Transferzorg in relatie tot mantelzorg Het Expertisecentrum Mantelzorg, het landelijk kenniscentrum op het terrein van mantelzorg en mantelzorgondersteuning, organiseerde op 19 mei 2015 een expertmeeting over het thema transferzorg in relatie tot mantelzorg. De uitkomsten zijn daarna besproken in de werkgroep Samenspel, onderdeel van de Toekomstagenda Informele zorg en ondersteuning. Bij transferzorg van patiënten vanuit het ziekenhuis of revalidatiecentrum naar huis of naar een andere zorgvoorziening komt veel kijken. Naast de te regelen formele zorg draait het ook om sociale en emotionele aspecten. Niet alleen van de patiënt, maar ook van diens mantelzorger(s). Het gaat om vragen als begrijpt en accepteert de mantelzorger de aandoening en veranderingen die dat met zich meebrengt, is de mantelzorger gemotiveerd en in staat om de zorg op zich te nemen? De deelnemers brachten de knelpunten en kansen rond dit thema in kaart, die door de leden van de werkgroep Samenspel zijn aangevuld. ___________________________________________________________________________________
Wat speelt er? Transferzorg speelt zich af in de context van toenemende medische behandelmogelijkheden, veranderende wet- en regelgeving, financiële schaarste, veranderende opvatting over zorgverlening, samenspel met formele en informele zorg. Afstemming met en ondersteuning van mantelzorgers is een aspect van de werkzaamheden transferverpleegkundigen dat meer en meer aandacht vraagt. Mede doordat een deel van de mantelzorgers overbelast is of dreigt te raken. In Zuidoost Brabant zou het gaan om een derde tot een kwart van de mantelzorgers die overbelast is. Expertisegebied transferverpleegkundigen In de beschrijving van het Expertisegebied van transferverpleegkundigen (V&VN, september 2014) is volop aandacht voor mantelzorg. In de verschillende rollen die de transferverpleegkundige vervult past ook ondersteuning van en samenwerking met mantelzorgers. Signaleren en bespreken in de keten, doorverwijzen en adviseren worden als belangrijkste taken genoemd.
Bij transfers komt veel van de zorg op mantelzorgers terecht. Zo functioneert een derde van de 65-plussers, die worden opgenomen in een ziekenhuis, slechter dan voor de opname. Mede door overbelasting van de mantelzorger kan een patiënt niet naar huis of keert snel of meerdere keren terug naar
1
het ziekenhuis. In de revalidatiezorg is de opnameduur van patiënten verkort. Daardoor kan de belasting voor mantelzorgers toenemen na terugkeer naar huis. Bij de Mantelzorglijn van Mezzo komen diverse signalen binnen over dit onderwerp. Er gaat veel mis in de overdracht naar de thuissituatie. Een mantelzorger moet heel alert zijn of afspraken kloppen, thuiszorg geregeld is, de huisarts op de hoogte is, medicatie klopt. En als tijdelijke opname uitkomst zou bieden, is dat niet altijd zo snel te regelen.
Knelpunten Een belangrijk knelpunt is het voorkomen dan wel verminderen van overbelasting van mantelzorgers. Overbelasting van mantelzorgers, na terugkeer van de patiënt uit het ziekenhuis, is iets dat transferverpleegkundigen kunnen signaleren, maar waarvoor ze doorverwijzen naar andere partijen om daar iets aan te doen. Als blijkt dat het thuis niet meer gaat, mede vanwege overbelasting van de mantelzorger, is het vaak lastig om tot goede, 'vervangende' zorgtoewijzing te komen. De regels voor opname in een verzorgings- of verpleeghuis zijn volgens de experts veel strenger geworden. Mogelijkheden voor tijdelijke opname zijn beperkt.
Extra middelen voor eerstelijns verblijf Staatssecretaris Van Rijn heeft 25 november in een brief aan de Tweede Kamer onder andere laten weten € 20 miljoen extra beschikbaar te stellen om te voorkomen dat er wachtlijsten ontstaan voor het zogeheten eerstelijns verblijf. Met eerstelijns verblijf herstellen mensen tijdelijk in bijvoorbeeld een zorghotel of verpleeghuis na een heupfractuur of bij een delier na een urineweginfectie. Bron: Aanvullend advies budgettair kader Wlz 2015, 25-11-2015.
Een knelpunt is ook de variatie in het aanbod van vrijwillige en betaalde voorzieningen. Dat is in elke gemeente vaak weer anders. Het kost de transferverpleegkundige veel tijd om overal een netwerk op te bouwen. Vaak gaat het om patiënten die woonachtig zijn in verschillende gemeenten. Het is nagenoeg ondoenlijk om van alle ondersteuningsmogelijkheden goed op de hoogte te zijn en te blijven. Tijd en geld voor transferzorg zijn beperkt. Het vraagt om keuzes over het belang en de inzet van transferverpleegkundigen. Dit heeft onder andere gevolgen voor de frequentie waarmee transferverpleegkundigen ingezet worden, de contacten die ze kunnen leggen en het moment waarop. Voorkomen moet worden dat patiënten vaak pas laat worden gezien, soms te laat als de mantelzorger al overbelast is. Daarnaast ontbreekt de tijd om met de mantelzorg in gesprek te gaan over wat hij of zij nodig heeft. Een ander knelpunt betreft de informatiesystemen die in relatie tot de transferzorg niet altijd goed op elkaar afgestemd zijn in de zorgketen. Dat geldt zowel bij de opname als bij de overdracht. Dit maakt dat de informatieoverdracht tussen huisarts en ziekenhuis, maar ook tussen ziekenhuis en nazorg en bijvoorbeeld informele zorg niet altijd efficiënt verloopt. Mogelijk gaat soms informatie verloren.
2
Opties Voor het voorkomen dan wel tegengaan van overbelasting van mantelzorgers zijn diverse mogelijkheden. Transferverpleegkundigen kunnen mogelijke overbelasting signaleren en de mantelzorger doorverwijzen. Het helpt mantelzorgers al als er naar hen geluisterd wordt en ze kunnen vertellen waar ze mee zitten. Het zoeken naar oplossingen of adequaat doorverwijzen – indien gewenst – komt dan in tweede instantie aan de orde. In het ziekenhuis of revalidatiecentrum is het zinvol om de focus te leggen op wat de ziekte of aandoening en bijkomende veranderingen inhouden, wat dat voor de patiënt en mantelzorger betekent en hoe daarmee om te gaan. Het is een stap voorafgaand aan het zoeken naar verdere ondersteuning. Daarna kan het gaan over de zelf- en samenredzaamheid met inzet van (technologische) hulpmiddelen, versterken van bijdrage vanuit sociale netwerk en mogelijk wijzen op de optie van het inhuren van betaalde diensten. Ook het behoud van de vitaliteit van de mantelzorger is daarbij een punt van aandacht. Beperking qua tijd en geld verhinderen volgens de deelnemers en werkgroepleden de transferverpleegkundige om al deze facetten in de gesprekken goed te kunnen doornemen met patiënt en/of mantelzorger. Voor de revalidatie geldt bijvoorbeeld dat het goed zou zijn om mantelzorgers zo vroeg mogelijk bij het revalidatieproces te betrekken. Een revalidatiearts ziet de patiënt al in het ziekenhuis. Het zou wenselijk zijn als een maatschappelijk werker ook contact kan leggen en mede in gesprek kan gaan met de mantelzorger. In feite zou het niet alleen de taak en verantwoordelijkheid van een transferverpleegkundige moeten zijn om een patiënt en diens mantelzorger(s) voor te bereiden op terugkeer naar de thuissituatie. Alle betrokken professionals dienen oog te hebben voor
wat er precies aan de hand is, hoe de thuissituatie eruit ziet en wat er nodig is om het thuis te redden.
Dat levert een goed inzicht op in de regionale c.q. lokale ondersteuningsmogelijkheden en versterkt de contacten.
De deelnemers en werkgroepleden denken dat een optie zou kunnen zijn om een vrijwilligersfunctie in het leven te roepen om de mantelzorger en ook de patiënt te kunnen adviseren en ondersteunen. Vaak zijn er al vrijwilligers actief in het ziekenhuis. Hun takenpakket zou kunnen worden uitgebreid of vernieuwd (in plaats of aanvullend op meer traditionele vrijwilligerstaken als koffieschenken e.d.).
Professionals zelf moeten leren naast een zorgende rol ook een coachende houding aan te nemen gericht op zelfmanagement van de patiënt als de mantelzorger, waarbij het gaat om het omgaan met veranderingen en leven na of met de ziekte/aandoening(en).
De functie kan de volgende kerngebieden bestrijken: 1. Contact met de mantelzorger (en eventueel ook de patiënt) over wat er op hen afkomt vanuit focus op psychische en sociale aspecten. 2. Bespreken wat meer zelf- en samenredzaamheid inhoudt en hoe mantelzorger (en patiënt) dat vorm kunnen geven, eventueel met inzet van (digitale) hulpmiddelen en technologie. 3. Doorverwijzen naar c.q. contact leggen met passende ondersteuningsmogelijkheden. 4. Bijdragen aan onderhouden van goed netwerk vanuit ziekenhuis of revalidatiecentrum met regionale en lokale organisaties. Door vrijwilligers uit verschillende gemeenten aan te trekken, is de kennis over de mogelijkheden zoveel mogelijk gewaarborgd. De vrijwilligers werken onder supervisie van de transferverpleegkundige, die eindverantwoordelijk is en blijft. De functie is in zekere zin vergelijkbaar met die van een vrijwillige ouderenadviseur. Een andere optie voor ziekenhuizen en revalidatiecentra kan zijn om deze functie (deels) te laten vervullen door een (manteltel)zorgmakelaar. Het kan blijkt uit de ervaringen van een aantal deelnemers en werkgroepleden ook zinvol te om als transferverpleegkundige een cursus/opleiding als Wmo-consulent volgen.
3
Onderzoek In opdracht van Mezzo is er onderzoek gedaan naar de rol transferverpleegkundigen en mantelzorg (Transferverpleegkundigen en mantelzorgers. A. van Dijken, Christelijke Hogeschool Windesheim, juni 2014). Transferverpleegkundigen ondersteunen mantelzorgers door: • regelen van formele zorg; • verstrekken van informatie en advies; • bieden luisterend oor en betrekken bij ontslagproces. Transferverpleegkundigen hebben volgens eigen zeggen geen oplossing voor overbelasting van mantelzorgers. Het screenen daarvan hoort in hun ogen tot het takenpakket van de huisarts of thuiszorg. Daarvoor is het wel nodig dat in de keten goed samengewerkt wordt. Ook de kennis over de informele zorg kan uitgebreid worden.
Een andere, relevante optie is om de samenwerking in de zorgketen te versterken rond dit thema. Onder meer door met vergelijkbare formulieren te werken mogelijk in aanvulling op het zorgleefplan, informatie over te dragen, een vergelijkbare werkwijze te hanteren en voort te borduren op elkaars signalen en bevindingen. Dit voorkomt bij mantelzorgers het gevoel dat ze van het kastje naar de muur worden gestuurd. Het maakt ook duidelijk of er voldoende aanbod is vanuit de formele en informele zorg in aansluiting op de wensen en behoeften van mantelzorgers. En niet in de laatste plaats zijn de rol van de huisarts en thuiszorg van groot belang als het gaat om transferzorg en goede opvang in de thuissituatie.
Aanbevelingen en vervolg
Goede voorbeelden •
Samengevat is het volgens de deelnemers aan de expertmeeting en de werkgroepleden wenselijk als het gaat om transferzorg en mantelzorg dat: ✓ Transferverpleegkundigen beschikken over voldoende competenties om mantelzorgers een luisterend oor te bieden, goed in gesprek met hen te gaan en te weten wat voor ondersteuningsmogelijkheden er zijn. ✓ Ziekenhuizen en revalidatiecentra kijken naar mogelijkheden om meer tijd te besteden aan het voeren van een goed gesprek met de mantelzorger (en patiënt) en om beter te kunnen doorverwijzen naar ondersteuningsmogelijkheden. Een optie hiervoor is het opzetten van een vrijwilligersfunctie. ✓ Ziekenhuizen en revalidatiecentra maken heldere afspraken maken over samenwerking in de zorgketen, die ten gunste komen aan mantelzorgers, zowel als het gaat om opname als bij de overdracht met doorverwijzen en/of zorgtoewijzing. In het kader van nazorg kunnen ze hier ook meer op monitoren, waarmee mogelijk onnodige hernieuwde opname van patiënten voorkomen kan worden.
•
•
•
•
Transferverpleegkundigen van het Catharinaziekenhuis in Eindhoven volgden de opleiding Wmo-consulent. Op die manier kunnen ze patiënten en mantelzorgers beter adviseren over mogelijkheden voor mantelzorgondersteuning en bouwen ze gelijk een relevant netwerk voor doorverwijzing en samenwerking op. Binnen KOMPLEET (koepelorganisatie voor integrale eerstelijnszorg voor ouderen in Zuidoost Brabant) loopt een pilot met een overdrachtsformulier naar het ziekenhuis. In Zutphen worden informatieavonden voor mantelzorgers georganiseerd zodat zij beter weten wat hen te wachten staat bij bepaalde ziekenhuisopnames en daarna en wat ze hiervoor moeten regelen. Revalidatiecentrum Leijpark Libra biedt mantelzorgers de mogelijkheid om een dag mee te lopen. Zo worden ze voorbereid op de verzorging thuis. Ouderen die meedoen met het project Transmurale Zorgbrug sterven minder vaak na ontslag uit het ziekenhuis dan vergelijkbare ouderen. Waarschijnlijk is de daling in sterfte vooral te wijten de warme overdracht in het ziekenhuis, het snelle huisbezoek na 2 dagen en aan betere overdracht van medicatie.
Voor het verder versterken van de relatie tussen transferzorg en mantelzorg is nader onderzoek naar de haalbaarheid van de genoemde opties wenselijk. In dit onderzoek en de verdere uitwerking verdienen mantelzorgers zelf een prominente plaats, zodat ze zelf hun wensen en behoeften kenbaar kunnen maken en mee kunnen denken over passende oplossingsrichtingen. Respijtzorg Een van de actiepunten van de werkgroep Toerusten, eveneens onderdeel van de Toekomstagenda Informele rg en ondersteuning, is het uitbrengen van een handreiking Respijtzorg voor gemeenten. Een onderwerp dat ook sterk aan Transferzorg is gelinkt. Deze handreiking gaat in op de stappen die beleidsmakers bij gemeenten kunnen zetten om te komen tot passend respijtzorgbeleid en de uitvoering ervan. De publicatie bevat
4
daarnaast informatie over het wettelijk kader, kwaliteit van respijtzorg en tal van voorbeelden. Deze handreiking is vanaf febrauri/maart 2016 te vinden op www.expertisecentrummantelzorg.nl.
Deelnemers Expertmeeting Aan de expertmeeting namen deel: • transferverpleegkundigen, werkzaam in het ziekenhuis, waarvan twee bestuurslid zijn bij V&VN Transferverpleegkundigen • maatschappelijk werker bij revalidatiecentrum • huisarts uit Eindhoven • beleidsmedewerker van Mezzo, de belangenbehartigingsorganisatie voor mantelzorgers en vrijwilligerszorg • beleidsambtenaar van de Directie Maatschappelijke Ondersteuning (DMO) van het ministerie van VWS • medewerkers van het Expertisecentrum Mantelzorg Verslaglegging: Cecil Scholten, Expertisecentrum Mantelzorg, december 2015.
5
