“Infectieserologie”
Over kussen en katten: CMV, EBV en Toxoplasma Programma 17.30 uur Ontvangst 18.00 uur Opening en introductie (Dennis Poland, klinisch chemicus) 18.10 uur Sessie 1 casuïstiek en theorie (Joachim Knap, huisarts en Bas Zwart, arts-microbioloog) 19.00 uur Pauze 19.30 uur Sessie II casuïstiek en theorie (Joachim Knap, huisarts en Bas Zwart, arts-microbioloog) 20.30 uur Afsluiting met een borrel
Terugblik op 1 maart: nascholing Vitamine D + Programma voldeed aan de verwachting + Kennis heeft invloed op de huidige werkwijze + Inzet van specialisten - Meer aandacht besteden aan casuïstiek
Toekomstige nascholingen
Anemie Schildklier Drugsscreening Hartfalen Nierinsufficiëntie Leverfunctiestoornissen Allergie SOA’s Urineweginfecties
“Infectieserologie”
Over kussen en katten: CMV, EBV en Toxoplasma
Over katten en kussen EBV, CMV en Toxoplasma Joachim Knap, Dennis Poland, Bas Zwart
Casus I
• Hr A, 19 jaar • 3 dagen koorts (39 - 40oC) • Erge keelpijn ‘kan haast niet slikken’ • Malaise: ‘zo ziek als een hond’ • Wat wilt U nog meer weten?
Casus I •
Anamnese: – zelden ziek – medicatie/drugs – verkouden of hoesten -
•
Of er meer mensen dezelfde klachten hebben weet hij niet. Hij heeft een vriendin.
•
Doet U lichamelijk onderzoek? zo ja, wat?
Casus I • • • • • • •
Onderzoek: ziek, temp. 39,2oC Forse halslymfklieren beiderzijds Opent mond moeizaam Forse tonsillen met beslag, uvula mediaan Hart en longen ga Oksels en liezen geen klieren. Uw DD?
Casus I •
(virale of bacteriële) keelontsteking.
•
Hoe nu verder? – Bloedonderzoek? – Behandeling?
Casus I • • • •
Bloedondezoek: BSE 32 Hb , Ht , MCV , HCH , MCHC ga; Leuco 15,8 ; diff: – neutro 5,0 – lymfo 9,1 – mono 0,6 – eo 0,1 – opmerking: ´atypische lymfo’s´ – ALAT 206 , ASAT 321 – EBV IgM en IgG negatief
•
Wat vindt u hier van en hoe nu verder?
Casus II •
Mw. B, 21 jaar sinds één week erg vermoeid, lusteloos en verzuimt college’s. Vanochtend huiduitslag op buik en bovenbenen. Enkele dagen geleden op de huisartsenpost een kuurtje gekregen ivm keelontsteking
•
Wat doet u nu?
Casus II • • • •
Onderzoek: matig ziek, temp. 38,3oC Wisselend vergrote lymfklieren in hals en oksels Mond: faryngitis, geen tonsillen in situ Rash over romp, rug en extremiteiten
•
Uw DD?
Casus II Bloedondezoek: • • •
•
BSE 20 Hb 6,8, normocytaire anemie Leuco 9; diff: – neutro 2,0 – lymfo 6,1 – mono 1,0 – eo 0,0 – 22% ‘atypische lymfocyten’ ALAT 65 , ASAT 45
Casus II
•
EBV IgM positief, EBV VCA IgG positef, EBNA IgG negatief CMV IgM positief, CMV IgG positief, aviditeit positief (90%) Mycoplasma IgM positief
•
Wat vindt u van deze uitslagen?
• •
Herpesvirussen • •
Herpes Simplex Virus - 1/2 (HSV) Varicella Zoster Virus (VZV)
• •
Cytomegalovirus (CMV) Epstein Barr Virus (EBV)
• • •
Humaan Herpes Virus 6 (HHV-6) Humaan Herpes Virus 7 (HHV-7) Kaposi Sarcoma Virus (KSV)
Overdracht • • • • •
HSV-1 en HSV-2, direct contact VZV via aërosolen, direct contact CMV via excreta (speeksel, semen, moedermelk, etc…) en bloed EBV via excreta (mn. speeksel) HHV-6/8, onbekend
Herpesvirussen •
Levenslang latent aanwezig in cellen
•
Kunnen reactiveren – Koortslip, gordelroos, CMV
•
Geassocieerd met tumoren – EBV; nasopharyngeaal carcinoom, Burkitt lymfoom, CNS lymfoom – KSV; Kaposi sarcoom
Pathogenese EBV •
Infiltratie van epitheelcellen van neus-/keel en tonsillen → virusproliferatie (lytische fase), lokale uitscheiding van heel veel virus
•
Infiltratie van B-cellen en productie van virale eiwitten die leiden tot: – B cel proliferatie – B cel antistofproductie – B-cel immortalisatie (latentie)
•
Stimulatie cellulaire immuunrespons – T-cellen herkennen EBV geïnfecteerde Bcellen en doden deze
Atypische lymfocyten
Geactiveerde T-cellen in perifeer bloed
EBV antigenen •
VCA = Viral Capside Antigen – antistoffen tegen viruspartikels
•
EBNA = Epstein Barr Nuclear antigen – antistoffen tegen eiwit geproduceerd door EBV episoom
titer
Serologie EBV
2 tijd in weken
Interpretatie EBV serologie VCA IgM
VCA IgG
EBNA IgG
monosticon
uitslag
pos
pos/neg
neg
(pos)
Acute EBV
neg
pos
neg
Recente EBV (nog) zonder anti EBNA
neg
pos/neg
pos
pos
pos
pos
Doorgemaakte EBV pos
Acute EBV fout pos EBNA
pos
pos
pos
neg
Doorgemaakte EBV fout pos of persist. IgM
Klachten EBV •
Meestal: geen – kinderen maken EBV vaak symptoomloos door
•
Soms: – Keelpijn (Infiltratie/ontsteking van het keelslijmvlies) – Lymfadenopathie (B-Celdeling in lymfeklieren) – Koorts/vermoeidheid (Massale activatie van het immuunsysteem ) – Hepato-/splenomegalie
Korte termijn complicaties EBV infectie •
Zelden: – Hepatitis – myocardits – autoimmuun fenomenen • Hemolytische anemie – meningo-encefalitis
Lange termijn complicaties EBV infectie •
Chronisch actieve EBV infectie – specifieke stoornis in ontwikkeling van EBV immuniteit
•
Tumoren: – Burkitt lymfoom – Nasopharyngeaal carcinoom – Hodgkin lymfoom – Post-transplantatie proliferatieve ziekten (B-cel lymfoom)
EBV getallen •
50% van de 5-jarigen is EBV positief, >90% van de volwassenen – piek bij 2-4 jaar – piek 16-20 jaar
•
15-20% scheidt EBV uit
•
2% van patiënten met keelpijn heeft EBV
•
incubatietijd kinderen 4-10 dagen, volwassenen 4-7 weken
Casus III •
Mw. C, 26 jaar is al maanden zo moe; zij heeft gehoord dat dat van de ziekte van Pfeiffer of zo kan komen, en wil weten of zij dat heeft.
•
Wilt U nog meer van haar weten?
Casus III •
Moeheid anamnese levert op dat zij niet ziek is geweest, gezond leeft, en het erg druk heeft op haar werk (zij heeft en groot verantwoordelijkheidsgevoel)
•
Tractus anamnese ga
•
Lichamelijk onderzoek?
Casus III •
Oriënterend lichamelijk onderzoek levert geen afwijkingen op.
•
Zij begrijpt uw uitleg over draagkracht en draaglast, maar wil toch graag bloedonderzoek
•
U kruist aan: BSE, Hb, L, diff, TSH, kreat, leverf, vitamine D, EBV en CMV.
Casus III Bloedonderzoek: •
BSE, Hb, L, diff, gluc, kreat, ALAT, ASAT, TSH, vit D: geen afw,
• •
EBV IgM negatief, EBV VCA-IgG positief en EBNA-IgG positief CMV IgM negatief, CMV IgG positief
•
Wat vindt U hiervan en hoe nu verder?
Casus IV •
Mw. D, 56 jaar gebruikt sinds 2 jaar prednison (5 mg/dag) en methotrexaat (15 mg/week) ivm reumatoïde artritis. Ze is sinds ekele weken toenemend moe en lusteloos. Het was haar man opgevallen dat de laatste dagen het oogwit een vleugje geel zag. Ze heeft weinig gewrichtsklachten
•
Wat wilt u verder nog weten?
•
Wat doet u nu?
Casus IV
•
Onderzoek: weinig ziek, temp. 38,3oC Sclerae iets gelig Lever vergroot Geen aanwijzing voor een actieve gewrichtsontsteking geen lymfeklieren palpabel
•
Uw DD?
• • • •
Casus IV Bloedonderzoek • • •
•
BSE 60 Hb 6,5 , microcytaire anemie Leuco 5,1; diff: – neutro 4 – lymfo 1 – mono 0,1 – eo 0,0 ALAT 330 , ASAT 295 , billirubine totaal 80 , geconjungeerd 70
Casus IV
• •
EBV IgM negatief, EBV VCA IgG en EBNA IgG positief CMV IgM positief, CMV IgG positief, aviditeit positief Hepatitis A totaal positief, IgM negatief HBsAg negatief, anti HBs negatief
•
Wat vind u van deze uitslagen?
• •
Casus IV •
•
U verwijst patiënten door naar de internist i.v.m. onbegrepen malaise en leverfunctiestoornissen – Herhaling van de hepatitis serologie levert dezelfde resultaten op – Op verzoek van de arts microbioloog wordt een CMV PCR op bloed verricht. Er is CMV DNA (5x104 copies/ml) aantoonbaar Conclusie: re-activatie van (of herinfectie met) CMV – De dosering van de immuunsuppressieve medicatie wordt iom reumatoloog verlaagd – Klachten verdwijnen en bloedwaarden normaliseren
Cytomegalovirus
Sterke uitvergroting CMV geinfecteerde pneumocyten
Pathogenese CMV •
Is goeddeels onduidelijk – Na infectie is CMV in allerlei typen weefsels aantoonbaar: – excreta (moedermelk, speeksel, semen) – bloed – weefsels
•
incubatietijd 3-12 weken
Hoe loop je CMV op? • • • •
moedermelk knuffelcontacten sexueel contact ?
• •
bloedtransfusie weefseltransplantatie
•
congenitaal
Klachten CMV •
Meestal: – Geen
•
Soms: – koorts, malaise – lymfadenopathie
•
Zeer zelden – pneumonitis – hepatitis – Guillain Barré – colitis, gastritis
Congenitale CMV •
Eerste CMV infectie moeder (primo infectie) – 50% infectierisico foetus
•
Reactivatie CMV of herinfectie CMV v/d moeder – zeer laag infectierisico (<1%)
•
Infectieschade groter in eerste helft zwangerschap – 5-10% afwijkingen bij de geboorte – 10-25% afwijkingen in de loop van enkele jaren
Congenitale CMV • •
Congenitale infectie, 0.1-0.15% 5-10% verschijnselen bij geboorte – – – – –
•
Geen afwijkingen ... ... ... Meervoudige handicap
10-15% verschijnselen in loop v/h leven (mentale retardatie, doofheid) - hielprikkaartje (!)
CMV diagnostiek •
Bij immuuncompetenten met klachten – CMV-IgM en -IgG (eventueel aviditeit)
•
Bij zwangeren – geen (preconceptionele) screening • (feitelijk geen mogelijkheden om CMV infectie te voorkomen) – bij klachten CMV-IgM en -IgG (eventueel aviditeit) en counseling gynaecoloog • (feitelijk geen mogelijkheden tot behandeling, eventueel afbreken zwangerschap)
•
Bij pasgeborenen (congenitale CMV) – urinekweek op CMV • (experimenteel behandelen met ganciclovir)
Uitkomsten CMV serologie CMV IgM
CMV IgG
pos
neg
CMV IgG avidity
uitslag Acute primo CMV infectie
neg
pos
Doorgemaakte CMV infectie
pos
pos
laag
Acute primo CMV infectie
pos*
pos
hoog
Reactivatie CMV infectie
* Ook EBV serologie, soms fout positieve CMV-IgM, kruisreactie met VCA-IgM
Casus V • •
Mw. E, 31 jaar, 8 weken zwanger Paniek. Zij heeft 2 katten en vriendin vertelde dat zij snel moet laten testen of zij toxoplasmose heeft gehad.
•
Wat vertelt U haar?
•
Laat U bloedonderzoek doen?
Casus V • • •
Natuurlijk bloedonderzoek. Uitslag: Toxoplasma-IgM negatief en -IgG negatief
•
Wat betekent dit?
•
En, hoe nu verder?
Casus VI •
Hr F, 40 jr wordt door zijn man op de huisartsenpost gebracht omdat hij ‘in de war is’. Hij is de laatste weken toenemend onrustig en klaagt over hoofdpijn. Twee dagen geleden heeft hij trekkingen gehad en daarbij urine verloren
•
Wat wil u verder weten?
•
Wat doet u nu?
Casus VI Onderzoek • verwarde man, verminderd aanspreekbaar, hart en longen niet afwijkend, temp 37,6oC • lymfeklieren in de lies •
Waar denkt u aan?
Casus VI U verwijst de patient naar de internist • HIV test positief • EBV-IgM is negatief, EBV-IgG is positief • CMV-IgM is negatief, CMV-IgG is positief • Toxoplasma-IgM is negatief, Toxoplasma-IgG is positief •
CT cerebrum met contrast laat multipele ringvormige laesies in de hersenen zien
•
Kan dit EBV, CMV of Toxoplasma zijn?
Casus VI
Cerebrale toxoplasmose
Toxoplasma gondii • • •
•
Eéncellige parasiet Kosmopoliet Katachtigen eindgastheer – Oöcysten in darm, sexuele ontwikkeling – niet direct infectieus, rijpen in enkele dagen, blijven jarenlang infectieus ‘aas’ tussengastheer – Weefselcysten, asexuele ontwikkeling – Bij opname in de darm van weefselcyste dringen parasieten binnen en veroorzaken nieuwe weefselcysten
Oöcysten
Tachyzoïten
Bradyzoïten, weefselcyste
Klachten Toxoplasma infectie •
Meestal: – Geen
•
Soms: – Malaise, koorts – lymfadenopathie
•
Zeer zelden: – chorioretinitis – encefalitis – myositis
Diagnostiek Toxoplasma •
Bij klachten: – Toxoplasma-IgM en -IgG (eventueel met aviditeit)
•
Bij chorioretinitis: – Toxoplasma-IgM, -IgG eventueel met aviditeit, PCR glasvocht – NB bij onbegrepen visusachteruitgang altijd denken aan Toxoplasma infectie (kan verworven of congenitale infectie zijn!!!)
Uitkomsten Toxoplasma serologie Toxoplasma- IgM Toxoplasma-IgG
Toxoplasma-IgG
uitslag
avidity pos
neg
Acute toxoplasmose
neg
pos
Doorgemaakte toxoplasmose
pos
pos
laag
Acute toxoplasmose
pos
pos
hoog
Doorgemaakte toxoplasmose
Diagnostiek Toxoplasma •
In zwangerschap zonder klachten: – Screening, alleen risicozwangeren, alleen Toxoplasma-IgG (eventueel met aviditeit) – overige zwangeren: geruststelling, leefregels.
•
Bij klachten in zwangerschap / foetale afwijkingen: – Toxoplasma-IgM, -IgG (eventueel met aviditeit), herhalen serologie na 4 weken, evt. PCR vruchtwater Bij kind na vastgestelde congenitale infectie moeder: – Toxoplasma-IgM en -IgA (kunnen alleen van kind zijn) – Toxoplasma-IgG blot (vergelijken moeder en kind) – regelmatig vervolgen Toxoplasma-IgG (na één jaar moet IgG negatief geworden zijn)
•
Toxoplasma IgG-immunoblot M
K
Toxoplasma-IgG
titer
IgG - congenitale infectie
6-12
IgG - géén congenitale infectie (maternaal) 60
tijd in maanden
Wat getallen van Toxoplasma •
seroprevalentie: – 20% bij 20 jaar, 70% bij 70 jaar (NL - gemiddeld 40% in 1996 – 50% van alle katten seropositief (1993)
•
Transmissiekans Toxoplasma tijdens zwangerschap: – 10% eerste 10 weken (schade groot), 80% bij 38 weken (beperkte schade) – > 60% geen klinische symptomen bij geboorte – 80% chorioretinitis 15-20 jaar na geboorte
Normaalwaardes EBV, CMV en Toxoplasmose diagnostiek • • •
EBV-VCA IgM: (N) <20 (P) >40 EBV-VCA IgG: (N) < 20 (P) > 20 EBV-EBNA IgG: (N) <5 (P) >20
• •
CMV-IgM: (N) <10, (P) >10 CMV-IgG: (N) <7, (P) >9
• •
Toxoplasma-IgM: (N) <10, (P) > 10 Toxoplasma-IgG: (N) < 7, (P) >9
?
Toekomstige nascholingen Anemie Schildklier Drugsscreening Hartfalen Nierinsufficiëntie Leverfunctiestoornissen Allergie SOA’s Urineweginfecties
