Příručka pro praxi:
TRACHEOTOMIE A KONIOTOMIE MUDr. Michal Černý, Ph.D. Klinika otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku, Fakultní nemocnice Hradec Králové Lékařská fakulta v Hradci Králové, Univerzita Karlova v Praze MUDr. Petr Matoušek, Ph.D. Klinika otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku, Fakultní nemocnice Ostrava Lékařská fakulta v Ostravě, Ostravská univerzita prof. MUDr. Vladimír Černý, Ph.D., FCCM Klinika anesteziologie, perioperační a intenzivní medicíny, Univerzita J. E. Purkyně v Ústí nad Labem Masarykova nemocnice v Ústí nad Labem Institut postgraduálního vzdělávání ve zdravotnictví
Terminologie Tracheotomie ■ chirurgické otevření průdušnice (proces, úkon) Tracheostomie ■ výsledný stav, vyústění průdušnice na přední straně krku (ev. s vyšitím ke kůži) Koniotomie/koniopunkce ■ urgentní otevření dýchacích cest mezi chrupavkou štítnou a prstencovou (proces, úkon) Zajištění dýchacích cest a) endotracheální intubace, b) koniotomie/koniopunkce, c) tracheostomie
a
b
c
2
Koniotomie/koniopunkce
Tracheostomie
urgentní, při selhání intubace, nemožnosti provedení tracheostomie
plánovaná
ligamentum cricothyreoideum (conicum)
2.–4. tracheální prstenec
otevření hrtanu jedním řezem
složitější výkon, podvaz istmu štítnice
minimum nástrojů (skalpel, punkční set)
standardní sada nástrojů
vždy přechodná (do provedení tracheostomie)
dočasná nebo trvalá
každý lékař
ORL lékař, chirurg, intenzivista Příručka pro praxi: TRACHEOTOMIE A KONIOTOMIE
Indikace Indikace ke koniotomii/koniopunkci ■ urgentní zajištění dýchacích cest při jejich obstrukci • v přednemocniční péči při nedostupnosti endotracheální intubace • při selhání endotracheální intubace Indikace k tracheostomii ■ převedení urgentní koniotomie na tracheostomii ■ předpoklad potřeby invazivní ventilační podpory delší než 7–10 dní ■ zajištění dýchacích cest při zachování spontánní ventilace • porucha vědomí • nemožnost udržení toalety dýchacích cest • tumory hrtanu, hltanu, štítné žlázy • radioterapie • syndrom obstrukční spánkové apnoe • dysfagie s rizikem aspirace
Metodika Chirurgická tracheostomie ■ horizontální nebo vertikální řez ■ střední s protětím istmu, horní či dolní s odtlačením istmu ■ otevření průdušnice pod prvním nebo druhým tracheálním prstencem ■ incize tvaru I, T, Y, O, U se stopkou bazálně, horizontální H ■ s vyšitím nebo bez vyšití stomie (nebo laloku stěny průdušnice) ke kůži Specifika tracheostomie u dětí ■ malé rozměry orgánů, vysoko postavený hrtan, vytažení pleury z hrudníku při záklonu hlavy, velký tymus, měkká pružná průdušnice ■ možnost dlouhodobé intubace ■ vertikální incize mezi 2.–4. prstencem, obvykle bez vytínání části průdušnice ■ závěsné stehy do okrajů průdušnice fixované náplastí ke kůži Punkční dilatační tracheostomie (PDT) ■ výkon prováděn pod přímou flexibilní endoskopickou kontrolou (punkce, zavedení vodiče, dilatace, zavedení kanyly), metoda dle Ciaglia, Grigsse ■ kontraindikace pro provedení • anatomické podmínky na krku znemožňující identifikaci struktur pro provedení PDT (např. obezita, tzv. „krátký krk“, předchozí tracheostomie apod.) • absence kompetence týmu konvertovat PDT na chirurgickou tracheostomii v případě nutnosti Příručka pro praxi: TRACHEOTOMIE A KONIOTOMIE
3
Chyby při tracheostomii s rizikem vzniku stenózy ■
■ ■
■
poranění 1. prstence průdušnice nebo prstencové chrupavky • následek – trvalá stenóza dýchacích cest a trvalé nosičství kanyly příliš velké okénko ve stěně průdušnice příliš velká tracheostomická kanyla • otlaky (nekróza) sliznice • tracheoezofageální píštěl vysoký tlak v manžetě kanyly
Komplikace tracheostomie ■ ■
perioperační pooperační • časné • pozdní Komplikace tracheostomie ranná infekce
aspirace
emfyzém
stenóza průdušnice
paratracheální umístění kanyly
stenóza tracheostomického kanálu
nemožnost zavedení kanyly
pneumotorax, pneumomediastinum
paréza zvratného nervu
tracheomalacie
poranění trachey, hrtanu, jícnu, cév
tracheoezofageální píštěl
a) Plastová tracheostomická kanyla s manžetou a zavaděčem
4
b)
c)
Kovová tracheostomická kanyla a) zavaděč, b) plášť, c) vložka
Příručka pro praxi: TRACHEOTOMIE A KONIOTOMIE
Volba typu kanyly ■
šířka kanyly ne větší než ¾ průměru průdušnice Typ kanyly
Indikace
plastová kanyla s manžetou, odsáváním, bez vložky
kovová nebo plastová kanyla bez manžety, s vložkou, neperforovaná kovová nebo plastová kanyla bez manžety, perforovaná
prevence aspirace zajištění toalety dýchacích cest v intenzivní péči invazivní ventilační podpora porucha polykání s aspirací sekretů, tekutin či stravy poruchy vědomí neumožňující toaletu dýchacích cest pacientem stav po totální laryngektomii nízké riziko aspirace bez možnosti tvořit hlas zachovalá kontinuita hrtanu nízké riziko aspirace možnost tvořit hlas
Ošetřování tracheostomie a výměna kanyly ■ ■ ■
■
■ ■
první výměna kanyly 2.–7. pooperační den lubrikace kanyly gelem četnost výměny v intervalu „dny až týdny“ v závislosti na množství a charakteru sekretu dýchacích cest a posouzení rizika obstrukce kanyly pevná fixace na krku – prevence dislokace kanyly, prevence iritace průdušnice při pohybu kanyly zvlhčování vzduchu sledování správného tlaku v manžetě kanyly
Pacient po totální laryngektomii, trvalá tracheostomie Příručka pro praxi: TRACHEOTOMIE A KONIOTOMIE
5
Uzavření tracheostomie ■ ■ ■
■
■
zlepšení kvality života podmíněno schopností pacienta dýchat bez použití kanyly minimálně 24 hodin zavedení perforované tracheostomické kanyly a obturace jejího zevního ústí (tzv. „zakolíčkování“) zavedení kanyly s výrazněji menším průměrem než je průsvit průdušnice, pacient dýchá podél kanyly riziko dekanylační paniky
Vliv tracheostomie na polykání ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■
tracheostomie spojena s rizikem dysfagie ovlivňuje kvalitu života pacienta kanyla narušuje senzitivitu průdušnice, omezuje toaletu dýchacích cest kašlem polykání s nafouknutou manžetou kanyly nefyziologické pro rehabilitaci polykání nutná kanyla bez manžety nebo manžeta vypuštěná po rehabilitaci polykání vždy odsátí z průdušnice – kontrola aspirace časné uzavření tracheostomického kanálu a obnovení subglotického tlaku má pozitivní vliv na polykání Tracheostomie a aspirace do dýchacích cest aspirace závislá především na komorbiditách než tracheostomii zavedení tracheostomie nezvýší riziko aspirace odstranění tracheostomie nesníží riziko aspirace
Literatura: 1. BROOKES, J. T.; SEIKALY, H.; DIAMOND, C., MECHOR, B; a HARRIS, J. R. Prospective randomized trial comparing the effect of early suturing of tracheostomy sites on postoperative patient swallowing and rehabilitation. J Otolaryngol. 2006, 35, s. 77–82. 2. GROSS, R. D.; MAHLMANN, J; a GRAYHACK, J. P. Physiologic effects of open and closed tracheostomy tubes on the pharyngeal swallow. Ann Otol Rhinol Laryngol. 2003, 112, s. 143–52. 3. LOGEMANN, J. A.; PAULOSKI, B. R; a COLANGELO, L. Light digital occlusion of the tracheostomy tube: a pilot study of effects on aspiration and biomechanics of the swallow. Head Neck. 1998, 20, s. 52–7. 4. LEDER, S. B; a ROSS, D. A. Confirmation of no causal relationship between tracheotomy and aspiration status: a direct replication study. Dysphagia. 2010, 25, s. 35–9. 5. DONZELLI, J.; BRADY, S.; WESLING, M; THEISEN, M. Effects of the removal of the tracheotomy tube on swallowing during the fiberoptic endoscopic exam of the swallow (FEES). Dysphagia. 2005, 20, s. 283–9. 6. TEDLA, M. et al. Poruchy polykání. Havlíčkův Brod: Tobiáš, 2009. Medicína hlavy a krku, 312 s. ISBN 978-80-7311-105–2.
6
Příručka pro praxi: TRACHEOTOMIE A KONIOTOMIE
DOPORUČENÝ SET PRO TRACHEOTOMII
1
2
12
3
4
13
14
22
23
24
25
26
27
30
31
28
29
32
Příručka pro praxi: Septoplastika
5
6
15
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32
7
16–17
8
9
18
10
19
název Držátko skalpelových čepelek č. 3 Držátko skalpelových čepelek č. 4 Nůžky preparační s oboustraným ostřím zahnuté; 12,0 cm Mayo-Stille nůžky preparační tupé zahnuté; 15,0 cm Pinzeta anatomická rovná jemná matovaná; 14,5 cm Pinzeta chirurgická velmi jemná; 1×2 zuby; 14,5 cm Pinzeta chirurgická; 3×4 zuby; 14,0 cm Pinzeta bipolární zahnutá; 0,5×8 mm; 16,5 cm Rochester-Pean svorka na cévy zahnutá; 20,0 cm Mosquito-Halsted svorka rovná jemná; 1×2 zuby; 12,0 cm Mosquito-Halsted svorka zahnutá jemná; 1×2 zuby; 12,0 cm Rochester-Pean svorka na cévy zahnutá; 14,0 cm Rochester-Pean svorka na cévy zahnutá; 16,0 cm Ochsner-Kocher svorka na cévy rovná; 14,0 cm Baby-Adson svorka na cévy zahnutá; 18,0 cm Foerster-Ballenger kleště tamponové rovné vroubkované; 18,0 cm Foerster-Ballenger kleště tamponové zahnuté vroubkované; 18,0 cm Langenbeck hák na rány; 42×13 mm; 21,0 cm Hák tracheální plochý; 19×11 mm; 23,5 cm Mini-Langenbeck hák jemný; 10×6 mm; 16,0 cm Iterson hák na průdušnic i fig.1; 16,0 cm; ostrý Weitlaner rozvěrač ran tupý; 3×4 zuby; 13,0 cm Hartmann zrcátko nosní fig.1; 6,0 mm Hartmann zrcátko nosní fig.2; 7,5 mm Freer páčidlo nosní ostré; 19,0 cm Hurd škrabka na mandle; 12×8 mm; 21,0 cm Baby-Crile-Wood jehelec tvrdokov; 15,0 cm Deschamps jehla podvazovací ostrá malá levá; 20,0 cm Kanyla laryngeální; 2,5 mm; 13,0 cm Miska; 0,45 l; 12,8×5,5 cm Miska; 0,70 l; 14,7×6,5 cm Jehelník; 6,5 cm
11
20
21 ks 1 1 2 1 1 3 1 1 3 2 5 7 3 2 1 1 1 2 2 2 1 2 1 1 1 1 2 1 1 1 1 1
obj. číslo 112 91 0003 112 91 0004 113 12 0020 113 91 0101 114 08 0101 114 08 0530 114 08 0620 114 08 1710 115 08 0171 115 08 1030 115 08 1050 115 91 0125 115 91 0126 115 91 0133 115 91 0181 117 91 0042 117 91 0045 118 08 0810 118 34 0020 118 91 0069 118 91 0320 119 08 0110 122 30 0010 122 30 0020 123 91 0006 124 32 0010 132 91 0140 132 91 0309 134 99 0562 136 91 0081 136 91 0082 136 91 0090
www.medin.cz 7
Příručka pro praxi:
TRACHEOTOMIE A KONIOTOMIE
Částečně podpořeno grantem IGA MZ ČR NT 13725–4/2012. Schváleno výborem České společnosti otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku ČLS JEP; 2015. Schváleno výborem České společnosti anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny ČLS JEP; 2015. Editoři: prof. MUDr. Viktor Chrobok, CSc., Ph.D.; prof. MUDr. Pavel Komínek, Ph.D., MBA. Příručku pro praxi nelze považovat za jediný univerzální doporučený postup. V diagnostice a léčbě je třeba zvážit konkrétní situaci, stav a potíže daného pacienta. Grafický design: Johana Kobzová, Praha. Ilustrace: MUDr. J. Hybášková, Klinika otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku, FN Ostrava. Vydavatel:
Merck spol. s r. o. Na Hřebenech II 1718/10 140 00 Praha 4 www.merck.cz
GlaxoSmithKline Hvězdova 1734/2c 140 00 Praha 4 www.gsk.cz
Za finanční podpory: MEDIN, a.s. Vlachovická 619, Nové Město na Moravě, 592 31 www.medin.cz
1. vydání, v Praze 2015
