Psychiatrie PRO PRAXI

Psychiatrie

Suppl. B 2009

PRO PRAXI

Suppl. B ISBN 978-80-87327-02-9 ročník 10

VII. mezioborová konference o poruchách příjmu potravy a obezitě s mezinárodní účastí VII. International and Interdisciplinary Eating Disorders and Obesity Conference 19. – 21. 3. 2009 March 19 – 21, 2009 Vondráčkova posluchárna Psychiatrické kliniky VFN a 1. LF UK Ke Karlovu 11, 128 21 Praha 2 – Nové Město Psychiatric Department, Ke Karlovu 11, Prague 2, Czech Republic

Psychiatrická klinika 1. LF UK a VFN Praha Sekce pro poruchy příjmu potravy ČPS ČLS JEP Svépomocná asociace pro psychogenní poruchy příjmu potravy

2

Poděkování

Pod záštitou: prof. H. Illnerová, DrSc., děkan 1. lékařské fakulty Univerzity Karlovy a ředitelka VFN, Praha Čestné předsednictvo Honorary Prezidium prof. MUDr. Tomáš Zima, DrSc., MBA děkan 1. LF UK, Praha prof. MUDr. Jiří Raboch, DrSc. přednosta Psychiatrické kliniky 1. LF UK a VFN, Praha Mgr. Dana Jurásková, PhD., MBA ředitelka VFN, Praha doc. MUDr. František Faltus, DrSc. 1. LF UK, Praha doc. PhDr. Jana Kocourková 2. LF UK, Praha Dr. Ivan Eisler, Maudsley Hospital London, Velká Británie Dr. Erika Toman Hohenneg, Švýcarsko Organizační výbor konference Organizing Committee Předsedové: prof. MUDr. Hana Papežová, CSc. a prof. MUDr. Martin Haluzík, DrSc. MUDr. Petra Uhlíková, MUDr. Světlana Žuchová, Mgr. Jana Tomanová Vědečtí sekretáři Sekretariát konference Conference Secretary Psychiatrická klinika VFN a 1. LF UK, Ke Karlovu 11, 128 21 Praha 2 tel. 224 965 420, e-mail: [email protected] Organizační zajištění Organising Agency SOLEN, spol. s r. o. Organizátoři děkují uvedeným firmám za spoluúčast na finančním zajištění a medializaci akce Generální sponzor LUNDBECK ČR s.r.o.

Hlavní sponzor PFIZER s.r.o.

Vystavovatelé ACTAVIS s.r.o. | APOTEX ČR s.r.o. | ASTRA ZENECA s.r.o. | ELI LILLY ČR s.r.o. MEDICOM INTERNATIONAL s.r.o. | VALEANT CZECH PHARMA s.r.o. | ZENTIVA Sponzor ceny Františka Faltuse PSYCHIATRICKÉ CENTRUM PRAHA | PORTÁL Mediální partneři časopis SESTRA | SANQUIS | SOLEN, s.r.o.

VII. Mezioborová konference o poruchách příjmu potravy a obezitě s mezinárodní účastí | 19. – 21. 3. 2009

Program konference

Čtvrtek, 19. března 2009 – Thursday, March 19th 11.00 – 12.00

Tisková konference pro představitele médií | Press conference for media representatives – Koordinátor | Coordinator Pekařová P.

12.00 – 14.00

Výukové workshopy, návštěvy pracoviště | Educational Workshops and visit of rehabilitation centre

12.00 – 12.30 1. Pro rehabilitační pracovníky | For rehabilitation workers – Garant Nováková M. 12.30 – 14.00 2. Pro zdravotní sestry | For nurses – Garant Tomanová J. • Novotná J., Tomanová J. a kolektiv sester | and team of nurses: Problematika poruch příjmu potravy a jejich léčba na Jednotce specializované péče pro poruchy příjmu potravy | The Problem of Eating Disorders and Their Treatment at the Eating Disorders Unit (Jednotka specializované péče pro poruchy příjmu potravy, Psychiatrická klinika VFN, Praha) 3. Pro sociální pracovníky a učitele | For teachers and social workers • Dlouhá I.: Příjem pacientů na Jednotku pro léčbu poruch příjmu potravy | Waiting list and organisation of admission to Eating Disorders Unit (Psychiatrická klinika 1. LF a VFN, Praha) • Uhlíková P.: Co může učitel udělat pro prevenci, diagnostiku a léčbu PPP? | What can teacher do for prevention, diagnosis and treatment of eating disorders? (Psychiatrická klinika 1. LF a VFN, Praha) 13.30 – 15.30

REGISTRACE | Registration

Návštěva Specializované jednotky pro poruchy příjmu potravy (10 osob) | Visit of the Specialised Eating Disorders Unit (10 persons). 15.30 – 16.30

Koncert v kostele sv. Kateřiny | Concert in the St. Kateřina Church

16.30 – 17.00

OFICIÁLNÍ ZAHÁJENÍ KONFERENCE | Conference Official Opening and Welcome (In Czech) S úvodním slovem hostů a organizátorů konference.

17.00 – 19.00 VYŽÁDANÉ PŘEDNÁŠKY | Invited lectures (in Czech) – Předsedající | Chair Ježová D., Haluzík M. 1. Illnerová H.: Vnitřní čas savců a příjem potravy | Internal time of mammals and eating patterns (Předsedkyně Učené společnosti ČR a Etické komise Akademie věd ČR, Praha) 2. Ježová D., Bakoš J., Ukropec J., Hlaváčová N., Zórad Š., Eckertová M.: Neuroendokrinné faktory s významom pre poruchy prijmu potravy a obezitu: dôraz na oxytocín a fyzickú aktivitu | Neuroendocrine factors involved in eating disorders and obesity: focus on oxytocin and physical activity (Institute of Experimental Endocrinology, Slovak Academy of Sciences, Bratislava, Slovakia) 3. Haluzík M.: Obezita, PPP a diabetes | Obesity, eating disorders and diabetes (3. Interní klinika 1. LF UK a VFN, Praha) 4. Faltus F.: Společenské uplatnění a pracovní zařazení nemocných s poruchou příjmu potravy | Social skillls and disabilities in patients with eating disorders (Psychiatrická klinika 1. LF UK a VFN, Praha) 19.00 – 21.00

Společenský večer | Welcome party (Denní stacionář Centra pro PP | Eating Disorders Day Care Centre) Během večera aukce uměleckých děl

Pátek, 20. března 2009 – Friday, March 20th U přednášek v angličtině je anglický název uveden v originále jako první. Tyto přednášky budou tlumočeny. The presentations with english first written title will be translated. 8.30 – 10.00

Genetics and the clinical implications | Genetika a její praktické využití – zahraniční referáty – Chair | Předsedající Žuchová S., Kmoch V. 1. Roger A. H Adan, Linda Verhagen, Jacquelien J. Hillebrand and Annemarie van Elburg: Lack of leptin disinhibits the mesolimbic system and drives hyperactivity in an anorexia model | Nedostatek leptinu desinhibuje mesolimbický systém a hyperaktivitu v modelu anorexie (Utrecht eating disorders research group, Department of Neuroscience and Pharmacology, Rudolf Magnus Institute of Neuroscience, University Medical Center Utrecht, and Rintveld Eating disorders clinic, Zeist, the Netherlands) 2. Annemarie A. van Elburg, MD PhD, Jacquelien J. Hillebrand, PhD, Martien J. Kas PhD, Unna Danner PhD, Hans W. Hoek, MD PhD, Roger A. Adan PhD: Neurobiological research in eating disorders: does it have clinical implications? | Má neurobiologický výzkum u poruch příjmu potravy klinické využití? (Rintveld, Centre for Eating Disorders; Altrecht Mental Health Institute and Rudolf Magnus Institute for Neuroscience; University Medical Center Utrecht, the Netherlands) 10.00 – 10.30

Přestávka – Coffee Break (kavárna – postery)

10.30 – 11.15

Therapy – new individualized approaches and the language | Terapie – nové individualizované programy a jazyk – Chair | Předsedající Mehl A., Wolf M. 1. Hans Kordy, Stephanie Bauer: INTACT – Individually tailored stepped care for women with eating disorders | Individualizovaná postupná péče pro ženy s poruchami příjmu potravy (Center for Psychotherapy Research, Centre of Psychosocial Medicine, University of Heidelberg, Německo) 2. Markus Wolf, Nicole Stempfer, Hans Kordy: Linguistic analyses of natural language in eating disorders | Lingvistická analýza přirozeného jazyka u poruch příjmu potravy (Center for Psychotherapy Research, Centre of Psychosocial Medicine, University of Heidelberg, Německo)

VII. International and interdisciplinary eating disorders and obesity conference | March 19 – 21, 2009

3

4

Program konference

11.15 – 12.00

Eisler I.: Systemic KBT for adolescents with bulimia nervosa | Systemická KBT pro adolescenty s bulimia nervosa (Reader in Family Psychology and Family Therapy, Institute of Psychiatry and Maudsley Hospital, London)

12.00 – 13.00

Oběd | Lunch

Odborná setkání: 12.00 – 14.00 Setkání pracovní skupiny pro genetiku v rámci mezinárodního grantu INTACT | INTACT meeting of Working group in genetics 13.00 – 14.00

Posterová sekce u videokavárny (Panelová diskuze) | Poster section at the video-café (Panel discussion)

14.00 – 15.00 Workshopy (paralelně) | Workshops (Concurrent Sessions) 1. Annette Mehl & Žuchová S.: Na tělo orientované přístupy v terapii hospitalizovaných pacientů s poruchou příjmu potravy | Body oriented approaches in therapy of hospitalised patients with eating disorders (Psychiatrická klinika 1. LF UK a VFN, Praha) Místo konání: Denní stacionář pro PPP, PK 1. LF UK a VFN 2. Roubalová Kostlánová V.: Poruchy příjmu potravy – závažné téma pro uprchlíky | Eating disorders – a serious issue in refugees Místo konání: Myslivečkova síň, PK Praha 3. Bechyňová B.: Využití práce s tělem u pacientek s poruchami příjmu potravy. Video a zážitková skupina | Body work in patients with Eating Disorders. Video and self-experience (Dětská psychiatrická klinika FN Motol, Praha, 2. LF UK, Praha a psychoterapeutická praxe). Místo konání: Dětský stacionář PK 1. LF UK a VFN Místo konání může být změněno podle počtu účastníků | Venue may be changed following the number of participants. 15.00 – 16.30 Hodnocení terapie a klinická doporučení | Therapy evaluation and guidelines – Předsedající | Chair Sekot M., Uhlíková P. 1. Sekot M., Papežová H., Uher R.: Následná péče u pacientek s poruchou příjmu potravy | Aftercare in patients with Eating Disorders (Psychiatrická klinika 1. LF UK a VFN, Praha) 2. Kulhánek J., Doležalová L.: Ambulantní psychoterapeutické skupiny pro pacienty s poruchou příjmu potravy, jejich potenciál a úskalí | Out-patient group psychotherapy for eating disorders patiens, potentials and limits (DPC Ondřejov, Praha) 3. Irrgang V., Krs M.: Lůžková péče o pacienty s poruchou příjmu potravy podle psychodynamickeho modelu v Klinickém centru pro psychosomatiku a PPP ANANKE | Hospital treatment of patients with eating disorders following a psychodynamic pattern in the clinical centre ANANKE for psychosomatics and eating disorders (FRG) (Freyung, BRD ANANKE Zentrum für Psychosomatik und Essstörungen, Freyung, Germany) 4. Bednárová B., Papežová H., Yamamotová A.: Vytoužený obraz vlastního těla a vnímání vlastního těla a bolesti u sebepoškozujících se pacientek s poruchou příjmu potravy | Longed-for body image and the pain and body perception in selfharming patients with eating disorders. (Psychiatrická klinika, Praha, Ústav normální, patologické a klinické fyziologie, Univerzita Karlova v Praze, 1. a 3. LF). 5. Kulhánek J.: Internet a etika ve službách prevence léčby i nemoci | Internet and ethics in prevention, therapy and illness (DPC Ondřejov, Praha) 16.30 – 17.00


17.00 – 18.00

Panelová diskuze komunikace s médii (formou klubu – otevřeno pro veřejnost) | Panel discussion: Communication with media (as a club opened for public) Téma: Kdy a jak spolupracujeme s médii? Jak v médiích zobrazují PPP? Vhodné a nevhodné filmy pro pacientky. Právní opatření u nás a ve světě. Jejich vliv na prevenci onemocnění I Communication between professionals and media. Image of Eating Disorders in Czech media. Legal constrains and eating disorders in Czech Republic and abroad. Influence on the illness prevention Garant: Štěpánková T., Papežová H., Pekařová P. (Psychiatrická klinika 1. LF UK a VFN). Místo konání: Denní stacionář pro PPP, PK 1. LF UK a VFN. Pozváni: zástupci odboru mediální komunikace Akademie věd ČR, filmoví, rozhlasoví tvůrci a zástupci módních časopisů. 19.00

Večerní program (Divadelní představení): Švandovo divadlo: Žebrácká opera | Evening Programme (Theatre Performance)

Sobota, 21. března 2009 – Saturday, March 21th (Veškerý program v češtinĕ | In Czech Only ) 8.30 – 10.30

Výzkumné studie a přednášky | Research Studies – Předsedající | Chair Krch F. D., Dostálová I.

1. Krch F. D., Csémy L.: Výskyt příznaků anorexie u české mládeže staršího školního věku | Prevalence of anorectic symptoms in school-age children in the Czech Republic (Psychiatrická klinika 1. LF UK a VFN, Praha, Psychiatrické centrum Praha) 2. Marinov Z., Nesrstová M.: Možnosti kognitivně behaviorální terapie v léčbě dětské obezity | CBT in the treatment of child obesity (Dětská obezitologická ambulance, Dětská poliklinika FN Motol a 2. LF UK, Praha) 3. Nesrstová M., Marinov Z.: Kognitivně behaviorální terapie u obézních dětských pacientů | CBT in obese child patients (Dětská obezitologická ambulance, Dětská poliklinika FN Motol a 2. LF UK, Praha) 4. Štajnochrová S.: Body image a stravovací zvyklosti dětí | Body image and eating habits in youngsters (Ústav preventivního lékařství LF MU, Brno) 5. Pastucha D., Malinčíková J., Hyjánek J., Horáková D., Janout V.: Srovnání homeostatických indexů HOMA a QUICKI u obézních dětí | Comparison of HOMA a QUICKI index in child obesity (Klinika rehabilitace a tělovýchovného lékařství LF UP a FN, Ústav lékařské genetiky a fetální medicíny LF UP a FN a Ústav preventivního lékařství LF UP, Olomouc) 6. Dostálová I., Kaválková P., Haluzíková D., Lacinová Z., Mráz M., Papežová H., Haluzík M.: Plazmatická koncentrace fibroblastových růstových faktorů 19 a 21 u pacientek s anorexia nervosa | Plasma concetrations of fibroblast growth factors 19 and 21 in patiens with anorexia nervosa (3. interní klinika, Klinika sportovního lékařství a Psychiatrická klinika 1. LF UK a VFN, Praha) 7. Soukup J., Papežová H.: Disociativní problematika pacientek s poruchami příjmu potravy. Využití dotazníků DES/A-DES | Dissociation in patients with eating disorders. Use of DES/A-DES questionnaires (Centrum pro léčbu poruch příjmu potravy, Psychiatrická klinika 1. LF UK a VFN, Praha 2)


Program konference

11.00 – 11.30


11.30 – 13.00

Klinická praxe | Eating disorders and obesity in clinical practice – Předsedající | Chair: Kocourková J., Koutek J.

1. Kocourková J., Koutek J.: Může přinést psychodynamická psychoterapie něco nového v terapii PPP? | Is there anything new in psychodynamic approach in therapy of Eating Disorders? (DPK 2. LF UK a FN Motol, Praha) 2. Pelková L., Papežová H.: První kontakt – rozšiřující forma ambulantní péče pro dívky s poruchou příjmu potravy | First contact – a developing out-patient service for eating disorders (Specializovaná jednotka pro poruchy příjmu potravy, 1. LF UK a VFN, Praha) 3. Tomanová J., Papežová H.: Vícerodinná terapie poruch příjmu potravy. Kvalitativní výzkum | Multifamily terapy in Eating disorders. Qualitative research (Psychiatrická klinika 1. LF UK a VFN, Praha) 4. Uhlíková P.: Poruchy příjmu potravy v konsiliární praxi dětského psychiatra | Consulting psychiatry in eating disorders in children (Psychiatrická klinika 1. LF UK a VFN, Praha) 5. Krch F.: Mentální anorexie ve světě pohádek | Anorexia nervosa in a fairy tale world (Psychiatrická klinika 1. LF UK a VFN, Praha) 13.00 – 14.00

Oběd | Lunch

14.00 – 15.00

Workshopy | Workshops

1. Štěpánková T., Spurná I.: PPP – rizika pro těhotenství, poporodní období a mateřství – psychologické hledisko (videoprojekce pilotní studie, seznámení s problematikou a plánovaným výzkumem) I Eating Disorders – psychological risk factors for pregnancy, post-natal period and motherhood (video projection of preliminary study) (DS, Psychiatrická klinika 1. LK UK a VFN, Praha) 2. Erika Toman: Hubnutí pomocí systému – workshop RELAZ | Loosing weight using the system RELAZ (Kompetenz Zentrum für Essstörungen und Adipositas, Zürich, Switzerland) 15.00 – 15.30

ZAKONČENÍ ODBORNÉ ČÁSTI KONFERENCE. Závěr konference a předání Ceny Františka Faltuse. Volby do výboru sekce | CLOSING CEREMONY. Closing remarks and Františk Faltus Prize award ceremony

Odborná setkání: 17.30 – 19.30 Setkání terapeutů MFT se supervizorem Dr. I. Eislerem | Meeting of Multifamily treatment therapist with the supervisor Dr. I. Eisler

Supplementum B Psychiatrie pro praxi Registrace MK ČR pod číslem E 10015 Citační zkratka: Psychiat. Pro Praxi 2009; 10 (Suppl. B). ISBN 978-80-87327-02-9. Časopis je excerpován do Bibligraphia Medica Čechoslovaca a je zařazen na Seznam recenzovaných neimpaktovaných periodik vydávaných v ČR Grafické zpracování a sazba: Jan Sedláček, tel.: 724 984 451 Vydavatel: SOLEN, s.r.o., Lazecká 297/51, 779 00 Olomouc, www.solen.cz Vzdělávací akce bude ohodnocena kredity v systému kontinuálního vzdělávání dle Stavovského předpisu č. 16 ČLK.


5

6

Úvodník

POSTERY Výzkumné práce 1. Yamamotová A., Bednárová B., Papežová H.: Mají negativní a pozitivní příznaky disociace vztah k nocicepční citlivosti u poruch příjmu potravy? | Are negative and positive symptoms of dissociation related to nociceptive sensitivity in eating disorders? (Ústav normální, patologické a klinické fyziologie 3. LF UK a Psychiatrická klinika 1. LF UK a VFN, Praha) 2. Martásková D., Šlachtová L., Papežová H.: Genetické determinanty anorexia nervosa a polymorfismus genu HSP70 | Genetic determinants of anorexia nervosa and polymorfism of gen HSP70 (Psychiatrická klinika a Klinika dětského a dorostového lékařství, 1. LF UK a VFN, Praha). 3. Nedvídková J., Sedláčková D., Kopečková J., Hainer V., Papežová H., Kvasničková H.: Plazmatické hladiny neuropeptidu Y, ghrelinu a leptinu pacientek s anorexia nervosa a jejich změny po šestitýdenní realimentaci | Plazma levels of neuropeptid Y, ghrelin and leptin in patients with anorexia nervosa and the changes after 6 week realimentation (Endokrinologický ústav Praha, Oddělení Poruch příjmu potravy 1. LF UK, Psychiatrická klinika 1. LF UK a VFN, Praha) 4. Dušková H.: Implementace pohybové terapie při léčbě pacientů s mentální anorexií a mentální bulimií | Implemetation of physiotherapy in therapy of anorexia and bulimia nervosa (FTVS UK, Praha) 5. Izáková Ľ., Havlíčková E., Horvátová V.: Medialná stigmatizacia pacientek s poruchami příjmu potravy v dlhodobom sledování | Media stigmatisation of female pacients with eating disorders in long-term treatment (Psychiatrická klinika FNsP a LFUK, Bratislava) 6. Soukup J., Papežová H., Kuběna A., Mikolajová V.: Psychometrické vlastnosti dotazníku Škála disociativních zážitků pro adolescenty (A-DES) | Psychometric characteristics of the Czech version of the Adolescent Dissociative Experiences Scale (A-DES) (Psychiatrická klinika 1. LF UK a VFN, Praha) 7. Žuchová S., Vurmová I., Kuběna A., Ondrejková E., Papežová H.: Procesy změny u pacientů s mentální anorexií: neuropsychologické charakteristiky | Processes of Change in Anorexia Nervosa: Neuropsychologic characteristics (Psychiatrická klinika 1. LF UK a VFN, Praha, Psychiatrická léčebna, Horní Beřkovice, Katedra filozofie a evoluční biologie, PF UK, Praha, Psychiatrické oddelenie FNsP Antolská, Bratislava) 8. Horáková D., Kollárová H., Pastucha D., Janoutová G., Janout V.: Proteiny tukové tkáně a inzulinová senzitivita | Insulin sensitivity and proteins of the fat tissue (Ústav preventivního lékařství LF UP, Olomouc. Department of Preventive Medicine Faculty of Medicine, Palacky University, Olomouc) 9. Sietske G. Helder, Ricardo Sainz-Fuertes, Frederique Van den Eynde, Anna V. Oldershaw, Janet Treasure, Iain C. Campbell, Simon Lovestone, Ulrike H. Schmidt, David A. Collier: Biomarkers of Anorexia Nervosa | Biologické markery anorexia nervosa (Social, Genetic and Developmental Psychiatry Research Centre, Eating Disorders Section, MRC Centre for Neurodegeneration Research, Institute of Psychiatry, King’s College London, London, UK) 10. Marek Brandys, Judith Hendriks, Unna Danner, Annemarie van Elburg, Roger Adan: Genotypes and phenotypes in anorexia nervosa | Genotypy a fenotypy u anorexia nervosa (Rudolf Magnus Institute for Neuroscience, the Netherlands) 11. Nawková L., Adámková T., Vondráčková P., Nawka A., Miovský M., Raboch J.: Obraz poruch příjmu potravy v českém tisku | The Picture of Eating Disorders in Czech Printed Media (Department of Psychiatry, First Faculty of Medicine, Charles University, Center for Addictology, First Faculty of Medicine, Charles University) Klinické práce 1. Kulhánek J.: Idealni.cz – internetový portál o poruchách příjmu potravy s odbornou garancí | Idealni.cz – internet site about eating disorders with a professional supervision (www.idealni.cz) (DPC Ondřejov, Praha) 2. Kravarová E., Slabá Š.: Zkušenosti psychologa s pacienty z obezitologické ambulance | The experience of psychologists working with obese patients (III. interní klinika 1. LF UK a VFN, Praha) 3. Marinov Z., Nesrstová M., Jůnová J., Tomášková B., Zemková D., Barčáková U., Tláskal P.: Výsledky KBT a svépomocného programu u léčby obezity u ambulantních pacientů dětské kliniky | Results of cognitive – behavioral therapy together with self – adapting program in obesity management in outpatient children clinic (Pediatric Out-patient Department, Pediatric Clinic, Physiotherapeutic Clinic, Section of nutritional support University Hospital Motol, Prague, Czech Republic) 4. Uhlíková P.: Poruchy příjmu potravy a ADHD. Málo sledovaná komorbidita | Eating disorders and ADHD. Neglected comorbidity (Psychiatrická klinika 1. LF UK a VFN, Praha) 5. Tibenská A., Hrnčiarová J., Martinek C.: Léčba pacientek závislých na psychoaktivních látkách s komorbidní poruchou příjmu potravy | Therapy of patients with addiction on psychoactive drugs and eating disorders (Léčebna návykových nemocí Nechanice, Psychiatrická klinika, Fakultní nemocnice Hradec Králové) 6. Associace pro pacientky s poruchou příjmu potravy, jejich rodiče a přátele. Informace o svépomocných klubech s účastí odborníka, které existují na Psychiatrické klinice v Praze od roku 1992 | Association for patients with eating disorders, their families and friends. Reports on their Club activities 7. Navrátilová M., Hamrová M., Tůmová J., Češková E., Sobotka L.: Riziko „refeeding syndromu“ u pacientek s anorexia nervosa | The risk of refeeding syndrome in anorexia nervosa (Department of Psychiatry, Medical Faculty Masaryk University and Faculty Hospital Brno, Department of Nutrition Therapy, Masaryk University Hospital.,Department of Clinical Biochemistry, Faculty of Medicine, Masaryk University Hospital, Brno, Department of Metabolic Care and Gerontology, Faculty of Medicine, Charles University, Hradec Králové, Czech Republic)


Abstrakta

Úvodník Profesionalním přístupem proti stigmatizaci poruch příjmu potravy Professional approach against the stigmatisation of eating disorders Vážené kolegyně a kolegové, 7. konference je další z řady konferencí o poruchách příjmu potravy, které pořádáme od roku 1997. V té době jsme založili Sekci pro poruchy příjmu potravy ČPS ČLS a spolupracovali s Asociací pro pacienty a jejich přátele a příbuzné (1991). Celé období se naše Centrum pro poruchy příjmu potravy věnovalo výzkumu s podobným zaměřením jako u ostatních psychiatrických diagnóz. Rozvíjí se epidemiologické studie, zobrazovací metody, endokrinologické, metabolické a genetické studie a diskuze o použití psychofarmakoterapie a psychoterapii. Naše poznatky byly shrnuty opakovaně v terapeutických doporučeních. S velmi rychlým nárůstem vědeckých informací ale vznikají obavy, aby se mezi honbou za vědeckými impakt faktory a senzacemi v médiích neztrácel etický rozměr léčby. Trpělivý a pro-

fesionální přístup k pacientům je pro dlouhodobé léčebné výsledky zásadní. Proto jsme zvolili téma etické postoje a stigmatizace. Následně se ukázalo, že podobné téma zvolili odborníci pro další současné konference o poruchách příjmu potravy ve světě. Chceme poukázat na skutečnost, že pro uplatnění nových poznatků v zájmu pacientů nestačí jen získávat další, byť fascinující informace, ale při jejich interpretace je nutné zachovávat etické principy. Interpretace vědeckých výsledků, které jsou vedeny komerčními zájmy, mohou neadekvátně ovlivňovat postoje a očekávání veřejnosti, pacientů i jejich rodin. A ty zvláště u poruch příjmu potravy hrají významnou roli. Někdy v médiích zaslechneme, že v době epidemie obezity se poněkud “nehodí“ mluvit o anorexii a že štíhlost je žádoucí a atraktivní. Není pochyb, že obezita představuje jeden z nejzávažnějších celosvětových zdravotních problémů v rozvinutých zemích. Ale i určité procento obezit spadá také do spektra poruch příjmu potravy. Tam, kde je spojeno s psychogenním nebo nočním přejídáním… Obě

onemocnění jsou heterogenní, multifaktoriálně podmíněná a hraje v nich roli genetická dispozice. Proto se odborníci snaží spojit úsilí ve výzkumu i v prevenci. K tomu je nezbytná vzájemná komunikace a interdisciplinární spolupráce, které jsou i cílem naší konference. Poskytneme prostor pro vzájemnou komunikaci s médii. Chceme podpořit vzájemné pochopení odlišností vyjadřovacích prostředků a postojů ve vědě a médiích. K prospěchu našich pacientů i jejich rodinných příslušníků. Pro rodinné příslušníky, kteří často dlouhodobým průběhem onemocnění trpí, chystáme nové klinické postupy. Doufám, že se nám podaří podat ucelený obraz nových vědeckých poznatků a inspirovat účastníky k další zvídavosti a spolupráci v této oblasti. Děkuji všem, kteří se na přípravě konference podíleli. prof. MUDr. Hana Papežová, CSc. Centrum pro poruchy příjmu potravy Psychaitrická klinika 1. LF UK a VFN


7

8

Abstrakta

Workshopy – čtvrtek / 19.3.2009 / 12.30–14.00 Pro zdravotní sestry | For nurses Problematika poruch příjmu potravy a jejich léčba na Jednotce specializované péče pro poruchy příjmu potravy The Problem of Eating Disorders and Their Treatment at the Eating Disorders Unit Novotná J., Tomanová J. a kolektiv sester | and team of nurses Jednotka specializované péče pro poruchy příjmu potravy, Psychiatrická klinika VFN, Praha Souhrn: Účastnící workshopu budou seznámeni se základními informacemi o poruchách příjmu potravy, o zdravotních důsledcích a možnostech léčby. Klíčová slova: mentální anorexie, mentální bulimie, hospitalizace, denní stacionář, jídelní režim, rodinná terapie. Summary: Special Unit for Eating Disorders offers complex therapeutic approaches for the treatment of this multifactorial illness. We will also discuss the club activities for patients, family and multifamily treatment and other self-help activities. Specialized nurses and other specialized team members will be present. The participants will be informed about our out-patient, in-patient and day care terapeutic approaches. Also the club acitivities for patients and their parents, family, multifamily treatment and other self-help supports will be discussed with the specialized nurses and other specialized team members. Poruchy příjmu potravy jsou jednou z nejčastějších psychiatrických diagnóz a z hlediska závažnosti vykazují vysoké procento fatálních následků. Patří mezi ně celé spektrum poruch přecházejících od restriktivní mentální anorexie přes symptomatiku mentální bulimie až po záchvatovité a noční přejídání a morbidní obezitu. Pro všechny diagnózy je společné vysoké riziko závažných psychosomatických následků a zdravotních komplikací, které vyžadují péči nejen psychoterapeutickou a psychiatrickou, ale také komplexní somatickou, a to často velmi akutní. Problematické terapeutické vedení pacientů je důvodem, proč péče o tyto pacienty je výrazně specifická a komplexní. Zahrnuje vedle

somatické péče také psychoedukaci, režimovou léčbu (jídelní režim), skupinovou i individuální terapii, následnou péči ve formě doléčovacích a klubových aktivit a rovněž rodinnou terapii. Jednotka specializované péče pro poruchy příjmu potravy nabízí několik úrovní léčby: ambulantní, stacionární, lůžkovou, klubovou, následnou péči, dále rodinnou terapii a skupiny pro rodiče.

Pro sociální pracovníky a učitele | For teachers and social workers Příjem pacientů na Jednotku pro léčbu poruch příjmu potravy Waiting list and organisation of admission to Eating Disorders Unit Dlouhá I. Psychiatrická klinika 1. LF a VFN, Praha Souhrn: Autorka workshopu pro sociální pracovníky seznamuje ve svém sdělení se systémem přijímání pacientů na specializovanou Jednotku pro léčbu poruch příjmu potravy. Práce vychází z dat o počtu pacientů, kteří byli doporučeni k přijetí. Klíčová slova: Centrum pro poruchy příjmu potravy, pořadník a přijetí Summary: The author, social worker at the Specialized Unit prepared for the participants the comprehensive information about the admission to the in-patient and out-patient services. Key words: Centre for Eating Disorders, waiting list and admissions V letech 1983–2008 bylo na JSPPPP hospitalizováno stále více pacientek s diagnózou mentální anorexie a mentální bulimie. Diagnózy často se u chronických průběhů překrývají, jedna forma poruchy přechází ve druhou. Naše statistiky potvrzují fakt, že poruchy příjmu potravy jsou typickým onemocněním dívek a žen, i když počet mužů v poslední době vzrostl. Pokud má klient zájem o hospitalizaci na JSPPPP, je třeba, aby získal doporučení od obvodního či specializovaného lékaře. Ten zašle doporučení na oddělení kliniky a sociální pracovnice zařadí klienta do pořadníku. Čekací doba pořadníku se pohybuje kolem 2–3 měsíců. Zkušenost ukazuje, že striktní a spravedlivé dodržení pořadníku je samo o sobě motivující,

spolupráce hodnotnější, klient si pak více váží možnosti nastoupit na hospitalizaci. Klienti s poruchou příjmu potravy vykazují velkou ambivalenci ve snaze a odhodlání se léčit. Není výjimkou, že dojednanou hospitalizaci na poslední chvíli odmítnou. Důvody, které je k tomu vedou, často doplňují celkový obraz této nemoci. Když dojde na klienta v pořadníku řada, sociální pracovnice zašle klientovi oznámení o možnosti nástupu na hospitalizaci, zjišťuje, zda jeho zájem o hospitalizaci stále trvá. Vzhledem k nutnosti motivace, která je pro úspěšnou hospitalizaci potřebná, je vždy lepší, pokud si vše vyřizuje sám klient a není kontakt zprostředkován přes další osoby. V poslední době se množí telefonické dotazy na ambulantní péči pro pacienty s PPP, případně jsou tito přímo praktickými lékaři či různými pracovišti nemocnic, a to i mimopražských, odesíláni k ambulantnímu vyšetření na naši kliniku, většinou bez předchozího objednání. Upozorňujeme, že naše ambulance je z kapacitních důvodů velmi omezená, a proto doporučujeme, aby byli pacienti odesíláni dle závažnosti stavu na psychiatrická či interní pracoviště dle spádu. Přehled specializovaných ambulantních pracovišť, zabývajících se problematikou PPP, najdete mimo jiné i na internetových stránkách www.pppinfo.cz s novým názvem www.idealni.cz.

Co může udělat učitel pro prevenci, diagnostiku a léčbu poruch příjmu potravy? What can teacher do for prevention, diagnosis and treatment of eating disorders? Uhlíková P. Psychiatrická klinika LF UK a VFN, Praha Souhrn: Workshop nabídne učitelům přehled diagnóz ze skupiny poruch příjmu potravy, možnosti jejich rozpoznání a ovlivnění ve školním prostředí. Klíčová slova: poruchy příjmu potravy, škola, učitel, vzdělání, sebehodnocení, adolescence. Summary: This workshop will offer the teachers an overwiev of diagnoses from the eating disorders group, possibilities of their detection and their management in the school environment.


Abstrakta

Key words: eating disorders, school, teacher, education, self-esteem, adolescence. Poruchy příjmu potravy (PPP) představují z hlediska lékařského i ekonomického jedny z nejzávažnějších psychických poruch, které se vyskytují od útlého dětství až do dospělosti. Nejčetnější výskyt je ve skupině adolescentů a mladých dospělých, ale nejsou výjimkou ani pacienti výrazně mladší či starší. K základním diagnostickým jednotkám evropského klasifikačního systému patří mentální anorexie, která je charakterizovaná záměrným snížením váhy o více než 10 %, podváhou s BMI pod 17,5, amenorheou, trvalými myšlenkami na jídlo, váhu, vzhled a narušeným vnímáním tělesného schématu. Druhou diagnózou je mentální bulimie, charakterizovaná trvalými myšlenkami na jídlo, vzhled, epizodami přejídání a zvracení. Váha může být nízká nebo normální (1, 2). Moderní pojetí poruch příjmu potravy tato onemocnění chápe jako kontinuální spektrum nemocí od restriktivní formy mentální anorexie přes purgativní formu, mentální bulimii, různé formy přejídání (psychogenní, noční) až po obezitu. S jídelní patologií se pojí některé další poruchy, typické pro dětský věk. Patří k nim infantilní ruminační porucha, porucha příjmu jídla v útlém věku, pika, emoční porucha spojená s odmítáním jídla, syndrom vybíravosti v jídle, syndrom pervazivního odmítání, poruchy krmení, posttraumatická porucha krmení. S jídelní patologií mohou být spojovány také dětské poruchy spánku, např. u syndromu nočního ujídání (upíjení) dítě vyžaduje při nočním probuzení z naučeného pocitu hladu nadměrné množství tekutiny (nad 350 ml) (3). Pro dětský věk je poměrně častá vybíravost v jídle, která není příznakem poruchy příjmu potravy. Výběr jídel je omezený, ale množství jídla je dostatečné a děti nezaostávají ve vývoji ani nemají další příznaky PPP, jako je zaujetí postavou, vzhledem, váhou.

Obtíže se většinou spontánně vyřeší v adolescenci, i když okolo rigidních jídelních vzorců dítěte mohou vznikat konflikty v rodině (4). Diagnostikování poruchy příjmu potravy u dětí je složitější než u dospělých, protože děti obtížně vyjádří nespokojenost s vlastním tělem i další emoce. Pro diagnózu není nutný pokles váhy, ale nedostatečná výživa se může projevit zpomalením nebo zástavou somatického vývoje, především stagnací váhy v poměru k tělesné výšce (5). U větších dětí mohou poruchy příjmu potravy dlouhodobě unikat pozornosti zvláště v případech, kde prvotním impulzem poruchy je reakce na poznámky okolí k váze dítěte, a takto navozené hubnutí okolí naopak pozitivně oceňuje. U předškolních a mladších školních pacientů je častější mentální anorexie, mentální bulimie je ve skupině dívek před nástupem menzes vzácná, i když zvracení jako příznak je běžné. Nápadný by měl být jakýkoli úbytek hmotnosti v dětství, zejména pokud se dítě vyhýbá jídlu, provokuje zvracení nebo nadměrně cvičí. Nápadné je také nepřiměřené vnímání a přesvědčení dítěte týkající se jeho hmotnosti nebo postavy (4). Důležitým faktorem pro vznik poruch příjmu potravy je sebehodnocení dítěte. V současné době jsou pro dospívající mládež významným faktorem módní a kulturní vlivy, které mnohdy oslavují nadměrnou štíhlost jako lehce dosažitelný ideál. Pro tvorbu přiměřeného sebevědomí dítěte může mít významnou úlohu jeho schopnost kriticky přijímat informace z médií. Dítě by se mělo naučit hodnotit, srovnávat, vybírat, co je podstatné. Jeho hodnotový systém by měl být vybudovaný na zásadách, které jsou pro život bezpečné, nikoli normální – co je normální se v oblasti výživy velmi obtížně definuje. Důležitou otázkou je prevence poruch příjmu potravy. Primární prevence by měla být otázkou výchovy, roli hrají společenské vlivy, velký význam má kultura stravování. Rodina by měla dítěti poskytnout kvalitní vzory chování,

stravovací návyky a systém hodnot, dostatek kvalitních zájmů, měla by podporovat přiměřené sebevědomí. Cílem sekundární prevence je detekce ohrožených skupin dětí a dospívajících, ke kterým patří například děti léčené pro obezitu nebo děti se somatickým onemocněním, provázeným dietou a hubnutím. Důležitá je spolupráce se školstvím, vyhledávání zájmových skupin, které souvisí s kontrolou váhy a vzhledu, jako je balet, gymnastika, tanec, modeling. Součástí sekundární prevence je včasná diagnóza a adekvátní léčba onemocnění. Terciární prevence je současně primární prevencí pro další generace. Jejím cílem je prevence relapsu, plné obnovení zdraví, včetně fertility, a zamezení přenosu jídelní patologie na další generaci. Učitelé a další pracovníci škol mohou výrazně zasáhnout jak do formování názorů a sebevědomí dětí, tak do jídelních návyků, důležité je prostředí školních jídelen i atmosféra, která ve škole kolem jídla vládne. Učitelé tráví s dětmi podstatnou část dne a mají často příležitost vidět situace, které rodičům unikají, např. vyhýbání se obědům nebo nadměrnou fyzickou aktivitu, a mohou být první, kdo zaznamená příznaky poruch příjmu potravy. Nezastupitelnou roli má škola i v léčbě, která je téměř vždy dlouhodobá a časově náročná, často vyžaduje zejména u mladších dětí hospitalizaci a spolupráci širokého okolí. Základem léčby je psychoterapie a režimová terapie, nezbytné je umožnit dítěti dodržování jídelního režimu, aniž by to vyvolalo nežádoucí a negativní pozornost okolí.

Literatura 1. Papežová H. Poruchy příjmu potravy. In Hoschl C, Libiger J, Švestka J. Psychiatrie. Praha: Tiqis, 2004. 2. Smolík P. Duševní a behaviorální poruchy. Praha: Maxdorf, 1996. 3. Nevšímalová S, Šonka K. Poruchy spánku a bdění. Praha: Galén, 2007. 4. Krch F. Poruchy příjmu potravy. Praha: Grada, 2005. 5. Kocourková J, Koutek J, Lébl J. Mentální anorexie a mentální bulimie v dětství a dospívání. Praha: Galén, 1997.


9

10

Abstrakta

VYŽÁDANÉ PŘEDNÁŠKY Invited lectures (in Czech) (čtvrtek / 19.3.2009 / 16.00–18.00) Vnitřní čas savců a příjem potravy Internal time of mammals and eating patterns Illnerová H. Předsedkyně Učené společnosti ČR a Etické komise Akademie věd ČR, Praha Souhrn: V živých organizmech ubíhá čas lineární od početí do smrti, a čas cyklický s různou délkou periody. Cykly, které mají v neperiodickém prostředí periodu zhruba denní, nazýváme rytmy cirkadiánní. Tyto rytmy probíhají od molekulární úrovně v cyklickém zapínání a vypínání různých genů až po úroveň behaviorální, např. v rytmech spánku-bdění, ve fyzickém či psychickém výkonu nebo v příjmu potravy. Hlavní biologické hodiny, které řídí tyto rytmy, se nalézají ve dvou shlucích nervových buněk, tzv. suprachiasmatických jádrech (SCN), v části mozku nazývaném hypotalamus. Hodiny v SCN jsou synchronizovány s vnějším 24hodinovým dnem pravidelným střídáním světla a tmy, zejména světlou částí dne. V posledních letech se zjistilo, že i periferní orgány, např. játra, srdce, plíce či ledviny, obsahují biologické hodiny, které jsou však synchronizovány a koordinovány z centrálních hodin v SCN. Zapínání a vypínání hodinových genů, zodpovědných za cirkadiánní rytmy, v nich probíhá zhruba s 6–8hodinovým zpožděním vzhledem k rytmům v hodinách centrálních. Hodiny periferní, zejména v játrech, ale i v srdci a v ledvinách, však mohou být nastavovány nejen centrálními hodinami, ale i příjmem potravy. Ukazuje se, že nejen periferní hodiny mohou ovlivňovat metabolizmus, ale i vice versa, že buněčný metabolizmus, zejména redox stav buněk, může ovlivňovat cirkadiánní rytmy. Na spojitost mezi cirkadiánním systémem a metabolizmem ukazuje i to, že je-li tento systém narušený, např. vyřazením jednoho hodinového genu, může dojít k takovým metabolickým poruchám, které ústí až do obezity a metabolického syndromu. Je stále zřejmější, že silný cirkadiánní systém může ochraňovat organizmus nejen před onkologickými a neurologickými poruchami, ale i před poruchami metabolickými.

Neuroendokrinné faktory s významom pre poruchy prijmu potravy a obezitu: dôraz na oxytocín a fyzickú aktivitu

Neuroendocrine factors involved in eating disorders and obesity: focus on oxytocin and physical activity Ježová D., Bakoš J., Ukropec J., Hlaváčová N., Zórad Š., Eckertová M. Institute of Experimental Endocrinology, Slovak Academy of Sciences, Bratislava, Slovakia Souhrn: Autoři se zabývají neuroendokrinními faktory spojenými s hyperaktivitou u poruch příjmu potravy. Summary: Exercise belongs to the factors influencing both obesity and eating disorders. Many patients with anorexia nervosa are hyperactive. Excessive exercise can promote the development of eating disorders or it may be considered a symptom of anorexia nervosa. The mechanisms involved in the association of exercise with eating disorders and obesity can be studied in animal models based on voluntary wheel running. Rats of several strains develop an intensive, compulsive running if exposed to running wheels. This voluntary wheel running activates the neuroendocrine system and leads to release of several hormones, including the anorexigenic peptide oxytocin (1,2). We have shown that long-term wheel running results in decreased body weight (BW), decrease in the percentage of the epididymal fat related to BW and a decrease of oxytocin stores in the posterior pituitary. We have found that chronic treatment with oxytocin alone leads to a reduction of body weight without changes in the amount of fat tissue. The risk of obesity or eating disorders may be influenced by the spontaneous hyper- or hypoactivity of the individuals. In line with this suggestion, we have investigated the relationship between spontaneous home cage activity and intensity of wheel running with several metabolic and neuroendocrine parameters. We have failed to observe clear relationships between reduction of food intake, running distances and home cage activity. However, with the aid of RT2PCR array (Rat Neurotransmiter receptors and regulators, SABiosciences) we identified 12 promising candidate genes which were directly related to wheel running activity. Thus, future research based on the results obtained in our animal model may help to reveal neuro-

biological mechanisms related to vulnerability to metabolic and eating disorders. The studies were supported by grants of APVV (LPP-0194-06) and CENDO.

Literatura 1. Makatsori A, Duncko R, Schwendt M, Moncek F, Johansson BB, Jezova D. Psychoneuroendocrinology 28: 702–714, 2003. 2. Bakos J, Hlavacova N, Makatsori A, Tybitanclova K, Zorad S, Hinghofer-Szalkay H, Johansson BB, Jezova D. Regul Pept. 2007; 139: 96–101.

Obezita, poruchy příjmu potravy a diabetes Obesity, eating disorders and diabetes Haluzík M. 3. interní klinika 1. LK UK a VFN, Praha Souhrn: Obezita představuje jeden z nejvýznamnějších zdravotních problémů prakticky ve všech vyspělých zemích světa včetně České republiky. Obezita je navíc patofyziologicky propojena s řadou dalších onemocnění a metabolických odchylek (dyslipidémie, arteriální hypertenze, inzulinová rezistence/diabetes mellitus 2. typu atd.) a celospolečenský dopad jejich komplikací – tedy především zvýšené frekcence kardiovaskulárních onemocnění a úmrtí na tyto nemoci je tak značný. Hlavním problémem při léčbě obezity je její multifaktoriální etiologie od komplikované polygenní dědičnosti až po složitou kombinaci faktorů osobnosti a prostředí – především příjmu potravy převyšujícího energetický výdej a nedostatečné fyzické aktivity. Poměrně opomíjenou součástí léčby obezity je sledování dlouhodobé prognózy léčených pacientů se zaměřením na kvalitativní poruchy příjmu potravy. Je známo, že dropout obezitologických pacientů může být dlouhodobě až kolem 60–70 % a procento pacientů, kteří úspěšně zredukují svou hmotnost alespoň o 10 % a tuto redukci udrží, je tak velmi nízké. Kromě relativně nadměrného příjmu potravy se na vzniku obezity a přidružených onemocnění mohou významnou měrou podílet také poruchy příjmu potravy kvalitativní – tedy nepravidelná životospráva, vynechávání jídel, večerní či noční přejídání, zajídání stresů a podobně. Tato problematika je u pacientů s obezitou stále do jisté míry podceňována, přitom z hlediska dlouhodobého udržení hmot-


Abstrakta

nosti má správný a pravidelný stravovací režim mimořádný význam. V tomto sdělení shrneme mechanizmy regulace příjmu potravy a jejich poruchy u pacientů s obezitou se zaměřením na poruchy příjmu potravy u obezity a jejich možné terapeutické ovlivnění. Zaměříme se především na některé nové faktory a terapeutické přístupy, které mohou tyto odchylky ovlivnit.

many other features that commonly accompany obesity. The aim of this presentation is to summarize the most important mechanism of food intake regulation with a special focus on eating disorders in patients with obesity and its possible therapeutic change. We will specifically focus on novel factors and therapeutic modalities that may positively affect these disturbances.

Summary: Obesity represents one of the most important health problems in virtually all developed countries including the Czech Republic. Obesity commonly clusters with other comorbidities such as dyslipidemia, arterial hypertension, insulin resistance/ type 2 diabetes mellitus and the global impact of its all complications – namely cardiovascular morbidity and mortality – is markedly increasing. One of the major problems in the treatment of obesity is its complexity ranging from complicated polygenic genetics to a complex interaction of environmental and social factors. The success rate of obesity treatment is relatively low since a complex and long term interventions are needed to achieve and maintain a long-term weight loss. One of the most important factors is a major change in patients eating habits focused on the prevention of night overeating and

Společenské uplatnění a pracovní zařazení nemocných s poruchou příjmu potravy Social skillls and disabilities in patients with eating disorders Faltus F. Psychiatrická klinika 1. LF UK a VFN, Praha Souhrn: Práce je pokusem zjistit socioekonomický status mezi populací zdravých osob a nemocných trpících poruchami příjmu potravy (mentální anorexií, mentální bulimií, syndromem záchvatovitého jedlictví a nočním jedlictvím). I tyto duševní choroby, především mentální anorexie a mentální bulimie, mají za následek určité společenské stigma, kterému jsou osoby s duševní poruchou vystaveny.

Summary: The study aimes to describe the socio-economic status in a group of patients with an eating disorder and healthy controls. We discuss the stigma connected to eating disorders and try to descibe factors that could help the patients to improve their social and professional adaptation. Všechny poruchy příjmu potravy (zejména mentální anorexie a mentální bulimie) přinášejí nemocnému dříve nebo později nesnáze v zaměstnání a jsou příčinou snížené pracovní výkonnosti, pracovní neschopnosti až invalidizace. Omezení schopnosti vykonávat plnohodnotně zaměstnání je způsobováno jednak vlastním onemocněním, a jednak četnými následnými somatickými potížemi, takže tito nemocní se stávají sociálně a ekonomicky problematičtí. Cílem práce je podrobit uvedenou problematiku bližšímu zkoumání a pokusit se vymezit faktory, které by pomohly nemocným společenské postavení a pracovní výkonnost co nejvíce zdokonalit. Pozornost by měla být více věnována zvláště predisponujícím povoláním.

Genetics and the clinical implications Genetika a její praktické využití – zahraniční referáty (pátek / 20.3.2009 / 8.30–10.00) Lack of leptin disinhibits the mesolimbic system and drives hyperactivity in an anorexia model Nedostatek leptinu desinhibuje mesolimbický systém a hyperaktivitu v modelu anorexie Roger A. H Adan, Linda Verhagen, Jacquelien J. Hillebrand and Annemarie van Elburg Utrecht eating disorders research group, Department of Neuroscience and Pharmacology, Rudolf Magnus Institute of Neuroscience, University Medical Center Utrecht, and Rintveld Eating disorders clinic, Zeist, The Netherlands The adipose tissue-derived hormone leptin was key towards unraveling the neural circuits that underlie regulation of energy balance and feeding behavior. Obesity has been associated with leptin resistance at the level of the hypothalamus, where it normally activates pro-opiomelanocortins and inhibits NPY/AgRP neurons. Leptin has also been implicated in anorexia nervosa. Low plasma leptin levels have been as-

sociated with increased drive for hyperactivity, and in an animal model for anorexia nervosa, infusion of leptin is able to decrease hyperactivity. We recently found that it is lack of leptin signaling in the mesolimbic dopamine system that underlies development of hyperactive behavior in rats. Leptin inhibits dopaminergic neuronal activity. Dopamine receptor antagonists indeed inhibit hyperactivity in rats exposed to the anorexia model. These data suggest that antipsychotics that potently antagonize dopamine receptors should be considered as pharmacotherapy to control the drive for hyperactivity in anorexia nervosa patients.

Neurobiological research in eating disorders: does it have clinical implications? Má neurobiologický výzkum u poruch příjmu potravy klinické využití? Annemarie A. van Elburg, MD PhD, Jacquelien J. Hillebrand, PhD, Martien J. Kas PhD, Unna Danner PhD, Hans W. Hoek, MD PhD,

Roger A. Adan PhD Rintveld, Centre for Eating Disorders; Altrecht Mental Health Institute and Rudolf Magnus Institute for Neuroscience; University Medical Center Utrecht, The Netherlands Anorexia nervosa (AN) has been known for centuries but its etiology and pathophysiology are poorly understood. Current treatment is suboptimal, although in community samples about two-thirds of young females with AN is clinically recovered after 5 years, long term clinical follow-up studies show high chronicity and mortality rates. AN is characterized by a relentless pursuit of thinness and obsessive fears of becoming fat. Patients are ascetic and only find reward, if any, in their pursuit of weight loss. In addition, a proportion of AN patients displays abnormally high physical activity levels and overexercises. The exact nature of hyperactivity in anorexia nervosa remains to be clarified. It appears that neurobiological factors and


11

12

Abstrakta

conscious attempts to burn calories in order to loose more weight coexist. Both undereating and overeating are maladaptive on the longer term. In the brain, information relevant to food intake and energy balance is evaluated, stored and integrated. Food perception is affected by several factors. These include hormonal signals indicative of energy

reserves and hunger, like leptin and ghrelin, sensory signals indicative of the sort of food that is available, as well as associated cognitive processes relating to previous experiences and convictions. Both anorectic and obese subjects have a heightened sensitivity to food cues, and show aberrant processing of food reward and pathological levels of energy intake and expenditure.

There is ample neuroimaging evidence that abnormalities persist after recovery in subjects with AN or obesity. In this lecture the question is addressed how clinicians can use and integrate these findings in their daily work.

Therapy – new individualized approaches and the language Terapie – nové individualizované programy a jazyk (pátek / 20.3.2009 / 10.30–11.15) INTACT – Individually tailored stepped care for women with eating disorders Individualizovaná postupná péče pro ženy s poruchami příjmu potravy Hans Kordy, Stephanie Bauer Center for Psychotherapy Research, Centre of Psychosocial Medicine, University of Heidelberg, Germany Summary: INTACT is a multi-disciplinary and inter-sectorial network of 9 European partners from 8 EU countries aiming at the development of new strategies for the prevention and treatment of eating disorders. Acknowledging that not all women at risk for an eating disorder actually develop the disorder and that not all of those who get ill need the same type and intensity of care, INTACT studies stepped care treatment and individually tailored interventions based on research into the process of getting ill, getting well, and staying well. The development of such innovative approaches in which treatments are provided sequentially according to patients’ needs promises to optimise health care for ED patients. The INTACT studies focus on the development of (1) risk models, (2) step-up interventions, (3) therapy process-outcome models, and (4) step-down interventions. Specifically, INTACT expects considerable improvement of the delivery of seamless care through the application of modern information and communication technologies such as internet and mobile phones. Besides an outline of the guiding principles and an overview over the studies we will exemplify these novel approaches through data and experiences gathered by the Heidelberg group. INTACT is funded by the European Commission (MRTN-CT-2006-035988). Souhrn: Cílem projektu INTACT (Individually Tailored Stepped Care for Women with Eating Disorders) je multidisciplinární a intersektorová

spolupráce devíti Evropských partnerů z osmi členských zemí Evropské unie na rozvoji nových strategií prevence a léčby poruch příjmu potravy. Na základě poznatku, že ne všechny ženy s rizikovými faktory pro rozvoj poruchy příjmu potravy jí skutečně onemocní, a ne všechny nemocné potřebují stejnou formu a intenzitu léčby, se studie probíhající v rámci projektu INTACT zaměřují na odstupňovanou léčbu a individuálně přizpůsobené intervence vycházející z výzkumu o procesu onemocnění, uzdravení a zachování zdraví. Rozvoj těchto inovativních přístupů, které pacientům s poruchou příjmu potravy zabezpečí terapii podle jejich individuálních potřeb, znamená optimalizaci zdravotnické péče pro pacienty trpící poruchou příjmu potravy. Studie probíhající v rámci projektu INTACT se zaměřují na (1) modely rizika, (2) včasné intervence, (3) modely výsledku terapie a (4) následnou péči. Očekáváme, že projekt INTACT přinese znatelné zlepšení v poskytování nenákladné péče prostřednictvím zavádění moderních informačních a komunikačních technologií, jako jsou internet a mobilní telefony. V našem sdělení se kromě základních informací o projektu a přehledu jednotlivých studií zaměříme na tyto nové přístupy a jejich přínos. Prezentujeme data a zkušenosti Heidelberské skupiny.

Linguistic analyses of natural language in eating disorders Lingvistická analýza přirozeného jazyka u poruch příjmu potravy Markus Wolf, Nicole Stempfer, Hans Kordy Center for Psychotherapy Research, Centre of Psychosocial Medicine, University of Heidelberg, Germany Summary: Written documents, such as diaries, letters, poetry, narratives, as well as online communications, such as e-mails, Internet forum entries and weblogs are receiving attention as non-reactive data that help us to understand the

culture background and personal meaning of eating disorders. In psychotherapy research, content analyses of session transcripts or narratives derived from open-ended approaches such as therapeutic writings have a long tradition and usually are subsumed under the umbrella of qualitative research. Recent developments in corpus linguistics and computer assisted text analysis, however, offer new perspectives for the analysis of natural written or spoken language. In the present paper, we introduce computer based text analysis methods that process natural language data on different levels of linguistic complexity. Results from studies using these approaches indicate their usefulness as a non-obtrusive, reliable and valid measure of psychological processes. The potentials of linguistic approaches for eating disorders research, especially the research into cognitive variables and risk factors, are evaluated and the limitations of the different approaches are discussed. Key words: Eating disorders, computer assisted text analysis, natural language, linguistics Souhrn: Psaným dokumentům, jako jsou denníky, dopisy, poezie, příběhy, ale i komunikace na internetu, zahrnující e-maily, internetová fóra a blogy, se věnuje stoupající pozornost. Jde o nereaktivní data, která nám pomáhají porozumět kulturnímu pozadí a osobnímu významu poruch příjmu potravy. Ve výzkumu psychoterapie má obsahová analýza transkriptů terapeutických sezení nebo vyprávění získaných při technikách s otevřenými otázkami, například technikou terapeutického psaní, dlouhou tradici. Obyčejně se tyto práce souhrnně označují jako kvalitativní výzkum. Nejnovější rozvoj v oblasti lingvistiky a analýzy textů pomocí počítače ale nabízí nové možnosti analýzy přirozeně psaného nebo mluveného slova. V našem sdělení se zabýváme metodami analýzy textů pomocí počítače, které pomáhají zpracovat data přirozeného jazyka na různých úrovních lingvis-


Abstrakta

tické komplexnosti. Výsledky studií využívající tyto metody naznačují jejich užitečnost. Jedná se o neinvazivní, spolehlivé a validní způsoby měření psychologických procesů. Hodnotíme

potenciál lingvistických přístupů pro výzkum v oblasti poruch příjmu potravy, obzvlášť ve výzkumu kognitivních proměnných a rizikových faktorů, a diskutujeme různé přístupy.

Klíčová slova: poruchy příjmu potravy, analýza textů pomocí počítače, přirozený jazyk, lingvistika.

(pátek / 20.3.2009 / 11.15–12.00) Systemic KBT for adolescents with bulimia nervosa Systemická KBT pro adolescenty s bulimia nervosa Eisler I. Reader in Family Psychology and Family Therapy, Institute of Psychiatry and Maudsley Hospital, London Souhrn: Presentace podá přehled výzkumných prací o terapeutických možnostech a nový

model „systemické KBT“ pro dospělé pacienty s bulimia nervosa. Summary: In the treatment of bulimia nervosa in adults CBT is well established as the “treatment of choice” supported by a number of well conducted randomised controlled trials. Although adolescents with bulimia nervosa form the largest group of young people with an eating disorder very limited research exists to evaluate treatment for this group. Two recent studies have been published evaluating family therapy and CBT as possible treatments.

The presentation will review the existing research and will then outline a new model of treatment “Systemic CBT” which integrates the elements of the treatments that have shown most promise with this group of patients.

Workshopy (paralelně) Workshops (Concurrent Sessions) (pátek / 20.3.2009 / 10.30–11.15) Na tělo orientované přístupy v terapii hospitalizovaných pacientů s poruchou příjmu potravy Body oriented approaches in therapy of hospitalised patients with eating disorders Annette Mehl & Žuchová S. Psychiatrická klinika 1. LF UK a VFN, Praha Souhrn: Poruchy vnímání vlastního těla jsou jedním ze základních symptomů poruch příjmu potravy. Bylo popsaných několik na tělo orientovaných psychoterapeutických technik, kterých cílem je zmírnit hyperaktivitu, znovu nastolit realistický self-koncept a naučit se přijímat vlastní tělo (Vandereycken et al., 1987). V našem sdělení se zabýváme dvěma na tělo orientovanými terapeutickými přístupy, se kterými pracujeme v rámci terapeutických skupin na Jednotce pro léčbu poruch příjmu potravy na Psychiatrické klinice 1. LF UK a VFN: Integrální Hatha-jógu a Koncentrativní pohybovou terapii. Summary: Disturbances of body image are one of the essential symptoms of the eating disorders. Several body-oriented techniques have been described with the aim to lessen the hyperactivity, re-build a realistic self-concept and accept own body (Vandereycken et al., 1987). We present two bodyoriented therapeutic approaches used at the Eating disorders unit in group setting: Intergral Hatha-Yoga and Concentrative Movement Therapy. The aim of

both described techniques is to encourage the patients to perceive and to be aware of various bodily sensations, and thus to enable them to be mindfully aware of bodily signs, emotions and thoughts. Integrální Hatha-jóga Podmínkou účasti na skupinové na tělo orientované psychoterapii je BMI ≥16. Jednou v týdnu se pacientky, které tuto podmínku splňují, účastní cvičení Integrální Hatha-jógy. Jedna lekce trvá 60 minut. Integrální Hatha-jóga je staré indické pohybové umění, pohybové cvičení a meditace. Byla vyvinuta Sri Aurobindem s cílem získat kontrolu nad tělem a myslí. Každá lekce jógy standardně začíná a končí relaxací s trváním asi 10 minut, cílem které je přivést pacientky/pacienty k soustředění se na jednotlivé části těla a naučit se systematicky je uvolnit. Po úvodní relaxaci následuje trénink specifických jógových pozicí – asan, které podle tradice dálného východu souvisejí s jistými energetickými body v těle, takzvanými čakrami. Cvičením asan se pacientky/pacienti učí cíleně využívat střídání napětí a uvolnění jednotlivých tělesných částí, což vede k lepšímu vnímání vlastního těla a vnitřních tělesných signálů, ale i k jejich lepšímu porozumění. Kromě toho pacientky/pacienty vybízíme, aby se soustředili na emoce a/anebo myšlenky, které se při jednotlivých asanách vynoří. Cvičení integrální Hatha-jógy je součástí komplexního programu léčby poruchy příjmu potravy pro pacientky/pacienty hospitalizova-

né na oddělení. Je srovnatelná s „MindfulnessBased Cognitive Therapy“ (MBCT), přístupem, jehož cílem je vnímat a přijímat vlastní myšlenky a emoce bez jejich (od)souzení a nepotlačovat je do nevědomí. Tento přístup pomáhá akceptovat, integrovat, a v konečném důsledku korigovat emoční a kognitivní poruchy. Znamená to, že hlavním cílem terapeutického přístupu není uvolnění a štěstí, ale „oproštění se od tendence k automatickému reagování na vlastní myšlenky, emoce a externí události“ (Segal, Teasdale & Williams, 2002). Cílem cvičení je posilnit uvědomené a cílené odpovědi namísto „prostého“ reagování na situace nebo specifické podněty. Zkušenost získaná při cvičení jógy může být přenesena do každodenních situací, ve kterých je pacientka schopna uvědomit si signály vlastního těla, vlastní emoce a kognice. Vede to k posilnění psychické a tělesné rovnováhy. Koncentrativní pohybová terapie (KPT) Podmínkou účasti na psychoterapeutické skupině je, stejně jako u cvičení Integrální Hathajógy, BMI ≥16. KPT skupiny se konají jednou týdně, trvání jedné skupiny je 60 minut. „Tělo“ („body“) a „duše“ („soul“) se tradičně vnímaly jako oddělené entity (Descartes). O dualitě „těla“ a „duše“ ale taky tradičně vznikají pochybnosti. Ve filozofii se tento pohled změnil s Gabrielem Marcelem (1889–1973), autorem výroku „Corps que jái est corps que je


13

14

Abstrakta

suis“ („Tělo, které mám, je tělo, kterým jsem.“) V psychologii tuto myšlenku na konci devatenáctého a začátkem dvacátého století převzala gestalt psychologie (Ehrenfels, Koffka, Köhler). Podle zastánců gestalt psychologie se „tělo“ a „duše“ nemůžou vnímat samostatně (myšlenka „gestaltu“). Kromě gestalt psychologie byla KPT ovlivněna taky učením Jeana Piageta (1896–1980) a dynamickými školami (Freud, Balint, Erikson, Mahler, Winnicott), především jejich důrazem na rané zkušenosti a na včasné vztahy s relevantními osobami, stejně jako důrazem na přenos a protipřenos jako důležité terapeutické nástroje. Na základě těchto filozofických a psychologických přístupů vyvinula Elsa Gindler (1885– 1961) psychoterapeutickou metodu zaměřenou na vnímání těla a pohybu. Pacienti jsou vedeni k tomu, aby se soustředili na jednoduché vjěmy, a tak dosáhli souhry mezi „tělem“ a „duší“. Vede to k přežívání osobní identity a reality v „tady“ a „teď“. Název „Koncentrativní pohybová terapie“ poprvé použil lékař a psychoanalytik Helmuth Stolze v roce 1958. V roce 1983 publikovala jedna ze zakladatelek metody, Christina Gräff, práci, ve které popsala její principy. Cílem KPT je prostřednictvím sebe-vnímání a vnímání externího prostoru posilňovat citlivost smyslů (zraku, sluchu, čichu, hmatu, interocepce, percepce pohybu). V KPT se tradičně pracuje se třemi základními předměty: míč symbolizuje ženský princip (kulatá, starostlivá); hůl je mužským symbolem (stabilita, opora, možnost vyznačit vlastní hranice, ale i agrese a strach z agrese); lano symbolizuje spojení („pupeční šňůra“, partnerství, ale i omezení a závislost). Kromě toho lze použít libovolné předměty, které pacientce/pacientovi umožňují symbolizovat její/jeho emoce a kognice: „Vyberte předmět symbolizující vaši úzkost!“ Symbolizace působí sama o sobě terapeuticky (foto 1). Navíc, pacientka/pacient získává v terapii možnost zprostředkovat si příjemné tělesné pocity („schovat si ruce pod teplý svetr“), anebo pracovat se svojí agresí („házet míčem jako výraz agrese při nárůstu váhy“). KPT umožňuje pracovat s poruchami vnímání vlastního těla. Celé tělo nebo jeho jednotlivé části mohou být modelovány z lana (foto 2) a pacientka může být konfrontovaná s diskrepancemi mezi svým vnímáním a skutečností: „Vnímejte velikost svého těla a nakreslete jej“. Tělo s jeho různými kvalitami může být vnímáno pod přikrývkou: tvrdost kostí, měkkost měkkých částí, ohebnost svalů. Míč možno využívat

Obrázek 1.

jako ženský symbol (prsa), a symbolizovat ženskou roli a její vnímání. Pacientky/pacienti můžou pracovat buď se zavřenýma, nebo s otevřenýma očima. Se zavřenými očima se do popředí dostávají jiné smyslové modality (hmat, čich, kinestetická percepce). Zavřené oči umožňují lépe vnímat vlastní tělo. Zároveň ale znamenají ztrátu kontroly („mít někoho na očích“ znamená mít kontrolu, udržovat si odstup, snižuje strach a nejistotu). Zkušenost ztráty kontroly může být ale pro pacientky/pacienty s poruchou příjmu potravy relevantní.

Obrázek 2.

Využití práce s tělem u pacientek s poruchami příjmu potravy. Video a zážitková skupina Body work in patients with Eating Disorders. Video and self-experience Bechyňová B. Dětská psychiatrická klinika FN Motol, Praha, 2. LF UK, Praha a psychoterapeutická praxe

Literatura 1. Anemone C. Magersucht – eine Herausforderung für die KBT, Zeitschrift für Konzentrative Bewegungstherapie, 1992: 25. 2. Pokorny V. Hochgerner M. Cserny S. Konzentrative Bewegungstherapie (KBT): Von der körperorientierten Methode zum psychotherapeutischen Verfahren, 1996, Wien: Facultas Universitätsverlag. 3. Segal Z. Teasdale J. Williams M. Mindfulness-Based Cognitive Therapy for Depression, 2002, New York: Guilford Press. 4. Vandereycken W, Depreitere L, Probst M. Body-oriented therapy for anorexia nervosa patients, Am J Psychother, 1987; 41(2): 259–259.

Poruchy příjmu potravy – závažné téma pro uprchlíky

Souhrn: Worskhop nabízí shlédnutí skupinové práce s adolescentními pacientkami s PPP (videoprojekce) a vlastní zážitkovou část práce s tělem (maximum 14 účastníků). Klíčová slova: video, skupinová práce, uzemnění, centrování, facing. Summary: In this workshop, the participants will be able to see a video showing body-oriented work with anorexia nervosa patients. Furthermore, a body-oriented self-experience is a part of the workshop, too.

Eating disorders – a serious issue in refugees Roubalová Kostlánová V. Souhrn: Chci se s vámi podělit o moje zkušenosti s psychoterapeutickou prací s uprchlíky, kde jsem se s poruchami příjmu potravy také setkala. Chci uvést kazuistiky, ve kterých vás seznámím s mojí terapeutickou prací s uprchlicemi trpícími poruchami příjmu potravy a poukáži také na nejpodstatnější zdroje těchto poruch. Summary: I would like to share my experience with psychotherapeutic work with migrants, where I have also been confronted with the problem of eating disorders. I am presenting case studies of migrants suffering from an eating disorders, and showing the most important factors leading to the illness.

Na tělo orientovaná psychoterapie (body terapie) se zaměřuje na tělesné prožitky explicitně. Nedílnou součástí práce je pak následné verbální zpracování pocitů. Naše práce s pacientkami vychází z bioenergetiky a biosyntézy. Pracujeme především s procesy uzemnění (grounding), centrování (centering) a fasing. Uzemnění je proces vitalizace proudu energie do celého těla, jde o pocit, že moje energie proudí, pulzuje, není zablokovaná. Pro dosažení pocitu uzemnění využíváme nejrůznějších bioenergetických cvičení, pracujeme s širokou paletou poloh těla a pohybem. Centrování je proces, který pomáhá člověku najít a prohloubit pocit vlastního středu. Nejdůležitější je zde práce s dechem. Dech nám pomáhá dostat se do kontaktu


Abstrakta

s emocemi. Dýchání a emoce jsou v úzkém vzájemném vztahu, každá emocionální změna je spojena se změnou dechového rytmu. Fasing (pohlížení do tváře) rozvíjí výrazové prostředky, které pacientky mohou používat při kontaktování okolního světa. Vedle pohybového projevu jsou hlavními cestami oční kontakt a hlas. Všechny uvedené postupy se

navzájem prolínají a dolňují. Práce s pohybem, dechem a hlasem tvoří tedy vnější základ naší práce. Specifické cíle práce s tělem u pacientek s PPP jsou: 1. Přijít do kontaktu se svým tělem, tzn. vnímat svoje tělové imulzy, pocity, jde o znovuprožívání svého těla.

2. Vyjadřovat své pocity, tzn. tělo se stává jazykem emocí. 3. Prožitek radosti z vlastního těla, tzn. přehodnotit své tělo jako potencionálně příjemné. 4. Změnit anorektickou hyperaktivitu v pohyb, který bude prostředkem uvolnění a potěšení, dát pohybu jinou funkci. 5. Schopnost být s druhým v kontaktu.

Hodnocení terapie a klinická doporučení Therapy Evaluation and clinical advice (pátek / 20.3.2009 / 15.00–16.30) Následná péče u pacientek s poruchou příjmu potravy Aftercare in patients with Eating Disorders Sekot M., Papežová H., Uher R. Psychiatrická klinika 1. LF UK a VFN, Praha Souhrn: Sdělení pojednává o objemu následné péče u souboru 103 pacientek s poruchami příjmu potravy v průběhu jednoho roku po ukončení léčby. 52 pacientek bylo léčeno v denním stacionáři a 51 na lůžkovém oddělení. Bylo prokázáno, že pacientky hospitalizované vyhledávají častěji léčbu u ambulantních psychiatrů, kdežto pacientky z denního stacionáře upřednostňují psychology a psychoterapeuty. U obou skupin byl nejčastěji kontaktovaným odborníkem praktický lékař. Summary: The presentation focuses on the amount of aftercare in the experimental group of N=103 patients diagnosed with an eating disorder during one year after the end of the treatment. Fifty two patients were treated in the outpatient facility, fifty one in the inpatient facility. We showed that inpatients seek more often help of a psychiatrist, while outpatients tend to seek help from a psychologist or a psychotherapist. In both groups, a general practitioner was the expert by whom the patients sought help most frequently. Úvod: Poruchy příjmu potravy (PPP)jsou chronická onemocnění, kde často trvá řadu let, než pacientka vyhledá lékařskou pomoc. Léčba na lůžkovém oddělení (LO) nebo v denním stacionáři (DS) bývá často důležitým zlomovým bodem v jejich další léčbě. Naše předchozí zkušenosti ukazují, že po ukončení základní léčby dochází k významnému zlepšení jídelních návyků. Důležitým momentem se ukazuje nutnost pravidelné následné péče. Tato péče je vždy doporučována pacientce, která ukončuje léčbu na

LO nebo DS. Kontakt na následnou péči je vždy uveden v propouštěcí zprávě, a o její nutnosti je pacientka náležitě poučena. Možnost pokračující léčby na Psychiatrické klinice VFN (PK) je omezená. Její personál z kapacitních důvodů nemůže zajistit pravidelnou ambulantní péči (včetně individuální psychoterapie) po propuštění pacientky. Dalším problémem je, že řada hospitalizovaných pacientek trvale žije mimo Prahu či Středočeský kraj. Proto (většinou pražské) pacientky po propuštění mají možnost docházet do klubu pro PPP, který je možno navštěvovat bez doporučení jednou měsíčně. Stejnou možnost mají i rodinní příslušníci nebo blízké osoby našich pacientů. Další možností jsou ambulantní psychoterapeutické kognitivně behaviorálně orientované skupiny (3) nebo multirodinná terapie (2). Pro mimopražské pacientky je najít následnou péči často velmi obtížné, protože ambulantní psychiatři jsou přetíženi a udávají, že se touto problematikou nezabývají. Metodika: V průběhu posledních pěti let na našem pracovišti probíhal výzkum, zabývající se efektivitou léčby pacientů s PPP v denním stacionáři, který vznikl na PK v roce 2002 (1). Efektivita této léčby je v průběhu posledních let studována v zahraničí (4). Do studie bylo jako základní soubor vybráno 52 pacientů (z toho jeden muž, který však léčbu nedokončil) průběžně přijatých do denního stacionáře. Jako kontrolní soubor bylo vybráno 51 hospitalizovaných pacientek. Pacienti přicházející k léčbě pro poruchu příjmu potravy byli vybíráni do studie v průběhu časového období od 1. 9. 2004 do 30. 6. 2006. Za tuto dobu bylo k léčbě na otevřené lůžkové psychiatrické oddělení přijato celkem 317 pacientů. Z tohoto počtu mělo celkem 149 pacientů (47 %) hlavní diagnózu PPP. 98 pacientek bylo vyloučeno pro nízkou hmotnost, nebo jiné psychiatrické či somatické komplikace. Pacientky byly sledovány při přijetí, při ukončení

hospitalizační či stacionární léčby, dále byly kontaktovány po 12 měsících od propuštění. Kromě ostatních parametrů, jako jsou hmotnost, změny jídelních návyků, anxieta a kvalita života, byly pacientky dotazovány na frekvenci kontaktů se zdravotnickými i nezdravotnickými zařízeními. Dotazník obsahoval následující položky: 1. Počet psychiatrických hospitalizací 2. Počet somatických hospitalizací 3. Počet kontaktů s praktickými lékaři 4. Počet kontaktů s psychiatry 5. Počet kontaktů s psychology psychoterapeuty 6. Počet kontaktů se sociálními pracovníky 7. Počet kontaktů s alternativní medicínou 8. Jiné kontakty (např. svépomocné organizace pro pacienty s PPP) 9. Dotaz na medikaci 10. Dotaz na celkovou spokojenost s léčbou, včetně pacientova názoru, co mu pomohlo. Výsledky: Návratnost dotazníků a spolupráce pacientů byla překvapivě velmi dobrá. 83 % pacientek z denního stacionáře a 80 % pacientek hospitalizovaných spolupracovalo ve vyplňování dotazníků rok po léčbě. Výsledky ukázaly, že nejvíce kontaktů bylo uskutečněno s obvodními psychiatry (průměr 9,3 návštěv), poté s psychology (průměr 8,5 návštěv) a praktickými lékaři (průměr 4,4 návštěvy). Dále navštívily naše pacientky průměrně 3x specialistu, ostatní služby jako jsou linka důvěry, sociální pracovníci nebo alternativní medicína byly využívány relativně zřídka. Ze somatických odborníků pacientky nejčastěji využívaly služby gynekologů (10 %) pacientek, stomatologů (9 %) pacientek, následovanými neurology, gastroenterology, oftalmology a internisty. Psychiatři byli nejčastěji navštěvováni zejména z důvodů medikace, neboť 34 pacientek (42,5 % užívalo rok po propuštění antidepresiva), naštěstí jen 4 pacientky (5 %) anxiolytika a 3 pa-


15

16

Abstrakta

Tabuľka 1. Počet ambulantních kontaktů pacientek s PPP v průběhu jednoho roku Lůžkové oddělení

Počet kontaktů s psychiatrem

Denní stacionář

Celkový soubor

Průměr

SD

Průměr

SD

Průměr

SD

7,63

10,645

12,36

11,391

9,37

11,070 11,221

Počet kontaktů s psychologem

4,91

7,617

14,75

13,649

8,56

Počet kontaktů s praktickým lékařem

4,79

8,703

3,80

4,041

4,40

7,194

Počet kontaktů se specialistou

2,00

3,646

5,24

4,415

3,28

4,240

Počet kontaktů se sociálním pracovníkem

,73

2,201

,00

,00

,73

2,201

Počet kontaktů s alternativní medicínou

,19

,624

3,40

4,450

,59

1,857

Počet kontaktů s linkou důvěry

,11

,577

1,00

1,000

,20

,664

Počet jiných kontaktů

,08

,273

,26

,448

,17

,375

Literatura

Tabuľka 2. Počty pacientek s PPP u ambulantních specialistů Lůžkové oddělení Počet pacientů %

Denní stacionář Počet pacientů %

Ambulantní psychiatr

29

56

21

40,4

Psycholog

18

35

19

36

Praktický lékař

33

64,7

27

51,9

Lékař specialista

19

37,3

2

3,8

Sociální pracovník Alternativní medicína

0

0

2

3,9

cientky (4 % souboru) užívaly atypická antipsychotika. Pouze 30 pacientek (37 %) udávalo, že jsou bez jakékoliv medikace. Diskuze a závěr: Když odhlédneme od počtu průměrných návštěv a budeme se věnovat tomu, jakého odborníka naše pacientky v průběhu roku navštívily, zjistíme, že v obou skupinách šlo nejčastěji o návštěvu obvodního lékaře (60 % pacientek z LO a 51 % z DS). Pacientky ze stacionáře navštěvovaly v ambulantní péči častěji psychology, kdežto hospitalizované dávaly přednost ambulantním psychiatrům. Toto lze vysvětlit dvěma způsoby. Za prvé v denním stacionáři psychologové tvoří většinu personálu oproti lůžkové části, kde je tomu naopak. Dalším důvodem může být menší dostupnost psychologické či psychoterapeutické péče v mimopražských regionech. Jedná se zatím o první výsledky našeho výzkumu, které ukazují, že konzumace psychiatrické a psychoterapeutické péče je velmi nerovnoměrná. Některé pacientky navštěvují ambulantní odborníky velmi často a zhruba třetina všech propuštěných pacientek přes veškerá doporučení lékařskou práci nevyhledá. Předmětem dalších sdělení budou korelace mezi objemem spotřebované péče a změnami jídelních návyků, měřených pomocí diagnostického nástroje EDEQ (Eating Disorders Examination Questionnaire). Důležitým závěrem je vysoký počet navštívených praktických lékařů, kteří by o problematice PPP měli být více edukováni. Podpořeno: VZ 00216208162005

1. Chudobová P, Papežová H, Sekot M, Klecanda A. Možnosti a limity léčby pacientů s poruchami příjmu potravy formou denního stacionáře v České republice a v zahraničí. Čes. a slov. Psychiatr., 201, 2005; No. 4: 213–217. 2. Eisler I. Family therapy for anorexia nervosa. In: Hodes M. Moorey S. Psychological treatment in Disease and Illness. London, Gashell 1993. 3. Openshaw C, Waller G, Sperlinger D. Group cognitive-behavior therapy for bulimia nervosa: statistical versus clinical significance of changes in symptoms across treatment. Int. J. Eat. Dis. 2004 Dec; 36(4): 363–375. 4. Zeeck A, Hartman A, Kun K. Psychotherapy in a day clinic: Results of a 1,5 year follow up. Psychiatric Quarterly, Spring 2005; 76(1).

Ambulantní psychoterapeutické skupiny pro pacienty s poruchou příjmu potravy, jejich potenciál a úskalí Out-patient group psychotherapy for eating disorders patiens, potentials and limits Kulhánek J., Doležalová L. DPC Ondřejov, Praha Souhrn: Příspěvek vychází z bezmála tříleté zkušenosti z vedení ambulantní skupiny, která se specializuje na klientelu s mentální anorexií a bulimií. Summary: We summarize our experience from a closed psychotherapy group for patients with eating disorders that we have been leading for almost three years. We are trying to find answers to following questions: For whom is such a group suitable? Is there an illness phase where the group is, in the contraty, unsuitable? What are the expectations from the therapis when leading a group like this? Jedná se o uzavřenou psychoterapeutickou skupinu vedenou terapeutickou dvojicí, kdy s vybranými zájemci uzavíráme terapeutický kontrakt na dobu jednoho roku s přednostní možností i dále ve skupině pokračovat. Pracujeme převážně psychodynamicky, ovšem mají tu svůj prostor i témata týkající se anorektické a bulimické symptomatiky.

Neustále se snažíme propracovávat odpovědi na otázky: Pro koho je takový typ skupiny vhodný? Existuje fáze v onemocnění PPP, v níž je naopak taková skupina nevhodná? Existují podstatnější rozdíly ve srovnání s „běžnou“ psychoterapeutickou skupinou? Jsou nějaké zvláštní nároky na terapeuty při vedení této skupiny? Hledání odpovědí na výše zmíněné otázky nám připadá velmi důležité a nějakou představu o nich už máme. Cílem našeho sdělení je podělit se o naše zkušenosti, nejistoty a představy, dotknout se možností různých terapeutických přístupů o otevřít diskuzi na toto téma. Rádi bychom také přispěli k rozšíření takto zaměřených skupin.

Lůžková péče o pacienty s poruchou příjmu potravy podle psychodynamického modelu v Klinickém centru pro psychosomatiku a PPP Ananke Hospital treatment of patients with eating disorders following a psychodynamic pattern in the clinical centre ANANKE for psychosomatics and eating disorders (FRG) Irrgang V., Krs M. Freyung, BRD ANANKE Zentrum für Psychosomatik und Essstörungen, Freyung, Germany Souhrn: Naše prezentace znázorňuje lůžkovou péči o pacienty s poruchou příjmu potravy v Centru pro psychosomatiku a poruchy příjmu potravy, Freyung, SRN, která se orientuje na vytvářených evidence based směrnicích k terapii PPP. Psychodynamický koncept a terapeutické cíle jsou znázorněny na vybraných údajích a výsledcích. Klíčová slova: Centrum ANANKE, léčba poruch příjmu potravy v Německu, psychodynamický koncept Summary: Our presentation summarizes the clinical treatment of patients with eating disorders in a centre for psychosomatics (ANANKE, Freyung, FRG). It is oriented to the evidence based therapeutic guidelines in Germany, which are in progress. The psychodynamic concept and the therapeutic aims are demonstrated by selected basic data and results. Key words: ANANKE Centre, Treatment of eating disorders in FRG, Psychodynamic concept Péče o pacienty s anorexií a bulimií v SRN je prováděna v zásadě ambulantně nebo lůžkově, jak v nemocnicích s akutní péčí, tak i v rehabilitačních zařízeních. Zatím neexistují jednoznačná doporu-


Abstrakta

čení týkající se indikace léčebné metody. Vytvářejí se však evidence based směrnice k diagnostice a terapii poruch příjmu potravy, které jsou podporovány ministerstvem pro vědu a vzdělávání, nadací Christiny Barz a odbornými psychoterapeutickými společnostmi. Tyto směrnice udávaji léčebné postupy opírající se o vědecky ověřená fakta (evidence base) s cílem zajistit nemocným specifické ošetření. Mají však pouze doporučující, nikoliv zavazující charakter a odvozují se ze širokého konsenzu odborníků. Cílem je zvyšování kvality v klinické praxi, zlepšení komunikace mezi výzkumem a klinickou aplikací a též optimalizace ekonomických aspektů zdravotnictví. V návaznosti na doporučení pracovní skupiny, která tyto směrnice vyvíjí, se snažíme v Centru Ananke dosáhnout u anorexie následujících cílů: • normalizace tělesné váhy a jídelních návyků • zpracování pozadí onemocnění (porucha individuačního procesu, afektivního prožívání, vnímání těla jakožto sociální interakce) • vytvoření celkového terapeutického plánu pro dobu po propuštění. Cílem naší péče je dosáhnout u pacientů přiměřené hmotnosti a její akceptace pacienty. Během prvního pobytu neusilujeme o kompletní hmotnostní restituci – BMI nad 17, nýbrž se o toto snažíme v rámci opakovaných pobytů. Cílem léčby bulimie je redukce restriktivních jídelních navyků, znovu vnímaného pocitu hladu a sytosti a návrat k normální struktuře stravování. Psychoterapie je prováděna jak individuálně, tak skupinově. Dále na tělo zaměřená psychoterapie a skills training podle Marshy Linehan. Práce s jídelními návyky se odehrává v rámci fází (tzv. phasetisch), jejichž úkolem je dosáhnout u pacientů normálních jídelních návyků. • V první fázi je cílem zvyknout pacienta na normální velikost porce (vnější řízení). • Ve druhé si pacient určuje sám druh, množství a složení pokrmu s možností feed-backu doprovázejícím personálem (vnitřní řízení). • Ve třetí fázi nedostavá pacient již žádný feed-back o jídle, který si sám sestaví (sebekontrola). Psychodynamická práce v individuální a skupinové terapii se soustřeďuje na poruchy ve vývojových klíčovych situacích (separace, ženská identita) a jejich intrapsychické zpracování. Zohledňovány jsou dále komorbidita, sociální situace, předchozí léčba jakožto stupeň strukturální poruchy osobnosti. Dále se posuzuje na základě specifických obranných mechanizmů a procesů přenosu a protipřenosu, co pacient od terapie očekává, jeho motivace a jeho zkušenosti z dosavadních terapií.

Motivace a očekávání pacienta se snažíme vyjasnit v předstacionárních pohovorech. Zkušenosti s dosavadními terapiemi se diferencují dle ambulantní resp. lůžkové léčby, jejich předčasnými ukončeními a průběhem hmotnosti před přijetím. Integrace psychodynamického konceptu terapie s medicínskými a aktuálními neurofyziologickými poznatky je znázorněno na korekci poruchy vnímání vlastního těla.

Literatura 1. Herpertz S et al. Die Entwicklung evidenzbasierter Leitlinien zur Diagnostik und Therapie von Essstörungen (Vortrag beim Bundesfachverband für Essstörungen am 14. 11. 2008, www.dgess.de) . 2. Irrgang V. Psychodynamisches Konzept und Behandlungsinstrumente bei der Behandlung von essgestörten Patientinnen im Zentrum ANANKE (www.psychosomatik-freyung.de/cz/).

Vytoužený obraz vlastního těla a vnímání vlastního těla a bolesti u sebepoškozujících se pacientek s poruchou příjmu potravy Longed-for body image and the pain and body perception in selfharming patients with eating disorders Bednárová B., Papežová H., Yamamotová A. Psychiatrická klinika, Praha, Ústav normální, patologické a klinické fyziologie, Univerzita Karlova v Praze, 1. a 3. LF Souhrn: V naší práci se zaměřujeme na vztah mezi vnímáním bolesti a vnímáním vlastního těla u pacientek s poruchou příh¨jmu potravy (PPP) se záměrným sebepoškozováním (SHB) a kontrol. Emoční faktory významně ovlivnily vnímání vlastního těla a jeho „znecitlivění“ na rozdíl od pouhých kognitivně-percepčních komponent vnímání vlastního těla. Tyto výsledky se u sebepoškozujících pacientek s PPP neliší. Klíčová slova: Anorexia nervosa, bulimia nervosa, vnímání bolesti a vlastního těla, sebezraňující chování. Summary: In our study we study the relations between pain and body perception in patients with eating disorders (ED) without self-harming behavior and controls. Emotional factors significantly inluenced the body perception and its „desensitisation“ in contrast with kognitive-perception factors of body perception. These results are similar in the group with self-harming behavior and ED. Key words: Anorexia nervosa, bulimia nervosa, pain and body perception, self-harming behavior. Úvod: Záměrné sebepoškozování (self-harming behaviour /SHB/) je přítomno až u 30–40%

pacientů s poruchou příjmu potravy (PPP) (Malá 2006). Změněné vnímání bolesti (Papežová et al. 2005) a změněné vnímání vlastního těla je častým nálezem u PPP. V naší práci se zaměřujeme na vztah mezi záměrným sebepoškozováním (SHB), vnímáním bolesti a vnímáním vlastního těla. Práh bolesti měříme pomocí Analgesia metru a coldpressor testu a pomocí softwaru Anamorphic Micro (Bednárová, Kmoch 2008) sledujeme vnímání vlastního těla (Body Image Perception – BIP) a nespokojenost s vlastním tělem (subjective/ objective dissatisfaction – DIS 1/2). Pacientky zároveň vyplňují Body Attitude Test (BAT). Metodika: Studie se zúčastnilo 20 sebepoškozujících se pacientek s PPP, 20 PPP pacientek s PPP bez sebepoškozování (pacientek Centra pro poruchy příjmu potravy VFN a 1.LF UK) a 20 nesebepoškozujících se kontrol bez PPP, který podepsaly informovaný souhlas, schválený Etickou komisí VFN Praha. Data byla zpracována analýzou variance a vztahy mezi sledovanými proměnnými byly hodnoceny korelačními metodami pomocí statistického programu Statistika 6.0. Položka Dis 1 (Objective Dissatisfaction) vyjadřuje poměr mezi reálnou1(současnou fotografií) a vytouženou postavou, zatímco Dis 2 (Subjective Dissatisfaction) je poměr mezi odhadnutou a vytouženou vlastní postavou. BIP (Body Image Perception) je podíl skutečných rozměrů a rozměrů odhadnutých. Výsledky: Index BIP představuje kognitivněpercepční komponentu vnímání vlastního těla a nekoreluje s žádnou sledovanou položkou vnímání bolesti či výsledkem dotazníku BAT, disociací, ani s DIS 1,2 (emoční faktory vyjadřené touhou po štíhlejší postavě, než jakou pacientka reálně má nebo vnímá). Naopak DIS 1 koreloval u obou skupin pacientek pozitivně s prahem tepelné bolesti (obr. 1) a negativně s dotazníkem BAT (obr. 2). Závěr: Nespokojenost s vlastním tělem a touha po společensky žádoucí „vytoužené“, tedy velmi štíhlé postavě (emoční faktory), souvisejí významně se změněným vnímáním vlastního těla a jeho „znecitlivěním“. Porušené vnímání vlastního reálného těla (BIP) pouze na kognitivní úrovni v naší studii nesouvisejí ani se změnou vnímání bolesti ani s výsledky BAT. Sebepoškozující chování uvedené vztahy neovlivnilo. Podpořeno: VZ 00216208162005

Literatura: 1. Malá, E. Sebepoškozující jednání u poruch příjmu potravy, Raboch et al.: Nemocná duše – nemocný mozek, Galén, Praha, 2006, 112–115 2. Papežová H., Yamamotová A., Uher R. Elevated pain threshold in eating disorders: physiological and psychological factors. Journal of Psychiatric Research, 39(4), 2005, 431–8.


17

18

Abstrakta

3. Bednárová B, Kmoch V. Anamorphic Micro – počítačový program v klinickém a výzkumném použití u pacientek s PPP a sebepoškozováním. Psychiatrie 2008, Suppl. 28. 4. Yamamotová A, Papežová H, Kmoch V, Bednárová B. Stresová analgezie u poruch příjmu potravy se sebepoškozením. Psychiatrie 2007, 11(Suppl.2):103–104.

Internet a etika ve službách prevence léčby i nemoci Internet and ethics in prevention, therapy and illness Kulhánek J. DPC Ondřejov, Praha

Souhrn: Internet je velmi mocné médium, které rychle šíří nejrůznější informace za vynaložení naprosto minimálních nákladů, zároveň je to prostředek rychlé komunikace. Přitom pro nás bývá obtížné rozlišit kvalitu takových informací i účel jejich zveřejnění. Ve svém příspěvku vycházím hlavně ze svých dlouholetých zkušeností z provozování internetového portálu zaměřeného na poskytování informací, kontaktů a služeb v oblasti poruch příjmu potravy pro širokou i odbornou veřejnost. Zmapujeme možnosti internetu ve službách prevence a léčby PPP, řeč bude také o fenoménu pro-

anorektických stránek či o komplikacích vedení diskuzního fóra s touto problematikou. Summary: We summarize our experience gained after three years of leading the internet site www.idealni.cz where information, contacts and services are offered to patients with an eating disorders. Furthermore, we try to explore the possibilites of internet usage in the prevention and treatment of eating disorders, but we will also mention the phenomenon of pro-ana websites.

Výzkumné studie a přednášky Research Studies (sobota / 21.3.2009 / 8.30–10.30) Výskyt příznaků anorexie u české mládeže staršího školního věku Prevalence of anorectic symptoms in school-age children in the Czech Republic Krch F. D., Csémy L. Psychiatrická klinika 1. LF UK a VFN, Praha, Psychiatrické centrum Praha Souhrn: Práce informuje o výskytu anorektických příznaků u reprezentativního vzorku české školní mládeže (N = 4653). Kromě vyplnění dotazníku byli respondenti změřeni a zváženi. Ve srovnání s většinou epidemiologických studií, které užívají jako výběrové kritérium subjektivní sebeposouzení respondentů v některém z dotazníků narušeného jídelního chování a vztahu k vlastnímu tělu, bylo jako selektivní kritérium využito nízké BMI. 1 % chlapců a 2,1 % dívek ve věku 11, 13 a 15 let mělo tělesnou hmotnost nižší, než je kritická hodnota BMI stanovená pro danou věkovou skupinu odpovídající BMI 17,5 u dospělé populace. Všechna MKN-10 kritéria splňovalo 0,17 % děvčat a 0,04 % chlapců. Bez ohledu na kritérium amenorey (měli jsme jen informaci o tom, jestli už někdy měly nebo neměly menstruaci, chyběla informace o hormonální substituci) splňovalo kritéria mentální anorexie 0,35 % děvčat. 0,84 % děvčat splňovalo širší kritéria mentální anorexie (nízká tělesná hmotnost, narušená představa o svém těle). Výsledky studie ukazují na velkou variabilitu základních diagnostických kritérií mentální anorexie, respektive na obtíže jasně stanovit hranici mezi normou a patologií ve vztahu k tělu a jídelních zvyklostech. Výsledky potvrzují předpoklad, že koncem školního věku

trpí závažnými anorektickými příznaky nebo mentální anorexií pravděpodobně jedno až dvě procenta děvčat. Summary: The present study aims to evaluate the prevalence of anorexia nervosa symptoms in a representative sample of school-aged children (N = 4653). Besides filling in of a questionnaire the respondents were also measured and weighted. Low BMI was used as a screening criterion for anorexia. One per cent of boys and 2.1 per cent of girls aged 11, 13 and 15 years had body weight lower than the critical BMI value set for a given age group, which corresponded to a BMI of 17.5 in the adult population. 0.17 per cent of the girls and 0.04 per cent of the boys fulfilled all the MKN-10 criteria. Regardless of the amenorrhea criterion (we only had information whether the girls already had menses or never had menses, however information about hormonal substitution was missing), 0.35 per cent of the girls fulfilled the criteria of anorexia nervosa. 0.84 per cent of the girls met wider criteria of anorexia nervosa (low body weight, distorted body image). The results of the study suggest a large variability of basic diagnostic criteria of anorexia nervosa, especially the difficulty to set a clear border between the norm and the pathology with regard to body and eating habits.

Literatura 1. Bulik CM, Sullivan PF, Tozzi F, Furberg H, Lichtenstein P, Pedersen NL. Prevalence, heritability, and prospective risk factors for anorexia nervosa: Arch. Gen. Psychiatry, 2006; 63: 305–312. 2. Cechelin FM, Maher BA. Is amenorrhea a critical criterion for anorexia nervosa? J. Psychosom Res., 1998; 44: 435–440. 3. Fairburn CG, Beglin SJ. Studies of the epidemiology of bulimia nervosa. American Journal of Psychiatry, 1990; 147: 401–408.

4. Favaro A, Ferrara S, Santonastaso P. The Spectrum of Eating Disorders in Young Women: A Prevalence Study in a General Population Sample, Psychosomatic medicine, 2003; 65: 701–708. 5. Jacobi C, Abascal L, Taylor CB. Screening for eating disorders and hight-risk behavior: Caution, Internat. Journal of Eating Disordes, 2004; 36: 280–295. 6. Keski-Rahkonen A, Sihvola E, Raevuori A, Kaukoranta J, Bulik CM, Hoek HW, Rissanen A, Kaprio J. Reliability of Self-Reported Eating Disorders: Optimizing Population Screening.

Možnosti kognitivně behaviorální terapie v léčbě dětské obezity CBT in the treatment of child obesity Marinov Z., Nesrstová M. Dětská obezitologická ambulance, Dětská poliklinika FN Motol a 2. LF UK, Praha Souhrn: Dětská obezitologie má svá specifika v odlišných podmínkách vzniku a léčby. Na habitu obézního dítěte se zrcadlí genetické pozadí a veškeré nedostatky a neúspěchy rodinných režimových opatření, které vedou k pozitivní nerovnováze v energetickém příjmu a výdeji. Dětská obezitologie využívá terapeutická antiobezitika jen ve výjimečných případech a nevhodné jsou redukční diety. Stěžejní práce dětského obezitologa stojí na principu formování nového životního stylu rodiny pomocí kognitivně behaviorální terapie. Klíčová slova: dětská obezita, kognitivně behaviorální terapie, rodinná terapie, kompliance. Summary: We summarize our experience with CBT in obese children. Our results show that CBT in obese children is effective in two thirds of our clients. The biggest effectivity was observed during the first three sessions.


Abstrakta

K úspěšné a reálné léčbě dětské obezity je nutné stanovit jasná, srozumitelná a racionální guideline. Cílem není jen prostá redukce hmotnosti, ale záměna sebevnímání a hodnotového systému celé rodinné jednotky. Vedle autoregulačních režimových, dietologických a pohybových opatření se využívá dynamického růstového potenciálu dítěte. Narovnání energetického příjmu a výdeje vede ke stagnaci hmotnostního přírůstku a v časovém úseku na podkladě růstu postupně k tendenci normostenie. Metodika kognitivně behaviorální terapie je úspěšná u dvou třetin klientů. Nejefektivnější je po dobu prvých 3 sezení, ve kterých se rodiny zaškolí. V této době dochází k poklesu BMI vztaženého k věku v Z skóre v průměru o 0,3 bodu směrodatné odchylky bez rozdílu věku, pohlaví a hmotnostní skupiny při vynaložení cca 245 terapeutických minut – recipročně tento pokles reprezentuje u dospělé populace cca 8 kg. Po ročním vedení lze počítat s poklesem o 0,8 bodu směrodatné odchylky BMI – tento pokles reprezentuje u dospělé populace cca 21 kg. Negativy kognitivně behaviorální metody v léčbě dětské obezity jsou zvýšené nároky kladené na terapeuta a časová náročnost terapie. Se stoupajícím počtem návštěv je třeba počítat s nízkou kompliancí klientů a jejich spontánním úbytkem. Nedostatečná je v monoterapii u adolescentů se závažnou obezitou a neúčinná u romského etnika a hyperprotektivních rodin.

Kognitivně behaviorální terapie u obézních dětských pacientů CBT in obese child patients Nesrstová M., Marinov Z. Dětská obezitologická ambulance, Dětská poliklinika FN Motol a 2. LF UK, Praha Souhrn: Obezita představuje celospolečenský problém a patří v současné době mezi důležité zdravotní problémy v průmyslově vyspělých společnostech, ale objevuje se již i v zemích třetího světa. Je skutečností, že způsob výživy v posledních letech vede k nárůstu zejména dětské obezity. Souvisí to úzce se způsobem života, který zahrnuje i režim výživy a pohybové aktivity. Klíčová slova: dětská obezita, kognitivně behaviorální terapie u obézních dětských pacientů. Summary: We sumarize our three-year experience from an outpatient treatment unit for obese children, specifically from cognitive behavioral therapy with families of obese children.

V naší obezitologické ambulanci ve FN Motol se touto problematikou u dětí a dospívajících zabýváme již třetím rokem.Celkově máme v péči 185 dětských pacientů. Je to týmová práce, kdy kromě lékaře – obezitologa se podílí na péči psycholog, nutriční terapeut, fyzioterapeut, antropolog, endokrinolog event. dle potřeby pracovníci jiných specializací. S rodinami uskutečňujeme kognitivně behaviorální terapii (KBT). Cílem KBT je vypracování programu, kdy na základě teorie učení „co bylo naučeno, může být odnaučeno“ se snažíme navodit žádoucí změny v chování, myšlení a emocích. Jak psychoterapii provádíme i z hlediska věkového rozložení dětských pacientů je součástí našeho sdělení.

of fruits and vegetables or in some cases omitting meals to reduce their overall calorie intake. An important part of the study was the sihlouette matching section. The results of the study of 109 boys and 112 girls confirmed that boys are more satisfied with their body than girls. In general, 70 % of boys were more satisfied with their bodies than girls. Many girls (57 %) felt that they should be slimmer and were actively dieting to reduce their body weight. Eventhough the diet regimen was a common behavior the girls. 32 % of all informatns had overweigh or obesity. Key words: body image, body mas index, eating disorders, anorexia nervosa, bulimy, bigorexi, objective and subjective evaluation of body, diet, excercising, silhouette matching task.

Body image a stravovací zvyklosti dětí

Srovnání homeostatických indexů HOMA a QUICKI u obézních dětí

Body image and eating habits in youngsters

Comparison of HOMA a QUICKI index in child obesity

Štajnochrová S. Ústav preventivního lékařství LF MU, Brno

Pastucha D., Malinčíková J., Hyjánek J., Horáková D., Janout V. Klinika rehabilitace a tělovýchovného lékařství LF UP a FN, Ústav lékařské genetiky a fetální medicíny LF UP a FN a Ústav preventivního lékařství LF UP, Olomouc

Souhrn: Práce hodnotí subjektivní názor dětí staršího školního věku na svůj vzhled a postavu, zda jsou spokojeni s tím jak vypadají a kolik váží, nebo zda touží po hubenější resp. svalnatější postavě. Dále zjišťuje zda s touhou po hubenější nebo svalnatější postavě mění stravovací návyky jedí více zeleniny, méně sladkostí nebo vynechávají některá denní jídla a drží diety. K tomuto zjištění byl použit dotazník, jehož součástí byl také test přiřazování siluet. Výsledky studie zahrnující 109 chlapců a 112 dívek ukázaly, že chlapci jsou mnohem více spokojeni se svým vzhledem a hmotností než dívky. 70 % chlapců je spokojeno se svou váhou, naproti tomu 57 % dívek si přeje vážit méně a vypadat štíhlejší. Dále bylo zjištěno, že dívky častěji než chlapci vynechávají některá denní jídla nebo drží diety. Z celkového souboru mělo 32 % respondentů nadváhu nebo obezitu. Klíčová slova: body image, hmotnostně výškový poměr, poruchy příjmu potravy, mentální anorexie, mentální bulimie, bigorexie, objektivní a subjektivní hodnocení tělesných proporcí, diety, cvičení, test přiřazování siluet. Summary: The goal of this study was to measure the subjective body image and weight satisfaction of youth ages 11–15. Satisfaction with their body image was measured by a series of questionnaires and other interactive interview techniques. From these results, a plan of suggested dietary changes, such as increasing daily servings

Souhrn: Přednáška je věnována možnostem častné detekce na základě homeostatických indexů Homa a Quicki a srovnání těchto indexů u obézních a zdravých dětí. Úvod: Obezita je významným rizikovým faktorem rozvoje inzulinové rezistence. V posledních letech je stále více dětí, u kterých se projevují první příznaky onemocnění, která se dříve vyskytovala u dospělé populace, hypertenze nebo syndrom inzulinové rezistence, přecházející do diabetu 2. typu. Dětská obezita je i v podmínkách České republiky závažným epidemiologickým problémem, protože 20 % procent dětí ve věku 6–12 let a 11 % dětí ve věku 13–17 let má již nadváhu nebo obezitu. Metodika: Bylo laboratorně vyšetřeno 21 dětí s obezitou a 29 dětí s fyziologickými parametry jako kontrolní skupina. U všech dětí byl změřen krevní tlak, vypočítán body mass index (BMI) a laboratorně vyšetřeny koncentrace celkového cholesterolu, triglyceridů, HDL a LDL cholesterolu, glykémie a inzulinémie. Výsledky: Průměrná hodnota indexu HOMA kontrol byla 1,7, obézních 3,6. Průměrná hodnota indexu QUICKI kontrol byla 0,36, obézních 0,33. Hodnoty obou indexů u dětí s obezitou naznačují posun k inzulinové rezistenci.


19

20

Abstrakta

Závěr: Výsledky ukazují možnost zhodnocení stavu inzulinové senzitivity z glykémie a inzulinémie pomocí homeostatických indexů, což je využitelné v pediatriii. V praxi se jeví jako lépe použitelný index QUICKI, který vykazuje užší interval spolehlivosti a tím menší variabilitu hodnot. Vzhledem k tomu, že klasické metody diagnostiky inzulinové rezistence jsou velmi náročné na provedení a naprosto nevhodné pro vyšetřování většího počtu osob, byly hledány jiné možnosti, jak jednoduše posoudit homeostatické vztahy mezi inzulinem a glykémií. Růst koncentrace inzulinu by měl být za fyziologických okolností provázen poklesem glykémie a naopak. Porucha tohoto vztahu je projevem nedostatečné účinnosti inzulinu a je podkladem homeostatických modelů posuzování inzulinové rezistence. Mezi indexy a výsledky clampových technik byla opakovaně ověřena vysoce signifikantní korelace.

Plazmatická koncentrace fibroblastových růstových faktorů 19 a 21 u pacientek s anorexia nervosa Plasma concetrations of fibroblast growth factors 19 and 21 in patiens with anorexia nervosa Dostálová I., Kaválková P., Haluzíková D., Lacinová Z., Mráz M., Papežová H., Haluzík M. 3. interní klinika, Klinika sportovního lékařství a Psychiatrická klinika 1. LF UK a VFN, Praha Summary: Fibroblast growth factors 19 and 21 (FGF19 and FGF21) are novel endocrine regulators with the role in the metabolic response to fasting in mice. We measured plasma levels of FGF19 and FGF21 in patients with a restrictive type of anorexia nervosa (AN) and explored its relationship with anthropometric and endocrine parameters. Plasma FGF21 levels were significantly reduced in patients with AN relative to control group. Partial realimentation significantly decreased plasma FGF21 levels in AN. Pre-treatment plasma FGF21 levels in AN were positively related to weight gain during nutritional treatment. Plasma FGF21 positively correlated with serum leptin and insulin and was inversely related to serum adiponectin in both groups. In contrast, plasma FGF19 was not related to any of parameters studied. We concluded that circulating levels of FGF21 but not FGF19 are strongly related to body weight and serum levels of leptin, adiponectin and insulin in both anorectic and normal-weight women. We suggest that reduced plasma FGF21 levels could be involved in the pathophysiology of AN or in a complex adaptive response to this disease.

Souhrn: Fibroblastové růstové faktory 19 a 21 (FGF19 a FGF21) hrají důležitou roli v metabolické odpovědi na hladovění u myší. Cílem naší studie bylo stanovit plazmatické koncentrace FGF19 a FGF21 u pacientek s restriktivním typem mentální anorexie (AN) a zjistit vztah těchto faktorů k antropometrickým a vybraným endokrinním parametrům u AN a u zdravých žen s normální tělesnou hmotností (kontrolní skupina). Plazmatické koncentrace FGF21 byly významně nižší u pacientek s AN v porovnání s kontrolami. Nutriční léčba vedla k dalšímu významnému snížení plazmatických hladin FGF21 u AN. Hladiny FGF21 před léčbou pozitivně korelovaly s přírůstkem hmotnosti v průběhu dvouměsíční nutriční léčby u AN. Plazmatický FGF21 pozitivně koreloval se sérovým leptinem a sérovým inzulinem a negativně koreloval se sérovým adiponektinem u obou sledovaných skupin. Cirkulující hladiny FGF21, ne však FGF19, mají významný vztah k tělesné hmotnosti a sérovým hladinám leptinu, adiponektinu a inzulinu jak u malnutričních pacientek s AN, tak u žen s normální tělesnou hmotností. Nízké plazmatické koncentrace FGF21 mohou být součástí adaptivní metabolické odpovědi na chronickou podvýživu nebo patofyziologických metabolických změn u pacientek s AN. Introduction: Fibroblast growth factors 19 and 21 (FGF19 and FGF21) are novel metabolic regulators that improve insulin sensitivity and increase lipolytic rate in mice. Gene expression of FGF21 in the mouse liver is under tight nutritional control being stimulated by short-term fasting and ketogenesis and inhibited by feeding. Despite an important role of FGF19 and FGF21 in the metabolic response to starvation in animals, little is still known about the nutritional regulation and bioactivity of FGF19 and FGF21 in human. Aim: The aim of this study was to measure plasma FGF19 and FGF21 levels in patients with anorexia nervosa (AN) and to explore its relationship with anthropometric and selected endocrine parameters. Patients and Methods: 17 untreated women with a restrictive type of AN (age: 25.0 ± 1.34, body mass index (BMI): 15.9 ± 0.33 kg/m2) and 17 healthy women (control group; age: 24.7 ± 0.59, BMI: 22.9 ± 0.41 kg/m2) were included. 10 from the patients with AN were examined also after two months of partial realimentation. Blood samples for FGF19, FGF21, leptin, leptin receptor, adiponectin, resistin, insulin, ketone bodies, free fatty acids (FFA), thyroid hormones, C-reactive protein (CRP), insulinlike growth factor-1 (IGF-1) and biochemical parameters evaluation were withdrawn after overnight fast at 8.00 a.m. Fasting plasma FGF19 and FGF21 were measured by commercial ELISA kit (Biovendor, Brno,

Czech Republic). Results: Fasting serum resistin, glucose, insulin, glycated hemoglobin, total cholesterol and triglycerides did not significantly differ between the groups studied. Fasting serum leptin, IGF-1, FFA, free T3, free T4, total ketone bodies, and CRP levels were significantly reduced in the AN group, whereas fasting serum adiponectin and soluble leptin receptor were significantly increased in AN relative to controls. Fasting plasma FGF19 levels did not significantly differ between the groups studied (246.8 ± 34.1 pg/ ml in AN vs. 205.3 ± 25.9 pg/ml in C), whereas fasting plasma FGF21 levels were significantly reduced in AN relative to control group (112.4 ± 23.4 pg/ml u AN vs. 272.3 ± 40.0 pg/ml u C; p < 0.05). Plasma FGF19 was not related to any of the parameters studied. In contrast, plasma FGF21 significantly positively correlated with BMI (r = 0.54; p < 0.001), serum leptin (r = 0.62; p < 0.001) and serum insulin (r = 0.42; p < 0.05) and was significantly inversely related to serum adiponectin (r = - 0.48; p < 0.005) levels in both groups. FGF21 was significantly inversely related to fT3 in the control group only (r = - 0.54; p < 0.05). All studied patients with AN gained weight and body fat during realimentation. Plasma levels of FGF21 in all patients with AN were significantly reduced after 2 months of realimentation. Plasma levels of FGF19 tended to decrease after realimentation, but the difference did not reach statistical significance. Pre-treatment plasma FGF21 significantly positively correlated with change in BMI during treatment (r = 0.62; p < 0.05). Discussion: In mice, the hepatic expression of FGF21 was up-regulated both by the starvation and by the ketogenic state, and it decreased upon feeding (1). The fasting-induced FGF21 in turn contributed to initiation of the response to fasting in mouse liver and adipose tissue, including ketosis and lipolysis (2). Here we show, contradictory to acute fasting animal studies, that the chronic malnutrition in humans is associated with markedly reduced circulating FGF21 levels. Decreased FGF21 levels could contribute to the increased rate of lipolysis in adipose tissue of patients with AN (3,4) and may also help to maintain euglycemia in these chronically malnourished patients (5). Circulating FGF21 levels in AN are under tight nutritional control and may represent an important part of the complex neuroendocrine response to chronic malnutrition in AN patients and possibly also a valuable predictor of the effectiveness of realimentation therapy. Conclusions: Circulating levels of FGF21 were significantly reduced in patients with a restrictive type of AN relative to normal-weight women. FGF21 levels were closely related to BMI and leptin, adiponectin, and insulin in both AN and normal-weight women. Plasma FGF21 levels in patients with AN were tightly regulated by nutritional treatment. In contrast, we did not find


Abstrakta

any significant relationship of circulating FGF19 to either anthropometric or endocrine variables in our study. We suggest that reduced plasma FGF21 levels could be involved in the pathophysiology or adaptive metabolic response in patients with AN.

ruchami příjmu potravy. Pomocí při diagnostice i léčbě může být i využití dotazníku Škála disociativních zážitků (DES) a Škála disociativních zážitků pro adolescenty (A-DES). Stručně je popsán teoretický koncept strukturální disociace osobnosti a představeny jsou základní principy léčby.

Reference 1. Badman MK, Pissios P, Kennedy AR, et al. 2007 Hepatic Fibroblast Growth Factor 21 Is Regulated by PPARalpha and Is a Key Mediator of Hepatic Lipid Metabolism in Ketotic States. Cell Metab 5: 426–437. 2. Inagaki T, Dutchak P, Zhao G, et al. Endocrine Regulation of the Fasting Response by PPARalpha-Mediated Induction of Fibroblast Growth Factor 21. Cell Metab 2007; 5: 415–425. 3. Arner P, Pettersson A, Mitchell PJ, et al. FGF21 attenuates lipolysis in human adipocytes – A possible link to improved insulin sensitivity. FEBS Lett 2008; 582: 1725–1730. 4. Bartak V, Vybiral S, Papezova H, et al. Basal and exerciseinduced sympathetic nervous activity and lipolysis in adipose tissue of patients with anorexia nervosa. Eur J Clin Invest 2004; 34: 371–377. 5. Kharitonenkov A, Wroblewski VJ, Koester A, et al. The metabolic state of diabetic monkeys is regulated by fibroblast growth factor-21. Endocrinology 2007; 148: 774–781.

Supported by MZO FN2005 and MSM0021620814 www.tukovatkan.cz

Disociativní problematika pacientek s poruchami příjmu potravy. Využití dotazníků DES/A-DES Dissociation in patients with eating disorders. Use of DES/A-DES questionnaires Soukup J., Papežová H. Centrum pro léčbu poruch příjmu potravy, Psychiatrická klinika 1. LF UK a VFN, Praha 2 Souhrn: Příspěvek na příkladech z praxe ilustruje disociativní problematiku pacientek s po-

Summary: On case examples, the presentation illustrates dissociative processes in patients with eating disorders. Both in diagnostics and in treatment, the use of the Dissociative Experiences Scale (DES) and its version for adolescents (A-DES) can be helpful. The theoretical concept of structural dissociation of personality is briefly described, and basic treatment principles are introduced. Jak lze rozumět tomu, když pacientka říká: včera jsem šla večer do města a pak jsem zjistila, že jsou dvě hodiny ráno a já sedím na zastávce; jedu tramvají a najednou nevím kam a proč; pacientka se při rozhovoru začne k lékaři chovat velmi vyzývavě; opakuje, že chce umřít; říká, že slyší, jak se jí nějaký hlas v hlavě posmívá nebo jí říká, že je neschopná; při relaxaci upadne do hlubokého spánku, ze kterého ji nejde probudit? Toto vše mohou být projevy disociace. Obvykle nejsou takto extrémní a pacienti jsou lépe schopni je maskovat, případně se o nich nezmiňují, neboť je považují za normu a naučili se s nimi žít. Disociativní procesy a poruchy však zhoršují účinnost léčby, a to nejen poruch příjmu potravy, ale i dalších psychických onemocnění (3, 4). Rozeznat je a terapeuticky s nimi pracovat není snadné ani samozřejmé. Potíž je také to, že pod pojmem disociace se často myslí pouze tzv. konverzní či somatoformní projevy

(byť jsou u pacientů s PPP časté) (5, 6). Vítanou pomůckou proto může být využití dotazníků DES (2) a A-DES (1) jak pro screening, tak i jako podklad pro částečně strukturovaný diagnostický rozhovor. Oba dotazníky jsou krátké (28, resp. 30 položek), snadno použitelné a validizované na české populaci. Lépe porozumět disociativním procesům a principům terapie umožňuje např. teorie strukturální disociace osobnosti (7). Vychází z poznatků o biologických a evolučních základech přizpůsobení (náročným) životním podmínkám a vysvětluje, jaký vliv mají traumatické zážitky na procesy integrace osobnosti. Terapeutická práce s disociací spočívá ve stabilizaci pacienta a jeho situace, vytvoření bezpečných podmínek, včetně bezpečného terapeutického vztahu, učení se zvládat situace vnímané jako ohrožující bez disociativních obran a v dalším zpracování traumatických zážitků v následné dlouhodobé terapii.

Literatura 1. Armstrong JG, Putnam FW, Carlson EB, Libero DZ, Smith SR. Development and validation of a measure of adolescent dissociation: The Adolescent Dissociative Experiences Scale. Journal of Nervous and Mental Disease, 1997; 185: 491–497. 2. Bernstein EM, Putnam FW. Development, reliability and validity of a dissociation scale. The Journal of Nervous and Mental Disease, 1986; 174: 727–735. 3. Everill JT, Waller G. Dissociation and bulimia: Research and theory. European Eating Disorders Review, 1995; 3: 129–147. 4. Fiedler P. Dissoziative Störungen. Göttingen, Hogrefe, 2002. 5. Nijenhuis ES. Somatoform Dissociation: Phenomena, Measurement, and Theoretical Issues. New York: Norton, 2004. 6. Uher R, Pavlová B, Papežová H. Vztah k vlastnímu tělu a somatoformní disociace u poruch příjmu potravy. Československá psychologie, 2004; 48(5): 385 – 396. 7. Van der Hart O, Nijenhuis ES, Steele K. The Haunted Self. Structural Dissociation and the Treatment of Chronic Traumatization. New York, Norton, 2006.

Klinická praxe ED and obesity in clinical praktice (sobota / 21.3.2009 / 11.30–13.00) Může přinést psychodynamická psychoterapie něco nového v terapii PPP? Is there anything new in psychodynamic approach in therapy of Eating Disorders? Kocourková J., Koutek J. DPK 2. LF UK a FN Motol, Praha Souhrn: Poruchy příjmu potravy představují „postmoderní“ patologii, která je ovlivňovaná kultem individuality, sebekontroly, štíhlosti a úspěšnosti. Jde o spektrum, v němž na jedné straně většina žen a dívek prožívá nespokojenost se svým tělem a idealizuje štíhlost, na druhé straně jde o psychiatricky klasifikovatelnou patologii. Chceme se zamyslet nad tím, co může těmto pa-

cientkám poskytnout psychodynamicky orientovaná psychoterapie, z jakých teoretických pozic je inspirovaná a jaké modifikace v psychodynamické psychoterapii mohou přispět k její účinnosti. Summary: The goal of our presentation is to show that psychoanalytic work can contribute to psychodynamic therapy of eating disorders. Our conclussions are illustrated by a set of case studies. Je opakovanou pravdou, že pacientky s poruchami příjmu potravy je obtížné léčit, protože způsob jejich prožívání a myšlení nejde dohromady s tím, co od pacientů v psychodynamické psychoterapii chceme – náhled, sebereflexi, změnu pomocí náhledu, užití interpretativní

práce, která je sama o reflektivní myšlení opřená. Prožívání a myšlení pacientek je podobné, zaměřené na konkrétní realitu jídla a váhy a jejich způsob vztahování se k blízkým osobám je spojen s tímto tématem. Podobnost pacientek je výrazná do té míry, že si vysloužily označení „anorektičky“, označení, které neplyne nutně ze špatné vůle personálu, ale je odrazem toho, že v jejich projevech převažují podobné znaky do té míry, že v pacientce nevidíme osobu s vlastní subjektivitou, ale „anorektičku“. Porucha zavírá možnosti k dospělému emočnímu životu, v němž je potřeba schopnost myšlení, symbolizace, reflektivity, snášení ambivalence, a podobně. Psychoterapie opřená o verbální výměnu často selhává proto, že se pacientka nachází v jiném


21

22

Abstrakta

mentálním modu než psychoterapeut. Pro pacientku nejsou slova symbolickými významy, díky jejichž výměně vyjadřujeme emoční zájem, ale jsou přímou konkrétní akcí, intruzivní, nebezpečnou, před kterou se ochraňují svým mentálním „nementalizovaným“ způsobem prožívání. V rámci psychoanalýzy se zdá, že doba nepřeje velkým teoriím, nicméně moderní psychoanalýza přináší psychoanalytické modely, které by mohly přispět k lepšímu porozumění mentality pacientek s poruchami příjmu potravy i smyslu psychoanalytického či psychodynamického terapeutického přístupu. Práce terapeuta s teoretickými modely je dvousečná, na jedné straně může posílit odstup, odcizení a předčasnou abstrakci v práci s pacientkou, na druhé straně může pozitivním způsobem udržovat to, co terapeut potřebuje a pacientka nemá – reflektivní funkci myšlení, víru v souvislosti, smysl porozumění, sdílení možného a hypotetického, hodnotu vlastní subjektivity a vlastního mentálního prostoru. Chceme ukázat některé současné teoretické pohledy, které podle našeho názoru mohou přispět k porozumění duševního stavu pacientek s poruchou příjmu potravy a také nás lépe vybavit pro zátěž tak často frustrující psychoterapeutické práce. Zajímavý přístup představují autoři P. Fonagy a M. Target v modelu mentalizace, v němž se zaměřují na vývoj intrapsychických struktur, které jsou ve svém vývoji determinovány charakterem vztahů s blízkými osobami v raném dětství (teorie přimknutí) a ovlivňují vývoj reflektivní funkce, schopnosti mentalizovat, která v důsledku pomáhá k náhledu i tam, kde je jedinec postaven před úkol, z emočního a vztahového hlediska těžko řešitelný. Chceme říci, že současné příspěvky v oblasti psychoanalytické teorie mohou přispět k práci psychodynamicky orientovaných psychoterapeutů a sdělení ilustrujeme kazuistickými ukázkami.

Literatura u autorů První kontakt – rozšiřující forma ambulantní péče pro dívky s poruchou příjmu potravy First contact – a developing out-patient service for eating disorders Pelková L., Papežová H. 1. LF UK a VFN, Specializovaná jednotka pro poruchy příjmu potravy, 1. LF UK a VFN, Praha Souhrn: Autoři popisují první klinické zkušenosti s ambulantní péčí pro pacienty s poruchou příjmu potravy formou nabídky prvního kontaktu s odborníkem.

Klíčová slova: porucha příjmu potravy, první kontakt, ambulantní péče. Summary: Authors are describing first clinical experiences with new outpatient service for first contact for ED problems. Key words: eating disorders, first contact, outpatient treatment. V lednu 2009 byla uvedena do provozu Ambulance pro poruchy příjmu potravy v rámci Specializované jednotky pro poruchy příjmu potravy při Psychiatrické klinice Všeobecné fakultní nemocnice v Praze. Její zřízení vyplynulo z dlouhodobých zkušeností s potřebami zájemců o léčení poruch příjmu potravy (dále PPP). Dřívější praxe byla taková, že potencionální pacientka vyhledala telefonické spojení na Denní stacionář či lůžkové oddělení Specializované jednotky pro PPP a v rámci běžného provozu vyžadovala informace o léčbě nebo se chtěla svěřit (často vůbec poprvé) se svými obtížemi. Personál (lékaři, terapeuti, sestry), který je poučen o doprovodné problematice onemocnění poruchou příjmu potravy a ví, že její sdělení bývá doprovázeno studem, pocity selhání, bezmoci i výčitkami vůči sobě samé, je vůči těmto případům vstřícný. Narušování práce a chodu programu však bylo významným důvodem pro to, aby bylo nalezeno jiné, systémové řešení. V rámci obou oddělení tedy byly zavedeny informační hodiny pro pacienty a zájemce o léčbu. Jelikož však poptávka po konzultaci jídelní problematiky a základní edukaci byla mnohonásobně větší, byla s podporou vedení Psychiatrické kliniky otevřena pro pacientky s PPP ambulance pro první kontakt s odborníkem. V ambulanci v současnosti pracuje psycholog, který provádí cílené psychologické vyšetření týkající se jídelní problematiky, mapuje aktuální stav obtíží, detekuje související faktory onemocnění. Spolu s vedoucí lékařkou Specializované jednotky pro PPP navrhují další vhodný postup léčby a komunikují s lékaři, kteří pacientku k vyšetření doporučili. Pacientce doporučují další vhodná specializovaná vyšetření nutná ke komplexní informaci o zdravotním stavu a k prevenci somatických a psychických následků onemocnění. Psycholog poskytuje edukaci, zejména poučení o závažnosti onemocnění, které bývá pacientkami často bagatelizováno nebo podceňováno. Seznamuje se zdravotními riziky spojenými s poruchou příjmu potravy. Doporučuje pacientkám pravidelnou somatickou péči prováděnou praktickým lékařem nebo internistou (vč. laboratorního vyšetření). Somatický lékař musí být

o poruše příjmu potravy pacientkou informován. Pacientky jsou dále poučeny o adekvátním jídelním režimu a jídelníčku, je doporučeno vést jídelní záznamy. Téměř pravidlem je doporučení pravidelné ambulantní psychologické (psychiatrické) péče za účelem stabilizace psychického stavu a prevence zhoršení jídelní problematiky. Ke zvážení rovněž doporučujeme možnost léčby intenzivní formou na lůžku nebo v denním stacionáři. Potřebné je i poučení o možném relapsu v rámci procesu úzdravy. Hlavním cílem při prvním kontaktu s pacientkou je posílit motivaci k léčbě a ke změně. Pro toto onemocnění je příznačná ambivalence v přístupu k léčbě a častá pasivní účast pacientky, pouze na nátlak blízkých vztahových osob. Chceme pomoci pacientkám k rozhodnutí zlepšit svůj stav, nabýt zdravější kontroly nad příjmem potravy, změnit chybné postoje k jídlu (i k dalším životním otázkám). Pacienty ambulance byly dosud výhradně ženy a dívky, starší 15 let, přicházející s rodiči, až po věk střední, z celé republiky. Převážně se objevuje diagnóza mentální anorexie, podváha, mentální bulimie, psychogenní přejídání, nadváha. Nejobvyklejším modelem jsou dvě konzultace po sobě následující asi za 3–4 týdny, první je převážně věnována vyšetření a edukaci, druhá je více terapeuticky zaměřená a pomáhá pacientce rozhodnout se o dalších léčebných krocích. Přijmout rozhodnutí, např. o léčbě na lůžku, totiž pro pacientky bývá psychologicky náročný krok, často přetrvává strach ze stigmatizace u pacientek samotných nebo u rodiny. Pacientce jsou také předány kontakty na Kluby pro pacienty a Kluby pro rodiče a partnery, dále kontakty na další odborníky a na odborné garantované webové stránky www.idealni.cz. Nejčastějším způsobem vyhledání služeb naší ambulance je vyhledání kontaktu právě na internetových stránkách buď pacientkou samotnou nebo některým z jejích blízkých (rodina, partner, kamarádky, pedagog). Dalším častou formou je doporučení k vyšetření problematiky příjmu potravy vystavené specialistou (internistou, gynekologem) či praktickým lékařem. V budoucnu plánujeme dlouhodobější sledování vlivu této intervence na průběh onemocnění.

Literatura 1. Papežová H, Kocourková J, Koutek J. Poruchy příjmu potravy. In: Psychiatrie. Doporučené postupy psychiatrické péče II. (Eds.) Raboch J, Anders M, Praško J, Hellerová P. Infopharm Praha 2006; 127–128. 2. Pelková L. Témata psychologické intervence v léčbě poruch příjmu potravy. In: Nemocná duše – nemocný mozek: klinická zkušenost a fakta (Eds.) Raboch J, Zrzavecká I, Doubek P. Praha: Galen, 2006; 166–169.


Abstrakta

Vícerodinná terapie poruch příjmu potravy. Kvalitativní výzkum Multifamily terapy in Eating disorders. Qualitative research Tomanová J., Papežová H. Psychiatrická klinika 1. LF UK a VFN, Praha Souhrn: Vícerodinná terapie v Čechách má již čtyřletou tradici. Ukončené cykly se staly předmětem kvalitativního výzkumu, jehož výsledky jsou hlavním tématem tohoto sdělení. Vedle zhodnocení efektivity byla vytvořena ucelená struktura české formy Vícerodinné terapie, a ta se stala nedílnou součástí nabídky terapeutické intervence pro pacienty s poruchami příjmu potravy a jejich blízké okolí. Klíčová slova: vícerodinná terapie, výzkum efektivity, struktura cyklu. Summary: The MultiFamily Therapy in the Czech Republic has its 4 years tradition. The four finished cycles has been under investigation and its results are the main part of this presentation. In addition to appreciation of efectivity has been created the structure of the czech form of MultiFamily Therapy included into the traditional complex of therapeutical interventions for eating disorders. Key words: MultiFamily Therapy, research of efectivity, structure of cycle. Vícerodinná terapie příjmu potravy představuje jednu z klíčových terapeutických metod využívaných v léčbě těchto psychiatrických onemocnění. Není koncipována jako solitérní léčba, nýbrž je téměř bezvýhradně doporučována jako součást terapeutického komplexu, vedle individuální, rodinné, stacionární nebo hospitalizační formy léčby. V Čechách se v letech 2004 až 2008 uskutečnily čtyři cykly, které se staly předmětem kvalitativního výzkumu efektivity. Během něho bylo potvrzeno, a kvantitativními daty podloženo, že vícerodinná terapie má významný smysl tam, kde pacient žije ve společné domácnosti s primární rodinou. U nadpoloviční většiny identifikovaných pacientů došlo k výraznému zlepšení symptomatiky ve smyslu dosažení normální hmotnosti (vztaženo k BMI), návratu menstruace, vymizení přídatných diagnóz (deprese, úzkosti, sociální dysfunkce…) nebo eliminace zvracení a přejídání. Dále byly pozorovány změny v rodinné dynamice (komunikace, emoční výměna, témata společných rozhovorů, posun vnímání role anorexie v rodině…) a v individuálních charakteristikách všech členů (kvalita života, optimistický pohled do budoucnosti, rozšíření spektra individuálních zájmů a koníčků…). Vícerodinná terapie se nesnaží

nahradit jiné formy terapie, nýbrž být jejich alternativou tam, kde jiné formy terapie selhávají nebo tam, kde lze očekávat pozitivní dopad na celou rodinu, v níž hraje roli porucha příjmu potravy. Uplynulé cykly se staly jakýmsi zkušebním prostorem pro vytvoření uceleného konceptu vyhovujícího jednak požadavkům a možnostem terapeutického týmu a pracoviště, na kterém se uskutečňují, a jednak odpovídajícího charakteru českých rodin. Byla stanovena kritéria terapeuta pracujícího v týmu a v současné době vzniká komplexní manuál shrnující podmínky pro konání vícerodinné terapie, její koncepci, principy a cíle a také celkový harmonogram programu. Cílem je pokračovat v nabízení této formy terapie rodinám a zajistit její dostatečné finanční, prostorové a organizační zázemí. Podpořeno grantem Dove a INTACT (MRTNCT-2006-035988) a VZ 21620816

Literatura 1. Asen E. Multiple family therapy: an overview. Journal of Family Therapy, 2002; 24: 3–16. 2. Čermák I, Miovský M. Kvalitativní výzkum ve vědách o člověku na prahu třetího tisíciletí. Brno, Psychologický ústav AV ČR, 2002. 3. Dare C, Eisler I. A multi-family group day treatment programme for adolescent eating disorder. European Eating Disorders Review, 2000; 8: 4–18. 4. Eisler I. Rodinná terapie poruch příjmu potravy. In: Krch FD. Poruchy příjmu potravy. Grada, Praha 2005. 5. Eisler I. Efficacy if individual and family psychotherapy in anorexia nervosa (Účinnost individuální a rodinné psychoterapie u mentální anorexie). 4. mezinárodní a mezioborová konference o poruchách příjmu potravy, Praha. Čes. a Slov. psychiat., 2003; Supl. 1: 33. 6. Eisler I. A multi-family group day treatment programme for adolescents. 3. mezinárodní a mezioborová konference o poruchách příjmu potravy. Praha, 2001. Abstrakt Book. 7. Eisler I. Family and individual therapy in anorexia nervosa. A 5-year follow-up. Arch. Gen. Psychiatry, 1997; 54: 332–335. 8. Gjuričová Š, Kubička J. Rodinná terapie. Systemické a narativní přístupy. Praha, Grada, 2003. 9. Chudobová P, Papežová H, Sekot M, Klecanda A. Možnosti a limity léčby pacientů s poruchami příjmu potravy formou denního stacionáře v České republice a v zahraničí. Čes. a Slov. Psychiatrie, 2005; 101: 207–213. 10. NICE (2004) Eating Disorders: core interventions in the treatment and management of anorexia nervosa, bilimia nervosa and related eating disorders. National Institute for Clinical Excellence, National Clinical Practice Guideline. The British Psychological Society and Gaskell, London. 11. Papežová H. Anorexia nervosa. Praha, Psychiatrické centrum, 2000. 12. Papežová H, Tomanová J. Vícerodinná terapie v České republice – první zkušenosti kurzu. Čs. a Slov. Psychiat., 2005; Supl. 1: 53–55. 13. Pereira T, Lock J, Oggins J. Role of Therapeutic Alliance in Family Therapy for Adolescent Anorexia Nervosa. International Journal of Eating Disorders, 2006; 39(8): 677–684. 14. Scholz M et al. Multiple Family Therapy for Anorexia Nervosa: concepts, experiences, results. Journal of Family Therapy, 2005; 27: 132–141. 15. Vandereycken W, Kog E, Vanderlinden J. The Family Approach to Dieting Disorders. PMA Publishing corp. New York 1989.

Poruchy příjmu potravy v konsiliární praxi dětského psychiatra Consulting psychiatry in eating disorders in children Uhlíková P. Psychiatrická klinika 1. LF UK a VFN, Praha Souhrn: Poruchy příjmu potravy u dětí a adolescentů jsou závažným medicínským problémem se vzrůstajícím výskytem. Pro prognózu je důležitá motivace pacienta i jeho rodiny ke změně jídelního chování a včasné zahájení adekvátní léčby. Klíčová slova: poruchy příjmu potravy, anorexie, bulimie, dětská a dorostová psychiatrie, pediatrie. Summary: Eating disorders in children and young adults are a serious medical problem. One of the important predictive factors for the treatment outcome is patient´s motivation to change, but also the motivation of the family and an early beginning of the treatment. V konziliární praxi se s poruchami příjmu potravy setkáváme nejčastěji na pediatrických pracovištích, kde bývají pacienti vyšetřováni pro váhový úbytek a nechutenství, méně často pro metabolické komplikace při podvýživě. Cílem konziliárního psychiatrického vyšetření je obvykle potvrzení diagnózy a navržení další terapie. Epidemiologické studie výskytu poruch příjmu potravy ukazují v posledních letech dva nepříznivé trendy: zvyšující se výskyt počtu onemocnění, zejména bulimie, a snižující se věk pacientek. V Evropě a ve Spojených státech se vyskytuje mentální anorexie u 0,3 % žen a dívek, mentální bulimie u 1 %, přičemž částečně příznaky bulimie splňuje až 5 %, u mužů je výskyt poruch příjmu potravy 10x nižší (1). Poruchy příjmu potravy jsou třetí nejčastější psychiatrické onemocnění v adolescenci, v porovnání s ostatními psychiatrickými pacienty mají tato onemocnění dvojnásobnou úmrtnost, v porovnání se zdravou populací dokonce desetinásobnou. Důvodem jsou nejen závažné somatické komplikace, provázející metabolický rozvrat, ale také vysoké riziko sebevražedného chování. Suicidiem umírá asi 1–2 % pacientů, kteří tímto způsobem přispívají k celkové 8 % mortalitě tohoto onemocnění (2). Moderní pojetí poruch příjmu potravy přestává rozlišovat mezi dvěma polárně chápanými diagnózami anorexie a bulimie a nahrazuje je kontinuálním spektrem poruch příjmu potravy od obezity přes psychogenní přejídání, bulimii, purga-


23

24

Abstrakta

tivní anorexii po restriktivní anorexii, protikladem kterých je zdravý jedinec charakterizovaný přiměřeným příjmem potravy, standardním jídelním chováním a optimální tělesnou hmotností (3). Kromě zdravotních důsledků jsou závažné i ekonomické okolnosti léčby poruch příjmu potravy – náklady na léčbu jsou jedny z nejvyšších v psychiatrii. Řada pacientek zahajuje léčbu pobytem na monitorovaných lůžkách JIPu nebo na pediatrickém oddělení. Onemocnění trvají v průměru 6 let, u jedné třetiny pacientů mají chronický průběh s trváním 20 – 30 let a předčasným úmrtím. V posledním desetiletí se vznik onemocnění rozšiřuje do nižších věkových kategorií, nejsou výjimkou ani děti okolo 8 let věku. Kromě základních kategorií anorexia nervosa (AN) a bulimia nervosa (BN) se rozrůstají diagnostické kategorie, které v klasifikaci MKN10 spadají pod formy atypické, většinou nesplňují všechna kritéria pro základní diagnózy, ale vyžadují stejnou pozornost i léčbu. Jedná se například o psychogenní přejídání, které často vede k obezitě, nebo noční přejídání. U dětí se mohou vbyskytnout poruchy spánku spojené s ujídáním či upíjením (4). Základem léčby je správná diagnostika, včetně odhalení možných komorbidních poruch, jako jsou poruchy nálady, poruchy osobnosti a závislosti na psychoaktivních látkách, které patří k nejčastějším přidruženým diagnózám PPP. Dalším nezbytným krokem je motivace pacienta k léčbě poruchy příjmu potravy, důležitá je spolupráce rodiny a někdy i širšího okolí. Cílem terapeutického plánu je nutriční rehabilitace a navození normálního jídelního režimu, odstranění biologických a psychologických následků podvýživy. Pokud se podaří tento proces začít a pokračovat v něm, je možné podrobněji diagnostikovat a řešit související psychologické problémy. Nezbytnou součástí komplexní léčby je změna zájmů a životního stylu, která se někdy dotýká života celé rodiny. V léčbě je velmi důležitá osobnost terapeuta a jeho schopnost integrovat nebo vybrat různé terapeutické postupy dle individuálních potřeb pacientů. Volba konkrétního psychoterapeutického přístupu dětí a adolescentů závisí na mnoha

okolnostech. K nejvýznamnějším patří věk, psychosociální zralost a osobnost pacienta, fáze onemocnění, motivace ke spolupráci a rodinné zázemí. V případě doporučení v rámci konziliárního vyšetření je rozhodující také dostupnost adekvátní péče. Základní psychoterapeutické metody jsou stejné jako u dospělých: kognitivně-behaviorální terapie, psychoanalytická a dynamická psychoterapie, rodinná terapie, skupinová terapie vedená v rámci dynamické psychoterapie, komplexní psychoterapeutický program lze doplnit arteterapií, muzikoterapií a herní terapií. Cílem nejčastěji používané kognitivně behaviorální terapie je změnit patologické vzorce ve vztahu k jídelnímu chování, postoje k vlastnímu tělu, způsob myšlení, který souvisí s rozvojem a udržováním poruchy. Rodinná terapie je nezbytnou součástí léčby u dětí a adolescentů, kteří žijí se svými rodiči, problémy v rodinném modelu se mohou uplatňovat jak při vzniku, tak při udržování symptomatiky. Porucha příjmu potravy sekundárně rozvrací rodinné vztahy a v průběhu rozvoje onemocnění se často stupňují konflikty mezi rodiči a dospívajícím. Velmi výhodnou a u nás dosud málo používanou metodou je vícerodinná skupinová psychoterapie, která vlivem sdílení zkušeností usnadňuje přijetí závažného onemocnění a napomáhá vytvoření terapeuticky účinných vzorců rodinného chování. Podle evropských standardů je rodinná terapie léčbou volby pro adolescentní pacienty s mentální anorexií, pro adolescentní pacienty s mentální bulimií je doporučená adaptovaná kognitivně behaviorální terapie s účastí rodiny (5). Úspěšnost takto léčených pacientů s mentální anorexií je vysoká, 50–75 % pacientů dosáhne normální váhy a 60–90 % pacientů je dlouhodobě zcela vyléčeno. Jako významný faktor úspěšné léčby je také zapojení rodiny do ambulantní léčby, které snižuje nutnost hospitalizační péče.

Literatura

3. Papežová H. Poruchy příjmu potravy. In: Höschl C, Libiger J, Švestka J. Psychiatrie. Praha: Tigis, 2002: 609–620. 4. Nevšímalová S, Šonka K. Poruchy spánku a bdění. Galen, 2007. 5. Uher R. Standardy pro léčbu poruch příjmu potravy ve Velké Británii. Česká a slovenská psychiatrie, supplementum 1/2005: 11–12.

Mentální anorexie ve světě pohádek Anorexia nervosa in a fairy tale world Krch F. Psychiatrická klinika 1. LF UK a VFN, Praha Souhrn: Hlad, vyhladovělost, vyhublost, stejně tak jako přejídání a obžerství se nevyhýbají ani světu pohádek, kde jim je často přikládán různý symbolický význam nebo charakterizují určité vyhraněné pohádkové nebo literární typy. Bývají také spojeny s některými mezními životními situacemi, což je přirozeně staví do popředí zájmu vypravěčů. Pohádky často obsahují určitý koncentrovaný vzkaz, který v rukou dobrého vypravěče (spisovatele) může nabýt velmi diferencovaný a přesvědčivý obraz. To, co se v odborném jazyce vědeckých, ale i klinických prací často ztrácí ve škrobenosti termínů, složitosti a protimluvě argumentů a záplavě různých pohledů, může pohádka sdělit srozumitelně a současně lidsky přesvědčivě. Předmětem tohoto sdělení je mentální anorexie, její etiologie, sociální kontext, psychické a zdravotní důsledky v pohádce francouzského spisovatele a dramatika Marcela Aymé (1902–1967). Jeho Pohádky kocoura Moura předčí svojí diferencovaností a střízlivostí popisu mnohá kazuistická sdělení. Summary: The lecture gives an overwie of anorexia nervosa image in fairy tales. We use the example of the fairy tale written by the French writer and playwrite Marcel Aymé (1902–1967), whose fairy tales describe the illness better than many case reports.

1. Hoek HW. Review of the prevalence and incidence of eating disorders. International Journal of Eating Disorders, 2003; 34(4): 383–396. 2. Koutek J, Kocourková J. Sebevražedné chování, Praha: Portál, 2003.


Abstrakta

Workshopy Workshops ( sobota / 21.3.2009 / 14.00–15.00) PPP – rizika pro těhotenství, poporodní období a mateřství – psychologické hledisko (videoprojekce pilotní studie, seznámení s problematikou a plánovaným výzkumem) Eating Disorders – psychological risk factors for pregnancy, post-natal period and motherhood (video projection of preliminary study Štěpánková T., Spurná I. DS, Psychiatrická klinika 1. LK UK a VFN, Praha Souhrn: Workshop nabízí zhlédnutí videozáznamů rozhovorů s pacientkami, které se staly matkami během onemocnění PPP a které vyhledaly odbornou léčbu pro narůstající obtíže spojené s mateřskou rolí. Tyto záznamy slouží jako pilotní studie pro plánovaný výzkum a intervenci formou podpůrné terapeutické skupiny pro matky s anamnézou PPP. Summary: The aim of this workshop is to demonstrate (video projection) how pregnancy and motherhood are influenced by Eating Disorders. A recent comprehensive review of reproductive health in women with EDs identified disturbances in three areas of reproductive functioning: menstrual cycle patterns, fertility and pregnancy, and delivery and postnatal outcomes (Wolfe 2005). Patients with history of ED were individually interviewed in order to collect data for preliminary study. This study will be realized in our department as a support for future intervention activity – a group therapy for mothers with ED. Zahraniční výzkumy dlouhodobě referují o negativním vlivu poruch příjmu potravy na těhotenství, porod a mateřství. Probíhající porucha příjmu potravy nebo její přítomnost v anamnéze matky může způsobit závažné zdravotní komplikace pro plod i ji samotnou (3). Mezi tyto komplikace patří na straně matky, v případě mentální anorexie, nepřiměřený nárůst tělesné hmotnosti, vaginální krvácení, zmenšená děloha, neutišitelné zvracení, potrat. V případě mentální bulimie – zhoršení symptomů, nadměrné cvičení, nízký nebo vysoký nárůst hmotnosti, hypertenze, potrat. Mezi možné komplikace u dítěte matky s mentální anorexií patří – předčasný porod, smrt při porodu, zpomalený vývoj, nízká porodní hmotnost (ta byla prokázána u dvojnásobného počtu

dětí pacientek s PPP v anamnéze než u kontrolní skupiny) (5). U mentální bulimie matky hrozí narození mrtvého plodu, nízké skóre Apgarové, porod koncem pánevním, rozštěp patra (2). Výše zmíněné somatické komplikace doprovází komplikace plynoucí z psychického stavu pacientek s PPP, které touží po dítěti. Na klinikách asistované reprodukce byl v posledních letech zaznamenán nárůst pacientek s PPP, které své onemocnění tají. Vyhýbají se tak řešení primárního problému, kterým mohou být, v případě současného onemocnění PPP, kromě somatických i psychologické příčiny neplodnosti (4). Výzkumy zabývající se vlivem onemocnění PPP na prožívání těhotenství, poporodní období včetně kojení a následné přijetí mateřské role se ve svých závěrech liší. Naším cílem je prostřednictvím individuálních rozhovorů s pacientkami – matkami, zmapovat okruhy problémů vztahujících se k prožívání těhotenství a mateřství. Na základě získaných dat plánujeme zřízení podpůrné individuální edukativní a terapeutické péče pro gravidní pacientky, pacientky plánující rodičovství či podpůrnou skupinovou terapii pro pacientky s předškolními dětmi (1).

Literatura 1. Bryant-Waugh R, Turner H, East P, Gamble C. Developing a Parenting Skills-and-Support Intervention for Mothers with Eating Disorders and pre-School Children Part 1, European Eating Disorder Rewiew, 2007; 15: 350–356. 2. Franko a Walton 1993, Stewart a Robinson, 1993 In: Krch, F.D. a kol.: Poruchy příjmu potravy. Praha, Grada 2005. 3. Papežová H. Ženy s poruchou příjmu potravy a těhotenství. Zpravodaj klubu Levrets.r.o., Listopad 2003; 26–29. 4. Uhlíková P, Papežová H, Malá E, Valentová D, Řěžábek K. Asistovaná reprodukce u pacientek s poruchou příjmu potravy – klinické a etické aspekty. Česká gynekologie, 2006; 71(4): 339–341. 5. Wolfe BE. Reproductive health in women with eating disorders. Journal of Obstetric, Gynecologic and Neonatal Nursing, 34: 255–263.

Hubnutí pomocí systému – workshop RELAZ Loosing weight using the system RELAZ Erika Toman Kompetenz Zentrum für Essstörungen und Adipositas, Zürich, Switzerland Souhrn: Mnozí lidé se snaží redukovat svou tělesnou hmotnost. Není ale moc těch, kterým se

to podaří. Přitom je důležité rozlišovat mezi krátkodobými a dlouhodobými úspěchy. Zhubnout je relativně jednoduché, zůstat štíhlý je ale těžké. Dostupné studie jednoznačně ukazují, že v současnosti se asi 15 % lidí s nadváhou podaří redukovat svou tělesnou hmotnost o 5 %, a tuto redukovanou hmotnost si udržet po dobu delší než jeden rok. Summary: This workshop presents a system for long-term weight loss for obese patiens. Všechny programy redukce tělesné hmotnosti radí různými způsoby modifikovat stravovací návyky a zintenzivnit tělesný pohyb, jelikož změna stravovacích návyků a intenzivnější fyzická aktivita jsou na úrovni chování klíče k úspěchu. Nicméně, tento úspěch se dostaví jen zřídka. Ještě před několika lety se neúspěch předepsané léčby připisoval výlučně slabé vůli pacientů. Dnes víme, že to není jednoduše slabá vůle nebo nedostatek rozumu, co postižené vede k tomu, aby nedodrželi vědomý závazek redukovat svou hmotnost. Není to ani jenom psychika. Těm, kteří jsou odhodlaní zhubnout, docílení jejich cílů znesnadňuje či znemožňuje komplexní souhra zvyků, fyziologie, genetiky, psychologie a sociologie. Z tohoto nového poznatku vyvstává požadavek nových terapeutických postupů, týkající se postižených i odborníků, svépomocných skupin i terapie. Přitom musíme brát vážně centrální kontrast mnohých lidí s nadváhou, totiž kontrast mezi vědomým chtěním a přáním a reálným chováním. Vůle říká: „Zhubnout chci víc než cokoliv jiného“, ale chování naznačuje: „Nemám kontrolu nad svým stravováním, jím chaoticky a nerozumně“. Faktory, které působí proti vědomému chtění a proti vědomé snaze často dominují. I když hubnutí je nároční úloha, mnozí lidé se do ni pouští spontánně a rychle, takříkajíc ze dne na den, jakoby mimochodem. Vydávají se na cestu bez mapy a potřebného vybavení, a většinou se nedostanou daleko. A v tomto postoji je podporují odborníci, kteří jim jednoduše nařizují diety a radí jim zhubnout. Přednášející Erika Toman vyvinula nový systém umožňující postiženým a jejich poradcům zorientovat se v množství působících faktorů a vlivů, a připravit tak plán odpovídající individuálním potřebám a slibující co největší úspěch.


25

26

Abstrakta

Představuje nástroj, který pomocí detailní diagnostiky a na ní založeném odhadu námahy ukazuje, s jakým množstvím energie musí postižený při dosahování svých cílů počítat. Tento systém se jmenuje RELAZ (Ressource (zdroje) – Lasten (břemena) – Ziel (cíl)) a cílem workshopu je představit jej. Klíčové slovo je plánování. Stejně jako při expedici do neznámých a vzdálených krajů. Přiměřená, mentální a konkrétní příprava na expedici do individuální krajiny štíhlosti několikanásobně zvýší pravděpodobnost úspěchu a redukuje neúspěchy a frustrace. RELAZ představuje nový nástroj přípravy a plánování redukce tělesné hmotnosti, který zdůrazňuje moc duševních sil a skutečnost, že pochopení

psychologických mechanizmů zvyšuje pravděpodobnost úspěšné redukce hmotnosti. Systém RELAZ umožňuje na základě detailní a individuální diagnostiky vypočítat a teda realisticky odhadnout pravděpodobnost úspěchu při redukci tělesné hmotnosti. Tak se postižení, jako i odborníci, kteří je na jejich cestě doprovázejí, přátelé a příbuzní, dovědí, s jakou námahou je třeba na cestě k dosahovanému cílu počítat. Analýza investice a zisku postiženému i terapeutovi umožní realisticky odhadnout individuální situaci a současné možnosti změny. Představujeme mentální práci, která předchází redukci hmotnosti, a která postiženého po-

silňuje a odbourává vnitřní odpor. Navíc chrání před příliš rychlými rozhodnutími a impulzivním jednáním, ale i před zklamáními a nesmyslně investovanou energií. Protože nic není více frustrující, než se muset vzdát uprostřed cesty a vzdor vynaložené námaze si uvědomit, že jsme záležitost nedotáhli do konce, ale musíme se vrátit. A redukce tělesné hmotnosti vždy něco „stojí“. Je vždy – jednou více, jindy méně – náročná! Protože dlouhodobě změnit své stravovací návyky a intenzitu tělesního pohybu znamená změnu i pro samotnou identitu.

ukázali, že existuje vztah mezi prahem tepelné bolesti a subškálou dotazníku BAT (Body Attitude Test, Probst et al. 1997), která postihuje disociační tendence projevující se především necitlivostí k vlastnímu tělu (Papežová et al. 2002). Podobný vztah se však nepodařilo nalézt mezi prahem bolesti a celkovým skóre disociace hodnocené dotazníkem SDQ-20 (Somatoform Dissociative Questionnaire, Nijenhuis et al. 1996). Přestože si některé pacientky s PPP záměrně ubližují a při sebepoškozování většinou necítí bolest, nelišily se tepelným prahem bolesti od pacientek bez sebepoškozování. V jejich případě byla zřejmě více postižena afektivně-kognitivní než senzorická komponenta bolesti (Yamamotová et al. 2007). Protože dotazník SDQ-20 zahrnuje vedle negativních příznaků disociace (analgezie nebo anestézie částí těla nebo oslabení jiných senzorických funkcí) také pozitivní příznaky disociace (hyperalgezie, hyperestézie), testovali jsem jak tyto příznaky odrážejí objektivně měřené vnímání bolesti. Soubor a metoda: U 54 žen s PPP (18 se sebepoškozováním a 36 bez sebepoškozování) jsme provedli dva nocicepční testy: stimulace prstů ruky sálavým teplem do doby vyvolání obranného reflexu v klidu a při mentálním stresu a chladový test (CPT – cold pressor test), při kterém byla nedominantní ruka ponořená do vody o teplotě 2°C. V CPT byla hodnocena doba tolerance chladové bolesti. Intenzita pociťované bolesti a její emoční komponenta (nepříjemnost) byla vyjádřena na vizuální analogové škále. Míra disociace byla hodnocena dotazníkem SDQ-20. Výsledky: Pacientky se sebepoškozováním měly častější výskyt pozitivních i negativních příznaků disociace (tabulka1), déle tolerovaly

chladovou bolest, chlad je bolel méně, ale nelišily se v prahu tepelné bolesti. U pacientek s mírnou disociací byla zjištěna mezi pozitivními a negativními příznaky přímo úměrná závislost (r = 0,66, p = 0,00001), kdežto u pacientek se výraznou disociací byl větší výskyt negativních příznaků spojený s menším výskytem pozitivních příznaků a naopak (r = -0,33, p = 0,19). U pacientek se sebepoškozováním byla zjištěna pozitivní korelace mezi negativními příznaky (analgezie, anestézie) a nepříjemností CPT (r = 0,38, p = 0,12) (korelace je nevýznamná vzhledem k menšímu počtu osob v této skupině). U pacientek bez sebepoškozování byla naopak zjištěna negativní korelace mezi pozitivními příznaky (hyperalgezie) a prahem bolesti na tepelný podnět (r = -0,40, p = 0,02). Diskuze: U pacientek bez sebepoškozování může být výskyt pozitivních příznaků disociace příčinou zvýšené vnímavosti na somatickou bolest. Naopak, u pacientek se sebepoškozováním může

Literatura 1. Erika Toman, Mehr Ich, weniger Waage. Zytglogge, 2009.

POSTERY Výzkumné práce Mají negativní a pozitivní příznaky disociace vztah k nocicepční citlivosti u poruch příjmu potravy? Are negative and positive symptoms of dissociation related to nociceptive sensitivity in eating disorders? Yamamotová A., Bednárová B., Papežová H. Ústav normální, patologické a klinické fyziologie 3. LF UK a Psychiatrická klinika 1. LF UK a VFN, Praha Souhrn: U pacientek s PPP bez sebepoškozování korelovaly pozitivní příznaky disociace negativně s prahem bolesti při krátkodobé expozici bolestivému podnětu, zatímco u sebepoškozujících se pacientek korelovaly negativní příznaky disociace pozitivně s emočním prožitkem při dlouhodobě působícím bolestivém podnětu. Klíčová slova: anorexia nervosa, bulimia nervosa, vnímání bolesti, sebezraňující chování, disociace. Summary: In the patients without self-harming behavior (SHB), positive symptoms of dissociation correlated negatively with the pain threshold after phasic nociceptive stimulation, contrary to the patients with SHB whose emotional distress during tonic nociceptive stimulation correlated positively with negative symptoms of dissociation. Key words: anorexia nervosa, bulimia nervosa, pain perception, self-harming behavior, dissociation. Úvod: Pacientky s poruchami příjmu potravy (PPP) mají oslabené vnímání bolesti a změněné vnímání tělesných rozměrů. V dřívější studii jsme

Tabulka 1. Základní charakteristiky souboru SHB

nonSHB

t-test

P

Věk (roky)

21,8

24,1

2,0

0,05

BMI (kg*m-2)

19,4

17,0

2,9

0,04

Trvání nemoci (roky)

5,6

5,2

0,5

0,64

DSQ-20

44,0

35,1

2,9

0,005

Pozitivní příznaky

25,6

19,9

2,8

0,007

Negativní příznaky

12,6

10,2

2,5

0,02

Práh tepelné bolesti (s)

6,5

6,1

0,7

0,48

Tolerance chladové bolesti (s)

94

47

4,2

< 0,001

Intenzita chladové bolesti (VAS)

34

64

4,0

< 0,001

Nepříjemnost chladové bolesti (VAS)

41

60

2,2

0,03


Abstrakta

být výskyt negativních příznaků disociace důsledkem zvýšené vnímavosti na psychickou bolest. Závěr: Přestože SDQ-20 nehodnotí aktuálně přítomnou disociaci, promítá se výskyt pozitivních příznaků do senzorického prahu bolesti, kdežto výskyt negativních příznaků zřejmě plní ochrannou funkci před negativní emoční zátěží. Podpořeno Výzkumným záměrem 0021620816.

Literatura 1. Nijenhuis ER, Spinhoven P, van Dyck R, van der HO, Vanderlinden J. The development and psychometric characteristics of the Somatoform Dissociation Questionnaire (SDQ20). J Nerv Ment Dis 1996; 184: 688–694. 2. Papežová H, Yamamotová A, Uher R. Elevated pain threshold in eating disorders: physiological and psychological factors. J Psychiatric Res 2005; 39: 431–438. 3. Papežová H, Yamamotová A, Vurmová I. Stres, disociace a poruchy příjmu potravy. In: Psychiatrie v medicíně a medicína v psychiatrii. Ed. L. Houdek, Galén, 2002; 166–168. 4. Probst M, VanCoppenole H, Vandereycken W. Further experience with the body attitude test. Eat Dis 1997; 2:100–104. 5. Yamamotová A, Papežová H, Kmoch V, Bednárová B. Stresová analgezie u poruch příjmu potravy se sebepoškozením. Psychiatrie 2007, 11(Suppl.2): 103–104.

Genetické determinanty anorexia nervosa a polymorfismus genu HSP70 Genetic determinants of anorexia nervosa and polymorfism of gen HSP70 Martásková D., Šlachtová L., Papežová H. Psychiatrická klinika a Klinika dětského a dorostového lékařství, 1. LF UK a VFN, Praha Souhrn: Patogeneze anorexia nervosa (AN) je multifaktoriální s jasnou genetickou komponentou. Podáváme přehled našich výsledků, v kterých potvrzujeme některé literární nálezy (polymorfizmus genu serotoninového receptoru a transporteru), představujeme a diskutujeme původní nález rozdílného zastoupení polymorfizmu v heat shock proteinu 70 u nemocných anorexia nervoza a kontrol. Klíčová slova: anorexia nervosa, genetické polymorfizmy, heat shock protein. Summary: Patogenesis of anorexia nervosa (AN) is a multifactorial disease with evident genetic component. We summarize our results confirming some scientific finding (polymorphism of serotonin receptor and transporter genes) and we demonstrate and discuss our original finding of different frequency of polymorphisms in human heat shock protein 70. Key words: anorexia nervosa, genetic polymorfisms, heat shock protein.

ponentou. V posledních letech genetické studie ukazují, že poruchy příjmu potravy mají familiární komponentu s výrazným genetickým podílem. Heritabilita se udává u AN 33–84 % a u BN 28–83 % (1). Příbuzní postižených mají 7–12x větší riziko vzniku. Familiární výskyt je podobný jako u bipolární afektivní poruchy nebo schizofrenie. Pozitivní výsledky asociačních studií u PPP zatím nebyly vždy replikované, přítomnost „susceptibility loci“ byla popsána na chromozomech: 1p36–p34 u anorexia nervosa [serotonin 1D (HTR1D) a delta opioidní receptor (OPRD1)] a na 10p13–p14 u bulimia nervosa. Často byl dosud s kontroverzními výsledky studován polymorfizmus genu serotoninového receptoru (-1438 A/G) a transporteru (5-HTT LPR) (Erdmann et al. 1996, 2). Novější nálezy ukázaly, že polymorfizmus těsně nad dvěma alternativními promotory má potenciál modulovat aktivitu promotoru. Přítomnost alely A zvyšuje aktivitu promotoru a může být funkční variantou spojenou se specifickými neuropsychiatrickým fenotypy (Parsons et al., 2004). Metodika: Zkoumali jsme +190G/C polymorfizmus u lidského heat shock proteinu 70 (HSP70-1), který hraje roli v up-regulaci stresové odpovědi. V buněčných procesech se podílejí se na transportu proteinu mezi kompartmenty, degradaci nestabilních proteinů a kontrole a řízení regulačních proteinů. Indukce HSP 70 může hrát roli v adaptaci na oxidativní stres a metabolický stres. Polymorfizmus +190G/C HSP 70-1 genu byl analyzován pomocí PCR-RFLP analýzy u 78 pacientek s AN (n=78, BMI ‹ 16) a věkově srovnatelných zdravých žen (n=66); všechny kavkazský typ. Distribuce genotypu se signifikantně lišila mezi oběma skupinami. Frekvence HSP70-1 C alel byla signifikantně vyšší u pacientek (42,02 %) než u kontrol (33,33 %; P= 0,01) a může přispívat ke zvýšené susceptibilitě k AN. Závěr: V kontextu našeho výzkumu budou diskutovány sledované genetické faktory a interpretace jejich klinického dopadu. Podpořeno grantem GAUK 27/2007, IGA MZ NS10045-4

Literatura 1. Bacanu SA, Bulik CM, Klump KA, Fichter MM, Halmi KA, Keel P, Kaplan AS, Mitchell JE, Rotondo A, Strober M, Treasure J, Woodside DB, Bergen A, Berrettini W, Kaye WH, Devlin BD. Linkage analysis of anorexia and bulimia nervosa cohorts using selected behavioral phenotypes as quantitative traits or covariates. American Journal of Medical Genetics (Neuropsychiatric Genetics), 2005; 139: 61–68. 2. Collier DA, Arranz MJ, Li T, Mupita D, Brown N, Treasure J. Association between 5-HT2A gene promoter polymorphism and anorexia nervosa. Lancet. 1997; 350: 412. 3. Martásková D, Šlachtová L, Papežová H. Anorexia nervosa: genetické determinanty a polymorfizmus genu HSP 70. Psychiatrie 2009; 13(Suppl.1): 39. 4. Martásková D, Papežová H. Anorexia nervosa – genetické faktory, současné znalosti a možné trendy. 5. mezinárodní a mezioborová konference o poruchách příjmu potravy. Cs. A Slov Psychiat., 2005; Suppl.1: 36–37.

Plazmatické hladiny neuropeptidu Y, ghrelinu a leptinu u pacientek s anorexia nervosa a jejich změny po šestitýdenní realimentaci Plazma levels of neuropeptid Y, ghrelin and leptin in patients with anorexia nervosa and the changes after 6 week realimentation Nedvídková J., Sedláčková D., Kopečková J., Hainer V., Papežová H., Kvasničková H. Endokrinologický ústav Praha, Oddělení Poruch příjmu potravy 1. LF UK, Psychiatrická klinika 1. LF UK a VFN, Praha Souhrn: Anorexia nervosa je charakterizována výraznými změnami v sekreci hormonů ovlivňujících příjem potravy, energetickou homeostázu a dlouhodobou regulaci tělesné hmotnosti. Cílem této studie bylo stanovit u pacientek s anorexia nervosa plazmatické hladiny neuropeptidu Y, ghrelinu a leptinu a změny těchto hormonů po šestitýdenní nutričně-rehabilitační léčbě. Klíčová slova: anorexia nervosa, neuropeptid Y, ghrelin, leptin, krátkodobá realimentace. Summary:Anorexia Nervosa is characterized by major changes in hormone secretion responsible for food intake, energetic homeosthasis and long-term regulation of body weight. The goal

Obrázek 2. Polymorfizmus v genu lidského heat shock proteinu 70 u pacientek s anorexia nervosa (B) a kontrolní skupiny zdravých žen se stejným věkovým zastoupením (B). Polymorfizmus HSP70 –190 G/C u nemocných

Polymorfizmus HSP70 –190 G/C u kontrol

Úvod: Patogeneze anorexia nervosa (AN) je multifaktoriální s jasnou genetickou kom-


27

28

Abstrakta

of this study was to explore the plasmatic levels of neuropeptide Y, ghrelin and leptin in a group of anorexia nervosa patients and theis changes after a 6-week treatment. Do studie bylo zařazeno deset žen s anorexia nervosa restriktivního typu (body mass index 14,74 + 0,43; věk 23,3 + 1,0), diagnostikovaných podle DSM-IV a v době studie hospitalizovaných, a deset zdravých kontrolních žen (body mass index 21,45 + 0,72; věk 24,3 + 0,8). Bazální plazmatické hladiny neuropeptidu Y, ghrelinu a leptinu byly měřeny na počátku a konci léčby. U pacientek s anorexia nervosa byly zjištěny významně zvýšené bazální plazmatické hladiny neuropeptidu Y a ghrelinu ve srovnání s kontrolními ženami, hladiny leptinu měly tyto pacientky významně nižší. Po šesti týdnech léčby hladiny ghrelinu u pacientek s anorexia nervosa významně poklesly a hladiny leptinu se zvýšily. Plazmatické hladiny neuropeptidu Y se během léčby nezměnily, průměrné body mass index u pacientek s anorexia nervosa významně vzrostlo. Závěr. Plazmatické hladiny ghrelinu a leptinu se u pacientek s anorexia nervosa měnily očekávaným směrem podle změny tělesné hmotnosti. Plazmatické hladiny neuropeptidu Y nevykázaly v tomto směru významnou změnu. Zvýšená hladina leptinu a neuropeptidu Y ukazuje na přetrvávající dysregulaci mechanizmů řídících tělesnou hmotnost a apetit. Započatá zvýšená diferenciace preadipocytů pravděpodobně stimulovaná neuropeptidem Y odpovídá i jeho zvýšeným hladinám. Tato studie vznikla za podpory grantu IGA NR/9158-3 a výzkumného záměru VZ 21620816.

Implementace pohybové terapie při léčbě pacientů s mentální anorexií a mentální bulimií Implemetation of physiotherapy in therapy of anorexia and bulimia nervosa Dušková H. FTVS UK, Praha Souhrn: Zařazení pohybové intervence do běžné léčby pacientů s mentální anorexií (MA) a mentální bulimií (MB) na Dětské psychiatrické klinice ve FN Motol v Praze (DPK). Experimentu se zúčastnilo 20 probandů, kteří byli náhodně rozděleni do dvou skupin – sledované s intervencí a kontrolní bez intervence. V každé skupině byly děti ve věku od 14 do 18 let s vůbec první hospitalizací s jednou z těchto diagnóz – 8 pacientek s diagnózou MA restriktivního typu a 2

s diagnózou MB. Pohybový program probíhal dvakrát týdně na DPK od 1. 11. 2006 do 31. 1. 2007, vždy v pondělí a čtvrtek, po dobu tří měsíců. Rozsah jedné cvičební hodiny byl 90 min. Terapeutická jednotka se skládala z: 5–10 min. zahřátí, 15–20 min. posilovací část, 15–20 min. pohybová hra zaměřená na vnímání vlastního těla a 20 min. relaxace dle Jacobsena. Úspěšnost byla hodnocena na základě nestandardizovaného dotazníku (vytvořeného pro účely této studie) předloženého pacientkám před a po skončení intervence, vstupního a výstupního kineziologického rozboru a váhového přírůstku třikrát týdně po celou dobu experimentu. Bylo prokázáno, že průměrný přírůstek hmotnosti po třech měsících pohybového programu byl o 0,34 kg vyšší ve skupině sledovaných pacientek. Hodnotu průměrného váhového přírůstku ve sledované skupině 7,61 kg jsem porovnala s hodnotou výzkumu (Probst, 2002), který uvádí, že se během pravidelné čtyřměsíční pohybové terapie, která probíhá vždy dvakrát týdně, zvýší váha ve sledované skupině v průměru o 9,86 kg. Náš program probíhal sice jen tři měsíce, ale je pravděpodobné, že by po dalším měsíci tohoto nebo podobného výsledku dosáhl. Po srovnání kineziologického rozboru vstupního a výstupního bylo zjištěno zlepšené držení těla a snížení svalového tonu u všech deseti pacientek sledované skupiny. Dotazníková metoda také prokázala, že takto koncipovaná pohybová terapie má výrazný vliv na tělesné sebepojetí pacientek s mentální anorexií a mentální bulimií. Klíčová slova: mentální anorexie, mentální bulimie, body-oriented therapy, pohybová terapie, dotazníky, kineziologický rozbor, váhový přírůstek. Summary: The implementation of the motor intervention in the common treatment of patients with anorexia nervosa (AN) and bulimia nervosa (BN) in Psychiatrical clinic of children of Motol Faculty hospital in Prague (PCC). There were 20 children from 14 to 18 years old in the experiment with diagnosis AN and BN, it was their first hospitalization with these eating diseases. They were randomly divided into two groups – the control with the motor intervention and the other without the intervention (8 girls with AN of restrictive type and 2 with BN in each group). The motor intervention took place twice a week (Monday and Thursday) in PCC from 1. 11. 2006 to 31. 1. 2007 for 3 months. Every section was composed of 5–10 min. of warm-up, 15–20 min. of strengthen, 15–20 min. of motor game from body-oriented therapy and 20 min. of relaxation by Jacobsen, and it was persisting 90 minutes. The patients filled up the nonstandardize

questionare before and after the motor intervention (it was made for this experiment). They were examined during input and output physiotherapy exploration and the accession of weigh was monitored three times a week. It was demonstrated that the ordinary accession of weigh was higher about 0,34 kg in control during three months of the motor intervention. The ordinary value 7,61 kg in control after the three month therapy was compared with the result 9,86 kg of the similar experiment with regular motor intervention in four months (twotimes a week) (Probst, 2002). Probably the result will be the same or very similar after a month more therapy. After the intervention there was the better posture and the tone of muscles was lower of all children from the control. The main result of the experiment is that this constitution of motor therapy has the positive effect on the body size estimation and body dissatisfaction in eating disorder patiens. Key words: anorexia nervosa, bulimia nervosa, body-oriented therapy, motor intervention, questionare, exploration, accession of weigh.

Medialná stigmatizacia pacientek s poruchami príjmu potravy v dlhodobom sledování Media stigmatisation of female pacients with eating disorders in long-term treatment Izáková Ľ., Havlíčková E., Horvátová V. Psychiatrická klinika FNsP a LFUK, Bratislava Súhrn: Na život pacienta s duševným ochorením vplýva nielen samotné ochorenie, ale ovplyvňuje ho aj postoj spoločnosti k tomuto ochoreniu. Dnešné multimédiá zohrávajú v spoločnosti nejednoznačnú úlohu pri formovaní jej postojov k duševným poruchám a k problematike porúch stravovania zvlášť. Ich pôsobenie obsahuje totiž celé spektrum vplyvov od vyslovene negatívnych až po pozitívne. V odbornej literatúre sú publikované viaceré štúdie, ktoré poukazujú na to, že stigma a diskriminácia ľudí s duševnými poruchami je stále častá a mnohokrát závažná a hodnotia mieru tejto stigmatizácie v spoločnosti. Autorky sledovali vplyv mediálnej stigmatizácie u dlhodobo sledovaných pacientiek s poruchami príjmu potravy. Súbor tvorili pacientky, ktoré sa liečili na Psychiatrickej klinike LF UK a FNsP v Bratislave od roku 1996. V práci použili korešpondenčný dotazník na zistenie demografických údajov, vlastných postojov k mediálnej stigmatizácii a Body Attitude Test na posúdenie aktuálneho stavu pacientky. Na vyhodnotenie


Abstrakta

výsledkov sa použila percentuálna analýza a základné štatistické metódy. Výsledky potvrdzujú, že v komplexnom manažmente liečby porúch príjmu potravy médiá a postoj spoločnosti k ochoreniu zohrávajú významnú úlohu. Summary: The life of patient with mental disorder has been influenced not only by mental disorder, but also by common opinion of society. Multimedia of nowadays plays ambiguous role in forming approaches for mental disorders, especially for eating disorders, in society. Their influence consists wide spectrum of impacts, from absolutely negative to positive. In the medical journals have been published studies which mention on frequent stigma and discrimination of patients with mental disorder and evaluation of rate of this stigmatization in society. The authors have observed influence of media stigmatization of female patients with eating disorders in long-term treatment. The study group consists of female patients who have been treated at Psychiatric Clinic Faculty Hospital in Bratislava from 1996. They used correspondence questionnaire for demographic data, self reporting attitude towards media stigmatization and Body Attitude Test for evaluation of actual health state of patient. Statistical methods used to analyze the data included the percentual analysis and basic statistical methods. The results confirm that media and opinion of society play important role in the complex management of therapy of eating disorders.

Psychometrické vlastnosti dotazníku Škála disociativních zážitků pro adolescenty (A-DES) Psychometric characteristics of the Czech version of the Adolescent Dissociative Experiences Scale (A-DES) Soukup J., Papežová H., Kuběna A., Mikolajová V. Psychiatrická klinika 1. LF UK a VFN, Praha Souhrn: Poster shrnuje výsledky výzkumu psychometrických charakteristik dotazníku Škála disociativních zážitků pro adolescenty (adolescent dissociative experiences scale; A-DES). Summary: The poster presents psychometric characteristics of the Czech version of the Adolescent Dissociative Experiences Scale (A-DES). Dotazník Škála disociativních zážitků pro adolescenty (adolescent dissociative experiences scale, A-DES; Armstrong et al., 1997) je 30položkový screeningový dotazník na měření disociativních zážitků v adolescenci (věk 11–20

let). Výzkum zahrnoval 653 účastníků z osmi škol v neklinickém a 165 pacientů tří psychiatrických klinik v klinickém souboru. Zkoumala se data zahrnující skór A-DES, skór dotazníku na měření somatoformní disociace (SDQ-20), údaje o věku, pohlaví, typu školy, místě bydliště, v klinickém souboru také o diagnózách, výskytu sebepoškozování, výskytu disociativních symptomů a zážitku násilí v anamnéze. Významnou část klinického souboru tvořily pacientky s poruchami příjmu potravy. Česká verze dotazníku má vysokou reliabilitu, nepřímo lze soudit na dobrou validitu. Představeny jsou základní psychometrické údaje (které mohou sloužit jako referenční hodnoty pro českou populaci a různé diagnostické kategorie pro další výzkumy) a způsob použití a vyhodnocení dotazníku.

Literatura 1. Armstrong JG, Putnam FW, Carlson EB, Libero DZ, Smith SR. Development and validation of a measure of adolescent dissociation: The Adolescent Dissociative Experiences Scale. Journal of Nervous and Mental Disease, 1997; 185: 491–497.

Procesy změny u pacientů s mentální anorexií: neuropsychologické charakteristiky Processes of Change in Anorexia Nervosa: Neuropsychologic characteristics Žuchová S., Vurmová I., Kuběna A., Ondrejková E., Papežová H. Psychiatrická klinika 1. LF UK a VFN, Praha, Psychiatrická léčebna, Horní Beřkovice, Katedra filozofie a evoluční biologie, PF UK, Praha, Psychiatrické oddelenie FNsP Antolská, Bratislava Souhrn: V našem sdělení prezentujeme první výsledky studie Procesy změny u pacientů s mentální anorexií, která na oddělení pro léčbu poruch příjmu potravy Psychiatrické kliniky 1. LF a VFN probíhá od srpna 2007 v rámci projektu mezinárodní spolupráce v postgraduální přípravě a výzkumu INTACT (Individually Tailored Stepped Care for Women with Eating Disorders). Summary: We are presenting the preliminary results of the study Processes of Change in Anorexia Nervosa conducted at the Eating Disorders Unit from August, 2007, as a part of the international program of scientific co-operation INTACT (Individually Tailored Stepped Care for Women with Eating Disorders). The goal of the study is to explore the course of the key anorexia nervosa symptoms during and 6–18 months after the inpatient treatment. The secondary objective is

to explore the predictive value of some co-morbid symptoms (self-harming behavior, obsessivecompulsive symptoms), motivation for change, some personality traits and neuropsychological characteristics for the treatment outcome. We concentrate on neuropsychological findings, especiall visuo-spatial organisation and memory and central coherence. Úvod: Cílem studie je sledovat dlouhodobý průběh klíčových symptomů mentální anorexie v průběhu hospitalizace a 6–18 měsíců po ní. Sekundárním cílem je zkoumat průběh některých komorbidních symptomů poruchu příjmu potravy (obsedantně-kompulzivní symptomatiky a sebezraňujícího chování), motivace k léčbě, a vybraných osobnostních a neuropsychologických charakteristik a jejich možnou prediktivní hodnotu pro terapeutickou změnu. V našem sdělení se soustředíme na neuropsychologické proměnné, konkrétně na vizuoprostorovou organizaci a paměť a centrální koherenci. Vzorek: Do ledna 2009 bylo do studie zařazených 32 (31 žen a jeden muž) pacientů s diagnózou mentální anorexie (DSM-IV). Z toho 19 pacientek s restriktivním typem mentální anorexie a 11 pacientek splňovalo diagnostická kritéria pro purgativní mentální anorexii. Dvě pacienty byly diagnostikované jako atypická mentální anorexie. Průměrná hmotnost pacientek na začátku hospitalizace byla 43,48 kg (BMI=15,5 kg/m2). Na konci hospitalizace byla průměrná hmotnost pacientek 47,1 kg (BMI=17,09). Průměrný věk pacientek byl 26,3 let. Jedna pacientka ze souboru byla léčená na epilepsii, jedna na sclerosis multiplex. Jinou neurologickou komorbiditu jsme u pacientek nezjistili. Průměrné trvání hospitalizace bylo 41,7 dnů. Metoda: Na začátku a na konci hospitalizace jsme administrovali dotazníkovou baterii zahrnující následující dotazníky: EDE-Q, SEED a CR-EAT (symptomy poruch příjmu potravy), ANSOCQ (motivace k léčbě), Y-BOCS (obsedantně-kompulzivní symptomatika), SIQ-TR (sebezraňující chování), Cloningerov osobnostní dotazníky a Rey-Osterriethovu komplexní figuru (vizuoprostorová organizace a paměť, centrální koherence). Kromě toho jednou týdně monitorujeme změny stavu pacientů pomocí dotazníků měřících symptomy poruchy příjmu potravy a sebezraňující chování. Sledování pacientů po skončení hospitalizace trvá 6–18 měsíců v závislosti od času, kdy byli pacienti do studie zařazeni. Všechny dotazníky jsou admi-


29

30

Abstrakta

nistrovány elektronicky prostřednictvím softwaru Web-Akquasi vyvinutého Centrem pro výzkum v psychoterapii Univerzity Heidelberg. Design studie znázorňuje tabulka 1. Výsledky: V našem sdělení prezentujeme první výsledky studie se zaměřením na neuropsychologické charakteristicky pacientů (srovnání visuoprostorové organizace a paměti a centrální koherence na začátku a na konci hospitalizace a mezi pacientkami s mentální anorexií, bulimií a zdravými kontrolami). Podpořeno VZ 21620816 a projektem INTACT (MRTN-CT-2006-035988)

Literatura 1. Bauer S, Winn S, Schmidt U, Kordy H. Construction, scoring and validation of the Short Evaluation of Eating Disorders (SEED), European Eating Disorders Review. 2005; 13: 191–200. 2. Claes L, Vandereycken W. The Self-Injury QuestionnaireTreatment Related (SIQ-TR): Construction, reliability, and validity in a sample of female eating disorder patients. In P.M. Goldfarb (Ed.), Psychological Tests and Testing Research Trends, 111–139, New York: Nova Science Publishers. 3. Cloninger CR. A systematic Metod for clinical description and classification of personality variants. A proposal. Arch Gen Psychiatry. 1987; 44(6): 537–588. 4. Fairburn CG, Beglin SJ. Assessment of eating disorders: interview or self-report questionnaire? Int J Eat Disord. 1994; 16(4): 363–370. 5. Goodman WK, Price LH, Rasmusse SA, Mazure C, Fleischmann RL, Hill CL, Heninger GR, Charney DS. The YaleBrown Obsessive Compulsive Scale, I., Developmenrt, use and reliability. Arch Gen Psychiatry. 1989; 46(11). 6. Lopez C, Tchanturia K, Stahl D, Booth R, Holliday J, Treasure J. An Examination of the Concept of Central Coherence in Women with Anorexia Nervosa. Int J Eat Disord. 2008; 41(2): 143–152. 7. Moessner M, Bauer S, Fassnacht D, Kordy H. Construction and Validation of the Clinical and Research Inventory for Eating Disorders (CR-EAT). Manuscript in preparation. 8. Osterrieth PA. Le test de copie dúne figure complex: Contribution a létude de la perception et de la memoire. Archives de Psychologie. 1944; 30: 286–356. 9. Rieger E, Touyz SW, Beumont PJ. The Anorexia Nervosa Stages of Change Questionnaire (ANSOCQ): Information Regarding its Psychometric Properties. Int J Eat Disord. 2002; 32(1): 24–38.

Proteiny tukové tkáně a inzulinová senzitivita Insulin sensitivity and proteins of the fat tissue Horáková D., Kollárová H., Pastucha D., Janoutová G., Janout V. Ústav preventivního lékařství LF UP, Olomouc. Department of Preventive Medicine Faculty of Medicine, Palacky University, Olomouc Souhrn: Inzulinová rezistence je velmi sledovaným jevem v patogeneze metabolického syndromu. Podílí se na rozvoji diabetu 2. typu, obezity, hytertenze, akceleruje aterosklerózu. Je

Tabulka. Design Studie Začátek hospitalizace

Monitoring á 7 dnů

Konec hospitalizace

Follow-up á 1 měsíc

Follow-up po 6 měsících

Poslední follow-up (6–18 měsíců)

EDE-Q (symptomy PPP)

X

X

X

X

X

X

SEED (symptomy PPP)

X

X

X

X

X

X

CR-EAT (symptomy PPP)

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

Y-BOCS (OCD symptomy)

X

SIQ-TR (sebezraňování)

X

X

ANSOCQ (motivace k léčbě)

X

X

RCFT (prostorová paměť a organizace)

X

X

TPQ (osobnost)

X

studována aktivita tukové tkáně, která je zdrojem proteinů adiponektinu a aFABP, ovlivňujících senzitivitu cílových tkání na inzulin. Na souboru pacientů s projevy inzulinové rezistence a skupině zdravých jedinců byly měřeny koncentrace adiponektinu a aFABP a stanoveny korelace s ostatními metabolickými parametry, včetně homeostatických indexů. Závěry ukazují, že adiponektin může být vhodným biomarkerem stavu inzulinové senzitivity v organizmu. Summary: Concentrations of adiponectine and aFABP were measured in a group of patients with insuline resistency and healthy controls. Correlations with other metabolic parameters including other homeostatic indices were calculated. The results show that adiponectine can be a biomarker of insulin sensitivity.

Biomarkers of Anorexia Nervosa Biologické markery anorexia nervosa Sietske G. Helder, Ricardo Sainz-Fuertes, Frederique Van den Eynde, Anna V. Oldershaw, Janet Treasure, Iain C. Campbell, Simon Lovestone, Ulrike H. Schmidt, David A. Collier Social, Genetic and Developmental Psychiatry Research Centre, Eating Disorders Section, MRC Centre for Neurodegeneration Research, Institute of Psychiatry, King’s College London, London, UK Anorexia Nervosa (AN) is characterized by below normal weight and persistent fear of weight gain, as well as obsessive-compulsive, harm-avoidant and anxious traits. It has high levels of mortality and disability and early identification of high risk cases is crucial to prevent these negative outcomes. There is also a need to better understand causal and maintaining factors of all subtypes of AN, in order to improve and tailor treatment. There is growing evidence that altered neurobiology significantly contributes to the pathogenesis of AN. Gene association, candidate protein and neuroimaging studies have already pointed

out systems that may be involved in AN, such as serotonin and dopamine. But because most methods tend to only look at one molecule at a time, there is still little understanding of the complexity and interactions of the systems. We conducted a proteome-wide analysis of AN, aimed at identifying new protein biomarkers of the disease. Biomarkers are useful in aetiological studies and have potential for translation to clinical management of patients. Once validated, they can be used to monitor disease course and severity, to tailor treatment or to predict onset, relapse, treatment response or outcome. We will present an overview of the first results of a pilot study comparing current AN patients to recovered AN patients and healthy controls. Blood plasma was analyzed by two-dimensional gel electrophoresis, using methods that have proved useful in proteomic studies of Alzheimer’s disease. We are following up these results in a longitudinal case-only study. Supported by INTACT (MRTN-CT-2006-035988)

Genotypes and phenotypes in anorexia nervosa Genotypy a fenotypy u anorexia nervosa Marek Brandys, Judith Hendriks, Unna Danner, Annemarie van Elburg, Roger Adan Rudolf Magnus Institute of Neuroscience, Dept. of Neuroscience and Pharmacology, University Medical Center Utrecht, The Netherlands, Rintveld Centre for Eating Disorders, Altrecht Mental Health Institute, Zeist, The Netherlands, Dept. of Clinical & Health Psychology, Utrecht University, The Netherlands Anorexia nervosa (AN) is a psychiatric disease with a well-documented heritability. The mechanisms of genetic susceptibility to AN remain largely unknown. In this study we begin with determining associations of candidate genes to the disease


Abstrakta

by comparing genotypes’ distributions between cases and controls. Consecutively, in the AN group, we investigate the relations of associated genes to treatment course and outcome, personality traits assessed via psychological questionnaires and cognitive flexibility (set-shifting) assessed by means of Wisconsin Card Sorting Task, a neurocognitive measure of executive functioning. Particular attention is paid to genes of dopaminergic pathways but many other candidate genes are also studied. Phenotypes of interest include diagnosis subtype (restrictive or purging type), treatment outcome, highest and lowest BMI, age at onset of disease, personality features (novelty seeking, harm avoidance, anxiety, obsessive-compulsive traits, reward sensitiveness), activity levels, cognitive flexibility (set-shifting) and potentially two biomarkers, Leptin and Ghrelin. Study designs include case-control setting (genotype frequencies compared between cases and controls) and case-only setting (intermediate phenotypes are used to divide the sample into more homogenous subgroups). Furthermore, the genetic data will be investigated with regards to its predictive value towards treatment outcome and potential moderation of links between other predictors (e.g. age at onset, BMI at admission) and treatment outcome. Key words: anorexia nervosa, eating disorders, gene association, endophenotypes, setshifting, reward sensitivity, DRD2, Wisconsin Card Sorting Test. Supported by INTACT (MRTN-CT-2006-035988)

Obraz poruch příjmu potravy v českém tisku The Picture of Eating Disorders in Czech Printed Media Nawková L., Adámková T., Vondráčková P., Nawka A., Miovský M., Raboch J. Department of Psychiatry, First Faculty of Medicine, Charles University, Center for Addictology, First Faculty of Medicine, Charles University Souhrn: Je známo, že média významně přispívají ke stigmatizaci lidí s duševním onemocněním. Cílem naší studie je analýza tištěných mediálních sdělení pojednávajících o poruchách příjmu potravy a jejich srovnání s články týkajícími se ostatních duševních poruch. Zaměřili jsme se především na mediální vyobrazení těchto poruch v souvislosti s agresivním jednáním. Summary: It`s known that media significantly contribute to the stigmatisation of people with

mental disorders. The aim of our study is to provide content analysis of media messages covering the topic of eating disorders and to compare it to the media portrayal of other mental disorders in terms of aggressive behaviour. Methods: The study sample comprises the media messages pertaining to the topic of mental illness collected by using the database of the Newton IT monitoring system. The articles were chosen from 6 of the most-read daily periodicals and 6 weekly periodicals. The period under consideration were 5 separate weeks randomly selected from the year 2007. Results: 203 articles with mental illness as main content were found, including 115 in broadsheets, 75 in tabloids and 13 in magazines. Negative depictions occured in 37,4 % of all articles, including aggressive behaviour in 29,6 % of all items. Positive depictions were found in 23,2 % of all articles. Eating disorders were mentioned in 9,4 % of all items. Generic mental illness terminology without reference to specific diagnosis was present in 36,5 % of all articles. Conclusion: The results relate to only a short time period, however, suggest that the degree of stigma of mental disorders in the Czech printed media is substantial and should be further analysed. The main outcome is to formulate the recommendations for media in order to meet anti-stigmatising objectives and thus improve media coverage, minimalize discrimination practises and increase help seeking behaviour. The project is supported by the programme “Finance and Delivery of Mental Health Services in Central and Eastern Europe”, University of California, Berkeley, USA.

Klinické práce Idealni.cz – internetový portál o poruchách příjmu potravy s odbornou garancí Internet about eating disorders with a professional supervision (www.idealni.cz) Kulhánek J. DPC Ondřejov, Praha Souhrn: Poster představuje vybrané služby internetového portálu, určeného pro nemocné a jejich blízké, pro širokou i odbornou veřejnost. Jde o projekt který během své sedmileté existence poskytuje odborně garantované informace, kontakty na odbornou pomoc, možnost sdílet své zkušenosti či získat studijní materiál. Summary: We summarize our experience gained after three years of leading the internet site www.

idealni.cz where information, contacts and services are offered to patients with an eating disorders.

Zkušenosti psychologa s pacienty z obezitologické ambulance The experience of psychologists working with obese patients Kravarová E., Slabá Š. III. interní klinika 1. LF UK a VFN, Praha Souhrn: V příspěvku se zaměříme na popis tří základních oblastí, se kterými se v naší ambulanci setkáváme. Za prvé jde o práci na změně životního stylu souvisejícího s redukcí váhy pacienta, za druhé o diagnostiku psychických poruch a indikaci k další léčbě, včetně vlastní psychoterapie, za třetí jde o specifické psychologické vyšetření před bariatrickým zákrokem. Kriticky pohlédneme na naše dosavadní působení a navrhneme možné změny vycházející z každodenního provozu ambulance. Summary: Describing three major issues that we deal with in our practice. 1. We help the obese patients to change their life style according to the reduction of their weight. 2. We also diagnose those suffering with depression or personality disorder and send them for further treatment. 3. Last but not least is the specific psychological evaluation of bariatric adepts. We look back at our present practice and try to suggest new ways of work to make it more effective. V psychologické ambulanci na obezitologii se setkáváme se třemi hlavními typy oblastí. První je psychologické poradenství ohledně změny životního stylu související s redukcí váhy pacienta. Z psychoterapeutických přístupů se jeví nejefektivnější kognitivně behaviorální psychoterapie, která pomocí různých technik pomáhá obézním odstraňovat nevhodné stravovací a pohybové návyky, při minimálním psychickém či fyzickém strádání. Obézní pacienti jsou vedeni k tomu, aby se sami naučili sestavit vhodný jídelníček, který by zároveň odpovídal jejich chuti i zásadám zdravé výživy. Učí se jíst tehdy, kdy sami chtějí a ne, když jsou provokováni různými vnějšími či vnitřními podněty. V terapii bereme v úvahu, že ke změně chování vedou i emoce a myšlenky, které ho ovlivňují, a proto se s pacienty věnujeme kladení si reálných cílů, odstranění „černobílého“ myšlení, které se projevuje tím, že sebemenší porušení v dodržování nových pravidel životního stylu chápou jako totální selhání.


31

32

Abstrakta

Často se setkáváme s pacienty vyžadujícími dlouhodobou psychoterapeutickou péči, vzácností nebývá ani nutnost nasazení psychofarmak. Nejčastěji jde o pacienty s depresí, dlouhodobá práce je nutná u pacientů s poruchou osobnosti. Na našem pracovišti probíhala systematická psychoterapie vybraných pacientů (psychoterapeutický směr – existenciální analýza). U pacientů docházelo k žádoucím změnám, nicméně vzhledem k množství obézních odesílaných k psychologovi se kapacita ambulance příliš rychle zaplnila a celkově pak byla práce málo efektivní. Vhodnější formou se zde tedy jeví skupinová práce zaměřená nejen na změny v chování, ale také na sebepoznání a práci s emocemi. Doposud probíhá v naší ambulanci skupinová psychoterapie, která se soustředí na témata jako identifikace nevhodných návyků, nácvik, jak zvládnout stres, tenzi, napětí. Důležitou proměnnou je skupinová atmosféra, která podporuje pacienty k dosažení společného cíle. Pacienty, které indikujeme k dlouhodobé individuální psychoterapii, pak bude nutno odesílat na jiná pracoviště. Třetí problematikou, kterou se v naší ambulanci zabýváme, je specifické psychologické vyšetření před bariatrickým zákrokem. Bariatrie je chirurgickým způsobem řešení morbidní obezity a psychologické vyšetření je jedním z povinných vyšetření, které pacient musí před zákrokem absolvovat. Cílem vyšetření je zhodnotit, zda je pacient schopen dodržet přísný pooperační režim, který po operaci následuje. Vyšetření sleduje zvláště faktory související s jídelním chováním pacienta, jeho redukční anamnézu, dobu vzniku obezity, znalost režimových opatření (jak redukční režim, tak znalost pooperačního režimu), motivaci k zákroku a podmínky, jaké k dodržování režimu v současné době mají. Vhodné by bylo rozšířit péči o bariatrické pacienty také o sledování a podporu po operaci, ať již individuálně nebo opět v rámci terapeutických skupin. V podpoře pacientů po operaci se také osvědčuje setkávání pacientů v rámci Banding klubu. Ten probíhá jednou měsíčně, účast je dobrovolná a přítomen je zde vždy psycholog, obezitolog a jeden z dalších odborníků – dietní sestra, chirurg, fyzioterapeut apod. Zásadní pro práci psychologa na obezitologii je úzká spolupráce s ostatními odborníky – lékařem obezitologem, dietní sestrou a chirurgem (v případě bariatrie), pokud pacient trpí dalšími onemocněními (diabetes, hypertenze…), konzultujeme další postup s příslušnými odborníky. Nezbytný je individuální přístup k nemocným,

nejen s ohledem na další nemoci, které se s obezitou pojí, ale především vzhledem k jedinečnosti osobnosti pacienta. Podpořeno Výzkumným záměrem VZ 21620816

Výsledky KBT a svépomocného programu u léčby obezity u ambulantních pacientů dětské kliniky Results of cognitive – behavioral therapy together with self – adapting program in obesity management in outpatient children clinic Marinov Z., Nesrstová M., Jůnová J., Tomášková B., Zemková D., Barčáková U., Tláskal P. Pediatric Out-patient Department, Pediatric Clinic, Physiotherapeutic Clinic, Section of nutritional support University Hospital Motol, Prague, Czech Republic Introduction: Obesity outpatient children clinic in FNM is focused on treatment of children from age of 3 till 18 years old with polygenetic linked overweight and obesity. The aim of the diet and physical activity is to maintain or reduce weight according to growth potential. Maintenance of weight within the 1 year program leads to reduction of BMI based on natural growth of children. The clinic aim of obesity treatment is development of new lifestyle principle based on reduction protocol. We have developed new Training and the Follow-up program. Programs are established on cognitive – behavioral therapy and on simple and generally understandable self-adapting practices of regime, diet and physical activity without dietary recall. New lifestyle recommendation is summarised in 8 points. Compliance is followed up during monthly visits. 3 month Training program allows focus on the individual critical issues until new principles are incorporated. Objective: Is congitive behavioral therapy suficient in children obesity reduction? What is potential of congitive behavioral therapy program? Methods: We have reviewed data of 118 children during the year 2006/2007. We have provided examination of 101 patients that completed 3 month Initial Training program. All patients were evaluated according the age, gender, level of obesity on entrance visits, other diagnosis, family and psychosocial background, school results, management of free time and self-reflection. Evaluation of grup entrance status of 101 patients Groups of mild, moderate and serious obesity are homogenuous in respect to gender and age. High comorbidity – 49 % signs of metabolic syndrom. Family background and management of

free time reflects population trends. 40 % children have ADHD and specific learning disabilities. 32 % children experienced chicane as cause of obesity. Results of visits: Progresive decrease of visits during the program. Even 65 % of patients have not completed the Follow-up program, we have been energysed by cooperative patients that had significant weight reduction. Results of reduction: The reduction program has been successfull in 75 % patients. Progresive weight reduction have continued similary in the Follow-up program. Decrease of BMI of 0.3 SD can be reocognised already after the Training program respectively 3rd visist / 3rd months and even decrease of 0,8 SD after the Follow-up respectively 8th visist/ 1 year independent of age, gender and obesity level. Conclusions: Congitive behavioral therapy together with self-adapting program is higly successfull in children obesity reduction, even compliance is low. Key words: children obesity, cognitive behavioral therapy.

Poruchy příjmu potravy a ADHD. Málo sledovaná komorbidita Eating disorders and ADHD. Neglected comorbidity Uhlíková P. Psychiatrická klinika 1. LF UK a VFN, Praha Summary: In this poster, we concentrate on the co-morbidity od ADHD (Attention deficit and hyperactivity disorder) and eating disorders. The most commonly described co-morbidity of ADHD from the group of eating disorders is impulsive eating connected to sleep disturbance. We suggest possible therapeutic modifications for patients with eating disorders and co-morbid ADHD. ADHD (Attention deficit hyperactivity disorder) je charakterizováno příznaky nepozornosti, hyperaktivity a impulzivity. Na tuto poruchu lze pohlížet jako na neurovývojovou dysfunkci s genetickým podkladem, který tvoří podle různých studií 60–80 %. Četnost výskytu ADHD uvádí studie v rozmezí 5–10 % u školních dětí, u 80 % z nich přechází příznaky ADHD do adolescence a u 60 % adolescentů se některé příznaky vyskytují i v dospělosti. Impulzivní chování, které je základním příznakem ADHD, se může vyskytnout i u řady poruch příjmu potravy. Ve spektru poruch příjmu potravy přibývá tohoto chování směrem od restriktivní anorexie, kde se impulzivita vyskytuje málo, přes purgativní anorexii a bulimii k přejídání a obezitě, kde je impulzivita


Abstrakta

velmi častá. Na ADHD lze pohlížet i jako na poruchu sebekontroly, kdy jedinec s ADHD není schopen i přes dobrou znalost a pochopení požadovaného výkonu dosáhnout tohoto cíle, který vyžaduje opakované vyhodnocení situace, naplánování nové strategie a regulování vlastního chování. Děti s ADHD velmi často selhávají zejména v dosahování vzdálenějších a náročnějších cílů a jsou málo oceňované, proto preferují snadný zisk v dohledné době. Spolu s častým výskytem narušené závislosti na odměně může snadno dostupná odměna v podobě příjmu oblíbené potravy hrát v systému odměňování značnou roli. Komorbidity u poruch příjmu potravy představují obecně poměrně častý problém, k nejčastějším patří poruchy nálady a úzkostné poruchy. Existuje i několik nových prací, které dokládají signifikantně vyšší výskyt poruch příjmu potravy u dívek s ADHD, zejména se často pojí s obezitou a impulzivním nebo nočním přejídáním. U obézních pacientů s ADHD byl popsán častý výskyt bulimického chování. Každá kombinace ADHD a poruchy příjmu potravy je rizikovým faktorem pro výskyt další komorbidity včetně poruch chování. Nejčastěji popisovanou komorbiditou ADHD z okruhu poruch příjmu potravy je impulzivní přejídání (binge eating), někdy spojované s poruchou spánku. Jedna z teorií vysvětluje toto spojení výskytem změněné aktivity hypokretin-orexinových neuronů v dorsomediálním a laterálním hypotalamu. U dětí s ADHD mají tyto neurony v dorsomediálním hypotalamu nižší aktivitu a v laterálním hypotalamu vyšší aktivitu. Na tyto poznatky navazují další neurofyziologické, genetické a zobrazovací studie, související s hypokretin-orexinovým systémem, které se zaměřují na agonisty histaminových H1 a H3 receptorů. Genetické a neurofyziologické studie se zaměřují i na možný vztah ADHD, obezity, prefrontálního kortexu a genů dopaminového systému. Dopaminergní změny v prefrontálním kortexu jsou považované za rizikový faktor pro vznik obezity u ADHD. Ve studii rodin s výskytem dětské obezity nad 97. percentilem s homozygotním výskytem mutace T-C nukleotidu 811 genu MC4R (C271R), která je spojována s morbidní obezitou, byl nalezen signifikantní rozdíl v prevalenci ADHD mezi homozygotní skupinou a ostatními členy rodin a bylo doporučeno obézní děti rutinně vyšetřovat na výskyt symptomů ADHD. Vzhledem k obecnému nárůstu nadváhy u dětské a adolescentní populace (od r. 1980

do r. 2002 stoupla nadváha ze 7 % na 16 % u dětí a z 5 % na 1 6% u adolescentů) se studie zaměřily i na nadváhu u dětí s ADHD. Cílem studie z r. 2008, která zahrnovala 62 887 dětí ve věku 5–17 let, bylo zjistit prevalenci nadváhy a její souvislost s farmakoterapií ADHD. U dětí s ADHD bez léčby byla nadváha 1,5x častější a u dětí s ADHD léčených psychofarmaky byla nadváha 1,6x častější. Výsledkem studie bylo doporučení před preskripcí medikace posoudit hmotnost a od počátku léčby modifikovat terapeutický přístup, v diskuzi pak byl zvažován také vliv náplně volného času dětí s ADHD. Pro praxi ze studií vyplývá kromě doporučovaných modifikací terapeutické péče pro pacienty s komorbidní poruchou příjmu potravy a ADHD také doporučení cíleného vyhledávání ADHD příznaků mezi obézními pacienty s bulimickými příznaky a možnost využití terapie stimulancii u obézních pacientů s bulimickým chováním. Informace o genetickém podkladě onemocnění mohou zásadním způsobem ovlivnit přístup k pochopení a léčbě psychických poruch a představují v oblasti poruch příjmu potravy relativně nový faktor, s kterým je nutné pracovat i v rámci psychoterapeutické péče. Podpořeno Výzkumným záměrem VZ 21620816 a Mezinárodním projektem EU INTACT (MRTN-CT-2006-035988

12. Waring, Lapane. Overweight in children and adolescents in relation to ADHD: results from a national sample. Pediatrics, 2008; 122(1): 1–6.

Literatura

Associace pro pacientky s poruchou příjmu potravy, jejich rodiče a přátele. Informace o svépomocných klubech s účastí odborníka, které existují na Psychiatrické klinice v Praze od roku 1992

1. Agranat-Meged et al. ADHD in obese melanocortin-4-receptor (MC4R) deficient subjects: A newly described expression of MC4R deficiency. Am J Med Genet B Neuropsychiatr Genet, 2008 Sep, epub ahead of print. 2. Biederman et al. Are girls with ADHD at risk for eating disorders? Results from a controlled, five year prospective study. J Dev Behav Pediatr, 2007 Aug; 28(4): 302–307. 3. Campbell, Eisenberg. Obesity, attention deficit-hyperactivity disorder and the dopaminergic reward systém. Coll Antropol, 2007; 31(1): 33–38. 4. Comings, Blum. Reward deficiency syndrome: genetic aspects of behavioral disorders. Prog Brain Res, 2000; 126: 325–341. 5. Cortese et al. Alertness and feeding behaviors in ADHD: Does the hypocretin/orexin system play a role? Med Hypothesis, Aug 2008: epub ahead of print. 6. Cortese et al. Association between symptoms of ADHD and bulimic behaviours in a clinical sample of severity obese adolescents. Int J Obes, 2007; 31(2): 340–346. 7. Cortese, Maffeirs et al. Parent reports of sleep/alertness problems and ADHD symptoms in sample of obese adolescent. J Psychosom Res, 2007; 63(6): 587–590. 8. Hubel et al. Overweight and basal metabolic rate in boys with attention-deficit/hyperactivity disorder. Eat Weight Disord, 2006; 11(3): 139–146. 9. Liu et al. Does dopaminergic reward systém contribute to explaining comorbidity obesity and ADHD?, Med Hypothesis, 2008; 70(6): 1118–1120. 10. Rasmussen, Levander. Untreated ADHD in adults. J Attention Disorder, 2008: epub ahead of print. 11. Surman, Randall, Biederman. Association between ADHD and bulimia nervosa: analysis of 4 case-control study. J Clin Psychiatry, 2006; 67(3): 351–354.

Léčba pacientek závislých na psychoaktivních látkách s komorbidní poruchou příjmu potravy Therapy of patients with addiction on psychoactive drugs and eating disorders Tibenská A., Hrnčiarová J., Martinek C. Léčebna návykových nemocí Nechanice, Psychiatrická klinika, Fakultní nemocnice Hradec Králové Souhrn: V následujícím příspěvku se zabýváme problematikou léčby pacientek závislých na psychoaktivních látkách s komorbidní poruchou příjmu potravy. Popisujeme zkušenosti z našeho pracoviště – z Léčebny návykových nemocí Nechanice. Častou duální diagnózou je závislost na alkoholu/pervitinu a mentální bulimie/urgativní typ mentální anorexie. Naopak jen výjimečně se u závislých pacientek setkáváme s restriktivním typem mentální anorexie. Anamnesticky příznaky PPP většinou předcházejí rozvoji závislosti na psychoaktivních látkách. Popisujeme střídání příznaků PPP a závislosti, častou dekompenzaci PPP v počátku abstinence. Diskutujeme o společných kořenech obou nemocí u daných pacientek a způsobu léčby.

Association for patients with eating disorders, their families and friends. Reports on their Club activities Benešová J., Štěpánková T. Psychiatrická klinika 1. LF UK a VFN, Praha Souhrn: Od roku 1992 pořádá Jednotka specializované péče pro poruchy příjmu potravy (JSPPPP) ve spolupráci s Asociací psychogenních poruch příjmu potravy – Klub pro pacienty s PPP a zájemce o léčbu. Klub umožňuje setkání zájemců o léčbu s hospitalizovanými pacientkami, či pacientkami Denního stacionáře. Zájemci o léčbu získají informace o terapeutických postupech, jídelním a léčebném režimu zařízení od pacientek. Tato forma se osvědčuje především u těch dívek a žen, které dlouho váhají se zahájením léčby a nevěří radám od svých blízkých ani od odborníků. Pro-motivační efekt spatřujeme i v účinku


33

34

Abstrakta

pozitivních vzorů bývalých pacientek, které se do Klubu přichází podělit o své zážitky ze života „bez nemoci“. Naopak pacientky v závěrečné fázi léčby často zmiňují, jako důležité bylo připomenout si díky dívkám přicházejícím do Klubu poprvé, jak se cítily, a jaké potíže měly před zahájením léčby.

Masaryk University Hospital, Brno, Department of Metabolic Care and Gerontology, Faculty of Medicine, Charles University, Hradec Králové, Czech Republic

Summary: Patients group for eating disorders is organized by Eating Disorders Unit and Eating Disorders Day Care Centre since 1992. It is a platform for meeting and changing information between inpatients, outpatients and women suffering from ED which are hesitating to start the treatment. There they can gain more information and support from those just undergoing the treatment. This form seems to be in some cases more effective than persuasion from their parents, partners or professionals. Also patients them self often benefit from being reminded about symptoms and feelings they had at the beginning of their cure.

Introduction: Refeeding syndrome is a dangerous consequence of rapid and excessive food intake in severely malnourished subjects. This condition occurred in wartime when prisoners of war were quickly re-nourished after their liberation and they died suddenly. However, even at the present time it is a not unusual complication of artificial nutrition in previously malnourished patients. Anorexia nervosa patients are especially prone to develop refeeding syndrome. Refeeding syndrome can be associated with hypophosphataemia, hypomagnesaemia, hypokalaemia, vitamin deficiency and fluid retention. Involvement of ventilatory muscle function can cause hypoventilation and eventually respiratory failure. Rhabdomyolysis has also been described as result of severe hypophosphataemia. Phosphate deficiency can also cause thrombocytopaenia, impaired blood clotting and deficiency of leukocyte function. Psychological changes comprise perturbed mental state, confusion and eventually coma. The first step in the prevention of refeeding syndrome development is to anticipate it. Aim of study: The aim of present study was to measure plasma electrolytes in a group

Riziko „refeeding syndromu“ u pacientek s anorexia nervosa The risk of refeeding syndrome in anorexia nervosa Navrátilová M., Hamrová M., Tůmová J., Češková E., Sobotka L. Department of Psychiatry, Medical Faculty Masaryk University and Faculty Hospital Brno, Department of Nutrition Therapy, Masaryk University Hospital.,Department of Clinical Biochemistry, Faculty of Medicine,

Souhrn: Autorka se zabývá problematikou “refeeding syndromu” u anorexia nervosa.

of patients with anorexia nervosa to presume which eventual electrolyte deficiency is most critical for development of refeeding syndrome. Methods: We studied 52 patients suffering from Anorexia nervosa. These patients were asked to collect their urine and on the following day their plasma blood samples were withdrawn and electrolyte concentration were measured in plasma and urinary samples. Values were compared with healthy controls (medical staff). Results: BMI of Anorexia nervosa (AN) patients was significantly lower than that of controls. Plasma levels of Na, K, Cl, Mg and P were not significantly different from controls (Fig). Urinary outputs of Na, K, were not significantly different from controls. Urinary output of Mg and P was significantly lower in AN than in controls. Conclusion: Plasma electrolyte levels were within normal limits. However urinary output of phosphate and magnesium were decreased. This corresponds to phosphate and magnesium deficiency in our group of patients with anorexia nervosa. It can be concluded from our results that our patients with anorexia nervosa are at risk of development of refeeding syndrome due to phosphate and magnesium deficiency.


Abstrakta


35

Psychiatrie PRO PRAXI

Recommend Documents