Onderzoek de spreekkamer! Lennard Voogt
Inleiding Het wetenschappelijk fundament van de manuele therapie wordt sterker. Manueel therapeuten krijgen steeds meer inzicht in de effectiviteit van hun inspanningen en kunnen deze effecten in toenemende mate ook verklaren. Dat wil zeggen: op papier. In de praktijk blijkt het niet eenvoudig om wetenschappelijke inzichten te vertalen naar de spreekkamer. Dit probleem wordt ook wel ‘het verschil tussen wetenschap en praktijk’ genoemd. De vraag is waar dit verschil vandaan komt en hoe we met dit verschil moeten omgaan. Er zijn een aantal mogelijkheden. Voorzover het verschil bestaat op basis van een zekere onwil of onkunde kunnen overreding en/of scholing adequate manieren zijn om het verschil te overbruggen. Deze aanpak gaat uit van de aanname dat wetenschap en praktijk (grotendeels) identieke begrippen zijn en dat de praktijk niet veel meer is dan toegepaste wetenschap. Deze opvatting staat ter discussie. Het alternatief gaat uit van de opvatting dat het verschil tussen wetenschap en praktijk het resultaat is van een theoretisch, conceptueel, verschil tussen beide begrippen (Good 1994; 7-24, Polkinghorne 2004; 1-5). Wetenschap en praktijk hebben veel met elkaar te maken, maar zijn zeker niet identiek (Good 1994; 21-24). De praktijk behelst veel meer dan wetenschap alleen. Als deze opvatting waarheidswaarde heeft zal een alternatief antwoord op het geformuleerde vraagstuk moeten worden bedacht. Het verschil tussen wetenschap en praktijk dient dan immers niet te worden overbrugd, maar eerder (theoretisch en praktisch) te moeten worden opgevuld. In dit artikel wordt betoogd dat praktijkgericht onderzoek een belangrijke en waardevolle manier is om een beter begrip te krijgen van de relatie tussen wetenschap en praktijk. Met name omdat door middel van dit type onderzoek een goed inzicht in de aard van de praktijk kan worden verkregen. Tevens wordt in dit artikel een stappenplan beschreven waarin de verschillende fases van een dergelijk onderzoek worden behandeld.
1
Casestudie 1 Een casestudie is meestal geen methodologische keuze, maar een keuze voor een bepaald onderwerp. De onderzoeker die kiest voor het schrijven van een casestudie is geïnteresseerd in de wijze waarop een bepaald fenomeen zich in de alledaagse werkelijkheid voordoet. Zo kan een onderzoeker die geïnteresseerd is in het verschil tussen wetenschap en praktijk door middel van een casestudie een gedetailleerd inzicht krijgen in de verschillende factoren die een praktijk vormen. Door als uitgangspunt een concrete casus te nemen ontstaat er in een casestudie veel aandacht voor de particuliere kenmerken van de casus. De onderzoeker die een casestudie schrijft is voornamelijk geïnteresseerd in de aard en samenhang van verschillende factoren binnen de casus en is veel minder gericht op het genereren van generiek geldende kennis. Dit betekent echter niet dat casestudies geen rol zouden kunnen spelen in theorievorming. Juist door de aandacht voor de complexiteit en de gedetailleerde beschrijving van het onderzochte fenomeen maakt dat de casestudie een theoretisch relevante methode kan zijn (Stake 2000). Zo kan een casestudie bijvoorbeeld inzicht geven in de factoren die een rol spelen bij het bestaan van het verschil tussen wetenschap en praktijk en op die manier bijdragen leveren aan een praktijktheorie. Spreekkameronderzoek in praktijk: korte beschrijving van een methode Het opzetten en uitvoeren van een casestudie kent een aantal stappen. De hier beschreven stappen zijn enigszins arbitrair maar geven een goed eerste inzicht in de globale routekaart van een casestudie 2. Stap 1: het formuleren van de onderzoeksvraag Voorafgaand aan het schrijven van een casestudie is het van belang dat de onderzoeker zeker is van het fenomeen dat hij wil onderzoeken en van de redenen waarom hij dit wil. Deze redenen kunnen individueel zijn, bijvoorbeeld omdat hij nieuwsgierig is naar de betekenis van een bepaald fenomeen, maar kunnen ook ambitieuzer zijn. Bijvoorbeeld als de onderzoeker een bijdrage wil leveren aan een bepaalde theorie of als hij de kwaliteit van een bepaalde praktijk wil verbeteren. Het is van belang dat de onderzoeker deze motieven, die de achtergrond voor de 1
Goed Nederlands is ‘gevalsstudie’. Om de negatieve connotatie van het begrip ‘geval’ te vermijden is hier echter gekozen voor het Engelstalige ‘case’. 2 Zie voor een uitgebreide beschrijving van de uitgangspunten en methoden van kwalitatief onderzoek bijvoorbeeld Maso & Smaling 1998.
2
onderzoeksvraag vormen, voorafgaand aan het onderzoek expliciteert. Hierdoor kan hij bijvoorbeeld merken dat het belang van de vraag niet opweegt tegen de moeite die het kost om een casestudie te schrijven, dat een casestudie geen adequate methode is voor de geformuleerde onderzoeksvraag of dat deze onderzoeksvraag bij nader inzien toch niet blijkt aan te sluiten bij datgene wat de onderzoeker te weten wil komen. Zo kan het in de inleiding van dit artikel geschetste probleem een onderzoeker motiveren om een casestudie te schrijven. Deze casestudie zou zich in het verlengde van dit probleem dan bijvoorbeeld kunnen richten op het beschrijven van het proces van besluitvorming dat een manueel therapeut doorloopt als hij een gezondheidsprobleem analyseert en welke wetenschappelijk en/of andersoortige kennis hij hiervoor gebruikt. Het formuleren van de precieze onderzoeksvraag is een belangrijk moment in het onderzoek. Met het formuleren van deze vraag bepaald de onderzoeker wat zijn onderwerp van onderzoek gaat zijn en vanuit welk perspectief hij dit onderwerp gaat bestuderen. Als de onderzoeker zeker is van het fenomeen dat hij wil onderzoeken, de motieven waarom hij dit wil doen heeft geëxpliciteerd en een onderzoeksvraag heeft geformuleerd, volgt de tweede stap van het onderzoek. Stap 2: Opstellen van een theoretisch kader In een theoretisch kader vat de onderzoeker, voorafgaand aan het empirisch deel van het onderzoek, de bestaande kennis over het onderzoeksonderwerp samen. Hiervoor doorzoekt hij verschillende gegevensbronnen en/of raadpleegt hij experts. De verkregen inzichten worden gesystematiseerd en vastgelegd in een theoretisch kader. Dit heeft een aantal voordelen. Zo kan blijken dat de onderzoeksvraag in de literatuur al naar tevredenheid is beantwoord. De onderzoeker kan dan besluiten om zijn onderzoek te staken. Ook kan uit de gegevens blijken dat de onderzoeksvraag weliswaar beantwoord is, maar nog niet volledig. De onderzoeker kan dan besluiten om de onderzoeksvraag aan te passen en verder te gaan met zijn onderzoek. Ook speelt het theoretisch kader een belangrijke rol in de analyse van de empirisch verkregen resultaten. Als de onderzoeker, nadat hij de resultaten van zijn onderzoek heeft verkregen, deze resultaten vergelijkt met de resultaten uit de literatuur kan hij de theoretische relevantie van zijn resultaten gemakkelijker aangeven. Uit het theoretisch kader over het verschil tussen wetenschap en praktijk kan bijvoorbeeld blijken dat professionals naast wetenschappelijke inzichten ook (onbewust) gebruik maken van andersoortige kennis (Polanyi 1958; 49-63,
3
Polkinghorne 2004; 73-92). Deze kennis is afkomstig uit eerdere ervaringen en wordt door professionals als betrouwbaar en relevant beschouwd (Polanyi 1958; 299-321). Een ander resultaat van het theoretisch kader kan zijn dat manueel therapeuten naast een wetenschappelijke redeneringen een andersoortige (narratieve) redeneringen opzetten (Hagenaars & Bos 2006; 124-130). Naast een oriëntatie op objectiveerbare elementen van het gezondheidsprobleem, waarvoor wetenschappelijke kennis voorwaardelijke is, is er kennelijk ook sprake van een oriëntatie op de subjectieve elementen van het gezondheidsprobleem. Deze uit de literatuur verkregen inzichten kunnen nu betekenen dat de onderzoeker zich met name gaat richten op de kennis die professionals kennelijk gebruiken in het oplossen van een praktijkvraagstuk, waar deze kennis uit bestaat en hoe dit type kennis zich verhoudt met wetenschappelijke kennis. Met het aanleggen van het theoretisch kader heeft de onderzoeker de tweede stap
van
het
onderzoek
voltooid.
Hij
beschikt
nu
over
een
relevante
onderzoeksvraag en een theoretisch kader waarin de reeds bestaande kennis over het onderwerp van onderzoek is samengevat. Stap 3: Keuze van de casus en dataverwerving In deze fase van het onderzoek is het van belang dat de onderzoeker de voorwaarden formuleert waaraan een casus moet voldoen. Uitgangspunt hierbij is dat de onderzoeker een bepaald fenomeen nauwkeurig wil beschrijven en dat de casus hiervoor relevante empirische onderzoeksgegevens moet kunnen leveren. Tegelijk moet de onderzoeker een keuze maken voor de wijze waarop hij deze gegevens gaat verzamelen. Hierbij kan hij kiezen voor het verzamelen van kwantitatieve en/of kwalitatieve gegevens. Veelal wordt in een casestudie gebruik gemaakt van kwalitatieve gegevens omdat deze geschikt zijn voor een uitgebreide beschrijving van de kenmerken van een praktijk. De keuze van de soort data die de onderzoeker wil gebruiken moet in ieder geval een logische consequentie zijn van de onderzoeksvraag. In het voorbeeld van de casestudie over het verschil tussen wetenschap en praktijk kan de onderzoeker kiezen voor kwalitatieve dataverwerving. Als motivatie voor deze keuze zou hij kunnen aangeven dat hij voornamelijk is geïnteresseerd in de manier waarop beslissingen in deze praktijk tot stand komen en welke argumenten hierbij een doorslaggevende rol spelen. Om dit proces te beschrijven lijkt het verzamelen van kwalitatieve gegevens door middel van observatie en interview een voor de hand liggende keuze (Kvale 1996; 1-13).
4
Stap 4: Analyse In de voorlaatste fase van het schrijven van de casestudie staat de analyse van het empirisch materiaal centraal. Hiervoor worden in de literatuur verschillende methoden beschreven. Uitgangspunt bij de analyse is dat de betekenis van het empirisch materiaal moet worden vastgesteld en beschreven. De onderzoeker duidt de betekenis van zijn verkregen gegevens en geeft hiermee antwoord op de onderzoeksvraag. Tevens geeft hij, door middel van een vergelijking met het theoretisch kader, aan wat de theoretische en/of praktische relevantie is van het verkregen resultaat. In geval van een casestudie over het verschil tussen wetenschap en praktijk zou de onderzoeker kunnen concluderen dat in de casus die hij heeft onderzocht blijkt dat de manueel therapeut moeite heeft met de vertaling van wetenschappelijke gegevens naar de praktijk omdat de praktijk altijd net anders is dan het wetenschappelijk onderzoek. De manueel therapeut moet in de casus bijvoorbeeld rekening houden met de complexe samenhang van biologische, psychologische, sociologische factoren, maar daarnaast ook met existentiële, economische en culturele factoren. Om in deze complexiteit te handelen maakt de manueel therapeut maar beperkt gebruik van wetenschappelijke gegevens, maar gebruikt hij vooral zijn ervaring. Deze uitkomst ondersteunt de opvatting dat de praktijk meer is dan wetenschap en dat wetenschappelijke kennis alleen onvoldoende is om als fundament van de manueeltherapeutische praktijk te dienen. Stap 5: Conclusie en rapportage De casestudie wordt afgesloten met een conclusie waarin op basis van de empirische gegevens een antwoord wordt geformuleerd op de onderzoeksvraag. Tevens wordt de theoretische en praktische relevantie van de casestudie aangegeven. Om de resultaten van de het onderzoek te kunnen delen schrijft de onderzoeker een onderzoeksverslag waarin de verschillende stappen worden beschreven. Meestal gebeurt dit in de vorm van een (wetenschappelijk) artikel. Besluit In de inleiding werd al vastgesteld dat de wetenschappelijke onderbouwing van de manuele therapie sterker wordt. Dit is belangrijk omdat hierdoor de legitimiteit en de maatschappelijke acceptatiegraad van het vak toeneemt. De beleidsmatige consequentie van deze ontwikkeling lijkt te zijn dat wetenschap in toenemende mate de praktijk gaat bepalen. Wetenschap wordt de norm. Als echter blijkt dat de praktijk
5
meer is dan wetenschap kan dit een probleem zijn. Een verwetenschappelijking van de praktijk komt dan neer op een verschraling van deze praktijk en een verlies aan kwaliteit. In dit artikel wordt niet vastgesteld of er een conceptueel verschil is tussen wetenschap en praktijk en waar dit eventueel uit zou bestaan, maar wordt slechts gewezen op een belangrijk element in de theorievorming van manuele therapie. De discussie over het verschil tussen wetenschap en praktijk wordt gebruikt om een lans te breken voor praktijkgericht onderzoek. Door dit type onderzoek kunnen we een beter inzicht krijgen de manueeltherapeutische spreekkamer en bijdragen leveren aan deze discussie. Het schrijven van een casestudie is een vorm van praktijkgericht onderzoek dat door manueel therapeuten zelf kan worden uitgevoerd. Door het schrijven van casestudies kan er meer belangstelling voor wetenschappelijke en theoretische onderwerpen ontstaan zonder de alledaagse praktijk uit het oog te verliezen.
Literatuur Good, B.J. (1994) Medicine, rationalist, and experience. An anthropological perspective. Cambridge: Cambridge University Press. Hagenaars, L.H.A., Bos, J.M. (2006) Over de kunst van hulpverlenen. Het meerdimensionale belasting-belastbaarheidsmodel: een vakfilosofisch model voor een menswaardige gezondheidszorg. Amersfoort: NPI. Kvale, S. (1996) InterViews. An introduction to Qualitative research interviewing. London: Sage Publications. Maso, I., Smaling A. (1998) Kwalitatief onderzoek: praktijk en theorie. Amsterdam: Boom Polanyi, M. (1958) Personal knowledge. Towards a post-critical philosophy. Chicago: University of Chicago Press. Polkinghorne, D.E. (2004) Practice and the human sciences. The case for a judgement-based practice of care. Albany: State University of New York Press. Stake, R.E. (2000) Case Studies. In: Denzin, N.K., Lincoln, Y.S. (eds.) Handbook of qualitative research (seconde edition). London: Sage Publications.
6
