Titel Ritmestoornissen bij kinderen Datum vaststelling: Mei 2013 Datum revisie:
MEi 2015
Verantwoording:
staf kinder Intensive Care
Inleiding Levensbedreigende ritmestoornissen bij kinderen zijn zeldzaam. De oorzaak kan primair cardiaal zijn (bijv. aangeboren of verworven structurele of geleidings-‐afwijking, cardiale infecties) of secundair ontstaan zijn bij bijvoorbeeld electrolietstoornissen, hypoxie, intoxicaties of onderliggende metabole stoornissen. Voor elk ziek kind met een ritmestoornis is het belangrijk om te overleggen met de kindercardiologen. Algemene principes Algemene behandelprincipes bij de opvang van een kind met ritmestoornissen: • Evaluatie en handelen volgens het ABC principe van de APLS • Ritme herkenning middels (12 kanaals) ECG, standaard ECG monitorafleiding of plakelectroden van defibrillator • Zorg voor liefst 2 iv/io toegangen • Streven normale electoliet-‐concentraties: iCa > 1.0 mmol/l, K > 3.5 mmol/l, Mg 1.5 -‐2.0 mmol/l (Mg streefwaarde is bij ritmestoornissen hoger dan de normale range 0.7 – 1.2 mmol/l). Voor correctie zie electrolyt protocol • Voorkom hypo-‐ en hyperthermie • Zoek naar (behandelbare) oorzaken ECG interpretatie 1. Hartfrequentie 2. Ritme (regelmatig / onregelmatig) 3. QRS complex (normaal / breed), gecorrigeerd QT interval ( QTc=QT/wortelRR < 0.44 ) 4. P top (aanwezig/afwezig, as (normaal sinus ritme: P positief in II, III, AVF) 5. Relatie P tot QRS 6. PR interval < 0.12 Indeling ritmestoornissen zoals in het protocol wordt besproken: 1. Supraventriculaire tachycardia (SVT) 2. Atriale flutter (AF) 3. Ventriculaire tachycardia (VT) 4. Ventrikel fibrillatie (VF)/ VT zonder pulsaties 5. Torsade de pointes 6. Bradycardie 7. Asystolie / PEA 1. Supraventriculaire tachycardie (SVT) Algemeen: 1
Een tachycardie van > 200/min kan bij jonge kinderen ook een sinus tachycardie als fysiologische respons op bijvoorbeeld koorts, stress of hypovolemie. Een SVT is over het algemeen een smal complex tachycardie en wordt gekenmerkt door een normale geleiding door de AV-‐knoop met soms een accessoire geleidingsroute. Het focus van de tachycardie (intra-‐atrial, ectopic atrial focus, multifocal atrial, AV-‐nodal, junctional), de richting van geleidingsroute (reciproke, orthodroom, antidroom) en aanwezigheid van accessoire routes bepalen het soort SVT. Indeling: • Re-‐entry: begint abrupt, meestal constante frequentie, mogelijk respons op vagale manoeuvres • Automatisch (hier niet verder besproken): geleidelijk opkomend, variabele frequentie, snel tot matig snel, zonder respons op vagale manoeuvres. (Junctional Ectopic Tachycardia, Ectopic/Multifocal Atrial Tachycardia) ECG re-‐entry SVT’s: • Frequentie meestal >220 (kan lager zijn bij oudere kinderen) • Constante frequentie, weinig variatie • Smalle QRS complexen • Geen P toppen zichtbaar in II, III, aVF Behandeling • Vagale stimulatie o Carotismassage (1 kant!) o Duikreflex (ijskoude doek/doek met ijsblokjes over neus/mond) o Valsalva manoeuvre: persen dmv blazen op handrug o NIET: oogboldruk • Adenosine o Indicatie: § SVT bij stabiele patient: als vagale manoeuvres falen § SVT bij instabiele patient: zodra IV toegang, terwijl cardioversie wordt voorbereid § Te gebruiken als diagnosticum bij verdenking op onderliggende atriale flutter o Dosis: start met 100 mcg/kg, verhoog met 250 mcg/kg indien geen effect. Pasgeborenen hebben vaak hogere dosis nodig. Maximale dosis 500 mcg/kg/gift. o ECG bewaking noodzakelijk, printen van ritmestrook vlak voor en na gift o Snelle gift (liefst onverdund) en onmiddellijke flush is noodzakelijk (halfwaarde tijd < 10 sec) o Bijwerkingen: bloeddrukdaling, bronchospasmen, bradycardie/sinus arrest, pijn op de borst • Cardioversie: o Bij wakkere patient is sedatie noodzakelijk o Geïndiceerd bij SVT met instabiele hemodynamiek of onvoldoende respons op chemisch cardioversie (adenosine) o Gesynchroniseerde shock 0,5-‐1 J/kg; herhaal met 2J/kg als geen respons. o Bij falen: overleg met cardioloog voor andere anti-‐aritmica (digoxine, flecaïnide, verapamil, propanolol, amiodarone) 2
2. Atriale flutter Associaties: • Dilatatie van het rechter atrium • Atriale chirurgie • Digoxine intoxicatie ECG: • Regelmatige atriale activiteit • Zaagtand flutter waves • Small QRS met variabel RR interval, variabele mate van AV block • Adenosine brengt atriale flutter aan het licht (diagnostische gift) Behandeling: In overleg met kindercardiologie: • Hemodynamisch stabiel: flecainide, amiodarone, sotalol • Hemodynamisch niet stabiel: cardioversie (zie SVT) of overpacing 3. Ventrikel tachycardie (VT) Algemeen: VT moet zo snel mogelijk behandeld worden, ook al lijkt een kind hemodynamisch stabiel. VT met pulsaties kan snel overgaan in polsloos VT of ventrikel fibrilleren. Associaties: • Congenitale hartafwijking en/of hartoperatie in de voorgeschiedenis • Long QT syndroom / geneesmiddelen die een verlengd QT geven • Anti aritmica • Intoxicaties (tricyclisch antidepressiva, macroliden, kinidine, etc) • Nierinsufficiëntie (hyperkaliëmie) ECG: • Brede QRS complexen, vaak zaagtand vorm • QRS frequentie 150 – 200/ min • AV-‐dissociatie (soms “capture beats”:normale QRS complexen door het interfereren van een voortgeleide sinusslag) • Differentiatie moeilijk met SVT met bundeltakblok, antidrome reciproke geleiding (WPW) of aberante geleiding Behandeling • Denk aan onderliggende oorzaak (oa 4 H’s / 4 T’s) • Bepaal electrolieten en streef snelle normalisatie electroliet-‐concentraties na (iCa >1.0 mmol/l, K>3.5 mmol/l, Mg >1.5 mmol/l) • Hemodynamisch stabiel: o Overleg met kindercardiologen mbt anti-‐aritmica: amiodarone, procaïnamide, lidocaïne, magnesiumsulfaat • Hemodynamisch niet stabiel (maar met pulsaties) o Cardioversie
3
Bij wakkere patiënt is sedatie nodig Gesynchroniseerde shock 0,5-‐1 J/kg – herhaal met 2 J/kg als geen respons § Als QRS complex niet wordt herkend door de defibrillator worden niet-‐ gesynchroniseerd shocks gegeven (aantal Joule blijft gelijk). o Amiodarone § Amiodarone is negatief inotroop en negatief chronotroop en kan bloeddrukdaling veroorzaken! § Dosis 5 mg/kg in 30 min. iv (max 300 mg) o Overleg met kindercardiologie mbt anti-‐aritmica • Circulatie stilstand/geen pulsaties bij VT: o Start hartmassage/reanimeren, zie VF protocol 4. Ventrikel fibrilleren (VF)/ polsloos ventrikel tachycardie • Zie reanimatie richtlijnen UMC St Radboud crashcar) • Let vooral op onderliggende oorzaak (oa 4 H’s / 4 T’s) 5. Torsade des Pointes Algemeen Torsade des pointes is een gevaarlijke ritmestoornis die, indien niet herkend en verkeerd behandeld, fataal kan aflopen. De oorzaak is een repolarisatie stoornis. Er is een variabele QRS morfologie die zowel boven als onder de iso-‐elektrische lijn draait (torsade des pointes = omdraaien van de toppen) Associaties • Lange QT tijd (anamnese/voorgeschiedenis, event. vorige ECG’s bekijken) • Medicatie die lange QT tijd kan veroorzaken, bijv. kinidine, amiodarone, digoxine, cisapride, tricyclische antidepressiva, macroliden, etc • Electrolietstoornissen (hypomagnesiemie, hypocalcemie en hypokaliemie) ECG • QRS complex is breed en polymorf • Zowel de amplitude als de as van het QRS-‐complex varieert (QRS-‐complex lijkt om de iso-‐ elektrische as heen te draaien. • QRS frequentie > 220/min Behandeling • Corrigeer electrolietstoornissen • Magnesiumsulfaat o Dosis: 25-‐50 mg/kg in 15-‐20 min (= 0.1-‐0.2 mmol/kg Mg++) (maximaal 2 g) o Bijwerkingen: hypotensie, sufheid, spierzwakte 6. Bradycardie Algemeen: Sinus bradycardie is vaak een preterminaal teken, secundair aan hypoxie en hypovolumie. Soms is er sprake van vagale prikkeling of een primaire ritmestoornis (hartblok). § §
4
Associaties • Vagale prikkeling • Aangeboren/verworven geleidingsstoornissen • Verhoogde intracraniele druk (als een van de tekenen van de trias van Cushing) • Intoxicaties (digoxine, bètablokkers, insecticiden) Behandeling: • Bij afwezige pulsaties, start hartmassage • Behandel onderliggende oorzaak (zuurstof, vochtbolus, electroliet correctie) • Adrenaline 10 µg/kg iv • Atropine 20 mcg/kg (minimaal 100 mcg/kg, maximaal 1 mg/kg) iv bij vagale prikkeling 7. Asystolie en polsloze electrische activiteit (PEA) • Zie reanimatie richtlijnen UMC St Radboud crashcar) • Let vooral op onderliggende oorzaak (oa 4 H’s / 4 T’s) Referenties Jerry P. Nolana, Jasmeet Soarb, David A. Zidemanc, Dominique Biarentd, Leo L. Bossaerte, Charles Deakinf, Rudolph W. Kosterg, Jonathan Wyllieh, Bernd Böttigeri, on behalf of the ERC Guidelines Writing Group1 European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2010 Section 1. Executive summary. Resuscitation 81 (2010) 1219–1276 APLS boek 3e editie 2011 Allegra J, Lavery R, Cody R, Birnbaum G, Brennan J, Hartman A, Horowitz M, Nashed A, Yablonski M Magnesium sulfate in the treatment of refractory ventricular fibrillation in the prehospital setting. Resuscitation. 2001;49:245–249. Hassan TB, Jagger C, Barnett DB. A randomised trial to investigate the efficacy of magnesium sulphate for refractory ventricular fibrillation. Emerg Med J. 2002;19:57–62. Thel MC, Armstrong AL, McNulty SE, Califf RM, O'Connor CM. Randomised trial of magnesium in in-‐hospital cardiac arrest. Duke Internal Medicine Housestaff. Lancet. 1997;350:1272–1276. Hebbar AK, Hueston WJ. Management of common arrhythmias: Part II. Ventricular arrhythmias and arrhythmias in special populations. Am Fam Physician 2002;65:2491-‐96. R. Colucci, M.J. Silver, J. Shubrook. Common Types of Supraventricular Tachycardia: Diagnosis and Management. Am Fam Physician. 2010 Oct 15;82(8):942-‐952.
5
Lane RD, Nguyen KT, Niemann JT, Bolte RG, Etheridge SP, Gausche-‐Hill M. Amiodarone for the emergency care of children. Pediatr Emerg Care. 2010 May;26(5):382-‐9.
6
