20 • 1• 2010
Tûhotenství a prÛdu‰kové astma MUDr. Bronislava Novotná, Ph.D. Alergologie, Interní hepatogastroenterologická klinika FN a MU Brno
Souhrn Průduškové astma je nejčastějším vážným chronickým onemocněním v těhotenství a postihuje přibližně 8 % žen. Tíže astmatu se v těhotenství mění, až u 30 % žen dochází v těhotenství ke zhoršení. Článek pojednává o diagnóze, diferenciální diagnóze, o vlivu astmatu na průběh těhotenství a vlivu těhotenství na průběh astmatu. Dále jsou uvedeny principy péče o astma na základě mezinárodních doporučení (eliminace provokačních faktorů a spouštěčů, farmakoterapie, léčba exacerbací astmatu, léčba komorbidit, které astma zhoršují, edukace a psychologická podpora pacientek). Poslední část se týká monitorování onemocnění a přípravy k porodu. Ženy, které mají astma pod dobrou kontrolou, mají průběh těhotenství a perinatální výsledky shodné s ženami bez astmatu. Klíčová slova: těhotenství – péče o astma – monitorování těhotné astmatičky – mezinárodní doporučení – příprava k porodu – těhotenské a perinatální výsledky.
Přehledy-názory-diskuse
Novotná B. Těhotenství a průduškové astma. Remedia 2010; 20: 55–59.
Summary Novotna B. Bronchial Asthma and Pregnancy. Remedia 2010; 20: 55–59. Bronchial asthma is the most common serious chronic disease in pregnancy and affects approximately 8% of women. The severity of asthma during pregnancy is changing, with up to 30% of women becoming worse. This paper focuses on the diagnosis, differential diagnosis and effects of asthma on pregnancy and vice versa. The rationales of asthma management based on the international guidelines are summarized (environmental triggers control, pharmacotherapy, treatment of asthma exacerbations and coexisting conditions that can aggravate asthma, patient education and psychological support). The last part is related to asthma monitoring and labor and delivery care. Women with well-controlled asthma in pregnancy generally have pregnancy and perinatal outcomes comparable to those in non-asthmatic women. Key words: pregnancy – asthma management – monitoring of pregnant asthmatic women – international guidelines – labor and delivery care – pregnancy and perinatal outcomes.
Úvod PrÛdu‰kové astma je pravdûpodobnû nejãastûj‰ím chronick˘m závaÏn˘m onemocnûním v tûhotenství a postihuje aÏ 8 % Ïen. TíÏe astmatu se mûní, astma se mÛÏe zlep‰it, zhor‰it nebo zÛstat bûhem tûhotenství beze zmûny. Mechanismus, kter˘ je základem tûchto zmûn, je neznám˘ [1]. Studie organizovaná National Heart, Lung and Blood Institute (NHLBI) prokázala, Ïe tíÏe astmatu se v tûhotenství zlep‰ila u 23 % Ïen a u 30 % Ïen se naopak zhor‰ila. Toto zhor‰ení nastalo dokonce u Ïen s mírn˘m a dobfie kontrolovan˘m astmatem na zaãátku tûhotenství. Pravidelné kontroly tûhotné Ïeny s astmatem u astmatologa (alergologa nebo pneumologa) jsou proto doporuãovány v mûsíãních intervalech [1–6]. ¤ada studií prokázala, Ïe pacientky s dobfie kontrolovan˘m astmatem mají prÛbûh tûhotenství a perinatální v˘sledky shodné s Ïenami, které astmatem netrpí [7]. Naopak Ïeny, které nemají astma pod kontrolou, mají ãastûji komplikace jak v tûhotenství, tak zhor‰ené perinatální v˘sledky. Cílem léãby astmatu v tûhotenství je zajistit správnou oxygenaci matky a plodu a tím zabránit moÏn˘m tûhotensk˘m a perinatálním komplikacím. Péãe zahrnuje: objektivní monitorování funkcí plic, odstranûní spou‰tûãÛ astmatu, vyhledávání a léãbu komorbidit (nemocí, které ãastûji astma provázejí a které jeho prÛbûh zhor‰ují), edukaci pacientky a individualizaci farmakologické léãby k dosaÏe-
ní kontroly nad astmatem [8]. Základem je správná diagnóza, léãba vedená podle tíÏe a kontroly onemocnûní, agresivnûji vedená léãba exacerbací a dobrá spolupráce tûhotné Ïeny, astmatologa, gynekologa a praktického lékafie.
Fyziologické zmûny v prÛbûhu tûhotenství V tûhotenství se vyskytuje fiada fyziologick˘ch zmûn. Dochází ke zmûnám hrudníku (poloha bránice se zvy‰uje o 4 cm, hrudní obvod se zvy‰uje o 6 cm), minutová ventilace stoupá aÏ o 50 % a spotfieba kyslíku se zvy‰uje koncem tûhotenství aÏ o 35 %. Du‰nost v tûhotenství se vyskytuje v prvním a druhém trimestru v 60–70 % a je zpÛsobena zv˘‰en˘m respiraãním úsilím vyvolan˘m hormonálnû. Plicní funkce v‰ak nejsou sníÏeny [9]. Jde o tzv. fyziologickou dušnost v graviditě [10–12]. Od 20. t˘dne tûhotenství se setkáváme s tzv. těhotenskou rýmou, která 2–4 t˘dny po porodu mizí. Také sinusitida se v tûhotenství vyskytuje ‰estkrát ãastûji. Zv˘‰ení hladiny progesteronu v graviditû zpÛsobí relaxaci hladk˘ch svalÛ dolního svûraãe jícnu, coÏ vyvolá gastroezofageální reflux, kter˘ se vyskytuje aÏ u tfietiny tûhotn˘ch Ïen [9].
Vliv tûhotenství na astma a vliv astmatu na tûhotenství Vlivy těhotenství na astma Velké prospektivní studie tûhotn˘ch pacientek s astmatem uvádûly, Ïe Ïeny
s mírn˘m astmatem mûly exacerbaci ve 12,6 % a hospitalizaci ve 2,3 %, Ïeny se stfiednû tûÏk˘m astmatem mûly exacerbaci v 25,7 % a hospitalizaci v 6,8 %. Naopak Ïeny s tûÏk˘m astmatem mûly exacerbaci v 51,9 % a hospitalizaci v 26,9 % [8]. Na prÛbûh astmatu v tûhotenství má vliv tíÏe astmatu pfied graviditou. Îeny s tûÏk˘m astmatem mají tendenci mít ãastûj‰í exacerbace s vût‰í potfiebou medikace neÏ Ïeny s mírnûj‰ím onemocnûním. Studie tûÏk˘ch astmatiãek v graviditû uvádûjí, Ïe se Ïádná pacientka v tûhotenství nezlep‰ila, 17 % zÛstalo beze zmûny a vût‰ina, tj. 83 % pacientek, se zhor‰ila [9]. Vlivy astmatu na těhotenství a na fétus V osmi prospektivních studiích bylo prokázáno, Ïe tûhotné pacientky s mírn˘m nebo stfiednû tûÏk˘m astmatem mohou mít v˘borné perinatální a tûhotenské v˘sledky. Av‰ak nedostateãná kontrola astmatu v prÛbûhu tûhotenství mÛÏe b˘t spojena se zv˘‰en˘m rizikem u matky i fétu. Byl prokázán signifikantní vztah mezi sníÏen˘m FEV1 (usilovnû vydechnut˘m objemem za 1 sekundu) bûhem tûhotenství a zv˘‰en˘m rizikem nízké porodní váhy a prematurity. Klasifikace a léãba astmatu podle tíÏe a kontroly pfiiná‰í v˘borné tûhotenské i perinatální v˘sledky. I kdyÏ v˘sledky jsou povzbudivé, neznamenají, Ïe astma v tûhotenství by mûlo b˘t povaÏováno za benigní onemocnûní [8].
Těhotenství a průduškové astma
55
20 • 1• 2010
Tab. 1
KATEGORIE BEZPEâNOSTI LÉKÒ V TùHOTENSTVÍ PODLE FDA
A Studie u tûhotn˘ch Ïen neprokázaly riziko pro plod v prvním trimestru a není dÛkaz o riziku v dal‰ích trimestrech.
Přehledy-názory-diskuse
B Studie na zvífiatech neprokázaly riziko pro plod, ale nebyly provedeny adekvátní studie u tûhotn˘ch Ïen; nebo studie na zvífiatech prokázaly neÏádoucí úãinky, ale studie u tûhotn˘ch Ïen Ïádné riziko pro plod neprokázaly. C Studie na zvífiatech prokázaly neÏádoucí úãinky pro plod, ale neexistují adekvátní studie u Ïen; nebo nebyly provedeny studie na zvífiatech ani u Ïen. Prospûch z podání lékÛ mÛÏe pfieváÏit pfiípadné riziko. D DÛkaz rizika u lidského plodu. Prospûch z podání tûhotné Ïenû v‰ak mÛÏe za urãit˘ch situací pfieváÏit pfiípadné riziko. X Studie na zvífiatech nebo u tûhotn˘ch Ïen prokázaly fetální abnormality nebo zprávy o neÏádoucích reakcích svûdãí pro riziko (nebo nejsou Ïádné zku‰enosti). Riziko uÏití u tûhotné Ïeny jasnû pfievaÏuje moÏn˘ prospûch.
Tab. 2
KLASIFIKACE TÍÎE A KONTROLY ASTMATU U TùHOTN¯CH ÎEN
tíÏe astmatu1 (kontrola2)
frekvence symptomÛ
noãní buzení
interference s bûÏnou aktivitou
FEV1 nebo PEF ONH (%)
intermitentní (dobfie kontrolováno)
≤ 2 dny v t˘dnu
≤ 2krát za mûsíc
Ïádná
> 80
mírné perzistující (neúplnû kontrolováno)
> 2dny/t˘den, ale ne dennû
> 2krát za mûsíc
mírná limitace
> 80
stfiednû tûÏké perzistující (neúplnû kontrolováno)
dennû
> 1krát za t˘den
urãitá limitace
60–80
tûÏké perzistující (nekontrolované)
cel˘ den
≤ 4krát za t˘den
extrémní limitace
< 60
FEV1 – usilovnû vydechnut˘ objem za 1 sekundu; PEF (peak expiratory flow) – vrcholová v˘dechová rychlost; ONH – nejvy‰‰í osobní hodnoty 1 tíÏe astmatu u pacientÛ bez dlouhodobé pravidelné medikace kontrolory 2 stanovení kontroly u pacientÛ, ktefií dostávají jiÏ dlouhodobû medikaci, k urãení dal‰ího postupu (sníÏení, zv˘‰ení dávek, nebo zmûna terapie) podle [1] – Schatz, Dombrowski, 2009
Mezinárodní doporuãení pro péãi o astma v tûhotenství Asthma bronchiale je nejãastûj‰ím chronick˘m onemocnûním v tûhotenství, a proto byly formulovány mezinárodní dokumenty. V roce 2004 byl v USA vydán Národní program péãe o astma v tûhotenství (the National Asthma Education and Prevention Program – NAEPP) [6] a následující dokumenty se na toto doporuãení odkazují, aÈ jde o dokument GINA 2008 (www.ginasthma.org) nebo EPR-3 z roku 2007 (www.nhlbi.nih.gov). Poslední aktualizovan˘ dokument byl vydán v roce 2008 a je urãen pro porodníky a gynekology (ACOG – Clinical Management Guidelines for Obstetrician-Gynecologists) [8]. Ve v‰ech dokumentech se setkáváme s doporuãen˘m postupem t˘kajícím se správné diagnózy onemocnûní, stanovení tíÏe a kontroly astmatu a podle toho úrovnû farmakologické léãby (viz níÏe). DÛleÏité jsou dal‰í souãásti tûchto doporuãení, jako je eliminace provokaãních faktorÛ a spou‰tûãÛ, léãba komorbidit, které astma zhor‰ují, eduka-
56
Těhotenství a průduškové astma
ce a psychologická podpora pacientek. V‰echny dokumenty se vyjadfiují k otázce bezpeãnosti farmakologické léãby v tûhotenství. Ta vychází ze stanoven˘ch kategorií, které byly vypracovány na základû studií na zvífiatech, na základû klinick˘ch údajÛ Ïen v tûhotenství a po zváÏení pomûru uÏitku a rizika pfii podávání daného léku. Nejznámûj‰í jsou kritéria bezpeãnosti podle FDA (Food and Drug Administration), které stanovují 5 kategorií (tab. 1). V souãasnosti není Ïádná antiastmatická léãba klasifikována kategorií A, dáváme tedy pfiednost lékÛm kategorie B – budesonid, antagonisté leukotrienov˘ch receptorÛ (LTRA), ipratropium. Ostatní léky jsou zafiazeny do kategorie C – inhalaãní kortikosteroidy (IKS) mimo budesonid, dlouhodobû pÛsobící β2-mimetika (LABA), fixní kombinace IKS/ LABA, theofyliny, salbutamol a perorální kortikosteroidy [6, 10, 13]. V České republice kategorie bezpečnosti pro podávání léků v těhotenství stanoveny nejsou. Pro lékafie jsou závazné tzv. SPC (Souhrnné údaje o pfiípravku), coÏ jsou nutné
podklady k registraci lékÛ. Závaznost vychází ze zákona o léãivech 378/2007 Sb. Informace v SPC nejsou ãasto aktualizovány v souladu s v˘‰e uveden˘mi mezinárodními doporuãeními. Za výběr léků odpovídá tedy ošetřující lékař.
Diagnóza a diferenciální diagnóza astmatu v tûhotenství Stanovení diagnózy astmatu v tûhotenství je témûfi stejné jako u netûhotn˘ch Ïen [8]. Diagnostické testy je potfieba znovu provést, pokud klinick˘ obraz nebo odpovûì na léãbu jsou atypické nebo pokud má Ïena klinické potíÏe, které pfied tûhotenstvím nemûla. V rámci diferenciální diagnózy je potfieba vylouãit „fyziologickou du‰nost v tûhotenství“ – viz v˘‰e, která není spojena s ka‰lem, pískoty, tíhou na hrudníku nebo s obstrukcí d˘chacích cest. Jinou moÏnou diagnózu pfiedstavuje ka‰el pro pfiítomnost gastroezofageálního refluxu (GER) nebo v dÛsledku tzv. postnasal drip – „zadní r˘my“ (u sinusitidy), bronchitidy, laryngeální dysfunkce, hyperventilace, vzácnû v dÛsledku plicního edému nebo plicní embolie. K prÛkazu bronchiální hyperreaktivity (BHR) uÏíváme bronchodilataãní testy nebo vyuÏíváme mûfiení variability vrcholové v˘dechové rychlosti v˘dechomûrem. Testy bronchokonstrikãní (metacholinem) jsou v tûhotenství kontraindikovány, protoÏe nejsou dostupné údaje o jejich bezpeãnosti v tûhotenství. Také test nárazem perorálních kortikosteroidÛ v tûhotenství neprovádíme. Îeny s klinick˘m obrazem astmatu, u kter˘ch diagnóza astmatu v tûhotenství nemÛÏe b˘t potvrzena na základû testu reverzibility obstrukce, je proto nutno léãit antiastmatick˘mi léky, dokud po porodu nebude proveden test bronchokonstrikãní [1]. Alergologické vy‰etfiení nepfiispívá k diagnóze astmatu, ale pomáhá ke zji‰tûní podílu alergie na samotném onemocnûní nebo prÛbûhu (urãení pfiíãiny nebo spou‰tûãÛ). Provedení koÏních testÛ není v tûhotenství doporuãováno pro obavu z moÏné provokace anafylaxe. Ke zji‰tûní podílu alergie máme k dispozici pouze moÏnost vy‰etfiení specifického IgE proti jednotliv˘m alergenÛm ze séra pacientky; toto vy‰etfiení v‰ak není tak pfiesné jako v˘‰e uvedené koÏní testy. Z v˘sledkÛ alergologického vy‰etfiení vycházíme v pfiípadû, Ïe je nutno doporuãit opatfiení ke sníÏení expozice alergenÛm, viz níÏe. Mezinárodní doporuãení péãe o astma v tûhotenství definovalo v roce 2004 astma podle tíže na intermitentní a perzistující (mírné, stfiednû tûÏké a tûÏké). Souãasné doporuãení navrhuje klasifikaci podle stupně tíže u pacientky, která neuÏívá medikaci kontrolory (viz níÏe), a u pacientky, která léãbu kontrolory uÏívá podle stupně kontroly astmatu (tab. 2) [1].
20 • 1• 2010
Péãe o astma v tûhotenství
Tab. 3
i pasivního koufiení. V desetileté prospektivní studii bylo prokázáno, Ïe pravidelné koufiení matky v tûhotenství pfiedstavuje siln˘ rizikov˘ faktor pro senzibilizaci dítûte a také pro v˘skyt pfiíznakÛ astmatu v prvních 10 letech Ïivota, ale pouze pokud jsou rodiãe alergiãtí [14]. Zvlá‰È silná asociace byla prokázána pro senzibilizaci na roztoãe domácího prachu [15]. Léčba farmakologická Farmakologická léãba astmatu je vedena jako mimo tûhotenství, tedy stupÀovit˘m
OPAT¤ENÍ KE KONTROLE PROST¤EDÍ A REDUKCE EXPOZICE ALERGENÒM
alergen
instrukce
síla dÛkazu
zvífiecí epitel
odstranit „miláãka“ z domova, není-li moÏné, pak mimo loÏnici
mínûní expertÛ – konsenzus
roztoãi
povleãení pol‰táfiÛ a pfiikr˘vek povlaky nepropustn˘mi pro roztoãe, t˘dnû prát loÏní prádlo v horké vodû
data z randomizovan˘ch kontrolovan˘ch studií
‰vábi
nenechat potraviny a odpadky volnû, uÏití návnady spí‰e neÏ chemikálie, které mohou provokovat astma
nûkolik randomizovan˘ch kontrolovan˘ch studií
podle [8] – Dombrowski, et al., 2008
Tab. 4
STUP≈OVITÁ FARMAKOLOGICKÁ LÉâBA ASTMATU V TùHOTENSTVÍ
intermitentní astma Ïádná pravidelná medikace RABA dle potfieby mírné perzistující astma preferovaná: nízké dávky IKS alternativní: kromoglykát, LTRA nebo theofylin (sérová hladina 5–12 µg/ml) středně těžké perzistující astma preferovaná: nízké dávky IKS a LABA nebo stfiední dávky IKS, nebo stfiední dávky IKS a LABA alternativní: nízké (stfiední) dávky IKS spolu s LTRA nebo theofylinem (sérová hladina 5–12 µg/ml) těžké perzistující astma preferovaná: vysoké dávky IKS a LABA, a je-li potfieba, p.o. KS alternativní: vysoké dávky IKS a theofylin (sérová hladina 5–12 µg/ml) a p.o. KS RABA – inhalaãní β2-mimetika s rychl˘m nástupem úãinku; IKS – inhalaãní kortikosteroidy; LTRA – antagonisté leukotrienov˘ch receptorÛ; LABA – dlouhodobû pÛsobící inhalaãní β2-mimetika; p.o. KS – perorální kortikosteroidy podle [8] – Dombrowski, et al., 2008
Tab. 5
EKVIPOTENTNÍ DÁVKY INHALAâNÍCH KORTIKOSTEROIDÒ (µg)
název
nízké dávky
stfiední dávky
vysoké dávky
beklometason propionát
200–500
> 500–1000
> 1000–2000
budesonid
200–400
> 400–800
> 800–1600
ciklesonid
80–160
> 160–320
> 320–1280
flutikason
100–250
> 250–500
> 500–1000
pfiístupem, tj. poãet a dávky lékÛ se zvy‰ují úmûrnû rostoucí tíÏi astmatu. V kaÏdém stupni léãby je zvaÏována léãba „preferovaná a alternativní“ podle úãinnosti a bezpeãnosti tûchto lékÛ v graviditû (tab. 4). Je-li kontroly astmatu dosaÏeno po dobu nûkolika (alespoÀ 3) mûsícÛ, lze uvaÏovat o postupném sníÏení intenzity léãby. Zmûny v podávání lékÛ je tfieba provádût opatrnû, aby nedo‰lo ke ztrátû kontroly astmatu [8]. Léãba by mûla b˘t naopak zv˘‰ena o jeden stupeÀ, pokud pacientka není dobfie kontrolována. DvoustupÀové zv˘‰ení je doporuãováno pro Ïeny s velmi ‰patnou kontrolou astmatu [1]. Farmakologická léãba astmatu je jako obvykle rozdûlena na dlouhodobou léãbu kontrolory a léãbu záchrannou, stejnû jako je tomu mimo graviditu [8]. U astmatu intermitentního není potfieba pravidelné léãby kontrolory, a je doporuãena pouze léãba úlevová podle potfieby. Zásadnû se uÏívají jen inhalaãní β2-mimetika s rychl˘m nástupem úãinku (RABA), protoÏe LABA, napfi. formoterol, se mohou podávat v˘hradnû v kombinaci s IKS, viz níÏe [6]. Pro pacientky s mírn˘m perzistujícím astmatem je první linií preferované léãby nízká dávka IKS (tab. 5). U pacientek se stfiednû tûÏk˘m astmatem nebo u tûch, u nichÏ není astma pod kontrolou nízk˘mi dávkami, jsou doporuãovány stfiední dávky IKS nebo nízké dávky IKS a LABA. U pacientek s tûÏk˘m astmatem je potfieba zahájit pravidelné podávání perorálních kortikosteroidÛ v nejniωí dávce, která stabilizuje stav. Dal‰í postup viz tab. 4.
Přehledy-názory-diskuse
Odstranění provokačních faktorů a spouštěčů V péãi o astma v tûhotenství je nejdÛleÏitûj‰í odstranûní provokaãních faktorÛ a spou‰tûãÛ tohoto onemocnûní. Jde o alergeny (napfi. roztoãe, zvífiecí epitel, plísnû) a iritancia (chemikálie, tabák), které pfiispívají k tíÏi astmatu. Doporuãená opatfiení ke kontrole prostfiedí a k redukci expozice alergenÛm jsou uvedena v tab. 3 [8]. Dále jsou dÛleÏitá opatfiení ke sníÏení expozice cigaretovému koufii v podobû aktivního
Výběr specifické medikace během těhotenství Budesonid je preferovan˘m IKS pro pouÏití v tûhotenství, protoÏe s ním bylo uskuteãnûno nejvíce studií a jako jedin˘ spadá (dle kritérií bezpeãnosti FDA) do kategorie B. Nejsou v‰ak údaje, Ïe by podávání jin˘ch IKS v prÛbûhu tûhotenství bylo nebezpeãné [6]. Co se t˘ãe vhodné pfiídatné léãby, dává se v tûhotenství pfiednost LABA. UÏití LABA je úãinnûj‰í neÏ podávání LTRA nebo theofylinÛ. Léãba LABA je provázena men‰ím mnoÏstvím neÏádoucích úãinkÛ neÏ léãba theofyliny. Theofyliny mají navíc velmi úzk˘ terapeutick˘ index a vyÏadují monitorování (sérová hladina 5–12 µg/ml). Na trhu jsou k dispozici dva zástupci LABA, salmeterol a formoterol. O jejich uÏití bûhem tûhotenství vypovídají jen omezená observaãní data [8]. Vzhledem k moÏné asociaci mezi podáváním LABA a zv˘‰ením rizika tûÏké, dokonce fatální exacerbace astmatu, pfiedpokládá panel expertÛ, Ïe uÏitek jejich uÏití pfieváÏí riziko, pokud jsou uÏity souãasnû s IKS [17]. Povzbudivá data se t˘kají také pouÏití LTRA v graviditû, i kdyÏ publikované údaje zahrnují mal˘ poãet Ïen [1, 18]. Podávání perorálních kortikosteroi-
Těhotenství a průduškové astma
57
Přehledy-názory-diskuse
20 • 1• 2010
dÛ je spojeno s ãastûj‰í preeklampsií, pfiedãasn˘m porodem nebo s porodem dítûte s nízkou porodní hmotností. Z malformací nûkteré studie a registry uvádûly ãastûj‰í v˘skyt roz‰tûpÛ rtÛ a patra. Ve studiích nebyla vylouãena vût‰í tíÏe a hor‰í kontrola astmatu neÏ u Ïen, které perorální kortikosteroidy nepotfiebovaly [19]. S narÛstající tíÏí astmatu a tím i spotfieby antiastmatick˘ch lékÛ stoupají rizika tûhotensk˘ch a porodních komplikací: gestaãní diabetes, preeklampsie, krvácení pfii porodu, pfiedãasná ruptura blan a ãastûj‰í v˘skyt slab˘ch dûloÏních kontrakcí, zv˘‰ené riziko pfiedãasného porodu, nízké porodní hmotnosti a nízkého gestaãního vûku, slabû se zvy‰uje riziko kongenitálních malformací. Exacerbace astmatu bûhem prvního trimestru signifikantnû zvy‰ují riziko kongenitálních malformací [20–23]. V pûtileté prospektivní studii jsme sledovali 182 Ïen s diagnózou asthma bronchiale v tûhotenství. První skupina Ïen byla léãena nízk˘mi dávkami IKS a druhá stfiedními a vysok˘mi dávkami IKS a pfiídatnou léãbou (LABA, LTRA, theofyliny). Nárazy perorálních kortikosteroidÛ byly nutné u 19 Ïen, tj. u 10 %. Neprokázali jsme rozdíl ve v˘skytu pfiedãasného porodu, sníÏené porodní hmotnosti ani ponderálního indexu, porodÛ sekcí nebo v˘skytu vrozen˘ch vad. Incidence porodÛ sekcí a vrozen˘ch vad v obou skupinách se statisticky neli‰ila od incidence vrozen˘ch vad (p = 0,95) a porodÛ sekcí (p = 0,713) v âeské republice [24]. Riziko spojené s léčbou astmatu je nižší než riziko spojené s nekontrolovaným astmatem [1, 6]. Léčba exacerbace astmatu Finská prospektivní studie prokázala, Ïe 5 % Ïen bylo v tûhotenství hospitalizováno pro akutní astma a témûfi 16 % Ïen podstoupilo neplánovanou kontrolu u lékafie. Exacerbace se vyskytovaly ãastûji u Ïen s tûÏk˘m astmatem, a to ve druhém trimestru tûhotenství. Hypoxie matky zpÛsobuje hypoxii fétu, a proto musí b˘t akutní exacerbace astmatu léãeny agresivnûji, neÏ kdyÏ nastanou mimo období tûhotenství. Saturace kyslíku je nutné monitorovat a udrÏet na hodnotách ≥ 95 %. Postupujeme stejnû jako mimo období tûhotenství, tj. 2–4 vdechy RABA v dávkovacím aerosolu s nástavcem po 20 minutách bûhem první hodiny. Léãba musí b˘t zahájena co nejdfiíve, jiÏ doma, pokud se symptomy zhor‰ují a pokud PEF klesá o 20 % oproti hodnotám v˘chozím. Dobrá odpovûì nastává tehdy, vrátí-li se PEF zpût na hodnoty 80 % ONH (osobních nejvy‰‰ích hodnot). Pfii nedostateãné odpovûdi je nutno pokraãovat v podávání v˘‰e uveden˘ch inhalací, pfiidat inhalaci ipratropia bromidu, uÏít perorální kortikosteroidy (KS) a vyhledat lékafie, protoÏe je potfieba podat kys-
58
Těhotenství a průduškové astma
lík a systémové KS. Dávku perorálních KS zv˘‰íme vÏdy u Ïen s tûÏk˘m astmatem, které je uÏívají trvale v nejniωích dávkách. ZÛstává-li FEV1 nebo PEF pod úrovní 70 % NH (náleÏit˘ch hodnot) nebo je-li pfiítomen dÛkaz fetální tísnû, musí b˘t pacientka hospitalizována pod peãliv˘m lékafisk˘m a porodnick˘m dohledem [1, 6, 25]. Na rozdíl od na‰ich zemí, kde se ãasto podávají theofyliny, mezinárodní doporuãení pfii akutní exacerbaci nedoporuãují jejich podání. Pfii kaÏdé exacerbaci je nutné peãlivé sledování aktivity fétu, které závisí na stupni tûhotenství (sonografické vy‰etfiení, kontinuální elektronick˘ fetální monitoring nebo biofyzikální profil nebo obojí) [1, 26]. Specifická alergenová imunoterapie U specifické alergenové imunoterapie parenterální (podávání injekcí s alergenem) hrozí riziko anafylaxe, a to zejména na zaãátku léãby, kdy je nutno postupnû zvy‰ovat dávky. Anafylaxe je spojována s rizikem úmrtí matky, dítûte nebo obou. Pokud je jiÏ Ïena léãena udrÏovacími dávkami, podávání probíhá bez komplikací a souhlasí s podáváním i pfii vysvûtlení moÏn˘ch neÏádoucích reakcí – je moÏno v podávání pokraãovat [6, 8]. Léčba komorbidit Jak bylo fieãeno, r˘ma, sinusitida a gastroezofageální reflux jsou komorbidity, které je nutno cílenû vyhledávat a léãit, protoÏe b˘vají nejãastûj‰í pfiíãinou exacerbace astmatu v tûhotenství. Pfiíznaky r˘my udává asi 30 % tûhotn˘ch pacientek. MÛÏe jít o r˘mu hormonální „tûhotenskou“, pfieváÏnû s nosní kongescí [27], kdy Ïeny naduÏívají volnû prodejné anemizaãní nosní kapky, a proto se ãasto setkáváme také s r˘mou medikamentózní. Dále je tfieba odli‰it r˘mu infekãní provázející sinusitidu, která je u tûhotn˘ch Ïen ‰estkrát ãastûj‰í neÏ mimo graviditu. Vrchol v˘skytu sinusitidy je udáván v druhém trimestru a u poloviny pacientek nejsou pfiítomny klasické pfiíznaky. Diagnózu stanovíme nejlépe pfiímou rhinoendoskopií [27]. Léãbu antibiotiky je tfieba vést dostateãnû dlouho, tak jako mimo graviditu, tj. 10–14 dnÛ. Doporuãovány jsou amoxicilin klavulanát (FDA kategorie B), cefalosporiny II. generace – cefuroxim (FDA kategorie B) a makrolidy – spiramycin [28]. Zvlá‰tní pozornost je tfieba vûnovat virov˘m a bakteriálním infekcím, protoÏe se ukázalo, Ïe se ãastûji vyskytují u gravidních neÏ u negravidních Ïen [29]. Virová infekce je ve 34 % uvádûna jako pfiíãina tûÏké exacerbace astmatu v tûhotenství [30]. Gastroezofageální reflux (GER) je u pacientÛ s astmatem tfiikrát ãastûj‰í neÏ u osob bez astmatu a mÛÏe zhor‰it projevy ka‰le [31], je spou‰tûãem astmatu, dokonce i v nepfiítomnosti ezofageálních symptomÛ [32, 33], a jeho medikamentózní léãba (inhi-
bitory protonové pumpy, napfi. omeprazol – FDA kategorie C) sníÏí jeho pfiíznaky. Pyrózu udává aÏ jedna tfietina tûhotn˘ch Ïen [9]. Zajištění edukace a adherence k léčbě a psychologická podpora Edukace Tûhotné pacientce s astmatem je potfieba jasnû a srozumitelnû vysvûtlit povahu nemoci, rizika nekontrolovaného onemocnûní pro její zdraví i pro zdraví oãekávaného dítûte, v˘znam a bezpeãnost pravidelné léãby pro kontrolu astmatického zánûtu. Pacientka by mûla umût rozpoznat pfiíznaky zhor‰ení astmatu a b˘t schopna je správnû léãit. Je proto vybavena písemn˘m plánem léãby exacerbací. Individualizovan˘ písemn˘ plán obsahuje také údaje o léãbû pravidelné. Pacientce je vysvûtlen rozdíl mezi léãbou pravidelnou, tj. protizánûtlivou, a léãbou úlevovou a je pro‰kolena a kontrolována v inhalaãní technice. Pro pacientky, které mají stfiednû tûÏké a tûÏké astma, je doporuãen domácí monitoring. V rámci edukace je pacientka seznámena s opatfieními k redukci expozice spou‰tûãÛm astmatu. Edukace Ïen by mûla b˘t rutinní souãástí péãe jiÏ v období prekoncepãním, protoÏe bylo prokázáno, Ïe aÏ 39 % Ïen pfieru‰í léãbu astmatu bez lékafiské konzultace, pokud zjistí, Ïe jsou gravidní. Edukace vede k lep‰í kontrole astmatu, a tím k lep‰ím tûhotensk˘m a perinatálním v˘sledkÛm [34]. Psychologická podpora NejdÛleÏitûj‰í pro pacientku je pravideln˘ kontakt s lékafii, ktefií peãují o astma a o graviditu, coÏ pomÛÏe sníÏit její emoãní stres. Psychologickou péãi vyÏadují Ïeny, které jsou vystaveny domácímu násilí, Ïeny v programu IVF (fertilizace in vitro), Ïeny s dal‰ími komorbiditami a Ïeny samoÏivitelky. Vytváfiené individuální psychologické programy jsou zamûfieny na behaviorální zmûny. Psychiatrická podpora je potfiebná ve v˘jimeãn˘ch pfiípadech.
Monitorování astmatu v tûhotenství Pfii kaÏdé kontrole tûhotné Ïeny, stejnû jako mimo graviditu, zhodnotíme tíÏi a kontrolu astmatu a podle toho upravujeme léãbu. Na pravidelné kontroly jsou pacientky zvány kaÏd˘ mûsíc, pokud není astma pod kontrolou, pak kaÏdé 1–2 t˘dny. Pomocí spirometru mûfiíme funkce plic. DÛleÏité jsou údaje domácího monitoringu PEF s údaji o frekvenci pfiíznakÛ a o spotfiebû úlevové léãby od minulé kontroly. Samozfiejmou souãástí je fyzikální vy‰etfiení [35].
Porodnická a poporodní péãe U pacientek bez komplikací jak astmatu, tak tûhotenství je porod veden bûÏn˘m zpÛsobem bez speciální intervence porod-
20 • 1• 2010
analgezii ke sníÏení rizika bronchospasmu [6, 8, 36–39]. Bûhem porodu a po porodu je tfieba koordinovat péãi t˘mem odborníkÛ (pediatr, porodník, event. anesteziolog, astmatolog). Do matefiského mléka pfiechází pouze malá ãást podané dávky léku, proto není podání Ïádného z v˘‰e uveden˘ch léãiv pfii kojení kontraindikováno (moÏno uÏívat prednison, theofylin, antihistaminika, IKS, RABA, LABA a kromoglykát) [6, 8].
Závûr Cílem léãby astmatu v tûhotenství je dosáhnout kontroly nad onemocnûním, zajistit správnou oxygenaci matky a plodu a tím zabránit moÏn˘m tûhotensk˘m a perinatálním komplikacím. Zásadou je správ-
nû stanovená diagnóza, tíÏe onemocnûní a správné zhodnocení kontroly astmatu. Neménû dÛleÏitá je nefarmakologická intervence, tj. odstranûní provokaãních faktorÛ a spou‰tûãÛ astmatu. Cílenû je nutno pátrat po komorbiditách, které astma ãastûji doprovázejí a zpÛsobují jeho exacerbaci. Léãbu vedeme stejnû jako mimo období gravidity, tj. stupÀovit˘m zpÛsobem podle tíÏe a kontroly onemocnûní; volíme léky s lep‰ím bezpeãnostním profilem pro období tûhotenství. Exacerbaci astmatu je nutno léãit agresivnûji, neÏ je tomu mimo graviditu, k co nejrychlej‰ímu zaji‰tûní správné oxygenace matky a dítûte. S pfiib˘vajícím poãtem alergikÛ v populaci se bude zvy‰ovat poãet tûhotn˘ch pacientek s astmatem.
Přehledy-názory-diskuse
níka. Je velmi dÛleÏité, aby pacientka pokraãovala v uÏívání své pravidelné antiastmatické medikace. Pacientkám léãen˘m systémov˘mi KS (kortikodependentním) i tûm, které v posledních 4 t˘dnech uÏívaly systémové KS, musí b˘t podáno 100 mg hydrokortisonu (nebo ekvivalentní dávka methylprednisolonu) po 8 hodinách intravenóznû a rovnûÏ tak v dal‰ích 24 hodinách k prevenci adrenální krize. Pro indukci porodu je vhodné podat prostaglandin E2 (PGE2) vaginálnû. Oxytocin je lékem volby. Lumbální anestezie redukuje spotfiebu kyslíku bûhem porodu a sniÏuje minutovou ventilaci. Mûla by b˘t upfiednostnûna pfied anestezií celkovou. Dále je potfieba zajistit adekvátní hydrataci a dostateãnou Literatura [1] Schatz M, Dombrowski MP. Asthma in Pregnancy. N Engl J Med 2009; 360: 1862–1869. [2] Dombrowski MP, Schatz M, Wise R, et al. The NICHD Maternal-Fetal Medicine Units Network and the NHLBI. Asthma during pregnancy. Obstet Gynecol 2004; 103: 5–12. [3] Schatz M, Dombrowski MP, Wise R, et al. The NICHD Maternal-Fetal Medicine Units Network and the NHLBI. The relationship of asthma medication use to perinatal outcomes. J Allergy Clin Immunol 2004; 113: 1040–1045. [4] Schatz M, Dombrowski MP, Wise R, et al. Asthma morbidity during pregnancy can be predicted by severity classification. J Allergy Clin Immunol 2003; 112: 283–288. [5] Managing Asthma During Pregnancy: Recommendations for Pharmacologic Treatment. Update 2004, NAEPP – NIH Publication No 055246, revised January 2005. [6] Managing Asthma During Pregnancy: Recommendations for Pharmacologic Treatment 2004 Update – NAEPP Expert Panel Report. J Allergy Clin Immunol 2005; 115: 34–46. [7] Schatz M. Management of Asthma During Pregnancy Can Optimize Health of Mother and Baby, According to Recommendations, 2009 (www. prnewswire.com). [8] Dombrowski MP, Schatz M; ACOG Committee on Practice Bulletins-Obstetrics. ACOG practice bulletin: clinical management guidelines for obstetrician-gynecologists number 90, February 2008: asthma in pregnancy. Obstet Gynecol 2008; 111: 457–464. [9] Gluck JC, Gluck PA. The Effect of Pregnancy on the Course of Asthma, in Asthma and Rhinitis During Pregnanacy eds by Schatz M and Alam R, Immunol Allergy Clin N Am, Elsevier Saunders, Philadelphia 2006; 26: 63–80.
[13] Gaga M, Siafakas NM. Special considerations in asthma. Eur Respiratory Monograph 2003; 23: 301–311. [14] Keil T, Lau S, Roll S, et al. Maternal smoking increases risk of allergic sensitization and wheezing only in children with allergic predisposition: longitudinal analysis from birth to 10 years. Allergy 2009; 64: 445–451. [15] Raherison Ch, Pénard-Morand C, Moreau D, at al. Smoking exposure and allergic sensitization in children according to maternal allergies. Ann Allergy Asthma Immunol 2008; 100: 351–357. [16] Nelson HS, Weiss ST, Bleecker ER, et al. The Salmeterol Multicenter Asthma Research Trial: a comparison of usual pharmacotherapy for asthma or usual pharmacotherapy plus salmeterol. CHEST 2006; 129: 15–26. [17] Jaeschke R, O’Byrne PM, Mejza F, at al. The safety of Long-Acting beta Agonists among patients with Asthma Using Inhaled Corticosteroids. Am J Respir Crit Care Med 2008; 178: 1009–1016. [18] Barkieva LM, Jones KL, Schatz M, et al. Safety of leukotriene receptor antagonists in pregnancy. J Allergy Clin Immunol 2007; 119: 618–625. [19] Chambers Ch. Safety of Asthma and Allergy Medications. in Asthma and Rhinitis During Pregnancy eds by Schatz M and Alam R, Immunol Allergy Clin N Am, Elsevier Saunders, Philadelphia 2006; 26: 13–28. [20] Källén B, Olausson P. Use of anti-asthmatic drugs during pregnancy. 3. Congenital malformations in the infants. Eur J Clin Pharmacol 2007; 63: 383–388. [21] Källén B, Otterblad Olausson P. Use of anti-asthmatic drugs during pregnancy. 1. Maternal charactersitics, pregnancy and delivery complications. Eur J Clin Pharmacol 2007; 63: 363–373.
[10] Blaiss MS. Management of rhinitis and asthma in pregnancy. Ann Allergy Asthma Immunol 2003; 90 (Suppl. 3): 16–22.
[22] Källén B, Otterblad Olausson P. Use of anti-asthmatic drugs during pregnancy. 2. Infant characteristics excluding congenital malformations. Eur J Clin Pharmacol 2007; 63: 375–381.
[11] Luskin AT. Diagnosis and Differential Diagnosis of Bronchial Asthma in pregnancy. In: Schatz M, Zeiger R, Alaman HN (eds). Asthma and Immunological Diseases in Pregnancy and Early Infancy. Marcel Dekker INC 1998: 429–499.
[23] Blair L, Forget A. Asthma exacerbations during the first trimester of pregnancy and the risk of congenital malformations among asthmatic women. J Allergy Asthma Immunol 2008; 121: 1379–1384.
[12] Wise RA. Pulmonary Function during Pregnancy. In Schatz M, Zeiger R, Alaman HN. (eds), Asthma and Immunological Diseases in Pregnancy and Early Infancy. M. Dekker INC, 1998: 57–72.
[24] Novotná B, Pavlík T. Bronchial asthma treatment during pregnancy and perinatal outcomes. XVIII Congress of the European Academy of Allergy and Clinical Immunology. Warsaw 6-10 June 2009, abstract.
[25] Cydulka RK. Acute Asthma During Pregnancy, in Asthma and Rhinitis During Pregnanacy eds by Schatz M and Alam R. Immunol Allergy Clin N Am, Elsevier Saunders, Philadelphia 2006; 26: 103–117. [26] Binder T. Je nezátûÏov˘ test stále uÏiteãn˘? Gynekologie po promoci 2005: 36–43. [27] Incaudo GA, Takach P. The Diagnosis and Treatment of Allergic Rhinitis During Pregnancy and Lactation. Immunol Allergy Clin North Am 2006; 26: 137–154. [28] Powrie OR. Respiratory disease. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2001; 15: 913–936. [29] Liccardi G, Cazzola M, Canonica GW, et al. General strategy for the management of bronchial asthma in pregnancy. Respir Med 2003; 97: 778–789. [30] Murphy VE, Gibson P, Talbot PI, at al. Severe asthma exacerbations during pregnancy. Obstet Gynecol 2005; 106: 1046–1054. [31] Mac Fadden ER Jr, Gilbert IA. Asthma. N Engl J Med 1992; 327: 1928–1937. [32] ten Brinke A, Sterk PJ, Masclee AM, et al. Risk factors of frequent exacerbations in difficult-to treat asthma. Eur Respir J 2005; 26: 812–818. [33] Williamson C. Gastrointestinal Disease. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2001; 15: 937–952. [34] Murphy VE, Gibson PG, Talbot PI, et al. Asthma self-management skills and the use of asthma education during pregnancy. Eur Respir J 2005; 26: 435–441. [35] Namazy JA, Schatz M. Current Guidelines for the Management of Asthma During Pregnancy in Asthma and Rhinitis During Pregnancy. ed Schatz M, Alam R, in Immunol Allergy Clin Immunol Elsevier Saunders, Philadelphia 2006; 26: 93–102. [36] Cousins L. Fetal oxygenation, assessment of fetal well-being, and obstetric management of the pregnant with asthma. J Allergy Clin Immunol 1999; 103, S: 343–349. [37] Liccardi G, Cazzola M, Canonica GW, et al. General strategy for the management of bronchial asthma in pregnancy. Respir Med 2003; 97: 778–789. [38] Luskin AT. Diagnosis and Differential Diagnosis of Bronchial Asthma in Pregnancy. in Asthma and Immunological Diseases in Pregnancy and Early Infancy Schatz M, Zeiger R, Alaman HN (eds.) 1998; 429–499 Marcel Dekker INC. [39] Yaffe SJ, Introduction. In BRIGGS GG (Eds.) Drugs in Pregnancy and Lactation -a reference guide to fetal and neonatal risk. 5th ed. Baltimore: Williams & Wilkins, 1998, p: xiii–xix.
Těhotenství a průduškové astma
59
