THE IMPORTANCE OF HOSPITAL SPECIFIC CLINICAL PRACTICE GUIDELINES TOWARDS BETTER CLINICAL MANAGEMENT DIREKTORAT MEDIK DAN KEPERAWATAN BIDANG PELAYANAN MEDIK 26 JULI 2016
PENDAHULUAN • Peningkatan pelayanan merupakan upaya berkelanjutan • Kemajuan IPTEK yang cepat menimbulkan masalah dalam implementasi
• Paradigma EBM untuk pasien secara individual sangat baik • ERA JKN yang menuntuk efektivitas dan efisensi manajemen klinik • Perlu standardisasi untuk penyakit yang banyak, risiko tinggi, mahal, bervariasi dalam praktik
“Hierarki” ilmu kedokteran klinis • Peneliti menawarkan apa yang dapat dilakukan (what we can do) • HTA melakukan kajian terhadap opsi yang ditawarkan (which we can do) • Panduan praktik klinis menetapkan apa yang seharusnya dilakukan (what we should do) • Praktisi menerapkan apa yang harus dilakukan (doing what we should do) • Kendali mutu – audit klinis (did we do what we should do)
Permenkes 1438/2010 Standar Pelayanan Kedokteran Standar Pelayanan Kedokteran meliputi Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran (PNPK) dan Standar Prosedur Operasional (SPO) PNPK merupakan Standar Pelayanan Kedokteran yang bersifat nasional dan dibuat oleh Organisasi Profesi serta disahkan oleh Menteri Kesehatan SPO disusun dalam bentuk Panduan Praktik Klinis (PPK) oleh Staf Medis, dikoordinir Komite Medik dan ditetapkan oleh Pimpinan Fasilitas Pelayanan Kesehatan (FASYANKES)
Standardization of terms • Taxonomy of Health System Standards (modification): – National Clinical Guidelines / Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran (PNPK) – Clinical Practice Guidelines /Panduan Praktik Klinis (PPK) (Clinical Guidelines at healthcare facility level) • Clinical pathways • Algorithms • Protocols • Procedures • Standing orders.
SPK PERATURAN MENTERI KESEHATAN No. 1438/2010
PNPK
SPO
Dibuat: Organisasi Profesi Disahkan: Menkes Disusun: Staf Medik Dikoordinasi: Komite Medik Ditetapkan: Pimp FASYANKES
Wajib dibuat KEPMENKES
Kewajiban dan Akreditasi
Panduan Praktik Klinis (CPG) Dapat dilengkapi Alur Klinis (Clin Path) Algoritme
1. Pengertian 2. Anamnesis 3. Pemeriksaan Fisik Protokol 4. Kriteria Diagnosis Prosedur 5. Diagnosis Banding 6. Pemeriksaan Penunjang Standing Order 7. Terapi 8. Edukasi Legalitas 9. Prognosis 10.Kepustakaan Jenis-jenis standar dalam praktek kedokteran, KPM, 2010
Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran (PNPK) • PNPK adalah penyataan yang dibuat secara sistematis yang didasarkan pada bukti ilmiah (scientific evidence), untuk membantu dokter dll. tentang tata laksana penyakit atau kondisi klinis yang spesifik. Sinonim: clinical guidelines, clinical practice guidelines, practice parameters. • Dalam pustaka istilah Clinical Guidelines digunakan baik pedoman yang bersifat nasional/global, maupun lokal • Dalam dokumen ini: – dokumen yang dibuat oleh kelompok pakar koordinasi Kemenkes disebut sebagai Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran (PNPK), – yang telah diadaptasi sesuai dengan fasilitas setempat disebut sebagai Panduan Praktik Klinis (PPK) dan perangkat lokal lainnya yang secara keseluruhan disebut sebagai standar prosedur operasional.
Siapa yang berhak membuat PNPK? • Siapa saja: Kemenkes, org. profesi, FK, RS, LSM, kelompok pakar, dst. • ”Model Amerika” – pakar, tanpa pengesahan pemerintah • ”Model Inggris” – pakar, dengan pengesahan pemerintah • Indonesia seyogianya menggunakan model Inggris
Bilakah perlu dibuat PNPK? • PNPK diperlukan bila: – jumlah kasusnya banyak (high volume) – mempunyai risiko tinggi (high risk) – cenderung memerlukan biaya tinggi/banyak sumber daya (high cost)
terutama bila terdapat variasi yang luas di antara para praktisi untuk penanganan kasus yang sama.
PPK (Panduan Praktik Klinis) • Dibuat dengan rujukan utama PNPK (bila tersedia) • Bila PNPK belum / tidak / tidak perlu ada, PPK dibuat oleh fasilitas pelayanan dengan merujuk pada – Literatur mutakhir (artikel asli, SR/meta-analisis, dll) – Clinical guidelines asing – Buku ajar, evidence-based textbooks – Panduan dari organisasi profesi, direktorat tertentu Kemenkes dll – Kesepakatan profesional
Panduan Praktik Klinis (PPK) • PNPK harus diterjemahkan sesuai dengan kondisi dan fasilitas setempat menjadi PPK • Di RSU: PPK penyakit-penyakit terbanyak untuk setiap departemen, sedangkan untuk RS rujukan: PPK untuk penyakit-penyakit tiap subdisiplin • Pembuatan PPK dikoordinasi oleh Komite Medis setempat dan berlaku setelah disahkan oleh Direksi • PPK dapat sama/berbeda di RS yang beda: – PPK untuk DBD tanpa syok, mungkin bersifat sama, di rumah sakit tipe, A, B, C, D. – Di RS tipe A, PPK untuk PJB dari Dx sampai bedah, di RS tipe A yang lain hanya Dx lalu rujuk – Di RS tipe B clinical pathway untuk stroke melibatkan bedah saraf, di RS B yang lain tidak • Dengan demikian maka PPK bersifat hospital specific.
Tujuan PPK • Meningkatkan kualitas pelayanan pada keadaan klinis dan lingkungan tertentu • Mengurangi intervensi yang tidak perlu/berbahaya • Memberikan opsi pengobatan terbaik dengan keuntungan maksimal • Memberikan opsi pengobatan dengan risiko terkecil • Tata laksana dengan biaya yang memadai
Perangkat untuk pelaksanaan PPK • Dalam PPK mungkin perlu rincian langkah demi langkah: – Stroke iskemik: tata laksana multidisiplin dan dengan pemeriksaan serta intervensi dengan urutan tertentu. Karakteristik penyakit ini sesuai untuk dibuat alur klinis (clinical pathway) – Gagal ginjal kronik perlu hemodialisis. Uraian rinci tentang hemodialisis dimuat dalam protokol hemodialisis pada dokumen terpisah. – Kejang demam kompleks perlu dilakukan pungsi lumbal prosedur pungsi lumbal – Kejang demam perlu pemberian diazepam rektal segera oleh perawat bila dokter tidak ada; ini diatur dalam “standing order”.
Bagaimana dokter menerapkan standar pelayanan • PPK harus diterapkan secara individual. • PPK bersifat rekomendasi atau advis, tidak harus diterapkan pada semua pasien – PPK dibuat untuk ’average patients’. – PPK dibuat untuk penyakit tunggal. – Respons pasien terhadap prosedur diagnostik dan terapeutik sangat bervariasi. – PPK dianggap valid pada saat dicetak. – Praktik kedokteran modern mengharuskan kita mengakomodasi apa yang dikehendaki oleh keluarga dan pasien.
Siapa yang menetapkan? • Orang yang paling berwenang menilai secara komprehensif keadaan pasien adalah dokter yang bertugas merawat. • Dokter lah yang akhirnya menentukan untuk memberikan atau tidak memberikan obat atau prosedur sesuai dengan PPK. • Dalam hal dokter tidak melaksanakan apa yang ada dalam PPK, maka harus dituliskan alasannya dengan jelas dalam rekam medis, dan harus siap untuk mempertanggungjawabkannya. • Bila ini tidak dilakukan maka dokter tersebut dianggap lalai melakukan kewajibannya kepada pasien.
Disclaimer Penggunaan PPK ini harus disesuaikan secara individual –
PPK dimaksudkan untuk tatalaksana pasien sehingga tidak berisi informasi lengkap tentang penyakit atau kondisi kesehatan tertentu.
–
PPK bukan merupakan hal terbaik untuk semua pasien. Dokter harus melakukan konsultasi bila ia merasa tidak menguasai atau ragu dalam menegakkan diagnosis atau memberikan terapi
–
–
Penyusun PPK tidak bertanggungjawab atas hasil apa pun yang terjadi akibat penggunaan PPK dalan tatalaksana pasien.
Revisi PPK • Terkini • Revisi periodik • Lazimnya: 2 tahun
Clinical Pathway Nama lain : • Care Pathway • Care Map • Integrated Care Pathways • Multidisciplinary Pathways of Care • Collaborative Care Pathways
Clinical pathways • Merupakan bagian atau pelengkap PPK karenanya memiliki karakteristik PPK termasuk: – Hospital specific – Merujuk PNPK atau sumber pustaka lain • Jangan dipaksakan • Tidak menggantikan clinical judgment • Harus patient oriented, jangan sampai DRG/CBGs-oriented atau length of stay oriented
Clinical Pathway (CP) • CP memerinci apa yang harus dilakukan pada kondisi klinis tertentu. • CP = rencana tata laksana hari demi hari dengan standar pelayanan yang sesuai. • CP bersifat multidisiplin sehingga semua dapat menggunakan format yang sama. • Perkembangan pasien dapat dimonitor setiap hari, baik intervensi maupun outcome-nya. • Perjalanan menyimpang ∞ varian
Apakah semua penyakit perlu CP? • Tidak. • Di RSU hanya 30% dirawat dengan CP, selebihnya dirawat dengan usual care. • Kasus-kasus yg diprioritaskan : high volume, high risk, high cost, telah tersedia PPK • CP hanya efektif dan efisien apabila dilaksanakan untuk penyakit atau kondisi kesehatan yang perjalanannya predictable (pada >70% kasus), khususnya bila memerlukan perawatan multidisiplin.
Apakah CP dibuat untuk memperoleh rincian biaya? • Tidak • CP mungkin dapat menjadikan biaya perawatan menjadi lebih murah. • Data CP juga dapat menjadi masukan untuk program lain yang menyangkut pembiayaan, misalnya ”diagnostic related group” (DRG) atau ”case based groups” (CBGs). • CP tidak dibuat untuk memperoleh rincian biaya perawatan, dengan konsekuensi dibuatnya secara dipaksakan CP untuk semua jenis penyakit
Dapatkah CP dibuat untuk kelainan atau penyakit lain? • CP - standardisasi pemeriksaan dan perawatan pasien yang memililiki pola tertentu. • Bila perjalanan klinis sangat bervariasi, sulit untuk membuat ‘standar’ pemeriksaan hari demi hari. • Dapat dibuat CP bagi penyakit apa pun, asalkan: • kriteria inklusi dan eksklusi jelas, • bila pasien dirawat dengan CP mengalami komplikasi atau terdapat ko-morbiditas tertentu, maka pasien tersebut harus dikeluarkan dari CP
• Keputusan untuk membuat CP harus pertimbangkan efektivitas, sumber daya, dan waktu yang diperlukan.
Standar Proses Teknis Deskripsi dan Kegunaannya Clinical Practice Guidelines
Clinical Pathways
Algorithma Procedures
Protocols
Standing Orders
3/17/10 J Ashton, 2002
TERIMA KASIH
Algoritme • Algoritme merupakan format tertulis berupa flowchart dari pohon pengambilan keputusan.
• Algoritme merupakan panduan yang efektif dalam beberapa keadaan klinis tertentu. • Bila staf dihadapkan pada situasi yang darurat, dengan menggunakan algoritme ia dapat melakukan tindakan yang cepat untuk memberikan pertolongan.
Protokol • Protokol = panduan tata laksana untuk kondisi tertentu. Misalnya dalam PPM disebutkan bila pasien mengalami gagal napas perlu pemasangan ventilasi mekanik.
• Dalam protokol harus termasuk siapa yang dapat melaksanakan, komplikasi yang mungkin timbul dan cara pencegahan atau mengatasinya, kapan suatu intervensi harus dihentikan, dan seterusnya.
Prosedur • Prosedur merupakan uraian langkah-dem langkah untuk melaksanakan tugas teknis tertentu. • Prosedur dapat dilakukan oleh perawat (misalnya cara memotong dan mengikat talipusat bayi baru lahir, merawat luka, suctioning, pemasangan pipa nasogastrik), atau oleh dokter (misalnya pungsi lumbal atau biopsi sumsum tulang).
Standing orders • Standing orders adalah suatu set instruksi dokter kepada perawat atau profesional kesehatan lain untuk melaksanakan tugas pada saat dokter tidak ada di tempat. • Standing orders dapat diberikan oleh dokter pada pasien tertentu, atau secara umum dengan persetujuan komite medis. • .
TERIMA KASIH
