THEMA: PATIËNTVEILIGHEID. "Een patiënt is geen vliegtuig"

THEMA: PATIËNTVEILIGHEID

"Een patiënt is geen vliegtuig"

Zie productinformatie elders in dit tijdschrift 13.FRG.1.119

Voorkom de behandeling van een acute DVT

EN

ELE A C T UL I J N E N T R I C HL E N G D E ? VER FYLAXE AG ND PRO GE

BE

Z

OE

KO NZE

STAND TIJDENS DE

UR CHIR

Met Fragmin

Verlengde profylaxe na chirurgische interventie Hoog risico ingrepen: FRAGMIN 5000IE gedurende (minimaal) 28 dagen1 ESMO

Graad 1A aanbeveling3

ACCP/CBO Graad 1B aanbeveling1,2

Breed, betrouwbaar, gemakkelijk

Postbus 37 2900 AA Capelle aan den IJssel www.pfizer.nl www.fragmin.nl

In dit nummer: "WAAR ANGST REGEERT, WORDT NIET GELEERD"

[04] Van de bestuurstafel [06] Visie op de huidige chirugische arbeidsmarkt [07] Nieuws THEMA: Patiëntveiligheid [10] De Commissie Patiëntveiligheid aan het woord: "Gij zult..." interview met Hein Stockmann en Marja Boermeester [13] De piloot: een vliegende checklist - een NTvH werkbezoek [15] "Een patiënt is geen vliegtuig" interview met Marck Haerckens [17] "Als alles wat we doen, eerst bewezen moet zijn, hadden we geen innovatie" - interview met René Wijnen [17] Cartoon [18] "Waar angst regeert, wordt niet geleerd" - interview met IGZ inspecteur-generaal Ronnie van Diemen [20] "Verzin vandaag wat je morgen beter kunt doen" - interview met Jaap Hamming [22] Noodzakelijke cultuuromslag vereist medisch leiderschap congresverslag [24] Week van de patiëntveiligheid drie vragen aan Mark van Heijl [25] Cartoon [26] Proefschrift - Chirurg moet aantoonbaar competent worden met OK-apparatuur [28] Hoe is het met...? - "Als je wat wilt bereiken, moet je je omringen met mensen die beter zijn dan jezelf" [30] Van de VAGH - Jonge Klaren Enquete 2013: nog steeds een ellendige arbeidsmarkt [32] Nieuws - Maatschap Oldenhove op rand van afgrond [33] Ingezonden - Pleidooi voor een nieuw type algemeen chirurg [34] Keur de cursus - One day course on Minimally Invasive Gastrectomy

19

"HET GEBRUIK VAN EEN CHECKLIST IS EEN TWEEDE NATUUR GEWORDEN" 14

VORM OF VENT?

53 [35] Opleiding - Implementatie differentiatie vaatchirurgie volgens SCHERP [37] Onderzoek - Uitkomsten van zorg en casemixcorrectie bij patiënten met Perifeer Arterieel Vaatlijden, op basis van DOTdeclaraties [40] Foto - Een vrouw met maandelijks bloedverlies per anum [41] Casus - Chyleuze ascites: een zeldzaam voorkomend, groot probleem [43] Klinische les - Cholelithiasis: een zeldzame oorzaak van een mechanische ileus [45] Casus - Compleet Androgeen Ongevoeligheid Syndroom van

nederlands tijdschrift voor heelkunde - jaargang 22 - nummer 5 - oktober 2013

zich presenteert als een hernia inguinalis [47] Casus - Het hungry-bonesyndroom na resectie van een bijschildkliertumor [49] How I do it - De miniappendectomie: een minimaalinvasieve, open mogelijkheid om de appendix te verwijderen [50] Nieuws - Canon Heelkunde wordt op Najaarsdag gepresenteerd [51] Historie - 600 Volt! [52] Personalia [53] Column [54] Overleden en Colofon

3

Van de bestuurstafel

Patiëntveiligheid: open deur al op een kier open

Johan Lange, bestuurslid kwaliteit/ secretaris Patiëntveiligheid NVvH

In 2007 besloot de NVvH tot de installatie van de Commissie Patiëntveiligheid. Als eerste van alle wetenschappelijke verenigingen binnen de KNMG, by far. Voordien bestond patiëntveiligheid in zekere zin al impliciet in ons chirurgische werk, zonder het apart te benoemen: als je maar adequaat opgeleid was, compassie en inzet naar je patiënten toonde, konden alleen technologische innovatie en nieuwe geneesmiddelen voor verbetering van de resultaten zorgen. Out of our hands dus. Zo was het altijd gegaan en het had ons vak in een paar eeuwen tijd tot grote hoogte doen stijgen. In 1999 kwam het keerpunt of werd liever gezegd, het taboe doorbroken met: ‘To err is human’, het inmiddels historische rapport over de Amerikaanse ziekenhuiszorg van het Institute of Medicine. Het falen van de individuele zorgverlener als grootste oorzaak van medische fouten was bewezen. Dat was nu niet meer een taboe, maar een feit, een voor alle zorgverleners generiek probleem, die human factors. In het rapport werd geadviseerd om vooral de blik te richten op de technisch-complexe, hoogrisico industrie zoals de luchtvaart en de petrochemische industrie. Gelukkig hebben we dat advies ter harte genomen. Chirurgen, piloten, captains of industry, alle zijn begonnen hun expertise zeer betrokken met elkaar te delen. De bottom line is het veiligheidsmanagementsysteem waarin op structurele (cyclische) basis fouten en - last but not least - bijna-incidenten worden gesignaleerd, geregistreerd, geanalyseerd en voorkomen. In deze simpele sequens is de essentie van patiëntveiligheid als nieuw, expliciet concept gevat. Dat is alles. Open deur. Hoewel, er was immers toch nog iets? Iets, waarzonder patiëntveiligheid gebakken lucht zou zijn. Iets, dat Rein Willems, ex-CEO van Shell, ons in 2004

4

nadrukkelijk heeft voorgehouden: een

blame free cultuur als conditio sine qua non. Dát is de veiligheidscultuur, waar we allereerst mee moesten beginnen, waarbij alles staat of valt. Als we fouten wel signaleren, maar ze niet van onszelf en elkaar durven te rapporten, valt er weinig te analyseren, erger nog: dan valt er niets te voorkomen. Dit nummer van ons blad laat goed zien hoe de NVvH in nog maar een paar jaar tijd al vanuit allerlei verschillende

OP WEG NAAR EEN BLAME FREE CULTUUR ALS CONDITIO SINE QUA NON invalshoeken enthousiast aan de slag is gegaan, om op de allereerste plaats die cultuur te ontwikkelen. We weten nu al van de Amerikanen hoe moeilijk de klus nog zal zijn. Hoe moeilijk het is feilbaarheid, zeker van medisch specialisten, op een spanningsloze manier dagelijks bespreekbaar te maken. Hoe moeilijk het is hiervoor traditionele structuren en dus ook machtsverhoudingen met de gevaarlijke, impliciete onderlinge afhankelijkheid te moeten doorbreken, en gestructureerde en getrainde teamzorg (CRM) te ontwikkelen. Zowel van onderop als vanuit leiderschap, maar wel met leiders, die volgers kunnen zijn en ruimte geven aan vice versa. Met de perioperatieve checklist en de Time Out-procedure, de complicatiebespreking en de audits hebben wij chirurgen en AIOS samen de deur van patiëntveiligheid al definitief geopend. Op een kier nog weliswaar, maar met de dag onmiskenbaar ruimer. Laten wij ons door de volgende artikelen inspireren en van patiëntveiligheid in de (naaste) toekomst een echte, vanzelfsprekende, open deur maken!

nederlands nederlandstijdschrift tijdschriftvoor voorheelkunde heelkunde- -jaargang jaargang2222- -nummer nummer5 2- -oktober maart 2013

Endomagnetics SentiMag® & Sienna+® Targeted localisation of sentinel nodes without nuclear radiation Endomagnetics SentiMag and Sienna+ zorgen, zowel pre-en post-incisie, voor een precieze detectie en lokalisatie van de schilwacht lymfeklier bij borstkanker. De superparamagnetische Sienna+ deeltjes worden na subareolaire injectie door de schildwacht lymfeklier uitgefilterd. Het magnetisch signaal van de schildwachtklier wordt daarna door de magnetische sonde van het SentiMag toestel opgevangen.

www.sysmex.nl www.sysmex.be

Van de bestuurstafel

Visie op de huidige chirurgische arbeidsmarkt Het bestuur van de NVvH neemt de huidige, problematische arbeidspositie van de Jonge Klare Chirurgen zeer serieus en wil graag meewerken aan het oplossen ervan. In dit artikel komen de mogelijkheden die de NVvH daarvoor heeft en niet heeft, aan de orde. E.G.J.M. Pierik, vice-voorzitter Algemeen Bestuur NVvH; T.M. van Ginhoven, bestuurslid Algemeen Bestuur NVVH, afgevaardigd vanuit VAGH; M. Hogervorst*, bestuurslid Algemeen Bestuur NVVH, tevens voorzitter Beroepsbelangenvergadering; S.C. Roskam, senior beleidsadviseur NVvH, Beroepsbelangen.

De huidige situatie De opleiding tot medisch specialist begint met een zesjarige geneeskundeopleiding. Hierna volgt veelal een tussenperiode, waarin men onderzoek verricht of werkt als arts-assistentniet-in-opleiding van één tot vier jaar. Vervolgens begint de medisch specialistische vervolgopleiding die voor de chirurgie zes jaar bedraagt. Vroeger werd dit vaak gevolgd door een tweejarige vervolgopleiding (de CHIVO-schappen, Chirurg in vervolgopleiding). Sinds 2012 is dit, met de komst van het nieuwe Opleidingsplan SCHERP, verlaten en geïncorporeerd in de zesjarige opleiding. In totaal besteedt men gemiddeld 13 tot 16 jaar aan de opleiding tot chirurg. In september 2012 waren er 371 jonge klaren op de arbeidsmarkt, gedefinieerd als chirurgen in de eerste periode van vijf jaar na behalen van hun C-formulier. De werkloosheid bedroeg in deze groep 4% (n=16) en 40% (n=148) had op dat moment geen vaste aanstelling. 30% zat langer dan 1 jaar in een tijdelijk arbeidscontract. Momenteel (juni 2013) zijn er 362 jonge klare chirurgen waarvan 42% (n=152) een tijdelijke aanstelling heeft en het percentage jonge klaren langer dan 1 jaar in tijdelijk werk is 31% (n=114). De werkloosheid is gelijk gebleven met 14 chirurgen (4%). Momenteel werkt 7% van de jonge klaren in het buitenland ten opzichte van 3% in 2012.

In principe is elke werkloze chirurg er een teveel. Men dient zich te realiseren dat de opleiding tot medisch specialist ongeveer 100.000 euro’s per jaar kost. In het huidige tijdperk waarin bezuinigd dient te worden op de medisch specialistische vervolgopleidingen is dit onaanvaardbaar. Echter, tegen een achtergrond van de huidige 5% werkloosheid onder de Nederlandse hoogopgeleide beroepsbevolking (CBS1), blijft een werkloosheidspercentage van 3-4% onder jonge klaren ongewenst, maar niet uitzonderlijk. Naast de absolute werkloosheid is het aantal jonge klaren dat onder tijdelijke, wisselende, contracten werkt een belangrijk aandachtspunt. Binnen deze groep krijgt een deel de verdieping in het vak die gezocht wordt, maar dit geldt niet voor iedereen. Deze laatste groep loopt hiermee zelfs het risico om verworven vaardigheden te verliezen. Daarnaast is de continue onzekerheid een remmende factor op het uitvoeren van wetenschappelijk onderzoek en managementtaken. Ook privé wordt er veel flexibiliteit verwacht. Het grote verschil met enkele jaren geleden, toen werkte men ook de eerste paar jaar onder een tijdelijk contract, is dat het nu geen gevisiteerde vervolgopleiding betreft en dat men daarna geen uitzicht heeft op een vaste baan. Dit was vroeger vaker wel zo.

Invloeden op de arbeidsmarkt Er zijn verschillende factoren van invloed op de chirurgische arbeidsmarkt. Voor de

huidige arbeidsmarkt is het positief als er meer vraag komt naar chirurgen. Binnen het kwaliteitsbeleid van de NVVH zijn er ontwikkelingen gaande die hier een positieve invloed op kunnen hebben. Zo kan de introductie van de normen “24/7 gedifferentieerde zorg” en “compensatie na nachtdienst” leiden tot een toename in de vraag naar chirurgen. Anderzijds is de verdergaande taakherschikking, zoals de toegenomen participatie van physician assistants in het zorgproces, een ontwikkeling die er toe kan leiden dat er minder chirurgen nodig zijn. De recente ontwikkelingen op de SEH en IC in Nederland lijken ook geleid te hebben tot minder vraag naar chirurgische mankracht. Hiernaast speelt de grote maatschappelijke onzekerheid op de financiële/ economische markten een grote rol. De op stapel staande beperking van de groei tot 1%, overheveling van zorg van de 2e naar de 1e lijn en de dalende vraag leiden tot meer onzekerheid over de toekomst. Dit maakt dat maatschappen huiverig zijn om uit te breiden en uittredende maten worden niet 1-op-1 vervangen door een nieuw staflid, eerder een chef-de-clinique.

(On)mogelijkheden van de NVVH Als bestuur van de NVvH nemen wij de huidige arbeidspositie van de Jonge Klaren zeer serieus en we zullen daar waar mogelijk streven dit probleem te verminderen. Een eerste stap die van invloed is op de langere termijn is het verminderen van de instroom van AIOS. Momenteel zijn wij in

*Deze visie wordt gedeeld door het voltallige Algemeen Bestuur van de NVvH

6


onderhandeling met het capaciteitsorgaan om de instroom voor de Heelkunde te verlagen. Binnen de huidige opleidersgroep in Nederland is er geen steun om los van het advies van het capaciteitsorgaan minder AIOS op te leiden. Dit omdat men manpowerproblemen verwacht en risico’s voor de huidige onderwijsstructuur. Naast de instroomvermindering speelt de breedte van het chirurgische vakgebied een belangrijke rol. In de laatste jaren is er veel verschuiving opgetreden van chirurgische zorg naar andere vakgebieden zoals bv. endoscopieën. Onnodig omdat er zeer capabele chirurgen zijn in deze deelgebieden. De NVvH heeft haar subverenigingen de opdracht gegeven om deze randgebieden te benoemen en actief te zorgen voor behoud en verbreding hiervan. Ook deze strategie zal niet op de korte termijn tot een toename van banen gaan leiden, maar is juist belangrijk voor de toekomst. Voor de middellange termijn is het belangrijk de belastbaarheid van de

chirurg te verbeteren. Tegenover een chirurg die de pensioenleeftijd nadert en veel kennis bezit, maar minder fit is voor de diensten staat een jonge klare chirurg die minder kennis bezit, maar wel de fitheid voor de diensten heeft. Dit bied een goede basis voor het “Dakpanmodel”. Dit houdt in dat een jonge klare chirurg gedurende enkele jaren het vak leert onder de hoede van een oudere chirurg en diens diensten doet. De NVvH onderzoekt momenteel de financiële kaders waarbinnen een dergelijke constructie realistisch en misschien wel voordelig kan zijn. De NVvH moedigt haar leden aan een jonge klare in dienst te nemen van de vakgroep of toe te laten treden tot de maatschap. Echter, dit is een lokaal besluit gebaseerd op de verwachte groei, het zorgprofiel van het ziekenhuis en de financiële middelen. Tevens hebben het ziekenhuis, de medische staf en het vrijgevestigd collectief steeds vaker een belangrijke stem in deze beslissing en niet alleen de maatschap/vakgroep chirurgie.

Geen kant-en-klare oplossingen Kortom, op de korte termijn zien wij geen kant-en-klare oplossingen. Wij zijn wel van mening dat elke jonge klare de mogelijkheid moet krijgen om zijn vaardigheden te ontwikkelen c.q. te behouden. Daarnaast dient een passend salaris geboden te worden, geen artsassistentensalaris. Een stage of fellowship in het buitenland is momenteel een veel gezette stap, wellicht uit noodzaak, waar de toekomstige maatschap, vakgroep en het heelkundig vak op de langere termijn bij gebaat zijn. De NVvH zal zijn internationale contacten aanwenden voor diegenen die graag naar het buitenland willen gaan om de mogelijkheden daartoe te bevorderen.

Literatuur http://statline.cbs.nl/StatWeb/publication/?VW=T&D M=SLNL&PA=71738NED&D1=22,26&D2=0&D 3=0&D4=a&D5=31,36,41,46,51,60,l&HD=13091 1-1116&HDR=T,G4&STB=G2,G1,G3

1

Nieuws Najaarsdag 2013: 29 november, 1931 Congrescentrum, Den Bosch De Congrescommissie heeft ervoor gekozen de gebruikelijke locatie te verlaten en met de Najaarsdag On Tour te gaan. Dit jaar in ’s Hertogenbosch, volgend jaar waarschijnlijk in de bossen van Arnhem. Laat ons na afloop van de Najaarsdag weten hoe de nieuwe locaties u zijn bevallen.

De afgelopen Chirurgendagen zijn buitengewoon goed bezocht en hebben mogen rekenen op vele enthousiaste reacties. Voor de Najaarsdag spelen we weer in op de actualiteit. Deze keer een programma waarin u niet alleen wordt bijgepraat en we met elkaar in debat gaan, maar u krijgt ook concrete handvatten aangereikt. Als beroepsgroep stellen we kwaliteitseisen en presenteren we vanuit kwaliteitsregistraties goede resultaten. Maar patiënten en verzekeraars willen meer. De politiek vraagt kwaliteits- en efficiencyverbetering in de zorg. Om dat te bereiken moeten medisch specialisten van verschillende ziekenhuizen samenwerken. Helderheid over wat wel en niet mag ontbreekt waardoor samenwerking blokkeert. En de patiënt? Die is uiteindelijk de dupe. We hebben het al vaker geroepen: ‘Het zijn turbulente tijden’ en… het wordt alleen maar heftiger. Het aftellen naar de integrale bekostiging 2015 is begonnen. Welk effect heeft de samenleving op onze praktijkvoering? Waarop moet en hoe kan de chirurg – omwille van onze eigen toekomst en die van de patiënt – hierop inspelen? Waar liggen de kansen? Op de volgende pagina staan enkele highlights uit het programma. We hopen u in groten getale te mogen ontmoeten.


7

Chirurgen Tour “Chirurgen in dialoog met de samenleving” - onder leiding van Twan Huys

De klant is koning, de verzekeraar regeert, wetgeving blokkeert Wytze Patijn - architect en voormalig rijksbouwmeester. Hij was patiënt. Het verwijderen van een lipoom kostte hem bijna het leven. Door een ziekenhuisbacterie lag Wytze weken in coma en belandde op het randje van de dood. "Er zitten ook positieve kanten aan zo’n ingrijpende gebeurtenis.” Wytze kijkt tegenwoordig kritischer naar ziekenhuizen en hun interne organisatie.

8

investeert hij in klantvriendelijkheid en het wegwerken van wachttijden. Loeks doel is het efficiënter en betaalbaar maken van de Nederlandse gezondheidszorg, zowel voor de patiënt als voor de zorgverleners. Elk type zorg kent zijn eigen optimale schaalgrootte. De 8% complexe zorg gedijt bij veel verrichtingen (schaalvergroting), de 40% niet al te ingewikkelde specialismen gedijen in een kleinschalige setting (schaalverkleining), en voor ruim de helft van de zorg vindt Loek het (streek)ziekenhuis de optimale schaalgrootte. Willemien Bischot - advocaat, partner en voorzitter van de Gezondheidszorg van Van Doorne Advocaten. Ze behoort tot de top-10 gezondheidsadvocaten van Nederland. Haar specifieke expertise: financiering, structurering van de zorg en ondernemingsrechtelijke aspecten. Willemien biedt een alternatief voor toelatingsovereenkomst en maatschap. Samenwerking op regionaal niveau met een nieuw verdienmodel brengt kwaliteit en efficiency en biedt ruimte voor ‘jonge klaren’, om overbelasting van de oudere chirurg en inkomensdruk bij de maten te compenseren. De tijd is rijp voor pioniers die niet langer het beleid van overheid en ziekenhuis willen afwachten en bereid zijn een sprong in het diepe te wagen. Wie pakt de handschoen op?

Diverse mini-symposia, waaronder: 2015: vrije snijder of beknotte knipper? Cees Jan de Boer - arts en advocaat bij Van Doorne Advocaten in het team Gezondheidszorg, neemt u mee in de wereld van de integrale bekostiging en contractering. In een uur wordt u bijgepraat over de actualiteit en krijgt u concrete tips voor uw praktijk.

Jaap Maljers - studeerde genees- en bedrijfskunde, is zorgondernemer, oprichter adviesbureau Plexus en Alant Medical, mede-initiatiefnemer van ZorgDomein, mede eigenaar van de Bergman Clinics en legde de basis onder Vision Clinics. “Voor- en tegenstanders maken van marktwerking een karikatuur die even dom is als schadelijk”. Voor de toekomst stelt Jaap twee vragen centraal: heeft iedere burger het recht op keuze-informatie en wie is de motor achter de innovatie en ontwikkeling in de zorg? In zijn grootschalige Bergman focuskliniek is de zorg zo georganiseerd dat de caseload en klanttevredenheid bovengemiddeld, en de prijs 20% onder het gemiddelde zijn. Hij stelt voor dat er minder reguliere ziekenhuizen en meer gespecialiseerde ziekenhuizen komen.

Certificering komt naar u toe op de Najaarsdag

Loek Winter - hoogleraar Healthcare Entrepreneurship, radioloog, zorgondernemer, directeur Jan van Goyenkliniek, bestuursvoorzitter DC Groep en MC Groep. Via de MC Groep investeerde Loek enkele jaren geleden in het reddingsplan van de toen bijna failliete IJsselmeerziekenhuizen. NZa, Achmea en andere partijen participeerden in de financiering. De MC Groep snijdt enerzijds in de kosten van het streekziekenhuis, anderzijds

Strategisch Plan NVvH, veiligheidsnormen, verkiezing en maiden speech nieuwe voorzitter.

Onze adviseurs zijn te vinden direct naast de ingang. Stel uw vragen over certificering en informeer naar de eisen en voorwaarden. Ter plekke kunt u uw digitale certificeringsaanvraag via GAIA voorbereiden. Komt u ook langs in de “all you need is a certificate”-caravan?

Wetenschappelijke voordrachten Posterpresentaties Uitreiking Schoemakersprijs Uitreiking Canon Heelkunde Ledenvergaderingen van de NVCO, NVGIC en VAGH? Ledenvergadering van de NVvH, o.a. presentatie

Namens de Congrescommissie, Ignace de Hingh, voorzitter Edward Tan, vice-voorzitter Micky Cohen de Lara, directeur


Nieuwsbrief NVGIC Lustrum Op 26-28 juni zijn bijna 100 NVGICleden in twee volle treincoupés afgereisd naar Berlijn voor het buitenlandse lustrumcongres ‘Crossing Borders in GI surgery’ dat samen werd georganiseerd met de ‘Deutschen Gesellschaft für Allgemeinund Viszeralchirurgie (DGAV)’. Het uitdagend wetenschappelijk dagprogramma ging naadloos over in een memorabel avondvermaak. Deze succesvolle samenwerking met onze Duitse collega’s bleek zondermeer voor herhaling vatbaar. Het afsluitend congres van het 5e NVGIC lustrum met het thema ‘Extremes in GI Surgery’ zal worden gehouden op 8 november a.s. in Club AIR in Amsterdam. De hele dag zal in het teken staan van ‘extreme operaties van de gehele tractus digestivus’. Om dit eindcongres een feestelijk tintje te geven, verzoeken wij de mannelijke deelnemers hun meest extreme das te dragen. Dames mogen het thema extreme naar eigen inzicht invullen. De avond zullen wij na 20.00 voortzetten in extreme Amsterdamse etablissementen op loopafstand van club AIR. Inschrijven kan via: www.nvgic.nl of www.congresscompany.com. Zie ook de gratis lustrum app: NVGIC 2013.

Algemene Leden Vergadering

Dirk Gouma een voordracht getiteld: ‘NVGE: de bakermat voor multidisciplinaire zorg’. Daaropvolgend werd hem de gouden Dicke-medaille uitgereikt. De prestigieuze prijs wordt eens in de 5 jaar toegekend aan NVGE-leden wiens werk van zeer grote betekenis is geweest voor de Gastro-enterologie.

Onderwijs In het kader van het CASH-3 onderwijs voor 5e jaars differentianten GastroIntestinale chirurgie en andere geïnteresseerden heeft de NVGIC in samenwerking met het Opleidings College Endoscopische Heelkunde (OCEH) op 27-29 oktober de cursus over geavanceerde laparoscopische chirurgie georganiseerd in Elancourt. Begin 2014 zal de gevorderde laparoscopiecursus van de NVGIC/OCEH voor 6e jaars differentianten plaatsvinden. Nadere informatie over deze cursus zal binnenkort volgen per e-mail.

bod komen. Meer informatie vindt u op: http://www.alpshpbmeeting.com/

Actieve NVGIC-leden gezocht Het NVGIC-bestuur is op zoek naar actieve leden die een bijdrage willen leveren aan de vele activiteiten en commissies waar de NVGIC deel aan neemt. Zo komt er bijvoorbeeld binnenkort een vacature voor de NVGIC-vertegenwoordiger in de Richtlijnencommissie van de NVvH. Heeft u interesse? Laat het ons weten via: [email protected]

Laatste mogelijkheid retrograde certificering Wij willen u er vriendelijk op wijzen dat de deadline voor retrograde certificering tot Gastro-intestinaal chirurg snel nadert! Uw aanvraag inclusief een verrichtingenoverzicht moet binnen zijn vóór 31 december a.s. Zie hiervoor: http://www.heelkunde. nl/kwaliteit/certificering

ALPS meeting

Clinical Audit

Van 5-8 februari 2014 is de NVGIC wederom medeorganisator van de Alpine Liver & Pancreatic Surgery (ALPS) meeting in Madonna di Campiglio. Tijdens deze 3-daagse bijeenkomst in een fraai skigebied zal een uitgebreid wetenschappelijk programma over klinisch en experimenteel onderzoek op lever en pancreasgebied aan

Zeer recent zijn de pancreas (DPCA) en lever (DHBA) audit van start gegaan. Via de DICA-website kunt uw pancreas en lever resecties invoeren.

Namens het NVGIC bestuur: Hjalmar van Santvoort, assistent bestuurslid NVGIC; Tom Karsten, secretaris NVGIC

Op de afgelopen ALV tijdens de Chirurgendagen 2013 heeft een bestuurswissel plaatsgevonden. Richard van Hillegersberg (voorzitter) en Erwin van der Harst namen onder grote dankzegging afscheid van het bestuur. Het voorzitterschap werd overgenomen door Mark van Berge Henegouwen en Tom Karsten is benoemd tot de nieuwe Secretaris. Er werden tevens drie nieuwe bestuursleden geïnstalleerd: Eric Hazenbroek, Jelle Ruurda en Peter van Duijvendijk. Op het afsluitend lustrumcongres 18 november a.s. zal ook een korte ALV worden gehouden. Hier zullen o.a. enkele ereleden van de NVGIC worden benoemd.

Dicke-medaille voor professor Gouma Op de najaarsvergadering van de NVGE op 3 oktober hield professor

Professor Gouma ontvangt de gouden Dicke-medaille voor zijn verdiensten in de Gastroenterologie en Gastro-Intestinale Chirurgie uit handen van Chris Mulder en Mark van Berge Henegouwen. Bron: fotograaf Eric Borghs


9

THEMA: patiëntveiligheid

De Commissie Patiëntveiligheid aan het woord: “Gij zult…” Hein Stockmann en professor Marja Boermeester zìjn vanuit de NVvH-commissie Patiëntveiligheid hard bezig om de chirurgische zorg veiliger te maken. Uw interviewer sprak met hen, waarbij naast de bekende zaken ook een aantal nieuwe onderwerpen de revue passeerden. Door: Gijs Patijn

Patiëntveiligheid werd in 1999 op de agenda gezet door het rapport “To err is human” van het U.S. Institute of Medicine1. Hieruit volgde een grote nationale campagne om de vermijdbare fouten te voorkomen. De helft van alle fouten bleek rondom operaties te gebeuren. Chirurg auteur Atul Gawande schreef over dit onderwerp de bestsellers Complications en het Checklist Manifesto, en hij publiceerde uit naam van de WHO de Surgical Safety Checklist 2. In Nederland pakte de IGZ het op met jaarlijkse inspecties van

het peri-operatief proces (TOP) onder het motto “je werkt hier veilig of je werkt hier niet”. Na vijf rapporten en een reeks ziekenhuisbezoeken is veel verbeterd, maar desondanks komen bijvoorbeeld linksrechts-verwisselingen nog steeds voor. Onze vereniging heeft veel werk verzet, onder andere door het mede tot stand brengen van de richtlijnen “Het pre-, per-, en post-operatieve traject”. In de bestaande NVvH-kwaliteitsnormen 3.0 zijn ook aspecten van patiëntveiligheid opgenomen, zoals deelname aan complicatiebespreking,

participatie in audits, en minimaal twee chirurgen per aandoening. Op de ALV tijdens komende najaarsvergadering zullen nieuwe conceptnormen worden voorgelegd, die al werden toegelicht op de chirurgendagen.

Hein, wat houden de nieuwe geboden in en waarom kiezen we juist deze? Veilig patiënten behandelen hangt allereerst samen met een veilig klimaat op de werkvloer, waarin iedereen elkaar kan aanspreken op elkaars handelen. Hier gaan de normen over: hoe introduceren we een nieuwe techniek, beoordeel je elkaar op het verrichte werk, kun je problemen veilig aan de kaak stellen, spreek je elkaar aan op (on) professioneel gedrag of onvoldoende fit zijn (bijvoorbeeld na een drukke dienst) en ben je nog bevoegd om 24 uur non-stop alle chirurgische handelingen te verrichten? Eigenlijk is het gek dat deze menselijke normen niet al veel langer vast onderdeel zijn van ons chirurgisch arsenaal. Op deze concrete zaken mag de buitenwereld en de vereniging ons aanspreken. Zo laten we zien dat het de chirurg in Nederland ernst is patiëntveilig te werken. (Zie de conceptnormen in het kader op pagina 12)

Marja, jij ontving in 2011 de ZorgVeiligPrijs van de IGZ voor de SURPASS peri-operatieve checklist. De studie werd gepubliceerd in de NEJM. Wat is er, na de landelijke implementatie van de richtlijnen, wat jou betreft nog te verbeteren op dit gebied in het gemiddelde Nederlandse ziekenhuis?

Hein Stockmann

10

De landelijke richtlijnen stellen het kader en de norm voor de peri-operatieve zorg, maar een richtlijn is op zichzelf geen tool


waardoor uitvoering of succes is gegarandeerd. Een peri-operatieve checklist is een effectieve manier om de richtlijnen ten uitvoer te brengen3. De SURPASS-checklist is de enige peri-operatieve checklist van (pre)opname tot ontslag, die een bewezen effect heeft op morbiditeit en mortaliteit. De intranet-applicatie SURPASS Digitaal maakt het mogelijk om via een willekeurig ziekenhuiscomputer, in de eigen workflow en geïntegreerd in het eigen informatiesysteem, een volledig overzicht te krijgen van de veiligheidsstatus van een patiënt; welke checks zijn verricht, wanneer, en door wie? De implementatie van de richtlijnen door middel van een bewezen effectieve checklist is nog lang niet in alle ziekenhuizen voor elkaar. Een goede compliantie halen is nog moeilijker.

Hein, een belangrijke bijdrage aan het verbeteren van patiëntveiligheid wordt geleverd door het blame free kunnen melden van incidenten en fouten. Juridische bescherming van de melder is in de luchtvaart wettelijk verankerd, maar in de gezondheidszorg nog niet. Is dit wat jou betreft een prioriteit? Uitsluitend met blame free melden kunnen eventuele fouten of misstanden aan de kaak worden gesteld. Dat kan leiden tot adequate analyse, hernieuwd beleid en controle op het effect van het beleid. Het melden gebeurt in de Nederlandse ziekenhuizen via het VIM-systeem (het Veilig Incident Melden). Daarin is het nu tijd voor de volgende stap: de VIM-commissie moet de klachten analyseren en vertalen in beleid. Juridische bescherming is nu geregeld via dit systeem, maar is niet wettelijk verankerd. Mijns inziens geldt dat de regeling binnen de ziekenhuizen hiervoor voldoende zou moeten zijn, mits er gecontroleerd wordt op het doorlopen van de PDCA-cyclus (red: Plan Do Check Act).

Marja, deelname aan interne en externe audits is heel belangrijk voor de patiëntveiligheid. Het geeft inzicht en stimuleert verandering. Een betrouwbare dataregistratie is hiervoor vereist, maar dat levert in veel ziekenhuizen nog problemen op. Een sluitende regeling voor de bekostiging ontbreekt vooralsnog. Hoe is de stand van zaken? Het blijkt dat veel ziekenhuizen in een langlopend traject van een (nieuw) EPD

Marja Boermeester

zitten, en dat eigenlijk alle andere ictbenodigheden hieraan ondergeschikt of van afhankelijk zijn gemaakt. Idealiter levert een goed EPD automatisch de input voor alle indicatoren, maar dat duurt allemaal te lang, voor het zover is. Ook een betrouwbare, prospectieve morbiditeit- en mortaliteitsregistratie en -database voor alle snijdende specialismen is absoluut high priority. Hierin loopt de heelkunde gelukkig voorop. Ziekenhuizen hebben dit niet hoog genoeg op hun prioriteitenlijst staan.

Marja, wat vind je van de maatregel van de IGZ om iedere links-rechts-verwisseling voortaan automatisch te melden bij het tuchtcollege? Als men op alle juiste momenten, namelijk op de polikliniek bij de indicatiestelling en aanmelding operatie, bij de voorbereiding van de operatie (op de afdeling), bij de

gaat mijns inziens erg ver; daar hoort nog een hoor-en-wederhoor-stap van de IGZ met het ziekenhuis tussen te zitten.

Hein, er is soms onduidelijkheid over verantwoordelijkheden en hoofdbehandelaarsschap vooral in de direct post-operatieve fase, met potentiele risico’s voor de patiëntveiligheid? In de nieuwe richtlijn over het post-operatieve traject wordt gesteld dat over veel aspecten lokale afspraken gemaakt dienen te worden. Wat vind je hiervan, en gaat de NVvH hierin nog richtinggevend optreden? Hoewel het hoofdbehandelaarsschap onmiskenbaar onderdeel uitmaakt van de juridische vraag, doet het ook tekort aan de werkelijkheid van patiëntveilig werken. Binnen de groep van betrokken medewerkers, bijvoorbeeld op een operatiekamer, is iedereen medeverantwoordelijk voor

HEIN STOCKMANN: “EERLIJKE EN DUIDELIJKE INFORMATIE AAN DE PATIËNT VORMT DE BASIS VAN HET VERTROUWEN” voorbereiding van de inleiding, en bij de time-out (voor narcose) een check uitvoert van de juiste zijde en plaats (side and site, zie Joint Commission International en SURPASS), dan is verwisseling eigenlijk niet meer mogelijk. Alleen door onvolledige of onoplettende uitvoering van de stopmomenten kan wisseling optreden. Automatisch melden aan het tuchtcollege


de veilige behandeling van de patiënt. Voor dit proces moet een leider worden aangesteld die te midden van de overige groepsleden het proces en de uitvoering daarvan bewaakt. Deze wordt dan de hoofdbehandelaar genoemd. Het is misschien juist beter deze rol niet bij de chirurg te leggen, maar bij een van de andere leden van het team om recht

11

Patiëntveiligheidsnormen in concept s 6 OORAFGAANDAANDEINTRODUCTIEVANEENNIEUWEMEDISCHETECHNOLOGIEENOF werkwijze wordt een prospectieve risicoanalyse uitgevoerd. Bij de introductie van laparoscopische chirurgie wordt de NVvH leidraad MIC gevolgd. s $EELNAMEAAN)&-3OFVERGELIJKBAARSYSTEEMINDIENAANWEZIGINDEINSTELLING s %RWORDENPERIODIEKCOMPLICATIE ENNECROLOGIEBESPREKINGENGEHOUDEN s $EELNAMEAAN6EILIG)NCIDENT-ELDEN6)- s #OLLEGASZIJNAANSPREEKBAARENSPREKENELKAARAANOPON PROFESSIONEELGEDRAG s %RISBINNENDEMAATSCHAPAANDACHTVOORBELASTINGENBELASTBAARHEID METINBEGRIP van een regeling voor compensatie n.a.v. belasting tijdens de dienst. s #OMPLEXECHIRURGISCHEBEHANDELINGENWORDENDOORDAARTOEGECERTIlCEERDE chirurgen uitgevoerd. Voor bovenstaande generieke normen op het gebied van kwaliteit en patiëntveiligheid geldt dat een cyclus van actie (plan-do) en reflectie (check-act) dient plaats te vinden. Bijvoorbeeld: deelname aan landelijke registraties zoals die van de DICA, moet gepaard gaan met een tijdige analyse van de resultaten en zo nodig bijstelling van beleid. De mate waarin de kwaliteitscyclus ten aanzien van deze normen wordt gehanteerd, zal in kwaliteitsvisitaties worden getoetst.

te doen aan het creëren van een echte veiligheidscultuur.

Marja, een recente opmerkelijke studie in het BMJ beschrijft een significant hogere sterftekans bij electieve operaties, wanneer deze meer aan het eind van de week plaatsvinden3. Dit suggereert een minder adequate perioperatieve zorg als deze in het weekend valt. Als dit algemeen bekend wordt, gaan patiënten wellicht vragen om niet meer op vrijdag geopereerd te worden. Hoe moeten we als beroepsgroep hierop inspelen?

kort-door-de-bocht-conclusie en het hangt zeker samen met je case mix. Een colonresectie kun je waarschijnlijk juist beter wel op vrijdag doen, omdat de naadlekkage vanaf dag 3 evident wordt en dan is het weekend weer voorbij.

Hein, anno 2013 wil de maatschappij dat alles in de gezondheidszorg transparant is. De patiënt heeft dus ook het recht van tevoren te weten of hij door een AIOS (onder supervisie) geopereerd wordt. Vlak voor de narcose samen even een hand geven is niet meer

MARJA BOERMEESTER: “TOT DUSVER KIEST MEN VOOR RENDEMENT” Zolang we niet 24/7 hetzelfde aantal fte ter beschikking hebben, zal er in de weekend-, avond-, en nachtdiensten minder personeel aanwezig zijn. En het is een illusie om te denken dat we ooit 24/7 dezelfde dekking zullen hebben, omdat de kosten daarvan eenvoudigweg niet zijn op te brengen. Om 24/7 dezelfde expertise beschikbaar te hebben, zal meer specialisten en kosten vragen, en bij hetzelfde aantal specialisten veel mensen uit de dag wegtrekken, terwijl daar de meeste activiteiten (moeten) plaatsvinden. Er zijn in de weekenden nu eenmaal geen electieve activiteiten, en die maken gemiddeld 80% van onze operaties uit. Niet opereren op vrijdag lijkt me een

12

acceptabel. Het zal dus op de polikliniek met de patiënt besproken moeten worden. Hoewel we prima kunnen uitleggen dat de operatie dan in principe net zo veilig is als door de chirurg zelf, zal dat lang niet altijd worden aanvaard. Dit zal misschien ten koste kunnen gaan van de opleiding. Wat is jouw visie hierover? Eerlijke en duidelijke informatie aan de patiënt vormt de basis van het vertrouwen waarin de patiënt zich door een specialist of een groep specialisten laat behandelen. Onderdeel daarvan is het opereren in een opleidingssituatie. Naar mijn mening en ervaring is het geen probleem de patiënten ervan te overtuigen

dat de opleidingssituatie juist voordelen met zich meebrengt, doordat er gewerkt wordt in een team, dat zichzelf scherp houdt - vakinhoudelijk, wetenschappelijk en technisch. Het team is verantwoordelijk voor een veilige behandeling van de patiënt in een klimaat waarin blame free-correcties plaatsvinden, die het niveau en daarmee de uitkomst van de behandeling van de patiënt ten goede komen.

Marja, in de dienst opereren we acute pathologie wanneer dat noodzakelijk is. Er zijn genoeg studies die aantonen dat de uitkomsten hiervan inferieur zijn aan de electieve zorg om begrijpelijke redenen. Maar we opereren ook veel semi-acute pathologie in de dienst, die zonder negatieve gevolgen best de volgende ochtend kan plaatsvinden. Vaak gebeurt dit om logistieke redenen in de avond en nacht, bijvoorbeeld omdat de spoedkamer bezet was door anderen of omdat er overdag geen chirurg beschikbaar was. Je kunt je afvragen of dit wel veilige zorg is. Moeten die operaties niet gewoon rustig de volgende ochtend gebeuren door een hiervoor optimaal getraind team? Deze lijn doortrekken betekent een nogal forse ingreep in de organisatie van onze chirurgische zorg. Wat vind je hiervan? Ik ben stellig van mening, en daar zijn ook valide argumenten voor, dat semiacute pathologie (dus operaties die niet binnen enkele uren moeten gebeuren) beter en veiliger de volgende dag door het optimale team kan worden geopereerd, in plaats van ‘s avonds laat of ‘s nachts. Dit vraagt van de organisatie dat er voldoende acute operatietijd overdag beschikbaar is, zodat de operatie niet ten koste van het electieve programma gaat (dat is vaak de ‘incentive’ voor nachtelijk opereren). Probleem is meer dat de bezetting van die acute OK’s teveel varieert en volle OK’s nu eenmaal een beter rendement geven t.o.v. de kosten. Dus tot dusver kiest men voor rendement en niet zo zeer voor het optimale team argument. Voorts is er per aandachtsgebied een chirurg nodig die geen vaste afspraken heeft die dag. In een groter team is dit doorgaans wel te regelen. Kleine teams moeten zich afvragen of ze dit niet beter in alliantieverband kunnen opvangen of de acute zorg moeten opgeven.


Hein, tot slot, de patiëntveiligheid is gebaat bij een algemene cultuur van risicobewustzijn. Het inzicht en de bereidheid om gedrag te veranderen, komt meestal langzaam, maar er is de laatste jaren onmiskenbaar veel verbeterd op de werkvloer. Wat is de agenda van de commissie voor de komende tijd? Er spelen op dit moment heel veel zaken in chirurgisch patiëntveiligheidsland. De nieuwe algemene normen, de uitwerking van patiëntveiligheid in het onderwijs, waaronder het trainen van de opleidersgroep in patiëntveiligheid zoals dat wordt ingebouwd in een “teach the teacher”-module. Binnen het fit-to-perform-traject wordt gewerkt aan een zelftest, waarbij de fitheid van de dokter gerelateerd wordt aan de werkzaamheden, zoals bij het besturen van een auto en het aanwezige promillage alcohol. Daarnaast vormt fitheid een nieuwe norm en voeren we de discussie over compensatie na dienst. Op het niveau van de Orde is er een Veiligheidsnetwerk

Medisch Specialisten opgericht en er is een Commissie Patiëntveiligheid in oprichting, waarin de Heelkunde een prominente rol speelt, doordat we ver vooroplopen. Ook is er een project samen met Sally Weaver van Johns Hopkins om een “Quick scan safety climate” te ontwikkelen, waarmee het mogelijk moet worden te controleren of binnen een vakgroep Heelkunde daadwerkelijk veilig gewerkt wordt. Het doel hiervan zou een keurmerk kunnen zijn, waarmee je aantoont: “op de afdeling Heelkunde van dit ziekenHUISWORDTh3!&%vGEWERKTv WAARBIJ 3!&%EENACRONIEMISVOOR‘Safety climate’,

‘Acting PDCA’, ‘Fit to Perform’ en ‘Excellent 24/7 care’. Hierin komen alle factoren van veilig werken bij elkaar. Daarmee vormt dit keurmerk een soort medaille van onze wetenschappelijke vereniging, die de patiëntveiligheid zo’n warm hart toedraagt!

De piloot: een vliegende checklist De vergelijking met de luchtvaart en de patiëntenzorg is al jaren een ‘trending topic’. Hoog tijd dus voor een echt kijkje in die andere keuken: de cockpit van vlucht KL 1439 naar Wenen: een NTvH-werkbezoek. Door: Hidde Kroon

Bij een complicatie zouden we ons moeten afvragen of dit kwam door onwetendheid – ‘we hadden de kennis niet’ – of door onbekwaamheid – ‘de kennis was er, maar we pasten hem niet toe’ zo schrijft Atul Gawanda.1 Indien de kennis er is, kan deze met behulp van een checklist ook adequaat toegepast worden om op die manier complicaties te voorkomen. Dit roept echter ook weerstand op; een gevoel van inperking van vrijheid en professionele autonomie dringt zich op.2 Toch vliegen piloten, ook niet de minste professionals, al jaren met checklists. Het werd dus tijd voor een kijkje in andere keuken, ook omdat ik te weinig van de luchtvaart en diens controlemomenten weet om een gedegen vergelijking te maken. En zo vloog ik op zondagochtend 30 juni mee in de cockpit van een Embrear 190, vlucht KL 1879, zittend naast piloot en oud-klasgenoot Van Wijk. Een op-enneertje naar Wenen.

Het vertrek van de vlucht stond geboekt om 7:00 uur precies, wat betekende dat de werkdag een uur eerder begon met een briefing. Hier hoort de bemanning met welke collega’s zij deze dag zullen vliegen. Een Embrear wordt gevlogen door twee piloten, een captain en een first-officer, beter bekend als de copiloot (de co). Het pilotenbestand van de KLM telt enige duizenden piloten, dus de kans dat je je collega-piloot nog niet kent, is zeer groot. Het niet kennen van elkaar maakt het gebruik van gestandaardiseerde checklists noodzakelijk, sterker nog, KLM wil juist dat er geen vaste teams van piloten ontstaan, om er zo voor te zorgen dat er geen fouten in de routine sluipen, verveling uitblijft en er strikt aan de checklists wordt gehouden. Het meeste werk van een piloot gaat misschien wel zitten in het half uur voor de start: Punt voor punt worden alle elektra,

Literatuur 1. Kohn et al. 1999 Institute of Medicine. “To Err is Human: Building a Safer Healthcare System.” 2. www.who.int/patientsafety/safesurgery/ ss_checklist/en/. 3. http://medischcontact.artsennet.nl/archief-6/ tijdschriftartikel/91686/surpasschecklijst-opgenomenin-landelijke-richtlijnen-perioperatief-traject.htm 4. http://www.heelkunde.nl/kwaliteit/richtlijnen/ richtlijnen-commentaarfase. 5. BMJ 2013;346:f2424 doi: 10.1136/bmj.f2424 (Published 28 May 2013).

Laurens van Wijk en ‘zijn’ Embrear 190


13

nemende zou in ons werk op de OK, de traumakamer of aan de telefoon, gestandaardiseerde communicatie een hoop fouten kunnen voorkomen.

Doornemen checklist voor vertrek uit Amsterdam

motoren, passagiers en brandstof nagelopen. De first-officer benoemt alles op de checklist en indien akkoord bevonden door de captain, herhaalt hij het item gevolgd door een check: ‘Left engine operating, check.’ Opvallend tijdens de vlucht vond ik de rol van de piloten als groot communicators. Behalve het contact met elkaar, houden ze voortdurend contact met de stewardessen, de steeds wisselende luchtverkeersleidingen, de KLM (zij plannen de route) en de luchthaven waar geland zal gaan worden. Ook tijdens de vlucht grijpen de piloten op vaste momenten naar de checklist. De checks worden uitermate serieus genomen. Iedereen die bij de checks betrokken is, kan ingrijpen, maar de captain houdt de leiding. Van Wijk: ‘De kans op een ongeluk veroorzaakt door een menselijke fout, wordt door de checklist verkleind. Het dwingt je op gezette tijden cruciale punten na te gaan. Ik kom hierdoor meer dan eens tegen dat iets niet naar behoren functioneert of eenvoudig weg vergeten is en zo in een vroeg stadium verholpen kan worden. Doordat we nooit langer dan drie dagen met dezelfde crew vliegen, is de checklist een houvast om op te kunnen terugvallen. Het hanteren van zo’n veiligheidscheck stimuleert communicatie met de diverse teamleden. Dit leidt tot meer risicobewustzijn, een gestructureerd overleg en een aanspreekcultuur. Het gebruiken van de checklist is een tweede natuur geworden. Het niet houden aan de checklists geeft verwarring bij het cabinepersoneel en iedereen op de grond.’ Bij zo’n gestandaardiseerd geheel met continue communicatie en bevestiging komt er

14

“HET GEBRUIK VAN EEN CHECKLIST IS EEN TWEEDE NATUUR GEWORDEN” overigens weinig stress voor. In de cockpit heerst, met uitzondering van de start en landing, een relaxte sfeer waarin wordt gepraat, geluncht en er veel, heel veel koffie wordt gedronken. Mijn vergelijking met de anesthesie werd door de piloten dan ook meteen begrepen: start en landing zijn spannend, verder ‘auto pilot’ en veel koffie.

Maar is een patiënt dan een vliegtuig, zoals Schelto Kruijff in de column in NTvH 5 van 2011 zich afvroeg? Na vanuit de cockpit de luchtvaartchecks first-hand te hebben geobserveerd, kan ik hier een duidelijk antwoord op geven: neen. Een piloot vliegt altijd hetzelfde type vliegtuig, loopt altijd dezelfde cruciale punten op hetzelfde gestandaardiseerde moment na en wordt geholpen doordat de starten landingsprocedures op alle luchthavens gelijkgetrokken zijn. In ons vak is elke patiënt anders, is elke operatie anders, zijn onvoorziene omstandigheden minder goed vooraf in te schatten en wordt de communicatie bemoeilijkt door talloze medebehandelaars en ondersteunend personeel. Deze zaken lijken te variabel om de checklists van de luchtvaart 1 op 1 in ons werk in te passen. Wel kunnen we ons voordeel doen met de ervaringen in de luchtvaart met gestandaardiseerde communicatie, checklists en momenten, nu is gebleken dat het nalopen van een aantal, bij elke operatie voorkomende punten, nuttig is.3

Dus wat kunnen wij chirurgen leren van de luchtvaart? De gestandaardiseerde communicatie is een pré. Onduidelijkheden komen nauwelijks voor en ruimte voor nukkigheid en onprofessioneel gedrag is er gewoonweg niet. De opdracht of vraag wordt herhaald gevolgd door ‘check’. Hierna volgt snel de actie, wat weer voor de verduidelijking herhaald wordt…. ‘check’. Dit in ogenschouw

Literatuur 1. Gawande A. Het checklist-manifest – Over de juiste manier van werken. Uitgeverij Nieuwezijds, Amsterdam 2010. 2. Maassen H. Checklist redt levens. Medisch Contact 2011; 18: 1112-3. 3. Effect of a comprehensive surgical safety system on patient outcomes. de Vries EN, Prins HA, Crolla RM, et al. N Engl J Med. 2010;363:1928-37.

Laurens van Wijk en Hidde Kroon terug op Schiphol


“Een patiënt is geen vliegtuig” Marck Haerkens, chirurg en ex-apachehelikopterpiloot, heeft na het verlaten van de Koninklijke Luchtmacht vier jaar geleden Wings of Care opgericht. Met deze organisatie heeft hij een heel nieuwe missie: het nationaal veiliger maken van de zorg, gebruik makend van elementen uit de vliegwereld. Een gesprek op zijn thuisbasis: het kantoor-aan-huis van Wings of Care in Den Bosch. door: Sarah Woltz

De vergelijking tussen de medische wereld en de vliegwereld wordt vaak gemaakt. Volgens Haerkens gaat die echter nogal eens mank: “Er zijn ongelooflijk veel verschillen tussen de luchtvaart en de zorg, maar de risicoprofielen liggen heel dicht bij elkaar. Het zijn allebei kritische processen met saaie en gevaarlijke elementen. In de luchtvaart hebben we al lang geleerd dat we een proces voorspelbaar moeten maken tot een beheersbaar proces, en dat missen we in de zorg. Maar een patiënt is natuurlijk geen vliegtuig.” Met Wings of Care is Haerkens vier jaar geleden een strijd begonnen om ziekenhuizen patiëntveiliger te maken, waarbij hij onder andere gebruik maakt van Crew Resource Management (CRM), in de luchtvaart al decennia een begrip. CRM

omvat kort gezegd de hele set trainingen en procedures om teamwork te verbeteren en kritische processen veiliger te maken. Een onderdeel hiervan zijn vaste procedures, briefings en de-briefings, checklists en gedragscodes, maar ook het verbeteren van teamwork en “situational awareness”. Zo is de hele IC van het UMC St Radboud grondig aangepakt volgens de CRMtrainingsmethode, een project waarvoor Haerkens met Wings of Care de IGZZorgVeiligPrijs 2013 heeft gekregen. De implementatie blijkt echter geen makkie. Haerckens: “Het is niet een kwestie van één gedragsregel de IC in donderen, het is echt een cultuurinterventie. Na drie maanden voorbereiding heeft iedereen twee verplichte dagen intensieve training gehad. Zonder piepers en in kleine,

Marck Haerkens


multidisciplinaire groepen. Dat gold voor iedereen: van hoogleraar tot jongste bediende. Vervolgens gaat een kerngroep onder begeleiding een jaar aan de slag met specifieke actiepunten die tijdens de trainingsgroepen door henzelf geformuleerd zijn. Dat ownership is belangrijk om te voorkomen dat mensen zeggen: jullie idee, niet het mijne.” Volgens Haerkens wordt onderschat hoe makkelijk de saaie onderdelen van een gevaarlijk proces mis kunnen gaan. De status die je moet invullen na het opvangen van een trauma, medicatieopdrachten invoeren, antibiotica checken: de routineklussen. Daar kunnen procedures en checklisten bij helpen. Bang dat die taken daarmee juist nog saaier worden, is Haerkens niet. “Als luchtmachtvlieger heb ik geleerd dat vaste procedures helpen om de werklast behapbaarder te maken en je handelen voorspelbaarder te maken voor je collega’s. Ook als het mis gaat weten zij wat ik ga doen. Bovendien word je altijd gestoord: door een radio-oproep in de cockpit, in het ziekenhuis door die eeuwige piepers. En dán gaat het mis en zijn de gevolgen mega. Dus daarom gebruikte ik bijvoorbeeld tijdens het opstarten van de apache (helikopter) altijd die checklist, tot op de laatste trip.” Volgens Haerkens moet een checklist aan drie criteria voldoen. “Het moet gelden voor iedereen die in het winkeltje werkt, het moet geen onwerkbaar telefoonboek zijn en iedereen moet beseffen: wij doen dit héél serieus anders wordt het niet geaccepteerd wat wij hier vandaag doen. In de vliegwereld is een checklist óf ontzettend belangrijk, óf hij is er niet.” Eén van de weinige checklists waar chirurgen dagelijks mee te maken hebben, is

15

de Time-out, een procedure waar iedereen inmiddels aan gewend is. Maar daarna kan iedereen zijn gang gaan. Haerckens: “De OK is een hiërarchische omgeving waar risicovolle dingen gebeuren, wat dat betreft vergelijkbaar met de cockpit. Op de OK is iedereen lief en aardig als het goed gaat, maar als het niet meer zo goed gaat, kan er gemakkelijk een bijzonder ruwe werksfeer ontstaan. De messen vliegen nog net niet in het rond. Dat is het kenmerk van een niet-optimaal draaiend kritisch proces en we hebben dus écht wat te winnen. Je kunt veel zeggen van de luchtvaart, maar ze hebben wel die heftige uithoeken afgevlakt. Ook met je grootste vijand kun je prima een missie vliegen, terwijl ik moeite zou hebben om met een vijand een operatie te doen. Er zijn zoveel vrijheidsgraden in gedrag op de OK; je kunt het elkaar zo moeilijk maken als je wilt.”

machomannen in de chirurgenwereld – vinden vaste procedures een aantasting van hun professionele autonomie. “De gedachte is: ‘Kom op zeg, dat kan ik heus wel zonder checklist’. Maar ik pleit niet voor het inperken van vrijheden, of voor het opleggen van zinloze rituelen. Wij bieden alleen vaste bouwstenen aan voor bekend risicovolle processen.” Volgens Haerkens ging dat ook in de luchtvaart niet vanzelf. De onderzoeksresultaten van enkele opeenvolgende vliegrampen, met name die op Tenerife in LIETENZIENDATDEh(UMAN&ACTORv de hoofdoorzaak vormde, en niet bijvoorbeeld falende techniek. Dit heeft geleid tot een omslag. De internationale burgerluchtvaartorganisatie (ICAO) besefte: er moét iets veranderen, wat heeft geleid tot een reeks aan maatregelen waaronder CRM.

Om het elkaar wat makkelijker te maken zijn ook afgesproken gedragsregels voor bepaalde situaties onderdeel van CRM. Haerckens: “In de luchtvaart hanteren we afgesproken codewoorden om onomstotelijk duidelijk te maken dat je denkt dat een proces niet goed gaat. Iedereen neemt dat heel serieus. Als iemand op de IC in het St Radboud stop deze procedure zegt, moet de procedure onmiddellijk afgebroken worden. Ook als de allerjongste verpleegkundige het zegt. Wij zijn altijd bang dat er sukkels zijn die door misbruik van dat recht dat hele proces gaan verstoren, maar in drie jaar tijd is op de IC nog maar twee keer deze noodrem gebruikt. Het werkt omdat het consequenties heeft: je hebt in de debriefing serieus iets uit te leggen als je de procedure onderbroken hebt, maar ook als iemand de codezin negeert, moet hij met een goede verklaring komen. In de luchtvaart is dit ook bloedserieus: bij drie ernstige CRM-violations die je onvoldoende kan verdedigen en die niet leiden tot beter gedrag, heb je het over het einde van je baan, ook al heb je technisch niets fout gedaan.”

Dat is in de zorg toch anders. Haerckens: “Als het verkeerd gaat in de cockpit,

Haerkens kan rekenen op heel wat weerstand. Medici – en dan vooral de A-type

16

zich ook richten op de opleidingen. “Niet alleen AIOS moeten dit in hun opleiding krijgen, maar ook verpleegkundigen, anesthesiemedewerkers en OK-assistenten. Dat is pas echt multidisciplinair onderwijs. De hogescholen moeten dus samen gaan werken met de universiteiten. Hiervoor is wel één echte nationale CRM-standaard noodzakelijk. Iedereen moet het CRMformat kennen en dan in een tent komen waar het al draait. Dan pas wordt en blijft dit systeem een echte standaard voor “nontechnical skills”. Omdat het veranderen van fundamentele werkwijzen in de medische wereld kansloos is zonder wetenschappelijk bewijs, is Haerkens bezig met het onderzoeken van het resultaat van zijn interventies, in de hoop tot een evidence-based standaard te komen waar niemand meer onderuit kan. Hierop wil hij in de komende jaren promoveren. “We zijn onderzoeksmethodes aan het ontwikkelen om te meten

“DE MOTIVATIE OM TE VERANDEREN IS VEEL GROTER IN KLINIEKEN DIE BIJNA OMGEVALLEN ZIJN” resulteert dat in een rokend gat in de grond en honderden doden. Dat valt op. In de chirurgie gebeuren calamiteiten lokaal en per patiënt. Daarom is het urgentiegevoel er niet automatisch bij andere collegae. Wat je wel ziet, is dat de motivatie om te veranderen veel groter is in klinieken die bijna omgevallen zijn. Dat vergemakkelijkt de acceptatie.” CRM is vliegers en cabinepersoneel ooit opgelegd, inmiddels zijn ze er volgens Haerkens heel blij mee, omdat het naast een veilige ook voor een comfortabele werkomgeving zorgt. "De hoop is dat wij op de OK het zélf gaan doen. Daarmee laten we als professionals zien dat naar waarde te schatten. Dat hoop ik als collega.” Behalve de bestaande manier van werken omgooien door interventies zoals die op de IC van het St Radboud, wil Haerkens

hoe een tent draait. In de wereldliteratuur zijn er drie metingen waarvan we weten dat ze gezamenlijk een vrij goed beeld geven: harde cijfers zoals complicaties, metingen hoe veilig werknemers het zelf vinden en de veiligheidsperceptie van collega’s op de afdeling. We doen voor- en nametingen en een interventie van een jaar. Succes is niet verzekerd, maar het licht staat op groen. Ik verwacht dat we onze effecten binnenkort wetenschappelijk zullen publiceren. Het tweede doel is mijn promotie. Daarna, als dit alles is afgerond, wil ik weer meer tijd besteden aan het echte werk. Ik loop nu risico: ik doe dingen die niet operatiegerelateerd zijn en die niet altijd even populair zijn. Maar ik ga mijn hart achterna; ik denk dat dit is wat ik met mijn mogelijk wat bizarre dubbelfunctie kan toevoegen aan het vak.”


“Als alles wat we doen, eerst bewezen moet zijn, hadden we geen innovatie” Professor René Wijnen heeft er mede voor gezorgd dat de OK’s in het Sophia Kinderziekenhuis als eerste in Nederland volledig CRM-werken. Hij legt uit wat er bij die omslag kwam kijken. Door: Victor Kammeijer

Waarom kozen jullie voor het CRM-systeem? In het Sophia Kinderziekenhuis hebben we in 2012 op managementniveau een herorganisatie gehad en daardoor is er één sector gekomen: Intensive Care kinderen en OK Sophia. Deze wordt bestuurd door een sectormanager voor de zorg, en voor het medisch beleid door prof. Tibboel (hoofd Kinder IC) en mijzelf (hoofd Kinderchirurgie). De Kinder IC was al CRM getraind en is zelfs met de herhalingscursussen bezig. Het is een team van de IC dat deze trainingen geeft en dat doen zij ook op aanvraag buiten het Erasmus. Bij trainingen binnen het Sophia en het Erasmus MC is wel de eis dat er direct ook van die afdeling mensen als trainer worden opgeleid. Dit is noodzakelijk om de cultuuromslag ook in de toekomst te kunnen blijven garanderen. Omdat de IC dus al CRM getraind was, lag het voor de hand ook de hele OK te doen, omdat het in de cultuuromslag op de IC een goed effect heeft gehad. Daarbij hoopten we een inhaalslag te maken op het gebied van teamwork (zoals ook beschreven in het artikel van Marc Haerkens). Als hoofd had ik het gevoel dat alle geledingen wel het beste wilden, maar dat iedereen vooral acteerde binnen op zijn eigen onderdeel en er niet een gezamenlijke commitment was met één gemeenschappelijk doel, en dat is toch alle patiënten zo optimaal, veilig en efficiënt mogelijk te behandelen. Bijkomend voordeel om in maart 2013 op CRM over te stappen, was dat de OK Sophia werd verbouwd en tien dagen dicht zou gaan voor verbouwing. Dit gaf ons de mogelijkheid om in één keer een groot deel van het hele OK-personeel, inclusief anesthesisten en chirurgen te trainen. We hebben toen acht trainingen

kunnen geven, waardoor 75% van de mensen in één keer getraind was. Nu in oktober zijn er nog twee bezemklasjes.

Merk je de voordelen al? De training gaf de mogelijkheid om met vijf geledingen: chirurgen, anesthesisten, OK-verpleegkundigen, anesthesiemedewerkers en ondersteunend personeel twee dagen met elkaar oefeningen te doen. Ook konden we zo de knelpunten bij de samenwerking en op de OK bespreken. Normaalgesproken kom je veel moeilijker in die gelegenheid. Alles wat er besproken werd, was vertrouwelijk, maar werd wel vertaald naar verbeterpunten. Uit de acht trainingen kwamen deels dezelfde knelpunten/verbeterpunten naar voren en deels verschillende. Deze zijn nu geïnventariseerd en uitgewerkt, en er zijn verantwoordelijken opgezet, zodat we een verbeterslag kunnen maken. Deze inventarisatie op zich is al een voordeel. De oplossingslag zal komend jaar duidelijk worden. Iedereen is al wel iets assertiever en durft te zeggen wanneer er iets niet goed gaat. Iemand hoeft maar te zeggen: “In het kader van de CRM denk ik dat ...” Op dat moment zal niemand daar een ongefundeerde reactie opgeven. Dus dat zinnetje alleen al geeft meer veiligheid.

sfeer is beter geworden, maar of het nu echt verbeterd en veiliger is, is niet bewezen, en dan is het toch een dure investering.” Dit is in mijn ogen een dooddoener, want als alles wat we doen, eerst bewezen moet zijn, hadden we geen innovatie. Daarnaast wordt er binnen een goede en open werksfeer per definitie beter gepresteerd, ook in de gezondheidszorg.

Bespeur je ook nadelen van CRM? Het is een grote investering en in het kader van bezuinigingen in de gezondheidszorg, ligt dat dus moeilijk momenteel. Dit proces moet echter wel doorgezet worden. Het betekent een verzwaring van het management om het allemaal te regelen. In de financiering van de OK moet dit ook meegenomen worden.

Cartoon

Is dat ook echt aantoonbaar? Dat is natuurlijk nog maar de vraag. In de wandelgangen wordt het vaak afgedaan als: “Ja de


17

“Waar angst regeert, wordt niet geleerd” Ronnie van Diemen is sinds vorig jaar inspecteur-generaal bij de IGZ. Hoe kijkt zij tegen de nieuwste ontwikkelingen rond patiëntveiligheid aan? “De zorg wordt alleen veiliger als de zorgverleners zelf, en hun leidinggevenden, collega’s aanspreken als zij de time-out veronachtzamen, ook als het niet tot een wrong site surgery heeft geleid.” Door: Willem Wisselink

Hoe waren je ‘first 10 months’ bij de inspectie? Ik ben bijna een jaar geleden begonnen aan een prachtige nieuwe baan. Na jaren zelf in de zorg te hebben gewerkt in verschillende functies, voel ik me een rijk mens dat ik nu vanaf de andere kant, vanuit het toezicht, mijn steentje kan bijdragen aan het veiliger maken van de zorg in Nederland. En ik doe dat met heel veel gedreven en kundige mensen bij de inspectie. Wat me direct opviel was het brede terrein waarop de inspectie toezicht houdt: van ziekenhuizen, tandartsen en gedwongen opnames in de GGZ tot fabrikanten van geneesmiddelen in China en de veiligheid van implantaten en medische technologie. Toen ik begon, stond de organisatie behoorlijk in de schijnwerpers. En niet bepaald positief, er was veel kritiek. Wat me ook opviel was dat de mensen zeer gepassioneerd zijn, maar dat de interne zakelijkheid onvoldoende aanwezig was. Je komt ver door hard te werken, maar je hebt binnen een organisatie wel heldere processen nodig. Om de zorg en de producten veiliger te maken, moeten incidenten zoveel mogelijk worden voorkomen. Veiligheid is in het belang van de patiënt en de beroepsbeoefenaar. Want alleen in een veilige omgeving kun je leren van fouten en het beste uit jezelf halen. Dat geldt overigens ook voor de inspectie zelf. Als er iets mis gaat in de zorg, is de inspectie de hoeder van kwaliteit. Een vergissing begaan is voor iedereen die daarbij betrokken is een nare ervaring. Het is echter niet acceptabel, als van de fout niet geleerd wordt. Veilige zorg

18

betekent ook dat je met elkaar in gesprek blijft. Ik ben iemand die houdt van openheid en wederkerigheid. Immers, waar angst regeert, wordt niet geleerd. Dat geldt voor de zorg en ook voor de inspectie zelf.

Voordat je naar de VU kwam was je kinderarts en opleider in Nieuwegein. Bijna alle dokters zeggen wel eens dat ze de directe patiëntenzorg uiteindelijk het meest waardevolle en bevredigende deel van hun werk vinden. Mis je het? Denk je wel eens dat je toen onveilig bezig was? Moet je dokter zijn om je huidige functie uit te oefenen? Mijn periode als kinderarts was een fantastische tijd. Als hoofd van de afdeling en opleider heb ik zo veel geleerd van kinderen, hun ouders, de assistenten, verpleegkundigen en collegae. Dat heeft me altijd energie gegeven. Maar ik heb mijn energie ook gehaald uit andere functies en uit de projecten die ik erbij deed, zoals de innovatie van de medisch-specialistische opleidingen en projecten rond de kwaliteit van zorg. In mijn jaren als hoogleraar heb ik de directe patiëntenzorg zeker gemist. Dat is een proces dat jaren vergt, om los te komen van het vak. Pas in de fase waarin ik 5 jaar later voorzitter werd van een raad van bestuur van een GGZ-instelling, kon ik mijn passie voor zorgverbetering op een andere wijze goed kwijt. En was de pijn van het loslaten van mijn kinderartsenvak verdwenen. Natuurlijk heb ik als kinderarts fouten gemaakt in mijn zorg voor patiënten. Dat overkomt iedereen die in de zorg werkzaam

is. Ik kan wel van mezelf zeggen dat ik steeds heb willen leren van een incident. Ik heb mijn vergissingen uitgelegd aan ouders en ruimte genomen om deze te bespreken in het team. Dan kan je verder. Dan kunnen de ouders ook in vertrouwen de zorg voor hun kind aan jou overlaten. Ik ervaar dat het van groot belang is dat je als inspecteur-generaal ervaring hebt als arts. Ook mijn ervaring als opleider, hoofd van een afdeling in een ziekenhuis, mijn hoogleraarschap en mijn bestuursfunctie bij een GGZ-instelling zijn zeer welkom in mijn huidige werk als inspecteur-generaal. Ik leer bij de inspectie iedere dag: ik zie

“DE PATIËNT HEEFT ER RECHT OP OM TE WETEN DAT HIJ DE ZORG KRIJGT WAAR HIJ RECHT OP HEEFT!” hoe belangrijk de inspectie maatschappelijk is, hoeveel werk dat wij doen onzichtbaar blijft voor de buitenwereld, terwijl het zo belangrijk is voor een veiliger zorg. Ik zie ook welke dilemma’s de inspectie kent in haar dagelijkse werk.

De kwaliteits- en veiligheidseisen komen nu van alle kanten op ons af: de eigen beroepsvereniging, de patiëntenverenigingen, de inspectie en in sterk toenemende mate de zorgverzekeraars. Deze ontwikkeling leidt tot een storm van rapporten, invullijsten en vooral tot dubbel werk voor


om vervolgens meteen vrolijk aan de slag te gaan. Om de importantie van deze procedure te onderstrepen, heeft IGZ recent besloten dat zij bij calamiteiten ten gevolge van een onjuist uitgevoerde time-outprocedure routinematig een tuchtklacht zal indienen tegen de operateur. Ik denk volledig terecht, als wij veiligheid tenminste net

“ACHTER IEDERE CALAMITEIT GAAN 10 INCIDENTEN SCHUIL, 100 BIJNA-INCIDENTEN EN 1000 RISICOVOLLE MOMENTEN.” zo serieus willen nemen als de luchtvaartdiensten dat doen. Maar, zie je hier vooral de rol van de inspectie? Controle en handhaving? Blaming and shaming? Eigenlijk wil ik je vragen: waar ga je met IGZ naar toe in de komende jaren, met name op het gebied van patiëntveiligheid?

Ronnie van Diemen

dokters die tijd aan hun patiënten hadden kunnen besteden. Waar ligt volgens jou de primaire verantwoording voor de veiligheid van de patiënt en hoe zouden we dit in Nederland efficiënter kunnen coördineren? De primaire verantwoordelijkheid voor het verlenen van verantwoorde zorg en het borgen van de veiligheid van de patient ligt écht bij de zorgaanbieder en de behandelaar. De behandelaar maakt samen met de patiënt een afweging tussen het risico van de behandeling en het verwachte positieve effect. Gaan we dit risico aan? De arts moet daarbij inzichtelijk maken dat hij handelt volgens de geldende normen van de beroepsgroep. De patiënt heeft er recht op om te weten dat hij de zorg krijgt waar hij recht op heeft! Overigens spreek ik als IG liever over veilige zorg. Want veiligheid in de zorg is niet alleen van belang

voor de patiënt, maar ook voor degene die de zorg levert. De inspectie houdt haar toezicht risicogestuurd. En daar is informatie voor nodig. Waar wordt risico gelopen? Waar blijft men achter op de landelijke ontwikkelingen? De inspectie streeft altijd naar een zo laag mogelijke registratielast. Daarom proberen we bij het opstellen van kwaliteitsindicatoren zoveel mogelijk aan te sluiten bij al bestaande kwaliteitsregistraties.

Een van de belangrijke “innovaties” in heelkundig veiligheidsland is de zogenaamde TIME-OUT-procedure: een laatste checklist die ingevuld wordt vlak voordat aan de operatie begonnen wordt. Het is verbazend dat chirurgen zo lang nog de operatiekamer konden binnenrennen


Als er een wrong site surgery heeft plaatsgevonden, doet de inspectie direct zelf onderzoek om te achterhalen wat de oorzaak van de verwisseling is. Als uit dat onderzoek blijkt dat de time-outprocedure niet of niet juist is uitgevoerd, zal de inspectie een tuchtzaak starten tegen de operateur. Deze is immers eindverantwoordelijk. Het is vervolgens aan de tuchtrechter om het handelen van de operateur te beoordelen. Ik vind het veelzeggend dat de NVvH, net als de Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie, dit beleid van de inspectie openlijk steunen. Complimenten hiervoor. De inspectie grijpt hier in, omdat wij niet kunnen toestaan dat richtlijnen en protocollen die hun meerwaarde voor de veiligheid hebben bewezen, niet worden gevolgd. Maar….slechts een zeer beperkt aantal van de operaties waar de time-outprocedure niet adequaat wordt uitgevoerd, leidt tot een verwisseling. Achter iedere calamiteit gaan 10 incidenten schuil, 100 bijna-incidenten en 1000 risicovolle momenten. De zorg wordt alleen veiliger als de zorgverleners zelf, en hun leidinggevenden, collega’s aanspreken als zij de time-out veronachtzamen, ook als het niet tot een wrong site surgery heeft geleid. Het lerend vermogen van een organisatie. Dat is onontbeerlijk wil je de zorg écht veiliger maken.

19

“Verzin vandaag wat je morgen beter kunt doen” Professor Jaap Hamming maakt zich sterk voor patiëntveiligheid onderdeel te laten zijn van de opleiding. “Laat ervaren chirurgen ook ‘voor de klas’ vertellen wat ze niet goed hebben gedaan, om aan jonge mensen te laten zien wat ze daarvan geleerd hebben.” Door: Victor Kammeijer

Wat behelst het project 'Patiëntveiligheid in de opleiding' precies? Binnen het KNMG Can-better-project van de medische vervolgopleiding is bepaald dat er meer aandacht moet komen voor algemene competenties,

wat opgehangen is aan aantal thema's, waaronder doelmatigheid, leiderschap, ouderenzorg en patiëntveiligheid. Ik ben voorzitter van de projectgroep die patiëntveiligheid behandelt, en dan met specifieke aandacht voor die algemene

competenties in de opleiding. Wat wij gedaan hebben, is kijken wat er werkelijk nodig is om een goed veiligheidsklimaat te creëren, waarin de AIOS maar ook de stafleden al die competenties goed kunnen uitoefenen en kunnen werken

Jaap Hamming (rechts)

20


aan een klimaat en cultuur die patiëntveiligheid bevordert. Daartoe willen we de opleiders en opleidersgroepen gaan trainen dat te doen, in een soort teach-the-teacher-cursus.

deze cursus vanuit een soort franchisemodel neerzetten en hem ter beschikking stellen aan de opleiders, zodat ze hem in hun eigen huis uit kunnen dragen.

Wat zal er aan bod komen? Wat moet ik me daar concreet bij voorstellen? Het gaat er in eerste instantie om je te realiseren wat er gebeurt op de werkvloer. Wat zijn bevorderende en belemmerende factoren om een goede veiligheidscultuur te ontwikkelen? Een hiërarchische structuur is bijvoorbeeld wel goed om duidelijke leiderschapslijnen in te zetten, maar minder goed als het gaat om laagdrempelig contact. Assistenten die zich niet veilig voelen om hun mening te uiten, omdat ze het gevoel hebben dat de situatie niet helemaal veilig is, ook al is het bijvoorbeeld de professor die een operatie staat te doen, bevinden zich dan in een slechte cultuur. Dan is er een risico dat er fouten gemaakt worden, die potentieel voorkomen hadden kunnen worden als iemand wel zijn mening had gegeven.

Ziet de klare chirurg hier ook het belang van in? Jazeker, maar men is altijd weer bang om lijstjes te moeten gaan invullen. Dat is

We gaan bijvoorbeeld verandermanagement in de cursus verwerken. Hoe verander je dingen, welke weerstanden moet je nou overwinnen? Een van de belangrijkste zaken die we mensen willen gaan leren, is om kleine stapjes te maken. Verzin vandaag wat je morgen beter kunt doen, zodat het overmorgen ook feitelijk beter is. Neem dus niet te grote stappen, maar doe kleine stappen met een snelle cyclus daarin. En dus niet: we gaan nu even bij elkaar zitten om te kijken wat we de komende drie maanden aan patiëntveiligheid gaan doen. Dat schiet niet op, dan worden er pagina‘s lange documenten gemaakt, die dan langs alle vakgroepen moeten en dan moet iedereen zijn mening erover geven.

Wat nog meer? Een onderdeel zal een non-technical skillstraining zijn, waarbij mensen leren wat er kan gebeuren in een bepaalde stress-situatie, en hoe je dan kunt voorkomen dat er slecht gecommuniceerd wordt. Daarnaast

“LAAT ERVAREN CHIRURGEN OOK ’VOOR DE KLAS' VERTELLEN WAT ZE NIET GOED HEBBEN GEDAAN” echter niet onze bedoeling. Het is niet opgelegd van boven, maar je moet met elkaar rond de tafel gaan zitten om in je huis de cultuur te verbeteren. De fout die we met de modernisering van de opleiding gemaakt hebben, is dat we wel de opleiders en AIOS getraind hebben, maar de opleidersgroep zelf, de specialisten die feitelijk op de werkvloer staan, hebben we er te weinig bij betrokken. We willen daarom

hebben we natuurlijk checklists, maar die kun je ook op een andere manier gaan gebruiken. Meer als een controlemiddel, door met open communicatie op de operatiekamer een goede briefing te doen. De checklist gebruik je dan alleen om te kijken of alles besproken is, wat je besproken zou moet hebben. Dat klinkt heel detaillistisch, maar het om gaat is dat er bij de mensen het gevoel ontstaat: “We moeten


dit samen doen. Laten we nou eens goed doorspreken wat wij hier gaan doen met elkaar.” In plaats van dat ‘dat lijstje’ moet worden afgevinkt en er ondertussen allerlei mensen allerlei andere dingen aan het doen zijn.

Waarom is die cultuur er eigenlijk nu nog niet? In veel ziekenhuizen is men al wel heel ver met deze dingen. We verzamelen best practices en laten mensen daarin delen. Maar in de geneeskunde is de manier van werken vaak nog steeds heel klassiek, daar moet nog echt wel een stapje gemaakt worden. Voor de opleiding is een goed opleidingsklimaat heel belangrijk, dat weet iedereen. We rekenen elkaar er ook op af in de visitaties. Als er een goed opleidingsklimaat is, is de kans dat er ook een goed veiligheidsklimaat is, veel groter. We willen daarom de structuur van het creëren van een goed opleidingsklimaat gebruiken voor het creëren van een goed veiligheidsklimaat. En dan is het allemaal niet zo vreselijk ingewikkeld. Het gaat erom dat je een open cultuur hebt met elkaar, waarin iedereen elkaar kan aanspreken. Laat ervaren chirurgen ook ‘voor de klas’ vertellen wat ze niet goed hebben gedaan, om jonge mensen te laten zien wat ze daarvan geleerd hebben. Dat is bevorderlijk voor hen, want ‘als hij dat doet, moet ik het ook kunnen.’

Is dit project niet iets heelkundeoverstijgends? Jazeker, we beginnen met vier specialismen: heelkunde, interne geneeskunde, anesthesie en spoedeisende hulp. Die hebben hier al de grootste stappen gemaakt. We gaan binnenkort in een klankbordgroep toetsen of we op de goede weg zitten, daarna gaan we de cursus bouwen en dan hopen we begin volgend jaar de eerste pilotcursus te gaan houden. Het volgen gaat de deelnemer twee dagen kosten.

21

Noodzakelijke cultuuromslag vereist medisch leiderschap In het kader van de regionalisatie van de opleiding, gingen acht opleiders uit regio II naar een congres over moderne inzichten in educatie. Belangrijke thema's waren feedback en patiëntveiligheid. P.W. Plaisier, G.J.M. Akkersdijk en O.R.C. Busch namens de opleiders van Regio II*

Inleiding Concentratie en regionalisatie zijn tegenwoordig de gevleugelde woorden in het veranderende zorglandschap. Hierdoor wordt ook voor opleidend Nederland de rol van de regio steeds belangrijker, hetgeen vooral bij de opleiding Heelkunde cruciaal is voor een goede kwaliteit. Hoewel er door de RGS (voorheen MSRC) momenteel nog per opleidingsinstituut gevisiteerd wordt, zal in de toekomst ook deze kwaliteitscontrole een meer regionaal karakter dienen te krijgen. Zeker bij een goede invulling van de verschillende differentiatierichtingen is regionale afstemming obligaat en hoort dit vastgelegd te zijn in een regionaal opleidingsplan. Door deze ontwikkelingen wordt in de regionale opleidingsregio II (AMC) nog duidelijker gevoeld dat het opleiden van AIOS een gemeenschappelijke verantwoordelijkheid is van alle opleidingsinstituten binnen die regio. Om een goede couleur locale et régionale neer te kunnen zetten binnen de opleidingsregio is goede samenwerking en gelijkgerichte visie op opleiden en op de modernisering van de opleiding, van groot belang. De regionale opleiders van Regio II hebben daarom het idee opgevat om in het kader van het project Modernisering Medische Vervolgopleidingen (MMV) gezamenlijk een internationaal congres te bezoeken en zich te laten bijscholen over de moderne inzichten op medische educatie. Dit bood, naast de mogelijkheid om

op dit gebied te worden bijgeschoold, ook de gelegenheid om de visie betreffende onderwijs en opleiding op elkaar af te stemmen en tevens de mogelijkheid om regionaal onderzoek over opleidingsaspecten te initiëren. Min of meer vanzelfsprekend zou het congresbezoek plaatsvinden in Canada, de bakermat van het competentiegerichte opleiden en medisch onderwijs. Van 20 t/m 23 april 2013 werd de 11e Canadian Conference on Medical Education [CCME], met het motto “The Quest for Quality Improvement: Going for Gold through medical education” in Quebec City bezocht door acht regionale opleiders.

Impressie van het congres In tegenstelling tot de Ottawa Conferences (of de Europese variant: de AMEE) die een duidelijk internationaal karakter hebben, richt het jaarlijkse CCME-congres zich vooral op Canada. Aangezien dit congres plaatsvond in het &RANSTALIGEDEELVAN#ANADARESULTEERDE dit in tweetalige diaprojectie met simultane vertalingen van de voordrachten INZOWEL%NGELSALS&RANS(ETCONGRES werd bezocht door 1600 deelnemers (400 meer dan 2012), waarvan slechts 100 buitenlanders, het merendeel Amerikanen en dus een klein groepje Nederlanders. Onder de congresgangers bevonden zich ruim 300 medisch studenten en ongeveer 100 AIOS. Het congres was, zoals veel congressen over medisch onderwijs, opgebouwd

met - relatief weinig - plenaire sessies, een groot aantal parallelle sessies, veel posters en een overweldigend aantal workshops, waar een actieve inbreng en interactie tussen deelnemers en sprekers wordt verwacht, een nascholingsvorm die bij chirurgische congressen nog weinig wordt gezien. De doelgroepen werden duidelijk aangegeven voor de verschillende stadia in het curriculum:

‘undergraduate’ (studenten onderwijs) / ‘postgraduate’ (coassistenten onderwijs) / ‘medical’ (assistenten onderwijs) / ‘continuing medical’ (specialisten onderwijs) en iedere sessie werd ingeleid met leerdoelen en afgesloten met feedback op de sprekers. Tijdens de discussie werd gebruik gemaakt van alle moderne communicatiemiddelen en er konden vragen en opmerkingen online of per sms geplaatst worden. Certificering vond alleen dan plaats als de online evaluatie van het congres per sessie was ingevuld. Belangrijke thema’s tijdens dit congres waren feedback en patiëntveiligheid.

Regionaal feedback onderzoek Het inzicht dat feedback van AIOS van groot belang is voor de kwaliteit van de opleiding was in Regio II al genoegzaam bekend en opgepikt door vanaf 2009 de SET-Q in alle opleidingsinstituten van de regio jaarlijks af te nemen1. Kiki Lombarts presenteerde hierover de nieuwste inzichten waarbij in haar onderzoek is aangetoond dat het aantal suggesties voor verbetering die een opleider krijgt voorspellend is voor een lage score en dat positieve geplaatste

* dr. G.J.M. Akkersdijk (Spaarne Ziekenhuis, Hoofddorp), prof. dr. O.R.C. Busch (Academisch Medisch Centrum, Amsterdam), dr. P. van Duijvendijk (Gelre Ziekenhuis, Apeldoorn), DR*0%ERENBERG4ERGOOI:IEKENHUIZEN (ILVERSUM DR-&'ERHARDS/NZE,IEVE6ROUWE'ASTHUIS !MSTERDAM PROFDR$*'OUMA!CADEMISCH-EDISCH#ENTRUM !MSTERDAM R.J. Klicks (BovenIJ Ziekenhuis, Amsterdam), dr. P.W. Plaisier (Albert Schweitzer Ziekenhuis, Dordrecht), prof. dr. E.J.Th. Rutgers (Antoni van Leeuwenhoek Ziekenhuis, Amsterdam), DR0#-6ERBEEK&LEVOZIEKENHUIS !LMERE DR"#6ROUENRAETS3INT,UCAS!NDREAS:IEKENHUIS !MSTERDAM

22


opmerkingen daadwerkelijk leiden tot hogere scores. Uit deze correlaties blijkt dan dat narratieve feedback aan opleiders effect heeft op de numerieke scores. Uit eerder onderzoek bij de heelkunde was al aangetoond dat de zelfevaluatie van chirurgen tekort schiet en te weinig correleert met de beoordeling door de AIOS2. Dit heeft de opleiders van Regio II gemotiveerd regionaal onderzoek te starten naar het geven van feedback aan AIOS3. Onder begeleiding van het Leerhuis van het Albert Schweitzer Ziekenhuis worden momenteel videoopnames gemaakt van het geven van feedback aan assistenten en vergelijkingen gemaakt tussen opleiders met verschillende niveaus van ervaring.

Patiëntveiligheid in de opleiding Naast feedback was een van de belangrijke thema’s tijdens dit congres: patiëntveiligheid in de medische opleiding. Patiëntveiligheid verdient niet voor niets veel aandacht aangezien door medische fouten nog steeds (te) veel patiënten schade ondervinden of overlijden. Slechts in de minderheid van die medische fouten (20-30%) betreft het technische problematiek en in de meeste gevallen gaat hem om menselijke fouten. Uit onderzoek is gebleken dat een mens gemiddeld twee fouten per uur maakt en dat dit aantal toeneemt naarmate er meer werkdruk (‘stress’) is. Bij uitstek

worden deze fouten tijdens nachtdiensten gemaakt en daarom zijn AIOS in deze dus een kwetsbare groep. Dat patiëntveiligheid daarom in de medische opleiding een prominente plek dient te krijgen, bleek uit meerdere sessies tijdens dit CCME-congres. Eveneens werd benadrukt dat gezondheidszorg bij uitstek een werkveld is, waarbij in teamverband dient te worden gewerkt om individuele medische fouten te voorkomen: de heldhaftige dokter als ‘lonely hero’ in de gezondheidszorg wordt daarmee als een verouderd concept gezien. Veiligheidssystemen dienen niet op individuele basis gestoeld te zijn maar juist door communicatie in teamverband te worden geïncorporeerd, zodat in het gehele werkproces de systematische en de menselijke fouten worden voorkomen. In dit land van het competentiegerichte opleiden wordt daarom al aandacht besteed aan de competentie veiligheid, die in het gehele curriculum onderwezen dient te worden. Pas dan lukt het om hierin een cultuuromslag op gang te krijgen, die nodig is om patiëntveiligheid als prioriteit te zien. Een onderdeel van dit team dient overigens ook de patiënt zelf te zijn die geleerd moet worden hoe keuzes gemaakt dienen te worden om daar zelf een bijdrage in te kunnen leveren. Canada is overigens vrij ver om het patiëntperspectief hierbij te betrekken. Er zijn hier drie officiële instanties die patiëntveiligheid bevorderen. De Patient

Safety Education Programme (PSEP), dat tweedaagse cursussen aanbiedt voor multidisciplinaire teams. Hun website (www.patientsafetyinstitute.ca) bevat een overvloed aan video’s en presentaties voor algemeen gebruik. Advancing Safety for Patients in Residency Education (ASPIRE) is een tweede initiatief ter bevordering van patiëntveiligheid, gestart door de Canadese Royal College of Physicians and Surgeons in samenwerking met het Patient Safety Insitute. ASPIRE verzorgt vierdaagse cursussen patiëntveiligheid op locatie en richt zich specifiek op de geneeskundige faculteiten met een duidelijk doel dit thema beter in het medische curriculum te implementeren (http://www.royalcollege.ca/ portal/page/portal/rc/events/aspire). De Canadian Medical Protective Association heeft een prachtige website (www.cmpa-acpm.ca) die verschillende domeinen van patiëntveiligheid bespreekt en daarbij steeds key procedures (‘what you need to know’) en good practices vermeldt ter stimulering van veiligheid en transparantie in de gezondheidszorg. Alle domeinen worden gelardeerd met video’s, zoals hoe een gesprek te starten en voeren na een medisch incident. De gedachte dat de kwaliteit van de zorg kan toenemen door vroeg in het curriculum (tijdens de studie geneeskunde) het thema patiëntveiligheid te incorporeren is een logische. Toch zijn

Opleiders Regio II


23

Vervolg pagina 23 medici en opleiders zich daar niet altijd van bewust: in de basis van de studie geneeskunde wordt wel uitgebreid stilgestaan bij medisch inhoudelijke kennis over insulinomen en Addinson’se crises, terwijl aan een van de hoofdoorzaken van hypoglycaemie, namelijk een medicatiefout, nauwelijks aandacht wordt besteed in het curriculum. Dit moet niet alleen in de studie veranderen, maar ook tijdens de opleiding tot medisch specialist en zeker die van chirurg. Regio II heeft zich voorgenomen hier in een regionaal programma meer aandacht aan te besteden maar realiseert zich dat voor een echte cultuuromslag nog een lange weg te gaan is. Het kwaliteitsbeleid van de NVvH heeft zich goed gerealiseerd dat kwaliteit bij patiëntveiligheid begint, maar ook wij als opleiders dienen ons te realiseren dat deze commissie ons hard nodig heeft om deze cultuuromslag in chirurgisch Nederland te bewerkstelligen. Opleiders dienen daarvoor hun medisch leiderschap te tonen.

Literatuur 1. Lombarts MJ, Arah OA, Busch OR, Heineman MJ. Meten en verbeteren van opleiderskwaliteiten van klinisch opleiders met het SETQ-systeem. Ned Tijdschr Geneeskd 2010;154:A1222. 2. Boerebach BC, Arah OA, Busch OR, Lombarts KM. Reliable and valid tools for measuring surgeons' teaching performance: residents' vs. self evaluation. J Surg Educ 2012 Jul;69(4):511-20. 3. Traas E, van Loenhout RB, van de Ridder *-- /OSTENBROEK2* 0LAISIER07&EEDBACK van chirurgen en assistenten verschilt! Poster Chirurgendagen, Mei 2013, Veldhoven.

24

Week van de patiëntveiligheid van 18 t/m 22 november Mark van Heijl is mede-organisator van de ‘De week van de patiëntveiligheid’, een door de VAGH geïnitieerde en door de commissie Patiëntveiligheid georganiseerde week, waarbij er nog meer dan normaal aandacht is voor patiëntveiligheid. Door: Victor Kammeijer

Waarom is er zoiets als de 'week van de patiëntveiligheid'? Er bestaat sinds enkele jaren al een nationale week van de patiëntveiligheid, georganiseerd vanuit VMS. Wij hebben daarom gedacht om in dezelfde week ook extra aandacht te vragen voor patiëntveiligheid, met specifiek op de Heelkunde-gerichte thema’s. De afgelopen jaren heeft patiëntveiligheid een enorme opmars gemaakt binnen de zorg in Nederland, zeker ook binnen de Heelkunde. Desalniettemin is het altijd goed naast de gebruikelijke aandacht voor patiëntveiligheid, zoals we dat in onze dagelijkse routine inmiddels gewend zijn, ook als groep op een andere manier bij dit thema stil te staan en er over te praten.

Vaak zijn er meerdere dingen die fout gaan voordat er werkelijk schade ontstaat. Kortom, ook al is de Nederlandse zorg kwalitatief erg goed, voornoemde argumenten geven aan dat we het nog beter moeten doen. Om hiervoor de juiste awareness te creëren bij onze achterban, hebben we een speciaal op de Heelkunde afgestemd programma bedacht, dat zonder veel extra moeite in een normale chirurgische werkweek in te passen zou moeten zijn.

Waarom is dat zinvol? In onze ogen kan de Nederlandse zorg als een van de beste in de wereld worden gezien. Dat betekent niet dat er nooit iets fout gaat, ook in ons land zijn er jaarlijks nog gevallen van vermijdbare schade. Sommige onderzoeken laten zien dat er zelfs tot 2000 patiënten per jaar overlijden als gevolg van potentieel vermijdbare schade. Ook zijn er de afgelopen jaren bij verschillende disciplines nog incidenten geweest, waarvan sommigen de nationale pers haalden. Vermijdbare schade kan natuurlijk op allerlei manieren ontstaan, van een verkeerd of niet-uitgevoerde time-out-procedure tot bijvoorbeeld een specialist die louter solistisch te werk gaat zonder controle van zijn of haar ‘peers’.

Mark van Heijl


Cartoon Wat gaat er allemaal gebeuren? Het idee ontstond eigenlijk pas afgelopen zomer, maar we wilden niet tot volgend jaar wachten om dit plan ten uitvoer te brengen. U kunt zich daarom waarschijnlijk wel voorstellen dat we nog druk zijn met de voorbereidingen voor de week. Het motto voor de organisatie van deze week is zoals wel vaker het beste is binnen ons vak: “Keep it simple”. Het belangrijkste voor deze week is dat chirurgisch Nederland stilstaat bij het thema patiëntveiligheid. Verder willen we dat hetgeen we organiseren makkelijk voor de vakgroepen is in te passen in een normale week. We zullen in ieder geval posters rondsturen waarop de belangrijkste heelkundige pijlers van patientveiligheid staan. Deze posters kunnen door de betreffende vakgroep van handtekeningen worden voorzien en op die manier symbool staan voor het feit dat zij volgens deze veiligheidsnormen te werk gaan en dit ook uitdragen. Daarnaast zullen we o.a. een kennisquiz organiseren, die in elk ziekenhuis lokaal kan worden uitgevoerd.


25

Proefschrift

Chirurg moet aantoonbaar competent worden met OK-apparatuur Diederick van Hove schreef een proefschrift over het nut en de noodzaak van het trainen met laparoscopische operatie-apparatuur. Volgens hem maken gebruikers die met twee online simulatiemodules hebben geoefend, de helft minder fouten. Door: Victor Kammeijer

Wat heb je precies onderzocht? Voor mijn onderzoek heb ik onder andere een vergelijking gemaakt tussen een ziekenhuis en een petrochemisch bedrijf. Daaruit bleek dat in het petrochemisch bedrijf meer stelselmatig getraind en gecertificeerd wordt in apparatuurgebruik. Uit een enquête bleek dat er in Nederlandse ziekenhuizen over het algemeen vrijblijvend wordt getraind met operatieapparatuur. Zo wordt er vrijwel nooit getoetst. En vaak wordt er alleen bij de introductie van nieuwe apparatuur getraind. Als mogelijke oplossing voor dit probleem zijn twee online interactieve simulatiemodules voor operatieapparatuur ontwikkeld, waarmee gebruikers zowel theoretische als praktische vaardigheden kunnen oefenen en testen. Het belangrijkste bestanddeel van deze modules is een volledige virtuele simulatie van de apparatuur waarmee alles gedaan kan worden zoals in het echt. In mijn proefschrift laat ik onder andere zien dat gebruikers die met de modules hebben getraind, de helft minder fouten maken bij bediening van de apparatuur.

motivaties zijn. Men vroeg zich af of er niet manieren zijn om meer de intrinsieke motivatie aan te spreken. Hoe heb je dat weerlegd? Ik vond het een heel terecht punt, maar heb aangegeven dat ik mij afvraag of het wel mogelijk is om extrinsieke motivatie volledig uit te vlakken. Gezien alle rapporten in het verleden en de daaruit voortgekomen eisen en bovendien de maatschappelijke

Stellingen: 1. In ziekenhuizen waar medewerkers die patiëntenzorg leveren niet periodiek getraind en getoetst worden in apparatuurgebruik, is de patiëntveiligheid onvoldoende geborgd. 2. In de studie Geneeskunde dient onderwijs gegeven te worden over medische technologie en procesmatig denken. 3. Artsen werken met onzekerheden, ingenieurs met zekerheden.

Interessant, hoe is die training nu dan? We hebben een overzicht gemaakt van de training met operatieapparatuur in de Nederlandse ziekenhuizen, maar ook een indruk gekregen van het onderwijs in laparoscopische apparatuur tijdens laparoscopische basiscursussen. Beiden blijken beter te kunnen. Bij drie laparoscopische basiscursussen verbeterde de theoretische kennis van de deelnemers over de laparoscopische apparatuur bijvoorbeeld maar met 8% gemiddeld. Met onze interactieve simulatiemodules kan een beter resultaat behaald worden voor de theoretische en praktische competentie betreffende operatieapparatuur. Bovendien zit er gelijk een toets aan verbonden. Het mogelijke succes van de modules zit hem vooral in het gemak voor de gebruikers. Die kunnen nu trainen met apparatuur wanneer het hen uitkomt en ze hoeven daarvoor dus niet meer naar een klinische les. Wat vond de commissie goed en minder goed aan je onderzoek? Men waardeerde het vooruitstrevende karakter om chirurgische trainingen rondom laparoscopie te verbeteren en de keuze hierbij voor een onderbelicht onderwerp, namelijk de operatieapparatuur. Een punt van kritiek, of eigenlijk meer zorg met oog op de toekomst, was dat de invalshoek van verplichte training, toetsing, certificering, en wetgeving om zo de vrijblijvendheid voor training te verkleinen en de veiligheid te vergroten, allemaal extrinsieke

Diederick van Hove

26


druk op veiligheid in de zorg, kun je niet om extrinsieke motivatie heen. We zijn al op dat pad. Echter, ziekenhuizen kunnen denk ik wel meer doen op het gebied van management om de staf op een andere manier te betrekken bij het aanpakken van deze problemen. Daarmee bedoel ik dat je zo min mogelijk regeltjes moet opleggen, want dat wekt alleen maar weerzin. Je moet ze zogezegd ‘mede-eigenaar’ maken van het probleem en ze ook zelf met oplossingen laten komen. Dan spreek je veel meer de intrinsieke motivatie aan. Hoe verliep het onderzoekproces? Ik ben gepromoveerd aan de TU Delft en daar is de opzet van een promotietraject heel anders dan in de medische wereld. Zoals mijn promotor het met de nodige ironie zei in de laudatio: “In de chirurgische wereld voer je vooral de plannen van je onderzoeksbaas uit, aan de TU krijg je slechts een zeer beperkte voorzet en er wordt veel wetenschappelijk inzicht en creativiteit vereist.” Dat heb ik aan den lijve ondervonden en het eerste jaar was ik dan ook behoorlijk zoekende naar een goede onderzoeksniche. Dat ging echt niet zonder slag of stoot. Ook zijn er een aantal keer experimenten niet doorgegaan omdat bijvoorbeeld de industrie niet wilde meewerken. Maar toen ik eenmaal op het pad zat van de training met apparatuur en de modules die we daarvoor wilden gaan maken, liep het gelukkig als een trein.

“UIT STUDIES BLIJKT DAT ER IN EEN GROOT DEEL VAN DE LAPAROSCOPISCHE OPERATIES INCIDENTEN MET APPARATUUR ZIJN” Wat kan de chirurg in de praktijk met je bevindingen? Ik denk dat we er in de toekomst niet onderuit komen dat de chirurg aantoonbaar competent moet zijn met de apparatuur die hij gebruikt. We kunnen wel zeggen dat dat de taak is van de operatieassistent, maar ik denk dat dat argument weinig gehoor zal vinden. We kunnen dus maar beter zelf met een oplossing komen. Mijn proefschrift biedt daar ‘een’ handvat voor. Er zijn natuurlijk ook andere manieren. Maar een trainingsmiddel dat gelijk toetst en registreert en in de eigen tijd gebruikt kan worden, lijkt mij heel praktisch.


Welke volgende onderzoeksvraag zou uit je bevindingen kunnen volgen? In voorgaande studies is aangetoond dat er in een groot deel van de laparoscopische operaties incidenten zijn met apparatuur. De ultieme vraag die voor de hand ligt, is of modules, zoals wij die hebben ontworpen, dat aantal reduceert en bovendien of het schade aan patiënten vermindert. Dat zijn grotere studies dan de experimenten die ik heb gedaan, maar wel de moeite waard. Daarvoor zijn dan wel eerst meer van die modules nodig.

Diederick van Hove is ANIOS chirurgie in het Maasstadziekenhuis in Rotterdam. Per 1 januari 2014 zal hij beginnen aan de opleiding heelkunde. Hij promoveerde 20 september 2013 aan de TU Delft. Promotoren: Prof. dr. ir. J. Dankelman en prof. dr. L.P.S. Stassen

27

Hoe is het met... Omgo Nieweg ?

“Als je wat wilt bereiken, moet je je omringen met mensen die beter zijn dan jezelf” In het afgelopen NTvH met als thema ‘wetenschap’ kwam Omgo Nieweg, chirurgoncoloog NKI/AvL, als 5e en als hoogst genoteerde niet-professor naar voren in de H-indexranglijst (H-index 43). Per september 2013 is deze wetenschappelijke hoogvlieger echter werkzaam als ‘chirurg-melanomoloog’ in het Melanoma Institute Australia in Sydney. Door: Hidde Kroon

Laat ik maar meteen met de deur in huis vallen: in de H-indexranglijst van NTvH 4 laat u vele hoogleraren achter u met een jaloersmakende hoeveelheid artikelen en citaties. Had u dit verwacht of was het een verrassing? Deze plaats verbaast mij, want bovenin de lijst verwacht men mensen die zich op onderzoek concentreren en geen mes meer hanteren. Vanwege een beleidswijziging in ons instituut doe ik al vijf jaar geen eigen onderzoek meer. Ik concentreer mij op de patiëntenzorg. Wel help ik onderzoekers om mij heen nog weleens een handje. In het Antoni van Leeuwenhoek ziekenhuis ben ik omringd door uitstekende onderzoekers van uiteenlopende specialismen.

praatje houden over een artikel dat ik zelf mocht kiezen. Ik koos een artikel over melanoom. Dat was mijn eerste kennismaking. Direct was mij duidelijk dat het een bijzondere ziekte was. Het melanoom was ook een speerpunt op de Afdeling Chirurgische Oncologie in Groningen. Daar werd ik geïnspireerd door professor Oldhoff en professor Schraffordt Koops, experts met wereldfaam. Zij waren behulpzaam bij het krijgen van het fellowship in het MD Anderson Cancer Center. Het

hoofd van de afdeling aldaar, dr. Balch, was eveneens melanoomspecialist en een groot inspirator. In het AVL had professor Kroon inmiddels faam opgebouwd als melanoomdeskundige en hij vroeg mij na terugkomst in Nederland om hem te helpen bij de zorg voor het groeiende patientenaanbod en om de wetenschappelijke activiteiten verder uit te bouwen. Gezien mijn opleiding en bestaande interesse getuigde dat van visie en ik greep die kans met beide handen aan.

Vanuit Nederlands chirurgisch perspectief: Hoe kunnen we de brain drain na uw vertrek opvangen? Het is opvallend dat vier van de eerste twaalf chirurgen melanomoloog zijn. De eerste heeft ons land verlaten, de tweede doet dit nu eveneens, de derde gaat later dit jaar met pensioen en de vierde is al gepensioneerd. Dit is inderdaad een brain drain. Daar komt bij dat melanoom het type kanker is waarvan de incidentie het snelst groeit. Verder zijn het basale onderzoek, de diagnostiek en de therapie enorm in beweging. Alle reden dus om te investeren in de melanomologie. Daarover gesproken: Hoe is het melanoom uw aandachtsgebied geworden? Tijdens mijn junior coschappen op de Afdeling Dermatologie moest ik een

28

Omgo Nieweg met zijn vrouw Janneke en zoon Henk in Sydney in 2007 (links op de foto de interviewer).


Kwam met de interesse voor het melanoom ook uw interesse voor de chirurgie? Mijn interesse voor de chirurgie is ontstaan tijdens een student-assistentschap histologie, waar ik onderzoek deed naar de rol van de B-lymfocyten in de appendix. We onderzochten de respons tegen verschillende antigenen bij konijnen, met of zonder appendix: ik moest dus appendectomieën bij konijnen doen. De afweer bleek inderdaad verminderd zonder appendix. In een vervolgonderzoek deed ik laparotomieën bij konijnen, ligeerde de appendix met behoud van de vascularisatie en legde een appendicostomie aan waarna deze gespoeld werd met neomycine om aan te tonen of het enkel de appendix was die deze immuunrespons veroorzaakte of dat de B-lymfocytaire antigeenrespons veroorzaakt werd door de faeces in de appendix. De resultaten van dit onderzoek zijn mij ontschoten. Ik wist wel dat ik opereren veel interessanter vond dan B-cellen: mijn interesse voor de chirurgie was geboren. Al vroeg in uw carrière heeft u in het buitenland gewerkt; u deed de coschappen op Curaçao. Heeft dit invloed gehad op uw keuze voor de chirurgie? Op Curaçao mocht je niet alleen veel zelfstandig doen, maar je moest ook. Kleine ingrepen zoals het verwijderen van osteosynthesemateriaal werden door de co-assistent zelfstandig gedaan, terwijl de chirurg zijn spreekuur elders in de stad deed. Daar stond je dan als coassistent met de zuster. Het kwam gelukkig altijd goed. Ook hadden we om de nacht dienst en kwam de arts-assistent alleen bij fracturen en grote trauma’s in huis. Ik was er uit: het werd dus de chirurgie, maar na mijn studie kon ik geen opleidingsplaats vinden. De concurrentie was groot en ik had op mijn CV te weinig wetenschappelijke publicaties. “U moet zich eerst zwaar maken mijnheer Nieweg”, zei de opleider professor +UIJJER)KHEBTOENEEN+7& PROJECT nucleaire geneeskunde gedaan over tumordetectie met radiofarmaca. Daar ben ik op gepromoveerd en ik volgde tevens de opleiding tot nucleair geneeskundige. Vervolgens werd ik opnieuw gewogen en wel zwaar genoeg bevonden voor de opleiding tot chirurg.

En u werd dus aangenomen in Groningen. Hoe heeft uw carrière zich daarna ontplooid? Na mijn opleiding in het UMCG en Martiniziekenhuis heb ik in het kader VANEENTWEEJARIG+7& FELLOWSHIPEEN jaar in het UMCG als fellow chirurgische oncologie gewerkt en een jaar in het MD Anderson Cancer Center in Houston, Texas. Sinds 1992 ben in het Antoni van Leeuwenhoek ziekenhuis werkzaam. Per september zal ik als chirurg-melanomoloog gaan werken in Sydney in het Melanoma Institute Australia. Welke mogelijkheden worden u geboden dat u naar ‘down under’ vertrekt? Het Melanoma Institute Australia is het enige instituut ter wereld waar exclusief aan melanoompatiënten zorg wordt verleend, met zowel poliklinische zorg als wetenschappelijk onderzoek onder één dak. De operaties verrichten we in een ziekenhuis elders in de stad. De organisatie en structuur sluiten aan bij mijn ideeën over hoe de zorg ingericht zou moeten zijn. Ik krijg daar de mogelijkheid mijn klinisch werk als chirurg

in de toekomst vooruit te helpen. Daarbij ben ik mij ervan bewust dat wij Nederlanders in het buitenland snel met een opgeheven vingertje klaar staan om mensen ter plaatse de les te lezen. Ik heb mij voorgenomen die Nederlandse karaktereigenschap zoveel mogelijk te onderdrukken. Australië staat onder andere bekend om het outdoor leven. Heeft u al een passende hobby hiervoor op het oog? Ik zou het leuk vinden om veel in de natuur te gaan fietsen. Die Nederlandse karaktereigenschap kan ik niet onderdrukken. Welke impact heeft deze transfer op uw privéleven? Mijn vrouw gaat natuurlijk met mij mee. Met onze hond zullen we in Sydney, na zijn verplichte maandenlange quarantaine, herenigd worden. Onze zoon studeert in Nederland en blijft hier. Op welke onderzoekslijn bent u het meest trots? Kroon en ik hebben de sentinel-nodebiopsie naar Europa gehaald en deze

“IK HEB ME VOORGENOMEN HET NEDERLANDSE OPGEHEVEN VINGERTJE ZOVEEL MOGELIJK TE ONDERDRUKKEN” te combineren met wetenschappelijk onderzoek in een omgeving die zich volledig richt op mijn interesse: het melanoom. Wat hoopt u te kunnen leren van Australië? Mijn vader was hematoloog in Groningen. Hij heeft me eens gezegd “Omgo, als je wat wilt bereiken, moet je je omringen met mensen die beter zijn dan jezelf ”. In Sydney zal ik zijn wijze woorden opvolgen. Ik zal leren van specialisten en onderzoekers van wereldfaam. En wat hoopt u dat u de Australiërs kunt bijbrengen? Ik hoop met hulp van mijn aankomende collega’s en de mogelijkheden die ik daar krijg, mijn ideeën te kunnen realiseren om de zorg voor melanoompatiënten


vervolgens door middel van onderzoek verfijnd en aan vele dokters geleerd. Bij mammacarcinoom hoort de procedure bij de standaardstadiëring. Bij melanoom lijkt een wereldwijd onderzoek aan te tonen dat de overlevingskans van klierpositieve patiënten hierdoor met 20% verbetert. Het was een grote eer hier aan te mogen mee werken en een substantiele bijdrage te hebben mogen leveren. Wie zijn uw voorbeelden binnen chirurgie, zowel in Nederland als in het buitenland? De heelkunde is rijk bedeeld met inspirerende figuren. Voor mij waren dat mijn opleiders Kuijjer (alhoewel mij dit pas later duidelijk werd), Oldhoff en Schraffordt Koops in Groningen, Balch in Houston, Morton in Santa Monica en mijn wijze vriend Kroon in Amsterdam.

29

Van de VAGH

Jonge Klaren Enquête 2013: nog steeds een ellendige arbeidsmarkt… Mark van Heijl, Jeroen Poos en Wout van der Meij Namens het VAGH bestuur

Inleiding Ook dit jaar levert de VAGH, voor de 17e keer, cijfers over de jongste groep chirurgen van Nederland, hun overstap van AIOS naar chirurg en hun positie op de arbeidsmarkt. Cijfers van grote waarde in deze tijd van financieel-economische onzekerheid, veranderingen binnen de opleiding en een verzadigde arbeidsmarkt. Door het verplaatsen van het CHIVO-schap ná de opleiding, naar differentiatie tijdens de opleiding, betreden momenteel dubbel zoveel Jonge Klaren de arbeidsmarkt, beter bekend als het zogenaamde “doublebubble”-effect. Deze ontwikkelingen maken dat het nu nóg meer dan voorheen van groot belang is om te analyseren wat het profiel is van de huidige Jonge Klaren, hoe ze het doen op de arbeidsmarkt en hoe ze terugkijken op hun opleiding.

Methoden De Jonge Klaren Enquête werd gehouden onder chirurgen die in de periode van 01-01-2008 tot en met 01-06-2013 hun C-briefje hebben behaald. Hier werd een digitaal online enquêteprogramma (Survey Monkey) voor gebruikt. Ter verificatie werd van vrijwel alle Jonge Klaren de arbeidspositie achterhaald via ons eigen netwerk en via secretariaten Heelkunde in de verschillende ziekenhuizen.

Resultaten De respons op de enquête (67%) was vergelijkbaar met voorgaande jaren (70% in 2011 en 69% in 2012). Het percentage vrouwen was hoger dan vorig jaar (28 vs 25%) en bijna de helft van de Jonge Klaren is gepromoveerd (45%), hetgeen gelijk is gebleven t.o.v. vorig jaar.

Arbeidsmarkt In de periode 01-01-2008 tot en met 01-06-2013, ontvingen 362 chirurgen hun C-briefje. Uit de analyse via ons eigen

30

netwerk bleek dat op dit moment 53% een vaste aanstelling heeft, 42% een tijdelijke functie, 4% is werkloos en van 1% is de arbeidspositie niet duidelijk. Het percentage Jonge Klaren dat langer dan 1 jaar in een tijdelijke functie zit is met 31% helaas niet afgenomen. (Tabel 1) Ruim 50 chirurgen zitten zelfs al meer dan 2 jaar zonder vaste functie.

Tabel 1: Arbeidsmarkt in perspectief

Chirurg in tijdelijk werk Een meerderheid van de chirurgen in een tijdelijke functie bestempelt zijn huidige baan als een fellowship (55%), 25% doet een CHIVO-schap en 15% vervult een functie als chef-de clinique. Van de fellows zijn er 25 (30%) in een buitenlands ziekenhuis werkzaam. Het grootste deel van de Jonge Klaren in een tijdelijke functie (82%) werkt meer dan 60% in zijn aandachtsgebied. Het aantal bij de differentiatie passende vacatures in het afgelopen jaar bleek gemiddeld 4 te zijn. Aangezien het gemiddelde aantal sollicitatieprocedures per Jonge Klare 6 per jaar bleek te zijn, wordt er dus ook gesolliciteerd op functies niet passend bij het differentiatie-profiel. Het gemiddelde salaris (6213,91 euro bruto/maand) komt overeenkomt met het startsalaris volgens de Arbeidsvoorwaardenregeling Medisch Specialisten. Er worden helaas ook nog steeds bedragen genoemd die stukken lager liggen, meer op niveau van een arts-assistent. Van de Jonge Klaren mét een vaste betrekking antwoordde 57% dat hij of zij bereid zou zijn een deel van

het salaris in te leveren om zo een collega Jonge Klare aan te kunnen nemen.

Deeltijd, differentiatie en certificering Opvallend is dat slechts 13% van de Jonge Klaren voltijd wil werken en 66% bij voorkeur 8 dagdelen per week. Dit, terwijl >30% van de Jonge Klaren wél fulltime werkt. (Grafiek 1) Over de lengte van de differentiatie zegt 59% dat 2 jaar ideaal is, terwijl 31% voorstander is van een lengte van 3 of zelfs 4 jaar. (Grafiek 2) Een nipte meerderheid (63%) is gecertificeerd chirurg in een van de bestaande deelgebieden. De 37% die dit nog niet is, verwacht dit binnen twee jaar te bewerkstelligen. Van de groep Jonge Klaren die méér dan 2 jaar geleden hun C-briefje hebben ontvangen, is echter slechts 80% gecertificeerd in minstens een van de deelgebieden. De meerderheid van de Jonge Klaren zou het liefst een vaste baan hebben in een perifeer ziekenhuis met opleiding (77% ), 39% in een academisch centrum en 7% zou in een perifeer ziekenhuis zonder opleiding willen werken. (Grafiek 3)

Discussie Uit deze enquête blijkt dat liefst 54% van de Jonge Klaren een tijdelijke functie heeft. Dit is een nog verdere stijging ten opzichte van voorgaande jaren. Het probleem op de arbeidsmarkt is dus nog steeds actueel en levensgroot. Hoewel dit probleem gelukkig inmiddels door iedereen erkend wordt, is een panklare oplossing voor dit probleem nog niet gevonden. De VAGH en de NVvH werken hard aan de eerder in dit tijdschrift gepresenteerde mogelijke oplossingen, inclusief de dakpanconstructie. (NTvH 3, mei 2013) Deze constructie maakt het mogelijk dat een chirurg die de pensioenleeftijd nadert, een jonge klare chirurg begeleidt in de eerste jaren na de opleiding.


Hiermee zou een jonge klare chirurg al werkende leren en een deel van de praktijk overnemen en de oudere chirurg kunnen ontlasten door de diensten over te nemen. De NVvH onderzoekt momenteel de financiële kaders waarbinnen een dergelijke constructie realistisch én voordelig kan zijn. Een logische manier om het overschot van 152 chirurgen zonder vaste aanstelling op de langere termijn te reduceren, ligt in het verminderen van de instroom van AIOS in de opleiding. Hoewel de VAGH hier herhaaldelijk voor heeft gepleit, ondervinden we helaas weerstand op dit punt. De partijen die bij de vaststelling van het aantal instromende AIOS betrokken zijn, zoals ziekenhuizen, zorgverzekeraars, de overheid en onze opleiders, blijken belangen te hebben die verschillen van de onze. Minder verwikkeling tussen productie en opleiding zou hier een oplossing kunnen bieden. Het Concilium Chirurgicum heeft dit punt reeds op de agenda staan. De keuze voor kwaliteit biedt mogelijk ook een deel van de oplossing. De 2-chirurgen norm, 24/7 gedifferentieerd werken en verplichte compensatie na dienst, zijn mogelijk toekomstige maatregelen ten behoeve van de kwaliteit van zorg. Bij een gelijkblijvende productie, zullen deze maatregelen de kwaliteit slechts kunnen verhogen indien dit tot meer arbeidsplaatsen leidt. We beseffen dat dit niet in elke kliniek gemakkelijk te realiseren is.

extra Jonge Klare aan te nemen. In hoeverre deze vraag sociaal wenselijk beantwoord is, is niet na te gaan.

Conclusie Er is nog steeds geen verbetering zichtbaar op de chirurgische arbeidsmarkt. De werkloosheid houdt aan en het stuwmeer Jonge Klaren zonder vaste aanstelling blijft onverminderd groot, terwijl concrete

oplossingen vooralsnog op zich laten wachten. De VAGH zal zich, samen met de NVvH en alle andere betrokkenen, blijven inspannen voor een oplossing op een zo kort mogelijke termijn. Creativiteit is hierbij geboden, dus eenieder met vernieuwende ideeën is uitgenodigd deze naar voren te brengen tijdens onze ALV op de Najaarsvergadering van de NVvH op 29 november.

Grafiek 1: Hoeveel werkt u/zou u willen werken? (Blauw= hoeveel werkt u; rood = hoeveel zou u willen werken)

Niet alléén ellende..? Er is gelukkig ook een aantal lichtpuntjes aan de horizon. De meerderheid van de Jonge Klaren is werkzaam in het vakgebied van de gekozen differentiatie. Verder zijn er geen grote verschillen in de werkgelegenheid tussen de verschillende aandachtsgebieden. De natuurlijke verdeling van AIOS over de differentiaties behoeft dus geen ingrijpen. Verder wil 66% van de Jonge Klaren niet 10, maar 8 dagdelen per week werken; dit terwijl momenteel meer dan 30% voltijd werkt. Het inwilligen van de wens om deeltijd te werken, zou meer banen kunnen opleveren. Tot slot is 57% van de Jonge Klaren met een vaste aanstelling bereid om een deel van het salaris in te leveren om een

Grafiek 2: Wat vindt u de ideale lengte voor differentiatie?

Grafiek 3: Waar zou u willen werken? (Meerdere antwoorden mogelijk)


31

Nieuws

Maatschap Oldenhove op rand van afgrond Het gaat niet goed met de chirurgenmaatschap in Oldenhove. Er zijn strubbelingen binnen de groep over de aandachtsgebieden en een aantal incidenten in de patiëntenzorg hebben het er niet beter op gemaakt. Bovendien had de jonge, vaatgedifferentieerde chirurg natuurlijk niet op zondag alleen die DHS moeten plaatsen... Allan Vafi, Commissielid ABC

In het Oldenhovese ziekenhuis is het imago van de chirurgen verslechterd. Ze zouden geen homogene groep meer zijn en ook nog eens onderproduceren in de benchmark. Het lijkt alsof ze de recente ontwikkelingen op het gebied van de DOT-systematiek, normeringseisen en differentiatie gelaten over zich heen hebben laten komen. De groep is niet al te groot en het lukt maar moeizaam om aandachtsgebieden als GE, trauma en vaten een goede invulling te geven.

overeenkomen. Het doorsturen van patiënten is natuurlijk te allen tijde mogelijk. Het incident heeft uiteindelijk geleid tot een zaak bij het Tuchtcollege. De jonge, vaatgedifferentieerde chirurg had natuurlijk niet op zondag alleen die DHS moeten plaatsen, maar achteraf kun je altijd voor een dubbeltje de wereld rond. De klap is

Vooral in de diensten moet hiervan worden afgeweken, eenvoudig omdat er gewoon te weinig chirurgen zijn om het allemaal apart te coveren. Een recent incident heeft deze lacune pijnlijk aan het licht gebracht. Nadat eerst de familie van de gedupeerde patiënt de zaak aankaartte, ging vervolgens ook de IGZ zich ermee bemoeien. Het artikel in de plaatselijke krant heeft daarna het hele ziekenhuis in een kwaad daglicht gezet. Daar moet je als patiënt absoluut niet wezen, zelfs huisartsen blijken daar in mee te gaan door patiënten naar elders te verwijzen. Het is de chirurgen niet in dank afgenomen. En dat is direct merkbaar door een teruglopend patiëntenaanbod op het gebied van GE, en dus GE-operaties. Bij de laatste kwaliteitsvisitatie zijn de beperkte aantallen ook aan het licht gekomen. Men adviseerde een samenwerkingsverband aan te gaan met het nabijgelegen (grotere) ziekenhuis. De gesprekken met deze groep chirurgen hebben evenwel niets opgeleverd, omdat men daar zo z’n bedenkingen heeft over de ‘vaardigheden’ van de chirurgen. De ‘cultuur’ zou ook niet

32

hard aangekomen bij de jonge chirurg en bij de eveneens teruglopende aantallen vaatchirurgische ingrepen heeft zij al openlijk gespeculeerd over een vertrek naar een grotere kliniek. De voorgenomen uitbreiding van de ICU staat op losse schroeven, deels door het reeds enige tijd afnemen van de GE-chirurgie en deels door de moeilijkheden bij het aantrekken van intensivisten. Met de CPA is verder afgesproken om bij verdenking op een geruptureerd aneurysma direct door te rijden naar het centrum,

mede omdat er geen 24/7 endovasculaire behandelingsmogelijkheden aanwezig zijn. De SEH-bemanning levert problemen wegens het gebrek aan poortartsen, zodat de chirurgen af en toe moeten inslapen. Om intern orde op zaken te stellen, laat de maatschap zich nu begeleiden door een extern adviesbureau. De Raad van Bestuur maakt zich namelijk zorgen over de kwaliteit van de mammazorg in het ziekenhuis, nu dit uitgebreid in het nieuws is gekomen door berichtgeving vanuit het UMCO. Met de twee chirurgen wordt niet voldaan aan de per chirurg benodigde aantallen, de patiëntenvereniging weet eigenlijk niet wat zij haar leden nu moet adviseren. Er gaan berichten de ronde dat CZ de mammazorg niet meer zou gaan contracteren. De broodnodige verbouwing van het OK complex staat op losse schroeven vanwege het uitblijven van een banklening. Het ziekenhuis staat er financieel slecht voor…… Natuurlijk is deze casus pure fictie, of toch niet? In werkelijkheid is dit niet een ondenkbaar scenario. In vele kleinere- en middelgrote ziekenhuizen speelt deze of vergelijkbare problematiek, zoals wij dat ook tegenkomen op onze ABC-adviestrajecten. Het zou kortzichtig zijn om dit als lokale problemen in ziekenhuizen af te doen, als zaken die de chirurgen daar zelf maar moeten oplossen. De kwaliteit van de chirurgische dienstverlening staat op het spel en dat is niet een lokaal probleem, maar een zaak die ons allen aangaat. Deze kwaliteit bepaalt in Nederland ons imago en daar worden wij als Nederlandse chirurgen op afgerekend. Reden genoeg om dit vanuit onze vereniging gezamenlijk op te pakken.


Ingezonden

Pleidooi voor een nieuw type algemeen chirurg Een toeschouwer vanaf het muppetbalkon. Zo voelde ik me een beetje, toen ik na mijn pensionering aanwezig was op de afgelopen Chirurgendagen. Wederom raakte ik onder de indruk van de vitaliteit van onze vereniging: de passie en de ambitie spatten eraf. De actuele problematiek van differentiatie en behoud van cohesie tussen chirurgische maatschappen/vakgroepen onderling kwam ook uitgebreid aan bod. Daarover nadenkend schoot mij de volgende bekende uitspraak te binnen: “Wat te doen als de aarde vergaat? Ga dan naar Nederland, daar gebeurt alles 50 jaar later…” De boodschap is: in onze landsaard is behoudzucht, om het woord conservatisme te vermijden, ‘ingebakken’.

1990 bij zijn Presidential Address voor de American Surgical Association al mooi: ‘Who killed General Surgery?’ waarop hij direct zelf antwoordde: de chirurgen. Nu wij 23 jaar later, ons voor dezelfde problematiek gesteld zien, is het verstandig te onderzoeken wat de ontwikkelingen in de Verenigde Staten sindsdien geweest zijn. Interessant was daarom de bijdrage tijdens de afgelopen Chirurgendagen van professor G. Velmahos, ook uit Boston, die een meeslepend en boeiend betoog hield over een nieuw specialisme: “Emergency Surgeon”. Vanuit de Traumachirurgie werd een programma ontwikkeld, waarbij alle acute chirurgische presentaties door deze chirurg behandeld worden. De filosofie die er achter steekt, is dat de technische kwaliteiten die nodig zijn binnen ieder aandachtsgebied in de acute situatie, vaak niet doorslaggevend zijn. De specifieke kennis en kunde hoe (ook chirurgisch technisch) om te gaan met de instabiele acute patiënt zijn namelijk veel belangrijker.

electieve dagprogramma’s kon afwerken. Simplificerend gesteld is er in Boston weer een chirurgisch generalist terug aan het front op de SEH/Acute Opname. Uitgerekend de positie die wij aan het verlaten zijn. Bij de aansluitende vragen aan Velhamos werden, conform onze al eerder genoemde landsaard, de verworven differentiaties hartstochtelijk verdedigd, maar met name vanuit de jongste generaties werd er wel degelijk verrassend genuanceerd meegediscussieerd. Natuurlijk gaat de vergelijking tussen een groot Universitair/ Stads ziekenhuis in Boston en onze ziekenhuisorganisaties mank, maar als er in de komende jaren regionaal verder doorontwikkeld wordt en er gestuurd wordt op het Level van een SEH, dan zou de op acute zorg gespecialiseerde “Generalist Chirurg” ook in Nederland geen slecht idee zijn. Misschien moeten we van het vermoeden dat in ons land alles later plaats vindt, gebruikmaken door te leren van anderen.

“DE OP ACUTE ZORG GESPECIALISEERDE 'GENERALIST CHIRURG' ZOU GEEN SLECHT IDEE ZIJN” Terug naar de differentiatie, die heb ik gedurende mijn loopbaan (c-briefje 1981) van dichtbij meegemaakt. Het enthousiasme waarmee de subverenigingen aan het werk zijn gegaan, heeft via de chirurg met geselecteerde aandachtsgebieden, geleid tot de gedifferentieerde chirurg anno 2013. Dat dit uitdagingen voor de samenwerking en patiëntenzorg met zich mee brengt, was voorzien en daar is ook op geanticipeerd, maar het bijeffect op de Algemene Heelkunde heeft ingrijpender uitgepakt dan verwacht. De bekende Bostonse chirurg John Mannick, verwoordde het probleem in

Volgens Velhamos was er aanvankelijk scepsis voor dit model bij GE-, Onco-, Trauma- en Vaatchirurgen, gebaseerd op de vrees voor afname van patiëntenaantallen en op vermeende kwaliteitsgronden. Dit sloeg echter om in enthousiasme, toen bleek dat er door de grote aantallen presentaties op de SEH en daardoor ontwikkelde expertise bij de Emergency Surgeon, het netto effect was dat patiënten beter geholpen werden en tegelijkertijd het totaal aantal patiënten voor de andere chirurgen niet afnam. Bijkomend voordeel was dat men veel minder last had van nachtelijk overleg en/of opereren en daardoor ongestoord het


Daarom is het nuttig om na te denken of wat ons gemeenschappelijk bindt, toch niet verder ontwikkeld zou moeten worden, voordat dit verwaterd is. Waarschijnlijk weten we in 2063, na het 32e NVvHlustrum meer. dr. C.H.R. Bosman, chirurg Secretaris ABCommissie

33

Keur de cursus

One day course on Minimally Invasive Gastrectomy (MIG Course) Op 27 juni werd in het UMC Utrecht voor de tweede keer de Minimally Invasive Gastrectomy (MIG) cursus georganiseerd. Hoewel deze gelijktijdig viel met de NVGIClustrumreis naar Berlijn, was de cursus, die bewust klein was gehouden met 18 deelnemers, al bij de voorinschrijving volgeboekt. Door: Hidde Kroon

De cursus had een logische opbouw waarbij eerst de anatomie van de maag met haar bloedvoorziening en innervatie werd opgefrist door Professor Bleys. De chirurgische aanpak van de laparoscopische gastrectomie werd vervolgens door Jelle Ruurda en Steven de Gendt aan de hand van filmpjes getoond, waarna Richard van Hillegersberg en Misha Luyer de ochtend afsloten met tips en tricks en hoe een laparoscopisch gastrectomieprogramma te implementeren in het ziekenhuis. Door het beperkt aantal deelnemers waren er veel mogelijkheden om vragen te stellen en discussie te voeren. Na de lunch begon het hands-on-gedeelte in het anatomielaboratorium. In groepen

van drie cursisten begeleid door een lid van de faculty werd er geoefend op verse ongeprepareerde kadavers. Door gebruik te maken van verse kadavers werd een zeer realistisch oefenmodel gecreëerd. Stap voor stap voerden de cursisten de operatie uit: van het introduceren van de trocars tot het mobiliseren van de maag, naar het doornemen van de grote vaten en het leggen van de anastomose. De dag werd afgesloten met een informele borrel en een rondleiding in het anatomiemuseum van het UMC Utrecht. Kort samengevat was het een interactieve, hands-on-cursus met een zeer realistisch kadavermodel. Door het beperkt aantal

cursisten was er veel directe feedback van de faculty en genoeg ruimte voor vragen en discussie. In de evaluatie, afgenomen onder alle cursisten, kreeg de cursus dan ook een uitstekende beoordeling. Ook de lage kosten van de cursus (100 euro) zijn een pré. Kortom: een aanrader voor een ieder die zich met de maagchirurgie bezighoudt en wil bekwamen in de laparoscopische resectie hiervan. In het verlengde van deze cursus zal op 31 oktober in Rotterdam een minimaal-invasieve-oesophagusresectiecursus plaatsvinden (voorafgaand aan het ESDE-congres) georganiseerd door dezelfde groep uit Utrecht. De volgende en dus derde MIG-course zal waarschijnlijk in juni 2014 gehouden worden.

Practicum met kadavermodellen voor een realistische oefening.

34


Opleiding

Implementatie differentiatie vaatchirurgie volgens SCHERP dr. Robert Minnee, VAGH NVvV bestuurslid; dr. Tessa van Ginhoven, voorzitter VAGH; dr. Bob Geelkerken, voorzitter NVvV; prof. dr. Jaap Hamming, voorzitter Concilium Chirurgicum

Inleiding Middels goedkeuring van het Kaderbesluit 2011 door de minister van VWS1 en daarmee het traject van de modernisering vervolgopleidingen medische specialismen, moeten per 1 januari 2011 alle AIOS Heelkunde twee jaar differentiëren. De inhoud van de differentiatie Vaatchirurgie in SCHERP is verdeeld over zeven themata, die recent nog in dit blad beschreven zijn2 (tabel 1). Na zes jaar opleiding Heelkunde leidt dit tot een RGS-geregistreerde chirurg gedifferentieerd in het aandachtsgebied vaatchirurgie. Om aansluitend aan de opleiding chirurg met differentiatie vaatchirurgie voor het certificaat vaatchirurgie van de Nederlandse Vereniging voor Vaatchirurgie in aanmerking te komen, moet de vaatgedifferentieerde AIOS: s de differentiatie fase geheel hebben gevolgd in een NVVV gecertificeerde opleidingskliniek; s hebben deelgenomen aan de CASH-3-V cursus waarbij de gevraagde kennis en vaardigheden SCHERP thema 26 tot en met 32 op voldoende niveau zijn gedemonstreerd; s het Europese EUMS/ EBVS-examen hebben behaald. Het gezamenlijke uitgangspunt van het Concilium Chirurgicum en het Bestuur van de NVvV is dat het binnen zes jaar mogelijk moet zijn een gedifferentieerde vaatchirurgische opleiding vorm te geven, die aan de kwalitatieve en kwantitatieve eisen voldoet van de voormalige CHIVO-vaatchirurgie-opleiding. Het opleidingsplan SCHERP is sinds 2011 operationeel. De VAGH en NVvV zijn benieuwd hoe de vaatdifferentiatie in de verschillende regio’s vanuit het oogpunt van de AIOS verloopt en welke suggesties zij hebben ter verbetering. Hiertoe is er

onder de differentianten vaatchirurgie een enquête gehouden.

Uitkomsten enquête Eind mei 2013 differentieerden 22 AIOS in de vaatchirurgie in de acht opleidingsregio’s. Ze zijn per e-mail benaderd voor een digitale enquête, waarop zestien collega’s (73%) gereageerd hebben (Tabel 2). Van de dertien mannelijke en drie vrouwelijke AIOS bevonden er vijf zich in het 5e jaar van hun opleiding en elf in het laatste jaar. Tien AIOS (62,5%) gaven aan gepromoveerd te zijn. Thema 26

Cerebrovasculair

27

Toegangsweg

28

Veneuze insufficiëntie

29

Ischemisch been

30

Ischemische arm

31

Aneurysmatisch vaatlijden

32

Vasculaire varia

Tabel 1. De zeven vasculaire themata binnen SCHERP

Op de vraag of de vaatdifferentiatie aan hun verwachtingen voldeed, antwoordde 6% matig, 44% voldoende, 31% goed en 19% zeer goed. Over het algemeen waren er goed gedifferentieerde vaatpoli’s en behaalden men voldoende aantal operatieve ingrepen. Op het gebied van endovasculaire ingrepen kon dit niet altijd gerealiseerd worden (25%). Negen AIOS (56%) gaven aan om na zes jaar als zelfstandig vaatchirurg aan de slag te gaan, er meer blootstelling aan vaatoperaties gewenst was binnen de 4-2 systematiek, waarbij participatie in het algemene dienstensysteem met bijbehorende compensatie als de belangrijkste belemmering werd ervaren. Een suggestie van de AIOS was om voorwachtdiensten voor vaatchirurgie in te richten. Hierbij bleken qua kennis de


themata cerebrovasculair, ischemisch arm en vasculaire varia minder goed te scoren. Voor de vaardigheden gold dit voor de themata cerebrovasculair, veneuze insufficientie, ischemisch arm en vasculaire varia. Twaalf AIOS (75%) meldden dat zij in hun 5e en 6e jaar daadwerkelijk in de gelegenheid gesteld worden om voldoende algemene chirurgische vaardigheden te onderhouden zoals vereist volgens SCHERP. Iedereen werd in de gelegenheid gesteld om de vaatdagen en NVvV najaarsvergadering te bezoeken evenals andere vaatcongressen. 88% van de AIOS kreeg de verplichte SCHERP cursussen vergoed en 69% de niet verplichte cursussen. Het gemiddelde cijfer voor de CASH 2.6 was 6.4 en voor de CASH 3V was 7.6. Zeven AIOS (44%) differentieerden 2 jaar in een perifeer ziekenhuis, drie (19%) 2 jaar in een academisch ziekenhuis en zes (37%) 1 jaar perifeer en 1 jaar academisch. Qua voorkeur zouden 10 AIOS (63%) 1 jaar perifeer en 1 jaar academisch willen differentiëren en 5 (31%) 2 jaar perifeer. Een AIOS gaf aan dat deze voorkeur afhing van het ziekenhuis en/of de regio. Vier AIOS verrichtten endovasculaire ingrepen onder supervisie van een vaatchirurg, zes onder supervisie van een interventieradioloog, vier onder supervisie van zowel vaatchirurg als interventieradioloog, één AIOS verrichtte zelfstandig endovasculaire ingrepen en een ander verrichtte geen endovasculaire ingrepen. Dertien AIOS (81%) gaven aan voldoende aantallen ingrepen te hebben om aan het Europese UEMS examen deel te nemen. Negen AIOS meenden na deze 6-jarige opleiding nog niet als zelfstandig vaatchirurg te kunnen werken, waarbij er vijftien (94%) aangaven een fellowship vaatchirurgie te willen volgen na de opleiding. De aangedragen redenen waren

35

Resultaten enquête

N (%)

Man

13 (81%)

5e jaars aios

5 (31%)

Promotie

10 (62,5%)

Endovasculaire ingrepen verrichten

12 (75%)

Algemene chirurgische vaardigheden onderhouden

12 (75%)

Vergoeding verplichte SCHERP cursussen

14 (88%)

Vergoeding niet verplichte SCHERP cursussen

11 (69%)

Volledig perifeer differentiatie (2 jaar)

7 (44%)

Volledig academische differentiatie (2 jaar)

3 (19%)

1 jaar perifeer en 1 jaar academische differentiatie

6 (37%)

Voldoende aantallen voor UEMS examen

13 (81%)

Fellowship vaatchirurgie na opleiding

15 (94%)

afstemming willen zien tussen de tijd besteed aan de differentiatie ten opzichte van de tijd besteed aan diensten en bijbehorende compensatie om betere exposure te krijgen aan vaatchirurgische problematiek. Participatie in een vaatchirurgische voorwachtsysteem in plaats van de algemeen chirurgische AIOS-diensten zou uitkomst kunnen bieden. Zoals eerder beschreven door collega Aukema worden ook binnen de vaatdifferentiatie niet alle verplichte cursussen 100% vergoed, ondanks duidelijke stellingname van de NVvH en het Concilium over vergoedingen verplichte cursussen3. Het is opmerkelijk dat in een kliniek die de vaatchirurgische differentiatie aanbiedt geen endovasculaire interventies werden onderwezen. In deze kliniek kan de vaatdifferentiatie van de AIOS niet leiden tot NVvV-certificatie.

Tabel 2. belangrijkste resultaten enquête Samenvatting resultaten enquête Positieve punten t.a.v. vaatdifferentiatie Goed gedifferentieerde poli Aantal ingrepen voldoende, endovasculair soms lastiger te realiseren Vaatcursussen en vaatcongressen kunnen bezocht worden Verbeterpunten t.a.v. vaatdifferentiatie Verplichte vaatcursussen 100% vergoed in alle regio’s Afname algemene nachtdiensten waardoor toename vaatexposure Voorstel voorwachtdiensten voor vaatchirurgie Eventueel meer verplichte vaatcursussen Betere afstemming opleidingsportfolio op UEMS eisen evt. smiley matrix Verbetering spreiding vaatdifferentianten per regio Instroom van vaatdifferentianten centraal regelen met duidelijk overzicht van NVvV erkende klinieken Aantal vaatdifferentianten afstemmen op arbeidsmarkt Tabel 3. Samenvatting resultaten enquête

verdere verdieping en exposure van acute en hoogcomplexe vaatchirurgie en de huidige slechte arbeidsmarkt mede door uitstroom van CHIVO’s. Men was verdeeld over een eventuele invoering van een 2-jarige common trunk gevolgd door een 4-jarige vaatdifferentiatie. Voordelen zouden meer blootstelling en kwaliteit zijn. Echter als nadelen werd aangegeven: minder exposure in de algemene chirurgische en dat de jonge AIOS vroeg in hun opleiding een differentiatiekeuze moet maken. Wel dachten alle respondenten na 4 jaar vaatdifferentiatie als volledig zelfstandig vaatchirurg aan te slag te kunnen. Drie AIOS (19%) hadden problemen ervaren op het gebied van vaatstages in hun differentiatie. Hierbij moet gedacht

36

worden aan: teveel AIOS in één kliniek; eerder erkende en geplande differentiatieschema werd geblokkeerd zonder concrete oplossing; eisen van vaatkliniek en AIOS kwamen niet overeen met NVvV-eisen gevolgd door een onprettige werksituatie. Verbeteringen voor het digitaal opleidingsportfolio waren: duidelijke lijsten voor de te behalen EUMS operatie aantallen bijvoorbeeld met een smiley matrix, in 5e en 6e jaar beknoptere OSATS welke meer gericht zijn op het behalen van voorafgestelde doelstellingen.

Conclusie Overall zijn de AIOS tevreden over de vaatdifferentiatie, zoals een goed-gedifferentieerde vaatpoli en voldoende vaatingrepen. Wel zouden differentianten een betere

Toekomst Om de differentiatie verder te optimaliseren is aandacht voor een betere spreiding in de regio nodig, zodat er niet teveel AIOS voor hetzelfde aandachtsgebied in één kliniek aanwezig zijn. Dit zou bereikt kunnen worden door de vaatdifferentianteninstroom centraal aan te sturen met een helder overzicht van NVvV-erkende klinieken. De criteria voor vasculaire opleidingsklinieken om NVvV-erkenning te verkrijgen zijn bekend. Om duidelijkheid te scheppen voor de AIOS zullen in het najaar 2013 alle sinds 1 januari 2011 onder SCHERP gevisiteerde opleidingsklinieken in de gelegenheid worden gesteld om de NVvV-erkenning te verkrijgen. De erkenning zal dan met terugwerkende kracht worden vastgelegd. Klinieken die nog onder SCHERP moeten worden gevisiteerd kunnen aangeven of zij de NVvV-erkenning ambiëren. Zij worden beoordeeld op de aanwezigheid van breed en diep vasculair opleidingsklimaat.

Literatuur 1. www.knmg.artsennet.nl/Opleiding-enRegistratie/CGS-1/Regelgeving.htm. 2. Geelkerken RH et al. Het landelijk vasculair cursorisch onderwijs binnen SCHERP. NTvH 2012: 21; 3. 114-118. 3. Aukema T et al. De opleiding tot chirurg onder de loep. NTvH 2013: 22; 4. 32-33.


Onderzoek

Uitkomsten van zorg en casemixcorrectie bij patiënten met Perifeer Arterieel Vaatlijden, op basis van DOT-declaraties Samenvatting Bij patiënten met perifeer vaatlijden is onderzocht of een uitkomstregistratie, inclusief casemixcorrectie, mogelijk is op basis van DOT-declaratiegegevens, om zo de registratielast voor een audit te beperken. Van bijna 1500 patiënten werden gegevens verzameld. Ook werden vragenlijsten (PROM’s: patient related outcome measures) gebruikt. Andere uitkomsten waren behoud van het been en overleving binnen 1 jaar. Het blijkt mogelijk om op basis van deze gegevens uitkomsten te meten en een casemixcorrectie toe te passen. Wel dienen patiënten gestimuleerd te worden om vragenlijsten in te vullen en dient de DOT-registratie eenduidig te zijn. dr. Anco Vahl, vaatchirurg en klinisch epidemioloog, Chirurgen Maatschap Amsterdam, BovenIJ ziekenhuis/SLAZ/OLVG, Amsterdam; dr. Ellen Rouwet, vaatchirurg, Erasmus MC, Rotterdam; mr. Charlotte Schaub, projectleider ACHMEA Zorg en Gezondheid, Leiden; Wilma Jonkers, onderzoeker, ACHMEA Zorg en Gezondheid Kenniscentrum, Zwolle

Het meten en onderling vergelijken van uitkomsten van zorg kan een krachtige manier zijn om de zorg transparant te maken en kwaliteitsverbetering te stimuleren. Uitkomstregistraties bij de Dutch Institute for Clinical Auditing (DICA) zijn daar een voorbeeld van. Deze registraties zijn tijdrovend, omdat allerlei variabelen, onder andere noodzakelijk voor casemixcorrectie, in een database moeten worden ingevoerd. Automatische koppelingen met het ZIS zijn meestal niet mogelijk. De vraag is of dit niet eenvoudiger kan. Op initiatief van ACHMEA is samen met negen vaatchirurgische afdelingen (*) een pilot gedaan, met als doel om te kijken of patiëntendata van patiënten met Perifeer Arterieel Vaatlijden (PAV) die bij de verzekeraars bekend zijn, op grond van DOT-declaraties geschikt zijn voor uitkomstmetingen en casemixcorrectie.

Klachtenpatroon en behandeling Het is een heterogene patiëntengroep, waarbij naast verschillende klachtenpatronen, ook de vaatafwijkingen op verschillende niveaus kunnen zitten. Het klachtenpatroon omvat, in meer of mindere mate, loopklachten, rustpijn tot en met weefselverlies. Er is een Nederlandse richtlijn met evidence based aanbevelingen, maar de behandeling hangt ook sterk af van patiëntenvoorkeur, indicatiestelling in de eerste lijn,

voorkeur van de specialist, vergoeding en therapietrouw. Dit wordt versterkt door het feit dat voor het maken van keuzes vaak geen evidence van het hoogste niveau voorhanden is. Meerdere factoren kunnen aanleiding zijn tot bias en verstoring van uitkomstmetingen.

COTG-codes of gekoppelde gegevens van de verzekeraar met de burgerlijke stand. Variabelen, zoals een enkel/arm-index werden handmatig ingevoerd. De uitkomsten werden gecorrigeerd voor case mix, nadat ziekenhuisgegevens waren gekoppeld aan data van ACHMEA.

Onderzoek (eerste deel)

Uitkomsten

Het behandeldoel bij patiënten met claudicatio intermittens (CI) is het verbeteren van de loopafstand en de kwaliteit van leven. Het behandeldoel bij patiënten met kritieke ischaemie (KI) is pijnbestrijding, kwaliteit van leven en het behoud van het been. Eindpunten in ons onderzoek waren behoud van het been en overleving binnen een jaar en PROMS (patient related outcome measures) drie maanden na het eerste contact. Allereerst werd ten behoeve van casemixcorrectie een uitgebreide database aangelegd en vervolgens werd gekeken of het vereenvoudigen en inkrimpen van deze database tot alleen verzekeraargegevens tot dezelfde gecorrigeerde uitkomsten zou leiden.

Opvallend waren de verschillen in percentages conservatieve behandelingen (figuur 1) en de grote onderlinge variatie in gedeclareerde DOT’s, vooral als ook een verwante DBC’s als “diabetische voet”,“osteomyelitis” en “uitsluiten vaatlijden” werden meegenomen. (figuur 2) Of deze registratievariatie daadwerkelijk een praktijkvariatie inhoudt, is niet met zekerHEIDTEZEGGEN&ACTORENDIEONAFHANKELIJK waren geassocieerd met amputatie en/of overlijden waren: de enkel/ arm-index, de kreatininewaarde, het vaattraject, diabetesmedicatie, leeftijd, HARTFALEN STATINEGEBRUIK 3%3ENE'&2 Deze factoren werden gebruikt voor casemixcorrectie. Na het uitvoeren van een casemixcorrectie met alleen die variabelen die bij ACHMEA bekend waren, en die dus niet opnieuw hoefden te worden ingevoerd, veranderden de uitkomsten nauwelijks. Deze variabelen zijn: diabetesmedicatie, leeftijd, ischemie klasse, hartfalen, statinegebruik, SES en (pre) dialyse.

In de eerste fase werden geanonimiseerde ziekenhuis- en verzekeraargegevens (ACHMEA) verzameld bij 1306 opeenvolgende patiënten (2009 tot medio 2011) met kritieke ischaemie. De uitkomsten “amputatie” en “overlijden” binnen een jaar werden gescoord op basis van een


37

Aanlevering ziekenhuizen

Aanlevering ACHMEA

(ex) roker

Leeftijd

Enkel/arm (E/A) index

Geslacht

eGFR (glomerular filtration rate)

Sociaal economische status (SES) (op postcode)

Kreatininegehalte

Diabetesmedicatie

Vaattraject (buik/bekken/been)

Cardiaal lijden: infarct of AP

Aantal aangedane benen

Hartfalen

Eerdere vaatingreep

Longaandoeningen

patiënten moeite hadden om ze zonder hulp in te vullen. Na hulp van dokters en/ of verpleegkundigen verbeterde het invulpercentage waarbij minstens één vraag was ingevuld, bij de WIQ van 38% naar 72% en voor de VQ van 63% naar 75%. Echter maar bij 33% van de patiënten waren zowel de voor- als nameting voldoende ingevuld voor zinvolle analyse. Er was geen verband tussen het percentage ingevulde vragenlijsten en andere factoren, zoals bijvoorbeeld de SES. Zowel bij de WIQ als de VQ was er een significante stijging van de score na drie maanden behandeling

(pre) dialyse ASA en statine gebruik Second opinion Tabel 1. Gescoorde variabelen voor casemixcorrectie

In figuur 3 worden de gecorrigeerde en ongecorrigeerde uitkomsten weergegeven. De kans op amputatie binnen een jaar was 5-25% (gem. 15%). De overleving binnen een jaar was 60-90% (gem. 77%). Het ziekenhuis dat significant beter scoorde op zowel overleving als amputaties, paste relatief vaak een conservatieve behandeling toe en had relatief meer patiënten met rustpijn, minder met gangreen en minder claudicanten. Mede gezien de opvallend gunstige overleving, bij deze gecompromitteerde patiëntengroep, zou hier sprake kunnen zijn van registratiebias. Dat een ander ziekenhuis minder goed scoorde, werd waarschijnlijk veroorzaakt door selectiebias, omdat de verrichtingen bij de radiologische DBC’s ontbraken.

Onderzoek (tweede deel) In het tweede deel van het onderzoek werden gedurende drie maanden (eind 2012) dezelfde gegevens verzameld, maar dan ook bij patiënten met CI: totaal 270 patiënten. Tevens kregen de patiënten vragenlijsten om in te vullen, de VascuQol (VQ) en de Walking Impairment Questionnaire (WIQ). Deze PROM’s zijn in wetenschappelijk onderzoek gevalideerd. De WIQ betreft alleen vragen over de loopafstand en de VQ gaat over kwaliteit van leven in relatie met de beenklachten. De lijsten werden ingevuld na het eerste polikliniek bezoek en na drie maanden. De uitkomstmaat was de gemiddelde verandering cq. verbetering.

Diagnose rustpijn 74%

68%

19%

77%

31%

38

34%

68%

66%

58%

46% 49% 26% 10%

% conservatief na 60 dagen

16%

5%

% conservatief na 365 dagen

Diagnose gangreen 76%

66%

53%

49%

35%

28%

49%

24%

9% 1

2

3

4

48%

16%

5

38%

14%

7

48%

12% 8

20%

% conservatief na 60 dagen % conservatief na 365 dagen

9

Figuur 1. percentage conservatief behandelde patiënten met KI binnen 2 maanden en binnen 1 jaar na het openen van een DBC per ziekenhuis.

100%

20%

uitsluiten vaatlijden KI-gangreen/ulcus KI-rustpijn CI

11% 9% 56%

AI

3%

landelijk 1

2

3

4

5

6

7

8

9 100%

diabetische voet gangreen osteomyelitis

45%

46% 9%

landelijk 1

Hoewel deze lijsten uitgebreid getest zijn in Nederlands wetenschappelijk onderzoek, blijkt in de praktijk dat veel

73%

2

3

4

5

6

7

8

9

Figuur 2. Verhouding tussen de verschillende PAV-DBC’s en verwante DBC’s bij patiënten op de vaatpoli in 9 ziekenhuizen.


Overleving en behoud van been per ziekenhuiszonder casemixcorrectie [%]

Overleving en behoud van been per ziekenhuismet casemixcorrectie [%]

behoud van het been

100

100 4

90 80

7

2 5

6

90

1

Gemiddelde 3

80

70

6

70

60

3

8 5 7

2

8

4

1

Gemiddelde

60 Gemiddelde

50 50

60

70

80

90

Gemiddelde

50 100

50

60

70

80

Significant op behoud van been

Niet significant

Significant op overleving

Significant op beide indicatoren

90

overleving 100

Figuur 3. Uitkomsten, behoud van been en overleving binnen 1 jaar, met en zonder casemixcorrectie (Chi kwadraat toets)

(zie figuur 4). Ook na correctie voor case mix bleven er verschillen tussen de ziekenhuizen bestaan. Wanneer er een interventie had plaatsgevonden, verbeterde de score het meest, met name bij de laagste beginscores. Dat kan worden veroorzaakt doordat het effect van looptraining na drie maanden nog niet optimaal is.

uitkomsten te registreren bij patiënten met PAV. Ook bleek een casemixcorrectie op grond van gegevens die bekend zijn bij de verzekeraars, tot dezelfde uitkomsten te leiden als een casemixcorrectie waarbij ook de ziekenhuisvariabelen zijn meegenomen. Dit levert een enorme tijdswinst in registratielast op, omdat de ziekenhuizen voor hun DOT-declaratie deze gegevens toch al moeten aanleveren. Wel dient er een eenduidige registratie te zijn, met een eenduidige interpretatie van een DBC-definitie.

Conclusie Na analyse van de onderzoeksgegevens kwamen we tot de conclusie dat het mogelijk moet zijn om betrouwbaar Verschil in WIQ score en VascuQolscore per ziekenhuiszonder casemixcorrectie delta VascuQol score 2,0

2,0

Gemiddelde

1,5

Verschil in WIQ score en VascuQolscore per ziekenhuis met casemixcorrectie

Gemiddelde

1,5

8 4

1,0

1,0

1 7

0,5

5

3

0,0 -0,1 0,0

Gemiddelde

0,5

2 9

0,1

0,2

4

0,3

0,4

Niet significant Significant op delta WIQ

0,5

0,0 -0,1 0,0

5

8

3

1

Gemiddelde

7

Concluderend lijkt het gebruik van een verrichtingenregistratie en facturatiedata (DOT-declaratie) geschikt voor uitkomstmetingen en casemixcorrectie ten aanzien van die uitkomsten. Wel lijkt de geconstateerde praktijkvariatie meer een registratievariatie en declaratievariatie zijn. Ook zijn PROM’s bij patiënten met PAV een waardevolle aanvulling. Hiervoor zullen, wellicht financiële, oplossingen gezocht moeten worden, om patiënten te stimuleren ze in te vullen. Bij uitkomstmetingen bij patiënten met PAV, zoals amputatie, overleving en PROM’s, kan een betrouwbare casemixcorrectie worden toegepast op grond van data die al bekend zijn bij de verzekeraar. Deze benadering geeft tevens een stimulans tot een uitstekende DBC- en verrichtingenregistratie.

2 9

0,1

Ook zijn PROM’s een waardevolle aanvulling, met name bij patiënten met CI. Bij patiënten met KI lijkt het iets minder relevant, omdat die primair behandeld worden voor behoud van het been en niet voor het verbeteren van de loopafstand. Er zijn ook nadelen bij deze uitkomstmetingen. Patiënten moeten enorm gestimuleerd worden deze aan te leveren. In de praktijk is het niet haalbaar om al die moeite te doen die wij hebben moeten doen, om deze lijsten te verzamelen. Voorts blijkt de kortere WIQ-lijst minder geschikt dan de VQ, omdat patiënten moeite hebben de vragen van WIQ eenduidig te begrijpen. In de pilot is vanwege praktische redenen een tweede meting na drie maanden gedaan. Patiënten zaten dan vaak nog midden in hun behandeltraject. Een tweede meting na een jaar lijkt zinvoller.

delta WIQ score

0,2

0,3

0,4

Literatuur

0,5

Significant op delta VascuQol

Figuur 4. het verschil in score bij de WIQ en VQ bij aanvang van de behandeling en na 3 maanden, met en zonder casemixcorrectie.

Richtlijn diagnostiek en behandeling van arterieel vaatlijden van de onderste extremiteit. CBO 2005 (thans in revisie)

* deelnemende ziekenhuizen (volgorde geen verband met de rangorde in de figuren):Maasstad Ziekenhuis Rotterdam, dr. A.A.E.A. de Smet Isala Klinieken Zwolle, M.E.N. Pierie Kennemer Gasthuis Haarlem, dr. R. Metz Erasmus MC Rotterdam, dr. E.V. Rouwet Academisch Medisch Centrum Amsterdam, dr. M.J.W. Koelemay Onze Lieve Vrouwe Gasthuis Amsterdam, dr. A.C. Vahl Sint Lucas Andreas Ziekenhuis Amsterdam, dr R.C. van Nieuwenhuizen BovenIJ Ziekenhuis Amsterdam, dr. A.C. Vahl Leids Universitair Medisch Centrum Leiden, PROF$R*&(AMMING


39

Foto

Een vrouw met maandelijks bloedverlies per anum Gregory L.A. Janssen, arts-assistent chirurgie; Hugo W. Nijhof , arts-assistent chirurgie; dr. Rob Silvis, gastro-enterologisch chirurg; Kennemer Gasthuis, Haarlem

Een gezonde 35-jarige vrouw presenteerde zich initieel op de poli Maag-Darm en Leverziekten in verband met sinds zes maanden rectaal bloedverlies. Het bloedverlies stond los van de defecatie en deed zich uitsluitend voor in de periode rondom de menstruatie. Een aanvullende verrichte coloscopie toonde geen afwijkingen waarop de gynaecoloog werd geconsulteerd. Deze constateerde bij inwendig onderzoek eveneens geen afwijkingen, maar bij een

transvaginale echo werd een densiteit achter de uterus gevonden met een afmeting van 2x2 cm. Op verdenking van endometriose externa werd een laparoscopie verricht, waarbij er verdenking op een haard bestond ter plaatse van het linker ligamentum sacro-uterina. Aangezien het sigmoïd hier zeer nauw bij betrokken was, kon op dat moment geen operatieve behandeling volgen. Patiënte

wenste geen medicamenteuze therapie en werd voor verdere behandeling verwezen naar de chirurg. Deze liet aanvullend nog een CT-abdomen vervaardigen, waarbij de afwijking zich in het recto-sigmoïd presenteerde. &IG 0ATIÔNTEONDERGINGHIEROPEENSUCcesvolle laparoscopische low-anteriorresectie, waarbij de afwijking zich peroperatief onder DEOMSLAGPLOOIBEVOND&IG $EUITEINdelijke histologische diagnose luidde: Diep INlLTRERENDEENDOMETRIOSE&IG

Figuur 1: CT-abdomen met sagittale doorsnede, waarbij de afwijking zich in het recto-sigmoid presenteert.

Figuur 2: Recto-sigmoïd preparaat met een submucosale endometriosehaard.

Figuur 3: Coupe met rechts in de hoek normale darmmucosa en in de submucosa en muscularis propria 2 eilandjes endometriosis. Met dank aan N.C.M. Balmus, patholoog.

40


Casus

Chyleuze ascites: een zeldzaam voorkomend, groot probleem Samenvatting Deze casus beschrijft een 10 jaar durend dramatisch verloop van een primair chyloperitoneum. Het ziektebeloop, de behandelingen en de vele complicaties die hierbij optraden komen aan bod. Uiteindelijk zijn 55 opnames, 35 operaties en drainage van 200 liter chylus nodig om tot genezing te komen. De verschillende pathofysiologische mechanismen die aan het chyloperitoneum ten grondslag kunnen liggen worden eveneens beschreven. De “natuurlijke” respons van het peritoneum na de faecale contaminatie geeft mogelijk een antwoord op de te volgen strategie bij een dergelijk ziektebeeld. dr. M.S. Ibelings, chirurg, TweeSteden Ziekenhuis, Tilburg; dr. R.U. Boelhouwer, chirurg, Ikazia ziekenhuis, Rotterdam; I.M.C. Janssen, chirurg, Rijnstate Ziekenhuis, Arnhem; prof. K. Burnand Phd, chirurg n.p.; dr. H.F. Veen, chirurg n.p.

Introductie Chyleuze ascites, of chyloperitoneum, is een zelden voorkomend symptoom. Het ontstaat wanneer chylus door het peritoneum diffundeert na een obstructie of trauma van het lymfatisch systeem. Onderscheid wordt gemaakt tussen de primaire en secundaire vorm1. De secundaire vorm is meer bekend, bijvoorbeeld uit de vaatchirurgie. Na operatieve behandeling van een geruptureerd aneurysma wordt een enkele keer een chyloperitoneum gezien2. Dit laat zich goed conservatief behandelen met een MCT (mean chain triglicerydes) dieet. De primaire vorm, ook wel het a-traumatisch chyloperitoneum, is nog zeldzamer. Infecties, neoplasmata (meestal lymfomen) en congenitale malformaties zijn oorzaken hiervan. We beschrijven een casus met een 10 jaar durend dramatisch verloop van een chyloperitoneum.

hiervan; zoeken naar de chyluslekkage werd als niet heilzaam bevonden. Onder de diagnose chyloperitoneum eci werd postoperatief gestart met een MCT-dieet, dat na ontslag gecontinueerd werd. Het postoperatieve lymfangiogram toonde links paravertebraal een 4-tal extravasaties. In de hierop volgende jaren is zij meermalen opgenomen geweest i.v.m. een acute peritonitis. CT-scans toonden intra- en retroperitoneaal vochtophoping met cystevorming iliacaal links. Telkenmale werd afgezien van operatieve therapie, doch werd zij behandeld met antibiotica (ondanks negatieve kweken) en paracentese, waarbij liters chylus werden gedraineerd. Nucleair lymfklieronderzoek

toonde een afwezige thoracale afvloed; er leek sprake van een congenitaal ontbreken van de ductus thoracicus, waardoor geen lymfeafvloed van retroperitoneaal. Na overleg (dr. Nieuborg †) werd een lymfatico-veneuze shunt in de linker lies aangelegd, echter zonder succes. Bij een volgende opname bleek er voor het eerst sprake van een pleurale effusie. Een liter chylus werd thoracaal gedraineerd. Na een uitgebreide consultatieve ronde in den lande bleek goede raad duur. Een literatuurstudie bracht ons uiteindelijk bij prof. Burnand, chirurg in het St. Thomas hospital te Londen, die de meeste expertise op dit gebied zou hebben. Onder zijn leiding vond ruim vijf jaar na haar eerste operatie

Casus Een 30-jarige, vooraf gezonde vrouw, werd opgenomen op de afdeling gynaecologie/ obstetrie i.v.m. progressieve buikklachten nadat ze dezelfde dag thuis was bevallen van haar 5e kind. Bij onderzoek werd een vrouw gezien met heftige buikpijn; er was klinisch sprake van een gegeneraliseerde peritonitis. Echografie toonde een cysteuze structuur links onder in de buik. Er werd besloten tot een spoedlaparotomie. Hierbij bleek sprake van een massale retroperitoneale vochtophoping, melkachtig van kleur en consistentie, zich openbarend door een geringe intraperitoneale lekkage (zie afbeelding). Er werd afgezien van het openen

Massale retroperitoneale vochtophoping, melkachtig van kleur


41

een relaparotomie plaats. Preoperatief kreeg patiënte roomrijke voeding, teneinde lekkage durante operationem beter te detecteren. De operatie bestond uit een radicale retroperitoneale lymfklierdissectie van diafragma tot in kleine bekken, waarbij aorta, iliacale vaten en ureteren volledig werden gedenudeerd. De chylothorax rechts werd gedraineerd. Het postoperatieve beloop met parenterale voeding en MCT-dieet verliep voorspoedig. Zonder lymfoedeem aan de benen werd zij twee weken postoperatief ontslagen. Des te teleurstellender de heropname vier weken later i.v.m. een fors chyloperitoneum. Er werd nu een peritoneo-veneuze shunt volgens Denver aangelegd. In de hierop volgende jaren volgden vele opnames i.v.m. complicaties van deze shunt (occlusies, revisies, sepsis, ascites drainages). Ruim negen jaar na de eerste opname ontwikkelde patiënte een ernstige dyspnoe (Po2 49%). Nadere diagnostiek toonde multipele longembolieën en een tricuspidalis insufficiëntie. Overleg over een longtransplantatie vond plaats, maar ze voldeed niet aan de daarvoor gestelde criteria 3. Met orale anticoagulantia en zuurstof in de thuissituatie vond ontslag plaats. Na een noodzakelijke pericardvochtdrainage werd zij opgenomen op de afdeling cardiochirurgie (AZR). Een thrombectomie uit het rechter atrium vond plaats van een grote thrombus adherent aan de tricuspidaal klep, uitgaande van de tip van de Denver-shunt. Patiënte herstelde wonderwel, reden om opnieuw een laparotomie te plannen onder leiding van prof. Burnand, waarbij een totale adhaesiolysis en denudatie van het retroperitoneum plaatsvond. Bij het omklappen van het linker colon ontstond een letsel van de ureter, waarvoor een end to end anastomose met T-drain. Een hysterectomie met adnex extirpatie vond plaats i.v.m. chyluslekkage via de vagina. De Denver-shunt werd verwijderd. I.v.m. stollingsstoornissen was packing noodzakelijk, patiënte kreeg een tracheostoma, een maagfistel en een voedingsjejunostomie. Twee weken later ontstond het beeld van een septische shock. Bij relaparotomie bleek een perforatie van colon descendens ten gevolge van een usuur van de T-drain. Een Hartmann-procedure werd verricht, de T-drain werd vervangen door een dubbel J-catheter. Vanwege een forse faecale contaminatie was openbuikbehandeling

42

noodzakelijk. Na vier maanden kon patiënte met een granulerend buikwanddefect worden ontslagen. Ruim een jaar later werd de Hartmannprocedure opgeheven en het buikwanddefect primair gesloten. Opvallend was dat er geen chyleuze ascites aanwezig was. Inmiddels, ruim 10 jaar na deze laatste operatie is patiënte totaal klachtenvrij; zij gebruikt geen medicijnen, haar kwaliteit van leven is uitstekend.

Epicrise Verschillende pathologische processen kunnen aan het primaire chyloperitoneum ten grondslag liggen4: s Congenitale retroperitoneale lymfangiectasieën, met lekkage van chylus via een lymfo-peritoneale fistel. s Exsudatie van chylus uit gedilateerde subserosale lymfevaten van de dunne darm en het mesenterium, ten gevolge van een obstructie. s Een ductus-thoracicusobstructie, waardoor een combinatie van bovenstaande mechanismen5. Er zal allereerst gezocht moeten worden naar de aethiologie6 middels CT-scans en nucleaire lymfescans. Een occult neoplasma dient uitgesloten te worden. Er is geen eenduidige behandeling6, immer zal conservatief gestart worden met MCT-dieet en of parenterale voeding. Bij falend conservatief dieetbeleid wordt tegenwoordig

geadviseerd somatostatine toe te voegen7,8 . Zonodig dient paracentese of thoracocentese te geschieden. Behandeling middels een peritoneo-veneuze shunt is zeer omstreden, deels door slechte resultaten, deels door vele gerelateerde complicaties9. In het geval van bovenbeschreven casus is de hypothese dat er congenitale retroperitoneale lymfangiectasieën geruptureerd zijn door de verhoogde abdominale druk durante partu. Patiënte is uiteindelijk na 55 opnames, 35 operaties en drainage van 200 liter chylus wonderwel genezen. Een genezing naar wij vermoeden niet dankzij doch ondanks onze operatieve inspanningen. Op z’n minst hebben de operaties vele complicaties gekend, waarbij de laatste: een faecale peritonitis, waarschijnlijk tot haar genezing heeft geleid. Dit heeft een zogeheten “peritonitis encapsulans” gevormd10, een soort pantser ter bescherming tegen chylus lekkage. Derhalve adviseren wij slechts na een falend conservatief beleid (inclusief somatostatine) over te gaan tot chirurgische exploratie. Hierbij kan heden ten dage deze sclerosering/fibrosering van het retroperitoneum geïnduceerd worden bijvoorbeeld door fibrinelijm11. In hoeverre intra-operatieve radiotherapie van nut kan zijn, is vooralsnog hypothetisch.

De auteurs danken prof. dr. Th.J.M.V. van Vroonhoven voor het zorgvuldig doorlezen van het manuscript en het begeleidende commentaar.

Literatuur 1. Sabiston DC. Textbook of surgery 2010. London/Saunders. (IRDES7 (EYL! 6EEN(& #HYLEUZEASCITESNABEHANDELINGVANEENGERUPTUREERDANEURYSMA.ETH*3URGERY 3. Orens JB, Estenne M, Arasoy S, Cente JV, Corris P, Egan JJ et al. International guide lines for the selection of lung transplantation candidates : 2006 updates- a consensus report from the pulmonary scientific council of the international society for Heart and Lung Transplantation 2006;25:745-55. 4. Hoeber BB. Anatomy for surgeons. 1971; 189-202. 5. Leibovitch I, Mor Y, Golomb J, Ramon J. The diagnosis and management of postoperative chylous ascites. J Urol 2002;167:449. "ROWSE., 7ILSON.- 2USSO& AL (ASSAN( !LLEN$2!ETIOLOGIEANDTREATMENTOFCHYLOUSASCITES"R*3URG 1992;79:1145-50. 7. Kuboki S, Shimizu H, Yoshidome H, Ohtsuka M, Kato A, Yoshitomi H et al. Chylous ascites after hepatopancreatobiliary surgery. Br J Surg 2013;100(4):522-7. 8. Karaca S, Gemayel G, Kalangos A. Somatostatin treatment of a persistent chyloperitoneum following abdominal aortic surgery. J Vasc Surg 2012; 56(5): 1409-12. %CKHAUSER&% 3TRODEL7% 'IRARDY*7 4URCOTTE*'"IZARRECOMPLICATIONSOFPERITONEUSVENOUSSHUNTS!NN3URG 1981;193:180-4. 10. Leport J. Chylous ascites and encapsulating peritonitis. Am J Gastroenterol 1987;59:435-6. 11. Moreira Dde A, Santos MM, Tannuri AC, Tannuri U. Congenital chylous ascites : A report of a case treated with hemostatic cellulose and fibrin glue. J Pediatr Surg 2013; 48(2):17-9.


Klinische les

Cholelithiasis: een zeldzame oorzaak van een mechanische ileus Samenvatting De differentiaaldiagnose bij een patiënt met een mechanische ileus is veelomvattend. Zo kunnen onder andere adhesies, een volvulus, invaginatie, een RIP of een corpus alienum hieraan ten grondslag liggen. Dat een galsteen aanleiding kan geven tot intestinale obstructie, de zogenaamde galsteenileus, is minder bekend. Dit ziektebeeld willen wij aan de hand van de volgende patiënt nader illustreren. J.N. Brinkman, arts-assistent; dr. B. Petri, AIOS Heelkunde; dr. E. van der Harst, chirurg; Maasstad Ziekenhuis, Rotterdam.

Casus Een 79-jarige vrouw presenteerde zich op de SEH met een stekende en aanvalsgewijze buikpijn die gepaard ging met uitstraling naar de rug, bewegingsdrang en braken. Wij zagen een zieke, obese vrouw zonder koorts. Bij auscultatie werd er levendige, hoog klinkende peristaltiek gehoord. Peri-umbilicaal was er druk- en loslaatpijn. De rest van het lichamelijk onderzoek leverde geen bijzonderheden op. Bij aanvullend laboratoriumonderzoek werd er een CRP van 180 mg/l (0-6), leukocyten van 14.4 x 109 /l (4,0-10,0) en EEN!&VAN5) GEZIEN/PDE buikoverzichtsfoto konden geringe dilatatie van de dunne darm en enkele spiegel worden waargenomen. Er was geen vrij lucht te zien, maar wel een grote luchtbel in de maag. Aansluitend echografisch onderzoek toonde pneumobilie met uitgezette galwegen, hetgeen aanleiding gaf tot nader CT-onderzoek. Naast eerdere bevindingen werd hierop tevens een steen in de distale ductus choledochus en in een dunne darmlis gezien. Op basis van de CT-scan werd de diagnose ‘galsteenileus’ gesteld. Er werd besloten tot het uitvoeren van een laparotomie waarbij een enterolithotomie werd verricht. Hierna knapte patiënte snel op en kon zij in goede conditie uit het ziekenhuis worden ontslagen.

Beschouwing Galsteenileus werd in 1654 als eerste beschreven in een autopsieverslag door de Deense arts dr. Erasmus Bartholin1. Ondanks de verbeterde medische zorg in de afgelopen drieënhalve eeuw is deze aandoening nog steeds geassocieerd met

een hoge morbiditeit en een mortaliteit tussen de 12 en 25%.2,3 Bij 0.3-0,5 % van de patiënten met cholelithiasis ontstaat een galsteenileus, echter er is bij het merendeel van de patiënten geen sprake van preëxistent galsteenlijden.4 Alhoewel galstenen een zeldzame oorzaak zijn voor een mechanische obstructie van de dunne darm (ongeveer 1 tot 4%), wordt 25% van alle gevallen van een mechanische ileus bij mensen ouder dan 65 jaar veroorzaakt door een galsteen. De diagnose wordt vaak gemist omdat de symptomen intermitterend optreden en omdat de oorzaak van de obstructie in het diagnostisch proces dikwijls wordt gemist. Slechts in 40-50% van de gevallen wordt preoperatief de juiste diagnose gesteld.5 De gemiddelde leeftijd van patiënten bedraagt 70 jaar. Vrouwen hebben een 3 tot 16 keer groter risico om een galsteenileus te ontwikkelen dan mannen.6,7

Pathofysiologie Zeer sporadisch migreert een galsteen naar het darmstelsel na het verrichten van een endoscopische retrograde cholangiopancreatografie (ERCP) of een sphincterotomie. De meest frequente oorzaak van een galsteenileus is echter een cholecystoenterale fistel. Zestig procent hiervan betreft cholecystoduodenale fistels, maar cholecystogastrische en cholecystocolonische fistels kunnen ook aanleiding geven tot een galsteenileus.8, 9 In 70% van de gevallen loopt de steen vast in het ileum, maar ook de maag en het jejenum zijn bekende locaties.6,7 Als de calculus geïmpacteerd raakt in het colon is er meestal sprake van reeds bestaande pathologie van het colon.6 Pericholecystische inflammatie


na cholecystitis waarbij adhesies met omliggende weefsels worden gevormd, wordt verondersteld als de oorzaak van fistelvorming. Naarmate de steen verder door de tractus digestivus migreert, neemt de omvang toe als gevolg van sedimentatie van darminhoud. De overgrote meerderheid van de galstenen die als oorzaak van een mechanische ileus worden gevonden, hebben een grotere diameter dan 2.5 cm.

Kliniek De symptomen van galsteenileus kunnen sterk variëren. Veel patiënten met een klassieke presentatie van een galsteenileus hebben verschijnselen van een episodische, subacute obstructie. De klachten bestaan uit intermitterende en vage abdominale klachten, waarschijnlijk omdat het darmlumen aanvankelijk slechts partieel wordt geobstrueerd. De symptomen verdwijnen zodra de steen migreert. Uiteindelijk raakt de steen geïmpacteerd en vertoont de patiënt verschijnselen van een volledige obstructie, zoals een opgezette buik en braken. Vaak is er ook sprake van elektrolytstoornissen en dehydratie. Het proces voltrekt zich gewoonlijk binnen enkele dagen tot drie weken. Bij lichamelijk onderzoek kan een febriele temperatuur worden gemeten. Het abdomen vertoont de klassieke symptomen van een mechanische ileus (bolle, gespannen buik, ‘gootsteengeruis’, drukpijnlijk). De diagnose kan worden gesteld met een conventionele röntgenopname van het abdomen, maar de steen kan beter gevisualiseerd worden met behulp van een CT-scan. De klassieke radiologische triad volgens Rigler et al. met lucht in de galwegen

43

(pneumobilie), tekenen van dunne darmobstructie (vochtspiegels en gedistendeerde darmlissen) en een ectopische galsteen zijn specifiek voor de galsteenileus.10 Pneumobilie wordt veroorzaakt door een biliodigestieve fistel (een open verbinding tussen de galblaas of de ductus choledochus en de tractus digestivus) waar de galsteen is doorgebroken naar het maag-darmstelsel. Pneumobilie en uitgezette darmlissen worden in ruim 50% van de patiënten gevonden, terwijl slechts 15% van de galstenen zichtbaar is op de buikoverzichtsfoto.2 6 Andere diagnostische tests die gebruikt kunnen worden voor het diagnosticeren van een galsteenileus zijn echografie en gastroduodenoscopie. Behandeling De behandeling bestaat naast adequate vochttoediening uit het opheffen van de obstructie door het verwijderen van de geïmpacteerde steen. Bij het vermoeden van een galsteen als oorzaak van de obstructie moet de darm over zijn gehele lengte worden geïnspecteerd. Peroperatief is de galsteen

doorgaans te vinden in het distale ileum, het smalste gedeelte van de dunne darm. Echter, obstructies van het duodenum of de maaguitgang (Bouveret’s syndroom) zijn ook mogelijk. Chirurgische behandeling betreft enterolithotomie, al dan niet in combinatie met een cholecystectomie, en eventueel herstel van de fistel. 2,6,3,11 De meeste auteurs verkiezen louter een enterolithotomie, gevolgd door cholecystectomie op een later tijdstip vanwege de lagere morbiditeit en mortaliteit en de hoge kans op spontaan fistelherstel oplopend tot 50%.9,3 Hoewel open chirurgische behandeling nog steeds het meest wordt toegepast, zijn nieuwe behandeling zoals laparoscopie en lithotripsie in opmars. Desalniettemin bestaat de meeste controversie over de toegevoegde waarde van biliaire chirurgie. Conclusie Darmobstructie als gevolg van galsteenziekte is een zeldzame en vaak miskende aandoening. Vanwege de relatief hoge morbiditeit en mortaliteit moet men, vooral bij de oudere vrouw die reeds bekend is met cholelithiasis, bedacht zijn op galsteenileus. Bekendheid

Pneumobilie met uitgezette galwegen bij galsteen in de distale ductus choledochus en dunne darm

44

met het ziektebeeld, met zijn vaak sluipend en intermitterend verloop, kan leiden tot vroege herkenning, waardoor onnodig vertraging in het diagnostisch-en therapeutisch proces kan worden voorkomen. Ondanks de controverse rondom de optimale behandeling zullen de meeste patiënten gebaat zijn bij een zo klein mogelijke operatieve ingreep, waarbij slechts de obstructie wordt opgeheven.

Literatuur ARTIN& Intestinal obstruction due to gallstone. Ann Surg 1912; 55:725. 2 Reisner RM, Cohen JR. Gallstone ileus: A review of 1001 reported cases. Am Surg 1994; 60:441. 3 Deitz DM, Standage,BA, Pinson CW, et al. Improving the outcome in gallstone ileus. Am J Surg 1986; 151:572. 2ODRIGUEZ 3ANJUAN*# #ASADO& &ERNANDEZ* Morales DJ, Naranjo A. Cholecystectomy and fistula closure versus enterolithotomy alone in gallstone ileus. Br J Surg 1997;84:634-7. 5 Eagle K. Gallstone ileus. N Engl J Med 1996;335:942. 6 Clavien PA, Richon J, Burgan S, et al. Gallstone ileus. Br J Surg 1990; 77:737. 7 Ayantunde AA, Agrawal A. Gallstone ileus: diagnosis and management. World J Surg 2007; 31:1292. 8 Kasahara Y, Umemura H, Shiraha S, Kuyama T, Sakata K, Kubota H, Gallstone ileus. Review of 112 patients in the Japanese literature. Am J Surg. 1980 Sep;140(3):437-40. 9 van Hillo M, van der Vliet JA, Wiggers T, et al. Gallstone obstruction of the intestine: An analysis of ten patients and a review of the literature. Surgery 1987; 101:273. 2IGLER,' "ORMAN#. .OBLE*&'ALLSTONE obstruction: pathologenesis and roentgen manifestation. J Am Med Assoc 1941;117: 1753. 11 Halabi WJ, Kang CY, Ketana N, Lafaro KJ, Nguyen VQ, Stamos MJ, Imagawa DK, Demirjian AN. Surgery for Gallstone Ileus: A Nationwide Comparison of Trends and Outcomes. Ann Surg. 2013 Jan 4. [Epub ahead of print].


Casus

Compleet Androgeen Ongevoeligheid Syndroom dat zich presenteert als een hernia inguinalis Samenvatting Het Compleet Androgeen Ongevoeligheid Syndroom (CAOS) is relatief zeldzaam. De eerste verschijning bij een meisje kan een hernia inguinalis zijn. Wij presenteren een 6-jarig meisje met een hernia inguinalis. Tijdens de operatie werd in plaats van een liesbreuk een testis aangetroffen in het lieskanaal. Dit werd histologisch bevestigd. Na aanvullend onderzoek, werd de diagnose Compleet Androgeen Ongevoeligheid Syndroom gesteld. In deze casus bespreken wij de zeldzame maar typische presentatie van het CAOS bij een fenotypisch meisje. Aan dit syndroom moet differentiaal diagnostisch worden gedacht bij ieder meisje met een zwelling in de lies. N.N.J. Lai A Fat, arts-assistent, Amphia Ziekenhuis, Breda; D.I. Vos, chirurg, Amphia Ziekenhuis, Breda

Introductie In 1953 werd de klinische presentatie van defecten in androgeen-receptorfunctie voor het eerst beschreven door Morris1, die het testiculaire feminisatie noemde. Tegenwoordig spreken we van het Androgeen Ongevoeligheid Syndroom. De incidentie van Compleet Androgeen Ongevoeligheid Syndroom (CAOS) is 1 in 50.0001. Deze X-gebonden recessieve afwijking, is een gevolg van mutaties op Xq11-13. CAOS veroorzaakt een ernstige aantasting van de androgeen-receptorfunctie, hoewel de klinische presentatie kan variëren

Afbeelding 1. Overzicht tijdens de operatie. De testis wordt gevonden in het lieskanaal.

als gevolg van verschillende gradaties van deze verminderde functie. Bij 46 XY mannen leidt dit tot stoornissen in de seksuele ontwikkeling (abnormale virilizering) ondanks de aanwezigheid van bilaterale testes en een normale testosteronproductie2. De typische presentatie bij een 46 XY karyotype vrouw is een vrouwelijk fenotype met primaire amenorroe, weinig of geen oksel-/schaamhaar, afwezigheid van de uterus en een serum testosteronconcentratie in het volwassen mannelijke bereik ten gevolge van aanwezige testikels.

Vrouwen met een CAOS ontwikkelen wel vrouwelijke, normale, externe genitaliën, maar er is een korte, blind-eindigende vagina. Aan het CAOS moet worden gedacht bij meisjes met een hernia inguinalis en/of grote labia. In de literatuur wordt gesuggereerd dat ongeveer één procent van de premenarche meisjes met hernia inguinalis dit syndroom heeft3,4. De testikels kunnen worden gevonden in de buik, de lieskanalen, of in de labia majora. Ze kunnen worden aangetoond door echografie, CT-scan en MRI of bij toeval worden gevonden tijdens een operatie voor een vermeende

Afbeelding 2. Testis in het lieskanaal.


45

hernia inguinalis-correctie5-7. Hormonale en genetische testen moeten worden afgenomen.

Casus Wij zagen in ons ziekenhuis een zesjarig fenotypisch meisje met het beeld van een hernia inguinalis aan de linkerkant. Haar voorgeschiedenis vermelde een hernia inguinalis aan de rechterkant. Deze was echter elders behandeld met een chirurgische correctie op de leeftijd van één jaar en verdere documentatie ontbrak. Tevens was zij bekend bij de kinderarts voor recidiverende urineweginfecties. Peroperatief bleek er echter geen sprake te zijn van een hernia inguinalis, maar werd er een volledig ontwikkelde testis met epididymis gezien in het lieskanaal in de richting van de labia majora (afbeelding 1 en 2). In overleg met de uroloog en kinderarts, werd besloten de testis niet te verwijderen. Een biopsie voor definitieve histologie werd afgenomen. Post-operatief werd de moeder geïnformeerd over de situatie. Echografie van de buik toonde een structuur vergelijkbaar met een baarmoeder. Eerdere echografie van de nieren, gemaakt vanwege recidiverende urineweginfecties, liet geen afwijkingen zien. Het mictiecystogram was normaal. Laboratoriumdiagnostiek toonde een 46 XY, karyotype (aantallen van 30 cellen), ,(5, 5, &3(5, (0.4-6.9 U/L), oestradiol: < 0.03 nmol/L (0.00-0.08 nmol/L), progesteron: < 0.6 nmol/L (0.3-3.5 nmol/L), cortisol: 0.33 umol/L (0.14-0.60 umol/L), testosteron: < 0.3 nmol/l (0.0-0.4 nmol/L), SHBG: 59 nmol/l (42-131 nmol/L), DHEA-sulfaat: < 0.4 umol/L (0.4-4.3 umol/L), Andostreendion: <1.1 nmol/L (1.0-11.5 nmol/L), 17-OH progesteron: 0.6 nmol/L (0.0-3.0 nmol/L), Anti Mullerse Hormoon (AMH): 293.0 µg/L (1.0-12.0 µg/L). Histologie bevestigde de aanwezigheid van een infantiele testis. Vanwege de hoge verdenking op een

46

Compleet Androgeen Ongevoeligheid Syndroom, nam de kinderarts de verdere behandeling over en werd het meisje doorverwezen naar een academisch medisch kindercentrum.

Discussie Een Compleet Androgeen Ongevoeligheid Syndroom is een X-gebonden recessieve aandoening die ernstige aantasting van de androgeenreceptorfunctie veroorzaakt. Patiënten hebben interne testikels en een 46 XY karyotype. We presenteren een jong meisje met dit syndroom met als eerste presentatie een hernia inguinalis. In de literatuur wordt gesuggereerd dat ongeveer 1,0% van de premenarche meisjes met een hernia inguinalis een Compleet Androgeen Ongevoeligheid Syndroom3 heeft en 57% van de meisjes met een Compleet Androgeen Ongevoeligheid Syndroom presenteert zich met een hernia inguinalis 9. Er is geen consensus over de meest geschikte leeftijd voor het operatief verwijderen van de testikels bij meisjes met dit syndroom. Het meest gesuggereerd wordt de testikels na de puberteit te verwijderen. Dit heeft als voordeel dat de aanwezige testikels voldoende oestrogenen produceren

om een relatief natuurlijke vrouwelijke puberteit te laten ontstaan. De patiënt kan borsten en een vrouwelijke lichaamsvorm ontwikkelen zonder de noodzaak van hormonale vervanging. Omdat de testikels van vrouwen met Compleet Androgeen Ongevoeligheid Syndroom niet dysgenetisch zijn, is het risico op gonadale maligniteit minimaal tot eind puberteit2. Regelmatige buik-echografie of MRI van de testikels zal jaarlijks moeten plaatsvinden vanaf de leeftijd van 10 jaar. Indien er toch aanwijzingen zijn voor een carcinoma in situ of maligniteit vóór de puberteit, dan kunnen de testikels eerder worden verwijderd en zal hormonale suppletie moeten worden gestart. Uiteraard zal psychosociale hulp gegeven moeten worden.

Conclusie Een Compleet Androgeen Ongevoeligheid Syndroom is een zeldzaam syndroom in fenotypische meisjes. Bij een meisje met een hernia inguinalis moet men de mogelijkheid van deze diagnose overwegen, omdat deze aandoening zich in de beginfase op deze manier kan presenteren.

Literatuur 1. M.J. Heineman, O.P. Bleker, J.L.H. Evers et al. Obstetrie en gynaecologie, de voortplanting van de mens. 5th Edition, Maarssen, Elsevier Gezondheidszorg 2004. (UGHES)! (OUK# !HMED3& ,EE0!#ONSENSUSSTATEMENTONMANAGEMENTOFINTERSEXDISORDERS Arch Dis Child 2006; 91:554. 3. Hurme T., Lahdes-Vasama T., Makela E., Iber T., Toppari J. Clinical findings in prepubertal girls with inguinal hernia with special reference to the diagnosis of androgen insensitivity syndrome. Scand J Urol Nephrol. 2009;43(1):42-6. 4. Sarpel U., Palmer S.K., Dolgin S.E. The incidence of complete androgen insensitivity in girls with inguinal hernias and assessment of screening by vaginal length measurement. J Pediatr Surg 2005; 40:133. $ODGE34 &INKELSTON-3 -IYAZAWA+4ESTICULARFEMINIZATIONWITHINCOMPLETE-ÓLLERIANREGRESSION &ERTIL3TERIL 6. Hales E.D., Rosser S.B. Computed tomography of testicular feminization. J Comput Assist Tomogr 1984; 8:772. 7. Tanaka Y.O., Mesaki N., Kurosaki Y., Nishida M., Itai Y. Testicular feminization: role of MRI in diagnosing this rare male pseudohermaphroditism. J Comput Assist Tomogr 1998; 22:884. 8. Deeb A., Hughes I..A. Inguinal hernia in female infants: a cue to check the sex chromosomes? BJU Int. 2005 Aug;96(3):401-3.


Casus

Het hungry-bone-syndroom na resectie van een bijschildkliertumor Samenvatting Het hungry-bone-syndroom kenmerkt zich door een ernstige hypocalcemie na parathyroidectomie bij primaire hyperparathyroïdie. Wij rapporteren een casus van een 41-jarige man die initieel acuut werd opgenomen met een hypercalcemische crisis. dr. Schelto Kruijff, endocrine surgeon; prof. M.S. Sywak, endocrine surgeon, Endocrine surgical unit, Royal North Shore hospital, Sydney University

Een 41-jarige man werd verwezen naar de afdeling endocriene chirurgie in Sydney Royal North Shore Hospital, vanwege een hypercalcaemische crisis. Anamnestisch was sprake van lumbago, bot- en gewrichtsklachten, spierzwakte, lethargie, agitatie en concentratiestoornissen. Hij had een blanco voorgeschiedenis. We zagen een mild obese man, klinisch stabiel, zonder palpabele afwijkingen in de hals. Bij bloedonderzoek bleek het calcium sterk verhoogd tot 4.13 mmol/l (2.2-2.6). Het PTH was 1050 ng/L (<50) en Vit D 19 nmol/L (33-130) en het calcium in de 24 hrs urine was 34.5 mmol (<7.5 mmol/dag). Een CT thorax/abdomen/ bekken toonde diverse osteopene afwijkingen in het skelet (fig.1). Een CT en echo van de hals (fig. 2,3) toonde een ronde 2.5 cm

solide weke-delenmassa gelokaliseerd onder de linker schildklierkwab hetgeen werd bevestigd door een Sestamibi scan. De patiënt werd opgenomen en behandeld met Cinacalcet en bisfosfonaten en omdat de heer per-operatief verdacht werd van bijschildkliercarcinoom, werd een resectie van de onderste afwijkende en bovenste bijschildklier aan de linkerzijde verricht alsmede een ipsilaterale hemithyreoidectomie en ipsilaterale centrale lymfklierdissectie en thymectomie.1-3 De histopathologie toonde een atypisch bijschildklieradenoom zonder aanwijzingen voor maligniteit (fig 4). De imunohistochemiekleuringen waren positief voor parafibromine en negatief voor

Figuur 2: Echo linkerhals met afwijking van 28x20mm

Figuur 1: osteopene afwijkingen van het skelet (Brown tumor)

PGP9.5, hetgeen de diagnose bijschildkliercarcinoom vrijwel uitsluit.4 Het gewicht van de onderste linker bijschildklier was 13.8g. Postoperatief ontwikkelde de heer een hungry-bone-syndroom, waarbij hij ondanks forse calciumsuppletie van 10 g per dag, aanhoudend symptomatisch hypocalcemisch bleef (1.82 mmol/l). Na een week was de calciumconcentratie met orale medicatie onder controle en kon de heer in goede conditie ontslagen worden. De patiënt werd hierna verwezen naar een endocrinoloog voor follow up en een skeletscintigrafie na 6 maanden toonde een toename in de botdichtheid van de lumbale wervelkolom en de trochanter major van respectievelijk 20% en 40%.

Bijschildkliercarcinoom Een hypercalcemische crisis, een verhoogd parathhormoon (PTH) van drie maal de normaal waarde en een palpabele massa in de nek welke peroperatief een infiltratief karakter heeft, kunnen een aanwijzing vormen voor een bijschildkliercarcinoom. Peroperatief kan het lastig zijn te differentiëren tussen een atypisch bijschildklieradenoom of een carcinoom. Echter, omdat een radicale operatie de enige kans op curatie is in het geval van een bijschildkliercarcinoom (er zijn geen adjuvante behandelingen) dient men bij een peroperatieve verdenking laagdrempelig te zijn met

Figuur 3: 2,5 cm weke delen massa


47

Klinische kenmerken

Figuur 4: Bijschildklieradenoom met thymus een en bloc resectie danwel laagdrempelig te zijn met insturen naar een tertiair centrum indien de behandelaar hier niet vertrouwd mee is.1-3 Daarnaast is postoperatief is, zelfs in een hoogvolume centrum, de histopathologische diagnose voor bijschildkliercarcinoom verre van betrouwbaar.4,5 Daarom worden imunohistochemiekleuringen (parafibromine en PGP9.5) toegepast om de diagnose bijschildkliercarcinoom beter te kunnen stellen.4,5

Hungry-bone-syndroom Postoperatieve hypoparathyreoidie is een van de meest voorkomende complicaties na (bij-)schildklieroperaties en is makkelijk te reguleren met behulp van vitamine D en calcium. Echter, ernstige preoperatieve hyperparathyreoidie kan gepaard gaan met een hoge botomzettingsnelheid, waardoor na parathyreoidectomie het botmetabolisme dramatisch kan veranderen. De term “hungry-bone-syndroom” wordt gebruikt voor postoperatief ernstige en langdurige hypocalcaemie (serum calcium <2.1 mmol/l en langer dan 4 dagen postoperatief) en is een relatief onbekende complicatie na parathyroidectomie. Het syndroom wordt eveneens gekenmerkt door hypofosfatemie en hypomagnesemie en lage PTH-spiegels en gaat vaak gepaard met op beeldvorming zichtbare afwijkingen in het skelet, zogenaamde “brown tumours”.6 De daadwerkelijke hypocalcemie wordt veroorzaakt door het sterk toegenomen verbruik van calcium, wat veroorzaakt wordt door het dalen van de hoog circulerende PTH-spiegels; hierdoor wordt de botresorptie tot stilstand gebracht terwijl de botopbouw gestaag doorgaat. De duur van het hungry-bone-syndroom is de tijd die nodig is om de botmassa van het skelet te herstellen, wat in de praktijk soms tot 9 maanden na het verwijderen van de bijschildklierafwijking kan duren.7 48

Ernstige hypocalcemie (serum calcium concentratie 2.1 mmol/l) is geassocieerd met neuromusculaire klachten zoals spasmen, peri-orale paresthesieen en tintelingen zoals het Chvostek-teken (wanneer er op de kin getikt wordt, strekken de aangezichtsspieren samen, zichtbaar als tuiten van de lippen en verdraaien van de neus) en het Trousseauteken (als er 3 minuten een stuwband om de arm wordt gelegd, met opvoeren tot de druk boven de systolische bloeddruk ligt, dan ontstaan er spasmen in de desbetreffende hand, waardoor deze in een soort zwanenhals verandert). Patiënten kunnen in een vergevorderd stadium epileptische insulten krijgen en uiteindelijk kan een hypocalcemie leiden tot coma en de dood.8

Risicofactoren Risicofactoren voor het hungry-bonesyndroom na parathyreoidectomie zijn een oudere leeftijd, radiologische afwijkingen voorafgaand aan de parathyroidectomie, een hoog volume en gewicht van de bijschildklier tumor en een postoperatieve snelle daling van PTH en calcium.7

Behandeling Er zijn geen duidelijke protocollen voor de behandeling van het hungry-bone-syndroom, maar het calciumtekort dient hersteld te worden met hoge doses calcium en vitamine D. Preoperatieve behandeling met bisfosfonaten zou de ernst en duur van de postoperatieve hypocalcemie kunnen beperken.7 De gerapporteerde hoeveelheden variërend tussen de 6 en 12 gram per dag.9 In eerste instantie wordt het calcium intraveneus toegediend waarna overgestapt kan worden op oraal calcium gecombineerd met vitamine D.7

Preoperatief Er zijn aanwijzingen dat een lage vitamineD-status een risicofactor zou zijn en dat het preoperatief toedienen de kans op een hungry-bone-syndroom zou kunnen verkleinen.10 Daarnaast lijkt het verstandig preoperatief bisfosfonaten toe te dienen om een afname van calcium te bewerkstelligen.11

Conclusies Het hungry-bone-syndroom is een relatief onbekende maar ernstige aandoening na parathyroidectomie voor primaire hyperparathyroidie, die wordt gekenmerkt door postoperatief ernstige en langdurige hypocalcemie. Er zijn geen duidelijke richtlijnen

voor de behandeling van het hungry-bonesyndroom. De behandelstrategie is erop gericht de calciumvoorraden te herstellen door middel van calcium- en vitamine-Dsuppletie. Risicofactoren voor het syndroom kunnen zijn een hogere leeftijd, radiologische afwijkingen voorafgaand aan de parathyroidectomie, een hoog volume en een hoog gewicht van de bijschildkliertumor en een postoperatieve snelle daling van PTH en calcium. Het preoperatief toedienen van bisfosfonaten zou mogelijk kunnen helpen bij het voorkomen van een hungrybone-syndroom.7

Literatuur ( ARARI! 7ARING! &ERNANDEZ RANVIER' ETAL Parathyroid carcinoma: A 43- Year outcome and survival analysis. J Clin Endocrinol. Metab 2011; 96:3679-86. 3CHAAPVELD- *ORNA&( !BEN++( (AAK(2 Plukker JTM, Links TP. Incidence and prognosis of parathyroid gland carcinoma: A populationbased study in The Netherlands estimating the pre-operative diagnosis. The American Journal of Surgery 2011; 202: 590–597. )PPOLITO' 0ALAZZO&& 3EBAG& ETAL Intraoperative diagnosis and treatment of parathyroid cancer and atypical parathyroid adenoma. Br J Surg 2007; 4:566–570. 4. Howell VM, Gill A, Clarkson A, et al. Accuracy of Combined Protein Gene Product 9.5 and Parafibromin Markers for Immunohistochemical Diagnosis of Parathyroid Carcinoma. J Clin Endocrinol Metab 2009; 94:434–441. 5. Kruijff S, Sidhu B, Sywak M, et al. Negative parafibromin staining predicts malignant behaviour in atypical parathyroid adenomas. Ann Surg Oncol. 2013 Oct 1, Epub ahead of print. 6. Ajmi S, Sfar R, Trimeche S, Ben AK et al. Scintigraphic findings in hungry bone syndrome following parathyroidectomy. Rev Esp Med Nucl 2010; 29: 81-83. 7. Witteveen J, van Thiel S, Romijn JA, Hamdy N. Hungry bone syndrome: still a challenge in the post-operative management of primary hyperparathyroidism. A systemic review of the literature. Eur J Endocrinol. 2012 Nov 14 ( epub ahead of print) 8. 3 COTT2$ &ALCONER#7 &ITZPATRICK+ 0ROTER'- Magnesium depletion and hypocalcaemia after removal of parathyroid carcinoma. Scott Med J 1976;21:37-42. 9. Demirci H, Suyani E, Karakoc A, Toruner &" 9ETKIN) !YVAZ' 4ANERI& #AKIR. Arslan M. A longstanding hungry bone syndrome. Endocrinologist 2007;31:17 10-12. 10. Graal MB, Wolffenbuttel BH. Consequences of long-term hyperparathyroidism. Neth J Med 1998; 53:37-42. 11. Kumar A, Ralston SH. Bisphosphonates prevent the hungry bone syndrome. Nephron 1996:74;729.


How I do it

De mini-appendectomie: een minimaalinvasieve, open mogelijkheid om de appendix te verwijderen P.S. den Brave, ANIOS chirurgie, Bronovo ziekenhuis, Den Haag; dr. Th.A.A. van den Broek en dr. P. Poortman, chirurgen, Waterlandziekenhuis Purmerend

Sinds Charles McBurney (1845-1913) de wisselsnede rond 1894 voor het eerst toepaste voor een appendectomie is er weinig veranderd aan de open chirurgische behandeling van acute appendicitis. Enkele chirurgen (Rocky-Davis, Battle, Lanz) hebben later variaties op deze incisie bedacht en uitgevoerd, maar het principe blijft min of meer dezelfde. De door McBurney voorgestelde incisie was 4 inches (~10 cm) lang. “The incision in the skin is an oblique one about four inches long. It crosses a line drawn from the anterior iliac spine to the umbilicus nearly at right angles, about one inch from the iliac spine, and is so situated that its upper third lies above that line.”1 De laparoscopische benadering, voor het eerst verricht in 1981 in Duitsland door Semm, bood wel een nieuwe benadering voor deze aandoening. Dit gaf een korter herstel, snellere hervatting van werk en hobby’s, minder pijn, beter cosmetisch resultaat en minder postoperatieve wondinfecties. Echter er waren wel meer intra-abdominale abcessen dan bij de conventionele wisselsnede2. Na de introductie van de laparoscopische chirurgie, en gezien het succes ervan, wordt de vraag naar minimaal invasieve chiurgie groter. De standaard ingreep voor een acute appendicitis is in onze kliniek een laparoscopische appendectomie (LA) maar soms wordt er toch primair gekozen voor een open appendectomie. Geïnspireerd door het artikel ‘de minicholecystectomie’3 (MC) geven wij graag aan, hoe wij op vergelijkbare wijze bij geselecteerde patiënten een mini-appendectomie (MA) uitvoeren. Dit is geen gerandomiseerde trial, maar een weergave van onze bevindingen.

Beschrijving techniek MA Bij vrijwel elke patiënt is tegenwoordig beeldvorming (echografie, en zo nodig CT-scan)

verricht, wanneer er klinische verdenking op appendicitis is4. Dit maakt het ook mogelijk, om de positie van de appendix op de buikwand aan te geven. Is dat niet het geval, dan wordt de incisie op standaard wijze gelegd volgens Rocky-Davis (d.w.z. in de huidlijnen ter hoogte van het punt van McBurney in de rechter buikhelft). De incisie is in eerste aanzet niet langer dan 1,5 tot 2 cm. Dit formaat laat de pink van de operateur toe in de buik. Splijten van de lagen tot aan het openen van het peritoneum gaat als bij een standaard wisselsnede, alleen ook bij de diepere lagen veel beperkter dan de klassieke open appendectomie. Zodra het peritoneum is geopend, worden door de assistent twee kleine S-haakjes gepositioneerd. Vervolgens wordt met een pincet het colon opgevist, al dan niet door het vervolgen van dundarm. In enkele gevallen komt de appendix zelf direct in beeld. De appendix wordt vervolgens verwijderd door afklemmen en ligeren of coaguleren van het meso, en door afklemmen en ligeren aan de basis. Veelal lijkt het een probleem wanneer de appendix niet direct a vue is. Toch is bij een niet geïnfiltreerde appendicitis het colon mobiel genoeg, om zonder uit de wond gebracht te worden, het colon te vervolgen tot de appendix. Een tweede fijn pincet is daarbij vaak nodig, men ‘loopt’ als het ware met de pincetten over het colon en de dundarm naar de appendix. Indien er (beperkte) infiltratie rond de appendix is, of indien de appendix niet gemakkelijk kan worden gevonden, wordt de pink van de operateur naar binnen gebracht. Deze kan palperen en een klein infiltraat loswoelen. De incisie kan eventueel worden verlengd. Bij een geperforeerde appendicitis met forse contaminatie wordt het locale gebied gespoeld, naast systemische maatregelen als antibiotica. De wond wordt gesloten met doorlopend ethilon of vicryl 3:0 of 4:0.


Resultaten In de periode 2002 tot 2012 werden 108 patiënten geopereerd middels de MA-techniek. Retrospectief werden de statussen onderzocht. De gemiddelde leeftijd was 12 jaar. In 98 (91%) van de gevallen bleek er sprake van een appendicitis acuta. Bij 14 (13%) patiënten was er een conversie nodig. Van conversie naar ‘gewoon open’ wordt gesproken wanneer er meer dan een vinger toegankelijkheid door de wond gewenst is. De incisie is dan veelal 3-5 cm groot. Bij 7 (6.5%) patiënten werd geconverteerd naar laparoscopie, d.w.z. peroperatief door dezelfde mini-wisselsnede werd een scopie ‘met open introductie’ uitgevoerd. De diagnose appendicitis bleek in deze gevallen onjuist, en met de scoop kon vervolgens inspectie plaatsvinden van de rest van het abdomen. In tegenstelling tot bij de LA’s in onze kliniek ontstonden er bij de patiënten die geopereerd waren via MA, geen intra-abdominale abcessen die (percutane) drainage vereisten. Het percentage oppervlakkige wondinfecties was 5%.

Beschouwing De laparoscopische appendectomie is inmiddels in veel klinieken de gouden standaard. Naast de cosmetische voordelen heeft de LA als voordeel dat er inspectie kan plaatsvinden van het gehele abdomen. Een nadeel van de LA is dat de kans op een intra-abdominaal abces drie keer zo hoog is als bij de open appendectomie2. Het kan

49

daarom een overweging zijn om in geselecteerde gevallen niet te kiezen voor LA, maar voor de open benadering. De MA is daarvoor een goede optie. De MA op zich duurt iets korter dan een LA, maar aangezien er minder voorbereidingstijd van het instrumenterende team nodig is en er geen laparoscopische apparatuur nodig is, ligt het in de lijn der verwachting dat de MA goedkoper is dan de LA of conventionele, open appendectomie, zonder een kostenanalyse gedaan te hebben. Voor de hand liggend, maar niet onbelangrijk is het feit dat de MA een nog beter cosmetisch resultaat geeft dan de LA vanwege de solitaire kleine incisie, zeker als de incisie volgens de huidlijnen is gezet. De MA leent zich bij uitstek voor kinderen. Het standaard laparoscopische instrumentarium is daar relatief grof (in de laparoscopische begintijd hadden wij nog niet 5 mm miniuitvoeringen tot onze beschikking), en

kinderen hebben, nog steeds, een wat minder dikke subcutis dan volwassenen. Samengevat is de omschreven techniek veilig, sneller, goedkoper en met een uiteindelijk mooier cosmetisch resultaat. De MA is echter nog een redelijk onbekende vorm van appendectomie, die weinig uitgevoerd wordt, maar bij geselecteerde patiënten is het een goede optie.

Opmerkingen De MA is in opzet waarschijnlijk niet toepasbaar bij obesitas en twijfel over de diagnose appendicitis. Hoewel hier simpel beschreven, is de techniek toch niet door iedere chirurg simpel uit te voeren. De chirurg in ons ziekenhuis met de dikste vingers kan zelfs zijn pink niet door een 2 cm incisie introduceren. Daarnaast is ook het ‘wandelen’ met de pincetten over het colon niet voor iedereen even gemakkelijk. Desondanks zijn bij deze techniek nooit iatrogene perforaties van het colon of de dundarm ontstaan.

Literatuur 1. C. McBurney. The incision made in the abdominal wall in cases of appendicitis, with a description of a new method of operating. Ann Surg 1894:20:38–43. 2. S. Sauerland, R. Lefering, E. Neugebauer. Laparoscopic versus open surgery for suspected appendicitis. Cochrane Database Syst Rev. 2002;(1):CD001546. 3. De minicholecystectomie. Ned Tijdschr v Heelkunde. Nov 2011; 20: 301-2. 4. P. Poortman et al. Improving diagnosis of acute appendicitis: results of a diagnostic pathway with standard use of ultrasonography followed by selective use of CT. J Am Coll Surg. 2009 Mar;208(3):434-41. 5. J. van Gijn, J.P. Gijselhart. Charles McBurney en zijn punt. Ned Tijdschr Geneeskd. 2010; 154:A1447.

Nieuws

Op de Najaarsdag wordt de Canon van de Heelkunde in de Lage Landen gepresenteerd. Op een leuke en goed geïllustreerde wijze wordt in 57 vensters de geschiedenis van de heelkunde behandeld vanaf de oertijd tot heden. Op de Najaarsdag zal het boek tegen een gereduceerd tarief verkrijgbaar zijn.

Verkorte productinformatie Fragmin (augustus 2013). De volledige productinformatie (SPC) is op aanvraag verkrijgbaar. Samenstelling: Fragmin 10.000 IE/ml ampul à 1 ml; Fragmin 2.500 IE/0,2 ml wegwerpspuit en de volgende wegwerpspuiten met allen 25.000 IE dalteparinenatrium per ml: Fragmin 5.000 IE/0,2 ml; Fragmin 7.500 IE/0,3 ml; Fragmin 10.000 IE/0,4 ml, Fragmin 12.500 IE/0,5 ml, Fragmin 15.000 IE/0,6 ml, Fragmin 18.000 IE/0,72 ml. Indicaties: 1) Preventie van trombotische complicaties in het extracorporale systeem tijdens hemodialyse en hemofiltratie. 2) Tromboseprofylaxe samenhangend met chirurgische ingrepen en verlengde tromboseprofylaxe bij electieve heupchirurgie. 3) Profylaxe van diepe veneuze trombose (DVT) bij bedlegerige patiënten, die opgenomen zijn voor een acute medische aandoening waaronder: hartinsufficiëntie, acute respiratoire insufficiëntie, ernstige infectie of acute reumatische aandoeningen. 4) Behandeling van acute DVT en longembolie. 5) Instabiele coronairaandoeningen, zoals instabiele angina pectoris en non-Q-wave myocardinfarct. 6) Behandeling van symptomatische veneuze trombo-embolieën en de langdurige secundaire preventie ervan bij kankerpatiënten met vaste tumoren. Farmacotherapeutische groep: Antitrombotica, heparinegroep, ATC code: B01AB04. Contra-indicaties: Overgevoeligheid voor het werkzame bestanddeel of voor één van de hulpstoffen, of voor andere LMWH’s of heparine. Bloedverlies uit de tractus digestivus. CVA, behalve bij systemische tromboembolieën. Hypertensie. Retinopathie door hypertensie en/of diabetes. Bloedingen of hemorragische diathese door stollingsstoornissen of trombocytopenie, tenzij bij intravasale stolling. Acute en subacute septische endocarditis. Letsels of operaties aan het centrale zenuwstelsel, ogen en oren. Regionale of spinale anesthesie en lumbale punctie alleen bij therapeutische doseringen van Fragmin. Waarschuwingen en voorzorgen: Voorzichtigheid is geboden bij gelijktijdige toepassing van epidurale/spinale anesthesie of lumbale punctie. Dit kan namelijk resulteren in langdurige of permanente verlamming, met name bij gebruik van epidurale verblijfskatheters, herhaalde of traumatische epidurale/spinale puncties of gelijktijdig gebruik van geneesmiddelen met invloed op de hemostase. Patiënten dienen regelmatig gecontroleerd te worden op symptomen wijzend op neurologisch functieverlies als anticoagulantie (in profylaxis dosering) worden gegeven bij epidurale/spinale anesthesie. Het aanbrengen of verwijderen van de epidurale of spinale katheter dient te worden uitgesteld tot 10-12 uur na de doses dalteparine die worden toegediend voor de tromboseprofylaxe, terwijl bij patiënten die hogere therapeutische doses dalteparine krijgen het interval minimaal 24 uur moet bedragen. Fragmin dient met de nodige voorzichtigheid te worden gebruikt bij patiënten met trombocytopenie en plaatjesfunctiestoornissen. Het wordt aanbevolen de bloedplaatjes te tellen voor aanvang van de behandeling met Fragmin en deze ook regelmatig te controleren. Extra voorzichtigheid moet worden betracht bij een snel ontwikkelende trombocytopenie en bij ernstige trombocytopenie (<100.000/µl of mm3) gedurende de behandeling met Fragmin. In beide gevallen wordt een in-vitrotest op antilichamen tegen bloedplaatjes in de aanwezigheid van heparinen aanbevolen. Als het resultaat van de in-vitrotest positief is of geen uitsluitsel geeft, of wanneer er geen test is uitgevoerd, dient de behandeling met Fragmin gestopt te worden. Voorzichtigheid is ook geboden bij patiënten met een ernstige leveren nierinsufficiëntie, oncontroleerbare hypertensie, hypertensieve of diabetische retinopathie of andere aandoeningen waarbij bloedingen kunnen optreden. Fragmin mag niet intramusculair worden toegediend. Bij langdurige behandeling van instabiele coronaire aandoeningen moet een afname van de dosis worden overwogen bij een verminderde nierfunctie (S-creatinine >150 µmol/l). Hoge doseringen Fragmin moeten met voorzichtigheid worden toegediend bij patiënten die recent een chirurgische ingreep hebben ondergaan. Controle van het antistollingseffect is over het algemeen niet nodig, maar kan overwogen worden bij speciale patiëntengroepen als kinderen; bij nierfalen; of erg magere of obese patiënten, bij zwangeren of bij een verhoogde kans op bloedingen of het opnieuw optreden van trombose. Heparine kan de aldosteronafscheiding door de bijnierschors onderdrukken waardoor hyperkaliëmie onstaat. Het risico hierop lijkt toe te nemen naarmate de behandeling voorduurt, maar is gewoonlijk reversibel. De plasmakaliumconcentratie dient bij risicopatiënten voorafgaand aan de behandeling bepaald te worden en daarna regelmatig gecontroleerd te worden, vooral als de behandeling langer dan ongeveer 7 dagen duurt. Laboratoriumbepalingen gebruik makend van een chromogeen substraat zijn eerste keuze voor het bepalen van anti-Xa spiegels. Verlenging van de APTT mag alleen gebuikt worden als een test op overdosering. Verhoging van de dosis geënt op verlenging van de APTT kan overdosering tot gevolg hebben. Patiënten die chronische hemodialyse met Fragmin ondergaan, hebben normaal gesproken slechts weinig aanpassingen van de dosis nodig; daarom zijn slechts enkele controles van de anti-Xa spiegels nodig. Patiënten die acute hemodialyse ondergaan, kunnen instabieler zijn en hebben daarom een uitgebreidere controle van hun anti-Xa spiegels nodig. In geval van een transmuraal myocardinfarct bij patiënten met instabiele coronairaandoeningen kan trombolytische behandeling geïndiceerd zijn. Het is niet noodzakelijk de behandeling met Fragmin te onderbreken doch het risico op bloedingen kan toegenomen zijn. De anti-factor-Xa-activiteiten van Fragmin zijn niet vergelijkbaar met die van ongefractioneerd heparine of andere LMWHs. Bij overschakeling op een ander product kan aanpassing van de dosering noodzakelijk zijn. Bij patiënten met een gestoorde nierfunctie werd een verhoogde kans op bloedingen waargenomen als de volledige therapeutische dosis van Fragmin werd gebruikt. Daarom wordt het gebruik van Fragmin niet aanbevolen bij patiënten met een ernstige nierfunctiestoornis (creatinineklaring <30 ml/min). Als het echter gebruikt moet worden, wordt sterk aanbevolen de anti-Xa spiegel te controleren. Er zijn nog geen adequate onderzoeken uitgevoerd om het veilig en doeltreffend gebruik van Fragmin te evalueren bij het voorkomen van kleptrombose bij patiënten met artificiële hartkleppen. Profylactische doses Fragmin zijn niet voldoende om kleptrombose te voorkomen bij patiënten met artificiële hartkleppen. Met het oog hierop wordt het gebruik van Fragmin voor het voorkomen van kleptrombose niet aanbevolen. Mislukken van de therapie en overlijden van de moeder zijn gerapporteerd bij zwangere vrouwen met een artificiële hartklep die LMWHs gebruiken. De veiligheid van Fragmin is bij deze patiëntenpopulatie niet aangetoond, hoewel richtlijnen, gebaseerd op consensus van experts, het gebruik van LMWHs (waaronder Fragmin) voor tromboseprofylaxe (indien medisch geïndiceerd) aanbevelen bij zwangerschap met een matig en hoog risico en als chronische tromboseprofylaxe bij niet-zwangere vrouwen met een artificiële hartklep. Nauwkeurig controleren van de anti-Xa factor wordt aanbevolen. De klinische ervaring bij kinderen is beperkt; de veiligheid en werkzaamheid van dalteparinenatrium is niet vastgesteld. Bij toediening van Fragmin aan kinderen moeten de anti-Xa spiegels worden gecontroleerd. Oudere patiënten (met name 80 jaar en ouder) kunnen binnen het therapeutische doseringsbereik een verhoogd risico lopen op bloedingscomplicaties. Nauwlettende klinische controle wordt aangeraden. Bijwerkingen: Vaak: milde trombocytopenie (type I), die gewoonlijk reversibel is tijdens de behandeling; bloedingen; voorbijgaande verhoging van de levertransaminasen; subcutane hematomen op de injectieplaats; pijn op de injectieplaats. Soms: overgevoeligheid. Zelden: huidnecrose; voorbijgaande alopecie. Frequentie niet bekend: door heparine veroorzaakte immunologische trombocytopenie (type II, met of zonder geassocieerde trombotische complicaties); anafylactische reacties; intacraniale bloedingen, waarvan enkele met fatale afloop; retroperitoneale bloedingen, waarvan enkele met fatale afloop; huiduitslag; spinale of epidurale hematomen. Frequentie, type en ernst van bijwerkingen bij kinderen zijn naar verwachting gelijk aan die bij volwassenen. De veiligheid van langdurige dalteparinetoediening is niet vastgesteld. Afleveringsstatus: U.R. Registratienummers: RVG: 12786/7/8, 20607, 21896/7/8/9. Vergoeding en prijzen: Fragmin wordt volledig vergoed binnen het GVS. Voor prijzen wordt verwezen naar de Z-index taxe. Voor medische informatie over dit product belt u met 0800-MEDINFO (6334636). Neem voor correspondentie en inlichtingen contact op met de registratiehouder: Pfizer bv, Postbus 37, 2900 AA Capelle a/d IJssel.

Breed, betrouwbaar, gemakkelijk

50

13.FRG.1.139 sept 2013

Referenties: 1. SmPC Fragmin, augustus 2013 2. SmPC Fraxiparine, januari 2012 3. SmPC Clexane, oktober 2010 4. SmPC Innohep, augustus 2011


Historie

600 Volt! Chirurgen werken dagelijks met elektriciteit. Afhankelijk van spanning, geleiding en frequentie kan stroom onschuldig, nuttig, hinderlijk, gevaarlijk of dodelijk zijn. Gelukkig kunnen we die elektriciteit beheersen; voor de veiligheid van de patiënten van onszelf. Een collega van ons had het minder gemakkelijk. Door: Arnold van de Laar, chirurg Slotervaartziekenhuis Amsterdam

Marno Wolters is dierenarts. Op 1 maart van dit jaar voerde hij een ingreep uit op een Electrophorus Electricus. Een sidderaal. Het dier zwom al jaren in één van de aquaria van dierentuin Artis in Amsterdam en had een gezwel ontwikkeld in zijn buik. Sidderalen zijn vissen van anderhalve meter lang die elektrische schokken kunnen opwekken. Ze zijn daardoor gevaarlijker dan een stopcontact onder water.

Schokken Een sidderaal heeft in het staartdeel, dat bijna zijn gehele lengte in beslag neemt drie organen die elektriciteit opwekken. Het orgaan van Sachs produceert zwakke stroompulsen, als een soort radar, om een prooi te zoeken. Het orgaan van Hunter geeft een grotere lading af, om een prooi te verlammen. Het ‘grote orgaan’ ten slotte wordt gebruikt bij gevaar en kan wel 600 volt opwekken, waarmee elk dier in zijn omgeving in één keer wordt uitgeschakeld. De sidderaal heeft voor al die stroom grote hoeveelheden zuurstof nodig, veel meer dan een vis met zijn kieuwen uit het water zou kunnen halen. De aal moet daarom regelmatig boven komen om lucht te happen, voor extra zuurstof. De sidderaal van Artis had sinds enkele weken een opgezwollen buik, waardoor zijn hoofd naar boven werd geduwd. Dat kon door overvoeding, verstopping, of infectie komen; of door kanker. Toen minder voeren, laxeren en antibiotica niet hielpen en het lijden van het dier verder toenam, werd besloten een röntgenfoto te maken en een biopsie te nemen. Daarvoor moest het dier uit zijn bassin worden gehaald en worden verdoofd. De aal zou dat natuurlijk als gevaar ervaren en zijn 600 volt schokken gebruiken tegen de

dierenverzorgers. Dit zou hem uitputten en hij zou extra zuurstof nodig hebben. Alles bij elkaar dus niet alleen een riskante onderneming voor de mens, maar ook voor het dier zelf. Er werd contact gezocht met dierenartsen in Chicago die in 2010 eenzelfde operatie hadden uitgevoerd. Er werden voorbereidingen getroffen en die werden in een draaiboek samengevat. Essentieel was het gegeven dat een sidderaal alleen maar stroom afgeeft als hij dat zelf wil, dus nooit onbewust. Eenmaal onder narcose zou de operatie dus zonder gevaar op stroomstoten kunnen worden uitgevoerd. Bovendien kon de diepte van de narcose eenvoudig worden gemeten met een voltmetertje in het water. Hoe minder elektriciteit, hoe dieper de slaap.

in zijn opgezwollen buik. Er werd een röntgenfoto van gemaakt en omdat een naald-biopsie niets opleverde, zette Wolters een klein sneetje in de huid over het gezwel om een stukje tumorweefsel uit de diepte nemen. Een sidderaal heeft geen schubben, dus dat scheelt. Zijn huid lijkt op die van een paling. Het wondje werd gehecht met Monocryl. Koudbloedige dieren hebben een veel langzamere stofwisseling. Voor een goede wondheling moet een hechting daarom wel zes weken blijven zitten. Anderhalf uur na het begin van de narcose werd de sidderaal in een tweede bak met vers water geplaatst om wakker te worden. Al snel begon hij weer zelfstandig te bewegen en de eerste schokken die gemeten werden, waren al direct met hoge voltages. Maar een uur later ging het niet goed met

Koudbloedig De operatie werd uitgevoerd op de galerij achter de aquaria van de grote zaal. Iedereen droeg speciale elektricien handschoenen, twee dierverzorgers hadden rubberen duikerspakken aan en er was een operatietafel gemaakt van een stuk PVC dakgoot. Met een vangnet werd de sidderaal overgezet in een kunststof bak met water waarin extra lucht werd gebruist. Het verdovingsmiddel Tricaine werd toegevoegd. Op de voltmeter werd gezien dat de intensiteit van de stroomstoten in verloop van een uur langzaam afnam en de vis ging steeds minder bewegen. Het slapende dier werd uit het water genomen en in de gootvormige operatietafel gelegd, waar zijn bek voortdurend met het opgeloste verdovingsmiddel werd gespoeld. Nu was de omvang van het gezwel goed te zien. Harde knobbels waren te voelen


Marno Wolters voert de biopsie uit bij de slapende sidderaal van Artis, op 1 maart 2013. Op de achtergrond twee draden van het voltmetertje.

51

de aal. De schokken waren niet regelmatig meer en zijn bewegingen namen af. Toen opeens, één grote, langdurige ontlading. En daarna niets meer. Het dier was dood. Alsof hij bij wijze van spreken zijn laatste levensadem in de vorm van elektriciteit had uitgeblazen. Was het teveel stress geweest, of was het kankergezwel een te grote belasting voor zijn uithoudingsvermogen geworden? Wolters voerde een autopsie uit op het kadaver. De tumor was overweldigend en was uitgezaaid naar de lever en de milt. Uit het microscopische onderzoek zou later blijken dat het ging om een pancreascarcinoom. Wellicht was het dier dus nog een hoop leed bespaard.

Bovie Ook in de chirurgie wordt een aantal maatregelen gebruikt ter bescherming tegen stroom: de rubber handschoen van William Halsted, de aarding van Benjamin &RANKLIN DEWISSELSTROOMVAN.IKOLA 4ESLA DEKOOIVAN&ARADAYENDEGALVANIsche scheiding. Elektriciteit werd al door negentiende-eeuwse chirurgen toegepast, maar de min of meer veilige elektrocoagulatie zoals wij die kennen, werd pas op 1 oktober 1926 in de chirurgie geïntroduceerd, door Harvey Cushing, neurochirurg in Baltimore. Hij gebruikte die dag de verbeterde generator van ingenieur William Bovie, bij een 64-jarige man met een extracranieel sarcoom van het hoofd, waarbij hij drie dagen voordien zijn poging had moeten staken door te veel bloedverlies. Cushing gebruikte al wel operatieclips, maar had nog nooit met elektrocoagulatie gewerkt. Hij had Bovie gevraagd er persoonlijk bij aanwezig te zijn. De verschroeide tumor stonk zo verschrikkelijk, dat toeschouwers in de operatiezaal onpasselijk werden, maar Cushing was onmiddellijk overtuigd, het resultaat was verbluffend goed. Een aantal aandachtspunten op het gebied van patiëntveiligheid moesten in de jaren nadien worden opgelost. Een blauwe steekvlam ontsnapte bij een voorste schedelbasis operatie uit de sinus frontalis. Sindsdien liet Cushing de inhalatie-anesthesie met ether rectaal toedienen. Bij een andere gelegenheid kreeg hij een schok via een metalen retractor, waarna hij enige tijd houten instrumenten uitprobeerde.

52

Uiteindelijk werd de oplossing door Bovie gevonden in een betere afstelling van het apparaat. In verschillende landen wordt de elektrocoagulatie nog altijd naar deze uitvinder genoemd en de werking van “de Bovie” is na bijna honderd jaar nog altijd hetzelfde. De generator wekt wisselstroom pulsen op met een vaste frequentie van 350 kHz waar spier- en zenuwcellen niet door kunnen worden geprikkeld. Door voltage en modulatie (aantal pulsen per seconde) te veranderen, varieert het resultaat van coaguleren tot snijden, zonder de

energie te hoeven opvoeren tot onveilige hoeveelheden. Toch verschilt de spanning die het apparaat afgeeft aan een patiënt niet veel van die van een sidderaal, honderden volts.

Literatuur Interview met Marno Wolters in Artis, 30 mei 2013. V oorhees JR, Cohen-Gadol AA, Laws ER, Spencer DD. Battling blood loss in neurosurgery: Harvey Cushing’s embrace of electrosurgery. J Neurosurg 2005(4);102:745-52.

Personalia Nieuws uit vakgroepen en maatschappen Koen Lansink is per 1 maart werkzaam in het St. Elisabeth/ TweeSteden ziekenhuis in Tilburg/Waalwijk, als traumachirurg/algemeen chirurg. Mike Bemelman is per 1 maart 2013 werkzaam in het St. Elisabeth/TweeSteden ziekenhuis in Tilburg/Waalwijk. Aandachtsgebieden: traumatologie en orthopedische traumatologie. Alexander Greeven is per 1 juli 2013 SENIOR#LINICAL&ELLOW Trauma & Emergency Surgery in het King›s College Hospital, London,Verenigd Koninkrijk. Bas van Vugt is per 1 augustus 2013 waarnemend GI-chirurg in het Wilhelmina Ziekenhuis Assen.

dr. L.M. Veenendaal is per 1 april werkzaam als oncologisch chirurg in het Alexander Monro Ziekenhuis te Bilthoven.

dr. Marc Besselink is per 1 september 2013 werkzaam als hepatopancreato-biliair (HPB) chirurg in het AMC te Amsterdam

Koen Talsma start per 1 januari 2014 met het tweejarig fellowship gastro-intestinale chirurgie in het MCL/ UMCG.

dr. F.J.P. Beeres is per 1 oktober gestart aan een tweejarig internationaal fellowship traumachirurgie met aandachtsgebied bovenste extremiteit. Het eerste jaar zal in het AMC te Amsterdam zijn en het tweede jaar in het Luzerner Kantonsspital te Zwitserland.


Column

Vorm of Vent De afgelopen weken woedde in de krant een felle polemiek of de specialist van nu meer arts of techneut zou moeten zijn. Dit doet denken aan de strijd “Vorm of Vent” onder schrijvers aan het begin van de vorige eeuw. In deze discussie verdedigde met name Menno ter Braak de “totale inzet” van de persoonlijkheid van de schrijver (“Vent”) en zette zich af tegen de zogenoemde “sierpoëzie” van dichter Leopold die het literaire werk beschouwde als losstaand gegeven (“Vorm”). De stelling dat de specialist vooral een trucje moet beheersen, stuitte op verontwaardiging bij meerdere lezers. Patiënten hebben blijkbaar geen behoefte aan een ziekenhuis als een verzameling losse talenten. Dat is interessant, want er dreigt versnippering in de gezondheidszorg. In onze inbox ontploft dagelijks een bom mailtjes van managers en werkgroepen met als onderwerpen ‘doorbraak’, ‘top’-dit, ‘top’-dat’, ‘werkbaarheid’, ‘kwaliteit’ etc. Gewichtige inhoudsloosheid ligt op de loer. Voor allemaal een aflaat en een paar Weesgegroetjes graag!

Koen Talsma, lid hoofdredactie

Veiligheid is ook zo’n thema. Er is niets mis met veiligheid begrijp me goed, maar het heeft alleen zo’n hoog Van-Vollenhoven-gehalte. We schieten er natuurlijk niets mee op als je hoort dat onder de nieuwe bedrijfsmatige wind die is gaan waaien, er geen wet kan worden aangenomen, waarin staat dat bewoners van zorginstellingen recht hebben op een dagelijkse wasbeurt en een schone luier. Maar dat is geen veiligheid! En wij ondertussen maar de infecties van het navelwondje na een Lap Chol registreren! Er is te veel “Vorm” en dit is een pleidooi voor meer “Vent” in de gezondheidszorg: We moeten investeren in meer persoonlijkheid en mensen scouten die in het ziekenhuis op hun plek zijn. De bijzondere uitwerking van mensen op hun plek valt je pas op als je ze naast hun verveelde en verdwaalde tegenhangers zet. Denk maar eens aan de verschillende typen treincon"EN WIJ ONDERTUSSEN ducteurs en conciërges die u ooit ontmoet DE INFECTIES VAN HET heeft. Toewijding, nieuwsgierigheid en trots op het vak zijn niet meer vanzelfNAVELWONDJE NA EEN sprekend, niet in ziekenhuizen en niet LAP CHOL REGISTREREN!" daarbuiten. Met ingang van volgend jaar gaat al het bankpersoneel een bankierseed afleggen. Vroeger was er zoiets als ‘zo solide als de bank’. Nu is het opeens hoognodig dat dat plechtig gezworen wordt. En je zou twijfelen aan de waarde van beroepskeuzetesten als je soms ZIETHOEACHTERDEZIEKENHUISCOMPUTERSGEFACEBOOKTWORDTENMENZICHOP&UNDAZITTEVERGApen aan de mooie huizen van de buren. Het gilde van professionals en vakmensen moet weer gewaardeerd worden in plaats van het leger van quasi-commerciële bestuurders waarvoor het plaats heeft moeten maken. Marktwerking en schaalvergroting met de fabel van ‘goedkoper maar even goed’ hebben tot nu toe vooral betekend dat streekziekenhuizen (met van oudsher volgens patiënten de beste kwaliteit – hoezo zorgverleners op de juiste plek?) de nek om wordt gedraaid: eerst geen borstkankerzorg meer, daarna geen SEH enzovoort. We moeten ervoor zorgen dat het ziekenhuis een vrijplaats blijft voor nieuwsgierige vakmensen op de juiste plek. Anders raken de mensen die speciaal voor deze niche hebben gekozen gedesillusioneerd.


53

Overleden Prof. dr. J.L. Terpstra Op 27 juli 2013 overleed op 85-jarige leeftijd prof. dr. Johan Louis Terpstra, emeritus hoogleraar Heelkunde, Rijks Universiteit te Leiden. Hij studeerde geneeskunde te Utrecht. De opleiding heelkunde begon hij bij dr. M.Vink in het Diakonessenhuis te Utrecht en voltooide hij in het Academisch Ziekenhuis Leiden nadat Vink daar in 1957 was benoemd tot hoogleraar heelkunde. In 1960 promoveerde hij bij prof. Vink op “De chirurgische reconstructietherapie bij arterieel oblitererend vaatlijden”. In 1969 werd hij benoemd tot lector in de algemene heelkunde en in 1972 tot hoogleraar heelkunde met speciale opdracht in de vaat- en transplantatiechirurgie. Hans Terpstra stond bekend als een voorbeeldig, begaafd en bijzonder handvaardig chirurg. Zijn belangstelling lag op klinisch operatief terrein vooral voor vasculaire vraagstukken in ruime zin. In het verlengde hiervan lag voor hem de transplantatiechirurgie, zowel bij het uitnemen, de preservatie als het implanteren van organen. Aan de ontwikkeling en de protocollering hiervan heeft hij belangrijke bijdragen geleverd, zo ook in de eerste jaren van Eurotransplant. Bij de voorbereiding en de uitvoering van de eerste Nederlandse niertransplantatie in 1966 in Leiden heeft hij een grote rol gespeeld. Ook de buikchirurgie, met name van de chronische darmontstekingen, had zijn aandacht. Hans Terpstra was een bescheiden man en heeft met zijn bekwaamheden nauwelijks aan de weg getimmerd. Voor vele assistenten en jonge chirurgen is hij de verpersoonlijking van de operatieve heelkunde geweest. Hij was erelid van de Nederlandse Transplantatie Vereniging. In 1993 ging hij met emeritaat. Hij wijdde zich aan zijn liefhebberij het restaureren van antieke klokken en aan aquarelleren. Chronische hemodialyse na een nierbeschadiging heeft de laatste jaren van zijn leven beïnvloed.

Colofon Nederlands Tijdschrift voor Heelkunde Contactorgaan van de NVvH en de Vereniging voor Assistent-Geneeskundigen in de Heelkunde

Hoofdredactie prof. dr. G. Kazemier, Amsterdam (voorzitter) prof. dr. W. Wisselink, Amsterdam *&-,ANGEJR 'RONINGEN dr. H.M. Kroon, Leiden dr. G.A. Patijn, Zwolle A.K. Talsma, Rotterdam S. Woltz, Den Haag Eindredacteur/bladmanager drs. V.R. Kammeijer Redactiemedewerker mw. D. van Nieuwenborg Cartoonist I.H. Oei, Delft Redactieraad dr. J.G. van Baal, Almelo dr. M. van den Berg, Emmen mw. dr. N.D. Bouvy, Maastricht dr. J.G.H. van den Brand, Alkmaar

54

mw. dr. E.C.J. Consten, Amersfoort dr. J.P. Eerenberg, Hilversum dr. M. van der Elst, Delft dr. L.W.E. van Heurn, Maastricht MWDR!"&RANCKEN :WOLLE dr. D. van Geldere, Zwolle mw. dr. A.A.W. van Geloven, Hilversum prof. dr. J.C. Goslings, Amsterdam dr. M.M. Idu, Amsterdam dr. J.M. Klaase, Enschede prof. dr. J.H.G. Klinkenbijl, Amsterdam dr. S. Kruijff, Sydney PROFDR*&,ANGE 2OTTERDAM mw. dr. B. Langenhoff, Tilburg K.W.W. Lansink, Utrecht dr. E.J.T. Luiten, Breda dr. R. Meerwaldt, Enschede dr. E. J.M. Nieveen van Dijkum dr. D.L. van der Peet, Amsterdam dr. P.W. Plaisier, Dordrecht dr. A.M. Rijken, Breda dr. W.H. Schreurs, Alkmaar dr. M.P. Simons, Amsterdam dr. H.B.A.C. Stockmann, Haarlem dr. J.A.W. Teijink, Eindhoven DR7&VAN4ETS !MSTERDAM dr. G.W.M. Tetteroo, Capelle a/d IJssel dr. R. den Toom, Rotterdam dr. H.A.J. Tytgat, Utrecht dr. M.H.W.A. Wijnen, Nijmegen

Redactiesecretariaat Redactie Nederlands Tijdschrift voor Heelkunde Postbus 20061 3502 LB Utrecht tel 030-2823359 [email protected] Aanlevering kopij Het volgende NTvH komt eind december uit. Deadline inleveren kopij: 29 november Uitgever Kammeijer Communicatie, Hattem 038-7078120 of [email protected] www.kamcom.nl Coverontwerp !RT&ACTORY $RIEL Opmaak Manipal Digital Systems, India Druk Coers en Roest, Arnhem Advertentie-exploitatie Cross Advertising 010–7421023 of [email protected]



55

Histoacryl® Een revolutie in het fixeren van Mesh - Reduceert chronische pijn bij liesbreukchirurgie* - Eenvoudig in gebruik - Kostenbesparend * reprinted from: Kim-Fuchs., et al. (2011. Prospective randomized trail comparing sutured with sutureless mesh for Lichtenstein hernia repair: long-term results. Hernia)

B. Braun Medical B.V. I Postbus 659 I 5340 AR OSS I Tel. 0412 67 24 11 I www.bbraun.nl

THEMA: PATIËNTVEILIGHEID. "Een patiënt is geen vliegtuig"

Recommend Documents