Normale insulinewaarden in relatie tot maaltijden

insulinetherapie

Normale insulinewaarden in relatie tot maaltijden 70

Insuline (mE/l)

60

Normale insuline waarden (gemiddeld)

50

Maaltijden

40 30 20 10 0 0600

0900

12001500

1800

2100

2400

Tijdstip Ontbijt

Lunch

Diner

0300

0600

Insulinepreparaten A. kortwerkend -humaan /analoog B. middellangwerkend –NPH C. Langwerkend - analoog D. mengsels -humaan/NPH (bijv. 30/70), resp. analoog/NPH (idem bijv. 30/70)

Middellang werkend NPH Humuline NPH Insulatard Isuhuman Basal

Langwerkend analoog Glargine (Lantus)

Detemir(Levemir)

Kortwerkend insuline Actrapid Humuline regular Isuhuman Rapid ANALOOG

Novorapid Humalog Apidra

Mix insulines Normale mix, Mixtard®

Snelwerkende mix; Novomix®, humalog-mix®

Startschema’s insulinetherapie –

Stap 1 : 1dd insuline NPH met orale medicatie

–

Stap 2a: 2dd Mix-insuline of NPH; dit kan bij uitzondering ook als stap 1 dienen

–

Stap 2b : 4dd insuline (basaal bolusschema)

1dd schema insuline –

Continueer de orale medicatie m.u.v. TZD

–

Start met 10 E NPH insuline tussen avondeten en slapen

–

Pas de dosering insuline aan op grond van verhoogd N-gluc. tot waarde 4-7mmol/l – bij N-Gluc. >10 mmol/l met 4E – bij N-Gluc. 7-10mmol/l met 2E

Opmerkingen 1dd schema –

1dd schema is standaard startschema, tenzij hoog HbA1c(>8.5%) of oplopende glucosewaarden tijdens de dag

–

Bij hoge dosis NPH voor de nacht, over op 2dd schema, echter geen limiet eenheden

–

Pas nooit vaker dan 2 maal per week aan!!

–

Zorg ervoor dat Gluc. voor de nacht > 8mmol/l is

–

Bij nachtelijke hypo over op langwerkend analoog

Casus 1 starten met insuline –

Vrouw 65 jr, BMI 28, 10 jr type 2, HbA1C 8,2% max. oraal

–

N 9.2, NO 11, VM 9.6, NM 10,1, VA 9.7, NA 10, VS 8.5

–

N 8.6, NO 10,8, VM 9,1 NM 12,0 VA 10.2 NA 11,2 VS 9.6

–

Waarmee start je?

Casus 2 – – – –

Man, 58 jaar, BMI 27,7, dm sinds 8 jaar, Lab: HbA1C: 8,3 (loopt op); Ngluc:11,2 Medicatie: 3 dd 850 mg metformine ; 1 dd 4mg glimepiride Leefwijze gezond; ziet op tegen spuiten insuline en zelfcontrole, moeite met prikken.

Vervolg Casus 2 N 9,1

No

VM NM

12,6 8,7

VA

13,4 7,9

Start insuline? Welke, hoeveel EH Wat met orale medicatie?

NA

VS

14,1 11,6

O

M

A

S

Vervolg Casus 2

–

Gestart met 10EH insulatard.

–

Enkele keren met 2 EH opgehoogd tot nu 18 EH

–

Ngluc: <7

–

HbA1C nog niet gecontroleerd.

Casus 3 –

Pat. ♀

–

HbA1c: 7.8%

–

Med:tolbutamide 3 dd 500

Leeft. 51

Duur 4 jr BMI: 26 N-Glucose:10.7

metformine 2 dd 850 –

Curve voor overschakeling: nu:10.7 no:11.7 vl:6.3 nl:9.4 va:11.8 na:10.2 vs:10.4

Casus 3 Vervolg

–

Insuline:start NPH 10 E

–

Dagcurve na overschakeling: nu:8.0 no:9.1 vl .. nl:12.7 va .. na:5.9 vs:8.1

Casus 4 –

Pat. ♂

–

HbA1c: 7.4%

–

Med:tolbutamide 2 dd 1 gram

Leeft. 56

Duur 3 jr

BMI: 40

N-Glucose: 9.5

metformine: 3 dd 850 –

Co-morbiditeit: CABG 1995

–

Curve voor overschakeling: n:8.6 no:9.3 vl:9.6 nl:9.2 va:8.7 na:8.9 vs:9.1 n:12.5 no:10.3 vl:9.8 nl:8.8 va:9.0 na:11.6 vs:9.8

Casus 4 Vervolg –

Insuline: glargine 10E; orale medicatie gehandhaafd

–

HbA1c:na 6 weken: 6.6% glargine 14E

–

Dagcurve 6 weken na overschakeling: nu:7.5 no:6.8 vl nl:5.2 va na:9.7

–

Opmerkingen:

Houdt geen dagcurves bij Insuline opgehoogd naar 16E Pijnlijke injectie Æ naald vervangen van 8 in 6 mm en lokatie veranderd van buik in been

Casus 5 –

Pat. ♀

–

HbA1c: 8.8%

–

Med:tolbutamide 3000 mg (verdraagt niets anders)

–

Co-morbiditeit: recent CABG

–

Bijz:kortdurend insuline bij zh-opname

–

Curve voor overschakeling: nu:8.0 no:11.5 vl:10.4 nl:10.3 va na:9.3 vs:6.7

Leeft. 79

Duur 15 jr

BMI 23.89

N-Glucose:9.1

nu:9.3 no:9.2 vl:8.3 nl:9.7 va:8.0 na:10.3 vs:8.3

Vervolg –

Insuline: 1 dd NPH 8E vs

–

HbA1c: niet geprikt

–

Dagcurve na overschakeling: nu:6.6 no vl:7.8 nl va:8.0 na vs:14.1

–

Gezien goed resultaat op 8E gehandhaafd. Mevrouw beweegt ook weer meer.

2dd insulineschema bij overschakeling van 1dd –

Continueer metformine, overweeg afbouw SU, ga over op 2dd Mix 30

–

Neem 80% van TDI van 1dd regime en verdeel dit over 2 delen: 2/3 E mix voor ontbijt, 1/3 E mix voor avondeten

–

Doe overgang voorzichtig

Casus 6 –

Vrouw 66 jr, DM type 2, BMI 29.5

–

Gebruikt 3 jaar schema 2dd 1000mg metformine en NPH-insuline

–

Inmiddels is de NPH-insuline 48E voor de nacht

–

HbA1c 8.1%, N-Glucose 7-8 mmol/l, de postprandiale waarden overdag zijn bijna altijd > 12 mmol/l

–

Hoe over op een 2dd Mix30 schema?

Casus 6, wat kiest u? –

32-0-16E Mix30 + 2dd 1000mg

–

16-0-32E Mix30 + 2dd 1000mg

–

24-0-12E Mix30 + 2dd 1000mg

–

16-0-8E Mix30 + 2dd 1000mg

NB steeds met metformine

Casus 7 –

Pat. ♂

–

HbA1c 8.7%

–

Med:metformine 3 dd 850

Leeft. 67

Duur 8 jr

BMI 28

N-Glucose 9.1

rosiglitazon 2 dd 4 mg –

Co-morbiditeit

–

Curve voor overschakeling: nu:8 no:8.8 vl:8.2 nl:10.3 va:14.7 na:16.5 vs:8.8 nu:7.5 no:8.6 vl:6.4 nl:10.9 va:9.1 na:11.0 vs:8.8

Vervolg casus 7 –

Insuline: NPH 8E (NB rosiglitazon stop)

–

HbA1c:na 3 maanden >8 met inmiddels 40E NPH

–

Dagcurve 3 mnd na overschakeling: nu:8.2 no:14.9 vl:10.6 nl:11.3 va:8.2 na:11.6 vs:8.3

–

Opmerkingen:nog steeds niet goed ingesteld

Vervolg casus 7 –

Insuline:over op 2 dd Novomix 12E – 10E (NB 80% TDI)

–

HbA1c:?

–

Dagcurve na overschakeling met Novomix 32E-34E en 3 dd metformine 850: nu:6.1 no vl:4.9 nl va:6.1 na vs:7.9

–

Opmerkingen: langdurige voorbereidings- en instelfase. Pat. zag erg op tegen spuiten en bloedsuiker meten

Casus 8 –

Pat. ♂

–

HbA1c: 10.1%

–

Med:metformine 3 dd 850

Leeft. 71

Duur ?

BMI:24,5

N-Glucose:8.9

glimepiride 6 mg –

Co-morbiditeit: hypertensie

–

Curve voor overschakeling: nu:8.3 no:15.0 vl:12.4 nl:14.8 va:8.1 na:10.4 vs:8.7 nu:9.2 no:14.8 vl:10.0 nl:8.8 va:6.8 na:8.5 vs:6.9

Vervolg casus 8 –

Insuline:Novomix 30 12E-6E

glimepiride is gestopt –

Dagcurve na overschakeling: nu 9.4 vl 9.2 va 8.8 vs 12.8

Novomix 12-10 nu 6.7 vl 10.3 va 8.2 vs 8.8 Novomix naar 14-10 nu 8.4 vl 6.9 va 6.8 vs 4.3 Novomix naar 14-12

Directe start van 2dd Mix. of NPHinsuline –

Start met Mix-insuline 30/70 (of NPH) in verhouding 2/3 voor ontbijt en 1/3 voor avondeten

–

Continueer metformine

–

In de praktijk komt dit neer op 12E VO en 6E VA.

–

Als start wordt een 2dd schema slechts bij uitzondering gebruikt, de voorkeur is ALTIJD met 1dd schema te starten

Aanpassen insuline, de basisregels –

Let erop: de nuchtere bloedglucose wordt altijd bepaald door de NPH voor de nacht of de Mixdosering voor het avondeten

–

Zorg altijd eerst dat de N- glucose op orde is (door de avond-/voor het slapen dosering aan te passen).

–

Zorg dan pas voor “goede “ dagwaarden, door de ochtenddosering (2dd mix) aan te passen.

Casus 9 –

Hr Jansen, 73 jr, QI 29, DM sinds 19 jr

–

sinds 3 jr insuline mix 30/70 (+metformine) 34-0-36 E

–

N

HbA1 8,3%

No

9,6 14,8

V M

N VA NA VS O M 13,9

13,0

Hoe regelt u de insuline?

M

A

S

Casus 9, wat kiest u? –

ochtenddosering verhogen tot 38 E; daarna evt avonddosering verhogen

–

avonddosering verhogen tot 38 E; daarna evt ochtenddosering verhogen

–

zo laten; na 2 weken opnieuw HbA1c controleren

Casus 10 –

Pat.

Leeft.37

Duur 1 jr

–

HbA1c 10,1%

–

Med:metformine 2000 mg,

BMI 33.2

N-Glucose 10.0

avandia 8 mg –

Co-morbiditeit hypercholesterolemie

–

Bijz:, coöperatief en snel van begrip; beide ouders insuline,

–

Curve voor overschakeling: nu:9.8 no:10.8 vl:10.4 nl:9.6 va:11.0 na:11.4 vs:11.3

Casus 10 Vervolg

–

Insuline: NPH start 10E

–

Dagcurve 6 weken na overschakeling: nu:9.2 no vl:12.9 nl va:9.1 na vs:12.3

Met 42E Æ pijn bij spuiten. Over op novomix 30: 28E14E (NB 80% TDI) Ophogen tot 32-18 geeft weinig resultaat

Vervolg casus 10 Overgestapt op basaal bolus schema met 20E glargine en 3 dd Novorapid 6E Dagcurve: nu:8.7 no vl:8.5 nl va:8.8 na vs:11.2 HbA1C: 7.3% Opmerkingen: In het vervolg bij een dergelijke patiënt sneller over op 4 dd schema

Casus 11 insuline –

man, 58 jr, QI 30, DM 2 sinds 10 jr

–

insuline mix 30/70: 48-0-38 E

–

onregelmatige levensstijl

–

HbA1 8,9%

–

glucose dagcurve: N 9,9

NO 15,3

Wat is uw advies?

NM 14,7 NA 14,8

Casus 11, wat kies u? –

Insuline mix 30/70: 56-0-44E + kortwerkende insuline voor de lunch

–

14 E snelwerkende insuline voor de hoofdmaaltijden en 28 E langwerkend insuline-analoog voor de nacht

–

14-12-10 E kortwerkend insuline voor de hoofdmaaltijden en 30 E NPHinsuline voor de nacht

Toelichting basaalbolusschema –

Vooral bij onregelmatige leefstijl

–

Zet volgens schema over als u veel ervaring hebt.

–

Ga uit van 80%TDI

–

Pas op hypoglykemie bij overzetten; gebruik evt. nog minder eenheden dan het schema dat zegt: max 80E verdelen over: 3dd 20% TDI + 40% langwerkend

Aanpassing basaal-bolusschema in instelfase –

Eerst de avonddosering NPH aanpasen: – –

–

N-Gluc >10 mmol/l, verhoog met 4E N-Gluc 7-10 mmol/l, verhoog met 2E

Pas in tweede instantie aan (ultra)kortwerkend insuline: –

bij postprandiale bloedglucose >10 mmol/l (resp. preprandiale waarde >7mmol/l), verhoog met 2-4E

Nooit vaker dan tweemaal in de week een aanpassing; handhaaf metformine!

Voorbeeld basaalbolus-schema –

Bijv. patiënt die 48-0-42 E mix 30 spuit en over moet op een basaalbolusschema

–

In totaal heeft patiënt 90 E per dag

–

80% TDI is 72E (is onder de 80E); dat verdelen over 4dd

–

Krijgt dus 3dd 14 E (=20% van 72 E) kort/snelwerkend en 28 E langwerkend voor de nacht (=40% van 72 E)

In de praktijk –

Start aan het begin van de week

–

Gekoppeld aan maaltijden – –

–

“gewone” kortwerkende 20 min. vóór maaltijd (ultra)kortwerkend: direct vóór, tijdens, of na maaltijd

Voorkeur spuitplaatsen: – –

kortwerkende: buik langwerkende: been/bil

In de Praktijk: 15 gram kh = 1 E kortwerkende insuline

MEER / MINDER

Dus 1 boterham extra is 1 E kortwerkende insuline extra

Ontregeling –

Van een ontregeling is sprake als er een incidentele verhoging (of verlaging) is van de bloedglucose met mogelijk ernstige gevolgen!

–

Als er een consistent afwijkend patroon is, valt het onder aanpassen

–

Niet elke incidentele afwijkende waarde behoeft, zeker bij type 2 DM, een actie!!

Bijzondere situaties: infecties en/of braken 1. Braken = bellen!! 2. Voldoende vocht 3. 2-4-6 regel

4. Snel/kortwerkend insuline daarvoor nodig! 5. De oorspronkelijk gegeven insuline blijft d t h dh fd!

Bijzondere situaties: reizen Advies bij reizen door de tijdzones: A.

Volg tot aan vertrek het normale insulineschema.

B.

Overbrug de reistijd met snel-/kortwerkende insuline (vooral bij gebruik van NPHinsuline)

C.

Direct aanpassen aan de tijd van het land.

Bijzondere situaties: sport en inspanning Let op verhoogd risico op hypoglykemie –

Aanpassing van insulinedosering en extra koolhydraten is gewenst

–

Zonodig kortwerkende insulines

–

Bij hoge uitgangswaarden evt. paradoxale stijging van de bloedglucosespiegel

Sport en insuline vervolg 3

Hoe nu praktisch?? –

frequent meten

–

extra KH evt. ieder half uur

–

(ultra)kortwerkend insuline op 1/3-1/2 “normale” dosis

–

evt. NPH etc. voor de nacht minderen de avond ervoor

–

let altijd op: uren na de sport evt. hypo!!

–

bij voorkeur niet gaan sporten bij Gluc>15 mmol/l

Hypoglykemie 1 –

Symptomen als transpireren, tremoren en onrust door stimulatie van het adrenerge systeem bij bloedglucose < 34 mmol/l

–

Bij verdere daling door neuroglycopenie vooral neurologische symptomen als bewustzijnsverandering, dubbelzien, verwardheid etc.

–

De graad III is er als hulp van anderen nodig is.

Hypoglykemie 2 –

Actie: bij bewustzijn glucose/KH gebruiken: limonade, boterham met jam, yoghurt met suiker etc.. Bij BG < 4 mmol/l: 15-20 gram koolhydraten innemen (6 dextro’s of 4 suikerklontjes);

–

Bij bewustzijnsverlies 1mg glucagon s.c/i.m; bij herstel KH per os, evt. glucagon herhalen

–

Indien geen succes: 50 ml glucose-oplossing i.v., later KH per os.

Bijzondere situaties: spuitinfiltraten. –

Nogal eens, vooral bij bovenbeen, infiltraten (“bobbels”)

–

Daardoor stijging van de insulinebehoefte

–

Bij injectie op andere plaats rekening houden met soms veel lagere insulinedosering!

Een protocol voor prednison –

Denk aan stijging glucose eind ochtend en in de middag, voor de nacht normalisatie!

–

Frequent bloedglucosedagcurves!

–

Probeer prednison over de dag te verdelen

–

Geef kort/snelwerkend insuline op grond van de zelfcontrole (of verhoog dosis bij 4dd schema)

–

Langwerkend voor de nacht meestal niet↑

–

Bij afbouw insuline reduceren in stapjes van 10-20%, kan 2-4 weken duren!