FORMULIR ISIAN CALON PEGAWAI/TENAGA PT WIJAYA KARYA BANGUNAN GEDUNG
Pas Photo
1. Formulir ini harus diisi dengan tulisan tangan sendiri, dan berikan paraf pada setiap halaman (disudut kanan bawah). 2. Isi dengan huruf cetak.
I.
3 x 4 cm
KEADAAN DIRI 1.
a. Nama Lengkap, Nama Panggilan dan Gelar b. Pendidikan Terakhir c. Bidang/Program Studi d. IP Kumulatif e. Lembaga Pendidikan f. Bulan dan Tahun Lulus g. Nomor Handphone h. Alamat e-mail i. Nomor Induk KTP
2.
a. b. c. d. e.
3.
Tempat dan Tanggal Lahir (Usia)
4.
Agama
5.
Kewarganegaraan
6.
Suku Bangsa
7.
a. Status Perkawinan
o Belum Menikah o Bertunangan
b. Tanggal dan Tempat Menikah / Bertunangan / Bercerai *)
Di : Tanggal :
Jenis Kelamin Tinggi / Berat Badan Golongan Darah Ukuran Kemeja Ukuran Celana
o Menikah o Janda / Duda
c. Susunan Keluarga ( Istri / Suami dan Anak ) URUTAN KELUARGA
NAMA
L/P
TANGGAL LAHIR
PENDIDIKAN
PEKERJAAN
Istri / Suami *) Anak I Anak II Anak III *) Coret yang tidak perlu
Halaman : 1 / 9
8.
Alamat rumah dan nomor telepon o Rumah Sendiri o Rumah Kontrakan o Rumah Orang Tua o Kost o Lain-lain
9.
Alamat surat menyurat dan nomor telepon untuk pemanggilan tes
o o o o o
Rumah Sendiri Rumah Kontrakan Rumah Orang Tua Kost Lain-lain
10. Kendaraan yang digunakan
o Kendaraan Pirbadi Jenis : Merk/tahun : No. Polisi : o Kendaraan Orang Tua o Kendaraan Umum o Lain - lain
11. Apakah anda pernah menderita sakit berat sampai dirawat di rumah sakti atau menderita sakit yang lama sembuh
o Tidak Pernah o Pernah :
anda pernah 12. Apakan kecelakaan lalu - lintas ….. ?
mengalami
Pada tahun Jenis sakit Lama sakit Dirawat di
: : : :
o Tidak Pernah o Pernah : Pada tahun : Jenis kecelakaan : Akibat kecelakaan :
13. Apakah anda pernah mengikuti evaluasi psikologi ….. ?
o Tidak Pernah o Pernah :
Pada tahun : Bertempat di : Dengan konsultan : Untuk keperluan :
Halaman : 2 / 9
II.
LATAR BELAKANG KELUARGA 1.
Susunan keluarga ( Ayah / Ibu Kandung dan Saudara Kandung )
URUTAN KELUARGA
NAMA
L/P
USIA
PENDIDIKAN
PEKERJAAN
KETERANGAN
Ayah Ibu Saudara I Saudara II Saudara III Saudara IV Saudara V Saudara VI Saudara VII Saudara VIII
Tuliskan juga nama Anda pada urutan Saudara. Jika sudah meninggal, sebutkan pendidikan dan pekerjaan ketika masih hidup. Jika jumlah anggota keluarga Saudara melebihi kolom yang tersedia, dapat Saudara tuliskan di halaman ini bagian bawah. 2.
Sebutkan kegiatan yang rutin anda lakukan untuk keluarga kandung anda ... !
3.
Sebutkan kegiatan yang rutin anda lakukan untuk keluarga (suami/istri dan anak-anak anda ... !
4.
Sebutkan kegiatan yang rutin anda lakukan untuk keluarga mertua anda … !
Halaman : 3 / 9
III. PENDIDIKAN DAN KETERAMPILAN 1.
Pendidikan Formal a. SEKOLAH LEMBAGA PENDIDIKAN
TINGKAT
TAHUN FAKULTAS/ JURUSAN
BIDANG STUDI **)
MASUK & LULUS
DIBIAYAI OLEH
NILAI RATA 2 YANG DICAPAI ( IPK )
SD SLTP SLTA AKADEMI UNIVERSITAS PASCA SARJANA
**) Yang dimaksud dengan bidang/prgram studi adalah spesialisasi jurusan yang Saudara ambil, misalnya : S1 Teknik Sipil Transportasi , S1 Teknik Mesin Konversi Energi , D3 Ekonomi Manajemen Perusahaan , dst. b. Prestasi Akademi terakhir yang pernah dicapai :
o Sangat Baik ( Rangking I - III ) o Baik ( Rangking IV - X ) o Rata - rata ditingkat Kelas / Fakultas / Universitas /
c. Ditingkat pendidikan manakah Saudara merasa puas dengan prestasi Saudara ….. ?
Di Alasan
: :
Di Alasan
: :
Sebutkan alasan Saudara … !
d. Ditingkat pendidikan manakah Saudara merasa tidak puas dengan prestasi Saudara ….. ? Sebutkan alasan Saudara … !
Halaman : 4 / 9
2.
Pendidikan Non Formal Yang dimaksud dengan Pendidikan Non Formal antara lain : Kursus Tata Buku, Komputer Lokakarya, dsb. KURSUS / PENATARAN
THN
LAMA DIBIAYAI KURSUS OLEH
DISELENGGARAKAN OLEH
TEMPAT KURSUS
KETERANGAN
1 2 3 4 5 6
3.
Karya Ilmiah yang pernah dibuat JUDUL KARYA ILMIAH
DIBUAT DALAM RANGKA
TAHUN
KETERANGAN
1 2 3 4 5
4.
Kemampuan Berbahasa Asing NAMA BAHASA
TATA BAHASA BAIK / CUKUP / SEDANG
TULIS BAIK / CUKUP / SEDANG
LISAN BAIK / CUKUP / SEDANG
1 2 3 4 5
5.
Kemampuan Berbahasa Daerah
NAMA BAHASA DAERAH
PENGGUNAANNYA AKTIF / PASIF
KETERANGAN
1 2 3 4 5
Halaman : 5 / 9
6.
Keterampilan Yang dimaksud dengan keterampilan disini antara lain : Mengetik, Steno, Mengemudi Kendaraan, Hasta Karya, Pertukangan dan lain-lain
JENIS KETERAMPILAN
PENGUASAANNYA BAIK / CUKUP / SEDANG
MENDAPATKAN IJAZAH/ KETERANGAN/SIM
KETERANGAN
1 2 3 4 5 6 7
7.
Kegiatan Intra Kurikuler yang pernah diikuti selama menempuh Pendidikan Formal Misalanya
:
TINGKAT
Kegiatan OSIS, Lomba Karya Ilmiah, Kegiatan, Kemahasiswaan dan lain-lain NAMA KEGIATAN
PENDIDIKAN
JABATAN
LAMANYA
JENIS KEGIATAN YANG PERNAH DITANGANI
1 2 3 4 5 6 7 8
8.
Kegiatan Ekstra Kurikuler yang pernah diikuti selama menempuh Pendidikan Formal Misalanya
TINGKAT PENDIDIKAN
:
Perkumpulan Kesenian, Olah Raga, Pecinta Alam, Sosial, Pekerjaan Untuk Kepentingan Umum, Pramuka dan Lain-lain
NAMA KEGIATAN
JABATAN
LAMANYA
JENIS KEGIATAN YANG PERNAH DITANGANI
SD SLTP SLTA AKADEMI UNIVERSITAS PASCA SARJANA
Halaman : 6 / 9
IV. PEKERJAAN DAN PENGALAMAN 1.
Riwayat pekerjaan mulai dari pekerjaan terakhir A
Nama dan alamat perusahaan Gaji terakhir yang diterima Alasan berhenti NO
TAHUN DARI
SAMPAI
JABATAN
RINGKASAN TUGAS
NAMA ATASAN
RINGKASAN TUGAS
NAMA ATASAN
RINGKASAN TUGAS
NAMA ATASAN
1 2 3 4 5
B Nama dan alamat perusahaan Gaji terakhir yang diterima Alasan berhenti NO
TAHUN DARI
SAMPAI
JABATAN
1 2 3 4 5
C Nama dan alamat perusahaan Gaji terakhir yang diterima Alasan berhenti NO
TAHUN DARI
SAMPAI
JABATAN
1 2 3 4 5
Halaman : 7 / 9
2.
Sebutkan pengalaman dalam pekerjaan yang menambah kemampuan Saudara !
3.
Sebutkan lingkungan kerja yang dapat membuat Saudara senang bekerja !
4.
Sebutkan bidang pekerjaan yang Saudara lamar !
5.
Sebutkan alasan yang menyebabkan Saudara mendaftar bidang pekerjaan tersebut diatas !
6.
Sebutkan tujuan Saudara bekerja !
7.
Apakah Saudara bersedia di tempatkan di seluruh lokasi operasional perusahaan !
o Bersedia, dengan alasan :
o Tidak bersedia, dengan alasan :
8.
Apakah Saudara bersedia melalukan perjalanan ke lokasi operasi perusahaan !
o Bersedia, dengan alasan :
o Tidak bersedia, dengan alasan :
9a. Sebutkan besarnya gaji yang Saudara harapkan sebagai gaji pertama Saudara !
Rp.
b. Sebutkan pula alasannya mengapa Saudara mengharapkan gaji seperti tersebut diatas !
Halaman : 8 / 9
10. Keterangan lebih lanjut tentang diri Saudara dapat diperoleh dari : NAMA
ALAMAT DAN NOMOR TELEPON
JABATAN
HUBUNGAN DENGAN SAUDARA
1 2 3 4 5
V.
KEGIATAN LAINNYA Yang dimaksud adalah kegiatan yang betul-betul Saudara gemari dan dikerjakan untuk mengisi waktu luang Saudara seperti : Memancing, Berkebun, Menulis, Kesenian, Fotografi, Olah Raga dan lain-lain.
1.
Sebutkan kegemaran/hobi Saudara
2.
Sebutkan perkumpulan yang pernah Saudara ikuti sehubungan dengan kegemaran/hobi Saudara BIDANG
NAMA PERKUMPULAN
TAHUN DARI
SAMPAI
JABATAN
KETERANGAN
1 2 3 4 5
Keterangan tersebut diatas dibuat dengan sebenarnya dan jika ternyata ada yang tidak benar, bersedia dituntut berdasarkan Undang - Undang yang berlaku.
Jakarta, __________________ Tanda tangan,
_________________________ Nama terang
Halaman : 9 / 9
