i-:1*':=psblishing
I
tlillu
\
u
PHTYfiIIIE
D[1nil| fifiilff tilisiUl
A
I
"l
.-Edi&r Siti Setioti
ldrus Alwi
Morcellus Simadibroto K Bombong Setiyohodi Ari Fohrial Svam
EDITOR Dewan edltor Xetua: Siti Setiati Anggota: Idrus Alwi, Aru w. sudoyo, Marcellus simadibrata, Bambang setyohadi, Ari Fahrial syam,
Editor topik Arif Mansjoeri Arina widya Murni, ceva w Pitoyo, c. Rinaldilesmana, Esthika Dewiasty, Dante saksono Harbowono, Dyah Purnamasari, ErniJuwita Nelwan, Hamzah shatri,Ika Prasetya wijaya,Ikhwan Rinaldi,Imam Effendi, M. Begawan Bestari, Nafrialdi, Teguh Haryono Karjadi, Parlindungan siregal Purwita w. t-atsmi, Ryan Ranitya, pN. Haruanto, Rudy Hidayat, Sally Aman Nasution, Teguh Haryono Karjadi, Trijuli Edi Tarigan,
Editor Pelaksana Gunawan, Hayatun Nufus, Alvina widhani, Rahma Safitri, Yusuf Bahasoan, Aulia Rizka, Iin Anugrahini Dewi Marthalena, Indra Wijaya
Sekretariat Nia Kurniasih, Edy Supardi, Hari sugianto, Zikri Anwa[ sudiariandini sudarto, sandi saputra
210 mm x 275 mm 45 + 1439 halaman ISBN ; 978-602-8907-50-7
(
jit.2 )
Diterbitkan pertama kali oiefi:
lntemaPublishing Pusat Penerbitan Ilmu penyakit Dalam 71 Jakarta pusat 10430
jl. Diponegoro
Telp. : 021.-31.93775 Faks. :021-31903776 Email :
[email protected] . Cetakan Pertama, Juli 2014
f,AB 31. HEMOSTASIS DAN TROMBO5IS :
3 58.
onsnR-DAsAR HEMosrAsrs
JILID III 2751
C. Suharti
3
t
59,
rRoMBosrs
PAToGENEsTs
2760
Karmel L. Tambunan
a
3 6 0. rnor"r Bosnosr
EsENsr,AL
37
Irza Wahid
3 5 1. r6
PENvAKn
voN
wTLLEBMND
37
5ugianto
3 6 3. ronculAsr
37
64.FrBRrNoLrsrs
itL
4.PENcEGAHAN DAN PENANGANAN KOMPUKASI TMNSFUSI DAMH
2789
375.nrenEsrs DoNoR
pRTMER
DAN TERApEUTTK
2859
Ronald A. Hukom
2796
Boediwarsono
3 6 5. enr.rcGUAN HEMosrAsrs t78.
HAII
*,
Karmel L. Tambunan
3
66.
pADA srRosrs
BAB 33. ONKOLOGI MEDIK UMUM
37
cer,rcGUAN HEMosrAsIs pADA DNBFTES MEUTUS
6.DAsAR-DAsAR Brorocrs
UMFOPROUFEMNF
2807
3 67
.KoN Drsr HTpERKoAGULABTLTTAS
377
2809
2818
378.sroGENETIKA
Lugyanti Sukrisman
3
69.
rnorrrBosrs pADA KANKER
t:
2823
3
70.
peruccuNuN
*jlooro
379.pRrNsrp
Cosphiadi Irawan
r15
287Q
Budi D Machsoos, Djoko H Hermanto, Shinta O Wardhani
368.rnor*aBosrs vENA DALAM DAN EMBou
11
.pernEKATAN D[AGNosrrK TUMoR PADAT
Hilman Tadjoedin
PARU
2863
Amaylia Oehadian. Trinugroho Heri Fadjari
Andi Fachruddin Benvamin
593
r@
2852
M. Tamtoro Harmono
Catharina Suharti
3
2844
Harlinda Haroen
2778
TNTRAVAsKULAR
DISEMINATA 63
S.DARAH DAN KoMpoNEN: KoMposrsr, INDIKASI DAN CARA PEMBERI,AN
TRoMBosnopENrA rMUN Ibnu Purwanto
,t
2.DAsAR-DAsAR TMNsFUsT DARAH Zubairi Djoerban
3 62.PURpuM
i83
2757
BAB 32. IMUNOHEMATOLOGI DAN
TRANSFUSI DARAH
2877
DASAR TERApT srsrEMrK pADA
KANKER
oBAT-oBATAN
Abdulmuthalib
ANTIKOAG ULAN ANITTROMBOLMK,
TROMBOUNK DAN FIBRINOLMK Soenarto
728
37 t. 735
3B0.rerrurK-TEKNTKpEMBERTAN KEMoTERApT 2B9o
2828
Adiwijono
38l.rrnaPr
HoRMoNAL pADA KANKER Noorwati Sutandyo
peuaKArAN DAN pEMANTAUAN oBATOBATAN ANTFROMBOSIS
2834
Nusirwan Acang
382.rrnnPr
*--:-
BroLoGr PADA KANKER
2907
29L6
Johan Kurnianda
,o?
383.
pENGoBATAN supoRTrF pADA pAsrEN KANKER
A. Harryanto Reksodiputro
XXXIX
292L
t
o
366 GANGGUAN HEMOSTASIS PADA DIABETES MELITUS Andi Fachruddin Benyamin
PENPAHULUAN Penyandang Diabetes Melitus (DM) tipe 2 telah terbukti memiliki risiko untuk mengalami kelainan kardiovaskular
yang jauh lebih tinggi dibanding populasi normal.
Komplikasi vaskular dapat berupa mikrovaskular (pembuluh darah mata, ginjal dan saraf) dan/atau makrovaskular (pembuluh darah jantung, otak dan arteri
perifer). Kelainan mikro dan makrovakular ini dapat meningkatkan morbiditas dan mortalitas penyandang DM. Aterosklerosis dapat terjadi lebih cepat pada penyandang DM. Berbagai penelitian telah membuktikan bahwa jauh sebelum terdiagnosis DM tipe 2, baik pada fase glukosa
darah puasa terganggu (GDPI) maupun pada toleransi glukosa terganggu (TGI), sebenarnya telah berlangsung berbagai bentuk perubahan yang pada gilirannya akan menyebabkan peningkatan risiko tersebut. Sekitar 80% dari penyandang DM meninggal akibat komplikasi trombotik.
Faktor risiko tradisional, seperti hipertensi, kadar high density lipoprotein (HDL) yang rendah, meningkat pada penyandang DM tipe 2 dan toleransi glukosa terganggu CTGT).
Patogenesis terjadinya kelainan kardiovaskular pada penderita DM tipe 2 bersifat multifaktorial sebagai akibat dari berbagai faktor antara lain faktor-faktor metabolik, oksidasi/gliko-oksidasi, disfungsi sel endotel, inflamasi, dan gangguan trombosis atau fibrinolisis. Disini hanya akan dibahas pada gangguan hemostasis yang terjadi pada penyandang DM tipe 2.
SISTEM HEMOSTASIS Hemostasis adalah proses fisiologis yang bertujuan untuk
menghentikan perdarahan pada lesi vaskular. Monolayer sel endotel yang ruptur membuka struktur sub endotel, menyebabkan adhesi dan aktivasi trombosit pada lokasi ruptur, dan secara simultan faktorjaringan yang terpapar dan menyebabkan aktivasi faktor koagulasi yang dimulai dengan pembentukan fibrin. Trombus merupakan agregasi
trombosit dan fibrin, menghentikan perdarahan dan membentuk sikatrik. Proses fibrinolisis, yang terjadi secepat pembentukan fibrin, menyebabkan destruksi trombus dan
kembali diserap pembuluh darah.Hemostasis adalah suatu fenomena kekuatan lokal, dengan pengerasan lokal sendiri, tetapi diatur oleh beberapa jalur penghambat yang membatasi perluasan trombus. Beberapa perubahan dalam keseimbangan antara aktivasi dan inhibisi menyebabkan kelainan pada perdarahan atau trombosis.
GANGGUAN PENGATU RAN HEMOSTASIS PADA DIABETES Telah lama diketahui bahwa pada penderita diabetes melitus, terutama DM tipe 2, terdapat keadaan yang disebut kondisi protrombotik, dimana lebih mudah timbul trombosis dibanding keadaan fisiologis normal. Kondisi protrombotik menunjukkan adanya abnormalitas baik pada aktivasi trombosis maupun fibrinolisis. Salah satu penyebab dari kedua abnormalitas tersebut adalah resistensi insulin, hiperglikemia dan inflamasi. Selain itu, pada DM tipe 2 ditemukan bukti adanya perubahan dari berbagai faktor yang berperan pada faal hemostasis. . Peningkatan Kadar Fibrinogen, Kadar fibrinogen yang meningkat akan menyebabkan agregasi trombosit dan perubahan reologik serta bekuan yang kaya akan fibrin. Banyak penelitian pada DM tipe 2 melaporkan
2807.
HCMOSTASIS DAN
2808 peningkatan kadar fibrinogen. Pada pasien DM tipe 2 didapatkan penekanan flbrinolisis yang disebabkan
oleh peningkatan kadar Plasminogen Actlvotor lnhibitor-1 {PAl-1). Penurunan aktivitas fibrinolitik trorxbosit mengakibatkan penurunan depoit fibrin dan perubahan pada komponen-komponen dari pembutuh darah. Kadar PAI-1 meningkat pada pasien-
pasien resistensi insulin yang obes, seperti pada pasien DM tipe 2 dan pada kisaran normalpada pasien DM tipe 1. Kadar plasma PAI-1 berhubungan dengan
indeks massa tubuh, lemak viseral, tekanan darah dan kadar pf asma insulin,t iglisetida, small dense LDL, dar
kolesterol HDL. Peningkatan Aktivitas Faktor Vll, T€rjadi sebagai akibat adanya hiperlipidemia post-prandial.
Ekspresi Plasminogen Aktivator Inhibitor-'l yang berlebihan, Adanya perubahan ini telah dibuktikan terjadi baik pada penderita DM tipe 2, resistensi
insulin, maupun hiperinsulinemia. Hal ini diduga sebagai akibat efek langsung dari insulin dan proinsulin. Sebagaimana telah diketahui, insulin akan merangsang sintesis PAI- 1. Selanjutnya peningkatan PAI-1 dalam darah akan menyebabkan penghambatan aktivitas fibrinolisis. Menurunnya kadar PAI-1 pada penderita t2DM setelah pemberian terapidengan obat golongan tiazolidindion memperkuat bukti peranan
tidak stabil maupun infark miokard akut.
REFERENSI Eckel RH, Wassef CM, Chait A et al, AHA Conference
Prevention Conference VI: Diabetes and f)isease,Pathogenesig of Atherosclerosis in Circulation, 2mZ 101109. Juhan-vague l, Alessi MC, Vague P. Inqeased pla$u Activatorlnhibitor-1 levels : a probable link betw€elt r6istance and atherG thrombosit Dabetologia, 1
- 462 Minamikawa l, Yamanouchi 14 Inoue D et al. Anothe! use of troglitazone in non-insulin dependent mellitus. I clin Endocrinol Metab, 1998: 83 | 1041-l0la Schneider DT, Sobel BE.Diabetes and Thrombosis i'' MT.Veves A Eds, Diabetes and Cardiovascular Totowa NT, Humana Press, 2001. Sobel BE, Woodcock-Mitchell J, Schneider Dl et al : Plasminogen Activator Inhibitor type 1 in Coronary Atherectomy Sp€cimens From Type 2 Diabetk With Nondiahic Patients, A Potential Factor to Thrornbosis and Its Pe$istence, Cilculatio$ 2213-221. Sobel BE : IncreaserJ Plasmlnogen nctivatot lnhibitdr-l Vasculopathy, A Retoncif abie Piradox, cir.ulation, 1999 : ',- 2496-24g. sobol AB, Watala C. The role of platelets in vascularCornplication. Diabetes Res CIin Pract1-16.
resistensi insulin sebagai penyebab. Peningkatan Agregasi Trombosit Telah terbukti bahwa
pada penyandang DM tipe 2 diperlukan dosis asam
asetil salisilat yang lebih tinggi untuk mencegah terjadinya agregasi trombosit dibanding pada nondiabetes. Masih belum dapat dipastikan apakah faktor glukosa sendiri atau gangguan metabolik penyerta yang merupakan penyebabnya. Penurunan Kadar Urokinase pada Plak Aterosklerotik.
ADANYA KEADAAN PROTROMBOTIK PADA PENYANDANG DIABETES MELITUS
I
Keadaan protrombotik yang terjadi pada penyandang DM tipe 2 berperan dalam dua hal penting yaitu pada patogenesis terjadinya aterosklerosis yang progresit serta timbulnya kejadian koroner akul (ocute coronory events). Peningkatan PAI-1 baik dalam plasma maupun pada
I
EFEK
plak tak hanya berakibat rendahnya migrasi sel otot polos (smooth musc[e celt) vaskular, tetapi juga akan menyebabkan penurunan eksPresi urokinase pada dinding pembuluh darah serta plak. Pada ftbrous cap yang tipis, berlangsungnya Proteolisis dibagian bahu dari plak (oleh karena aktivasi sel limposit T dan makrofag) dapat mempermudah terjadinya ruptur
plak serta sindrom koroner akut seperti angina pektoris
T
t
