korte termijn oplossing is ervoor te zorgen dat alle arts-assistenten standaard een AGB- code krijgen bij aanstelling in het ziekenhuis. Het ziekenhuis dient hiervoor een procedure in te richten.

7

2. Artsen tabellen in de tweedelijn Gebleken is dat de tabellen met AGB-codes van de specialisten niet altijd corresponderen met de landelijke AGB-code tabel, waardoor verwisseling van arts kan optreden. Oplossingsrichting a) Een structurele oplossing is over te schakelen naar de landelijke zorgaanbiedersgids die beschikbaar komt via het LSP en gebaseerd is op UZI-nummers. b) Per ziekenhuis dienen de AGB-tabellen opgeschoond te worden en per regio dienen afspraken gemaakt te worden voor onderhoud. 3. Artsen tabellen in de eerstelijn Het blijkt dat de ontvangende systemen moeite hebben om de voorschrijvende arts te herkennen alleen aan de AGB-code die meegestuurd wordt, als de betreffende arts niet al lokaal in het AIS is aangemaakt. In dat geval komt er alleen een naam van de arts op het recept wat onvoldoende is. Oplossingsrichting a) Een structurele oplossing is over te schakelen naar de landelijke zorgaanbiedersgids die beschikbaar komt via het LSP en gebaseerd is op UZI-nummers. b) Alle specialisten uit aangesloten ziekenhuizen toevoegen aan lokale arts tabellen van apotheek systemen waardoor herkenning makkelijk plaats vindt. 4. Apotheekadressering in de tweedelijn In de kliniek ontbreekt vaak een procedure om -indien beschikbaar- de huisapotheek per opgenomen patiënt vast te leggen en te onderhouden en te tonen in het voorschrijfsysteem. Daardoor is het voor de voorschrijver lastig de apotheek van keuze van de patiënt te selecteren bij het voorschrijven. Oplossingsrichting a) Een structurele oplossing is een landelijke index van medicatiebegeleidend apothekers beschikbaar te maken via het LSP. b) Het ziekenhuis moet kunnen beschikken over een actuele tabel met lokale apotheekadressen (inclusief AGB-codes) die gekoppeld wordt aan het voorschrijfsysteem. De regio dient hiervoor een procedure te ontwikkelen. c) Bij inschrijving in het ziekenhuis dient de medicatiebegeleidende apotheker van de patiënt uit gevraagd en vastgelegd te worden in het ziekenhuissysteem en automatisch getoond te worden bij het voorschrijven. Het ziekenhuis dient hiervoor een procedure te ontwikkelen.

4.3 Beheer berichtenverkeer 1. Borging integriteit berichtenverkeer Bij het gebruik van vertalers is het terugkoppelen van eventuele foutmeldingen bij zowel verzender als ontvanger een aandachtspunt, omdat hiervoor geen speciale berichten zijn gedefinieerd. Oplossingsrichting a) Een structurele oplossing is de invoer van HL7v3 receptkoppeling waar foutberichten wel gedefinieerd zijn en teruggekoppeld worden naar de voorschrijver. b) Bij gebruik van een vertaler dient met de leverancier van de vertaalservice afspraken gemaakt te worden om ook de integriteit van het vertaalde berichtenverkeer te borgen. Dit betreft de logging van de receptberichten zodanig dat de status van alle receptberichten te alle tijden traceerbaar is en berichten eventueel herzonden kunnen worden. c) Als tijdelijke backup maatregel, in lijn met de NEN7510-norm, kan voorlopig een geprinte en ondertekende versie van het recept meegegeven worden aan de patiënt (zie ook paragraaf over rechtsgeldigheid). 2. Afleverbericht Als gebruik gemaakt wordt van een vertaler is het niet mogelijk om een afleverbericht te sturen naar de voorschrijver met een bevestiging van de aangeschreven medicatie. Oplossingsrichting a) Een structurele oplossing is de invoer van HL7v3 receptkoppeling waar afleverberichten wel gedefinieerd zijn en teruggekoppeld worden naar de voorschrijver.

8

4.4 Borging rechtsgeldigheid 1. Digitale handtekening Door het ontbreken van een digitale handtekening is de rechtsgeldigheid van de elektronische recepten niet geborgd. Oplossingsrichting a) b)

Een structurele oplossing is de invoering van de digitale handtekening zoals voorzien via de UZI- pas. De specificaties van de digitale UZI-handtekening zijn beschikbaar maar nog niet geïmplementeerd door leveranciers. Hierover kunnen per ziekenhuis afspraken gemaakt worden met de leverancier. Overigens is een volledig papierloos ziekenhuis niet mogelijk aangezien voor opiaten altijd een papieren recept nodig blijft in aanvulling op de elektronische versie. Een optie is het meegeven van een geprinte en ondertekende versie van het recept voorzien van de opmerking “reeds elektronisch verzonden aan apotheek xx” aan de patiënt of deze na te sturen aan de apotheek. In de regio dienen dan wel afspraken gemaakt te worden dat het betreffende elektronische recept alleen afgeleverd kan worden als de patiënt de geprinte versie kan overhandigen (in de apotheek of bij het bezorgen). Dit om te voorkomen dat de patiënt in een andere apotheek het recept gaat afhalen dan de apotheek waar het recept elektronisch naar toe is gezonden of dat de patiënt het recept twee maal kan afhalen.

Samenvattend is te stellen dat een structurele oplossing om de inhoud, beheer en de rechtsgeldigheid van het elektronisch receptenverkeer te borgen geleverd kan worden door uitwisseling via het LSP en daarbij gebruik makend van de HL7v3 standaard en UZI-pas inclusief digitale handtekening. Om dit te realiseren dienen een aantal eerste en tweedelijn systemen de HL7v3 receptkoppeling in te bouwen en zorgaanbieders in de regio zich op het LSP aan te sluiten. In afwachting daarvan is een tijdelijke transmurale EVS oplossing mogelijk door gebruik te maken van een regionale infrastructuur met HL7v3/ EDIFACT vertaler mits men bovengenoemde workaround procedures implementeert.

5. Implementatie Voor de implementatie van Transmuraal Elektronisch Voorschrijven kunnen onderstaande scenario’s onderscheiden worden: Implementatie    stappen

tijdpad

0.  Inventarisatie   Plan  van  aanpak  implementatie  TEV Inventarisatie  regio Besluitvorming  implementatie  scenario's   Akkoord  Plan  van  aanpak 1.  Implementatie  EVS  via  vertaler  (regionaal,  tijdelijke  oplossing)   Voorbereiding  implementatie   Implementatie   2.  Imlementatie  EVS    via  LSP    (structurele  oplossing) Voorbereiding  implementatie Implementatie  

1.Tijdelijke oplossing (regionaal via vertaler) Dit omvat een oplossing zoals ook in Den Haag is getest waarbij gebruik gemaakt wordt van een regionale infrastructuur. De receptuitwisseling verloopt zowel via een vertaler als via een rechtstreekse HL7v3 receptkoppeling en de onder paragraaf 4 vermelde workaround procedures om inhoud, beheer en rechtsgeldigheid van het elektronisch berichtenverkeer te borgen. Vanuit deze tijdelijke oplossing kan overgeschakeld worden naar een meer structurele oplossing (scenario 2) zodra alle systemen HL7v3 ondersteunen en op het LSP zijn aangesloten inclusief gebruik van de UZI-pas. Als de LSP aansluiting in een regio langer duurt maar wel de HL7v3 receptkoppeling is geïmplementeerd in alle systemen is een mogelijkheid om dit regionale scenario te continueren zonder EVS vertaler totdat overgeschakeld kan worden op het LSP.

Voor meer informatie over de elektronische handtekening raadpleeg de publicatie “Het elektronische recept” van Nictiz, d.d. 11 mei 2011.

9

2. Structurele oplossing (via LSP) Dit scenario omvat uitwisseling via het LSP door middel van een rechtstreekse HL7v3 receptkoppeling en gebruikmakend van UZI-passen met digitale handtekening. Aangezien nog niet alle systemen daar klaar voor zijn, kan dit scenario nog niet per direct gerealiseerd worden. De realisatie hangt af van de snelheid waarmee leveranciers dit kunnen realiseren en zorgaanbieders dit kunnen implementeren. In november 2012 zijn hierover verdere afspraken gemaakt tussen VZVZ/SC zorg en leveranciers. Wel kunnen alle zorgaanbieders zich voorbereiden door UZI-passen aan te schaffen, te implementeren en te koppelen aan het LSP. Elke regio dient in een inventarisatie vooraf zelf te bepalen of zij alleen voor scenario 2 gaat of dit combineert met scenario 1. Het voordeel van dit laatste is dat implementatie per direct gerealiseerd kan worden en de ervaring in de regio op kan doen met Transmuraal Elektronisch Voorschrijven zowel via een vertaler als door middel van een rechtstreekse HL7v3 receptkoppeling. Het merendeel van de voorbereidingen voor scenario 1 is ook nodig voor uitwisseling via LSP en maakt een vlotte overgang mogelijk. De keuze voor een scenario zal vooral bepaald worden door de beschikbaarheid van een regionale infrastructuur, de mate waarin de HL7v3 receptkoppeling in het lokale ziekenhuissysteem is ingebouwd en in de eerstelijn systemen kan worden gerealiseerd en de snelheid waarmee ziekenhuizen en apotheken in een regio op het LSP kunnen aansluiten. De daadwerkelijke doorlooptijden van de trajecten worden bepaald door de planning van de leveranciers waarover naar verwachting november 2012 meer bekend wordt en die in het regionale plan van aanpak verder uitgewerkt dienen te worden.

5.1 Inventarisatiefase Gedurende de inventarisatiefase worden de haalbaarheid en de doorlooptijd van zowel de tijdelijke als structurele oplossingen in kaart gebracht om tot een weloverwogen aanpak voor de regio te komen. De inventarisatie omvat onder meer: 1. In kaart brengen van regionale infrastructuren voor de korte termijn oplossingen inclusief leveranciers van vertalers en (aanpassingen) lokale communicatieservers.3 Waar nodig dienen offertes aangevraagd te worden van diverse leveranciers. 2. In kaart brengen van de status van ziekenhuizen met betrekking tot elektronisch voorschrijven en implementeren van de benodigde communicatiemodules om recepten elektronisch te kunnen verzenden conform HL7v3 standaard zowel via regionale infrastructuur (zonder UZI-pas) als via het LSP met UZI-pas.4 Waar nodig dienen van de betreffende leveranciers offertes opgevraagd te worden. 3. In kaart brengen van de status ten aanzien van aanpassingen AIS-en voor ondersteuning van de HL7v3 receptkoppeling en implementatie mg doseringen. Dit kan het best gebeuren door afstemming te zoeken met VZVZ en gebruikersverenigingen5 in kader van de ontwikkelagenda en de planning van de LSP implementatie. 4. In kaart brengen van de snelheid waarmee de zorgaanbieders in de regio op het LSP kunnen aansluiten inclusief de implementatie van UZI-passen in de ziekenhuizen en de realisatie van de digitale handtekening. De inventarisatie resulteert in een plan van aanpak voor de regio inclusief doorlooptijden en begroting en uitwerking van de tijdelijke en structurele oplossingen. Tevens dient in het plan van aanpak omschreven te worden hoe de projectorganisatie ingericht wordt en de communicatie verloopt. Deze fase eindigt met besluitvorming over de uitvoering van het plan van aanpak.

3 Op dit moment leveren onder andere Pharmapartners, Microbais , CGM en Enovation vertalers en/of regionale oplossingen voor elektronische recept\uitwisseling. 4 Op dit moment ondersteunen onder andere systemen van Chipsoft, Isoft en Farmedvisie het Hl7v3 receptbericht al dan niet in combinatie met de UZI pas. Voor een actueel overzicht van alle leveranciers dient men contact op te nemen met de servicedesk van VZVZ/ScZorg. 5 Oktober 2012 heeft regio Den Haag (SGZ) namens de 12 regio’s betrokken bij het eindrapport pilot RSO Haaglanden een verzoek in gediend bij de Commissie Applicatie Beheer van Pharmapartners. De uitkomst daarvan is op moment van schrijven van dit handvat nog onbekend.Voor meer informatie wordt verwezen naar RSO Haaglanden contactpersoon.

10

5.2 Implementatiefase - tijdelijke oplossing (regionaal/vertaler) In deze fase is al een besluit genomen over het implementatiescenario aan de hand van de uitkomsten van de inventarisatiefase. In geval er gekozen is om direct aan de slag te gaan met de vertaler gelden volgende activiteiten:

5.2.1. Voorbereiding implementatie In deze fase bereidt de regio zich voor op aansluiting op een regionale infrastructuur inclusief vertaler door middel van het uitvoeren van onderstaande activiteiten. Een deel van deze activiteiten zijn ook voor de structurele oplossing vereist die parallel voorbereid dient te worden (zie acties in paragraaf 5.2.2). a)

Aanpassen AIS-en (mg dosering) De leveranciers hebben tabel 730 uit de G-Standaard geïmplementeerd in de AIS-en om doseerinstructies in mg te kunnen verwerken. Indien dit nog niet gerealiseerd is kan dit tijdelijk opgelost worden op het niveau van de vertaler (zie stap 5.2.1.g).

b) Opschonen en inrichten van lokale artstabellen (voor de eerste- en tweedelijn) Het betreft de bestaande specialistentabellen waarvan de AGB-codes geverifieerd en opgeschoond moeten worden zodat de voorschrijver altijd herkend kan worden. Deze tabel moet toegevoegd worden aan de lokale apotheeksystemen, waarvoor afspraken nodig zijn met de betreffende softwarehuizen. c)

Inrichten tabellen met apotheken (tweedelijn) Om de recepten correct te kunnen adresseren en verzenden dient er een up to date apotheektabel ingericht en onderhouden te worden. Deze tabel dient aan het EVS en aan de lokale communicatie- server gekoppeld te worden.

d)

Opstellen en implementeren procedures om rechtsgeldigheid te borgen Dit betreft het maken van afspraken over het meesturen van gewaarmerkte kopieën aan een patiënt van een al verzonden elektronisch recept. Daarbij dienen ook afspraken gemaakt te worden in de regio dat er alleen afgeleverd wordt aan een patiënt als deze een papieren kopie meegenomen heeft en wat te doen als een patiënt bij een andere apotheek komt dan waar het elektronische recept naartoe is gezonden.

e)

Opschonen artikelen in ziekenhuis Elk ziekenhuis dient een scan te maken van de kwaliteit van het artikelenbestand en dit naar Z-index te sturen. Aan de hand van de uitkomsten van de scan ontstaat een beeld van de eventuele vervuiling en de tijd die het schonen in beslag zal nemen. Het daadwerkelijk opruimen kan zowel door ziekenhuis gebeuren als uitbesteed worden bij Z-index.

f)

Afsluiten contract met leverancier Met de betreffende leverancier van vertalers of communicatieservers dienen contracten afgesloten te worden, waarbij rekening gehouden moet worden met de te verwachten gebruiksperiode en de overgang naar structurele langere termijn oplossingen. Van belang is dat er met de leverancier van de infrastructuur goede afspraken gemaakt worden over de borging van de integriteit van het berichtenverkeer door het installeren van een loggingsysteem, waardoor eventuele fouten getraceerd kunnen worden conform de NEN 7510 norm.

11

g)

Inrichten regionale infrastructuur Deze inrichting bestaat uit het invoeren van de diverse tabellen en het correct instellen van de vertaler als ook routering van recepten die rechtstreeks naar de betreffende apotheek6 verzonden moeten worden. Zolang de eerstelijn systemen voorschriften in mg nog niet ondersteunen (zie 5.2.1. a) en dit wel van toepassing is in de regio is een tijdelijke aanpassing mogelijk in de vertaler waardoor doseerinstructies in vrije tekst uitgewisseld kunnen worden (NB deze aanpassing betreft niet recepten die eventueel via een rechtstreekse HL7v3 receptkoppeling worden verzonden).

h)

Acceptatietest uitvoeren Na de inrichting van de infrastructuur dient door middel van een serie testrecepten de correcte werking van de vertaler en de infrastructuur aangetoond te worden. Omdat de vertaling specifiek is voor elk ziekenhuis dat aangesloten wordt dient deze bij elk nieuw ziekenhuis en de verschillende type AIS-en in de regio herhaald te worden. Bij de acceptatietest kan direct getest worden, bij de systemen die HL7v3 al ondersteunen, in hoeverre de receptinhoudelijke knelpunten zijn opgelost.

i) Trainen zorgaanbieders Voor aanvang van de ingebruikname dienen zowel de specialisten als apothekers geïnformeerd te worden over de aangepaste werkwijze als recepten voortaan elektronisch verzonden gaan worden. Dit betreft onder meer het selecteren van een apotheek naar keuze van de patiënt in het systeem, en het meegeven en afhandelen van eventuele papieren kopieën en procedures voor eventuele foutmeldingen. j)

Uitvoeren evaluatiepilot Voordat het Transmuraal Elektronisch Voorschrijven ziekenhuis- en regio-breed uitgerold wordt, is het aan te bevelen eerst gedurende een afgebakende periode het gebruik te evalueren door middel van een evaluatiepilot. Bijvoorbeeld door recepten te versturen vanuit één afdeling van het ziekenhuis naar alle in de regio aangesloten apotheken. Daarbij kunnen de diverse procedures getest worden en eventuele verschillen tussen papieren kopieën en elektronische versies achterhaald worden. De evaluatiepilot dient per aan te sluiten ziekenhuis herhaald te worden.7

Deze fase resulteert in:

• • •

aangepaste AIS-en

• • • • • •

getrainde zorgaanbieders

opgeschoonde tabellen en eigen artikelbestanden

geïmplementeerde procedures om het beheer en de rechtsgeldigheid van het receptenverkeer te borgen getekende leverancierscontracten ingerichte regionale infrastructuur acceptatietest en evaluatiepilot per aangesloten ziekenhuis in de regio op infrastructuur aangesloten zorgaanbieders besluit om door te gaan naar de daadwerkelijke implementatie

5.2.2 Implementatie In deze fase wordt na de geslaagde evaluatiepilot het Transmuraal Elektronisch Voorschrijven in alle afdelingen van ziekenhuis doorgevoerd en kan er regiobreed elektronisch uitgewisseld worden. Per aan te sluiten ziekenhuis zal dit proces herhaald worden net zo lang totdat de gehele regio ontsloten is. In deze fase worden eventuele bevindingen verzameld en verwerkt en waar nodig opgelost. In deze fase wordt het project opgeleverd als een nader af te spreken aantal zorgaanbieders is aangesloten en de receptuitwisseling goed verloopt, afspraken gemaakt zijn over het oplossen van eventuele bevindingen, nazorg en het onderbrengen van de diverse beheeraspecten bij een beheerorganisatie. De fase eindigt met een decharge van het project en overdracht naar de beheerorganisatie.

6 7

Voorlopig ontvangt alleen Mira (CGM) systeem Hl7v3 recepten rechtstreeks zonder tussenkomst van een vertaler. In de regio Haaglanden is een dergelijke evaluatiepilot voorzien die door Nictiz gefaciliteerd zal worden

12

5.3 Implementatiefase - structurele oplossing (LSP) In geval er gekozen is om direct aan de slag te gaan met een structurele oplossing (LSP) gelden de volgende activiteiten:

5.3.1 Voorbereiding implementatie In deze fase bereidt de regio zich voor op aansluiting op het LSP en passen leveranciers de systemen aan. Een deel van de activiteiten die ook bij de tijdelijke oplossing vereist zijn, zijn ook hier van toepassing. Het betreft de volgende activiteiten: a)

Aanpassen AIS-en (HL7v3 receptkoppeling en mg dosering) De leveranciers hebben tabel 730 uit de G-Standaard geïmplementeerd in de AIS-en om doseerinstructies in mg te kunnen verwerken. Ook bouwen de leveranciers die dat nog niet hebben gedaan de HL7v3 receptkoppeling in.

b) Aansluiten zorgaanbieders op LSP De zorgaanbieders sluiten zich aan op het LSP door het afsluiten van contracten met VZVZ, door aan de benodigde GBZ eisen te voldoen, en door UZI-passen en certificaten aan te vragen. c)

Borgen rechtsgeldigheid Ziekenhuizen voeren de digitale handtekening functionaliteit in die aan de UZI-pas gekoppeld is waar- door geen papieren back-up meer nodig is. In het geval de digitale handtekening functionaliteit later beschikbaar komt kan ook voorlopig alleen met UZI-pas (zonder digitale handtekening) gewerkt worden en blijft papieren back-up nodig (zie stap 5.1.2. uit tijdelijke oplossing).

d)

Opschonen artikelen in ziekenhuis Elk ziekenhuis dient een scan te maken van de kwaliteit van het artikelenbestand en dit naar Z-index te sturen. Aan de hand van de uitkomsten van de scan ontstaat een beeld van de eventuele vervuiling en de tijd die het schonen in beslag zal nemen. Het daadwerkelijk opruimen kan zowel door het ziekenhuis gebeuren als uitbesteed worden bij Z-index.

e) Afsluiten contract met leverancier en VZVZ Met de leveranciers van de informatiesystemen en de zorgservice providers dienen de bestaande contracten uitgebreid te worden ten behoeve van de LSP-aansluiting en functionaliteit (borging GBZ- eisen, NEN7503 en NEN7510). Met VZVZ dienen contracten afgesloten te worden voor koppeling aan LSP en - afhankelijk van de regio - eventuele afspraken gemaakt te worden over het beheer van het berichtenverkeer. f)

Acceptatietest uitvoeren Na de aansluiting op het LSP dient door middel van een serie testrecepten de correcte werking van de infrastructuur en EVS-functionaliteit aangetoond te worden. Dit dient voor elk ziekenhuis dat aan- gesloten wordt en de verschillende type AIS-en in de regio herhaald te worden.

g) Trainen zorgaanbieders Voor aanvang van de ingebruikname dienen zowel de specialisten als apothekers geïnformeerd te worden over de aangepaste werkwijze als recepten voortaan elektronisch verzonden gaan worden. Dit betreft ondermeer het selecteren van een apotheek naar keuze van de patiënt in het systeem, en het meegeven en afhandelen van eventuele papieren kopieën en procedures voor eventuele fout meldingen. Als de zorgaanbieders al voor de tijdelijke oplossing getraind zijn kan deze activiteit vervallen.

13

h)

Evaluatiepilot uitvoeren (proefimplementatie) Voordat het Transmuraal Elektronisch Voorschrijven ziekenhuis- en regiobreed uitgerold wordt, is het aan te bevelen eerst via één afdeling gedurende een afgebakende periode het gebruik te evalueren door middel van een evaluatiepilot. Bijvoorbeeld door recepten te versturen vanuit één afdeling van het ziekenhuis naar alle in de regio aangesloten apotheken. Daarbij kunnen de diverse procedures getest worden en eventuele verschillen tussen papieren kopieën en elektronische versies achterhaald worden. De evaluatiepilot dient per aan te sluiten ziekenhuis herhaald te worden.

Deze fase resulteert in:

• • •

aangepaste AIS-en

• • • • •

getrainde zorgaanbieders

opgeschoonde eigen artikelbestanden

geïmplementeerde procedures om het beheer en de rechtsgeldigheid van het receptenverkeer te borgen getekende leveranciers contracten acceptatietest en evaluatiepilot per aangesloten ziekenhuis in de regio op LSP aangesloten zorgaanbieders besluit om door te gaan naar de daadwerkelijke implementatie

5.3.2 Implementatie In deze fase wordt na de geslaagde evaluatiepilot het Transmuraal Elektronisch Voorschrijven in alle afdelingen van ziekenhuis doorgevoerd en kan er regio breed elektronisch uitgewisseld worden. Per aan te sluiten ziekenhuis zal dit proces herhaald worden net zo lang tot dat de gehele regio ontsloten is. In deze fase worden eventuele bevindingen verzameld en verwerkt en waar nodig opgelost. In deze fase wordt het project opgeleverd als een nader af te spreken aantal zorgaanbieders is aangesloten en de receptuitwisseling goed verloopt, afspraken gemaakt zijn over het oplossen van eventuele bevindingen, de nazorg en het onderbrengen van de diverse beheeraspecten bij een beheerorganisatie. De fase eindigt met een decharge van het project en overdracht naar de beheerorganisatie.

14

6. Aanvullende informatie Voor meer informatie over de implementatie van het Transmuraal Elektronisch Voorschrijven kunt u onderstaande contactpersonen of documenten raadplegen

6.1 Contactpersonen KNMP Niek den Toom, directeur ORIA ([email protected], tel. 070-3737475) Nictiz Gert Koelewijn, programmamanager ([email protected], tel. 06-23731266) RSO Haaglanden Mia van Leeuwen, directeur ([email protected], tel.070-7000077) VZVZ/Servicecentrum Zorgcommunicatie Servicedesk (tel. 070-3173492) Z-index Yoe Kwa, projectleider Schone lei voor de tweede lijn ([email protected], tel. 06-53906230)

6.2 Documenten Voor meer informatie over de pilot met Transmuraal Elektronisch Voorschrijven in de regio Den Haag kunt het volledige eindrapport “Digitale receptuitwisseling in de transmurale keten” opvragen, zowel bij de KNMP als bij RSO Haaglanden, via bovenstaande contactpersonen.

15

Disclaimer: Dit handvat is met de grootste zorgvuldigheid samengesteld. Desondanks kan de KNMP niet aansprakelijk worden gesteld voor eventuele onjuistheden in de handleiding en gevolgen die daaruit voortkomen.