vn.nl
http://www.vn.nl/Archief/Samenleving/Artikel-Samenleving/Tobben-in-de-spreekkamer.htm
Tobben in de spreekkamer Met een moeizame tred komt ze de spreekkamer binnen. ‘Zo, daar zijn we weer,’ zegt de vrouw. De depressie is terug, denkt ze. Ze voelt zich down. ‘Een tijdlang ging het beter, maar sinds Guus Meeuwis is het mis. Dood- en doodmoe ben ik. Zo’n concert, daar moet ik gewoon een week van bijkomen. Ik heb het gevoel dat ik weer helemaal naar beneden knal.’ De vrouw slikt antidepressivum Citalopram, in overleg met de psycholoog is de dosis net weer iets verhoogd. Daardoor kunnen de klachten tijdelijk erger worden, legt huisarts Anne-Marie der Kinderen uit, maar dat moet na een week of twee over zijn. Morgen heeft de patiënte haar vaste afspraak bij de psycholoog, daar zal ze de depressieve gevoelens verder bespreken. ‘We komen er wel,’ glimlacht ze, op weg naar de deur. ‘De vraag is natuurlijk: komt die verergering van klachten daadwerkelijk door het middel, of beeldt iemand zich dat in?’ zegt Der Kinderen even later. In dit geval zou het best eens dat laatste kunnen zijn. Naast de depressie lijdt de vrouw aan een ernstige angststoornis, ze maakt zich voortdurend vreselijk bezorgd. ‘Tegen zo’n concert kan ze weken van tevoren opzien,’ zegt Der Kinderen. ‘Dat gaat van: “Als ik maar geen paniekaanval krijg in het stadion. Waar is de wc, waar is de uitgang en wie bellen we als we autopech hebben?”’ Om haar patiënte naar de psycholoog te krijgen was een boel overredingskracht nodig. ‘Ze was er zelf van overtuigd dat het iets lichamelijks moest zijn.’ Praten, praten, en nog eens praten – de afgelopen jaren drukten psychische klachten een steeds nadrukkelijker stempel op haar praktijk, zegt huisarts Der Kinderen. Natuurlijk zijn er de ernstige gevallen, zoals de mevrouw van vanochtend. Maar ook het aantal mensen in haar spreekkamer dat ‘even niet meer weet hoe ze het allemaal moeten oplossen’ neemt toe. Zeker sinds de economische crisis. ‘Met regelmaat zie ik mensen die vastlopen omdat ze hun baan verliezen of financiële problemen hebben. Vroeger gingen ze misschien naar een goede vriend of de pastoor, nu zitten ze hier. Er zijn ochtenden bij dat ik amper in mijn onderzoekskamer kom om iemand na te kijken.’ En met een glimlach: ‘Ik zeg wel eens bij de lunch tegen mijn collega’s: het lijkt wel weer psychologenspreekuur vandaag.’ Pakket scan Volgens NEMESIS-2, een groot bevolkingsonderzoek naar geestelijke gezondheid, lijdt jaarlijks 5,2 procent van de volwassen Nederlanders tussen 18 en 64 jaar aan een depressieve stoornis; 18,7 procent heeft er ooit in het leven mee te kampen gehad. Tegelijkertijd is het aantal bij de huisarts bekende patiënten met een depressie volgens het Nationaal Kompas Volksgezondheid tussen 1994 en 2007 meer dan verdubbeld. Het taboe op een gang naar de dokter voor psychische klachten is weg, zo verklaart het merendeel van de huisartsen die VN voor dit artikel sprak de
toename. Het Nationaal Kompas noemt als een van de oorzaken dat huisartsen depressies mogelijk beter herkennen en eerder opsporen. Toch concludeerde het College voor zorgverzekeringen (CVZ) dit voorjaar dat er nog altijd veel schort aan de huisartsenzorg bij depressies. In een ‘pakketscan’, waarin het college de verzekerde zorg, de zorgvraag en het zorgaanbod met elkaar vergelijkt, komen de dokters er niet best van af. Nog te vaak is sprake van ‘onderdiagnostiek’ bij depressies. Ook als een depressie wel herkend wordt, komt ‘onderbehandeling’ voor: ‘Huisartsen geven zelf te weinig psychologische behandelingen en verwijzen bovendien niet vaak door.’ Tegelijkertijd signaleert het college ‘overdiagnostiek en overbehandeling’. Een van de belangrijkste pijnpunten, concludeert het CVZ: ‘Bij patiënten met depressieve klachten vindt overbehandeling met antidepressiva plaats, met name door huisartsen. Vooral mensen met een lichte depressie worden te vaak met antidepressiva behandeld.’ Met z’n allen doorgeslagen In 2011 slikte ongeveer één miljoen Nederlanders antidepressiva. En dat is zorgelijk, klinkt het alom. Uit allerlei onderzoek is inmiddels bekend dat antidepressiva alleen werken bij ernstige depressies, bij milde depressieve klachten werken ze nauwelijks of niet. Bovendien hebben de medicijnen nare bijwerkingen: slaperigheid, maag- en darmklachten, afname van seksuele gevoelens. Ook kunnen ze ‘een depressieve rusteloosheid en prikkelbaarheid oproepen of versterken, wat vooral bij suïcidale patiënten een risico vormt’, aldus het CVZ. Daarnaast rijzen de kosten van al die medicatie de pan uit. Twee jaar geleden haalden hoogleraren psychiatrie Rutger Jan van der Gaag en Aartjan Beekman in een ingezonden stuk in tijdschrift Psy uit naar de huisartsen. Zíj schreven immers al die antidepressiva voor bij patiënten met een milde depressie: ‘De huisarts moet zich realiseren dat het merendeel van zijn voorschriften ongegrond is!’ Een paar maanden later deed Beekman er in het VPRO-programma Iedereen depressief nog een schepje bovenop: het antidepressivagebruik in Nederland kon makkelijk met driekwart naar beneden. Aan de telefoon vanuit zijn werkkamer bij de Vrije Universiteit drukt Beekman zich inmiddels een stuk gematigder uit. ‘Het heeft natuurlijk geen zin om de zwartepiet alleen bij de huisartsen neer te leggen,’ zegt hij, een tikkeltje schuldbewust. ‘We zijn met
z’n allen doorgeslagen, maar het aantal antidepressivaslikkers moet naar beneden en huisartsen spelen daar nu eenmaal een belangrijke rol in.’ Die driekwart minder is overigens geen wetenschappelijk onderbouwd streven. ‘Noem het een educated guess,’ zegt Beekman. Hij rekent voor: uit onderzoek weten we dat ruim eenderde van alle depressies ernstig is. Epidemiologische studies laten zien dat er in Nederland zo’n 800.000 mensen aan een depressie lijden, dan gaat het dus om pakweg 250.000 mensen met een ernstige variant. Dat is een kwart van de ruim één miljoen mensen die nu antidepressiva slikken.’ Het gekke is: alle kritiek lijkt voorlopig weinig vruchten af te werpen. Ook over 2011 laten de cijfers van de Stichting Farmaceutische Kengetallen, die alle apotheken in Nederland ‘aftapt’, nog een toename in antidepressivarecepten zien: zes procent meer dan in 2010. Tachtig procent van al die voorschriften is afkomstig van huisartsen. Maar, haast Ronald van der Vaart van de SFK zich te zeggen, daar kunnen ook herhaalrecepten bij zitten van een behandeling die bijvoorbeeld door een psychiater begonnen is. ‘Ik schat dat zo’n zestig procent van de recepten door de huisarts zelf uitgeschreven is.’ St ruct uur in de dag Hoeveel het er dan ook precies mogen zijn, huisarts Evelyn van Weel-Baumgarten is ervan overtuigd dat huisartsen nog steeds te veel antidepressiva voorschrijven. Ze is een van de opstellers van de nieuwe standaard ‘Depressie’ die het Nederlands Huisartsen Genootschap afgelopen juni uitbracht. In deze ‘richtlijn voor het handelen van de huisarts’ worden dokters opgeroepen nóg terughoudender te zijn met antidepressiva. Bovendien wordt in de standaard voor het eerst ook beschreven wat te doen bij een patiënt met ‘depressieve klachten’. Huisartsen zien tegenwoordig regelmatig patiënten met een sombere stemming of depressieve gevoelens in hun spreekkamer, zegt Van Weel, en die klachten moeten niet verward worden met de ziekte depressie. ‘Depressieve klachten zijn in de meeste gevallen een normale, kortdurende en voorbijgaande reactie op teleurstelling of verlies. Daar helpen medicijnen niet bij.’ Van een depressie is volgens de psychiatrische classificatiebijbel DSM-IV pas sprake als een patiënt gedurende minstens twee weken bijna dagelijks last heeft van een sombere stemming en vrijwel nergens meer interesse of plezier voor kan opbrengen – en hij bovendien nog minstens drie andere depressieve symptomen heeft (bijvoorbeeld moeheid, concentratieverlies). Let wel: met alleen
symptomen tellen ben je er niet, benadrukt Van Weel. ‘Een arts moet ook de context meewegen waarin de klachten opduiken.’ Zeker: als de depressie leidt tot ‘ernstig sociaal disfunctioneren of grote lijdensdruk’ kan een huisarts meteen antidepressiva voorschrijven of de patiënt doorverwijzen voor psychotherapie. ‘Maar bij niet-ernstige depressies adviseren we eerst een paar gesprekken te voeren,’ zegt Van Weel. Oftewel: ‘watchful waiting’. Als de klachten aanhouden, kunnen huisartsen zelf psychologische ondersteuning geven, bijvoorbeeld door de patiënt te helpen weer wat structuur in zijn dag te brengen. Van Weel hoopt dat dokters door de nieuwe richtlijn meer stapsgewijs te werk gaan, bij diagnose én behandeling. ‘Pas op voordat je ergens een ziektestempel op drukt. Bij nieternstige depressies moeten we die pillen nu echt eens uit de pen krijgen.’ Onmacht Huisarts en depressie: het is een lastige combinatie. Waarom is het zo moeilijk voor huisartsen om een depressie goed te herkennen? En hoe komt het dat huisartsen zo veel antidepressiva blijven voorschrijven, zoals allerlei critici beweren? Hebben ze hun patiënten wel alternatieven te bieden als ze geen pillen mogen voorschrijven? En is het beleid zoals beschreven in de nieuwe richtlijn van het Huisartsengenootschap eigenlijk wel haalbaar? Een huisartsenspreekuur in Brabant. Patiënt één: een Marokkaanse vrouw, bleek en trillerig, haar ogen schieten alle kanten op, haar zinnen blijven hangen. ‘Ik ben anders, zo gestrest.’ Gauw wordt de doos tissues bijgeschoven. Ze huilde jaren niet, zegt ze verontschuldigend, maar de laatste tijd kan ze nauwelijks ophouden. ‘Ik heb nergens zin in. Normaal als ik buiten loop: alles gezellig. En nu…’ Ze heeft paniekaanvallen, moet zomaar overgeven. ’s Nachts staat ze steeds op om te kijken of er niets met haar kinderen is. Soms zit ze urenlang op de bank naar het plafond te kijken. De verslaggever heeft ‘geluk’, klinkt het even later in de spreekkamer. ‘Zo klassiek ziet u ze zelden.’ Veel vaker gaat het zoals bij patiënt twee. Die geeft haar leven desgevraagd een acht. Alleen al die klachten hè. Al voor de vakantie had ze last van haar bekken, van duizeligheid, vermoeidheid, oorsuizen en hartkloppingen. En o ja, als ze de trap oploopt, heeft ze een verzuurd gevoel in haar benen. Ze dacht aan een vitamine B12-tekort, maar dat heeft de dokter uitgesloten. Al moet ze bekennen dat ze toch via een bevriende verpleegster begonnen is met B12-injecties. Voor de zekerheid.
'Bij niet-ernstige depressies moeten die pillen nu echt eens uit de pen'
De huisarts onderzoekt haar uitgebreid, maar geeft ook een vragenlijst mee. ‘Om te zien of er dingen in je leven zijn waar je zelf niet meteen aan denkt maar die ook een verklaring voor je klachten kunnen zijn.’ Het is een 4DKL-lijst, legt de dokter even later uit: een hulpmiddel om aan de
hand van antwoorden van de patiënt stresssymptomen te onderscheiden van depressie, angst en somatisatie; in dat laatste geval manifesteren psychische problemen zich als lichamelijke symptomen. Precies hierover zijn de huisartsen die we voor dit verhaal spreken het roerend eens: de complexe manier waarop depressiviteit zich uit, maakt het ongelooflijk moeilijk om een goede diagnose te stellen. ‘Ik zeg wel eens gekscherend: iedere vrouw heeft haar eigen overgang, en dat geldt ook een beetje voor patiënten met een depressie,’ zegt huisarts Bob Coebergh in zijn praktijk in Hilversum. ‘Zo’n huisartsenstandaard beschrijft hoe je in een ideaal geval een diagnose moet stellen, de praktijk is altijd weerbarstiger. Ik vrees dat het geen onwil is om zorgvuldig te diagnosticeren, maar vooral een ontzettende hoeveelheid onmacht.’ Het begint al bij de communicatie, zegt Coebergh: ‘De ene patiënt kan zijn klachten goed verwoorden, de ander komt niet verder dan ‘‘ik voel me rot’’ en is nauwelijks in staat tot zelfreflectie.’ Geen gezellige pat iënt Een depressie diagnosticeren is nu eenmaal iets anders dan even de bloeddruk opmeten. Er is geen exacte ‘afkapwaarde’ om vast te stellen of iemand een lichte, matige of ernstige depressie heeft. En dus komt het bij dit type patiënten vooral aan op een goede inschatting van de dokter, zegt huisarts Lieke Hassink uit Bunnik. Ze is een van de ruim dertig GGZ-kaderhuisartsen in Nederland, gespecialiseerd in geestelijke gezondheidszorg in de huisartsenpraktijk. Volgens Hassink vragen de meeste huisartsen heel grondig en geduldig alle klachten van de patiënt uit. En toch, er zijn er ook die ‘korter door de bocht gaan’. Uit onmacht? Of spelen ook gebrekkige kennis en gemakzucht een rol? Allebei, vermoedt Hassink. ‘Ik ken dokters, vaak van de oude stempel, die geen enkele feeling hebben voor psychische problematiek en het maar lastig vinden. Depressieve mensen zijn geen gezellige patiënten op je spreekuur. En ja: in plaats van lang te moeten praten, sturen ze die dan misschien liever met een pil naar huis.’ Onder de jonge generatie dokters ziet ze gelukkig meer belangstelling voor de psychische kant van het vak. ‘Al valt het me ook bij de huisartsenopleiding op hoe lichtzinnig er soms nog over medicatie gedacht wordt. Te vaak hoor ik huisartsen in spe roepen: “Dan schrijf je toch een antidepressivum voor?”’ Het stellen van een diagnose en het inzetten van de juiste behandeling kosten tijd, en daar zit volgens de dokters het grootste probleem: een huisarts heeft gemiddeld acht tot tien minuten per consult. Het is een tweede natuur, verontschuldigt huisarts Anne-Marie der Kinderen zich, als ze ook tijdens het interview steeds op de grote klok boven haar boekenkast kijkt. ‘Een van de nadelen van mijn praktijk is dat je er lang moet wachten,’ zegt huisarts Coebergh. ‘Er gaat hier regelmatig een doos tissues doorheen, ik stuur mensen bij voorkeur niet weg als ze hun verhaal willen doen.’ Want dat is het punt, zegt Coebergh, bij al die mensen met depressieve klachten, die knel zitten in hun thuissituatie, op hun werk of door iets anders ongelukkig zijn. ‘Daar moet je een afweging maken: neem ik, terwijl mijn wachtkamer vol zit, de moeite om heel precies te
vragen wanneer die klachten begonnen zijn, hoe ernstig de patiënt de situatie zelf inschat? Het draait allemaal om die ene vraag: wil ik dit horen? Of zeg je: de bloeddruk is goed, op tijd naar bed en volgende patiënt.’ Bang voor viaduct en Of zeg je: hier heb je een pil, dan zijn we van elkaar af. Want ook dat komt voor binnen de beroepsgroep, denken de huisartsen – al haasten ze zich te zeggen dat ze het zélf heel anders doen. Hoewel, erkent Bart Timmers, opleider en huisarts in ’s Heerenberg, misschien is hij wel zo’n huisarts waarvan critici zouden zeggen dat hij te snel antidepressiva voorschrijft. Niet om van zijn patiënten af te zijn, maar omdat medicatie volgens Timmers het proberen waard is. Ook al zijn de depressieve klachten volgens de officiële criteria te licht om een antidepressivum voor te schrijven. ‘Een psychiater zal het niet goedkeuren, maar ik vind: soms moet je de gok nemen dat iemand ervan opknapt. We weten nog steeds niet precies wanneer antidepressiva aanslaan.’ En die inschatting maken veel huisartsen net als hij toch op gevoel, denkt Timmers. ‘Je kunt wel met scoringslijstjes werken, in veel gevallen blijft het toch wikken, wegen en goed in de gaten houden. Soms is het met zo’n pil ineens of er een schakelaartje omgaat. Dan weet je: ha, hier is iets biochemisch aan de hand.’ Vlak bovendien ook het placebo-effect niet uit, zegt huisarts Myra Nods uit Amsterdam. ‘Wetenschappelijk gezien telt dat niet, maar voor patiënten kan een pil alleen al “werken” doordat ze hem slikken. Dat kan heel wezenlijk zijn voor het herstel. In andere gevallen gebeurt er niets en moet je bijvoorbeeld door therapie aan gedragsverandering werken.’ De mammoet t anker
En daar doemt een ander probleem op: niet iedere patiënt wil of kan uit de voeten met therapie. Huisarts Timmers heeft een vrachtwagenchauffeur in zijn praktijk. Licht depressief, lijdt bovendien aan een angststoornis: hij is bang voor viaducten. ‘Therapie was voor hem een bezoeking, de man is geen prater. Dankzij de antidepressiva kan hij zijn werk weer doen. Maar ja, hij staat wel in de statistieken als langdurig antidepressivagebruiker.’ Afgelopen jaar moesten patiënten voor de GGZ bovendien een eigen bijdrage betalen, een maatregel die VVD en PvdA onlangs weer introkken. Terecht, vinden de huisartsen unaniem. Timmers: ‘Die eigen bijdrage maakte de druk op de huisarts alleen maar groter. Regelmatig zeiden patiënten die eigenlijk in therapie zouden moeten: “Dat kan ik niet betalen.” Of ze stonden binnen mum van tijd weer op je stoep omdat ze het bij nader inzien te duur vonden. Zo werk je als regering zelf in de hand dat artsen een binnenbocht nemen en een pil voorschrijven.’ Volgens de nieuwe richtlijn moeten huisartsen bij depressieve klachten vooral ook zelf psychotherapeutische begeleiding bieden. Huisarts Nods vindt dat een goed streven, maar ziet ook wel praktische bezwaren. In acht à tien minuten per patiënt kom je niet ver met therapie, als de huisarts zich überhaupt al bekwaam genoeg voelt om die te geven. En dan is er ook nog de financiële kant van de medaille: ‘Van een gesprek van drie kwartier kun je maximaal twintig minuten declareren. Ik zou het niet fraai vinden als dat voor huisartsen een argument is om het niet te doen, maar het zal ongetwijfeld een rol spelen.’ En toch moet haar van het hart dat ze het niet terecht vindt dat er bij ‘al dat gehype over antidepressiva’ alleen naar de huisartsen gewezen wordt. Die jachtige tijdgeest van ons maakt dat mensen het leven minder makkelijk aankunnen. Tegelijkertijd hebben zowel dokter als patiënt door diezelfde jachtigheid nauwelijks nog tijd voor depressieve klachten. En ja, onder druk wordt alles vloeibaar, zegt Nods. ‘Ik ben het er absoluut mee eens dat je niet moet voorschrijven als er geen indicatie voor is, maar als je allebei ten einde raad bent... Als patiënt omdat je van je depressie af wilt en therapie voor jou niet werkt, als dokter omdat je je patiënt ziet lijden en je met je rug tegen de muur staat, tja. Dan vind ik het niet gek als je weloverwogen tegen elkaar zegt: we proberen het eens.’
'Artsen kunnen niet zomaar tegen een patiënt zeggen: "U kunt stoppen"'
Volgens Toine Pieters, bijzonder hoogleraar in de geschiedenis van de farmacie, is er nog een andere verklaring voor het hoge antidepressivagebruik. Huisartsen zijn jaren aangemoedigd de pillen voor te schrijven. Vanaf de jaren negentig zette de farmaceutische industrie een gigantisch marketingoffensief in voor ‘het pilletje tegen het dipje’. ‘De moderne mens had nu eenmaal geen tijd voor de klachten die hij over zichzelf had afgeroepen. Daar is al die sliklust en voorschrijfdrift ontstaan.’ En die bleef, wonderlijk genoeg, ook toen begin vorige eeuw negatieve berichten over
antidepressiva opdoken. In Groot-Brittannië ontstond een rel toen bekend werd dat farmaceuten selectief hadden gewinkeld in onderzoeksresultaten om ook kinderen en jongvolwassen aan de pillen te krijgen. En dan was er nog de media-aandacht voor (zelf-)moorden waarin een verband werd gelegd tussen het gedrag van de pleger en antidepressivagebruik. Al dat slechte nieuws kreeg geen vat op het antidepressivagebruik, concludeerde Pieters in een recent onderzoek. Sterker: de hoeveelheid voorgeschreven antidepressiva werd tussen 2000 en 2010 anderhalf keer zo groot. Inmiddels investeert de farmaceutische industrie nauwelijks nog in de medicatie, zegt Pieters, en ook de dokters bevestigen dat ze steeds minder foldertjes langs zien komen. De hoogleraar: ‘De patenten op de meeste antidepressiva zijn verlopen, en door alle negatieve publiciteit hebben ze hun research stopgezet.’ Op het aantal voorschriften heeft die marketing-stop alleen nog geen effect: dat stijgt volgens de Stichting Farmaceutische Kengetallen nog steeds. Tja, zegt Pieters, kennen we die metafoor van de mammoettanker? ‘Kennelijk zitten de antidepressiva in ons systeem: bij dokters én patiënten. Er gebeurt iets in de spreekkamer waarop al dat slechte nieuws over antidepressiva geen effect heeft. Ook als je de marketing ertussenuit haalt, tuft die tanker nog wel even door.’ Voorzicht ig af bouwen Bovendien, zeggen de huisartsen, die één miljoen antidepressivaslikkers, dat zijn niet allemaal depressieve patiënten. Antidepressiva worden ook voorgeschreven als pijnbestrijding of bijvoorbeeld bij stoppen met roken. En vlak vooral het grote aantal mensen niet uit dat antidepressiva slikt bij angststoornissen. Angstremmers die voorheen populair waren zoals benzodiazepinen, ook wel ‘pammetjes’, kunnen verslavend zijn en worden niet meer door verzekeraars vergoed. Volgens Ellen Brand-Piek, huisarts en onderzoeker aan het UMC Groningen, is er één groep waardoor de cijfers met name worden vertekend: de langslikkers. Mensen die ooit met antidepressiva begonnen zijn, en er maar niet van afkomen. ‘De vraag is: willen patiënten niet stoppen uit angst dat de klachten terugkomen? Of laat de huisarts patiënten te vroeg vliegen zonder hen terug te zien? Veel dokters zijn huiverig om überhaupt over afbouwen te beginnen. Het probleem is: we weten nog te weinig over de risico’s bij het stoppen met medicatie.’ De opmerking van Aartjan Beekman dat het antidepressivagebruik in Nederland wel even met driekwart naar beneden kon, schoot Brand dan ook in het verkeerde keelgat. ‘Huisartsen moeten hun patiënten absoluut beter in de gaten houden en voorzichtig afbouwen, maar dat kost tijd en aandacht. Ze kunnen niet zomaar tegen een patiënt zeggen: ‘‘U kunt stoppen, er overkomt u niets.”’ Natuurlijk zijn er risico’s als een patiënt stopt met antidepressiva, reageert Beekman. ‘Toch is er
inmiddels genoeg onderzoek naar terugvalpreventie gedaan om te weten dat je met psychotherapie veel kunt bereiken. Ook hier hangen we nog te veel aan die pillen.’ En al die voorschriften bij angststoornissen, pijnbestrijding, en de vele chronische gebruikers dan? ‘Die vertekenen het beeld, absoluut. Maar dan nog: als er 250.000 mensen met een ernstige depressie zijn, zie ik rationeel niet hoe we aan al die 750.000 andere Nederlanders komen die antidepressiva slikken.’ En daar wordt het lastig. Want harde getallen, die zijn er niet. Er is geen instantie in Nederland die alle voorschriften van alle huisartsenpraktijken inventariseert, gekoppeld aan de gestelde diagnose. En dan is er nog een probleem: huisartsen kunnen in hun registratiesysteem voorlopig alleen de code ‘Depressie’ of ‘Down/depressief gevoel’ invoeren. Ze registreren niet wat de ernstgraad van de depressie is. Alle uitspraken over het vermeende voorschrijven van antidepressiva bij lichte depressies zijn dus nauwelijks met cijfers te staven. Wel is er bijvoorbeeld het Landelijk Informatienetwerk Huisartsenzorg (LINH), dat gegevens bijhoudt van een kleine honderd huisartsenpraktijken. Hoogleraar Peter Verhaak van onderzoeksinstituut NIVEL, dat de gegevens uit het netwerk analyseert, komt met een opvallende bevinding: in hun steekproef is tot 2010 een lichte daling te zien in het aantal voorschriften van antidepressiva in de huisartsenpraktijk. Ook het aantal depressiediagnoses liep terug. Dat is lastig te rijmen met de gegevens van de Stichting Farmaceutische Kengetallen, die over 2011 het aantal voorschriften als gezegd nog met zes procent zag stijgen. Verhaak wijst erop dat het maar om een kleine steekproef gaat, terwijl de SFK zich baseert op gegevens van alle Nederlandse apotheken. En net als andere experts die we de inconsistentie voorleggen, zegt hij: hier zouden we veel meer onderzoek naar moeten doen. Omdat de registratiesystemen van alle Nederlandse huisartsen niet op één plaats gevolgd worden, is dat voorlopig een hachelijke onderneming. Naar de prakt ijkonderst euner Terug in de spreekkamer van Anne-Marie der Kinderen, GGZ-kaderhuisarts te Geldrop. In haar praktijk, een van de veertien van zorggroep De Ondernemende Huisarts, is het inmiddels gelukt het antidepressivagebruik terug
te brengen. Alle praktijken werken met een door het Trimbos-instituut ontwikkeld model voor het diagnosticeren en behandelen van patiënten met depressieve klachten. De truc, legt Der Kinderen uit: alles stap voor stap, door de meest aangewezen hulpverlener. ‘Licht als het kan, zwaar als het moet.’ Voor patiënten met depressieve klachten is een heel team aan zorgverleners beschikbaar. De huisartsen werken samen met maatschappelijk werk en fysiotherapeuten, en naast een eerstelijnspsycholoog heeft ook de ‘praktijkondersteuner GGZ’ een kamertje in de praktijk. Deze ondersteuners, vaak GGZ-verpleegkundigen, assisteren de huisartsen bij diagnostiek. Ze nemen vragenlijsten af en bespreken de resultaten met de patiënt. Ze voeren ‘probleemverhelderende gesprekken’ en zijn er al dan niet preventief voor ondersteuning bij depressie, angststoornissen of andere psychische problematiek. Waar de huisarts tien minuten heeft, duurt een consult bij de praktijkondersteuner een half uur. Der Kinderen noemt de nieuwe aanpak een uitkomst. Doordat huisartsen patiënten met depressieve klachten naar de praktijkondersteuner kunnen sturen, liep het aantal verwijzingen naar de duurdere tweedelijns-GGZ drastisch terug. ‘We kristalliseren veel beter uit wat het probleem is. Vroeger dacht je bij een lichte depressie nog wel eens: hup, een pil d’r in. Of hup, naar de psycholoog. Sinds de komst van de praktijkondersteuner hebben we bijna alle mensen met depressieve klachten hier in de praktijk kunnen behandelen.’ En dat komt goed uit, want in de tweedelijnszorg wordt fors bezuinigd. ‘Zodra het geen echte psychiatrie is, verwijst de GGZ de patiënten tegenwoordig weer terug naar de huisartsen.’ De druk van patiënten met psychische klanten op de huisartsenpraktijken zal dan ook niet gauw verminderen. Zo’n uitgebreid zorgprogramma als dat van De Ondernemende Huisarts is voor kleinere praktijken natuurlijk lastiger te organiseren, maar afgelopen jaar kon al wel eenderde van de huisartsen een beroep doen op een praktijkondersteuner GGZ. Demissionair minister van Volksgezondheid Edith Schippers sprak dit voorjaar met de Landelijke Huisartsen Vereniging af dat er extra geld komt voor meer praktijkondersteuners. Terecht, vindt Der Kinderen. En met een geroutineerde blik op de klok boven haar boekenkast: ‘Het zou eens tijd worden.’
