Bureau Risicobeoordeling
Toxoplasma
Paneladvies Toxoplasma
Paneladvies
Prinses Beatrixlaan 2 2595 AL Den Haag Postbus 19506 2500 CM Den Haag Telefoon (070) 448 48 48 Fax (070) 448 47 47 www.vwa.nl
©VWA, 2007
VWA missie De VWA onderzoekt en bewaakt de veiligheid van voedsel en waren in de gehele keten. Zij heeft als missie om de risico's te reduceren. Zij werkt op 4 terreinen: voedselveiligheid, productveiligheid, diergezondheid en dierwelzijn.
Het Bureau Risicobeoordeling Het Bureau Risicobeoordeling van de Voedsel en Waren Autoriteit (VWA) oordeelt en adviseert wetenschappelijk onderbouwd over mogelijke bedreigingen van de voedsel- en productveiligheid. Diergezondheid en dierwelzijn maken hier deel van uit, voor zover de voedselveiligheid en volksgezondheid in het geding zijn. De risicobeoordeling, gericht op toekomstige risico’s, is een strategisch belangrijke component van de opdracht van het Bureau. De onafhankelijke uitoefening van deze opdracht is geregeld in de Wet Onafhankelijke Risicobeoordeling Voedsel en Waren Autoriteit die in 2006 door het parlement is aangenomen. Adviezen in het kader van de Wet worden uitgebracht aan de ministers van LNV en VWS. Een bij deze Wet ingestelde Raad van Advies borgt de onafhankelijke totstandkoming van de oordelen en adviezen en de wetenschappelijke kwaliteit. Voor de wetenschappelijke onderbouwing van zijn adviezen kan het Bureau onderzoeksopdrachten uitzetten bij onderzoeksinstituten. Daarnaast kan het Bureau zich laten adviseren en ondersteunen door een panel van externe en interne deskundigen bij controversiële onderwerpen, voor een second opinion of voor de probleemdefinitie.
wetenschappelijk onderbouwd oordelen en onafhankelijk adviseren over mogelijke risico’s voor de volks- en diergezondheid
Paneladvies
Toxoplasma
kdZYhZaZclVgZcVjidg^iZ^i
Aanbiedingsbrief
Toxoplasma
De Directeur Bureau Risicobeoordeling Prof. Dr. E.G. Schouten Postbus 19506 2500 CM DEN HAAG
YZklVdcYZgodZ`iZ kZ^a^\]Z^YkVckdZYh \Z]ZaZ`ZiZc#o^_]ZZ YZg^h^Xd hiZgZYjXZg de)iZggZ^cZc/kdZYh egdYjXikZ^a^\]Z^Y!Y^ ZcY^ZglZao^_c# onderwerp
datum
advies VWA panel ‘Toxoplasma’
27 juli 2006
ons kenmerk
VWA/2007/33831 projectnummer
Geachte heer Schouten,
VWA/123456789
U heeft in 2005 advies gevraagd aan een panel van deskundigen ter ondersteuning van uw besluitvorming over de prioritering van Toxoplasma gondii in het kader van effectieve en efficiënte risicoreductie van risico’s van voedselpathogenen in Nederland. Het panel ‘Toxoplasma’ heeft zich breed laten informeren om het antwoord op de vragen van het Bureau Risicobeoordeling in de juiste context van het huidige tijdsbeeld betreffende humane ziektelast te plaatsen. Namens het panel bied ik u hierbij het resultaat aan van onze inspanningen om de gevraagde steun gestalte te geven.
behandeld door K. Idrissi
telefoon (070) 448 40 72
Aanvullend merk ik op dat de aandacht van de VWA voor Toxoplasma gondii als zoönoseverwekker wordt gedeeld door de European Food Safety Authority. Het “biological hazards” panel van de EFSA heeft onlangs namelijk een werkgroep ingesteld op dit onderwerp. Hoogachtend, namens het VWA panel ‘Toxoplasma’
Prof. Dr. A. Kijlstra
Voedsel en Waren Autoriteit Prinses Beatrixlaan 2 2595 AL Den Haag Postbus 19506
2500 CM Den Haag
Telefoon (070) 448 48 48 Fax (070) 448 47 47 www.vwa.nl
Panel-samenstelling Dr. J. van der Giessen
Centrum Infectieziektebestrijding, Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (Bilthoven)
Prof. Dr. A. Kijlstra
Animal Sciences Group, Wageningen University and Research Center (Lelystad)
Prof. Dr. F. van Knapen
Institute for Risk Assessment Sciences (Utrecht)
Drs. T. Kortbeek
Centrum Infectieziektebestrijding, Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (Bilthoven)
Geraadpeegde deskundigen Drs. E. de Buijzer
Orgaancentrum, Nederlandse Transplantatie Stichting (Leiden)
Dr. L. Christiaens
Gynaecologie en Obstetrie, Universitair Medisch Centrum Utrecht
Dr. S. Geelen
Kindergeneeskunde, Wilhelmina Kinderziekenhuis - Universitair Medisch Centrum Utrecht
Prof. Dr. Ir. A. Havelaar
Centrum Infectieziektebestrijding, Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (Bilthoven)
Dr. E. Meijer
Transplantatiegeneeskunde, Universitair Medisch Centrum Utrecht
Dr. C. van der Poel
Sanquin Bloedvoorziening (Amsterdam)
Prof. Dr. A. Rothova
Oogheelkunde, Universitair Medisch Centrum Utrecht
Panel-secretaris Drs. W. Ooms
Voedsel en Waren Autoriteit, Bureau Risicobeoordeling
Panel-secretariaat K. Idrissi
Voedsel en Waren Autoriteit, Bureau Risicobeoordeling
Panel
Toxoplasma
Inhoud
Aanbiedingsbrief
3
2.4 Effectiviteit van therapeutische maatregelen
40
Panel-samenstelling
5
2.5 Effectiviteit van preventieve maatregelen
40
2.5.1 Voedingsmiddelen en productiewijzen
43
2.5.2 Consumptiepatronen, leefomgeving en gedrag
43
10
3
46
14
3.1 Conclusies
46
3.2 Aanbevelingen
48
Literatuur Bijlagen
54
Inhoud Voorwoord Samenvatting Summary
Inleiding
6 8
1
1.1 Toxoplasma een prioriteit voor de VWA
18
1.2 Verzoek om advies aan panel van deskundigen
19
1.2.1 Doel van het panel
19
1.2.2 Vraag aan het panel
20
1.2.3 Deelvragen
20
2
2.1 De omvang van humane toxoplasmose in Nederland
2.1.1 Seroprevalentie en incidentie
22
2.1.2 Congenitale toxoplasmose
23
2.1.3 Oculaire toxoplasmose
24
2.1.4 Verkregen toxoplasmose
26
2.2 De ziektelast
28
2.3 De oorzaken voor infectie van de mens in NL
30
2.3.1 Katten
31
2.3.2 Voedingsmiddelen van productiedieren
31
2.3.3 Invloed van productiewijzen, consumptiepatronen,
36
Het advies
18
22 22
nu en in de toekomst
leefomgeving en gedrag
Conclusies en aanbevelingen
66
Inhoud
Toxoplasma
Voorwoord
In de periode 2004–2005 signaleert het Bureau Risicobeoordeling van de VWA
Het panel hoopt dat het advies een juiste ondersteuning biedt aan het Bureau en
dat toxoplasmose bij de mens inmiddels een onderschatte voedselgerelateerde
daarmee indirect aan de ministeries van VWS en LNV voor het inschatten van het
zoönose is, en naar alle waarschijnlijkheid een hogere prioriteit verdient als
relatieve risico dat Toxoplasma gondii en voedsel als infectiebron vormt voor de
risico dat moet worden beheerst. Het Bureau wil dit degelijk onderbouwen en
mens, en bijdraagt aan het ontwikkelen van beleid en toezichtsarrangementen
aanbevelingen adviseren aan de ministeries van LNV en VWS. Zij wil hiervoor een
voor de beheersing van dit risico.
advies inwinnen dat, op basis van de huidige multidisciplinaire kennis van de parasiet Toxoplasma gondii en het risico dat deze vormt voor de volksgezondheid,
Den Haag, 25 juli 2007
een inschatting oplevert van de relatieve ziektelast van humane toxoplasmose en een inschatting van de bijdrage van voedingsmiddelen hieraan in Nederland aangevuld met gerichte aanbevelingen ter beheersing het risico.
W. Ooms,
Besloten wordt om een panel van een klein aantal deskundigen uit de medische
Secretaris van het VWA-panel ‘Toxoplasma’
en veterinaire sector te vragen dit advies te schrijven. Na acceptatie van dit verzoek door Dr. J. van der Giessen, Prof. Dr. A. Kijlstra, Prof. Dr. F. van Knapen
Mede namens de panelleden
en Drs. T. Kortbeek is het eerste panel van deskundigen in het pas korte bestaan
J. van der Giessen
van het Bureau een feit, in september 2005.
T. Kortbeek A. Kijlstra
Na een voortvarend begin, waarin wordt besloten dat het ‘Advies toxoplasmose van de Interdepartementale Werkgroep Zoönosen’ uit 2003 als uitgangspunt zal worden gebruikt, blijkt dat het panel haar werk verricht in een periode dat belang wekkende resultaten van onderzoek naar toxoplasmose worden gepubliceerd. Dit draagt bij aan het werk van het panel, waarbij oude en nieuwe informatie tegen het licht worden gehouden ter beantwoording van de vragen die het panel zijn voorgelegd. Tevens wordt een aantal deskundigen geraadpleegd voor een betere inschatting van de ziektelast van humane toxoplasmose. Het panel heeft zich aldus breed laten informeren om het antwoord op de vragen van het Bureau in de juiste context van het huidige tijdsbeeld betreffende ziektelast te plaatsen.
F. van Knapen
Voorwoord
Toxoplasma
Samenvatting 11
R ecente (kennis)ontwikkelingen en signalen hebben de parasiet Toxoplasma hoog
2007). Deze berekening heeft helaas een grote onzekerheidsmarge doordat
op de VWA-prioriteitenlijst van zoönoseverwekkers bij consumptiedieren geplaatst.
de hoeveelheid gegevens beperkt is. Deze (semi-) kwantitatieve geïntegreerde
Voor een degelijke onderbouwing ter rechtvaardiging van deze prioritering heeft het
benadering laat zien dat, hoewel er sprake is van een in verhouding geringe
Bureau Risicobeoordeling van de VWA een panel van deskundigen gevraagd hem
incidentie, de ziektelast gelijk is aan die van een belangrijke voedselpathogeen als
te adviseren. Het panel is gevraagd om voor de Nederlandse situatie: een inschatting
Salmonella (670 DALYs per jaar). Als daar de ziektelast van verkregen toxoplasmose
te maken van de relatieve ziektelast van humane toxoplasmose in verhouding tot
(1200 DALYs per jaar; Kemmeren et al., 2006) nog bij wordt opgeteld dan is het hoge
ziekten veroorzaakt door andere voedselpathogenen, een inschatting te maken van
prioritaire belang van toxoplasmose als zoönose duidelijk. Hierbij is dan nog geen
de relatieve bijdrage van voedingsmiddelen aan deze ziektelast, indien mogelijk
rekening gehouden met de aanwijzingen in de literatuur dat een asymptomatische
alle risicofactoren in kaart te brengen en (kosten-)effectieve risicoreducerende
Toxoplasma-infectie mogelijk een rol speelt bij de pathogenese van psychische
maatregelen te adviseren, en zo nodig gericht onderzoek aan te bevelen.
aandoeningen.
Het panel heeft het ‘Advies toxoplasmose van de Interdepartementale Werkgroep
Voor het in kaart brengen van de risicofactoren van humane toxoplasmose is
Zoönosen’ uit 2003 als uitgangspunt gebruikt en heeft daar de huidige stand van
eerst een grondige inventarisatie uitgevoerd van de mogelijke infectiebronnen
kennis op geprojecteerd.
en de invloed van productiewijzen, consumptiepatronen, leefomgeving en gedrag. Feit is dat katachtigen het milieu besmetten door het uitscheiden van Toxoplasma-
Humane toxoplasmose is in te delen in een congenitale, oculaire en verkregen
oöcysten en dat de mens geïnfecteerd kan worden door gesporuleerde oöcysten
vorm. De oculaire vorm is als aparte categorie beschouwd, omdat oogartsen
en weefselcysten in consumptiedieren. Daarom kunnen als potentiële infectiebron
klinisch en serologisch geen verschil kunnen maken tussen een oorspronkelijk
worden beschouwd: katten, voedingsmiddelen (met name voedingsmiddelen van
congenitale of verkregen infectie. Voor het inschatten van de omvang van humane
productiedieren) en de leefomgeving. Uit de inventarisatie is onvoldoende duidelijk
toxoplasmose in Nederland zijn gegevens beoordeeld van humane seroprevalentie
geworden hoe in Nederland de bijdrage van de kat als infectiebron aan de ziektelast
voor Toxoplasma, die in de periode 1987–1996 met meer dan 10% is afgenomen in
zich verhoudt tot voedingsmiddelen van productiedieren.
alle leeftijdscategorieën. Echter, voor een nauwkeurige inschatting van de huidige omvang zijn recentere gegevens van humane seroprevalenties en gegevens van
Vlees blijkt uit de resultaten in Europese studies een belangrijke risicofactor te zijn,
het aantal klinische infecties noodzakelijk. Deze gegevens zijn echter maar
maar in Nederland is er geen inzicht in de bijdrage van voedingsmiddelen van dierlijke
beperkt beschikbaar in Nederland.
oorsprong (zoals vlees) dan wel niet-dierlijke oorsprong (groenten gecontamineerd met oöcysten van katten) als bron voor humane Toxoplasma-infecties. Voor andere
Om de ziektelast van verschillende aandoeningen onderling vergelijkbaar te maken
risicofactoren, zoals ongepasteuriseerde geitenmelk, schaal- en schelpdieren, water,
bestaat een gekwantificeerde maat: de DALY (Disability Adjusted Life Year). DALYs
geïmporteerd vers vlees en de trend naar de consumptie van meer ‘slow food’ en ‘raw
zijn het totaal van het aantal verloren levensjaren en het aantal jaren geleefd met
food’, wordt dezelfde conclusie getrokken. Namelijk, dat er onvoldoende gegevens
een handicap, gewogen naar de ernst van de aandoening. De cumulatieve ziektelast
beschikbaar zijn van de Nederlandse situatie om een inschatting te kunnen maken
voor congenitale toxoplasmose in Nederland is 620 DALYs per jaar (Havelaar et al.,
van het belang van deze risicofactoren voor de ziektelast van humane toxoplasmose.
Samenvatting
Toxoplasma
10
13
Risicoreductie kan plaatsvinden op twee manieren, proactief (preventief) en reactief
de relevante risicofactoren moeten worden uitgevoerd en de ziektelastberekening
(therapeutisch). In beide gevallen kan een reductie van de ziektelast worden
nauwkeuriger moeten worden bepaald. Specifiek vraagt het panel aandacht voor
bewerkstelligd. Hoewel het niet mogelijk is om een uitspraak te doen over de
de uitvoering van een risicobeoordeling van verschillende verse en bereide
effectiviteit van therapeutische maatregelen, lijkt genezing niet te bereiken, maar wel
producten van dierlijke oorsprong, zoals rundvlees, rauwmelkse geiten-/
vermindering van de schade. Dit maakt preventieve maatregelen des te belangrijker.
schapenkaas, gefermenteerde worst en rauwe ham, mede met het oog op een
De effectiviteit van een preventieve maatregel, of anders gezegd de mate waarin
effectieve risicocommunicatie. In dat kader wordt als preventieve maatregel
een maatregel bijdraagt aan het terugdringen van de ziektelast onder de totale
aanbevolen om een gedragsverandering bij de burger/consument na te streven
Nederlandse bevolking, is afhankelijk van de risicogroep(en) waarvoor de maat-
bij mogelijk contact met geïnfecteerde producten. Dit kan worden bereikt door
regel bestemd is en de mate waarin infectie wordt voorkomen. In de benadering
het geven van gerichte informatie, met name aan risicogroepen als zwangere
van de ziektelast die op de populatie drukt, zijn vooral de levensverwachting van
vrouwen en immuun-gecompromitteerde patiënten. Onder meer wordt een
de potentiële patiënt, de ernst van de klinische manifestatie en het aantal te
nadere beschouwing en eventuele herziening van de informatie in de huidige
verwachten patiënten van belang (infectiekans). Eerder is gebleken dat hiervan
zwangerschaps-folder aanbevolen.
nog zeker niet alles bekend is. Desondanks identificeert het panel de volgende risicogroepen: zwangere vrouwen; immuun-gecompromitteerde patiënten;
Vanwege de steeds terugkerende discussie, nationaal en internationaal, over de
transplantatie patiënten; bepaalde beroepsgroepen als kattenfokker, dierenarts,
zin van prenatale/neonatale screening van zwangere vrouwen voor toxoplasmose
tuinder, veehouder; mensen met tuinieren als hobby. Als we in staat zouden zijn,
adviseert het panel om een ‘task force’ in te stellen voor dit onderwerp.
wat helaas (nog) niet het geval is, om de specifieke bijdrage van diverse voedings- middelen en andere risicofactoren aan de ziektelast te bepalen dan is het eenvoudiger om gerichte risicoreducerende maatregelen aan te bevelen. In het algemeen ontbreekt het in Nederland aan recente gegevens van Toxoplasma (sero)prevalentie bij mens en dier, incidentie van humane toxoplasmose, transmissie- routes en besmettingsgraad van infectiebronnen zoals vlees, ongepasteuriseerde geitenmelk, schaal- en schelpdieren en geïmporteerd vers vlees. Dit maakt het moeilijk, soms zelfs onmogelijk, om de onzekerheden in de ziektelastberekening van humane toxoplasmose te verkleinen, de bijdrage van diverse infectiebronnen in te schatten en het effect van preventieve maatregelen te meten. Het panel beveelt daarom in eerste instantie aan om in te zetten op het genereren van de hierboven genoemde ontbrekende gegevens en onmisbaar hierbij, de ontwikkeling van een infrastructuur voor gegevensuitwisseling in de medische en veterinaire sector. Vervolgens zal met deze gegevens een nadere bestudering van
Samenvatting
Toxoplasma
12
Summary 15
Recent (knowledge) developments and signals have placed the parasite
that of a significant food pathogen such as Salmonella (670 DALYs per year).
Toxoplasma high on the VWA priority list of zoonotic pathogens in food-producing
Add to that the disease burden of acquired toxoplasmosis (1200 DALYs per year;
animals. To provide a sound justification for this level of priority, the Office for
Kemmeren et al, 2006), and the need to give high priority to toxoplasmosis as a
Risk Assessment of the VWA asked a panel of experts for their advice. The panel
zoonosis becomes clear, even without considering indications in the literature that
was asked to consider the Dutch situation and estimate the relative disease burden
an asymptomatic Toxoplasma infection may play a role in the pathogenesis of
of human toxoplasmosis compared with diseases caused by other food pathogens,
psychological disorders.
estimate the relative contribution of foodstuffs to this disease burden, if possible chart all risk factors and advise on (cost) effective risk-reducing measures, and if necessary recommend targeted research.
To chart the risk factors of human toxoplasmosis, a thorough inventory was first carried out of the possible sources of infection and the impact of production methods, consumption patterns, environment and behaviour. It is a fact that
The panel took the 2003 ‘Recommendations on Toxoplasmosis of the
Felidae infect the environment by excretion of Toxoplasma oocysts and that
Interdepartmental Working Group on Zoonoses’ as a base on which to project
humans can be infected by sporulated oocysts and tissue cysts in food-producing
the current state of knowledge.
animals. For this reason cats, foods (particularly foods derived from farm animals) and the environment can all be regarded as potential sources of infection.
Human toxoplasmosis can be divided into congenital, ocular and acquired forms.
The inventory has not adequately explained how the contribution of the cat as
The ocular form is regarded as a separate category, as ophthalmologists cannot
a source of infection to the burden of disease in the Netherlands compares to
make any clinical or serological distinction between infections of congenital or
the contribution of foodstuffs derived from food-producing animals.
acquired origin. To estimate the scale of human toxoplasmosis in the Netherlands
European studies show that meat is a significant risk factor, but in the Netherlands
data were evaluated concerning human seroprevalence for Toxoplasma, which
there is no insight into the contribution of foodstuffs of animal origin (e.g. meat) or
decreased by more than 10% in all age groups in the period from 1987-1996.
non-animal origin (e.g. vegetables contaminated with oocysts of cats) as a source
However, an accurate estimate of the current scale will require recent data on
of human Toxoplasma infections. The same applies to other risk factors, such as
human seroprevalences and the number of clinical infections. Only a limited
unpasteurised goat’s milk, shellfish, water, imported fresh meat and the trend
amount of such data is available in the Netherlands.
towards eating more “slow food” and raw food. Specifically, there is too little data
The DALY (Disability Adjusted Life Year) is an indicator developed to quantify
available on the Dutch situation to be able to estimate the importance of these risk
and compare the burden of disease of various disorders. DALYs are the sum
factors for the disease burden of human toxoplasmosis.
of the number of years of life lost and the number of years lived with a disability, weighted for the severity of the illness. The cumulative burden of disease for
Risk reduction can be realised either proactively (preventive) or reactively
congenital toxoplasmosis in the Netherlands is 620 DALYs per year (Havelaar et al,
(therapeutic). In either case it can reduce the disease burden. Although no
2007). Unfortunately this calculation has a large margin of uncertainty due to the
statements can be made about the efficacy of therapeutic measures, a full
limited quantity of data. This (semi-) quantitative integrated approach shows that,
recovery does not seem possible, however the damage can be limited. This makes
although there may be a relatively low incidence, the disease burden is equal to
preventive measures all the more important.
Summary
Toxoplasma
14
17
The efficacy of a preventive measure, or, in other words, the extent to which a
effect a change of behaviour among the public/consumers who may come into
measure contributes to reducing the burden of disease among the entire Dutch
contact with infected products. This can be achieved by providing targeted
population, depends on the risk group(s) for which the measure is intended and
information, particularly to risk groups such as pregnant women and immuno
the extent to which infection is prevented. When considering the disease burden
compromised patients. Among other things, a closer examination and possible
on the population, the life expectancy of the potential patient, the severity of the
review of the information in the current pregnancy file is recommended.
clinical manifestation and the anticipated number of patients are all important (likelihood of infection). As indicated earlier, there is still a lot of information
In light of the ongoing national and international debate about the value of
lacking, unfortunately. Nonetheless, the panel identified the following risk groups:
prenatal/neonatal screening of pregnant women for toxoplasmosis, the panel
pregnant women, immunocompromised patients, transplantation patients, certain
recommends setting up a ‘task force’ on this issue.
occupational groups such as cat breeders, veterinary surgeons, market gardeners, livestock farmers, and amateur gardeners. If we could determine the specific contribution made by different foodstuffs and other risk factors to the disease burden – which unfortunately we cannot, as yet – then it would be easier to recommend targeted risk-reducing measures. There is a general lack of recent data in the Netherlands on Toxoplasma (sero) prevalence in humans and animals, incidence of human toxoplasmosis, trans- mission routes and level of infection of sources such as meat, unpasteurised goat’s milk, shellfish and imported fresh meat. This makes it difficult, and sometimes impossible, to reduce the uncertainties in the disease burden calculation of human toxoplasmosis, to estimate the contribution of various sources of infection and to measure the effect of preventive measures. The panel therefore recommends primarily that efforts should be made to collect the missing data, and, essentially in this context, to develop an infrastructure for data sharing in the medical and veterinary sectors. Thereafter these data must be used for further study of the relevant risk factors and for a more accurate calculation of the disease burden. Specifically, the panel recommends that attention should be given to a risk assessment of various fresh and prepared products of animal origin, such as beef, goat and sheep cheese made from raw milk, fermented sausage and raw ham, also with respect to effective risk communication. In this context a recommended preventive measure is to try to
Summary
Toxoplasma
16
1 Inleiding 19
1.1
Toxoplasma een prioriteit voor de VWA
De VWA vraagt zich af in hoeverre de overdracht van Toxoplasma gondii via
Door enkele recente (kennis)ontwikkelingen en signalen krijgt Toxoplasma bij
andere diersoorten als pluimvee, schaap, geit en rund) naar de mens een rol
consumptiedieren als zoönoseverwekker momenteel specifiek aandacht van de VWA.
speelt in het voorkomen van humane toxoplasmose, en hoe dit zich verhoudt
voedingsmiddelen van dierlijke oorsprong (met name van varken, maar ook van
Zo heeft serologisch onderzoek laten zien dat in de diervriendelijke varkenshouderij,
tot andere bronnen, zoals de kat of de waterbesmetting.
met buitenuitloop, het aantal seropositieve varkens verhoudingsgewijs hoger is
De aandacht van de VWA voor het voorkomen van Toxoplasma gondii bij onze
dan in de reguliere houderij (Kijlstra et al., 2004a).
landbouwhuisdieren wordt gedeeld door de European Food Safety Authority.
Het RIVM heeft recent de ziektelast in Nederland voor toxoplasmose berekend op
Het “biological hazards” panel van de EFSA heeft onlangs namelijk een werkgroep
basis van het DALYs concept (Disability Adjusted Life Year), waarbij Toxoplasma
ingesteld op dit onderwerp.
1
wat betreft voedselgerelateerde zoönosen hoger scoort dan de bekende pathogenen als Campylobacter en Salmonella. Er ontbreken bij de berekening van de DALYs echter wel essentiële data, onder andere over de huidige incidentie van congenitale
1.2
Verzoek om advies aan panel van deskundigen
toxoplasmose, en de frequentie van het optreden van symptomen bij congenitaal geïnfecteerde kinderen en bij verkregen infecties.
Het Bureau Risicobeoordeling van de VWA heeft advies gevraagd aan een panel
Door het ontbreken van gerichte studies is nog steeds weinig bekend over hoe
van deskundigen ter ondersteuning van haar besluitvorming over de prioritering
mensen in Nederland Toxoplasma-infecties oplopen en wat de bijdrage van
van Toxoplasma gondii in het kader van effectieve en efficiënte risicoreductie van
voedingsmiddelen van dierlijke oorsprong hieraan is.
risico’s van voedselpathogenen in Nederland.
Daarnaast blijkt uit ander recent onderzoek (Thiébaut et al., 2007) dat de effectiviteit
Het doel dat het Bureau in samenspraak met het panel heeft geformuleerd luidt:
van therapeutische maatregelen tegen congenitale humane toxoplasmose gering is.
1.2.1 Doel van het panel
De berekende ziektelast, de verwachte toename aan geïnfecteerde varkens met
Het doel van het panel is om vast te stellen wat de bijdrage is van voedings
het toenemen van diervriendelijke houderijsystemen, de onduidelijkheid over de
middelen aan de transmissie van Toxoplasma gondii naar de mens in Nederland,
wijze waarop mensen geïnfecteerd raken en de bijdrage van vlees als infectiebron,
tevens vast te stellen welke ziektelast dit met zich meebrengt, en daarover advies
en de geringe effectiviteit van therapeutische maatregelen waren aanleiding voor
uit te brengen aan de directeur Bureau Risicobeoordeling van de VWA. Luidt het
de VWA advies in te winnen om vervolgens beter te kunnen afwegen hoeveel en
advies dat Toxoplasma-infectie een aandachtspunt voor de VWA moet blijven,
welke prioriteit zij de komende tijd moet geven aan Toxoplasma in haar onderzoeks-
dan wordt het panel verzocht een voorstel te formuleren voor het reduceren van
en toezichtsprogramma’s met als doel het risico van een infectie te reduceren.
het risico. Als dit niet mogelijk is door geconstateerde hiaten in de kennis dan mag dit ook een onderzoeksvoorstel zijn.
DALYs = Disability Adjusted Life Years: The sum of years of potential life lost due to premature
1
mortality and the years of productive life lost due to disability.
Inleiding
Toxoplasma
18
21
Het panel zijn de volgende vragen voorgelegd:
1.2.2 Vraag aan het panel
Vormen voedingsmiddelen (van dierlijke oorsprong) in Nederland geconsumeerd of geproduceerd een risico voor de mens om Toxoplasma-infectie te verkrijgen. Zo ja, welke voedingsmiddelen of welke productiemethoden leiden tot dit risico?
1.2.3 Deelvragen
– Is humane Toxoplasma-infectie door voedingsmiddelen (van dierlijke oorsprong) een probleem, waarmee wordt bedoeld of de relatieve bijdrage van de verschillende transmissieroutes aan de ziektelast van de mens, veroorzaakt door voedselpathogenen, hoog is in Nederland? – Wat is de ziektelast van congenitale - en verkregen humane toxoplasmose in verhouding tot andere voedselpathogenen? – Welke invloed heeft de productiewijze binnen de veehouderij (regulier versus biologisch/scharrel) op de prevalentie van Toxoplasma-infecties bij dier en mens? – Zijn er voldoende betrouwbare gegevens beschikbaar over het vóórkomen van toxoplasmose of de risicofactoren ervan, bij mens en dier, om adviezen te kunnen nemen over efficiënte en (kosten-) effectieve risicoreducerende maatregelen? Zo ja, welke te nemen maatregelen worden geadviseerd? – Is streven naar Toxoplasma vrije voeding een zinvolle maatregel? – Is nader onderzoek noodzakelijk? En welk onderzoek dan?
Inleiding
Toxoplasma
20
2 Het advies 23
Toxoplasma
Het panel bedankt de opstellers van het ‘Advies toxoplasmose van de
De meest recente Nederlandse studies dateren uit 1989 (Toxoplasma Interventie
Interdepartementale Werkgroep Zoönosen’ (december 2003) dat zij heeft
Preventie (TIP) studie, 1987-1989 regio Rotterdam) en 1997 (Hof et al., Peiling
gebruikt als uitgangspunt voor haar advies.
Immunisatie Effect Nederland Ter Evaluatie van het Rijksvaccinatieprogramma (Pienter), 1995–1996). Bij vergelijking van de leeftijdsafhankelijke seroprevalenties van de TIP-studie met die van de Pienterstudie (figuur 1) is een daling te zien van
2.1
e omvang van humane toxoplasmose in Nederland nu D en in de toekomst
meer dan 10% in een periode van 8 jaar. In beide studies ligt de sterkste toename van de seroprevalentie, inclusief de steilheid van de curve, in de leeftijdscategorie waarop vrouwen kinderen krijgen. De kans op een primaire infectie in deze
2.1.1 S eroprevalentie en incidentie
leeftijdscategorie, en mogelijk ook tijdens de zwangerschap, lijkt daardoor niet veranderd. Ook in andere Europese landen is een sterke daling van de sero
In Nederland heeft ongeveer 40 procent van de bevolking antilichamen tegen Toxoplasma in het bloed. Dat wil zeggen dat iemand een infectie met Toxoplasma
prevalentie beschreven. Zo daalde de seroprevalentie in Frankrijk van 84% in de
heeft opgelopen. Vaak verloopt deze infectie onopgemerkt (subklinisch).
zestiger jaren naar 54% in 1995 (AFSSA rapport, 2005)
Het risico om te seroconverteren is in de tweede helft van de 20e eeuw in Nederland het grootst gebleken in de leeftijd tussen 25 en 44 jaar oud.
Voor het bepalen van de huidige omvang van humane toxoplasmose zijn gegevens
Zestig procent van de vrouwen die zwanger worden, lopen een risico op een
van humane seroprevalentie en gegevens over het aantal klinische infecties nood-
eerste infectie tijdens de zwangerschap.
zakelijk. Het is in eerste instantie van belang om de in Nederland beschikbare gegevens, én hun bruikbaarheid, in kaart te brengen.
'&&
'&&
Deze gegevens zijn echter maar beperkt beschikbaar. Om een nauwkeurige
/&
/&
.&
.&
inschatting van de omvang van humane toxoplasmose te kunnen maken zou meer
-&
-&
diagnostisch onderzoek moeten worden ingezet bij patiënten met klinische symptomen van een Toxoplasma-infectie.
,&
,&
+&
+&
*&
*&
)&
)&
(&
(&
'&
'&
van het aantal congenitale toxoplasmose gevallen. De seroprevalentie overall was
&
45,8% (95% Betrouwbaarheids Interval 45.2-46.3%). In deze studie werd uit-
& &
'#
+#
'&#
'+#
(&#
(+#
)&#
)+#
*&#
*+#
+&#
++#
,&#
,+#
-&#
-+#
J?F#ijkZo '/..1d3(-/,- F_[dj[h#fhe`[Yj '//+#/,1d3-+('
2.1.2 Congenitale toxoplasmose
De TIP-studie is de enige studie in Nederland die gericht was op het vaststellen
gebreide informatie verstrekt aan zwangere vrouwen en vroedvrouwen en werden de zwangere vrouwen serologisch vervolgd als ze seronegatief waren. Bij seroconversie werden de vrouwen behandeld. De diagnose werd gesteld als een
Figuur 1 leeftijdsspecifieke seroprevalentie van T. gondii in de Pienterstudie (1995–1996) en de
kind IgM positief was bij geboorte, een positieve muisproef had of persisterende
TIP-study (1987–1989)
IgG >12 maanden. In de TIP studie is een incidentie vastgesteld van 0,4 congenitale
Het advies
22
infecties per 1000 zwangere vrouwen (totaal 12 geïnfecteerde kinderen) of 0,8 per
onbekend. Oogartsen worden regelmatig geconfronteerd met meestal jonge
1000 seronegatieve zwangere vrouwen. Het is niet mogelijk om het effect van de
patiënten met steeds terugkerende oogontstekingen veroorzaakt door T. gondii.
voorlichting op het aantal gevonden congenitale Toxoplasma gevallen in te
Er is echter door oogartsen klinisch geen verschil te maken tussen oorspronkelijk
schatten, omdat geen vergelijkbare baseline studie beschikbaar is, waarin de
congenitale en postnataal verkregen infectie. Ook serologisch is het verschil niet
incidentie van congenitale infecties is bepaald. Het is de vraag of de
aantoonbaar omdat oogproblemen t.g.v. Toxoplasma zich meestal niet direct
geconstateerde daling in de seroprevalentie (TIP studie, Pienterstudie) met
manifesteren maar vaak pas na enkele jaren. Ondanks therapie, ontwikkelt 25%
daardoor meer seronegatieve zwangere vrouwen, een groter risico gaat opleveren
van de mensen met oculaire toxoplasmose, een blind of slechtziend oog. Hoeveel
voor congenitale toxoplasmose. Kennis hiervan is van belang vanwege de steeds
mensen dat zijn in Nederland is niet bekend. Dubbelzijdige blindheid komt minder
terugkerende vraag naar een landelijk screeningsprogramma (prenataal of
vaak voor, ongeveer in 4% van de gevallen. Het aantal gevallen van dubbelzijdige
neonataal) voor Toxoplasma.
blindheid is bij de congenitaal manifeste vorm hoger dan bij de oculaire toxoplasmose
Recente gegevens over de (trends in) incidentie van congenitale toxoplasmose in
die zich later in het leven manifesteert. Echter, er is nog niet veel onderzoek gedaan
Nederland ontbreken geheel of zijn slechts beperkt beschikbaar. De gegevens
naar blindheid door retinochoroiditis op latere leeftijd. Een feit is dat de totale
die er zijn, zijn momenteel beschikbaar via de stichting Perinatale Registratie
populatie at risk is (ooginfectie komt bij congenitaal en postnataal verkregen
Nederland (zie bijlage 2: gegevens 2000–2004), via ZOBAS2 , in de PALGA3
toxoplasmose voor), zodat voor het reduceren van de risico’s voor de volksgezondheid
databank, de resultaten van “officieuze” screening van zwangere vrouwen
beide infectie-mogelijkheden van belang zijn.
en de afzonderlijke patiëntendossiers in de Nederlandse ziekenhuizen.
Het risico van een oculaire manifestatie na een verkregen toxoplasmose is in Nederland niet bekend. Recente epidemiologische studies gecombineerd met
Aangezien het niet mogelijk is om met behulp van de bestaande registratie-
data van recente uitbraken van toxoplasmose hebben een nieuw licht geworpen
systemen een uitspraak te doen over het aantal congenitale toxoplasmose
op de gezondheidsrisico’s van congenitale versus verkregen toxoplasmose.
gevallen per jaar in Nederland (briefrapport Hofhuis en Kortbeek, 2006), zou
Gebleken is dat verkregen toxoplasmose een veel groter aandeel heeft in het
een nieuwe schatting gemaakt kunnen worden door middel van een éénmalige
aantal klinische complicaties dan de congenitale vorm. Een van de belangrijkste
cross-sectionele studie bij pasgeborenen.
complicaties bij het immuuncompetente individu is retinochoroiditis. Het aantal gevallen van retinochoroiditis door congenitale infecties is waarschijnlijk slechts
2.1.3 Oculaire toxoplasmose
20% van het totale aantal gevallen (Gilbert et al., 2000). Perkins rapporteerde
Het aantal mensen met oculaire toxoplasmose en met een visuele handicap
dat 1,2% van 1669 patiënten met verkregen toxoplasmose een retinochoroiditis
veroorzaakt door oogtoxoplasmose is in Nederland niet bekend. Ook zijn de
ontwikkelde (Perkins, 1973). Burnett schatte dat tussen de 0,3 en 0,7% van
omvang en de kosten van de morbiditeit veroorzaakt door oculaire toxoplasmose
de geïnfecteerde gevallen tijdens de epidemie in Vancouver oogheelkundige afwijkingen vertoonde (Burnett et al., 1998). Echter, de follow-up van beide
ZOBAS, Zinnig Onderzoek Bij Antepartum Sterfte, is een groot landelijk multi-center onderzoeksproject
onderzoeken is zo kort dat de kans op oogafwijkingen op langere termijn niet
van de afdeling Obstetrie van het Universitair Medisch Centrum Groningen.
is in te schatten. In Zuid Brazilië wordt aangenomen dat 25% van de verkregen
PALGA, Pathologisch Anatomisch Landelijk Geautomatiseerd Archief.
toxoplasmose patiënten een retinochoroiditis ontwikkelt. Epidemiologische
2
3
Het advies
25
Toxoplasma
24
27
Toxoplasma
studies uit Londen geven aan dat de jaarlijkse incidentie van oculaire toxoplasmose
registratie is van het voorkomen van toxoplasmose die is gerelateerd aan orgaan
bij personen die in Engeland geboren zijn 0,45 per 100.000 bedroeg. Bij personen
transplantaties. Het aantal uitgevoerde nier-, lever- en harttransplantaties in de
die in West Afrika waren geboren was dit getal 29 per 100.000.
laatste jaren in Nederland was respectievelijk ca. 882, 112 en 29 (2005) en 804,
Uitgaande van een schatting van 0,1% kans op oculaire manifestaties na een
93 en 38 (2006). Er zijn dus geen specifieke seroprevalentiegegevens bekend van
verkregen toxoplasmose zouden er in Nederland bij een jaarlijkse seroconversie
patiënten of donoren betrokken bij orgaan-, weefsel of stamceltransplantaties,
van 1,5%, in totaal 240 nieuwe gevallen zijn (0,1*1,5*16 miljoen). Dit komt neer
maar die zal naar verwachting niet anders zijn dan van de gemiddelde bevolking.
op een jaarlijkse incidentie van 1,5 per 100.000 inwoners. Dit getal is drie keer
Hierbij dient te worden opgemerkt dat de stamcellen voor de patiënten die in
hoger dan de incidentie die in het Verenigd Koninkrijk is gevonden doch dit kan
Nederland worden getransplanteerd afkomstig zijn van donoren uit vele landen
verklaard worden doordat de incidentie van verkregen toxoplasmose in Nederland
buiten Nederland. In 2005 bijvoorbeeld waren de donoren voor de 139 stamcel
ongeveer een factor 3 hoger ligt.
transplantaties (SCTs) in Nederland afkomstig uit Nederland (10%), rest van Europa (69%), Verenigde Staten (17%) en andere landen als Canada, Mexico
2.1.4 Verkregen toxoplasmose
Na de geboorte loopt de totale populatie het risico van een Toxoplasma-infectie.
en Taiwan (4%). In het Universitair Medisch Centrum te Utrecht worden jaarlijks gemiddeld 70 allogene SCTs uitgevoerd. Toxoplasma-infecties worden vrijwel niet
Meestal vindt dit symptoomloos plaats, maar het kan zich openbaren in de oculaire
waargenomen, waarschijnlijk door het profylactisch gebruik van cotrimoxazol na
vorm zoals hiervoor behandeld of in een systemische vorm. Mensen met een
de transplantatie tegen bacteriële infecties (E. Meijer, persoonlijke mededeling).
verminderde afweer, zoals transplantatiepatiënten en HIV-patiënten, lopen meer
Vanwege deze aanpak zal de incidentie bij SCT patiënten laag zijn en dienten-
risico’s om een ernstige vorm van de systemische toxoplasmose te ontwikkelen.
gevolge de ziektelast niet erg hoog. In de literatuur worden percentages genoemd voor post-transplantatie infecties bij allogene beenmergtransplantaties variërend
Transplantatiepatiënten
van 0,31% tot 1,14% (Slavin et al., 1994; de Medeiros et al., 2001). In Europa heeft
Screening van donoren (en ontvangers) op T. gondii bij orgaan- en weefseldonatie
de ‘Infectious Disease Working Party of the European Group for Blood and Marrow
is niet centraal protocollair vastgelegd in Nederland (E. de Buijzer, persoonlijke
Transplantation’ in 2005 vastgesteld dat een Toxoplasma-infectie na SCT vaker
mededeling). Door het toepassen van immuunsuppressiva na de transplantatie
voorkomt dan voorheen werd verondersteld, infectie bij 16% van de patiënten en
bestaat de kans op endogene reactivering van een latente Toxoplasma-infectie.
ziekte bij 6% (Martino et al., 2005).
Daarnaast kan T.gondii via het getransplanteerde orgaan van een seropositieve donor op een seronegatieve recipiënt worden overgedragen. Indien er een vermoeden
In het kader van de NOTR worden verschillende applicaties ingezet voor de registratie van follow-up
4
van infectie is wordt er getest op Toxoplasma, maar dat is sporadisch het geval.
gegevens van nier-, pancreas-, lever-, hart- en longtransplantaties en de evaluatie en follow-up van
Na de transplantatie wordt niet standaard Toxoplasma profylaxe toegepast.
levende donoren. Deze gegevens worden verstuurd naar de Nederlandse Transplantatie Stichting
De profylaxe met cotrimoxazol voor andere infecties is meestal toereikend om na
waar ze worden opgeslagen in een landelijke database. Het doel van een landelijke database met
orgaan transplantatie een primaire toxoplasmose te voorkomen (Baran et al., 2006).
relevante gegevens is het verder verbeteren van de kwaliteit en doelmatigheid van de diverse
In de Nederlandse Orgaan Transplantatie Registratie (NOTR)4 wordt geen informatie
transplantatieprogramma’s door het verkrijgen van inzicht in transplantatieresultaten, (instroom)
geregistreerd betreffende Toxoplasma-infectie, met als gevolg dat er geen centrale
wachtlijst, levende donor follow-up etc.
Het advies
26
29
Toxoplasma
Ook bij bloeddonoren in Nederland vindt geen screening op Toxoplasma-infectie
een specifieke ziekte vermenigvuldigd met de lengte van de ziekteperiode en de
plaats, waardoor prevalentie gegevens ontbreken. In buitenlandse seroprevalentie-
ernst, uitgedrukt in een weegfactor, van het ziekteproces. De ziektelast ten gevolge
studies werd in de regel de betekenis ervan voor de kans op transmissie niet
van één agens is dan de som van alle verloren levensjaren en alle jaren geleefd
onderzocht. Bij gewone transfusies van rode bloedcellen, bloedplasma of
met verschijnselen van de ziekten die worden geassocieerd met dit agens.
bloedplaatjes zijn in Nederland geen transmissies van Toxoplasma gondii
Recent heeft het RIVM (Kemmeren et al., 2006) de eerste resultaten van het project
gerapporteerd. Dit in tegenstelling bij bloedtransfusies met granulocyten. Om
‘Priority setting of foodborne pathogens’ gepubliceerd, waarin de meest belangrijke
die reden is deze wijze van transfusie een lange tijd niet meer toegepast, maar
pathogenen in de Nederlandse situatie zijn geprioriteerd op basis van berekeningen
de laatste paar jaar neemt het gebruik van granulocyten weer toe dankzij stimulatie
aan ziektelast en ziektegebonden kosten. Ter ondersteuning van de hoge prioriteit
van donoren met Granulocyte-Colony Stimulating Factor. Na ongeveer 100
die Toxoplasma als gevaar in de varkensvleesketen (Swanenburg et al., 2004) kreeg
granulocyten-transfusies (na G-CSF) zijn nog geen transmissies van Toxoplasma
toebedeeld van de VWA in het kader van het project ‘Risicobeoordelingssystematiek
gerapporteerd (C. van der Poel, persoonlijke mededeling).
vleesproductieketen’, heeft het RIVM door toepassing van de DALYs benadering laten zien dat met deze kwantitatieve methode de ziektelast van de diverse pathogenen onderling vergelijkbaar en objectiveerbaar kan worden gemaakt en dat Toxoplasma
2.2
De ziektelast
inderdaad hoog op de lijst staat. De totale ziektelast van toxoplasmose (congenitaal + verkregen) in Nederland is, volgens het RIVM, 2400 DALYs per jaar en evenredig
Hoewel de gevolgen van toxoplasmose bekend zijn, is een geïntegreerd oordeel
verdeeld over de congenitale en verkregen vorm, en daarmee tweemaal hoger
van de invloed van deze infectie op de gezondheidsstatus van de Nederlandse
dan Campylobacter. Er was een grote onzekerheid in de schattingen. De grootste
populatie pas sinds kort beschikbaar. De diverse gevolgen van infectieziekten voor
onzekerheid wordt veroorzaakt door een gebrek aan incidentiegegevens. In de
de volksgezondheid kunnen worden uitgedrukt in één gekwantificeerde maat: de
Pienterstudie waren bijvoorbeeld alleen gegevens beschikbaar van de seropositiviteit
DALY (Disability Adjusted Life Year). DALYs zijn het totaal van het aantal verloren
en niet van de ernst van de symptomen. Daarnaast heeft het vaststellen van de
levensjaren en het aantal jaren geleefd met een handicap, gewogen naar de ernst
weegfactoren voor de ernst van de aandoening (met name het effect van retino
van de aandoening. Dit kan worden geformuleerd als DALY = YLL + YLD5.
choroiditis op de kwaliteit van leven) een belangrijk aandeel. Om deze reden is de
YLL staat voor het aantal verloren levensjaren ten gevolge van mortaliteit en YLD
schatting voor congenitale toxoplasmose voorgelegd aan een aantal internationale
voor het aantal jaren dat wordt geleefd met een handicap, vermenigvuldigd met
experts. Op grond van hun respons en meer recente internationale gegevens is de
een factor tussen 0 en 1, afhankelijk van de ernst van de handicap. De YLL ten
schatting bijgesteld tot 620 DALYs per jaar (Havelaar et al., 2007). Daarmee is de
gevolge van een specifieke ziekte in een bepaalde populatie wordt berekend door
ziektelast voor de congenitale vorm gelijk aan die van salmonellose (670 DALYs per
het optellen van alle sterfgevallen door deze ziekte, waarbij iedere casus wordt
jaar), de totale ziektelast blijft hoger dan die van campylobacteriose.
vermenigvuldigd met de levensverwachting, in jaren, ten tijde van het overlijden. De YLD wordt berekend door het optellen van alle ziektegevallen ten gevolge van
De factoren die belangrijk bijdragen aan de ziektelast van congenitale toxoplasmose zijn: sterfte (tijdens de zwangerschap en tijdens de geboorte) en retinochoroiditis.
5
YLL: the number years of life lost; YLD: the number of years lived with a disability
De wijze van meewegen van de sterfte van een ongeboren vrucht ten gevolge van
Het advies
28
31
Toxoplasma
Toxoplasma-infectie speelt ook een rol, hoewel dit meer een ethische discussie
2.3.1 Katten
is. De vraag is of de sterfte van een ongeboren vrucht zwaar moet meetellen
De besmetting van het milieu vindt plaats door oöcysten-uitscheiding door
in de weging, zoals bijvoorbeeld wel geldt voor de sterfte van een kleuter
katachtigen. Na een primaire infectie scheiden katachtigen grote hoeveelheden
(levensverwachting!). Of is het juist beter om door middel van omgevingsstudie
oöcysten uit (zie pathogenese, bijlage 1). Er zijn tenminste 17 verschillende soorten
de invloed van sterfte van een ongeboren vrucht op de kwaliteit van leven van
katachtigen beschreven, waaronder de panter, leeuw, tijger en cheeta, die oöcysten
de ouders te bepalen. De verwachting is dat een nieuwe zwangerschap de
kunnen uitscheiden. De huiskat is het enige gedomesticeerde dier dat oöcysten
oorspronkelijke aantasting van de kwaliteit van leven zal verminderen, maar
kan uitscheiden. Deze oöcysten moeten echter eerst sporuleren voordat ze
het effect van doodgeboorte mag niet worden onderschat.
infectieus zijn voor de mens. Daarom is direct contact met katten en het hebben
Voor het bepalen van de ziektelast van risicogroepen door verkregen toxoplasmose
genomen bij het reinigen van de kattenbak (Tenter et al., 2000). Echter, het hebben
van een kat niet noodzakelijkerwijs een risicofactor, mits hygiëne in acht wordt is, naast informatie over de ernst en frequentie van symptomatische toxoplasmose,
van een kat bleek in één studie geen risicofactor te zijn (Cook et al., 2000) doch in
met name nadere informatie noodzakelijk over orgaantransplantaties, zoals aantallen
twee andere studies wel (Sturchler et al., 1987; Baril, 1999). In de “Population-based
patiënten, screening op Toxoplasma en toepassing van profylaxe, gewenst. Voor
Toxoplasma seroprevalence study in the Netherlands” (Kortbeek et al., 2004) bleek
het berekenen van de ziektelast op populatieniveau is dit laatste minder/niet relevant,
het hebben van een kat (gedurende de 5 jaar voorafgaand aan de Pienterstudie)
maar het zou wel relevant kunnen zijn als we naar de ziektekosten van Toxoplasma-
slechts gering te associëren met Toxoplasma seropositiviteit en dan nog alleen in
infecties gaan kijken.
de leeftijdsgroep > 20 jaar. Het is niet bekend of het om jonge of oude katten gaat. Afhankelijk van voedselgift en de mogelijkheid buiten te komen zijn internationaal seroprevalenties tot 74% bij volwassen katten gevonden. In 1993 is voor het laatst
2.3
De oorzaken voor infectie van de mens in Nederland
de kattenpopulatie in Nederland gescreend (van Knapen, persoonlijke mededeling)
Het is niet goed bekend welk deel van de mensen geïnfecteerd is geraakt door het
Er zijn geen getallen bekend over de turnover van katten noch is bekend welk deel
en toen bleek 49% seropositief. Nederland telt momenteel zo’n 3,4 miljoen katten. eten van besmet vlees en welk deel van de mensen geïnfecteerd is geraakt met de
van de kattenpopulatie als ‘buitenkat’ bestempeld kan worden. Uit recent Frans
oöcysten die zijn uitgescheiden door de kat. Het is bijvoorbeeld zeker niet zo dat
onderzoek is duidelijk geworden dat ‘buitenkatten’ in een stadse omgeving
alle mensen met een kat in huis een infectie hebben opgelopen. Bij personen die
waarschijnlijk via oöcysten geïnfecteerd raken, terwijl katten in het buitengebied
langer dan 5 jaar een kat hadden was 40,8% seropositief, personen zonder kat
via weefselcystes afkomstig uit prooidieren geïnfecteerd raken (Afonso et al., 2006).
40,1%, OR 1,2 (1,1 – 1,4) (Kortbeek et al., 2004). Het panel geeft in dit hoofdstuk haar visie op de mogelijke infectiebronnen en risicofactoren voor het optreden van toxoplasmose bij de mens in Nederland.
2.3.2 Voedingsmiddelen van productiedieren
In diverse Europese transversale en multicentre case control studies (Cook et al., 2000), waarin Nederland niet betrokken was, is gebleken dat de belangrijkste bron
van een Toxoplasma-infectie voor zwangere vrouwen onvoldoende verhit vlees is. Hieronder wordt ingegaan op het voorkomen van Toxoplasma bij in Nederland
Het advies
30
33
geproduceerde productiediersoorten om zo mogelijk belangrijke reservoirs of risico
wei van geitenkaasproductie zijn potentiële risicofactoren voor het oplopen van
factoren te kunnen identificeren. Bij landbouwhuisdieren wordt een T. gondii
een Toxoplasma-infectie bij de varkens met uitloop (Kijlstra et al., 2004b; Meerburg
infectie beschouwd als indicator voor blootstelling aan het buitenmilieu, dat
et al., 2007). Vervolgonderzoek uitgevoerd door de ASG heeft het belang van een
zodoende een risicofactor vormt.
aantal van deze factoren nader belicht (Kijlstra et al., persoonlijke mededeling).
Varken
een daling van het aantal met Toxoplasma geïnfecteerde varkens. Verder bleek
Een intensieve plaagdierbestrijding leidde bij een drietal probleembedrijven tot In de Nederlandse situatie was onvoldoende verhit varkensvlees mogelijk een
het voeren van geitenwei op één bedrijf geassocieerd te zijn met zeer hoge titers
belangrijke bron van infectie voor de mens. De seroprevalentie van T. gondii in
Toxoplasma antistoffen bij 100% van de onderzochte slachtvarkens. Met een
mestvarkens is met de intrede van de intensieve houderij met haar moderne
bioassay in muizen kon bij de helft van de varkens van dit bedrijf infectieuze stadia
hygiënische en geconditioneerde huisvesting van varkens sterk afgenomen
van de parasiet aangetoond worden.
(van 54% in 1969 tot 1% in 1985; Van Knapen, 1989). Echter, invoering van diervriendelijk productiesystemen waardoor varkens weer in contact kunnen
Conclusie is dat varkens met uitloop meer Toxoplasma-infecties oplopen dan de
komen met infectieuze oöcysten in het buitenmilieu en/of geïnfecteerde plaagdieren
varkens die binnen blijven. Varkensvlees afkomstig van buitenuitloop bedrijven
kan er toe leiden dat varkensvlees weer een belangrijkere rol zal gaan spelen als
levert theoretisch een potentiële toename van het risico voor de consument voor
infectiebron voor een Toxoplasma-infectie. Ook, omdat het vlees van één varken
het oplopen van een Toxoplasma-infectie. Of de seroprevalentie van consumenten
tegenwoordig wordt gegeten door ongeveer 300–400 consumenten (Fehlhaber, 2001)
van vlees van diervriendelijk gehouden varkens inderdaad hoger is dan van een
en de consumptie van varkensvlees de laatste decennia is verdubbeld. In Noord-
controlegroep is tot op heden echter nog niet aangetoond.
Europa is in mestvarkens een lage seroprevalentie van <5% gemeten (Lunden et al., 2002).
Schaap en geit Schapen en geiten komen door de wijze van grazen wellicht meer in contact met
Uit recent onderzoek in Nederland bij binnen gehouden varkens blijkt dat er praktisch
door kattenfeces besmette gronddeeltjes of oppervlaktewater dan andere landbouw-
geen T. gondii antistoffen voorkomen, terwijl er bij varkens die wel naar buiten
huisdieren. Opgemerkt dient te worden dat melkgeiten veelal gedurende het hele
gaan een seroprevalentie van 1,2 (biologische varkens) – 4,7% (scharrelvarkens)
jaar op stal staan, en dat alleen de biologische houderij de geiten weidegang geven.
is geconstateerd (Kijlstra et al., 2004a). Resultaten van onderzoek verricht door
Gepubliceerde seroprevalentie gegevens van Nederlandse schapen zijn oud. De
RIVM in opdracht van de VWA bleek ook dat de hoogste prevalenties werden
percentages seropositieven variëren van 30% tot 89%, waarbij de lage percentages
gevonden bij varkens met buitenuitloop, scharrelvarkens 5,62% en biologisch
worden toegeschreven aan de dieren jonger dan 1 jaar (Roever-Bonnet, 1963;
gehouden varkens 2,74%, terwijl bij intensief gehouden varkens de prevalentie
Cremers, 1969; Van Knapen et al., 1982). Dit zal echter sterk worden bepaald door
0,38% was. Hierbij bleek dat het risico op een Toxoplasma antilichaamtiter in
de hoogte van de infectiedruk vanuit het milieu. In een pilotstudy op 10 Nederlandse
bedrijven met buitenuitloop bijna 16 keer hoger is dan in conventionele varkens
geitenbedrijven in 1998 bleken alle 10 bedrijven besmet met Toxoplasma, waarbij
houderijen (VanderGiessen et al., in press Vet. Par.). De aanwezigheid van katten
de seroprevalentie varieerde van 5% tot 90%, met een gemiddelde van 47%.
op het bedrijf, inefficiënte plaagdierbestrijding en het voeren van ongepasteuriseerde
De aanwezigheid van een nest jonge katten op een bedrijf bleek een duidelijk
Het advies
Toxoplasma
32
35
verhoogd risico te geven op het optreden van toxoplasmose (Antonis, 1998).
Kip
Het aantal melkgeiten groeit aanzienlijk in Nederland.
Uit diverse studies, waaronder Europese, is gebleken dat binnengehouden kippen
De kleine grazers worden waarschijnlijk geïnfecteerd via oppervlaktewater of gras
serologisch negatief zijn voor Toxoplasma, maar dat kippen met buitenuitloop
en gronddeeltjes die met oöcysten uit kattenfeces zijn besmet. Hoewel de hoeveel-
tot 65% seropositief kunnen zijn (in Nederland 30% (Van Knapen et al., 1982)),
heid geconsumeerd schapenvlees in Nederland beduidend minder is dan van
waarbij m.b.v. bioassays intussen ook is aangetoond dat het vlees infectieus
varkens- en rundvlees, is er wel degelijk een infectiekans voor de mens aanwezig.
is (Dubey et al., 2005). Mede vanwege hun scharrelgedrag worden kippen
Dit zou dan vooral gelden voor lamsvlees, want vlees van oudere schapen wordt
momenteel ingezet als ‘sentinel’ voor het aantonen van een bodembesmetting
gewoonlijk goed en langdurig verhit. Een risicofactor die genoemd moet worden is
met T. gondii, doch ook voor de identificatie van het verspreidingspatroon van
de consumptie van niet gepasteuriseerde geitenmelk, omdat enkele gevallen van
Toxoplasma stammen in de wereld (Dubey et al., 2007). In Nederland zijn geen
toxoplasmose na het consumeren van dit voedingsmiddel zijn voorgekomen (Sacks
recente prevalentie-gegevens beschikbaar van Toxoplasma in pluimvee.
et al., 1982; Chiari et al., 1984; Skinner et al., 1990; Jones et al., 2005). In dit licht
Eieren zouden geen bron voor een Toxoplasma-infectie zijn (Boch, 1968).
zou rauwmelkse geitenkaas eveneens een mogelijke bron van infectie kunnen zijn. Paard Rund
Italiaans onderzoek in streken waar paardenvlees populair is geeft aan dat,
In een onderzoek naar Toxoplasma-infecties bij Nederlandse runderen werden
afhankelijk van de oorsprong van de paarden, de dieren meer of minder sero
in 1979–1980 in Brabant en in 1987–1989 in Noord-Nederland, infectiepercentages
positief bleken te zijn. In Nederland is een seroprevalentie van 7% geconstateerd
gevonden van respectievelijk 32,4% en 12,8% (Van Knapen et al., 1995). Uit de
(van Knapen et al., 1982). Er zijn geen recentere Nederlandse gegevens bekend.
voorlopige resultaten van recent serologisch onderzoek bij herkauwers blijkt dat
De hoeveelheden onvoldoende verhit paardenvlees die in Nederland worden
van 719 geteste koeien en kalveren de seroprevalentie rond de 25% te liggen
geconsumeerd zijn dusdanig gering dat dit geen hoge prioriteit heeft voor het
(Opsteegh & vanderGiessen, persoonlijke mededeling 2006–2007).
nemen van maatregelen om humane Toxoplasma-infecties terug te dringen.
Ter discussie staat of rundvlees wel een bron van humane infectie zou kunnen zijn. Onderzoek van Dubey (Dubey et al., 2005) naar vlees in supermarkten in de VS,
Vis en schaal- of schelpdieren
bleek geen infectieuze Toxoplasma cysten aan te kunnen tonen in rundvlees.
Vissen worden niet geacht een bron van infectie te vormen aangezien de parasiet
Dit in tegenstelling tot varkensvlees waarbij wel infectieuze cysten werden
zich alleen vermenigvuldigt in warmbloedige dieren. Aangezien schaal en schelp
aangetoond. Uit epidemiologische studies blijkt wel degelijk een associatie tussen
dieren grote hoeveelheden water filtreren zijn deze in staat zijn om de parasiet bij
het optreden van toxoplasmose bij zwangere vrouwen en de consumptie van niet
zich te dragen. Hoewel nog niet duidelijk een verband is gelegd zouden bijvoorbeeld
goed verhit rundvlees (Cook et al., 2000), hoewel in de studie van Kapperud
oesters en mosselen een infectiebron van Toxoplasma kunnen zijn als deze oöcysten
(Kapperud et al, 1996) de consumptie van rauw rundvlees juist niet als risicofactor
ophopen afkomstig van kattenfeces die de open zee bereikt via rioolwater en
wordt beschouwd. De risico’s van rundvlees zou nader onderzocht moeten worden.
rivierwater. Recent zijn infectieuze T. gondii oöcysten aangetoond in experimenteel blootgestelde mosselen (Arkush et al., 2003) en oesters (Lindsay et al., 2004). Nader onderzoek zal hierover opheldering moeten verschaffen.
Het advies
Toxoplasma
34
37
Toxoplasma
Wild
inschatting van de mogelijke bijdrage van genoemde voedingsmiddelen en van
Wild staat in voortdurend contact met het buitenmilieu. Hierdoor is de kans dat de
de vernieuwde aandacht voor traditionele en ambachtelijke productiewijzen en
dieren zich infecteren aanwezig. De mate waarin zij geïnfecteerd raken is afhankelijk
‘raw food’ op het optreden van Toxoplasma-infecties is inzicht in de omvang van
van de infectiedruk vanuit de omgeving en hun eetgedrag. Er zijn seroprevalenties
de consumptie van deze producten gewenst .
bekend van wilde dieren in Afrika en Zuid- en Midden-Amerika (Hove et al., 1999;
Het drinken van niet gepasteuriseerde melk wordt als een risicofactor genoemd
Carme et al., 2002; Frenkel et al., 1983) en beschreven gevallen van ernstige
(Cook et al., 2000). In hoeverre rauwmelkse geitenkazen een risicofactor vormen is
Toxoplasma-infectie als gevolg van consumptie van onvoldoende verhit vlees van
onbekend. In Nederland en ook daarbuiten is hierover geen onderzoek gepubliceerd.
wild (Carme, et al., 2002). Er zijn geen gegevens bekend van het voorkomen van Toxoplasma in Nederlands wild, maar de verwachting is dat dit voor wilde zwijnen
Eetgewoonten en gedrag
niet zal onderdoen voor varkens met buitenuitloop. Voor wat betreft de consumptie
Eetgewoonten van de mens zijn in de laatste decennia behoorlijk veranderd. Rauw
van geïmporteerd wild is hetgeen vermeld onder importvlees van toepassing.
of niet goed doorbakken vlees wordt als een belangrijke bron van infecties voor de
Ook in het wild levende kleine zoogdieren kunnen Toxoplasma bij zich dragen
mens beschouwd. Tevens is het van belang om rekening te houden met de invloed
(Meerburg et al., 2006). Predatie van deze kleine zoogdieren door katten zorgt
van cultuurbepaald consumptiegedrag op de kans op infectie, zoals schapenvlees
voor de verdere verspreiding van de parasiet. Ook varkens kunnen op deze manier
bij moslims en consumptie van exotische vleesproducten. Er is onlangs een studie
geïnfecteerd raken.
gedaan naar risicofactoren in verschillende Europese landen in het kader van de
Importvlees
30% tot 63% van de gevallen het eten van rauw of slecht verhit vlees bijdroeg aan
European Research Network on Congenital Toxoplasmosis. Daarin bleek dat in Gegevens over de mate van besmetting van geïmporteerd vlees zijn niet beschikbaar.
het aantal infecties in Europa. Verder bleken contact met aarde (tuinieren),
Hiervoor is het noodzakelijk dat importgegevens van varkens-, schapen-, rund-,
consumptie van niet gewassen rauwe groente of fruit, keukenhygiëne en ook
paarden- en kippenvlees, en producten daarvan, nader worden beschouwd en
reizen buiten Europa, Canada en de Verenigde Staten significant te zijn geassocieerd
vergeleken met Toxoplasma seroprevalenties in de landen waaruit we importeren.
met toxoplasmose. Slechte hygiëne, zoals niet handenwassen, werd door één
Daarbij rekening houdend met de importcondities (vers/ingevroren) en de wijze
studie onderzocht en als risicofactor aangewezen (Baril, 1999), zie ook tabel 1.
van bereiding en consumptie.
Anders dan vroeger reist de mens tegenwoordig vaker en over grotere afstanden, juist naar landen waar de infectiedruk hoger is dan in Nederland. De reiziger is
2.3.3 Invloed van productiewijzen, consumptiepatronen, leefomgeving en gedrag
zich daar momenteel niet van bewust.
Productiewijze De productiewijze van voedingsmiddelen van dierlijke oorsprong kan invloed
Leefomgeving
hebben op de levensvatbaarheid van aanwezige Toxoplasma parasieten. In het
In de ‘Population-based Toxoplasma seroprevalence study in the Netherlands’
kader van de trend naar meer ‘slow food’ en ‘raw food’ is het van belang om goed
(Kortbeek et al., 2004) zijn een aantal risicofactoren in Nederland geanalyseerd.
in kaart te hebben wat deze wijze van produceren en bereiden betekent voor de
Zoals eerder vermeld bleek het hebben van een kat slechts gering te associëren
levensvatbaarheid van T. gondii in de betreffende producten. Voor een betere
met Toxoplasma seropositiviteit. Tuinieren bleek een even grote factor als het
Het advies
36
Bobic, 1998
Buffolano, 1996
Kapperud, 1996
Baril, 1999
Cook, 2000
Land
Zwitserland (Balen)
Joegoslavië (Belgrado)
Italië (Napels)
Noorwegen
Frankrijk (Noord)
Napels, Milaan, Oslo, Lausanne, Kopenhagen
Jaar van Studie
1987
01/88-12/91
11/91-06/94
06/92-06/94
01/95-06/95
01/94-06/95
Soort studie
transversaal
transversaal
transversaal 1
case control 2
case control
case control
Aantal gevallen Selectie
280 IgG hoge reeks
896 serologie positief vrouw 15-45
42 infectie recente zwangerschap
63 80 recente infectie 3 seroconversie (41) seroconversie zwangerschap (22) zwangerschap
Aantal gevallen Selectie
279 negatieve serologie navelstrengbloed
261 serologie negatief vrouw 15-45
2096 IgG serologie negatief
128 (1,2,3/ geval) vrouw seronegatief dag diagnose p.m. 14 dagen
80 (1/geval) vrouwen seronegatief op de dag inclusie geval
858 (4/geval) 4 patiënten seronegatief achtereenvolgens, (zelfde serie en laboratorium)
Combinatie/ koppeling
Nee
Nee
Nee
Leeftijd, termijn, woonplaats
Termijn en woonplaats
Nee
Wijze onderzoek
Post
Gesprek voor afname
Onderzoek verricht tijdens verblijf postpartum
Telefonisch contact na verzending per post Zelfde onderzoeker
Telefoon, 1 onderzoeker
Telefoon (behalve Lausanne: persoonlijk interview van sommige gevallen) direct na de diagnostiek (behalve Kopenhagen: postpartum)
-
Nee
Niet vermeld
Ja
Ja
Ja
Aramini et al., 1999) en Brazilië (de Moura et al., 2006), van humane toxoplasmose
Kennis interviewer van status deelnemers
zijn veroorzaakt door een besmetting van drinkwaterreservoirs met Toxoplasma
Kennis van status per deelnemer
Nee
Nee
Niet geïnformeerd
ja
Ja
Ja
Relevante risicofactoren
Schapenvlees, Rund, beroep (voedingsmiddelensector). Woongebied platteland, bezit van kat, vooral indien buitenkat. 5
onvoldoende gekookt vlees (vooral hoog opgeleiden en in voorsteden)
Gedroogd en gezouten varkensvlees Rauw vlees (alle types) 6
onvoldoende gekookt vlees (schaap, varkern), fruit, ongewassen peulvruchten, reinigen van kattenbak, slechte keukenhygiëne. 7
onvoldoende gekookt rund- en lamsvlees, slechte hygiëne handen, 8 bezit van kat, rauwkost buitenshuis
Schapenvlees, rund, onvoldoende gekookt wild, contact met grond, reizen buiten Europa en Noord-Amerika 9
Toxoplasma
hebben van een kat. Naast directe depositie van de parasiet via kattenfeces kan ook compost daarin een rol spelen. Compost wordt tegenwoordig van GFT-afval gemaakt waar ook de kattenbakvulling in terechtkomt. Dit is een potentieel gevaar, maar is afhankelijk van de mate van verhitting die plaatsvindt tijdens het composteringsproces. Ondanks de mogelijkheid dat honden een risicofactor zouden kunnen vormen door verspreiding van ‘besmette’ grond met hun vacht, blijkt uit de Pienterstudie dat de hond geen risicofactor is in Nederland. De belangrijkste risicofactor blijkt de regio waar men woont en dat een infectie met Toxoplasma tegenwoordig groter is in middelgrote steden dan op het platteland. De oorzaak daarvoor is onduidelijk. Uit studies in Brazilië en Canada is onlangs duidelijk geworden dat water een potentiële bron kan zijn voor humane uitbraken, maar ook een bron voor continue infectie naar de mens (Bowie et al., 1997; Garcia et al., 2003, Jones et al., 2005). De laatste 2 geregistreerde/gepubliceerde uitbraken, in Canada (Bowie et al., 1997;
oöcysten. Het is niet uitgesloten dat in Nederland het water ook besmet is. Echter, in de seroprevalentiestudie van het RIVM (Kortbeek et al., 2004) is geen relatie gevonden tussen contact met oppervlaktewater en toxoplasmose bij de mens. Beroepsrisico Het beroepsmatig in contact kunnen komen met Toxoplasma doet zich voor op de boerderij, diertransport, slachthuizen en kattenfokkerijen. In de seroprevalentiestudie van Kortbeek uit zich dat inderdaad in een vergroot risico bij een beroepsmatig contact met dieren in de laatste 5 jaar (Pienterstudie: professional contact with animals in the past 5 years: OR 1.5 (1.2-2.0). Een Zwitserse studie heeft een associatie gevonden met wonen/werken op een boerderij (Sturchler et al., 1987). Er zijn geen aanwijzingen dat medewerkers van slachthuizen vaker een infectie met Toxoplasma oplopen dan de rest van de Nederlandse bevolking.
252 seroconversie of recente infectie 4
Tabel 1 Voedselgerelateerde Risicofactoren voor het verkrijgen van een Toxoplasma-infectie. Resultaten van zes studies (AFSSA, 2005) Recente infectie omschreven door aanwezigheid van specifieke IgM en niet door het bestaan van een seroconversie
1
Beschouwd als case control hoewel 22 seroconversies op 63 gevallen
2
Gedefinieerd door Dye test > 300 en aanwezigheid van IgM
3
Gedefinieerd door aanwezigheid van specifieke IgM en IgG geassocieerd met verhoging IgG, door vermoeden van lage aviditeit of
4
aanwezigheid van specifieke IgA Slechte hygiëne van handen, eten van onvoldoende gewassen rauwkost: niet significant
5
Tuinieren, bezit van een kat, woongebied platteland: niet significant
6
Reizen buiten Noorwegen: niet significant
7
Tuinieren, t, schoonmaken van kattenbak, woongebied platteland, buitenshuis eten: niet significant
8
Contact met katten:niet significant
9
39
Het advies
1e auteur Sturchler, Jaar van publicatie 1987
38
41
2.4
Effectiviteit van therapeutische maatregelen
Bij het tuinieren dient men goede tuinhandschoenen te dragen, om direct contact van de eventueel met oöcysten besmette aarde en de handen te voorkomen. Het
Het is niet mogelijk om een uitspraak te doen over de effectiviteit van therapeutische
is waardevol om door middel van zorgvuldig afdekken te voorkomen dat katten zich
maatregelen. Uit een systematische review (SYROCOT: Systematic Review on
ontlasten in zandbakken op kinderspeelplaatsen.
Congenital Toxoplasmosis) is echter wel gebleken dat prenatale behandeling van
Aangezien de uitgescheiden oöcysten pas na enkele dagen sporuleren dient de
een Toxoplasma-infectie weinig effect heeft op de transmissie, maar effect op de
kattenbak iedere dag te worden verschoond, waarbij het niet raadzaam is dat een
klinische manifestatie is niet uit te sluiten (Thiébaut et al., 2007). Voor wat betreft
zwangere vrouw dit doet. Mocht dit niet mogelijk zijn, dan moet er voldoende
postnatale behandeling van een congenitale Toxoplasma-infectie is het effect moeilijk
aandacht aan de hygiëne, met name handen wassen, worden besteed.
te bewijzen vanwege de geringe hoeveelheid beschikbare gegevens. Therapeutische maatregelen bij een ooginfectie door T. gondii leiden niet tot genezing, maar
Om een infectie bij katten door vlees te voorkomen is het belangrijk de kat alleen
kunnen wel de schade in het oog verminderen/beperken (Rothova et al., 1993;
commercieel bereid kattenvoer te geven. Mocht er toch vers vlees gevoerd worden,
Bosch-Driessen et al., 2002; Silveira et al., 2002).
dan moet dit eerst goed verhit worden of worden diepgevroren. Daarnaast heeft de IWZ het Ministerie van VWS geadviseerd een standpunt
2.5
Effectiviteit van preventieve maatregelen
in te nemen over de zin van prenatale screening van zwangere vrouwen voor
Preventie zal in principe gericht moeten zijn op het voorkomen van blootstelling
zaken van belang zoals de frequentie van de aandoening, in hoeverre het mogelijk
toxoplasmose. Voor de discussie over een screeningsprogramma zijn een aantal aan Toxoplasma gondii. De meest recente aanbevelingen (2003, 2004) van de
is om een adequate diagnose te stellen en of er therapie mogelijk is.
interdepartementale werkgroep zoönosen (Giessen et al., IWZ, 2003) voor
Er zijn in Europa twee soorten screeningsprogramma’s. In Frankrijk en Oostenrijk
preventie van een T. gondii infectie hebben nog niets van hun waarde verloren.
bestaat er al langer dan 25 jaar een prenataal screeningsprogramma. Daarbij worden
Deze richten zich met name op voorlichting, met speciale attentie voor vrouwen
seronegatieve vrouwen regelmatig serologisch gecontroleerd en bij seroconversie
die van plan zijn zwanger te worden of al zwanger zijn.
intensief gevolgd en behandeld (medicamenteus of door ‘therapeutisch abortus’). In Denemarken en Polen heeft men gekozen voor een neonataal screenings
Het is van het grootste belang dat een primaire infectie tijdens de zwangerschap
programma, waarbij de kinderen postpartum worden gescreend op aanwezigheid
wordt voorkomen door geen rauw of onvoldoende verhit vlees te eten en door
van anti-Toxoplasma IgM of IgA. Recente gegevens uit de EMSCOT studie
groenten en fruit grondig te reinigen en/of te verhitten. Ook dient men voorzichtig
(European Multicentre Study on Congenital Toxoplasmosis) laten echter zien dat
om te gaan met kant-en-klaar-maaltijden (vooral die met rauwe of onvoldoende
de sensitiveit en specificiteit van IgM en IgA relatief laag zijn (Gilbert et al., 2007).
verhitte bestanddelen). Het is onbekend wat de effectiviteit is van nieuwe voedsel
In Denemarken wordt overigens alweer overwogen om het screeningsprogramma
bereidingstechnieken op de inactivering van Toxoplasma cysten. Bij het gebruik
te stoppen vanwege de kleine aantallen aangedane kinderen en het frequent optreden
van de magnetron is twijfel of een voldoende hoge kerntemperatuur van het
van foutpositieve uitslagen (persoonlijke mededeling R. Stenvolds, Tox Ref Centrum
voedsel wordt bereikt.
Statenseruminstituut Denemarken).
Het advies
Toxoplasma
40
43
Toxoplasma
In Nederland wordt er onofficieel gescreend door verloskundigen, hetgeen kan
de kans op Toxoplasma-infecties. Gerichte voorlichting van de consument kan een
leiden tot het onnodig instellen van preventieve therapie of zelfs beëindiging van
instrument zijn om het aantal infecties terug te dringen. Denk bijvoorbeeld aan
de zwangerschap. Dit is ook in andere Europese landen het geval. Bij een lage
waarschuwingen voor rauwmelkse kazen voor bepaalde risicogroepen.
incidentie is het risico voor de foetus groter als gevolg van routine screening (met aanvullende vruchtwaterpuncties) van zwangere vrouwen dan zonder screening
Als we in staat zouden zijn, wat helaas (nog) niet het geval is, om de specifieke
zo hebben onderzoekers in de Verenigde Staten vastgesteld (Bader et al., 1997).
bijdrage van diverse voedingsmiddelen aan de ziektelast te bepalen dan is het
Screening van pasgeborenen zou mogelijk wel kosteneffectief zijn als er een
eenvoudiger om gerichte risicoreducerende maatregelen aan te bevelen. Zo zou
effectieve therapie beschikbaar zou zijn waarmee de subklinische infecties
het produceren van Toxoplasma-vrij (schapen)vlees kunnen worden overwogen
vroegtijdig behandeld zouden kunnen worden en de gevolgen op latere leeftijd
als de kosten hiervan opwegen tegen de ziektelast veroorzaakt door besmet vlees.
kunnen worden gereduceerd (Guerina et al., 1994). Maar helaas is een dergelijke
Voor schapen is een vaccin beschikbaar. Echter, dat is bedoeld om abortus te voorkomen. Het is niet bekend of het de infectiegraad van schapenvlees reduceert.
therapie niet voorhanden.
In die gevallen waarbij de Toxoplasma-status van het vlees onbekend is, kan invriezen een methode zijn om de parasiet te doden.
De effectiviteit van een preventieve maatregel, of anders gezegd de mate waarin een maatregel bijdraagt aan het terugdringen van de ziektelast onder de totale Nederlandse bevolking, is afhankelijk van de risicogroep(en) waarvoor de maat-
In dit kader is de onbekendheid van de besmetting van geïmporteerde producten
regel bestemd is en de mate waarin infectie wordt voorkomen. In de benadering
en levende dieren een aandachtspunt. Een beter zicht op de ‘Toxoplasma-status’
van de ziektelast die op de populatie drukt, zijn vooral de levensverwachting van
van importproducten en de afzet in Nederland vereenvoudigt de besluitvorming
de potentiële patiënt, de ernst van de klinische manifestatie en het aantal te
of het zinvol is hier preventieve maatregelen te introduceren. Import van vers vlees
verwachten patiënten van belang (infectiekans). Eerder is gebleken dat hiervan
of dieren uit bijvoorbeeld Zuid Amerika zou kunnen leiden tot introductie van
nog zeker niet alles bekend is. Desondanks identificeert het panel de volgende
virulente stammen.
risicogroepen: zwangere vrouwen; immuun-gecompromitteerde patiënten; transplantatie patiënten; bepaalde beroepsgroepen als kattenfokker, dierenarts,
2.5.2 Consumptiepatronen, leefomgeving en gedrag
tuinder, veehouder; mensen met tuinieren als hobby.
Het is mogelijk dat bepaalde bevolkingsgroepen een onevenredig groot risico lopen
Verwijzend naar de eerder genoemde nog steeds relevante aanbevelingen van
wegen in de overweging een preventieve maatregel te introduceren. Wat dit
de IWZ wordt nu ingegaan op alternatieve benaderingen van preventie van
betreft is het aan te raden om reizigers te wijzen op het feit dat ook Toxoplasma
door hun consumptiepatroon en gedrag. Het is altijd van belang om dit mee te
toxoplasmose bij de mens door direct of indirect contact met dieren.
onderdeel kan uitmaken van het risico van bepaalde eetgewoonten in de exotische landen die ze bezoeken.
2.5.1 Voedingsmiddelen en productiewijzen
De toenemende belangstelling voor biologische houderijsystemen, traditionele
Toxoplasma is een “soil transmitted disease”, waarbij de kat dus alleen door het
productiemethoden (slow food) en rauwe onverhitte producten vergroot in potentie
uitscheiden van oöcysten het milieu besmet, maar zelf geen infectiebron is voor
Het advies
42
45
de mens. In theorie is het mogelijk om het totale aantal oöcysten in de omgeving te verminderen door jonge katten te vaccineren (Frenkel et al., 1991). In de Verenigde Staten is een vaccin gepatenteerd, maar het is vooralsnog onduidelijk of het beschikbaar is voor de Europese markt. Daarnaast zal de praktische toepassing naar verwachting een knelpunt opleveren, omdat het vaccin niet dient ter ziekte preventie van de kat. Deze wordt tenslotte niet ziek van een Toxoplasma-infectie. De eigenaar van de kat zal waarschijnlijk niet zonder meer bereid zijn de kosten van de vaccinatie te dragen.
Het advies
Toxoplasma
44
3 Conclusies en aanbevelingen
R ekening houdend met het doel dat de VWA met het tijdelijke panel ‘Toxoplasma’
47
transplantatiepatiënten specifieke risicogroepen. In Nederland krijgen zwangere
beoogt, komt het panel, op basis van de beschikbare kennis en gegevens van het
vrouwen geen specifieke informatie meer door het afschaffen van aparte folders
voorkomen en reduceren van Toxoplasma gondii infecties bij mens en dier, tot
op het gebied van toxoplasmose.
de volgende conclusies en aanbevelingen. De risicofactoren voor het verkrijgen van een Toxoplasma-infectie bij de mens in Nederland zijn onvoldoende bekend. Vlees blijkt uit de resultaten in Europese
3.1
Conclusies
studies een belangrijke risicofactor te zijn. Echter in Nederland is er geen inzicht in de bijdrage van voedingsmiddelen van dierlijke oorsprong (zoals vlees) dan wel
De cumulatieve ziektelast voor congenitale toxoplasmose in Nederland is 620
niet-dierlijke oorsprong (zoals groenten gecontamineerd met oöcysten van katten)
DALYs per jaar (Havelaar et al, 2007), helaas met een grote onzekerheidsmarge.
als bron voor humane Toxoplasma-infecties.
Deze (semi-) kwantitatieve geïntegreerde benadering laat zien dat, hoewel er
Er is in Nederland onvoldoende inzicht in het voorkomen van Toxoplasma-infecties
sprake is van een in verhouding geringe incidentie, de ziektelast gelijk is aan
zowel bij de kattenpopulatie als bij diverse consumptiedierpopulaties.
die van een belangrijke voedselpathogeen als Salmonella (670 DALYs per jaar).
− Hoewel de seroprevalentie van intensief binnengehouden varkens is afgenomen
Als daar de ziektelast van verkregen toxoplasmose (1200 DALYs per jaar;
sinds 1969 van circa 54% naar minder dan thans 0,5%, blijkt uit recente
Kemmeren et al., 2006) nog bij wordt opgeteld dan is het hoge prioritaire belang
onderzoeken van de ASG te Lelystad en het RIVM dat varkens met buitenuitloop
van toxoplasmose als zoönose duidelijk. Hierbij is dan nog geen rekening gehouden
een verhoogd risico hebben in Nederland. In het kader van
met de aanwijzingen in de literatuur dat een asymptomatische Toxoplasma-infectie
de beleidsdoelstelling van het ministerie van LNV om in 2010 10% van de
mogelijk een rol speelt bij de pathogenese van psychische aandoeningen.
geproduceerde varkens van biologische oorsprong (met buitenuitloop) te laten
Om genoemde onzekerheidsmarges in de ziektelastberekening te verkleinen
zijn, levert dit varkensvlees dan een potentieel re-emerging risk op voor
ontbreken recente gegevens over de omvang en incidentie van toxoplasmose
Toxoplasma-infecties, doordat er een directe relatie bestaat tussen seropositiviteit
bij de mens (zowel congenitaal, oculair als verkregen) in Nederland.
bij varkens en de aanwezigheid van infectieuze weefselcysten. − Uit lopend onderzoek van het RIVM blijkt dat gemiddeld 25% van het rundvee
Om de ziektelast te reduceren is het voorkómen van een Toxoplasma-infectie
(incl. kalveren), dat in Nederland is geslacht in 2006 seropositief is voor
effectiever dan andere maatregelen, zoals therapeutische behandeling. De
Toxoplasma. Hoewel in een Europese studie rundvlees wel als risicofactor voor
beschikbare therapeutische middelen zijn weinig effectief in het voorkomen van
humane toxoplasmose werd gezien, is niet duidelijk of rundvlees in Nederland
de transmissie van een Toxoplasma-infectie van moeder op kind. Daarnaast leidt
een risico is voor het verkrijgen van een Toxoplasma-infectie bij de mens.
het gebruik van therapeutische middelen bij de oculaire vorm niet tot genezing,
− Pluimvee met buitenuitloop levert mogelijk ook een verhoogd risico voor het
maar slechts tot vermindering van de schade.
oplopen van een Toxoplasma-infectie. In de Nederlandse situatie zijn hierover
Hoewel iedere Nederlander ‘at risk’ is voor de complicaties van een verkregen
geen rechtstreeks risico vormt voor een humane Toxoplasma-infectie, kan
Toxoplasma-infectie, zijn zwangere vrouwen, immuun-gecomprommiteerden en
pluimvee wel als indicator voor de besmetting van het buitenmilieu worden gezien.
geen recente gegevens bekend. Hoewel rauwe kip niet gegeten wordt en dus
Conclusies en aanbevelingen
Toxoplasma
46
49
Toxoplasma
− De percentages seropositieve geiten op 10 bedrijven bleken in 1998 gemiddeld
Om de ziektelast beter te kunnen bepalen is het noodzakelijk nader onderzoek
47% te zijn. Toxoplasma-infecties na consumptie van ongepasteuriseerde
te doen naar de incidentie van zowel congenitale als verkregen toxoplasmose,
geitenmelk zijn voorgekomen, wat rauwmelkse geitenkaas tot een potentiële
en de ernst en omvang van de symptomen daarvan.
infectiebron maakt. Voor schapen zijn er geen recente gegevens bekend.
− De bestaande registratiesystemen geven onvoldoende inzicht in de incidentie
− Er is geen inzicht in het voorkomen van Toxoplasma bij schaal- en schelpdieren.
van congenitale toxoplasmose (briefrapport Hofhuis en Kortbeek, 2006).
− Er zijn geen gegevens bekend van het voorkomen van Toxoplasma in Nederlands
Daarom wordt in 2007 een eenmalig onderzoek uitgevoerd, in opdracht van
gehouden en vrij wild. In Nederland worden aanzienlijke hoeveelheden vers vlees geïmporteerd
VWS, in hielprikbloed van neonaten. In afwachting van de resultaten, die begin 2008 bekend zullen zijn, stelt het panel voor om te beginnen met een onderzoek
via intracommunautaire handel. De gegevens om de bijdrage aan de humane
naar oculaire toxoplasmose. Daarvoor zal een inventarisatie onder de oogartsen
toxoplasmose van geïmporteerd vlees te kunnen inschatten, zijn niet beschikbaar.
in Nederland nodig zijn. Hierbij dient specifiek aandacht te worden besteed aan
De trend naar de consumptie van meer ‘slow food’ en ‘raw food’ kan een
de zekerheid waarmee de diagnose kan worden / is gesteld, de ernst en duur
risicofactor zijn. De gegevens om een inschatting te kunnen maken van de
van de klachten en de mogelijkheid van interventie.
bijdrage van deze trend op het aantal Toxoplasma-infecties zijn in Nederland onvoldoende beschikbaar.
Innemen van een standpunt door de overheid over de zin van prenatale/neonatale screening van zwangere vrouwen voor toxoplasmose. − Gezien het belang van dit onderwerp adviseert het panel om een ‘task force’
3.2
Aanbevelingen Het panel constateert dat de aanbevelingen van de interdepartementale
in te stellen voor dit onderwerp. Voor het vaststellen van de bijdrage van diverse infectiebronnen aan de humane
werkgroep zoönosen (IWZ) van 2003 nog niets van hun waarde hebben verloren.
toxoplasmose is nadere bestudering van de relevante risicofactoren noodzakelijk.
Daarom zijn ze in onderstaande opsomming van aanbevelingen aangevuld en zo
− Dit kan door epidemiologisch onderzoek bij de mens te laten uitvoeren ter
nodig geactualiseerd. Daarbij wordt gesteld dat de kennis van de incidentie, de
signalering van trends in de tijd in verband met de verwachte verschuiving
infectiebronnen en het effect op de kwaliteit van leven door Toxoplasma-infecties
in de prevalentie van Toxoplasma-infecties. Hierbij kan genoemd worden het
moet worden vergroot om de onzekerheden in de ziektelast van T. gondii te
uitvoeren van een bevolkingsonderzoek eens in de 5-10 jaar om een eventueel
verkleinen. Alleen op deze manier kan een beter afgewogen en meer onderbouwd
aanwezige trend vroeg te kunnen signaleren en om meer inzicht te krijgen
advies voor het reduceren van humane toxoplasmose worden uitgebracht. De
in de risicofactoren. Dit is belangrijk om adequate preventieve maatregelen
ziektelast van Toxoplasma wordt waarschijnlijk eerder onderschat, dan overschat.
te kunnen blijven adviseren. Hierbij kan aangesloten worden bij de zogeheten Pienter2 studie. In deze studie is het echter slechts beperkt mogelijk om risicofactoren met betrekking tot voedsel te bepalen. Voor een nauwkeurige identificatie van voedselgerelateerde risicofactoren wordt aanbevolen om een aanvullend risicofactoren onderzoek bij de mens uit te voeren.
Conclusies en aanbevelingen
48
51
Inzicht verkrijgen in de huidige seroprevalentie en infectierisico’s van de kat
Meer inzicht verkrijgen in de mogelijke transmissieroutes van Toxoplasma
en van consumptiedieren (rund, schaap, geit, varken, pluimvee en wild) onder
in Nederland, met name welk aandeel landbouwhuisdieren en de kat hebben
verschillende huisvestingssystemen om mogelijke risico’s voor de volksgezondheid
in de transmissie naar de mens.
beter te kunnen inschatten.
− Onderzoek is nodig naar het relatieve belang van de verschillende Toxoplasma
− Het panel heeft kennis genomen van het feit dat het ministerie van LNV inmiddels
genotypen en de mogelijke bronnen hiervan. Tijdens bovenstaand onderzoek
al een opdracht heeft verstrekt aan de Animal Sciences Group te Lelystad om
bij mens en dier zullen de diverse Toxoplasma ‘isolaten‘ gekarakteriseerd
te onderzoeken wat de mogelijkheid is om te waarborgen dat vleesproducten
moeten worden middels moleculaire typering op een gestandaardiseerde
uit diervriendelijke varken productiesystemen Toxoplasma vrij zijn.
manier, in samenwerking met Europese instituten. Hierdoor wordt meer inzicht
In 2006/2007 wordt door het RIVM een seroprevalentieonderzoek bij runderen
verkregen welk aandeel landbouwhuisdieren en de kat hebben in de transmissie
uitgevoerd. Gezien de uitkomsten van dit onderzoek (hoge seroprevalentie)
(AIO onderzoek i.s.m. RIVM en FD). Verder dient aandacht besteed te worden
is een studie nodig om meer inzicht te krijgen in rundvlees als mogelijke bron. (Sero)prevalentie onderzoek is verder nodig bij wild (wild zwijn) als indicatie voor de besmetting van het milieu en het vaststellen dat wild een mogelijke
aan de mogelijke insleep van atypische virulente stammen uit Zuid-Amerika. − Onderzoek dient uitgevoerd te worden aan mogelijke andere infectiebronnen zoals schaal-/schelpdieren en water.
Toxoplasma bron is voor de mens. (Sero)prevalentie onderzoek is eveneens nodig bij schapen/geiten. Schapen en geiten zijn gevoelig voor de infectie
Het uitvoeren van een risicobeoordeling van verschillende verse en bereide
en spelen mogelijk een toegenomen rol bij bepaalde bevolkingsgroepen.
producten van dierlijke oorsprong, zoals rundvlees, rauwmelkse geiten-/
− Bepalen wat de Toxoplasma (sero)prevalentie is bij katten en een analyse uitvoeren
schapenkaas, gefermenteerde worst en rauwe ham, mede met het oog op
van de kat als mogelijke bron van infectie voor de mens en mogelijkheden
een effectieve risicocommunicatie.
onderzoeken om de besmetting van de leefomgeving met Toxoplasma oöcysten
− Voor deze risicobeoordeling is onder meer inzicht nodig in de geproduceerde
te reduceren.
en geconsumeerde hoeveelheden van de genoemde producten van dierlijke oorsprong. Verder is inzicht noodzakelijk in de veranderingen in de hoeveel-
Gegevens genereren om de bijdrage aan de humane toxoplasmose van geïmporteerd
heden gekoeld vlees die worden verwerkt tot vleesproducten en de hoeveel-
vers vlees te kunnen inschatten. Hiervoor is een inventarisatie van deze import-
heden vlees die worden opgeslagen (bevroren) alvorens te worden verwerkt
stromen noodzakelijk.
(zie ook geïmporteerd vlees). − Tevens wordt aanbevolen om in kaart te laten brengen wat de vernieuwde aandacht voor traditionele en ambachtelijke wijze van produceren en bereiden van levensmiddelen betekent voor de levensvatbaarheid van T. gondii in de betreffende producten. Voor een inschatting van de mogelijke bijdrage van genoemde levensmiddelen aan het optreden van Toxoplasma-infecties is inzicht in de omvang van de consumptie van deze producten gewenst.
Conclusies en aanbevelingen
Toxoplasma
50
53
Aanvullend op het verbeteren van inzicht in en genereren van gegevens van
beschikbaar zijn voor consumenten/ burgers en een voorstel op te stellen om
incidentie, infectiebronnen en transmissieroutes van Toxoplasma-infecties
een verbetering in de informatievoorziening m.b.t. toxoplasmose aan te brengen.
adviseert het panel: Aandacht te geven aan de ontwikkeling van een infrastructuur voor gegevensuitwisseling, omdat dit onmisbaar is in de risicoanalyse. − Verbetering aan te brengen in de infrastructuur voor het genereren en uitwisselen van deze gegevens van incidentie, infectiebronnen en transmissieroutes, die het mogelijk maakt om in de toekomst de meest relevante medische en veterinaire gegevens, gekenmerkt als bevestigd of vermoedelijk, snel beschikbaar te hebben voor risicobeoordeling, -management en –communicatie. Hierbij dient zo mogelijk rekening te worden gehouden met internationale ontwikkelingen. Het voorkómen van een Toxoplasma-infectie door het nastreven van gedrags verandering bij de burger/consument als hij in contact kan komen met geïnfecteerde producten. Dit gedrag wordt onder meer beïnvloed door de informatie die over toxoplasmose, de infectiebronnen en de preventie wordt verstrekt. − Door het geven van gerichte informatie kan een gedragsverandering bij de consument/burger, meer speciaal de risicogroepen als zwangere vrouwen en immuun-gecompromitteerde patiënten, worden nagestreefd. Het verspreiden van informatiefolders en het geven van voorlichting met recente informatie aan huisartsen en verloskundigen is daaraan onlosmakelijk verbonden. Aandachtspunt voor de zwangerschapsadviezen hierbij zijn vleeswaren zoals salami en rauwe ham, die wel degelijk een risico kunnen vormen, maar waar momenteel niet voor wordt gewaarschuwd. Meer in het algemeen wordt een nadere beschouwing en eventuele herziening van de informatie in de huidige zwangerschapsfolder aanbevolen. Organisaties die biologische producten aanbevelen dienen op hun websites aan te geven hoe het risico op toxoplasmose voorkomen kan worden. Ook in de reizigersvoorlichting dient meer aandacht te komen voor de preventie van toxoplasmose. Aanbevolen wordt om een inventarisatie uit te voeren naar welke informatiemiddelen er momenteel
Conclusies en aanbevelingen
Toxoplasma
52
Literatuur 55
Afonso, E., Ph. Thulliez and E. Gilot-Fromont, 2006. Transmission of Toxoplasam
Berdoy, M., J.P. Webster and D.W. Macdonald, 2000. Fatal attraction in
gondii in an urban population of domestic cats (Felis catus). Int. J. Parasit. 36(13) :
Toxoplasma-infected rats: a case of parasite manipulation of its mammalian host.
1373-1382
Proc. R. Soc. B 267, 267
AFSSA, Agence française de sécurité sanitaire des aliments, 2005.
Toxoplasmose: état des connaissances et evaluation du risque lié à l’alimentation.
Briefrapport Toxoplasma registratie in Nederland. 27 pag. Projectnummer V/330040/05/AD
Rapport du groupe de travail ‘Toxoplasma gondii’ de l’Afssa. 318 pp. www.afssa.fr/ftp/afssa/34487-34488.pdf
Bobic,´ B., I. Jevremovic,´ J. Marinkovic,´ D. Šibalic´ and Olgica Djurkovic-Djakovi ´ c,´ 1998. Risk factors for Toxoplasma infection in a reproductive age female population in
the area of Belgrade, Yugoslavia. European Journal of Epidemiology 14(6): 605-610
Antonis, A.F.G., F. van Knapen, D. Dercksen en P. Jager, 1998. Toxoplasmose bij geiten in Nederland: een pilot-studie. Tijdschr Diergeneeskd 123 (19): 561-565
Boch, J., K. Janitschke, and M. Rommel, 1968. Untersuchungen Deutscher Hühnerbestände auf latente Toxoplasma-Infektionen. Berl. Münch. Tierärztl.
Aramini, J.J., C. Stephen, J.P. Dubey, C. Engelstoft, H. Schwantje and C.S. Ribble, 1999. Potential contamination of drinking water with Toxoplasma gondii oocysts.
Wschr. 81: 90-91
Epidemiology and Infection 122:305-315
Arkush, K.D., M. Miller, C. Leutenegger, I. Gardner, A. Packham, A. Heckeroth,
Bosch-Driessen, L.E.H., T.J.M. Berendschot, J.V. Ongkosuwito and A. Rothova, 2002. Ocular toxoplasmosis, clinical features and prognosis of 154 patients.
et al., 2003. Molecular and bioassay-based detection of Toxoplasma gondii oocyst
Ophthalmology 109(5): 869-878
uptake by mussels (Mytilus galloprovincialis). Int. J. Parasitol. 33: 1087-1097
Bader, T.J., G.A. Macones,D.A. Asch, 1997. Prenatal screening for toxoplasmosis.
Marion, 1997. Outbreak of toxoplasmosis associated with municipal drinking
Obstet.Gynecol. 90:457-464
Baran, D. A., M. M. Alwarshetty, S. Alvi, L. H. Arroyo, S. Lubitz, S. Pinney,
Bowie, W.R., A.S. King, D.H. Werker, J. Isaac-Renton, A.A. Bell, S.B. Eng and S. water. Lancet 350:173-177
Boyer, K.M., E. Holfels, N. Roizen, C. Swisher, D. Mack, J. Remington, et al., 2005.
A. L. Gass, and M. J. Zucker, 2006. Is toxoplasmosis prophylaxis necessary
Risk factors for Toxoplasma gondii infection in mothers of infants with congenital
in cardiac transplantation? Long-term follow-up at two transplant centers.
toxoplasmosis: Implications for prenatal management and screening.
Journal Of Heart And Lung Transplantation. 25(11):1380-1382
Am. J. Obstetrics and Gynecology 192(2):564-571
Baril, L., T. Ancelle, V. Goulet, P. Thulliez, V. Tirard-Fleury and B. Carme, 1999.
Brezin, A.P., P. Thulliez, J. Couvreur, R. Nobre, R. McLeod, M.B. Mets, 2003.
Risk factors for Toxoplasma infection in pregnancy: a case-control study in France.
Ophtalmic outcomes after prenatal and postnatal treatment of congenital
Scand J Infect Dis 31:305-309
toxoplasmosis. Am. J. Ophtalmol 135(6):779-784
Literatuur
Toxoplasma
54
57
Buffolano, W., R. Gilbert, F. Holland, D. Fratta, F. Palumbo and A. Ades, 1996. Risk factors for recent Toxoplasma infection in pregnant women in Naples.
Conyn-van Spaendonck, M.A.E., 1991. Prevention of Congenital Toxoplasmosis in the Netherlands. Ph.D. Thesis. Rotterdam
Epidemiol Infect. 116: 347-351 Cozon, G., J. Ferrandiz, H. Nebhi, M. Wallon and F. Peyron, 1998. Burnett, A.J., S.G. Shortt, J. Isaac-Renton, A. King, D. Werker and W.R. Bowie,
Estimation of the avidity of immunoglobulin G for routine diagnosis of chronic
1998. Multiple cases of acquired toxoplasmosis retinitis presenting in an outbreak.
Toxoplasma gondii infection in pregnant women. European Journal of Clinical
Ophthalmology 105(6): 1032-1037
Microbiology & Infectious Diseases 17(1): 32-36
Buxton, D., 1998. Protozoan infections (Toxoplasma gondii, Neospora caninum
Cremers, F.X.M.M., 1969. De waarde van de Sabin Feldmanreactie voor de
and Sarcocystis spp.) in sheep and goats: recent advances. Veterinary Research
diagnostiek van toxoplasmose bij het varken, rund en schaap. Tijdschr.
29(3-4): 289-310
Diergeneesk. 94(11): 695-705
Carme, B., C. Aznar, A. Motard, M. Demar, and B. de Thoisy, 2002. Serologic
de Medeiros, B.C., C. de Medeiros, B. Werner, G. Loddo, R. Pasquini and
survey of Toxoplasma gondii in non-carnivorous free-ranging mammals in French
L. Bleggi-Torres, 2001. Disseminated toxoplasmosis after bone marrow
Guiana. Vector Borne Zoonot. Dis. 2:11-17
transplantation: 9 reported cases. Transpl Infect Dis. 3(1): 24-28
Carme, B., F. Bisuel, D. Ajzenberg, R. Bouyne, C. Aznar, M. Demar, S. Bichat, D.
de Moura, L., L. Bahia-Oliveira, M. Wada, J. Jones, S. Tuboi, E. Carmo et al., 2006.
Louvel, A.M. Bourbigot, C. Peneau, P. Neron, and M.L. Dardé, 2002.
Waterborne toxoplasmosis, Brazil, from field to gene. Emerg Infect Dis [serial on
Severe acquired toxoplasmosis in immunocompetent adult patients in French
the Internet] 12(2): 326-329. http://www.cdc.gov/ncidod/EID/vol12no02/04-1115.htm
Guiana. J. Clinical Microbiology. 40(11):4037-4044 Dubey, J.P., 1995. Duration of immunity to shedding of Toxoplasma gondii oocysts Chiari, C.A., D.P. Neves, 1984. Toxoplasmose humana adquirida através da
by cats. J. Parasitol. 81:410-415
ingestão de leite de cabra (Human toxoplasmosis acquired by goat’s milk ingestion). Mem Inst Oswaldo Cruz 79: 337-340
Dubey, J.P., R. Edelhofer, P. Marcet, M. Vianna, O. Kwok and T. Lehmann, 2005. Genetic and biologic characteristics of Toxoplasma gondii infections in free-range
Cook, A.J.C., R.E. Gilbert, W. Buffolano, J. Zufferey, E. Petersen, P.A. Jenum, W.
chickens from Austria. Vet Parasitol. 133(4):299-306
Foulon, A.E. Semprini and D.T. Dunn, 2000. Sources of Toxoplasma infection in pregnant women: European multicentre case-control study. European Research Network on Congenital Toxoplasmosis. British Medical Journal 321:142-147
Dubey, J.P., D. Hill, J. Jones, A. Hightower, E. Kirkland, J. Roberts et al, 2005. Prevalence of viable Toxoplasma gondii in beef, chicken, and pork from retail meat stores in the United States: risk assessment to consumers. J. Parasitol. 91(5):1082-93
Literatuur
Toxoplasma
56
59
Dubey, J.P., N. Sundar, S. Gennari, A. Minervino, N.Farias, J. Ruas, et al., 2007.
Foulon, W., 1992. Congenital toxoplasmosis: is screening desirable? Scand.
Biologic and genetic comparison of Toxoplasma gondii isolates in free-range
J.Infect.Dis.Suppl. 84:11-17
chickens from the northern Para state and the southern state Rio Grande do Sul, Brazil revealed highly diverse and distinct parasite populations. Vet Parasitol.
Frenkel, J.K., and O.E. Sousa, 1983. Antibodies to Toxoplasma in Panamanian
143(2):182-8
mammals. J. Parasitol. 69: 244-245.
Dunn, D., M. Wallon, F. Peyron, E. Petersen, C. Peckham, R. Gilbert, 1999.
Frenkel, J.K., E.R. Pfefferkorn, D.D. Smith and J.L. Fishback, 1991. Prospective
Mother-to-child transmission of toxoplasmosis: risk estimates for clinical
vaccine prepared from a new mutant of Toxoplasma gondii for use in cats.
counselling. Lancet. 353(9167): 1829-33
Am.J. Vet. Res. 52(5):759-63
EFSA, European Food Safety Authority, 2006. Opinion of the Scientific Panel on
Giessen, J.W.B. van der, L.M. Kortbeek, S.M. Valkenburgh, 2003.
Biological Hazards and of the Scientific Panel on Animal Health and Welfare on
Advies Toxoplasmose van de Interdepartementale Werkgroep Zoönosen; gericht
“Review of the Community Summary Report on Trends and Sources of Zoonoses,
aan de ministeries van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, en Landbouw, Natuur
Zoonotic Agents and Antimicrobial Resistance in the European Union in 2004”,
en Voedselkwaliteit.
The EFSA Journal (2006) 403: 1-62 Gilbert, R.E. and M.R. Stanford, 2000. Is ocular toxoplasmosis caused by prenatal EMSCOT http://www.ich.ucl.ac.uk/ich/academicunits/Paediatric_Epidemiology_
or postnatal infection? Br. J. Ophtalmol. 84: 224-226
and_Biostatistics/CustomMenu_12 Gilbert, R., R. Thiébaut for EUROTOXO Panel 2, 2005. Short report on compliance Fehlhaber, K., 2001. Schwierigkeiten und defizite in der bekämpfung
with (adherence to) treatments used for congenital toxoplasmosis [Unpublished
lebensmittelbedingter Salmonellosen. Fleischwirtschaft 81: 108-110
report]. Bordeaux (France): The Eurotoxo Group.
Flegr, J., S. Zitková, P. Kodym and D. Frynta, 1996. Induction of changes in human
Gilbert, R.E., L. Thalib, H.K. Tan, M. Paul, M. Wallon, E. Petersen, 2007.
behaviour by the parasitic protozoan Toxoplasma gondii. Parasitology 113: 49-55
European Multicentre Study on Congenital Toxoplasmosis. Screening for congenital toxoplasmosis: accuracy of immunoglobulin M and immunoglobulin A
Flegr, J., M. Preiss, J. Klose, J. Havlícek, M. Vitakova and P. Kodym, 2003.
tests after birth. J Med Screen. 14(1):8-13
Decreased level of psychobiological factor novelty seeking and lower intelligence in men latently infected with the protozoan parasite Toxoplasma gondii. Biol. Psychol. 63: 253-268
Groot-Mijnes, J.D.F. de, A. Rothova, A.M. van Loon, M. Schuller, N. ten Dam-van Loon, J. de Boer et al., 2006. Polymerase Chain Reaction and Goldmann-Witmer Coefficient Analysis are Complimentary for the Diagnosis of Infectious Uveitis. Am. J. Ophthalmol. 141:313-318
Literatuur
Toxoplasma
58
61
Guerina, N.G., H.W. Hsu, H.C. Meissner, J.H. Maguire, R. Lynfield, B. Stechenberg
Jones-Brando, L., F. Torrey and R. Yolken, 2003. Drugs used in the treatment of
et al., 1994. Neonatal serological screening and early treatment for congenital
schizophrenia and bipolar disorder inhibit the replication of Toxoplasma gondii.
Toxoplasma gondii infection. The New England Regional Toxoplasma Working
Schizophr. Res. 62: 237-244
Group. N.Engl.J.Med. 330(26):1858-1863 Kapperud, G., P. Jenum, B. Stray Pedersen, K. Melby, A. Eskild, J. Eng, 1996. Havelaar, A.H., J.M. Kemmeren and L.M. Kortbeek, 2007. Disease Burden of
Risk factors for Toxoplasma gondii infection in pregnancy. Results of a prospective
Congenital Toxoplasmosis. Clinical Infectious Diseases (44): 1467-74
case-control study in Norway. A. J Epidemiol. 144: 405-412
Havlícek, J., Z. Gašová, A.P. Smith, K. Zvára and J. Flegr, 2001 Decrease of
Kemmeren, M., M.J.J. Mangen, Y.T.H.P. van Duynhoven and A.H. Havelaar, 2006.
psychomotor performance in subjects with latent ‘asymptomatic’ toxoplasmosis.
Priority setting of foodborne pathogens, Disease burden and costst of selected
Parasitology 122: 515-520
enteric pathogens. Bilthoven: National Institute for Public Health and the Environment; Report nr. 330080001
Hof, S. van den, H.E. de Melker, A.W.M. Suijkerbuijk and M.A.E. Conyn-van Spaendonck, 1997. Pienterstudie: description of the serum
Kijlstra, A., L. Luyendijk, G.S. Baarsma, A. Rothova, C.M.C. Schweitzer,
bank, with information on participants gleaned from questionnaires. Bilthoven:
Z. Timmerman et al., 1989. Aqueous humor analysis as a diagnostic tool
National Institute for Public Health and the Environment; report no 213675005
in Toxoplasma uveitis. Int. Opthalmol. 13: 383-386
Holliman R.E., 1997. Toxoplasmosis, behaviour and personality.
Kijlstra, A., O. Eissen, J. Cornelissen, K. Munniksma, I. Eijck and T. Kortbeek,
J Infect. 35(2): 105-10
2004a. Toxoplasma gondii infection in animal-friendly pig production systems. Investigative Ophtalmology & Visual Science. 45 (9): 3165-3169
Hove, T., J.P. Dubey, 1999. Prevalence of Toxoplasma gondii antibodies in sera of domestic pigs and some wild game species from Zimbabwe. J. Parasitol.
Kijlstra, A., B.G. Meerburg, M.F. Mul, 2004b. Animal-friendly production systems
85(2):372-3
may cause re-emergence of Toxoplasma gondii. NJAS-Wageningen Journal of Life Sciences 52 (2): 119-132
Hove, T., S. Mukaratirwa, 2005. Seroprevalence of Toxoplasma gondii in farm-reared ostriches and wild game species from Zimbabwe.
Knapen, F. van, J. Franchimont and G. van der Lugt, 1982. Prevalence antibodies
Acta Trop. 94(1):49-53
to Toxoplasma in farm animals in the Netherlands and its implication for meat inspection. Vet. Q. 4(3): 101-105
Jones, J.L., B. Lopez, M. Alvarez Mury, M. Wilson, R. Klein et al., 2005. Toxoplasma gondii infection in rural Guatemalan children. Am. J. Trop. Med.
Knapen, F. van, 1989. Toxoplasmosis, old stories and new facts. International
Hyg. 72(3): 295-300
Ophtalmology 13: 371-375
Literatuur
Toxoplasma
60
63
Knapen, F. van, A. Kremers, J. Franchimont and U. Narucka, 1995. Prevalence of
Meerburg, B.G., J.W. van Riel, J.B. Cornelissen, A. Kijlstra and M.F. Mul, 2006.
antibodies to Toxoplasma gondii in cattle and swine in the Netherlands: towards
Cats and goat whey associated with Toxoplasma gondii infection in pigs. Vector
an integrated control of livestock production. Vet. Q. 17(3): 87-91
Borne Zoonotic Dis. 6(3): 266-74
Kortbeek, L.M., H. de Melker, I. Veldhuijzen and M. Conyn-van Spaendonck, 2004.
Mets, M.B., E. Holfels, K.M. Boyer,C.N. Swisher, N. Roizen, L. Stein, et al., 1996.
Population-based Toxoplasma seroprevalence study in The Netherlands.
Eye manifestations of congenital toxoplasmosis. Am. J. Ophtalmol. 122(3):309-324
Epidemiol. Infect. 132: 839-845
Perkins, E.S., 1973. Ocular toxoplasmosis. Br. J. Ophtalmol. 57(1): 1-17
Lindsay, D.S., M. Collins, S. Mitchell, C. Wetch, A. Rosypal, et al., 2004. Survival of
Poulin, R., 1994. Meta-analysis of parasite-induced behavioural changes.
Toxoplasma gondii oocysts in Eastern oysters (Crassostrea virginica). J. Parasitol.
Animal Behav. 48: 137-146
90(5): 1054-1057 Roever Bonnet, H. de, 1963. Toxoplasmose bij schapen. Tijdschr. Diergeneesk. 88: 940 Lunden, A., P. Lind, E. Engvall, K. Gustavsson, A. Uggla and I. Vagsholm, 2002. Serological survey of Toxoplasma gondii infection in pigs slaughtered in Sweden.
Romand, S., M. Wallon, J. Franck, P. Thulliez, F. Peyron and H. Dumon, 2001.
Scand. J. Infect. Dis. 34(5): 362-365
Prenatal diagnosis using polymerase chain reaction on amniotic fluid for Congenital Toxoplasmosis. Obstetrics & Gynecology 97: 296-300
Martino, R., S. Bretagne, H. Einsele, J. Maertens et al., Infectious Disease Working Party of the European Group for Blood and Marrow Transplantation,
Rothova, A., C. Meenken, H.J. Buitenhuis, C.J. Brinkman, G.s. Baarsma, T.N. Boentan
2005. Early detection of Toxoplasma infection by molecular monitoring of
et al., 1993. Therapy for ocular toxoplasmosis. Am. J. Ophthalmol. 115(4): 517-523
Toxoplasma gondii in peripheral blood samples after allogeneic stem cell transplantation. Clin Infect Dis. 40(1) : 79-81
Sacks, J., R. Roberto and N. Brooks, 1982. Toxoplasmosis infection associated with raw goat’s milk JAMA 248: 1728-1732
McLeod, R., K. Boyer, T. Karrison, K. Kasza, C. Swisher, N. Roizen, J. Jalbrzikowski, et al., 2006. Outcome of treatment for congenital toxoplasmosis, 1981-2004: the
Saeij, J., J. Boyle and J. Boothroyd, 2005. Differences among the three major
National Collaborative Chicago-Based, Congenital Toxoplasmosis Study. Clin.
strains of Toxoplasma gondii and their specific interactions with the infected host.
Infect. Dis. 42(10):1383-1394
Trends Parasitol. 21(10): 476-81
Meerburg, B.G., 2006. Zoonotic Risks of Rodents in Livestock Production. Ph.D.
Silveira, C. R. Belfort, C. Muccioli, G.N. Holland, C.G. Victoria, B.L. Horta and
Thesis, Faculteit Geneeskunde, Universiteit van Amsterdam
R.B. Nussenblatt, 2002. The effect of long-term intermittent trimethoprim/ sulfamethoxazole treatment on recurrence of toxoplasic retinochoroiditis. Am. J. Ophthalmol. 134(1): 41-46
Literatuur
Toxoplasma
62
65
Skinner, L.J., A.C. Timperley, D. Wightman, J.M. Chatterton and D.O. Ho-Yen,
Thiebaut, R., S. Leproust, G. Cheneand R. Gilbert (SYROCOT study group), 2007.
1990. Simultaneous diagnosis of toxoplasmosis in goats and goatowner’s family.
Effectiveness of prenatal treatment for congenital toxoplasmosis: a meta-analysis
Scand J Infect Dis 22(3): 359-361
of individual patients’ data. The Lancet 369, Issue 9556: 115-122
Slavin, M.A., J. Meyers, J. Remington and R. Hackman, 1994. Toxoplasma gondii
Torrey, E.F. and R.H. Yolken, 2003. Toxoplasma gondii and schizophrenia. Emerg.
infection in marrow transplant recipients: a 20 year experience. Bone Marrow
Infect. Dis. 9: 1375-1380
Transplant 13(5): 549-557 Torrey, E.F., J.J. Bartko, Z.R. Lun and R.H. Yolken, 2006. Antibodies to Toxoplasma Sommer, R., M. Rommel und R. Levetzow, 1965. Die Überlebensdauer von Toxo
gondii in Patients With Schizophrenia: A Meta-Analysis. Schizophr Bull. Nov 3;
plasmazysten in Fleisch und Fleischzubereitungen. Fleischwirtschaft 45: 454-456
VanderGiessen et al., 2007.
Stanford, M.R., S.E. See, L.V. Jones and R.E. Gilbert, 2003. Antibiotics for
Vyas, A., S. Kim, N. Giacomini, J. Boothroyd and R. Sapolsky, 2007. Behavioral
toxoplasmic retinochoroiditis: an evidence-based systematic review.
changes induced by Toxoplasma infection of rodents are highly specific to
Ophthalmology 110(5): 926-32
aversion of cat odors. Proc. Natl. Acad. Sci. USA, April 2, 10.1073/ pnas.0608310104;
Sturchler, D., R. Berger, M. Just, 1987. Congenital toxoplasmosis in Switzerland. Seroprevalence,risk factors and recommendations for prevention. Schweiz Med. Wochenschr. 117(5):161-167
Wallon, M., D. Dunn, D. Slimani, V. Gerault, F. Gay-Andrieu and F.Peyron, 1999. Diagnosis of congenital toxoplasmosis at birth: what is the value of testing for IgM and IgA? Eur J Pediatr 158(8): 645-649
Swanenburg, M., V. Rijsman, 2004. Risicobeoordelingsystematiek vleesproductie keten. Rapportage fase 1, vertrouwelijk. Project in opdracht van de Voedsel en Waren Autoriteit
Wallon, M., C. Liou, P. Garner and F. Peyron, 1999a. Congenital toxoplasmosis: systematic review of evidence of efficacy of treatment in pregnancy. BMJ 318:1511–1514
Tenter, A.M, A.R. Heckeroth, L.M. Weiss, 2000. Toxoplasma gondii: from animals to humans. Int.J.Parasitol. 30(12-13):1217-1258
Webster, J.P., 2001. Rats, cats, people and parasites: the impact of latent toxoplasmosis on behaviour. Microbes Infect., 1-9
Thalib, L., L. Gras, S. Romand, A. Prusa, M.H. Bessieres, E. Petersen, R.E. Gilbert, 2005. Prediction of congenital toxoplasmosis by polymerase chain reaction analysis of amniotic fluid. BJOG. 112(5):567-74
Wilson, M., J.S. Remington, C. Clavet, G. Varney, C. Press, D. Ware, 1997. Evaluation of six commercial kits for detection of human immunoglobulin M antibodies to Toxoplasma gondii. The FDA Toxoplasmosis Ad Hoc Working Group. J.Clin.Microbiol. 35(12):3112-3115
Literatuur
Toxoplasma
64
Bijlage 1 67
Toxoplasma, de parasiet
worden genoemd. De katachtige wordt immuun na een primaire infectie. Aanvankelijk dacht men dat katachtigen na een herinfectie geen oöcysten meer
Etiologie
zouden uitscheiden. Laboratorium onderzoek laat zien dat katten die op jonge
Toxoplasmose wordt veroorzaakt door het protozoön Toxoplasma (T.) gondii en
leeftijd experimenteel geïnfecteerd werden, wel weer oöcysten kunnen gaan
is wereldwijd één van de meest voorkomende parasitaire zoönosen. Er zijn echter
uitscheiden als ze op oudere leeftijd weer een keer blootgesteld worden aan
grote lokale verschillen in het voorkomen van de parasiet zowel bij mens als dier.
de parasiet (Dubey, 1995).
T. gondii behoort tot de obligaat intracellulaire protozoa. De prevalentie is het
De oöcyste wordt met de feces uitgescheiden, komt in het milieu terecht en
hoogst in warme en vochtige gebieden.
sporuleert in de omgeving. De duur van dit proces is afhankelijk van de temperatuur,
Een infectie met T. gondii werd in 1908 voor het eerst beschreven bij een knaagdier.
met als gevolg dat vers uitgescheiden oöcysten niet direct infectieus zijn.
In 1923 is de eerste infectie bij de mens beschreven. Het duurde tot 1937 voordat
Na 1 tot 24 dagen zijn de oöcysten gesporuleerd.
T. gondii werd geassocieerd met een congenitale infectie bij de mens.
Bij de tussengastheer vindt alleen de ongeslachtelijke cyclus plaats, die in twee
Langzamerhand werd duidelijk dat een groot aantal diersoorten als gastheer kan
fasen is te onderscheiden. In de eerste fase is er een snelle vermeerdering van
fungeren. Pas aan het eind van de zestiger jaren is de cyclus volledig beschreven
tachyzoieten in verschillende gastheer celtypen. Bij de laatste delingsvorm genereren
toen werd ontdekt dat katachtigen oöcysten uitscheiden en als eindgastheer
de tachyzoieten het ontstaan van de tweede fase waarin weefselcysten worden
kunnen worden aangemerkt. Alle warmbloedige gewervelde dieren kunnen als
gevormd. De vorming van weefselcysten (met daarin bradyzoieten) komt 1-2 weken
tussengastheer fungeren. De mens kan gezien worden als een toevallige gastheer.
na het ontstaan van de infectie tot stand. Deze weefselcysten zijn vrijwel rond en veroorzaken geen ontstekingsreactie in de
Cyclus en pathogenese
omliggende weefsels. De weefselcysten variëren in grootte (tot maximaal 200 μm)
De ontwikkelingscyclus van T. gondii kent verschillende infectieuze stadia: de
en bevatten enkele tot 3000 bradyzoieten. Weefselcysten hebben een voorkeur
tachyzoiet (tachyzoiet: het snel bewegende, actieve stadium (er bestaat geen echt
voor zenuw- en spierweefsel. De bradyzoieten blijven niet alleen tijdens het leven
vrije vorm; T. gondii is obligaat intracellulair)), de weefselcyste (met bradyzoieten:
van de tussengastheer infectieus, maar ook nog na de dood van de gastheer,
het langzame, inactieve stadium) en de oöcyste (met sporozoieten: het geslachtelijke
waardoor infectie via vlees mogelijk is. Nadat de weefselcysten zijn gevormd komt
stadium). De tachyzoiet en de weefselcyste komen zowel bij de eindgastheer als
de infectie in het chronische stadium. De weefselcysten kunnen zich handhaven
de tussengastheer voor, terwijl de oöcysten alleen bij de eindgastheer voor-komen
in alle spieren en organen van de tussengastheer. Het aantal en de lokalisatie van
(geslachtelijke cyclus).
de weefselcysten kan echter variëren. Van dieren gehouden voor menselijke
De eindgastheer kan door alle infectieuze stadia van de parasiet worden geïnfecteerd.
consumptie kunnen met name varkens, schapen en geiten een belangrijke
Een katachtige wordt meestal op jonge leeftijd primair geïnfecteerd door T. gondii
bron voor infectie zijn; paarden en gevogelte minder. Weefselcysten worden
sporozoieten afkomstig van oöcysten of door opname van weefselcysten afkomstig
bij uitzondering gevonden in rundvee, terwijl de aanwezigheid van antilichamen
van tussengastheren. Na een incubatietijd variërend van 3 tot 10 dagen scheidt de katachtige, als enige diersoort, gedurende een periode van 7 tot 20 dagen grote hoeveelheden oöcysten uit, waarbij wel aantallen van 100 miljoen oöcysten
aangeeft dat infectie in veel gevallen wel heeft plaatsgevonden (Tenter et al., 2000).
Bijlage 1
Toxoplasma
66
69
Inactiveringsmogelijkheden en Transmissieroutes
Bijlage 1
Katachtigen kunnen worden geïnfecteerd door opname van zowel vlees met weefselcysten als door opname van gesporuleerde oöcysten uit de omgeving. De mens kan zich op verschillende manieren infecteren (zie figuur 2): door de opname van infectieuze (gesporuleerde) oöcysten bijvoorbeeld via gecontamineerd (grond)water, via met kattenfeces verontreinigde aarde, of door het eten van besmette groente of fruit dat onvoldoende is gewassen. Daarnaast kan de mens zich infecteren door opname van weefselcysten. Consumptie van rauw of onvoldoende verhit vlees dat weefselcysten bevat is mogelijk de grootste bron van infectie voor de mens. Vooral varkens- en schapenvlees lijken hierin belangrijk te zijn, maar ook rundvlees kan een rol spelen (Cook et al., 2000, Buffolano et al., 1996, Kapperud et al., 1996). In het algemeen wordt echter aangenomen dat de infectie eerder via varkens-, schapen- en geitenvlees wordt overgebracht dan via rundvlees (Tenter et al., 2000). Ook het drinken van
©2003 MARCIA HARTSOCK
Toxoplasma
68
ongepasteuriseerde geitenmelk die tachyzoieten bevat zou als bron van infectie kunnen fungeren (Sacks et al., 1982). Transmissie door transplantatie van organen die weefselcysten bevatten of via bloedtransfusie (zeldzaam) is ook mogelijk. Daarnaast kan ook verticale transmissie optreden met overdracht van tachyzoieten van moeder naar foetus (congenitale infectie). Gesporuleerde oöcysten kunnen in een warm en vochtig milieu tot 2 jaar lang
Figuur 2 Transmissieroutes en reservoirs van Toxoplasma gondii
infectieus blijven en langdurige vorstperioden overleven. De oöcyste wordt geïnactiveerd door verhitting bij 70°C gedurende 10 minuten. Onder de dierlijke tussengastheren verspreidt de infectie zich door het eten van vegetatie dat met
Diagnostiek en surveillance
oöcysten is besmet of van prooidieren die weefselcysten hebben in spieren of organen. Weefselcysten worden geïnactiveerd door het vlees door en door te
Mens
verhitten tot 70°C, door het vlees in te vriezen tot een kerntemperatuur van -20°C
De primaire diagnostiek bestaat uit het bepalen van antistoffen gericht tegen
is bereikt of door het vlees te pekelen (inactivering na 1 dag bij concentraties
T. gondii in het bloedserum. Hierbij worden (commerciële) methoden gebruikt,
nitrietpekelzout van 10,4% (Sommer et al.,1965)). Daarnaast kunnen dieren de
die zijn gebaseerd op de bepaling van IgG en IgM antistoffen gericht tegen
infectie oplopen via het drinken van met oöcysten besmet (oppervlakte)water.
T. gondii. Tegenwoordig wordt steeds meer gebruik gemaakt van de aviditeit van IgG. Daardoor is het mogelijk vast te stellen of een infectie al langer bestaat
71
(hoge aviditeit). Het voordeel is dat men met behulp van een enkel serum al een
onderzocht moet worden, om de seroconversie of een significante titerstijging
uitspraak kan doen over de kans dat het een oudere infectie betreft. Daardoor
duidelijk te maken. Men kan zich afvragen of een IgM test bij een screeningsvraag
is voor het grootste deel van de patiënten snel duidelijk wat er aan de hand is.
in de zwangerschap wel een plaats heeft (Wallon et al., 1999a).
Echter, deze methode heeft een aantal beperkingen. Zo ontstaan bij een aantal
Een andere methode is de PCR (polymerase chain reaction) methode, waarmee in
patiënten geen hoog avide antistoffen: deze patiënten worden dus ten onrechte
vruchtwater, weefselbiopten, liquoren, oogvocht en bloed Toxoplasma-DNA kan
verdacht van een recente infectie. En bij lage IgG titers (<10 E ) is de methode
worden aangetoond. Hierdoor kan bij immuun-gecompromitteerden een opleving
niet bruikbaar.
van een latente infectie worden vastgesteld en bij zwangere vrouwen het bestaan
Bij screening, op basis van de vraag of de patiënt ooit eerder contact gehad heeft
van een intra-uteriene infectie. Behalve deze techniek is het mogelijk om de parasiet
met T. gondii, kan gewoonlijk worden volstaan met het bepalen van IgG anti-
direct aan te tonen in liquor, vruchtwater en weefsels met behulp van speciale
stoffen. Bij de klinische diagnostiek, waarbij wordt onderzocht of de patiënt een
kleuringen. Het is eventueel ook mogelijk een muis-inoculatie te gebruiken voor
actieve infectie heeft, ligt dat anders. In dat geval worden verschillende analyses
het stellen van de diagnose. Dit laatste is door het gebruik van de PCR methode
uitgevoerd, bijvoorbeeld bepaling van IgG, IgM en IgA antistoffen en aviditeit van
drastisch afgenomen.
de IgG antistoffen (Conyn-van Spaendonck, 1991; Cozon et al., 1998; Wallon et al.,
Bij een neonaat kan een infectie worden aangetoond door naar de verschillende
1999) of het aantonen van de parasiet c.q. DNA van de parasiet in weefsels of
immuunglobuline subklassen te kijken en naar verschillen in IgG patronen tussen
vruchtwater (Wallon et al., 1999a; Romand et al., 2001; Thalib et al., 2005).
moeder en kind te kijken (Western blotting). Als bij een pasgeborene IgM en IgA
Anders dan bij een aantal virussen kunnen bij Toxoplasma na een infectie de IgM
antistoffen gericht tegen T. gondii aantoonbaar zijn, wijst dit op een congenitale
antistoffen vrij lang persisteren (>2 jaar). Het hangt van het gebruikte testsysteem af
infectie, daar deze immuunglobulines de placenta niet kunnen passeren (Wallon
hoe lang de IgM antistoffen aantoonbaar zijn. In NL vindt geen officiële screening
et al., 1999). De productie kan echter op zeer laag niveau zijn of vertraagd zijn
van zwangere vrouwen plaats, maar wordt toch inofficieel uitgevoerd. Hier zijn
waardoor een negatieve uitslag een infectie niet uitsluit. Als een kind na 1 jaar
wel vraagtekens bij te zetten. De gebruikte methode is vaak niet geschikt voor
geen antistoffen meer heeft is een congenitale infectie uitgesloten.
screening maar is ontwikkeld als diagnostische test. In een onderzoek uitgevoerd
Oculaire toxoplasmose presenteert zich met chorioretinale laesies en de diagnose
door Dr. Mank bij 998 zwangere vrouwen in de regio Haarlem in 2001 blijkt 3-4%
kan op basis van de klinische oogsymptomen vermoed worden. Bij de (pasgeboren)
IgM antistoffen te hebben (persoonlijke mededeling). Dit brengt aanvullend
kinderen wordt de diagnose geregeld te laat gesteld, omdat zij hun oogklachten
onderzoek en onrust met zich mee, want de grote gevoeligheid van de IgM test
niet kunnen verwoorden en ouders pas alarm slaan als er slechtziendheid of
kan in geval van een screening in het begin van de zwangerschap problemen
blindheid bestaat. De definitieve diagnose is op basis van klinische symptomatologie
geven. Een positieve IgM testresultaat kan al snel als recente infectie worden
niet mogelijk. Serologie en het onderzoek van oogvocht (PCR en antistoffen
uitgelegd. Door het fenomeen van persisterende IgM antistoffen en door de
bepalingen op gepaarde bloed en oogvocht monsters) zijn hier belangrijk voor de
storende aspecifieke “natural antibodies” is dit zeker niet altijd terecht. Deze
bevestiging (Kijlstra et al., 1989; De Groot-Mijnes et al., 2006). Bij de reactivering
“natural antibodies” zijn IgM antistoffen die storen in de IgM test maar die niets
van de oogtoxoplasmose heeft serologie nauwelijks waarde. Ook voor het vaststellen
te maken hebben met Toxoplasma (Conyn-van Spaendonck, 1991). In de praktijk
van een ooginfectie bij HIV-patiënten en sterk immuun-gesuprimeerde transplantatie
komt het erop neer dat bij een echte verdenking een tweede serummonster
patiënten is serologie weinig informatief.
Bijlage 1
Toxoplasma
70
73
Dier
Moleculaire epidemiologie
Onderzoek uitgevoerd door de groep van Dubey heeft aangetoond dat serologie
Er zijn een groot aantal stammen van de parasiet, doch in Europa en Noord
de meest gevoelige methode is om de aanwezigheid van de infectieuze parasiet in
Amerika is hoofdzakelijk sprake van drie afzonderlijke clonale lijnen (type I, II
varkensvlees aan te tonen. De PCR methode is gezien het geringe aantal cysten in
en III). Door de toepassing van meerdere markers ligt het in de lijn der verwachting
varkensvlees (1 cyste per 50-100gr) en de kans op foutpositieven minder geschikt
dat deze drie stammen verder onderverdeeld zullen gaan worden. In Zuid Amerika
voor dit doel, daarom wordt een bioassay bij katten gebruikt om de aanwezigheid
zijn er naast de drie clonale lijnen meerdere stammen beschreven. Deze laatste
van de parasiet aan te tonen. Na het voeren van vlees aan de kat kan de infectie
zogenaamde “atypische“ stammen waren recent verantwoordelijk voor uitbraken
worden aangetoond door middel van fecesonderzoek en/of serologie. Dergelijke
van een ernstige systemische toxoplasmose bij immuuncompetente patiënten in
bioassays worden ook uitgevoerd bij muizen. Door middel van serologisch
Suriname en het naburige Frans Guyana (D. Ajzenberg, persoonlijke mededeling).
onderzoek van de muizen aangevuld met PCR onderzoek van de hersens wordt
Om de moleculaire epidemiologie van Toxoplasma goed in kaart te kunnen brengen
de aanwezigheid van de parasiet in het oorspronkelijke stuk vlees vastgesteld.
zullen genotyperingsmethoden beter gestandaardiseerd moeten worden.
De aanwezigheid /detectie van parasieten uit de hersens van de muizen maken
Meeste studies wat betreft virulentie van de parasiet zijn bij muizen uitgevoerd.
aanvullend onderzoek mogelijk (stambepaling). Voor epidemiologisch onderzoek
Het type I is dodelijk voor de meeste muizenstammen (LD100=1), terwijl van het
bij landbouwhuisdieren worden verschillende serologische methoden gebruikt
type II en III hogere doseringen nodig zijn voordat ze lethaal worden.(Saeij et al,
(Tenter et al., 2000).
2005). Er is al veel onderzoek gedaan naar de relatie tussen stammen en ziekte
Lopend onderzoek (2006-2007)
deze studies over het algemeen met een beperkt aantal “markers” is uitgevoerd.
bij de mens, maar hier moet nog een slag om de arm genomen worden aangezien Tot nu toe is er in Europa nog geen ervaring opgedaan met bioassays bij natuurlijk geïnfecteerde varkens. Momenteel wordt m.b.v. een bioassay (muizen) door Wageningen UR onderzocht in hoeverre het vlees afkomstig van seropositieve
Ziektebeeld bij de mens
varkens uit de biologische varkenshouderij ook daadwerkelijk infectieus is. Met behulp van deze experimenten kan ook de verantwoordelijke Toxoplasma
Hoewel een infectie in het overgrote deel van de gevallen symptoomloos verloopt,
stam worden aangetoond.
kan de infectie bij risicogroepen aanleiding geven tot een ernstig ziektebeeld
Door het RIVM wordt in 2006-2007 de seroprevalentie van Toxoplasma bij herkauwers
met (eventueel) fatale gevolgen. Bij een symptomatische toxoplasmose kan een
in Nederland bepaald. Uit de voorlopige resultaten van 719 geteste koeien en
lymfadenopathie optreden met koorts, algemene malaise, ooginfectie, lever-
kalveren blijkt de seroprevalentie rond de 25% te liggen. Het aantal sera zal
en miltvergroting en huiduitslag, terwijl soms ook symptomen ten gevolge van
worden uitgebreid en de herkomst van de geteste sera zal worden geanalyseerd.
encephalitis, pneumonie of myositis optreden. Dit is bijvoorbeeld het geval bij
Verder zal in 2007 naast de seroprevalentie bij runderen ook de seroprevalentie
immuun-gecompromitteerde patiënten (Aids-patiënten, kankerpatiënten en
bij schaap en geit worden bepaald.
transplantatiepatiënten na een langdurige immuunsuppressie-therapie). Bij deze groep kan een latent aanwezige infectie worden gereactiveerd en door het falen van het immuunsysteem ernstige symptomen veroorzaken van vooral encefalitis
Bijlage 1
Toxoplasma
72
75
(en andere centraal zenuw stelsel stoornissen zoals gedragsveranderingen,
Toxoplasma en gedrag
hoofdpijn, enz.), maar ook myocarditis, pneumonie,hepatitis en ooginfectie. Zonder profylaxe zou toxoplasmose bij AIDS patiënten een belangrijke doodsoorzaak
Tijdens de latente fase van een Toxoplasma-infectie bevinden de cysten van
zijn. Hetzelfde geldt voor beenmerg transplantatie patiënten. In een aantal gevallen
de parasiet zich vooral in spier en zenuwweefsel (hersens en ogen). In eerste
kan ook bij immuuncompetente personen een ernstige infectie optreden. Verkregen
instantie is aangenomen dat dit toegeschreven kon worden aan het feit dat de
oculaire toxoplasmose komt vaker voor dan aanvankelijk werd aangenomen en
parasiet in deze weefsels minder blootgesteld zou worden aan het immuunsysteem.
beperkt zich zeker niet tot immuungestoorden (zie verder). Tijdens de primaire
De voorkeur van de parasiet voor de hersens van zijn intermediaire gastheer kan
verkregen infectie verloopt oculaire toxoplasmose vaak subklinisch, met als gevolg
ook verklaard worden door het feit dat de parasiet daarmee zijn eigen verspreiding
dat de mensen vaak niet naar de dokter gaan of slechts vage klinische symptomen
zou kunnen bevorderen. Aanwezigheid van de parasiet in de hersens van muizen
(vermoeidheid, etc) aangeven, de oogproblemen komen meestal later. Ondanks
of ratten zou de predatie door de kat vergemakkelijken doordat deze plaagdieren,
therapie, ontwikkelt 25% van de mensen met oculaire toxoplasmose (Bosch-Driessen
als ze eenmaal geïnfecteerd zijn met Toxoplasma, hun natuurlijke afkeer voor de
et al., 2002), een blind of slechtziend oog.
kat verliezen (Berdoy et al., 2000; Webster, 2001; Vyas et al., 2007). Het feit dat
Een congenitale infectie ontstaat als de foetus intra-uterien wordt geïnfecteerd.
parasieten het gedrag van de gastheer kunnen beïnvloeden is al langer bekend
Dit kan tot ernstige gevolgen leiden, met name als de infectie ontstaat in de eerste
en is dus niet specifiek voor Toxoplasma gondii (Poulin, 1994).
drie maanden van de zwangerschap. Dan functioneert het immuunsysteem van de
Bij de mens zijn intussen ook aanwijzingen gevonden dat Toxoplasma-infectie
foetus nog niet en is geen goede afweer mogelijk. Een infectie in dit stadium van
geassocieerd is met een verandering in persoonlijkheidskenmerken (Flegr et al.,
de zwangerschap kan leiden tot abortus, intracraniale calcificaties, hydrocephalie,
1996), een verlaagd IQ (Flegr et al., 2003) en een verminderd psychomotorisch
retinochoroiditis, convulsies, ontwikkelingsstoornissen in organen (microphtalmie,
vermogen (Havlicek et al., 2001). De hiergenoemde studies bij de mens zijn alle
blindheid, doofheid) en mentale retardatie. Vooral als de infectie pas later in de
afkomstig uit de groep van Flegr en hebben in de afgelopen tijd veel aandacht
zwangerschap wordt opgelopen, kan de infectie bij de geboorte ook latent aanwezig
gekregen in de media maar zijn nog niet door andere groepen bevestigd.
zijn (Gilbert, 2000). De morbiditeit bij deze, bij de geboorte nog symptoomloze,
De afgelopen jaren komen steeds meer publicaties die een associatie aantonen
geïnfecteerde kinderen neemt in de loop van enkele jaren toe tot ongeveer 75%.
tussen een positieve Toxoplasma serologie en schizofrenie (zie meta-analyse
Hierbij treedt vooral (4 - 80%) retinochoroiditis op die zich pas tijdens de adolescentie
Torrey et al., 2006). Of er sprake is van een causaal verband is nog niet duidelijk.
of op volwassen leeftijd kan manifesteren. Tevens kan op latere leeftijd een beperkt
Yolken en Torrey (2006) hebben recent een uitgebreide verhandeling geschreven
leervermogen worden vastgesteld. Treedt een infectie op in de laatste drie maanden
waarin ze aannemelijk proberen te maken dat een deel van de schizofrenie
van de zwangerschap, dan kan het kind met klinische symptomen van toxoplasmose
gevallen toegeschreven kan worden aan een voorafgaande Toxoplasma-infectie.
worden geboren: koorts, huiduitslag, thrombocytopenie, anemie, lever- en milt-
Sommige auteurs voeren als additioneel bewijs voor een causaal verband tussen
vergroting, ooginfectie, maar in verreweg de meeste gevallen (>60%) worden de
Toxoplasma en schizofrenie het feit aan dat sommige geneesmiddelen, die
kinderen symptoomloos geboren (Gilbert, 2000). De kans op transmissie neemt toe
tegenwoordig gebruikt worden bij de behandeling van schizofrenie, in staat zijn
met de duur van de zwangerschap van ongeveer 6% bij 10 weken naar meer dan
om de replicatie van Toxoplasma tachyzoieten te remmen (Jones-Brando et al.,
80% bij 38 weken (Dunn et al., 1999).
2003). Indien een Toxoplasma-infectie ook gedragsveranderingen (Holliman, 1997)
Bijlage 1
Toxoplasma
74
77
Toxoplasma
en mogelijk psychische klachten en verminderde intelligentie kan veroorzaken,
De beschikbare controles zijn dan historische controles, die niet goed bruikbaar
dan kunnen de maatschappelijke consequenties groter zijn dan we tot nu toe
zijn doordat in de loop der jaren ook vele andere factoren zijn veranderd. Uit een
hebben aangenomen.
systematische review (SYROCOT: Systematic Review on Congenital Toxoplasmosis) met als doel het effect te evalueren van het soort en tijdstip van prenatale behandeling op de transmissie van moeder naar kind en de klinische manifestatie
Ziektebeeld bij dieren
van congenitale toxoplasmose, bleek dat prenatale behandeling van een T. gondii infectie weinig effect heeft op de transmissie, ongeacht het moment van
Evenals bij de mens neemt ook bij dieren de seroprevalentie toe met de leeftijd
behandeling. Een effect op ernstige klinische manifestaties bij tijdige behandeling
en verloopt het overgrote deel van de infecties symptoomloos (Tenter et al., 2000).
is echter nog niet uit te sluiten (Thiébaut et al., 2007).
Treden er toch symptomen op dan komen deze ook overeen met die van de mens: lymfknoopzwelling, lever- en miltvergroting, en symptomen ten gevolge van
Oculaire humane toxoplasmose
encefalitis, pneumonie en myositis. Bij gravide dieren kan een primaire infectie
Binnen de oogheelkunde is geen therapie bekend, die tot genezing van een
leiden tot abortus of dood- of vroeggeboorte. Gaat de infectie bij geiten en schapen
Toxoplasma-infectie leidt (Stanford et al., 2003). De behandeling is er op gericht
met klinische symptomen gepaard, dan worden de volgende verschijnselen
om de schade in het oog te verminderen en de slechtziendheid en blindheid te
waargenomen: abortus in de laatste maand van de dracht, geboorte van zwakke
beperken. Het is aangetoond dat de behandeling met enkele weken van anti-
of dode lammeren, placentitis, encefalitis en oogafwijkingen. Congenitaal
parasitaire middelen de schade in het oog kan beperken. Ook de behandeling met
geïnfecteerde lammeren zijn zwak en niet in staat om zelf te drinken.
anti-inflammatoire middelen kan de complicaties van het ontstekingsproces in het
Toxoplasmose kan epidemieën van abortus bij schapen en geiten veroorzaken die
oog voorkomen (Rothova et al., 1993; Bosch-Driessen et al., 2002). Het instellen van
van bedrijfseconomisch belang kunnen zijn (Buxton, 1998). Infecties bij katachtigen
een continue therapie kan het aantal recidieven verminderen (Silveira et al., 2002).
zijn meestal symptoomloos, hoewel ook symptomatische infecties zijn beschreven.
Effectiviteit van therapeutische maatregelen Congenitale humane toxoplasmose Het is niet mogelijk om een uitspraak te doen over de effectiviteit van therapeutische maatregelen. Er zijn geen gerandomiseerde, gecontroleerde studies uitgevoerd. Desondanks wordt in een aantal landen wel een screeningsprogramma uitgevoerd waarbij vrouwen die tijdens de zwangerschap seroconverteren worden behandeld. Het is daardoor niet meer goed mogelijk studies uit te voeren omdat er geen onbehandelde controles meer zijn.
Bijlage 1
76
Bijlage 2 79 Incidentie toxoplasmose (serologisch aangetoond), Landelijke Neonatale Registratie (LNR), periode 2000–2004
Aantal kinderen in LNR Aantal kinderen met toxoplasmose (serologisch aangetoond)
2000
2001
2002
2003
2004
29.659
27.561
29.332
32.415
30.885
4
8
3
4
2
Opmerking van leden panel ‘Toxoplasma’: In Nederland worden jaarlijks ca. 200.000 kinderen geboren. Hoe representatief is de in de LNR geregistreerde groep kinderen voor de Nederlandse situatie?
Bijlage 2
Toxoplasma
78
Toxoplasma 80
