Titels Korte titel (max 40 tekens)
Volledige titel (max 100 tekens)
Longcarcinoom na hodgkinlymfoom
BETER-richtlijn Tweede tumoren na hodgkinlymfoom – module longcarcinoom
Uitgangsvragen −
−
Hoe hoog is het risico op longcarcinoom bij 5-jaarsoverlevers van hodgkinlymfoom, en wat
zijn de risicofactoren hiervoor?
Zijn er adequate methoden om longcarcinoom bij 5-jaarsoverlevers van hodgkinlymfoom vroeg op te sporen?
Aanbevelingen −
Gezien het gebrek aan bewijs dat screening naar longcarcinoom bij overlevenden van
Hodgkinlymfoom effectief is in het verminderen van morbiditeit en mortaliteit, beveelt de −
werkgroep screening naar longcarcinoom momenteel niet aan.
Omdat roken een zeer belangrijke risicofactor is voor het ontwikkelen van longcarcinoom en er aanwijzingen zijn voor een multiplicatief effect bij eerdere radiotherapie, moet roken dringend worden afgeraden.
Samenvatting literatuur Hoe hoog is het risico op longcarcinoom bij 5-jaarsoverlevers van hodgkinlymfoom, en wat zijn de risicofactoren hiervoor? Het risico op longcarcinoom na hodgkinlymfoom is verhoogd, met een standardized incidence ratio van 1,8-6,7 en een absoluut excess risico van 6,3-13,6 per 10.000 patiënten per
jaar.32,33,40,52,70,87,89,91,108 Ook het risico op mesothelioom is verhoogd na radiotherapie, met een
standardized incidence ratio van 6,2-25,7 en een absoluut excess risico van 0,5-5,4 per 10.000 persoonsjaren.21,52,108 Het risico op longcarcinoom neemt toe vanaf ongeveer 1-5 jaar na
diagnose en blijft toenemen tot 15-25 jaar daarna.56,68,116 De meeste patiënten (62-88%) hebben
een niet-kleincellig longcarcinoom.28,33,116 De mediane overleving van zowel longcarcinoom als
mesothelioom na hodgkinlymfoom is minder dan 1 jaar.21,28,68,70,89,116
Factoren die het risico op longcarcinoom na hodgkinlymfoom beïnvloeden, zijn: -
Radiotherapie: Het risico op longcarcinoom na radiotherapie op de thorax (met name
mantelveld en “involved field”) neemt toe met een toenemende stralingsdosis tot 40 Gy,
maar lijkt daarboven gelijk te blijven of zelfs af te nemen.43,109,116 Hoe groter het volume van het bestraalde longweefsel, des te hoger is het risico op longcarcinoom.43,109,116 In een meta-
analyse met 15 gerandomiseerde studies en 3343 hodgkinlymfoom-overlevers werd echter geen significant verschil gezien in risico op longcarcinoom tussen overlevers die waren
behandeld met “involved field” radiotherapie in vergelijking met “extended field”
radiotherapie.41 De meeste longcarcinomen (84-100%) ontwikkelen zich in het bestraalde -
gebied.56,70,87
Chemotherapie: Het risico op longcarcinoom na chemotherapie neemt toe met hogere
cumulatieve doses alkylerende cytostatica, MOPP, MVPP en ChlVPP, voornamelijk door
mechlorethamine, procarbazine en mogelijk ook door etoposide.109,110,116 Het effect van
-
andere cytostatica op het risico op longcarcinoom is nog niet duidelijk.
Gecombineerde behandeling: Het risico op longcarcinoom na een gecombineerde
behandeling met chemo- en radiotherapie is 8 keer verhoogd ten opzichte van het risico van patiënten die met geen van beide behandeld zijn.116 Er lijkt sprake te zijn van een additief
effect op het risico op longcarcinoom wanneer chemotherapie gecombineerd wordt met -
radiotherapie.116
Splenectomie: Splenectomie heeft geen invloed op het risico op longcarcinoom.70,116
Roken: Roken verhoogt het risico op radiatie-geïnduceerd longcarcinoom, waarbij er sprake is van een multiplicatief effect.72,116 In een case-controlestudie van Travis et al bleek dat het risico op longcarcinoom significant hoger was voor matig tot ernstige rokers, ongeacht het soort behandeling.116 Ongeveer 10% van alle longcarcinomen na hodgkinlymfoom wordt
veroorzaakt door de behandeling alleen, 24% door roken alleen, 63% door een combinatie
van roken en de behandeling, en 3% door andere factoren.116 Stoppen met roken verlaagt
-
het risico op radiatie-geïnduceerd longcarcinoom.43,116
Leeftijd bij behandeling: Het absolute excess risico neemt toe met een stijgende leeftijd bij
behandeling tot ongeveer 55-jarige leeftijd.33,73,108 Vanwege een stijgende incidentie bij een hogere leeftijd in de algemene bevolking neemt de standardized incidence ratio juist af bij
-
-
patiënten die op hogere leeftijd behandeld zijn.
Geslacht: Net als in de algemene bevolking is het risico op longcarcinoom na hodgkinlymfoom hoger bij mannen dan bij vrouwen.33,43,70,116
Overige risicofactoren: Van bepaalde chemicaliën is bekend dat zij in de algemene
bevolking het risico op longcarcinoom verhogen. Het effect bij hodgkinlymfoom-overlevers
is niet onderzocht; de werkgroep ziet echter geen redenen om aan te nemen dat dit anders zou zijn dan in de algemene bevolking.
Zijn er adequate methoden om longcarcinoom bij 5-jaarsoverlevers van hodgkinlymfoom vroeg op te sporen? Er zijn drie verschillende methoden om longcarcinoom op te sporen: X-thorax, low-dose CT en
PET-CT. Er zijn geen studies waarin de (kosten)effectiviteit van screening op longcarcinoom bij
overlevers van hodgkinlymfoom is onderzocht. Er lopen momenteel meerdere gerandomiseerde
screeningsstudies naar de effectiviteit van screening naar longcarcinoom met low-dose CT in de
algemene bevolking. X-thorax
In verschillende screeningstrials in de algemene bevolking is aangetoond dat er meer
longcarcinomen worden gevonden bij screening met frequente X-thorax (al dan niet in
combinatie met sputumcytologie) in vergelijking met minder frequente thoraxfoto’s; er is echter geen vergelijking gemaakt tussen X-thorax en geen screening.54,78 Low-dose CT In de algemene bevolking verlaagt screening met low-dose CT de sterfte aan longcarcinoom met 20% ten opzichte van screening met X-thorax alleen.1 In de Nederlandse CBO-richtlijn Niet-
kleincellig longcarcinoom (2011) wordt screening op longkanker met low-dose CT niet
geadviseerd in risicogroepen.140 Op dat moment waren er weinig gegevens bekend over
internationale studies naar de effectiviteit van screening naar longcarcinoom met low-dose CT. In de meest recente richtlijn van de Amerikaanse National Comprehensive Cancer Network
(2012) wordt screening met low-dose CT geadviseerd voor hodgkinlymfoom-overlevers ≥ 50
jaar met minimaal 20 pakjaren roken in de voorgeschiedenis.142 Deze aanbeveling is echter
gebaseerd op beperkte evidence (categorie 2B); ook is niet aangetoond dat screening naar
longcarcinoom de mortaliteit verlaagt bij overlevers van hodgkinlymfoom. Er zijn erg weinig
overlevers van hodgkinlymfoom geïncludeerd in de studies waarop de NCCN haar advies heeft gebaseerd. Daarnaast is de mediane leeftijd van longcarcinoom na hodgkinlymfoom 45 jaar, 5
jaar jonger dan de leeftijd waarop screening zou moeten starten volgens de NCCN-richtlijn.56 PET-CT
In Japan wordt sinds de jaren ’90 bevolkingsonderzoek naar kanker uitgevoerd met PET-scans (PET of PET-CT).86 Hier werden 319 gevallen van longcarcinoom opgespoord bij 155.456
deelnemers. Uit een meta-analyse blijkt dat de sensitiviteit van PET voor longcarcinoom 86-95% is bij deelnemers aan screeningsprogramma’s in risicopopulaties als rokers.23 Slechts twee van
de geïncludeerde studies waren gerandomiseerde studies. Screening had geen effect op de prognose van het longcarcinoom. Eerdere studies hebben laten zien dat de verdeling van
histologische subtypen van longcarcinoom na hodgkinlymfoom overeenkomt met de verdeling daarvan in de algemene bevolking.33,116 Dit suggereert dat PET-scans mogelijk een rol zouden
kunnen spelen bij screening naar longcarcinoom. Onderzoek naar de (kosten)effectiviteit van
een dergelijk screeningsprogramma ontbreekt echter in Westerse populaties in het algemeen en voor overlevers van hodgkinlymfoom in het bijzonder.
Zijn er specifieke methoden nodig om longcarcinoom bij 5-jaarsoverlevers van hodgkinlymfoom te behandelen? Bij het behandelen van longcarcinoom met radiotherapie dient rekening gehouden te worden met eventueel overlappende radiotherapievelden van de hodgkinlymfoombehandeling.
Bij het gebruik van cisplatinum als behandeling voor longcarcinoom dient men er rekening mee
te houden dat het risico op cardiomyopathie verhoogd is bij overlevers van hodgkinlymfoom die
in het verleden behandeld zijn met anthracyclines (zie BETER-richtlijn Cardiovasculaire schade na hodgkinlymfoom).
Conclusies -
Niveau 1: Het is aangetoond dat het risico op longcarcinoom bij overlevers van
hodgkinlymfoom verhoogd is na radiotherapie op de thorax.[A1 Ibrahim 201356, A2 Foss -
Abrahamsen 200240]
Niveau 1: Het is aangetoond dat het risico op longcarcinoom bij overlevers van
hodgkinlymfoom verhoogd is na chemotherapie met alkylerende cytostatica.[A2 Foss Abrahamsen 200240, A2 Swerdlow 2000108, A2 Swerdlow 2011110]
-
Niveau 3: Er zijn aanwijzingen dat roken het risico op radiatie-geïnduceerd longcarcinoom bij overlevers van hodgkinlymfoom verhoogt.[B Gilbert 200343, B Van Leeuwen 199572, B
-
Travis 2002116]
Gebrek aan bewijs: Er is gebrek aan bewijs dat screening naar longcarcinoom effectief is in
het verminderen van morbiditeit en mortaliteit bij overlevers van hodgkinlymfoom.
Zoeken en selecteren Na analyse van de knelpunten door de werkgroepen zijn de uitgangsvragen voor de
wetenschappelijke onderbouwing opgesteld. Hierbij werd gebruik gemaakt van de PICO-
systematiek (PICO = patient problem or population, intervention, comparison (C), outcome(s)).1 Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is er een systematische literatuuranalyse verricht naar de wetenschappelijke vraagstelling met PICO:
−
−
P: 5-jaarsoverlevers van hodgkinlymfoom
O1: Risico op longcarcinoom ≥5 jaar na diagnose van hodgkinlymfoom: relatief risico (RR),
standardized incidence ratio (SIR), cumulative (actuarial estimated) risk, absolute excess risk (AER) −
−
O2: Risicofactoren voor longcarcinoom ≥5 jaar na diagnose van hodgkinlymfoom Studiedesign: cohort studies, case-control studies
Voor de beantwoording van de uitgangsvraag hebben wij gezocht naar systematische reviews, boeken over de late effecten van hodgkinlymfoom, en naar Nederlandse en internationale
richtlijnen over de desbetreffende aandoeningen. Daarnaast zijn artikelen gebruikt uit over de desbetreffende aandoeningen die getraceerd zijn via Pubmed tussen januari en mei 2013.
Hierbij is literatuur met publicatiedatum vanaf 1990 geïncludeerd, tenzij er te weinig artikelen
werden gevonden of juist te veel. De volgende zoektermen werden gebruikt: −
Lung
Deze zoekterm werd gecombineerd met:
− − − − −
“cancer” en/of “hodgkin” en/of “lymphoma”
“radiotherapy”, “radiation”, “chemotherapy*”, “surgery”, “splenectomy”, “smoking” “screening”
Chemotherap*, cisplati*
Chest X-ray, CT, low dose CT, PET
Op basis van de titel, abstract en volledige tekst is beoordeeld of het artikel voldeed aan de
gestelde PICO-criteria (zie uitgangsvragen). Indien dit het geval was, is het artikel door één van de projectcoördinatoren (dr. N. Dekker) gescoord. De definitieve conclusies zijn hier op
gebaseerd en voorzien van een evidence-niveau (1-3 of gebrek aan bewijs).
Voor het indelen van de methodologische kwaliteit van individuele studies en de niveaus van de conclusies is gebruik gemaakt van de door het CBO ontwikkelde Evidence-based richtlijnontwikkeling-methodiek (EBRO; zie www.cbo.nl).
Geldigheid Uiterlijk in 2017 bepaalt het bestuur van de Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie (NVRO) of deze richtlijn of module nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe
werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.
De NVRO is als houder van deze richtlijn(module) de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijk verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de
eerstverantwoordelijke over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.
Algemene gegevens Deze richtlijn werd ontwikkeld in het kader van het BETER-project (Beter na Hodgkin: Evaluatie van de langeTermijnEffecten van chemo- en Radiotherapie). De richtlijnontwikkeling werd gefinancierd met een subsidie van KWF-Alpe d’HuZes (projectnummer NKI 2011-5270).
Doel en doelgroep Het doel van de BETER-richtlijnen is het ondersteunen van hoogkwalitatieve en uniforme
langetermijn-nazorg voor overlevers van hodgkinlymfoom. De richtlijnen gaan over relevante late effecten waarvan bekend is dat zij relatief vaak optreden na behandeling voor hodgkinlymfoom.
Samenstelling werkgroep Voor elk van de BETER-richtlijnen is in 2011 een multidisciplinaire werkgroep opgericht,
bestaande uit leden van het BETER-consortium en waar nodig aangevuld met externe experts. Elke werkgroep had twee voorzitters en werd ondersteund door één van de BETER-
projectcoördinatoren voor het uitwerken van de richtlijnen en de wetenschappelijke
onderbouwing. Voor de BETER-richtlijn ‘Tweede tumoren na hodgkinlymfoom’ bestond de
werkgroep uit: − − − − − − −
Prof. dr. ir. F.E. van Leeuwen, epidemioloog, Antoni van Leeuwenhoek, Amsterdam
Dr. R.W.M. van der Maazen, radiotherapeut, Radboudumc, Nijmegen
Dr. P.J. Lugtenburg, internist-hematoloog, Erasmus MC, Rotterdam
Dr. Ph.M.P. Poortmans, radiotherapeut, Verbeeten Instituut, Tilburg
Dr. E.J. Petersen, internist-hematoloog, UMC Utrecht, Utrecht
Dr. M.B. van ’t Veer, internist-hematoloog en coördinator BETER-project, Antoni van
Leeuwenhoek, Amsterdam
Dr. N. Dekker, arts en coördinator BETER-project, Antoni van Leeuwenhoek, Amsterdam
Belangenverklaringen De werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste vijf jaar een (financieel
ondersteunde) betrekking onderhielden met commerciële bedrijven, organisaties of instellingen die in verband staan met het onderwerp van de richtlijn. Tevens is navraag gedaan naar persoonlijke financiële belangen, belangen door persoonlijke relaties, belangen d.m.v.
reputatiemanagement, belangen vanwege extern gefinancierd onderzoek, en belangen door kennisvalorisatie. De belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten (KiMS), een overzicht vindt u hieronder: Naam werkgroeplid
Belangen
Toelichting
Prof. dr. ir. F.E. van
1) Projectleider BETER
1-16: Onbetaald
Leeuwen
2) Lid stuurgroep HEBON
3) Lid Wetenschappelijke adviesraad Nederlands DES centrum
4) Lid Collaborative Group on Hormonal Factors in Breast Cancer
5) Lid Permanent Health Council Committee on Health effects of Electromagnetic Fields and Radiofrequency radiation
6) Lid adviesraad patiëntenvereniging Hematon
7) Lid Wetenschappelijke Raad Pink Ribbon
8) Lid CBS-commissie provisie doodsoorzaken voor wetenschappelijk onderzoek
9) Lid Wetenschappelijke raad KWF en twee subcommissies
10) Lid stuurgroep LATER
11) Lid stuurgroep BBMRI
12) Lid externe adviesraad US Childhood Cancer Survivor Study
13) Lid Presidium wetenschappelijke raad KWF
14) Lid Scientific committee of the European Code Against Cancer Project, International Agency for Research in Cancer
15) Lid Cancer Survivorship Committee, American Society of Clinical Oncology
Dr. R.W.M. van der Maazen
Dr. P.J. Lugtenburg Dr. Ph.M.P. Poortmans Dr. E.J. Petersen
Dr. M.B. van ’t Veer Dr. N. Dekker
16) Voorzitter Commissie Preventie KWF
1) Lid Raad van Advies patiëntenorganisatie Hematon
1-2: Onbetaald
2) Adviseur patiëntengroep “Late effecten na mantelveldbestraling”
1) Voorzitter HOVON lymfoom werkgroep
1-2: Onbetaald
1) ESTRO president
1: Onbetaald
2) Penningmeester EORTC lymfoom werkgroep Geen Geen Geen
Inbreng patiëntenperspectief Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door de inbreng van afgevaardigden van patiëntenorganisatie Stichting Hematon tijdens de commentaar- en autorisatiefase van de BETER-richtlijnen.
Implementatie De BETER-richtlijnen worden gratis beschikbaar gesteld via de landelijke richtlijnendatabase
van KiMS en IKNL (www.richtlijnendatabase.nl) en op www.beternahodgkin.nl. De huidige versie van de richtlijnen is bedoeld voor zorgverleners. Een versie voor de overlevers van
hodgkinlymfoom zelf en een Engelstalige versie voor zorgverleners worden in 2015 ontwikkeld.
De implementatie van de richtlijnen zal verder bevorderd worden door het gebruik van een
persoonlijk nazorgplan op de BETER-poliklinieken en het aanbieden van een applicatie waarmee zorgverleners kunnen bepalen voor welke nazorg de hodgkinlymfoom-overlevers in aanmerking komen. Daarnaast zullen er publicaties aangeboden worden in Nederlandse en internationale medische tijdschriften, om de kennis van zorgverleners over het BETER-project en deze
richtlijnen te vergroten. Ook zullen de richtlijnen worden besproken tijdens vergaderingen en congressen. Het vergroten van deze kennis leidt niet alleen tot een betere toepassing van de
richtlijnen op de BETER-poliklinieken, maar ook tot een beter bewustzijn bij zorgverleners over het verwijzen van hun patiënten naar deze nazorgpoliklinieken.
Werkwijze Voor het ontwikkelen van alle BETER-richtlijnen is gebruik gemaakt van de Richtlijn voor Richtlijnen van de Regieraad Kwaliteit van Zorg 2012
(www.oncoline.nl/uploaded/docs/AlgemeenOncolineEnPallialine/Richtlijn_voor_richtlijnen__de
rde_herziene_editie.pdf).
In 2010-2011 is door de richtlijnwerkgroepen binnen het BETER-consortium een samenvatting gemaakt met de belangrijkste aanbevelingen voor alle BETER-richtlijnen. In 2012-2014 is de
wetenschappelijke onderbouwing uitgewerkt door de projectcoördinatoren en voorzitters van
de werkgroepen. De verschillende versies van deze richtlijnen zijn per e-mail rondgestuurd en in
landelijke vergaderingen van het BETER-consortium besproken. De richtlijnen zijn in 2013-2014 geaccordeerd door het BETER-consortium. De richtlijnen zijn in 2014 overgenomen door de
Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie en in 2014-2015 ter accordering naar de betreffende wetenschappelijke en beroepsverenigingen gestuurd.
Metagegevens Versie
1 (2013)
Referentie style
Vancouver
Submodule van Taal
Methode Status Tags:
BETER-richtlijn Tweede tumoren na hodgkinlymfoom Nederlands
Evidence-based
Voor commentaar
Zorgproces (Preventie, diagnostiek,
Preventie, diagnostiek, behandeling, prognose, screening,
Symptomen (volgens ICPC)
B72.01 Ziekte van Hodgkin
behandeling, prognose, screening, nazorg)
Aandoening (volgens ICD10) Specialisme (relevant voor welke specialismen)
Trefwoorden (overige relevante termen, maximaal 2)
nazorg
R84 Maligniteit bronchus/long
R85 Andere maligniteit luchtwegen
C34 Maligne neoplasma van bronchus en long C45.0 Mesothelioom van pleura C81 Hodgkin-lymfoom
Cardiothoracale chirurgie, heelkunde, huisartsgeneeskunde,
interne geneeskunde, longziekten en tuberculose, oncologie, radiotherapie
Late effecten, kankerbehandeling
Koppelingen andere aanbevelingen Gerelateerde modules (die geen onderdeel van de huidige richtlijn zijn)
CBO-richtlijn Niet-kleincellig longcarcinoom
Gerelateerde richtlijnen
−
HTML Bijlagen (welke bijlagen wilt u
- Patiëntenversie BETER-richtlijn Tweede tumoren (in
Bijlagen (kan per richtlijn of per module) koppelen, graag juiste naam en volgorde doorgeven)
Hyperlinks (naar welk hyperlinks wilt u
verwijzen, graag juiste naam en volgorde doorgeven)
Bijlagen als bestand (bijv. word of excel)
−
BETER-richtlijn Cardiovasculaire schade
ontwikkeling)
1. Late effecten na hodgkinlymfoom: www.beternahodgkin.nl 2. Patiëntenorganisatie Stichting Hematon: www.hematon.nl 1. Referenties BETER-richtlijn Tweede tumoren na hodgkinlymfoom
