Tram-busaanrijding op de Amstelveenlijn Onderzoek naar de oorzaken van de aanrijding tussen een tram en een lijnbus op 7 januari 2012 te Amstelveen
22 oktober 2012
Tram-busaanrijding op de Amstelveenlijn Onderzoek naar de oorzaken van de aanrijding tussen een tram en een lijnbus op 7 januari 2012 te Amstelveen
Datum
22 oktober 2012
Tram-busaanrijding op de Amstelveenlijn | 22 oktober 2012
Colofon
Uitgegeven door
Inspectie Leefomgeving en Transport ILT/Rail en Wegvervoer Nieuwe Uitleg 1, Den Haag Postbus 16191, 2500 BD Den Haag 088 489 00 00 www.ilent.nl @InspectieLenT RV12-0011
Pagina 2 van 29
Tram-busaanrijding op de Amstelveenlijn | 22 oktober 2012
Inhoud
Samenvatting 4 1 1.1 1.2 1.3 1.4
Inleiding 5 Aanleiding: tram-busaanrijding 5 Doel: achterhalen van omstandigheden voorval 5 Aanpak: onderzoek ter plaatse en literatuurstudie 5 Over dit rapport 6
2 2.1 2.2 2.3 2.4
Resultaten per onderzoeksvraag 7 Bevindingen uit het onderzoek ter plaatse en uit verklaringen 7 Bevindingen over een mogelijke technische oorzaak bij de bus 8 Bevindingen over de inrichting en gebruik van de tram-wegkruising 9 Bevindingen over ontwerpeisen en uitvoering van de bus 10
3 3.1 3.2 3.3 3.4
Conclusies van de inspectie 12 Conclusie 1: waarschijnlijk menselijk falen oorzaak van aanrijding 12 Conclusie 2: inrichting tram-wegkruising Poortwachter niet afgestemd op veilig gebruik 12 Conclusie 3: regelgeving ontbreekt 12 Eén overtreding en vijf signalen 12
Bijlage A
Beschrijving van het voorval 17
Bijlage B
Taken van de inspectie 23
Bijlage C
Geraadpleegde bronnen 24
Bijlage D
Afkortingen en begrippen 25
Bijlage E
Inrichting tram-wegkruising Poortwachter 26
Bijlage F
Europese regelgeving: reizigersveiligheid 29
Pagina 3 van 29
Tram-busaanrijding op de Amstelveenlijn | 22 oktober 2012
Samenvatting
Aanleiding: tram-busaanrijding Op zaterdag 7 januari 2012 vindt in Amstelveen een aanrijding plaats tussen een tram en een lijnbus. Door de zijdelingse aanrijding komt een passagier via een zijruit buiten de bus terecht en overlijdt ter plaatse. Onderzoeksvragen De inspectie heeft het voorval onderzocht, en zich gericht op drie punten: Is een technisch mankement aan de bus de oorzaak van de aanrijding? Is de inrichting van de kruising Poortwachter afgestemd op een veilig gebruik? Zijn er eisen op het gebied van reizigersveiligheid bij een zijwaartse aanrijding? Conclusie 1: waarschijnlijk menselijk falen oorzaak aanrijding De aanrijding is waarschijnlijk veroorzaakt doordat de bestuurder van de bus niet heeft gereageerd op signalen van de verkeersregelinstallatie van de tramwegkruising Poortwachter. Conclusie 2: inrichting tram-wegkruising Poortwachter niet afgestemd op veilig gebruik De inrichting van de kruising voldoet in theorie aan de ‘Leidraad inpassing tram in stedelijk gebied’. De huidige inrichting is echter niet afgestemd op een veilig gebruik van de tram-wegkruising. Dit wordt mede veroorzaakt door een mogelijk verwachtingspatroon van bestuurders van de lijnbussen als ze de kruising naderen. Conclusie 3: regelgeving ontbreekt De wet- en regelgeving stelt geen eisen aan reizigersveiligheid in bussen om de gevolgen van een zijwaartse aanrijding te beperken. Wanneer de bus zou zijn voorzien van een barrière die voorkomt dat een passagier bij een zijwaartse aanrijding buiten de bus terecht kan komen, dan waren in dit geval de gevolgen mogelijk beperkt gebleven tot lichte verwondingen en materiële schade.
Pagina 4 van 29
Tram-busaanrijding op de Amstelveenlijn | 22 oktober 2012
1
Inleiding
1.1
Aanleiding: tram-busaanrijding Op zaterdag 7 januari 2012 vindt in Amstelveen een aanrijding plaats tussen een tram en een lijnbus. Door de zijdelingse aanrijding komt een passagier via een zijruit buiten de bus terecht. Deze passagier overlijdt ter plaatse aan de verwondingen die door dit ongeval zijn ontstaan. De inspectie is toezichthouder op dit deel van de Amstelveenlijn. Een aanrijding tussen een tram en een bus waarbij een dodelijk slachtoffer is te betreuren, is voor de inspectie aanleiding om een onderzoek in te stellen. In Bijlage A leest u over de precieze toedracht van het voorval: een beschrijving van de locatie, de betrokken partijen, het verloop en de directe gevolgen. De taak van de inspectie staat beschreven in Bijlage B.
1.2
Doel: achterhalen van omstandigheden voorval De inspectie heeft bij dit voorval de volgende drie punten onderzocht: Is een technisch mankement aan de bus de oorzaak van de aanrijding? Is de inrichting van de kruising Poortwachter afgestemd op een veilig gebruik? Zijn er eisen op het gebied van reizigersveiligheid bij een zijwaartse aanrijding? Op basis van dit onderzoek stelt de inspectie vast of er sprake is van overtreding van de wet- en regelgeving of andere tekortkomingen, zoals het niet voldoen aan interne regelgeving. Er is getoetst aan de hand van de geldende wet- en regelgeving en afspraken: Spoorwegwet 1875 Locaalspoor- en tramwegwet 1900 Tramwegreglement 1920 Wegenverkeerswet 1994 Reglement Verkeersregels en Verkeerstekens 1990 Wet personenvervoer 2000 en Besluit personenvervoer 2000 Arbeidstijdenwet en Arbeidstijdenbesluit vervoer Leidraad inpassing tram in stedelijk gebied Bovendien geeft de inspectie signalen af aan partijen. Het gaat dan niet om afwijkingen van wetten, regels en afspraken, maar wel om mogelijke bijdragen aan het verhogen van de veiligheid.
1.3
Aanpak: onderzoek ter plaatse en literatuurstudie De inspectie heeft onderzoek ter plaatse gedaan en verschillende documenten bestudeerd (zie Bijlage C).
Pagina 5 van 29
Tram-busaanrijding op de Amstelveenlijn | 22 oktober 2012
Het onderzoek is aan de betrokken partijen voorgelegd in een bijeenkomst op 11 september 2012. Doel is de inhoud van de rapportage te verifiëren. Hiervoor is een conceptonderzoeksrapport verstrekt aan de contactpersoon van de partijen. Deze vertegenwoordigers kregen tijdens de verificatiebijeenkomst de gelegenheid hun zienswijze te presenteren. Deze reacties heeft de inspectie bezien waarna de inspectie het onderzoeksrapport definitief heeft gemaakt. Bij de verificatiebijeenkomst waren op uitnodiging van de inspectie vertegenwoordigers aanwezig van de volgende organisaties: Connexxion GVB Gemeente Amstelveen Gemeente Amsterdam Stadsregio Amsterdam.
1.4
Over dit rapport Hoofdstuk 2 bevat de onderzoeksresultaten en hoofdstuk 3 de conclusies. Een toelichting op de gehanteerde bronnen staat in Bijlage C en een verklaring van de gebruikte afkortingen en begrippen in Bijlage D.
Pagina 6 van 29
Tram-busaanrijding op de Amstelveenlijn | 22 oktober 2012
2
Resultaten per onderzoeksvraag
2.1
Bevindingen uit het onderzoek ter plaatse en uit verklaringen Op zaterdag 7 januari 2012 naderen een bus en een tram de tram-wegkruising nabij sneltramhalte Poortwachter te Amstelveen. De tram van lijn 51 rijdt van Amsterdam Centraal naar halte Westwijk en de bus met lijnnummer 174 rijdt eveneens van Amsterdam Centraal via Amstelveen naar Wilnis. De tram-wegkruising is voorzien van een verkeersregelinstallatie. Om 21:54 uur wordt de bus op de tram-wegkruising aangereden door de tram, bij de aanrijding komt een passagier van de bus om het leven. De bus raakt bij de aanrijding zwaar beschadigd, de tram raakt licht beschadigd (Afbeelding 1). Afbeelding 1. Ravage na de aanrijding, gezien vanuit de rijrichting van de bus
De tram komt van links. De bus is door de aanrijding naar rechts verplaatst. De tram is voor hulpverlening enkele meters naar achteren gereden.
In Bijlage A staat de beschrijving van het voorval, welke voertuigen erbij betrokken zijn en welke handelingen de beide bestuurders hebben uitgevoerd. Een passagier van de bus is om het leven gekomen. De tram heeft de bus aan de linkerachterzijde vlak voor het achterwiel aangereden. De bus rijdt nadat deze door de aanrijding tot stilstand is gekomen nog enkele meters door om vervolgens opnieuw tot stilstand te komen. Volgens dienstregeling kunnen de bus en de tram (wanneer deze op tijd rijden) elkaar zonder conflict op de tram-wegkruising passeren.
Pagina 7 van 29
Tram-busaanrijding op de Amstelveenlijn | 22 oktober 2012
De bestuurder van de tram nadert halte Poortwachter en ziet dat hij toestemming krijgt van de verkeersregelinstallatie (VRI) om de kruising over te steken. Het tramwaarschuwingslicht (TWL) gekoppeld aan de verkeersregelinstallatie (VRI) straalt rood licht uit bij nadering van de bus. Het TWL is onderdeel van de tramwaarschuwingsinstallatie (TWI) en is bestemd om voetgangers te informeren over het naderen van een tram. De bestuurder van de bus nadert halte Poortwachter en neemt de voor de bestuurder bedoelde bel- en lichtsignalen van de verkeersregelinstallatie (VRI) niet waar. De aandacht van de bestuurder is gericht op fietsers die eveneens de kruising naderen. Pas op de kruising hoort de bestuurder de bellen van de tram gevolgd door twee harde klappen.
2.2
Bevindingen over een mogelijke technische oorzaak bij de bus De inspectie heeft de tachograaf van de bus laten uitlezen en heeft contact opgenomen met een specialist van de RDW. Het doel van het onderzoek is om na te gaan of het mogelijk is dat de bus als gevolg van een technisch mankement verder rijdt na de aanrijding. Bij de analyse van de gegevens op de digitale tachograaf blijkt dat de bus op zaterdag 7 januari 2012 intensief is ingezet. Vanaf 20:28 uur tot 21:59 uur heeft de bus de ritopdracht uitgevoerd, de aanrijding staat geregistreerd op 21:55 uur. In de gegevens van de tachograaf zijn geen aanwijzingen van storingen aangetroffen die een nader onderzoek behoeven. De digitale tachograaf en de gegevens van het motormanagement leggen geen gegevens vast die uitsluitsel kunnen geven over een mogelijk technisch mankement dat van invloed kan zijn geweest op het in beweging komen van de bus. Uit gesprekken die inspecteurs hebben gehad bij het busonderzoek, is het vermoeden ontstaan dat de chauffeur onmiddellijk na de aanrijding gas heeft gegeven en pas in tweede instantie heeft geremd. Veel voertuigen, waaronder deze bus, zijn uitgerust met een automatische versnellingsbak met een drive-modus. Het is een normale situatie dat als het voertuig niet wordt geremd, het langzaam in beweging blijft. De specialist van de RDW verwacht niet dat er een technisch probleem aan het voorval ten grondslag ligt. Bij eerdere incidenten waarbij na een voorval de bus in beweging komt, blijkt achteraf dat die beweging vrijwel altijd te wijten is aan het handelen van de bestuurder. Uit gegevens van de tachograaf blijkt dat de rit volgens de ritopdracht is uitgevoerd bovendien zijn er geen aanwijzingen gevonden dat de bus door een technisch mankement na de aanrijding in beweging is gekomen. Volgens een specialist van de RDW zijn er geen eerdere voorvallen bekend waarbij een bus zelfstandig in beweging komt als gevolg van een technisch mankement. De bus met een automatische versnellingsbak die in de drive-modus blijft staan, behoudt een geringe voorwaartse rijbeweging, tenzij de bestuurder remt.
Pagina 8 van 29
Tram-busaanrijding op de Amstelveenlijn | 22 oktober 2012
2.3
Bevindingen over de inrichting en gebruik van de tram-wegkruising Aan de hand van de ‘Leidraad inpassing tram in stedelijk gebied’1 is de inrichting van de tram-wegkruising beoordeeld. Een uitgebreide beschrijving van de situatie en de beoordeling staat in Bijlage E. Tram-wegkruising Poortwachter is overzichtelijk De tram-wegkruising Poortwachter ligt in een woonwijk2. Bij de kruising staan aan beide zijden tweekleurige verkeerslichten van de verkeersregelinstallatie (VRI), die in bedrijf geel knipperen. Bij naderingen van een tram straalt het verkeerslicht kortstondig (3 seconden) een vast geel licht uit, gevolgd door een vast rood licht en een akoestisch signaal. Naast de tweekleurige verkeerslichten voor het wegverkeer zijn er als ondersteuning voor het wegverkeer en specifiek voor voetgangers tramwaarschuwingslichten en een akoestisch signaal aanwezig (tramwaarschuwingsinstallatie, TWI). Een deel van de TWI is als voorwaarschuwing gericht op het fietspad dat evenwijdig aan de noordzijde van de trambaan loopt. De tram-wegkruising geeft een overzichtelijke indruk. De omgeving rondom de kruising is, zeker in een bladerloze periode, zowel overdag als bij duisternis ruim zichtbaar. Wel blijkt tijdens het naderen van de tram-wegkruising dat de kruising met de trambaan rijdende door de woonwijk zich plotseling aanbiedt. De tramwegkruising heeft een lage aankondigende waarde . De geelknipperende lampen van de tweekleurige verkeerslichten hebben een lage attentiewaarde en hebben tot doel de weggebruiker te laten zien dat de installatie in bedrijf is. Auto’s remmen af, fietsers en bussen niet Vooral auto’s remmen af voor de tram-wegkruising voordat ze deze oversteken. Langs de noordzijde van de trambaan loopt een brom/fietspad. De voorrangsregeling voor (brom)fietsers op dit fietspad is zo afgesteld dat de trambaan vrij wordt gemaakt als er een tram nadert. Nagenoeg alle (brom)fietsen steken zonder af te remmen de kruising met de Poortwachter (voorrangsweg) over, behalve als er verkeer op de Poortwachter nadert. Ook lijnbussen maken gebruik van de tram-wegkruising. Voor een straat in een woonwijk is de verhouding tussen de lijnbussen en het overige wegverkeer scheef; een zeer groot aantal lijnbussen maakt gebruik van de tram-wegkruising. In de avondspits rijdt er elke twee minuten een bus over de kruising, rond 22:00 uur ’s avonds is dat elke vijf minuten. Bij de inspectie is tijdens twee momentopnamen het beeld ontstaan dat de bestuurders van de lijnbussen een verwachtingspatroon hebben bij de tramwegkruising: een bus rijdend naar halte Poortwachter hoeft zelden te stoppen voor een kruisende tram. Dit heeft effect op de naderingssnelheid en het rempunt bij de kruising. De naderingssnelheid is relatief hoog, bestuurders remmen ogenschijnlijk niet af voor de tram-wegkruising, maar voor de scherpe bocht naar rechts direct na de kruising. 1 2
Leidraad inpassing tram in stedelijk gebied, CROW publicatie 249. Van de tram-wegkruising maken omwonenden van de woonwijk en een groot aantal lijnbussen gebruik.
Pagina 9 van 29
Tram-busaanrijding op de Amstelveenlijn | 22 oktober 2012
Een kruising in de buurt heeft verkeersondersteunende slagbomen De naastgelegen tram-wegkruising Bovenkerkerweg is uitgevoerd met verkeersondersteunende slagbomen (VOS). Die reduceren de kans op het ten onrechte oprijden van de kruising aanzienlijk. Rood licht wordt vaak genegeerd De gemeente Amstelveen heeft vastgesteld dat bestuurders van bussen en trams regelmatig rood tonende verkeerslichten negeren3. De tram-wegkruising Poortwachter betreft een overzichtelijke kruising van de weg met de trambaan. Vanuit noordelijke richting is er naar alle zijden ruim overzicht. De inrichting van de kruising Poortwachter voldoet weliswaar aan de theoretische eisen die worden gesteld aan de inrichting van een kruising tussen tram en wegverkeer volgens de ‘Leidraad inpassing tram in stedelijk gebied’, maar de inrichting is niet afgestemd op het specifieke gebruik van de tram wegkruising. De tram-wegkruising is voor het wegverkeer beveiligd met tweekleurige verkeerslichten aan beide zijden van de rijbaan. Of de lampen correct zijn gericht is onduidelijk. Personenauto’s en vrachtauto’s die van de tram-wegkruising gebruik maken, naderen met gepaste snelheid de tram-wegkruising. Lijnbussen naderen met relatief hoge snelheid de tram-wegkruising. Hierdoor hebben de lijnbussen die naderen vanuit lintbebouwing een relatief korte periode om de kruising en tram-wegkruising te overzien. Lijnbussen die veel gebruik maken van de tram-wegkruising, remmen ogenschijnlijk niet af voor de tram-wegkruising maar voor de te nemen bocht direct achter de tram-wegkruising. Fietsers, scooters en brommers op het fietspad (evenwijdig aan de trambaan) steken met relatief hoge snelheid de Poortwachter (weg) over. Het overzicht vanaf het fietspad is goed en de Poortwachter (weg) is relatief rustig. De gemeente Amstelveen constateert op de gehele Amstelveenlijn in Amstelveen tientallen roodlichtnegaties per maand.
2.4
Bevindingen over ontwerpeisen en uitvoering van de bus Er is een literatuurstudie over richtlijn 2001/85 EG4 en ECE1075 uitgevoerd, om na te gaan welke eisen worden gesteld aan de reizigersveiligheid bij een zijwaartse aanrijding. Een korte beschrijving van de eisen staat in Bijlage F. De Europese richtlijn 2001/85 EG heeft tot hoofddoel de veiligheid van de passagiers te waarborgen. In de richtlijn worden eisen gesteld aan het chassis en de bovenbouw van een bus.
3
Gemeente Amstelveen; brief aan dagelijks bestuur Stadsregio Amsterdam d.d. 29 maart 2012, kenmerk Z2012/011870, betreft: roodlichtnegatie trambestuurders en buschauffeurs. 4 Richtlijn 2001/85/EG, 20 november 2001, betreffende speciale voorschriften voor voertuigen bestemd voor het vervoer van passagiers, met meer dan acht zitplaatsen, die van de bestuurder niet meegerekend, en tot wijziging van Richtlijn 70/156/ EEG van de Raad en van Richtlijn 97/27/EG. 5 Uniform provisions concerning the approval of category M2 or M3 vehicles with regard to their general Construction, 18 oktober 2011, E/ECE/324/Rev.2/Add.106/Rev.3−E/ECE/TRANS/505/Rev.2/Add.106/Rev.3.
Pagina 10 van 29
Tram-busaanrijding op de Amstelveenlijn | 22 oktober 2012
De ECE richtlijn 107 bestaat uit een gedetailleerde beschrijving en maatvoering waaraan voertuigen en onderdelen daarvan moeten voldoen. Er zijn geen eisen ten aanzien van een zijdelingse aanrijding. Bij staanplaatsen in een bus moet op die plaats, langs de zijwand, een stang zijn geplaatst. Bij onderzoek van de bus uit dit voorval blijkt dat de achterste zitplaatsen voorzien zijn van horizontale stangen langs de ramen. Deze barrière is bedoeld om te voorkomen dat een passagier die valt of met te veel kracht tegen de ruit leunt, buiten de bus terecht kan komen. Op de plaats waar het slachtoffer heeft gezeten, is een dergelijke barrière niet aanwezig. Ook vergelijkbare bussen van andere merken hebben geen barrière op de achterste zitplaatsen die passagiers moeten beschermen bij het breken van een zijruit. In richtlijn 2001/85 EG en ECE107 zijn geen eisen gevonden die moeten voorkomen dat een passagier bij een zijwaartse aanrijding buiten de bus terecht kan komen. Op grond hiervan kan dus geen uitspraak worden gedaan over de uitvoering van de bus. De bus, van het merk: MAN, heeft op de achterste zitplaatsen een horizontale barrière die moet voorkomen dat passagiers bij het breken van de zijruit buiten de bus terecht kunnen komen. Een dergelijke barrière is niet aanwezig op de plaats waar het slachtoffer heeft gezeten. Vergelijkbare bussen van de merken: Mercedes en Volvo, hebben ook geen barrière die passagiers moeten beschermen bij het breken van de zijruit.
Pagina 11 van 29
Tram-busaanrijding op de Amstelveenlijn | 22 oktober 2012
3
Conclusies van de inspectie
3.1
Conclusie 1: waarschijnlijk menselijk falen oorzaak van aanrijding Op grond van dit onderzoek concludeert de inspectie dat de aanrijding waarschijnlijk is veroorzaakt doordat de bestuurder van de bus niet reageert op de signalen van de verkeersregelinstallatie en ten onrechte de tram-wegkruising oprijdt. Achterliggende oorzaken van het voorval kunnen zijn dat de bestuurder zijn aandacht richt op fietsers die vanuit de tegengestelde richting van de tram de kruising naderen en/of dat de bestuurder door eerdere ervaringen hier geen naderende tram verwacht. Op basis van de bevindingen van het onderzoek acht de inspectie het onwaarschijnlijk dat een technische oorzaak aan de bus ten grondslag ligt aan het voorval. Ook de constatering dat de bus niet direct na de aanrijding tot stilstand komt, heeft naar alle waarschijnlijkheid geen technische oorzaak.
3.2
Conclusie 2: inrichting tram-wegkruising Poortwachter niet afgestemd op veilig gebruik De inrichting van de kruising Poortwachter voldoet weliswaar aan de theoretische eisen die worden gesteld aan de inrichting van een kruising tussen tram en wegverkeer, maar de inrichting is niet afgestemd op het specifieke gebruik van de tram-wegkruising. Van de in een woonwijk gelegen kruising maken onevenredig grote hoeveelheden lijnbussen gebruik. Uit het rijgedrag van de bestuurders is op te maken dat er een sterke verwachting is, dat de bus niet hoeft te stoppen voor een naderende tram.
3.3
Conclusie 3: regelgeving ontbreekt Regelgeving ontbreekt voor reizigersveiligheid in bussen om de gevolgen te beperken van een zijwaartse aanrijding. Wanneer de bus zou zijn voorzien van een barrière die voorkomt dat een passagier bij een zijwaartse aanrijding buiten de bus terecht kan komen, dan waren bij dit specifieke voorval de gevolgen mogelijk beperkt gebleven tot licht lichamelijk letsel en materiële schade.
3.4
Eén overtreding en vijf signalen Elke bevinding die de inspectie vaststelt, krijgt een uniek nummer. Zo kan de inspectie volgen hoe en wanneer de betrokken partij het knelpunt aanpakt. Geconstateerde overtredingen (wettelijk bepaald) Een overtreding wordt vastgesteld indien geconstateerd is dat er situaties of handelingen strijdig zijn met wetgeving. Voor geconstateerde overtredingen (van de
Pagina 12 van 29
Tram-busaanrijding op de Amstelveenlijn | 22 oktober 2012
wettelijke voorschriften) kan een dwangsom opgelegd worden, bestuursdwang worden toegepast, of een bestuurlijke boete opgelegd worden. De inspectie heeft de volgende overtreding van de wettelijke voorschriften geconstateerd bij haar onderzoek. Het betreft een overtreding van wetgeving waarop de inspectie geen toezicht houdt. Overtreding RV12-0011/O1 Omschrijving:
De bestuurder van de bus is niet gestopt voor het rood tonende verkeerslicht. Dit is een overtreding van artikel 69, lid 1 van het Reglement verkeersregels en verkeerstekens.
Betrokken organisatie:
Connexxion
Falen in menselijk handelen is nooit compleet beheersbaar. Reglement verkeersregels en verkeerstekens, artikel 69, lid 1 1. a. b.
Bij tweekleurige verkeerslichten betekent: geel licht: stop; voor bestuurders die het licht zo dicht genaderd zijn dat stoppen redelijkerwijs niet meer mogelijk is: doorgaan; rood licht: stop.
Geconstateerde tekortkomingen Een tekortkoming wordt vastgesteld indien geconstateerd is dat er niet voldaan is aan een in bedrijfsregelgeving gestelde eis of verwachting en/of vastgesteld is dat er niet voldaan is aan een eis die is vastgelegd in een onderliggend document. Bij geconstateerde tekortkomingen kan de inspectie niet handhavend optreden. De inspectie heeft bij haar onderzoek geen tekortkomingen geconstateerd.
Signalen die de inspectie afgeeft Signalen zijn belangrijke aandachtspunten die uit een onderzoek naar voren zijn gekomen, die echter geen afwijking op de norm of regelgeving vormen, of zaken waarin niet in een norm of regelgeving is voorzien. Deze signalen kunnen daarom niet als overtreding of een tekortkoming aangemerkt worden. De inspectie geeft de volgende vijf signalen af bij haar onderzoek:
Pagina 13 van 29
Tram-busaanrijding op de Amstelveenlijn | 22 oktober 2012
Signaal RV12-0011/S1 Omschrijving:
Betrokken organisatie:
De concessieverlener, concessiehouder (vervoerder) en wegbeheerder dienen in hun veiligheidsbeleid eisen te stellen aan (integrale) veiligheidsaspecten. De wettelijke eisen hebben tot doel het algemene veiligheidsniveau te realiseren. Aanvullend kunnen de concessieverlener, concessiehouder (vervoerder) en wegbeheerder eenduidige en meetbare eisen stellen die passen bij het gewenste veiligheidsniveau van deze organisaties, zoals: Aanvullende inrichtingseisen van voertuigen naar aanleiding van (potentiële) incidenten; Locatiespecifieke eisen ten aanzien van wegsituaties; Normen aan zichtlijnen voor tram en bus bestuurders; Nalevinggedrag van bestuurders. Concessieverlener: Stadsregio Amsterdam Concessiehouder: Connexxion (bus) Concessiehouder: GVB (sneltram) Wegbeheerder: Gemeente Amstelveen Infrabeheerder trambaan: Gemeente Amsterdam
Signaal RV12-0011/S2 Omschrijving:
Betrokken organisatie:
De concessieverlener, concessiehouder (vervoerder) en wegbeheerder dienen de (veiligheidskritische) risico’s verbonden aan het openbaarvervoerssysteem in kaart te brengen en mitigerende maatregelen te nemen. Het gaat daarbij om de risico’s die vallen binnen de (gedeelde) verantwoordelijkheid van het openbaarvervoerssysteem, een (integrale) risicoinventarisatie en evaluatie kan hierbij als uitgangspunt dienen. Concessieverlener: Stadsregio Amsterdam Concessiehouder: Connexxion (bus) Concessiehouder: GVB (sneltram) Wegbeheerder: Gemeente Amstelveen Infrabeheerder trambaan: Gemeente Amsterdam
Op 17 oktober 2008 heeft er in Amstelveen eveneens een aanrijding tussen een tram en een bus plaatsgevonden. De inspectie heeft naar aanleiding van dat voorval ook een signaal afgegeven aan de Stadsregio Amsterdam, GVB en Connexxion over het uitvoeren van een risicoanalyse. De inspectie constateert bij naar aanleiding van het voorval op 7 januari 2012 dat genomen mitigerende maatregelen een aanrijding niet hebben voorkomen. Dit signaal heeft tot doel de betrokken partijen (nogmaals) aan te spreken op hun eigen en gedeelde verantwoordelijkheid tot het nemen van mitigerende maatregelen.
Pagina 14 van 29
Tram-busaanrijding op de Amstelveenlijn | 22 oktober 2012
Uit rapport over botsing in 2008: signaal RV08-0831/S1 Het niet of niet goed uitvoeren van een risicoanalyse voortvloeiend uit de diverse concessies op die punten waar de concessies elkaar raken. Betrokken organisatie: Stadsregio Amsterdam, Provincie Noord-Holland, GVB, Connexxion.
Signaal RV12-0011/S3 Omschrijving:
De tram-wegkruising Poortwachter voldoet in theorie aan de inrichtingseisen van ‘Leidraad inpassing tram in stedelijk gebied’, maar de inrichting is niet afgestemd op het huidige en intensieve gebruik door lijnbussen van de kruising. Op de Amstelveenlijn dienen de concessieverlener, de concessiehouder (vervoerder) en de wegbeheerder een onderzoek uit te voeren naar een veilige en gelijkvormige inrichting van kruisingen die passen bij de karakteristieken van de kruisingen. Aanvullend op de genoemde leidraad kunnen eisen worden gesteld aan die kruisingen waarbij de karakteristieken specifieke inrichtingseisen vereisen om het gewenste veiligheidsniveau te realiseren. Kruisingen met gelijke karakteristieken dienen op eenzelfde wijze te worden ingericht, zodanig dat voor alle gebruikers van de kruising de karakteristieken herkenbaar zijn en de kruising veilig wordt. Daarnaast dient geborgd te worden dat bij veranderende karakteristieken van een kruising deze opnieuw beoordeeld worden en zo nodig naar het gewenste veiligheidsniveau ingericht wordt.
Betrokken organisatie:
Concessieverlener: Stadsregio Amsterdam Concessiehouder: Connexxion (bus) Concessiehouder: GVB (sneltram) Wegbeheerder: Gemeente Amstelveen Infrabeheerder trambaan: Gemeente Amsterdam
Signaal RV12-0011/S4 Omschrijving:
Betrokken organisatie:
De vervoerders dienen passende maatregelen te nemen zodanig dat het rijgedrag van de bestuurders van de bus en de tram bijdraagt aan een permanent veilig gebruik van de (tram-weg)kruisingen. Concessieverlener: Stadsregio Amsterdam Concessiehouder: Connexxion (bus) Concessiehouder: GVB (sneltram)
Pagina 15 van 29
Tram-busaanrijding op de Amstelveenlijn | 22 oktober 2012
Signaal RV12-0011/S5 Omschrijving:
In de regelgeving voor het ontwerp van bussen zijn geen eisen opgenomen die voorkomen dat een zittende passagier als gevolg van het breken van een zijruit buiten de bus terecht kan komen.
Betrokken organisatie:
Ministerie Infrastructuur en Milieu
Pagina 16 van 29
Tram-busaanrijding op de Amstelveenlijn | 22 oktober 2012
Bijlage A
Beschrijving van het voorval
Locatie De locatie waar de aanrijding tussen een tram van lijn 51 en een bus van lijn 174 plaatsvindt, is op de tram-wegkruising: Poortwachter te Amstelveen. Afbeelding 2. Situatieschets ligging locatie voorval (bron: www.maps.google.nl)
Afbeelding 3. Situatieschets van voorval (bron: www.maps.google.nl)
Betrokken treinen, personeel en systemen Tram Vervoersmaatschappij: GVB Lijn: 51 (Centraal Station naar Amstelveen Westwijk), dienst: 51-7 Sneltram van het type: S1/S2, wagennummers: 50 (voor), 69 (achter) Trambestuurder Werkgever: GVB Functie: personenvervoerder
Pagina 17 van 29
Tram-busaanrijding op de Amstelveenlijn | 22 oktober 2012
Bus Vervoersmaatschappij: Connexxion Merk: MAN, type: Lions City T A78 EEV, inrichting: bus. Kenteken: BT-LS-07, eerste toelating op 21 november 2007, tenaamstelling 21 november 2007 Connexxion Vloot B.V. Maximum zitplaatsen: 40, maximum staanplaatsen 54. Vermogen: 191 kW, automatische versnellingsbak. RDW-keuring: kilometerstand: 331.076, afgifte datum: 14 juni 2011, keuringsbewijs geldig tot 7 augustus 2012 Lijn: 174 (Amsterdam Centraal via Amstelveen naar Wilnis) Buschauffeur Werkgever: Connexxion Rijbewijs: afgifte datum: 20 april 2011, geldig tot 01 januari 2021 Hoofdcategorieën op rijbewijs: BE-CE-DE AM Geldigheid categorieën: BE / CE / DE geldig tot 1 mei 2012, AM geldig tot 2 januari 2021 Beperkingen / vermeldingen op rijbewijs: BE 01, en voor categorie CE en DE 95.01.05.2012.01, categorie AM geen beperkingen of vermeldingen. De bestuurder heeft meer dan 30 jaar ervaring als buschauffeur. Amstelveenlijn De Amstelveenlijn (metro/sneltramlijn 51) is een 19 kilometer lange combinatie van een metro- en sneltramlijn van de Amsterdamse metro op de route: Centraal Station – Weesperplein – Station Zuid – Amstelveen Westwijk. Kruising weg / trambaan De tram-wegkruising Poortwachter is gelegen in de gemeente Amstelveen. Het betreft één van de kruisingen op de Amstelveenlijn (sneltramlijn). De kruising bestaat uit een met een middengeleider gescheiden rijbanen (noord-zuid richting) voor het wegverkeer en een vrije trambaan(oost-west richting). Parallel aan de trambaan loopt een fietspad (noordzijde) en een parallelweg (zuidzijde). De kruising is voorzien van een verkeersregelinstallatie (VRI) met tweekleurige verkeerslichten en een tramwaarschuwingsinstallatie (TWI). Op de trambaan staat op 30 meter voor het negenoog van de verkeersregelinstallatie een zogenaamd voorlicht. De stand van het negenoog bepaalt de informatie in het voorlicht naar de trambestuurder en de ontruimingstijd van de kruising. Concessieverlener Stadsregio Amsterdam verleent onder meer de concessie voor: Stadsvervoer bus/tram/metro Amsterdam Amstelland-Meerlanden Wegbeheerder Gemeente Amstelveen Op de Amstelveenlijn in Amstelveen vinden jaarlijks gemiddeld 2-3 aanrijdingen plaats op een totaal van 19 kruispunten en oversteken met verkeerslichten. Ongevalstatistieken kruising Poortwachter vanaf 1992: vier eerdere ongevallen.
Pagina 18 van 29
Tram-busaanrijding op de Amstelveenlijn | 22 oktober 2012
Infrabeheerder trambaan Gemeente Amsterdam, dienst Metro De gemeente Amsterdam en de gemeente Amstelveen hebben een beheers- en onderhoudsovereenkomst voor de Amstelveenlijn, waarin de kosten en verantwoordelijkheden voor het beheer en onderhoud van de lijn staat beschreven. Toedracht De inspectie heeft een onderzoek ter plaatse van het incident uitgevoerd. Het doel van onderzoek is het vastleggen van vluchtige informatie over het voorval. Na de melding om 22:57 uur gaat de inspectie ter plaatse. Bij de melding aan de inspectie van het voorval is aangegeven dat de aanrijding om 21:54 uur heeft plaatsgevonden. Op de locatie van het voorval zijn gegevens vastgelegd. De (beveiligings)camerabeelden uit de bus en vanaf de halte Poortwachter zijn veiliggesteld door de politie. De plaats van het voorval is de kruising van de weg Poortwachter met de trambaan te Amstelveen. Uit het onderzoek ter plaatse komt naar voren dat de tram de bus linksachter heeft aangereden, vlak voor het achterwiel. Een passagier van de bus is om het leven gekomen. Deze passagier is door de aanrijding door een zijruit (voorzien van veiligheidsglas) buiten de bus terecht gekomen. De bus is zwaar beschadigd. Er is schade ontstaan aan het straatmeubilair en aan de infrastructuur van de trambaan. De tram is niet ontspoord. De bestuurder van de tram en de bus zijn niet meer aanwezig voor de inspectie. De inspectie heeft de beelden van de beveiligingscamera’s gezien. Op de beelden is zowel de nadering van de tram als de bus kort zichtbaar. De tramwaarschuwingsinstallatie knippert ter aankondiging van de tram, de bus nadert de kruising en rijdt de kruising op. De tram rijdt de bus aan de linkerachterzijde aan. De bus wordt enkele meters zijwaarts verplaatst en drukt daarbij straatmeubilair opzij. De bus komt tot stilstand. Na bijna vijf seconden komt de bus enkele meters in de rijrichting gezien in beweging en komt opnieuw tot stilstand, op dat moment lichten de remlichten van de bus op. Volgens dienstregeling komt tram 51 (dienst 51-7) om 21:53 uur op halte Poortwachter en bus 174 (dienst 4076) om 21:56 uur op halte Poortwachter. Bestuurder tram Op grond van de verklaring6 van de trambestuurder ontstaat het volgende beeld. De trambestuurder nadert op 7 januari 2012 halte Poortwachter vanuit de richting Middenhoven. De halte ligt aan het einde van een boog. De bestuurder van de tram ziet de bus met een flinke snelheid de kruising naderen, afremmen en weer snelheid maken. Ondertussen heeft de bestuurder van de tram het rijpedaal losgelaten. Tevens ziet de bestuurder het voor hem bestemde negenoog van de verkeersregelinstallatie wit tonen, ten teken dat de tram de kruising mag oversteken. Wanneer de bestuurder ziet dat de bus de kruising wil oversteken, zet de bestuurder 6
Van de trambestuurder is de verklaring gebruikt die deze bij de werkgever heeft afgelegd.
Pagina 19 van 29
Tram-busaanrijding op de Amstelveenlijn | 22 oktober 2012
een noodremming in. Al remmende rijdt de tram de bus aan de linkerachterzijde aan. De trambestuurder alarmeert met de noodknop de verkeersleiding. Bestuurder bus Op grond van de verklaring van de bestuurder van de bus ontstaat het volgende beeld. De bestuurder van de bus rijdt vanaf halte Grote beer in de richting van halte Poortwachter. Om halte Poortwachter aan te doen moet de bus de trambaan kruisen. Voor de kruising met de trambaan ligt evenwijdig aan de trambaan een fietspad. (Brom)fietsers moeten voorrang verlenen aan het verkeer op de rijbaan, zoals de bus. Al het verkeer moet voorrang verlenen aan een passerende tram op de kruising. Dit wordt onder meer geregeld door een verkeersregelinstallatie in combinatie met een tramwaarschuwingsinstallatie. De bestuurder geeft aan bij nadering van de kruising fietsers van rechts te zien aankomen (dit is de tegengestelde richting vanwaar de tram nadert). De bestuurder mindert vaart voor deze fietsers. De bestuurder neemt de bel- en lichtsignalen op de kruising niet waar. Wanneer de bus op de kruising rijdt, hoort de bestuurder de bellen van de tram, gevolgd door twee harde klappen aan de achterkant in de bus. De bestuurder van de bus laat een noodsignaal uitgaan, wat pas na enige tijd wordt beantwoord. Afbeelding 4. Bovenaanzicht van aanrijding (bron: www.AT5.nl)
Uitvoering bus Uit onderzoek van de bus door de inspecteurs blijkt dat de achterste zitplaatsen in de bus voorzien zijn van stangen langs de ramen. Deze stangen zijn bedoeld om te voorkomen dat een passagier die valt of met te veel kracht tegen de ruit leunt buiten de bus terecht kan komen (Afbeelding 5). Op de plaats waar het slachtoffer heeft gezeten (derde stoel van achteren) is een dergelijke stang niet aanwezig (Afbeelding 6). Bij bussen van andere leveranciers is een dergelijke stang op de achterste zitplaats niet aanwezig (Afbeelding 7 en Afbeelding 8).
Pagina 20 van 29
Tram-busaanrijding op de Amstelveenlijn | 22 oktober 2012
Afbeelding 5. Achterste zitplaats in bus, op deze plaats is in het rode kader een beschermende stang zichtbaar (type: MAN)
Afbeelding 6. Plaats in de bus waar het slachtoffer heeft gezeten, op deze plaats is geen stang aanwezig op de stoel daarachter is links in het rode kader het laatste deel van een stang zichtbaar
Afbeelding 7. Achterste zitplaats in ander merk bus (Merk: Volvo) waarbij geen zijwaartse bescherming zichtbaar is
Afbeelding 8. Achterste zitplaats in ander merk bus (Merk: Mercedes) waarbij geen zijwaartse bescherming zichtbaar is
Analyse De gebeurtenissenboom (Afbeelding 9) geeft de diverse fasen in het ongevalproces en de faalmechanismen weer. Tussen de verschillende fases in het ongevalproces (de vakjes) zijn barrières geplaatst (de muurtjes). Barrières kunnen liggen op de terreinen handelen, middelen of methodes. Goed functionerende barrières hadden de erop volgende gebeurtenis kunnen voorkomen, of de gevolgen kunnen beperken. Afbeelding 9. Gebeurtenissenboom
In de gebeurtenissenboom zijn vier doorbroken barrières benoemd:
Pagina 21 van 29
Tram-busaanrijding op de Amstelveenlijn | 22 oktober 2012
1. De bestuurder van de bus merkt niet tijdig op dat de tram-wegkruising aangekondigd wordt, de bestuurder van de bus is mogelijk afgeleid doordat de aandacht op ander wegverkeer is gericht; 2. De bestuurder van de tram bemerkt dat de bus de tram-wegkruising oversteekt, de afstand is te kort om met een noodremming de tram voor de bus tot stilstand te brengen; 3. De passagier in de bus kan door het raam buiten de bus terecht komen door het ontbreken van een barrière die dat verhindert. In regelgeving over de vormgeving van bussen zijn geen eisen of normen hierover opgenomen; 4. De bestuurder van de bus remt niet direct na de eerste aanrijding. Doordat de bus is uitgevoerd met een automatische versnellingsbak, blijft de bus niet stilstaan en komt na enkele meters tot stilstand. Acties na het voorval De bestuurder van de tram plaatst een noodoproep en meldt aan de centrale verkeersleiding de aanrijding met de bus. Ook de bestuurder van de bus laat een noodoproep uitgaan. De GVB alarmeert de overheidshulpdiensten en start de noodorganisatie op. Gevolgen van het voorval Bij de aanrijding komt een passagier in de bus om het leven. De bus, tram en straatmeubilair raken bij de aanrijding (zwaar) beschadigd. Direct genomen maatregelen De gemeente Amstelveen heeft in samenspraak met Connexxion en GVB bekeken of de situatie ter plaatse verbeterd kon worden. Hieruit zijn de volgende maatregelen naar voren gekomen: Verbeteren van de zichtbaarheid van verkeersborden; Opnieuw aanbrengen van de weggesleten markeringen; Snoeien van beplanting ter vergroting van het overzicht over de kruising; Op het wegdek aanbrengen van het verkeersbord ‘let op tram’ (bord J14, Afbeelding 10) aan beide zijden van de kruising; Het naar voren halen van de geplande vervanging Afbeelding 10. Verkeersbord J14, van de verlichting in verkeerslichten door LEDlet op tram verlichting; Plaatsing van een spiegel aan westzijde halte Poortwachter; Aanpassen instellingen van de verkeersregelinstallatie (VRI) in verband met het halteren van de trams op halte Poortwachter; Instructie aan trambestuurders over wijze van halteren.
Pagina 22 van 29
Tram-busaanrijding op de Amstelveenlijn | 22 oktober 2012
Bijlage B
Taken van de inspectie
De Inspectie Leefomgeving en Transport ziet als toezichthouder toe op de veiligheid van vervoersystemen zoals interlokale tramlijnen en bussen. Dit toezicht doet de inspectie voor deze interlokale tramlijnen op de nog van kracht zijnde Spoorwegwet 1875 en de bijbehorende Locaalspoor- en Tramwegwet 1900. Zij voert daartoe inspecties uit en doet onderzoek naar ongevallen op deze tramlijnen. Een van de taken van de inspectie is om vast te stellen in hoeverre de partijen die bij het ongeval betrokken zijn, de Spoorwegwet 1875 en onderliggende regelgeving hebben nageleefd. De resultaten van onderzoeken dienen om de samenleving te informeren, analyses te verrichten en als leerpunten voor de partijen die op het spoor actief zijn. Ook kunnen de resultaten van onderzoeken de basis leveren voor keuzen in een inspectieprogramma en om (repressieve) interventies te plegen. De minister heeft de Amstelveenlijn aangewezen als tramlijn op grond van de Locaalspoor- en Tramwegwet 1900 voor het gedeelte tussen station Amsterdam Zuid en de beide eindpunten in Amstelveen (Centrum respectievelijk Westwijk). De inspectie voert haar toezicht op bussen uit op grond van de Wet personenvervoer 2000 en de Arbeidstijdenwet, inclusief onderliggende regelgeving. De inspectie voert op basis van deze regelgeving weg- en bedrijfsinspecties uit.
Pagina 23 van 29
Tram-busaanrijding op de Amstelveenlijn | 22 oktober 2012
Bijlage C
Geraadpleegde bronnen
Besluit Personenvervoer 2000 CROW 249, Leidraad inpassing tram in stedelijk gebied, 2007, ISBN 978 90 6628 499 9. ECE107, Uniform provisions concerning the approval of category M2 or M3 vehicles with regard to their general Construction, 18 October 2011, E/ECE/324/Rev.2/Add.106/Rev.3−E/ECE/TRANS/505/Rev.2/Add.106/Rev.3. Gemeente Amstelveen; brief aan dagelijks bestuur Stadsregio Amsterdam d.d. 29 maart 2012, kenmerk Z-2012/011870, betreft: roodlichtnegatie trambestuurders en buschauffeurs. IVW onderzoeksrapport: Botsing tram met bus, IVW, RV08-0831, 4 augustus 2009 Locaalspoor- en Tramwegwet 1900 Reglement Verkeersregels en Verkeerstekens 1990 (bijgewerkt 1994) Richtlijn 2001/85/EG, 20 november 2001, betreffende speciale voorschriften voor voertuigen bestemd voor het vervoer van passagiers, met meer dan acht zitplaatsen, die van de bestuurder niet meegerekend, en tot wijziging van Richtlijn 70/156/ EEG van de Raad en van Richtlijn 97/27/EG. Spoorwegwet 18975 Tramwegreglement 1920 Wegenverkeerswet 1994 Wet Personenvervoer 2000
Pagina 24 van 29
Tram-busaanrijding op de Amstelveenlijn | 22 oktober 2012
Bijlage D
Afkortingen en begrippen
Concessiehouder Concessieverlener
GVB Halteren ILT Mitigerende maatregelen Nalevingsgedrag Negenoog Tweekleurig verkeerslicht RDW
Roodlichtnegatie Tachograaf TWI TWL
VOS VRI
De verkrijger van de concessie krijgt een monopolie (alleenrecht) op bijvoorbeeld een stuk grondgebied. De concessieverlener verdeelt het grondgebied en/of de bestaande lijnen in zogenaamde consessiegebieden die vervolgens worden aanbesteed. Vervoersbedrijf met ondermeer de exploitatie van de sneltramlijn in Amstelveen Het stoppen van een tram (of trein) op halte of een station. Inspectie Leefomgeving en Transport Een maatregel die negatieve effecten vermindert of wegneemt. Het zich houden aan wet- en regelgeving . Specifieke tram/buslichten bij een verkeersregelinstallatie (art. 70 RVV). Verkeerslicht dat alleen geel en rood kan uitstralen (art. 69 RVV, zie Afbeelding 11). De Nederlandse toelatingsautoriteit voor voertuigen: personenauto’s, bedrijfswagens, vrachtwagens, motoren, brommers, scooters, et cetera. Het door een weggebruiker al dan niet bewust negeren van een rood verkeerslicht. Een apparaat dat (analoog of digitaal) de snelheid van een voertuig meet en vastlegt. Tramwaarschuwingsinstallatie Tramwaarschuwingslichten; een specifiek waarschuwingslicht voor voetgangers waarmee een naderende tram wordt aangekondigd (Afbeelding 12). Verkeersondersteunende slagbomen Verkeersregelinstallatie
Afbeelding 11. Tweekleurig verkeerslicht
Afbeelding 12. Tramwaarschuwingslicht
a: geel licht: stop; voor bestuurders die het licht zo dicht genaderd zijn dat stoppen redelijkerwijs niet meer mogelijk is: doorgaan; b: rood licht: stop. (art. 69, RVV)
Tramwaarschuwingslicht voorzien van onderlicht
Pagina 25 van 29
Tram-busaanrijding op de Amstelveenlijn | 22 oktober 2012
Bijlage E
Inrichting tram-wegkruising Poortwachter
De inrichting is beoordeeld op twee momenten7: een keer bij daglicht (avondspits) en een keer bij duisternis (na de avondspits). De inrichting is beoordeeld aan de hand van ‘Leidraad inpassing tram in stedelijk gebied’8. De tram-wegkruising is met name beoordeeld vanuit de rijrichting van de bus. Bij het onderzoek is de inrichting van de tram-wegkruising, het gedrag van de weggebruikers en een naastgelegen tram-wegkruising beoordeeld. Inrichting tram-wegkruising: Poortwachter De tram-wegkruising Poortwachter ligt in een woonwijk. De straat Poortwachter bevindt zich in een woonwijk (max. 50 km/h) en heeft aan beide zijden van de weg blokken van rijtjeshuizen. De straat wordt gebruikt door bussen en door bewoners van de woonwijk. Het wegverkeer, met uitzondering van bussen, kan na de tram-wegkruising alleen rechtdoor het andere deel van woonwijk in rijden (De Uitvlugt). Bussen kunnen direct na de tram-wegkruising rechtsaf de busbaan op (De Uithof met halte Poortwachter). Er staan geen vooraankondigingborden die weggebruikers informeren over een naderende kruising met een trambaan (Afbeelding 13). Bij de tram-wegkruising staat aan beide zijden een tweekleurig verkeerslicht (Afbeelding 11) van de verkeersregelinstallatie (VRI), die geel knippert en bij een naderende tram kortstondig (3 seconden) een vast geel licht uitstraalt gevolgd door vast rood licht met een akoestisch signaal. Afbeelding 13. Nadering van tram-wegkruising Poortwachter vanuit noordelijke richting
Het beeld dat de VRI uitstraalt, is niet gelijk in vergelijkbare situaties. Er zijn situaties waarbij de VRI snel rood toont en nog voordat de tram de tram-wegkruising heeft verlaten al weer geel knippert en situaties waarbij de VRI laat rood toont en pas nadat de tram de kruising heeft verlaten, geel knippert.
7
Beoordeling heeft enkele weken na het voorval plaatsgevonden. De situatie kan op details afwijken van de situatie van voor 7 januari 2012. 8 Leidraad inpassing tram in stedelijk gebied, CROW, publicatie 249.
Pagina 26 van 29
Tram-busaanrijding op de Amstelveenlijn | 22 oktober 2012
Naast de VRI zijn er tramwaarschuwingslichten (TWL) aanwezig voor voetgangers en fietsers die gebruik maken van de tram-wegkruising. Een TWL is gericht op het evenwijdig aan de noordzijde van de trambaan lopende fietspad. Het ontwerp van de kruising dateert uit de tijd dat halte Poortwachter een eindpunt was van de Amstelveenlijn. De tram-wegkruising maakt een overzichtelijke indruk. De omgeving rondom de kruising is, zeker in een bladerloze periode, zowel overdag als bij duisternis ruim zichtbaar. Op de kruising staan relatief veel palen voor de VRI en nog enkele verkeersborden. De lampen voor het wegverkeer op Poortwachter staan onduidelijk gericht, de hoogste attentiewaarde is er enkele meters voor de tram-wegkruising. Overdag valt de VRI minder op dan bij duisternis. Wel blijkt tijdens het naderen van de tram-wegkruising dat de kruising met de trambaan zich ‘plotseling’ aanbiedt. De aankondigende waarde van de tram-wegkruising is laag. De geelknipperende lampen van de verkeersregelinstallatie hebben een lage attentiewaarde. Op de kruising van Poortwachter met De Uitvlugt, gelegen aan de zuidzijde van de trambaan direct na de tram-wegkruising, mag alleen rechtdoor worden gereden. Behalve door lijnbussen: die rijden niet de woonwijk in, maar gaan op de kruising rechtsaf de busbaan op, naar de halte Poortwachter. De bocht naar rechts is zo ingericht dat een bus op de tram-wegkruising tot stilstand kan komen. Dit gebeurt in het geval dat een tegemoet komende bus vanaf de halte Poortwachter (zuidzijde) eveneens gebruik wil gaan maken van de kruising. Deze bus blokkeert de ruimte die noodzakelijk is om de bocht te nemen voor een bus vanaf Amsterdam Zuid (noordzijde). Gedrag tram-wegkruisinggebruikers Vooral in de spits is er continu verkeer rond de tram-wegkruising: auto’s, fietsers, brommers en scooters. Wegverkeer Bewoners maken gebruik van de tram-wegkruising. Gedurende de opname van de kruising (tijdens en na de avondspits) blijkt dat er geen grote verkeerstroom gebruik maakt van de tram-wegkruising. Het zijn vooral auto’s die gebruik maken van de tram-wegkruising, die afremmen voor de tram-wegkruising alvorens deze over te steken. Langs de noordzijde van de trambaan loopt een brom/fietspad. Voor de (brom)fietsers is een goed overzicht over de kruising met de Poortwachter over naderend (bus)verkeer. Nagenoeg alle (brom)fietsen steken zonder af te remmen de kruising met de Poortwachter (voorrangsweg) over, behalve als er verkeer op de Poortwachter nadert. Lijnbussen Lijnbussen maken gebruik van de tram-wegkruising. Voor een straat in een woonwijk is verhouding tussen het overige wegverkeer en lijnbussen scheef; een zeer groot aantal lijnbussen maakt gebruik van de tram-wegkruising. In de
Pagina 27 van 29
Tram-busaanrijding op de Amstelveenlijn | 22 oktober 2012
avondspits rijdt er elke 2 minuten een bus over de tram-wegkruising, rond 22:00 uur ’s avond is dat elke 5 minuten een bus. Voor bussen uit de richting Amsterdam Zuid is een tram uit de richting van Amsterdam Zuid goed zichtbaar. Dit effect wordt ’s avonds versterkt omdat de verlichte tram (ook interieurverlichting) goed afsteekt tegen de donkere achtergrond. De periode waarover de tram te zien is, is relatief kort. Geschat wordt dat bestuurders van bussen circa 5 seconden zicht kunnen hebben op een tram. Ondanks deze hoge frequentie heeft tijdens de observatie (1½ uur) geen enkele bus uit de richting van Amsterdam Zuid moeten stoppen voor de tram-wegkruising. Alle bussen naderen met relatief hoge snelheid de tram-wegkruising (een hogere snelheid dan personenauto’s) en remmen voor de bocht en niet voor eventueel verkeer over het fietspad of de tramweg. Tram De tram nadert de tram-wegkruising met lage snelheid, omdat halte Poortwachter direct na de tram-wegkruising moet worden aangedaan, of omdat de tram vertrekt van de halte Poortwachter. Inrichting tram-wegkruising: Bovenkerkerweg De tram-wegkruising met de Bovenkerkerweg is volledig anders uitgevoerd dan tram-wegkruising Poortwachter. De tram-wegkruising Bovenkerkerweg is voorzien van verkeersondersteunende slagbomen. De tram-wegkruising is in rusttoestand volledig gedoofd. Bij nadering van een tram toont de tram-wegkruising kort geelknipper om daarna rood licht uit te stralen. Ook de overwegbomen zijn voorzien van alternerende rode lampen. Halte Poortwachter was tot 2004 het eindpunt op de Amstelveenlijn. In de planvorming van de doortrekking van de Amstelveenlijn naar Westwijk is veel aandacht besteed aan verkeersveiligheid en in het bijzonder aan de tram-wegkruising met de Bovenkerkerweg en aanliggende oversteken. De Stichting Wetenschappelijk Onderzoek Verkeersveiligheid (SWOV) heeft eind 2001 een veiligheidstoets uitgevoerd van het toen voorliggende ontwerp. Conclusie was dat op de oversteken bij de tunneluiteinden van de onderdoorgang Bovenkerkerweg sprake was van een zichtbeperking. De aanbeveling om verkeersondersteunende slagbomen te plaatsen is overgenomen. Naleving wet- en regelgeving De gemeente Amstelveen constateert dat bestuurders van bussen en trams regelmatig rood tonende verkeerslichten negeren. Dit blijkt onder meer uit loggegevens van verkeersregelinstallaties. Op circa zeven kruisingen worden maandelijks tientallen roodlichtnegaties gesignaleerd. De gemeente stelt in haar brief aan het dagelijks bestuur van de Stadsregio Amsterdam: “Met klem benadrukken wij dat roodlichtnegatie door rijdend personeel van OV-bedrijven voor ons absoluut onacceptabel is. Van deze beroepschauffeurs mag professioneel gedrag in het verkeer verwacht worden. Wij maken ons dan ook grote zorgen over de uitkomsten en brengen u in herinnering dat dit al eerder specifiek voor R-net buslijn 300, op ambtelijk niveau bij u aan de orde is gesteld.”
Pagina 28 van 29
Tram-busaanrijding op de Amstelveenlijn | 22 oktober 2012
Bijlage F
Europese regelgeving: reizigersveiligheid
De RDW kent voor bussen twee soorten keuringen. De eerste keuring en de algemene periodieke keuring (APK). Deze laatste richt zich op slijtage. De eerste keuring is een typekeuring; de eisen zijn afhankelijk van de categorie waarin het voertuig valt. Bussen vallen in de categorie M2 of M3. De in Europees verband vastgestelde eisen (2001/85 EG9 en ECE10710) gelden onder ander voor remmen en stuurinrichting. Er is literatuurstudie van richtlijn 2001/85 EG en ECE107 uitgevoerd, om na te gaan welke eisen worden gesteld ten aanzien van de reizigersveiligheid bij een zijwaartse aanrijding. De Europese richtlijn 2001/85 EG heeft tot hoofddoel de veiligheid van de passagiers te waarborgen. In de richtlijn worden eisen gesteld aan het chassis en de bovenbouw van een bus. Deze richtlijn gaat men bij de sterkte van de bovenbouw in op de volgende onderdelen: Restruimte: de ruimte die moet overblijven in de passagiersafdeling gedurende en na blootstelling van de constructie aan in richtlijn beschreven tests. Bovenbouw: het gedeelte / de gedeelten van een voertuigconstructie dat / die bijdraagt / bijdragen aan de sterkte van het voertuig bij een ongeval waarbij het voertuig over de kop slaat. Totale energie: de energie die verondersteld wordt door de volledige constructie van het voertuig te worden opgenomen. De testmethoden beslaan onder meer een kanteltest en een slingerproef, en een controle op de berekening van de sterkte van de bovenbouw. De ECE richtlijn 107 bestaat uit een gedetailleerde beschrijving en maatvoering waaraan voertuigen en onderdelen moeten voldoen. In de richtlijn is geen beschrijving of norm opgenomen om te voorkomen dat passagiers buiten de bus kunnen terecht komen, bijvoorbeeld bij een zijwaartse aanrijding. Zo’n norm is er wel voor staande passagiers die tegen de zijwand van de bus staan. Of de plaatsing van een barrière voor deze passagiers moet voorkomen dat deze passagiers buiten de bus terecht kunnen komen is onduidelijk. De eisen waaraan een dergelijke barrière moet voldoen wordt in detail beschreven in de richtlijn. Letterlijke tekst: fragment ECE107, Annex 3, Requirements to be met by all vehicles § 7.11.2.4. Areas which can be occupied by standing passengers and are not separated by seats from the side walls or rear wall of the vehicle shall be provided with horizontal handrails parallel to the walls and installed at a height of between 800 mm and 1,500 mm above the floor.
9
Richtlijn 2001/85/EG, 20 november 2001, betreffende speciale voorschriften voor voertuigen bestemd voor het vervoer van passagiers, met meer dan acht zitplaatsen, die van de bestuurder niet meegerekend, en tot wijziging van Richtlijn 70/156/ EEG van de Raad en van Richtlijn 97/27/EG. 10 Uniform provisions concerning the approval of category M2 or M3 vehicles with regard to their general Construction, 18 oktober 2011, E/ECE/324/Rev.2/Add.106/Rev.3−E/ECE/TRANS/505/Rev.2/Add.106/Rev.3.
Pagina 29 van 29
Dit is een uitgave van het
Inspectie Leefomgeving en Transport Postbus 16191 | 2500 BD Den Haag www.ilent.nl oktober 2012