Témafelvetés ANTIMIKRÓBÁS KÉSZÍTMÉNYEK TERÁPIÁS ALKALMAZÁSA 1-2. Antimikróbás készítmények alkalmazása. Problémamegoldó gyógyszerészet

Antimikróbás készítmények alkalmazása

ANTIMIKRÓBÁS KÉSZÍTMÉNYEK TERÁPIÁS ALKALMAZÁSA 1-2. Problémamegoldó gyógyszerészet Botz Lajos PTE Gyógyszerészeti Intézet és Klinikai Központi Gyógyszertár

Témafelvetés

1


MELYIK GYÓGYSZER-CSOPORT ? 1.) Egyik leggyakrabban használt ? 2.) Amihez “mindenki” ért … ? 3.) Szinte mindenki “veszélytelennek” tart ? 4.) Betegek a leggyakrabban ezt “követelik ki” ? 5.) Komoly környezetszennyezést (is) jelent .... ? 6.) Szedését a “legkönnyebben” hagyják abba ? 7.) Nem megfelelő alkalmazása közvetlen veszélyt jelent a beteg környezete számára ? 8.) Hatóanyagainak többsége -sajnos- közel sem számít “újnak” ?

Új antibiotikum hatóanyagok számának alakulása

16

14

10

7 4 1 1983-1987 1988-1992 1993-1997 1998-2002 2003-2007 2008-2009

2


Új antibiotikum hatóanyagok számának alakulása (drámai csökkenése ...) Az antibiotikum hatóanyagok felfedezése

Mitomycin Novobiocin Amphotericin Vancomycin Neomycin Cephalosporin Virginiamycin Chlortetracycline Gentamicin Candicidin Monensin Chloramphenico Tylosin Adriamycin l Spiramycin Pristinamycin Teicoplanin Avoparcin BacitracinTetracycline Erythromycin Kasugamycin Thienamycin Streptomycin Oleandomycin Fosfomycin Lovastatin Streptothricin Griseofulvin Polyoxin Rapamycin Actinomycin Rifamycin Cyclosporin Avermectin Spinosyn Penicillin Oxytetracycline Bleomycin Bialaphos Nikkomycin Epothilone Gramicidin Nystatin Kanamycin Lincomycin Tacrolimus

1940

1950

1960

1970

1980

2000

1990

Új antibiotikum hatóanyagok számának alakulása (drámai csökkenése ...) Introduction of New Antibiotic Classes Trimethropin Streptogramins Quinolones Lincosamides Chloramphenicol Tetracyclines Macrolides Glycopeptides

Lipopeptides

Aminoglycosides Penicillins

Oxazolidinones

Sulphonamides 1930’s

1940’s

Linelozid (LINELOZID, 2010-2012; ANOZILAD, GRAMPOSIMIDE) 1950’s

1960’s

1970’s

1980’s

1990’s

2000’s

3


Antibiotikum kezelésével kapcsolatos „tudnivalók”: 1. GYÓGYSZERÉSZI TANÁCSADÁS szempontjai 2. ADAGOLÁSsal kapcsolatos helytálló szakmai ismeret: „pk -pd kombinált szemlélet” 3. Adagolás kiemelt jelentősége a hatásosságra, terápia eredményességére, rezisztenciára 4. Antibiotikumok FELHASZNÁLÁSának gyógyszerutilizációs alapon történő értékelése 5. „VESZÉLYEZTETETT BETEGCSOPORTOK” ismerete (várandós, stb.) 6. REZISZTENCIA kialakulása, típusai, elkerülése 7. MELLÉKHATÁSOK jellegének ismerete, elkerülése 8. Antibiotikumokkal kapcsolatos „gondok” EGÉSZSÉGÜGYÖN KIVÜL álló okai

Egy bevezető tanulságos eset (I.a) (arra, hogy antibiotikum is lehet veszélyes) - 1. nap: 60 éves férfi beteg területen (!) szerzett tüdőgyulladására kórházban levofloxacint adnak (és otthonába távozik) - 7 nappal később egy másik kórházba jelentkezik, mivel kb. 6-7 kg-ot fogyott („a hasam még soha nem volt ilyen nagy”), magas a vérnyomása (213/106), láztalan, nincs hasmenése, (fvs-szám: 8.5 (8.5M/ml), albumin 3.1 (31g/ml), kreatinin: 0.9), kezelik a magasvérnyomását és ciprofloxacint adnak, majd 3 nap múlva elbocsájtják - 3 nappal később sűrgősségi osztályra kerül, azaz a kilencedik napon: lázas, hasmenése van, nincs hasi fájdalma (fvs-szám: 27.8 (27.8M/ml), albumin 2.9 (29g/ml), kreatinin: 1.2), C . difficile colitist valószínűsítenek, de nem kezelik... - . - . - . - .... ?

4


Egy bevezető tanulságos eset (I.b) (arra, hogy antibiotikum is lehet veszélyes) - 1. nap: 60 éves férfi beteg területen (!) szerzett tüdőgyulladására kórházban levofloxacint adnak (és otthonába távozik) - 7 nappal később egy másik kórházba jelentkezik, mivel kb. 6-7 kg-ot fogyott („a hasam még soha nem volt ilyen nagy”), magas a vérnyomása (213/106), láztalan, nincs hasmenése, (fvs-szám: 8.5 (8.5M/ml), albumin 3.1 (31g/ml), kreatinin: 0.9), kezelik a magasvérnyomását és ciprofloxacint adnak, majd 3 nap múlva elbocsájtják - 3 nappal később sűrgősségi osztályra kerül, azaz a kilencedik napon: lázas, hasmenése van, nincs hasi fájdalma (fvs-szám: 27.8 (27.8M/ml), albumin 2.9 (29g/ml), kreatinin: 1.2), C . difficile colitist valószínűsítenek, de nem kezelik... - 10. nap: C. difficele pozitivitás, kezelés: metronidazol 3 x 500mg - 11. nap: hasi fájás, kardiális dekompenzáció, légzési nehézség, stb, kezelés: vankomycin - 12. nap: tovább romló állapot (fvs-szám: 30 felett, stb....) - 13. nap: fvs-szám: 80, ... beteg elhunyt ...

Egy bevezető tanulságos eset (II.a) (arra, hogy antibiotikum is lehet veszélyes) - Mézga Elemér 68 éves beteg 6x1 Colchicum-dispert 0,5 mg tablettát szed 2 napja. A gyógyszert szakorvosa rendelte. Előző nap azonban elromlott fűtésük, meghűlt, reggelre belázasodott (38.7 0C), kínzó izomfájdalma folyamatos, torka is begyulladt, orra „folyik”. Ma reggel családorvoshoz fordult, aki 2 x 500 mg-os Klacid (klaritromicin) tablettát rendelt számára. A Colchicum-dispert tablettát nem említi családorvosának, mivel a bulbusai alig-alig fájnak, és amúgy is még egy-két napig szedi csak azokat. A gyógyszertárban a gyógyszerésze még emlékszik arra, hogy két nappal korábban mit váltott ki, ill. akkor milyen panaszairól számolt be. Ezért ellenőrzi .... ????? - . - . - .... ?

5


Egy bevezető tanulságos eset (II.b) (arra, hogy antibiotikum is lehet veszélyes) - Mézga Elemér 68 éves beteg 6x1 Colchicum-dispert 0,5 mg tablettát szed 2 napja. A gyógyszert szakorvosa rendelte. Előző nap azonban elromlott fűtésük, meghűlt, reggelre belázasodott (38.7 0C), kínzó izomfájdalma folyamatos, torka is begyulladt, orra „folyik”. Ma reggel családorvoshoz fordult, aki 2 x 500 mg-os Klacid (klaritromicin) tablettát rendelt számára. A Colchicum-dispert tablettát nem említi családorvosának, mivel a bulbusai alig-alig fájnak, és amúgy is még egy-két napig szedi csak azokat. A gyógyszertárban a gyógyszerésze még emlékszik arra, hogy két nappal korábban mit váltott ki, ill. akkor milyen panaszairól számolt be. Ezért ellenőrzi a két gyógyszerkölcsönhatását (már a hivatalos alkalmazási előírat is elegendő ebben az esetben). - Ez alapján felhívja (vagy megkéri a beteget, hogy fáradjon vissza és tájékoztassa az orvost arról, hogy milyen más gyógyszert is szed) a családorvost és megbeszélik ... (1.) Milyen más antbiotikumra váltanak..., (2.) abbahagyja –átmenetileg felfüggeszti- a Colchicum-dispert tabletta szedését...

Egy bevezető tanulságos eset (III.a) (arra, hogy antibiotikum is lehet veszélyes) - Dr. László Magos (UK, Wallington), kb. 75 éves. Egy jól operálható, kevésbé rosszindulatú húgyhólyagdaganat műtéten esett át. A kórházból gyógyultan távozott. A műtétet követően rendszeresen jár kontrollvizsgálatokra. Az egyik ilyen után, pár napra, váratlanul belázasodott. Az otthoni antibiotikum kezelésekre (mivel orvos) nem javult állapota. Panaszait telefonon elmondta, ezután behívták. A konzulens orvos őszintén beismerte ekkor, hogy a korábban nála alkalmazott katéter nem volt sterilizálva .... (a beteg nagyrabecsüli az orvos őszinteséget). Ezért egy infúziós „amikacin” antibiotikum kezelést kezdenek és három napon át folyamatos infúzióban adják... - Mi a gond ezzel? - . - . - Az eset részletes (ön)ismertetése: Orvosi Hetilap, 154(43),1719-1720, 2013. október 27.

6


Egy bevezető tanulságos eset (III.b) (arra, hogy antibiotikum is lehet veszélyes) - Dr. László Magos (UK, Wallington), kb. 75 éves. Egy jól operálható, kevésbé rosszindulatú húgyhólyagdaganat műtéten esett át. A kórházból gyógyultan távozott. A műtétet követően rendszeresen jár kontrollvizsgálatokra. Az egyik ilyen után, pár napra, váratlanul belázasodott. Az otthoni antibiotikum kezelésekre (mivel orvos) nem javult állapota. Panaszait telefonon elmondta, ezután behívták. A konzulens orvos őszintén beismerte ekkor, hogy a korábban nála alkalmazott katéter nem volt sterilizálva .... (a beteg nagyrabecsüli az orvos őszinteséget). Ezért egy infúziós „amikacin” antibiotikum kezelést kezdenek és három napon át folyamatos infúzióban adják... - Mi a gond ezzel? - Az aminoglikozidok nephro és ototoxicusak, DE EZ AKKOR KÜLÖNÖSEN VESZÉLYES (azaz fokozott a kockázat) amennyiben –mint a fenti esetben is- folyamatos infúzióban adják (ez ma ui. = „műhiba”) !! - Az eset részletes (ön)ismertetése: Orvosi Hetilap, 154(43),1719-1720, 2013. október 27.

Pömpike esete ... 2011.12.04. ?? (IV.) (www.nlcafe.hu/forum/?fid=441&topicid=289147)

Penicillin allergiás Pömpike? Biztosan semmilyen penicillin-származékot nem szedhet? Mi az, hogy keresztallergia? (mivel lehetne váltani legközelebb)

7


Linda58 esete (V.) (http://forum.index.hu/Article/showArticle?t=9095159; 2014-12-01)

….így kezdődött, az antibiotikumokkal, 3 héten át, 2 féle antibiotikum. Aztán először hajfestés után a nyakam lett pulykavörös, semmitől nem múlt. Aztán az acryl körömfestéstől kiütések karomon, lábamon, később már Isten tudja mitől, mindenütt, talpamon, tenyeremen… Egy vagyont költöttem allergológusokra, szteroidokra, mentem egyik orvostól a másikig, a hajam lenőtt, az élethez sem volt már kedvem. …. minden esetre annyit, hogy a pecsétviaszgomba - gyógynövényboltban kapható tuti jó …Orvostól azt is hallottam, hogy lehet, az antibiotikum ennyi ideig nem tudott kiürülni a szervezetemből..

Egy bevezető tanulságos eset (V.a) Egy 12 éves fiúnak amoxicillin rendszeres szedése mellett a negyedik ötödik napon a képen látható kiütései „jöttek elő”. Mi okozhatta? Mit kell tenni?

8


Egy bevezető tanulságos eset (V.b) Ez az ún késői típusú* (IgG, IgM) allergiás (de nem igazi penicillinallergia !) reakció, az ún morbilliform rash, kezeltek 6-9%-nál fordul elő (béta-laktám gyűrű bomlása során képződő vegyületek váltják ki). Gyermekeknél gyakoribb. Rendszerint 2-3 napon belül a gyógyszerszedése mellett (!) is magától, tünetmentesen elmúlik!

*Szemben az azonnali Ig E mediálta azonnali anaphylaxiás penicillinallergia : 0,004 – 0,015%

Mi a „gond” a kép alapján (szakmai hiba)?(Milye van és/vagy lehet R.Rékának?)

9


Oka: MRSA- fertőzés (ezt említik a cikkekben „húsevő baktériumként” !) MRSA: Methicillin-Rezisztens Staphylococcus aureus Kolonizációs rezisztencia: orrnyálkáhártya ! Terápia: vankomycin, teicoplanin (glikopeptid-antibiot.) „Többnyire” a kórokozó: Streptococcus pyogenes Infekció: többnyire tünetmentes egyén garat, torok váladékával, direkt úton, pl. bőrre, sebre (csepp-fertőzés)

Antibiotikumokról általánosságban (Amit tudni kell, illetve amire részben emlékezni kell a korábban tanultakból, az esetek és a továbbiak megértéséhez és azok helytálló értelmezéséhez ...)

10


Antibiotikum gyógyszerutilizáció „üzenete”... • Járóbetegellátás: kb. 20-22 DDD / 1000 fő / nap • Fekvőbeteg: 2-3 DDD / 1000 fő / nap • Összesen: kb. 22-25 DDD / 1000 fő / nap (hazánkban) • Országon belül jelentős nyugat - keleti gradiens figyelhető meg (1960-as évektől azonos tendencia)! • Nyugat-Európa: kb. 13-17 DDD / 1000 fő / nap • Eltérés okai ??? • [Csak néhányat említve: higénés / gazdasági helyzet; kórházi infrastruktúra; gyógyszer-hozzáférés (?); általános kultuláris „állapot”; beteg-együttműködés, stb.]

RACIONÁLIS ANTIBIOTIKUM TERÁPIA Biztosan: Hatékony Nem biztosan: Olcsó

EREDMÉNYES ANTIBIOTIKUM TERÁPIA szervezet immunstátusa

alap és társbetegségek Antibakteriális aktivitás / hatás

farmakon in-vivo értékesülése

megfelelő farmakon koncentráció az infekció helyén

megfelelő beviteli forma biztosítása

11


SEJTFAL SZINTÉZIS

CITOPLAZMA MEMBRÁN PERMEÁBILITÁS

BETA-LAKTÁMOK GLIKOPEPTIDEK FOSZFOMICIN

POLIPEPTID ANTIBIOTIKUMOK POLIÉNEK

FEHÉRJESZINTÉZIS NUKLEINSAVSZINTÉZIS DNS KETTŐS SPIRÁL TETRACIKLINEK CHLORAMPHENICOL MAKROLIDEK AMINOGLIKOZIDOK LINKOZAMIDOK

SZULFONAMIDOK GIRÁZ-GÁTLÓK RIFAMPICIN FLUCITOZIN

G+ Streptococcus mutans

GE. coli Gram-festési eljárás, baktériumok csoportosítására. Hans Christian Gram (1853-1938) dán kutató dolgozta ki 1884-ben. A bak-tériumokat két csoportra oszthatók aszerint, hogy egy bizonyos festési eljárással lilára festhetőke vagy sem: - Gram-pozitív baktériumok kékre/lilára színeződnek - Gram-negatív baktériumok rózsaszín/piros színűre. Az elszíneződés a sejtfal szerkezetétől függ.

12


GRAM-POZITÍV ÉS GRAM-NEGATÍV BAKTÉRIUMOK TOKJÁNAK, SEJTFALÁNAK ÉS SEJTHÁRTYÁJÁNAK A FELÉPÍTÉSE

Gram-pozitív baktériumok

Gram-negatív baktériumok

Melyikben “könnyebb” eljutni az antibiotikumoknak a penicillin kötő fehérjékhez (PBP)?

Antibiotikumok hatástani megértéséhez alapvető: PK & PD - Antotibiotikum fő-csoportok? - Hogyan kell adagolni, adni? - Miért úgy kell adni / szedni (dózisban és időben)? - Vajon mindig előnyös, ha nagy dózisban adjuk? - Mikor (melyik) lehet MIC alatt? - Milyen módon lehet toxikus szérumszintet elkerülni? - Mikor lehet kihasználni terápiásan az ún posztantibiotikus hatást (mi is az)?

13


FARMAKOKINETIKAI / FARMAKODINÁMIÁS SZEMLÉLET: „PK / PD” CC

Cmax

AUC24 AUIC = MIC90

Cmax / MIC

t1/2 AUC24 T>MIC

MIC Cmin

12 óra

PAE

24 óra

AUC = görbe alatti terület (area under curve) AUC24 = AUC 24 órára vonatkoztatva MIC = minimális gátló koncentráció MIC90 = a vizsgált baktériumok 90 %-ának fejlődését gátolja AUIC = AUC / MIC AUIC24 = AUC24 / MIC PAE = postantibiotikus hatás Cmax / MIC : antibiotikum csúcskoncentráció és a baktérium MIC-ének hányadosa T>MIC : időtartam ameddig az antibiotikum szérumkoncentrációja meghaladja a baktérium MIC-ét

„Koncentráció-függő” hatás mg / ml 10

I.(8-10x)

III. (toxicitás)

II. MIC 0.1

24 óra

48 óra

Antibakteriális hatás: gyors, dózis-függő Hatásmód: gátolják a baktérium fehérjeszintézisét pk/pd elv: Cmax / MIC : legalább 8-10 x Dozírozási alapelv: a MIC-et sokszorosan meghaladó csúcskoncentrációt kell biztosítani, ill. a minimum koncentrációt a megadott kritikus érték alá kell csökkenteni Adagolás: naponta egyszer (legfeljebb kétszer) Szérumszint: betegenként jelentősen eltér! Kiválasztás: glomeruláris filtrációval, azaz a kiürítés meghatározója a kreatinin clearance (időskorban és veseelégtelenségben csökken!) Aminoglikozidok: TOBRAMYCIN (Brulamycin), GENTAMICIN (Gentamicin), NETILMICIN (Netromycin), AMIKACIN (Amikin, Likacin), STREPTOMYCIN (Streptomycin)

14


„Béta-laktámok” adagolása: idő-függő mg / ml 1000

I.

II.

100 III. 1 MIC 0.1

24 óra

48 óra

Antibakteriális hatás: lassú, idő-függő Hatásmód: gátolják a baktérium sejtfalának szintézisét pk/pd elv: T>MIC : 40-80%-ot haladja meg! [AUIC24 / MIC ekkor = cc. 120] Dozírozási alapelv: antibiotikum szintet tartósan a MIC felett kell tartani, naponta többszöri adagolással Kiválasztás: glomeruláris filtrációval és tubuláris aktív kiválasztással

„Idő- és koncentráció-függő” adagolás mg / ml 100

I. (15-20 X)

0.1

II. (MIC felett)

0.01

24 óra

MIC

48 óra

Antibakteriális hatás: idő- és koncentráció függő Hatásmód: gátolják a DNS-giráz enzimjének működését és ezzel a baktériumok DNS szintézisét pk/pd elv: AUIC / MIC : klinikailag eredményes, ha 100-125 között van! Dozírozási alapelv: MIC-et sokszorosan meghaladó csúcskoncentráció és a MIC-et még meghaladó minimum koncentráció Kiválasztás: vesén át Flurokinolonok: OFLOXACIN( Tarivid, Zanocin), CIPROFLOXACIN( Ciprobay, Ciprinol, Cifran), PEFLOXACIN (Péflacin, Abaktal), NORFLOXACIN (Nolicin), LEVOFLOXACIN (Tavanic), GREPAFLOXACIN (Vorzan), MOXIFLOXACIN (Avelox), ((TROVAFLOXACIN!))

15


Makrolidok per os adagolása mg / ml 10

kb. 2-3 óra

roxythromycin MIC

erythromycin josamycin 0.01

22 óra Antibakteriális hatás: idő- és koncentráció függő Hatásmód: akadályozzák a baktérium fehérje szintézisét pk/pd elv: T>MIC (azythromycin esetében: AUIC / MIC) Adagolás: naponta 1-4 alkalommal Kiválasztás: vizelettel kb. 2-12 %-ban, időskorban és vesebetegeknél nem kell dózist csökkenteni Makrolidok: ERYTHROMYCIN (Erythran, Eryc, Ilosone, Erythrotrop, Servitrocin, Meromycin), JOSAMYCIN (Wilprafen), ROXYTHROMYCIN (Rulid, Renicin), CLARITHROMYCIN (Klacid, Fromilid), AZYTHROMYCIN (Sumamed), DIRITHROMYCIN (Dynabac)

Posztantibiotikus hatás GRAM-NEGATÍV BAKTÉRIUMOK E.coli K.pneumoniae Ps. aeruginosa

0 n.a 0

β-laktám antibiotikumok

Staph. aureus Strep. pneumoniae Ent. faecalis

2-3 0-3 0-3

3-4 0-3 3-4 Aminoglikozidok

0-2 n.a 0-2

2 2 2-3

n.a n.a n.a

Fluorokinolonok

2 n.a 1-2

3-4 4 n.a

óra

Makrolidek

óra

GRAM-POZITÍV BAKTÉRIUMOK

16


PK / PD szemlélet érvényesítése a patogén kórokozó(k) eradikációjára Time > MIC

Peak / MIC

AUC24 / MIC

(non-concentration-dependent) (concentration-dependent)

MIC

MIC

MIC

25-125 • Penicillins • Cephalosporins • Macrolides

• Quinolones • Aminoglycosides • Azithromycin

Aminoglycosides

25 (gram-positive) 125 (gram-negative) Craig W. Pharmacokinetic/Pharmacodynamic Parameters: Rationale for Antibacterial Dosing of Mice and Men. Clin. Infect. Dis. 1998; 26:1-12.

Az antibiotikum terápia alapelvei antibiotikum

beteg baktérium

rezisztencia !

1.Széles v. szűk spektrum 2.Bakteriosztatikus v. bactericid 3.Per os v. parenterális 4.Penetrációs képesség

• alapbetegség • gyógyszer allergia • terhesség, gyerekkor

17


Antibiotikum terápia típusai • CÉLZOTT TERÁPIA • kórokozó direkt, vagy indirekt kimutatását követően, ismert antibiotikum-érzékenység alapján

• EMPIRIKUS TERÁPIA • tünetek, ill. szokások alapján (előnyös: epidemiológiai adatok ismerete, pl. S. pyogenes • mikrobiológiai diagnózis nélkül a klinikai kép és/vagy aspecifikus laboratóriumi és/vagy radiológiai jelek alapján a legvalószínübb kórokozónak megfelelően

• ANTIBIOTIKUM PROFILAXIS • célja : indokolt esetben az infekció megelőzése • műtéti eljárásoknál prevencióként

Fertőzés forrásai I. 1. Beteg • kezelése kapcsán szóródó (terjesztett): pl. S. aureus; S epidermidis • saját kolonizáló flóra fertőz 2. Egészségügyi személyzet • betegektől szerzett nosocomiális patogének • ők maguk hordozók (és tenyésztők): pl. Streptococcus pyogenes 3. Szellőztető berendezés, légkondícionáló • bekerülő és ott kolonizálódó kórokozók „terjesztése”: pl. legionellosis 4. Vízellátó rendszer • Elsősorban pangó vizes rendszerben: pl. melegvíz, zuhanyrózsa

18


Fertőzés forrásai II. 5. Egyebek • falak, padozat, berendezési tárgyak felszíne • orvosi eszközök • oldatok (pl. kontamilálódott infúziós oldat, lipidtartalmú tápoldat) • vér és vérkészítmények (hepatitis B, C; prionok) • implantátumok

Kórokozók terjedési módja

•

KONTAKT FERTŐZÉS (közvetlen kontaktus, cseppfertőzés, faeco-orális)

•

LÉGÚTI FERTŐZÉS (ha < 5 µm-nél akkor tartósan a levegőben „kering”)

•

VÉR ÉS VÉRKÉSZÍTMÉNYEK (hepatitis vírusok, HIV, cytomegalovírus, prion)

19


Nosocomiális infekciók • nosocomiális infekcióknak nevezzük a kórházakban – tágabban az eü. ellátás során – fellépő infekciókat • kórházba kerültek kb. 5 %-nál • további szövődményt, betegséget; ezzel jelentős költségnövekedést okoz • különösen a kórházi, súlyos alapbetegségben szenvedő betegeket veszélyezteti • gyakrabban: 39% húgyúti infekció; 18% tüdőgyulladás; 17% posztoperatív sebinfekció; 7% bacteriaemiák / sepsis

Antibiotikum-profilaxis alapelve • Műtéti területen a beavatkozás alatt és utána minimum 3 órán keresztül hatékony antibiotikum-koncentráció biztosítása! • Világosan el kell alkalmazástól!

különíteni

a

terápiás

• Csak akkor, ha infekció NEM áll fent!

BL-2014

20


Antibiotikum-profilaxisnál a hatóanyag választás szempontjai • • • • • • • • •

hatékonyság a várható kórokozókkal szemben lehető legszűkebb spektrum terápiában kevésbé vagy nem használt kívánt helyen magas szöveti koncentrációt biztosítson egy dózissal biztosítható legyen a kívánt időtartamra a szükséges koncentráció egyszerű adagolhatóság nem toxikus, nem allergizál mellékhatása, kölcsönhatása kevés olcsó

Antibiotikum-alkalmazás módja • Műtét előtt 2 órán belül (anaesthesia indítása) • Egy dózisban (ritkán több: pl. nyitott szívműtét) • Preferált: intravénás („biztosabb”) • 3 óránál hosszabb műtét: ismétlés! • Fontos: SEMMILYEN MEGISMERT PREVENCIÓT NEM HELYETTESÍT!

BL-2013

21


Adagolás Antibiotikum-váltás Kombináció

Szekvenciális antibiotikum terápia A szekvenciális antibiotikus terápia alapelve, hogy a parenteralis (és/vagy empirikus) antibiotikum kezelésről a beteg javulásával (általában 48-72 óra múlva), állapotától függően orális (és/vagy célzott) terápiára lehet áttérni. Négy különböző úton történhet:

1. "STREAMLINING" - SZŰKÍTŐ TERÁPIA Célzottan, a kitenyészett kórokozó érzékenységének megfelelő legszűkebb spektrumú oralis antibiotikummal folytatják a kezelést.

2. "SEQUENTIAL" - KÖVETŐ TERÁPIA A parenteralis készítménnyel azonos oralis formára történik az átváltás, a betegek által még tolerált dózisban, mely egyenlő hatáserősségű az intravenással. Feltétele: legyen parenteralis és azonos oralis gyógyszer egyaránt. A gyakorlatban lényegesebbek az aminopenicillinek, egyes macrolidok (clarithromycin) metronidazol, clindamycin, fluoroquinolonok, de van még lehetőség a trimethoprim/ sulphamethoxazol esetében is.

3. "SWITCH" - ÁTKAPCSOLÓ TERÁPIA A parenteralisan alkalmazott antibiotikumtól különböző csoportokba tartozó, de azonos antibacterialis spektrumú és jó biológiai elérhetőségű oralis antibiotikumokra történik az áttérés. A gyakorlatban legtöbbször az iv. ceftriaxonról, cefotaximról a per os cefiximre való átváltás lehetséges.

4. "STEP-DOWN" - BEFEJEZŐ TERÁPIA A parenteralis antibiotikummal azonos vagy eltérő típusú, de oralisan adva csak alacsonyabb biológiai elérhetőségű antibiotikum adását jelenti. Az alkalmazás csak megfelelő feltételek esetén lehetséges: a beteg állapota már javult és stabil. BL-2014

22


Antibiotikum kombinációs terápiáról (többnyire nem!)

• Szinergista hatás: • • • •

Sumetrolim: TMP + SMX Synercid: quinupristin + dalfopristin penicillin + gentamycin ß-laktám + aminoglokozid (Gr-; P. aeruginosa)

• Rezisztencia kiküszöbölése: • ß-laktám + enzim inhibitor

• Polimikróbás fertőzés • Nem ajánlott: • ß-laktám + bakteriosztatikus szer!!

Az aktívan szaporodó baktériumokra hat

A baktériumok szaporodását gátolja

Antibiotikum mellékhatásainak megítélése, tanácsadás alapja

23


Antibiotikumok gyakoribb mellékhatásai Aminoglikozidok: Nephro-, ototoxicitás Cefalosporinok: Gasztrointesztinális (GI), túlérzékenységi reakciók (allergiás bőrreakciók), központi idegrendszeri zavarok (KI), alkoholintolerancia (cefoperazon, cefamandol) Clindamycin: GI, morbilliform bőrkiütések, májfunkciós zavarok Kinolonok / Fluorokinolonok: GI (hányás, hasmenés, stb.), KI zavarok (szédülés, fejfájás, alvászavar, stb.), fényérzékenység Makrolidek: GI mellékhatások, allergiás reakciók, májfunkciós zavarok Metronidazol: GI, neurotoxicitás, alkoholintolarencia

Antibiotikumok gyakoribb mellékhatásai II. Penicillinek: Túlérzékenységi reakciók (allergia), hasmenés, akut interstíciális nephritis (meticillin, oxacillin, amoxicillin), hepatotoxicitás (oxacillin), KI Tetraciklinek: GI intolarencia, szájzúgi és hüvelyi candidiasis, fényérzékenység, zsíros májdegeneráció, csontfejlődési zavarok, fogak elszíneződése TrimethoprimSulfamethoxazol: GI intolarencia, túlérzékenységi reakciók (bőrkiütések, stb.), kristályképződés a vesetubulusokban, vérképzőszervi elváltozások Glikopeptidek: Túlérzékenységi reakciók, nephro- és ototoxicitás Carbapenemek: Görcsrohamok, allergiás reakciók, KI, GI

24


Antibiotikum kezelés mellékhatásaként jelentkező pseudomembranosus colitis Nagyobb gyakorisággal okozhatja: Clindamycin, ampicillin, cefalosporinok, protonpumpa-gátlók, fluorokinolonok orális és parenterális gyógyszerforma egyaránt.

Ritkábban: Amoxicillin, Erythromycin, Gentamicin, Linkomycin, Tetracyclin

Oka: Anaerob flóra visszaszorítása és a Clostridium difficile előretörése és toxin termelése. A bélfal ezen antibiotikumok hatására válik „alkalmassá” a C. difficile vegetatív formáinak szaporodására, amivel együtt jár a hasmenésért, vastagbélgyulladásért felelős „A” toxin felszabadulása.

Terápia: Metronidazol (3-4 x 5 g) per os, vagy: Vancomycin (4 x 0.5 g) (Utóbbi évek új felismerése: Egészséges donortól széklettranszplantáció!!)

Pseudomembranous colitis (álhártyás kolitisz)

25


Antibiotikum rezisztencia

oka, értelmezése

26


Antibiotikum rezisztens infekciók az USA-ban: kb. 23.000 haláleset / év (ez azt jelentheti, hogy hazánkban kb. : 600-800/év)

Alapvetés: Antibiotikum rezisztencia gének már azt megelőzően a génkészletben voltak, hogy kb. 50 éve az emberiség elkezdte iparszerűen előállítani és széles körben alkalmazni az antibiotikumokat!

27


Baktériumok antibiotikumokkal szembeni rezisztenciája I. I.

Természetes (faji) rezisztencia Eredendően meglévő ellenállóképesség az antibiotikummal szemben (genetikailag meghatározott, kromoszómális).

II.

Másodlagos (szerzett) rezisztencia Kezelés alatt alakul ki, szelekció és/vagy plazmid átvitel révén. a.) A baktérium az antibiotikumot inaktiváló enzimet termel (pl. béta-laktamáz). b.) Megváltozik a baktérium permeábilitása (pl. tetracyclin). c.) Megváltozik a penicillinkötő fehérjék struktúrája. d.) Alternatív anyagcsere út alakul ki (pl. szulfonamidok). e.) Antibiotikum aktív kipumpálása (pl. tetracyclin).

Baktériumok antibiotikumokkal szembeni rezisztenciája II. III.

Mutációs rezisztencia: Nincs kapcsolatban az antibiotikum kezeléssel. A mutáció révén keletkezett baktériumok elszaporodnak.

IV. Átvihető rezisztencia: Az extrakromoszómálisan elhelyezkedő génanyag egyik baktériumtörzsből a másikra ún. „rezisztenciatranszfer faktorok” révén konjugációval kerül át. Például így kerül át a polirezisztencia a salmonellákról, shigellákról szulfonamidokra, tetracyclinekre eredetileg érzékeny E. coli törzsekre. Az átvitel megtörténhet a bélcsatornában, nyálkahártyákon, bőrön.

28


Agrárkultúra elősegíti a patogén mikróbák és/vagy rezisztencia gének terjesztését • Állattartó telepek mérete nő • Nagy volumenű vágóhelyek és forgalmazás • Nagy tömegű hulladék • Európában kb. 1 kg emberi fogyasztásra szánt hús előállításához kb. 100mg antibiotikumot használnak fel. http://www.hsus.org/programs/farm/factory/life_on_factory.html

Óriási

mennyiségű antibiotikum környezetünkbe.

jut

a

Körülbelül 10-20-szor több antibiotikumot használ a mezőgazdaság mint a humán egészségügy! EU-ban 1 kg emberi fogyasztásra alkalmas hús előállítására kb. 100 mg antibiotikumot használ(nak)....

29


Antibiotikumok az állattenyésztésben ...

Több forog kockán mint a szték!

Napi híreinkből....

30


Antibiotikum: Rx vagy/és OTC (esetleg: „free market”, „”free online market”)

A tüneti szerek propagálása még rontja is a helyzetet, elősegítve a felső légúti fertőzéseink terjesztését.

A

nátha

és

torokfájás

elleni

gyógyszereket azzal az ígérettel árulják, hogy

munkánkat a betegség ellenére is el tudjuk látni. A tájékozatlan áldozatnak mutatnak egy bedagadt fejjel, fülig náthásan, rekedten…. Majd … a hirdetett szer beszedése után, amint dolgozik, bevásárol, stb. … terjeszti a betegséget…. (P.W. Ewald: Járványok kora, 2000.)

31


Veszélyeztetett betegcsoportok Antibiotikumok alkalmazása terhességben, tanácsadás alapja

Antibiotikumok (terhességi)várandóssági osztályozása a FDA (Food and Drug Administration) kategóriáknak megfelelően Kategória

Leírás

Példák

A B

Kontrollált humán vizsgálatok alapján nincs foetalis kockázat Nincs adat humán foetalis kockázatról; állatokon foetalis kockázat lehetséges

béta-laktámok és bétalaktamáz gátlók, cephalosporinok, monobaktámok, erythromycin, azithromycin, nalidixinsav clindamycin, metronidazol, sulfonamidok, amphotericin B

C

A veszély nem zárható ki. Humán foetalis kockázat nem ismert, az állatkísérletek vagy pozitívak vagy hiányoznak

carbapenemek, gentamycin, clarithromycin, fluorokinolonok, trimethoprim, vancomycin

D

Human foetalis kockázatot észleltek; a potenciális előnyök döntik el az alkalmazását, ha nincs biztonságosabb alternatív szer

aminoglykozidok, tetracyclinek, streptomycin

X

A humán foetalis kockázat meghaladja az előnyöket; terhességben alkalmazásuk kontraindikált

32


Terhességi gyógyszerkategóriák: FDA kategóriák Ausztrál: (ADEC) finomítása (B1, B2, B3)

A: B: C: D: X:

Biztonságos Nem ismert kockázat Lehetséges kockázat Kockázatos Nem alkalmazható! http://www.answers.com/topic/pregnancy-category

Terhesség alatt általában adhatók: CEFALOSPORINOK ERYTHROMYCIN-BÁZIS (MAKROLIDEK) PENICILLINEK BÉTA-LAKTAMÁZ GÁTLÓK

Terhesség alatt többnyire kontraindikáltak: FLUOROKINOLONOK TETRACIKLINEK AMINOGLIKOZIDOK

33


Csak az embrionális periódusban kontraindikáltak: METRONIDAZOL CLINDAMYCIN NITROFURANTOIN NALIDIXSAV

Terhesség utolsó 4 hetében kontraindikáltak: SZULFONAMIDOK (trimethoprimet nem!) NITROFURANTOIN

Szoptatás alatt kontraindikáltak: SZULFONAMIDOK FLUOROKINOLONOK NITROFURANTOIN TETRACIKLINEK

34


Problémamegoldó jellegű ismeretek az antimikróbás készítmények terápiás alkalmazása során 3. Botz Lajos

PÉCSI TUDOMÁNYEGYETEM Orvostudományi és Egészségtudományi Koordinációs Központ Általános Orvostudományi Kar & Klinikai Központ Gyógyszerészeti Intézet Pécs, Honvéd u. 3.

Betegtanácsadás: általában adható tanácsok 1.) Gyógyszer helyes megnevezése 2.) Alkalmazandó adag, bevétel időpontja, pontos körülményei 3.) Kezelés várható időtartama 4.) Hatás várható ideje 5.) Esetleg speciális utasítások, óvatossági és tiltó szabályok 6.) Mellékhatások, kellemetlenségek a gyógyszer alkalmazásával kapcsolatban 7.) Adagolási hiba esetén követendő teendők 8.) Beteg személyiségének megfelelő kérdések

35


BETEGTANÁCSADÁS Miért kell a betegnek tanácsot adni? GPP (Good Pharmaceutical Practice): “a gyógyszertárak alapvető tevékenysége a lakosság gyógyszerekkel és egészségügyi ellátáshoz tartozó termékekkel való biztonságos minőségi ellátása és az ezekkel kapcsolatos megfelelő informálás és tanácsadás a betegek részére, valamint az alkalmazott szerek hatásának megfigyelése, követése.” Egészségügyről szóló törvény (CLIV/1997. tv.): “A beteg jogosult a számára egyéniesített formában megadott teljes körű tájékoztatásra.” “… a betegnek joga van arra, hogy számára érthető módon kapjon tájékoztatást.” Gyógyszertörvény (2005. évi XCV. tv.): “24. § (2) Az orvosi rendelés nélkül a fogyasztó igénye alapján beszerezhető gyógyszer kiadása során (a továbbiakban: öngyógyszerezés) a gyógyszerész köteles gondos tájékoztatást adni…”

Miről kell(ene) meggyőződni? ISMERT-E A BETEG ELŐTT: 1. Hogyan és mikor kell bevenni a gyógyszereit? 2. Hogyan kell azokat használni?

3. Milyen hosszú ideig kell „szedni”? 4. Mit kell tenni, ha valamilyen rendellenességet tapasztal? 5. Hogyan ismerheti fel a mellékhatásokat és hogyan minimalizálhatja azok valószínűségét? 6. Milyen életmód és étkezési változások szükségesek a gyógyszerterápia alatt? (M.M. Moody: Counselling, in: Pharmaceutical Practice, ed. A.J.Winfield, R.M.E., Richards, London, 1998.)

36


Antibiotikumok, gyógyszerészi feladatok I.  SEGÍTENI az optimális gyógyszerválasztást és az individualizált dózisok beállítását  beteg tájékoztatása a HELYES ALKALMAZÁSRÓL, BEVÉTELI KÖRÜLMÉNYEKRŐL, KEZELÉS TARTAMÁRÓL, EGYÜTT NEM SZEDHETŐ EGYÉB GYÓGYSZEREKRŐL  NEM KÍVÁNATOS HATÁS JELENTKEZÉSE esetén a szükséges lépések megtételére javaslat: gyógyszer szedésének felfüggesztése, rendelő orvos tájékoztatása, lehetséges helyettesítésre vonatkozó informálás, mellékhatásjelentése

Antibiotikumok, gyógyszerészi feladatok II.  légúti fertőzések esetén helytálló javaslat, tanácsadás, betegirányítás  visszatérő húgyúti infekció esetén az infekciók jelentőségének felismerése, megfelelő tájékoztatás  higiénés szabályok betartására figyelmeztetés (kiemelten bőrfertőzések esetén)

37


Antibiotikum - Infektológia

Kvíz kérdések (Jól tudjuk-e a témakör alapismereteit?)

1a. Kérdés (?):

Melyik gyógyszercsoportok terápiásan valódi "oki-terápiát"?

jelentenek

1. Válasz:

• fungicidek • ACE-gátlók • Statinok • NSAIDs • Paraszimpatolitikumok • Ca-csatorna blokkoló • SSRI • antibiotikumok • TCA-k

38


1b. Kérdés (?):

Melyik gyógyszercsoportok terápiásan valódi "oki-terápiát"?

jelentenek

1. Válasz:


2a. Kérdés (?):

Melyik gyógyszercsoport betegeknek legyakrabban placebot"?

hatóanyagait mint "ál- v.

rendelik pseudo-

1. Válasz:


39


2b. Kérdés (?):

Melyik gyógyszercsoport betegeknek legyakrabban placebot"?

hatóanyagait mint "ál- v.

rendelik pseudo-

1. Válasz:


3a. Kérdés (?):

Melyik az antibiotikumcsoport melyiknél a hatóanyag koncentráció akár több órára is a MIC alatt lehet, anélkül, hogy a hatásosság csökkenne ("koncentrációfüggő")? 1. Válasz:

• Szulfonamidok • Tetraciklinek • Aminiglokozidok • Béta-laktámok • Fluorokinolonok • Makrolidok

40


3b. Kérdés (?):

Melyik az antibiotikumcsoport melyiknél a hatóanyag koncentráció akár több órára is a MIC alatt lehet, anélkül, hogy a hatásosság csökkenne ("koncentrációfüggő")? 1. Válasz:


4a. Kérdés (?):

Melyik az antibiotikumcsoport melyiknél a hatóanyag koncentrációt elsősorban és folyamatosan a MIC felett kell tartani (idő-függő)? 1. Válasz:


41


4b. Kérdés (?):

Melyik az antibiotikumcsoport melyiknél a hatóanyag koncentrációt elsősorban és folyamatosan a MIC felett kell tartani (idő-függő)? 1. Válasz:


5a. Kérdés (?):

Melyik az antibiotikumcsoport melyiknél az ún posztantibiotikus hatást terápiásan is eredményesen használhatjuk ki? 1. Válasz:


42


5b. Kérdés (?):

Melyik az antibiotikumcsoport melyiknél az ún posztantibiotikus hatást terápiásan is eredményesen használhatjuk ki? 1. Válasz:

•Szulfonamidok •Tetraciklinek •Aminiglokozidok •Béta-laktámok •Fluorokinolonok •Makrolidok

6a. Kérdés (?):

Mi a szekvencilis antibiotikum terápia fő terápiás indokoltsága? 1. Válasz:

....

43


6b. Kérdés (?):

Mi a szekvencilis antibiotikum terápia fő terápiás indokoltsága? 1. Válasz:

A szekvenciális antibiotikus terápia alapelve, hogy a parenteralis antibiotikum kezelésről a beteg javulásával (általában 4872 óra múlva), állapotától függően oralis terápiára lehet áttérni.

7a. Kérdés (?):

Melyik antibioikum kombinációnak lehet hatástani, terápiás indokoltsága? 1. Válasz:

• TMP + SMX • penicillin + gentamycin • beta-laktám + aminoglokozid • beta-laktám + enzim-inhibitor

44


7b. Kérdés (?):

Melyik antibioikum kombinációnak lehet hatástani, terápiás indokoltsága? 1. Válasz:

• TMP + SMX • penicillin +gentamycin • beta-laktám + aminoglokozid • beta-laktám + enziminhibitor

8a. Kérdés (?):

Az antibiotikumok rezisztenciájáért felelős gének döntően az antibiotikumok széleskörű alkalmazása során "jöttek létre”? 1. Válasz:

• Nem igaz, mert az antibiotikum rezisztencia gének már használatukat megelőzően is a mikróbák génkészletében voltak. • Igaz, mert az antibiotikumok széleskörű indokolatlan alkalmazása olyan szelekciós nyomást jelentett, amely a rezisztencia gének gyors kialakuláshoz és terjedéséhez vezetett

45


8b. Kérdés (?):

Az antibiotikumok rezisztenciájáért felelős gének döntően az antibiotikumok széleskörű alkalmazása során "jöttek létre”? 1. Válasz:

• Nem igaz, mert az antibiotikum rezisztencia gének már használatukat megelőzően is a mikróbák génkészletében voltak. • Igaz, mert az antibiotikumok széleskörű indokolatlan alkalmazása olyan szelekciós nyomást jelentett, amely a rezisztencia gének gyors kialakuláshoz és terjedéséhez vezetett

9a. Kérdés (?):

Az antibiotikum reisztencia mára súlyos problémává vált. Ennek kiváltásában elsődleges szerepet játszott ... 1. Válasz:

• túlzóan széleskörű, nem kellő kontrollal alkalmazott mezőgazdasági felhasználásuk • túlzóan széleskörű, nem kellő kontrollal alkalmazott humán gyógyászati felhasználásuk • mindkettő

46


9b. Kérdés (?):

Az antibiotikum reisztencia mára súlyos problémává vált. Ennek kiváltásában elsődleges szerepet játszott ... 1. Válasz:

• túlzóan széleskörű, nem kellő kontrollal alkalmazott mezőgazdasági felhasználásuk • túlzóan széleskörű, nem kellő kontrollal alkalmazott humán gyógyászati felhasználásuk • mindkettő

10a. Kérdés (?):

Mi az úgynevezett „nosocomiális infekció ” teljeskörű, helytálló meghatározása? 1. Válasz:

a.) az egészségügyi ellátás során -azzal összefüggésben- fellépő infekciók b.) kizárólag a kezelő személyzet által okozott infekciók c.) környezeti hatásokra, ápolás során kialakuló infekciók d.) antibiotikum kezelés által kiváltott kolonizációs infekció

47


10b. Kérdés (?):

Mi az úgynevezett „nosocomiális infekció ” teljeskörű, helytálló meghatározása? 1. Válasz:

a.) az egészségügyi ellátás során -azzal összefüggésben- fellépő infekciók b.) kizárólag a kezelő személyzet által okozott infekciók c.) környezeti hatásokra, ápolás során kialakuló infekciók d.) antibiotikum kezelés által kiváltott kolonizációs infekció

11a. Kérdés (?):

Melyik az antibiotikum-profilaxis hatóanyagválasztása tekintetében HELYTELEN állítás! 1. Válasz:

a.) hatékony legyen a várható kórokozókkal szemben b.) terápiában (empírikus és célzott) széleskörűen alkalmazott hatónyag legyen c.) a kívánt helyen magas szöveti koncentrációt érjen el d.) lehetőleg egyszeri adagolással lehessen biztosítani a szükséges szöveti koncentrációt

48


11b. Kérdés (?):

Melyik az antibiotikum-profilaxis hatóanyagválasztása tekintetében HELYTELEN állítás! 1. Válasz:

a.) hatékony legyen a várható kórokozókkal szemben b.) terápiában (empírikus és célzott) széles-körűen alkalmazott hatónyag legyen c.) a kívánt helyen magas szöveti koncentrációt érjen el d.) lehetőleg egyszeri adagolással lehessen biztosítani a szükséges szöveti koncentrációt

12a. Kérdés (?):

Melyik antibiotikumot alkalmazzák leggyakrabban antibiotikum-profilaxisra? 1. Válasz:

a.) amikacin b.) ampicillin c.) cefazolin d.) vankomycin

49


12b. Kérdés (?):

Melyik antibiotikumot alkalmazzák leggyakrabban antibiotikum-profilaxisra? 1. Válasz:

a.) amikacin b.) ampicillin c.) cefazolin d.) vankomycin

13a. Kérdés (?):

Melyik állítás jellemzésére?

helytelen

a

sebinfekciók

1. Válasz (!):

a.) Sebinfekció kialakulása függ a bekerült csíraszámtól. b.) Sebinfekció kialakulása függ a mikroorganizmusok virulenciájától. c.) Sebinfekció kialakulása függ az alkalmazott antibiotikum-profilaxistól d.) Sebinfekció kialakulása független a bekerült csíraszámtól és a mikrobák virulenciájától, ha jól választott antibiotikum-profilaxisban részesült a beteg.

50


13b. Kérdés (?):

Melyik állítás jellemzésére?

helytelen

a

sebinfekciók

1. Válasz (!):

a.) Sebinfekció kialakulása függ a bekerült csíraszámtól. b.) Sebinfekció kialakulása függ a mikroorganizmusok virulenciájától. c.) Sebinfekció kialakulása függ az alkalmazott antibiotikum-profilaxistól d.) Sebinfekció kialakulása független a bekerült csíraszámtól és a mikrobák virulenciájától, ha jól választott antibiotikum-profilaxisban részesült a beteg.

14a. Kérdés (?):

Antibiotikumok leggyakoribb mellékhatásai? 1. Válasz:

• nephro- és ototoxicitás • GI • fényérzékenység • alkoholintolarencia • hasmenés • túlérzékenységi rekaciók • fogak elszíneződése • KI görcsrohamok • bőrkiütések

51


14b. Kérdés (?):

Antibiotikumok leggyakoribb mellékhatásai? 1. Válasz:

• nephro- és ototoxicitás • GI • fényérzékenység • alkoholintolarencia • hasmenés • túlérzékenységi rekaciók • fogak elszíneződése • KI görcsrohamok • bőrkiütések

15a. Kérdés (?):

Az ún „álhártyás kolitiszt” (pseudomembranosus colitis) gyakrabban kiváltó hatóanyagok? 1. Válasz:

• clindamycin • ampicillin • protonpumpagátlók • fluorokinolonok • makrolidok • aminoglikozidok • karbapenemek

52


15b. Kérdés (?):

Az álhártyás kolitist (pseudomembranosus colitis) gyakrabban kiváltó hatóanyagok? 1. Válasz:

• clindamycin • ampicillin • protonpumpagátlók • fluorokinolonok • makrolidok • aminoglikozidok • karbapenemek

16a. Kérdés (?):

Melyik hatóanyagok tartoznak az ún. ”D" terhességi/várandós kategóriába? 1. Válasz:

• béta-laktámok • cephalosporinok • gentamycin • vancomycin • amphotericin-B • aminoglikozidok • tetracyclinek • streptomycin

53


16b. Kérdés (?):

Melyik hatóanyagok tartoznak az ún. ”D" terhességi/várandós kategóriába? 1. Válasz:

• béta-laktámok • cephalosporinok • gentamycin • vancomycin • amphotericin-B • aminoglikozidok • tetracyclinek • streptomycin

17a. Kérdés (?):

Melyik hatóanyagok kontraindikáltak elsősorban várandósság alatt? 1. Válasz:

• fluorokinolonok • tetracyclinek • aminoglikozidok • béta-laktámok • makrolidok

54


17b. Kérdés (?):

Melyik hatóanyagok kontraindikáltak elsősorban várandósság alatt? 1. Válasz:

• fluorokinolonok • tetracyclinek • aminoglikozidok • béta-laktámok • makrolidok

Antibiotikum - Infektológia

Tanulságos esetek

55


(A.1) Mintaeset - 0: 57 éves nő beteg családorvosa „tüdőgyulladásra” gyanújával kórházba küldi, ahol az irány diagnózis igazolódik. Levofloxacint kap (per os) és otthonába távozik. - 5 nappal később az SBO-on jelentkezik, mivel kb. 3-4 kg-ot fogyott, kellemetlen folyamatos puffadtság érzése van, fejfájása is van, láztalan, széklete rendben, gyógyszereit rendben szedte/szedi. A felvételes orvos vérnyomását magasnak találja [180/105; fvs-szám: 8.5 (8.5M/ml), albumin 3.1 (31g/ml)], kreatinin: 0.9). Magasvérnyomását kezelik, gyorsan rendeződik, majd ciprofloxacint adnak és harmadik napon „rendben” elbocsájtják - 2 nappal mentővel sűrgősségi osztályra kerül: lázas, hasmenése van, nincs hasi fájdalma [fvs-szám: 27.8 (27.8M/ml), albumin 2.9 (29g/ml), kreatinin: 1.2)], . ?.?.?. colitist valószínűsítenek, de ennek kezelését nem indítják el... - . - .

- . - .

(A.2) Mintaeset - 0: 57 éves nő beteg családorvosa „tüdőgyulladás” gyanújával kórházba küldi, ahol az irány diagnózis igazolódik. Levofloxacint kap (per os) és otthonába távozik. - 5 nappal később az SBO-on jelentkezik, mivel kb. 3-4 kg-ot fogyott, kellemetlen folyamatos puffadtság érzése van, fejfájása is van, láztalan, széklete rendben, gyógyszereit rendben szedte/szedi. A felvételes orvos vérnyomását magasnak találja (180/105; fvs-szám: 8.5 (8.5M/ml), albumin 3.1 (31g/ml), kreatinin: 0.9). Magasvérnyomását kezelik, gyorsan rendeződik, ciprofloxacint is adnak és harmadik napon „rendben” elbocsájtják - 2 nappal mentővel sűrgősségi osztályra kerül: lázas, hasmenése van, nincs hasi fájdalma [fvs-szám: 27.8 (27.8M/ml), albumin 2.9 (29g/ml), kreatinin: 1.2], C. difficile colitist valószínűsítenek, de ennek kezelését nem indítják el... - 9. nap: C. difficele pozitivitás, kezelés: metronidazol 3x500mg - 10. nap: hasi fájás, kardiális dekompenzáció, légzési nehézség, stb, kezelés: vankomycin - 11. nap: tovább romló állapot (fvs-szám: 30 felett, stb....)

- 12. nap: fvs-szám: 80, ... beteg elhuny

56


(B.1) Mintaeset - 45 éves férfi a gyógyszertárban egy doboz Imodiumot kér. Arca kipirult, „láthatóan” hőemelkedése vagy láza van (purulens orváladék, stb.). Siet, kapkod, ideges. - „Kinek viszi?”, „Szed-e esetleg más gyógyszert?” kérdésre elmondja, hogy magának kéri az Imodiumot, évek óta „gyomorégésére” Losec (omeprezole) kapszulát szed, naponta egyet v. kettőt. Kb. 4-5 napja meghűlt, elment a családorvoshoz „Cipro” (ciprofloxacin) tablettát kapott, előírás szerint szedi, harmadik naptól lázas, előző napon pedig hasmenés lépett fel (4-5 alkalom), ma reggelre már görcsös, nyákos hasmenése lett, úgyérzi mintha hasa felfúvódott volna. Ezért kéri most hasmenésére az Imodiumot. - Mit tanácsoljon a gyógyszerész? - .... - .... - .... - .... - ....

(B.2) Mintaeset - 45 éves férfi a gyógyszertárban egy doboz Imodiumot kér. Arca kipirult, „láthatóan” hőemelkedése vagy láza van (purulens orváladék, stb.). Siet, kapkod, ideges. - „Kinek viszi?”, „Szed-e esetleg más gyógyszert?” kérdésre elmondja, hogy magának kéri az Imodiumot, évek óta „gyomorégésére” Losec (omeprezole) kapszulát szed, napont egyet v. kettőt. Kb. 4-5 napja meghűlt, elment a családorvoshoz „Cipro” (ciprofloxacin) tablettát kapott, előírás szerint szedi, harmadik naptól lázas, előző napon pedig hasmenés lépett fel (4-5 alkalom), ma reggelre már görcsös, nyákos hasmenése lett, úgyérzi mintha hasa felfúvódott volna. Ezért kéri most hasmenésére az Imodiumot. - Mit tanácsoljon a gyógyszerész? - Mivel több tényező is az „álhártyás kolitisz” veszélyére hívja fel a figyelmet (protonpumpagátló, hasmenés, fluorokinolon), ezért orvoshoz kell irányítani. Imodiumról addig is le kell beszélni. Inkább egyéb „hasfogót” (pl. Smecta, stb.) szedjen, továbbá feltétlenül folyadékpótlásról gondoskodjon és diétázzon!

57


(C.1) tanulságos eset.... - Gyógyszertárba betérő 38 éves férfi „hasfogót” („Imodiumnál jobbat”) kér „kínzó” hasmenésére, elmondja „semmilyen gyógyszert nem szed”, de most ... (egészségesnek tartja magát) - Kérdésre elmondja, hogy tegnapelőtt este grill-csirkét fogyasztott egy üzletközpontban - Másnap reggel a hasmenés jelentkezését követően, anyósa tanácsára Imodium kapszulát vett be (összesen eddig ötöt)

- Továbbra is hasmenése van, nyákos, hasa „görcsöl”, mára már hőemelkedése is van - Mit tanácsol? - ... - ... - ... - ...

(C.2) tanulságos eset.... - Gyógyszertárba betérő 38 éves férfi „hasfogót” („Imodiumnál jobbat”) kér hasmenésére, elmondja „semmilyen gyógyszert nem szed”, de most ... - Kérdésre elmondja, hogy tegnapelőtt este grill-csirkét fogyasztott egy üzletközpontban. - Másnap reggel a hasmenés jelentkezését követően, anyósa tanácsára Imodium kapszulát vett be ( összesen eddgi ötöt) - Továbbra is hasmenése van, nyákos, hasa „görcsöl”, már hőemekedése is van - Mit tanácsol? - Feltehetően a grill -csirke váltotta ki (amennyiben más elfogyasztott élelmiszer ezt nem indokolja), ún. campylobacteriosis (C. jejuni v. coli). Az összes hasmenés kb. negyedét ezek a mikróbák váltják ki. Nyáron és ősszel gyakoribb. Többnyire spontán is jól gyógyul (erre amúgy egészséges, jó kondícióban lévő betegnél lehet számítani). - Tanács: diéta, folyadékpótlás (Normaflor), élőflórás termékek (kefír), amennyiben kb. 24 órán belül nem javul, akkor forduljon orvoshoz (antibiotikum). [Imodium? Hagyja el! Szén-kapszula v. Bolus Adstringens tabl., Smecta-por (diosmectite) + valamilyen probiotikum) - ((Fokozott óvatosság: diabetes, onkológiai kórképben szevedő betegnél.))

58

Témafelvetés ANTIMIKRÓBÁS KÉSZÍTMÉNYEK TERÁPIÁS ALKALMAZÁSA 1-2. Antimikróbás készítmények alkalmazása. Problémamegoldó gyógyszerészet

Recommend Documents