Aanvraagformulier Internet/TV/Telefoon (ITT) abonnement cliënt (voor locaties met Kabel-TV) Cliëntnummer:
………………………………………………
Cliëntnaam:
………………………………………………
Adres + huisnummer
………………………………………………
Postcode + woonplaats
………………………………………………
Naam bewindvoerder/ curator (indien nodig):
………………………………………………
Ingevuld door (Amerpoort medewerkers):
………………………………………………
Neemt een abonnement op onderstaande ITT-diensten (zie prijzen op achterkant):
___________________________ Televisie ____________________________ Ik heb al een Ziggo abonnement en wil dat houden Ik heb nog geen Ziggo abonnement en wil Ziggo Standaard
___________________________ Telefonie ____________________________ Standaard abonnement Altijd Bellen Nummerbehoud, telefoonnummer huidige vaste telefoon: ..………………………………. Vermelding in telefoongids U kunt de volgende nummers laten blokkeren op de telefoon Nederland 06- Mobiel Internationaal 0906 Erotiek 0909 Belspel 090* Alle 090* nummers met uitzondering van 09008844 (politie)
___________________________ Internet ____________________________ Standaard biedt Amerpoort een basisbescherming op alle internetaansluitingen (o.a. tegen spyware). U kunt hieronder aangeven of u aanvullende beschermingsfilters en/of een tijd slot wilt instellen. Met het aanvragen van een filter en/of tijd slot verklaart u hierbij dat het in overleg is gegaan tussen de cliënt, verwant en begeleider. Deze afspraken worden vastgelegd in het Persoonlijk Plan. Internet zonder tijdslot Internet met tijd slot, geef hieronder aan op welke tijdstippen internet beschikbaar moet zijn: Elke dag van ….. uur tot ….. uur Maandag van ….. uur tot ….. uur Dinsdag van ….. uur tot ….. uur Woensdag van ….. uur tot ….. uur Donderdag van ….. uur tot ….. uur Vrijdag van ….. uur tot ….. uur Zaterdag van ….. uur tot ….. uur Zondag van ….. uur tot ….. uur
ABCDEF-
Internet zonder beschermingsfilter Internet met beschermingsfilter. Er zijn 16 combinaties mogelijk. Kies één van de combinaties. Pornografie Criminaliteit Middelenverslagving (bijv.drugs/alcohol) Gokverslaving (bijv.online poker) Dating Aankoopsites ABCDEF ABCDE ABCDF ABCD AEF ABD AE DF A B C D E F
Onderteken a.u.b. dit formulier:
Plaats
Datum
……………………………………..
…………………………….
Handtekening bewindvoerder/curator/cliënt
Handtekening Amerpoort medewerker *)
…………………………………………………
………………………………………………
-------------------------------------- MEER INFORMATIE EN TARIEVEN --------------------------------------
Bij het overzetten van uw bestaande naar het nieuwe abonnement krijgt u ondersteuning van Commplaza. Bruikleenovereenkomst ITT Ten behoeve van ITT-diensten worden door Amerpoort een internet-box en/of TV-box in bruikleen gegeven. Daarom verzoeken we om de bijgevoegde bruikleenovereenkomst ITT te ondertekenen en samen met dit formulier te versturen. Hoe verder? Het formulier en de bruikleenovereenkomst ITT ingevuld en ondertekend inleveren bij uw begeleider.
Tarieven (inclusief btw) per 1 oktober 2014 (tarieven kunnen fluctueren met de ontwikkelingen in de markt) Ziggo Kabel-TV ...................................................... € Decoder voor Ziggo Kabel-TV (digitale kanalen)..... € Telefoon Standaard abonnement ........................... € Telefoon Altijd Bellen ............................................. € Nummerbehoud………………………………………..€ Aansluitkosten telefoon……………………………….€ Internet .................................................................. €
12,50 per maand 99,00 eenmalig 5,00 per maand 17,50 per maand 10,00 eenmalig 33,00 eenmalig 5,00 per maand
Voor informatie over bovenstaande diensten, kijk op:
http://amerpoort.commplaza.nl. *) Met ondertekening verklaart de Amerpoort medewerker, dat het aanvraagformulier door de juiste personen (cliënt en/of eventuele bewindvoerder) is ondertekend.
BRUIKLEENOVEREENKOMST
ITT
Omschrijving zaak/zaken: Zaak/zaken: internet-box, TV-box met afstandsbediening Een internet-box (CPE) is een, in een benoemde ruimte/benoemd adres gemonteerd of geplaatst apparaat dat bij een aansluiting wordt geleverd als je de diensten internet en/of telefoon afneemt. Via dit apparaat worden de ITT diensten beschikbaar gesteld. Aan de internet-box kunnen diverse apparaten worden aangesloten zoals een computer, een TV of telefoon. TV-box (settop-box) is een kastje bij de TV waarmee in geval van IPTV met een speciale afstandsbediening de TV zender wordt gekozen. Bij Kabel-TV is geen TV-box nodig. Vervangingsprijs/waarde internet-box: €. 175,-- ZEGGE honderdvijfenzeventig euro Vervangingsprijs/waarde TV-box: €. 99,- ZEGGE negenennegentig euro Artikel 1. Bruikleen 1. Amerpoort geeft gelijktijdig met het opleveren van de aansluiting van ITT-diensten aan Bruiklener in bruikleen de hierboven genoemde en omschreven zaken tot wederopzegging; de bruikleen eindigt op de datum waarop de abonnementen op ITT-diensten worden opgezegd. 2. Bruiklener verklaart de genoemde zaken in goede staat van onderhoud van Amerpoort in ontvangst te hebben genomen. Artikel 2. Gebruik 1. Bruiklener is verplicht “als een goed huisvader” voor de zaak/zaken te zorgen en deze te onderhouden, deze slechts in overeenstemming met de bestemming te gebruiken, deze op zijn kosten te verzekeren en verzekerd te houden tegen schade door brand en diefstal en deze bij het einde van de bruikleenovereenkomst aan Amerpoort terug te geven. 2. Eventuele vrachtkosten voor het vervoer van de zaak/zaken van Amerpoort naar Bruiklener en van Bruiklener naar Amerpoort zijn voor rekening van Bruiklener. 3. Alle kosten, gemaakt aan de zaak/zaken tijdens de duur van deze overeenkomst, voor zover een gevolg van het gebruik van de zaak en strekkende tot gebruikelijk onderhoud zijn voor rekening van Bruiklener. 4. Alle andere kosten alsook alle kosten tot verbetering van de zaak zijn eveneens voor rekening van Bruiklener, indien deze kosten door Bruiklener zonder voorafgaande instemming van Amerpoort worden gemaakt, zonder dat zulks aan Bruiklener bij het einde van de bruikleenovereenkomst recht geeft tot enige verrekening met Amerpoort. 5. Schade door verlies of beschadiging van de zaak, voor zover Bruiklener kan bewijzen, dat hem geen schuld treft en voor zover redelijkerwijze niet te dekken door een verzekering, als bedoeld in art. 2 lid 1, komt voor rekening van Amerpoort. Artikel 3. Geen gebruik derden 1. Het is aan Bruiklener verboden om de zaak/zaken hetzij om niet hetzij tegen een vergoeding aan een ander in gebruik af te staan of aan een ander te verhuren. 2. Het is aan Bruiklener verboden om zonder voorafgaande toestemming van Amerpoort de (zaak/zaken) te verplaatsen buiten het adres, vermeld op het Aanvraagformulier Internet/TV/Telefoon (ITT).
Artikel 4. Teruggave 1. Indien Bruiklener na het einde van de bruikleenovereenkomst of na opzegging hiervan door Amerpoort niet onmiddellijk voldoet aan een verzoek van Amerpoort tot teruggave van de zaak/zaken, verbeurt Bruiklener, onverminderd Amerpoort's recht op volledige schadevergoeding, een boete ter hoogte van de vervangingsprijs/waarde van de zaak, dat Bruiklener, na bij aangetekende brief door Amerpoort aangemaand te zijn, aan zijn verplichtingen niet voldoet. 2. Indien één van de in lid 1 genoemde gevallen zich voordoet, is Amerpoort bevoegd een geschil betreffende de teruggave van de zaak of vruchten aan het oordeel van de voorzieningenrechter in een nader door Amerpoort te bepalen plaats rechtsprekende in kort geding, te onderwerpen. Artikel 5. Toepasselijk recht 1. Op deze overeenkomst is Nederlands recht van toepassing. 2. Alle geschillen welke tussen partijen mochten ontstaan, naar aanleiding van de onderhavige overeenkomst dan wel van nadere overeenkomsten die daarvan het gevolg mochten zijn of uit enige andere bestaande of toekomstige rechtsbetrekking zoals bijvoorbeeld zij het niet uitsluitend ter zake van onrechtmatige daad, onverschuldigde betaling en ongegronde verrijking, zullen eerst worden beslecht in goed overleg. 3. Indien goed overleg geen resultaat geeft, zal het geschil worden voorgelegd aan de bevoegde rechter in een door Amerpoort nader te bepalen plaats, behoudens voor zover dwingende competentieregels aan deze keuze in de weg zouden staan. 4. Een geschil is een geschil indien één van de partijen dit bij aangetekend schrijven stelt.
