tijd :

SToP BPD  Pat.nr.: ___  ___  / ___  ___  ___  Screening        

   

   

   

   

   

  jongen / meisje*  datum: ___/___/___

Datum Toestemmingsverklaring ouders getekend:          _____/_____/_____  Zo nee, waarom niet: __________________________________________________________    Datum opname    : _____/_____/_______    tijd: _____:_____  Geboortedatum    : _____/_____/_______    tijd: _____:_____  Geboortegewicht    :_______gram   Zwangerschapsduur    :_____ weken _____dagen    APGAR score 5 min        : _______ (0‐10)      CPAP dagen voor randomizatie    : _______  Beademingsdagen voor randomizatie  : _______      Klinische Chorioamnonionitis            ja / nee*    Gebruik van prenatale corticosteroïden          ja / nee / onbekend*  Zo ja, datum en tijd laatste kuur  :_____/_____/______     tijd _____ : _____    Type medicatie  : O  Betamethason                  : O  Dexamethason                : O  Anders, namelijk ________________________________________  Totaal aantal kuren  : ________    Voldoet aan in‐ en exclusie criteria (zie werkblad)        ja / nee*  Zo ja, patiënt kan worden gerandomiseerd    RANDOMISATIE:    Toegewezen medicatienummer  : _____________________     

Patiënt gegevens (okt 2011) 

‐ 1 ‐ 

* = omcirkel 

SToP BPD  Pat.nr: ___  ___ / ___  ___  ___ 

 

 

 

 

 

 

 

datum:____/____/______ 

 

 

 

 

 

 

  Gegevens moeder    Geboortedatum    : _____/_____/_______  Land van herkomst moeder: __________________  Hoofdtaal thuis    : O  Nederlands              O  Anders, ______________             O  Combinatie, ___________________    Hoogst genoten opleiding  : O  basisschool            O  HAVO, VWO Gymnasium            O  VMBO            O  MBO            O  HBO, post‐HBO            O Wetenschappelijk onderwijs            O Onbekend    Etniciteit moeder    : O Kaukasisch/Europees            O Mediterreaans            O Afrikaans (Afro‐Amerikaans)            O Aziatisch            O Latijns Amerikaans (Spaans)            O Onbekend    Land van herkomst vader  : __________________    Etniciteit vader    : O Kaukasisch/Europees            O Mediterreaans            O Afrikaans (Afro‐Amerikaans)            O Aziatisch            O Latijns Amerikaans (Spaans)            O Onbekend    Aantal zwangerschappen  : _________   Aantal kinderen gebaard  : _________    Zwangerschap    Fertiliteits behandeling              ja / nee*  Indien ja, welke    : O  Hormonen            O  ICSI            O  andere IVF namelijk: _______________________    Heeft moeder gerookt gedurende de zwangerschap?      ja / nee*  Zo ja, hoeveel sigaretten per dag?           _______  Patiënt gegevens (okt 2011) 

‐ 2 ‐ 

* = omcirkel 

SToP BPD  Pat.nr: ___  ___ / ___  ___  ___ 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

datum:____/____/______

 

 

 

 

 

 

  Medicijn afhankelijk gedurende zwangerschap?          ja / nee*  Zo ja, wat        O Narcotica            O Amfetamines            O Marihuana            O Sedativa            O Cocaïne            O Alcohol            O Anders, namelijk: __________________________    Zo ja welk trimester het laatst:               1  2  3*     Gebruik van andere medicatie tijdens zwangerschap?            O Schildklierhormonen            O Corticosteroïden            O Anti virale medicijnen            O Anders, namelijk: __________________________    Zwangerschapsvergiftiging             ja / nee*  Zo ja, welke medicatie gebruikt  O  MgSO4      O  Labetolol/trandate            O  Nifedipine/Adalat    O  Methyldopa/ Aldomet            O  Ketensin/Ketanserine  O  Dihadralysine/Nepresol            O  Anders, namelijk: __________________________    HELLP syndroom                  ja / nee*            Abruptio placentae                  ja / nee*    PPROM                    ja / nee*   Zo ja, datum en tijd PPROM    _____/_____/_______    tijd: _____:_____    Chorioamnionitis                  ja / nee*  Zo ja, welke AB  O  Augmentin        O  Erythromicine        O  Anders, namelijk: _____________________________________________    Weeënremmende middelen              ja / nee*  Zo ja, welke    O  Adalat        O  Atosiban        O  Anders, namelijk: _____________________________________________            Patiënt gegevens (okt 2011) 

‐ 3 ‐ 

* = omcirkel 

SToP BPD  Pat.nr: ___  ___ / ___  ___  ___ 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

datum:____/____/______

 

 

 

 

 

 

  Bevalling    Geschatte duur zwangerschap  : _________weken, ________ dagen  Methode van bepaling    O  Vroege echografie            O  Zekere laatste menstruatie            O  Kunstmatige inseminatie            O  Klinische schatting    Manier van bevallen    O  Vaginaal        O  Versie en extractie            O  Vacuüm extractie      O  Geplande keizersnede            O  Forceps            O  Keizersnede op maternale indicatie (na start bevalling)            O  Keizersnede op foetale indicatie (spoed)    Positie foetus gedurende bevalling: O  Hoofdligging       O  Onvolkomen stuitligging              O  Volkomen stuitligging    O  Dwarsligging              O  Onbekend    Analgetische middelen tijdens bevalling  O Algemeen      O  Epiduraal              O Pethidine      O  Morfine              O Andere opiaten    O  Phenergan              O Andere pijn medicatie: ________________________    Plaats van bevalling:     O  Tertiair    O  Secundair    O  Thuis  Tertiair = academisch ziekenhuis  Secundair = IC/HC/perifeer ziekenhuis    Meerling                    ja / nee / onbekend*  Zo ja,  nummer: ______  van _______    Apgarscore 1 min      : _________  O  onbekend  Apgarscore 10 min      : _________  O  onbekend  Navelstreng pH art      : _________  O  onbekend  Navelstreng pH ven     : _________  O  onbekend  Navelstreng base excess art  : _________  O  onbekend  Navelstreng base excess ven  : _________  O  onbekend  Lengte bij geboorte     : _________ cm  Hoofdomtrek      : _________ cm    Ondersteuning tijdens overgang              ja / nee*  Zo ja,  (kies 1)  O  Zuurstof      O  Masker en ballon beademing  O  CPAP        O  Endotracheale intubatie  O  Hartmassage      O  Epinefrine      Patiënt gegevens (okt 2011) 

‐ 4 ‐ 

* = omcirkel 

SToP BPD  Pat.nr: ___  ___ / ___  ___  ___ 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

datum:____/____/______

 

 

 

 

 

 

  Reden voor ondersteuning   O  Transitie        O  Wet lung  (kies meest passend antwoord)  O  RDS         O  Pneumonie            O  Asfyxie        O  Shock (sepsis)            O  Apnoe (sepsis, prematuriteit etc) O  Barotrauma      Pulmonaal    Wet lung                    ja / nee*  RDS                      ja / nee*  (max gradatie: 1  2  3  4)  Longbloeding                  ja / nee*  Pneumothorax                  ja /nee*  (behandeling: conservatief / drain / anders_____________________ )    Pulmonaal Interstitieel Emfyseem (PIE)            ja / nee*    Centraal zenuwstelsel  (score maximale gradatie volgens Volpe gedurende deze episode)  Intracerebrale afwijkingen                ja / nee*  Classificeer: subependymale bloeding          1=links, 2=rechts, 3=beide*      IVH graad 2 zonder verwijding      1=links, 2=rechts, 3=beide*      IVH graad 2 met milde verwijding      1=links, 2=rechts, 3=beide*      IVH graad 3 zonder verwijding      1=links, 2=rechts, 3=beide*      IVH graad 3 met verwijding        1=links, 2=rechts, 3=beide*      IVH graad 3 met veneus infarct      1=links, 2=rechts, 3=beide*        Flairing            1=links, 2=rechts, 3=beide*      Periventriculaire leukomalacie      1=links, 2=rechts, 3=beide*      Porencephale cyste          1=links, 2=rechts, 3=beide*  1=links, 2=rechts, 3=beide*      Intraparenchymateuze echodense laesie        Anders, nl:_________________________________    PHVD                    ja / nee*  Zo ja, behandeling:  O  Lumbaal puncties        O  Ommaya drain        O  VP drain        O  Anders, nl: ___________________________________________    Convulsies                    ja / nee*  Zo ja, behandeling:  O  Fenobarbital        O  Lidocaine        O  Anders, nl: ___________________________________________    Patiënt gegevens (okt 2011) 

‐ 5 ‐ 

* = omcirkel 

SToP BPD  Pat.nr: ___  ___ / ___  ___  ___ 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

datum:____/____/______

 

 

 

 

 

 

  Persisterende ductus arteriosus              ja / nee*  Zo ja, datum diagnose                ____/____/______    ____/____/______  Behandeling met medicatie: __________________  datum 1ste kuur                  datum 2de kuur  ____/____/______  Chirurgisch:              datum     ____/____/______    Hypotensie welke behandeling behoeft            ja / nee*  Zo ja, medicatie  O  Vulling  O Dopamine                      O Dobutamine                    O  Adrenaline                      O  anders, nl ____________________________________________________    Hydrocortison voor Hypotensie              ja / nee*  startdatum:  ____/____/______      stopdatum:  ____/____/______    Cumulatieve gegeven dosis   __________ mg/kg    Hypertensie                   ja / nee*  Zo ja, behandeling                  ja / nee*    NEC                      ja / nee*  Zo ja, max. stage:     1A  1B  2A  2B  3A  3B*  Zo ja, behandeling    O  Conservatief          O  Peritoneaal drain          O  Laparotomie    Gastro‐intestinale perforatie              ja / nee*  Zo ja, behandeling    O  Conservatief          O  Peritoneaal drain          O  Laparotomie    Gastro‐intestinale bloeding               ja / nee*                    Patiënt gegevens (okt 2011) 

‐ 6 ‐ 

* = omcirkel 

Pat.nr: ___  ___ / ___  ___  ___  SToP BPD 

 

 

 

 

 

 

 

Dag 1/m 22 vul in “Daily reports”    Pat.nr: ___  ___ / ___  ___  ___        Morbiditeit 1 na randomisatie                Infecties    Startdatum                                  Meningitis    Startdatum                          Longontsteking  Diagnose door                      Hyperglycemie  Zo ja, behandeling                   

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

  _____ X  kweek positief ja/nee                              

  Hoe vaak?  stopdatum                       

  _____  X  kweek positief  ja/nee                        

datum:____/____/______ datum:____/____/______

 

  Hoe vaak?  stopdatum                               

          O  Röntgenfoto  O  Positieve sputum kweek  O  Biochemische waarden  O  Klinische verdenking 

 

 

 

pathogeen                             

pathogeen                       

ja / nee* 

                ja / nee*  O  Verlagen koolhydraat inname  O  Insuline  O  Anders nl. : ___________________________________________ 

Patiënt gegevens (okt 2011) 

‐ 7 ‐ 

* = omcirkel 

SToP BPD  Pulmonaal    Pulmonale bloeding                 ja / nee*  Pneumothorax                  ja /nee*  Zo ja, datum diagnose:            _____/_____/_______  (behandeling: conservatief / drain / anders___________________________________ )    PIE                      ja / nee*    Centraal zenuwstelsel  (score vlgs Volpe)  Intracerebrale abnormaliteiten              ja / nee*  Classificeer: subependymale bloeding          1=links, 2=rechts, 3=beide*  (kies 1)  IVH graad 2 zonder verwijding      1=links, 2=rechts, 3=beide*      IVH graad 2 met milde verwijding      1=links, 2=rechts, 3=beide*      IVH graad 3 zonder verwijding      1=links, 2=rechts, 3=beide*      IVH graad 3 met verwijding        1=links, 2=rechts, 3=beide*      IVH graad 3 met veneus infarct      1=links, 2=rechts, 3=beide*        Flairing            1=links, 2=rechts, 3=beide*      PVL              1=links, 2=rechts, 3=beide*      Porencephalic cyste          1=links, 2=rechts, 3=beide*      Intraparenchymal echodense laesie      1=links, 2=rechts, 3=beide*      Anders, nl:_________________________________    PHVD                    ja / nee*  Zo ja, datum diagnose            _____/_____/_______  behandeling:  O  lumbaal puncties        O  Ommaya drain        O  VP drain        O  anders, nl: ___________________________________________    Convulsies                    ja / nee*  Zo ja, datum diagnose            _____/_____/_______  behandeling:  O  Phenobarbital        O  Lidocaine        O  anders, nl: ___________________________________________    PDA                      ja / nee*  Zo ja, datum diagnose                ____/____/______    Behandeling met medicatie: __________________  datum 1ste kuur  ____/____/______  ____/____/______                  datum 2de kuur    Chirurgisch:              datum     ____/____/______ 

Patiënt gegevens (okt 2011) 

‐ 8 ‐ 

* = omcirkel 

SToP BPD  Pat.nr: ___  ___ / ___  ___  ___ 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

datum:____/____/______

 

Morbiditeit 1 na randomisatie 

  Hypotensie welke behandeling behoeft            ja / nee*  Zo ja, datum diagnose              _____/_____/_______    medicatie    O  Volume suppletie  O  Dopamine                      O  Dobutamine                    O  Adrenaline                      O  anders, nl ____________________________________________________    Hydrocortison voor Hypotensie              ja / nee*  Startdatum  :   ____/____/______      stopdatum:  _____/_____/_______  dosis   : _________ mg/dag    Hypertensie                   ja / nee*              _____/_____/_______  Zo ja, datum diagnose    behandeling                   ja / nee*  actie genomen    O  studie medicatie verlaagd          O  medicatie gegeven   :____________________________  :____________________________  NEC                      ja / nee*  Zo ja, daum diagnose              _____/_____/_______    max. stage:     1A  1B  2A  2B  3A  3B*    Behandeling     O  conservatief          O  peritoneale drain          O  Laparotomie    Gastro‐intestinale perforratie              ja / nee*  Zo ja, datum diagnose              _____/_____/_______  behandeling     O  conservatief          O  peritoneale drain          O  Laparotomie    Gastro‐intestinale bloeding               ja / nee*  Zo ja, datum diagnose              _____/_____/_______              Patiënt gegevens (okt 2011) 

‐ 9 ‐ 

* = omcirkel 

SToP BPD  Pat.nr: ___  ___ / ___  ___  ___ 

 

 

 

 

 

 

 

  

 

 

 

datum:____/____/______

 

Morbiditeit 1 na randomisatie 

  Infecties  Sepsis      Zo ja, hoe vaak?  _____ X  (Vul schema hieronder in voor elke episode!)  Startdatum    stopdatum    kweek gedaan ja/nee  pathogeen                                                                    Meningitis      Zo ja, hoe vaak?  _____  X  (Vul schema hieronder in voor elke episode!)  Startdatum    stopdatum    kweek gedaan ja/nee  pathogeen                                                            Longontsteking                  ja / nee*  Zo ja, datum van diagnose              _____/_____/_______  Diagnose door  O  Röntgenfoto    O  biochemische waarden        O  positieve sputum kweek   O  klinische verdenking      Pathogeen  : ________________________________________________________    Anibiotica  : ________________________________________________________      : ________________________________________________________  Meerdere episodes                 ja / nee*    Hyperglycemie                  ja / nee*              _____/_____/_______  Zo ja, datum diagnose  behandeling   O  Lagere koolhydraat inname        O  insuline        O  anders nl. : ___________________________________________          Patiënt gegevens (okt 2011) 

‐ 10 ‐ 

* = omcirkel 

SToP BPD  Pat.nr: ___  ___ / ___  ___  ___ 

 

 

 

 

 

 

 

  

 

 

 

datum:____/____/______

 

Morbiditeit 2 na randomizatie 

  Oogheelkunde  Retinopathie                  ja / nee*  Zo ja, max. stadium   I  II  III  IV  V*    max. gradatie    I  II  III  IV  V*  PLUS disease                  ja / nee*  Zo ja,  Behandeling     O  cryotherapie          O  laser          O  anders nl: ______________________________________  Overleden                    ja / nee*  Zo ja, datum overlijden              _____/_____/_______  Reden overlijden    O  pulmonale achteruitgang          O  NEC          O  Sepsis          O  Hersenbloeding          O  Anders, nl: _____________________________________  Obductie                     ja / nee*    Beademing  Beademingsduur  : _______ dagen  HFV duur    : _______ dagen  IPPV duur    : _______ dagen  CPAP     : _______ dagen  FiO2      : _______ dagen    BPD                    ja / nee*  Zo ja, manier van beademen  O  HFO    O  conventionele beademing  O  CPAP     O  Low flow   O  “snor”    O  NIPPV    O  geen    O  anders nl:__________________________________________________________    Meting bij 36 weken PMA:  actueel gewicht    : ________gram  actuele lengte    : ________cm  actuele hoofdomtrek  : ________cm    Beademing instelling  PIP/PS     ________ (4 – 50) cm H2O    FiO2  ________ (0,21 – 1,0)  MaWP of CDP   ________ (4 – 50) cm H2O   Frequentie   ________ (10 – 80) p/min  PEEP     ________ (2 – 12) / NVT*  Amplitude  ________ (10 50) / NVT*  Frequentie    ________ (8 – 20) Hz   Vt / VG   ________ (1 – 25) ml  Flow*    ________ (0,01 ‐ 10) L/min (alleen bij low flow of snor)  Patiënt gegevens (okt 2011) 

‐ 11 ‐ 

* = omcirkel 

SToP BPD  Pat.nr: ___  ___ / ___  ___  ___ 

 

 

 

 

 

 

 

  

 

 

 

datum:____/____/______

 

Morbiditeit 2 na randomizatie 

    Zuurstof reductie test                ja / nee*  Uitslag test        O  matige BPD            O  milde BPD    Datum ontslag naar level III ziekenhuis        _____/_____/_______  Naam ziekenhuis: ________________________________________________________  Post IC‐HC                    ja / nee*    Meting bij ontslag Level III ziekenhuis:  actueel gewicht    : ________gram  actuele lengte    : ________cm  actuele hoofdomtrek  : ________cm    Datum ontslag naar huis            _____/_____/_______    Zuurstof thuis                  ja / nee*  Inhalatie steroïden bij ontslag              ja / nee*  Zo ja, startdatum:               _____/_____/_______  Type steroïden    O  Beclomethason          O  Dexamethason          O  Budesonide          O  anders, nl: ______________    Diuretica bij ontslag                 ja / nee*  Zo ja, startdatum              _____/_____/_______  Type diuretica    O  triamtereen          O  spironolacton          O  hydrochloorthiazide          O  furosemide          O  combinatie preparaat        Meting bij ontslag naar huis:  actueel gewicht    : ________gram  actuele lengte    : ________cm  actuele hoofdomtrek  : ________cm    Hebben zich nog andere AE’s voorgedaan           ja / nee*  Zo ja, vul het AE formulier in!   

Patiënt gegevens (okt 2011) 

‐ 12 ‐ 

* = omcirkel