THEMA CONTROVERSEN IN DE CHIRURGIE. "HOERA, HET IS EEN MEISJE!" - met een beetje hulp van de chirurg

THEMA CONTROVERSEN IN DE CHIRURGIE > Moet je als chirurg meedoen aan geslachtsveranderende operaties? > Waarom is het kopen van een donororgaan nog taboe? > Biedt NOTES hoop of is het slechts een hype?

"HOERA, HET IS EEN MEISJE!" - met een beetje hulp van de chirurg.

jaargang 22 - nummer 1 - februari 2013

> Moeten we jongens nog wel besnijden? > Is bariatrie niet vooral een cashcow? Het antwoord op deze en andere vragen vindt u in ons vernieuwde blad!

Partnering with medical professionals for better patient outcomes At Covidien, patient safety drives our innovation. That’s why we collaborate with doctors to develop products such as Tri-Staple™ platform, LigaSure™ system, Permacol™ and V-loc™ to reduce blood loss, shorten recovery times and lessen the chance of infection. It’s just one example of how we’re part of a worldwide effort to put patient safety first. Learn more at covidien.com/successstories.

COVIDIEN, COVIDIEN met logo, Covidien logo en “positive results for life” zijn in de VS en/of internationaal geregistreerde handelsmerken van Covidien AG. Alle andere merken zijn handelsmerken van een Covidien onderneming. ©2010 Covidien. Alle rechten voorbehouden.

Covidien Nederland B.V. Hogeweg 105, 5301 LL Zaltbommel | Postbus 2205, 5300 CE Zaltbommel Telefoon +31 (0) 418 57 6600 | Fax +31 (0) 418 57 6793 | [email protected] | www.covidien.nl

Inhoud

In dit nummer: Vader en zoon

Kliniektijgers Veen over zorgen, druk en het plezier samen te opereren. “Ik ben een ander soort dokter dan mijn vader.” [07] [07]

Thema: controversen in de chirurgie

De vice-voorzitter vindt ons hopeloos ouderwets! Maar ook: Interviews over nut en noodzaak van geslachtsveranderende operaties, NOTES, circumcisie bij jongens, bariatrie en sportman’s hernia. En hoe keken we nog niet zo lang geleden naar de laparoscopische chirurgie? [09-27] [21]

Historie

Waarom worden steeds meer mensen veel te dik? Het is allemaal de schuld van de Romeinen [50]

Column

[15]

Kersvers hoofdredactielid Sarah Woltz vraagt zich af of we entree moeten heffen bij de Spoedeisende Hulp. [52]

[26]

[04] Van de vice-voorzitter [05] Nieuws [07] Vader en zoon – interview met Hermans en Eelco Veen. [09] Geslachtsveranderende operaties - interview met Jeroen Meijerink en Mark-Bram Bouman. [12] Orgaantransplantatie – interview met Sijbrand Hofker en Frank Dor. [14] Het begin van de laparoscopische chirurgie – over de hoon die een pionier van een nieuwe techniek ten deel viel. [16] NOTES – interview met Mark van Berge Henegouwen en Nicole Bouvy. [20] Circumcisie bij jongens – interview met René Wijnen.

[52]

[22] Tegendraads – interview met Dingeman Swank. [24] Sportman’s hernia – interview met Casper van Eijck. [25] Bariatrie – interview met Erik Totté en Jan Apers.

[38] Casus – Partieel intra-thoracale lever.

[28] Ingezonden – Eva Noorda bepleit ‘The Porter Way”. [30] Keur de cursus – AO Davos

[42] Onderzoek – Thoracic outlet syndroom, opereren of niet?

[31] Werkgroep tropische chirurgie – Tropenopleiding nieuwe stijl. [32] Proefschrift – Outcome after vascular surgery in the aging. [34] Opinie – Hoe ‘evidence based’ is de overstap naar chloorhexidine? [35] Casus – Ernstige rhabdomyolyse met acute nierinsufficientie en compartimentsyndroom na cocaïnegebruik

nederlands tijdschrift voor heelkunde - jaargang 22 - nummer 1 - februari 2013

[36] Casus – Collum stressfactuur tijdens hardlopen.

[40] Casus – Arteria hepatica dextra vliegt uit de bocht.

[46] Casus – Corpus alienum in de oesofagus. De tropentruc. [48] Casus – Anarectaal melanoom. [50] Historie – Apronius junior en de abdominoplastiek. [52] Column – Entree €50 [53] Personalia – Nieuws uit vakgroepen en maatschappen. [55] Overleden en Colofon

3

Van de vice-voorzitter

#Waarblijvendechirurgen?

Robert Pierik, vice-voorzitter NVvH

Ofschoon in Amsterdam geboren, en met een vader werkzaam in Zwolle, is mijn zoon sinds jaar en dag een trouwe en fanatieke Liverpool-supporter. The World is Flat in de praktijk.1 Tijdens de memorabele wintertransferperiode van 2011 deden er in de reguliere pers steeds sterker wordende geruchten de ronde dat hun spits Fernando Torres waarschijnlijk aan rivaal Chelsea verkocht zou worden. Een krant meldde op enig moment dat de Spaanse sterspeler met zijn zaakwaarnemer inmiddels in Londen gesignaleerd was en aldaar onderhandelingen voerde. Ik was oprecht verbijsterd dat, toen ik mijn zoon met dit krantenbericht confronteerde, hij dit binnen enkele minuten met stelligheid wist te ontkrachten; via Twitter had hij een foto doorgestuurd gekregen van een medefan, die op dat moment op het dak van een auto in Liverpool de training aan het volgen was. Torres was daar gewoon aan het trainen op het afronden voor de goal... Daar zat ik dan met mijn kwaliteitskrantje. Nu zullen waarschijnlijk weinig chirurgen interesse hebben in de transferperikelen van de Premier League. Maar wie de wereld van de sociale media verkent, zal met mij tot de conclusie komen dat deze tot een ingrijpende en onomkeerbare verandering heeft geleid op het domein van de informatie-uitwisseling, lees communicatie. Sociale netwerken als Twitter leiden ertoe dat informatie vele malen sneller en specifieker uitgewisseld wordt dan de klassieke media ooit zullen kunnen. Wij chirurgen communiceren in eerste instantie met onze patiënten, met elkaar en – steeds belangrijker – via onze Vereniging met de omgeving, die meer en meer informatie, verantwoording en transparantie van ons handelen verlangt. Wat kunnen berichten van maximaal 140 tekens daar aan bijdragen? Recent ontdekte ik dat een kritische patiënt in mijn ziekenhuis via Twitter fors commentaar had op de gang van zaken tijdens de visite; zijn Tweet was waarschijnlijk eerder de wereld in, dan de zaalarts zijn kamer uit.2 Op de laatste bijeenkomst van het National Forum van The Institute for Healthcare Improvement in Orlando werden foto’s van de belangrijkste dia’s direct op Twitter geplaatst en vervolgens door geïnteresseerden van commentaar voorzien.3 De publieke discussie over de al dan niet gewenste verdere concentratie van de borstkankerzorg in Nederland woedt op Twitter nog steeds hevig voort. Soms alleen emotioneel onderbouwd, vaker echter ook met wetenschappelijk goed onderbouwde argumenten met adequate bronverwijzingen.4 In deze discussie mengen zich tot op heden vooral ziekenhuisdirecteuren, zorgverzekeraars, patiëntenorganisaties, consultants en politici, maar chirurgen doen nog nauwelijks mee. Ook in de Top 100 ziekenhuismedewerkers op Twitter (zucht) ontbreken tot op heden chirurgen.5 De snelle opkomst, de kracht en het grote succes van de sociale media maken dat iedere chirurg in Nederland mijns inziens op z’n minst moet gaan nadenken over zijn of haar rol hierin. Dat geldt voor u en mij, maar ook voor de vakgroep of maatschap én de Vereniging. Het biedt immers de mogelijkheid tot snelle, specifieke en interactieve informatie-uitwisseling, maar kent helaas ook alle gevaren van het publieke domein. Controversieel? Richard Dawkins, Michael Porter, Atul Gawande, Barak Obama, de Dalai Lama, the Mayo Clinic, Johns Hopkins, Harvard en Yale University, the Lancet, the New England Journal of Medicine en the American College of Surgeons gingen u en mij, het Nederlands Tijdschrift voor Heelkunde en onze Vereniging in ieder geval reeds voor. Voor nu wens ik u allen echter nog veel leesplezier toe in ons oude, zo vertrouwde Nederlands Tijdschrift voor Heelkunde waarvan het thema deze keer gewijd is aan controversen in de chirurgie. 1. 2. 3. 4. 5.

4

The world is flat. Thomas L. Friedman; 2005. @janvesseur; 22-1-13; 12.53u @Wim_Schellekens retweette @Jasonleitch. 12-12-12; 20.26u. @bergmarcnl; 20-1-13; 16.56u. @ictzorgen 27-1-13; 16,37u.


Nieuws “The naked forearm”: horloges en ringen af! Prioriteit voor patiëntveiligheid Patiëntveiligheid is een van de speerpunten in het beleid van de NVvH voor de komende jaren. Dat is een van de uitkomsten van de beleidskaderdag van 21 januari j.l.

Wat goed gaat Nederlandse chirurgen hebben de afgelopen jaren de nodige inspanningen gepleegd om de zorg veiliger te maken. Denk aan de Leidraad voor de introductie van de minimaal invasieve chirurgie, de Richtlijnen voor het pre-, per- en postoperatieve proces en de checklist SURPASS. Uit onderzoek is gebleken dat door de toepassing van deze checklist – in 2011 door de IGZ beloond met de Veiligheidsprijs – de sterfte rondom operaties halveert en het aantal complicaties met een derde daalt. Andere voorbeelden zijn de landelijke audits (DICA) en de ontwikkeling van de LHCR-light, veiligheidsonderwijs aan AIOS en vermoeidheidsmanagement (fit to perform). Binnen het dagelijks bestuur is een secretaris Patiëntveligheid benoemd en een commissie Patiëntveiligheid is actief, die het bestuur adviseert en projecten initieert en coördineert.

Wat beter kan Toch kan het beter. Bijvoorbeeld op het gebied van hygiëne en infectiepreventie. Wellicht herinnert u zich nog de aflevering van Zembla getiteld ‘Vieze ziekenhuizen’ waarin misstanden worden getoond. Verouderde gebouwen, slechte schoonmaak, artsen met horloges om met als excuus ‘ik heb mijn horloge nodig’? Protocollen die niet worden nageleefd. Artsen en medewerkers die elkaar hierop niet aanspreken of durven aan te spreken. Kortom een gebrek aan discipline en een angstcultuur. In dit verband kan ook de slechte naleving van de VMS-interventiebundel ter voorkoming van postoperatieve wondinfecties worden genoemd.

Beleidskaderdag Tijdens de beleidskaderdag hebben we uitvoerig stilgestaan bij patiëntveiligheid en de rol van de NVvH. Het belang van discipline, de aanwezigheid van een veiligheidscultuur en – systeem en leiderschap zijn hierbij de revue gepasseerd. Leiderschap en voorbeeldgedrag tonen werden daarbij als verbindend element benoemd. Als slotsom hebben we vastgesteld dat chirurgen zich verantwoordelijk (moeten) voelen voor en aanspreekbaar (moeten) zijn op een voor de patiënt zo veilig mogelijke omgeving. Dat is als het ware de tweede baan van de chirurg: naast de zorg voor de patiënt, de zorg voor kwaliteit en patiëntveiligheid.

Wat we gaan doen Het onderwerp patiëntveiligheid zal een prominente plaats krijgen in het programma van de Chirurgendagen 2013. Dan zullen we ook een conceptbundel van generieke veiligheidsnormen aan u voorleggen en met u bespreken. We streven ernaar de voorwaarden voor veilige chirurgische zorg te definiëren in het daarop volgende Normeringsdocument en deze vervolgens te toetsen in de kwaliteitsvisitaties. We roepen u op om tijdens de komende Chirurgendagen met ons van gedachten te wisselen over hoe we de zorg aan onze patiënten nog veiliger kunnen maken. Auke Nutma, senior kwaliteitsadviseur NVvH, Johan Lange, secretaris Patiëntveiligheid, Hein Stockmann, voorzitter Commissie Patiëntveiligheid


Symposia aangeboren anatomische afwijkingen De Kinderchirurgische Groep van het Sophia Kinderziekenhuis organiseert in 2013 tezamen met een aantal aanverwante deelspecialismen een symposiareeks over aangeboren anatomische afwijkingen, waarbij wij over het jaar heen diverse onderwerpen en disciplines in een speciaal daglicht zetten. Aanleiding voor het organiseren van deze reeks zijn twee feestelijke gebeurtenissen: Volgend jaar viert het Sophia Kinderziekenhuis zijn 150-jarig bestaan en deze mijlpaal mag uiteraard niet onopgemerkt voorbij gaan. Tevens is de oprichting van het Center of Excellence voor Aangeboren Anatomische Afwijkingen nabij. Hierin is het speerpunt van de diverse snijdende specialismen geclusterd en kunnen wij op een unieke manier onze ervaring en deskundigheid bundelen in een nationaal en internationaal referentiecentrum. Gedurende het gehele jaar komen tijdens de symposia een diversiteit aan kinderchirurgische onderwerpen voorbij die door onze staf met enthousiasme uitgedragen worden. Tevens zal de Kinderchirurgische Groep in 2013 een cyclus starten onder de naam Sophia Surgery Summer School. Hierin worden elk jaar 2 à 3 masterclasses aangeboden voor specialisten in hun vakgebied met skillstraining, live-operaties en lectures. Graag willen wij u uitnodigen om de diverse symposia bij te wonen. De progamma’s vangen aan om 14:30 uur en eindigen rond 19:30 uur. Een buffet is inbegrepen. Registreren kan op www.sophiakindergeneeskunde.nl. Elk symposium heeft verschillende doelgroepen waarvoor een gedetailleerd programma gemaakt zal worden. Het volledige programma vindt u tussen de nieuwsberichten op www.heelkunde.nl Graag begroeten wij u als deelnemer. Prof. R.M.H. Wijnen, Voorzitter Kinderchirurgische Groep

5

Nieuws van de NVGIC In deze nieuwsbrief berichten wij over enkele belangrijke data van het lustrum, het voorjaarscongres van de Nederlandse Vereniging voor Gastroenterologie (NVGE), de algemene ledenvergadering en het landelijke onderwijs voor GE-differentianten. 5e Lustrum NVGIC en voorjaarscongres van de NVGE 21 maart: openingscongres ‘Borders & Customs in colorectal surgery’ in Veldhoven 22 maart: NVGIC abstracts sessie op het voorjaarscongres van de NVGE in Veldhoven 12-14 juni: congres ‘Crossing Borders in GI surgery’ in Berlijn 8 november: afsluitend congres ‘Extremes in GI Surgery’ in Amsterdam De voorbereidingen voor het lustrum zijn in volle gang! Op 21 maart zal tijdens het voorjaarscongres van de NVGE in Veldhoven het openingscongres van het lustrum plaatsvinden, getiteld: ‘Borders & Customs in colorectal surgery.’ De Lustrumcommissie heeft een uitdagend programma samengesteld rondom colorectale chirurgie waarin o.a. aandacht zal zijn voor het ontwerp van zorgpaden, de nieuwste trends op het gebied van perioperatieve behandeling, de nieuwste apparatuur, operatietechnieken van complexe colorectale chirurgie, downstaging van T4 carcinomen, samenwerking tussen MDL-arts en GE-chirurg, een update van de DSCA en het toekomstperspectief van de colorectale chirurgie. Aansluitend op het openingscongres 21 maart zal tijdens tweede dag van de voorjaarsvergadering van de NVGE, op vrijdag 22 maart, zal zoals gewoonlijk weer een tweetal wetenschappelijke sessies door de NVGIC georganiseerd worden waarop de beste Nederlandse abstracts op het gebied van de Gastro-Intestinale chirurgie aan bod zullen komen. De andere belangrijke data voor het lustrum zijn de reis naar Berlijn voor een gezamenlijk congres met de ‘Deutschen Gesellschaft für Allgemein- und Viszeralchirurgie (DGAV)’ getiteld ‘Crossing Borders in GI surgery’ op 26-28 juni en het afsluitend congres ‘extremes in GI Surgery’ in Amsterdam op 8 november. U kunt u inschrijven (waaronder het op tijd reserveren van hotelkamers) voor deze activiteiten via www.nvgic.nl.

Algemene Ledenvergadering De volgende algemene ledenvergadering van de NVGIC zal plaatsvinden tijdens de Chirurgendagen 2013 op 30 en 31 mei. Tijdens deze vergadering zal o.a. een bestuurswissel plaatsvinden van de voorzitter en de secretaris. De eerder aangekondigde ledenvergadering op in maart komt te vervallen.

Onderwijs Op 7 en 8 maart worden de ‘NVGIC-dagen’ georganiseerd met als thema HPB/Upper-GI. Deze 2-daagse cursus is een voorzetting van de CHIVO-dagen en wordt in het kader van het landelijke CASH onderwijs gegeven voor alle 5e en 6e jaars GE-differentianten en GE-fellows/CHIVO’s. Inschrijving voor de NVGIC-dagen is mogelijk via www.nvgic.nl. Wij hopen u de komende maanden ergens te begroeten op een van bovenstaande activiteiten! Namens het NVGIC bestuur: Hjalmar van Santvoort, assistent bestuurslid NVGIC; Mark van Berge Henegouwen, secretaris NVGIC

Buitendag 2013 Historisch Genootschap Heelkunde in Nijmegen Op vrijdag 12 april vindt de buitendag van het Historisch Genootschap Heelkunde plaats in Nijmegen van 10 – 18 uur. Het thema van die dag is: Genees- en Heelkundige zorg in Noviomagum door de eeuwen. Lokatie: aula het Valkhof (museum). ’s Ochtends zijn er drie voordrachten over diverse periodes,

6

daarna is jaarvergadering en een parallel partnerprogramma (tapijten Vrede van Nijmegen). De lunch is in de Commanderie van Sint Jan, gevolgd door een gegidste stadwandeling door de oudste stad van Nederland. Afsluitend is er een borrel in de historische Waag, aangeboden door de chirurgen van het CWZ en Radboud.

Deelname aan de buitendag staat open voor alle leden van de Nederlandse Vereniging voor Heelkunde en hun partners; lidmaatschap van het HGH is niet vereist. Accreditatie is aangevraagd. Inschrijving: 70 p.p. via het bureau van de NVvH t.a.v. Margo van de Hoef: [email protected]


Vader en zoon

“Patiëntje kijken, dat zat er al vroeg in.” Kliniektijgers, dat zijn ze allebei, maar met hun eigen persoonlijkheden. Een interessant gesprek met vader en zoon Veen over behoud van oude waarden in een veranderend ziekenhuislandschap. Door: Koen Talsma

Meer boer dan kakker Dokter (père) Herman Veen begon zijn carrière eind jaren zeventig in het voormalig Dijkzigt ziekenhuis. De assistentengroep was intiem en woonde in zijn geheel in Capelle a/d IJssel. Veel daarvan trokken later naar Kralingen. De familie Veen ging echter in het provinciale Rhoon wonen. Soms tot ongenoegen van Eelco. Veen sr.: “De kinderen waren wel eens jaloers op hun vriendjes in Kralingen, maar ik was denk ik toch meer boer dan kakker. We zijn er niet meer weggegaan.” Veen jr.: “Mijn vader is ten diepste een soort kluizenaar. Als hij alleen thuis is zit hij met een klein lichtje in een volstrekt duistere woonkamer.”

Eelco, is het moeilijk om kroonprins te zijn? “Ik heb nooit het gevoel gehad dat te zijn. Natuurlijk heeft mijn vader zijn sporen nagelaten op zijn eigen en eigenzinnige manier. Toch heb ik nooit een druk gevoeld. Ik kon mezelf vormen in het vak dat ik leuk vond. Bovendien zijn er in mijn opleiding natuurlijk andere ‘koningen’ voor in de plaats gekomen. Ik denk anderzijds wel dat het goed is

geweest dat ik in een andere regio ben opgeleid.”

Dokter Veen, hoe keek u naar de studiementaliteit van Eelco? “We hadden wel eens zorgen om Eelco. Zijn middelbare-schoolperiode verliep niet vlekkeloos. Hij bleef twee keer zitten en maakte toen nog een nonchalante indruk. Ook later, in Leiden, ging ik hem wel eens opzoeken en bedacht me dan van tevoren: hij krijgt alleen een patatje en een stevig woordje. Maar dan was het toch snel weer zo gezellig dat we uiteindelijk zaten te borrelen.” Veen jr. beaamt dat: “Ze steunden me door dik en dun. Mijn vader was natuurlijk principieel, maar hij had zelf ook een strenge vader. Toen mijn vader zojuist te laat kwam (met de metro; KT) zondigde hij tegen de gulden regel bij ons thuis: ‘op tijd is te laat’. Onze discussies verliepen vaak op het scherpst van de snede.” Veen sr.: “We reageren allebei sterk primair. Dat is ook goed denk ik. Als je het niet uitspreekt, slijt het nooit helemaal.”

Drie generaties De familie Veen kent nu drie generaties chirurgen. Grootvader Veen was chirurg

Doet ie toch wel handig, die ouwe


in Breda, de huidige standplaats van de kleinzoon. Onder andere praktiseerde hij longchirurgie. Klinkenberg (van de sluiting van bronchusstomp; KT) opereerde dan mee in Breda. Eelco behandelde overigens onlangs een patiënt die als kind door zijn grootvader geopereerd was aan een cruris fractuur.

Heeft het kind van de chirurg een bepaald profiel? Veen jr.: “Dat valt wel mee, denk ik. De andere kinderen (nog twee zoons en een dochter) hebben nooit interesse getoond in het vak, ik ben meer gegrepen door de romantiek ervan. De verhalen van mijn vader met de hem bekende overdrijving bleven mij ook beter bij. Zijn diensten hebben me ook nooit ontmoedigd, dienst betekende voor mij: van belang zijn.” Veen sr.: “Ik vertelde veel thuis, deels om stoom af te blazen, maar ook omdat ik het leuk vond om te vertellen. Bovendien gaat thuis het ‘haantjes-gedrag’ er weer af en hervind je de nuance. Ik nam de kinderen in het weekend wel eens mee naar het ziekenhuis, we noemden dat “patiëntje kijken”. Veen jr. herinnert zich dat zijn vader hen dan soms bang maakte met de neusmaagsonde die ze dan wel

Hou strak

7

eens zagen. “Dat was omdat die patiënten te veel in hun neus hadden gepeuterd, vertelde hij. Patiënten die nog jaren met kerst vleesschotels aan de deur brachten. Ik kreeg ook een handtekening van Stefan Edberg, die mijn vader als sportarts had behandeld voor een spierscheur tijdens het ABN AMRO-tennistoernooi. Voor een kind natuurlijk een enorme stimulans!”

Dokter Veen, zou u vandaag de dag weer chirurg zijn geworden? “Als ik opnieuw geboren zou worden, dan zou ik waarschijnlijk kiezen voor de plastische chirurgie. Ik heb altijd meer van het directe handwerk gehouden, meer dan van het indirecte. Aan het einde van mijn carrière vond ik het leuker om de grens op te zoeken van wat er mogelijk was onder locaalanaesthesie, dan me op alle nieuwe ontwikkelingen te richten.” Eelco: “Ik houd daar juist wel van, die andere manier van opereren. Het is een andere tactiele terugkoppeling.”

Samen opereren Vader en zoon Veen hebben verschillende keren samen geopereerd. Ze hebben veel contact, over successen, maar ook over ellende. Veen jr.: “De eerste keer was in het vijfde jaar van mijn opleiding. Ik herinner me dat ik dat spannend vond, misschien aan het begin van de dag toch een soort kroonprins-gevoel. Het prettige is dat mijn vader heel duidelijk was en dat gaf me al veel rust. Daarna hebben we nog prachtige dingen samen gedaan. Een intra-thoracaal

De Voorstelling In een droom zag ik vannacht de oude Veen weer opereren met leesbril als vanouds gekleed Naast hem staat iemand dingen aan te geven maar van een afstand is het of hij ontspannen in Dudok staat de krant te lezen Van de slaap nog dronken zie ik dat ik aan dezelfde tafel sta slechts eenmans publiek bij dit spel van mes en schaar Een virtuoos, een artiest, een wijze grijze geen enkele behoefte zich te bewijzen Met een plop gaat het retroperitoneum open het valt weg voor de half open benen van een schaar Ik wil wel juichen als ik de ureter zie maar ik droom dus spreken kan ik niet De buik gaat dicht, het publiek heeft weer waar voor zijn geld gekregen En ik ? Ik deed niets meer dan met pincet wat schijnbewegen Ik zie hem achter de coulissen wat minzaam grappen met de zusters Voor we verder gaan Dan schrik ik wakker: kwart over zes. en hoor het nog nasissen in mijn oren: “Messss … !” Koen Talsma “Les Forgerons”-diner, societeit Hermes 2006 goed. Ik heb ontzettend veel aan zijn tips and tricks, die vind je niet terug in een boek. Vaak word ik dan ook nog taal-

“HIJ WAS ZO ENTHOUSIAST DAT HET CAMERAWERK WAT TE WENSEN OVERLIET.” sarcoom bijvoorbeeld. We denken dan samen na over de benadering. De jarenlange ervaring van mijn vader ligt nog altijd voor het oprapen, zeker nu hij zelfs een mobiele telefoon heeft. De laatste operatie die we samen hebben gedaan was een ectopisch bijschildklieradenoom in het voorste mediastinum, dat via een VATS werd verwijderd. Hij was zo enthousiast dat het camerawerk wat te wensen overliet, maar de afloop was

8

kundig onderuit gehaald, wat me weer met beide benen op de grond zet. Hij is een meester in het onthouden en gebruik van eigennamen.”

Welke kwaliteiten waardeert u erg in uw zoon als chirurg? “Eelco is een ‘kliniek-tijger’,” aldus Veen sr. “Dat “patiëntje kijken” van vroeger zit er nog steeds in. Hij is gedisciplineerd geworden – in of door het vak. Hij is hard

voor zichzelf en kan afzien. En: ’s avonds het heertje, ’s ochtends het heertje.” Veen jr.: “Ik ben een ander soort dokter dan mijn vader. Natuurlijk ken ik de anekdotes, maar ik ben volledig mijzelf. Geduldiger denk ik, voor patiënten en voor assistenten. Hij is natuurlijk zacht gezegd wel een beetje eigenzinnig." Veen sr.: “Ik kom ook uit een andere tijd. Nu is de patiënt cliënt geworden. De oude arts-patiënt-relatie paste ook wel in mijn karakter, moet ik zeggen.” Eelco Veen is gecertificeerd vaat- en longchirurg in Breda en zijn vader Herman was tussen 1980-2009 werkzaam als algemeen chirurg in Rotterdam en werkt nu met tussenpozen in Sierra Leone, Ghana, Suriname en Oeganda.


Geslachtsveranderende operaties

Hoera, het is een meisje! Moet je als chirurg meedoen aan geslachtsaanpassende operaties? Zeker, zeggen Jeroen Meijerink, gastro-intestinaal chirurg en Mark-Bram Bouman plastisch en genderchirurg, beiden uit het VUmc, die er naast hun gewone chirurgische praktijk hun dagelijks werk van maakten. Door: Geert Kazemier

Hoe groot is het probleem van transgenders in Nederland?

Hoe is de transgenderchirurgie ontstaan?

Bouman: Alleen al in aantallen aanzienlijk. Nederland telt volgens het Sociaal en Cultureel Planbureau ongeveer 50.000 transgenders tussen 15 en 70 jaar. Een recent rapport over een steekproef bij 8000 mannen en vrouwen in Nederland laat zien dat 4.6% van de mannen en 3.2% van de vrouwen een zekere mate van ambivalentie uitten met betrekking tot hun genderidentiteit.1

Meijerink: De eerste gedocumenteerde man-naar-vrouw-operatie vond plaats in 1931 in Duitsland onder leiding van de seksuoloog-psychiater Magnus Hirschfeld in Berlijn en gynaecoloog Kurt Warnekros in Dresden. Lili Elbe, geboren als Einar Mogens Wegener, onderging vijf operaties. Na een orchidectomie door Hischfeld, ging ze naar Dresden

Meijerink: En veel van die mensen hebben vaak moeite om met die gevoelens naar buiten te komen, want er bestaan rondom transgenders, transseksualiteit en geslachtsveranderende operaties nog heel wat controversen. Deze zijn zowel medisch inhoudelijk als ethisch, misschien zelfs filosofisch. Ondanks de aanpassing van het reglement voor de Miss Universe Verkiezingen dat nu ook vrouwen mogen meedoen die als man zijn geboren, is bijvoorbeeld het officieel wijzigen van je geslacht pas mogelijk na een definitieve geslachtsveranderende operatie met bijbehorende sterilisatie.

Jeroen Meijerink

En hoe is het met hun psychische gesteldheid? Bouman: Slecht. Ze hebben meer dan gemiddeld psychische problemen met een tienvoudig verhoogde incidentie van suïcidepogingen, zijn ongelukkiger dan leeftijdgenoten en leven vaker onder de armoedegrens. Hoe groot de psychische nood bij sommige mensen kan zijn, blijkt wel uit het feit dat sommigen overgaan tot autocastratie en autoamputatie. Na hun geslachtveranderende operatie heeft een aanzienlijk deel van de transgenders trouwens ook nog psychische problemen.

voor verdere chirurgie, waaronder een transplantatie van de eierstokken en baarmoeder. De ovariumtransplantaten, ingebracht bij de tweede operatie, werden bij de derde ingreep weer verwijderd na acute rejectie. Uiteindelijk overleed zij in 1931 aan de gevolgen van een acute afstotingsreactie van de uterus. In 1956 opende gynaecoloog George Burou in Casablanca zijn praktijk, waar

Genderidenteit: het gevoel een man of vrouw te zijn. Genderdysforie: De zelfervaring en het gevoel van onvrede en onbehagen man of vrouw te zijn. De sterkte van dit gevoel kan verschillen en het kan ook verschillende vormen hebben. Genderdysforie komt op alle leeftijden voor. Transseksualiteit of genderidentiteitsstoornis is het verschijnsel, waarbij het biologische geslacht niet overeenstemt met het gevoelsmatige geslacht. Transseksuelen hebben het gevoel zich in het lichaam van de verkeerde sekse te bevinden. Zij wensen zich dan ook via hormonale behandeling en operatieve ingrepen aan te passen aan het geslacht dat volgens hen het enige juiste is. Transgenders zijn mensen bij wie het lichamelijke geslacht niet overeenkomt met de genderidentiteit. Soms leven zij gescheiden levens met een mannelijke of vrouwelijke rol of nemen een rol aan tussen beide geslachten en nemen zij niet de stap naar hormonale en operatieve correctie van het geslacht.

Mark-Bram Bouman


9

mannen overigens zonder psychologisch onderzoek en enkel op “zelfdiagnostiek”, een geslachtsveranderende operatie konden ondergaan. Vele eerste generatie transseksuelen vonden hun weg naar Casablanca. Recent verscheen een documentaire “I’m a woman now” van Michiel van Erp over vijf mannen die 50 jaar geleden als eerste generatie bij Burou een geslachtsveranderende operatie naar vrouw ondergingen. Voor hen was hij een held! Bouman: De eerste geslachtsveranderende operaties in Nederland vonden plaats in Arnhem in 1959 en 1960. De plastisch

"VOOR VEEL IRAANSE HOMOSEKSUELEN IS GESLACHTSVERANDERENDE CHIRURGIE DE ENIGE MANIER OM DE DOODSTRAF TE ONTLOPEN" chirurg Woudstra verrichtte een phalloplastiek bij een transseksuele patiënt. Hierover werd destijds gepubliceerd in het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde en in 2007 door Haeseker en Nicolai in de rubriek “geschiedenis van de geneeskunde”.2,3 De meeste geslachtsveranderende operaties van man naar vrouw vinden tegenwoordig plaats in Thailand, op de tweede plaats komt Iran.

Iran? Meijerink: In Iran is homosexualiteit onbespreekbaar en kan bij veroordeling van homoseksuele contacten, leiden tot de doodstraf. Een “oplossing” van het Iraanse parlement (en vastgelegd in een fatwa van Ayatollah Khomeini) voor het homoseksuele vraagstuk is het toestaan en volledig vergoeden van geslachtsveranderende chirurgie. Voor veel Iranese homoseksuelen is geslachtsveranderende chirurgie de enige manier om vervolging en doodstraf te ontlopen.4 Volgens schattingen zijn er 150.000 “transseksuelen” in Iran. Dat laat direct zien dat er toch wel wat haken en ogen aan de geslachtsveranderende chirurgie zitten…

10

Meijerink: Zeker, dat is ook niet iets waar aan ik zou meewerken. Hoewel…?

Ja? Meijerink: Nou ja, als het betekent dat mensen anders de doodstraf krijgen vanwege seksuele voorkeur.... moeilijk. Ik weet niet of ik als arts in dergelijke omstandigheden daaraan zou kunnen meewerken. Overigens is de geslachtsveranderende chirurgie bij transgenders de meest vergaande vorm van correctieve chirurgie van de externe geslachtsorganen. Bij de man-naar-vrouw-verandering is dit de vaginoplastiek en bij de vrouw-naarman-verandering is dit de phalloplastiek. Daartussen zitten allerlei vormen van geslacht corrigerende ingrepen bij aangeboren afwijkingen van zowel mannelijke als vrouwelijke genitalia. Met name congenitale bijnierhyperplasie kan zeer wisselende geslachtsontwikkeling geven bij zowel mannen als vrouwen. Hoewel hier ook ethische problemen spelen bij de kinderchirurgie over de uiteindelijke geslachtskeuze en chirurgie hiervan, is er bij de genderchirurgie geen lichamelijke afwijking. Uiteindelijk bepalen de psychische nood en de wens van de transgender voor chirurgische aanpassing van het geslacht de indicatie tot chirurgie.

In Nederland gaan jullie niet over één nacht ijs. Wat moet er allemaal gebeuren voor je zo’n operatie krijgt? Meijerink: Voordat een patiënt een geslachtsveranderende operatie kan

Pre-operatief

ondergaan, doorgaat hij of zij een heel traject. Het Kennis- en Zorgcentrum voor Genderdysforie, het genderteam in VUmc bestaat ruim 35 jaar. Er is ook een genderteam in het UMCG Groningen. De psychologen en psychiaters houden zich binnen het genderteam bezig met de diagnostiek en behandeling van deze patiënten. Verder zijn plastisch

"DE VOLGENDE STAP IS HET GEVEN VAN CROSSSEKS-HORMONEN." chirurgen, een chirurg, en op consulten basis een gynaecoloog, uroloog, KNOarts en een kaakchirurg betrokken bij de behandeling. Adolescenten en volwassenen, maar ook steeds meer kinderen worden door dat genderteam gezien. Er zijn namelijk in toenemende mate kinderen die al op heel vroege leeftijd een rotsvaste en persiterende overtuiging hebben dat ze in een verkeerd lichaam zitten. Dit zal misschien geen absolute toename zijn; het is waarschijnlijk meer een gevolg van betere herkenning van de problematiek.

Waar vinden jullie zelf dat de controverse zit in de behandeling van kinderen met deze problemen? Meijerink: Na uitgebreide screening en vaststelling van transgender identiteit worden kinderen al in de vroege pubertijd behandeld met een groeihormoonremmer om de ontwikkeling van

Post-operatief


secundaire geslachtskenmerken te remmen. Hier speelt natuurlijk de vraag of hormonale remming van stem, adamsappelontwikkeling en mannelijke kaakgroei

"IN HET BEGIN VOND IK HET BEST LASTIG OM BIJ EEN VERDER GEZOND IEMAND EEN COLONNAAD AAN TE LEGGEN." om cosmetische redenen en preventie van latere cosmetische chirurgie, ethisch acceptabel is. Daar staat tegenover dat juist ook voor de psychische gezondheid van deze jonge groep, die moet wachten op definitieve chirurgische correctie, blijkt dat het van belang is dat zij hun lichaam niet zien ontwikkelen in een richting die voor hen totaal ongewenst is. Adolescenten met genderdysforie die worden behandeld via een genderteam met puberteitsremmers hebben een veel betere kwaliteit van leven dan diezelfde jongeren die geen puberteitsremmers krijgen.

Wat is de volgende stap bij die kinderen? Bouman: De volgende stap is het geven van cross-seks-hormonen. Dit wordt gecombineerd met de eis dat adolescenten minimaal een jaar lang de rol van het gewenste geslacht aannemen, de Real Life Experience genoemd. Deze stap speelt aan het einde van

de geestelijke puberteitontwikkeling, rond het 15e, 16e levensjaar. Hierbij ontstaan geslachtskenmerken van het door hen gewenste geslacht en deze zijn minder goed reversibel. Een goede psychologische begeleiding in deze fase is cruciaal. Pas als deze periode succesvol is doorlopen, kan vanaf het 18e jaar geslachtsaanpassende chirurgie worden verricht. Transgenders en familie ervaren dit meestal als opnieuw geboren worden; eindelijk het lichaam te bezitten waarnaar ze altijd verlangd hebben.

een van de andere plastisch chirurgen. Vervolgens wordt die blinde darmlis via een nieuw gecreëerde tunnel tussen rectum en prostaat, samen met de plastisch chirurg op de uitwendige plastiek in het perineum aangesloten. Deze darm-interpositie is nodig omdat door de hormonale remming bij kinderen er geen ontwikkeling is geweest van de penis en een penis-inversieplastiek, zoals bij volwassen transgender operaties, niet mogelijk is. Bij de volwassenen speel ik geen rol.

Jullie vertelden net dat het om heel veel patiënten gaat. Hoe plannen jullie dat in in het VUmc?

Hoe sta je zelf tegenover deze chirurgie?

Meijerink: Er zijn momenteel lange wachtlijsten in het VUmc voor deze problematiek; er staan nu zo’n driehonderd volwassenen en ruim honderd adolescenten op de wachtlijst voor een geslachtsveranderende ingreep. Het is, helaas, een ingreep, die nogal eens moet wijken voor patiënten met oncologische aandoeningen. We doen ons best!

Wat is jouw rol, Jeroen als chirurg bij die ingrepen? Meijerink: Vanuit de Gastro-Intestinale Chirurgie ben ik betrokken bij het aanleggen van de neovagina. Ik participeer in man-naar-vrouw-operaties in adolescenten. Tijdens die laparoscopische ingreep prepareer ik een gevasculariseerd deel van het sigmoid of soms het ilium vrij en leg een intracorporele anastomose aan. Tegelijkertijd wordt het uitwendig genitaal aangepast door Mark-Bram of

Meijerink: In het begin vond ik het best lastig om bij een verder gezond iemand een colonnaad aan te leggen met alle risico’s van dien. Inmiddels weet ik dat er wel degelijk sprake is van een patiënt met een aandoening die, al is het maar voor een deel, geholpen is met mijn operatie. En het is een cruciaal deel in het transitieproces, voor de patiënt vaak de laatste stap naar vrouw worden. Als je de afdeling oploopt en als je dan je patiënt met zo’n glimlach ziet liggen en er hangen allemaal roze ballonnen en geboortekaartjes met: “Hoera, het is een meisje”, dan weet je dat je een zinvolle ingreep hebt gedaan. De blijdschap en dankbaarheid van de patiënten hebben me geholpen om over mijn eerste bedenkingen heen te komen. Een tevens zeer bevredigende spin-off van deze ingrepen is dat Mark-Bram en ik door onze ervaring bij het aanleggen van neo-vagina’s, ook steeds vaker secundaire reconstructies doen bij vrouwen na uitgebreide gynaecologische ingrepen, waarbij een groot deel van de vagina is verwijderd.

Literatuur 1. Kuyper, L. Transgenders in Nederland: prevalentie en attitudes. Tijdschrift voor Seksuologie. 2012; 36(2), 129-135. 2. Nuttige notities. No 9. Ned Tijdschr Geneeskd. 1959;103:2647-9. 3. B.Haeseker en J-P.A.Nicolai. De eerste geslachtsveranderende operatie van vrouw naar man in Nederland, 1959/’60. Ned Tijdschr Geneeskd. 2007;151:548-52. 4. The Guardian, 26 september 2007.

Na 6 maanden


11

Orgaantransplantatie

Kiezen we voor grensverleggende of grensoverschrijdende orgaandonatie? Hoe goed ons orgaantransplantatieprogramma ook staat aangeschreven in de wereld, des te frustrerender is het dat we moeten opereren binnen de bestaande orgaandonatiewet van het ‘nee, tenzij…‘. Maakt dat niet de weg vrij voor meer discutabelere oplossingen als het uitwijken naar het buitenland, of het kopen of verkopen van organen? Twee transplantatiechirurgen spreken zich uit. Door: Victor Kammeijer

“De orgaandonatiewet zoals die nu bestaat is een typische politieke keuze geweest, je kunt je er geen buil aan vallen. Je kunt nu altijd zeggen dat je het zelfbeschikkingsrecht houdt, maar dat is ook meteen het manco, want door het vrijwillige gehalte ontstaat er het gevaar dat je de beslissing om je als donor te registreren, gemakkelijk uitstelt. Zo zadel je nabestaanden op met een heel lastige beslissing.” Aan het woord is transplantatiechirurg dr. Sijbrand Hofker, van het UMCG Groningen. Hij is voorstander van de zogeheten opt-out-regeling, waarbij je automatisch geregistreerd bent als donor, tenzij je je uitschrijft, zoals in België. Zijn collega, transplantatiechirurg dr. Frank Dor uit het Erasmus MC Rotterdam denkt er net zo over. Volgens hem heeft de gehele transplantatie-community zich al meerdere malen bij de minister uitgesproken voor zo’n systeem. “Het komt er steeds niet door, omdat er bij opt-out geen autonome keuze zou zijn donor te worden. Ik draai het echter om: iedereen is autonoom genoeg om ook nee te kunnen zeggen.”

lage succesaantallen kennelijk voor de politiek geen reden om voor opt-out te kiezen. Hofker: “Dat komt ook omdat we niet voor 100% zeker weten of het inderdaad wel een beter systeem is. Dat is nog niet volledig aangetoond. Zelf vermoed ik dat men het in de politiek gewoon nog niet aandurft. Ik denk dat het onze taak is de politiek er ontvankelijk voor te maken.“ Zo ver is het kennelijk nog niet. Tot die tijd zullen we moeten roeien met de riemen die we hebben. Of niet? Ligt de oplossing misschien wel in het kopen en verkopen van organen? Wie het internet afspeurt, heeft naar het schijnt met een beetje moeite toch al snel een Pakistaanse nier of Mexicaanse lever te pakken? Beide chirurgen zijn erg tegen dit soort methodes. Hofker: “Sinds

Mexicaanse lever Dor vindt de huidige wet erg dubbel, omdat er elk jaar voor miljoenen geïnvesteerd wordt in wervingsacties voor orgaandonoren. “Die leveren weliswaar duizenden nieuwe registraties op, maar de facto krijg je er maar twee of drie uitgevoerde donatieprocedures per jaar bij. Dat zijn er zo weinig, omdat maar weinig mensen die als donoren geregistreerd staan, in een dusdanig gecontroleerde setting komen te overlijden (bijvoorbeeld bij hersendood), dat de organen op tijd kunnen worden uitgenomen.” Toch zijn deze

12

2008 hebben we gelukkig de ‘Declaration of Istanbul on organ trafficking and transplant tourism’, waarin verklaard wordt dat het kopen van organen tot fraude leidt, en tot het benadelen en uitbuiten van de zwakkeren en minder-gefortuneerden onder ons.” Dor zou bovendien zijn patienten op de vele risico’s wijzen. “Je weet niet of zo’n donor gescreend is, ontvangers hebben tot wel 20% kans om rondom de

“IEDEREEN IS AUTONOOM GENOEG OM OOK NEE TE KUNNEN ZEGGEN.” operatie te overlijden, er is veel infectieproblematiek met o.a. hepatitis, ze betalen er flink voor, en dan hebben we het nog niet eens over de omstandigheden waaronder die donoren zijn verkregen. De medische risico’s zijn zo groot, dat het misschien zelfs veiliger is om door te dialyseren, dan om voor een orgaan naar zo’n land te gaan.”

Een bosje bloemen

dr. Sijbrand Hofker

Toch is Dor niet per se tegen het kopen of verkopen van organen. “Ik denk dat er in Nederland wel degelijk ruimte zou kunnen bestaan, een systeem – desnoods door de overheid gereguleerd – te implementeren, om betaalde donatie mogelijk te maken. In Rotterdam hebben we het grootste levendeniertransplantatieprogramma van Europa. We doen drie à vier keer per week een donornefrectomie bij een levende donor – dat kan van naaste familie zijn, maar ook van volledig


onbekenden, op altruïstische, anonieme basis. Het programma heeft veel succes, omdat de

“MISSCHIEN IS HET VEILIGER OM DOOR TE DIALYSEREN, DAN OM VOOR EEN ORGAAN NAAR ZO’N LAND TE GAAN.” kwaliteit van de nieren superieur is, beter dan een nier van een overleden donor. Dus dat moet je stimuleren. Het blijkt dat bij een kwart van alle levende nierdonoren, als men elkaar kent, de ontvanger een soort van beloning krijgt. Dat is natuurlijk ook een vorm van betalen, alleen hebben we die niet geïnstitutionaliseerd. Mensen willen nu eenmaal dankbaarheid uiten; de één doet dat met een bosje bloemen, de ander met een vakantie.” Volgens de chirurgen is voor veel mensen het betalen of laten betalen voor een orgaan desalniettemin nog een brug te ver. Toch zijn er ook nog andere oplossingen. Er is bijvoorbeeld in Nederland een stichting die voor potentiële ontvangers orgaantransplantaties in Spanje helpt te verwezenlijken. Hofker: “Dat land heeft ook opt-out en geen wachtlijst, en daardoor is deze mogelijkheid ontstaan. Zij benadelen dus niet hun eigen land, ze hebben een overschot en dat brengen ze ergens onder. Maar ik twijfel of dat een werkelijk overschot is. Het werkt toch fraude in de hand. Je zou liever willen hebben dat de Spaanse transplantatievereniging hun eventuele overschot aan organen aanbieden binnen een orgaanallocatie-systeem zoals bv. Eurotransplant. Ik zal een patiënt niet verbieden of afraden om op internet te kijken, maar ik ga het ook niet aanraden. Het druist tegen mijn professionele gevoel in.”

politiek correct, anderzijds gaat dit toch ten koste van het aantal donoren? Dor: “Dat klopt, maar waar ligt de grens? Ik denk dat je het niet moet doen, niet te veel mitsen en maren. Op een gegeven moment ga je een keer scheef. De matching is medisch vaak al zo moeilijk, zo complex.” Moeten we iemand die een orgaan ontvangt, dan verplichten er ook een af te staan als dat aan de orde komt? Hofker: “Gevoelsmatig zeg je natuurlijk van wel. Toch kun je zo’n persoon niet een orgaan onthouden. Er kunnen natuurlijk nog steeds redenen zijn om geen donor te willen zijn. Voor sommige mensen is dat angst omdat we niet weten wat er na de dood met ons gebeurt.” Het blijkt dus erg moeilijk om het aantal beschikbare donoren te laten stijgen. Ligt de oplossing dan in de xenotransplantatie (van dier naar mens) of in de ontwikkeling van kunstorganen? Dor ziet nog wel mogelijkheden in xenotransplantatie, al komen er telkens na de oplossing van een van de problemen, weer nieuwe beren op de weg. Of moeten we zeggen “varkens”, want de organen van deze dieren lijken de beste kandidaten om bij mensen getransplanteerd te worden. “Er wordt nu op vele terreinen onderzoek gedaan, zoals genetisch gemodificeerde varkensorganen steeds menselijker maken, varkensorganen helemaal decellulariseren en laten repopuleren met menselijke (stam-)cellen, cel- en weesfeltransplantaties, etcetera. Ik denk dat we over 20 jaar standaard varkensharten kunnen gebruiken.” Over de ontwikkeling van kunstnieren en –levers is hij minder optimistisch.

dr. Frank Dor

“Er verschijnt wel veel over in de pers, maar in de praktijk zie je daar nog niks van terug.” Volgens de beide transplantatiechirurgen moeten we ons kortom in

“IK ZAL EEN PATIËNT NIET AFRADEN OM OP INTERNET TE KIJKEN, MAAR IK GA HET OOK NIET AANRADEN." Nederland vooralsnog blijven richten op de verandering van de wet. Hofker: “Ik vind dat we nú moeten kiezen voor optout.” Dor: “De toekomst zit echt in nog meer levende-orgaan-donaties!”

Mitsen en maren Wordt het buitenland ons dus om verschillende redenen door beide heren afgeraden, blijft over: Nederland. Wat is er in ons land nog mogelijk om meer donororganen te krijgen? Het schijnt dat sommige mensen best donor zouden willen worden, maar dan alleen als ze een bepaalde acceptorgroep mogen excluderen (“ik wil niet dat mijn lever naar een alcoholist gaat”). Enerzijds is natuurlijk het adagium “Je geeft aan iedereen of je geeft niet” heel

Maakt het uit of dit een gekochte, getransplanteerde lever is?


13

Het begin van de laparoscopische chirurgie

De pionier, de weerstand en het gebrek aan erkenning. Op zaterdag 24 september 1977 werd tijdens een vergadering van de NVvH een voordracht gehouden met als titel: ‘De laparoscopische mini-appendectomie, een nieuwe techniek’. De spreker kreeg echter niet de waardering waarop hij misschien gehoopt had, slechts hoon viel hem ten deel. Door: A. Van der Tol, Groningen

Tijdens de voordracht werd voor de eerste keer binnen de NVvH gesproken over een geheel andere manier van opereren, waarbij het chirurgische trauma zo klein mogelijk zou zijn. Bij deze nieuwe techniek werd gebruik gemaakt van een laparoscoop, een instrument dat internisten en gynaecologen gebruikten om in de buik te kijken. De spreker, de 46-jarige chirurg Henk de Kok uit Gorinchem, verhaalde hoe hij de ingreep bij dertig patiënten had uitgevoerd en welke resultaten hij daarbij had geboekt. Vanuit de zaal werd door enkele chirurgische coryfeeën van die tijd een vernietigend oordeel geveld over deze manier van opereren. Het zou een heilloze weg zijn die zeker niet moest worden ingeslagen. Het endoscopisch opereren is nu, 35 jaar later, gemeengoed geworden binnen de chirurgie. Door sommigen wordt het minimaliseren van het chirurgische trauma gezien als een belangrijke mijlpaal in de ontwikkeling van de chirurgie die van eenzelfde orde zou zijn als de ontdekking van de anesthesie en de invoering van de anti- en asepsis. Toch kreeg Henk de Kok een hoop weerstand te verduren. Misschien kwam dat doordat het verleden leert dat voor het wezenlijk veranderen van medisch denken eerst weerstand moet worden overwonnen. De gevestigde orde verzet zich tegen de ‘nieuwlichterij’, daarna komt geleidelijk de acceptatie. Of misschien kwam er weerstand omdat door de stormachtige ontwikkeling van de chirurgie vanaf het begin van de twintigste eeuw het adagium was geworden: ‘Grote chirurgen maken grote incisies’, en daarbij zou er nooit goed ‘chirurgisch’ kunnen worden gewerkt als je met één hand een kijkinstrument moest vasthouden.

14

Daarnaast kwam in dit geval een onbekende chirurg uit een klein perifeer ziekenhuis met een vernieuwend idee. Dat wekte meer weerstand op dan wanneer een hoogleraar van een gerespecteerde universiteit dit zou hebben gedaan. Weerstand of niet, feit is dat Henk de Kok in aanraking was gekomen met deze nieuwe manier van werken, via zijn broer, chirurg Jef de Kok. Deze laatste heeft

chirurg Henk de Kok

zichzelf indertijd op de hoogte gesteld van het werk van Raoul Palmer (19041985), een onbetwiste pionier op het gebied van de diagnostische laparoscopie Deze Franse gynaecoloog begon tijdens de oorlog (1943) met de ontwikkeling van de laparoscoop. In 1947 publiceerde hij het eerste artikel over zijn ervaringen met de laparoscopie die door hem de ‘coelioscopie gynaecologique’ werd genoemd.

Hij reisde later de wereld rond om zijn ervaringen met de laparoscopie door te geven aan anderen en velen kwamen hem bezoeken in zijn ziekenhuis Broca in Parijs. Zo ook Jef J.M. de Kok (1919-1994), die chirurg-vrouwenarts in twee ziekenhuizen (Oosterhout en Raamsdonksveer) was. Jef kreeg grote interesse in de techniek en vanaf die tijd deed hij dan ook naast zijn chirurgische werk zeker honderd keer per jaar een diagnostische laparoscopie. Soms op gynaecologische indicatie, soms voor het nemen van biopten bij verdenking op maligniteit en soms, in twijfelgevallen, om te zien of een appendix werkelijk ontstoken was. Hoe het begon Henk J.M. de Kok (1931) kwam tijdens zijn coschappen regelmatig op bezoek bij zijn oudere broer en mocht dan assisteren bij operaties. In deze periode werd zijn interesse voor de chirurgie gewekt. Na zijn chirurgische opleiding bij C.C.S.M. Wijffels (1923-1999) in Tilburg, vestigde hij zich in 1971 in het ziekenhuis in Gorinchem. Meteen bij zijn aantreden werd laparoscopisch instrumentarium aangeschaft. Geïnspireerd door zijn broer gebruikte hij de scoop om ‘rond te kijken in de buik’ bij patiënten met onbegrepen buikklachten of om biopten te nemen. Omdat de in het ziekenhuis werkzame gynaecoloog geen interesse had voor de laparoscopie, werd door de huisartsen in de regio gevraagd of hij de gynaecologische kijkoperaties zou kunnen uitvoeren. Daarom begon De Kok, na een korte training in de tubacoagulaties bij de gynaecoloog A.M.C.M. Schellen (1927-1985) in Sittard, met laparoscopische sterilisaties. Hierdoor was hij meer vertrouwd met de laparoscopie dan de


gemiddelde chirurg van zijn tijd. Toen in 1975 een nieuwe gynaecoloog zijn intrede in het ziekenhuis deed, nam deze de gynaecologische ingrepen over. Op 2 december 1975 stond een electieve appendectomie bij een oude slanke dame op het programma. De Kok herinnert zich het moment vlak voor de operatie. M.b.v. de laparoscoop en via een strategisch gelokaliseerd klein gaatje, moest het mogelijk zijn om de appendix te verwijderen. “Ik zag mezelf de appendix pakken met een tangetje en naar buiten trekken, zoals een merel een worm uit de grond trekt”. Hij voegde de daad bij het woord en verrichtte die dag de eerste laparoscopisch geassisteerde appendectomie ter wereld. Tot begin 1977 verwijderde De Kok op deze manier bij dertig patiënten de appendix. Hij schreef daarover een artikel: ‘de laparoscopische mini-appendectomie’ en stuurde dat naar het Archivum Chirurgicum Neerlandicum (ACN). Vanuit de redactie kwam het advies om de resultaten niet te publiceren omdat men vreesde voor een ‘hype’. Besloten werd de titel aan te passen en dat alleen de techniek mocht worden beschreven. De peer-reviews waren daarnaast soms negatief en een enkele keer zelfs beledigend. Slechts éénmaal werd gesproken van een elegante techniek. Het commentaar van de redactiesecretaris prof. dr. W.H. Brummelkamp, hoofd van de chirurgie in het Binnengasthuis in Amsterdam, gaf een gemitigeerd verslag van de impact die het artikel had gehad op de redacteuren:’Dr. De Kok’s paper on the laparoscopic mini-appendectomy caused a stir among the editors owing to the possibility that publication of this paper, introducing an even simpler technique might further contribute to the frequency of unnecessary appendectomy’.

Sarcastische en beledigende commentaren De weerstand tegen deze nieuwe manier van chirurgisch denken werd verhuld in de bezorgdheid voor een toename van het aantal onnodige operaties. De Kok was daarom gevraagd voorlopig alleen de techniek te publiceren en werd uitgenodigd om in een latere fase op basis van een groter aantal patiënten verslag te doen van de indicaties, de complicaties en de resultaten op langere termijn. Uiteindelijk verscheen de publicatie in het ACN van 29 maart 1977 met de titel:‘A new technique for resecting

1976: Bepalen ban de incisieplaats.

the non-inflamed not-adhesive appendix through a mini-laparotomy with the aid of the laparoscoop’. Toen De Kok een half jaar later in Amsterdam zijn voordracht hield, kwam opnieuw de weerstand tegen deze vorm van chirurgie in alle heftigheid naar voren. De sarcastische en beledigende commentaren vanuit de zaal waren de Nederlandse Vereniging voor Heelkunde onwaardig en zorgden voor plaatsvervangende schaamte bij een deel van de aanwezigen. Ook later, toen hij zijn verhaal elders in Nederland vertelde, bleven de reacties overwegend terughoudend en vaak afwerend. Dat dit verzet niet uitzonderlijk was, mag blijken uit de weerstand die de onbetwiste pionier op het gebied van de laparoscopische chirurgie, de Duitse gynaecoloog Kurt K.S. Semm (1927- 2003) kreeg te verduren. Ook hij werd sterk bekritiseerd, tot in het absurde, maar toch kreeg hij uiteindelijk de zo zeer verdiende erkenning toen hij in 2002 de ‘Pioneer in Endoscopy Award’ kreeg van de Board of Govenors of the Society of American Gastrointestinal Endoscopic Surgeons (SAGES). Semm staat in de boeken als degene die in 1981 de eerste laparoscopische appendectomie zou hebben uitgevoerd. Maar die vond zes jaar na de operatie door De Kok plaats. Het blijkt dus dat de geschiedenis moet worden herschreven en dat Henk de Kok deze eer te beurt valt! Die erkenning vond en kreeg Henk de Kok pas in het buitenland. In 1981 werd hij uitgenodigd om in Miami tijdens een groot laparoscopisch congres zijn voordracht te houden temidden van grootheden uit de USA, Frankrijk, Engeland, Duitsland en Japan. Zijn voordracht werd


daar waarderend ontvangen o.a. door de beroemde gynaecoloog Patrick Steptoe. Uiteindelijk werden de resultaten van zijn laparoscopische appendectomieën in 1992 gepubliceerd in ‘Surgical Laparoscopy & Endoscopy’. Henk de Kok heeft binnen onze vereniging nooit de erkenning gekregen die hij als pionier van de laparoscopische chirurgie verdient. Het zou mooi zijn als dat nog kan worden rechtgezet.

Literatuur 1. Gawande A. Two Hundred Years of Surgery. N Engl J Med 2012; 366:1716-1723. 2. Kok de HJM. A new technique for resecting the non-inflamed not-adhesive appendix through a mini-laparotomy with the aid of the laparoscoop. Archivum Chirurgicum Neerlandicum 1977; 195-198. 3. Kok de HJM. The laparoscopic mini-appendectomy. Acta Endoscopica, 1983; vol 13 no 5-6: 347-352. 4. Kok de HJM. Laparoscopic appendectomy: A New Opportunity for Curing Appendicopathy. Surgical Laparoscopy & Endoscopy 1992; Vol. 2 No 4: 297-302. 5. Litynski GS. Raoul Palmer, World War II, and Transabdominal Coelioscopy. Laparoscopy Extends into Gynecology. Institut fur Geschichte der Medizin, Universitatsklinikum, Frankfurt/Main, Germany 6. Litynski GS. Endoscopic Surgery: The History, the Pioneers. World J. Surg. 1999;23: 745-753. 7. Mettler L. Historical Profile of Kurt Karl Stephan Semm. Journal of the Society of Laparoscopic Surgeons 2003; 185-188. 8. Palmer R. Instrumentation et technique de la coelioscopie gynecologique. Gynecol Obstet (Paris) 1947;46:420–431. 9. Semm KKS. Gynäcologische Laparoscopie. Schattauer Publishing House Stuttgart 1984. 10. Interview Henk de Kok april 2012

15

NOTES

“You take my what out of my where..?” NOTES: Abdominale endoscopische chirurgie via natuurlijke openingen zònder incisies in de huid. Hype of toekomst? Hoewel nog in de kinderschoenen, deze tak van sport wordt wereldwijd met groot enthousiasme opgepakt door chirurgen en industrie.1 Uw interviewers spraken met twee voorlopers in ons land: Mark van Berge Henegouwen (AMC) en Nicole Bouvy (MUMC). Beiden GI-chirurgen met speciale interesse op dit terrein. Mark op het gebied van NOTES, en Nicole op het gebied van de endoluminale behandeling van reflux en obesitas. Door: Gijs Patijn en Sarah Woltz

Mark van Berge Henegouwen over NOTES NOTES, oftewel Natural Orifice Transluminal Endoscopic Surgery, is het opereren via de slokdarm, maag, vagina of rectum, waarbij het traditionele terrein van de MDL-arts of gynaecoloog als “porte d‘entrée” wordt gebruikt. De chirurg opent het peritoneum via een kleine incisie vanuit het lumen, verwijdert het resectiepreparaat via deze opening, en sluit deze tenslotte weer van binnenuit. Een tussenvorm is “hybride” NOTES, waarbij een extra trocart via de navel wordt geplaatst om de operatie makkelijker of veiliger te maken. Hoewel dit niet echt onder de noemer NOTES valt, is er ook de “belly button surgery”. Dat wil zeggen laparoscopisch opereren via één trocart in de navel. Voor deze techniek bestaan minstens zeven afkortingen, zoals SILS (single incision laparoscopic surgery) en er zijn hierover inmiddels talloze publicaties.

Bij een gewone lap chol met vier kleine sneetjes van 5-11 millimeter zijn de littekens vaak na een paar maanden nauwelijks meer terug te vinden. Daartegenover staat bij NOTES onder andere het risico op infectieuze complicaties vanwege het openen van een gecontamineerd lumen. Wegen deze risico’s op tegen het betere cosmetisch resultaat? Wat gaat NOTES hier nog aan toevoegen? “Hier gaat de NOTES benadering zeker niet veel aan toe voegen. We hebben hier in het dierenlab een aantal experimenten

16

mee gedaan en naast de door jullie genoemde bezwaren is het ook organisatorisch een ingewikkelde procedure, die bovendien veel tijd kost. Daarnaast heb je twee teams nodig, waarbij je die lap chol natuurlijk met alleen een chirurg afkan. Ook de kans op galwegletsels is weliswaar niet goed onderzocht maar een deel van de case series, video’s en foto’s laten soms ronsuit gevaarlijke situaties zien waarbij de critical view ver te zoeken is.”

waarbij bij een Hartman-procedure het stoma site wordt gebruikt als entree voor de single port. Ook transrectaal verwijderen van een preparaat is iets wat we bijvoorbeeld in een serie Crohn-patienten hebben gedaan, om een extra incisie te vermijden.”

Sinds 2007 worden er vanuit het buitenland klinische series met NOTES gepubliceerd. In je overzichtsartikel in het NTvG in 2008 schreef je samen met Fockens et al. dat het nog maar de vraag was of NOTES voordelen zou gaan opleveren.2 We zijn nu vier jaar verder, wat zijn we wijzer geworden? “We zijn wijzer geworden dat de pure NOTES-ingrepen toch niet zo eenvoudig zijn uit te voeren als tevoren gedacht. Hiernaast hebben we een schat aan nieuwe apparatuur waar we in de advanced laparoscopie én de advanced endoscopie enorm mee vooruit zijn gegaan. Ook de single port chirurgie is natuurlijk een spin off van deze techniek.”

Wat is wat jou betreft de meest ideale toegangsroute: de vagina? Als ik de gynaecologen de hele dag tussen de benen zie zitten, denk ik altijd gelukkig is dat niet mijn vak. Of toch beter transgastrisch, trans-oesofageaal of transrectaal? “De ideale NOTES-procedure bestaat wat mij betreft niet. De spin off wel. Je ziet bijvoorbeeld single port chirurgie


Het veilig sluiten van de incisie van binnenuit lijkt me een uitdaging. De vagina kan transvaginaal gewoon gehecht worden. Voor de maag of rectum zijn er speciale clips, daar heb je zelf over gepubliceerd. Hoe denk je hierover? “Ook hier zijn nog veel vragen over. De studies over de transvaginale cholecystectomie melden zelden dyspareunie of fertiliteitsgerelateerde problemen. Het clippen van maag of darm is technisch goed mogelijk. Een voorbeeld van een van de spin off activiteiten is het sluiten van acute perforaties; de Clipper-studie. We willen dit nu gerandomiseerd gaan doen in de Clipper II-studie.”

Een van de problemen is de beperkte ruimte voor retractie vanwege de single port techniek en een beperkt visueel overzicht, vooral met de flexibele endoscopen. Ontwikkeling van advanced multitasking platforms, een soort dikke endoscopen met uitschuifbare flexibele armpjes en chirurgische instrumentjes, eventueel

gecombineerd met robottechnologie, zijn wellicht de oplossing. Alle grote fabrikanten zijn bezig met de ontwikkeling hiervan. Hoe zie je op dit gebied de toekomst? “De multitasting platforms zijn nog niet echt operationeel voor de kliniek maar ze hebben wel potentie. Dit geldt vooral voor bijvoorbeeld voor het Samuraisysteem van Olympus. Dit is eigenlijk een soort twee-armige endoscoop waarmee je in de toekomst prachtig advanced endoscopy procedures zou kunnen uitvoeren.”

Dat klinkt allemaal prachtig en ‘high tech’, maar de ontwikkeling tot werkelijk bruikbare instrumenten gaat enorm veel geld kosten. Vind je het in tijden van forse bezuinigingen verantwoord dat de industrie (de maatschappij) hier zoveel in investeert, terwijl de voordelen niet duidelijk zijn? “Helemaal mee eens! Het nut van dergelijke procedures moet natuurlijk eerst

worden aangetoond voordat het wordt geïmplementeerd.”

Belangrijk is uiteraard wat de patiënt zelf wil. Er zijn recent studies gepubliceerd die de interesse van de patiënten bekeken voor SILS (één incisie bij de navel) en NOTES versus de standaard laparoscopie.3 De meeste patiënten kozen voor “scarless surgery”, maar dan toch liever SILS dan NOTES. Belangrijkste motief bij deze keuze was niet de cosmetiek maar de verwachting van minder pijn en sneller herstel. Er was ook angst voor ernstige complicaties na NOTES. Moeten we ons niet meer op SILS focussen in plaats van NOTES? “Ook een goed punt. Wat betreft cosmetiek is SILS een prachtige optie, maar dat geldt natuurlijk ook voor de minilaparoscopie met een camera-optiek van 5 mm en 2-3 mm trocars.”

De MDL-artsen zijn voor veel van onze ingrepen het verwijzend poortspecialisme. Denk je dat de MDL-artsen zich te zijner tijd zullen gaan wagen aan operaties met NOTES zodra technieken verder ontwikkeld zijn? Ze doen tenslotte al een vorm van NOTES in de Tension trial: transgastrische drainage van pancreasnecrose bij pancreatitis. Hoe zie je de rol van beide specialismen op dit gebied in de toekomst? “Ik zie de toekomst vooral in het licht van betere apparatuur voor zowel laparoscopie als advanced endoscopie. Ik verwacht daarin eigenlijk geen verschuiving van procedures zoals ’onze’ lap chollen naar de MDL. De MDL-arts zal wel invasiever worden en bijvoorbeeld grotere poliepen verwijderen en wellicht ook invasiever zijn in de behandeling van pancreatitis. Er is nu ook een endoscopische variant van de myotomiebehandeling (POEM – per oral endoscopic myotomy), maar ook hiervan moet het voordeel eerst in een gerandomiseerde trial worden uitgezocht.”

De eerste klinische NOTES transvaginale lap chol in Nederland werd in 2007 gedaan door Frits Berends in Arnhem (ongepubliceerd). De procedure verliep ongecompliceerd, maar het bleef bij één patiënt. Hij was zijn tijd ver vooruit. In 2011 publiceerde Sietses in het NTvG


17

een kleine serie van vijftien patiënten met een lap chol via de hybride transvaginale NOTES-techniek.4 Hierop schreef Gouma in zijn commentaar dat er nog veel open vragen en zorgen waren. Wat denk je hiervan? “Hier ben ik het volledig mee eens. Met name voor nieuwe technieken en benaderingen geldt dat je de veiligheid moet aantonen alvorens breed te implementeren.”

Tenslotte, welke operaties doen we denk je over 20 jaar met NOTES? Met of zonder robot? En welke zijn de jongerejaars ingrepen? “De toekomst ligt in onze eigen advanced laparoscopie en de advanced endoscopie met behulp van de tools die dankzij de NOTES revolutie zijn ontwikkeld. Verder zal de single port chirurgie een vlucht nemen waarbij ook de robot een belangrijke rol kan spelen. Op softwareniveau kan nu al een koppeling worden gemaakt zodat instrumenten worden ‘gespiegeld’ en je niet meer gekruist hoeft te werken.”

Nicole Bouvy over Endoluminale behandelingen Nicole Bouvy heeft veel onderzoek naar de behandeling met Esophyx gedaan en zette samen met een MDL-arts in Maastricht een behandeling hiermee op de kaart. In tegenstelling tot de laparoscopisch fundoplicatie, gaat het hier om een geheel endoluminale behandeling van gastro-oesofageale reflux. Hierbij wordt endoscopisch vanuit de maag een manchet van de slokdarm-maag-overgang gereefd, zodat er weer een klepfunctie ontstaat.

Hoe gaat de Esophyx-procedure precies in zijn werk? Wat zijn de voordelen en risico’s? “In narcose wordt het Esophyx device ingebracht onder direct zicht van een gastroscoop. Rondom de overgang van oesophagus naar maag wordt dan in de lengte richting een 270 graden plooi gemaakt van het cardia weefsel. De procedure wordt uitgevoerd door een team van gastroenteroloog en chirurg, en duurt zo’n 40 minuten. Voordelen zijn dat het een transorale procedure is zonder incisies.

18

Risico is dat er potentieel een perforatie kan ontstaan in de oesophagus (<0.05%).”

wordt vastgezet en de eerste 60 cm van duodenum en jejunum bedekt.

Diverse studies met Esophyx laten zien dat 85% van de patiënten kan stoppen met zuurremmers. Een mooi resultaat, maar in geselecteerde patiëntengroepen. Welke patiënten komen voor de Esophyx in aanmerking?

Wat is het werkingsmechanisme van de Endobarrier? Wat zijn de voordelen en risico’s?

“In onze initiële serie5 bleek dat bij reflux-patiënten met een grotere hernia diafragmatica (tot 5 cm) een derde van de patiënten op langere termijn alsnog een Nissen fundoplicatie nodig had. Dit resultaat vonden wij voor een transorale techniek niet toereikend. Het blijkt dat de beste resultaten kunnen worden behaald bij patiënten met een kleine hernia (< 2 cm), waarbij een 60% normalisatie van de reflux kan worden gerealiseerd.”

“In het duodenum en begin van het jejunum worden glucose en triglyceriden zeer snel en gemakkelijk opgenomen. Met de Endobarrier in situ kan deze opname daar niet plaatsvinden met minder grote pieken in de bloedsuikerspiegels tot gevolg. Met gelijke hoeveelheid insuline hebben patiënten met een Endobarrier een sterk verbeterd HbA1c. Het grote voordeel is dat de Endobarrier geheel endoscopisch wordt ingebracht, onder dormicum sedatie op de endoscopiekamer in ongeveer 20

De gewone laparoscopische Nissen of de partiele fundoplicatie hebben goede resultaten. Hoe verhouden zich de getallen met de Esophyx? Verwacht je voor de Esophyx een definitieve rol in de toekomst en voor welk indicatiegebied? “De resultaten van de Esophyx-techniek zijn op de langere termijn waarschijnlijk minder goed dan de Nissen- of Toupetoperatie. Ik denk dat er een groep patiënten is met een kleine hernia diafragmatica en beperkte pathologische zure reflux, en met klachten van regurgitatie, die baat kan hebben bij de Esophyx-techniek. Voordeel is dat je dan geen laparoscopie hoeft te doen bij deze patiënten die meestal een gestoorde collageensynthese kennen en daardoor toch ook gemakkelijk littekenbreuken ontwikkelen. Ook voorkom je door een transorale route het ontwikkelen van adhesies.” Bouvy is eveneens als eerste in Europa actief betrokken geweest bij onderzoek naar de duodenal-jejunal sleeve (“gastroduodenal liner”, Endobarrier, of “darmkous”), die wordt gebruikt bij de behandeling van patiënten met obesitas en DM type 2. Samen met Jan Willem Greve werd deze Amerikaanse vinding in Maastricht door haar verder ontwikkeld. Het betreft een plastic slurf die middels een scopie van binnenuit net na de pylorus


minuten. De drie meest voorkomende complicaties zijn een bloeding bij het anker in het duodenum, migratie van het anker naar distaal, en torsie of obstructie van de sleeve. Met PPI’s en door een relatief vezelarm dieet te volgen, zien we deze complicaties gelukkig slechts zelden (<5%).”

Jullie publiceerden in de Annals of Surgery goede kortetermijnresultaten.6 Anderen rapporteerden recent na één jaar 20% gewichtsverlies en een opvallende verbetering van de diabetes.7 Dit lijkt veelbelovend. Zou het een alternatief kunnen zijn voor bariatrische chirurgie als meer definitieve oplossing? “De resultaten voor morbide obesitas in combinatie met DM type II zijn

zeker veelbelovend. Nadeel is dat de Endobarrier waarschijnlijk niet langer dan een jaar kan blijven zitten vanwege ingroei met granulatieweefsel. Verder waren de patiënten na één jaar weer wat aangekomen, terwijl de bloedsuikers laag bleven. Het zou zeker een optie zijn om na een periode van een jaar rust weer een nieuwe Endobarrier te plaatsen. Dit gebeurt ook op dit moment in Arnhem door Ignace Jansen en Frits Berends. De Endobarrier is denk ik een goed alternatief voor de gastric bypass bij patiënten met DM en een BMI 30-45.”

Obesitas begint pandemische vormen aan te nemen. Wat is je visie op de rol van bariatrische chirurgie in het algemeen, en speciaal de rol van steeds minimaal invasievere ingrepen zoals NOTES? “Ik denk dat over 5 jaar steeds meer patiënten met morbide obesitas endoluminaal behandeld zullen worden. Naar mijn mening moet het instrumentarium voor de NOTES eerst nog beter ontwikkeld worden en mogen de kosten van dit instrumentarium niet extreem oplopen om de minimale voordelen van de NOTEStechniek te rechtvaardigen.”

MDL-arts. Maar het is niet echt een chirurgische ingreep; de fabrikant noemt het ook ‘non-surgical therapy’. Is dit iets waar wij als chirurgen een rol in blijven spelen? “Wie uiteindelijk de Endobarrier plaatst, maakt mij niet veel uit. Wat mij betreft kan dit in goede samenwerking blijven gebeuren net zoals bij de interventie radioloog en de vaatchirurg. Bij alle nieuwe endoluminale technieken is het belangrijk dat er een dedicated team is, dat op de hoogte is van elkaars technieken en eventuele complicaties samen kan oplossen. Mocht bijvoorbeeld een Endobarrier er met spoed uit moeten in verband met een bloeding of torsie, moet er altijd iemand beschikbaar zijn die deze techniek beheerst.”

Literatuur 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

http://www.noscar.org/ NTVG. 2008 May 10;152(19):1091-6. Surgical Endoscopy. 2011 Jul;25(7):2308-15. NTVG. 2011;155(44):A3617. Surgical Endoscopy. 2012 Nov;26(11):3307-15. Annals of Surgery 2010; 251(2):236-43. Annals of Surgery 2012; 255:1080–1085. J Obes. 2012;2012:597871.

Naast de Endobarrier, welke andere endoluminale behandelingen zijn in ontwikkeling voor obesitas, en wat verwacht je uiteindelijk van de deze technieken? “Er wordt wereldwijd aan diverse technieken gewerkt.8 Op dit moment vervolgen we een heel interessante groep patiënten bij wie Paul Fockens (AMC red.) en ik via de mond de maag met een speciaal ontwikkeld apparaat, naar binnen hebben gevouwen en verkleind. De plooien worden met staplers gefixeerd en het is de bedoeling dat ze levenslang blijven zitten. Deze nieuwe techniek heet de “Barosense” procedure. We zien in de eerste serie patiënten die we nu wereldwijd hebben geopereerd een reductie van bijna 30% van het overgewicht na 6 maanden. Hopelijk kunnen we met dit soort studies voor iedere patiënt in de toekomst een goede en gerichte behandelingskeuze maken.”

Tenslotte, jullie plaatsen de Endobarrier nu nog met een team van een chirurg en een


19

Circumcisie bij jongens

"De cultuur achter de voorhuid was je niet zomaar weg, maar die eronder wel." Circumcisie bij jongens: volgens een Duitse rechter inbreuk op de lichamelijke integriteit, maar volgens Amerikaans onderzoek zijn de voordelen groter dan de nadelen. Professor René Wijnen legt uit hoe dat komt en waar we in Nederland staan. Door: Victor Kammeijer

De Amerikaanse Association of Pediatrics heeft een tijdje geleden een technische commissie in het leven geroepen om de besnijdenis bij jongens onder de loep te nemen. Deze commissie heeft een literatuuronderzoek gedaan en concludeerde dat besnijdenis net wat meer voordelen dan nadelen heeft. “Dat was wat je noemt een nogal gebiased onderzoek,” aldus René Wijnen, hoogleraar Kinderchirurgie in het Erasmus MC – Sophia Kinderziekenhuis te Rotterdam. Volgens hem is het literatuuronderzoek niet optimaal gedaan en had men beter naar de kwaliteit van de artikelen moeten kijken. Wijnen: “Het onderzoek hebben ze onder meer gebaseerd op een artikel uit Afrika van een wat minder hoog level of evidence, waarin gesteld wordt dat er medische voordelen voor circumcisie zijn vanwege bescherming tegen HIV/AIDS, genitale herpes, genitale wratten en dat er net iets minder peniskanker bij besneden

Prof. dr. René Wijnen

20

mannen voorkomt, iets wat sowieso al zeer zeldzaam is. Alleen is er een theoretisch voordeel van mogelijke bescherming tegen urineweginfecties bij jongens, die echter makkelijk zijn te behandelen met antibiotica zonder weefselverlies. Verder kwam uit het literatuuronderzoek naar voren dat er nauwelijks complicaties voorkomen, wat wel klopt, maar deze zijn niet nul.”

Een condoom werkt beter Volgens Wijnen is het Amerikaanse onderzoek echter vooral een interpretatie in plaats van een constructieve meta-analyse. “Het is vooral een cultuurgebaseerd commissiestuk geworden, omdat besnijdenissen in Amerika veel gedaan worden. Je kunt je afvragen of er geen financieel belang achter dat stuk zit.” Wijnen

“ER WORDT WEL EEN STUKJE VAN HUN LICHAAM AFGEHAALD.” vindt – en met hem vele Europese kinderurologen en -chirurgen – dat de complicaties niet zomaar opzij geschoven hadden mogen worden. Daarbij kun je volgens de Rotterdamse hoogleraar HIV beter voorkomen door een condoom te gebruiken in plaats van besnijdenis toe te passen. “Mijn Europese collega’s en ik hebben een pleidooi gehouden, waarin we besnijdenis als een aantasting van de integriteit van het lichaam beschouwen en het de mensen afraden te laten doen. Er is in ieder geval geen medisch voordeel.”

Daar noemt Wijnen meteen ook het begrip dat de laatste jaren vaker rond medisch-ethische discussies naar voren komt: de integriteit van het lichaam. Wat is dat eigenlijk? En waar ligt de grens van schending van die integriteit? Waarom mogen we kinderen niet tatoeëren, maar ze wel piercen door hun nog gave oorlelletjes? Kan een neuspiercing dan ook? En een navelpiercing? Stel dat dat allemaal kan, waarom dan ook niet gewoon besnijden? Wijnen: “Ja, wij vinden de integriteit van het kind tegenwoordig steeds meer een issue. Vroeger was dat niet, je moest als kind niet zeuren, je kreeg een draai om je oren en dat was het. Vandaag de dag kan die draai om je oren reden zijn om aangeklaagd te worden.”

We zijn in principe niet voor Wijnen vindt echter dat de discussie rond de integriteit van het kind bij besnijdenis niet te ver is doorgevoerd. “Er wordt immers wel een stukje van hun lichaam afgehaald. Dat kan complicaties geven. Je kunt een infectie krijgen, en misschien heeft het ook wel invloed op je gevoel daar. Of het wordt minder gevoelig, of het komt door de zenuwcellen in je voorhuid, die niet meer gebruikt worden. Wie zijn wij als dokters en ouders om te bepalen of dat mag? Dat is de vraag natuurlijk.” De KNMG heeft daarvoor een tijdje geleden een commissie met een aantal ethici, kinderchirurgen, waaronder Wijnen, en kinderurologen in het leven geroepen. Wijnen: “Daar kwam onder andere uit dat we in principe niet voor besnijdenis zijn, dat we de mensen in ieder geval moeten wijzen op de complicaties, en dat het eigenlijk beter is het pas na je 16e te


doen, want dan kunnen de kinderen er zelf over beslissen. Ook vinden we dat bij zo’n verzoek er een ondertekening moet zijn van beide ouders.”

“JE KUNT JE TOCH OOK GEWOON WASSEN, NET ZOALS WE DAT MET EEN VIEZE NAVEL DOEN?” Niet terug naar de keukentafel De KNMG zegt niet dat het niet meer mag, maar pleit er wel voor het zo veel mogelijk te beperken. De achtergrond daarvan is dat iets wat cultureel gegroeid is door de eeuwen heen, je niet in een tijdsbestek van één jaar zomaar kunt veroordelen en verbieden. Wijnen: “Bij het jodendom en de islam gebeurt het al eeuwen vanuit religieuze redenen, en in Amerika ook al decennia omdat men denkt dat het een betere hygiëne geeft. Dat laatste is natuurlijk onzin. Je kunt je toch ook gewoon wassen, net zoals we dat met een vieze

navel doen? Daarnaast zit de voorhuid in de eerste jaren nog vaak vastgekleefd aan de glans, dat moet je zo laten zitten en niet geforceerd losmaken, wat sommige ouders nog wel eens willen doen. Lijkt me een onprettige wasbeurt. Doordat besnijdenis al eeuwen gebeurt, zal men bij een verbod naar het thuisland of de keukentafel teruggaan. Dat willen we voorkomen en dus richten we ons nu op een goede complicatieregistratie en goede nazorg.” Circumcisies worden echter bijna niet meer door (kinder)chirurgen in Nederlandse ziekenhuizen gedaan, omdat het al jaren geleden uit het ziektekostenpakket is gehaald. Het gebeurt nu in besnijdeniscentra, niet meer onder narcose, maar onder lokale verdoving, wat veel goedkoper is. Bij de besnijdeniscentra worden nog wel chirurgen ingezet, maar niet meer zo veel, vaak zijn het assistenten in opleiding en huisartsen die het leuk vinden te doen. Wijnen heeft ook zelf geregeld besnijdenissen in een van die centra verricht, maar doet dat nu vanwege andere prioriteiten niet meer. Hij is alleen nog bij een van de centra als

Besnijdenis is het Oude Egytpte

adviseur verbonden. “Als je de behandeling wilt blijven doen, is het net als bij andere behandelingen, goed deze geregeld uit te voeren. Hoe vaker je hem doet, hoe minder complicaties. Nabloedingen en infecties liggen gelukkig beide ver onder de 5%.”

Literatuur 1. Task force on circumcision. Male circumcision. Pediatrics. 2012;130:e756-e785. 2. Task force on circumcision. Circumcision policy statement. Pediatrics. 2012;130:585-586. 3. Cultural Bias in AAP's 2012 Technical Report and Policy Statement on Male Circumcision. Morten Frisch et al. Pediatric. 2013 in press.

Besnijdenis in de wereld in 2006. Bron: WHO


21

Tegendraads

"Ik was van slag toen de statisticus mij belde." Dr. Dingeman Swank is geen onbekende als het op controversiële onderwerpen aankomt. Hij heeft op eigen kracht de adhesiolyse naar het land van de verdoemenis verwezen en gaat ook binnen het Groene Hart ziekenhuis controverses niet uit de weg. “Ik ben in persoon al controversieel. Ik denk als het ware digitaal, heb snel een besluit in gedachten. Ik ben daar dan heel standvastig in, maar laat me wel overtuigen door inhoudelijke, logistieke of financiële argumenten.” Door: Hidde Kroon

Wat zijn in uw ogen de grote controverses binnen de chirurgie vandaag de dag? Je kunt inzoomen op de politieke agenda met de hetze tegen de inkomens van medisch specialisten. Deze zijn maar een fractie van de kosten van de gezondheidszorg. De vooringenomenheid van de politiek over de poortwachterfunctie van de eerste lijn. En is wetenschappelijk onderzoek echt de drive van de zorgverzekeraars en de politici om de oncologische zorg te concentreren? Ik schat in dat concentratie van zorg deze juist duurder maakt. Een controverse dichter bij huis is: het beroep van chirurg. Dokter zijn is in mijn ogen geen beroep, maar een manier van leven. Je moet als dokter bereid zijn om te allen tijde gevraagde hulp te verlenen. Je moet het eervol en vanzelfsprekend vinden als er een beroep op je wordt gedaan, ook als je geen dienst hebt. Nog een controverse is de moderne opleiding tot chirurg. Het wettelijk arbeidstijdenbesluit verhindert de AIOS om langer te kunnen blijven en nog een aantal acute ingrepen te doen, die zo belangrijk zijn voor de opleiding. De huidige AIOS komen wel tot hun minimum aantal ingrepen, maar dit is minstens de helft van wat ik in mijn opleiding deed in 60 uur per week. Welke ingrepen kan de AIOS daadwerkelijk zelfstandig en adequaat uitvoeren na zes jaar opleiding? De differentiatie heeft sterke kanten, er zullen voor dat deel van de Heelkunde nóg betere chirurgen komen, maar wie gaat bepalen in welk vakje de patiënt thuis

22

hoort? Hoe kan de generalist goed blijven beoordelen als hij geen feedback heeft van de uitvoering?

Voor uw onderzoek naar adhesiolyse kreeg u in 2005 de Schoemakerprijs. Wat is er sindsdien veranderd in de (chirurgische) behandeling van adhesiolyse? Het aantal patiënten dat een laparoscopische adhesiolyse ondergaat voor chronische buikpijn, is drastisch verminderd. Ik word nog regelmatig gecomplimenteerd met de uitkomst waardoor de chirurg kan uitleggen aan de patiënt dat die behandeling niet is geïndiceerd. Ik was overigens overtuigd van

het nut van adhesiolyse na behandeling van ca. 100 patiënten. Ik was dan ook van slag toen de statisticus (ik had mijzelf geblindeerd voor het onderzoek) mij in de auto belde en zei dat behandeling even goed was als een diagnostische laparoscopie zonder adhesiolyse. Het kostte bijna een deuk in mijn auto én in een lantaarnpaal. Ik zie nu nog jaarlijks tien patiënten voor second opinion, die ik na uitleg teleurgesteld huiswaarts zie gaan. Het is veel moeilijker om iemand uit te leggen dat hij niet geopereerd moet worden dan wel. Er blijft echter één indicatie voor laparoscopie met eventueel adhesiolyse: intermitterende (partiële) obstructie.

U gaf eerder aan de concentratie van zorg een controversieel onderwerp te vinden. Binnen de chirurgische oncologie is dit uitgebreid uitgemeten in de media. Is de traumachirurgie de volgende?

dr. Dingeman Swank

De controverse van de concentratie ligt op het vlak van de verschillende belangen. Er is literatuur genoeg die aantoont dat bij technisch moeilijke ingrepen met name de vaardigheid van de chirurg het resultaat bepaalt. Ervaring is echter minder relevant bij ogenschijnlijk minder moeilijke operaties zoals voor borstkanker of voor dikke darmkanker. Toch zie je bij deze ingrepen grote verschillen in resultaten tussen individuele chirurgen die allen minstens 50 van deze ingrepen hebben gedaan: irradicale resectie bij borstsparende behandeling tussen 3 en 20%. Waarom accepteren we een irradicaliteitsnorm van 10% voor het


mammacarcinoom, als er chirurgen zijn die jaar in jaar uit niet hoger komen dan 3%? Hierbij gaat het niet alleen om het volume, maar ook om de drive om het maximum resultaat te willen bereiken. Door samenwerking tussen ziekenhuizen, kun je die chirurgen “aanwijzen”, die – al dan niet na verbetering – de beste resultaten scoren.

jaarlijks één. Maar bij differentiatie binnen het vakgebied doet één orthopeed er dan vier en dan wordt iets reëler. Toch denk ik dat de resultaten nog beter zullen zijn als één of twee traumachirurgen of traumaorthopeden alle twintig humerusfracturen uitvoeren.

Bij fractuurbehandeling is alleen de eerste kans de beste. Het moet dus uitgevoerd worden door chirurgen die het vakgebied beheersen en niet door chirurgen die dienst hebben. In het laatste geval moet er een achterwacht zijn voor de traumatologie zoals bij de vaatchirurgie bijvoorbeeld. Ook bij gemakkelijke enkelof collumfractuur kan het misgaan en een ieder kent de reoperatie voor de verkeerde schroef of te korte nail. Gedifferentieerde diensten zullen lastig te realiseren zijn in de kleine maatschappen en zullen dwingen tot samenwerking of andere logistiek. Een minimum aantal operaties is overigens niet de oplossing, het gaat om de juiste indicatie, de planning, de keuze van het implantaat en om de techniek.

De bereidheid om “top “te worden, is vooral groot bij de “oncologische” dokters, en zij krijgen daarbij steun van de politiek, zorgverzekeraars en wetenschappelijke verenigingen. De A12-gedachte is gebaseerd op een keuze voor concentratie van de operatie op één locatie, maar de patiënt meldt zich gewoon in het eigen

In veel klinieken wordt de traumazorg gedeeld tussen de chirurgie en de orthopedie. Past de orthopeed hier nog wel binnen als zijn vakgroep één dag per week dienst doet voor traumazorg? De discussie moet natuurlijk gaan om de vaardigheden en niet om terreinafbakening door eerder gemaakte afspraken. Het compromis is in mijn ogen gebaseerd op emotie en niet op goede kwaliteit, en moet herzien worden binnen de differentiatie zoals die nu is ingezet. De GE-chirurg moet geen traumatologie doen; de orthopeed kan dit wel doen als de skills aanwezig zijn. Die skills zijn er niet doordat de orthopeed altijd met zijn handen aan de botten zit. De moderne minimaal-invasieve technieken binnen de traumatologie bijvoorbeeld vereisen individuele skills. Bijvoorbeeld: als in een willekeurig kliniek twintig humerusfracturen per jaar worden geopereerd, zou dat betekenen dat binnen de 20% regeling er dan vier door vakgroep orthopedie worden geopereerd. Bij een maatschap van vier orthopeden doet elke orthopeed er dan

Hoe wordt de zorg in de zogenaamde ‘A12’ziekenhuizen in de toekomst geregeld?

“DE WENS VOOR TRANSPARANTIE IS GEBASEERD OP WANTROUWEN." ziekenhuis waar alle diagnostiek, followup en eventuele chemotherapie worden gedaan. De gedifferentieerde, dedicated dokters uit de A12-ziekenhuizen gaan dus reizen naar de locatie waar de chirurgische oncologische zorg is geconcentreerd. In de praktijk komt het erop neer dat de chirurg gemiddeld één á twee dagen per week moet reizen. Deze lijn van concentratie trekken we door voor de vaatchirurgie, de acute chirurgie maar ook voor de (scopische) liesbreukchirurgie, en ook buiten ons eigen vakgebied zoals bij de gynaecologie en verloskunde. Het lijkt dan logisch dat chirurgen moeten samenwerken, met name voor de nazorg op de afdeling en de diensten. Een maatschapfusie lijkt een logische stap, maar de politiek heeft een signaal afgegeven dat ze geen voorstander is van dergelijke specialistenfusies. Geen controverse is er bij de NMA, die heeft een zorginhoudelijke agenda rekeninghoudend met het concurrentiebeding gefundeerd op betere zorg voor de patient. Dan komt de controverse: de DOT. Het ene ziekenhuis opent de DOT en de patiënt wordt in het andere ziekenhuis geopereerd. Er komt dus een lange reeks


van cijfers die herleid moeten worden naar de DOT-eigenaar. Tweede controverse: de zorgverzekeraar contracteert het ziekenhuis waar de ingreep wordt uitgevoerd. Als de diagnostiek elders plaatsvindt, komt er dus een foutieve lijst waarin drie ziekenhuizen worden genoemd die geen longkanker meer ‘behandelen’, terwijl 80% daar onveranderd wordt behandeld, en alleen 20% elders wordt geconcentreerd.

Veel patiënten geven aan waarde te hechten aan persoonlijk contact en liever niet in een ‘megastal’ te worden behandeld. Is concentratie van zorg dan wel altijd beter voor de patiënt? Wij denken dat de nadelen van een grote organisatie ondergeschikt zijn aan de outcome van zorg. De A12 heeft bewust gekozen voor dichtbij huis waar het kan en concentratie waar het beter is. De primaire diagnostiek is altijd in het eigen ziekenhuis, de operatie geconcentreerd, daarna de evt. chemo weer in eigen huis. Deze logistiek vereist een strakke regie en discipline van de behandelaars. Een aantal zaken die we hebben aangepast: De logistiek is gebaseerd op zorgpaden en protocollen en elke patient wordt multi-disciplinair besproken. Casemanagers nemen de patiënt bij de arm, dragen zorg voor de logistiek tussen de huizen en zijn 24 uur per dag bereikbaar. Wij zorgen voor de juiste sfeer op de afdelingen met de juiste formatie van oncologisch-geschoolde verpleegkundigen en de ingrepen worden alleen verricht door die chirurgen die blijk hebben gegeven van de beste resultaten. En ja, de patiënt moet maximaal 35 km reizen voor een eenmalige ingreep. Uit de adviezen van de patiëntverenigingen blijkt dat patiënten best bereid zijn om verder te reizen als het daar beter is. Controverse: wat zou het mooi zijn als we de honderden kwaliteitsindicatoren weg mochten laten en we alleen outcome zouden registreren, zoals de DICA. Dit scheelt per ziekenhuis tonnen per jaar, veel ergernis en te veel afleiding van de directe patiëntenzorg. De wens voor transparantie is gebaseerd op wantrouwen. Het zou beter zijn om uitsluitend gevalideerde outcome indicatoren (Proms) te gaan gebruiken als kwaliteitsindicator, en o.a. de AD-ziekenhuistest weg te laten.

23

Sportman’s hernia

“Door veel bijscholingen en cursussen in het land is de indicatiestelling aanzienlijk verbeterd.” De Rotterdamse professor Casper van Eijck heeft vele aandachtsgebieden, maar door zijn grote interesse in de sport – hij is de clubarts van Feyenoord – weet hij ook alles over de sportman's hernia. Door: Koen Talsma

Professor Van Eijck, De sportman’s hernia is bijna epidemisch in het Europese voetbal. Is er sprake van een mode-diagnose misschien? “Het is vaak een verlegenheidsdiagnose die niet alleen in het voetbal wordt gesteld, maar ook bij andere sporten zoals met name de atletiek.”

In de literatuur wordt naast sportman’s hernia ook wel gesproken van atletische pubalgie. Wat is in uw opinie nu het onderliggend probleem? “Bij sommige sporters is er wel degelijk sprake van een occulte breuk, bij andere sporters lijkt het meer op een probleem van de achterwand van het lieskanaal.”

Er zijn weinig data beschikbaar en er is weinig follow-up. Dus operaties voor deze indicatie behoren voor velen nog tot experimentele chirurgie of dan wel te doen in onderzoeksverband. “Het bewijs is niet altijd te halen uit een RCT, maar uit een goede gedegen followup. TEP is overigens zeker niet altijd de panacee voor deze klachten, vaak is conservatieve therapie ook succesvol.”

rug- en heupproblematiek of eerdere operaties in het liesgebied. Ook zie je vaak een insertie tendinopathie van de rectus musculatuur of een duidelijke osteiitis pubis. Een duidelijke pijnsensatie die de sporter herkent als zijn pijn bij het sporten is bij een sportman’s hernia te provoceren bij palpatie van de annulus superficialis bij intra-abdominale drukverhoging. Het aanvullend onderzoek is afhankelijk van de bevindingen bij lichamelijk onderzoek en bestaat dan uit conventionele rug- of heupfoto’s. En in sommige gevallen een botscan of MRI. Daarnaast verrichten wij altijd bij enige twijfel nog een echografie.”

Is er een placebo-gecontroleerde gerandomiseerde trial gedaan? “Nee en dat is denk ik ook moeilijk te realiseren met actieve, vaak topsporters.”

Wordt een operatie voor een liesblessure bij een sporter eigenlijk vergoed? “Ja, waarom niet? Vaak is er sprake van een snellere werkhervatting of kunnen werknemers weer gezond gaan sporten.”

Moet je alleen een mat plaatsen of ook nog een plastiek doen van de rectusinsertie of de conjoined tendon?

Direct opereren of eerst conservatief proberen? Is dat niet lastig om professionele sporters, die een snelle oplossing verlangen, te overtuigen van geduld?

“Dat is zeer afhankelijk van de aard van de klachten en de bevindingen bij zowel lichamelijk als aanvullend onderzoek. Allereerst is het uit uitsluiten van andere pathologie van groot belang, zoals

“In de meeste gevallen zien wij sporters die al een conservatief traject hebben gevolgd of waarbij de symptomen zo evident zijn, dat van een conservatieve behandeling weinig meer valt te verwachten.”

24

Laat je de sporter ook altijd beoordelen door een sportarts? “De sporters komen in vele gevallen al via de sportarts en hebben zoals gezegd al vaak en conservatief traject achter de rug. Door veel bijscholingen en cursussen in het land is de indicatiestelling aanzienlijk verbeterd en komt derhalve een hoog percentage van de verwezen sporters daadwerkelijk in aanmerking voor een operatieve ingreep.”

Welke alternatieven zijn er wat jou betreft voor TEP bij liesproblemen? Is er plaats voor adductoren-tenotomie? “Dat is heel afhankelijk van het onderliggend lijden. Een adductoren tenotomie is zelden noodzakelijk. De klachten van met name de addutor longus tendinopathie verdwijnen in vele gevallen na een TEP. Alleen bij een echografische ernstige tendinopathie met uit gebreide tendinocalcinose in een tenotomie soms geindiceerd.”

Is er een trial benodigd om deze controversie over de behandeling van chronische liesblessures bij sporters te beantwoorden? “Zoals al eerder opgemerkt denk ik persoonlijk dat een goede documentatie van indicatie stelling en follow-up ook de mogelijk aanwezige controversie kan beantwoorden.”


Bariatrische chirurgie

“Niemand eet zich tot 200 kilo voor zijn lol.” Je lekker non-stop volproppen met kroketten, Big Macs en bamihappen en dat dan wegspoelen met een large milkshake, terwijl je de hele dag op de bank hangt voor de teevee. En als je dan echt te dik geworden bent, laat je je op kosten van de belastingbetaler toch gewoon opereren...? Als die chirurgische zorg niet controversieel is, welke dan nog wel? Of liggen de zaken genuanceerder? In gesprek met Erik Totte" en Jan Apers, boegbeelden van het MCL te Leeuwarden, ėėn van de grootste bariatrisch-chirurgische centra van Nederland. Door: Johan Lange jr.

Gefeliciteerd, u staat in het themanummer “Controversen in de chirurgie”. Logisch?

Gezond worden? U doet net alsof dik-zijn een ziekte is!

Totté: Uitgaande van het woord “baros” (Grieks voor zwaar, red.) mag bariatrische chirurgie van mij best controversieel genoemd worden. Het houdt namelijk letterlijk in dat puur het overgewicht geattaqueerd zou worden, zoals dat de insteek was van de maagbandjes. Maar let wel, al sinds begin van deze eeuw is het overgewicht sec niet het punt van focus meer voor de bariatrische chirurg, maar veel meer de gevolgen van overgewicht. Met diverse bypass-technieken veranderen wij de anatomie en werking van het spijsverteringskanaal wezenlijk. Noem het metabole chirurgie. En bariatrische chirurgie in de zin van metabole chirurgie is in mijn optiek verre van controversieel.

Apers: Alsof? Sinds 1994 is obesitas door de World Health Organisation als chronische ziekte erkend. Kom op! Het is niets meer dan een symptoom van overtrokken consumentisme, toch? Totté: Te kort door de bocht. Hoe verklaar je anders dat een kind van een morbide obese

moeder een driemaal hoger risico heeft op het zelf ontwikkelen van vetzucht? Uiteraard speelt de consumptiemaatschappij een rol in de groei van obesitas, maar je moet niet voorbij gaan aan genetische en aangeboren factoren. Er zijn ook in het dierenrijk mooie parallellen te vinden: zo heeft de bijenkoningin het vermogen ongeremd van de koninginnenbrei te eten. Door genetische en hormonale veranderingen t.o.v. de gewone bij, groeien er aan de koningin geen vleugels en wordt ze een vijftien keer zo

Apers: Inderdaad, het gaat er al lang niet meer om dat de morbide obese patiënt van lelijk dik naar lekker slank gaat. De patiënt weet zelf dat ie er na bariatrische chirurgie niet bepaald mooier op wordt. Het gaat de patiënt er om dat de aan overgewicht gerelateerde problemen als diabetes en cardiovasculaire ziekten beperkt worden. Totté: De droom van de patiënt is om gewoon weer te kunnen sporten en zwemmen met de kinderen, zonder direct dyspnoeisch te worden. De patiënt wil simpelweg weer gezond worden.

Apers (links vooraan) en Totte (rechts vooraan) en hun multidisciplinair bariatrisch team.


25

zwaar wegende, eierenproducerende fabriek. Bij deze gang van zaken in de bijenkorf speelt de consumptiemaatschappij heus geen rol. Het is genetisch, zoals bij vele obese patiënten de hypotalamus geen verzadigingsgevoel kent i.t.t. bij gezonde mensen. Zal ik u eens uitleggen hoe de hypothalamus bij de bruine beer in zijn winterslaap werkt? Apers: Nee, dat is niet nodig, Totté… The bottomline is dat obesitas een chronische ziekte is, die multifactorieel bepaald wordt, zowel exogeen als endogeen. En natuurlijk helpt het niet mee dat je langs de kant van de snelweg overspoeld wordt door grote vreetketens die voor 1 euro 800 kcal aan hamburgers adverteren. Daar dan op ingaand: als modern chirurg in een gerenommeerd opleidingsziekenhuis bent u zich dan ook ongetwijfeld bewust van één van de zeven competenties waaraan een arts volgens de CanMeds moet voldoen: “health advocate”. M.a.w. u bent niet alleen verantwoordelijk voor de gezondheid van uw individuele patiënt, maar ook voor een gezonde maatschappij. Alleen maar gastric bypasses en Scopinaro’s aanleggen is niet voldoende. In hoeverre bent u hier dan actief in? Apers: Heel concreet ben ik daar nog niet actief in, al heb ik daar wel ideeën over. We leven nu in een maatschappij waarin

"IK BEN EEN VOORSTANDER VAN EEN TAX OP ONGEZOND ETEN." een lekkere vette pizza een stuk goedkoper is dan een gezonde maaltijd volgens de schijf van vijf. Obesitas is dan ook niet voor niets een typische poormans disease in Europa. In dat kader zou ik een groot voorstander zijn voor een tax op ongezond eten of eventueel subsidie op gezond eten. Totté: Toch proberen wij als bariatrisch centrum van het MCL ook ons maatschappelijk engagement te tonen en zijn we met ons multidisciplinaire team een Health Awareness Foodintake Program gestart. Zo denken wij met scholen mee over verantwoorde voeding in de kantine en gaan wij

26

creatief met moeders aan de slag die voor hun jarige kind een traktatie voor de klas moeten verzorgen. Dat kan namelijk ook een stuk gezonder. Maar bovenal zal de politiek een voortrekkersrol moeten spelen. In de VS begint men dat te begrijpen en is het in bepaalde staten al verboden een snackbar te openen binnen een straal van 200 meter van een school en mogen er in scholen geen snoepautomaten meer staan.

veel gepresteerd hebben, heeft overigens ook voor een deel te maken met het feit dat er tot voor kort van de verzekeraar

Nu we toch politiek bezig zijn: er moet flink bezuinigd worden in de zorg. Vindt u dat aandoeningen voortkomend uit een risicovolle levensstijl – denk aan bungeejumpen, extreme sporten, roken, volvreten – moeten blijven vallen onder het solidariteitsbeginsel, m.a.w. in het basispakket moeten blijven?

niet meer dan 30 bariatrische ingrepen per kliniek mochten worden uitgevoerd. Met dit soort aantallen is geen fatsoenlijk onderzoek te doen.

"BARIATRISCHE CHIRURGIE BESPAART DE MAATSCHAPPIJ MILJARDEN."

Dat laatste argument geldt nu duidelijk niet meer. Het MCL is bijvoorbeeld met bijna duizend bariatrische ingrepen per jaar één van de grootste centra van Nederland.

Apers: Ach, ik snap wel dat de amateurpoliticus aan de borreltafel de retorische vraag poneert: “Moeten we al die dikzakken die zich volvreten opereren terwijl er genoeg echt zieke mensen op de wachtlijst staan?” Zo denkt echter de leek. Inmiddels weten wij professionals wel beter. Nogmaals, de crux van de appreciatie en acceptatie van ons vak ligt in het erkennen dat obesitas een ziekte is. Niemand eet zich tot 200 kilo voor zijn lol. Totté: En wat de bezuiniging in de crisistijd betreft: als er ergens nu wel bewijs voor is, is dat bariatrische chirurgie ontzettend kosteneffectief is en de maatschappij miljarden bespaart, door het reduceren van het aantal cardiovasculaire events en de incidentie van diabetes. U heeft het over bewijs, maar zoveel is er niet evidence-based in de bariatrische chirurgie… Apers: Dat is absoluut een gevoelig punt binnen onze tak van sport. Grosso modo is het wetenschappelijk niveau binnen de bariatrie erbarmelijk te noemen. Totté: Anderzijds is er natuurlijk de Swedish Obese Subjects Study (N England J Med 2007, red.) die met hoge level of evidence heeft aangetoond dat bariatrische chirurgie bij morbide obesitas zorgt voor gewichtsverlies op lange termijn en voor afname in mortaliteit. Dat we in Nederland wetenschappelijk nog niet


Apers: Je ziet dan ook dat er de laatste jaren toch steeds meer gedegen proefschriften uit de bariatrische hoek komen. Zo zit ik zelf ook in een promotietraject waarin ik mij focus op het “wakker schudden” van de hypothalamus, die bij morbide obese patiënten overklast wordt door verslavingsgevoelige kernen in het brein. Totté: Wij zijn sowieso geen bariatrische chirurgen meer, maar na publicatie van Apers’ proefschrift zullen wij ons zelfs niet meer als metabole chirurgen afficheren, maar als neuro-hormonale chirurgen! Ja, erg interessant allemaal. Maar blijkbaar niet zo interessant dat de academie nu erg geïnteresseerd is in de bariatrie. Het is toch een beetje een perifeer feestje.

Apers: In eerste instantie was het juist wel een academische aangelegenheid, maar nu we de laatste jaren te maken hebben met een pandemie aan vetzucht, kan de academie de overdaad aan patienten qua operatiecapaciteit helemaal niet aan. Academische centra geven nu eenmaal geen voorrang aan benigne

"HET WETENSCHAPPELIJK NIVEAU BINNEN BARIATRIE IS EMBARMELIJK TE NOEMEN." chirurgie boven oncologie en zitten qua wachtlijst nu niet bepaald te springen om honderden bariatrische patiënten extra per jaar. Want als je op verantwoorde en veilige wijze bariatrie wil bedrijven, zijn dergelijke aantallen in dedicated centra een absoluut vereiste. Het betreft te complexe chirurgie en een te complexe patiëntpopulatie om in laag volume er even bij te doen. Geen chirurg zal weerspreken dat bariatrie complexe chirurgie betreft met een hoge technische moeilijkheidgraad. U beide staat zelf ook bekend als begenadigde laparoscopisten. Zou u uw talent niet willen inzetten voor meer serieuze pathologie? Denk bijvoorbeeld aan laparoscopische maagresecties of minimaal invasieve slokdarmchirurgie bij kankerpatiënten? Totté: Wij zijn ons er inderdaad van bewust dat wij met onze laparoscopische bovenbuiks-expertise ook een rol kunnen spelen in de oncologische chirurgie, en we zijn de mogelijkheden aan het exploreren om de laparoscopische maag- en slokdarmresectie binnen onze kliniek te implementeren. Hierbij zorgen we er uiteraard voor dat dit gefaseerd en niet overhaast gebeurt. Overigens moet ik opmerken dat bariatrische chirurgie niet minder relevant is dan oncologische chirurgie. Naast de eerder genoemde argumenten met betrekking tot diabetes en cardiovasculaire risico’s is het zo dat vetzucht en diabetes zelf ook weer risicofactoren zijn voor het ontwikkelen van kanker. Met bariatrische chirurgie wordt


indirect dus de incidentie van het coloncarcinoom, ovariumcarcinoom etcetera teruggedrongen. Bariatrie als preventieve oncologische chirurgie dus. Toch zijn er case-reports van jonge mensen die na bypass-chirurgie een maagcarcinoom hebben ontwikkeld. Is de longterm-follow-up van al uw aangebrachte anatomische veranderingen wel lang genoeg om met zekerheid te zeggen dat het ongevaarlijk is? Totté: Ach, bypass-chirurgie is toch zo oud als Billroth en Roux? Zelfs de Scopinarotechniek is al bijna een halve eeuw oud. Scopinaro, vader van de metabole chirurgie, heeft zijn duizenden geopereerde patiënten overigens sinds de jaren zeventig vervolgd, dus zo onbekend en nieuw is een en ander niet. Alleen het laparoscopische element is relatief nieuw. Apers: Bovendien zijn er inderdaad case-reports over maagcarcinoom na een bariatrische ingreep, maar dat zijn er wereldwijd maar drie! Als je dat afzet tegen het immense aantal bariatrische ingrepen, onderstreept dit wellicht zelfs het oncopreventieve karakter van onze ingrepen. Aha, wat een schitterend alibi voor uw maatschap om de cashcow die de bariatrie is te verantwoorden! Apers: Onze maten maar ook collegae van andere disciplines zijn inderdaad blij met ons, maar dat staat los van de financiën. De cardioloog en diabetoloog zijn enthousiast over wat wij bereiken bij hun patiënten, terwijl het voor de resultaten van de orthopeed ook scheelt of hij een knieprothese plaatst bij iemand van tweehonderd of tachtig kilo. Mocht u met dit interview nog niet alle sceptici hebben overtuigd, wat zou uw laatste take home-message voor hen zijn: Totté: Morbide obesitas is een ziekte die in utero ontstaat! Apers: Precies, als dit basisprincipe eenmaal beklijfd is, volgt het respect vanzelf.

27

Ingezonden

Bezuinigen in de zorg: do it the “Porter” way! Door: E.M. Noorda, chirurg

Het ministerie van VWS voorspelt dat de zorgkosten zullen stijgen van 13% van het nationaal inkomen nu, tot meer dan 30% in 2040. Dat betekent dat een gemiddeld gezin tegen die tijd de helft van het bruto inkomen aan zorg moet besteden.1 Geen nieuws. Om de zorgkosten terug te dringen draagt het ministerie een aantal mogelijkheden aan, zoals eigen bijdrages, versmalling zorgpakket, verhogen premies en belastingen, de zorgcapaciteit verkleinen, “zorgproblemen” buiten de zorg oplossen en de zorg efficienter maken. En met dat laatste kunnen we het moeilijk oneens zijn. Maar hoe? Fred Lee, Mayo Clinic, Lean Six Sigma. Termen en methoden genoeg. Professor Michael Porter, bedrijfseconoom aan Harvard Business School, heeft een methode ontwikkeld om zowel de kwaliteit van zorg te verbeteren als de kosten te verlagen. Hij heeft met een bedrijfseconomische bril op de zorg geanalyseerd en een model ontwikkeld dat in verschillende ziekenhuizen voor zowel patiënt als zorgverlener en verzekeraar, blijkt te werken.

Maar ook organisatie van zorg in Europa: verloskundige zorg in Engeland, CVA zorg in Londen, obesitas en Irritable Bowel Syndrome zorg in Zweden, eetstoornissen- en hoofdpijnzorg in Duitsland. Met een grote groep medici en een kleinere groep beleidsmedewerkers uit de zorg, analyseerden we de verschillende initiatieven en konden we ter plekke met de betrokken CEO’s en specialisten discussieren. Er bleek geen speld tussen te krijgen.

De methode Porter 1. Value De basis is het nastreven van het leveren van “value”. Wat is “value”? Kwaliteit of waarde voor de patiënt is de verhouding tussen gezondheidsuitkomst en de kosten om die uitkomst te bereiken. Uitkomsten zijn bijvoorbeeld het voorkómen van ziekte, ziektes in een vroeg stadium behandelen, snel diagnosticeren en behandelen, minder fouten, minder complicaties en meer compleet herstel.

Michael Porter

2. De zes stappen om kwaliteit van zorg te verhogen en kosten te verlagen.

Porter: “The only way to truly contain costs in health care is to improve outcomes: in a value-based system, achieving and maintaining good health is inherently less costly than dealing with poor health” Een open deur, zou je zeggen. En toch heeft hij zo een systeem bedacht waarbij kosten vanzelf gereduceerd worden door je te richten op de kwaliteit (“value”) die je de patiënt biedt. Mits je een bepaalde methode hanteert om de zorg te organiseren.2

Redefining Health Care

In januari 2012 had ik het geluk om een week lang zijn seminar aan Harvard Business School “Value Based Health Care Delivery” te volgen. Zijn methode werd behandeld en dagelijks werden verschillende

voorbeelden van ziekenhuizen en zorginitiatieven die deze methode hadden toegepast besproken. Niet de minste: MD Anderson Cancer Center, Cleveland Clinic, Michelin.

28

“Create Integrated Practice Units” Organiseer de zorg rondom een aandoening, maak een resultaatverantwoordelijk team van alle hulpverleners die bij de zorg rondom een aandoening betrokken zijn, van huisarts via specialist tot fysiotherapeut. De organisatie verschuift van gefragmenteerd, zoals die nu is, naar geintegreerd. Op dit moment doorloopt de patiënt een soms enigszins gestandaardiseerd maar meestal willekeurig traject van huisarts naar chirurg naar anesthesist, neuroloog of internist. Om in een ander willekeurig en vaak subjectief bepaald traject terecht te komen van paramedisch


zorg. In dit gefragmenteerde systeem worden verwijzingen en interventies niet altijd op het juiste tijdstip en voor de juiste indicatie ingezet. Indien dit wel zou gebeuren, verbeteren uitkomsten meteen. Een voorbeeld: na een op deze wijze geintegreerde re-organisatie van zorg voor hoog-risicozwangerschappen in Engeland neemt het aantal ingeleide bevallingen af, het aantal controle polibezoeken neemt af, het aantal nieuwe patiënten neemt toe, de ICU-bezetting door neonaten neemt af en een groot deel van de antenatale bedden wordt gesloten. De kwaliteit omhoog, kosten omlaag. “What you measure will improve” Meet alle kosten in het hele traject, hoeveel het nu kost om als liesbreukpatiënt het traject te doorlopen van huisart naar chirurg, anesthesist, afdeling en uiteindelijk misschien pijnarts. Meet ook de uitkomsten van de geleverde zorg, exact. Bespreek deze uitkomsten regelmatig met het hele team van betrokken zorgverleners, zodat er aanpassing van beleid kan volgen.

aantal patiënten in een “dedicated stroke unit” van 30% naar 75%, afname acute mortaliteit van 15 naar 7%, patiënten sneller naar huis en minder heropnames en de slechtste CVA zorg in Engeland is nu de beste. “Expand areas of excellence” Werk samen met expertisecentra. Focusseer je zorg. “Create an enabling IT platform” Een IT-systeem dat zorgverleners, verwijzers en patiënten verbindt en informeert en tegelijk de te meten uitkomsten kan leveren en deze terug kan koppelen. Voorbeeld uit de Cleveland Clinic met

een eHealth systeem dat toegang geeft aan patiënt, behandelaar en aan huisarts/ verwijzer. Een patiënt uit Arizona kan 2000 km verderop in Ohio behandeld worden, waarbij hij het voor- en natraject, door Cleveland Clinic aangegeven, thuis kan doorlopen. Veel onnodige ziekenhuisbezoeken kunnen worden vervangen door e-contact. Aan het eind van de week waren we overtuigd. Maar hoe te beginnen? Het advies: “Anyone can start to measure sómething tomorrow and you will see the opportunities to improve rise”. Tenslotte Porters wens die u allen zal aanspreken: “Can we move beyond a reactive and piecemeal approach to a strategy centered on value?”

Literatuur 1. Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport. De Zorg: hoeveel extra is het ons waard? Rapport dd 12-6-2012. 2. Redefining Health Care. Porter and Teisberg. Harvard Business School Press, Boston, 2006.

“Move to bundled prices for care cycles” Elimineer perverse prikkels om meer te verdienen door meer te declareren voor hetzelfde of een minder product. Bevorder zo competitie op kwaliteit en een zo goed mogelijke (en efficient geleverde) uitkomst voor elke patiënt. “Integrate care delivery across separate facilities” Werk samen met zorgverleners van de verschillende instanties waar de patiënt in zijn/haar zorgtraject mee te maken heeft. Voorbeeld: de CVA-zorg in Londen werd gereorganiseerd van standaard zorg via de SEH door alle 34 ziekenhuizen in Londen, naar acht samenwerkende “Hyperacute Strokeunits” en 24 stroke units. Het resultaat: toename van het

Eva Noorda in de collegebanken.


29

Keur de cursus

AO Davos: goed voor skills en skitechniek De AO-cursus 'Principles in Operative Fracture Management' is een begrip. Verplicht voor eerste- en tweedejaars AIOS, maar besproken door iedereen. Een cursus van een hele week die je in Nederland kunt doen, maar waarvoor jaarlijks tientallen AIOS in december afreizen naar het dorp Davos in Zwitserland. Waarom daar? Omdat het kan. Door: Sarah Woltz

Al toen ik ANIOS was hoorde ik mensen opgewonden praten over 'Davos': over het skiën, de beste winterbanden, over de pistes en nog het meest over de Ex-bar. Wat je precies in Davos zou leren was me onduidelijk, maar dat ik als het maar even kon naar dit besneeuwde dorpje zou gaan, stond vast. Niets van alle mooie beloftes bleek gelogen. Maar naast een week sneeuwpret bleek het zowaar ook een fantastisch opgezette en leerzame cursus. Zondagmiddag om 17:00 precies – op de stiptheid van de Zwitsers kun je een atoomklok gelijk zetten – begon het geheel met een openingsceremonie waarbij ik vagelijk het gevoel kreeg dat ik in een soort sekte beland was. Een film werd vertoond die leek op een trailer voor de nieuwe actiefilm 'Hoe AO de wereld veroverde', die ons met opzwepende muziek, dansende halfnaakte mensen en

30

een zware voice-over ervan overtuigde hoe invloedrijk en onvermijdelijk de AO foundation is. Voor iedereen.

Niet alleen voor de sneeuw Wat we ook ontdekten, is dat het niet louter door toeval en sneeuw is dat iedereen deze cursus in Davos volgt. Niet alleen is de AO-foundation opgericht door een clubje ambitieuze Zwitserse chirurgen, ook staat in Davos sinds 1959 het instituut waar decennia lang onderzoek is gedaan naar onder andere botgenezing – inzichten waar alle huidige principes van fractuurbehandeling op gebaseerd zijn. Hoewel wij van deze roots weinig concreets gemerkt hebben – we hebben het onderzoekslab niet gezien – is het toch een fijn idee en een goed excuus om dus heus niet alleen voor de sneeuw naar Davos te gaan.

De week bestond uit een vol programma waarbij lezingen afgewisseld werden met werkgroepen ('praatgroepjes') en praktische oefeningen. De colleges varieerden van erg goed en geestig tot behoorlijk gênant; sommigen spraken zo gebrekkig Engels dat we alleen maar giechelden om de rare klemtonen en het verhaal niet meer konden volgen. Gelukkig was dat zo zelden het geval dat het prima werkte als luchtig intermezzo tussen al die interessantheid. De faculty bestond uit drieënveertig orthopeden en traumachirurgen uit de hele wereld, van Griekenland en Slovenië tot Canada en Japan. Een divers gezelschap wat tot interessante discussies leidde tussen mijn Amerikaan en Indonesiër, maar wat iets minder fijn was als je praatgroep toevallig geleid werd door nauwelijks verstaanbare Chinezen (zoals die van mijn minder fortuinlijke makkers).


Werkgroep tropische chirurgie Amerikanen choqueren Het leukst was uiteraard het oefenen. Terwijl de deelnemers van de andere gelijktijdig georganiseerde cursussen (in twee weken ontvangt Davos maar liefst bijna duizend AO-cursisten) het lawaai van honderd boren probeerden te overschreeuwen, fixeerden wij antebrachii fracturen, een trimalleolaire en alle andere denkbare breuken. We speelden met een fix ex en hielden bloedfanatiek competities over de mooiste fixatie. We choqueerden onze Amerikaanse begeleider door te onthullen dat in Nederland de traumachirurgen – niet alleen de orthopeden – toch écht fracturen behandelen, hoewel hij het niet helemaal geloofde. We plaatsten trekschroeven en een DHS. We leerden. Behalve een erg lekkere skiweek was het ongelofelijk nuttig – eindelijk leer je al die basisprincipes waar je al een jaar lang niet echt de vinger op wist te leggen. Eindelijk heb je het gevoel dat je het een beetje begrijpt. De saamhorigheid van de AO werkt, en de sekte blijkt aan het eind van de week een aantrekkelijke club deskundige enthousiastelingen met hart voor de ontwikkeling van de traumachirurgie in de wereld. Het enige wat ik lichtelijk verontrustend vind, is dat anno 2012 van de drieënveertig faculty-leden er welgeteld nul vrouwen waren. Dat zijn er toch echt een beetje te weinig.

Tropenopleiding Nieuwe Stijl Dr. R. Voorhoeve, chirurg Meander Medisch Centrum Amersfoort; P.H.M Reemst, chirurg Maxima Medisch Centrum, Eindhoven; dr. A.C. van der Ham, chirurg Sint Franciscus Gasthuis, Rotterdam.

Achtergrond Met de oprichting van de Nederlandse Vereniging voor Tropische Geneeskunde (NVTG) in 1907, werd de eerste aanzet gegeven tot het onderwijs in Tropische ziekten in Leiden en Amsterdam. Sinds 1960 bestaat er onder verantwoordelijkheid van het Concilium Opleiding Tropische Gezondheidszorg (COTG) van de NVTG een vervolgopleiding voor artsen die van plan zijn om enkele jaren in een (tropisch) ontwikkelingsland te gaan werken. Deze opleiding bestaat naast een klinische stage van een jaar chirurgie en een jaar obstetrie/gynaecologie (O&G), uit een keuze van 10 van de 20 beschikbare cursusdagen en de drie maanden durende Nationale Tropen Cursus aan het KIT in Amsterdam. Sinds 2007 bestaat ook de mogelijkheid om het zogenaamde “moeder en kind profiel” te volgen, waarbij in plaats van het jaar chirurgie een jaar kindergeneeskunde wordt gevolgd. In de periode 1998 tot 2008 zijn 325 tropenartsen ‘afgestudeerd’, wat neerkomt op gemiddeld 30 per jaar. Zij bleven voor één of meerdere missies gemiddeld 34 maanden werkzaam in de tropen. Na terugkeer in Nederland volgt ongeveer een derde een opleiding tot specialist, een derde wordt huisarts en een derde blijft in de internationale of ‘public health zorg’ werken. Er zijn momenteel vijf oud Tropenartsen in opleiding tot chirurg. Door het verblijf in de tropen brengen zij een waardevolle werkervaring in, doordat zij gewend zijn te roeien met de riemen die er zijn, niet schrikken wanneer het licht een keer uitvalt, bedreven zijn in de conservatieve fractuurbehandeling en een buik ook open durven te maken wanneer de CT-scanner in onderhoud is. Hoewel de oud-tropenartsen dus in alle geledingen van de Nederlandse gezondheidszorg werkzaam zijn, bestaat de ‘Tropenarts’ officieel niet.


KNMG geeft opleiding officieel profiel In mei 2009 heeft de NVTG een aanvraag ingediend bij de KNMG om de opleiding tot tropenarts officieel als profiel te erkennen. De term tropenarts is daarbij omgedoopt tot Arts Internationale Gezondheidszorg en Tropengeneeskunde (AIGT). In de drie hierop volgende jaren heeft het nieuwe Opleidingsplan geleidelijk vorm gekregen en werd de opleiding op 12-9-2012 door de KNMG als profiel erkend. Dit mag gezien worden als een groot compliment aan alle chirurgen die zich hebben ingezet om de aanstaande tropenartsen de grondbeginselen van de chirurgie bij te brengen. Deze erkenning brengt wel met zich mee dat er zowel aan de toekomstige kandidaten, maar ook aan de tropenopleiders hogere eisen gesteld gaan worden, vergelijkbaar met die voor de opleiding tot chirurg.

Modernisering opleiding De opleiding is – gebaseerd op de competenties geformuleerd volgens CanMed – aanmerkelijk gemoderniseerd en geprofessionaliseerd. Zo moet de toekomstige AIGT gedurende zijn of haar opleiding net als de overige AIO’s een portfolio bijhouden en worden er gedurende de opleiding Korte Praktijk Beoordelingen (KPB) en Objective Structured Assessment of Technical Skills (OSATS) afgenomen en met de opleider besproken. De opleiding wordt niet alleen inhoudelijk aangepast. Om voor de Tropenopleiding te worden aangenomen, geldt al weer enkele jaren de eis dat men een co-schap in de tropen gevolgd moet hebben. In het nieuwe opleidingsplan is het ook een vereiste om een deel van de opleiding zelf in de tropen te volgen. Om dit te verwezenlijken zonder de duur van de opleiding te verlengen, is er voor gekozen om de stages chirurgie en O&G beiden met 3 maanden in te korten, en er een buitenland stage van 6 maanden aan toe te voegen. Er zijn momenteel

31

Proefschrift Vervolg pagina 33 klinieken waar de Tropen Arts in Opleiding (TAIO) in een jaar tijd meer dan 150 ingrepen gedaan heeft, maar evenzo zijn er klinieken waar de TAIO ternauwernood aan het tot nu toe geldende minimum van 50 ingrepen toe komt. Een aantal dat overigens met de erkenning van de opleiding naar boven toe bijgesteld gaat worden. De TAIO is kennelijk nog vaak een welkome arbeidskracht die veel zaal- en SEH-werk te doen krijgt. Natuurlijk horen deze aspecten van het vak ook in de opleiding, maar dit mag niet ten koste gaan van het aantal operatieve verrichtingen die door de TAIO zelf worden uitgevoerd. Natuurlijk stelt dit zwaardere eisen aan de opleidersgroep. De nieuwe, erkende TAIO zal echter naar verwachting een soortgelijk ‘rugzakje’ mee gaan krijgen als de andere AIO’s , zodat er ook ‘werk naar loon’ verwacht mag worden. In de praktijk kunnen de perioden van 9 maanden optimaal gebruikt worden door de stages samen te brengen in klinieken waar zowel de stage chirurgie als O&G gevolgd wordt. De TAIO moet dan niet ingedeeld worden bij de Whipple’s of de AVRUEL’s, maar bij die ingrepen die voor hem/haar het meest toepasbaar zijn. In een dienst zal de TAIO chirurgie een sectio, en de TAIO O&G een beklemde breuk moeten kunnen doen. Uiteraard zijn de hier beschreven wijzigingen niet van de ene op de andere dag te realiseren. Het tijdspad ziet er zo uit dat per 1-1-2014 de eerste ‘TAIO Nieuwe Stijl’ met de opleiding begint. Dientengevolge zal de eerste stage in het buitenland per 1-7-2015 kunnen aanvangen en zal de eerste diplomering op 1-4-2016 plaats kunnen vinden. Het realiseren van de opleiding nieuwe stijl zal natuurlijk van alle betrokken partijen de nodige souplesse vragen. Er zal ook overleg gevoerd worden met de opleiders om deze overgang goed te laten verlopen. Met een gezamenlijke inspanning zal er een nieuwe collega uit de opleiding komen die zowel in de tropen als na terugkeer in Nederland een waardevolle bijdrage aan de gezondheidszorg zal leveren.

32

Outcome after vascular surgery in the ageing Robert Pol bekeek voor zijn proefschrift de resultaten van diverse vaatchirurgische procedures in patiënten van 80 jaar en ouder. Tot welke inzichten heeft dat geleid? En wat kan de chirurg in de praktijk hiermee? Door: Victor Kammeijer

Waar gaat je proefschrift over? De levensverwachting in de westerse wereld is afgelopen decennia dramatisch gestegen met als gevolg dat de bevolking niet alleen toeneemt, maar ook ouder wordt. Deze ouderen vormen een groeiende chirurgische populatie met meer comorbiditeit en een verminderde fysiologische reserve in vergelijking met jonge patiënten. Deze verhoogde kwetsbaarheid geeft een verhoogd risico op een slechtere uitkomst door verlies in het basis functioneren. Voor mijn proefschrift heb ik gekeken naar de resultaten van diverse vaatchirurgische procedures in patiënten van 80 jaar en ouder en me gefocust op overleving, optreden van complicaties, opname- en IC-duur en kwaliteit van leven. Echter, wanneer men (vaat) chirurgie overweegt in een kwetsbare patiëntengroep, zoals 80-plussers, zijn er meer factoren waar men rekening mee moet houden. Zo lopen vaatpatiënten een sterk verhoogd risico op het ontstaan van een postoperatief delier (POD). Daarom is eveneens gekeken naar voorspellende factoren voor het optreden van een delier in een vaatchirurgisch cohort en is de Groningen Frailty Indicator (GFI) getoetst met als doel preoperatief patiënten met een verhoogd risico op delier te identificeren.

Tot welke nieuwe inzichten heeft dat geleid? Uit mijn onderzoek blijkt dat patiënten van 80 jaar en ouder nog uitstekend in aanmerking komen voor electieve en acute aorta- alsmede carotischirurgie, terwijl opnameduur en risico op complicaties niet anders zijn dan bij jongere

patiënten. Kwaliteit van leven, en het behoud hiervan, is van groot belang bij deze oudere patiënten. Uit één van de studies is gebleken dat weliswaar het herstel in kwaliteit van leven voor 80-plussers wat langer duurt dan bij jongere patiënten, maar de kwaliteit van leven blijft wel behouden. Ten aanzien van risicofactoren voor het optreden van POD blijken atherosclerose, roken en verhoogde ontstekingswaarden een belangrijke rol te spelen in de pathofysiologie. Hieruit kan zelfs geconcludeerd worden dat patiënten die aan deze ‘trias’ voldoen postoperatief extra aandacht en geriatrische begeleiding nodig hebben. Tevens is er in twee prospectieve studies gekeken naar de voorspellende waarde van de GFI en pre- en postoperatief C-reactive protein (CRP). Deze bleken een significante relatie te hebben met het optreden van delier. Hierdoor lijkt het dus mogelijk om een inschatting te maken bij welke


van POD een belangrijke relatie te bestaan met het postoperatief CRP. Hoewel het preoperatief CRP een vergelijkbare odds ratio opleverde, bereikte dit geen significante waarde. Hierdoor kwam de terechte opmerking dat postoperatief CRP minder geschikt is als voorspeller, omdat je het risico loopt al achter de feiten aan te lopen.

Hoe heb je die weerlegd?

Robert Pol

patiënten een POD optreedt en zo passende pre-emptieve maatregelen te nemen.

Wat vond de commissie goed aan je onderzoek? Oudere patiënten en delierpreventie zijn beiden sterk onderbelichte onderwerpen in de literatuur. Het werk dat ik heb verricht binnen deze twee thema’s werd enthousiast onthaald en de problemen hierin werden erkend. POD wordt in ieder ziekenhuis beschouwd als een lastig te behandelen probleem. Pre-emptief identificeren van risicopatiënten werd als een belangrijke uitkomst beschouwd.

Wat waren de kritiekpunten? De meeste kritiekpunten waren gericht op de GFI. Hoewel dit een gevalideerde vragenlijst is in onco-geriatrische patiënten, was deze nog niet eerder toegepast op vaatchirurgische patiënten. En hoewel er in ons multivariate model een significantie relatie (P=0.05) bleek te bestaan bij een GFI van 4 punten, was er sprake van een relatief lage specificiteit (0.79) en een ROC-oppervlakte onder de grafiek van 0.70. De commissie wees er terecht op dat hierdoor de kans bestaat dat er alsnog hoog-risico patiënten worden gemist. Verder bleek in onze studie naar de voorspellende waarde van CRP op het optreden

Kritische evaluatie van de GFI laat zien dat de domeinen mobiliteit en medicijngebruik niet standaard toepasbaar zijn op vaatpatiënten. Omdat dit leidt tot extra GFI-punten lijkt de afkapwaarde van 4 punten niet geschikt voor vaatpatiënten. Een aangepaste GFI van 6 punten leid tot een verhoging van de ROC-oppervlakte onder de grafiek naar 0.89 met een specificiteit van 86%. Met een aanpassing in het gebruik van de GFI en het gebrek aan een alternatief kan de GFI van grote waarden zijn in POD-preventie. Het ontbreken van een significante relatie met het preoperatief CRP kwam door het principe van ‘underfitting’ in ons multivariate model. Daarnaast gaat het niet om het CRP maar om het mechanisme van activatie van het immuunsysteem en het daaruit voortkomend effect op het brein. CRP is hiervoor gekozen omdat dit veelvuldig gebruikt wordt in de kliniek. Maar naast CRP worden er ook proinflammatoire cytokines (IL-1, IL-6 en TNF-a) geproduceerd die in oudere patiënten direct van invloed zijn op het brein, door activatie van macrofagen (microglia) in het brein en leiden tot schade (neurodegeneratie). Dit proces lijkt essentieel in het ontstaan van POD. Elke vorm van CRPstijging in oudere patiënten, zowel post- als preoperatief, moet in de kliniek als risicofactor voor het ontstaan van POD worden beschouwd.

langer een reden om af te zien van grote (vaat)chirurgie, omdat 80-plussers niet onder doen voor jongere patiënten. Verder hoop ik niet alleen POD weer meer onder de aandacht te hebben gebracht, maar ook handvatten te hebben geboden om POD beter te behandelen of zelfs te voorkomen.

Welke volgende onderzoeksvraag zou kunnen volgen uit jouw bevindingen? In dit proefschrift zijn de kortetermijneffecten van kwaliteit van leven na aortachirurgie beschreven. Binnenkort zullen we dit doen voor de eerstejaars data. Verder zullen wij ons gaan concentreren op proinflammatoire cytokines, om zo verder inzicht te verschaffen in het proces van neuroinflammatie en degeneratie en het ontstaan van POD na vaatchirurgie. Daarnaast zal de GFI verder worden uitgewerkt en aangepast en zullen we ons gaan richten op de langetermijneffecten van POD na vaatchirurgie. Robert Pol promoveerde 10 oktober 2012 in Groningen, bij promotor prof. dr. C.J.A.M. Zeebregts. Pol is nu CHIVO vaat- en transplantatie chirurgie in het UMCG Groningen.

Drie stellingen uit het proefschrift 1. The quality of life after endovascular abdominal aortic aneurysm repair is independent of patient age. 2. Atherosclerosis, smoking and inflammation are the “unhappy triad” for the occurrence of postoperative delirium after vascular surgery. 3. Age is an issue of mind over matter. If you don’t mind, it doesn’t matter. (Mark Twain)

Wat kan de chirurg in de praktijk met deze inzichten? Op basis van onze resultaten kan men oudere patiënten beter informeren over de risico’s, complicaties en verwachtingen na aorta- en carotischirurgie. Leeftijd lijkt niet


33

Opinie

Hoe ‘evidence-based’ is de massale overstap van jodium naar chloorhexidine voor preoperatieve desinfectie van de huid? Inleiding De prevalentie van postoperatieve wondinfectie (POWI) bij algemeen chirurgische ingrepen was 5.0% tussen 2007 en 2011. Daarmee is het de meest voorkomende vorm (25%) van ziekenhuisinfecties in Nederland. Postoperatieve sterfte bij patiënten met een POWI is bij meer dan 75% direct gerelateerd aan de wondinfectie.1 Langere opnameduur en extra behandeling van de patiënt met een POWI zorgt voor een verdubbeling van de kosten en vormt daarmee een grote last voor het budget van de gezondheidszorg.2 A. Charehbili, student-onderzoeker; W. van Gijn, AIOS; dr. G.J. Liefers, chirurg; prof. dr. C.J.H. van de Velde, chirurg; dr. R.J. Swijnenburg, AIOS. Afdeling Chirurgie, Leids Universitair Medisch Centrum.

Eén van de maatregelen om POWI te voorkomen is het preoperatief desinfecteren van de huid met een antisepticum. In Nederland werd daarvoor decennialang jodium in alcoholoplossing gebruikt, maar in de afgelopen jaren zijn steeds meer chirurgen gaan poetsen met chloorhexidine in alcoholoplossing. Uit een landelijke inventarisatie onder academische en topklinische ziekenhuizen die recentelijk door ons werd verricht blijkt dat in 97% van de operatiekamers chloorhexidine wordt gebruikt. In 58% wordt daarnaast ook jodium gebruikt, afhankelijk van de voorkeur van de chirurg. In 39% is een volledige overstap naar chloorhexidine gemaakt en is de fles jodium uit de operatiekamer verdwenen (tabel 1). Wij vermoeden dat een studie van Darouiche et al, in 2010 gepubliceerd in The New England Journal of Medicine, de landelijke trend om over te stappen van jodium naar chloorhexidine mede heeft bepaald. In deze studie werden patiënten (n=849) voorafgaand aan

schoon-gecontamineerde chirurgie (bv. electieve darmchirurgie) gerandomiseerd voor preoperatieve huid antisepsis met chloorhexidine in alcoholoplossing of een wateroplossing met povidonjodium (op dat moment de gouden standaard in de Verenigde Staten). Uit deze studie bleek dat chloorhexidine superieur was aan povidonjodium; respectievelijk 9% en 16% van de patiënten kregen een POWI.3 Een metaanalyse, die kort hierop volgde (waarin de studie van Darouiche een van de zes trials was), bevestigde dat preventie van POWI met chloorhexidine significant beter is dan wanneer jodium wordt gebruikt.4

met chloorhexidine in een alcoholoplossing werd vergeleken. In feite werd in deze studie het gebruik van één antisepticum (jodium) vergeleken met een tweetal antiseptica (chloorhexidine én alcohol). In de eerder besproken meta-analyse is er één studie waarin bij algemeen chirurgische patiënten beide antiseptica in alcoholoplossing werden vergeleken; opmerkelijk genoeg bleek nu jodium superieur.6 Daarbij komt dat in vier van de zes studies gebruik werd gemaakt van oplossingen met een hogere concentratie chloorhexidine (2-4%) dan die in Nederland verkrijgbaar zijn (standaard: chloorhexidine 0.5% in alcohol 70%).

Toch kan men vraagtekens zetten bij de vergelijkende waarde van deze uitkomsten met de Nederlandse chirurgische zorg. In Nederland wordt jodium immers al jaren opgelost in alcohol (jodium 1% in alcohol 70%) (alleen bij desinfectie van slijmvliezen wordt een waterige oplossing geadviseerd5), terwijl in de studie van Darouiche een waterige jodiumoplossing (povidonjodium)

Een ander veel gehoord argument van chirurgen om over te stappen op chloorhexidine, is de kans op een jodiumallergie. Vaak wordt bij de intake voor een chirurgische ingreep aan de patiënt gevraagd of hij/zij allergisch is voor jodium; naar een allergie voor chloorhexidine wordt voor zover ons bekend nooit gevraagd. Toch is er in de literatuur nauwelijks bewijs te vinden voor het ontstaan van allergische reacties als bijwerking van jodium, noch van chloorhexidine.7 Een allergische contactdermatitis treedt in minder dan 0.5% van het aantal toepassingen van jodium op. De kans op huidirritaties of allergische reacties is bij chloorhexidine zelfs groter dan bij jodium.8

Tabel 1: Inventarisatie van het gebruik van antiseptica in Nederlandse operatiekamers Topklinische

Academische

Totaal

ziekenhuizen (n=28)

ziekenhuizen (n=8)

(n=36)

Alleen chloorhexidine (%)

11 (39%)

3 (38%)

14 (39%)

Alleen jodium (%)

1 (3.5%)

0 (-)

1 (3%)

Beide antiseptica (%)

16 (57%)

5 (62%)

21 (58%)

34


Casus Is er dan een financieel argument voor het gebruik van een van beide? De kosten van jodium liggen iets lager dan die van chloorhexidine, maar het gaat om bedragen die verwaarloosbaar klein zijn in vergelijking tot overige kosten die gemaakt worden tijdens een operatie. Vooralsnog blijft de keuze voor het gebruik een van beide antiseptica wat ons betreft ‘non-evidence based’; de massale overstap van Nederlandse chirurgen van jodium naar chloorhexidine lijkt dan ook ongegrond. Vanuit het LUMC wordt de SKINFECT trial opgezet: een pragmatische multicenter clustergerandomiseerde trial waarin chloorhexidine in alcohol met jodium in alcohol vergeleken zal worden voor het voorkomen van POWI na schone en schoon-gecontamineerde algemene chirurgie. Wij hopen dat deze studie aanleiding zal geven tot een gefundeerde keuze voor een van beide middelen.

Literatuur 1. Referentiecijfers maart 2007 t/m maart 2011: Prevalentieonderzoek [Internet]. Prezies. 2010 (geciteerd op 21-2-2012). Beschikbaar via: http://www. prezies.nl/zkh/prev/ref_cijfers/Referentiecijfers%20 Prevalentie%20tm%20maart%202011_3.pdf 2. Broex, E.C., et al. Surgical site infections: how high are the costs? J Hosp Infect. 2009;72(3):193-201. 3. Darouiche, R.O., et al. Chlorhexidine-Alcohol versus Povidone-Iodine for Surgical-Site Antisepsis. N Engl J Med. 2010;362(1):18-26. 4. Noorani, A., et al. Systematic review and meta-analysis of preoperative antisepsis with chlorhexidine versus povidone-iodine in clean-contaminated surgery. Br J Surg. 2010;97(11):1614-20. 5. Desinfectie van huid en slijmvliezen [Internet]. Werkgroep Infectiepreventie. 2008 (geciteerd op 20-2-2012). Beschikbaar via: http://www.wip.nl/free_content/Richtlijnen/ Huiddesinfectievastgesteld%20080317.pdf 6. Swenson, B.R., et al. Effects of preoperative skin preparation on postoperative wound infection rates: a prospective study of 3 skin preparation protocols. Infect Control Hosp Epidemiol. 2009;30(10):964-71. 7. Pre-Operative Skin Preparation Solutions: A Review of the Evidence on Safety [Internet]. Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health. 2010 [geciteerd op 31-1-2012]. Beschikbaar via: http://cadth.ca/media/pdf/htis/june-2011/ RC0278_Pre_Op_Skin_Prep_Safety_Final.pdf 8. Ubbink, D.T., et al. Antiseptica ter preventie of behandeling van wondinfecties; mythes en evidence. Ned Tijdschr Geneeskd. 2009;153:B328.

Ernstige rhabdomyolyse met acute nierinsufficientie en compartimentsyndroom na cocaïnegebruik Samenvatting Een 36-jarige man presenteerde zicht met een compartimentsyndroom van het rechteronderbeen. Er was sprake van forse rhabdomyolyse (CK 21.700 U/L) gecompliceerd door acute nierinsufficiëntie. Er werd gestart met dialyse en een 4-loge fasciotomie werd verricht. Cocaïnegebruik werd uiteindelijk gezien als oorzaak voor het compartimentsyndroom. R.M. de Vlieger, ANIOS; M.J. Faber, AIOS; dr. F.J.M.F. Dor, chirurg; L.U. Biter, chirurg; dr. R.W Nette, internist; dr. J.P. van Brussel, chirurg. Afdeling Heelkunde en Afdeling Interne Geneeskunde/Nefrologie, Sint Franciscus Gasthuis Rotterdam.

Casus Patient A, een 36-jarige man, met in de voorgeschiedenis een resectie van een retroperitoneaal liposarcoom, werd overgeplaatst vanuit een ander ziekenhuis naar de Intensive Care van het Sint Franciscus Gasthuis. Hij had sinds drie dagen een pijnlijk, dik, rechter been. Tevens was hij misselijk en aan het braken. Er bleek sprake te zijn van een compartimentsyndroom op basis van ernstige rhabdomyolyse (CK 21.700 U/L) gecompliceerd door acute nierinsufficiëntie (kreatinine 369 umol/L, MDRD 17) op basis van acute tubulus necrose. Echografisch werd een diepveneuze thrombose uitgesloten. Een 4-loge fasciotomie van het rechter onderbeen werd verricht en patiënt werd gehemofiltreerd. Na vijf dagen werd patiënt ontslagen naar de verpleegafdeling, waar de hemofiltratie gestaakt werd en hij werd ingepland voor hemodialyse in verband met persisterende anurie. Na een opnameduur van 35 dagen werd hij ontslagen van de afdeling en was de nierfunctie weer genormaliseerd (kreatinine 89 umol/L, MDRD >90 ml/min/1.73m2). De fasciotomie-wond werd bedekt met een huidtransplantaat. Bij ontslag had de patiënt nog een spitsvoet, die in samenwerking met de revalidatie-arts poliklinisch werd


behandeld. Er waren geen aanwijzingen voor nervus peroneusletsel. De functie van de voet is sterk verbeterd, echter had patiënt nog wel verminderde kracht bij dorsaalflexie. Initieel kon er geen duidelijke oorzaak worden gevonden voor het compartimentsyndroom. Er was geen sprake van een onderbeenstrauma en/of vasculaire pathologie. Virale infecties (zoals HIV) en endocriene oorzaken (zoals diabetes mellitus) werden uitgesloten. In een later stadium bleek anamnestisch dat patiënt recent cocaine gebruikt had.

Discussie Rhabdomyolyse wordt gekenmerkt door het vrijkomen van spier-geassocieerde eiwitten zoals creatine kinase (CK) en myoglobine in de circulatie alsmede in het omringende weefsel. Het beeld van rhabdomyolyse kan variëren van asymptomatische verhogingen in serum spiereiwitten tot een levensbedreigende situatie met electrolytstoornissen, acute nierinsufficiëntie en een compartimentsyndroom. De klassieke presentatie omvat de aanwezigheid van spierpijn, donkere urine en een verhoging van serum spiereiwitten. Over de definitie van rabdomyolyse is in de literatuur geen consensus; vaak spreekt men al van rabdomyolyse bij een 5- tot 10-voudige toename van de concentratie CK in het serum.1,2,3

35

Vervolg pagina 37 De oorzaken van rhabdomyolyse, wat een compartimentsyndroom tot gevolg kan hebben, zijn zeer divers; men onderscheid verworven en genetische vormen. De meest frequente verworven oorzaken zijn: misbruik van alcohol en drugs, voornamelijk opiaten, amfetaminen en cocaïne 5 (ongeveer 34%), medicatie (11%), waaronder antipsychotica (2%) en statines (3 per 100.000 statinegebruikers/jaar), trauma (9%) en epileptische insulten (7%). Minder frequente oorzaken zijn metabole ontregelingen (waaronder hypokaliëmie), infecties (zoals influenza, infectie na dierenbeet, hiv, Legionella en Salmonella species) en hypertherme syndromen (zoals zonnesteek, maligne hyperthermie en maligne antipsychoticasyndroom).4 Tevens kan een compartimentsyndroom van het onderbeen voorkomen na vasculaire ingrepen, bijvoorbeeld ten gevolge van ischemie-reperfusie, thrombose en bloedingen. Cocaïne is een bekende veroorzaker van spierschade. Zowel oraal, intraveneus als intranasaal cocaïnegebruik kan leiden tot

rhabdomyolyse. Het mechanisme van cocainegerelateerde rhabdomyolisis is onbekend, maar is waarschijnlijk op basis van verhoogde, cocaïne-geïnduceerde, sympathicomimetische activiteit. Dit resulteert in arteriële vasoconstrictie met als gevolg ischemie van spierweefsel. Een ander potentieel mechanisme is cocaïne-geïnduceerde inhibitie van catecholamine re-uptake bij de alpha-adrenerge receptor in de spier. Dit leidt tot verhoging van intracellulair calcium in de spiercellen, hetgeen resulteert in zwelling en uiteindelijk celschade. Bij dit proces ontstaat er oedeem in de spierloge en neemt de druk in de

verschillende spiercompartimenten toe, wat kan leiden tot een compartimentsyndroom.6

Conclusie Wij beschrijven een patient met acute nierinsufficientie en compartimentsyndroom na cocaïnegebruik. Ondanks het frequent voorkomen van cocaïnegebruik is dit een zeldzaam beeld, dat enkele malen in de literatuur is beschreven. Bij een patiënt met tekenen van een compartimentsyndroom zonder duidelijke traumatische oorzaak, moet er gedacht worden aan rhabdomyolyse op basis van toxische effecten van drugs.

Literatuur 1. Khan FY. Rhabdomyolysis: a review of the literature. Neth J Med 2009;67:272-83. 2. Veenstra J, Smit WM, Krediet RT, Arisz L. Relationship between elevated creatine phosphokinase and the clinical spectrum of rhabdomyolysis. Nephrol Dial Transplant 1994;9:637-41. 3. Rodi Zutt, Anneke J. van der Kooi, Gabor E. Linthorst,Ronald J.A. Wanders, Jan J.G.M. Verschuuren, en Marianne de Visser. Recidiverende rabdomyolyse: zoek naar de onderliggende aandoening. Ned Tijdschr Geneeskd. 2010;154:A2290. 4. Melli G, Chaudhry V, Cornblath DR. Rhabdomyolysis: an evaluation of 475 hospitalized patients. Medicine (Baltimore) 2005;84:377-85. 5. Richards JR. Rhabdomyolisis and drugs of abuse. J.Emerg.Med 2000;19:51. 6. Alconcher L, Meneguzzi MB, Rudolf G, Criado F. Rhabdomyolisis associated with alcohol and cocaine intake. Arch Argent Pediatr. 2008 Oct;106(5):454-7.

Casus

Collum stressfractuur tijdens hardlopen Samenvatting De collum stressfractuur is een zeldzaam sportletsel bij lopers. Wij bespreken een jonge patiënt met pijnklachten ter hoogte van de linker heup na hardlopen, die blijken te berusten op een collum stressfractuur. Behandeling is afhankelijk van de anatomische locatie van de femur stressfractuur en de mate van stabiliteit. Collum stressfracturen met mogelijke instabiliteit en een hoge kans op complicaties vereisen interne fixatie. S. Alexander, ANIOS heelkunde; M. Teijgeler, chirurg; dr. F.H.W.M. van der Heijden, chirurg-traumatoloog; A. Pull ter Gunne, AIOS heelkunde. St. Elisabeth Ziekenhuis, Tilburg

Introductie De collum stressfractuur is een zeldzaam, maar belangrijk sportletsel bij lopers. De diagnose wordt vaak vertraagd en ernstige complicaties komen frequent voor. De exacte incidentie bij competitieve en recreatieve lopers is moeilijk vast te stellen. Wij rapporteren een geval van een

36

collum stressfractuur bij een mannelijke hardloper.

Casus Een 51-jarige man presenteerde zich met pijn ter plaatse van de linker heup. De klachten waren vijf weken geleden begonnen tijdens een hardlooptraining. Tijdens

het lopen van de Tilburg Ten Miles verergerde de pijnklachten. Tweeëneenhalve week nadien meldde de patiënt zich op de spoedeisende hulp met aanhoudende pijnklachten en kon de patiënt zijn linker been niet meer belasten. De patiënt kon alleen met krukken lopen en had fysiotherapie gehad zonder resultaat. Er


was geen sprake van een trauma, alcoholmisbruik of gebruik van steroïden. De voorgeschiedenis vermeldde diabetes mellitus waarvoor hij insuline gebruikte. Bij lichamelijk onderzoek had hij drukpijn ter plaatse van de femurkop. Hij had geen verkorting en geen rotatieafwijking. Een conventionele heupfoto toonde een collumfractuur links (Figuur 1 en 2). Gezien de afwezigheid van een trauma werd er differentiaal diagnostisch gedacht aan een stressfractuur, osteonecrose, osteoporose of een onderliggend maligniteit. Echter, een CT-scan toonde geen aanwijzingen voor osteolyse, wat een maligniteit onwaarschijnlijk maakt. De patiënt heeft een interne fixatie ondergaan, middels een dynamische heupschroef. Het postoperatief beloop was ongecompliceerd en de patiënt kon spoedig worden ontslagen. Stressfracturen zijn het gevolg van normale spieractiviteit op een te kort bot

of overmatige, herhaalde belasting van normaal bot. Stressfracturen treden op als gevolg van herhaalde cyclische belasting op hetzelfde been, in tegenstelling tot de traumatische fracturen die veroorzaakt worden door een externe kracht. Stressfracturen van de ledematen komen vaker voor bij adolescente vrouwelijke afstandlopers die amenorroe, een eetstoornis en osteopenie ontwikkelen. Dit wordt de “vrouwelijke atleet triade” genoemd.1 Een aanhoudende lage calorie-inname bij atleten die overmatige trainen, kan het risico van spiermoeheid verhogen. Dit kan leiden tot minder spierondersteuning van de lange botten van de onderste extremiteit.2 De patiënt in deze casus had al klachten voor de hardloopwedstrijd, dus de spiervermoeidheid van de onderste ledematen kan mogelijk hebben bijgedragen aan deze breuk. Stressfracturen worden vaker gezien in de onderste extremiteiten 3, met betrokkenheid

van de tibia in 49% van de gevallen, de tarsale beenderen in 25% en de middenvoetsbeenderen in de 8,8% van de gevallen.4 Een femurhals-stressfractuur is een zeldzaam letsel (ongeveer 1%).5 De klassieke presentatie van een femurhals-stressfractuur geeft meestal een sluipende pijn in de lies. De pijn wordt vaak verergerd door belasting, zoals joggen of hardlopen, en wordt verlicht door rust. Met een conventionele röntgenfoto kan de fractuur vaak vastgesteld worden. Bij een negatief röntgenfoto en een hoge verdenking van stressfractuur wordt aangeraden over te gaan tot MRI of een CT scan. Behandeling is afhankelijk van de anatomische locatie van de femur stressfractuur en de mate van stabiliteit. Collum stressfracturen met mogelijke instabiliteit en een hoge kans op complicaties vereisen interne fixatie. Diagnose: Collum stressfractuur bij een 51-jarige man veroorzaakt door het hardlopen.

Literatuur 1. Yeager K, Agostini R, Nattive A, Drinkwater B. The female athlete triad: disordered eating, amenorrhea, osteoporosis. Med Sci Sports Exerc. 1993;25:775–777. doi: 10.1249/00005768-199307000-00003. 2. Armstrong D W III, Rue JP H, Wilckens J H, Frassica F J. Stress fracture injury in young military men and women. Bone. 2004;35:806–816. doi: 10.1016/j.bone.2004.05.014. 3. Uhmans H, Pavlov H. Stress fracture of the lower extremity. Semin Roentgenol. 1994;XXIX(2):176–193. doi: 10.1016/S0037-198X(05)80063-X. 4. Hobart J A, Smucker D R. The Female Athlete Triad. Am Fam Physician. 2000;61:3357–3364. 5. Darby RE. Stress fracture of the os calcis. J Am Med Ass. 1967;200:1183–1184. doi: 10.1001/jama.200.13.1183.


37

Casus

Partieel intra-thoracale lever Samenvatting Een 34-jarige vrouw werd op de SEH geanalyseerd voor thoracale pijnklachten. Dit bleek te berusten op een acuut coronair syndroom waarvoor patiënte medicamenteus werd behandeld. De thoraxfoto verricht op de SEH toonde een ovale verdichting projecterend over het dorsale gedeelte van de rechter diafragmakoepel (Figuur I.). Poliklinisch werd aanvullend een CT verricht (Figuur II). Het bleek een zeldzame rechtszijdige hernia van Bochdalek. H.T.C. Veger, AIOS; R.C.L.A, Maayen, AIOS; J. Ringers, chirurg. LUMC Leiden

Inleiding

Embryologie

In 1848 beschreef de Praagse patholoog anatoom Vincenz Alexander Bochdalek (1801-83) een congenitale hernia door onvolledige fusie van de laterale (costale) met de posterieure (crurale) componenten van het diafragma.1,2 De hernia van Bochdalek (HB) bevindt zich meestal aan de linkerzijde (80 tot 90%) en wordt bijna altijd gediagnostiseerd bij neonaten en postnatalen, klinische manifestatie bij volwassen is erg zeldzaam.

Het foramen van Bochdalek is een opening in het posterieure gedeelte van het diafragma in de foetus waardoor het pleuro-peritoneale kanaal communiceert tussen de pleurale en peritoneale holte. In de 8e week van de embryonale fase leidt onvolledige fusie van de laterale (costale) met de posterieure (crurale) componenten van het diafragma tot een persisterend postero-lateraal defect; de hernia van Bochdalek. Het linker pleuro-peritoneale kanaal fuseert

later dan de rechter. De viscera kunnen via het posterolaterale defect van het diaphragma naar de thoraxholte cranialiseren (meestal in foetale week 8-10). Door intrathoracale volumewerking kan de foetale longontwikkeling worden geremd.

Incidentie De HB heeft een frequentie van 1 op de 2200-12500 levend geborenen en bevindt zich meestal aan de linkerzijde.3 Hiervoor bestaan twee theorieën: de lever belemmert het herniëren van andere intra-abdominale organen naar de thoraxholte en in de embryonale fase sluit het rechter diafragma eerder, hetgeen interpositie van het migrerende colon naar de thoracale holte tegengaat.

Kliniek De meeste hernia’s van Bochdalek worden gediagnosticeerd bij neonaten met acute respiratoire problemen.4 Dit wordt veroorzaakt doordat intra-thoracaal gelegen darmlissen de normale ontwikkeling van de longen verhinderen en doordat bij de eerste ademhalingen bij de geboorte lucht wordt ingeslikt, waardoor de intrathoracaal gelegen darmen opzwellen. Een asymptomisch HB bij volwassenen is erg zeldzaam met een incidentie 0.17%.5 In vergelijking met de acute presentatie bij kinderen, staan bij volwassenen de chronische symptomen op de voorgrond. Recidiverende thoracale en abdominale pijnklachten (69%) zijn de meest voorkomende symptomen.6

Behandeling

Figuur I. Ovale verdichting/massa projecterend over het dorsale gedeelte van de rechter diafragmakoepel.

38

Chirurgische behandeling van een HB wordt geadviseerd voor ‘all fit surgical candidates’ ongeacht de symptomen.6,7,8 Laparo- en thoracoscopische correctie voor


HB gaan gepaard met lagere morbiditeit en kortere opnameduur ten opzichte van correctie via laparo- en thoracotomie.6 Er is geen concensus in de literatuur of de hernia primair, danwel met mesh graft interpositie of primair sluiten met mesh graft versteviging moet worden gecorrigeerd.6 Deze casus betreft een zeer zeldzame rechtszijdige variant, waarbij het defect wordt afgedicht door de lever en de inhoud leverweefsel betreft. Er is daarom gekozen voor observatie. Indien toename van de herniatie zal laparoscopische correctie met een mesh worden uitgevoerd.

Figuur II. Hernia van Bochdalek met herniatie van leverweefsel zonder aanwijzingen voor incarceratie.

Literatuur 1. Kachlik D, Cech P. Vincenz Alexander Bochdalek (1801-83). J Med Biogr 2011 Feb;19(1):38-43. 2. Rout S, Foo FJ, Hayden JD, Guthrie A, Smith AM. Right-sided Bochdalek hernia obstructing in an adult: case report and review of the literature. Hernia 2007 Aug;11(4):359-62. 3. Yamaguchi M, Kuwano H, Hashizume M, Sugio K, Sugimachi K, Hyoudou Y. Thoracoscopic treatment of Bochdalek hernia in the adult: report of a case. Ann Thorac Cardiovasc Surg 2002 Apr;8(2):106-8. 4. Kocakusak A, Arikan S, Senturk O, Yucel AF. Bochdalek's hernia in an adult with colon necrosis. Hernia 2005 Oct;9(3):284-7. 5. Mullins ME, Stein J, Saini SS, Mueller PR. Prevalence of incidental Bochdalek's hernia in a large adult population. AJR Am J Roentgenol 2001 Aug;177(2):363-6. 6. Brown SR, Horton JD, Trivette E, Hofmann LJ, Johnson JM. Bochdalek hernia in the adult: demographics, presentation, and surgical management. Hernia 2011 Feb;15(1):23-30. 7. Schumacher L, Gilbert S. Congenital diaphragmatic hernia in the adult. Thorac Surg Clin 2009 Nov;19(4):469-72. 8. Jones HG, Kadhim A, Nutt M. Congenital diaphragmatic hernia: an unusual cause of obstructive jaundice. Ann R Coll Surg Engl 2012 Jan;94(1):e8-e9.


39

Casus

Arteria hepatica dextra vliegt uit de bocht Samenvatting Er zijn vele anatomische variaties van de arteria hepatica dextra. Wij kwamen tijdens laparoscopische cholecystectomie twee verschillende anatomische variaties tegen die wij in deze casus willen bespreken. Dankzij het gebruik van de “critical view of safety” (CVS) methode hebben wij kunnen voorkomen dat de aberrant verlopende arteria hepatica dextra aangezien werd voor de arteria cystica en per abuis geclipt. De CVS-methode is dan ook cruciaal om schade te voorkomen van belangrijke anatomische structuren tijdens een laparoscopische cholecystectomie. E. Smit, co-assistent (thans afgestudeerd arts VUmc Amsterdam.); dr. C.M.G. Keyzer-Dekker, chirurg (thans afdeling kinderchirurgie UMCG); dr. A.P.J. Houdijk, chirurg. Afdeling Heelkunde Medisch Centrum Alkmaar.

Ziektegeschiedenis Een 35-jarige vrouw, met een blanco voorgeschiedenis, presenteerde zich op de afdeling spoedeisende hulp met sinds een dag bestaande hevige buikpijn in de rechter bovenbuik. Twee weken eerder was zij al opgenomen geweest met dezelfde klachten. Er werd toen een ERCP verricht waarbij choledocholithiasis werd gezien. Een papillotomie werd verricht en een stent werd geplaatst. Zij stond op de wachtlijst om een cholecystectomie te ondergaan. Patiënte werd nu wederom opgenomen via de SEH in verband met pijn rechts boven in de buik, temperatuur van 38,0 C, met misselijkheid en braken. Bij lichamelijk onderzoek was er sprake van drukpijn rechts boven in de buik. De diagnose acute cholecystitis werd gesteld en bevestigd door echografisch onderzoek. Hierop werd besloten een laparoscopische cholecystectomie te doen.

Tijdens de laparoscopische cholecystectomie werd het beeld van een cholecystitis gezien. Bij het vrijprepareren van de galblaas hilus, teneinde de critical view of safety te verkrijgen, werd een arterie geïdentificeerd welke langs de mediale zijde van de galblaaswand naar de top van de fundus doorliep en aldaar in de rechter leverkwab verdween. Bij het verder vrijprepareren bleek het te gaan om een aberrant verlopende arteria hepatica dextra, welke een arteria cystica afgaf in het hilus gebied met nog twee extra arterieaftakkingen naar de galblaas in het traject langs de mediale rand (zie figuur 1 en foto 1). Het aberrante verloop van de arteria hepatica dextra kon door het zorgvuldig vrijprepareren volgens de principes van the critical view of safety goed in kaart worden gebracht en gespaard (zie foto 2). De galblaas werd uiteindelijk lege artis verwijderd. Het verdere postoperatieve

Figuur 1. A. Conventionele visualisatie. B. Laparoscopische visualisatie Foto 1. 1= ductus cysticus, 2= a. cystica, a) arteria cystica b) aberrante arteria hepatica dextra c) ductus cysticus (2) 3= a. hepatica dextra, 4= inmonding in de lever

40

beloop was ongecompliceerd. Het pathologisch onderzoek van de galblaas liet geen bijzonderheden zien.

Beschouwing Critical view of safety Een veilige uitvoering van de laparoscopische cholecystectomie hangt af van het verkrijgen van de critical view of safety (CVS). Het verkrijgen van de CVS bestaat uit twee stappen waarbij in de eerste stap het infundibulum van de galblaas wordt gemobiliseerd. Hierna worden de ductus cysticus en de arteria cystica circumferentiëel vrijgelegd. Pas na deze twee stappen, waarbij twee “windows” zijn verkregen is de CVS bereikt. Eerder mogen de ductus cysticus en de arteria cystica niet worden geclipt1. Hierdoor worden er bij eventuele anatomische variaties niet onverhoeds structuren doorgenomen die gespaard dienen te worden. Indien er

Foto 2. 1= ductus cysticus, 2= a. cystica, 3= a. hepatica dextra


onvoldoende overzicht over de anatomie wordt verkregen en de CVS niet wordt bereikt moet er worden geconverteerd.1 Anatomische variaties arteria cystica en arteria hepatica Het verloop van de arteria cystica kan variabel zijn. Zo werd in een studie uit 1999 beschreven dat van de 200 geanalyseerde cholecystectomiën er bij 26,5% sprake was van een anatomische variatie van de arteria cystica.2 In 5,5% was er sprake van een arteria cystica aftakking met eenzelfde langs de galblaas verlopende arteria hepatica dextra als in onze casus.2 In 2008 wordt er in een studie een nieuwe manier van indelen van de anatomische variaties van de arteria cystica beschreven.3 Dit is gedaan aan de hand van anatomie bij 600 patiënten die een laparoscopische cholecystectomie hadden ondergaan. Deze indeling bevat drie hoofdgroepen. De variatie zoals wij hebben gezien in onze casus valt met deze indeling onder groep 2 en werd in 3% van de patiënten gezien. Verder bleek uit deze studie dat in 26,7% van de patiënten een anatomische variatie werd gezien van de arteria cystica.3 De arteria hepatica dextra heeft ook zo zijn anatomische variaties. In een case report uit 2006 wordt beschreven hoe bij een laparoscopische cholecystectomie ook een structuur werd gezien die in eerste instantie werd aangezien voor de ductus

Foto 3. 1= ductus cysticus, 2= a. cystica, 3= a. hepatica dextra, 4= inmonding in de galblaas

cysticus. Bij verdere exploratie bleek dit een afwijkend verlopende arteria hepatica dextra te zijn.4 Uit twee studies die beide gebruik maakte van “Michel’s classificatie van de hepatische arteriële variatie” (zie figuur 2) blijkt dat 55-84% van de patiënten een conventioneel type I van de anatomie heeft.5&6 Dit betekent dat de arteria hepatica communis zich splitst in de arteria hepatica dextra en sinistra. In 1-7% bleek er sprake te zijn van type VI; er is een extra arteria hepatica dextra.5&6 Verder kwam uit de meest recente studie van de twee naar voren dat er in 16% sprake is van een afwijkende anatomie van de arteria hepatica in het algemeen.5

Conclusie Bij een laparoscopische cholecystectomie is het mogelijk een anatomische variatie van de arteria hepatica tegen te komen, zoals ook is gebleken in onze casus. Wederom is gebleken dat het verkrijgen van de critical view of safety de methode is om een goede kijk op de anatomie te verkrijgen met daarbij de mogelijkheid anatomische variaties te herkennen en daardoor te sparen. Iets wat ook in onze casus van essentieel belang bleek te zijn, aangezien de gevolgen van het doornemen van wat later de arteria hepatica dextra bleek te zijn aanzienlijke schade had kunnen aanrichten aan de lever. Het bereiken van de critical view of safety is cruciaal om een laparoscopische cholecystectomie veilig en verantwoord te kunnen uitvoeren!

Literatuur 1. Lange JF. Stassen LPS. Best practice: De techniek van de laparoscopische cholecystectomie (Critical View of Safety [CVS]; Werkgroep Endoscopische Chirurgie van de Nederlandse Vereniging voor Heelkunde Maart 2006; p.4. 2. Balija, M, Huis M, Nikolic V, Stulhofer M; Laparoscopic Visualization of the Cystic Artery Anatomy. World J. Surg. 23, 703–707, 1999. 3. Ding, Wang. Wang et al. New classification of the anatomic variations of cystic artery during laparoscopic cholecystectomy, World J Gastroenterol 2007 Nov.14;13(42) 5629-5634. 4. Blecha MJ. Frank AR. Worley TA. et al. Aberrant Right Hepatic Artery in Laparoscopic Cholecystectomy. JSLS 2006 Oct-Dec;10(4):511-3. 5. Prabhasavat K. Homgade C. Variation of Hepatic Artery by 3-D Reconstruction MDCT Scan of Liver in Siriraj Hospital. J Med Assoc Thai. 2008 Nov;91(11):1748-53. 6. Sahani D. Mehta A. Blake M. et al. Preoperative Hepatic Vascular Evaluation with CT and MR Angiography: Implications for Surgery. Radiographics 2004 Sep-Oct;24(5):1367-80. 7. Wolfgang Dähnert. Radiology Review Manual 6th Edition,Lippincott Williams & Wilkins 2007; Chapter: liver, bile ducts, pancreas and spleen. p.685.

Figuur 2. Michel's classificatie van de anatomie van de arteria hepatica (SMA= superior mesenteric artery) (7)


41

Onderzoek

Thoracic outlet syndroom, opereren of niet? Inleiding Thoracic outlet syndroom (TOS) is een relatief onbekende aandoening die in veel gevallen niet snel wordt onderkend. Hierdoor wordt er vaak niet tijdig met een behandeling gestart.1 Indien de diagnose wel wordt gesteld, is de eerste keuze van behandeling in het geval van neurogene TOS conservatief. Bij onvoldoende effect van de conservatieve behandeling, zeer ernstige klachten of een acute indicatie kan chirurgische interventie overwogen worden. In het geval van een arteriële of veneuze TOS is een chirurgische interventie eerder geïndiceerd, vanwege de kans op acute verslechtering door respectievelijk arteriële emboliën of veneuze thrombus vorming. De chirurgische behandeling van neurogene en veneuze TOS is niet onomstreden vanwege tegenstrijdige resultaten in de beschikbare literatuur.2,3 Deze onduidelijkheid vormde de aanleiding voor ons onderzoek naar de uitkomsten van operatieve behandeling van TOS in onze patiëntenpopulatie. F. Weeber, student geneeskunde, Universiteit Utrecht; L. van Zeggeren, ANIOS heelkunde, St. Antonius Ziekenhuis Nieuwegein; G.W. van Lammeren, PhD student vaatchirurgie, UMC Utrecht; prof. dr. F.L. Moll, Vaatchirurg, Hoofd afdeling Heelkundige Specialismen en afdeling Vaatchirurgie, UMC Utrecht.

TOS is een verzamelnaam voor aandoeningen waarbij er compressie optreedt van de neurovasculaire bundel die door de thoracic outlet loopt; dit is de ruimte tussen de clavicula en eerste rib. Dit uit zich in diverse symptomen van de ipsilaterale bovenste extremiteit.4 De compressie kan ontstaan op drie verschillende plaatsen (Zie figuur):

A) De interscalene driehoek. Tussen de musculus scalenus anticus en medius. B) De costoclaviculaire ruimte. Tussen de clavicula en eerste rib. C) De subcoracoidale tunnel. Onder de processus coracoideus en de musculus pectoralis minor.

Afhankelijk van de structuur die beklemd is geraakt, is TOS onder te verdelen in een neurogene, arteriële en veneuze vorm. Bij neurogene TOS is er sprake van beklemming van de plexus brachialis, hetgeen zich kan uiten in paresthesieën, pijn, spierzwakte en atrofie van de arm. Arteriële TOS ontstaat als er compressie optreedt van de arteria subclavia en uit zich in een bleke en pijnlijke extremiteit. Bij de arteriële TOS ontstaat vaak een aneurysma van de arteria subclavia, met thrombus vorming en embolisatie als gevolg. De veneuze vorm van TOS ontstaat door compressie van de vena subclavia waarbij veneuze stuwing in de arm kan optreden en eventueel een trombus kan worden gevormd; ook wel het PagetSchroetter syndroom genoemd.5 De incidentie van TOS is 3-80/1000 personen per jaar. Het komt met name voor in de leeftijdscategorie van 20 – 40 jaar en treedt vaker op bij vrouwen dan mannen (verhouding 3:1). In 90-98% van de gevallen is er sprake van de neurogene vorm van TOS, de arteriële en veneuze vorm komen relatief minder vaak voor.5 De huidige behandeling van TOS in ons centrum bestaat uit conservatieve behandeling door middel van fysiotherapie gedurende minimaal 5 maanden. Patiënten komen in aanmerking voor chirurgische behandeling, bestaande uit

42


resectie van de eerste rib, indien conservatieve therapie onvoldoende effect heeft, er een acute indicatie is zoals Paget Schroetter of embolieën bij een arteriële TOS, of als patiënten ernstig beperkt worden door hun klachten.6 Het is van belang om mogelijke andere oorzaken van de klachten eerst uit te sluiten, zoals bijvoorbeeld instabiliteit in het schoudergewricht ten gevolge van laxiteit van het schouderkapsel waardoor impingementklachten ontstaan. Een ervaren en gespecialiseerde fysiotherapeut kan hierbij een belangrijke rol spelen. Er is veel discussie over het effect van de chirurgische interventie.2,3 Uiteraard zijn er harde indicaties, zoals een acute situatie met bedreiging van de arm zoals hierboven ook vermeldt is. Daarnaast speelt de kwaliteit van leven van de patiënt een belangrijke rol, indien hij/zij een langere tijd klachten heeft die flinke beperkingen opleveren zal dit ook eerder aanleiding zijn te opereren. Bij het stellen van de operatie-indicatie dient afgewogen te worden of er sprake is van een compressie van de neurovasculaire bundel die operatief verholpen kan worden. Dit wordt getracht door middel van provocatietesten bij klinisch onderzoek goed in te schatten. De literatuur is echter niet eenduidig als het gaat om het toepassen van de provocatietesten. Edwards et al. hanteren voor alle vormen van TOS dezelfde operatie-indicaties, namelijk het klinische beeld in combinatie met de Roos-test en de elevated-arm-stresstest. Als één van beide testen negatief uitvalt, wordt er niet geopereerd.7 Axelrod et al. hanteren daarentegen aparte criteria voor neurogene TOS, hierbij gaan ze af op provocatiemanoeuvres die rek geven van de plexus brachialis (zoals de wright en abductie/ eversie test).8 De ervaring leert dat patiënten na de operatie vaak opnieuw klachten ondervinden. Dit recidief treedt op door ofwel fibrosering ter plaatse van de thoracic outlet, ofwel door onvoldoende resectie van de eerste rib of de scalenus spieren.5 In beide gevallen ontstaat er opnieuw compressie van de neurovasculaire structuren.5 Het doel van dit onderzoek is het resultaat en de prognose van de chirurgische behandeling in onze patiëntenpopulatie weer te geven.

Methode Patiënten Er werd een retrospectief telefonisch onderzoek verricht onder alle patiënten die tussen juli 2003 en maart 2010 in het UMC Utrecht een eerste-ribresectie via transaxillaire route dan wel supraclaviculaire route hebben ondergaan in het kader van TOS. Dit onderzoek werd goedgekeurd door de medisch ethische toetsingscommissie van het UMC Utrecht.

Indicatiestelling Patiënten in het UMC Utrecht komen in aanmerking voor een eerste-ribresectie indien zij: s MAANDENCONSERVATIEVEBEHANDELING d.m.v. fysiotherapie hebben ondergaan en dit onvoldoende effect heeft. s %RNSTIGBEPERKTWORDENDOORHUN klachten. s %ENPOLSSLAGHEBBENDIEWEGVALTBIJ minstens 1 van de 3 provocatietesten (hyperabductie, Adson en military attitude). s %REENACUTEINDICATIEIS0AGET Schroetter, embolie bij arteriële TOS).

Operatie Bij deze patiëntpopulatie werd er gekozen voor de transaxillaire benadering als eerste chirurgische interventie, bij een recidief werd de supraclaviculaire route genomen gezien deze dan nog vrij is van littekenweefsel. Naast het verwijderen van de eerste rib werd er eveneens een scalenectomie verricht (het klieven van de m.scalenus anticus).

Vragenlijst Bij alle patiënten werd postoperatief telefonisch een vragenlijst afgenomen waarbij gevraagd werd naar het niveau van de klachten op een schaal van 1 tot 10 (pre- en postoperatief); beperkingen in het algemeen dagelijks functioneren, uitgedrukt in mate van werkzaamheid (pre- en postoperatief); het postoperatieve beloop en het optreden van een recidief (direct, < 1 jaar, > 1 jaar). Tevens is gevraagd hoe tevreden de patiënten achteraf waren met hun besluit de operatie te ondergaan. Overige operatie- en patiëntgegevens werden retrospectief vanuit de status verzameld.

Statistische analyse Analyse van de onderzoeksgegevens werd uitgevoerd met SPSS, versie 15.0 voor


Windows (SPSS Inc, Chicago, Verenigde Staten van Amerika). Het niveau van de klachten pre- en postoperatief op een schaal van 1 tot 10, werd vergeleken met een gepaarde T-test. De relatie tussen de drie verschillende categorieën van TOS en het niveau van de klachten (1-10) werd getest met een Anova test. De mate van functioneren (niet, verminderd of volledig werkzaam) pre- en postoperatief werd geanalyseerd met de Mc Nemar test. Het verschil in de kans van het optreden van een recidief tussen de drie verschillende typen TOS werd geanalyseerd door middel van de Pearson Chi kwadraat test.

Resultaten In de periode van juli 2003 tot en met maart 2010 werden 52 patiënten met TOS geopereerd. Hiervan werden 50 patiënten geïncludeerd voor de huidige studie, waarvan 20 mannen. De gemiddelde leeftijd was 42 jaar (±13,1). Van 2 patiënten werden geen gegevens verkregen, vanwege overlijden of omdat de patiënt niet traceerbaar was. Alle geïncludeerde patiënten hadden voorafgaand aan de operatie conservatieve behandeling ondergaan (5 maanden mensendieck of cesar therapie) indien er geen acute indicatie was voor opereren. De gemiddelde postoperatieve follow-up bedroeg 45 maanden (range 4-85 maanden). De overige kenmerken van de patiëntenpopulatie zijn weergegeven in tabel 1. In tabel 1 staat vermeldt dat 12% van de patiënten een traumatische oorzaak van de klachten had. Hieronder wordt verstaan dat het ontstaan van de klachten direct in relatie stond met een trauma. In dit geval was er bij één patiënt sprake van een sternoclaviculaire luxatie, bij twee patiënten een clavicula fractuur en is bij de overige patiënten het trauma niet nader gespecificeerd. Er waren postoperatieve complicaties bij 10 van de 50 patiënten (20%). In 7 gevallen (14%) betrof dit een minor complicatie; in 5 gevallen een neuropraxie en bij 2 patiënten was er sprake van een randpneumothorax. Major complicaties kwamen voor in 3 gevallen (6%); in 2 gevallen was er sprake van een pneumothorax waarvoor plaatsing van een thoraxdrain noodzakelijk was. Verder ontstond er bij één patiënt postoperatief een occlusie van de art. subclavia bypass die tijdens de operatie aangelegd was.

43

Tabel 1: Kenmerken patiëntpopulatie Patiënten (aantal)

50

Man

20 (40%)

Leeftijd in jaar; gemiddeld (SD)

42 (13,1)

Follow-up in maanden; gemiddeld (range)

45 (4-85)

Cervicale rib

12 (24%)

Bilateraal klachten

22 (44%)

Oorzaak; trauma

7 (14%)

Oorzaak; overbelasting

13 (26%)

Overwegend NTOS

22 (44%)

Overwegend ATOS

16 (32%)

Overwegend VTOS

12 (24%)

Operatie middels supraclaviculaire route

13 (26%)

Operatie middels transaxillaire route

37 (74%)

Het gemiddelde cijfer dat de patiënten toekenden aan de ernst van de klachten op een schaal van 1 tot 10 daalde van 7,9 (±1,8) preoperatief naar 3,4 (±2,5) postoperatief (p < 0,001. Tabel 2. Figuur 2). Er was geen significante relatie tussen het type TOS en de ernst van de klachten, zowel pre- als postoperatief. Preoperatief was 26% (n=13) van de patiënten volledig arbeidsongeschikt of ernstig beperkt in het functioneren vanwege de klachten. Het grootste deel van de onderzoekpopulatie (40%, n=20) was nog wel werkzaam maar in mindere mate, 34% (n=17) werd niet beperkt in de werkzaamheden. Postoperatief daalde het aantal patiënten dat niet meer werkzaam was naar 8% (n=4), en was 68% (n=34) van de patiënten volledig werkzaam (p < 0,001. Tabel 2).

verschil tussen het type TOS en het optreden van een recidief. Bij 33% (n=6) van de patiënten met een recidief werd een heroperatie uitgevoerd (Tabel 3). Ondanks een recidief percentage van 36% gaf 90% (n=45) van de patiënten aan de operatie nogmaals te willen ondergaan als zij vooraf geweten hadden wat het resultaat zou zijn. 92% (n=46) van de patiënten zou de operatie aanraden aan iemand anders met vergelijkbare klachten.

Beschouwing Er is geen uniform behandelbeleid voor TOS. Mede vanwege de lage incidentie is het lastig om een omvangrijk prospectief onderzoek op te zetten. Ons onderzoek biedt ondanks de beperkingen die gepaard gaan met retrospectief onderzoek, inzicht

Tabel 2: Resultaten

Preoperatief

Postoperatief

7,9 (1,8)

3,4 (2,5)

- niet werkzaam

13 (26%)

4 (8%)

- verminderd werkzaam

20 (40%)

12 (24%)

- volledig werkzaam

17 (34%)

34 (68%)

Gemiddeld cijfer toegekend aan niveau van de klachten (SD) Werkzaamheid :

Een recidief van de klachten, gedefinieerd als het terugkomen van de klachten nadat deze verminderd of verdwenen waren of het onverminderd aanwezig zijn van de klachten na de operatie, kwam voor in 36% (n=18) van de gevallen. Bij 20% (n=10) was dit direct na de operatie, 8% (n=4) ontwikkelde binnen een jaar een recidief en bij 8% (n=4) ontstond het recidief meer dan een jaar na de operatie. Er was geen significant

44

in de waarde van de operatieve behandeling van TOS. In dit onderzoek wordt het postoperatieve beloop weergegeven van 50 patiënten die een eerste-ribresectie hebben ondergaan vanwege TOS. De eerste-ribresectie kan via de transaxillaire of supraclaviculaire route uitgevoerd worden. Bij het verwijderen van de eerste rib is het van groot belang geen periostresten achter te laten, gezien het hoge aantal recidieven. Indien er een cervicale rib (halsrib) of

andere anatomische anomalie aanwezig is, wordt deze ook verwijderd. De cervicale rib is in een aantal gevallen de oorzaak van de arteriële TOS en komt voor bij 5-9% van de patiëntpopulatie met een arteriële TOS.9 Zowel de transaxillaire als de supraclaviculaire benaderingswijze wordt in Nederland toegepast. De keuze voor één van beide is meestal afhankelijk van de voorkeur van de chirurg. De supraclaviculaire benadering is makkelijk aan te leren. De transaxillaire ingreep is technisch lastiger, maar geeft indien uitgevoerd door een ervaren chirurg weinig complicaties.5,10 Via de transaxillaire benadering is het tevens goed mogelijk het gehele sternoclaviculaire traject tot en met de axilla te inspecteren en een eventuele entrapment op alledrie genoemde locaties te beoordelen en zo nodig op te heffen. Ook een halsrib kan transaxillair verwijderd worden. Een ander voordeel van de transaxillaire benadering is het cosmetische effect. Aangezien het merendeel van de patiëntpopulatie vrouwelijk is dient hier ook rekening mee gehouden te worden.5,11 Het voordeel van meerdere toegangsroutes is de mogelijkheid die hierdoor wordt gecreëerd om bij een recidief de andere route te nemen. Deze is dan nog vrij van littekenweefsel waardoor het te opereren gebied beter benaderbaar is. In ons onderzoek bleek er een significante daling te zijn van het niveau van klachten na chirurgische behandeling. Onze bevindingen sluiten aan bij enkele eerder verschenen prospectieve case series waarbij in 64-100% van de patiënten (inclusie ongeacht vorm van TOS) sprake was van tenminste een duidelijke verbetering of bevredigend resultaat na chirurgische behandeling van TOS.12-14 Naast een afname van de ernst van de klachten was er een significante stijging van het aantal patiënten dat weer volledig kon werken, van 34% preoperatief naar 68% postoperatief. Dit percentage is vergelijkbaar


Tabel 3: Recidief en complicaties

Literatuur

Recidief van de klachten

18 (36%)

– direct

10 (20%)

– binnen 1 jaar postoperatief

4 (8%)

– na 1 jaar postoperatief

4 (8%)

Heroperatie bij recidivisten

6 (33%)

Complicaties

10 (20%)

– neuropraxie

5 (10%)

– randpneumothorax

2 (4%)

– pneumothrorax met drainplaatsing

2 (4%)

– occlusie bypass

1 (2%)

met de resultaten van de studie uitgevoerd door Chang (2009) onder 70 TOS patiënten waar 50% van alle neurogene TOS patiënten en 77% van de patiënten met veneuze TOS na een transaxillaire eerste-ribresectie weer werkzaam waren.15 Er was geen significant verschil in effectiviteit van de behandeling tussen subtypes van TOS. Bij 36% van de patiënten trad een recidief op, maar 56% van deze patiënten gaf aan wel klachtenvermindering na de operatie te hebben en 72% zou met het behaalde resultaat opnieuw de operatie ondergaan. Van alle patiënten met een recidief werd bij 33% een secundaire interventie verricht. Het percentage ernstige complicaties in de totale groep was 6%, dit moet in acht worden genomen bij het stellen van de indicatie tot operatief ingrijpen voor TOS. Ons onderzoek kent een aantal beperkende factoren. Ten eerste betreft het een retrospectief onderzoek. Ten tweede is de patiëntenpopulatie niet volledig vergelijkbaar met de algemene patiëntenpopulatie van TOS. Zoals eerder genoemd in de inleiding heeft 90-98% van de patiënten een neurogene TOS. Aangezien de patiënten uit dit onderzoek afkomstig zijn van de polikliniek vaatchirurgie, liggen de verhoudingen hier anders. Bij 24% van onze patiënten is het klachtenpatroon toe te schrijven aan een veneuze TOS, hierbij is trombolyse overwogen indien er sprake was van een trombosearm. In alle overige gevallen is er eerst gestart met conservatieve therapie. Bij 32% van de patiëntpopulatie was er sprake van een arteriële TOS, deze zijn acuut geopereerd indien er sprake was van embolievorming. Indien dit niet het geval was zijn deze patiënten eerst conservatief behandeld. Bij slechts 44% van de patiënten

was er sprake van een neurogene TOS (Tabel 1). Onze ervaring is dat er bij de neurogene vorm van TOS ook altijd sprake is van een arteriële component, omdat bij de compressiemanoeuvre van de thoracic outlet naast compressie van de plexus brachialis er door de anatomische positie ook altijd compressie optreedt van de arteria subclavia. Een van de criteria om in aanmerking te komen voor operatieve behandeling volgens het behandelprotocol van het UMC Utrecht is op dit gegeven gebaseerd: indien de polsslag niet wegvalt bij tenminste 1 van de 3 provocatietesten (hyperabductie, Adson en military attitude), wordt er niet geopereerd. De hyperabductie in combinatie met de Adson test heeft een specificiteit van 88%.16 Tenslotte is er geen gestandaardiseerde vragenlijst gehanteerd zoals de DASH of SF-12, maar is er gebruik gemaakt van een eigen vragenlijst, samengesteld op basis van de beschikbare literatuur omtrent TOS. Het gebruik van de eigen vragenlijst is een bewuste keuze geweest omdat deze beter aansluit bij de problematiek rond TOS.

Conclusie In het bestudeerde cohort van 50 opeenvolgende patiënten die een eerst- ribresectie hebben ondergaan vanwege TOS, werd een significante daling gezien van het gemiddelde niveau van de klachten, was er een significante verbetering in het dagelijks functioneren na de operatie en waren patiënten over het algemeen tevreden de operatie te hebben ondergaan. Het recidiefpercentage van TOS na chirurgische interventie in deze studie betrof 36%, maar over het algemeen was er ook bij patiënten met een recidief een daling van het niveau van de klachten. Chirurgische behandeling van TOS blijft derhalve een goede optie als conservatieve therapie onvoldoende effectief is gebleken.


1. Edwards DP, Mulkern E, Raja AN, Barker P. Trans-axillary first rib excision for thoracic outlet syndrome. Journal of the Royal College of Surgeons of Edinburgh. 1999 Dec;44(6):362-5. 2. Bosma J, Van Engeland MI, Leijdekkers VJ, Vahl AC, Wisselink W. The influence of choice of therapy on quality of life in patients with neurogenic thoracic outlet syndrome. British Journal of Neurosurgery. 2010 Oct;24(5):532-6. 3. Brooke BS, Freischlag JA. Contemporary management of thoracic outlet syndrome. Current Opinion in Cardiology. 2010 Nov;25(6):535-40. 4. Haimovici H. Vascular surgery, principles and techniques. 2nd ed. Connecticut: Appletoncentury-crofts; 1984. 5. Callebout E. Thoracic outlet syndroom [proefschrift]. Universiteit Gent; 2009. 6. Fogarty TJ, White RA. Peripheral endovascular interventions. 3rd ed. New York: Springer; 2010. 7. Edwards DP, Mulkern E, Barker P. Trans-axillary first rib excision for thoracic outlet syndrome. Journal of the Royal College of Surgeons of Edinburgh. 1999;44(6):362-5. 8. Axelrod DA, Proctor MC, Geisser ME, Roth RS, Greenfield LJ. Outcomes after surgery for thoracic outlet syndrome. Journal of Vascular Surgery. 2001;33:1220-25. 9. Demondion X, Herbinet P, Van Sint Jan S, Boutry N, Chantelot C, Cotten A. Imaging assessment of thoracic outlet syndrome. Radiographics. 2006;26:1735-50. 10. Leffert RD, Perlmutter GS. Thoracic outlet syndrome. Results of 282 transaxillary first rib resections. Clinical Orthopaedics and Related Research. 1999;(368):66-79. 11. Han S, Yildirim E, Dural K, Ozisik K, Yazkan R, Sakinci U. Transaxillary approach in thoracic outlet syndrome: the importance of resection of the first-rib. Europian Journal of Cardio-thoracic Surgery. 2003;24(3):428-33. 12. Martens V, Bugden C. Thoracic outlet syndrome: a review of 67 cases. Can J Surg. 1980 Jul;23(4):357-8. 13. Sällström J, Gjöres JE. Surgical treatment of the thoracic outlet syndrome. Acta Chir Scand. 1983;149(6):555-60. 14. Bhattacharya V, Hansrani M, Wyatt MG, Lambert D, Jones NA. Outcome following surgery for thoracic outlet syndrome. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2003 Aug;26(2):170-5. 15. Chang DC, Rotellini-Coltvet LA, Mukherjee D, De Leon R, Freischlag JA. Surgical intervention for thoracic outlet syndrome improves patient's quality of life. Journal of Vascular Surgery. 2009 Mar;49(3):630-5. 16. Gillard J, Pérez-Cousin M, Hachulla E, Remy J, Hurtevent JF, Vinckier L, Thévenon A, Duquesnoy B. Diagnosing thoracic outlet syndrome: contribution of provocative tests, ultrasonography, electrophysiology, and helical computed tomography in 48 patients. Joint Bone Spine. 2001 Oct;68(5):416-24.

45

Casus

Corpus alienum in de oesofagus. De tropen “truc”. Samenvatting Een corpus alienum in de oesofagus van kinderen is van alle dag. In de westerse wereld is met behulp van endoscopische technieken verwijdering betrekkelijk eenvoudig. In de tropen heeft men vaak geen mogelijkheid gebruik te maken van moderne technieken en moet er met inventiviteit teruggegrepen worden op eenvoudige middelen. M.G. Borgstede, coassistent UMCG; dr. H.F. Veen, chirurg in de tropen.

Inleiding Een corpus alienum in de oesophagus is een veel voorkomend probleem bij kinderen. Voor Nederland is er geen incidentie bekend, echter in de Verenigde Staten is de incidentie 13 per 100.000 personen. Het corpus alienum is vaak een muntje of speelgoed. Bij volwassenen is het in 60 procent van de gevallen vlees. De symptomen zijn vaak retrosternale pijn, dysfagie en regurgitatie van eten en drinken. De meeste ingeslikte munten door kinderen passeren spontaan de tractus digestivus. Echter wanneer de munt in de oesophagus blijft steken kunnen er levensbedreigende situaties optreden, zoals ondermeer een perforatie. In de westerse wereld wordt een corpus alienum verwijderd met behulp van een endoscoop. In de tropen is dat echter vaak niet voorhanden en moet er creatief gedacht worden.1

Foley catheter nummer 16 op te voeren. Het meisje zat rechtop bij haar vader op schoot. De catheter werd via de mond naar de oesophagus opgevoerd. Ter hoogte van de munt werd er een matige weerstand gevoeld. Nadat de weerstand was gepasseerd werd de ballon opgeblazen en de

catheter terug getrokken. Daarbij kwam de munt mee naar buiten. Het meisje is daarna weer naar huis gegaan.

Casus (Sierra Leone) In het Magbenthe ziekenhuis in Makeni kwam met grote spoed een kind uit

Casus (Oeganda) Het betreft een een driejarig meisje dat op een ochtend de grootste munt (500 shilling) van Oeganda had ingeslikt. Zij meldde zich met haar ouders in de middag bij het ziekenhuis (St.Francis ziekenhuis in Mutolere). Ze vertoonde geen kenmerken van dyspnoe. Ze was wakker en alert. Er werd een X-thorax gemaakt. Op deze foto werd de munt proximaal in de oesophagus gezien (figuur 1). Gezien de proximale locatie van de munt werd besloten om de munt via de mond te verwijderen en niet te kiezen voor spontane passage. Allereerst is geprobeerd het meisje te laten braken door een reflex op te wekken. Dit gaf helaas niet het gewenste resultaat. Bij gebrek aan verdere diagnostische middelen, zoals een endoscoop is besloten een

46

Figuur 1: X-thorax met de munt proximaal in de oesofagus


Freetown (4 uur rijden). Het betrof een driejarig meisje dat al twee dagen niet meer kon drinken en eten vanwege een ingeslikt muntstuk (500 Leone). Omdat er een blanke chirurg in het Magbenthe ziekenhuis werkte werd gekozen voor vervoer naar dit ziekenhuis. Op de X-thorax werd het muntstuk mid-oesophageaal gezien. Getracht werd onder narcose met een McGill tang de munt te pakken, echter zonder succes. Daarna werd een Foley catheter nummer 16 via de mond opgeschoven tot ver distaal in de oesofagus. De ballon werd opgeblazen en door middel van tractie werd het muntstuk verwijderd. Na observatie van een nachtje werd patiente ontslagen.

Beschouwing Het merendeel van de ingeslikte munten passeert spontaan de tractus digestivus zonder complicaties. Een aantal komt vast te zitten in de oesophagus en veroorzaakt verschijnselen, zoals kokhalzen en overgeven. Levensbedreigende complicaties zijn zeldzaam. Complicaties die in de literatuur zijn genoemd, zijn oesophagus perforatie en tracheo-oesophagale fistel.2 In de literatuur zijn er verschillende manieren beschreven om een corpus alienum te behandelen. Er kan gekozen

worden voor een conservatief, endoscopisch of chirurgisch beleid. Het merendeel wordt conservatief behandeld. Bij 10-20% van de patiënten is een endoscopie noodzakelijk en bij minder dan 1% is er een indicatie voor chirurgisch ingrijpen.3 Deze percentages worden niet altijd in alle onderzoeken gevonden. In het onderzoek van Waltzman et.al. wordt in een gerandomiseerd onderzoek bij 168 kinderen gevonden dat in 25-30% een spontane passage, zonder complicaties optrad. De kinderen werden 8-16 uur klinisch geobserveerd. Het betreffen vooral distaal gelokaliseerde corpora aliena.4 In de studie van Sharieff et al. wordt wel geconcludeerd dat het merendeel van de munten spontaan passeert. Echter, als de munt na een follow up van 24 uur nog op dezelfde locatie zit, moet de munt alsnog endoscopisch verwijderd worden.5 In het onderzoek van Webb ligt de nadruk juist volledig op endoscopie omdat alle munten die cervicaal en midoesofagaal zitten direct endoscopisch verwijderd worden.3 Medicamenteuze ondersteuning bij een conservatieve behandeling met behulp van glucagon valt te overwegen, zoals blijkt uit een studie van Metha et.al.4 Relaxatie van de slokdarm musculatuur door glucagon zou de passage vergemakkelijken.

De meest voorkomende locatie van een corpus alienum is ter hoogte van de bovenste oesofagale sphincter. Deze worden endoscopisch verwijderd. Bij retentie kan er oedeem van de mucosa en zwakte van de oesofaguswand ontstaan met een perforatie tot gevolg.3,6,7 Het alternatief, de Foley catheter procedure, zoals verricht in Oeganda en Sierra Leone is niet nieuw, echter voor de tropen nog steeds een eenvoudige en vaak effectieve methode.2,8,9 Uit een onderzoek van Morrow et.al. blijkt dat de locatie van de munt geen invloed heeft op de mate van succes van verwijderen van de munten. Het is echter wel zo dat munten die in het onderste een derde van de oesophagus gelokaliseerd zijn, bij voorkeur de maag in gaan bij deze procedure.10 Het nadeel, dat het een “blinde” procedure betreft en er geen zicht is op eventuele onderliggende pathologie blijft gelden, doch is in situaties zoals beschreven, aanvaardbaar.3

Conclusie Beschreven wordt een niet alleszins bekende methode om op eenvoudige wijze, zonder moderne hulpmiddelen, corpora aliena uit de tractus digestivus (oesofagus en rectum) te extraheren. De Foley catheter is hiervoor een uitstekend “instrument”.

Literatuur 1. Moons LM, Kuipers EJ, Siersema PD. Acute voedselpassageklachten: vaak een goed behandelbare oorzaak. Ned Tijdschr Geneeskd September 2003:1713-1717. 2. Bhargava R, Brown L. Esophageal coin removal by emergency physicians: a continuous quality improvement project incorporating rapid sequence intubation. CJEM 2011 Jan;13(1):28-33. 3. Webb WA. Management of foreign bodies of the upper gastrointestinal tract: update. Gastrointest Endosc 1995 Jan;41(1):39-51. 4. Waltzman ML, Baskin M, Wypij D, Mooney D, Jones D, Fleisher G. A randomized clinical trial of the management of esophageal coins in children. Pediatrics 2005 Sep;116(3):614-619. 5. Sharieff GQ, Brousseau TJ, Bradshaw JA, Shad JA. Acute esophageal coin ingestions: is immediate removal necessary? Pediatr Radiol 2003 Dec;33(12):859-863. 6. Jiang J, Yu T, Zhang YF, Li JY, Yang L. Treatment of cervical esophageal perforation caused by foreign bodies. Dis Esophagus 2011 Dec 13. 7. Weissberg D, Refaely Y. Foreign bodies in the esophagus. Ann Thorac Surg 2007 Dec;84(6):1854-1857. 8. Little DC, Shah SR, St Peter SD, Calkins CM, Morrow SE, Murphy JP, et al. Esophageal foreign bodies in the pediatric population: our first 500 cases. J Pediatr Surg 2006 May;41(5):914-918. 9. Campbell JB, Quattromani FL, Foley LC. Foley catheter removal of blunt esophageal foreign bodies. Experience with 100 consecutive children. Pediatr Radiol 1983;13(3):116-118. 10. Morrow SE, Bickler SW, Kennedy AP, Snyder CL, Sharp RJ, Ashcraft KW. Balloon extraction of esophageal foreign bodies in children. J Pediatr Surg 1998 Feb;33(2):266-270.


47

Casus

Anorectaal melanoom Samenvatting Anorectale melanomen zijn zeldzame tumoren die vaak pas in een laat stadium worden gediagnosticeerd. Meestal presenteren deze tumoren zich door middel van rectaal bloedverlies. We bespreken een jonge patiënt met rectaal bloedverlies dat blijkt te berusten op een anorectaal melanoom. Deze melanomen hebben een zeer sombere prognose, die slechts beïnvloed lijkt te worden door het stadium waarin de ziekte zich bevindt en niet door de keuze van de chirurgische behandeling, hetzij door lokale excisie hetzij door abdominoperineale resectie. P. R. van Urk, ANIOS; R. Mollema, chirurg; dr. W.H. Schreurs, chirurg. Afdeling Heelkunde, Medisch Centrum Alkmaar.

Introductie Anorectale melanomen vormen een zeer zeldzame groep van 0,1-4,6% van alle tumoren van het anorectaal gebied.1-3 Het kan voorkomen op elke leeftijd, maar voornamelijk na het 30e levensjaar met een gemiddelde incidentie rond het 60e levensjaar. Anders dan bij cutane melanomen zijn er op dit moment geen mogelijke oorzaken of risicofactoren bekend. Anorectale melanomen hebben over het algemeen een zeer slechte prognose, te meer daar ze vaak pas in een laat stadium worden ontdekt. In deze casus presenteren wij een jonge man met rectaal bloedverlies dat blijkt te berusten op een anorectaal melanoom.

Ziektegeschiedenis In onze polikliniek presenteert zich een 31-jarige man met rectaal bloedverlies en, bij defaecatie, een prolaberende zwelling die hij zelf reponeert. Zijn voorgeschiedenis is blanco. Bij rectaal toucher wordt net achter de anaalring op 7 uur een mobiele tumor gevoeld die makkelijk bloedt bij manipulatie. Er worden geen vergrote axillaire- of inguinale lymfeklieren gevoeld. Er wordt een proctoscopie verricht waarbij ter hoogte van de anodermale overgang een polypeuze, deels necrotische, zwelling wordt gezien waarvan een biopt wordt genomen. Histopathologisch onderzoek toont een biopt met aan de randen nog enige pre-existente plaveiselepitheelcellen, maar voor het overige ulceratie aan het oppervlak met daaronder uitgebreide proliferatie van atypische cellen tot aan het basale snijvlak. De genomen immunohistochemische aankleuringstesten kleuren

48

positief voor Melan-A en S100 die passen bij een maligne melanoom. Er wordt een MRI gemaakt waarbij direct craniaal van de interne sfincter een intraluminaal ruimte-innemend proces wordt gezien met een doorsnede van 4,4 centimeter (fig. 1). Er wordt geen doorgroei gezien in de muscularis propria en ook geen locoregionale lymfadenopathie. Disseminatieonderzoek middels PET CT-scan toont een FDG-avide tumoreus proces in het rectum zonder locoregionale lymfadenopathie of metastasen op afstand. Er wordt besloten om het melanoom in opzet curatief te verwijderen middels een transanale lokale excisie (fig. 2). Het histopathologisch onderzoek toont een multinodulaire melanoom van 4 bij 3 bij 1,5 cm met een Breslow dikte van tenminste 18 mm met uitgebreide ulceratie, hoge mitotische activiteit (63/ mm2) en angio-invasie (fig. 3). Er wordt geen microsatellitose gezien. Er volgt re-excisie met een ruime marge (1 cm) vanwege focale irradicaliteit waarbij in het histopathologisch preparaat geen melanocytaire cellen worden aangetroffen. Het verdere postoperatief beloop is ongecompliceerd.

blootstelling aan ultraviolette straling en de incidentie van anorectale melanomen. Dit in tegenstelling tot de cutane melanomen.

Klinische presentatie De meeste anorectale melanomen presenteren zich door middel van rectaal bloedverlies. Andere symptomen kunnen zijn pijn, veranderd defaecatiepatroon, tenesmus of pruritis. Helaas worden de meesten anorectale melanomen pas in een laat stadium gediagnosticeerd en soms alleen tijdens een colonoscopie. Met name bij niet-gepigmenteerde melanomen kan het lastig zijn de diagnose te stellen, omdat deze vaak lijken op getromboseerde hemorrhoïden of poliepen. De diagnose kan dan alleen gesteld worden op basis van histopathologisch onderzoek. Anorectale melanomen metastaseren voornamelijk naar de lever en long.6

Beschouwing Epidemiologie Melanomen komen overwegend voor in de huid en in slechts 0,2-3% van de gevallen in het anorectaal gebied met een hogere incidentie bij vrouwen.4 Een recent Noors bevolkingsonderzoek van Micu et al. laat zien dat de incidentie gelijk is gebleven in de afgelopen vier decennia.5 Daarnaast wordt er geen relatie gevonden tussen de hoeveelheid

Figuur 1: MRI


Chirurgische behandeling Er bestaat geen consensus over de chirurgische behandeling: lokale excisie dan wel abdominoperineale resectie (APR). Omdat de tumor zo zeldzaam is, bestaat er voor geen van beide wetenschappelijke onderbouwing. De voorstanders van uitgebreide chirurgie voeren aan dat er minder vaak lokale recidieven optreden bij een APR.4 Echter, in een review door Bolivar et al. blijkt dat de survival curves van locale excisie en van APR vrijwel hetzelfde zijn.7 Roumen, die retrospectief 63 anorectale melanomen over een periode van 35 jaar in Nederland heeft nagekeken, bevestigt dit.6 Het is dus zeer de vraag of alleen het streven naar lokale controle een dergelijke grote ingreep legitimeert. Prognose en de rol van adjuvante therapie De prognose van anorectale melanomen is zeer somber. Dit komt onder andere doordat ze vaak in een laat stadium worden ontdekt. Andere factoren die een

rol spelen zijn ulceratie, hoge mitoseactiviteit, angio-invasie en microsatellitose van de tumor alsmede metastasering. De vijfjaarsoverleving is tussen de 6% en 28.8%.4 Overlevingspercentages worden slechts beïnvloed door het stadium waarin de ziekte zich bevindt en niet door een, in opzet curatieve, chirurgische behandeling. Pessaux onderzocht 40 patienten in een periode van 25 jaar en constateerde een gemiddelde overleving van 28 maanden voor stadium I en 4 maanden voor stadium III.8 In tegenstelling tot de hoeveelheid literatuur die beschikbaar is over de resultaten van (adjuvante) radiotherapie bij cutane melanomen, is er slechts weinig bekend over de effecten bij het rectale melanoom. Ballo includeerde retrospectief 23 patienten in 11 jaar, die behandeld werden met lokale resectie met lymfklierdissectie en adjuvante radiotherapie en concludeerde dat deze behandelingsstrategie vergeleken met

andere studies in veel gevallen dezelfde resultaten oplevert als die van een APR wat betreft het voorkomen van lokale recidieven.9 Echter, ook deze resultaten toonden geen verbetering in overleving. Chemotherapie en immunotherapie zijn niet van toepassing op de lokale behandeling van het anorectale melanoom maar zijn daarentegen soms geïndiceerd bij gemetastaseerde ziekte.

Conclusie Een anorectaal melanoom is een zeldzame tumor die vaak pas in een laat stadium wordt gediagnosticeerd. De vijfjaarsoverleving is somber, ongeacht de gekozen chirurgische behandeling: lokale excisie of abdominoperineale resectie. Vanwege de vaak laat gestelde diagnose en de bijpassende slechtere overleving bij gevorderde ziekte moet een anorectaal melanoom altijd in de differentiaal diagnose worden opgenomen indien er sprake is van rectaal bloedverlies.

Literatuur 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

Goldman, S., Glimelius, B. & Påhlman, L. Anorectal malignant melanoma in Sweden. Report of 49 patients. Dis. Colon Rectum 33, 874–877 (1990). Weinstock, M. A. Epidemiology and prognosis of anorectal melanoma. Gastroenterology 104, 174–178 (1993). Thibault, C., Sagar, P., Nivatvongs, S., Ilstrup, D. M. & Wolff, B. G. Anorectal melanoma--an incurable disease? Dis. Colon Rectum 40, 661–668 (1997). Heeney, A., Mulsow, J. & Hyland, J. M. P. Treatment and outcomes of anorectal melanoma. Surgeon 9, 27–32 (2011). Micu, E., Juzeniene, A. & Moan, J. Comparison of the time and latitude trends of melanoma incidence in anorectal region and perianal skin with those of cutaneous malignant melanoma in Norway. J Eur Acad Dermatol Venereol 25, 1444–1449 (2011). Roumen, R. M. R. Anorectal melanoma in The Netherlands: a report of 63 patients. Eur J Surg Oncol 22, 598–601 (1996). Bolivar, J. C. J., Harris, J. W. J., Branch, W. W. & Sherman, R. T. R. Melanoma of the anorectal region. Surg Gynecol Obstet 154, 337–341 (1982). Pessaux, P. et al. Surgical management of primary anorectal melanoma. Br J Surg 91, 1183–1187 (2004). Ballo, M. T. et al. Sphincter-sparing local excision and adjuvant radiation for anal-rectal melanoma. J. Clin. Oncol. 20, 4555–4558 (2002).

Figuur 2: Peroperatieve foto


Figuur 3: Microscopisch histopathologisch preparaat.

49

Historie

Apronius junior en de abdominoplastiek Ernstig overgewicht is moeilijk te overwinnen. En als het al lukt om drastisch af te vallen, dan zitten onvermijdelijk huidoverschotten in de weg. Het is allemaal de schuld van de Westerse levensstijl, die lang geleden is ontstaan in Rome. Door: A.W.J.M. van de Laar, chirurg Slotervaartziekenhuis Amsterdam

Rome werd aan het begin van onze jaartelling overspoeld met de grootste weelde uit alle hoeken van het Romeinse Rijk, althans voor hen die het zich konden veroorloven. Het decadentste onderdeel van het extravagante stadsleven was eten. De slaaf met de emmer die bij de aanliggende gasten met een veer achter in de keel een braakreflex opwekte om plaats te maken voor de volgende gang was een heel gewoon onderdeel van een Romeins banket, en gebraden giraffennek, gevulde olifantenslurf, gepofte zwijnenbaarmoeder, verse hertenhersentjes en pauwentongenpastei waren daadwerkelijk gerechten van die tijd. De jonge Lucius Apronius Caesianus, kind van deze eerste tekenen van onze Westerse levensstijl, moet er van genoten hebben. Hij was veel te dik.

Vetweefsel Zijn vader, Lucius Apronius had hele andere plannen voor zijn zoon. We kennen hem als commandant in het leger in Nederland onder keizer Tiberius. Hij was een bikkelharde, doorgewinterde barbarenslachter. Voor zijn werk werd hij in het jaar 15 beloond met de allerhoogste eer die in het Romeinse Rijk te behalen was, een triomftocht in Rome. Zijn carrière nam een hoge vlucht, hij was enkele maanden consul, werd later proconsul van Afrika en zijn speer waarmee hij een barbaar vol in het gezicht had getroffen, werd gewijd aan de goden. Wat hem betrof, was zijn papzak van een zoon dringend aan een ‘lifestyle change’ toe. Die moest net als hij soldaat worden. Van dit vader-zoon conflict is alleen indirect iets overgeleverd, namelijk dat zoonlief hiervoor een operatie moest ondergaan. Plinius de oudere, de grote Romeinse encyclopedist beschrijft het verhaal in zijn levenswerk Naturalis Historia, uit het jaar 78, in het hoofdstuk over vetweefsel.

50

“Het wordt van de zoon van L. Apronius, een consulair man, beweerd dat vetweefsel werd weggehaald en de last van een immobiel lichaam ontnomen.” Plinius vermeldt deze operatie ter illustratie van zijn bewering dat vetweefsel gevoelloos is en geen bloedvaten bevat. Wijselijk vermeldt hij ook dat opmerkelijk dikke dieren (waarbij hij de mens niet uitsluit) niet oud worden. Het moet een operatie zijn geweest die vaker werd uitgevoerd in het Romeinse Rijk. In een verre provincie, in Judea wordt namelijk in de Talmoed eenzelfde ingreep vermeld bij een plaatselijke functionaris in dienst van de Romeinen, ongeveer honderd jaar na het verhaal van Plinius. Het betreft een chirurgische ingreep bij de uitzonderlijk corpulente Rabbi Eleazar ben Simeon (Baba Mezi'a, hoofdstuk 83b): “Men gaf hem een slaapdrank en bracht hem in een marmeren ruimte waar zijn buik werd geopend en mandenvol vet van hem werden verwijderd.” Die marmeren ruimte was wellicht een soort operatiekamer. De indicatie was ook in dit geval niet cosmetisch, maar functioneel. Eleazar’s buik zou zijn verkleind om verstandiger te kunnen oordelen, dus minder vanuit zijn (onder) buik(gevoel). Ook zou een dikke buik de copulatie in de weg zitten.

Abdominoplastiek Het is ondenkbaar dat het bij deze operaties ging om een laparotomie. Hippocrates schreef dat het openen van de buik in elk geval dodelijk was en ook de Romeinen wisten dat. Senator Cato had zelfs voor het openen van zijn buik gekozen als methode voor zijn zelfmoord (46 v.Chr.), zich bewust van het dramatische effect van de naar buiten puilende darmen en de langzame, maar zekere dood. Het moet bij Apronius en Eleazar dus om een buikwandplastiek zijn gegaan.

We weten nu dat het wegnemen van huid en vetweefsel bij een patiënt met ernstig overgewicht in veel gevallen tot ernstige complicaties leidt met wondinfecties of vetnecrose; dus om een voor die tijd levensgevaarlijke onderneming. Uit andere bronnen is bekend dat Apronius


junior nog lang en voorspoedig heeft geleefd. De operatie was in zijn geval dus blijkbaar succesvol verlopen. Meest waarschijnlijk heeft hij daarom eerst iets aan zijn overgewicht gedaan, voordat de operatie plaatsvond en werd de belemmering in zijn beweeglijkheid, waarover Plinius schreef, niet veroorzaakt door het overgewicht, maar door het huidoverschot. Over Rabbi Eleazar daarentegen wordt verteld

aangetoond hebben het nieuwe gewicht geruime tijd te kunnen handhaven voordat een abdominoplastiek wordt uitgevoerd. Howard Kelly, gynaecoloog van het Johns Hopkins ziekenhuis beschreef de eerste abdominoplastiek in de moderne tijd, in 1899. De Braziliaan Ivo Pitanguy, de plastisch chirurg die half Hollywood onder zijn mes kreeg, ontwikkelde de cosmetische abdominolipectomie in de

de patiënt na de buikhuidcorrectie onder narcose wordt omgedraaid voor een correctie rondom rond. Apronius junior werd inderdaad soldaat en streed samen met zijn vader in Afrika. Daar kon hij, ver weg van de verdorven stad, zijn nieuwe leefstijl blijkbaar moeiteloos volhouden. Ook hij behaalde het hoogste ambt en was in 39 consul samen met keizer Caligula. Vader Apronius leed een bittere nederlaag tegen de Friezen in het bos van Baduhenna dat zich ergens in (West?)Friesland moet hebben bevonden. (De eerlijkheid gebied te vermelden dat in de tekst verondersteld wordt dat Plinius consul Apronius senior bedoelt, wiens zoon werd geopereerd. Aangezien echter die zoon dezelfde naam droeg en óók consul was vóórdat Plinius zijn notitie schreef, kan het ook om een verder overigens onbekende zoon van Apronius junior zijn gegaan, maar dat zou het verhaal natuurlijk minder spannend hebben gemaakt.)

dat hij de laatste jaren van zijn leven in hevige pijnen sleet. Zouden dit complicaties van zijn operatie zijn geweest? Tegenwoordig wordt meestal een bovengrens van een body mass index van 30 aangehouden en moet de patiënt

jaren ‘60 van de vorige eeuw, die de basis werd van alle huidige varianten. In 1982 presenteerde de Franse chirurg Yves-Gerard Illouz de liposuctietechniek. Ondertussen is het aanbod van plastische correcties van huidoverschot drastisch uitgebreid met als hoogtepunt de ‘contour operatie’, waarbij


51

Column

Entree: €50 Het is half vier 's nachts. Voldaan en met de traumasein-adrenaline nog in mijn lijf heb ik eindelijk tijd voor de groen getrieerde patiënten. De vier wachtende mannenogen kijken boos. Ik verontschuldig me dat het zo lang duurde. De bleke man heeft pijn aan zijn knie. Al twee maanden. Hij is bij huisarts, fysiotherapeut en orthopeed geweest en morgen krijgt hij een MRI. Lijkt me prima, maar hij vindt van niet: 'Net werd ik wéér wakker van de pijn. Ik wil geen pillen, ik wil nu godverdomme een keer weten wat het is.' Ik reageer een beetje verdwaasd en loer met een half oog naar de klok. 'Wat wilt u dat ik doe? Meneer, dit is een eerste hulp...' Nog voordat mijn zin af is, hangt zijn vriend zo dicht boven mijn gezicht dat een spatbril goed van pas was gekomen, schreeuwt hij hoe onwillig en stom ik ben en voorziet de tirade van een aantal behoorlijk inventieve verwensingen.

Sarah Woltz

Mijn nachten als altijd aanwezige assistent op de spoedeisende hulp zitten er nu op, ik promoveer naar de schakel tussen SEH en chirurg. Tijdens mijn eerste dienst zit ik thuis licht zenuwachtig oproepbaar te zijn, en overpeins ik het concept spoedeisende hulp. Er dreigen grote veranderingen, met misschien wel als meest controversiële plan, het entreegeld van vijftig euro voor de onverwezenen. Willen wij dit? Vloekt het niet met al onze basisprincipes van toegankelijke medische hulp voor iedereen? Ik denk terug aan al mijn uren op een enorme SEH in de Randstad zonder huisartsenpost. Voor zieken kom ik graag mijn bed uit, voor een fractuur sla ik zonder morren mijn maaltijd over en bij iemand met reële pijn heb ik engelengeduld: er zijn genoeg mensen met echte klachten, of dat nu komt door een acuut medisch probleem of niet. Daar werk ik voor – dat vind ik leuk. Maar de tijd die je kwijt bent aan kulklachten is schrikbarend. Het is half zes. Een kudde dronken jongens slingert luidruchtig de eerste hulp op. De verpleegkundige probeert de meesten tot de wachtkamer te beperken, terwijl ik luister naar het verhaal. Fietser versus tramrails, daarna gefeest maar nu toch wel pijn aan de enkel. En de weg naar huis voerde toevallig langs de spoedeisende hulp. Ik onderzoek de enkel (waar duidelijk weinig aan mankeert) en negeer de ene vriend die in de prullenbak staat te braken en de andere vriend die me steeds mee uit vraagt vanwege iets met mijn ogen. Wat vond ik hier ook al weer zo uitdagend aan? Entreegeld is een optie, de drempel moet hoger. Minder loze klachten scheelt kosten en betekent meer tijd voor de zieken. De dreigende bijwerking daarvan is natuurlijk de acuut zieke patiënt die thuis blijft door geldgebrek. Maar hoe veel mensen zullen op kritieke momenten de broodnodige zorg echt niet krijgen? Ik denk dat het meevalt – met als absolute voorwaarde dat er genoeg huisartsenposten zijn. En misschien zou je dan – ik durf het bijna niet te zeggen – die enkeling per jaar, die vanwege de kosten níet naar het ziekenhuis komt, als collateral damage kunnen beschouwen? Vanaf nu spelen al die zinloze bezoeken aan de spoedeisende hulp zich dus af zonder mij. Bijna onmiddellijk heeft mijn brein ze gewist: als ik terug denk, herinner ik mij schotwonden, perforaties en ernstig zieke mensen. Dan vind ik vijftig euro aan de poort een duivels plan. Maar als ik eerlijk ben en de automatische censuur, waardoor je alleen de grote mooie dingen onthoudt, wegneem, ligt dat anders. Misschien zijn de chirurgen die tegen het entreegeld zijn, te lang niet uitgescholden voor hoer door iemand die midden in de nacht met keelpijn langskomt 'omdat ik zag dat jullie open zijn'.

52


Personalia Nieuws uit vakgroepen en maatschappen Jean Klinkenbijl, sinds oktober 2012 hoogleraar Chirurgische Oncologie in het AMC, vertelt de redactie kort wat zijn plannen zijn: “Mijn leeropdracht is de chirurgische oncologie, mijn doelen voor 2013 zijn uitbreiding en optimalisering van multidisciplinaire poliklinieken, zoals wij die hebben gebouwd de afgelopen jaren, het Gastro-Intestinaal Oncologisch Centrum AMC, Amsterdam Klinkenbijl tijdens oratie (GIOCA). Dit is een fast track multidisciplinaire polikliniek voor colorectaal carcinoom, oesofagus-maag carcinoom, hepatopancreaticobiliair carcinoom en hepatocellulair carcinoom. In 2013 gaan we ook de opgezette polikliniek LEAN maken, dat wil zeggen, verder optimaliseren in logistiek, aanmeld- en doorlooptijd verkorten met een nog betere kwaliteit. En immer met de patiënt centraal in dat proces. Daarnaast gaan we opnieuw patiënttevredenheidsonderzoek en medewerkertevredenheidsonderzoek uitvoeren. In overleg met en op verzoek van andere centra gaan we kijken of het GIOCA principe toe te passen is in deze klinieken. De wens is dit principe uit te bouwen naar de andere grote oncologische chirurgie, zoals prostaat, long, hoofd-hals, mamma en gynaecologische oncologie. Het verder centraliseren van de oncologische chirurgie zal hand in hand gaan met het verder centraliseren van de oncologie in de breedste zin des woords, zoals geschetst in het Soncos rapport en het Normerings en certificeringsdocument van de NVVH 3.0. Vanzelfsprekend zal dit proces in stappen moeten plaatsvinden, waarbij grote zorgvuldigheid in het proces een noodzaak is. Het uiteindelijk verhogen van de normen kan alleen dan plaatsvinden als dit voldoende is overlegd met de beroepsgroep, de patiëntenverenigingen, de IGZ en uiteindelijk ook met de verzekeraar.” Marja Boermeester is sinds september 2012 hoogleraar Chirurgie van Abdominale Infecties in het AMC. Welke belangrijke zaken pakt u dit jaar binnen uw leeropdracht aan? Het verder stroomlijnen van het AMC multidisciplinaire TPV&Darmfalen Team voor consultatie en behandeling, ‘bridging to surgery’ en reconstructie chirurgie van patiënten met acuut darmfalen (complexe buik). www.darmfalenteam.nl; Voorkómen van de chirurgische ‘open buik’; Optimaliseren van de invasieve

53

behandeling van chronische pancreatitis; en het verbeteren diagnostiek van patiënten met acute buikpijn. Wat is uw positie binnen het vakgebied Chirurgie, waarom is er een hoogleraar chirurgie van abdominale infecties nodig? De grenzen van het vakgebied binnen de chirurgie zijn in het laatste decennium verlegd. De aandacht voor chirurgie van infecties van het maagdarmstelsel en het pancreas is verbreed naar een continuüm van alle fasen: vanaf het acute moment van ziek-zijn (acute buikpijn) via diagnostiek, operatie, medicamenteuze behandeling en orgaanondersteunende therapie tot en met late fase hersteloperaties. Het concept van de kritiek zieke patiënt met een acute aandoening van de buik, waarbij de verschillende fasen van ziek-zijn verschillende behandelbeslissingen met zich meebrengen, is complex en vereist in toenemende mate een overkoepelende inbreng van de chirurg, met oog voor het geheel en voor detail. Dit is niet los te zien van de besluitvorming tot en de keuze van diagnostiek en niet-chirurgische interventies, en verwerving van kennis met betrekking tot reductie van complicaties. De tertiaire zorgvraag op dit gebied is de laatste jaren duidelijk toegenomen, bij ernstige peritontis, bij pancreatitis, bij postoperatieve enterocutane fistels. Niet ieder facet van de chirurgie van abdominale infecties kan in ieder ziekenhuis worden behandeld. Met regelmaat ontstaat ten gevolge van acute abdominale infecties en/ of de behandelkeuzes daarvan een zogenaamde ‘complexe buik’, waarbij superspecialistische kennis van reconstructie en overbrugging tot die reconstructie nodig is. De zorgvraag kan alleen dan worden ingevuld als andere behandelstructuren worden opgezet, waarbij de academisch kennis op dit vakgebied ook buiten de muren van de academie kan worden geleverd, deels door korte verwijstrajecten voor specifieke zorgvragen en/of specifieke behandelingen, deels door een (pro)actieve adviserende rol, maar ook door het uitwerken van wetenschappelijke vraagstukken die een evidence-based leidraad zijn voor zorgverleners in den lande. U kunt Boermeesters oratietekst vinden op: http://www.oratiereeks.nl/ upload/pdf/PDF-6672weboratie-Boermeester.pdf


dr. M.J. Koppe is sinds kort KWF klinisch fellow, gericht op cytoreductieve chirurgie en hypertherme intraperitoneale chemotherapie (HIPEC) bij patiënten met peritoneale carcinomatose. Het fellowship zal gelopen worden in achtereenvolgens het UMC St. Radboud in Nijmegen, het Catharina ziekenhuis te Eindhoven, het Universiteitsziekenhuis te Gent, België, en het Antoni van Leeuwenhoekziekenhuis in Amsterdam.

dr. M. van Det is per 1 juli 2012 chirurg, volgens SCHERP gedifferentieerd in de Gastro-Intestinale chirurgie. Tussen 1 juli 2012 tot en met 31 december 2012 was hij fellow upper GI surgery in het Medisch Centrum Leeuwarden. Per 1 januari 2013 is hij voor 2 jaar CHIVO Gastro-Intestinale chirurgie in het MCL en het UMCG. Daarnaast promoveerde hij afgelopen november aan de RUG, met het proefschrift: Training, efficiency and ergonomics in minimallly invasive surgery.

dr. D.J. Lips heeft per 15 september 2012 zijn Fellowship Minimaal Invasieve Chirurgie en Robotica beëindigd en is hij toegetreden tot de Maatschap Chirurgie van het Jeroen Bosch ziekenhuis.

dr. M.G.H. Besselink is per 1 januari 2013 werkzaam als fellow laparoscopische hepatopancreatobiliaire chirurgie in Southampton, waarna hij per 1 september als staflid zal terugkeren in het AMC Amsterdam.

dr. A.B. Francken is per 1 januari 2013 toegetreden tot de maatschap chirurgie als oncologisch en gastro-intestinaal chirurg in de Isala Klinieken te Zwolle

E. Schoenmaeckers heeft zijn opleiding afgerond en gaat per 1 januari 2013 aan de slag als Fellow GE in het Amphia Ziekenhuis in Breda.

dr. K.W. van Dongen heeft per 1 januari de periode als fellow colorectale chirurgie in het AMC afgerond en zal dit nu voortzetten in het UZ in Leuven en per 1 maart in Oxford.

dr. M. Westerterp heeft per 17 oktober vorig jaar haar opleiding afgerond en zal als fellow colorectale chirurgie in het UZ in Leuven aan het werk gaan.

J.W. Elshof heeft per 1 januari zijn CHIVO vaatchirurgie in het St. Elisabeth ziekenhuis te Tilburg afgerond en zal nu te werk gaan als vaatchirurg in Apeldoorn.

54

dr. C. Keyzer-Dekker, kinderchirurg i.o. (UMCG) is op 5 oktober 2012 gepromoveerd aan de Universiteit van Tilburg bij prof. dr. J.A. Roukema, prof. dr. J. De Vries en dr. A.F.W. van der Steeg op het proefschrift: Anxiety and quality of life in (benign) breast disease

V. Brehm, opgeleid in LUMC en Rijnland ziekenhuis in Leiderdorp, is sinds 1 december 2012 CHIVO vaatchirurgie in SFG in Rotterdam.

dr. E.M. Noorda is per 15 januari gestart als fellow gastroenterologische en oncologische chirurgie in Gelre ziekenhuizen Apeldoorn.

dr. L. Welling heeft haar Fellow upper GI in het AMC afgerond. dr. E.B. Wassenaar is per 1 januari toegetreden tot de maatschap chirurgie in Apeldoorn met aandachtsgebied (laparoscopische) gastro-intestinale chirurgie.

W. te Riele heeft zijn opleiding afgerond en gaat per 24 januari 2013 aan de slag als Fellow HPB/Upper GI in het AMC.


Overleden dr. J. de Gruyl, rustend lid NVvH Jan de Gruyl werd geboren op 11 oktober 1934 in Amsterdam en overleed 22 juni 2012 in Ridderkerk. Hij studeerde Geneeskunde in Amsterdam. Na zijn artsexamen vervulde hij de militaire dienstplicht. Gruyl begon zijn chirurgische opleiding in 1965 bij C. van Staveren in het Gemeente Ziekenhuis Dijkzigt te Rotterdam en sinds 1968 bij prof. dr. H. Muller in het nu geheten Academisch Ziekenhuis Dijkzigt. In 1975 promoveerde hij te Rotterdam op “Transplantation of the entire pancreas with ligation of the exocrine ducts, an experimental study in dogs.” Na een periode als wetenschappelijk hoofdmedewerker aan de Erasmus Universiteit, gedurende welke tijd hij zich toelegde op de pancreas-, de vaat- en de niertransplantatiechirurgie, vestigde hij zich in 1978 in het Gemeente Ziekenhuis te Dordrecht. Hij was, als opvolger van dr. J. Kweekel, opleider Heelkunde tot 1984 toen de opleiding tijdelijk expireerde. In 1998 werd de opleiding weer erkend in het inmiddels na een fusie met het Gemeente Ziekenhuis Sliedrecht ontstane Merwede Ziekenhuis.

Colofon Nederlands Tijdschrift voor Heelkunde Contactorgaan van de NVvH en de Vereniging voor Assistent-Geneeskundigen in de Heelkunde

Hoofdredactie prof. dr. G. Kazemier, Amsterdam (voorzitter) prof. dr. W. Wisselink, Amsterdam J.F.M. Lange jr., Amsterdam dr. H.M. Kroon, Leiderdorp dr. G.A. Patijn, Zwolle A.K. Talsma, Rotterdam S. Woltz, Den Haag Eindredacteur/bladmanager drs. V.R. Kammeijer Redactiemedewerker mw. D. van Nieuwenborg Cartoonist I.H. Oei, Delft Redactieraad dr. J.G. van Baal, Almelo dr. M. van den Berg, Emmen mw. dr. N.D. Bouvy, Maastricht dr. J.G.H. van den Brand, Alkmaar

mw. dr. E.C.J. Consten, Amersfoort dr. J.P. Eerenberg, Hilversum dr. M. van der Elst, Delft dr. L.W.E. van Heurn, Maastricht mw. dr. A.B. Francken, Zwolle dr. D. van Geldere, Zwolle mw. dr. A.A.W. van Geloven, Hilversum prof. dr. J.C. Goslings, Amsterdam dr. M.M. Idu, Amsterdam dr. J.M. Klaase, Enschede prof. dr. J.H.G. Klinkenbijl, Amsterdam prof. dr. J.F. Lange, Rotterdam mw. dr. B. Langenhoff, Tilburg K.W.W. Lansink, Utrecht dr. E.J.T. Luiten, Breda dr. R. Meerwaldt, Enschede dr. E. J.M. Nieveen van Dijkum dr. D.L. van der Peet, Amsterdam dr. P.W. Plaisier, Dordrecht dr. A.M. Rijken, Breda dr. M.P. Simons, Amsterdam dr. H.B.A.C. Stockmann, Haarlem dr. J.A.W. Teijink, Eindhoven dr. W.F. van Tets, Amsterdam dr. G.W.M. Tetteroo, Capelle a/d IJssel dr. R. den Toom, Rotterdam dr. H.A.J. Tytgat, Utrecht dr. M.H.W.A. Wijnen, Nijmegen


Jan de Gruyl was een markante persoonlijkheid. Hij was een verbaal soms impulsieve man, die velen stimuleerde tot beter functioneren. In zijn ziekenhuis was hij vele jaren actief als stafvoorzitter en lid van de raad van wijze mannen. Hij is lid geweest van het Uitvoerend Comité van de Opleidingscommisie van het Collegium Chirurgicum Neerlandicum en later van de Visitatiecommissie Niet Opleidingsklinieken van de NVvH. In 1999 legde hij de praktijk neer. De laatste stelling van zijn proefschrift luidde: “Een huis is pas leefbaar als de mogelijkheid bestaat er huisdieren zoals honden en duiven te verzorgen zonder overlast voor anderen.” Als gepassioneerd duivenmelker heeft hij zich altijd aan zijn eigen stelling gehouden. Soms werd tijdens het ochtendrapport waargenomen hoe er in zijn grijze krullen enige duivenveren waren blijven hangen. Na zijn pensionering heeft hij, ondanks een aantal ingrijpende operaties en behandelingen, vele jaren gelukkig met zijn echtgenote in Ridderkerk kunnen samen zijn, genietend van zijn familie, zijn kinderen, zijn duiven en honden.

Redactiesecretariaat Redactie Nederlands Tijdschrift voor Heelkunde Postbus 20061 3502 LB Utrecht tel 030-2823359 [email protected] Aanlevering kopij De volgende NTvH komt begin april uit. Deadline kopij: 8 maart. Uitgever Kammeijer Communicatie, Hattem 038-7078120 of [email protected] www.kamcom.nl Restyling Art Factory, Driel Opmaak Manipal Digital Systems, India Druk Coers en Roest, Arnhem Advertentie-exploitatie Cross Advertising 010–7421023 of [email protected]

55

THEMA CONTROVERSEN IN DE CHIRURGIE. "HOERA, HET IS EEN MEISJE!" - met een beetje hulp van de chirurg

Recommend Documents