IAS 2010 ‘Rights here, Right now’ Track D : Overzicht ‘Social and Behavioral Sciences’ Internationale trend: Criminalisatie & hiv Christiana Nöstlinger HIV/STD epi & control unit
[email protected]
Rights here, right now! Mensenrechten zijn nodig om universal access te realiseren: • Rechten van vrouwen en meisjes: discriminatie op basis van gender en socioeconomische factoren? • Rechten van kinderen en jongeren: informatie, life‐skills, pediatrische formules van medicatie? • Rechten van kwetsbare groepen: Criminalisatie van hiv? • Verschil tussen internationale verklaringen en locaal/nationaal beleid?
Rights here, right now! Globaal staan effectieve hiv‐preventie, zorg‐ en behandelingsprogramma's onder druk: • Wettelijke restricties: steun voor harm‐reduction programma‘s voor drugsgebruikers, methadonprogramma‘s? • Klimaat bepaald door ideologische posities en minder middelen • Regio‘s: Oost‐Europa en Centraal‐Azië
Vienna 2010… „Der Balkan beginnt am Rennweg“…
Eastern Europe and Central Asia estimates 1990–2008
Number (millions)
Number of people living with HIV
Adult (15–49) HIV prevalence (%)
2.0
1.0
1.6
0.8
1.2
0.6 %
0.8
0.4
0.4
0.2
0
0 1990
1993
1996
1999
2002
2005
2008
1990
400
400
300
300
200 100
1996
1999
2002
2005
2008
Number of adult and child deaths due to AIDS
Number (thousands)
Number (thousands)
Number of people newly infected with HIV
1993
200 100
0
0 1990
1993
1996
1999
2002
2005
Estimate
2008
1990
1993
1996
High and low estimates Source: UNAIDS/WHO
1999
2002
2005
2008
Track D: ‘Social and Behavioral Sciences’
Bijdrage van: • Sociologie • Psychologie • Anthropologie… Track D Objectief: “…to increase understanding and support for effective action and to avert and lessen HIV risk, vulnerability and impact. The Track aims at building bridges between affected communities, scientists, and service providers, at creating new generalizable knowledge, and at addressing the gaps in translating the existing behavioural and social science evidence into practice.”
Preventie: Structureel, ecologisch…
The Encontros project: a successful multi‐level STI/HIV intervention to improve condom use, reduce STIs, and change the social environment among sex workers in Brazil (TUAD0102 ‐ Lipman et al.)
Project “Encontros” (Brazilie) Structurele interventie op niveau van SOA/hiv‐klinieken voor sekswerkers Verbeteren van toegang to SRG diensten, maar ook stimulatie van participatie in sociale netwerken, ‘community‐mobilization’ Longitudinale data (gedrag; STIs), follow up over 2 jaar n=420 participaten) Resultaten: ‐ condoom gebruik verbeterd ‐ SOA’s gereduceerd ‐ Sociale cohesie en netwerken verbeterd
Reductions in Sexual Risk Behavior among African American HIV Serodiscordant Heterosexual Couples: Findings from a Multisite Randomized Controlled Trial (TUAD0102 – Jemmott et al.)
Seksuele risicoreductie voor discordante koppels (US) • Cultuur sensitive interventie (gebaseerd op SCT) voor koppels • 2 interventies met 8 sessies: op maat van discordante koppels of algemene gezondheidspromotie vergeleken dmv een gerandomiseerde studie: 535 koppels; 6 en 12 maanden na interventie follow‐up • Outcome: Condoomgebruik en STIs Resultaten: ‐ (consistent) condoom gebruik beter in interventiegroep ‐ cumulatieve STIs gelijk
Kinderen en jongeren
Access for all but what if you are small?
• Studies over kinderen van kwetsbare groepen (MSM, Drug Users, Sex workers) THSY11 • HIV‐positieve kinderen hebben niet voldoende toegang tot behandeling • Meless et al (TUAX0106): studie 230 adolescenten; disclosure laag (33%), neemt toe met leeftijd, profylaxis en ART
Who is the vulnerable child? • Hebben aidswezen noodzakelijk een slechtere uitkomst tov niet‐wezen? Æ Bepaald aan hand van 3 indicatoren (‘wasting’, school gaan, seksueel debuut) • Nationale context bepalend! • In landen waar een hoge percentage van kinderen naar school gaat, is het verschil tussen aidswezen en anderen kinderen klein • Differences between orphans and non‐orphans were more distinct where levels of the respective outcomes were lower. • Gezinsinkomen is de beste predictor (afhankl. van macro‐economische factoren)! WEAD02 – P. Akwara
Mentale gezondheid en ‘well‐being’
Mentale gezondheid • Sessie over geestelijke gezondheid (TUAD02) – depressie, ‘resilience’ (weerbaarheid), mogelijke interventies, kwetsbare groepen zoals MSM and kinderen (OVC) • Een systematische review van de posters toonde dat suïcidaliteit een veelvoorkomend probleem is; ook als er behandeling is (WEP0716)
Wiessner ‐ TUAF0101 Deutsche AIDS‐Hilfe: Quick Reference, Berlin 2010
BEHAVIORAL HEALTH OUTCOMES (BHO) 46% of adolescents had at least one BHO
WEAD03 – C. Mellins
Discordante koppels
”Sero‐different couples” Kwalitatieve studie (’Straightpoz’ Australia) Seksuele praktijken niet gebaseerd op
rationele risicoafwegingen, maar door dynamiek omtrent intimiteit, stigma, gender, en reproductieve wensen Beslissingen over seksuele (risico)praktijken is niet zo zeer door officiële preventie‐ boodschappen beïnvloedt, maar door emoties en prioriteiten binnen de een relatie MOSY1006 ‐ Persson
Oud worden met hiv
Grootste bezorgdheden • • • • • • • •
Financiële problemen (79%) Problemen met zelfzorg (76%) Mentale gezondheid/depressie (73%) Moeilijke toegang tot gezondheidszorg (69%) Stigma/discriminatie (66%) Eenzaamheid/sociale isolatie (61%) Moeilijke werksituatie (58%) Een partner vinden (43%)
WESA22 – L. Power
Druggebruikers
Wolfe TUSY0704
Inequity in ART access Share of IDUs as total HIV cases and those on ART, 2008
90%
83.0%
80%
IDUs as share of total reported HIV cases
70.0%
70%
60.5%
60% 50%
44.0% 38.5%
40%
20-30%
30% 20% 10% 0%
< 25%
24%
10.7%
Russia
China
IDUs as share of total people on ART
6.3%*
Ukraine
Vietnam
Malaysia
IDUs 67% of HIV cases, but only 25% of those on treatment (2008)
Impact of Scaling up Combination HIV Interventions: Example from Odessa (TUSY07 – Strathdee et al.)
Reducing unmet need of OST, NSP and ART by 60% prevents 41% of incident HIV infections
IAS: More than 12.000 endorsements • Illicit drug policy must be driven by evidence, not ideology, if we are to address the health and social harms associated with illicit drugs. • Criminalisation of illicit drug users fuels the HIV epidemic. • More than 17.000 signatures now!
Mensenrechten en criminalisatie
Nadja B: Heeft ‘het’ niet verteld...
April 2009: gearresteerd en beschuldigd van gevaarlijke slagen en verwondingen Augustus 2010: Verhandeling Æ schuldbekentenis; ze zegt dat ze spijt heeft.
Nadja B: “Heeft het niet verteld…?”” “Mij werd verteld dat de waarschijnlijkheid dat ik iemand anders zou besmetten of dat ik de ziekte (aids) zou ontwikkelen min of meer onbestaand was. Daarom hield ik het nieuws voor mezelf, want ik wilde niet dat mijn dochter zou worden gestigmatiseerd.”
• Openbaar aanklager vraagt 10 jaar celstraf! • Veroordeeld tot 2 jaar voorwaardelijk, 300 uren sociaal werk en therapie
Tendens tot criminalisatie
IAS 2010: Activisten roepen op om er tegen in te gaan
Achtergrond Sommigen zijn voor criminalisatie: Reactie op hiv‐besmettingen i.v.m. • seksuele geweld (‘gender‐based violence’) • gevallen waar vrouwen besmet raken door mannen, die weigeren een condoom te gebruiken en hun hiv‐ status niet zeggen
Achtergrond Sommigen zijn tegen criminalisatie: o.a. op basis van het ‘Swiss statement’ “An HIV‐infected person on antiretroviral therapy with completely suppressed viraemia (“effective ART”) is not sexually infectious, i.e. cannot transmit HIV through sexual contact.” … valid as long as: • the person adheres to antiretroviral therapy, the effects of which must be evaluated regularly by the treating physician, and • the viral load has been suppressed (< 40 copies/ml) for at least six months, and • there are no other sexually transmitted infections.” (Vernazza et al. 2008)
Wetenschappelijke evidentie? • Mapping: veel evidentie over omvang van criminalisatie (vb. GNP+ Global Policy Scan) • Weinig evidentie over effect van criminalisatie • Op gedrag, and sociale/ politieke / preventieve dimensies? • Oorzaak en gevolg moeilijk te onderscheiden! En te onderzoeken?
Criminalisatie‐index per land
Data Source: GNP+, 2010. Global Criminalization Scan.
Op wereldniveau… • 40 landen hebben een hiv‐specifieke wetgeving: criminaliseren hiv‐
transmissie (Afrika!)
• 35 hebben mensen veroordeeld voor het overdragen van hiv of andere bloostellen aan hiv • EU and N‐Amerika: de meeste gevallen • USA: de meeste gevallen van veroordelingen voor laagrisico contacten (bijten, krabben…) • Oost‐Europa en Afrika: sommige landen hebben recent hun wetgeving aangepast M. Nyambe & T. Gaudet: IAS 2010: THPE 1021
Kan criminalisatie een bijdrage leven aan hiv‐preventie?
Debat vanuit een volksgezondheid perspectief focust op de ongewenste neveneffecten van criminalisatie Æ 6 stellingen…
Stellingen 1. Criminalisatie enkel aanvaardbaar als er sprake is van opzettelijk besmetting ‐ Dit is moeilijk te bewijzen ‐ In de meerderheid van de gevallen kan dit niet toegepast worden ‐ Omstandigheden: zelf niet op de hoogte zijn, condoom gebruiken, niet voldoende kennis hebben of omstandigheden die ‘disclosure’ bijzonder moeilijk maken, …)
Stellingen 2. Geen evidentie dat risicogedrag door dit soort maatregelen beinvloedt kan worden ‐ Wel evidentie dat de meerderheid van hiv+ mensen hun gedrag wel heeft aangepast, of steun wil voor gedragsverandering ‐ Complex en impulsief gedrag (seksueel gedrag, drugsgebruik) moeilijk te controleren, vb. gevangenis! ‐ Werkt het wel afschrikkend voor een kleine groep van mensen die blijvend risicogedrag vertonen?
Stellingen 3. Criminalisatie zou preventie kunnen ondermijnen ‐ Mensen zouden 2 keer nadenken of ze al dan niet een hiv‐test willen doen ‐ Hulpverleners zouden mensen op de gevolgen en hun aansprakelijkheid moeten wijzen! ‐ ‘Niet weten’ zou dan een goede verdedigingstrategie kunnen zijn ‐ Zou een vals gevoel van zekerheid kunnen creëren ‐ Onevenwichtige verdeling van verantwoordelijkheid voor preventie (shared responsibility in prevention?)
Stellingen 4. Criminalisatie bevorderd stigma en angst ‐ Stereotiepe beeld van hiv‐positieve personen die immoreel en onverantwoordelijk gedrag tonen ‐ Rol van de media? ‐ Mensen die bang zijn zullen zwijgen!
Stellingen 5. Criminaliserende wetten worden onrechtvaardig toegepast ‐ Disproportionele aantallen van veroordelingen van minderheden (MSM, migranten, druggebruikers) ‐ Bewijs is moeilijk te brengen ‐ Phylogenetic testing brengt geen uitsluitsel ‐ Woord tegen woord ‐ Rechtvaardig voor vrouwen?
Stellingen 6. Wetgeving zou moeten gebruikt worden om human rights response te versterken ‐ Het recht op informatie (over hiv en preventie) ‐ Het recht op vrijheid van seksueel geweld ‐ Het recht op vrijheid van arbitrair arrest en discriminatie
Conclusie Æ criminalisatie • Criminalisatie creëert een klimaat waarin het voor mensen met hiv nog moeilijker wordt om naar buiten te komen • Bespreekbaar maken van hiv in een relatie en het nemen van de nodige beschermende maatregelen zal nog moeilijker worden • Voor de grote meerderheid (wereldwijd) averechtse effecten • Zullen bepaalde subgroepen die met preventie en counseling moeilijk bereikbaar zijn, hun normen en waarden/gedrag veranderen?
Bronnen GNP/Globalisation scan: http://www.gnpplus.net/criminalisation/index.php Open Society Institute: http://www.soros.org/initiatives/health/focus/law/articles_publicatio ns/publications/10reasons_20080918 Deutsche AIDS Hilfe: http://www.aidshilfe.de/sites/default/files/PDF_10_Gruende_gegen_ Kriminalisierung.pdf UNAIDS: http://data.unaids.org/pub/BaseDocument/2008/20080731_jc1513_ policy_criminalization_en.pdf Guidelines on HIV and Human Rights (2006): http://data.unaids.org/Publications/IRC‐pub07/jc1252‐ internguidelines_en.pdf The positive justice project: http://criminalhivtransmission.blogspot.com/ nam aidsmap: http://www.aidsmap.com/HIV‐and‐criminal‐law/cat/1686/
Dank u! Met dank an Lorraine Sherr en het rapporteur team van track D!
Discussie: Criminalisatie hiv-positieve mensen
• Nadelen besproken • Ziet u voordelen? – Zou het op bevolkingsniveau het aantal nieuwe hivbesmettingen doen dalen? – Andere voordelen?
• Interne ITG-meeting 12 oktober – Vergelijking repressief beleid andere domeinen? • Dronken rijden • Roken in openbare gelegenheden
