1
Terugbetaling zuurstof vanaf 1 juli 2012
Vanaf 1 juli 2012 verandert de reglementering voor de terugbetaling van zuurstoftherapie grondig. De nieuwe regels zijn gebaseerd op wetenschappelijke richtlijnen over indicaties voor het goed gebruik van zuurstof. De hervorming geeft gevolg aan de aanbevelingen van het Kenniscentrum (KCE) en maakt een belangrijke besparing mogelijk. De belangrijkste wijzigingen zijn
Onderscheid tussen korte termijn en chronische behandeling Korte termijn: behandeling door huisarts of specialist via officina-apotheker Chronisch: door de dienst pneumologie/pediatrie van het ziekenhuis
Terugbetaling gasvormige zuurstof wordt opgenomen in hoofdstuk IV voorafgaande machtiging van adviserend geneesheer voor behandeling van acute hypoxemie en bij cluster hoofdpijn vermelding “derdebetalersregeling” bij palliatieve patiënten
Terugbetaling oxyconcentrator voorafgaande machtiging van adviserend geneesheer behandeling vermelding “derdebetalersregeling” bij palliatieve patiënten
voor
de
kortdurende
de
kortdurende
Opname van nieuwe technieken in de overeenkomst bij chronische behandeling: mobiele oxyconcentratoren en oxyconcentratoren met compressor
Iedere patiënt voor wie zuurstoftherapie aangewezen is, kan via een aangepast voorschrijven en behandeling rekenen op terugbetaling van de zuurstofbehandeling: hetzij voor korte termijn zuurstoftherapie, hetzij voor een zuurstoftherapie op lange termijn via de revalidatieovereenkomst. Korte termijn zuurstoftherapie De officina-apotheker behoudt enkel een rol in de korte termijn zuurstoftherapie. De terugbetaling van de korte termijn zuurstoftherapie aan huis op voorschrift van de arts (huisarts of specialist) is mogelijk voor de volgende indicaties: Indicaties
Zuurstof
Terugbetaling gedurende
1. Acute hypoxemie
Gasvormig of oxyconcentrator
Maximum 3 maanden per jaar (aaneensluitende periode)
2. Hypoxemie bij palliatieve patiënten
Gasvormig of oxyconcentrator
Onbeperkt
3. Cluster hoofdpijn
Enkel gasvormig
Onbeperkt
Lange termijn zuurstoftherapie Voor de lange termijn zuurstoftherapie thuis moet de arts de patiënt doorverwijzen naar een dienst pneumologie/pediatrie van een ziekenhuis. Bij opname in een overeenkomst langdurige zuurstoftherapie zal de dienst pneumologie/pediatrie de officina-apotheker verwittigen. Die laatste mag dan geen zuurstoftherapie meer tariferen. De officina-apotheker tarifeert ook geen vloeibare zuurstof meer.
2 Voorschrijven van korte termijn zuurstoftherapie
Acute hypoxemie
GASVORMIG OF CONCENTRATOR
De voorschrijvende arts moet een machtiging tot vergoeding aanvragen bij de adviserend geneesheer van het ziekenfonds zowel voor gasvormige zuurstof als voor een zuurstofconcentrator. Er is geen standaardformulier voor de aanvraag tot terugbetaling vastgelegd. In de aanvraag moet de hypoxemie klinisch gedocumenteerd zijn. De aanvraag moet daarom de volgende elementen bevatten: de diagnose van de aandoening die aan de basis ligt van de acute hypoxemie (bv. COPD, chronisch hartfalen, …) en een omschrijving van de klachten die hierop wijzen (bv. cyanose, tachypnoe, …) en/of het resultaat van de recent uitgevoerde saturatietesten. De ziekenfondsen zullen, gezien de acute situatie, de machtigingen (maximaal voor een aaneensluitende periode van 3 maanden) zo snel mogelijk afleveren als de aanvraag correct klinisch is gedocumenteerd op basis van de voornoemde elementen. Het gaat om een machtiging van type b (code ‘?’ in het tarief) waarvan de geldigheidsduur is beperkt tot maximaal 1 episode van 3 maanden per periode van 12 maanden. De patiënt moet daarnaast beschikken over een voorschrift dat telkens voor maximum 1 maand wordt opgesteld met de volgende elementen: gasvormige zuurstof op stofnaam de dosering (in liter per minuut en aantal uren per dag) in voorkomend geval, de zuurstofbevochtiger of gebruik van een oxyconcentrator. Het is aan te raden om ook bij de oxyconcentrator de dosering en in voorkomend geval, de zuurstofbevochtiger te vermelden. Een nieuwe behandeling (van max. 3 maanden) kan ten vroegste 12 maand na het einde van een vorige behandelingsperiode vergoed worden. N.B. Deze regeling zal mogelijk in de toekomst worden aangepast om de 3 maanden waarin de behandeling nodig is te kunnen spreiden over het jaar. De voorschrijvende arts houdt in het medisch dossier van de patiënt de bewijsstukken ter beschikking die aantonen dat de hypoxemie klinisch gedocumenteerd is (zie hierboven bij de aanvraag). Hij houdt ook de evaluatie van de voorgeschreven behandeling bij in het dossier die aantoont dat de toestand van de patiënt verbetert met zuurstoftherapie. De voorschrijvende arts houdt rekening met de niet-gelijktijdige vergoeding van gasvormige zuurstof met een zuurstofconcentrator en/of vloeibare medische zuurstof, tenzij de 1ste maand van gebruik van vloeibare medische zuurstof of een zuurstofconcentrator in het kader van de revalidatie-conventie zuurstoftherapie.
3
Hypoxemie bij palliatieve patiënten
GASVORMIG OF CONCENTRATOR
Dit is enkel van toepassing voor patiënten die beantwoorden aan het statuut van palliatieve patiënt. De huisarts geeft, voor zover dat nog niet is gebeurd, aan de adviserend geneesheer van het ziekenfonds kennis van dit palliatief statuut. Vanaf de datum van kennisgeving kan de terugbetaling van de zuurstoftherapie starten. Er is geen voorafgaande aanvraag bij de adviserend geneesheer nodig maar de reglementering van hoofdstuk IV is ook hier van toepassing. Het maandelijks voorschrift voor de patiënt moet dezelfde elementen bevatten als bij acute hypoxemie, namelijk: gasvormige zuurstof op stofnaam de dosering (in liter per minuut en aantal uren per dag) in voorkomend geval, de zuurstofbevochtiger of gebruik van een oxyconcentrator. Het is aan te raden om ook bij de oxyconcentrator de dosering en in voorkomend geval, de zuurstofbevochtiger te vermelden. De arts moet in dit geval bovendien de vermelding “derdebetalersregeling van toepassing” vermelden op het voorschrift (code ‘V’ in het tarief). De voorschrijvende arts houdt in het medisch dossier van de patiënt de bewijsstukken ter beschikking die: aantonen dat de hypoxemie klinisch gedocumenteerd is (zie hierboven bij de aanvraag), het statuut vermelden voor palliatieve patiënt (datum/kopie van kennisgeving aan ziekenfonds) Hij houdt ook de evaluatie van de voorgeschreven behandeling bij in het dossier die aantoont dat de toestand van de patiënt verbetert met zuurstoftherapie. De voorschrijvende arts houdt rekening met de niet-gelijktijdige vergoeding van gasvormige zuurstof met een zuurstofconcentrator en/of vloeibare medische zuurstof.
Cluster hoofdpijn
ALLEEN GASVORMIG
Voor de eerste aanvraag is de machtiging van de adviserend geneesheer afhankelijk van een bijgevoegd omstandig verslag van een neuroloog, een neurochirurg of een neuropyschiater met de diagnose van clusterhoofdpijn en een verantwoording van het opstarten van de zuurstofbehandeling omwille van de klinische toestand van de patiënt. Er is geen standaardformulier voor de aanvraag tot terugbetaling vastgelegd. Als de huisarts de aanvraag doet, moet hij het verslag van de specialist bijvoegen. De machtiging geldt voor 12 maanden maar wordt eenvoudig vernieuwd door de behandelende arts voor periodes van 60 maanden (machtiging model d; type ‘?’ in het tarief). De patiënt moet beschikken over een maandelijks voorschrift met de volgende elementen: gasvormige zuurstof op stofnaam voorgeschreven volgens behoefte, met specifieke toebehoren aangepast aan een hoog debiet de dosering (in liter per minuut) in voorkomend geval, de zuurstofbevochtiger.
4 Afleveren van korte termijn zuurstoftherapie De apotheker levert dadelijk af gelet op de acute toestand. In geval van korte-termijn-zuurstoftherapie gebeurt de aflevering van de zuurstof en de toebehoren of van de zuurstofconcentrator door de apotheker, de ziekenhuisapotheker (die enkel kan afleveren aan rechthebbenden die in gemeenschap leven) of het facilitair bedrijf (leverancier niet-apotheker) in opdracht van en in overleg met de apotheker.
Terugbetaling van korte termijn zuurstoftherapie Gasvormige medische zuurstof en een zuurstofconcentrator worden, onder de reglementaire voorwaarden, vergoed in categorie A. Er is dus geen persoonlijk aandeel voor de rechthebbende voor de zuurstof zelf. Het forfait voor de installatie, de huur van de gasfles en zuurstofconcentrator, de toebehoren en de eventuele zuurstofbevochtiger worden terugbetaald door het ziekenfonds volgens bepaalde maximumbedragen (zie verder). De apotheker ontvangt ook een forfait (honorarium) voor de coördinatie en de begeleiding van de behandeling en de tarifering van de gasvormige zuurstof of de zuurstofconcentrator. Wanneer de apotheker zelf levert, gebruikt hij de vastgelegde forfaits en prijzen (zie verder) en rekent hij geen supplement aan de patiënt aan. Als de aflevering gebeurt door een leverancier die voor de huur van de gasfles, het toebehoren en de eventuele zuurstofbevochtiger, meer factureert dan de maximale verzekeringstegemoetkoming, kan de apotheker voor deze onderdelen een toeslag aanrekenen aan de patiënt. Die toeslag mag telkens niet hoger zijn dan 20% van het maximum van de tegemoetkoming. Dit wil zeggen: CNK
4005-187 4005-153 4005-161 4005-179
Type tegemoetkoming
Maximale verzekeringstegemoetkoming (incl. BTW)
Max. totaal (forfait + 20%)
€ 22,17
Maximale toeslag (max. 20%) die de apotheker aan de patiënt kan aanrekenen € 4,43
Huursom voor flessen en ontspanner Zuurstofmaskers en/of zuurstofbrillen Zuurstofslangen Luchtbevochtigers voor eenmalig gebruik
€ 2,54
€ 0,51
€ 3,05
€ 1,70 € 4,41
€ 0,34 € 0,88
€ 2,04 € 5,29
€ 26,60
Opgelet! Bijzondere kosten zoals bv. voor een rugzak of dringende, niet geprogrammeerde leveringen, blijven ten laste van de rechthebbende.
5 Zuurstof tariferen Alleen gasvormige zuurstof en een zuurstofconcentrator kunnen terugbetaald zijn in het kader van korte termijn zuurstoftherapie. Vloeibare zuurstof wordt voorbehouden aan de lange termijn zuurstoftherapie en is dus niet meer terugbetaald via de officina. De cumul van een terugbetaling van de forfaits voor gasvormige zuurstof en een terugbetaling van de forfaits voor een zuurstofconcentrator is niet meer toegelaten. Medische gasvormige zuurstof
De gasvormige zuurstof blijft terugbetaald zoals vroeger in categorie A, maar deze specialiteiten worden wel opgenomen in hoofdstuk IV en zijn dus enkel nog vergoedbaar mits een machtiging van de adviserend geneesheer of een schriftelijke vermelding “derdebetalersregeling van toepassing”. Voor de tarificatie van de huur en accessoires wordt er voortaan enkel nog gewerkt met maandelijkse forfaits. Er wordt een onderscheid gemaakt tussen levering en installatie door de apotheker en levering en installatie door de leverancier niet-apotheker.
Installatie en aflevering door de apotheker
Er is maandelijks een voorschrift nodig. Daarnaast maakt de apotheker eenmaal per maand een getuigschrift van aflevering op, conform het model uit het Koninklijk Besluit van 24/10/2002. Het voorschrift en het getuigschrift worden maandelijks aan de tariferingsdienst overgemaakt. Wanneer de apotheker zelf zuurstof levert en installeert, is de tarifering gebaseerd op de prestaties en hulpmiddelen die geïdentificeerd worden door generieke CNK-codes. Die CNK’s, eigen aan de installatie en aflevering door de apotheker, moeten worden vermeld op het getuigschrift van aflevering. CNK 4003-935 4003-943 4003-950 4003-968 4003-976
Prestatie of hulpmiddel Masker of bril (met of zonder slang) Verlengslang voor masker of bril Wegwerpbevochtiger Staangeld fles (huur) met of zonder ontspanner Eerste installatie O2 en terugname
Max. per maand € 2,54 € 1,70 € 4,41 € 22,17 € 29,60 (Px16,88)
Per kalendermaand wordt slechts één zuurstofmasker of zuurstofbril, één zuurstofslang, één luchtbevochtiger en één maandforfait staangeld vergoed. De kosten voor de installatie kunnen slechts eenmaal per therapie worden aangerekend. N.B.: Er is slechts sprake van een nieuwe therapie indien de vorige therapie sinds ten minste een jaar (12 maanden) verstreken is. De apotheker krijgt één forfaitair honorarium per maand en per patiënt voor de begeleiding van de therapie en de coördinatie van de tarificatie voor zuurstoftherapie met gasvormige zuurstof of een zuurstofconcentrator. Een cumul van het honorarium voor gasvormige zuurstof en van het honorarium voor de zuurstofconcentrator is niet toegelaten. CNK 4004-693
Benaming Honorarium voor coördinatie en begeleiding van medische gasvormige zuurstofbehandeling
Max. per maand € 11,75 (P x 6,70)
6
Installatie en aflevering door de leverancier niet-apotheker
Er is maandelijks een voorschrift nodig. Daarnaast moet de apotheker ook de kopie(en) van de factu(u)r(en) van de leverancier aan het voorschrift hechten. Als de apotheker de installatie en de levering van zuurstof laat uitvoeren door een leverancier, is de tarifering voortaan gebaseerd op de prestaties en hulpmiddelen die geïdentificeerd worden door generieke CNK-codes. Die CNK’s worden eveneens vermeld op de facturen van de leveranciers. Voortaan gebruiken alle firma’s dus dezelfde CNK-codes. Volgende CNK’s, eigen aan de installatie en aflevering door een leverancier, moeten worden ingebracht: CNK 4005-153 4005-161 4005-179 4005-187 4005-195
Prestatie of hulpmiddel Masker of bril (met of zonder slang) Verlengslang voor masker of bril Wegwerpbevochtiger Staangeld fles (huur) met of zonder ontspanner Eerste installatie O2 en terugname
Maximum per maand € 2,54 € 1,70 € 4,41 € 22,17 € 29,60 (Px16,88)
Per kalendermaand wordt slechts één zuurstofmasker of zuurstofbril, één zuurstofslang, één luchtbevochtiger en één maandforfait staangeld vergoed. De kosten voor de installatie kunnen slechts eenmaal per therapie worden aangerekend. N.B.: Er is slechts sprake van een nieuwe therapie indien de vorige therapie sinds tenminste een jaar (12 maanden) verstreken is. De patiënt betaalt niets indien de prestaties zoals ze in de tabel hierboven (K.B. 24/10/2002) zijn voorzien, niet worden overschreden. De apotheker mag het verschil tussen het door de leverancier-niet apotheker gefactureerde bedrag en de door de verzekeringsinstelling toegekende verzekeringstegemoetkoming terugvorderen bij de rechthebbende. Als er toeslag aangerekend wordt ten laste van de rechthebbende, kan die niet hoger zijn dan 20% van de prijs van de toebehoren. CNK
Prestatie of hulpmiddel
4005-153
Masker of bril (met of zonder slang) Verlengslang voor masker of bril Wegwerpbevochtiger
4005-161 4005-179 4005-187 4005-195
Staangeld fles (huur) met of zonder ontspanner Eerste installatie O2 en terugname
Max. forfait per maand € 2,54
Max. supplement voor patiënt (20%) € 0,51
Forfait + 20% € 3,05
€ 1,70 € 4,41 € 22,17
€ 0,34 € 0,88 € 4,43
€ 2,04 € 5,29 € 26,60
€ 29,60 (Px16,88)
€ 5,92
€ 35,52
De apotheker krijgt één forfaitair honorarium per maand en per patiënt voor de begeleiding van de therapie en de coördinatie van de tarificatie voor zuurstoftherapie met gasvormige zuurstof of een zuurstofconcentrator. Een cumul van het honorarium voor gasvormige zuurstof en van het honorarium voor de zuurstofconcentrator is niet toegelaten. CNK 4004-693
Benaming Honorarium voor coördinatie en begeleiding van medische gasvormige zuurstofbehandeling
Max. per maand € 11,75 (P x 6,70)
7 Zuurstofconcentratoren
Er is maandelijks een voorschrift nodig. De tarificatie gebeurt door de apotheker aan de hand van de CNK-codes die vermeld staan op de factuur of de leveringsnota van de firma. Hoewel het niet verplicht is, vragen we om een kopie van de factuur aan het voorschrift te hechten. Per firma/gasleverancier bestaat er een specifieke CNK-code voor de volgende prestaties of forfaits: (dit wijzigt dus niet) Prestatie of hulpmiddel Bevochtiger voor eenmalig gebruik Huur en onderhoud Installatie en terugname
Maximum per maand € 5,51 € 90,10 € 31,80
De tarifering van de kosten gebeurt maandelijks op basis van bovenstaande forfaitaire bedragen, met uitzondering van de kosten van de eerste installatie die maar eenmaal per therapie mag aangerekend worden. N.B. Er is slechts sprake van een nieuwe therapie sinds ten minste 12 maanden is verstreken. Voortaan dekt het bedrag dat toegekend wordt voor de huur en het onderhoud eveneens de toebehoren en de honoraria die betrekking hebben op de installatie en de eventuele levering van een noodfles met medische gasvormige zuurstof. Enkel die gasvormige zuurstof zelf, die eventueel als noodfles wordt geleverd bij een zuurstofconcentrator, mag nog gefactureerd worden. De apotheker krijgt één forfaitair honorarium per maand en per patiënt voor de begeleiding van de therapie en de coördinatie van de tarificatie voor zuurstoftherapie met gasvormige zuurstof of een zuurstofconcentrator. Een cumul van het honorarium voor gasvormige zuurstof en van het honorarium voor de zuurstofconcentrator is niet toegelaten. CNK 4004-941
Benaming Honorarium voor coördinatie en begeleiding van zuurstofbehandeling met zuurstofconcentrator
Max. per maand € 11,75 (P x 6,70)
Overgangsmaatregelen zuurstoftherapie op 1 juli 2012 De bestaande reglementering over de zuurstoftherapie via de openbare officina eindigt voor alle patiënten op 30 juni 2012. Voor de patiënten die nu via officina opengesteld voor het publiek onder zuurstoftherapie zijn, moet de arts nagaan of ze: aan de nieuwe terugbetalingsvoorwaarden voor kortdurende therapie voldoen. Als een aanvraag bij de adviserend geneesheer nodig is, moeten de artsen zo snel mogelijk die aanvraag indienen en een nieuw voorschrift opmaken. Vanaf 1 juli 2012 kan een eerste nieuwe acute behandeling vergoed worden ook al is er geen 12 maanden verlopen sinds het einde van de vorige behandelingsperiode.
chronisch zuurstof nodig hebben. De arts verwijst de patiënt dan door naar een pneumoloog/pediater om te onderzoeken of de patiënt voldoet aan de voorwaarden van de terugbetaling van langdurige zuurstoftherapie aan huis, in het kader van de revalidatieovereenkomst met het ziekenhuis. Die doorverwijzing kan al voor 1 juli 2012 gebeuren.
8 In afwachting van een beslissing van de pneumoloog/pediater kunnen die patiënten nog tijdelijk gedurende maximum 3 maanden gasvormige zuurstof of het gebruik van een oxyconcentrator terugbetaald krijgen volgens de regels van de kortdurende therapie. Voor deze patiënten kan de huisarts dus een machtiging aanvragen voor de behandeling van acute hypoxemie. Voor patiënten waarvoor de arts geen zuurstoftherapie meer voorschrijft (vanaf 1 juli of vanaf een latere datum) zal de apotheker na contactname met de behandelende arts en de patiënt de leverancier verwittigen voor de terugname van het materiaal.
Veelgestelde vragen Wanneer en hoe kan ik nog een fles gasvormige zuurstof aanrekenen die als noodfles wordt geleverd bij een zuurstofconcentrator? De cumul van een terugbetaling van de forfaits en honoraria voor gasvormige zuurstof en een terugbetaling van de forfaits en honoraria voor een zuurstofconcentrator is niet meer toegelaten. Het huurgeld en onderhoud van een zuurstofconcentrator dekt naast de kosten van het huren van het toestel, van één zuurstofbril of masker en van één zuurstofslang ook het vervangen van de filters na hun voorziene levensduur evenals de toebehoren en de honoraria zoals hieronder vermeld die verbonden zijn aan de installatie en de eventuele levering van een noodfles medische gasvormige zuurstof. Enkel deze gasvormige zuurstof zelf, die eventueel als noodfles wordt geleverd bij een zuurstofconcentrator mag nog gefactureerd worden. Aangezien voor de indicatie ‘cluster headache’ de zuurstofconcentrator niet terugbetaald wordt en aangezien voor de indicatie ‘acute hypoxemie’ een verschillende machtiging nodig is voor de zuurstofconcentrator en de gasvormige zuurstof, zal de facturatie van een noodfles medische gasvormige zuurstof in de praktijk beperkt blijven tot de indicatie ‘palliatieve patiënt’. Hiervoor moet de arts op het voorschrift de fles gasvormige zuurstof vermelden met de vermelding ‘derde betalersregeling van toepassing’. Moet de apotheker nagaan of het statuut van “palliatieve patiënt” werkelijk bij het ziekenfonds werd aangevraagd en erkend? Neen. Dit is de verantwoordelijkheid van de voorschrijvende arts. De apotheker moet er wel over waken dat de schriftelijke vermelding “derde betalersregeling van toepassing” op het voorschrift werd vermeld. Als dat het geval is, mag hij de derde betalersregeling toepassen. Is de apotheker nog steeds verplicht een fles zuurstof in huis te hebben (voor tijdens een wacht bijvoorbeeld)? Neen. Bijlage 2 van het K.B. van 21/01/2009 betreffende de Onderrichtingen voor apothekers bevat de lijst van de verplichte geneesmiddelen, medische hulpmiddelen en grondstoffen. Zuurstof hoort daar niet meer bij.
Bron: APB & RIZIV
9 ZUURSTOF – NIEUWE REGELING (vanaf 01/07/2012)
Overzicht TYPE PALLIATIEF
VOORWAARDEN
vermelding “derdebetaler van toepassing” arts: notificatie “palliatief statuut” bij mutualiteit vermelding “derdebetaler van toepassing” arts: notificatie “palliatief statuut” bij mutualiteit
Gasvormig
Gasvormig
Gasvormig
HONORARIUM
4004-693
€ 11,75
4004-941
€ 11,75
attest (neuroloog, 1 jaar – verlenging huisarts max. 5 jaar)
4004-693
€ 11,75
attest (huisarts, max. 3 maanden, verlenging niet mogelijk)
4004-693
€ 11,75
Concentrator
attest (huisarts, max. 3 maanden, verlenging niet mogelijk)
4004-941
€ 11,75
alle types
via ziekenhuis (pneumologische dienst)
/
/
Concentrator
CLUSTER HOOFDPIJN
ACUTE HYPOXEMIE
CHRONISCHE HYPOXEMIE
CNK-codes GASVORMIG-APOTHEKER
GASVORMIG-LEVERANCIER
CONCENTRATOR
MASKER/BRIL SLANG BEVOCHTIGER
4003-935
€ 2,54
4005-153
€ 2,54
/
/
4003-943
€ 1,70
4005-161
€ 1,70
/
/
4003-950
€ 4,41
4005-179
€ 4,41
€ 5,51
HUUR
4003-968
€ 22,17
4005-187
€ 22,17
INSTALLATIE
4003-976
€ 29,60
4005-195
€ 29,60
Specifieke CNK per firma Specifieke CNK per firma Specifieke CNK per firma
€ 90,10 € 31,80
