Tobramycine is geïndiceerd voor de

zorg

GeneesmiddelproGel ®

Tobramycine (TOBI ) J.J. Beckeringh J.G. Hugtenburg

Er is nu een product met het antibioticum tobramycine in een geschikte vernevel-toedieningsvorm voor de onderhoudsbehandeling van chronische infecties met Pseudomonas aeruginosa bij patiënten van 6 jaar en ouder met cystische fibrose. Dit betekent een grote vooruitgang voor de jonge, toch al vaak medisch en therapeutisch zwaar belaste CF-patiënt.

Cystische Gbrose (CF), mucoviscidose of taaislijmziekte is een veel voorkomende (vermoedelijk zelfs de meest voorkomende) erfelijke stofwisselingsziekte. Bij CF is de terugresorptie van chloride via chloridekanalen in het celmembraan van epitheelcellen – via de ‘CF-transmembrane conductance regulator (CFTR) – verstoord. De eerste beschrijving van de aandoening dateert van ongeveer 60 jaar geleden. Zo’n 10 jaar geleden heeft men de plaats van het defecte gen gelokaliseerd op de lange arm van chromosoom 7. Er zijn bijna 1000 mutaties van het CF-gen geïdentiGceerd. Wereldwijd is de meest voorkomende mutatie de DF508, waar fenylalanine ontbreekt op plaats 508 van de CFTR. Van deze mutatie is in circa 50% van de CF-gevallen sprake. Er wordt onderscheid gemaakt in ‘klassieke’ of ‘typische’ CF en ‘niet-klassieke’ CF of ‘CFTR-gerelateerde aandoeningen’. Bij de klassieke CF is er sprake van een tweevoudig functieverlies van het CFTR-gen, terwijl bij de CFTRgerelateerde aandoeningen sprake is van het verlies van slechts één functie van het CFTR-gen. Doordat het CFTR-eiwit deels nog functioneert, is de overleving bij CFTR-gerelateerde aandoeningen (niet-klassieke CF) groter. In tabel 1 wordt de wijze waarop klassieke CF zich klinisch uit vergeleken met die van niet-klassieke CF [1, 2]. In de longen van CF-patiënten heeft de mucus door de verminderde terugresorptie van chloride een te hoge zoutconcentratie en bevat hij te weinig water. De taaie mucus bemoeilijkt de ademhaling en verstoort de mucociliaire klaring van bacteriën in ernstige mate. Het gevolg is een vicieuze cirkel van infectie en ontsteking, waarbij luchtwegobstructie op den duur leidt tot irreversibele beschadiging van luchtwegen en longen met bronchiëctasie. Op jonge leeftijd is Staphylococcus aureus de meest voorkomende pathogene infectie. Bij oudere kinderen en volwassenen met CF komt Pseudomonas aeruginosa het meeste voor; 80% van de volwassenen met CF is hiermee geïnfecteerd. Daarnaast zijn soms ook pathogene Enterobacteriacae, Burkholderia cepacia en Stenotrophomonas maltophilia aanwezig. De acquisitie van P. aeruginosa is een belangrijke negatieve prognostische factor. De overleving was gemiddeld 30 jaar, maar de huidige pasgeborene heeft een geschatte levensverwachting van 40 jaar. De prevalentie in Nederland bedraagt circa 1100 patiënten [1-5].

[1590]

8 november 2002 • Jaargang 137 Nr. 45 • Pharmaceutisch Weekblad

T

obramycine is geïndiceerd voor de onderhoudsbehandeling van chronische longinfecties met P. aeruginosa bij CF-patiënten van 6 jaar en ouder [6]. Het middel is een aminoglycoside en wordt geproduceerd door Streptomyces tenebrarius. Het verstoort de eiwitsynthese en daarmee de celpermeabiliteit van de bacterie. Tobramycine is bactericide bij concentraties die hoger zijn dan of ten minste gelijk zijn aan de minimaal remmende concentratie (MRC). Door de aanwezigheid van taai sputum bij CF-patiënten dient de sputumconcentratie van tobramycine ruim, dat wil zeggen 10-25 keer, boven de MRC-waarde voor de bactericide activiteit tegen P. aeruginosa te liggen [6]. In een gerandomiseerd vergelijkend onderzoek met placebo van 6 maanden met 520 CF-patiënten die een ‘forced expiratory volume in 1 second’ (FEV1) hadden van minder dan 75% en meer dan 25%, bleek dat tobramycine een toename gaf van de FEV1-waarde van 10%. De dosering van 600 mg tobramycine werd in 2 doses gegeven gedurende 28 dagen alternerend met 28 dagen geen behandeling. De grootste toename van de FEV1-waarde werd gezien bij kinderen van 13-17 jaar; de laagste toename bij kinderen onder 12 jaar. In de placebogroep daalde de FEV1 2% [7]. Uit diverse onderzoeken bleek dat per inhalatie toegediende tobramycine bij CF-patiënten met een chronische P. aeruginosa-infectie de longfunctie

Tobramycine (TOBI®) verbeterde en het aantal exacerbaties afnam [8]. De toename van resistentie van P. aeruginosa voor tobramycine is beschreven in kortdurende onderzoeken. De consequentie hiervan bij langdurig of alternerend gebruik is vooralsnog onduidelijk [9, 10]. Er is veel ervaring met behandeling met colistine per inhalatie, hoewel het niet voor deze wijze van toediening is geregistreerd.

Interacties

Farmacokinetiek

Zwangerschap en borstvoeding

Van accumulatie van tobramycine na inhalatie, gemeten in sputum, is geen sprake. De concentratie 2 uur na inhalatie was gedaald tot 14% van de concentratie 10 minuten na inhalatie. De interindividuele variatie van het gehalte tobramycine in sputum is groot. De systemische absorptie na inhalatie is gering; de hoeveelheid opgenomen tobramycine in serum 1 uur na inhalatie van 300 mg was mediaan 0,95 µg/ml en na 20 weken van alternerend tobramycine en geen medicatie was de mediaan serumconcentratie 1,05 µg/ml. De t1/2 el uit serum is circa 2 uur, de plasma-eiwitbinding minder dan 10% [6].

Gegevens over gebruik via verneveling tijdens de zwangerschap zijn niet voorhanden. Uit dierstudies blijkt geen teratogeen efect. Aminoglycosiden zijn echter in hoge concentraties ototoxisch en nefrotoxisch. Tobramycine is gecontraïndiceerd tijdens zwangerschap of borstvoeding, tenzij de voordelen voor de moeder zwaarder wegen dan de risico’s voor foetus of zuigeling [6].

Bijwerkingen De meest gemelde bijwerkingen zijn stemveranderingen en (voorbijgaande) oorsuizingen. Heesheid kan een symptoom zijn van overdosering per inhalatie. Bijwerkingen door inslikken van het middel zijn onwaarschijnlijk gezien de slechte absorptie hiervan vanuit het maagdarmkanaal [6, 11].

Contra-indicaties Het middel is gecontraïndiceerd bij overgevoeligheid voor aminoglycosiden, hoewel desensibilisatie hiervoor succesvol kan zijn [6, 12].

zorg

GeneesmiddelproGel

Doordat de systemische absorptie na inhalatie van tobramycine minimaal is, zijn interacties met andere middelen onwaarschijnlijk. Interacties met middelen die nier- en gehoorschade kunnen verhogen of neuromusculaire stoornissen teweeg kunnen brengen, hebben betrekking op parenteraal toegediende aminoglycosiden [6].

Niet geregistreerde toepassingen Uit een onderzoek met kinderen van 6 maanden tot 6 jaar bleek inhalatie van 300 mg tobramycine serumconcentraties te geven die ruim onder de maximaal aanvaardbare serumconcentraties bij parenteraal gebruik lagen [13]. De geneesmiddeldepositie in de longen van per inhalatie toegediende middelen bij kleine kinderen kan hoger zijn – tot het viervoudige – dan bij grotere kinderen [14].

Nieuwe ontwikkelingen Tobramycine is in onderzoek voor bronchiëctase voor niet-CF-patiënten met chronische longinfecties. Daarnaast wordt veel onderzoek verricht aan het optimaliseren van de vernevelcondities met andere vernevelaars en/of compressoren. Het verkorten

Tabel 1

vergelijken van klassieke en niet-klassieke cystische fibrose Klassieke (of typische) cystische fibrose (het CFTR-eiwit functioneert niet)

Niet-klassieke cystische fibrose (het CFTR-eiwit functioneert ten dele)

Chronische sinusitis

Chronische sinusitis

Ernstige chronische bacteriële luchtweginfecties Chronische bacteriële luchtweginfecties (beginnen op latere leeftijd en zijn variabel) Ernstige aandoening van de galwegen in 5-10% van de gevallen Insufficiëntie van de exocriene functie van

Exocriene functie van de pancreas is meestal

de pancreas

voldoende; bij 5-20% is sprake van pancreatitis

Bij 15-20% is sprake van meconium ileus bij de geboorte Het chloridegehalte in zweet is meestal

Het chloridegehalte in zweet is meestal

90-110 mmol/l; soms 60-90 mmol/l

60-90 mmol/l; soms normaal (<40 mmol/l)

Obstructieve azoöspermie (zaadloos sperma)

Obstructieve azoöspermie


[1591]

zorg

GeneesmiddelproGel

Tobramycine (TOBI®) Tabel 2

kosten van tobramycine (venevelvloeistof en injectievloeistof) en colistine (injectievloeistof) Antibioticum TOBI® (tobramycine)

Dagdosis

Prijs (€) voor 28 dagen

Hulpmiddel (€) Inhalatieduur* voor 28 dagen

300 mg/5 ml

tweemaal daags 300 mg = 2 ampullen

56 stuks : 2675

120 mg/3 ml


174 stuks : 2035

2•20 min

Obracin® (tobramycine)

120 mg/3 ml


174 stuks : 1933

567

2•30 min

Colimycine® (colistine)

80 mg/3 ml


96 stuks : 351

285

2•18 min

567

2•30 min

e.b. = 103

* exclusief bereidingstijd, preventief β-sympathicomimeticum

[1592]

van de verneveltijd is een belangrijk streven. Hiertoe wordt bijvoorbeeld met de AeroGen’s AeroDose inhaler onderzocht of de benodigde inhalatietijd kan worden teruggebracht van 15-20 minuten tot 5-10 minuten [15].

Kosten

Therapeutische waarde

Conclusie

Voor de komst van tobramycine als vernevelvloeistof werd tobramycine-injectievloeistof – evenals colistine voor injectie – al gebruikt in oplossingen voor inhalatie. De injectievloeistof van tobramycine bevat natriummetabisulGet, dinatriumedetaat en in sommige gevallen ook fenol, en de vloeistof is hypotoon. De hulpstofen en de hypotonie geven soms aanleiding tot zich snel ontwikkelende maar kortdurende bronchospasmen, zonder dat duidelijk is welke component daarvoor verantwoordelijk is. Bij een voorafgaande behandeling met een β2-sympathicomimeticum blijft deze bijwerking in de regel uit [16, 17]. Met colistine is al gedurende ruim 10 jaar ervaring opgedaan, vooral in Groot-Brittannië. Colistine is als poeder voor injectie verkrijgbaar en bevat geen hulpstofen. Zowel een hypotone als een hypertone oplossing veroorzaakt bronchoconstrictie en een duidelijk gevoel van beklemming op de borst [18-21]. Voorbehandeling met een bronchodilatator geeft een afname van de bronchoconstrictie [22-24]. Colistine is efectief gebleken bij de behandeling van P. aeruginosa en heeft een lage kans op resistentievorming [4, 25]. TOBI® (tobramycine als vernevelvloeistof), bevat geen hulpstofen, is isotoon en gaf geen verhoging van het aantal gevallen van bronchospasmen ten opzichte van met placebo behandelde patiënten [7]. In tegenstelling tot oplossingen voor injectie, is de tobramycinevernevel-oplossing gereed voor gebruik en vergt ze geen extra bereidingstijd. Daarnaast heeft de hogere dosis tobramycine een kortere verneveltijd tot gevolg. De intraveneuze toediening van tobramycine wordt gebruikt voor acute situaties, terwijl de vernevelvloeistof alleen geschikt is voor onderhoudsbehandeling [6].

Tobramycine verneveloplossing is de eerste speciGeke formulering voor verneveling van antibiotica voor patiënten met CF. Het middel is efectief bij de behandeling van chronische infecties van P. aeruginosa en vermindert signiGcant de afname van de longfunctie. Tobramycine- en colistine-injectievloeistof geven, hoewel goed vergelijkend onderzoek ontbreekt, vergelijkbare resultaten. Met colistine is ruimschoots ervaring voorhanden en van resistentie is vrijwel geen sprake, in tegenstelling tot de situatie bij tobramycine. Bovendien is colistine aanmerkelijk goedkoper. Het bezwaar van verneveling van de injectievloeistofen is het optreden van bronchospasmen – door verschillende oorzaken. Het preventief toedienen van een β-sympathicomimeticum heft de bronchospasmen weliswaar grotendeels op, doch de blootstelling (vaak langdurig) aan potentieel irriterende of toxische additieven, een onjuiste pH of osmolariteit, evenals de keuze van een ongeschikte vernevelaar, kan grote invloed hebben op het longepitheel en op de geneesmiddeldepositie ●


In tabel 2 zijn de kosten van tobramycine-vernevelvloeistof in vergelijking met de injectievloeistof en met de injectievloeistof van colistine opgenomen.

literatuur 1 Knowles MR, Durie PR. What is cystic fibrosis? N Engl J Med 2002;347(6):439-42. 2 Groman JD, Meyer ME, Wilmott RW, et al. Variant cystic fibrosis phenotypes in the absence of CFTR mutations. N Engl J Med 2002;347(6):401-7. 3 Doull IJ. Recent advances in cystic fibrosis. Arch Dis Child 2001;85(1):62-6. 4 Laag van der J, Sinaasappel M, Heijerman HGM. Diagnostiek en behandeling van Cystic Fibrosis. Utrecht: CBO; 1998. 5 www.ncfs.nl. Geraadpleegd 2002 okt 22. 6 TOBI® (tobramycine) [IB-tekst]. Amsterdam: Chiron; 2002. 7 Ramsey BW, Pepe MS, Quan JM, et al. Intermittent administration of inhaled tobramycin in patients with cystic fibrosis. N Engl J Med 1999;340(1):23-30. 8 Quittner AL, Buu A. Effects of tobramycin solution for inhalation

Tobramycine (TOBI®)

9

10

11 12

13

14

15 16

17

on global ratings of quality of life in patients with cystic fibrosis and Pseudomonas aeruginosa infection. Pediatr Pulmonol 2002;33(4):269-76. Mukhopadhyay S, Singh M, Cater JI, et al. Nebulised antipseudomonal antibiotic therapy in cystic fibrosis: a metaanalysis of benefits and the risks. Thorax 1996;551(4):364-8. Ryan G, Mukhopadhyay S, Singh M. Nebulised anti-pseudomonal antibiotics for cystic fibrosis. Cochrane Library 2000(2) [update review]. Pai VB, Nahata MC. Efficacy and safety of aerosolized tobramycin in cystic fibrosis. Pediatr Pulmonol 2001;32(4):314-27. Spigarelli MG, Hurwitz ME, Nasr SZ. Hypersensitivity to inhaled TOBI following reaction to gentamicin. Pediatr Pulmonol 2002;33(4):311-4. Rosenfeld M, Gibson R, McNamara S, et al. Serum and lower respiratory tract drug concentrations after tobramycin inhalation in young children with cystic fibrosis. J Pediatr 2001;139(4);572-7. Coates AL, Allen PD, Macneish CF, et al. Effect of size and disease on estimated deposition of drugs administered using jet nebulization in children with cystic fibrosis. Chest 2001;119(4):1123-30. Singh MP. Tobramycin. Curr Opin Investig Drugs 2001;2(6):755-65. Ramagopal M, Lands LC. Inhaled tobramycin and bronchial hyperactivity in cystic fibrosis. Pediatr Pulmonol 2000;29(5):366-70. Nikolaizik WH, Jenni-Galovic V, Schoni MH. Bronchial constriction after nebulized tobramycin preparations and saline in patients with cystic fibrosis. Eur J Pediatr 1996;155(7):608-11.

zorg

GeneesmiddelproGel

18 Prober CG, Walson PD, Jones J. Technical report: precautions regarding the use of aerosolized antibiotics. Pediatrics 2000;106(6):E89. 19 Elborn JS, Prescott RJ, Stack BHR, et al. Elective versus symptomatic antibiotic treatment in cystic fibrosis patients with chronic Pseudomonas infection of the lungs. Thorax 2000;55(5):355-8. 20 Griese M, Muller I, Reinhardt D. Eradication of initial Pseudomonas aeruginosa colonization in patients with cystic fibrosis. Eur J Med Res 2002;7(2):79-80. 21 Cole PJ. The role of nebulized antibiotics in treating serious respiratory infections. J Chemother 2001;13(4):354-62. 22 Eschenbacher WL, Boushey HA, Sheppard D. Alteration in osmolarity of inhaled aerosols cause bronchoconstriction and cough, but absence of a permeant anion causes cough alone. Am Rev Respir Dis 1984;129(2):211-5. 23 Dodd ME, Abbott J, Maddison J, et al. Effect of tonicity of nebulised colistin on chest tightness and pulmonary function in adults with cystic fibrosis. Thorax 1997;52(7):656-8. 24 Maddison J, Dodd M, Webb AK. Nebulized colistin causes chest tightness in adults with cystic fibrosis. Respir Med 1994;88(2):145-7. 25 Littlewood JM, Koch C, Lambert PA, et al. A ten year review of colomycin. Respir Med 2000;94(7):632-40. 26 Le Brun PP, de Boer AH, Gjaltema D, et al. Inhalation of tobramycin in cystic fibrosis Part 1: the choice of a nebulizer. Int J Pharm 1999;189(5):205-14. 27 www.cbo.nl/richtlijnen/pdf/conceptvernevel.pdf. Geraadpleegd 2002 okt 22.

De kinderlongarts “De compliance is belangrijk” “Van het optreden van resistentie bij gebruik van de verneveloplossing van tobramycine merken wij in de praktijk weinig”, antwoordt kinderarts-pulmonoloog J. van der Laag van het Universitair Medisch Centrum Utrecht op onze vraag of resistentie de reden was dat de Commissie Farmaceutische Hulp (CFH) van het College voor Zorgverzekeringen in april 2001 de voorkeur gaf aan colistine voor de onderhoudsbehandeling van infectie met Pseudomonas aeruginosa bij patiënten met taaislijmziekte. “Het lastige van colistine is dat het moeilijk verkrijgbaar is en een bewustzijnsverklaring vereist. De resorptie vanuit de longen is slecht waardoor systemische efecten uitblijven. Het wordt geleverd als poeder voor injectie. Het moet dus eerst opgelost worden voordat je het kunt vernevelen. Het is lastig te vernevelen en het schuimt, zeker als de vernevelaar niet goed onderhouden is of niet geschikt is voor deze oplossing.” De inhalatie duurt door het schuimen aanzienlijk langer dan de voorspelde 18 minuten. Een vernevelapparaat bestaat uit een compressor en daaraan gekoppeld een vernevelhuisje. Van der Laag meldt dat er dit najaar richtlijnen voor vernevelaars komen. Er is een consensusmeeting voorbereid die de kwaliteitseisen en de technische eisen behandelt in relatie tot het te vernevelen middel. Hij wijst erop dat voor het vernevelen van TOBI® de Pari LC Plus wordt geadviseerd. Het middel heeft hiermee

immers zijn efectiviteit bewezen. Met andere jetvernevelaars zijn nog geen efectiviteitstudies verricht. “Bronchospasmen bij gebruik van colistine komen zelden voor. Er zijn volwassenen en oudere kinderen die chronisch colistine gebruikten – colistine wordt continu gebruikt in tegenstelling tot tobramycine dat om resistentie te voorkomen alternerend wordt toegepast – en die nu de colistine voor inhalatie alternerend nemen met de tobramycine. Dat wil zeggen vier weken tobramycine en vervolgens vier weken colistine”, zegt Van der Laag. De toepassing van tobramycine kent ook beperkingen. “Een exacerbatie is niet met tobramycine per inhalatie te behandelen”, aldus de kinderarts-pulmonoloog. “Bij een exacerbatie ten gevolge van een infectie met Pseudomonas aeruginosa volgen we de Europese consensus [Eur Respir J 2000;16(4):749-67]. Gedurende minstens twee weken dienen we intraveneus antibiotica toe. Onze voorkeur gaat uit naar het aminoglycoside tobramycine in combinatie met ceftazidim of een acylaminopenicilline. Alternatieven zijn combinaties van tobramycine met andere intraveneus toe te passen antibiotica, gericht op Pseudomonas aeruginosa.” In Utrecht gebruikt men tobramycine per inhalatie als er sprake is van een chronische infectie met Pseudomonas met de bedoeling verslechtering van de longfunctie te voorkomen. “De compliance is belangrijk, enerzijds om de doelstelling te bereiken en om resistentie


[1593]

zorg

GeneesmiddelproGel

Tobramycine (TOBI®) te voorkomen, anderzijds ook om de enorme kosten die hiermee gemoeid zijn niet onnodig te laten oplopen”. Op de vraag of vroegtijdige behandeling van een infectie met Staphylococcus aureus bij jonge kinderen invloed heeft op een chronische kolonisatie met Pseudomonas op latere leeftijd wordt ontkennend geantwoord. “Wij hebben daarvan geen resultaten kunnen meten. In een aantal CF-centra in Europa, de Verenigde Staten en Australië wordt dit wel toegepast, doch voordelen van deze behandeling zijn nooit wetenschappelijk bewezen. Een mogelijkheid om kolonisatie met Pseudomonas uit te stellen is de (chemische) profylaxe met onder meer co-trimoxazol of azitromycine. Hoewel deze middelen niet

werkzaam zijn tegen Pseudomonas, beperken ze toch de kolonisatie doordat ze een soort ‘bioGlm’ creëren waardoor adhesie en daarmee penetratie van Pseudomonas tegengegaan wordt. Een andere mogelijkheid is de Deense benadering, waarbij patiënten die chronische infecties door Pseudomonas aeruginosa hebben, elke drie maanden een veertiendaagse kuur met ceftazidim en tobramycine – of andere antibiotica als boven omschreven – krijgen, onaKankelijk van hun symptomen. Elders in Europa worden deze kuren bij CF-patiënten altijd op klinische indicatie gegeven, waarbij de longfunctie en de eetlust belangrijke indicatoren zijn.”

De patiënt “Ik moet wel eerder mijn bed uit” “Mijn moeder heeft me deze winter geen enkele keer naar school hoeven te brengen. Eigenlijk al vanaf dat ik TOBI gebruik. Ik heb nu vijf keer TOBI gehad vanaf september vorig jaar. Als ik TOBI gebruik voel ik me veel beter dan tijdens de vier tussenliggende weken dat ik het niet gebruik. Ik moet Eline, 14 jaar, taaislijmpatiënte daarvoor wel 20 minuten eerder mijn bed uit.” Eline, 14 jaar, een echte tiener, guitig, vertelt dit met enige voldoening. Vanwege een exacerbatie van Pseudomonas heeft Eline net een ziekenhuisopname achter de rug. De onderliggende oorzaak, de vermoedelijk medeschuldige, is misselijkheid en braken, veroorzaakt door ernstige irritatie van haar maag. Vanaf de tijd dat Eline gedurende de nacht sondevoeding krijgt, heeft zij maagklachten. “Het is niet altijd mogelijk om het opgehoeste slijm uit te spugen. Soms zit ik ergens waar dat echt niet kan, en dan slik ik het door. Ik denk dat dat ook niet goed is voor mijn maag.”

“Toen wij vorig jaar van verzekering wisselden kregen we een nieuwe compressor, de Free-Waylight met vernevelhuis Sidestream. Inmiddels is de compressor vervangen door een nieuwer type, de Free-Way Freedom”, vertelt de moeder van Eline. “Als Eline inhaleerde stond de kamer blank van de TOBI. Eline kreeg te weinig binnen en voor ons was het niet goed telkens een antibioticum in te ademen. Pas op de dag van de NCFS (Nederlandse Cystic Fibrose Stichting) hoorden we dat er bij de Sidestream voor de inhalatie van TOBI een Glter tussen moet. Het vernevelhuis de Pari LC Plus is getest voor TOBI en geschikt bevonden. Het kan met Glter worden gebruikt, maar zonder Glter is er geen verlies, dus kan dat ook.” Eline demonstreert het verschil van de Sidestream met fysiologische zoutoplossing, die zonder een Glter in wolkjes uit het vernevelhuis ontsnapt. Op vakantie gaat de TOBI in de koelbox mee. Maximaal 24 uur mag deze buiten de koelkast worden bewaard. Eline gaat naar 3 VWO, speelt dwarsHuit en doet aan tennis. Ze verheugt zich op de kermis, nog steeds een totale manifestatie in Brabant. Vooral de adembenemende, benauwende en angstaanjagende, achtbaan heeft haar voorkeur. Meer informatie is te vinden op www.ncfs.nl.

Plaatsbepaling

[1594]

Chronische luchtweginfecties met P. aeruginosa

longfunctie vertraagd wordt. Het bezwaar van

aanwinst voor de onderhoudsbehandeling van

worden geassocieerd met een snelle terugval van

de injectievloeistoffen is dat deze niet altijd

een chronische infectie van P. aeruginosa voor

de longfunctie. Uit onderzoek bleek dat

isotoon zijn en soms hulpstoffen bevatten die

patiënten met cystische fibrose. Het middel

toediening per inhalatie van injectievloeistoffen

bronchospasmen kunnen uitlokken. Daarnaast

wordt alternerend met een frequentie van vier

van diverse antibiotica zowel een afname geeft

vragen ze extra handelingen, zoals een bereiding

weken toegepast om resistentie te voorkomen.

van de bacteriële kolonisatie van de longen, als

om de injectievloeistof geschikt te maken voor

een afname van de frequentie van respiratoire

het gebruik in een jetvernevelaar. Tobramycine is

exacerbaties en dat de verslechtering van de

in de toedieningsvorm van vernevelvloeistof een


Tobramycine is geïndiceerd voor de

Recommend Documents