TEKENEND VOOR DE ZORG

TEKENEND VOOR DE ZORG

AUGUTUS 2007. BERGEN OP ZOOM

Pleidooi voor gebruik van een verbeterde toelatingsovereenkomst

Petra Verdult-Hazen

TEKENEND VOOR DE ZORG Pleidooi voor gebruik van een verbeterde toelatingsovereenkomst

Scriptiebegeleider: dhr. mr.dr. Ph.S. Kahn Examinator: dhr. prof.mr. J.G.J. Rinkes

TITELPAGINA

DOCTORAALSCRIPTIE VAN: P.P.J.M. (Petra) Verdult-Hazen Spanjestraat 21 4614 JB Bergen op Zoom T 0164 254949 E [email protected] [email protected] ter afronding van de studie Nederlands Recht aan de Open Universiteit Nederland Studentnummer: 836794390

Voorwoord

Na 12 jaar deeltijd studie aan de Open Universiteit heb ik de eindstreep bereikt en bijna gepasseerd! Mijn laatste studieonderdeel is de doctoraalscriptie Nederlands Recht. Ik koos daarvoor heel bewust een ziekenhuisonderwerp, want na 20 jaar blijft die ziekenhuisdynamiek mij nog steeds boeien. De toekomstbestendigheid van de toelatingsovereenkomst tussen medisch specialist en ziekenhuis is bovendien overeenkomstenrecht. Dat is de enige cursus waarvoor ik ooit gezakt ben. Hiermee neem ik revanche. Mijn streefdatum 1 september 2007 blijkt op het nippertje haalbaar en dat kan alleen dankzij de medewerking van mijn begeleider Philip Kahn. Philip, dank voor je kritische, kundige en snelle reacties op de concepten en voor je bereidheid in de laatste weken jouw werkzaamheden aan mijn (te) strakke planning aan te passen. Voor de uiterlijke vormgeving kon ik gelukkig een beroep doen op een andere deskundige: Brigitte Haest. Ziet, het resultaat mag gezien worden! Mijn hartelijke dank voor je vele werk en je kritische blik op leesbaar Nederlands (toch maar met hoofdletter) tekstgebruik. Mijn ambitieuze planning stond in die 12 jaar vaker onder druk. Mijn gezin heeft daar wel eens onder geleden. André, Sander en Marit: dank voor jullie begrip en uithoudingsvermogen. Er komen nog twee jaar bij voor de Master Zorgmanagement aan de EUR, maar jullie kunnen gaan aftellen! Dat laatste geldt ook voor mijn werkomgeving. Verrassend snel stemde mijn chef Hans Ensing in met een nieuwe studieovereenkomst. Hans, blijkbaar schat je het nut van mijn studies voor het Lievensberg ziekenhuis hoog in. Ik hoop dat ik je de komende jaren daarin niet zal teleurstellen. Dank voor de verleende faciliteiten en je belangstelling en begrip. Niet meer in Lievensberg aan het werk, maar voor mij onlosmakelijk verbonden met deze studie is Teun van den Akker. Teun, dankzij onze gesprekken besloot ik voor de rechtenstudie te kiezen en dankzij jouw aandacht en stille steun op de moeilijke momenten haal ik die meestertitel!

Petra

VOORWOORD

29 augustus 2007 Bergen op Zoom

Afkortingen AMS

Arbeidsvoorwaarden Medisch Specialisten in dienstverband

AWBZ

Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten

BIG-register

register als omschreven in de Wet op de Beroepen in de Individuele Gezondheidszorg

BV

Besloten Vennootschap met beperkte aansprakelijkheid

BW

Burgerlijk Wetboek

CAO

Collectieve Arbeidsovereenkomst

DBC(‘s)

DiagnoseBehandelCombinatie(s)

dms

document medische staf

EESV

Europees Economisch Samenwerkingsverband

EG

Europese Gemeenschappen

GMSB

Geïntegreerd Medisch Specialistisch Bedrijf

Gw

Grondwet

KNMG

Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst

Kwz

Kwaliteitswet zorginstellingen

LAD

Landelijke vereniging van Artsen in Dienstverband

MO

Maatschappelijke Onderneming

MSRC

Medisch Specialisten Registratie Commissie te Utrecht

Mw

Mededingingswet

NMa

Nederlandse Mededingingsautoriteit

NZa

Nederlandse Zorgautoriteit

NVZ

Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen te Utrecht

Orde

Orde van Medisch Specialisten te Utrecht

SEH

spoedeisende hulp

VWS

(Ministerie van) Volksgezondheid, Welzijn en Sport

Wet BIG

Wet op de Beroepen in de Individuele Gezondheidszorg

Wet HOZ

Wet Herziening Overeenkomstenstelsel Zorg

Wgbo

Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst

WMG

Wet Marktordening Gezondheidszorg

WtgExPres

Wet tot wijziging van de Wet tarieven gezondheidszorg in verband met

AFKORTINGEN

Experimenten, Prestatiebekostiging alsmede enkele andere wijzigingen WTZi

Wet Toelating Zorginstellingen

ZBC(‘s)

Zelfstandig(e) BehandelCentrum (Centra)

Zvw

Zorgverzekeringswet


Pleidooi voor gebruik van een verbeterde toelatingsovereenkomst Voorwoord

INHOUDSOPGAVE

Afkortingen 1

Inleiding

1

1.1

Keuze scriptieonderwerp

1

1.2

Aanleidingen

1.2.1 1.2.2 1.2.3

Persoonlijke invalshoek Publiekrechtelijke invalshoek Privaatrechtelijke invalshoek

1 1 1 1

1.3

Doelstelling van het onderzoek

1.3.1 1.3.2

Theoretisch belang Praktisch belang

1 1 2

1.4

Centrale vraag en definities

1.4.1 1.4.2

Centrale vraag Definities van termen in de vraagstelling

2 2 2

1.5

Reikwijdte van de scriptie

3

1.6

Onderzoeksmethoden

3

1.7

Onderzoeksvragen en indeling scriptie

4

2.

De juridische relatie ziekenhuis – medisch specialist

6

2.1

Inleiding

6

2.2

Gezondheidsrecht op de grens van publiek- en privaatrecht

2.2.1 2.2.2

Onderscheid tussen en samenloop van rechtsgebieden Driedimensionale relaties

6 6 7

2.3

De vier functies van gezondheidsrecht

2.3.1 2.3.2 2.3.3 2.3.4

Normatief Instrumenteel Ordenend Geschilbeslechtend

2.4

De huidige model toelatingsovereenkomst

2.4.1 2.4.2 2.4.3 2.4.4 2.4.5 2.4.6

Totstandkoming huidig model Juridische grondslag in het BW Drie grondbeginselen van het overeenkomstenrecht Invloed van andere wetten Hoofdpunten model toelatingsovereenkomst Analyse van de inhoud

8 8 8 9 9 9 9 9 10 10 13 14

2.5

Verhouding ziekenhuisbestuur - medisch specialisten

2.5.1 2.5.2

Organisatievormen van de medisch specialisten Document medische staf

16 16 17

2.6

Gebruik toelatingsovereenkomst en document medische staf

18

2.7

Conclusie

19

INHOUDSOPGAVE

3

De ontwikkeling van de model toelatingsovereenkomst

20

3.1

Inleiding

20

3.2

Driehoekmodel van het recht

3.2.1

Dit driehoekmodel in de relatie ziekenhuis - medisch specialist

20 20

3.3

De wettelijke basis van de eerste toelatingsovereenkomsten

3.3.1 3.3.2 3.3.3 3.3.4

Ziekenfondsenbesluit van 1941/1945 Ziekenfondswet van 1966 Particuliere ziektekostenverzekeringen Handhaving tot Zorgverzekeringswet

22 22 22 22 22

3.4

De adviezen voor kostenbeheersing in de zorg

3.4.1 3.4.2

Adviezen Commissie Dekker Adviezen Commissie Biesheuvel

22 22 22

3.5

De aanloop tot de Integratiewet

23

3.6

De professionele autonomie van de medisch specialist

3.6.1 3.6.2

Professie en autonomie Professie, autonomie en de medisch specialist

23 24 25

3.7

Invoering Integratiewet

25

3.8

Gewijzigd model toelatingsovereenkomst

26

3.9

Invoering Zorgverzekeringswet

26

3.10

Nieuw model toelatingsovereenkomst voorjaar 2006

26

3.11

Conclusie

27

4

De invloed van het herziene zorgstelsel

28

4.1

Inleiding

28

4.2

Nota ‘Vraag aan Bod’

4.2.1 4.2.2

Wijzigingen in de sturing van de zorg Wijziging van het verzekeringsstelsel

28 28 29

4.3

Invoering van de DBC-systematiek

4.3.1 4.3.2 4.3.3

Gefaseerde invoering Opheffing lumpsumfinanciering en invoering uniform uurtarief Opheffing budgettering en invoering maatstafconcurrentie

4.4

Onderhandelingen en concurrentie nemen toe

4.4.1 4.4.2 4.4.3

Onderhandelingen met de zorgverzekeraar Onderhandelingen met andere zorgaanbieders Onderhandelingen tussen ziekenhuis en medisch specialist

29 30 30 31 32 32 32 33

4.5

Knelpunten in de huidige model toelatingsovereenkomst

4.5.1 4.5.2

Gezien vanuit het ziekenhuisbestuur Gezien vanuit de medisch specialist

33 33 33

4.6

Conclusie

34

5

De toenemende diversiteit van instellingen

35

5.1

Inleiding

35

5.2

Type patiënt

35

5.3

Type zorgvraag en ziekenhuissegment

5.3.1 5.3.2

Type en omvang zorgvraag Ziekenhuissegmentering

36 36 36

5.4

Keuze van een ziekenhuismodel

5.4.1 5.4.2 5.4.3

‘Het ziekenhuis van de toekomst’ ‘Het GMSB van de toekomst’ Het heden en de nabije toekomst

5.5

Keuze van de vormgeving

5.5.1 5.5.2

Handhaven van de bestaande vorm Oprichten van een nieuwe vorm

38 38 39

5.6

Keuze van de juridische vormgeving

5.6.1 5.6.2 5.6.3 5.6.4 5.6.5

Stichting of vereniging Samenwerkingsovereenkomsten Besloten vennootschap met beperkte aansprakelijkheid Maatschappelijke onderneming Concernstructuur en joint venture

39 40 40 40 41 41

5.7

Conclusie

41

6

De alternatieve overeenkomsten

42

6.1 6.2

INHOUDSOPGAVE

36 36 37 37

Inleiding

42

Juridisch kader

42

6.3

Verbeterde toelatingsovereenkomst

6.3.1 6.3.2

Een geschikt alternatief Het proces tot aanpassing

43 43 43

6.4

Arbeidsovereenkomst

6.4.1 6.4.2

Een tweede geschikt alternatief De omzetting naar dienstverband

44 44 44

6.5

Overeenkomst van opdracht

6.5.1 6.5.2

Een derde geschikt alternatief De wijze van opdrachtverlening

45 45 46

6.6

Conclusie

47

7

De keuze uit de alternatieve overeenkomsten

48

7.1

Inleiding

48

7.2

Relatie tot de twee ziekenhuisfuncties

7.2.1 7.2.2 7.2.3

Beschikbaarheidfunctie Behandelfunctie Ziekenhuismodel

48 48 49 49

7.3

Relatie juridische vormgeving en medisch specialist

7.3.1 7.3.2

De eenmanszaak onder de Wet BIG De instelling onder de Kwz en WTZi

7.4

Relatie tot type medisch specialist

7.4.1 7.4.2

Vrijgevestigde medisch specialist Medisch specialist in dienstverband

50 50 51

7.5

Samenvatting relaties

51

7.6

Verbeterde model toelatingsovereenkomst

7.6.1 7.6.2

Kanttekeningen bij verbetering van het huidige model Conclusie

51 51 52

7.7

Arbeidsovereenkomst

7.7.1 7.7.2

Kanttekeningen bij het dienstverband Conclusie

53 53 53

7.8


7.8.1 7.8.2

Kanttekeningen bij de opdracht Conclusie

53 53 55

7.9

Conclusie

55

8

Samenvatting en eindconclusie

56

8.1

Inleiding

56

8.2

Samenvatting onderzoek

56

8.3

Eindconclusie

58

8.4

Aanbevelingen

59

Geraadpleegde bronnen Bijlagen

INHOUDSOPGAVE

50 50 50


Pleidooi voor gebruik van een verbeterde toelatingsovereenkomst

1

Inleiding

1.1

Keuze scriptieonderwerp

Als scriptieonderwerp heb ik ervoor gekozen om verslag uit te brengen van mijn onderzoek naar de mogelijkheid de huidige model toelatingsovereenkomst tussen een algemeen ziekenhuis en een vrijgevestigd medisch specialist te vervangen door een andere overeenkomst. De model toelatingsovereenkomst wordt in de Nederlandse algemene ziekenhuizen al vele jaren benut om de toelating van medisch specialisten die niet in dienstverband treden, vast te leggen. Maar sinds de invoering van de Zorgverzekeringswet op 1 januari 2006 is dat niet langer vanzelfsprekend. Er ontstaan nieuwe organisatievormen van medisch-specialistische zorgverlening in en buiten het algemeen ziekenhuis. Kan de huidige model toelatingsovereenkomst bij deze nieuwe initiatieven van nut zijn of blokkeert dit model de noodzakelijke juridische vastlegging van gemaakte afspraken tussen instellingbestuur en medisch specialist? Zijn er alternatieve overeenkomsten beschikbaar die beter aansluiten op de vormgeving en inhoud van de nieuwe zorginstellingen?

1.2

Aanleidingen

1.2.1 Persoonlijke invalshoek In mijn werkomgeving (ik was 12 jaar directiesecretaresse, daarna 8 jaar stafmedewerkster in het regionale ziekenhuis) heb ik jarenlang de gesprekken gevolgd tussen de directie/raad van bestuur en medisch specialisten over nieuwe weten regelgeving. Welke (on)mogelijkheden biedt de recente gewijzigde wetgeving aan hen om in een privaatrechtelijke setting betere ziekenhuiszorg aan de patiënt te verlenen? 1.2.2 Publiekrechtelijke invalshoek Het treffen van maatregelen ter bevordering van de volksgezondheid is een overheidstaak.1 Dit grondwetsartikel wordt geïnterpreteerd als: “de overheid moet zorgdragen dat er zorg is, dat de kosten die hiermee gemoeid zijn beheersbaar zijn en dat de kwaliteit van zorg adequaat is.” 2 De ziekenhuiszorg wordt door politici en burgers over het algemeen beschouwd als een collectief goed en de financiering daarvan als een collectieve last. Na jaren van steeds omvangrijker weten regelgeving voor ziekenhuiszorg streeft de overheid nu officieel naar gereguleerde marktwerking, waardoor het private zorginitiatief meer ruimte zal krijgen. 1.2.3 Privaatrechtelijke invalshoek Hoewel de algemene indruk anders is, is ziekenhuiszorg in Nederland van oudsher gestoeld op particulier initiatief. Vrijwel alle algemene ziekenhuizen worden geëxploiteerd door een privaatrechtelijke rechtspersoon, meestal een stichting. Er bestaat een (ook juridisch) spanningsveld tussen de overheidsbemoeienis en de particuliere instellingen in de ziekenhuiszorg. Ziekenhuismedewerkers, ook medisch specialisten, hebben een privaatrechtelijke overeenkomst met de rechtspersoon: een arbeidsovereenkomst of een toelatingsovereenkomst in het geval van een vrijgevestigde medisch specialist.

INLEIDING

1.3

1

Doelstelling van het onderzoek

1.3.1 Theoretisch belang In deze scriptie doe ik verslag van mijn onderzoek naar de bruikbaarheid van de huidige model toelatingsovereenkomst algemeen ziekenhuis - medisch specialist na invoering van de Zorgverzekeringswet en naar de alternatieve overeenkomsten die bij nieuwe zorginitiatieven mogelijk zijn. Ik wil een kader schetsen voor het selecteren van een wederkerige overeenkomst tussen instellingbestuur en medisch specialist bij een bepaald zorginitiatief. 1 2

Art. 22, lid 1 Gw; zie ook Hubben & Van Zenderen 2002, p. 32. Ministerie van VWS 2007, p. 179.

1.3.2 Praktisch belang Zorgverlenende instellingen en zorgverleners dienen zich bij voorkeur bezig te houden met het doel waarvoor zij bestaan en waartoe zij zijn opgeleid: het verlenen van verantwoorde zorg.3 De gereguleerde marktwerking die de overheid nastreeft geeft meer ruimte aan zorgverleners om nieuwe zorginitiatieven te ontwikkelen. Het vastleggen van de daarbij gemaakte afspraken tussen het instellingbestuur en de medisch specialist in een overeenkomst is een noodzakelijk middel om het gezamenlijke doel te bereiken, maar in de nieuwe omstandigheden niet zo eenvoudig. Het inventariseren en onderzoeken van de mogelijk geschikte vormen van wederkerige overeenkomsten in relatie tot de vormgeving en inhoud van het zorginitiatief - zoals dat in deze scriptie gebeurt - kan hen daarbij helpen. Het praktisch nut van dit onderzoek is dat de uitkomsten benut kunnen worden door een medisch specialist en het bestuur van een instelling voor medisch-specialistische zorgverlening bij het vastleggen van het onderhandelingsresultaat bij hun gezamenlijke of gescheiden nieuwe zorginitiatieven. Ik voeg daarom enkele aanbevelingen toe om toepassing in een concreet geval eenvoudiger te maken.

1.4

Centrale vraag en definities

1.4.1 Centrale vraag Uit deze doelstellingen volgt voor mijn onderzoek deze centrale vraag: Kan als gevolg van recente ontwikkelingen de huidige ‘model toelatingsovereenkomst algemeen ziekenhuis - medisch specialist’ vervangen worden door een andere overeenkomst tussen de instelling voor medisch-specialistische zorg en de medisch specialist? 1.4.2 Definities van termen in de vraagstelling Ter toelichting op de gebruikte termen in deze vraagstelling volgen hierna de definities die ik voor deze termen in dit onderzoekverslag bezig. Met recente ontwikkelingen bedoel ik zowel de wettelijke wijziging van het zorgstelsel vanaf 2005, als de feitelijke wijziging in het zorgstelsel door het ontstaan van andersoortige instellingen voor medisch-specialistische zorg dan het bekende algemeen ziekenhuis. Met de huidige model toelatingsovereenkomst oelatingsovereenkomst algemeen ziekenhuis – medisch specialist wordt in deze scriptie bedoeld de overeenkomst die in juni 2006 is vastgesteld door de koepelorganisaties Orde van Medisch Specialisten (Orde) en de NVZ vereniging van ziekenhuizen (NVZ) en aansluitend is gefiatteerd door de Belastingdienst. Deze model toelatingsovereenkomst is als bijlage 1 aan de scriptie toegevoegd. In deze scriptie handelt het vooral om algemene ziekenhuizen. ziekenhuizen In juridische zin zijn algemene ziekenhuizen ondernemingen geëxploiteerd door een privaatrechtelijke rechtspersoon: meestal een stichting, soms een vereniging.

INLEIDING

In het spraakgebruik is een ziekenhuis de instelling waar patiënten door medisch specialisten worden onderzocht en behandeld, ondersteund door verpleegkundigen en andere zorgverleners. Binnen de ziekenhuizen bestaat een onderscheid naar algemeen (inclusief topklinisch), categoraal en academisch ziekenhuis. Algemene ziekenhuizen bieden een breed spectrum aan basiszorg door poortspecialismen en ondersteunende specialismen. Topklinische ziekenhuizen verlenen die basiszorg plus geconcentreerde topklinische functies waarvoor vaak een aparte vergunning vereist is. Categorale ziekenhuizen richten zich op de zorg van een of enkele specialismen. Academische centra zijn verbonden aan de medische faculteit van universiteiten. Zij leveren zowel reguliere, topklinische als topreferente patiëntenzorg, naast wetenschappelijk geneeskundig onderwijs en onderzoek. Topreferente zorg is zeer specialistische zorg met bijzondere diagnostiek en behandeling waarna geen doorverwijzing meer mogelijk is.4

2

Sinds 1 januari 2006 bestaan ziekenhuizen wettelijk gezien niet meer. Met de invoering van de Zorgverzekeringswet is de zorgverlening functiegericht geformuleerd. Daarom zijn alle ziekenhuizen volgens de Wet toelating zorginstellingen opgegaan in de nieuwe

3

Art. 2 lid 1 Kwz; art. 40 Wet BIG.

term: instellingen voor medisch-specialistische zorg. zorg 5 Onder deze term vallen ook nieuwe initiatieven als zelfstandige behandelcentra en privé-klinieken. Deze nieuwe zorginstellingen hebben naast de stichtings- en verenigingsvorm soms ook voor een besloten vennootschap met beperkte aansprakelijkheid gekozen. Een medisch specialist is een arts die blijkens inschrijving in het BIG-register en het register van erkende medisch specialisten van de Medisch Specialisten Registratie Commissie (MSRC) is erkend als medisch specialist in het daarbij vermelde onderdeel van de geneeskunde.6 Voor de leesbaarheid is in deze scriptie de hij-vorm gebruikt waar u uiteraard ook de zij-vorm kunt lezen.

1.5

Reikwijdte van de scriptie

De scriptie beperkt zich tot: a. De inhoud en effecten van het publiek- en privaatrechtelijke gezondheidsrecht op de juridische relatie, met name de toelatingsovereenkomst tussen het ziekenhuis en de medisch specialist. Het strafrecht is voor mijn onderwerp niet relevant. b. De 87 algemene (inclusief 22 topklinische) en 2 categorale ziekenhuizen in Nederland, omdat daarin het merendeel der medisch specialisten - 75% in 20057 - vrijgevestigd is en een toelatingsovereenkomst heeft.8 c. De nieuwe zorginitiatieven die sinds 1998 tot ontwikkeling komen.9 In de literatuur zijn deze genoemd als zelfstandige behandelcentra annex of los van bestaande ziekenhuizen en privé-klinieken.10 d. Medisch specialisten die als vrijgevestigden een toelatingsovereenkomst tekenen of hebben getekend. Dit kan de meest recente versie zijn of een eerdere.11 Medisch specialisten die in dienstverband werken en een arbeidsovereenkomst hebben getekend vormen geen deel van mijn onderzoek. e. De periode van 1 januari 2006 (invoering Zorgverzekeringswet) tot circa 2010. In deze jaren zullen de eerste nieuwe initiatieven onder het vernieuwde zorgstelsel ook juridisch vorm krijgen en komt het antwoord op mijn centrale vraag van pas. f. Publicaties tot en met augustus 2007 zijn bij het maken van deze scriptie benut.

1.6

Onderzoeksmethoden

Voor het beantwoorden van de centrale vraag vormt literatuuronderzoek de basis. Over de medisch-specialistische zorg in ziekenhuizen is veel gepubliceerd, maar omtrent de juridische aspecten daarvan relatief weinig. Dit tekort vormt enerzijds een handicap, anderzijds een uitdaging voor mijn onderzoek. Uit de algemeen juridische literatuur heb ik enkele theoretische kaders geschetst, die ik in de beantwoording van deelvragen benut om meer structuur aan te brengen. In de onderzoeksfase heb ik met deskundigen over ziekenhuisontwikkelingen mondeling of telefonisch gesprekken gevoerd. Enkelen vermeld ik in de voetnoten. Allen noem ik, met mijn hartelijke dank voor de bereidheid met mij in gesprek te gaan, op de eerste pagina na de conclusie. Daarnaast wordt geput uit praktijkervaringen voor zover deze gepubliceerd of op andere wijze bij mij bekend zijn.

4 5 6 7

INLEIDING

8

3

9 10 11

Nma 2004a, p. 5, nr. 14-16; STZ 2007, p. 8-14. Art. 1.2 Uitvoeringsbesluit WTZi. Definitie in de model toelatingsovereenkomst, p. 2. Groenewegen, Hansen & Ter Bekke 2007, p. 93; Kahn 2001 p. 39 meldt 72% vrijgevestigden. Een uitzondering als de categorale Sint Maartenskliniek waar alle medisch specialisten in dienstverband zijn behandel ik niet apart. Ook in de academische ziekenhuizen zijn de medisch specialisten in dienstverband en derhalve in mijn onderzoek niet meegenomen. NZa 2007a, p.17. Zo ook NMA 2004a, p. 6, nr. 18-20. Nma 2004a, p. 7-8, nr. 26; NZa 2007a, p. 17; Bronkhorst, NVZ in interview.

1.7

Onderzoeksvragen en indeling scriptie

Ter beantwoording van de centrale vraag onderzoek ik de volgende deelvragen. In hoofdstuk 2: Wat is de huidige juridische relatie tussen een algemeen ziekenhuis en een vrijgevestigde medisch specialist? a. Welke rechtsgebieden en driedimensionale relaties hebben invloed op de model toelatingsovereenkomst? b. Welke grondslag heeft de huidige model toelatingsovereenkomst? c. Wat is de invloed van de drie grondbeginselen van het overeenkomstenrecht? d. Wat is de inhoud van het model verdeeld over de vier functies van het recht; welke wetsinvloeden zijn te herkennen? e. Hoe is de verhouding ziekenhuisbestuur - medisch specialisten? f. Hoe is het gebruik van de model toelatingsovereenkomst en het model document medische staf? In hoofdstuk 3: Hoe is de ontwikkeling van de model toelatingsovereenkomst? a. Waar ligt de wettelijke basis van de eerste toelatingsovereenkomsten? b. Welke adviezen voor kostenbeheersing in de zorg zijn van belang voor de ontwikkeling van het zorgstelsel? c. Welke belangrijke rol speelt de professionele autonomie in de (uitkomsten van) discussies? d. Hoe verhoudt de Integratiewet zich tot de professionele autonomie en de model toelatingsovereenkomst? e. Wat is de invloed van de Zorgverzekeringswet op het model? In hoofdstuk 4: Wat is de invloed van het herziene zorgstelsel op de juridische relatie algemeen ziekenhuis - medisch specialist? a. Welke wetswijzigingen brengt de nota ‘Vraag aan Bod’? b. Hoe verloopt de invoering van de DBC-systematiek? c. Waarom leidt het herziene zorgstelsel tot meer concurrentie en meer onderhandelingen? d. Waarover en met wie gaan die onderhandelingen? e. Welke knelpunten in de huidige model toelatingsovereenkomst ontstaan door de stelselherziening? In hoofdstuk 5: Welke verschillende instellingen voor medisch-specialistische zorg ontstaan er? a. Hoe en waarom ontstaan verschillende instellingen? b. Welke indeling in patiëntengroepen hanteert de overheid? c. Welke zorgvraag hebben deze patiënten en tot welk segment van ziekenhuiszorg behoort die zorgvraag? d. Uit welke ziekenhuismodellen kan gekozen worden? e. Welke uiterlijke vormgeving krijgt de instelling? f. Welke juridische vormgeving is mogelijk?

INLEIDING

In hoofdstuk 6: Welke alternatieve overeenkomsten voor de toelatingsovereenkomst zijn er tussen de instelling en de medisch specialist? a. Wat is het juridisch kader dat de vormgeving beïnvloedt? b. Waarom biedt een verbeterde model toelatingsovereenkomst een oplossing? c. Hoe vindt het proces tot aanpassing van het model plaats? d. Is de arbeidsovereenkomst een geschikt alternatief? e. Op welke wijze kan de omzetting naar dienstverband gebeuren en waarop moet dan gelet worden? f. Waarom is een overeenkomst van opdracht een goed alternatief? g. Hoe kan de opdracht gesloten worden en met wie?

4

In hoofdstuk 7: Hoe beoordeel ik de alternatieve overeenkomsten? a. Welke factoren beïnvloeden de keuze voor een bepaald type overeenkomst? b. Hoe beïnvloedt de beschikbaarheidfunctie of de behandelfunctie van het ziekenhuissegment en -model de keuze? c. Wat is de relatie tussen de juridische vormgeving van de instelling en de financiële of bestuurlijke betrokkenheid van een medisch specialist? d. Welke invloed hebben bepaalde kenmerken van de persoonlijkheid van een medisch specialist op zijn besluit een overeenkomst aan te gaan? e. Kan het huidige model toelatingsovereenkomst zo worden bijgesteld dat het de sterke punten behoudt en de zwakke verbetert? Wat is de relatie met de vier functies van het recht? f. Welke bezwaren kent de arbeidsovereenkomst voor beide partijen? g. Welke kanttekeningen kunnen gemaakt worden bij het voorstel van de overeenkomst van opdracht? h. Wat is een groot knelpunt voor breed gebruik van deze overeenkomst? In hoofdstuk 8 staan geen onderzoeksvragen meer, maar wordt de centrale vraag: Kan als gevolg van recente ontwikkelingen de huidige ‘model toelatingsovereenkomst algemeen ziekenhuis - medisch specialist’ vervangen worden door een andere overeenkomst tussen de instelling voor medisch-specialistische zorg en de medisch specialist?

INLEIDING

na een terugblik op de bovenstaande deelvragen beantwoord.

5

2.

De juridische relatie ziekenhuis – medisch specialist

2.1

Inleiding

Om tot beantwoording van mijn centrale vraag te komen start ik bij de situatie van nu: een beschrijving van de huidige juridische relatie tussen het algemeen ziekenhuis en de vrijgevestigd medisch specialist. Ik vereenvoudig daarbij de feitelijke situatie van nu door alleen in te gaan op de verbintenis tussen een vrijgevestigde medisch specialist en een algemeen ziekenhuis. In hoofdstuk 5 beschrijf ik pas de andere instellingen voor medisch-specialistische zorgverlening, terwijl de alternatieven voor een vrije vestiging met toelatingsovereenkomst worden genoemd in hoofdstuk 6. In paragraaf 2.2 omschrijf ik het gezondheidsrecht op de grens van publiek- en privaatrecht en de wijze waarop de samenloop van deze rechtsgebieden in de juridische literatuur wordt beoordeeld. De veelal driedimensionale relaties in het gezondheidsrecht vormen een extra complicerende factor die ik toelicht. In 2.3 komen de vier functies van het recht aan bod en de manier waarop deze in het gezondheidsrecht op macroniveau worden ingevuld. Met dit theoretisch kader als leidraad onderzoek ik in de omvangrijke paragraaf 2.4 de huidige toelatingsovereenkomst tussen het algemeen ziekenhuis en de vrijgevestigde medisch specialist. Achtereenvolgens beschrijf ik de totstandkoming en de juridische grondslag van de model toelatingsovereenkomst, de drie grondbeginselen van het overeenkomstenrecht, de vele wetten die de inhoud van de model toelatingsovereenkomst beïnvloeden, de hoofdpunten van het model en ten slotte analyseer ik het model met behulp van de vier functies en de beschreven wetten. Hierna vervolg ik in 2.5 met de verhouding tussen het ziekenhuisbestuur en de medisch specialisten inclusief het model document medische staf. Het gebruik van de model toelatingsovereenkomst en het model document medische staf analyseer ik in 2.6. Ik sluit dit grote hoofdstuk af met een conclusie in paragraaf 2.7.

DE JURIDISCHE RELATIE ZIEKENHUIS – MEDISCH SPECIALIST

2.2

6

Gezondheidsrecht op de grens van publiek- en privaatrecht

Er bestaat een spanningsveld tussen de overheids- en particuliere inspanningen voor de gezondheidszorg, omdat de belangen van volksgezondheidzorg en private gezondheidszorg soms tegenstrijdig zijn en de exacte grens vaak onduidelijk is. De definiëring van private of publieke gezondheidszorg en daarmee ook van gezondheidsrecht hangt mede af van het perspectief van degene die oordeelt en de schaalgrootte van of het effect van de maatregel. Vanuit ziekenhuisoogpunt en zeker vanuit de individuele medisch specialist wordt veel regelgeving als ‘betuttelend’ ervaren. Op het strafrecht in relatie tot gezondheidsrecht ga ik in deze scriptie niet in, want dit is voor beantwoording van mijn centrale vraag niet relevant. 2.2.1 Onderscheid tussen en samenloop van rechtsgebieden Het publiekrecht en het privaatrecht zijn zelfstandige rechtsgebieden, zijn apart gecodificeerd en kennen hun afzonderlijke rechtspraak, maar ze zijn niet altijd strikt te scheiden. Bij rechtshandelingen op de grens van beide rechtsgebieden zijn zowel publiekrechtelijke als privaatrechtelijke rechtsregels van belang. Vroeger viel men bij het ontbreken van bestuursrecht terug op het privaatrecht als het gemene recht.12 Omdat er geen bestuursrechtelijk overeenkomstenrecht bestaat, geldt het in het Burgerlijk Wetboek geregelde vermogensrecht volgens deze regel ook voor de overheid.13 Tegenwoordig meent men dat op het terrein van het privaatrechtelijke overeenkomstenrecht publiekrechtelijke en privaatrechtelijke beginselen elkaar kunnen beïnvloeden. Privaatrechtelijke normen vragen om aanvulling op grond van publiekrechtelijke beginselen naarmate de rechtsverhouding tussen burger en bestuur beïnvloed wordt door de publieke belangenbehartiging door de overheid.14

12 13 14

Damen e.a. 2003, p. 196. Damen e.a. 2003, p. 520. Damen e.a. 2003, p. 527.

Lubach noemt dit de gemengde rechtsleer: op het grensgebied van publiek- en privaatrecht zou een mengvorm van de rechtsregels van toepassing zijn.15 Damen e.a. stelt voor om bij verbintenissen en overeenkomsten tussen overheid en burger uit te gaan van het privaatrechtelijke verbintenissen- en overeenkomstenrecht en deze aan te passen als publiekrechtelijke beginselen daar aanleiding toe geven.16 Ook Ackermans-Wijn kiest voor een ontwikkeling naar een gemengde rechtsleer volgend uit de gemene rechtsleer door het bijmengen van regels van publiekrecht wanneer een algemeen belang door de verbintenis of overeenkomst geraakt wordt.17 Omdat gezondheidsrecht op de scheidslijn van publiek- en privaatrecht balanceert, heeft de gemengde rechtsleer invloed op in de gezondheidszorg voorkomende verbintenissen en overeenkomsten. In onderstaande tabel zijn de voornaamste verschillen tussen het publiek- en privaatrecht vermeld. Voor het gezondheidsrecht beïnvloeden vooral de aard van het belang en de (rol van) partijen de soms vage grens tussen publiek- en privaatrecht. Zo vraagt het algemeen belang om grenzen aan de zorg, maar het individuele belang van de burger (patiënt of ziekenhuis) kan daarmee op gespannen voet staan, bijvoorbeeld bij de wens ook zeer dure medicijnen toegediend c.q. geheel vergoed te krijgen.


Tabel 2.1 Onderscheid publiek - privaatrecht

7

Criterium

Publiekrecht

Privaatrecht

Partijen

Overheid versus burger, ongelijkwaardig

Burger versus burger, gelijkwaardig

Initiatief

Overheid

Burger zelf

Aard van het belang

Algemeen belang

Bijzonder belang burger

Normen

Algemene rechtsbeginselen18 en meer specifiek: algemene beginselen van behoorlijk bestuur19

Redelijkheid en billijkheid als grondnorm in het verbintenissenrecht20

Rechtshandhaving

Strafvervolging, bestuursdwang

Nakoming, schadevergoeding, ontbinding, vernietiging

2.2.2 Driedimensionale relaties De relatie tussen partijen in het gezondheidsrecht is zelden eenduidig en tweedimensionaal. Zeer vaak is sprake van een driedimensionale relatie. In de ziekenhuiszorg is er de driehoekrelatie tussen patiënt, ziekenhuis/medisch specialist en zorgverzekeraar, zie figuur 2.1. In wezen bestaat deze driehoekrelatie sinds de Zorgverzekeringswet uit verschillende overeenkomsten van privaatrechtelijke aard, maar deze ondergaan een sterke publiekrechtelijke invloed. Zo worden de kosten van de medisch-specialistische zorg van de patiënt vergoed aan het ziekenhuis uit verplichte premiegelden via de privaatrechtelijke zorgverzekeraar in een deels publieke rol. In het vervolg van deze scriptie zal deze driehoekrelatie terugkeren.

15 16 17 18 19 20

Damen e.a. 2003, Damen e.a. 2003, Damen e.a. 2003, Damen e.a. 2003, Damen e.a. 2003, Art. 6:2 BW.

p. p. p. p. p.

527; Lubach 1986, p. 13 e.v. 527. 527; Ackermans-Wijn 1989 273. 275.

Patiënt

Relatie: geneeskundige behandelovereenkomst

Ziekenhuis / medisch specialist

Relatie: verzekeringsovereenkomst

Relatie: zorginkoopovereenkomst met ziekenhuis

Zorgverzekeraar

Figuur 2.1 Driehoekrelatie patiënt - ziekenhuis/medisch specialist - zorgverzekeraar

2.3

De vier functies van gezondheidsrecht


Het recht draagt bij aan een goed functionerende samenleving. In de theorie worden daartoe vier verschillende functies onderscheiden:21 • Normatief: het recht geeft uitdrukking aan waarden en idealen. • Instrumenteel: het recht is een middel om maatschappelijke en individuele doeleinden te bereiken. • Ordenend: het recht biedt gelegaliseerde formele en abstracte gedragsnormen. • Geschilbeslechting: door middel van een juridische procedure kan een rechter of arbiter in geschillen beslissen. In de praktijk is het onderscheid vaak lastig te maken en lopen de functies in elkaar over. Ook gezondheidsrecht heeft deze functies. Op macroniveau worden deze hieronder kort omschreven. In 2.4.6 volgt een analyse van de inhoud van de model toelatingsovereenkomst aan de hand van de vier functies.

8

2.3.1 Normatief Een goede gezondheid staat hoog aangeschreven bij alle burgers. Het maatschappelijk belang van de gezondheidszorg en daarbinnen de ziekenhuiszorg is daarom groot. Alle publiekrechtelijke wetgeving voor gezondheidszorg is een uitwerking van artikel 22, lid 1 Grondwet in het eerste hoofdstuk over grondrechten. Het Ministerie van VWS omschrijft zijn taakstelling als: “de overheid moet zorgdragen dat er zorg is, dat de kosten die hiermee gemoeid zijn beheersbaar zijn en dat de kwaliteit van zorg adequaat is”. 22 Vanuit deze waarden en idealen zijn o.a. de Zorgverzekeringswet (Zvw) en de Kwaliteitswet zorginstellingen (Kwz) ingevoerd. 2.3.2 Instrumenteel De sterk toenemende zorgvraag gaat gepaard met een zoektocht naar beheersbaarheid van de zorgkosten, naar verbetering van de zorgkwaliteit en naar vergroting van de transparantie over de resultaten. De wetgeving wordt aangepast om deze maatschappelijke doeleinden te bereiken. Daarbij worden in de Zvw en Kwz nieuwe wegen ingeslagen: gereguleerde marktwerking met concurrentie tussen zorgverzekeraars en zorgaanbieders. Ook de Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst (Wgbo) geeft instrumenten ter verbetering van de transparantie en kwaliteit van zorg.23

21 22 23

Schwitters e.a. 2000, p. 36-40. Ministerie van VWS 2007, p. 179. Art. 7:448 BW.

2.3.3 Ordenend De weten regelgeving geeft weer op welke wijze in de zorgstructuur moet worden gehandeld. Voor het verlenen van verantwoorde zorg zijn publiekrechtelijke weten regelgeving en privaatrechtelijke contracten middelen, omdat zij de gedragsnormen van de partijen omschrijven. Door het recht vermindert de kans op conflicten. Goed recht ondersteunt de bestaande contacten en ontlast de geschilbeslechting. De Wgbo en de model toelatingsovereenkomst zijn hier goede voorbeelden van. 2.3.4 Geschilbeslechtend Juridische geschillen en conflicten leiden zorgverleners af van hun doel en de directe en indirecte gevolgen (kwaliteitsverlies, wachtlijsten, kosten) van conflicten zijn hoog en komen grotendeels ten laste van de samenleving. Daarom is van groot belang dat een geschil of conflict snel wordt opgelost. In de publiekrechtelijke zorgwetgeving en de privaatrechtelijke contracten van zorgpartijen is rechterlijke of arbitrale geschilbeslechting omschreven. Zo ook in de hiervoor genoemde wetgeving en de model toelatingsovereenkomst.

2.4

De huidige model toelatingsovereenkomst


Dit theoretisch kader dient als leidraad voor het onderzoeken van de huidige model toelatingsovereenkomst tussen een algemeen ziekenhuis en een vrijgevestigde medisch specialist. Van alle medisch specialisten in de algemene en categorale ziekenhuizen in Nederland is in 2005 75% vrijgevestigd.24 De vrijgevestigde medisch specialist is aan het ziekenhuis verbonden, niet via een arbeidsovereenkomst of ambtelijke aanstelling, maar door een toelatingsovereenkomst met het bestuur van de rechtspersoon die de ziekenhuisinstelling leidt. Voor deze toelatingsovereenkomst wordt vrijwel altijd gebruik gemaakt van de model toelatingsovereenkomst dat geldig is ten tijde van het toelaten van de medisch specialist tot het ziekenhuis.25

9

2.4.1 Totstandkoming huidig model Door de invoering van de Zvw per 1 januari 2006 was bijstelling van de model toelatingsovereenkomst noodzakelijk. Het model van mei 2000 sloot niet aan op de nieuwe wet en bood daardoor niet meer de garantie dat de medisch specialist als vrije beroepsbeoefenaar zou worden beschouwd, met mogelijk nadelige financiële consequenties voor medisch specialist en algemeen ziekenhuis. Omdat de noodzakelijke bijstelling de kern van de overeenkomst niet aantastte is snel overeenstemming tussen de hiervoor genoemde partijen bereikt. Voor nieuwe toelatingen kan met ingang van 28 juni 2006 de huidige model toelatingsovereenkomst26 worden benut. ‘Kan’, omdat geen sprake is van een wettelijke grondslag. Juridisch gezien is dit een vrijblijvend model. In 2.4.2 en 2.4.3 wordt hier verder op ingegaan. 2.4.2 Juridische grondslag in het BW De relatie tussen ziekenhuis en vrijgevestigd medisch specialist is een privaatrechtelijke relatie. De toelatingsovereenkomst is een tweezijdige wederkerige overeenkomst: een tweezijdige rechtshandeling waarbij de twee partijen jegens elkaar een verbintenis aangaan ter verkrijging van de prestatie waartoe de wederpartij zich daartegenover jegens haar verbindt.27 Van het Burgerlijk Wetboek (BW) zijn Boek 3 BW met name titel 2 over rechtshandelingen en Boek 6 BW meer in het bijzonder titel 5 over overeenkomsten in het algemeen van toepassing. Omdat de toelatingsovereenkomst een overeenkomst sui generis is - hij is namelijk niet als bijzondere overeenkomst benoemd in Boek 7 en Boek 7A BW - beperkt de werking van het BW zich tot de hiervoor genoemde delen.

24 25 26 27

Groenewegen, Hansen & Ter Bekke 2007, p. 93. Kahn 2001 p. 39 meldt 72% vrijgevestigden. De uitzonderingen worden besproken in paragraaf 2.4.1. De model toelatingsovereenkomst van 28 juni 2006 is als bijlage 1 bij deze scriptie gevoegd. Art. 6:213 lid 1 BW en art. 6:261 lid 1 BW; Bloembergen e.a. 2001, p. 8, 13.

2.4.3 Drie grondbeginselen van het overeenkomstenrecht In het Nederlandse overeenkomstenrecht zijn drie grondbeginselen van kracht. 28 Deze gelden ook voor de toelatingsovereenkomst. Het beginsel van de contractsvrijheid houdt in dat het partijen vrij staat een overeenkomst te sluiten op het moment dat zij wensen, met wie zij wensen en met de inhoud welke zij wensen. Het recht erkent daarmee de autonomie van de individuen, tenzij er strijd ontstaat met een belang van hogere orde: dwingend recht, goede zeden of openbare orde.29 Omdat de model toelatingsovereenkomst niet in strijd is met dwingend recht - sterker nog: er is geen wettelijke grondslag voor het model - noch strijdig met goede zeden of openbare orde is het beginsel van contractsvrijheid onverkort van toepassing. Het individuele ziekenhuis en de individuele medisch specialist zijn dus vrij te beslissen of zij dit model benutten bij een eerste contractvorming of ter vervanging van een al geldende toelatingsovereenkomst. Toch vormt het model in zekere zin een beperking van de contractsvrijheid van de individuele medisch specialist en het ziekenhuisbestuur. Door hun koepelorganisaties zijn immers al onderhandelingen gevoerd waarvan het resultaat als modelovereenkomst is vastgelegd. Afwijking van het model op lokaal niveau mag dan juridisch mogelijk zijn, maar is niet aan te bevelen. Daarmee worden niet alleen de landelijke onderhandelingen gefrustreerd, maar medisch specialist en ziekenhuisbestuur kunnen ook financiële risico’s lopen indien de Belastingdienst de gewijzigde bepalingen niet accepteert voor de vrije beroepsuitoefening door de medisch specialist. Het tweede grondbeginsel is het beginsel van vormvrijheid of wel het consensualisme: voldoende is dat op enigerlei wijze consensus tussen partijen geuit wordt.30 De bereikte mondelinge overeenstemming tussen ziekenhuisbestuur en medisch specialist dat de medisch specialist per overeengekomen datum tot het ziekenhuis zal worden toegelaten wordt alleen schriftelijk bekrachtigd door het ondertekenen van de overeenkomst in tweevoud.


Het derde beginsel is het beginsel van de verbindende kracht van de overeenkomst volgens het bekende spreekwoord: ‘belofte maakt schuld’ of de juridische versie: ‘pacta sunt servanda’.31 De verbindende kracht van de toelatingsovereenkomst blijkt onder meer uit afdeling 6 van titel 1 Boek 6 BW32 en uit de disciplinaire maatregelen33 die kunnen worden opgelegd indien de medisch specialist enige verplichting uit de toelatingsovereenkomst niet nakomt.

10

2.4.4 Invloed van andere wetten Naast de grondbeginselen van het overeenkomstenrecht en het Burgerlijk Wetboek hebben ook andere wetten invloed op de juridische verhouding algemeen ziekenhuis - vrijgevestigd medisch specialist. In de jaren negentig van de vorige eeuw komt het gezondheidsrecht tot volle ontwikkeling. Een aantal wetten is kort na elkaar ingevoerd. De Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg34 (Wet BIG) beoogt bewaking van de kwaliteit van de individuele beroepsuitoefening. Door middel van registratie, titelbescherming en opleidingseisen mogen bepaalde genoemde voorbehouden handelingen alleen worden verricht door personen die terzake bevoegd én voldoende bekwaam zijn. Door de Wet BIG in relatie tot de Kwz moet het ziekenhuis zorgdragen voor voldoende bijscholing, richtlijnen en protocollen om steeds voldoende medewerkers - vooral artsen en verpleegkundigen - te hebben die bevoegd en bekwaam zijn voor de omschreven voorbehouden handelingen. De medisch specialist moet zich laten registreren.

28 29 30 31 32 33 34

Bloembergen e.a. 2001, p. 16-18. Art. 3:40 BW. Art. 3:37 lid 1 BW. Zie ook art. 6:248 lid 1 BW. Art. 6:27 BW e.v. (nakoming van verbintenissen). Art. 22 model toelatingsovereenkomst. Wet BIG van 11 november 1993, Stb. 1993, 655.

In Boek 7 BW is beschreven de geneeskundige behandelingsovereenkomst35 (Wgbo), als een bijzondere vorm van de overeenkomst van opdracht. Deze wet omschrijft vooral de (minimum) rechten van de patiënt en regelt dwingendrechtelijk de juridische relatie tussen patiënt en zorgverlener, één van de relaties in figuur 2.1. De belangrijkste bepaling voor de relatie algemeen ziekenhuis - vrijgevestigde medisch specialist is de beschreven centrale civielrechtelijke aansprakelijkheid van het ziekenhuis, ook voor mogelijke fouten die door de medisch specialist zijn gemaakt.36 Door deze bepaling is voor de patiënt gemakkelijker een aansprakelijkheidsstelling in te dienen.37 Wellicht onbedoeld liep de wet hiermee vooruit op de invoering van het Geïntegreerde Medisch Specialistische Bedrijf (GMSB). Ook de Wet klachtrecht cliënten zorgsector38 ondersteunt de individuele patiënt in zijn relatie tot de zorgverlener. De wet verplicht zowel het ziekenhuis als de vrijgevestigde medisch specialist een regeling voor klachtenbehandeling op te stellen en daarnaar te handelen. Deze wet gaat in tegenstelling tot de Wgbo niet uit van het GMSB. De medisch specialist kan zich ook aansluiten bij de klachtenregeling van het ziekenhuis. Achterliggende doelstelling van de wet is een structurele verbetering van de kwaliteit van zorg door het nemen van maatregelen naar aanleiding van het oordeel van de klachtencommissie.39


De Wet medezeggenschap cliënten zorginstellingen40 richt zich op de behartiging van collectieve patiëntenbelangen. In deze wet wordt de inspraak geregeld van patiënten bij het beleid en in het bijzonder bij de kwaliteit van de zorg van de instelling door de oprichting van een formeel adviesorgaan. De wet benadrukt de bestuurlijke verantwoordelijkheid voor de kwaliteit van de zorg.41 De adviesbevoegdheid van de cliëntenraad vertoont overeenkomsten met die van de ondernemingsraad. Volgens de wet neemt de zorginstelling pas een besluit na raadpleging van de cliëntenraad. Ook deze wet heeft betrekking op de relatie patiënt - zorgverlener, zij het meer op afstand.

11

De Kwaliteitswet zorginstellingen ginstellingen42 (Kwz) verplicht een instelling tot het verlenen van verantwoorde zorg, zorg die doeltreffend, doelmatig en patiëntgericht wordt verleend.43 Zodra zorg wordt verleend door meer dan één individu is deze wet van toepassing. De instelling (dus het instellingsbestuur) is verantwoordelijk voor alle vormen van zorgverlening binnen de instelling en kan daarop bestuursrechtelijk worden aangesproken en civielrechtelijk aansprakelijk worden gesteld, onverlet de aansprakelijkheid van de falende individuele zorgverlener. De wet is daarmee een voorbeeld van gezondheidsrecht op de grens van publiek- en privaatrecht als beschreven in 2.2. De Kwz eist professioneel handelen in ruime zin, een goede organisatie van de zorgverlening en het ontwikkelen van een kwaliteitssysteem. Deze wet legt heel nadrukkelijk de verantwoordelijkheid voor de kwaliteit van zorg bij het bestuur van de instelling. De memorie van toelichting wijst op de gevolgen voor de verhouding tussen het bestuur van de instelling en medewerkers, in het bijzonder de vrijgevestigde medisch specialisten.44 Uit dezelfde periode stamt de Mededingingswet45 (Mw) gericht op het bevorderen van economische mededinging door het instellen van een kartelverbod, van een verbod op misbruik van economische machtsposities en van toezicht op voorgenomen concentraties tussen ondernemingen. Volgens deze wet is een onderneming ‘elke eenheid die aan het economisch proces deelneemt door het produceren of distribueren van

35 36 37

38 39 40 41 42 43 44 45

Boek 7: 446 - 468 BW; Wet van 17 november 1994, Stb. 1994, 837. Art. 7:462 BW. Toch blijft ook de vrijgevestigd medisch specialist verplicht tot nakoming van zijn eigen behandelovereenkomst met de patiënt en geldt voor falende zaken de productaansprakelijkheid van de producent; Kahn 2001, p.19. Wet van 29 mei 1995, Stb. 1995, 308. Kahn 2001, p. 20-22. Wet van 29 februari 1996, Stb. 1996, 204. Kahn 2001, p. 23-25. Wet van 18 januari 1996, Stb. 1996, 80; Kahn 2001, p. 28-30. Art. 2 Kwz. Kamerstukken II 1994/95, 23 633, nr. 2, p. 26. Wet van 22 mei 1997, Stb. 1997, 242.

goederen of het verlenen van diensten’.46 De Nederlandse Mededingingsautoriteit (NMa) handhaaft de wet en richt zich ook nadrukkelijk op de zorgsector.47 Hij onderzoekt of de zorgverzekeraars en/of zorgaanbieders door het maken van afspraken met elkaar of door ongewenste concentratievorming de marktwerking tegenwerken48. In zijn visiedocument: ‘Concurrentie in de ziekenhuis-sector’ stelt de NMa dat ook de vrijgevestigde medisch specialisten aangemerkt worden als zelfstandige ondernemingen in de zin van de Mw, namelijk als toeleveranciers van het ziekenhuis. De NMa beschouwt de verhouding tussen ziekenhuis en vrijgevestigde medisch specialist als een inkooprelatie, waarbij de vrijgevestigde medisch specialist voor zijn ‘ingekochte’ aandeel in de zorg zelf financieel aansprakelijk is.49 Door de reikwijdte van de Mw staat verdergaande samenwerking tussen ziekenhuizen onderling en met andere zorginstellingen, maar ook tussen medisch specialisten onderling onder druk. De kwaliteit van zorg is vaak gebaat bij of eist zelfs goede samenwerking, maar bij de invulling daarvan kan men in het vaarwater van de Mw komen. Als eerste stappen in de vernieuwing van het zorgstelsel50 worden de Wet herziening g overeenkomstenstelsel zorg51 (Wet HOZ) en de Wijziging van de Wet tarieven gezondheidszorg52 ( WtgExPres) per 1 februari 2005 ingevoerd. Beide zijn erop gericht de dynamiek en marktwerking in de ziekenhuiszorg te bevorderen. De Wet HOZ geeft ruimte door het opheffen van overlegafspraken en modelovereenkomsten en een deel van de contracteerplicht tussen ziekenfondsen en ziekenhuizen, waardoor vrije onderhandelingen over de contracten voor het B-segment van de Diagnose-behandelcombinaties (DBC’s) mogelijk worden.53 Met de invoering van de Zorgverzekeringswet is de Ziekenfondswet en de Wet HOZ voor ziekenhuiszorg vervallen. Ik behandel daarom de Ziekenfondswet niet en de Wet HOZ niet verder.


De WtgExPres flexibiliseert de Wet tarieven gezondheidszorg om de gewenste marktwerking in de zorg ook op financieel terrein mogelijk te maken. Door deze wijziging worden vier veranderingen mogelijk:54 • de invoering van prestatiebekostiging in de zorg; voor de ziekenhuiszorg in de vorm van de DBC-systematiek; • het uitvoeren van bekostigingsexperimenten van zorgprestaties bij zorgaanbieders; • het reduceren van de administratieve lasten door beperking van de regelgeving; • het invoeren van uitgebreide maatregelen ter voorkoming van fraude.

12

De DBC-systematiek en het belang daarvan voor de vrijgevestigde medisch specialist leg ik in 4.3 uit.

46 47

48 49 50

51

52

53 54

Kamerstukken II 1995/96, 24 707, nr. 3, p. 10. NMa 2004a; Op 1 oktober 2006, dus na de invoeringsdatum van de model toelatingsovereenkomst is ook de Wet Marktordening Gezondheidszorg ingevoerd. Deze regelt de oprichting en taken van de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa), verantwoordelijk voor het toezicht op de uitvoering van de Zvw en AWBZ voor het reguleren, bewaken en bevorderen van deelmarkten in de zorg; Cremers & De Groot 2006, p. 280. Cremers & De Groot 2006, p. 292. NMA 2004b, nr. 27 en 29; Hermans, Verrips & Aanen 2004, p. 77. De invloed van het herziene zorgstelsel op de juridische relatie ziekenhuis - medisch specialist wordt besproken in hoofdstuk 4. Wet van 9 december 2004 tot wijziging van de Ziekenfondswet, de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten en enkele andere wetten, in verband met herziening van het overeenkomstenstelsel in de sociale ziektekostenverzekering alsmede enkele andere wijzigingen, Stb. 2005, 27. Wet van 9 december 2004 tot wijziging van de Wet tarieven gezondheidszorg in verband met experimenten, prestatiebekostiging en enige andere maatregelen, Stb. 2005, 24. Cremers & De Groot 2006, p. 295; zie verder 4.3. Holland 2005, p. 41.

De al eerder genoemde Integratiewet55 ingevoerd op 1 februari 2000 heeft grote invloed op de juridische relatie tussen ziekenhuis en medisch specialist. De wet wijzigt de wetgeving op het terrein van de ziektekostenverzekeringen56 zo dat de separate juridische relatie tussen medisch specialist en ziekenfonds vervalt, dus ook de zelfstandige rechtstreekse declaratiebevoegdheid van de vrijgevestigde medisch specialist. Het ziekenhuis is vanaf dan als het GMSB het contractueel aanspreekpunt voor de ziekenfondsen en ziektekostenverzekeraars.57 De declaraties en het honorarium van de medisch specialist voor de verleende zorg aan de patiënt verlopen via het ziekenhuis naar en van ziekenfonds en verzekeraar. Dit traject toont de driehoekrelatie van figuur 2.1 in volle omvang. Het ziekenhuis krijgt de wettelijke en contractuele verplichting ‘medisch-specialistische hulp door of vanwege het ziekenhuis’ te verlenen.58 De medisch specialist als zodanig wordt in de wet niet meer genoemd. Per 1 januari 2006 treedt de Zorgv Zorgverzekerings erzekeringswet59 (Zvw) in werking en schept één verplichte verzekering voor alle Nederlanders op basis van een privaatrechtelijke verzekeringsovereenkomst met publiekrechtelijke randvoorwaarden. De gemengde rechtsleer als omschreven in 2.2.1 schemert hierin nog door, zij het minder sterk dan in de oude Ziekenfondswet met meer publiekrechtelijke invloeden. De te verzekeren zorg is functiegericht beschreven naar aard, omvang en inhoud. De zorgverzekeraar is wettelijk vrij om te bepalen met welke zorgverleners en zorgverlenende instellingen hij afspraken maakt over de zorg.60 Medisch-specialistische zorg valt onder de verstrekking ‘geneeskundige zorg’.61 De zorgverlening van ziekenhuizen valt onder ‘geneeskundige zorg’ inclusief ‘paramedische zorg’, ‘farmaceutische zorg’ en ‘verblijf in verband met geneeskundige zorg’.62 De monopoliepositie van het ziekenhuis op het terrein van medisch-specialistische zorg vervalt.63 De Zvw vervangt de Ziekenfondswet en ook een groot deel van de Integratiewet, met uitzondering van artikel III, dat omschrijft dat de verantwoordelijkheid voor de geneeskundige behandeling blijft berusten bij de medisch specialist.64 De wettelijke grondslag voor het GMSB vervalt met de functiegerichte beschrijving van de verzekerde zorg.


Heeft dat invloed op de tekst van de model toelatingsovereenkomst? Het antwoord op deze vraag volgt in de volgende paragrafen.

13

2.4.5 Hoofdpunten model toelatingsovereenkomst Kernverplichtingen Met de toelatingsovereenkomst staat het ziekenhuisbestuur de medisch specialist toe om onder de genoemde voorwaarden en bedingen in het ziekenhuis voor eigen rekening en risico praktijk uit te oefenen. De kernverplichting die de medisch specialist aangaat is “om onder zijn persoonlijke verantwoordelijkheid alle patiënten (….) op het gebied van zijn specialisme (…) medisch-specialistische zorg te verlenen.” Hierin is artikel III van de Integratiewet duidelijk te herkennen.

55

56

57 58

59

60 61 62

63 64

Wet van 24 december 1998 tot wijziging van de Ziekenfondswet en de Wet op de toegang tot ziektekostenverzekeringen in verband met het invoeren van de aanspraak op medischspecialistische zorg, verleend door of vanwege een ziekenhuis, Stb. 1999, 16. Waaronder de Ziekenfondswet, de Wet op de toegang ziektekostenverzekeringen 1998 en de Wet Medefinanciering oververtegenwoordiging oudere ziekenfondsverzekerden (Wet MOOZ). Art. I, sub B. Integratiewet. Kamerstukken II, 1996/97, 25 258, A; art. 8 lid 1 sub a Integratiewet; overeenkomsten met ziekenfondsen en ziektekostenverzekeraars. Wet van 16 juni 2005, houdende regeling van een sociale verzekering voor geneeskundige zorg ten behoeve van de gehele bevolking, Stb. 2005, 358. Art. 11 Zvw; Cremers & De Groot 2006, p. 44. Art. 10 sub a Zvw; art. 2.4 Besluit zorgverzekering. Art. 10 sub a, c en g Zvw; art. 2.4, 2.5, 2.6, 2.8, 2.10 en 2.11 Besluit zorgverzekering; Cremers & de Groot 2006, p. 120-135. Holland 2004, p. 45. Het belang van art. III Integratiewet komt aan de orde in 3.5.

De kernverplichting van het ziekenhuis is “de medisch specialist (…) naar vermogen ruimte en outillage en personeel ter beschikking te stellen en hem gelegenheid te verschaffen zijn klinische en poliklinische werkzaamheden in het ziekenhuis te verrichten”.65 Impliciet wordt hierin verwezen naar de WtgExPres en de Zvw.66 Considerans Overstijgend aan deze verplichtingen is de tekst van de considerans, waarin beide partijen de wenselijkheid van een Geïntegreerd Medisch Specialistisch Bedrijf uitspreken. Dit GMSB wordt vervolgens gedefinieerd: “… dat het ziekenhuis als entiteit door de inrichting van de organisatie zo functioneert dat de stichting en de medisch specialist, met inachtneming van ieders specifieke verantwoordelijkheid, gezamenlijk verantwoordelijkheid dragen voor de integrale zorgverlening aan de patiënt”.67 Die verantwoordelijkheid wordt afgeleid van de functies: de medisch specialist is verantwoordelijk voor het primaire proces, het ziekenhuisbestuur voor de leiding en de continuïteit van het GMSB. Daarmee wordt de overkoepelende verantwoordelijkheid van het ziekenhuisbestuur voor de besturing van de instelling schoorvoetend erkend.68 De considerans is ondanks het vervallen van de wettelijke grondslag nog steeds op het GMSB gebaseerd. Dat is ook goed mogelijk omdat het beginsel van de contractsvrijheid (zie 2.4.3) partijen toestaat een overeenkomst te sluiten met de inhoud die zij wensen, mits deze niet in strijd is met wettelijke bepalingen of artikel 3:40 BW. De wettelijke bepalingen waaruit het GMSB is ontstaan zijn door de Zvw vervallen. In de Zvw zijn geen bepalingen opgenomen waarmee de handhaving van het GMSB binnen het algemeen ziekenhuis strijdig zou zijn. Daarom kan het GMSB indien de contracterende partijen dat wensen het uitgangspunt blijven in de model toelatingsovereenkomst.69


Document medische staf Om het GMSB vorm en inhoud te geven wordt er in de model toelatingsovereenkomst van uitgegaan dat naast en aanvullend op dit individuele contract een overeenkomst wordt gesloten tussen het ziekenhuisbestuur en het collectief van medisch specialisten, de medische staf van het ziekenhuis. Ook voor deze regeling is een model ontwikkeld: het model document medische staf (dms). Daarin zijn de individuele en/of collectieve verantwoordelijkheden, taken en bevoegdheden vastgelegd voor de leden van de medische staf.70 In de beide contracten is vastgelegd dat het dms ‘een integraal onderdeel vormt van de toelatingsovereenkomst’71 respectievelijk ‘direct van toepassing is op grond van de individuele toelatingsovereenkomst’.72 Op het dms ga ik in 2.5.2. dieper in.

14

2.4.6 Analyse van de inhoud De artikelen in de model toelatingsovereenkomst kunnen worden ingedeeld in de vier functies van het recht: normatief, instrumenteel, ordenend en geschilbeslechtend. In de onderstaande tabel is dat gedaan en is daaraan de invloed van de eerdergenoemde wetten toegevoegd. Bij de beoordeling van de bruikbaarheid van de model toelatingsovereenkomst in 7.6 benut ik deze indeling.

65 66 67 68

69 70 71 72

Art. 1, art. 2.1 en art. 5.3 model toelatingsovereenkomst; Kahn 2001, p. 60. Aldus ook Kahn 2001, p. 30. 2e punt considerans model toelatingsovereenkomst, 3e, 4e en 5e punt considerans model toelatingsovereenkomst; schoorvoetend omdat hier niet staat dat het ziekenhuisbestuur ‘eindverantwoordelijk’ is; deze term komt wel voor in overweging 5 van het document medische staf, zie verder 2.5.2. Anders J. Holland 2005, p. 46. Definitie dms op p. 3 model toelatingsovereenkomst. Art. 21.1 model toelatingsovereenkomst. Overweging 1 model dms van juni 2006; het model document medische staf is als bijlage 2 aan deze scriptie toegevoegd.

Tabel 2.2 Functies en wetsinvloeden in de model toelatingsovereenkomst Artikel

Inhoud

Functie

Wetsinvloed

Considerans

Wens GMSB

Normatief

Integratiewet, Kwz

Artikel 1

Toelating

Ordenend

BW

Artikel 2

Functie en werkzaamheden medisch specialist

Normatief Instrumenteel Ordenend

Artikel 3

Werkzaamheden elders

Artikel 4

Nevenactiviteiten

Artikel 5 Artikel 6

Functie, ruimte en outillage, personeel van de stichting Artsen al dan niet in opleiding

Instrumenteel Ordenend Instrumenteel Ordenend Instrumenteel Ordenend Ordenend

Gw/Wgbo/Wet BIG/ Integratiewet/Kwz Zvw/Kwz Zvw/WtgExPres/Kwz Kwz Wet HOZ/Mw Kwz Wet HOZ/Mw Wgbo Wet BIG Wet BIG/Kwz

Artikel 7

Aanwijzingen van het bestuur

Ordenend

Kwz

Artikel 8

Opleiding

Kwz/Wet BIG

Artikel 9

Afwezigheid

Instrumenteel Ordenend Ordenend

Artikel 10

Waarneming

Ordenend

Kwz

Artikel 11

Medische staf

Ordenend

-

Artikel 12

Medische keuring

Kwz

Artikel 13

Spoedgevallen

Artikel 14

Patiëntendossiers

Artikel 15

Meldingsplicht incidenten

Artikel 16

Samenwerking

Artikel 17

Praktijkoverdracht Goodwill Formatie medisch specialisten

Instrumenteel Ordenend Instrumenteel Ordenend Instrumenteel Ordenend Normatief Instrumenteel Ordenend Instrumenteel Ordenend Instrumenteel Ordenend Instrumenteel Geschilbeslechtend Ordenend Normatief Instrumenteel Ordenend Instrumenteel Ordenend Ordenend Geschilbeslechtend Functie

Zvw/Integratiewet WtgExPres/Integratiewet Wet HOZ Kwz/Integratiewet

Ordenend

BW/Wet BIG BW/Kwz/Wet BIG


Artikel 18

15

Artikel 19 Artikel 20

Persoonlijke voorzieningen/ verzekeringen Declareren

Artikel 21

Document medische staf

Artikel 22

Disciplinaire maatregelen

Artikel

Inhoud

Artikel 23

Duur en einde van de overeenkomst Opzegging door de stichting

Artikel 24

Kwz/Wet BIG

Kwz Wgbo/Kwz Kwz

Kwz/Wgbo Kwz/Mw/Integratiewet

Wgbo

Kwz Wetsinvloed

Artikel 26

Opzegging door de medisch specialist Op non-actiefstelling

Artikel 27

Geschillen

Artikel 28

Wijziging van de overeenkomst

Ordenend Geschilbeslechtend Ordenend Geschilbeslechtend Ordenend Geschilbeslechtend Ordenend Geschilbeslechtend Ordenend

Artikel 29

Slotbepaling

Ordenend

BW

Artikel 30

Gedeeltelijke nietigheid

Ordenend

BW

Artikel 25

BW BW/Kwz BW BW

2.5

Verhouding ziekenhuisbestuur - medisch specialisten

Nadat de medisch specialist tot het ziekenhuis is toegelaten neemt hij daar een plaats in tussen zijn collega specialisten en de ziekenhuismedewerkers. Welke positie dat is en hoe deze zich verhoudt tot het ziekenhuisbestuur wordt hier behandeld. 2.5.1 Organisatievormen van de medisch specialisten De medisch specialist neemt tussen zijn collegae verschillende posities in.


Maatschap/vakgroep De vrijgevestigde medisch specialist treedt als regel toe tot een maatschap. De meeste maatschappen beperken zich tot een maatschap binnen één ziekenhuisorganisatie. Het ziekenhuisbestuur bedingt als regel in de toelatingsovereenkomst dat de medisch specialist tot de aanwezige maatschap moet toetreden. Het maatschapcontract en de toelatingsovereenkomst bevatten vaak beide de bepaling dat beëindiging van het ene verband aanleiding is tot het beëindigen van het andere verband.73 Soms stemt het ziekenhuisbestuur in met een losser samenwerkingsverband onder de noemer ‘vakgroep’, waarmee aan de minimale eisen van de Kwaliteitswet voldaan kan worden.74 De maatschap speelt in de model toelatingsovereenkomst een zeer bescheiden rol. Een verdere juridische relatie tussen de maatschap en het ziekenhuis is meestal niet aanwezig.75 De maatschap is geen rechtspersoon, maar stoelt op een onderlinge overeenkomst iets in gemeenschap te brengen met het oog het voordeel daaruit met elkaar te delen.76 De meeste maatschappen volstaan met de financiële samenwerking tussen de maten; andere aspecten als de kwaliteit van zorg maken zelden deel uit van de maatschapcontracten. Een derde kan in principe alleen de maat met wie hij een verbintenis is aangegaan (zijn schuldenaar) aanspreken tot nakoming. Een derde die een der maten aanspreekt op een ondeelbare schuld (bijvoorbeeld een behandelovereenkomst) is niet aan deze interne verdeelsleutel gehouden is en kan nakoming door een andere maat vorderen.77

16

Maatschap wordt openbare vennootschap De invoering van titel 7.13 van het BW - voorzien per 1 januari 2008 - zal tot wijzigingen in de huidige maatschapcontracten leiden. Deze wetswijziging vervangt de vennootschap onder firma en de (openbare en stille) maatschap door een openbare vennootschap die al dan niet rechtspersoon kan zijn en een stille vennootschap.78 De maatschap wordt straks een openbare vennootschap omdat zij dient ter uitoefening van een beroep.79 Iedere vennoot wordt besturend vennoot en hoofdelijk aansprakelijk voor een tekortkoming in de nakoming van de verbintenissen van de vennootschap.80 De dreiging van hoofdelijke aansprakelijkheid voor het handelen van de andere vennoten kan de vennoten ertoe brengen de inhoud van de vennootschapovereenkomst ook op kwaliteitsaspecten aan te scherpen. Stafmaatschap Deze samenwerkingovereenkomst overstijgt het maatschapniveau en heeft tot doel alle vrijgevestigde medisch specialisten binnen een ziekenhuis te verenigen en te vertegenwoordigen bij onderhandelingen met het ziekenhuisbestuur en de zorgverzekeraars over financiële aspecten als de productieafspraken en het honorarium.81 In 53% van de ziekenhuizen hebben in 2001 de vrijgevestigde medisch specialisten hun positie in deze vorm geformaliseerd.82 Zowel in de modelovereenkomst als in het model dms wordt met de stafmaatschap rekening gehouden.83 73

74

75 76 77 78 79 80 81 82 83

Zie art. 24 lid 1 sub f model toelatingsovereenkomst; Hermans, Verrips & Aanen 2004, p. 72; Kahn 2001, p. 140-141. Niet expliciet in art. 16 model toelatingsovereenkomst; de term ‘vakgroep’ wordt ook gehanteerd voor de medisch specialisten van één specialisme die in dienstverband zijn. Kahn 2001, p. 120 en 141. De maatschap wordt niet genoemd in Boek 2 BW; artikel 7A:1655 e.v. BW. Art. 6:6 e.v. BW; art. 7A: 1679 e.v. BW; Kahn 2001, p. 137-138; Brunner & De Jong 2004, p. 30-36. Kamerstukken II, 2006/07, 31 065, nr. 3. Art. 7:901 BW (toekomstig). Art. 7:909 lid 1 en 7:913 lid 1 en 2 BW (toekomstig). Hermans, Verrips & Aanen 2004, p. 72-73; Groenewegen, Hansen & Ter Bekke 2007, p. 98. Scholten & Van der Grinten 2003, p. 9. Vermelding ‘lokaal initiatief’ c.q. als ‘een te onderscheiden groep van medisch specialisten’.

Medische staf De medische staf is het orgaan waarvan alle toegelaten en dienstverbander medisch specialisten deel uitmaken.84 De doelstelling van de medische staf is tweeledig: het gezamenlijk bevorderen van de optimale medische verzorging van patiënten en de belangenbehartiging van de medisch specialisten.85 In 2001 is in 83% van de ziekenhuizen de medische staf juridisch georganiseerd als vereniging.86 De medische staf wordt beschouwd als een vergelijkbaar orgaan als de ondernemingsraad, ondanks het ontbreken van een wettelijke regeling. Het bestuur van de (vereniging) medische staf vertegenwoordigt de medische staf en is een belangrijke overlegpartner van het ziekenhuisbestuur over het voorgenomen beleid dat invloed kan hebben op de medische gang van zaken.87 De positie van de medische staf in de bestuurlijke relatie met het ziekenhuis en zijn betrokkenheid bij de individuele juridische relatie ziekenhuis - medisch specialist is geformaliseerd door het GMSB en heeft vorm gekregen in het model dms.88 Het GMBS vooronderstelt dat de wederzijdse afhankelijkheid van ziekenhuis en medisch specialist door dit model verder toeneemt en de medische staf een positie krijgt in het ziekenhuis. Uit de ontwikkelingen sinds 2000 blijkt dat de medische staf optreedt als collectieve organisatie van medisch specialisten en zoekt naar een passende rol in de topstructuur van het ziekenhuis.89 De medische staf heeft zich als partij in het ziekenhuis verzelfstandigd.90 Scholten & Hermans vinden dat er eerder sprake is van integratie van medisch specialisten én ziekenhuis.91


2.5.2 Document medische staf De considerans van de model toelatingsovereenkomst start met de overweging “dat partijen het wenselijk achten dat een Geïntegreerd Medisch-Specialistisch Bedrijf tot stand komt”. Om het GMSB vorm en inhoud te geven kan naast en aanvullend op de model toelatingsovereenkomst een overeenkomst gesloten worden tussen het ziekenhuisbestuur en de medische staf. In dit dms zijn de individuele en/of collectieve verantwoordelijkheden, taken en bevoegdheden vastgelegd voor de leden van de medische staf.92

17

Inhoud Het dms bestaat uit een algemeen en een bijzonder deel. In het bijzonder deel worden de regelingen opgenomen die ofwel door het ziekenhuisbestuur na overleg met de medische staf zijn vastgesteld ofwel door het ziekenhuisbestuur en medische staf of een te onderscheiden groep van medisch specialisten93 zijn overeengekomen.94 Het algemeen deel van het dms bevat de algemene bepalingen van de overeenkomst en de onderwerpen waarover regelingen tussen ziekenhuisbestuur en medische staf of een te onderscheiden groep van medisch specialisten worden overeengekomen of na overleg door het bestuur worden vastgesteld.95

84

85 86 87 88 89 90 91 92 93

94 95

Zie definitie in model toelatingsovereenkomst; uit art. 11 blijkt dat de medisch specialist uit hoofde van de toelatingsovereenkomst lid van de medische staf wordt. Daarnaast zal hij indien de medische staf de verenigingsvorm heeft formeel lid van de Vereniging Medische Staf worden. Hermans, Verrips & Aanen 2004, p. 74. Scholten & Van der Grinten 2003, p. 9. Kahn 2001, p. 136. Kahn 2001, p. 137; Hermans, Verrips & Aanen 2004, p. 77. Scholten & Hermans 2003, p. 27 en 31. Scholten & Van der Grinten 2003, p. 20. Scholten & Hermans 2003, p. 31. Definitie dms op p. 3 model toelatingsovereenkomst. Bedoeld wordt hier een representatieve gemandateerde meerderheid van medisch specialisten of wel in dienstverband of wel vrijgevestigd, zie definitie p. 3 dms. Overweging nr. 13 model dms. Overweging nr. 12 model dms.

Driehoekrelatie Het dms is voor de medisch specialist direct van toepassing en juridisch bindend op grond van zijn toelatingsovereenkomst of arbeidsovereenkomst.96 De model toelatingsovereenkomst geeft aan dat bepalingen en regelingen in het collectieve dms zelfs prevaleren boven de individuele toelatingsovereenkomst.97 Dat betekent dat ook tussen ziekenhuisbestuur, medisch specialist en medische staf sprake is van een driehoekrelatie.

Ziekenhuisbestuur

Relatie: toelatings-/ arbeidsovereenkomst

Medisch specialist

Relatie: lid medische staf; vaak formeel lid vereniging medische staf

Relatie: document medische staf

Medische staf

Figuur 2.2 Driehoekrelatie ziekenhuisbestuur - medisch specialist - medische staf


2.6

18

Gebruik toelatingsovereenkomst en document medische staf

Volgens de NVZ is in de periode 2000-2006 de model toelatingsovereenkomst van juni 2000 in vrijwel 100% van alle toelatingsovereenkomsten in Nederlandse ziekenhuizen benut,98 maar heeft slechts 25% van de ziekenhuizen en medische staven het bijzondere deel van het dms ingevuld. In hoeverre de nieuwe model toelatingsovereenkomst van juni 2006 wordt toegepast is de NVZ onbekend, maar er zijn signalen dat het sluiten van nieuwe toelatingsovereenkomsten op basis van dit model wordt vooruitgeschoven in verband met aanstaande nieuwe wijzigingen in de weten regelgeving.99 Vanuit juridisch oogpunt is dat jammer, omdat de nieuwe verplichtingen van de medisch specialist en het ziekenhuis goed zijn benoemd en uitgewerkt. Ook de doorwerking van collectieve regelingen tussen ziekenhuisbestuur en medische staf in de individuele relatie tussen ziekenhuisbestuur en medisch specialist en de verplichting om geschillen eerst in onderling overleg trachten op te lossen zijn pluspunten. Minpunt is dat de collectieve regelingen per ziekenhuis en vaak in overleg tot stand moeten komen waardoor de resultaten zeer verschillend kunnen zijn, hetgeen afbreuk doet aan de uniformiteit van de regelgeving en aan de rechtsgelijkheid van partijen.100

96 97 98 99 100

Preambule en overweging 14 model dms. Artikel 21 lid 2 model toelatingsovereenkomst. Aldus Bronkhorst, NVZ in interview; RVZ 2007b, p. 15 noemt meer dan 90%. Aldus Bronkhorst, NVZ in interview, zie voor deze nieuwe ontwikkelingen hoofdstuk 4. Art. 2 lid 4, 6 en 7, art. 15 lid 2 en 3, art. 21 lid 1 en 2, art. 27 lid 1 model toelatingsovereenkomst; Kahn 2001, p. 63-69.

2.7

Conclusie

De kern van de huidige juridische relatie tussen het algemeen ziekenhuis en de vrijgevestigde medisch specialist is de individuele toelatingsovereenkomst. De inhoud daarvan wordt beïnvloed door veel wetgeving, met name op het terrein van het gezondheidsrecht. Dit gezondheidsrecht bevindt zich op het grensgebied van publiek- en privaatrecht, hetgeen ook merkbaar is in de juridische relaties van de driehoek: patiënt - ziekenhuis/medisch specialist - zorgverzekeraar. De huidige model toelatingsovereenkomst is sterk beïnvloed door de Kwz die het bestuur van de zorginstelling eindverantwoordelijk maakt voor de kwaliteit van zorg. Daarnaast zijn duidelijk herkenbaar de WtgExPres voor invoering van de DBC-systematiek en de Integratiewet in het streven naar het GMSB o.a. door invoering van het dms. De directe doorwerking van het dms in de individuele toelatingsovereenkomst tussen ziekenhuisbestuur en medisch specialist creëert een tweede juridische driehoekrelatie: ziekenhuisbestuur - medisch specialist - medische staf. Dat de Integratiewet met de invoering van de Zorgverzekeringswet vrijwel geheel is vervallen weerhoudt de landelijke en lokale partijen niet om het GMSB vooralsnog als uitgangspunt voor de model toelatingsovereenkomst te handhaven. Het beginsel van contractsvrijheid biedt hen daarvoor ook de ruimte. Het feitelijk gebruik van de model toelatingsovereenkomst van juni 2000 is vrijwel 100%. De oorzaak daarvan is dat gebruik van dit model tot juni 2006 en van het actuele model vanaf juni 2006 de vrij-beroep-status van de vrijgevestigde medisch specialist garandeert. Het dms is een integraal onderdeel van de toelatingsovereenkomst, maar helaas blijkt de invulling van het bijzonder deel nog beperkt tot circa een kwart van de ziekenhuizen.


Heeft dat te maken met de ontstaansgeschiedenis van de model toelatingsovereenkomst en het dms? In het volgende hoofdstuk zoek ik het antwoord op deze vraag.

19

3

De ontwikkeling van de model toelatingsovereenkomst

3.1

Inleiding

Onderzoek naar de ontwikkeling van de model toelatingsovereenkomst is niet alleen van belang om de vraag aan het eind van het vorige hoofdstuk te beantwoorden, maar ook omdat inzicht in het verleden bruikbare kennis oplevert voor de toekomst. In 3.2 schets ik het theoretisch kader om aan te geven vanuit welke drie samenhangende gezichtspunten de juridische situatie algemeen ziekenhuis - medisch specialist onderzocht en beschreven kan worden. In 3.3 omschrijf ik de eerste toelatingsovereenkomsten, gevolgd in 3.4 door de adviezen van de Commissie Dekker en Commissie Biesheuvel voor kostenbeheersing in de zorg. De aanloop tot de Integratiewet en de discussies over de professionele autonomie van de medisch specialist zijn de belangrijkste paragrafen van dit hoofdstuk en worden toegelicht in 3.5 en 3.6. Daarna vervolg ik met de invoering van de Integratiewet in 3.7, het daardoor gewijzigde model toelatingsovereenkomst in 3.8, de Zorgverzekeringswet in 3.9 en het nieuwe model toelatingsovereenkomst van 2006 in 3.10. In sluit dit hoofdstuk af met de conclusie in 3.11.

DE ONTWIKKELING VAN DE MODEL TOELATINGS-OVEREENKOMST

3.2

20

Driehoekmodel van het recht

‘Het recht’ bestaat in theorie uit drie aparte momenten: het normatieve moment, het ideële of filosofische moment en het actuele of sociologische moment. De drie momenten vormen een driehoekmodel, fig. 3.1. Bij toepassing van rechtsregels blijken deze momenten vaak lastig te onderscheiden. Ze worden meestal in samenhang en onderlinge wisselwerking bekeken. Door combinatie van deze momenten behoudt het recht zijn gelding en is het rechtvaardig, effectief en dynamisch in plaats van star.101 Een eenvoudige juridische vraagstelling kan vaak beantwoord worden aan de hand van het positieve, het geldende recht. Dit is het normatieve moment. De onderzoeker kan zich beperken tot een intern perspectief. Hij lost het juridisch probleem op met behulp van de rechtsbronnen in formele zin: wet, verdrag, rechtsgewoonte, doctrine, jurisprudentie, rechtsbeginselen102 of overeenkomst. Ingewikkelder juridische kwesties vragen echter om een bredere aanpak door de combinatie van het rechtsnormatieve moment met het filosofische en/of het sociologische moment. Rechtsfilosofie en rechtssociologie bieden beide een aanvullend, extern perspectief op het positieve recht.103 De rechtsfilosofie geeft een verklaring voor de verbindende kracht van de rechtsbron en een maatstaf voor de rechtvaardiging van het recht. De rechtssociologie vertaalt de rechtsbron in factoren die de inhoud mee bepaald hebben en nu bepalen. Dit betreft o.a. de politieke, economische, sociale en historische omstandigheden.104 3.2.1 Dit driehoekmodel in de relatie ziekenhuis - medisch specialist Het onderzoeken van de (toekomstige) juridische relatie tussen de vrijgevestigde medisch specialist en het ziekenhuis om tot een antwoord op mijn centrale vraag te komen is een ingewikkelde juridische kwestie. Het gaat niet alleen het antwoord op de vraag waar de huidige relatie gedefinieerd kan worden (het normatieve moment), maar ook het waarom (het filosofische moment) en hoe van de eerdere en toekomstige relatie (het sociologische moment).105

101 102 103 104 105

Scholten 1974, p. 12. Tak 1994, p. 61-62. Westerman 1998, p. 7. Tak 1994, p. 58, 60. Loth & Gaakeer 2003, Holland 2005, p. 6.

Normatieve moment: waar in het recht staat de model toelatingsovereenkomst

HET GELDENDE RECHT Filosofische moment: waarom is het model zo?

Sociologische moment: hoe werkt het model in de praktijk?

Figuur 3.1 Driehoek van de juridische relatie algemeen ziekenhuis - medisch specialist


Het normatieve moment, het waar, vormt het begin van mijn onderzoek. De huidige juridische relatie tussen medisch specialist en algemeen ziekenhuis is uitvoerig beschreven in paragraaf 2.4 en verder. Voor de beantwoording van mijn centrale vraag is echter meer onderzoek nodig. Het rechtsfilosofische moment richt zich op het waarom: de grondslagen en morele rechtvaardiging van het positieve recht.106 Bij mijn onderwerp betreft dit de opvattingen en waarden van de betrokken actoren: medisch specialisten en ziekenhuisbestuurders op de eerste plaats. Dit komt o.a. aan bod in paragraaf 3.6. Hoe de rechtsregel in de praktijk werkt is wordt onderzocht in het rechtssociologische moment.107 Daarbij wordt onderscheid gemaakt in de sociale genese en de sociale werking van het recht.

21

Sociale genese van het recht De sociale genese van het recht betreft de vorming van het geldende recht door de belangen en macht van de actoren inclusief hun maatschappelijke gebruiken en praktijken. In deze scriptie beperk ik de sociale genese tot het omschrijven van de ontwikkelingen in de maatschappelijke positie van de medisch specialisten als gevolg waarvan de model toelatingsovereenkomst in de huidige vorm is ontstaan. Deze beschrijving maakt deel uit van dit hoofdstuk. Sociale werking van het recht Het geldende recht ontstaat uit sociale verhoudingen maar beïnvloedt ook de bestaande sociale verhoudingen.108 Ik beschrijf deze sociale werking o.a. in de hoofdstukken 4 en 5. De NVZ en de Orde hebben tot in 2006 onderzoek verricht naar nieuwe verhoudingen tussen instelling en medisch specialist(en). Sindsdien inventariseren zij elk voor zich de vraagpunten van eventuele nieuwe besturingsvormen.109 Op lokale schaal bespreken ziekenhuizen en medisch specialisten met elkaar de nieuwe ontwikkelingen. Maar nu eerst terug naar de geschiedenis van de toelatingsovereenkomst. Hoe en waarom is dit type overeenkomst ontstaan?

106 107 108 109

Westerman 1998, p. 17. Westerman 1998, p. 17. Schwitters 2000, p. 32. Van Rooij & Vierhout 2007, p. 110; Stuurgroep TBTZ 2005; Bronkhorst, NVZ in interview.

3.3

De wettelijke basis van de eerste toelatingsovereenkomsten

3.3.1 Ziekenfondsenbesluit van 1941/1945 Het besluit tot invoering van ziekenfondsen van de Duitse bezetter uit 1941 wordt na de oorlog bekrachtigd. Klinische zorg wordt een ziekenfondsverstrekking. De patiënt krijgt vrijheid in de keuze van een ziekenhuis en daarmee impliciet ook vrijheid in de keuze van de behandelend arts. De medisch specialist sluit een overeenkomst met het ziekenhuis waar hij werkzaam is, maar blijft financieel onafhankelijk. Vaak combineert hij de ziekenhuispraktijk met een praktijk aan huis. De medisch specialist sluit zelfstandig een overeenkomst met het ziekenfonds.110 3.3.2 Ziekenfondswet van 1966 Deze wet is in oorsprong een werknemersverzekering.111 Tot de verstrekkingen die door het ziekenfonds vergoed worden behoort zorg waartoe alleen een medisch specialist bevoegd is. Ziekenfondsen hebben een contracteerverplichting voor alle medisch specialisten en ziekenhuizen112. De medisch specialist krijgt hierdoor een comfortabele monopoliepositie, wat zijn positie in het ziekenhuis versterkt. 3.3.3 Particuliere ziektekostenverzekeringen Boven de jaarlijks bepaalde ziekenfondsgrens geldt geen verplichte ziekenfondsverzekering. Men kan zich vrijwillig particulier verzekeren voor een basispakket vrijwel gelijk aan het ziekenfondspakket113 en desgewenst aanvullende regelingen. Medisch specialisten en ziekenhuizen sluiten ieder voor zich overeenkomsten met de ziektekost enverzekeraars. In de toelatingsovereenkomst medisch specialist - algemeen ziekenhuis wordt geen onderscheid gemaakt tussen ziekenfonds en particulier verzekerden. 3.3.4 Handhaving tot Zorgverzekeringswet Ondanks de wens tot kostenbeheersing in de gezondheidszorg, waarna meerdere onderzoeken worden verricht, blijft deze duale zorgverzekeringstructuur en de model toelatingsovereenkomst algemeen ziekenhuis - medisch specialist die daarop aansluit gehandhaafd tot de invoering van de Zorgverzekeringswet per 1 januari 2006.


3.4

22

De adviezen voor kostenbeheersing in de zorg

Sterk stijgende kosten van de gezondheidszorg in combinatie met een economische terugval leiden in de jaren tachtig tot onderzoek naar beheersing van volume en kosten. 3.4.1 Adviezen Commissie Dekker De Commissie Structuur en Financiering Gezondheidszorg onder voorzitterschap van Dekker adviseert in 1987 een verplichte basisverzekering voor noodzakelijke zorg en invoering van gereguleerde concurrentie binnen de zorg.114 Volgens de Commissie Dekker is medisch-specialistische hulp deel van de ziekenhuisorganisatie en het ziekenhuisbudget. Het aparte contract tussen medisch specialist en ziekenfonds kan vervallen; declaratie van medisch-specialistische zorg vindt dan plaats via het ziekenhuis. Wel kan de vrijgevestigde medisch specialist zijn financieel-economische zelfstandige positie behouden door de toelatingsovereenkomst. 3.4.2 Adviezen Commissie Biesheuvel De Commissie Modernisering Curatieve Zorg onder voorzitterschap van Biesheuvel benut de adviezen van de Commissie Dekker en borduurt daarop voort. De Commissie adviseert in 1994 in het rapport ‘Gedeelde zorg: Betere zorg’ de invoering van het Geïntegreerd Medisch Specialistisch Bedrijf: gemeenschappelijke verantwoordelijkheid voor integrale zorgverlening binnen de beschikbare mogelijkheden met een sterk accent op decentrale organisatie, teneinde op het niveau van werkeenheden daadwerkelijke integratie en 110 111

112 113

114

Holland 2004, p. 21. Wet van 15 oktober 1964, houdende regelen met betrekking tot de geneeskundige verzorging door middel van ziekenfondsverzekering, Stb. 1964, 392. Art. 47 Zfw. De standaardpakketpolis uit de Wet op de toegang tot ziektekostenverzekeringen 1986, vervangen 1998; Cremers & De Groot 2006, p.21. Commissie Dekker 1987.

gemeenschappelijke resultaatverantwoordelijkheid tot stand te brengen.115 Het ziekenhuis ontvangt één bedrag inclusief de honorering van de vrijgevestigde medisch specialist. Het contract tussen medisch specialist en ziekenfonds wordt overbodig. De relatie ziekenhuis - medisch specialist is of een arbeidsovereenkomst of een zorgverleningovereenkomst met concrete afspraken over de wijze waarop afspraken over productie, volume en budget tot stand komen, de managementparticipatie, de resultaatverantwoordelijkheden van de medisch specialist, de kwaliteit en informatieverstrekking.116 De adviezen van de Commissie Biesheuvel worden door het kabinet ten dele benut in het wetsvoorstel Integratiewet.

3.5

De aanloop tot de Integratiewet

Het wetsvoorstel Integratiewet geeft de wettelijke grondslag voor het GMSB. Het wetsvoorstel leidt tot felle discussies in en buiten de Tweede Kamer over de machtsverhoudingen tussen medisch specialisten en ziekenhuisbestuur en over de positie van de vrijgevestigde medisch specialist in het ziekenhuis: nevengeschikt of ondergeschikt aan het ziekenhuisbestuur. In het wetsvoorstel wordt de medisch specialist als zodanig niet meer benoemd. De Orde wil dit wel om de belangen van de medisch specialisten veilig te stellen. Een poging tot wetswijziging mislukt door bezwaren van de Tweede Kamer.117 Wel wordt bij amendement van arts Oudkerk in artikel III van de wet opgenomen dat de verantwoordelijkheid voor de geneeskundige behandeling van de patiënt blijft berusten bij de medisch specialist.118 Deze toevoeging beoogt de professionele autonomie van de medisch specialist te beschermen en daarmee op indirecte wijze ook de bescherming van het primaire zorgproces tegen oneigenlijke invloeden.119 In een convenant tussen de Orde, NVZ en Zorgverzekeraars Nederland komen afspraken tot stand over de vorming van het GMSB. Daarin gaat bijzondere aandacht uit naar de professionele autonomie van de medisch specialist, de omschrijving van ieders verantwoordelijkheden en de fiscale positie van de vrijgevestigde medisch specialisten.120 Ondanks dit convenant blijven vanuit de medisch specialisten veel bezwaren bestaan tegen het wetsvoorstel en duurt de behandeling van de wet mede daarom van 1996 tot 2000. Hierna leg ik uit hoe de professionele autonomie van de medisch specialist tot het moment van vandaag de discussies beïnvloedt.


3.6

23

De professionele autonomie van de medisch specialist

In deze paragraaf ga ik in op het belang van de professional. De gezondheidszorg is een sector waarin publieke, private en professionele elementen zich mengen. Over de spanning tussen publieke en private belangen sprak ik eerder in 2.2. De balans in de sector verschuift de laatste jaren: de overheid treedt terug. Het proces van verstatelijking in de jaren zeventig wijzigt in een proces van verzelfstandiging.121 Het ziekenhuis heeft zijn eigen private belangen, maar moet ook rekening houden met de professionele opvattingen over zorgverlening en de belangen van de zorgprofessionals, met name de medisch specialisten.122 Opnieuw geeft dit een driehoekrelatie rond het belang van de patiënt.

115 116 117 118 119 120 121 122

Commissie Biesheuvel 1994, p. 35. Commissie Biesheuvel 1994, p. 103. Kamerstukken II 1996/1997, 25 258, A (eerste voorstel), nr. 1 (wetsvoorstel), 8 (nota van wijziging). Kamerstukken II, 1996/97, 25 258, 5; art. III Integratiewet. Zie definitie medische professionele autonomie in KNMG 2007, p. 10. ZN, NVZ en Orde 1997. Grit & Meurs 2005, p. 20 ; in hoofdstuk 4 volgt meer uitleg. Hoek 2007, p. 9.

Publiek belang: de overheid

BELANG VAN DE PATIËNT Privaat belang: het ziekenhuis

Professioneel belang: de medisch specialist

Figuur 3.2 Driehoekmodel publiek - privaat - professioneel element


3.6.1 Professie en autonomie Een beroep is de maatschappelijke werkkring waarvoor men de vereiste bekwaamheid en/of bevoegdheid heeft verkregen.123 Ter onderscheid daarvan omschrijf ik een professie binnen deze scriptie als het beroep waarin de deskundige zijn kennis inzet voor dienstverlening van een maatschappelijk hoog gewaardeerd goed. Hij heeft daarvoor een exclusieve bevoegdheid. De beroepsgroep heeft (mede) de controle over de eigen langdurige opleiding, over de toelating tot en de uitoefening van het beroep.124

24

Voor vergaande professionalisering in de gezondheidszorg zijn twee redenen. Ten eerste brengt het werk van de professional risico’s voor de cliënt met zich mee. Door de eigen ethische codes, opleidingen, sanctionering en certificering wordt de cliënt beschermd tegen risico’s en misbruik van de ongelijkwaardigheid. Ten tweede stelt professionalisering de maatschappelijke rang en het inkomen van de professional veilig. De professionals reguleren zelf de toetreding tot het beroep en de onderlinge concurrentieverhoudingen om een adequate beloning en maatschappelijk aanzien te waarborgen.125 De bereikte professionaliteit kan worden omschreven als het geheel van waarden, gedragingen en relaties dat het vertrouwen in de professional ondersteunt.126 Dit vertrouwen vermindert de behoefte aan afspraken en controle en vormt de basis voor de relatie met een kwetsbare cliënt.127 Het belangrijkste aspect van professionaliteit vindt de medisch specialist zijn integriteit: handelen in het belang van de patiënt en hem eerlijk vertellen als andere factoren daar invloed op hebben.128 De professionals hebben een grote vrijheid van invulling van hun werkzaamheden, hun autonomie.129 Deze professionele autonomie heeft drie aspecten: politieke, economische en vakinhoudelijke autonomie en dient een dubbel doel: het streven naar status en macht waarbij autonomie het belangrijkste kenmerk van de professie is (het eigen belang van de professional) en het centraal stellen van de professionele essentie bestaande uit dienstverlening, ethiek en wetenschap (het belang van de patiënt).130

123 124 125 126 127 128 129 130

Volgens Van Dale, groot woordenboek der Nederlandse taal. Van Oorschot e.a. 1995, p. 18. RVZ 2007a, p. 13-14. RVZ 2007a, p. 15; zie ook de definitie van medische professionaliteit in KNMG 2007, p. 6. RVZ 2007a, p. 13-15, Van Oorschot e.a. 1995, p. 4. RVZ 2007a, p. 21. Groenewegen, Hansen & Ter Bekke 2007, p. 10. RVZ 2007a, p. 14.

3.6.2 Professie, autonomie en de medisch specialist De (vrijgevestigde) medisch specialisten in Nederland hebben een beperkte politieke en economische autonomie. Zij moeten daarover met de andere partijen: overheid, zorgverzekeraars en ziekenhuis, onderhandelen.131 De vakinhoudelijke autonomie staat voor alle partijen centraal en betekent dat de medisch specialist in de spreekkamer vrij en onafhankelijk het medisch beleid bepaalt, zij het binnen bepaalde kaders en voorwaarden of zoals de KNMG stelt: “gegeven de wettelijke kaders en de professionele standaard”.132 Deze inperkingen leiden tot een verkleining van het autonome domein van de medisch specialist en dat verloopt niet ongemerkt. De professionele standaard wordt vanuit de beroepsgroep zelf bepaald en leidt hooguit tot interne discussie waarbij de professionele essentie centraal staat. De vaststelling van de wettelijke kaders geeft geregeld aanleiding tot publieke discussie, zoals bij het wetsvoorstel Integratiewet, omdat daarbij ook het behoud van status en macht op het spel staat. De wijze waarop deze wettelijke kaders vervolgens binnen het ziekenhuis worden ingevuld leidt ook daar tot discussie en onderhandelingen. Dit blijkt onder meer uit de trage invoering van het GMSB en de trage invulling van het dms. De belangen van de drie partijen botsen dus geregeld, ondanks het centraal gestelde belang van de patiënt in fig. 3.2. Daar komt bij dat de grens tussen de vakinhoudelijke autonomie (waarin het belang van de patiënt domineert), de politieke autonomie (waarin het patiëntenbelang en het eigen belang van de medisch specialist gecombineerd worden) en de economische autonomie (waarin het eigen belang van de medisch specialist domineert) niet altijd duidelijk is en mede afhankelijk is de wijze waarop de partijen positie kiezen.133 Ik verwacht dat door de invoering van de gereguleerde marktwerking de discussie over de interpretatie van wettelijke kaders meer dan voorheen van nationaal niveau verlegd zal worden naar instellingsniveau. In paragraaf 4.4.3 ga ik hierop door.

3.7

Invoering Integratiewet


De Integratiewet wordt ondanks het verzet van de medisch specialisten toch ingevoerd per 1 februari 2000.134 Het ziekenhuis krijgt de wettelijke plicht (ook) medisch-specialistische hulp door of vanwege het ziekenhuis te verlenen,135 wat in een ‘medewerkerovereenkomst’ met ziekenfonds of ziektekostenverzekeraar moet worden vastgelegd. Deze plicht vormt de wettelijke grondslag van het GMSB.

25

De separate overeenkomst voor levering van medisch-specialistische hulp tussen medisch specialist en ziekenfonds wordt van rechtswege beëindigd. Het ziekenhuis is voortaan het enige contractuele aanspreekpunt voor de ziekenfondsen en ziektekostenverzekera ars. De Integratiewet bevestigt wettelijk de toegenomen samenwerking tussen medisch specialisten en ziekenhuisorganisatie door de jaren heen en honoreert de standpunten van de Commissie Biesheuvel en Commissie Dekker dat medisch-specialistische zorg geïntegreerd in het ziekenhuis dient te zijn.

131

132 133 134

135

Onder politieke autonomie wordt verstaan het nemen van beleidsbeslissingen door medici als erkend deskundigen op het gebied van gezondheid; onder economische autonomie het recht om het honorarium te bepalen, zie RVZ 2007, p. 14. RVZ 2007a, p. 23-24; KNMG 2007, p. 12. Zie ook Van Oorschot e.a. 1995, p. 18-19 en 51; Reerink 2007. Wet van 24 december 1998 tot wijziging van de Ziekenfondswet en de Wet op de toegang tot ziektekostenverzekeringen in verband met het invoeren van de aanspraak op medischspecialistische zorg, verleend door of vanwege een ziekenhuis, Stb. 1999, 16. Art. I, sub B. Integratiewet.

3.8

Gewijzigd model toelatingsovereenkomst

De Integratiewet regelt niet zelf de onderlinge relatie tussen ziekenhuis en medisch specialist. De wet noodzaakt daarom tot een gewijzigd model toelatingsovereenkomst om recht te doen aan de plicht tot het verlenen van medisch-specialistische zorg door of vanwege het ziekenhuis. In het oude model toelatingsovereenkomst is nog sprake van separate verplichtingen voor ziekenhuis en medisch specialist. De koepelorganisaties van ziektekostenverzekeraars, ziekenhuizen en medisch specialisten sluiten in 1997 een convenant over de vorming van de nieuwe model toelatingsovereenkomst.136 Na langdurige onderhandelingen wordt in mei 2000 het model vastgesteld.137 De Belastingdienst stemt aansluitend ermee in dat bij gebruik van dit model de medisch specialist in fiscale en sociaal-verzekeringsrechtelijke zin zelfstandig beroepsbeoefenaar blijft. De medisch specialist behoudt indien hij dat wenst dus zijn vrij-beroep-status die tijdens het invoeringstraject van de Integratiewet ter discussie stond.138

3.9

Invoering Zorgverzekeringswet

Als onderdeel van de herziening van het zorgstelsel - waarover meer in 2.4.4 en hoofdstuk 4 - treedt per 1 januari 2006 de Zvw in werking. Hij vervangt o.a. de Ziekenfondswet, delen van de Wet HOZ en van de Integratiewet. Zoals eerder al werd vermeld wordt het standaard verzekerde pakket voortaan functiegericht omschreven: wel aard, omvang en inhoud maar niet door welke zorgverleners of waar. De wet omschrijft dat geneeskundige zorg omvat: “de zorg zoals (…) medisch specialisten (…) die plegen te bieden (...)”.139 De zorgverzekeraar mag in zijn modelovereenkomst opnemen dat een ander, eveneens gekwalificeerde persoon die zorg ook mag bieden.140 Zo biedt de wet ruimte aan bijvoorbeeld een nurse practitioner om taken van de medisch specialist over te nemen. De term ‘ziekenhuis’ komt in de Zvw niet meer voor. Hierdoor vervalt de wettelijke bevestiging van het GMSB in de Integratiewet. Zoals ik al eerder opmerkte betekent dit niet dat het GMSB uit de model toelatingsovereenkomst is gehaald.


3.10

26

Nieuw model toelatingsovereenkomst voorjaar 2006

Het beginsel van contractsvrijheid geeft ruimte om het GMSB in de model toelatingsovereenkomst en het dms te handhaven. Na ondertekening zijn partijen verplicht na te komen wat zij op zich hebben genomen (beginsel van de verbindende kracht der overeenkomst), ook als een wettelijke plicht ontbreekt. Vanaf juni 2006 gelden de nieuwe modellen. Ze zijn dan op ondergeschikte punten aan de Zvw aangepast om de fiscale positie van de vrijgevestigd medisch specialist te garanderen. Een aanpassing in principiële zin is ook uitgebleven, omdat het GMSB pas enkele jaren eerder in de model toelatingsovereenkomst is ingevoerd en in de praktijk nog volop in ontwikkeling is.141 Discussie tussen de Orde en NVZ over een eventuele andere besturingsfilosofie dan het GMSB is begin 2006 nog niet gestart, laat staan afgerond.142 Op dit moment hebben de individuele partijen elk voor zich inzicht verkregen in de vraagstukken die moeten worden opgelost om tot een verbetering van het GMSB of tot andere samenwerkingsvormen te komen.143 De juridische vormgeving van het GMSB is één van die vraagstukken.

136 137

138 139 140 141

142 143

ZN, NVZ en Orde 1997. Bij invoering van de integratiewet was nog geen nieuwe toelatingsovereenkomst beschikbaar; deze situatie werd enkele maanden gedoogd; Kahn 2001, p. 59. Aldus ook Kahn 2001, p. 59-60. Art. 2.4 lid 1 Besluit zorgverzekering. Cremers & De Groot 2006, p. 61 en p. 121. Bronkhorst, NVZ in interview; Van Rooij & Vierhout 2007, p. 110-111; Scholten & Van der Grinten 2003, p. 20. Stuurgroep TBTZ 2005; Medisch Contact 27 januari 2006, p. 136; ZorgVisie Congres 2006. Van Rooij & Vierhout 2007, p. 111; Bronkhorst, NVZ in interview.

3.11

Conclusie

Voor het antwoord op mijn centrale vraag is het onvoldoende om alleen te kijken naar het normatieve moment, het wat, van het geldende recht. Aanvulling is nodig met het filosofische moment, het waarom, en het sociologische moment, het hoe. Samen vormen zij het driehoekmodel van het geldende recht, zie fig. 3.1. Omdat dit hoofdstuk over de ontwikkeling van de huidige model toelatingsovereenkomst gaat komen de laatstgenoemde momenten ruim aan bod. De invoering van het GMSB in de wetgeving (Integratiewet), in de regelgeving (model toelatingsovereenkomst) en daarna in de praktijk van de ziekenhuizen heeft vele jaren gekost: vanaf het advies van de Commissie Dekker 1987 tot op de dag van vandaag. De drie partijen overheid, ziekenhuis en medisch specialist hebben ieder hun eigen belangen rondom het centrale belang van de patiënt, zie fig. 3.2. Belangrijk spanningsveld in deze onderlinge relaties was en is de lading van de term: ‘professionele autonomie van de medisch specialist’. Deze autonomie omvat vakinhoudelijke, politieke en economische aspecten. De vakinhoudelijke autonomie heeft het patiëntenbelang als centraal doel. De politieke autonomie combineert patiëntenbelang en eigen belang van de medisch specialist en de economische autonomie is geheel gericht op het eigen belang van de medisch specialist. De grens tussen deze aspecten is bovendien niet altijd helder. De professionele autonomie van de medisch specialist leidt daarom tot veel discussie op landelijk en lokaal niveau. De Integratiewet heeft deze discussie versterkt omdat hierin het GMSB werd ingevoerd en partijen ook daar verschillende opvattingen over hebben. Ik verwacht dat door de terugtredende overheid deze discussie meer dan voorheen in de ziekenhuizen gevoerd zal worden.


Met de invoering van de Zvw heeft het GMSB zijn wettelijke bevestiging verloren en het ziekenhuis zijn monopoliepositie voor medisch-specialistische zorg. Daardoor hebben het ziekenhuis en medisch specialist naast hun gemeenschappelijke zorg voor het belang van de patiënt nog één ding gemeen: beide zijn uit de wetgeving geschreven. De medisch specialist met de Integratiewet van 2000, het ziekenhuis met de Zvw van 2006. Het GMSB kan nog steeds als uitgangspunt voor de model toelatingsovereenkomst fungeren, maar dat móet niet meer. Op landelijk niveau wordt daarom nagedacht over andere besturingsvormen.

27

Dan rest nog het antwoord op de vraag aan het einde van het vorige hoofdstuk: Heeft het beperkte gebruik van het dms te maken met de ontwikkeling van de model toelatingsovereenkomst? Uit de ontwikkeling van de model toelatingsovereenkomst komt naar voren dat ‘de professionele autonomie van de medisch specialist’ een voortdurende bron van discussie was en is. Ook de model toelatingsovereenkomst en het model dms raken direct de verschillende aspecten van de professionele autonomie van de medisch specialist. De modelovereenkomst bevordert in zekere zin de professionele autonomie doordat het de vrij-beroep-status (het economische aspect) garandeert. Het dms tast daarentegen duidelijk het politieke aspect van de professionele autonomie van de individuele specialist aan door het bindend vastleggen van collectieve afspraken. De wens van ziekenhuisbesturen om met het meest actuele model toelatingsovereenkomst ook het bijzonder deel dms in te vullen kan dan tot langdurige discussie met medisch specialisten leiden en het gebruik van beide overeenkomsten vertragen. Blijkbaar accepteren belastinginspecteurs nog toelatingsovereenkomsten gebaseerd op het model van juni 2000, hoewel deze op landelijk niveau niet langer als ‘fiscaal proof’ zijn aangemerkt. Medisch specialist en ziekenhuisbestuur lopen daarmee een behoorlijk risico om de arbeidsverhouding als dienstbetrekking aangemerkt te krijgen!144

144

Indien dit gebeurt kan het ziekenhuis geconfronteerd worden met naheffingen en niet afgedragen loonheffingen; de medisch specialist verliest zijn ondernemersaftrek; Stevens 2005, p.124 en p. 141-142.

4

De invloed van het herziene zorgstelsel

4.1

Inleiding

In het vorige hoofdstuk concludeer ik dat de model toelatingsovereenkomst en het model dms ingrijpen in de drie aspecten van de professionele autonomie van de medisch specialist. Maar welke invloed heeft de herziening van het zorgstelsel op de model toelatingsovereenkomst en op de juridische relatie van algemeen ziekenhuis en medisch specialist(en)? Deze vraag staat centraal in dit vierde hoofdstuk. In 4.2. licht ik de doelstellingen en vervolgacties toe van de nota ‘Vraag aan Bod’ die de vernieuwing van het zorgstelsel omschrijft. In 4.3 geef ik uitleg over de DBC-systematiek. Deze voorziet de behandeltrajecten in de ziekenhuizen van integrale kostprijzen inclusief honorering van de medisch specialist. Door de stelselherziening en de DBC-systematiek nemen onderhandelingen en concurrentie in de ziekenhuiswereld toe. Ik ga in 4.4 daarop in. De model toelatingsovereenkomst heeft door deze wijzigingen in weten regelgeving knelpunten. Welke dat zijn vermeld ik in 4.5 en ik eindig met de conclusie in 4.6.

4.2

Nota ‘Vraag aan Bod’

In 2001 stelt het kabinet de nota ‘Vraag aan Bod’ vast met als doel het centraal aanbodgestuurd zorgstelsel om te vormen tot een decentraal vraaggestuurd stelsel.145 De concrete doelstellingen zijn verbetering van de vraaggerichtheid, van de doelmatigheid en van de risicosolidariteit. Aanbieders en verzekeraars van zorg krijgen meer bevoegdheden en meer verantwoordelijkheden. De overheid zal zich beperken tot het waarborgen van het publiek belang en het stellen van voorwaarden. De invoering van gereguleerde marktwerking vindt plaats langs twee wegen: wijziging in de sturing van de zorg en wijziging van het verzekeringsstelsel.

DE INVLOED VAN HET HERZIENE ZORGSTELSEL

4.2.1 Wijzigingen in de sturing van de zorg Deze wijzigingen zijn erop gericht de vraaggerichtheid en doelmatigheid in de zorg te bevorderen en krijgen in de jaren 2005 - 2006 gestalte via vier nieuwe wetten.

28

De Wet herziening overeenkomstenstelsel zorg146 (Wet HOZ) van 1 februari 2005, eerder genoemd in 2.4.4, stelt de contracteerplicht van ziekenhuizen en zorgverzekeraars gedeeltelijk buiten werking. Instellingen en verzekeraars kunnen vanaf dan vrij bepalen of zij overeenkomsten wensen te sluiten voor het B-segment DBC’s. Bij deze DBC’s vervallen de oude tarieven en volume-afspraken en kunnen prijs en volume in vrije onderhandeling tussen ziekenhuis en verzekeraar worden bepaald. Deze vrijheid biedt zowel kansen (volume-uitbreiding, hogere prijs) als bedreigingen (er komt geen overeenkomst tot stand) voor de zorginstellingen. Door de stijgende zorgvraag, de zorgplicht van de verzekeraar en schaarste in het aanbod van medisch-specialistische zorg worden nog vrijwel nergens overeenkomsten met zorginstellingen door zorgverzekeraars geweigerd. De onderliggende relatie ziekenhuis - medisch specialist(en) komt dus tot nu toe niet op scherp te staan. Ook de Wijziging van de Wet tarieven gezondheidszorg147 (WtgExPres) kwam in 2.4.4 al voor. Deze wetswijziging van 1 februari 2005 maakt de DBC-systematiek voor ziekenhuizen mogelijk. De DBC’s vormen de nieuwe basis voor het contractenstelsel tussen zorgverzekeraars en ziekenhuis en voor de (toekomstige) bekostiging via integrale kostprijzen van ziekenhuizen en vrijgevestigde medisch specialisten. De model toelatingsovereenkomst is inmiddels aangepast aan deze wetswijzigingen.

145 146

147

Kamerstukken II 2000/01, 27 855, nr. 1-2. Wet van 9 december 2004 tot wijziging van de Ziekenfondswet, Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten en enkele andere wetten, in verband met herziening van het overeenkomsten-stelsel in de sociale ziektekostenverzekering alsmede enkele andere wijzigingen, Stb. 2005, 27. Wet van 9 december 2004 tot wijziging van de Wet tarieven gezondheidszorg in verband met experimenten, prestatiebekostiging en enige andere maatregelen, Stb. 2005, 24.

De derde, niet eerder genoemde wet is de Wet toelating zorginstellingen148 (WTZi) van 1 januari 2006 ter vervanging van de Wet ziekenhuisvoorzieningen. Onder de WTZi is een toelating tot het verlenen van zorg vereist indien de zorginstelling medisch-specialistische zorg mét verblijf wil aanbieden of medisch-specialistische zorg zonder verblijf in het A-segment.149 Ook biedt de WTZi de wettelijke ruimte om het verbod op winstoogmerk bij zorginstellingen te beëindigen.150 Onder de WTZi zijn de ziekenhuizen en de zelfstandige behandelcentra (ZBC’s), die verzekerde zorg verlenen opgegaan in de nieuwe term ‘instellingen voor medisch-specialistische zorg’.151 Hoewel de WTZi niet genoemd wordt in de model toelatingsovereenkomst heeft deze wet wel invloed op de relatie algemeen ziekenhuis - medisch specialist. De WTZi verkleint de verschillen tussen een ziekenhuis en ZBC. Dit kan de interesse van medisch specialisten en ziekenhuisbestuur voor het oprichten van een ZBC naast hun ziekenhuisactiviteiten vergroten. Ik kom hierop terug in hoofdstuk 5. De laatste wet is de Wet Marktordening Gezondheidszorg152 (WMG) die per 1 oktober 2006 is ingevoerd en de Wet Tarieven Gezondheidszorg vervangt. De WMG regelt prestaties en tarieven van zorgaanbieders en het toezicht op alle zorgmarkten. De uitvoering van de wet is in handen van de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa). De regelgeving onder de WMG ontwikkelt zich nog volop. Verwacht wordt o.a. een besluit waarbij zorgaanbieders geheel of gedeeltelijk buiten de WMG om meer vrijheid van handelen krijgen. Dat bevordert de concurrentie in de zorg, het doel van de WMG in het belang van de consument.153 In de model toelatingsovereenkomst is de invloed van de WMG nog niet merkbaar; de wet is pas na de vaststelling van het model ingevoerd.


4.2.2 Wijziging van het verzekeringsstelsel De eerder in 2.4.4 en 3.9 omschreven Zorgverzekeringswet (Zvw) geeft Nederland op 1 januari 2006 een nieuw zorgverzekeringssysteem, gericht op verbetering van de risicosolidariteit en de doelmatigheid. In de wet is een acceptatieplicht en zorgplicht voor de zorgverzekeraars vastgelegd, gecombineerd met een systeem van risicoverevening tussen verzekeraars voor de hoogrisicopatiënten. De nominale premie voor de wettelijk verplichte basisverzekering stelt de verzekeraar zelf vast, waardoor de concurrentie om de klant toeneemt. De verzekerden krijgen meer keuzevrijheid bij het afsluiten van hun zorgverzekering en meer financiële verantwoordelijkheden. Zorgaanbieders moeten meer prestatie- en functiegericht gaan werken.154 Daarom vermeldt de wetgeving alleen ‘geneeskundige zorg’ en niet meer ‘medisch-specialistische zorg verleend door of vanwege het ziekenhuis’. Medisch-specialistische zorg kan voortaan ook verleend worden door een niet medisch specialist, bijvoorbeeld een gekwalificeerde gespecialiseerd verpleegkundige en op een andere plaats dan een ziekenhuis, bijvoorbeeld in een ZBC. In beperkte mate is de model toelatingsovereenkomst aan de Zvw aangepast. Slechts beperkt, omdat de NVZ en Orde het GMSB als besturingsmodel - ondanks het vervallen van de Integratiewet (vooralsnog) willen handhaven. De ziekenhuizen en medisch specialisten besteden eerst tijd aan de financieel-economische gevolgen van de stelselwijziging.

29

4.3

Invoering van de DBC-systematiek

De belangrijkste wijziging van het nieuwe zorgstelsel is ongetwijfeld de DBC-systematiek. De DiagnoseBehandelingCombinatie is de basis van het nieuwe bekostigings- en overeenkomstensysteem voor de ziekenhuiszorg. Deze ingrijpende wijziging heeft ook veel invloed op de tekst van de model toelatingsovereenkomst. Een DBC is een code die de zorgvraag (diagnose) en totale behandeling van een patiënt weergeeft, bestaande

148

149 150 151 152

153 154

Wet van 20 oktober 2005 tot vereenvoudiging van het stelsel van overheidsbemoeienis met het aanbod van zorginstellingen, Stb. 2005, 571. Art. 5 lid 1 WTZi en art. 1.2 Uitvoeringsbesluit WTZi; zie voor toelichting 4.3. Art. 5 lid 2 WTZi. Art. 1.2 Uitvoeringsbesluit WTZi. Wet van 7 juli 2006, houdende regels inzake marktordening, doelmatigheid en beheerste kostenontwikkeling op het gebied van de gezondheidszorg, Stb. 2006, 415. Groenenboom e.a. 2007, p. 32. Cremers & De Groot 2006, p. 28-29; Sanders 2004, p. 23.

uit alle activiteiten van het ziekenhuis en de betrokken medisch specialisten.155 De honorering van de medisch specialisten en de kosten van de ziekenhuisorganisatie worden via een kostprijsberekeningmodel aan de DBC toegerekend. In de DBC-systematiek is er een direct verband tussen prestatie en kostprijs en vervolgens tussen kostprijs en verkoopprijs. De verkoopprijs van elke DBC betaalt de gecontracteerde zorgverzekeraar. De DBC’s zijn transparant en bevorderen de productie.156 De belangen van medisch specialist en ziekenhuis lopen in dit systeem gelijk. Dat is niet altijd het geval in de huidige ongedifferentieerde systematiek van functiegerichte budgettering.157 Verbetering en vereenvoudiging van het DBC-systeem hebben hoge prioriteit in 2008.158 4.3.1 Gefaseerde invoering Sinds 2005 declareren de ziekenhuizen alle zorg via DBC-prijzen. Het ziekenhuis wordt echter nog overwegend bekostigd via de functiegerichte budgettering. Er is dus een verschil tussen bekostiging en financiering. Bekostiging betreft de vaststelling van de inkomsten (de omzet), financiering betreft de wijze waarop het geld bij het ziekenhuis komt (de cashflow). Deze financiering gaat nu via DBC-prijzen.159 A-segment DBC’s De bekostiging van gemiddeld 90% van de ziekenhuisproductie gebeurt nog op basis van vaste budgetparameters, waarover meer uitleg in 4.3.3. Dit A-segment omvat in elk geval de acute zorg en de beschikbaarheidfunctie160 van het ziekenhuis. De betaling van de productie vindt plaats via vastgestelde DBC-tarieven met een per ziekenhuis wisselend opslagpercentage. Daardoor heeft het ziekenhuis voor het grote A-segment een budgetgarantie en kan zonder grote risico’s de nieuwe DBC-systematiek worden ingevoerd.161 Het A-segment neemt in 2008 af tot gemiddeld 80%.


B-segment DBC’s De overige 10% van de ziekenhuisproductie betreft een aantal goed planbare DBC’s. Ziekenhuizen en andere instellingen als ZBC’s voeren met verzekeraars vrije, niet-collectieve onderhandelingen over het aantal en de prijs162 van deze DBC’s. Indien geen contract met een individuele zorgverzekeraar voor een bepaalde DBC’s wordt gesloten, zal de patiënt die bij deze zorgverzekeraar is verzekerd zelf de rekening van het ziekenhuis moeten betalen. Hij kan nadien bij zijn verzekeraar de kosten ter hoogte van zijn polisvoorwaarden declareren.163 In het B-segment wordt dus ervaring opgedaan met marktwerking. De minister heeft besloten het aandeel DBC’s in het B-segment vanaf 2008 uit te breiden tot 20% en mogelijk daarna tot een hoger percentage, vooruitlopend op een geheel vrije markt in 2012.164 Voor het B-segment is dus sprake van financiering én bekostiging via DBC’s.

30

4.3.2 Opheffing lumpsumfinanciering en invoering uniform uurtarief Tot 1995 werken de vrijgevestigde medisch specialisten volgens het verrichtingensysteem. In 1995 wordt de lumpsum geïntroduceerd. De omzet van een medisch specialist over 1994 wordt ingebracht in een lokaal initiatief. Circa 90% van de medisch specialisten doet mee met een lokaal initiatief. De verschillen in omzet tussen specialismen blijven in stand.165 De minister heeft besloten dat deze lumpsumfinanciering vanaf 1 januari 2008 zal vervallen en wordt vervangen door een uniform normatief uurtarief voor medischspecialistische zorg.166

155 156 157 158 159 160 161 162

163 164 165 166

<www.minvws.nl/dossiers/dbc>. Groenenboom e.a.2007, p. 34. Sanders 2004, p. 24; voor uitleg zie 4.3.3. Minister van VWS Klink 2007a, p. 18-19. Groenenboom e.a. 2007, p. 33. Voor uitleg zie 7.2.1. Groenenboom e.a. 2007, p. 34. Het honorarium voor de medisch specialist is tot en met 2007 nog gebaseerd op een landelijk bepaald uurtarief maal de normtijd voor de DBC. Groenenboom e.a. 2007, p. 41. Minister van VWS Klink 2007a, p. 9. Groenenboom e.a. 2007, p. 35-36. Minister van VWS Klink 2007a, p. 15-16.

Uniform normatief uurtarief De Orde wil door een uniform uurtarief komen tot harmonisatie van de inkomens om recht doen aan het adagium ‘loon naar werken’.167 Binnen een DBC bestaat het honorarium voor de medisch specialist uit de normtijd voor het medisch-specialistisch handelen maal het uurtarief. Voor 2006 is dit uurtarief landelijk vastgesteld op €147,50, vanaf 1 april 2006 op €150,- per uur.168 Een door het Ministerie van VWS en de Orde gezamenlijk ingestelde commissie geeft begin 2006 een verdeeld advies.169 Onderhandelingen tussen het ministerie en de Orde volgen. Begin 2007 wordt overeenstemming bereikt over een uniform normatief uurtarief van €132,50 (prijspeil 2006) plus of min €6,-. Afwijkingen binnen deze bandbreedte worden – zo is de Orde beloofd in het akkoord – niet verrekend met de medisch specialisten.170 Dit uurtarief zal per 1 januari 2008, ondanks onduidelijkheden over de inhoud worden ingevoerd voor alle DBC’s.171 Het inkomen van de vrijgevestigde medisch specialist is vanaf 2008 het product van het aantal geleverde DBC’s, de normtijd per DBC en het met het ziekenhuis uitonderhandelde feitelijke uurtarief van de medisch specialist. Het feitelijke uurtarief zal per 2009 op instellingsniveau worden gereguleerd als onderdeel van de maatstafconcurrentie voor ziekenhuizen.172 De NVZ voorziet met de invoering van het uniform normatief uurtarief per 2008 forse financiële risico’s voor de ziekenhuizen. Uit het verleden is bekend dat een tariefsverlaging voor medisch-specialistische hulp vaak leidt tot extra productie en daardoor extra kosten voor het nog gebudgetteerde ziekenhuis. Het afgesproken uurtarief blijkt bovendien normatief te zijn voor het ziekenhuis, niet voor de medisch specialist. Het tekort aan medisch specialisten zal gemakkelijk tot opdrijving van het feitelijke uurtarief kunnen leiden, tot boven aan de bandbreedte. Het akkoord tussen VWS en Orde is niet met de NVZ afgestemd. De NVZ onderzoekt daarom of dit akkoord de toets van bestuurlijke zorgvuldigheid kan doorstaan.173 De minister heeft inmiddels bepaald dat vaststelling van een uurtarief boven of onder de bandbreedte een economisch delict zal zijn.174


In de huidige model toelatingsovereenkomst wordt nog uitgegaan van lumpsumfinanciering en een landelijk vast uurtarief. Met de hiervoor vermelde wijzigingen is per 2008 een aanpassing van de model toelatingsovereenkomst noodzakelijk.175

31

4.3.3 Opheffing budgettering en invoering maatstafconcurrentie Ziekenhuizen in Nederland worden tot en met 2007 nog voor 90% en in 2008 voor 80% bekostigd door budgetten. De hoogte van het budget wordt bepaald door budgetcomponenten als locatiekosten, vaste en variabele kosten. Gerekend wordt met verschillende parameters als bijvoorbeeld het aantal inwoners van een regio (adherentie), erkend aantal bedden en specialisteneenheden, aantal opnames, aantal eerste polikliniekbezoeken. Het systeem is sterk aanbodgestuurd en niet vraaggericht. Vanaf 2009 tot 2012 zal de bekostiging van de medisch-specialistische zorg worden omgevormd. Uiteindelijk worden de prijzen vanaf 2012 primair in onderhandelingen tussen ziekenhuizen en verzekeraars vastgesteld. Vanaf 2009 ontstaan er vier segmenten. Naast het al vrijgegeven B-segment komt er een B1-segment waarbij prijsonderhandelingen vrij zijn, maar het resultaat meetelt voor de maatstaf, zie hierna. Het huidige A-segment valt uiteen in een A0- en een A1-segment. Het A0-segment komt niet in aanmerking voor prestatiebekostiging, omdat deze zorg niet goed aan een individuele patiënt is toe te rekenen. Dit betreft de spoedeisende hulp, topreferente zorg en opleidingen.176

167 168 169 170 171 172 173 174 175

176

Kraanen 2004, p. 32-33; Groenenboom e.a. 2007, p. 35-36. Groenenboom e.a. 2007, p. 34-35; NZA 2006, p. 2. Commissie Normatief Uurtarief 2005. . Minister van VWS Klink 2007a, p.6; Groeneveld 2007, p. 476-478. Minister van VWS Klink 2007a, p. 15; voor uitleg zie paragraaf hierna. NVZ 2007a, p. 2-3; NVZ 2007b, p. 2. Minister van VWS Klink 2007c, p. 4 Zie o.a. art. 20 lid 4 en 5 model toelatingsovereenkomst. Minister van VWS Klink 2007a, p. 4-9 en p. 14-15.

Voor het A1-segment geldt wel de prestatiebekostiging, maar geen onderhandelbare prijzen. Het gaat hier om bijzondere medische verrichtingen, dure en weesgeneesmiddelen177 en intensieve zorg. Vanaf 2009 - en voor het B-segment DBC’s vanaf 2008 - maken ook de kapitaallasten (o.a. afschrijvingen en rente over investeringen) deel uit van de DBC-prijzen, waarbij de risico’s voor de zorginstelling met 25% per jaar zullen toenemen.178 Maatstafconcurrentie Vanaf 2009 wordt een nieuwe vorm van prijsregulering ingevoerd. Deze houdt in dat de ziekenhuisprijs per DBC of verzekeraar kan verschillen, zolang het gemiddelde van de ziekenhuisdeclaraties de maatstaf maar niet overschrijdt. De maatstaf is de maximaal toegestane gemiddelde prijs per DBC en geldt voor de totale DBC-productie per aanbieder. De NZa stelt dus een maximumprijs per instelling vast, niet per DBC. Als de gemiddelde DBC-prijs van de zorginstelling boven het prijsplafond ligt, wordt het meerdere afgeroomd. Het vormt daardoor een prikkel voor doelmatigheid. De beperking betreft alleen de prijs inclusief het feitelijke uurtarief van de medisch specialist. Het aantal verrichtingen wordt niet beperkt door de NZa. De maatstafconcurrentie zet een rem op de prijzen van de DBC’s en daarmee indirect op de premie-ontwikkeling voor de zorgverzekering. Het steunt verzekeraars in hun rol van zorginkoper en nieuwe zorgaanbieders in hun ontwikkeling.179 De ziekenhuizen ruilen in 2009 de functiegerichte budgettering in voor deze nieuwe systematiek waarvan nog veel details onduidelijk zijn. Wijziging van de model toelatingsovereenkomst per 2009 lijkt als gevolg van deze wijzigingen opnieuw onvermijdelijk.

4.4

Onderhandelingen en concurrentie nemen toe

De omvorming van het zorgstelsel van centraal aanbodgestuurd naar decentraal vraaggericht raakt in een stroomversnelling. Concurrentie tussen zorgverzekeraars en tussen zorginstellingen neemt toe. Als gevolg daarvan en vooruitlopend daarop zijn onderhandelingen op lokaal niveau meer dan voorheen aan de orde.


4.4.1 Onderhandelingen met de zorgverzekeraar Het ziekenhuis onderhandelt nu voor de 10%, vanaf 2008 20% B-segment DBC’s jaarlijks met individuele zorgverzekeraars. Niet alleen over volume en prijs, maar in toenemende mate over de kwaliteit van de te leveren zorg en over de contractsbepalingen. Vanaf 2009 wordt ook over de prijs van het B1-segment onderhandeld. Zorgaanbieders streven naar voorkeursposities bij die zorgverzekeraars waar veel van hun patiënten zijn verzekerd. De status van ‘preferred provider’ van een zorgverzekeraar is een bindmiddel voor beider patiënten/cliënten. De gefuseerde zorgverzekeraars versterken hun onderhandelingspositie tegenover een ziekenhuisdelegatie. Deze delegatie moet het bereikte resultaat verdedigen tegenover hun achterban, bestaande uit ziekenhuismanagement, medewerkers, medisch specialisten en toezichthouders.

32

4.4.2 Onderhandelingen met andere zorgaanbieders Mede door de sterke positie van zorgverzekeraars zoeken zorgaanbieders onderlinge samenwerking. Dit kan door taakverdeling tussen en (sub)specialisaties van instellingen, strategische allianties of fusies. Samenwerking kan ook min of meer opgelegd worden door kwalitatieve eisen van de overheid180 of beroepsverenigingen van medisch specialisten, waardoor bepaalde ingrepen/behandelingen juist wel of niet meer in de instelling verricht worden. Het onderzoeken, maken en evalueren van samenwerkingsafspraken vergt vaak langdurige onderhandelingen met de externe partner op verschillende niveaus. Anderzijds noodzaakt de marktwerking de instelling juist tot concurrentie met collega ziekenhuizen, naburige ZBC’s of privé-klinieken.

177 178 179 180

Weesgeneesmiddelen zijn geneesmiddelen voor zeldzame ziekten. Minister van VWS Klink 2007b, p. 5. Minister van VWS Klink 2007a, p. 4-5; NZa 2007. Bijvoorbeeld Inspectie-eisen of prestatie-indicatoren. Zo heeft de Inspectie Gezondheidszorg recent een aantal ziekenhuizen verboden nog langer slokdarmoperaties te verrichten.

4.4.3 Onderhandelingen tussen ziekenhuis en medisch specialist Alle voornoemde ontwikkelingen leiden tot een toename van onderhandelingen en afstemming tussen ziekenhuis en de medisch specialisten. Het GMSB met een goed georganiseerde medische staf en/of stafmaatschap vormt daarin een stabiel raamwerk. Toch is daarnaast op individueel of maatschapniveau meer dan voorheen overleg nodig. Het al bestaande structurele overleg over het financieel kader van het ziekenhuis en de productieafspraken van het bestuur met de specialist of maatschap/vakgroep181 wordt aangevuld met overleg over de geleverde kwaliteit van de zorg, verantwoording afleggen, nieuwe zorgontwikkelingen, specialisatie en concentratie van zorgverlening.182 Dit alles gebeurt op de juridische basis van de afgesloten toelatingsovereenkomst. En dat knelt.

4.5

Knelpunten in de huidige model toelatingsovereenkomst

4.5.1 Gezien vanuit het ziekenhuisbestuur De model toelatingsovereenkomst is vanuit het oogpunt van het ziekenhuisbestuur enerzijds te star en anderzijds te vrijblijvend. Het starre blijkt o.a. uit de toelating voor onbepaalde tijd. Hoewel het huidige model een toelating voor bepaalde tijd introduceert,183 is op basis van de eerdere modellen vrijwel altijd sprake van toelatingen voor onbepaalde tijd.184 Dit past niet meer bij de snel wijzigende omstandigheden. Ook sluiten de opzeggingsgronden in artikel 24 lid 1 van het model niet aan bij de vergrote risico’s van de productieonderhandelingen met zorgverzekeraars. Indien voor bepaalde DBC’s in het B-segment geen overeenkomsten kunnen worden gesloten, zal de productie daarvan nagenoeg vervallen en zal het betrokken specialisme deze omzet verliezen. Hoewel het ziekenhuis de formatie van medisch specialisten bij een dergelijke ontwikkeling kan verminderen185 betekent dat niet automatisch dat de toelating van de betrokken medisch specialist(en) vervalt.


Dit knelt te meer als weigering van de DBC’s gebaseerd is op de (vermeende) mindere medische kwaliteit van de medisch specialist of op zijn disfunctioneren op andere gebieden. Het model voorziet evenmin in een functionerings- of beoordelingssystematiek. Afspraken over deze en andere kwaliteitsaspecten zijn nu afhankelijk van de uitwerking in het dms. In de kern gaat de huidige model toelatingsovereenkomst nog steeds uit van de individuele medisch specialist die autonoom zijn specialistische zorg verleent. De toename van multidisciplinair werken en van subspecialisaties in en rond medische beroepen vraagt echter van de medisch specialist in het ziekenhuis steeds meer sociale vaardigheden en een grote bereidheid tot samenwerking. De inzet van alleen medische kennis voldoet niet meer. Het model is dus ook te vrijblijvend in de naleving van de eisen van de Kwz door de medisch specialist. Het niet nakomen daarvan is alleen indirect een reden tot opzegging.186

33

Verder ontbreekt een non-concurrentiebeding. Een (deels) vertrekkende medisch specialist kan ongestraft ‘zijn’ patiënten en medewerkers voorstellen hem te volgen naar zijn nieuwe werkplek, ook als dit een eigen privé-kliniek of ZBC’s is in de directe nabijheid van het ziekenhuis. Voor de NVZ zijn deze van ziekenhuiszijde gesignaleerde tekortkomingen in de huidige model toelatingsovereenkomst aanleiding geweest een Gouden Standaard op te stellen die bij nieuwe contractvorming als richtlijn benut kan worden.187 4.5.2 Gezien vanuit de medisch specialist Volgens de Orde vindt de vrijgevestigde medisch specialist de model toelatingsovereenkomst vooral beklemmend.188 In de ogen van de vrijgevestigde medisch specialist is de toelatingsovereenkomst een te gedetailleerd contract. Gelukkig is in de toelatingsovereenkomst de verantwoordelijkheid van de medisch specialist voor het primaire proces duidelijk omschreven. Daarmee staat ook zijn professionele autonomie in 181 182 183 184

185 186 187 188

Art. 2 lid 2 van de model toelatingsovereenkomst Tersmette e.a. 2006, p. 1261. Art. 23 lid 1 met toelichting model toelatingsovereenkomst. Respectering van oudere verkregen rechten, zie art. 24 lid 1 sub g met toelichting van de model toelatingsovereenkomst. Art. 18 model toelatingsovereenkomst. Art. 24 lid 1 sub a en e model toelatingsovereenkomst. NVZ 2007b. Kuipers, Orde in interview.

de spreekkamer vast. Toch ervaart de medisch specialist in de praktijk vaak een inperking van zijn autonomie. De deelname van medisch specialisten aan de onderhandelingen met de zorgverzekeraars verbetert deze ervaring enigszins. Over het algemeen vinden de medisch specialisten hun individuele positie ten opzichte van het ziekenhuisbestuur verzwakt ten opzichte van enkele jaren geleden. De ‘exclusiviteitbedingen’ waarbij de medisch specialist de schriftelijke toestemming nodig heeft voor het verrichten van werkzaamheden elders of voor nevenwerkzaamheden189 verminderen de vrijheid van de medisch specialist. Van het Scheidsgerecht Gezondheidszorg is echter nog geen uitspraak over deze artikelen bekend. De NMa laat zich hangende nader onderzoek niet uit over de eventuele vermindering van de vrije marktwerking door deze artikelen.190 Voor de vrijgevestigde medisch specialist staat het behoud van het vrije beroep voorop. Ondanks de instemming van de Belastingdienst met de model toelatingsovereenkomst dreigt, bij verschil in interpretatie over bepalingen in het toelatingscontract, een andersluidende beschikking van een - ook professioneel autonome - belastinginspecteur. De Orde hecht aan de vaststelling dat betaling van de honorariumdeclaraties niet aan maar via het ziekenhuis verlopen.191 Het ziekenhuis fungeert daarmee in de ogen van de Orde als ‘doorgeefloket’, hoewel slechts één overeenkomst is gesloten tussen zorgverzekeraar en ziekenhuis en niet tussen zorgverzekeraar en vrijgevestigde medisch specialist.

4.6

Conclusie

De invloed van de stelselwijziging is steeds beter merkbaar. De wetswijzigingen hebben de monopoliepositie in medisch-specialistische zorgverlening, eerst van de medisch specialist en daarna van het ziekenhuis, beëindigd. De invloed van de marktwerking blijkt uit meer vrijheid van handelen maar ook meer concurrentie voor het ziekenhuis met als gevolg meer onzekerheden, meer discussie en meer onderhandelingen met zorgverzekeraars en andere zorgaanbieders. Deze onderhandelingen worden voorafgegaan en gevolgd door onderhandelingen tussen het ziekenhuisbestuur en de medisch specialisten.


Het GMSB biedt daarbij vaak een handzaam kader om tot afstemming tussen ziekenhuisbestuur en medisch specialist(en) te komen, wat nodig is om in de vrijer wordende markt steeds opnieuw een goede positie in te nemen. De huidige model toelatingsovereenkomst en het dms versterken en bevestigen de positie van de georganiseerde medische staf naast het ziekenhuisbestuur. Ze beperken ook de hindermacht van de individuele medisch specialist.

34

Toch voorkomt een goed werkend GMSB niet een toename van onderhandelingen en afstemming met de individuele medisch specialist of diens maatschap over nieuwe ontwikkelingen en nieuwe (kwaliteits-)eisen. Deze onderwerpen verhouden zich echter niet goed tot de huidige model toelatingsovereenkomst. Dit model is niet meer toereikend na de stelselwijziging, omdat het in de kern nog steeds uitgaat van de individuele medisch specialist die liefst volledig autonoom zijn specialisme uitoefent in het oude algemene ziekenhuis. Die medisch specialist past niet meer in het moderne ziekenhuis, dat wordt beschreven in het volgende hoofdstuk.

189 190 191

Art. 3 en 4 model toelatingsovereenkomst. NMa 2004; zie verder 7.6.3. Kuipers, Orde in interview; anders: Hermans, Verrips & Aanen 2004, p. 76.

5

De toenemende diversiteit van instellingen

5.1

Inleiding

In het voorgaande hoofdstuk is beschreven hoe de politici het zorgstelsel sinds 2005 in de richting van gereguleerde marktwerking sturen. Het publieke belang: een goede kwaliteit van zorg die toegankelijk en betaalbaar is blijft van kracht, maar de overheid geeft meer vrijheid om deze waarden in onderlinge concurrentie in te vullen. Ziekenhuisbesturen verwelkomen die grotere vrijheid. Het ziekenhuis oude stijl zoekt naar nieuwe mogelijkheden. Er ontstaan ook nieuwe initiatieven buiten de ziekenhuizen om. De eerste privé-klinieken vertoonden zich al in 1998 op de markt en prikkelden met hun min of meer ongewenste activiteiten de gevestigde orde.192 In dit hoofdstuk bespreek ik de variatie in nieuwe zorginstellingen193 en de elementen die de keuze voor een bepaald type instelling bepalen. Achtereenvolgens sta ik stil bij het type patiënt (5.2), het type zorgvraag met bijbehorend ziekenhuissegment (5.3) en het ziekenhuismodel met het GMSB van 2002, nu en in de toekomst (5.4). Daarna beschrijf ik de uiterlijke vormgeving (5.5) en de mogelijkheden voor de juridische vormgeving (5.6). Ook dit hoofdstuk sluit ik af met een conclusie (5.7).

5.2

Type patiënt

Het verlenen van medisch-specialistische zorg aan patiënten is en blijft de kerntaak van een ziekenhuis, ook van een ziekenhuis nieuwe stijl. Startpunt van dit hoofdstuk is daarom het recente rapport van het Ministerie van VWS ‘Niet van later zorg’.194 Dit rapport schetst o.a. de zorgconsumenten/patiënten van vandaag en morgen. Daarbij is ‘vandaag’ het jaar 2005 en ‘morgen’ het jaar 2020. De zorgconsumenten zijn ingedeeld in drie hoofdgroepen: minder zelfredzame, pragmatische en maatschappijkritische zorgconsumenten. De omvang van de groepen wijzigt in de jaren 2005 - 2020. De tabel geeft deze verschuiving weer. Tabel 5.1 Percentage zorgconsumenten in hoofdgroepen195

DE TOENEMENDE DIVERSITEIT VAN INSTELLINGEN

Hoofdgroep

35

2005

2020

Minder zelfredzame zorgconsument

49%

44%

Maatschappijkritische zorgconsument

10%

9%

Pragmatische zorgconsument

41%

47%

Er zal een aanzienlijke verschuiving van de minder zelfredzame naar de meer pragmatische zorgconsument ontstaan. De in omvang afnemende groep minder zelfredzamen zoekt de medisch-specialistische zorg in de directe nabijheid. Een groeiend aantal pragmatische patiënten is bereid voor medisch-specialistische zorg verder weg te reizen, tot zelfs in het buitenland. Voor het moderne ziekenhuis is dit belangrijke informatie waarop ingespeeld kan worden, omdat een groeiende groep patiënten in de toekomst een grotere mobiliteit heeft en ook zijn zorgbehoefte over grotere afstand wil vervullen. Overigens zal door de matige gezondheid en een hogere zorgvraag de afname van de groep minder zelfredzame patiënten in het ziekenhuis waarschijnlijk niet merkbaar zijn; zij doen individueel door deze kenmerken vaker een beroep op medisch-specialistische zorg dan de bewuster levende, meer met zijn gezondheid tevreden pragmatische patiënt.

192 193

194 195

NZa 2007a, p.17. Met de term ‘zorginstelling’ wordt in deze scriptie alleen de zorginstelling voor medischspecialistische zorg bedoeld. De term ‘zorgaanbieder’ gebruik ik breder, voor alle vormen van zorg onder het huidige zorgstelsel. Ministerie van VWS 2007. Ministerie van VWS 2007, p. 55.

5.3

Type zorgvraag en ziekenhuissegment

5.3.1 Type en omvang zorgvraag De hiervoor in groepen ingedeelde zorgconsument heeft afhankelijk van zijn gezondheidsklacht een bepaald type zorgvraag. Deze zorgvraag is: acuut/urgent, electief of chronisch. Een acute of urgente zorgvraag moet ogenblikkelijk of op korte termijn behandeld worden. De behandeling van een electieve zorgvraag is planbaar. Een zorgvraag van een stabiele chronische patiënt is ook planbaar, maar de ziekte of het gebrek is niet te genezen. Een instabiele chronische patiënt heeft soms ook acute of electieve zorg nodig. Veel chronisch zieken ontwikkelen meerdere bijkomende aandoeningen. Daardoor keert een chronische patiënt vaak terug in het zorgproces. De grenzen van deze zorgvraagafbakeningen zijn in de praktijk niet zo scherp.196 Uit de demografische ontwikkeling van de Nederlandse bevolking blijkt dat tot 2020 sprake is van minder bevolkingsgroei, een meer multiculturele samenleving en aanzienlijk meer ouderen.197 Voor de ziekenhuiszorg betekent met name de dubbele vergrijzing198 een toename van 20% of meer van de zorgvraag. Het betreft niet zozeer een groei van het aantal patiënten, maar vooral een toename van de zorg per patiënt met chronische en ouderdomsgerelateerde aandoeningen.199


5.3.2 Ziekenhuissegmentering De typen zorgvraag kunnen verbonden worden met bepaalde segmenten van ziekenhuiszorg, waarin de noodzakelijke behandeltrajecten in meer of mindere mate planbaar zijn. Van Kemenade en Hopstaken onderscheiden vijf segmenten: relatief eenvoudige electieve basiszorg, complexere basiszorg en top(klinische) zorg, topreferente zorg en ontwikkelingsgeneeskunde, spoedeisende zorg en ernstige (chronische) multipele pathologie, (standaard) chronische zorg. 200 Ik wil het segment ondersteunende medische functies aan deze opsomming van ziekenhuissegmenten toevoegen. Dit segment heeft bij alle typen zorgvragen een grote rol in het diagnostiek- en behandeltraject.

36

De mate waarin de diagnostiek en behandeling van zorgvragen voor groepen patiënten vooraf planbaar is, is afhankelijk van de voorspelbaarheid van het zorgproces en de omvang van de patiëntengroep.201 Zijn beide hoog dan is de zorgvraag uitstekend te standaardiseren en te plannen. Is een van beide laag dan kan een bepaalde mate van standaardisatie het behandelproces wel verbeteren. De segmenten electieve basiszorg, chronische zorg en ondersteunende medische functies zijn (grotendeels) goed planbaar. Bij grote spoedeisende hulpafdelingen blijkt een reële inschatting te maken welke soort patiënt gemiddeld komt; daardoor is spoedeisende zorg in die gevallen eveneens goed planbaar.202 Voor kleinere SEH-afdelingen en voor de overige segmenten geldt dat de zorg minder of niet planbaar is. Deze ziekenhuissegmentering met meer of minder planbare zorg speelt een belangrijke rol in de keuze voor een bepaald type ziekenhuis, die door het bestuur en medisch specialisten van een bestaand ziekenhuis gemaakt moet worden.

5.4

Keuze van een ziekenhuismodel

5.4.1 ‘Het ziekenhuis van de toekomst’ Het NVZ-rapport ‘Het ziekenhuis van de toekomst’ schetst in 2002 een toekomstvisie op de curatieve zorg in 2010 en later. Het ziekenhuis is volgens de NVZ in 2010 nog steeds een gebouw met medisch-specialistische professionals en medewerkers en kostbare medische apparatuur, maar wel met toenemende specialisatie. De NVZ onderkent vier modellen: het open en verbonden ziekenhuis, het modulaire ziekenhuis, het ziekenhuis als professioneel bedrijf met een hoog risicoprofiel en het maatschappelijk ondernemende ziekenhuis.203 In de praktijk vertonen deze modellen nog een sterke overlap.

196 197 198 199 200 201 202 203

Bouwcollege 2005, p. 23. Ministerie van VWS 2007, p. 14-17. Er komen niet alleen meer ouderen, ze worden ook veel ouder dan vroeger. Bouwcollege 2005, p. 22. Van Kemenade & Hopstaken 2007, p. 40. Bouwcollege 2005, p. 23. Van Kemenade & Hopstaken 2007, p. 37. NVZ 2002, p. 11-32.

Het open en verbonden ziekenhuis voelt zich verantwoordelijk voor de ketenzorg en gezondheidszorg in de ziekenhuisregio. Het zet in op integrale zorgketens met veel verticale taakdifferentiatie en sluit allianties met partners in de genezende en verzorgende sector. Ook buiten de zorgketen wordt samenwerking gezocht bijvoorbeeld met zorgverzekeraars of met (semi-)commerciële partners voor medegebruik van het ziekenhuisterrein. Het open en verbonden ziekenhuis verleent basiszorg, chronische en acute zorg. Het modulaire ziekenhuis specialiseert zich. Dat kan bijvoorbeeld op ziektebeelden of behandelingen, bepaalde technologie of ondersteunende functies en diensten. Standaardisatie en discipline zijn in het modulaire ziekenhuis ver ontwikkeld. Het modulaire ziekenhuis levert vooral planbare zorg, dus electieve basiszorg, chronische zorg en ondersteunende medische functies. Bij een vergaande specialisatie van behandelingen en ziektebeelden verlenen zij topklinische en topreferente zorg. Een voorbeeld daarvan is de St. Maartenskliniek in Nijmegen. Het maatschappelijk ondernemende ziekenhuis is transparant en naar de samenleving gericht, zich bewust van de concurrentie en kent de publieke en politieke context. Het voelt een maatschappelijke verantwoordelijkheid voor voorlichting, toegankelijkheid, kwaliteit van de volksgezondheid en een eigen veilige organisatie.


Het professioneel bedrijf met een hoog risicoprofiel richt de blik vooral op de relaties met de professionele zorgverleners. Het kent een interne taakverdeling over meerdere professionals met elk een grote eigen autonomie. Veiligheid en kwaliteitszorg zijn organisatorisch verankerd. Het heeft het zorgproces gericht op de patiënt/patiëntengroep en de medisch specialist. Het zoekt de beste professional bij zijn profiel. Er is een grote diversiteit in contracten en beloning, in topstructuur en zeggenschap. Topklinische zorg, topreferente zorg en ontwikkelingsgeneeskunde passen in elk geval bij dit model.204

37

5.4.2 ‘Het GMSB van de toekomst’ De NVZ verwacht in 2002 dat het GMSB binnen het moderne ziekenhuis als raamwerk intact blijft, maar niet in alle details. Medisch specialisten werken via en vanuit een organisatorisch verband, de private schil naar de buitenwereld. Het verband sluit contracten met zorgverzekeraars en medisch specialisten, is aanspreekbaar en aansprakelijk voor de geleverde en beloofde zorg en legt verantwoording af. Kortom een ‘normale’ professionele organisatie met een grote inbreng vanuit de professionals in strategieontwikkeling, kwaliteitsbeleid en de financiële ontwikkeling. Uiteraard hebben de professionals de leiding van het klantenproces. Daarbij past volgens de NVZ geen landelijke uniformering van topstructuur, toelatingscontracten of honoreringssystemen. 205 De NVZ laat in het midden of het genoemde organisatorisch verband het ziekenhuis zelf is. De Stuurgroep Toekomstig Bestuur en Topmanagement Ziekenhuizen van de NVZ heeft in december 2005 in haar rapport ‘Vernieuwd besturen’ gemeld dat het GMSB ongeschikt is voor een marktsituatie met meer concurrentie, omdat daarin snelheid in handelen en flexibiliteit nodig zijn. De stuurgroep meent dat de duale structuur van professionals en ziekenhuisorganisatie vaak leidt tot ongelijk gerichte belangen en wijdt dit aan het concept en de uitwerking van het GMSB.206 Ik reageer hieronder. 5.4.3 Het heden en de nabije toekomst De NVZ voorspelt in 2002 dat de trend naar specialisatie zich eerder en sneller zal voordoen in drukbevolkte gebieden. Die voorspelling is deels uitgekomen. De concurrentie tussen ziekenhuizen is in de stedelijke omgeving groter en de noodzaak tot het in stand houden van een dure beschikbaarheidfunctie als de spoedeisende hulp is niet altijd aanwezig. 207 Ziekenhuizen daar hebben vaker functies gebundeld of herverdeeld. Er is een bewuste keuze gemaakt voor een bepaald type zorgvraag en bijbehorend ziekenhuissegment, soms ook voor een bepaald ziekenhuismodel. 204 205 206 207

NVZ 2002, p. 13-32. NVZ 2002, p. 18-19. Stuurgroep TBTZ 2005, p. 2, 15 en 19. Als de naburige ziekenhuislocatie ook een SEH-afdeling heeft, worden de bereikbaarheidsnormen voor acute zorg in de regio toch gehaald.

Dit proces is wel langzamer op gang gekomen dan de NVZ voorspelde. Redenen voor de trage start zijn naar mijn mening de vertraagde invoering van de stelselherziening, de nog zeer beperkte concurrentie, alsmede het verzet van interne en externe belanghebbenden tegen dergelijke vergaande plannen. In de dunner bevolkte gebieden blijft als voorzien het basisziekenhuis bestaan voor de verlening van basis, acute en chronische zorg. Toch profileren ook basisziekenhuizen zich, zij het nog in bescheiden mate. 208 Voor de nabije toekomst voorzie ik dat meer ziekenhuizen, afhankelijk van hun individuele situatie, een (mix) van de NVZ-modellen kiezen. De noodzaak en de mogelijkheden tot specialisatie worden groter doordat de stelselherziening nu echt vorm krijgt. Belangrijke besliscriteria zijn de aanwezigheid en omvang van medische specialismen, hun deskundigheid, subspecialisaties en individuele reputatie. Voor de ziekenhuisorganisatie tellen zwaar de continuïteit van de instelling, de concurrentie, de grootte en aanwezige functies met hun kwaliteit van zorg, de sterkte van de zorgketen en de reputatie. Het concept van het GMSB zoals dat door de Commissie Biesheuvel is voorgesteld, lijkt mij bij deze instellingprofilering juist wel aan te raden. Dit in tegenstelling tot de mening van de Stuurgroep van de NVZ hierboven. Het concept voorziet in een eenduidige sterke leiding door het ziekenhuisbestuur met een gemeenschappelijke verantwoordelijkheid voor de integrale zorgverlening door ziekenhuisbestuur en medisch specialisten. 209 Dat de uitwerking van het GMSB in ziekenhuizen (nog) niet aan deze kenmerken voldoet, ligt eerder aan het gebrek aan lokale samenwerking door de belangen en macht van de daarbij betrokken individuen dan aan het concept als zodanig. 210 Toenemende druk van buitenaf in de vorm van transparantie-eisen en ‘de tucht van de markt’ zal deze eigenbelangen ten opzichte van het gemeenschappelijke instellingbelang reduceren en partijen tot verbeteringen van hun GMSB dwingen.211 Bovendien ondersteunt de DBC-systematiek het GMSB doordat de financiële belangen van instelling en medisch specialisten daarin gelijklopen. In 7.6 kom ik hierop terug.


In het goed gestructureerde GMSB worden de uitvoerende professionals (medisch specialisten) ondersteund door werkeenheden waarin werkprocessen en resultaten zijn gestandaardiseerd (ondersteunende en verpleegafdelingen, multidisciplinaire werkgroepen en zorgpaden) en vindt op topniveau of gedelegeerd daaronder (commissies, projectgroepen) wederzijdse afstemming plaats als problemen zich voordoen. In het GMSB vormt volgens Mintzberg dus de professionele bureaucratie de basis, ondersteund door de machinebureaucratie en in toenemende mate de divisievorm. Op topniveau bestaat een administratieve adhocratie van professionals (medische staf en instellingbestuur, ondersteund door stafdiensten) die samen een oplossing voor problemen moeten vinden.212

38

5.5

Keuze van de vormgeving

De keuze voor een bepaald ziekenhuismodel kan leiden tot een wijziging van of aanvulling op de vormgeving van de instelling. De vormgeving bepaalt welke medisch-specialistische zorg de instelling mag verlenen en aan welke wettelijke eisen de instelling moet voldoen. 5.5.1 Handhaven van de bestaande vorm Met de invoering van de WTZi is de oude ziekenhuisvergunning van rechtswege omgezet in een toelating tot het verlenen van zorg. 213 Deze toelating betekent dat het algemene ziekenhuis, het categorale ziekenhuis en het academische ziekenhuis alle medischspecialistische zorg inclusief verblijf kunnen aanbieden, dus het totale A- en B-segment DBC’s. De instelling valt onder de volledige weten regelgeving.

208 209 210 211

212 213

Zie ook Lievensberg ziekenhuis 2007, p. 23. Commissie Biesheuvel 1994, p. 35. Aldus ook Moen 2006; Groenewegen, Hansen & Ter Bekke 2007, p. 45-46. Aldus ook: Tersmette 2006, p. 1262; Moen 2006; anders: Stuurgroep TBTZ 2005, Scholten, Hermans & Holland 2006. Jägers e.a. 1998, p. 93-117. Art. 1.2 Uitvoeringsbesluit WTZi.

5.5.2 Oprichten van een nieuwe vorm Naast ziekenhuizen ontstaan nieuwe initiatieven voor medisch-specialistische zorg. Ondernemende medisch specialisten richten zelfstandig of met hulp van commerciële bondgenoten hun eigen zorginstellingen op en halen zo ‘de krenten uit de pap’ van de reguliere ziekenhuizen.214 Ziekenhuisbestuurders mengen zich actief in deze marktstrijd door het zélf oprichten van aan het ziekenhuis gelieerde nieuwe instellingen, soms in samenwerking met de professionals uit het eigen ziekenhuis.215 Oprichting privé-kliniek priv De oprichting en ingebruikname van een privé-kliniek is zonder een ministeriële toelating voor het verlenen van zorg mogelijk. In de privé-kliniek kan alleen onverzekerde216 diagnostiek en behandeling plaatsvinden zonder verblijf. 217 De specialistische zorg in een privé-kliniek is vaak beperkt tot één of enkele specialismen. Het aantal privé-klinieken is niet precies bekend, omdat privé-klinieken in Nederland niet verplicht geregistreerd zijn.218 De vraag daarom mede naar aanleiding van fatale incidenten wordt luider. Vrijwillige registratie is mogelijk op de website van de Inspectie Gezondheidszorg. Een privé-kliniek valt als organisatorisch verband waar zorg wordt verleend wel onder de Kwz, maar niet onder de WTZi, Zvw of AWBZ. Oprichting ZBC Voor de verlenen van verzekerde zorg in een ZBC is een toelating vereist, niet voor de oprichting. Met de toelating mag de ZBC zorg verlenen inclusief verblijf voor B-segment DBC’s en zorg zonder verblijf voor A-segment DBC’s. Het enige onderscheid met een gewoon ziekenhuis is dus nog verblijf in het A-segment. De Kwz, WTZi, Zvw en eventueel AWBZ zijn voor een ZBC van kracht. De omzet van ZBC’s blijft nog beperkt tot 1-2% van de totaalomzet van alle instellingen.219 Deze nieuwe vormen hebben in de startfase vaak een kleine omvang en worden - alleen daarom al - geen ziekenhuis genoemd. Echter, naarmate het B-segment DBC’s uitbreidt zal ook het aantal en de omvang van ZBC’s kunnen toenemen. Bovendien kunnen gewone ziekenhuizen ook onverzekerde zorg verlenen. Het onderscheid tussen ZBC en ziekenhuis is dus diffuus en zal nog diffuser worden.


5.6

39

Keuze van de juridische vormgeving

Na het vaststellen van de uiterlijke verschijningsvorm moet het ziekenhuis, de ZBC of de privé-kliniek kliniek een daarbij passende juridische vorm verkrijgen. De instelling zal geleid worden door een of meer privaatrechtelijke rechtspersonen of natuurlijke personen. De aan de BV verwante naamloze vennootschap is in de gezondheidszorg niet in gebruik, omdat daarbij de zeggenschap bij onbekende aandeelhouders ligt hetgeen niet te combineren valt met de publieke taken van de gezondheidszorg. Ook het Europees economisch samenwerkingsverband (EESV) wordt nauwelijks gebruikt, hoewel het voordelen biedt bij grensoverschrijdende zorg.220 De coöperatie is niet geschikt omdat deze ten doel heeft om uitkeringen te doen aan de leden, wat bij verzekerde zorg wettelijk verboden is.221 De juridische mogelijkheden voor zowel verzekerde als onverzekerde zorg volgen hierna.

214 215 216

217

218

219 220 221

Geurds 2006, p. 20-22; Crommentuyn 2006, p. 568-570. NZa 2007a, p. 21: zeker 15 van de 158 geregistreerde ZBC’s in 2006. Met ‘onverzekerd’ is bedoeld: onverzekerd onder de Zvw; mogelijk valt de behandeling wel onder de voorwaarden van een vrijwillige aanvullende verzekering van de patiënt. Bedoeld is verblijf met verpleging, verzorging of paramedische zorg, art. 2.4 Bzv. De verblijfsduur is minder dan een etmaal, 24 uur; art. 1 lid c Bzv. Scholten & Hermans 2003, p. 36 noemen het aantal van ruim 90; <www.rivm.nl>: 174 met toelating/vergunning eind 2006. NZa 2007a, p. 23; RVZ 2007b, p. 15: aantal ZBC’s in 2005: 79. Scholten & Hermans 2003, p. 38-39. Art 2:53 lid 1 BW; Hermans, Verrips & Aanen, p. 65.

5.6.1 Stichting of vereniging Van oudsher worden de meeste ziekenhuizen geëxploiteerd door een stichting, een enkele door een vereniging met volledige rechtspersoonlijkheid. Belangrijkste kenmerken van deze rechtspersonen zijn dat ze niet op het maken van winst gericht zijn (het maken van winst is niet verboden) en de bestuurders een beperkte aansprakelijkheid dragen. 222 De vereniging mag geen winst onder haar leden verdelen;223 de stichting mag geen uitkeringen doen aan oprichters of leden van haar organen of anderen, tenzij uitkeringen aan de laatst genoemden een ideële of sociale strekking hebben.224 De oude en nieuwe wetgeving voor instellingen is gebaseerd op deze rechtspersonen. 5.6.2 Samenwerkingsovereenkomsten Voor instellingen van een kleine omvang als privé-kliniek, ZBC of ziekenhuisonderdeel is de samenwerkingsovereenkomst, maatschap, de vennootschap onder firma, de commanditaire vennootschap of per 2008 de nieuwe personenvennootschap een juridische mogelijkheid. De samenwerkende natuurlijke personen of rechtspersonen hebben de leiding en zeggenschap over de gezamenlijke onderneming. Voor nieuwe instellingen die geen vermogen hebben opgebouwd met publieke middelen telt het verbod op winstuitkering niet, zodat de samenwerkingspartners de eventuele winst uit de onderneming kunnen delen. Wel dragen de partners het volledige exploitatierisico en vraagt de gemeenschappelijke exploitatie ingewikkelde constructies. 225 Daarom zijn deze vormen voor het exploiteren van een onderneming niet populair.


5.6.3 Besloten vennootschap met beperkte aansprakelijkheid De aansprakelijkheid voor bestuurders en investeerders is hierbij, zoals de naam aangeeft, beperkt. De BV biedt de mogelijkheid aan zorginstellingen om privaat risicodragend kapitaal aan te trekken, dat overigens ook van de medisch specialisten of het ziekenhuis kan komen. Naast dit financiële argument zijn er fiscale motieven. Daarom wordt de BV steeds vaker toegepast als juridische entiteit voor een ZBC, privékliniek, ziekenhuisonderdeel en zelfs voor enkele ziekenhuizen.226 De bij naam bekende aandeelhouders verkrijgen voor hun bijdrage zeggenschap naar de omvang van hun aandelenpakket. De zeggenschapsverhoudingen zijn dus nauwkeurig te regelen en door aandeelhoudersovereenkomsten of certificaatuitgifte nog verder te detailleren.

40

Maar de minister is beducht voor het wegvloeien van vermogen dat met publiek geld is opgebouwd en hanteert voor instellingen die verzekerde zorg gefinancierd uit publieke middelen verlenen (nog) een verbod op winstuitkering. Desondanks zijn er enkele zorgBV’s die toch direct of indirect over een WTZi toelating beschikken. 227 Het verbod op winstuitkering over met publiek geld gefinancierde zorg is overigens niet absoluut en ook niet erg duidelijk. Al jarenlang verdelen maatschappen onder hun maten de winst over hun met verzekerde zorg verdiend honorarium en ook de goodwill kent/kende vaak een winstopslag. Ook is niet duidelijk hoe de minister oordeelt over de winsten die ZBC’s maken over hun verzekerde zorg. Het verbod lijkt zich nu toe te spitsen op de uitkering van winst gemaakt met de verkoop van de gebouwen die indertijd met publiek geld gebouwd zijn. Hoe in de toekomst dit onderscheid gemaakt kan worden als privaat geld mee-investeert in verbouwingen moet nog beantwoord worden.

222 223 224 225 226

227

Art. 2:29 lid 2 en art. 2:289 lid 2 BW. Art. 2:26 lid 3 BW. Art. 2:285 lid 3 BW. Hermans, Verrips & Aanen 2004, p. 60-62. Van Wijck 2007, p.11-14; De Ru 2007, p. 18; zorg-bv’s van de Isala Klinieken, Meromi BV als financier voor het Slotervaart ziekenhuis. Minister van VWS Klink 2007c, p.1-2; Houwen 2007, p. 38-42: de BV ‘hangt onder’ een stichting of heeft statutair een winstuitkeringverbod.

5.6.4 Maatschappelijke onderneming Als nieuwe rechtspersoon is door het kabinet voorgesteld de maatschappelijke onderneming (MO) voor particulier initiatief met een ideëel doel, zonder winstuitkering aan kapitaalverschaffers. De MO is bedoeld voor de grote, professionele stichting van nu en geeft een wettelijke regeling voor de corporate governance en het aanwenden van de winst voor het maatschappelijke doel. De overeenkomsten tussen de instellingen als genoemd in de WTZi en de MO zijn groot, maar als winstuitkering voor instellingen onder de WTZi vanaf 2012 door toenemende marktwerking toch mogelijk wordt kan dat niet bij instellingen die onder een MO, stichting of vereniging functioneren. De vraag is of in de zorg meer behoefte is aan de MO of aan de BV.228 5.6.5 Concernstructuur en joint venture In een concern heeft de moedermaatschappij, de holding, de hoogste zeggenschap over de dochterondernemingen en is ook houdster van de eventuele aandelen van dochter-BV’s. Bij de joint venture heeft een dochtermaatschappij twee of meer moeders, die op bestuurlijk niveau nevengeschikt zijn. In deze dochter zijn kennis en middelen samengebracht om de moeders op een bepaald vlak te laten samenwerken. Moeders en dochters kunnen zowel in het concern als in de joint venture alle voornoemde rechtsvormen hebben.

5.7

Conclusie

Hétt algemeen ziekenhuis verandert in een van de instellingen voor medisch-specialistische zorg. De instelling moet door de stelselwijziging en marktontwikkelingen een eigen strategie ontwikkelen om zich staande te houden onder de toenemende transparantie en marktwerking.229 Keuzes maken is gewenst. De specialisatie is afhankelijk van situatie van de instelling en van zijn medisch specialisten, want: “de patiënt komt voor de dokter”. 230 De instelling moet zich oriënteren op het type patiënt, diens zorgvraag en het daarbij behorende ziekenhuissegment. Daarnaast op een modern ziekenhuismodel met een goede lokale invulling van het GMSB voor de noodzakelijke integratie van instelling en medisch specialisten. Leent (een deel van) de instelling zich voor de vorming van een privé-kliniek of ZBC of blijft het een ziekenhuis? is de volgende vraag die beantwoord moet worden. Het antwoord hangt sterk af van de concurrentie rondom de eigen organisatie. Diverse samenwerkingsvormen of rechtspersonen kunnen de instelling voor medisch-specialistische zorg exploiteren. Door de stelselwijziging is hierin meer mogelijk dan voordien.


De nieuwe zorginstelling bestaat in veel meer variaties dan het ziekenhuis van enkele jaren geleden. De keuzemogelijkheden spelen een belangrijke rol bij de wijze van contractering van medisch-specialistische zorg door de instelling. De mogelijkheden daarvan inventariseer ik in het volgende hoofdstuk.

41

228 229 230

De Ru 2007, p.15-19. Beijer & Schraven 2006, p. 23; Zo ook Sanders en Huffmeijer in afscheidssymposium Vosmer 2006. Mw. J. Leemhuis-Stout, voorzitter NVZ op congres Zorgvisie 2006.

6

De alternatieve overeenkomsten

6.1

Inleiding

Na het vormgeven van de nieuwe instelling voor medisch-specialistische zorg door het kiezen van de in het vorige hoofdstuk genoemde onderdelen moet ook de verbintenis tussen de instelling en de daar werkzame medisch specialisten formeel geregeld worden. Uit de paragrafen 4.4 en 4.5 blijkt dat de huidige model toelatingsovereenkomst niet meer voldoet. Wat zijn de alternatieven vanuit juridisch oogpunt? In 6.2 beschrijf ik eerst het juridisch kader voor de alternatieve overeenkomsten, waarbij de driehoekrelatie patiënt - ziekenhuis/medisch specialist - zorgverzekeraar terugkeert. Daarna volgt mijn beschrijving van de verschillende opties: een verbeterd model toelatingsovereenkomst in 6.3, een arbeidsovereenkomst in 6.4 en een overeenkomst van opdracht in 6.5. Ik beantwoord steeds de vragen waarom het genoemde alternatief geschikt zou zijn en hoe de overeenkomst tot stand kan komen. Daarmee leg ik een verbinding naar de driehoek uit 3.2.1 waarin de drie momenten van het recht getoond worden. Het juridisch kader in 6.2 omschrijft de huidige relatie, het wat, het normatieve moment. Waarom het alternatief zou kunnen vormt het filosofische moment en hoe het alternatief kan worden toegepast is deel van het sociologische moment. Ik eindig met de conclusie in 6.6. De keuze uit de alternatieven volgt in hoofdstuk 7.

6.2

Juridisch kader

Het uitgangspunt voor de verbintenis ziekenhuis - medisch specialist is opnieuw de driedimensionele relatie tussen patiënt, ziekenhuis/medisch specialist en zorgverzekeraar, die eerder in 2.2.2 aan bod kwam. Deze relatie is op belangrijke onderdelen gestructureerd in weten regelgeving.

Patiënt

Relatie: geneeskundige behandelovereenkomst Bron: Kwz / Wgbo / BW

DE ALTERNATIEVE OVEREENKOMSTEN

Ziekenhuis

42

Relatie: zorginkoopovereenkomst met ziekenhuis Bron: eerst Integratiewet, nu Zvw

Relatie: verzekeringsovereenkomst Bron: Zvw

Zorgverzekeraar

Toelatingsovereenkomst Arbeidsovereenkomst Overeenkomst van opdracht Medisch specialist Figuur 6.1 Driehoekrelatie patiënt - ziekenhuis/medisch specialist - zorgverzekeraar

De Kwz stelt het instellingbestuur eindverantwoordelijk, onverlet de eigen verantwoordelijkheid van de medisch specialist, voor de kwaliteit van de zorgverlening. De vermelde overeenkomsten ondersteunen en reguleren de onderlinge relaties tussen partijen. De relatie instelling - vrijgevestigde medisch specialist wordt beïnvloed door dit juridische kader. De alternatieve contractsvormen die met inachtneming van het juridische kader bruikbaar zijn bespreek ik hierna.

6.3

Verbeterde toelatingsovereenkomst

Het eerste alternatief voor de huidige model toelatingsovereenkomst is een verbeterd model toelatingsovereenkomst tussen een instelling voor medisch-specialistische zorg en een vrijgevestigde medisch specialist. Het blijft een overeenkomst sui generis. 231 6.3.1 Een geschikt alternatief Veel medisch specialisten willen hun professionele autonomie handhaven en de uitoefening van het vrije beroep veilig stellen. Veel instellingen willen een toelatingsovereenkomst voor bepaalde tijd en met meer kwalitatieve bepalingen. In een aangepaste toelatingsovereenkomst zijn deze aspecten goed te regelen. De voorziene ontwikkelingen: afschaffing lumpsumfinanciering met invoering vastgesteld uurloon en de verbeteringen in het DBC-systeem waarvan de financiële gevolgen nog niet bekend zijn, zullen de komende jaren nog genoeg onrust in de ziekenhuizen en medische staven creëren. Hoewel door deze ontwikkelingen wijziging van het huidige model vanaf 2008 onvermijdelijk is, zie ik geen reden van toelating geheel af te zien. Met de toelatingsovereenkomst zijn de ziekenhuisbesturen en vrijgevestigde medisch specialisten goed bekend, waardoor invoering van een verbeterd model relatief eenvoudig is. Gebruik van oudere contracten zal door het vervallen van de lumpsumfinanciering niet mogelijk zijn.


6.3.2 Het proces tot aanpassing Met behoud van de sterke punten uit de huidige model toelatingsovereenkomst zouden de zwakke punten als genoemd in 4.5 aangepakt moeten worden. Daarnaast zijn aanpassingen nodig in verband met nieuwe ontwikkelingen hierboven genoemd. De invulling van het GMSB is bij een goed georganiseerde medische staf in goede handen.232 In 7.6 ga ik hierop dieper in. Overleg over de noodzakelijke en de door beide partijen gewenste aanpassingen kan en zal op landelijk niveau door de NVZ en de Orde vanaf dit najaar plaatsvinden.233 Zij zullen daarbij ook op de inhoud en strekking van de Mededingingswet moeten letten. Dit landelijk overleg mag niet leiden tot verboden kartelvorming. Het onderhandelingsresultaat zal na afstemming met de Belastingdienst als het nieuwe model aan de instellingen en medisch specialisten beschikbaar worden gesteld.

43

Het nieuwe model werkt niet rechtstreeks door in de juridische relatie instelling - specialist. Dat kan ook niet omdat er keuzemogelijkheden in het model zitten die in het individuele contract worden geselecteerd. Wel heeft het dms een procedure om tot wijziging en vaststelling van de wijziging van de toelatingsovereenkomst te komen.234 Deze kan naar mijn mening ook benut worden voor invoering van een landelijk nieuw model. 235 Als ziekenhuisbestuur en stafbestuur het nieuwe model wensen te gebruiken, kan instemming van de medische staf worden verkregen. De noodzaak daartoe is afhankelijk van het mandaat van het stafbestuur en de ter plekke geldende procedure. Daarna kan een medisch specialist wijziging van zijn toelatingsovereenkomst alleen weigeren, indien hij daarvoor zwaarwegende redenen heeft. Bij weigering zonder goede gronden kan het instellingbestuur de oude individuele toelatingsovereenkomsten opzeggen.236 Gezien de tekst van dit artikellid lijkt het verstandig om bij dergelijke discussies - ondanks het eerdere akkoord van het stafbestuur - alsnog de goedkeuring van de medische staf te vragen.237 Mocht de dms-procedure dit niet voorzien, dan zal het stafbestuur dit goedkeuringsverzoek moeten gronden op het stafreglement, omdat dms-regelingen prevaleren boven de toelatingsovereenkomst.238 Het gegeven mandaat kan wel door de medische staf worden ingetrokken, maar daarmee vervalt niet de eerder verleende instemming.239

231 232 233 234 235 236 237 238 239

Een overeenkomst die niet in de wet is benoemd. Scholten & Van der Grinten 2000, p. 592-593. Kuipers, Orde in interview. Toelichting punt k bij art. 21 lid 3 van de model toelatingsovereenkomst. Aldus ook Kahn 2001, p. 65. Art. 24 lid 1 sub g en toelichting van de model toelatingsovereenkomst. Analoog aan art. 10:7 Awb. Art. 21 lid 2 van de model toelatingsovereenkomst. Analoog aan art. 10:2 en 10:8 Awb.

6.4

Arbeidsovereenkomst

Een alternatief van vrije vestiging is het dienstverband. Bij het aangaan daarvan wordt een arbeidsovereenkomst gesloten. Dit is een in het BW benoemde overeenkomst, zodat de daar vermelde regels prevaleren boven de algemene regels van het overeenkomstenrecht.240 De veelal bindende regels zijn ter bescherming van de werknemer. Met de arbeidsovereenkomst verbindt de werknemer zich om onder het gezag van de werkgever tegen loon gedurende zekere tijd arbeid te verrichten in dienst van de werkgever.241 6.4.1 Een tweede geschikt alternatief Een langzaam toenemend aantal medisch specialisten geeft de voorkeur aan of is bereid tot een arbeidsovereenkomst. Veel jonge specialisten treden min of meer automatisch in een maatschap bij uitbreiding of ter opvolging van een vertrekkende maat. Vrije vestiging houdt zo zichzelf in stand, ondanks of misschien juist dankzij de goodwill die de nieuwkomer aan de vertrekkende medisch specialist dient te betalen. 242 De groeiende wens van medisch specialisten om meer normale werkweken te maken of in deeltijd te werken wordt in dienstverband eenvoudiger gehonoreerd dan in vrije vestiging.243 Ook vermindert een arbeidsovereenkomst de administratieve verplichtingen voor de medisch specialist ten opzichte van vrije vestiging aanzienlijk. De Arbeidsvoorwaardenregeling Medisch Specialisten in dienstverband244 biedt goede arbeidsvoorwaarden. De AMS is onderdeel van de CAO Ziekenhuizen, per 1 maart 2001 in werking getreden245 en in 2006 aangepast op het dms. De AMS voorziet ook in een model arbeidsovereenkomst.246 Vrijwel alle medisch specialisten in dienstverband vallen onder de AMS, 247 allen vallen onder de werkingssfeer van het dms. 248 NVZ-leden (ziekenhuizen) zijn aan de CAO/AMS gebonden.249 Omdat de CAO/AMS beoogt zijn arbeidsverhouding te regelen werkt deze door in de arbeidsovereenkomst van de medisch specialist die lid is van de LAD.250 Is hij dat niet dan is een wel gebonden werkgever tegenover de CAOpartijen verplicht de specialist een aanbod conform de CAO te doen. 251 De werknemer kan zich niet op de CAO beroepen, maar heeft wel de vrijheid het aanbod te weigeren. Met de CAO strijdige afspraken van het NVZ-lid met de ongebonden werknemer zijn wel rechtsgeldig.252 6.4.2 De omzetting naar dienstverband Omzetting van vrije vestiging naar dienstverband is arbeidsrechtelijk eenvoudig. Per ene datum wordt de toelating beëindigd en per volgende dag start het dienstverband. In de praktijk is dit door o.a. de goodwill problematiek moeilijker, zie 7.7.1. Zowel medisch specialist als ziekenhuis moeten bij dienstverband aan meer plichten voldoen. De medisch specialist krijgt de plicht de voorschriften van de werkgever na te leven, omdat een formele gezagsrelatie ontstaat.253 De bevoegdheden van het instellingbestuur beperken zich tot arbeidsorganisatorische onderwerpen omdat ook de medisch specialist in dienstverband zijn professionele autonomie behoudt. 254 240 241


242

44

243 244 245 246 247

248 249

250 251 252 253 254

‘Lex specialis derogat legi generali’; Severeyns-Wijenbergh 2004, p. 57. Art. 7:610 BW. Het instellingbestuur is wellicht bereid voor één medisch specialist die in dienstverband wil de goodwill-betaling aan de vertrekkende medisch specialist over te nemen, maar hoe wordt dan de verhouding van de nieuweling tot de overige maten? RVZ 2007b, p. 19. Afgesloten door NVZ en LAD; <www.digitaleams.nl>. Art. 1.2.2. lid 1 en 1.2.1. lid 1 AMS. Bijlage V bij de AMS. Uitgezonderd degenen die gebruik maken van een oude 55+ regeling en die ook een praktijk voor eigen risico en rekening hebben; art. 1.2.1. lid 2 AMS. Art. 1.2.1. lid 6 AMS. Art. 9 Wet op de collectieve arbeidsovereenkomst (WCAO); Bakels/Asscher-Vonk & Fase 2003, p. 228-229. Art. 9 en 12 WCAO; Bakels/Asscher-Vonk & Fase 2003, p. 229. Art. 14 WCAO. Bakels/Asscher-Vonk & Fase 2003, p. 232. Art. 7:660 BW. Art. 7:660 BW; HR 8 mei 1998, JAR 1998/168; Bakels/Asscher-Vonk & Fase 2003, p. 13 en 55; Croonen 2006, p. 1030.

De instelling heeft een aantal zorgplichten waaronder het treffen van maatregelen om schade voor de werknemer te voorkomen.255 Ook de Arbeidstijdenwet legt de werkgever zorgplichten op, o.a. het regelen van de arbeids- en rusttijd, welke artikelen echter volgens het Arbeidstijdenbesluit niet gelden voor de medisch specialist.256 In de AMS is wel een regeling opgenomen voor het verrichten van beschikbaarheidsdiensten. 257 Deze CAO-regeling lijkt mij in overeenstemming met de bepaling over afwijkingen en uitzonderingen in arbeidstijden en rusttijden in de nieuwe Europese richtlijn 2003/88/EG. 258 De jurisprudentie van het Hof van Justitie van de Europese Gemeenschappen benadrukt het onderscheid tussen de termen: ‘bereikbaarheidsdienst’ en ‘aanwezigheidsdienst’. 259 In de AMS regeling komt dit onderscheid tot uitdrukking in de intensiteitstoeslag die wordt betaald voor het gemiddeld te werken aantal uren in een beschikbaarheidsdienst, waarvoor apart de frequentie en frequentietoeslag is vastgesteld.260

6.5


Een aan de toelatingsovereenkomst verwante overeenkomst is de overeenkomst van opdracht. Dit is een benoemde overeenkomst in het BW: “De overeenkomst van opdracht is de overeenkomst waarbij de ene partij, de opdrachtnemer, zich jegens de andere partij, de opdrachtgever, verbindt anders dan op grond van een arbeidsovereenkomst werkzaamheden te verrichten die in iets anders bestaan dan het tot stand brengen van een werk van stoffelijke aard, het bewaren van zaken, het uitgeven van werken of het vervoeren of doen vervoeren van personen of zaken.”261 De oude naam is de overeenkomst tot het verrichten van enkele diensten. Een species hiervan is de geneeskundige behandelingsovereenkomst.262 6.5.1 Een derde geschikt alternatief Al eerder genoemd is de mening van de NMa dat de vrijgevestigde medisch specialisten zelfstandige ondernemingen in de zin van de Mw zijn. Zij zijn toeleveranciers van het ziekenhuis, want de NMa beschouwt de verhouding tussen het ziekenhuis en de vrijgevestigde medisch specialist als een inkooprelatie. 263 Het betreft de inkoop van diensten en daaruit volgt dat de instelling ook een overeenkomst van opdracht met de medisch specialist kan sluiten. De opdracht heeft meer overeenkomsten met de toelatingsovereenkomst dan met de arbeidsovereenkomst.


Het onderscheid tussen de opdracht en toelatingsovereenkomst enerzijds en de arbeidsovereenkomst anderzijds is de dienstbetrekking, waarbij de Hoge Raad een gezagsverhouding als onderscheidend kenmerk van de arbeidsovereenkomst bestempelt. Het beschikbaar stellen van werktijd voor een langere periode is niet voldoende onderscheidend, omdat een opdracht ook voor langere tijd kan worden verleend. 264 Het ontbreken van een gezagsverhouding bij opdrachtverlening neemt niet weg dat de opdrachtnemer redelijke aanwijzingen van de opdrachtgever in acht moet nemen. 265 Als deskundige opdrachtnemer heeft de medisch specialist daarbij een grote eigen verantwoordelijkheid. De zorg van een goed opdrachtnemer veronderstelt bij een professional de deskundigheid van een normale beroepsgenoot.266

45

255 256 257 258 259

260 261 262 263 264 265 266

Art. 7:658 BW, nader uitgewerkt in art. 3 Arbeidsomstandighedenwet. Hoofdstuk 5 Arbeidstijdenwet en art. 2.1:2 lid 3 sub e Arbeidstijdenbesluit. Art. 3.3.2 AMS. Art. 17, lid 1 sub a, lid 2 en lid 3 sub c. i Richtlijn 2003/88/EG. Richtlijn 2003/88/EG; HvJ EG 3 oktober 2000, C-303/98 (Simap), HvJ EG 9 september 2003, C-151/02 (Jaeger), HvJ EG 11 januari 2007, C-437/05 (Vorel); zie ook Hof Arnhem 16 januari 2007, LJN AZ6434. Art. 3.3.2 AMS. Art. 7:400 BW. Art. 7:446 BW. NMA 2004b, nr. 27 en 29; Hermans, Verrips & Aanen 2004, p. 77. Pitlo/Croes e.a. 1995, p. 221-222. Art. 7:402 lid 1 BW. Art. 7:401 BW; Pitlo/Croes e.a. 1995, p. 226; vgl. art. 2.4 van de model toelatingsovereenkomst.

Analoog aan de toelatingsovereenkomst zal de specialist als regel - de uitzondering volgt in 6.5.2 - ook de opdracht persoonlijk sluiten en is hij in eigen persoon gehouden tot uitvoering. Het instellingbestuur is loon verschuldigd nu de medisch specialist als vrij beroepsbeoefenaar het contract sluit.267 Tevens moeten zijn onkosten vergoed worden, tenzij deze in het loon zijn begrepen.268 De medisch specialist handelt ook in opdracht voor eigen rekening en risico en is dus zelf verantwoordelijk en aansprakelijk voor afdracht van belastingen en premies. Veel overeenkomsten van opdrachten zijn van beperkte duur: door tijd begrensd of door de omvang van te leveren prestatie. Maar de overeenkomst van opdracht kan ook een duurovereenkomst zijn, onbegrensd in tijd en daarmee ook in dit opzicht vergelijkbaar met de meeste toelatingsovereenkomsten.269 De opdrachtgever kan steeds de overeenkomst opzeggen. 270 De opdrachtnemer in de uitoefening van beroep of bedrijf kan behoudens gewichtige redenen een overeenkomst tot opdracht slechts opzeggen, indien deze geen natuurlijk einde kent.271 Maar deze wetsartikelen zijn van regelend recht. Partijen kunnen daarvan in onderling overleg afwijken en de opzeggingsmogelijkheid zowel verruimen als beperken. 272 A contrario aan deze regelende wetsregels zijn in de model toelatingsovereenkomst de opzeggingsmogelijkheden voor het ziekenhuisbestuur meer ingeperkt dan voor de medisch specialist. 6.5.2 De wijze van opdrachtverlening Aan het individu of het collectief Het instellingbestuur kan na onderhandelingen met een individuele medisch specialist een overeenkomst van opdracht sluiten. Deze situatie is conform de huidige toelatingsovereenkomst, 273 zij het met meer vrijheidsgraden omdat hiervoor geen model beschikbaar is. Het ontbreken van de voorafgaande instemming van de Belastingdienst met de modelovereenkomst vergroot wel het risico voor het behoud van de vrij-beroep-status. Theoretisch is denkbaar dat de medisch specialist als opdrachtgever optreedt en het instellingbestuur als opdrachtnemer door de faciliteiten van de instelling aan te bieden. Maar de instelling blijft eindverantwoordelijkheid voor de kwaliteit van zorg, centraal aansprakelijk 274 en contractpartner van de zorgverzekeraars.275 Deze wettelijke bepalingen verhinderen dat de medisch specialist als opdrachtgever optreedt en het instellingbestuur als opdrachtnemer. Deze beperking telt eveneens als het instellingbestuur met een collectief van medisch specialisten een overeenkomst van opdracht sluit, tenzij dat collectief als organisatorisch verband ook over een toelating tot het verlenen van zorg zou beschikken.276


Dit collectief kan een maatschap zijn, de stafmaatschap of de medische staf. 277 Het collectief bestaat uit of trekt aan medisch specialisten in dienstverband of vrije vestiging voor het uitvoeren van de overeengekomen opdracht. De structuur en werkwijze van het collectief is te vergelijken met die van andere professionals als advocaten- en accountantskantoren. Indien het collectief geen rechtspersoonlijkheid heeft, zijn de personen die tezamen de opdracht hebben aangenomen ieder voor het geheel aansprakelijk bij een tekortkoming in de nakoming, tenzij deze niet aan hem kan worden toegerekend.278 De inhoud van de overeenkomst van opdracht is niet wezenlijk anders dan bij een individuele opdracht.

46

267 268 269 270

271 272 273 274 275 276 277 278

Art. 7:405 lid 1 BW. Art. 7:406 lid 1 BW. De huidige model toelatingsovereenkomst introduceert toelating voor bepaalde tijd, art. 23. Art. 7:408 lid 1 BW; Pitlo/Croes e.a. 1995, p. 235: omdat de crediteur niet verplicht kan worden de door hem bedongen prestatie te aanvaarden. Art. 7: 408, lid 2 BW. Pitlo/Croes e.a. 1995, p. 235-236. Art. 1 model toelatingsovereenkomst. Art. 2 Kwz en art. 7:462 BW; Holland 2006, p. 1628-1629. Art. 10 Zvw en art. 2.4 Bzv. Art. 5 lid 1WTZi en art. 1.2 Uitvoeringsbesluit WTZi. Aldus Bischot, Van Doorne in interview; zo ook Van Doorne in Zorgvisie Congres, 2006. Art. 7:407 lid 2 BW; Pitlo/Croes e.a. 1995, p. 235.

Onderhands of via aanbesteding De opdrachtverlening kan via onderhandse uitnodiging of na een aanbesteding tot stand komen. Bij aanbesteding maakt de opdrachtgever bekend dat hij een opdracht wil laten uitvoeren en nodigt mogelijke opdrachtnemers uit een offerte in te dienen. Hij omschrijft de voorwaarden voor de opdrachtverlening en -vervulling in een bestek. Op een tevoren bepaalde datum wordt de inschrijving gesloten en selecteert de opdrachtgever volgens vooraf vastgestelde en bekendgemaakte eisen de ontvangen offertes.279 De opdracht wordt gegund aan de inschrijver met de laagste prijs of met de economisch meest voordelige aanbieding.280 Met een onderhandse uitnodiging richt de opdrachtgever zich direct tot door hem geselecteerde mogelijke opdrachtnemers. Of een instelling voor medisch-specialistische zorgverlening onder het vernieuwde zorgstelsel verplicht is tot aanbesteding volgens de Europese richtlijnen, is een interessante vraag die de komende tijd ook beantwoord zal worden, maar niet in deze scriptie.281 De opdrachtgever kan los van een eventuele aanbestedingsplicht vrijwillig kiezen voor aanbesteden, bijvoorbeeld als hij de markt van opdrachtnemers niet goed kent of nieuwe opdrachtnemers kansen wil geven. Aanbesteding garandeert beter dan onderhandse uitnodiging een objectieve en transparante opdrachtverlening uit concurrerende offertes.282 Eén overeenkomst of meerdere De overeenkomst van opdracht kan gesloten worden in de vorm van één overeenkomst of als een overkoepelende raamovereenkomst met aanvullende detailovereenkomsten voor bijvoorbeeld de vastlegging van de jaarlijkse productieafspraken na onderhandelingen van de instelling (eventueel vergezeld van de opdrachtnemer) met de zorgverzekeraars. Voor deze detailovereenkomsten kunnen de uitgangspunten van een Service Level Agreement gehanteerd worden, zoals het vastleggen van haalbare en realistische prestaties, de kwaliteitseisen waaraan de dienst moet voldoen, een beschrijving van de wederzijdse verantwoordelijkheden, de afspraken om extra diensten af te nemen en een voor beide partijen helder en begrijpelijk inzicht in kosten, tarieven en wijze van doorbelasting.283

6.6

Conclusie


Voor het vastleggen van de verbintenis tussen de instelling voor medisch-specialistische zorgverlening en de medisch specialist bestaan meer mogelijkheden dan de huidige model toelatingsovereenkomst. Dit model heeft zijn tekortkomingen en zal door de aanstaande wijzigingen in weten regelgeving 2008 en 2009 toch al aangepast moeten worden. Een verbeterd model toelatingsovereenkomst is het eerstgenoemde alternatief voor het huidige model. Daarnaast bestaat de mogelijkheid voor een medisch specialist om in dienstverband te treden, waarvoor een arbeidsovereenkomst wordt gesloten. NVZ-ziekenhuizen en LAD-leden hanteren de CAO/AMS regeling. Voor niet-leden is afwijking van de CAO/AMS mogelijk. Als derde alternatief kan gekozen worden voor een overeenkomst van opdracht met een individuele specialist of met een collectief, onderhands of via aanbesteding en in de vorm van een raamovereenkomst met onderliggende detailcontracten of één totaalovereenkomst.

47

Welke criteria en welke omstandigheden beïnvloeden een bewuste keuze van instelling en medisch specialist? Die vragen beantwoord ik in hoofdstuk 7.

279 280 281

282 283

Zie ook <www.invoeringwmo.nl>. Een combinatie van prijs en andere criteria. NVZ Nieuws nr. 31: Het Antonius ziekenhuis in Nieuwegein is in kort geding gedagvaard door P1 Holding B.V. met o.a. de deelvraag: is het ziekenhuis een aanbestedende dienst in de zin van het Europese en Nederlandse aanbestedingsrecht? De voorzieningenrechter is van oordeel dat “onvoldoende aannemelijk is geworden” dat de activiteiten van het ziekenhuis in hoofdzaak door de overheid worden gefinancierd; Vzr. Rb. Utrecht 17 augustus 2007, LJN: BB1867. Het wachten is nu op de uitspraak in de zaak Amphia na terugverwijzing naar het Hof door de Hoge Raad. Zo ook Holland 2004, p. 53. <www.glandigolaw.com>.

7

De keuze uit de alternatieve overeenkomsten

7.1

Inleiding

In het vorig hoofdstuk zijn drie alternatieven genoemd voor de huidige model toelatingsovereenkomst: een verbeterde toelatingsovereenkomst, een arbeidsovereenkomst en een overeenkomst van opdracht. Alle drie zijn overeenkomsten gesloten tussen een bestuur van een instelling voor medisch-specialistische zorgverlening en een medisch specialist in de uitoefening van zijn professie, zijn medisch specialisme. De medisch specialist is in die beroepsuitoefening buiten de instelling onderworpen aan de Wet BIG; binnen en met de instelling aan de Kwz.284 Daarnaast kan de medisch specialist binnen de instelling bestuurlijke en managementtaken uitoefenen, in welke functie hij ook medeverantwoordelijk is voor de kwaliteit van zorg. Eerst bespreek ik de omstandigheden die de keuze uit de verschillende alternatieven beïnvloeden. Achtereenvolgens zijn dat in 7.2 de ziekenhuisfuncties, in 7.3 de juridische vormgeving van de instelling met de medisch specialist als bestuurder of investeerder daarin en in 7.4 de persoonlijkheid van de medisch specialist. In 7.5 vat ik deze relaties kort samen. In de daarop volgende paragrafen bespreek ik de kanttekeningen van de alternatieven en trek ik per alternatief een conclusie. In 7.6 behandel ik de verbeterde toelatingsovereenkomst, in 7.7 de arbeidsovereenkomst en in 7.8 de overeenkomst van opdracht. Als gewoonlijk sluit ik dit hoofdstuk af met een conclusie in 7.9.

7.2

Relatie tot de twee ziekenhuisfuncties

DE KEUZE UIT DE ALTERNATIEVE OVEREENKOMSTEN

De keuze van een overeenkomst is mede afhankelijk van de ziekenhuissegmenten die de instelling aanbiedt. De zes ziekenhuissegmenten als omschreven in 5.3.2 zijn op grond van de criteria: omvang patiëntengroep en planbaarheid van de behandeling te verdelen over twee functies van de instelling: de beschikbaarheid- en behandelfunctie.

48

7.2.1 Beschikbaarheidfunctie De beschikbaarheidfunctie is het gevolg van de publieke opdracht voor de instelling: het verlenen van een goede kwaliteit van zorg die toegankelijk en betaalbaar is. Die toegankelijke zorg moet 7x24 uur beschikbaar zijn om de niet planbare zorg uit te voeren en is daarmee vaak inefficiënt. In omvang is dit vooral de acute/urgente zorg. Maar ook de complexe en de top(referente) zorg plus de ontwikkelingsgeneeskunde behoren tot de beschikbaarheidfunctie. Uit recent onderzoek blijken bepaalde onderdelen toch goed voorzienbaar en planbaar. Zo kan uit statistische gegevens worden herleid hoeveel en wat voor soort hulpvragen op de SEH zich aandienen, blijken bepaalde operaties altijd nadien tot IC-zorg te leiden en vallen ook topklinische ingrepen als open hartoperaties grotendeels te plannen.285 Deze onderdelen worden daarmee deel van de behandelfunctie. Marktwerking is niet goed mogelijk of wenselijk bij de beschikbaarheidfunctie. Ook de DBC-systematiek past hier niet goed bij, want de grondslag daarvan is prestatiebekostiging voor zorg aan een individuele patiënt.286 De vrijgevestigde medisch specialist krijgt in DBC’s betaald voor de zorg die hij feitelijk verricht, niet voor het beschikbaar stellen van zijn deskundigheid voor deze zorg, niet voor het verrichten van diensten.287 Hoe kan dit probleem opgelost worden? Passende overeenkomsten Als de medisch specialist in dienstverband treedt, voorziet zijn arbeidsovereenkomst op basis van de AMS wel in een frequentietoeslag voor de beschikbaarheidsdienst en een intensiteitstoeslag voor de daarin gemiddeld gewerkte uren.288

284 285 286 287 288

Art. 40 Wet BIG; art. 2 en 3 Kwz. RVZ 2007b, p. 21 acht complexe en topzorg goed planbaar. Minister van VWS Klink 2007a, p. 6. Overigens geldt hetzelfde voor de instelling. Zie 6.4.2; Holland 2005, p. 49 acht het dienstverband de best passende vorm bij de beschikbaarheidfunctie.

Een tweede oplossing is vrijgevestigde specialisten met veel spoedeisende zorg als cardiologen en gynaecologen een uurloon toe te kennen dat hoog in de toegestane bandbreedte ligt.289 De instelling loopt over deze beschikbaarheidtoeslag het financiële risico, omdat slechts het normatieve uurloon in rekening mag worden gebracht. Een derde oplossing is een vergoeding voor de beschikbaarheidfunctie, die deels aan de vrijgevestigde medisch specialist wordt doorbetaald. De minister heeft inmiddels een beschikbaarheidvergoeding voor onder andere spoedeisende hulp toegezegd, maar vorm en ingangsdatum zijn nog niet bekend.290 7.2.2 Behandelfunctie De ziekenhuissegmenten electieve basiszorg, chronische zorg en ondersteunende medische functies vormen samen de behandelfunctie. Deze biedt betere mogelijkheden tot concurrentie op de markt van patiëntenzorg, maar ook op de arbeidsmarkt en kapitaalmarkt.291 Omdat de behandelfunctie vaak goed planbare, monodisciplinaire zorg betreft voor een groot aantal patiënten is het relatief eenvoudig deze functie te standaardiseren.292. Voor ondernemende instellingen biedt het stroomlijnen van goed planbare behandelingen naast kwaliteitsverbetering ook effectiviteits- en efficiencyvoordelen. Waar sprake is van nieuwe initiatieven betreft dit vrijwel altijd de behandelfunctie. Ondernemende medisch specialisten kiezen hieruit hun nieuwe activiteiten, waarbij zij als vrijgevestigden bereid zijn hun tijd, geld en goede naam te investeren. Voor de electieve basiszorg is dit bijvoorbeeld een ‘behandelstraat’ in de instelling, een ziekenhuislocatie ingericht voor planbare zorg (focuskliniek), een ZBC of privé-kliniek opgericht voor één of enkele ingrepen. Voor de chronische zorg: netwerkzorg voor diabetici of CVA-patiënten en voor ondersteunende medische functies als diagnostiek de MRI-klinieken.


Passende overeenkomsten Door de goed planbare zorg is ook de inzet van medewerkers en medisch specialisten goed voorzienbaar. Dat maakt dienstverband, eventueel in deeltijd en voor bepaalde tijd, een aanlokkelijk alternatief voor de instelling en mogelijk ook voor een ‘bijklussende’ medisch specialist die dit werk combineert met een aanstelling elders.293 Partijen kunnen ook kiezen voor het aangaan van een overeenkomst van opdracht voor een bepaald aantal behandelingen gedurende een bepaalde tijd. Indien de specialist heeft geïnvesteerd, zal hij meer zeggenschap willen en kiezen voor vrije vestiging aangevuld met een bestuurlijke rol in het management van het initiatief of voor een actieve rol als aandeelhouder.

49

7.2.3 Ziekenhuismodel De instelling die kiest voor bepaalde onderdelen van de behandelfunctie specialiseert zich en wordt een modulair ziekenhuis: een categorale instelling, focuskliniek, ZBC of privé-kliniek. De instelling kan op een of meer locaties ook kiezen voor de beschikbaarheidfunctie. Dat zijn de topklinische en academische ziekenhuizen (het professioneel bedrijf met een hoog risicoprofiel), maar ook de vele basisziekenhuizen met een verplichte294 spoedeisende hulpafdeling (het open en verbonden ziekenhuis, het maatschappelijk ondernemende ziekenhuis).295 De meeste ziekenhuizen combineren de twee functies, maar de komende jaren zullen instellingen binnen en buiten hun muren verder differentiëren296 en fragmenteren.297

289 290 291 292 293 294

295 296 297

Groeneveld 2007, p. 478. Minister van VWS Klink 2007a, p. 7. Stuurgroep TBTZ 2005, p. 3. Holland 2005, p. 51 noemt de behandeling van electieve zorg de interventiekliniek functie. Anders: Holland 2005, p. 51. Verplicht in die zin dat de SEH-afdeling nodig is om de bereikbaarheidsnormen voor acute zorg in de regio te halen. Voor toelichting zie 5.4 en 5.5. Beijer & Schraven 2006, p. 24 Scholten & Hermans 2003, p. 34.

7.3

Relatie juridische vormgeving en medisch specialist

Die differentiatie blijkt ook uit de toenemende mogelijkheden voor de juridische vormgeving van nieuwe instellingen, zie eerder 5.6. Bij de juridische vormgeving kan de medisch specialist als bestuurder en/of financier nauw betrokken zijn. Dat beïnvloedt ook de keuze voor een bepaalde overeenkomst met hem als medicus. 7.3.1 De eenmanszaak onder de Wet BIG Alleen bij de eenmanszaak in de vorm van een privé-kliniek of ZBC is geen aparte overeenkomst voor het verlenen van de medisch-specialistische zorg nodig, want deze medisch specialist/ondernemer valt voor zijn medisch handelen onder de Wet BIG en niet onder de Kwz. Er is namelijk geen organisatorisch verband.298 7.3.2 De instelling onder de Kwz en WTZi Alle andere vormen betreffen wel een organisatorisch verband dat onder de Kwz valt. Het bestuur van de instelling is dan eindverantwoordelijk voor de kwaliteit van zorg. Dit bestuur zal met de medisch specialist een overeenkomst willen aangaan ter vastlegging van de wederzijdse afspraken over de te verrichten werkzaamheden. De medisch specialist kan daarnaast bij de instelling betrokken zijn als: • directeur grootaandeelhouder met een arbeidsovereenkomst in zijn BV privé-kliniek of ZBC; • een van de directieleden in een BV ZBC met arbeidsovereenkomst; • financieel investeerder (als maat van een maatschap, als aandeelhouder of certificaathouder van de BV) in een privé-kliniek of ZBC; • een van de bestuurders of directieleden in een ZBC stichting of vereniging gelieerd aan het ziekenhuis. Als directeur grootaandeelhouder met de zeggenschap over de instelling en een arbeidsovereenkomst zal hij daarin ook zijn medisch-specialistisch werk meenemen. In alle andere situaties is vrije vestiging als medicus waarschijnlijker, omdat hij vanuit die positie eerder dan vanuit dienstverband verwacht de beperkte bestuurlijke zeggenschap te kunnen aanvullen. Toezichthouders moeten onafhankelijk zijn. Dat betekent dat de medisch specialist of een van zijn maatschapsleden niet als directeur respectievelijk werknemer respectievelijk beroepsbeoefenaar én toezichthouder in de instelling werkzaam mag zijn.299


7.4

50

Relatie tot type medisch specialist

De keuze voor een van de overeenkomsten tussen de instelling en de medisch specialist is ook afhankelijk van de persoonlijkheid van de medisch specialist die als onderhandelaar en contractpartner optreedt. Zijn persoonlijke voorkeur voor vrije vestiging of dienstverband houdt onder meer verband met de wijze waarop hij de omvang en inhoud van zijn professionele autonomie ziet. De typering hierna is zwart-wit gesteld. In werkelijkheid bestaan vele grijstinten en komt dit prototype van de vrijgevestigde of dienstverbander medisch specialist zelden voor. 7.4.1 Vrijgevestigde medisch specialist De vrijgevestigde werkt op een toelatingsovereenkomst of in opdracht. Hij beschouwt het instellingbestuur als contractpartner én gesprekspartner. Hij streeft naar vakinhoudelijke, politieke en economische professionele autonomie.300 De instelling ziet hij als een facilitaire organisatie voor zijn werkzaamheden. Hij zet zijn machtspositie in om plannen die zijn professionele autonomie kunnen aantasten te verhinderen. Hij is ondernemingsgericht, initiatiefrijk en onafhankelijk.

298 299 300

Art. 36 lid 1 en art. 40 Wet BIG; art. 1 lid 1 sub b Kwz. Art. 6.1 sub b Uitvoeringsbesluit WTZi. Zie ook 3.6. Onder politieke autonomie wordt verstaan het nemen van beleidsbeslissingen door medici als erkende gezondheidsdeskundigen; onder economische autonomie het recht om het honorarium te bepalen, zie RVZ 2007a, p. 14.

7.4.2 Medisch specialist in dienstverband De dienstverbander accepteert de gezagsverhouding die het dienstverband met zich brengt. Ook hij streeft naar professionele autonomie, maar dan vooral op vakinhoudelijk en eventueel politiek gebied tot voordeel van het primaire proces. De economische autonomie staat door het vaste salaris minder ter discussie. Hij is gefixeerd op zijn vakgebied en sterk inhoudsgericht. Los van de persoonlijkheid is het dienstverband vaak gekoppeld aan die specialismen waar veel in multidisciplinair verband wordt gewerkt (geriaters, revalidatieartsen) of die ondersteunend zijn aan de poortspecialismen (apothekers, klinisch chemici). De toename van dienstverbanders blijft nog beperkt. Slechts in een enkel algemeen of categoraal ziekenhuis zijn (vrijwel) alle medisch specialisten in dienstverband.301

7.5

Samenvatting relaties

Bij het kiezen van een overeenkomst worden instellingen en medisch specialisten dus beïnvloed door de aanwezige ziekenhuisfuncties, door de juridische vormgeving van de instelling en de betrokkenheid van de medisch specialist daarbij en ten slotte speelt de persoonlijkheid van de medisch specialist een rol. In de volgende paragrafen zet ik kanttekeningen en trek ik een conclusie per alternatief.

7.6

Verbeterde model toelatingsovereenkomst

Zoals in 6.3 is vermeld is bijstelling van de huidige model toelatingsovereenkomst noodzakelijk, gewenst en relatief eenvoudig.


7.6.1 Kanttekeningen bij verbetering van het huidige model Sterke punten van het huidige model Het is verstandig de sterke punten van het huidige model te handhaven. De sterke punten zijn de artikelen gebaseerd op de normatieve en geschilbeslechtende functies, zie tabel 2.2 onder 2.4.6. In de normatieve functie legt de model toelatingsovereenkomst een verbinding naar de norm en het ideaal genoemd in de Grondwet, de Zvw en de Kwz: het verlenen van zorg van goede kwaliteit aan alle patiënten met een eindverantwoordelijk instellingbestuur.302 Dit onverlet de verantwoordelijkheid van de medisch specialist voor primaire proces, die ook voortvloeit uit de professionele normen als genoemd in de Wgbo.303 Het ideaal van het GMSB als bedoeld in de Integratiewet komt tot uitdrukking in de considerans.

51

De geschilbeslechtende functie in de modelovereenkomst is beperkt maar wel belangrijk, omdat door deze functie het Scheidsgerecht Gezondheidszorg in geschillen beslist.304 Dit doet bindend uitspraak (arbitrage, bindend advies) of treft een voorlopige voorziening volgens zijn Arbitragereglement, indien partijen onderling niet tot een oplossing komen.305 De procedure is relatief snel en goedkoop en biedt deskundigheid door arbiters uit de gezondheidszorg. De NVZ en de Orde hebben een sterke voorkeur voor het Scheidsgerecht Gezondheidszorg, maar partijen kunnen onderling ook kiezen voor een andere vorm van arbitrage of de civiele rechter.306 Lastiger punten van het huidige model De artikelen gebaseerd op de instrumentele en ordenende functies hebben een directere relatie met actuele ontwikkelingen. De instrumentele functie is gericht op het bereiken van maatschappelijke en individuele doeleinden; de ordenende functie omschrijft het gewenste gedrag. Vrijwel alle artikelen hebben een ordenend element in zich. De tekst van deze artikelen is lastiger overeen te komen en is vaak minder bestendig.

301

302 303 304 305 306

O.a. het algemeen ziekenhuis OLVG in Amsterdam en het categoraal ziekenhuis Sint Maartenskliniek in Nijmegen. Kwz: considerans, art. 15, van de model toelatingsovereenkomst. Wgbo: art. 2 lid 1 en 4 van de model toelatingsovereenkomst. Art. 18 lid 2, 22 lid 3, 24 lid 4, 25, 26 lid 5, 27 lid 2 en 3 van de model toelatingsovereenkomst. <www.scheidsgerechtgezondheidszorg.nl>. Art. 27 van de model toelatingsovereenkomst.

Botsende maatschappelijke doeleinden van de Kwz en Mw vinden we in de artikelen 3 en 4, waarin de medisch specialist wordt verplicht toestemming aan het instellingbestuur (met het oog op diens eindverantwoordelijkheid voor de kwaliteit van zorg) te vragen voor werkzaamheden elders of andere werkzaamheden. Het voorkómen van concurrentie door de eigen medisch specialist is de strekking van de in artikel 3 en 4 voorgeschreven procedures. Deze ‘exclusiviteitbedingen’ verminderen de marktwerking en kunnen in strijd zijn met artikel 6 van de Mw. De NMa doet daar nog onderzoek naar. Hangende dit onderzoek worden door de NMa geen mededelingen gedaan.307 Met de maatschappelijke doeleinden botsende individuele belangen zijn te verwachten als in 2008 de lumpsumfinanciering wordt afgeschaft en het normatief uurloon wordt ingevoerd.308 De maatschappelijke doelstelling daarvan is verbetering van kwaliteit en doelmatigheid.309 De individuele doelstelling van de medisch specialist is een zo hoog mogelijk feitelijk uurloon, dus boven aan de bandbreedte.310 Omdat medisch specialisten schaars zijn kunnen zij hun individuele eisen opschroeven ten koste van de (solidariteit met het eigen ziekenhuis en) collega’s. Op termijn zal door afvlakking van de huidige grote inkomensverschillen tussen specialismen en een grotere instroom van medisch specialisten een bredere concurrentie tussen de specialismen ontstaan, waardoor de toeslag op het uurtarief wordt verdiend voor erkend beter werk.


Naar mijn mening komt in de huidige modelovereenkomst nog onvoldoende de maatschappelijke doeleinden van het GMSB tot uiting. Dit zou de kern van de overeenkomst moeten vormen, omdat ziekenhuis en medisch specialisten onlosmakelijk met elkaar verbonden zijn om verantwoorde zorg te verlenen. Immers, de patiënt komt voor de dokter, maar wel naar het ziekenhuis! Toenemende transparantie en concurrentie noodzaken de instelling mét de medisch specialisten de strategie te bepalen en uit te voeren. Verantwoorde zorg omvat ook een vertrouwensrelatie met de patiënt, de eigen zorgverleners en de ziekenhuisomgeving. Deze vertrouwensrelaties zijn ook van groot belang voor de individuele medisch specialist. Het GMSB kan die relaties op drie niveaus ondersteunen. Op strategisch niveau met het bestuur van de medische staf, op tactisch niveau met de medische staf (multidisciplinair) en met maatschappen/vakgroepen (monodisciplinair) en met de individuele medisch specialist op operationeel niveau. Dit is het co-makership model, waarbij instelling en medisch specialisten partij en partner in de besluitvorming zijn.311 De toelatingsovereenkomst in combinatie met het goed benutte dms wordt daarmee het middel om integratie van instelling en medisch specialist(en) te bewerkstelligen.

52

7.6.2 Conclusie Instelling en medisch specialist hebben behoefte aan een verbeterd model toelatingsovereenkomst, met name van die artikelen die instrumenteel en ordenend zijn. Daarbij zou het GMSB en niet de autonoom werkende medisch specialist centraal moeten worden gesteld. Omdat instellingen differentiëren is ook behoefte aan meer varianten in de modelovereenkomst, aan maatwerk per instelling en per medisch specialist. Een verbeterd model toelatingsovereenkomst is naar mijn mening bij uitstek geschikt voor het contracteren van vrijgevestigde medisch specialisten in basisziekenhuizen en in instellingen voor complexe en spoedeisende zorg. Kortom: voor al die instellingen die tot voor kort ook wettelijk ‘ziekenhuizen’ waren. Een toelating, zelfs die voor een bepaalde periode geeft een sterkere binding van de medisch specialist met de instelling dan een opdracht. Dat vergroot het vertrouwen in verantwoorde zorg bij hem en zijn omgeving. Als spil in het primaire proces moet hij dat vertrouwen ontvangen en geven.

307

308 309 310

311

Art. 6 Mw; Bronkhorst & Hermans 2004, p. 10-22 noemen deze artikelen non-concurrentiebedingen. Ik vind dat minder juist omdat de non-concurrentie het effect is van weigering van de toestemming, maar dit is niet in de modelovereenkomst vermeld; NMa 2006, nr. 30; Crommentuyn 2006, p. 569; telefonisch bericht van de NMa; zie ook 4.5.2. Minister van VWS Klink 2007a, p. 3 en 15. Minister van VWS Klink 2007a, p. 2. Minister van VWS Klink 2007c, p. 4: De minister vermeldt gelukkig uitdrukkelijk dat het in rekening brengen van een uurloon buiten de bandbreedte een economisch delict is. Scholten & Van der Grinten 2000, p. 593; Tersmette c.s. 2005, p. 1262.

7.7

Arbeidsovereenkomst

De arbeidsovereenkomst stoelt op veel wettelijke bindende voorschriften ter bescherming van de werknemer. De AMS schept helderheid vooraf over de arbeidsvoorwaarden, het honorarium en de hiërarchische positie van de medisch specialist in de instelling. In 6.4 heb ik dat al toegelicht. 7.7.1 Kanttekeningen bij het dienstverband In 2005 is 25% van de medisch specialisten in dienstverband, circa 3.570 personen.312 Een aantal - vooral jonge - medisch specialisten geeft bewust de voorkeur aan de arbeidsovereenkomst, maar meestal ligt de aanvankelijke keuzevrijheid daarin bij de instelling, bij de introductie van een nieuw specialisme. Daarna vindt vervanging of uitbreiding in een maatschap of vakgroep vaak plaats zonder (opnieuw) bewust na te denken over vrije vestiging of dienstverband. Instellingbesturen zijn ondanks het bestuurlijk voordeel niet altijd bereid tot het aanbieden van een dienstverband, met name indien de instelling de beschikbaarheidfunctie heeft en het specialisme veel onregelmatige werktijden kent. Avond-, nacht- en weekenddiensten geven niet alleen salaristoeslagen maar vooral planningsproblemen, zeker als de maatschap of vakgroep een beperkte omvang heeft, de specialisten in deeltijd werken en/of door een tekort aan medisch specialisten vacatures lang openstaan. Door de regelgeving is de inzet van een dienstverbander beperkter dan die van een vrijgevestigde medisch specialist die zich niet aan deze regels hoeft te houden. Dat leidt wel eens tot de conclusie dat dienstverbanders minder productief zouden zijn, maar ik heb daar geen bewijs van kunnen vinden. Ziekenhuisbesturen zijn wat huiveriger voor het aanbieden van het dienstverband aan nu vrijgevestigden. Dat komt niet alleen door de goodwillproblematiek die ik eerder omschreef, maar ook omdat de vrijgevestigde medisch specialist zich al snel in zijn professionele autonomie beknot voelt door de hiërarchie en de regelingen van het dienstverband.313


7.7.2 Conclusie Het aangaan van een arbeidsovereenkomst in plaats van een toelatingsovereenkomst of opdracht is in ziekenhuizen, ZBC’s en privé-klinieken goed mogelijk en juridisch eenvoudig te regelen. De bezwaren die genoemd worden zijn van organisatorische en financiële aard bij het ziekenhuis met een beschikbaarheidfunctie en van persoonlijke aard bij het ziekenhuisbestuur en de medisch specialist. Daartegenover staat een bestuurlijk voordeel voor de instelling. Voor de ZBC en privékliniek tellen de bezwaren veel minder, maar is de medisch specialist meestal als financier of bestuurder betrokken en dan niet in dienstverband.

53

7.8


De opdracht vertoont overeenkomsten met de model toelatingsovereenkomst, maar er zijn ook belangrijke verschillen. Ik heb deze in 6.5 beschreven. Voor het praktisch gebruik van de overeenkomst van opdracht zijn de volgende kanttekeningen van belang. 7.8.1 Kanttekeningen bij de opdracht Beperkt aantal en mobiliteit van medisch specialisten Opdrachtverlening na een aanbestedingsprocedure wordt door diverse auteurs als een mogelijkheid geopperd.314 Maar aanbesteding werkt alleen als er voldoende concurrerende aanbieders zijn die de opdracht willen uitvoeren. Naar mijn mening is er nog onvoldoende competitie door het gebrek aan medisch specialisten in Nederland en het gebrek aan mobiliteit onder hen. Het wisselen van dienstverband, maar zeker van maatschap bij vrije vestiging blijkt nog zeer beperkt te gebeuren.315

312 313 314 315

Groenewegen, Hansen & Ter Bekke 2007, p. 93. Anders: Croonen 2006, p. 1030. Holland 2005, p. 52 e.v.; De Greve & Schmidt 2006, p. 1001. Groenewegen, Hansen & Ter Bekke 2007, p. 36.

Beperkte structuur en ondernemingsgerichte cultuur van de collectieven Een collectief van medisch specialisten kan ook als opdrachtnemer een overeenkomst sluiten en ter uitvoering van de opdracht specialisten in onderaanneming of in dienstverband aanstellen.316 Juridisch is dit goed mogelijk, maar in de praktijk is het niet zo eenvoudig toepasbaar. Instellingbesturen zijn beducht voor een ‘getrapte’ aanstelling van medisch specialisten. Dit systeem vermindert hun greep op de medisch specialist die - anders dan een ingehuurde accountant of advocaat - geen adviesrol in de marge van de organisatie vervult maar vrijwel altijd een spilfunctie in het primaire proces. Zij zullen daar alleen toe bereid zijn bij voldoende vertrouwen in de kwaliteit van zorg die het collectief van medisch specialisten kan leveren. Op dit moment ontberen veel (staf)maatschappen en verenigingen nog voldoende structuur en cultuur om dit model op korte termijn in te voeren.317 Maatschappen zijn gericht op praktische collegiale samenwerking met een onderliggend financieel belang. Stafmaatschappen bekommeren zich vrijwel uitsluitend om de financiële belangen. De medische staven hebben vaak wel de stap gemaakt van een egalitair en informeel verband naar een organisatie met besluitvormend vermogen.318 Daarnaast neemt de integratie van medisch specialisten in lijnorganisatie van de instelling toe.


Maar medische staven hebben op dit moment nog vaak te maken met problemen op verschillende gebieden, zoals belangenverschillen tussen stafleden. Problemen met de centralisatie en mandatering van de besluitvorming en de beperkte continuïteit van de stafbestuursleden ontstaan doordat de vrijheid van handelen van vertegenwoordigers door het grotere collectief bewust beperkt wordt gehouden. De achterban is beducht voor het ontstaan van vertrouwensrelaties tussen hun vertegenwoordigers en de instelling. De strikt medische achtergrond, de oriëntatie op het primaire proces en het gebrek aan managementkennis van het merendeel der leden remt de professionalisering van de medische staf,319 anders dan bij accountants en advocaten.

54

Beperkte duur van de overeenkomst Hoewel juridisch niet verplicht zijn de meeste overeenkomsten van opdracht voor een beperkte duur gesloten. Het is waarschijnlijk dat de opdracht een beperkte hoeveelheid of periode goed planbare electieve zorg betreft. De overeenkomst eindigt dan - behoudens tijdige verlenging voor bepaalde of onbepaalde duur - van rechtswege indien de opdracht voltooid is door tijdsverloop of door de geleverde prestatie. Deze flexibiliteit biedt minder zekerheid voor partijen dan de toelatingsovereenkomst die tot op heden vrijwel altijd als een doorlopende overeenkomst wordt gesloten.320 Natuurlijk kan aansluitend aan het eerste contract een nieuwe opdracht worden gegeven, maar de zeggenschap daarover ligt bij de opdrachtgever, de instelling. Dat brengt de medisch specialist in een afhankelijke positie.321 Anderzijds loopt de instelling het risico succesvolle medisch specialisten na voltooiing van de verleende opdracht te verliezen aan meerbiedende concurrenten. Deze onzekerheid van beide partijen past bij de voorgestane marktwerking en sluit aan bij de gesignaleerde tekortkomingen van de huidige model toelatingsovereenkomst. Instelling als hoofdopdrachtgever is juridisch knelpunt Bij de toelatingsovereenkomst is de instelling voor de medisch specialist slechts een ‘tussenstation’322 naar zijn patiënten met wie hij geneeskundige behandelingsovereenkomsten sluit323 en naar de zorgverzekeraar aan wie hij die behandelingen declareert. ‘Declaraties via het ziekenhuis’, zoals de Orde benadrukt.324

316 317 318 319 320

321 322 323 324

Croonen 2004, p. 1030. Tersmette c.s. 2006, p. 1262; Scholten, Hermans & Holland 2006, p. 1172. Scholten & Van der Grinten 2000, p. 592. Scholten & Van der Grinten 2003, p. 16-19. Art. 23 van de model toelatingsovereenkomst introduceert een toelating voor bepaalde tijd en verwijst daarvoor naar een proeftijdbeding in het maatschapcontract. Aldus ook: De Greve & Schmidt 2006, p. 1001. Zie ook fig. 6.1. Art. 7:446 lid 1 BW. Kuipers, Orde in interview;

Als het instellingbestuur optreedt als opdrachtgever raakt de vrijgevestigde medisch specialist als opdrachtnemer in de knel. De instelling is dan geen ‘tussenstation’ meer maar over de hoofden van de patiënten de hoofdopdrachtgever.325 De Belastingdienst zal mogelijk eerder veronderstellen dat sprake is van een arbeidsovereenkomst. Dit telt temeer nu de opdrachtnemer ook de redelijke aanwijzingen van de opdrachtgever in acht moet nemen, 326 wat richting het materiële gezagsbegrip van de arbeidsovereenkomst tendeert.327 In de rechtspraak is daarnaast het formele gezagsbegrip ontwikkeld, dat voor het (h)erkennen van een gezagsverhouding niet de werkinhoud maar de mate van economische afhankelijkheid (hoe meer organisatorisch afhankelijk, des te afhankelijker in economisch opzicht) toetst.328 Voor de vrijgevestigde medisch specialist is het opdrachtnemerschap dan een risicovolle stap, tenzij hij bij meerdere instellingen gelijktijdig opdrachten aanneemt of de opdracht combineert met een toelating elders.329 7.8.2 Conclusie De overeenkomst van opdracht is voor de instelling een goed alternatief van de toelatingsovereenkomst. Opdrachten voor bepaalde duur of van bepaalde omvang zijn zeer gebruikelijk en bieden meer flexibiliteit. De medisch specialist werkt ook dan voor eigen rekening en risico. Hij moet redelijke aanwijzingen van de opdrachtgever in acht nemen, zodat het instellingbestuur zijn eindverantwoordelijkheid en centrale aansprakelijkheid in het contract kan verwerken. In praktische zin is het nog wel lastig tot individuele opdrachtverlening te komen door het gebrek aan (mobiliteit van) medisch specialisten. Ook opdrachtverlening aan collectieven van medisch specialisten is nog niet realistisch. De medisch specialist stelt met de overeenkomst van opdracht sneller zijn vrij-beroep-status ter discussie, omdat de instelling (hoofd-)opdrachtnemer is. Als de medisch specialist ook elders werkt (toegelaten of in opdracht), waardoor de opdrachtgevende instelling slechts een van zijn klanten is, reduceert hij dit risico maar creëert hij afstemmingsproblemen bij zijn opdrachtgevers.

7.9

Conclusie


Uit het voorgaande blijkt dat alle drie alternatieve overeenkomsten hun specifieke kenmerken en knelpunten hebben. De feitelijke keuze is vooral afhankelijk van de lokale situatie en de voorkeuren van het instellingbestuur en de betrokken medisch specialist(en).

55

Een aanpassing van de model toelatingsovereenkomst is noodzakelijk. Ik pleit ervoor daarin het GMSB centraal te stellen. Omdat instellingen differentiëren is ook behoefte aan meer varianten in de modelovereenkomst, aan maatwerk per instelling en per medisch specialist. Dit verbeterd model toelatingsovereenkomst is naar mijn mening bij uitstek geschikt voor de ziekenhuizen. Een toelating geeft een sterkere binding van de medisch specialist met de instelling dan een opdracht, wat nodig is voor het gezamenlijk kiezen en uitvoeren van de strategie. De arbeidsovereenkomst volgens de geldende AMS regeling is juridisch geen probleem, maar heeft naast bestuurlijke voordelen ook organisatorische en financiële nadelen voor het ziekenhuis met de beschikbaarheidfunctie. De overeenkomst van opdracht ten slotte is voor de instelling aanlokkelijk, maar voor de medisch specialist alleen als hij ook elders werkzaam is om te voldoen aan het onderscheidende criterium van meer opdrachtgevers voor zijn vrij-beroep-status.

325 326 327

328 329

Er wordt immers een overeenkomst van opdracht gesloten. Art. 7:402 lid 1 BW. Severeyns-Wijenbergh e.a. 2004, p. 31 en 36: de bevoegdheid van de werkgever om instructies te kunnen geven. HR 14 november 1997, NJ 1998, 149. De opdrachtgever zal de opdrachtnemer om een verklaring arbeidsrelatie vragen en in de overeenkomst vrijwaring van het risico van nakomende werkgeversplichten opnemen.

8

Samenvatting en eindconclusie

8.1

Inleiding

In de voorgaande hoofdstukken zijn de toekomstbestendigheid van de huidige model toelatingsovereenkomst algemeen ziekenhuis - medisch specialist en de mogelijke alternatieve overeenkomsten door mij onderzocht. De samenvatting van dat onderzoek staat in 8.2. In de eindconclusie onder 8.3 geef ik antwoord op mijn beoordelende centrale vraag. Ter aanvulling daarop geef ik in 8.4 twee aanbevelingen en eindig daarmee deze scriptie.

8.2

Samenvatting onderzoek

De toelatingsovereenkomst is de kern van de juridische relatie tussen ziekenhuis en vrijgevestigde medisch specialist. Deze overeenkomst wordt sterk beïnvloed door het grondbeginsel van contractsvrijheid, door de gezondheidszorgwetgeving en door de driehoekrelatie: patiënt nt - ziekenhuis/medisch specialist - zorgverzekeraar zorgverzekeraar. In de model toelatingsovereenkomst van 2000 is het Geïntegreerd Medisch Specialistisch Bedrijf (GMSB) geïntroduceerd met het document medische staf (dms). Dit laatste omschrijft de regelingen die tussen ziekenhuisbestuur en medische staf van kracht zijn. De directe doorwerking van het dms in de individuele toelatingsovereenkomst creëert een tweede driehoekrelatie: ziekenhuisbestuur - medisch specialist - medische staf staf. Door de Zorgverzekeringswet is de modelovereenkomst in 2006 beperkt aangepast. Het GMSB is dan niet langer wettelijk verplicht. Toch is dit als uitgangspunt gehandhaafd. Het beginsel van contractsvrijheid biedt partijen daarvoor ook de ruimte. In bijna 100% van alle toelatingscontracten wordt de modelovereenkomst als basis gebezigd, omdat dit model de vrij-beroep-status van de medisch specialist garandeert. De invulling van het dms blijft helaas nog beperkt tot circa 25% van de ziekenhuizen. Naar mijn mening ook omdat het dms de professionele autonomie van de individuele medisch specialist aantast. Die professionele autonomie was en is een belangrijk spanningsveld.

SAMENVATTING, EINDCONCLUSIE EN AANBEVELINGEN

Het nieuwe vraaggestuurde zorgstelsel leidt tot vele wijzigingen in de wetgeving en in de bedrijfsvoering van het ziekenhuis. De huidige model toelatingsovereenkomst moet daarop steeds worden aangepast. Het algemeen ziekenhuis verandert in een instelling voor medisch-specialistische zorg. Ook ontstaan andere instellingen als zelfstandige behandelcentra (ZBC’s) en privé-klinieken die concurreren met het ziekenhuis. Omdat instellingen differentiëren is ook behoefte aan meer varianten in de contractuele relatie instelling - medisch specialist.

56

Door de toenemende transparantie en concurrentie is meer overleg nodig tussen ziekenhuisbestuur en medisch specialisten om samen de strategie te bepalen en uit te voeren. Het GMSB is daarvoor in mijn ogen zeer geschikt omdat het de integratie van de medisch specialisten op verschillende niveaus in het ziekenhuis faciliteert. Maar de huidige model toelatingsovereenkomst gaat ondanks de tekst over het GMSB in de kern nog steeds uit van de individuele medisch specialist die volledig autonoom in het oude ziekenhuis zijn specialisme uitoefent. Die medisch specialist en dat ziekenhuis bestaan niet meer. De huidige model toelatingsovereenkomst voldoet niet langer. Mijn eerste alternatief is daarom een verbeterd model toelatingsovereenkomst met als kern het GMSB, ondersteund door een goed gevuld document medische staf. De patiënt nt komt voor de dokter, maar wél naar het ziekenhuis! Voordelen zijn dat de modelovereenkomst goed bekend is en aanpassing daarvan relatief weinig onrust creëert. Ook zal het overleg over de noodzakelijke en gewenste verbeteringen net als voorheen op landelijk niveau plaatsvinden tussen Orde en NVZ, inclusief de goedkeuring door de Belastingdienst aan het nieuwe model. Invoering in de ziekenhuizen is daarna mogelijk via het desbetreffende artikel in de (model) toelatingsovereenkomst, aangevuld met de wijzigingsprocedure in het dms. Een nadeel kan zijn dat tussen Orde en NVZ alleen een akkoord over de verplichte aanpassingen als gevolg van wetswijzigingen bereikt wordt en de kern ongewijzigd blijft. In dat geval kan op lokaal niveau via een goed uitgewerkt dms het GMSB toch verder uitgebouwd worden, omdat bepalingen in het dms prevaleren boven de individuele toelatingsovereenkomst.

Het tweede alternatief is een arbeidsovereenkomst gebaseerd op de CAO/AMS regeling inclusief model arbeidsovereenkomst, waarmee de medisch specialist in dienstverband treedt. Gebruik van de AMS is voor NVZ-ziekenhuizen contractueel verplicht. Juridisch is omzetting naar dienstverband vanuit een toelating eenvoudig: de arbeidsovereenkomst vangt aan de dag nadat de toelating is beëindigd. Er ontstaat een formele gezagsrelatie, wat het ziekenhuis als een voordeel en de nu vrijgevestigde medisch specialist als een nadeel beschouwt. Het ziekenhuis zal mogelijk aan een voorheen vrijgevestigde medisch specialist goodwill moeten betalen.


Als derde alternatief noem ik een overeenkomst van opdracht. Deze kan door het ziekenhuis als opdrachtgever gesloten worden met een individuele specialist of met een collectief en in de vorm van een raamovereenkomst met onderliggende detailcontracten dan wel als één totaalovereenkomst. De opdrachtverlening kan onderhands of via aanbesteding plaatsvinden. Deze opties bieden meer keuzevrijheid aan de contractspartners. Meestal is een opdracht voor bepaalde duur, maar voor onbepaalde duur kan wettelijk ook. Omdat de instelling eindverantwoordelijk en centraal aansprakelijk is voor de kwaliteit van zorg moet het instellingbestuur als opdrachtgever optreden, tenzij de wederpartij ook een organisatorisch verband met een toelating voor het verlenen van zorg is. Het tekort aan medisch specialisten en hun beperkte mobiliteit maakt aanbesteding van opdrachten nog niet goed mogelijk. Ook opdrachtverlening aan collectieven van medisch specialisten is uiterst zeldzaam, doordat zij nog onvoldoende organisatiestructuur hebben en te weinig ondernemingsgericht zijn. De opdrachtnemende medisch specialist handelt bij opdracht ook voor eigen rekening en risico; er ontstaat geen gezagsrelatie. Maar, bij opdracht wordt de instelling hoofdopdrachtgever over de behandelingsovereenkomsten met de patiënten heen. De Belastingdienst zal mogelijk sneller veronderstellen dat dan sprake is van een arbeidsovereenkomst, tenzij de medisch specialist ook elders opdrachten aanvaardt of een toelating heeft. Voor de opdracht bestaat geen modelovereenkomst vanuit de koepelorganisaties en de wettelijke bepalingen zijn zelden dwingend recht, waardoor de contractspartijen meer vrijheid bij het bepalen van de inhoud hebben. Anderzijds lopen ze daarmee ook eerder een fiscaalrechtelijk risico, doordat de voorafgaande goedkeuring van de Belastingdienst ontbreekt.

57

Welke van deze overeenkomsten wordt gekozen is afhankelijk van de situatie van de instelling en de betrokken personen. De instelling heeft door zijn keuze van zorgsegmenten de behandelfunctie en mogelijk ook de beschikbaarheidfunctie. Bij de beschikbaarheidfunctie is de zorg niet goed planbaar en minder inefficiënt. Voor de beschikbaarheidfunctie komen landelijke toeslagen, maar details daarvan zijn nog onbekend. Marktwerking past beter bij de behandelfunctie, omdat deze vaak goed planbare zorg voor veel patiënten betreft. Focusklinieken, ZBC’s, privé-klinieken of diagnostische centra richten zich vrijwel altijd op de behandelfunctie. Een in de instelling investerende medisch specialist kiest voor zeggenschap, dus een ruim ingevulde professionele autonomie. Dan wordt ook de juridische vormgeving van belang: een stichting, vereniging of BV zijn het meest gebruikelijk. De medisch specialist kan naast zijn medisch werk als financier (bij een BV), als directeur (onder een bestuur) of als bestuurder (onder een raad van toezicht) bij het ziekenhuisonderdeel, de ZBC of de privé-kliniek betrokken zijn. Ook de persoonlijkheid van de medisch specialist speelt een rol. De vrijgevestigde is vaker initiatiefrijk en ondernemingsgericht; de dienstverbander is vaak sterker gefixeerd op zijn vakgebied en inhoudsgericht. Tot welk antwoord op de centrale vraag leidt mijn onderzoek?

8.3

Eindconclusie

In de inleiding staat dat zorgverlenende instellingen en zorgverleners zich bij voorkeur dienen bezig te houden met het doel waarvoor zij bestaan en waartoe zij zijn opgeleid: het verlenen van verantwoorde zorg. Die verantwoorde zorg wordt gedefinieerd door de overheid in termen van: toegankelijkheid, beheersbaarheid en adequate kwaliteit van zorg. Maar ook door instelling en de medisch specialist: zo goed mogelijke vraaggerichte zorg voor de individuele patiënt. Het contract tussen de instelling en de vrijgevestigde medisch specialist ter vastlegging van de afspraken over die verantwoorde zorgverlening is nu de toelatingsovereenkomst. De centrale vraagstelling is geformuleerd als: Kan als gevolg van recente ontwikkelingen de huidige ‘model toelatingsovereenkomst algemeen ziekenhuis - medisch specialist’ vervangen worden door een andere overeenkomst tussen de instelling voor medisch-specialistische zorg en de medisch specialist? Mijn antwoord daarop is dat de huidige model toelatingsovereenkomst door de recente wettelijke en feitelijke wijzigingen van het zorgstelsel inderdaad vervangen kan worden door een andere overeenkomst. Niet alleen kan vervanging, het moet zelfs omdat het huidige model door de stelselwijziging een aantal onoverkomelijke tekortkomingen heeft. De huidige model toelatingsovereenkomst gaat namelijk in de kern nog steeds uit van de individuele medisch specialist die volledig autonoom in het klassieke ziekenhuis zijn specialisme uitoefent. De alternatieven van de huidige model toelatingsovereenkomst zijn een verbeterd model toelatingsovereenkomst, een arbeidsovereenkomst of een overeenkomst van opdracht waarbij deze laatste op meerdere wijzen kan worden ingevuld. De keuze uit deze overeenkomsten is afhankelijk van de situatie van de instelling en van de persoonlijke voorkeuren van de contractspartners. Ook dan telt het beginsel van de contractsvrijheid: partijen kunnen de inhoud van hun afspraken zelf bepalen, mits niet in strijd met dwingend recht of art. 3:40 BW.


De arbeidsovereenkomst is voor ziekenhuizen juridisch geschikt, maar ondanks de bestuurlijke voordelen om organisatorische en financiële redenen niet erg populair. Voor instellingen met alleen de behandelfunctie zijn medisch specialisten in dienstverband wel efficiënt en voor startende medisch specialisten is dienstverband vaak een goede optie.

58

De overeenkomst van opdracht wordt meestal voor bepaalde duur gesloten. Deze is voor de instelling aantrekkelijk voor het laten verrichten van goed planbare zorg, maar voor de vrijgevestigde medisch specialist als opdrachtnemer alleen als hij ook elders werkzaam is om niet de schijn van dienstverband op te roepen. Electieve zorg wordt in toenemende mate gestandaardiseerd. De betrokkenheid van de medisch specialist bij de patiënt, bij het proces en bij de instelling kan door die standaardisatie beperkt blijven. De overeenkomst van opdracht sluit daarom goed aan bij het modulaire ziekenhuis(onderdeel) met electieve zorg, bij ZBC’s en privé-klinieken en bij de ondersteunende medische functies. Pleidooi voor gebruik van een verbeterde toelatingsovereenkomst Een verbeterd model toelatingsovereenkomst is naar mijn mening de eerstkomende jaren bij uitstek geschikt voor het contracteren van een vrijgevestigde medisch specialist in instellingen voor basis-, complexe en spoedeisende zorg. Kortom: in al die instellingen die tot voor kort ook wettelijk ziekenhuizen waren. De vertrouwensrelatie tussen ziekenhuis en medisch specialist, nodig voor het verlenen van verantwoorde zorg, krijgt met een toelating beter gestalte dan met een opdracht. Een toelating geeft een sterkere binding van de medisch specialist met de instelling. Juist de positie van de medische specialist als spil in het primaire proces vraagt om die betrokkenheid, ook gezien de toename van multidisciplinair werken en van subspecialisaties in en rond medische beroepen. In het ziekenhuis kan het GMSB floreren met als uitgangspunt de gezamenlijke verantwoordelijkheid én het gezamenlijke doel: het verlenen van verantwoorde zorg. Door het uitbouwen van het GMSB op strategisch, tactisch en operationeel niveau wordt de tweedimensionale contractuele relatie van ziekenhuisbestuur en medisch specialist een werkelijke driedimensionale relatie met het belang van de individuele patiënt centraal.

Ziekenhuisbestuur

GMSB IN HET BELANG VAN DE PATIËNT Medisch specialist

Medische staf

Figuur 8.1 Driehoekrelatie ziekenhuisbestuur - medisch specialist - medische staf

Zoals Van de Meeren zegt: “De drive van medisch specialisten en ziekenhuisbestuurders is dezelfde (goede zorg leveren aan zieke mensen) (…) Ziekenhuizen en medisch specialisten hebben elkaar nodig om het antwoord op de maatschappelijke druk op onze sector om te zetten in energie die betere, vraaggerichte zorg oplevert”.330 Deze motivatie is TEKENEND VOOR DE ZORG. In het dms moet de vertaling van het GMSB in praktische afspraken worden vastgelegd, inclusief de bestuurlijke en juridische verhoudingen tussen het eindverantwoordelijke instellingbestuur en de medische staf. Met dit gevulde dms hebben ziekenhuisbestuurders een middel om de medisch specialist(en) op het gegeven vertrouwen aan te spreken, hem/hen aan de individuele en collectieve afspraken te houden en de eigen eindverantwoordelijkheid voor de zorg waar te maken. Voor de medisch specialist biedt een goed ingevuld GMBS het vertrouwen dat hun professionele autonomie op alle niveaus van de ziekenhuis organisatie wordt gegarandeerd.


8.4

59

Aanbevelingen

Aanbeveling A: Naar mijn mening moet het GMSB werkelijk de kern van de nieuwe (model) toelatingsovereenkomst tussen een instelling voor medisch-specialistische zorg en een vrijgevestigd medisch specialist vormen. De koepelorganisaties NVZ en Orde dienen daarom hun binnenkort startende overleg over de noodzakelijke aanpassingen van de model toelatingsovereenkomst per 2008 ruim op te vatten. Instellingen en medisch specialisten hebben dringend behoefte aan een model toelatingsovereenkomst die alternatieven voor verschillende denkbare situaties biedt. In de toelichting kunnen deze situaties omschreven worden, analoog aan artikel 23 lid 1 van het huidige model. Aanbeveling B: Voor het vormgeven van het GMSB acht ik een goed gevuld dms van groot belang. Nu slechts een kwart van de ziekenhuizen deze taak heeft volbracht, stel ik voor dat NVZ en Orde gezamenlijk deze 25% inventariseren en beoordelen. Good practices hieruit zouden landelijk verspreid moeten worden.

330

Van de Meeren 2006.

GERAADPLEEGDE BRONNEN Geraadpleegde personen Aangehaalde literatuur Overige geraadpleegde literatuur Jurisprudentie

GERAADPLEEGDE BRONNEN

Overige bronnen

Geraadpleegde personen Dhr. mr. T. van den Akker, tot 1 april 2007 algemeen directeur/bestuurder Lievensberg ziekenhuis te Bergen op Zoom, Barendrecht Mw. mr. W. Bischot, advocaat en partner Van Doorne, Amsterdam Dhr. A. van den Brink, hoofd personeel & organisatie Lievensberg ziekenhuis, Bergen op Zoom Dhr. mr. C.A. Bronkhorst, senior juridisch beleidsmedewerker afdeling Kwaliteit & Arbeid, NVZ vereniging van ziekenhuizen, Utrecht Dhr. drs. J. Holland, tot half mei 2007 junior onderzoeker instituut Beleid & Management Gezondheidszorg, Erasmus Universiteit, Rotterdam


Mw. mr. W.L.R. Kuipers, Orde van Medisch Specialisten, Utrecht

Aangehaalde literatuur Ackermans-Wijn 1989 J.C.E. Ackermans-Wijn, Contracten met de overheid (diss. KUN), Deventer: Kluwer 1989. Bakels / Asscher-Vonk/Fase 2003 I.P. Asscher-Vonk & W.J.P.M. Fase, H.I. Bakels. Schets van het Nederlands arbeidsrecht, Deventer: Kluwer 2003. Van den Bergh 2004 J.H.A.M. van den Bergh (red.), Medisch Specialistische Zorg 2004, Alkmaar: Mediforum 2004. Van den Bergh 2007 J.H.A.M. van den Bergh (red.), Medisch Specialistische Zorg 2007, Alkmaar: Mediforum 2007. Beijer & Schraven 2006 H. Beijer & T. Schraven, ‘Leve het verschil’, ZorgVisie 2006-5, p. 23-25. Bloembergen e.a. 2001 A.R. Bloembergen e.a., Studiereeks Burgerlijk Recht. 3. Rechtshandeling en overeenkomst, Deventer: Kluwer 2001. Bouwcollege 2005 College bouw ziekenhuisvoorzieningen, Curatieve basiszorg: vraag, aanbod en infrastructuur (signaleringsrapport nr. 0417-05), Utrecht: College bouw ziekenhuisvoorzieningen, 2005. Bronkhorst & Hermans 2004 C.A. Bronkhorst & H.E.G.M. Hermans, ‘Non-concurrentiebedingen in de zorgsector’ in: Zorg & Financiering, 6-2004, p.10-22. Brunner & de Jong 2004 C.J.H. Brunner & G.T. de Jong, Studiereeks Burgerlijk Recht. 4. Verbintenissenrecht algemeen, Deventer: Kluwer 2004. Commissie Biesheuvel 1994 Commissie modernisering curatieve zorg (Commissie Biesheuvel), Gedeelde zorg: betere zorg, Zoetermeer: Hageman bv 1994.


Commissie Dekker 1987 Commissie Structuur en Financiering Gezondheidszorg (Commissie Dekker), Bereidheid tot veranderen, Zoetermeer: 1987. Commissie Normatief Uurtarief 2005 Commissie Onderbouwing Normatief Uurtarief Medisch Specialisten, Het onderbouwd normatief uurtarief van de medisch specialist. Advies uitgebracht door de Commissie Onderbouwing Normatief Uurtarief Medisch Specialist aan de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, Zoetermeer 2005. Cremers & De Groot 2006 N.J.E.G. Cremers & G.J. de Groot, Handboek Zorgverzekeringen. De zorgverzekeringswet in de praktijk, Den Haag: Sdu Uitgevers 2006. Crommentuyn 2006 R. Crommentuyn, ‘Geen eigen zaak. De ondernemende arts staat onder curatele.’ Medisch Contact 2006-14, p. 568-570.

Croonen 2004 F.J.M. Croonen, ‘Ondernemerschap in het ziekenhuis. Marktwerking niet toepasbaar in de gezondheidszorg’, Medisch Contact 2004-7, p. 244-247. Croonen 2006 F.J.M. Croonen, ‘Ondernemen in dienstverband. Modern ziekenhuis biedt maatschap nieuwe kansen’, Medisch Contact 2006-25, p.1028-1030. Damen e.a. 2003 L.J.A. Damen e.a., Bestuursrecht. Deel 1 systeem, bevoegdheid, besluitvorming, handhaving, Den Haag: Boom Juridische Uitgevers 2003. Geurds 2006 W. Geurds, ‘Ruimte door functionele aanspraken. Aanbieders bepalen voortaan zelf wie de zorg verleent en waar’, Medisch Contact 2006-1, p. 20-22. De Greve & Schmidt 2006 W.B. de Greve & M.J.P. Schmidt, ‘De trossen los. Ziekenhuis en specialist moeten zich ontdoen van knellende afspraken’, Medisch Contact 2006-24, p. 1000-1002. Grit & Meurs 2005 K. Grit & P. Meurs, Verschuivende verantwoordelijkheden. Dilemma’s voor zorgbestuurders, Assen: Van Gorcum 2005. Groenenboom e.a. 2007 G.K.C. Groenenboom e.a., ‘De bekostiging’ in: Van den Bergh 2007, p. 29-46. Groeneveld 2007 J. Groeneveld, ‘Vastgesteld uurloon voldoet niet. Overeenkomst over specialistenhonoraria is discutabel dossier’, Medisch Contact 2007-11, p. 476-478. Groenewegen, Hansen & Ter Bekke 2007 P.P. Groenewegen, J. Hansen, m.m.v. S. ter Bekke, Professies en de toekomst. Veranderende verhoudingen in de gezondheidszorg, Utrecht: Vereniging VVAA 2007. Hermans, Verrips & Aanen 2004 H.E.G.M. Hermans, R.W. Verrips, D.K. Aanen, Besturing van Zorginstellingen, Den Haag: Sdu Uitgevers 2004. Hoek 2007 H. Hoek, Governance & Gezondheidszorg. Private, publieke en professionele invloeden op zorgaanbieders in Nederland (diss. Erasmus Universiteit Rotterdam), Assen: Van Gorcum 2007.


Holland 2005 J. Holland, Een nieuwe relatie in een nieuwe jas (bachelorscriptie Erasmus Universiteit Rotterdam), Rotterdam: 2005. Holland 2006 J. Holland, ‘Het einde van de toelatingsovereenkomst’, Medisch Contact 2006-41, p. 1628-1630. Holland 2006 J. Holland, ‘Op zoek naar een passend model. Zorgverzekeringswet noodzaakt tot nieuwe besturingsvormen ziekenhuizen’, Medisch Contact, 2006-28, p.1170-1172. Houwen 2007 L. Houwen, ‘Nut en noodzaak van de zorg-bv. De belangrijkste voor- en nadelen van de bv als rechtsvorm voor zorgondernemingen’, Zorgmarkt 2007-1, p. 38-42.

Hubben & Van Zenderen 2002 J.H. Hubben & L.A.M. van Zenderen (red.), Het Stelsel voorbij? Sturingsperikelen in de gezondheidszorg en jurisprudentie-overzicht, Den Haag: Sdu Uitgevers 2002. Jägers e.a. 1998 H.P.M. Jägers, De structuur van de organisatie, Utrecht: Lemma; Heerlen: Open Universiteit 1998. Kahn 2001 Ph.S. Kahn, De juridische relatie ziekenhuis-medisch specialist en kwaliteit van zorg (diss. Erasmus Universiteit Rotterdam), Lelystad: Koninklijke Vermande 2001. Van Kemenade & Hopstaken 2007 Y. van Kemenade & L. Hopstaken, ‘Het ziekenhuis in 2020’, Zorgvisie 2007-5, p. 37-40. KNMG 2007 Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst, Medische professionaliteit, Utrecht: KNMG 2007. Kraanen 2004 E.F. Kraanen, ‘2. De bekostiging’ in: Van den Bergh 2004, p. 27-43. Loth & Gaakeer 2003 M.A. Loth & A.M.P. Gaakeer, Meesterlijk recht, Den Haag: Boom Juridische uitgevers 2003. Lubach 1986 D.A. Lubach, ‘De verhouding privaat-publiekrecht in het licht van he NBW, VAR-geschrift XCIV, Alphen aan den Rijn: Samson H.D. Tjeenk Willink 1986. Van de Meeren 2006 W. van de Meeren, ‘Webcolumn december’, <www.nvz-ziekenhuizen.nl>. Minister van VWS Klink 2007a A. Klink, Minister van VWS, Waardering voor betere zorg, Den Haag: Ministerie van VWS 2007. Minister van VWS Klink 2007b A. Klink, Minister van VWS, Met zorg ondernemen, Den Haag: Ministerie van VWS 2007. Minister van VWS Klink 2007c A. Klink, Minister van VWS, Aanwijzing invoering uurtarief medisch specialisten, (MC-U-2786398) Den Haag: Ministerie van VWS 2007.


Ministerie van VWS 2007 Ministerie van VWS, Niet van later zorg, Den Haag: Ministerie van VWS 2007. Moen 2006 J. Moen, ‘Besturen is complexer’, ZorgVisie 3 februari 2006, <www.zorgvisie.nl> NMa 2004a Nederlandse Mededingingsautoriteit, Concurrentie in de ziekenhuissector. Visiedocument 3128/55, Den Haag: NMa 2004. NMa 2004b Nederlandse Mededingingsautoriteit, Richtsnoeren voor de zorgsector, Stcrt. 2002, 206. NZa 2006 Nederlandse Zorgautoriteit, beleidsregel CI\06\24c van 4 april 2006.

NZa 2007a Nederlandse Zorgautoriteit, De rol van ZBC’s in de ziekenhuiszorg. Monitorspecial, Den Haag: NMa 2007. NZa 2007b Nederlandse Zorgautoriteit, Uitvoeringstoets Op weg naar vrije prijzen. Maatstafconcurrentie voor medisch specialistische zorg, Den Haag: NZa 2007. NVZ 2002 NVZ vereniging van ziekenhuizen, Het ziekenhuis van de toekomst. Een insprirerende visie op curatieve zorg in 2010 en later…, Utrecht: NVZ 2002. NVZ 2006 NVZ, Arbeidsvoorwaardenregeling Medisch Specialisten in dienstverband, Utrecht: NVZ 2006, <www.digitaleams.nl>. NVZ 2007 NVZ vereniging van ziekenhuizen, Randvoorwaarden ziekenhuisbekostiging 2008, (brief aan het Ministerie van VWS) 5 juli 2007. Van Oorschot e.a. 1995 J.A. van Oorschot e.a., Professionele autonomie van de medisch specialist, Assen: Van Gorcum 1995. Pitlo/Croes e.a. 1995 A.L. Croes e.a., Pitlo. Het Nederlands burgerlijk recht. Deel 6. Bijzondere overeenkomsten, Arnhem: Gouda Quint 1995. Reerink 2007 A.Reerink, ‘Het medisch bastion is gebroken. Akkoord over uurtarief is tekenend voor afgenomen macht van specialisten’, NRC Handelsblad 18 januari 2007, p. 2. RVZ 2007a Raad voor de Volksgezondheid & Zorg, Vertrouwen in de arts, Rijswijk: WPT 2007. RVZ 2007b Raad voor de Volksgezondheid & Zorg, Vertrouwen in de arts. Achtergrondstudies, Rijswijk: WPT 2007. Van Rooij & Vierhout 2007 E.M.T. van Rooij & P.A.M. Vierhout, ‘8. De Orde van Medisch Specialisten’ in: Van den Bergh 2007, p. 107-115.


De Ru 2007 H.J. de Ru, ‘Wat moet de zorg met de maatschappelijke onderneming?’, ZM Magazine 6-2007, p. 15-19. Sanders 2004 F.B.M. Sanders, ‘1. Organisatie en structuur’, in: Van den Bergh, Specialistische Zorg 2004, p. 9-25. Scholten 1974 P. Scholten, Algemeen deel, Zwolle: W.E.J. Tjeenk Willink 1974. Scholten, Hermans & Holland 2006 G.R.M. Scholten, H.E.G.M. Hermans, J. Holland, ‘Op zoek naar een passend model. Zorgverzekeringswet noodzaakt tot nieuwe besturingsvormen ziekenhuizen’, Medisch Contact 2006, p. 1170-1172.

Scholten & Van der Grinten 2003 G.R.M. Scholten & T.E.D. van der Grinten, ‘Medische staf op weg naar partnership? De deelname van medisch specialisten in de besturing van Nederlandse ziekenhuizen’, Acta Hospitalia, 2003-2, p. 7-21. Schwitters e.a. 2000 R.J.S. Schwitters e.a., Recht en samenleving in verandering, Deventer: Kluwer 2000. Severeyns-Wijenbergh e.a. 2004 H.J.M. Severeyns-Wijenbergh e.a., Arbeidsovereenkomstenrecht (cursus Open Universiteit Nederland, Faculteit rechtswetenschappen, Heerlen: Open Universiteit 2004. Stevens 2005 L.G.M. Stevens, Elementair Belastingrecht voor economen en bedrijfsjuristen, Deventer: Kluwer 2005. Stuurgroep TBTZ 2005 Stuurgroep Toekomstig Bestuur en Topmanagement Ziekenhuizen, Vernieuwd besturen (uitgave in opdracht van de NVZ vereniging van ziekenhuizen), Utrecht: NVZ 2005. STZ 2007 Samenwerkende Topklinische opleidingsZiekenhuizen, Topklinische en topreferentiezorg in STZ-ziekenhuizen. Eindrapport, juli 2007, Utrecht: STZ 2007. Sijmons 2006 J.G. Sijmons, Aanbodregulering en de Wet toelating zorginstellingen (diss. Groningen), Den Haag: Sdu 2006. Tak 1994 P.J.P. Tak, Rechtsvorming in Nederland. Een inleiding, Heerlen: Open Universiteit; Alphen aan den Rijn: Samsom H.D. Tjeenk Willink 1994. Tersmette e.a. 2006 M. Tersmette e.a., ‘Samen de markt op. Specialisten en Raad van Bestuur bepalen gezamenlijk het ziekenhuisprofiel’, Medisch Contact 2006, p. 1260-1263. De Vries & Van Kuijl 2006 G. de Vries & H. van Tuijl (red.), Gezondheidszorg onder druk, Houten: Bohn Stafleu van Loghem 2006. Westerman 1998 P. Westerman, Rechtsfilosofie. Inleiding, Assen: Van Gorcum/Open Universiteit 1998. Van Wijck 2007 F. van Wijck, ‘Isala klinieken: van instelling naar zorgconcern’, Zorgmarkt 2007-1, p. 11-14.


ZN, NVZ en Orde 1997 Zorgverzekeraars Nederland, NVZ vereniging van ziekenhuizen en de Orde van Medisch Specialisten, Convenant medisch specialistische zorg, 22 september 1997.

Overige geraadpleegde literatuur M. Buijsen, ‘De betekenis van gelijkheid en rechtvaardigheid in de gezondheidszorg: de Zorgverzekeringswet rechtsfilosofisch bezien’, AA 55 (2006) 9, p. 609-613. R.H.J. van Bijnen, ‘Veilige Havens: Aanvullend Contractenrecht als Keuzemenu’, AA 55 (2006) 3, p. 218-223. Commissie Specialisten in Dienstverband, Medische specialisten in dienstverband (uitgave in de informatiereeks van LAD & LSV) Utrecht: 1984. J.J. Ebbinga & J.G.C. Dohmen, Verbintenissenrecht’ (cursus Open Universiteit Nederland, Faculteit rechtswetenschappen), Heerlen: Open Universiteit 2004. J.J. Ebbinga & J.G.C. Dohmen, Overeenkomstenrecht (cursus Open Universiteit Nederland, Faculteit rechtswetenschappen), Heerlen: Open Universiteit 2004. M. Gibbels, ‘BV’s en het gmbs gaan niet samen’, ZorgVisie 17 juli 2006. M. Gibbels, ‘Medisch geïntegreerd bedrijf is passé’, ZorgVisie 6 januari 2006. H. Hoek, ‘Hoe zit governance van de zorg werkelijk in elkaar?’, ZM Magazine 2007-6, p. 2-5. E. Kalse & K. Zandbergen, ‘Hoogervorst verbindt lot aan zorgwet’, NRC Handelsblad 8 juni 2005, p. 3. Raaijmakers 2006 M.J.G.C. Raaijmakers, ‘De toekomst van het ondernemingsrecht: back to basics’, AA 55 (2006) 11, p. 792-804. J.H. Schaaf, Zoektocht naar een effectieve organisatievorm. Een onderzoek naar de rolverdeling en de afstemming tussen het management en de medische professie bij de besturing van een algemeen ziekenhuis, Assen: Van Gorcum 2000. J. Spier e.a., Studiereeks Burgerlijk Recht. 5. Verbintenissen uit de wet en schadevergoeding, Deventer: Kluwer 2003. M.W. Terpstra e.a., Juridische vaardigheden 2 (cursus Open Universiteit Nederland, Faculteit rechtswetenschappen), Heerlen: Open Universiteit 2002. S.R.B. Walther, Juridische vaardigheden 1 (cursus Open Universiteit Nederland, Faculteit rechtswetenschappen), Heerlen: Open Universiteit 1998.


J. Zuurbier & Y. Krabbe-Alkemade, Onderhandelen over DBC’s. Een thematische benadering, Maarssen: Elsevier gezondheidszorg 2004.

Jurisprudentie HvJ EG 3 oktober 2000, C-303/98 (Simap). HvJ EG 9 september 2003, C-151/02 (Jaeger). HvJ EG 11 januari 2007, C-437/05 (Vorel). Richtlijn 2003/88/EG. Richtlijn 2003/88/EG. HR 14 november 1997, NJ 1998, 149. HR 8 mei 1998, JAR 1998, 168.


Vzr. Rb. Utrecht 17 augustus 2007, LJN: BB1867.

Overige bronnen Afscheidssymposium A.M. Vosmer, orthopaedisch chirurg ziekenhuis Lievensberg, ‘Vrijgevestigd medisch specialist en ziekenhuis: hoe nu verder?’, 30 november 2006. Lievensberg ziekenhuis, ‘Van goed naar beter. Beleidsplan 2006 - 2010’, Bergen op Zoom, 2006. Medisch Contact 2006, p. 136, ‘Orde verbaast zich over NVZ-rapport’. NRC Handelsblad (redactioneel hoofdartikel) 18 januari 2007, p. 5, ‘De medici en de markt’. NRC Handelsblad 18 januari 2007, p. 1, ‘Akkoord over salaris medisch specialisten’. Sneller Beter, <www.snellerbeter.nl>. ZorgVisie Congres in samenwerking met NVZ vereniging van ziekenhuis en Orde van Medisch Specialisten, ‘Het einde van het GMSB?’, 27 juni 2006. Kamerstukken II 1994/95, 23 633, nr. 2. Kamerstukken II 1995/96, 24 707, nr. 3. Kamerstukken II, 1996/97, 25 258, A, nr. 1, nr. 5, nr. 8. Kamerstukken II 2000/01, 27 855, nr. 1-2. Kamerstukken II, 2006/07, 31 065, nr. 3. . <www.digitaleams.nl>. <www.glandigolaw.com>. <www.invoeringwmo.nl>. <minvws.nl/dossiers/dbc>. <www.nma.nl>. <www.rivm.nl.>.


<www.scheidsgerechtgezondheidszorg.nl>.

MODEL TOELATINGSOVEREENKOMST

BIJLAGE 1 / MODEL TOELATINGSOVEREENKOMST DEFINITIEVE VERSIE JUNI 2006

algemeen ziekenhuis - medisch specialist

Definitieve versie juni 2006 NVZ, Orde en Belastingdienst

TOELATINGSOVEREENKOMST definitieve versie juni 2006

De ondergetekenden: De stichting ........................ exploitante van het ........................ ziekenhuis te ........................, te dezen krachtens haar statuten rechtsgeldig vertegenwoordigd door........................, en de heer/mevrouw ........................ (naam), medisch specialist voor ........................ (specialisme), wonende te ........................,

CONSIDERANS:  

   

 

dat partijen het wenselijk achten dat een Geïntegreerd Medisch-Specialistisch Bedrijf tot stand komt; dat daarmee wordt bedoeld dat het ziekenhuis als entiteit door de inrichting van de organisatie zo functioneert dat de stichting en de medisch specialist, met inachtneming van ieders specifieke verantwoordelijkheid, gezamenlijk verantwoordelijkheid dragen voor de integrale zorgverlening aan de patiënt; dat met "ieders specifieke verantwoordelijkheid" wordt gedoeld op de verantwoordelijkheid die inherent is aan ieders functie; dat de medisch specialist verantwoordelijk is voor het primaire proces; dat het bestuur van de ziekenhuisstichting verantwoordelijk is voor de leiding en de continuïteit van het Geïntegreerd Medisch-Specialistisch Bedrijf; dat de toelatingsovereenkomst tussen ziekenhuis en medisch specialist is afgestemd op de systematiek van DBC’s, die het fundament vormen voor het contractenstelsel tussen zorgverzekeraars en ziekenhuis; dat de verantwoordelijkheid van de medisch specialist ondermeer in artikel 2 verder is uitgewerkt; dat de verantwoordelijkheid van het bestuur ondermeer in artikel 5 verder is uitgewerkt;

Toelichting: In de considerans kunnen voorts twee situaties worden beschreven. Ofwel het gaat om een nieuwe toelating van een medisch specialist, of wel de bestaande toelatingsovereenkomst wordt in verband met de gewijzigde omstandigheden vervangen door het nieuwe model van een toelatingsovereenkomst.

VASTSTELLENDE: dat in deze overeenkomst wordt verstaan onder: de stichting: de stichting ........................, gevestigd te ........................; Paraaf Belastingsdienst:

Paraaf NVZ: 1

Paraaf Orde:

Toelichting: Indien het ziekenhuis wordt geëxploiteerd door een vereniging kan voor 'stichting' worden gelezen 'vereniging'. het ziekenhuis: het door de stichting geëxploiteerde algemeen of categoraal ziekenhuis te ........................; Toelichting: In deze overeenkomst worden de begrippen "de stichting" en "het ziekenhuis" gebruikt. Met "de stichting" wordt de formele rechtspersoon als contractspartij van de medisch specialist bedoeld. Met "het ziekenhuis" wordt bedoeld het door de stichting geëxploiteerde ziekenhuis als feitelijke organisatie. Hiermee is aansluiting gezocht bij de WGBO. het bestuur: de raad van bestuur van het ziekenhuis, zoals in de statuten van de stichting is bepaald; Toelichting: Afhankelijk van de vraag of de ziekenhuisstichting statutair is ingericht volgens het Raad van Beheerof het Raad van Toezicht-model, is er sprake van een directie en een bestuur resp. een Raad van Bestuur en een Raad van Toezicht. Dit onderscheid heeft consequenties voor de statutair vastgelegde bevoegdheden en verantwoordelijkheden van deze te onderscheiden organen van de ziekenhuisstichting. Uiteraard werkt dit onderscheid ook door in de per ziekenhuis overeen te komen toelatingsovereenkomst. In deze modeltoelatingsovereenkomst is aansluiting gezocht bij het in de Nederlandse ziekenhuizen meest gebruikelijke model. de medisch specialist: de arts die met de stichting deze overeenkomst sluit en die blijkens inschrijving in het BIGregister en het register van erkende medisch specialisten van de Medisch Specialisten Registratie Commissie (MSRC) is erkend als medisch specialist in het daarbij vermelde onderdeel van de geneeskunde; de medische staf: het orgaan in het ziekenhuis, waarvan alle door het bestuur toegelaten c.q. aangestelde en op niet incidentele basis in het ziekenhuis werkzame medisch specialisten en de daarmee in overleg met de medische staf gelijk te stellen beroepsbeoefenaren deel uitmaken; Toelichting: Door de stichting zijn ook andere met de medisch specialisten vrij beroepsbeoefenaren gelijk te stellen beroepsbeoefenaren tot het ziekenhuis toegelaten c.q. aangesteld (bijv. kaakchirurg, klinisch chemicus en klinisch psycholoog). Zij maken uit dien hoofde deel uit van de medische staf. De onderhavige bepalingen en het Document Medische Staf zijn op hen van overeenkomstige toepassing. het stafreglement: het geheel van bepalingen van de medische staf regelende de doelstelling, de functie en de organisatie van de medische staf; het stafbestuur: het bestuur van de medische staf als vermeld in het stafreglement; financiële kader: Paraaf Belastingsdienst:

Paraaf NVZ: 2

Paraaf Orde:

de voor enig jaar vastgestelde investerings- en exploitatiebegroting van de stichting. Dit financiële kader bevat geen instrumenten die eenzijdig een inbreuk kunnen maken op productieafspraken, zoals die zijn gemaakt tussen de stichting en - een collectief van - medisch specialisten; het Document Medische Staf (DMS): een overeenkomst tussen bestuur en medische staf inhoudend een document waarin individuele en/of collectieve verantwoordelijkheden, taken en bevoegdheden zijn vastgelegd voor de leden van de medische staf; het Scheidsgerecht: Scheidsgerecht Gezondheidszorg. Overal waar staat “hij”, “hem”, “zijn” is ook bedoeld “zij” en “haar”.

KOMEN HET VOLGENDE OVEREEN: Artikel 1

Toelating

Met ingang van ........................ wordt de medisch specialist door de stichting als medisch specialist voor ........................ (specialisme) tot het ziekenhuis toegelaten om op ………. (naam locatie), onder de hierna te vermelden voorwaarden en bedingen, voor eigen rekening en risico praktijk uit te oefenen. Artikel 2 2.1

Functie en werkzaamheden van de medisch specialist

De medisch specialist komt met de stichting overeen om onder zijn persoonlijke verantwoordelijkheid alle patiënten, die zich aan zijn zorg en/of de zorg van de stichting toevertrouwen, respectievelijk op gebruikelijke wijze aan zijn zorg en/of aan de zorg van de stichting worden toevertrouwd, op het gebied van zijn specialisme: a. de medisch specialistische zorg te verlenen, waartoe de stichting zich jegens derden, waaronder de zorgverzekeraars ten behoeve van hun verzekerden heeft verbonden; b. de medisch specialistische zorg te verlenen, voorzover deze niet reeds onder a is begrepen. Over deze zorg wordt altijd in onderling overleg besloten. Onder medisch specialistische zorg is begrepen onderzoek, diagnostiek en behandeling. Toelichting: De zorg bedoeld onder artikel 2 lid 1 sub a – de zogeheten gecontracteerde zorg - wordt door de medisch specialist geleverd ter uitvoering van de overeenkomsten van de stichting met de zorgverzekeraars, zoals in het kader van de Zorgverzekeringswet worden gesloten. De zorg bedoeld onder artikel 2 lid 1 sub b – de zogeheten niet gecontracteerde zorg - wordt buiten het kader van dergelijke afspraken door de medisch specialist aan de patiënt geleverd.

Paraaf Belastingsdienst:

Paraaf NVZ: 3

Paraaf Orde:

2.2

a.

De medisch specialist sluit op basis van deze overeenkomst met de stichting een productieovereenkomst op het gebied van zijn specialisme met in achtneming van de regeling, waarin is vastgelegd dat en op welke wijze toekomstige productieafspraken tot stand zullen komen, een en ander als bedoeld in artikel 5 lid 6 sub a Document Medische Staf.

b.

Bij de uitvoering van de productieovereenkomst houden partijen in redelijkheid en billijkheid rekening met de omstandigheden waaronder de productieovereenkomst is aangegaan.

c.

Indien en voorzover er geen productieovereenkomst tot stand gekomen is tussen de medisch specialist en de stichting, neemt de eerstgenoemde het financiële kader van het ziekenhuis in acht.

d.

In de onderhandelingsdelegatie van de stichting is een vertegenwoordiging van de medisch specialisten opgenomen.

Toelichting: Er is een eenduidige relatie tussen zorgverzekeraars en het geïntegreerd medischspecialistisch bedrijf. Het bestuur is eindverantwoordelijk namens het geïntegreerd medischspecialistisch bedrijf en handelt daarbij overeenkomstig de (contractuele) verplichtingen jegens onder andere de medisch specialisten, onverlet de verantwoordelijkheid van de medisch specialisten voor het primaire proces en de daarmee samenhangende praktijkvoering. Dit brengt onder andere met zich mee een regeling die erin voorziet dat één factuur van het geïntegreerd medisch-specialistisch bedrijf aan de zorgverzekeraars wordt gestuurd. Zorgverzekeraars en het geïntegreerd medisch-specialistisch bedrijf achten het van groot belang dat bij de jaarlijkse onderhandelingen over productie en budgetten een vertegenwoordiging van de medisch specialisten in de onderhandelingsdelegatie is opgenomen. Dit teneinde interne voorbereiding binnen het geïntegreerd medischspecialistisch bedrijf, externe onderhandelingen met zorgverzekeraars en interne terugkoppeling binnen het geïntegreerd medisch-specialistisch bedrijf zo adequaat mogelijk te doen plaatsvinden. 2.3

In het Document Medische Staf kunnen nadere afspraken worden opgenomen over de locaties(s), waarop de medisch specialist zijn werkzaamheden als bedoeld in dit artikel zal verrichten.

2.4

De medisch specialist neemt bij zijn werkzaamheden de zorg van een goed hulpverlener in acht en handelt daarbij in overeenstemming met de op hem rustende verantwoordelijkheid, voortvloeiende uit de voor medisch specialisten van zijn specialisme geldende medisch professionele standaard als bedoeld in de Wet op de Geneeskundige Behandelingsovereenkomst (WGBO). Hij draagt ervoor zorg dat hij blijft beschikken over de kennis en de kunde, die voor een goede uitoefening van zijn werkzaamheden noodzakelijk zijn.


Paraaf NVZ: 4

Paraaf Orde:

2.5

Indien de medisch specialist gewichtige redenen meent te hebben de medisch specialistische zorg van een patiënt niet op zich te nemen of de aangevangen zorg af te breken, treft hij waar nodig in overleg met het bestuur - met de huisarts van de patiënt en/of de andere behandelend medisch specialist(en) van de patiënt maatregelen teneinde de continuïteit van de zorg te verzekeren.

2.6

De medisch specialist zal zich bij zijn werkzaamheden mede laten leiden door de uit hoofde van de Kwaliteitswet Zorginstellingen op de stichting rustende verplichting tot aanbieding van verantwoorde zorg. De medisch specialist zal zijn medewerking verlenen aan de organisatie van de zorg, waaronder mede wordt verstaan dat zorg wordt verleend conform de professionele standaard van de medisch specialist met inachtneming van de criteria uit de Kwaliteitswet Zorginstellingen, te weten van een goed niveau, die in ieder geval doeltreffend, doelmatig en patiëntgericht is en is afgestemd op de reële behoeften van de patiënt.

2.7

De medisch specialist verbindt zich in het kader van de uitoefening van zijn werkzaamheden in het ziekenhuis mee te werken aan het kwaliteitsbeleid in het ziekenhuis, waaronder in elk geval wordt begrepen medewerking aan accreditatie, visitatie, intercollegiale toetsing, onderzoek en behandeling van klachten, bijen nascholing, patiëntenbegeleiding, coördinatie van medisch specialistische zorg en documentatie. De medisch specialist verbindt zich voorts om binnen redelijke grenzen zijn medewerking te verlenen aan beleids- en organisatieontwikkeling, medisch professionele ontwikkeling en relatiebeheer. In onderling overleg tussen de stichting en de medisch specialisten kunnen in het Document Medische Staf afspraken worden gemaakt over managementparticipatie door de medisch specialist. Op verzoek van het bestuur en/of het stafbestuur zal de medisch specialist naar beste vermogen de informatie verstrekken omtrent de uitkomsten van de verrichte visitaties, intercollegiale toetsingen etc. In het Document Medische Staf kunnen hieromtrent nadere afspraken worden opgenomen. Toelichting: Afspraken over managementparticipatie betreffen de feitelijke deelname van de medisch specialist. Het in de beide eerste zinnen van dit lid bepaalde houdt tevens in het mogelijk maken dat andere leden van het samenwerkingsverband en/of de vakgroep aan managementparticipatie deelnemen. De medisch specialist verstrekt de in de laatste alinea van lid 7 bedoelde informatie die het bestuur van de stichting nodig heeft in het kader van de uitvoering van de Kwaliteitswet Zorginstellingen, vertrouwelijk aan het bestuur en het stafbestuur. Deze gegevens zullen niet zonder toestemming van de betreffende medisch specialist aan derden worden verstrekt.

2.8

De medisch specialist verbindt zich jegens de stichting tot nakoming van de met zijn collega specialisten in het kader van de in art. 16 van deze overeenkomst bedoelde samenwerkingsovereenkomst gemaakte afspraken.


Paraaf NVZ: 5

Paraaf Orde:

artikel 3

Werkzaamheden elders

3.1

Voor het verrichten van de in artikel 2 lid 1 bedoelde werkzaamheden elders dan in gemeld ziekenhuis, c.q. op de overeengekomen ziekenhuislocatie(s) heeft de medisch specialist vooraf schriftelijk toestemming nodig van het bestuur. De medisch specialist zal diens voornemen tot het elders verrichten van deze werkzaamheden, tijdig en schriftelijk kenbaar maken aan het bestuur en zal daarover met het bestuur en het stafbestuur in overleg treden. Het bestuur zal deze toestemming verlenen indien en zolang de belangen van het ziekenhuis en/of de patiënten niet worden geschaad. De toestemming wordt geacht door het bestuur te zijn verleend, indien het bestuur niet binnen twee maanden na het indienen van het verzoek tot toestemming heeft gereageerd.

3.2

Het bestuur overlegt conform artikel 3 van het DMS met de aldaar genoemde vertegenwoordiging van de medisch specialisten, indien het overweegt elders werkzaamheden uit te (doen) voeren, waarmee de belangen van de medisch specialist zijn gemoeid.

3.3

In het Document Medische Staf kunnen nadere regelingen worden opgenomen omtrent het bepaalde in lid 1.

Toelichting: Bij het aangaan van de nieuwe toelatingsovereenkomst worden de terzake bestaande schriftelijke afspraken tussen de stichting en de medisch specialist geacht conform artikel 3 lid 1 te zijn gemaakt. Artikel 4

Nevenwerkzaamheden

4.1

Voor het verrichten van andere werkzaamheden dan de werkzaamheden als bedoeld in artikel 2 heeft de medisch specialist vooraf schriftelijk toestemming nodig van het bestuur. De medisch specialist zal diens voornemen tot het verrichten van de in dit lid bedoelde werkzaamheden, tijdig en schriftelijk kenbaar maken aan het bestuur en zal daarover met het bestuur en het stafbestuur in overleg treden. Het bestuur zal deze toestemming verlenen indien en zolang de in dit lid bedoelde werkzaamheden niet kennelijk schadelijk zijn te achten voor zijn werkzaamheden in het ziekenhuis of niet in strijd zijn met het redelijk belang en/of de functie(s) van het ziekenhuis. De toestemming wordt geacht door het bestuur te zijn verleend, indien het bestuur niet binnen twee maanden na het indienen van het verzoek tot toestemming heeft gereageerd.

4.2.

De medisch specialist zal desgevraagd een opgave doen van de aard en de omvang van de door hem verrichte nevenwerkzaamheden.

Toelichting: Bij het aangaan van de nieuwe toelatingsovereenkomst worden de terzake bestaande schriftelijke afspraken tussen de stichting en de medisch specialist geacht conform artikel 4 lid 1 te zijn gemaakt. Artikel 5

Functie, ruimte en outillage, personeel van de stichting

5.1

Het bestuur neemt het zorginhoudelijk kader, aangegeven door de medisch specialisten, in acht.

5.2

De stichting verbindt zich tegenover de medisch specialist om overeenkomstig de door de


Paraaf NVZ: 6

Paraaf Orde:

stichting uitgeoefende functie en binnen de door het bestuur vastgestelde financiële kaders naar vermogen de patiënten die zich aan de zorg van de stichting toevertrouwen, respectievelijk op de gebruikelijke wijze aan de zorg van de stichting worden toevertrouwd, te behandelen, daaronder tevens begrepen verpleging en verzorging. Toelichting: Met artikel 2 lid 1 juncto artikel 5 lid 2 is beoogd tot uitdrukking te brengen dat met behoud van ieders specifieke verantwoordelijkheid integrale zorgverlening aan de patiënt tot stand wordt gebracht. In beginsel gaat iedere individuele patiënt met de medisch specialist vrij beroepsbeoefenaar een geneeskundige behandelingsovereenkomst aan. Tegelijkertijd komt er veelal een behandelingsovereenkomst tussen die patiënt en de stichting tot stand. In feite zijn deze twee behandelingsovereenkomsten elkaars complement om integrale zorgverlening aan de patiënt te realiseren. Het doel van artikel 5 lid 2 is om dit complement vorm te geven. 5.3

5.4

De stichting verbindt zich tegenover de medisch specialist om overeenkomstig de door de stichting uitgeoefende functie en door de stichting terzake vastgestelde financiële kaders naar vermogen ruimte en outillage en personeel ter beschikking te stellen en hem gelegenheid te verschaffen zijn klinische en poliklinische werkzaamheden in het ziekenhuis te verrichten. De medisch specialist zal de vereiste zorgvuldigheid in acht nemen ten aanzien van de aan hem door de stichting ter beschikking gestelde hulpmiddelen. De medisch specialist is aansprakelijk tegenover de stichting voor schade aan deze hulpmiddelen welke hem verwijtbaar is.

5.5

Slechts in overeenstemming met het bestuur is het de medisch specialist toegestaan al dan niet op eigen kosten ten behoeve van zijn praktijkuitoefening meer of andere voorzieningen te treffen dan waarin door de stichting op grond van dit artikel wordt voorzien. Het is de medisch specialist voorts slechts in overeenstemming met het bestuur toegestaan personeel of derden al dan niet in zijn dienst werkzaam te doen zijn in het ziekenhuis. Het bestuur kan slechts schriftelijk op goede gronden een gemotiveerd voorstel daartoe van de medisch specialist afwijzen.

5.6

Ter zake van het gebruik van de door de stichting aan de medisch specialist ter beschikking gestelde middelen en personeel wordt door de medisch specialist aan de stichting een nader vast te stellen vergoeding betaald. Toelichting: Onder "middelen" wordt verstaan de zaken, die de medisch specialist voor de uitoefening van zijn praktijk van het ziekenhuis nodig heeft. De thans bestaande afspraken tussen de stichting en de medisch specialist ter zake respecterend, kan, indien en voor zover daarover tussen partijen overeenstemming bestaat, bij gebreke van een landelijk geactualiseerde regeling, in beginsel het uit 1985 daterende en het sedertdien niet meer geactualiseerde Normenrapport Poliklinieken, als richtinggevend kader worden gehanteerd.


Paraaf NVZ: 7

Paraaf Orde:

Artikel 6

Artsen al dan niet in opleiding

6.1

Indien de medisch specialist zich bij zijn werkzaamheden wil laten bijstaan door één of meer artsen al dan niet in opleiding, zal de medisch specialist dit schriftelijk en gemotiveerd kenbaar maken aan het bestuur. Het bestuur beslist terzake in overleg met de medisch specialist en gehoord de medische staf.

6.2

De indienstneming van artsen al dan niet in opleiding geschiedt door de stichting, die ook hun rechtspositie vaststelt overeenkomstig de landelijk geldende rechtspositieregeling (CAO Ziekenhuizen).

Toelichting: Ten behoeve van de medisch specialist en het ziekenhuis, waarin artsen al dan niet in opleiding werkzaam zijn, is tussen de LAD, de NVZ, de Orde van Medisch Specialisten, de LVAG, de KNMG en de LHV een "Modelinstructie arts al dan niet in opleiding tot (medisch) specialist werkzaam in ziekenhuizen" overeengekomen. Artikel 7

Aanwijzingen van het bestuur

De medisch specialist neemt bij de uitoefening van zijn werkzaamheden de aanwijzingen van het bestuur van financiële en organisatorische aard en ter bevordering van de orde en de goede gang van zaken in het ziekenhuis in acht. Mochten deze aanwijzingen door de medisch specialist als onredelijk worden ervaren dan kan hij zich wenden tot het stafbestuur, dat hierover met het bestuur in overleg kan treden. Het bestuur, het stafbestuur en de medisch specialist zullen in genoemd overleg streven naar een minnelijke regeling terzake. Toelichting: Aanwijzingen van het bestuur van financiële aard kunnen niet het honorariumbudget van de medisch specialist(en) (i.e. lumpsum) betreffen, tenzij en voorzover het een bijdrage van de stichting daarin betreft. Artikel 8

Opleiding

De medisch specialist zal desgevraagd binnen redelijke grenzen meewerken aan de opleiding en bijen nascholing van in het ziekenhuis werkzaam personeel. Het bestuur en de medisch specialist komen, voorzover een landelijke regeling, overeengekomen tussen de NVZ vereniging van ziekenhuizen en de Orde van Medisch Specialisten, ten deze ontbreekt, een vergoeding voor de daaraan verbonden kosten nader overeen. Artikel 9

Afwezigheid

9.1

De medisch specialist maakt in overleg met het samenwerkingsverband of de vakgroep een zodanige planning en zodanige afspraken voor de op te nemen vakantie en bijen nascholingsdagen, dat de continuïteit van zijn werkzaamheden als bedoeld in artikel 2 zoveel mogelijk is gewaarborgd. De medisch specialist doet hiervan schriftelijk conform de in het Document Medische Staf opgenomen regeling tijdig doch uiterlijk twee maanden van te voren mededeling aan het bestuur.

9.2

De medisch specialist kan jaarlijks gedurende .. werkdagen wegens vakantie afwezig zijn.


Paraaf NVZ: 8

Paraaf Orde:

9.3

De medisch specialist kan jaarlijks gedurende .. werkdagen wegens bijen nascholing afwezig zijn.

9.4.

Bij een voorgenomen langere afwezigheid en andere afwezigheid dan bedoeld in de leden 2 en 3, behoeft de medisch specialist de voorafgaande goedkeuring van het bestuur.

Toelichting: Afwezigheid wegens vakantie wordt onderscheiden van andere vormen van afwezigheid. De medisch specialist heeft recht op een jaarlijkse vakantie, al dient hij het bestuur tijdig in te lichten van het voornemen met vakantie te gaan. Bij de vakantieperiode wordt gedacht aan een periode van 30 werkdagen per jaar. Bij afwezigheid wegens bij-/nascholing wordt gedacht aan een periode van 10 werkdagen. Voor beide gevallen geldt dat bij een langere periode van afwezigheid het bestuur daarmee vooraf moet instemmen. Artikel 10

Waarneming

10.1

De medisch specialist draagt er voor zorg dat ingeval van zijn afwezigheid de continuïteit van zijn werkzaamheden als bedoeld in artikel 2 gewaarborgd is.

10.2

Indien de medisch specialist niet zelf genoegzaam in de waarneming, als bedoeld in lid 1 kan voorzien zal het bestuur in overleg met het stafbestuur een voorziening treffen.

10.3

De kosten aan de waarneming verbonden komen ten laste van de medisch specialist ook ingeval het bestuur zelf in de waarneming voorziet.

Artikel 11

Medische Staf

11.1

Uit hoofde van deze overeenkomst maakt de medisch specialist deel uit van de medische staf en aanvaardt hij de rechten en plichten, die voortvloeien uit het stafreglement en de door de medische staf genomen besluiten.

11.2

Ingeval van strijd tussen de onderhavige overeenkomst en het stafreglement en de door de medische staf opgenomen besluiten of bij twijfel daaromtrent, prevaleert de onderhavige overeenkomst.

Artikel 12

Medische keuring

De medisch specialist werkt mee aan de in het ziekenhuis gebruikelijke (periodieke) medische keuringen en controles. Artikel 13

Spoedgevallen

De medisch specialist zal in relatie tot zijn functie en werkzaamheden bij spoedgevallen binnen verantwoorde tijd in het ziekenhuis aanwezig zijn. Artikel 14 14.1

Patiëntendossiers

De medisch specialist en de stichting handelen met betrekking tot patïentendossiers zodanig dat voldaan wordt aan de artikelen 7:454 tot en met 7:458 van het Burgerlijk Wetboek en


Paraaf NVZ: 9

Paraaf Orde:

richten op de in het ziekenhuis gebruikelijke wijze het patiëntendossier in. Toelichting: De artikelen 7:454 tot en met 7:458 BW (Wet Geneeskundige Behandelingsovereenkomst) gaan over de inrichting van het dossier door de hulpverlener, vernietiging van de bewaarde bescheiden op verzoek van de patiënt en het (niet aan anderen dan met toestemming van de patiënt) verstrekken van inzage en afschrift van de bescheiden etc. 14.2

De medisch specialist zal in het patiëntendossier aangeven welke bewaartermijn moet worden gehanteerd, indien een langere termijn dan de wettelijke bewaartermijn moet worden gehanteerd.

14.3

De stichting draagt zorg, dat de dossiers op behoorlijke wijze kunnen worden opgeborgen in het ziekenhuis en wel zodanig dat geheimhouding van de inhoud verzekerd is. De stichting draagt er zorg voor dat de patiëntendossiers, indien dit voor de behandeling van de patiënt nodig is, ter beschikking staan van de behandelend medisch specialist, ook buiten de normale werkuren.

Artikel 15

Meldingsplicht incidenten

15.1

De medisch specialist is verplicht aan de door het bestuur ingestelde Meldingscommissie Incidenten Patiëntenzorg (MIP) alle incidenten als omschreven in het reglement van de meldingscommissie te melden en daarbij alle feitelijke informatie te verschaffen die in het belang van de patiënt en het ziekenhuis redelijkerwijs noodzakelijk geacht kan worden. Bij incidenten die vèrstrekkende gevolgen als bedoeld in het MIP-reglement hebben of kunnen hebben voor de patiënt is de medisch specialist verplicht om tegelijk met de melding aan de meldingscommissie het bestuur op de hoogte te stellen.

15.2

De medisch specialist is verplicht het bestuur in voorkomende gevallen te informeren over tegen hem in verband met zijn werkzaamheden in het ziekenhuis ingestelde civielrechtelijke en/of strafrechtelijke procedures/vorderingen dan wel tuchtrechtelijke klachten en de naar aanleiding daarvan gewezen vonnissen c.q. beslissingen. Het bestuur informeert het bestuur van de medische staf over alle procedures/vorderingen terzake van de (organisatie van de) patiëntenzorg, die tegen de stichting zijn ingesteld en de naar aanleiding daarvan gewezen vonnissen c.q. beslissingen.

15.3

De stichting zal de medisch specialist van het verloop en afhandeling van aansprakelijkstellingen, die jegens de medisch specialist zijn ingesteld op de hoogte houden.


Paraaf NVZ: 10

Paraaf Orde:

Artikel 16

Samenwerking

16.1

De medisch specialist zal met zijn collega medisch specialisten van hetzelfde moeder- en/of deelspecialisme samenwerken, bij voorkeur in de vorm van een schriftelijke maatschapovereenkomst/vennootschapsovereenkomst dan wel in een andere vorm van een schriftelijk overeengekomen samenwerkingsverband. De medisch specialist zal de daarop betrekking hebbende overeenkomst aan het bestuur voorleggen. Het bestuur kan slechts instemming onthouden aan deze samenwerkingsovereenkomst in geval van strijdigheid met de onderhavige overeenkomst. De medisch specialist kan de overeenkomst aangaan, indien het bestuur niet binnen twee maanden op het schriftelijk voorstel van de medisch specialist heeft gereageerd.

16.2.

Ingeval van strijd tussen zodanige overeenkomst en de onderhavige overeenkomst of twijfel daaromtrent, prevaleert de onderhavige overeenkomst.

Artikel 17 17.1

17.2

Praktijkoverdracht

Indien de praktijk van de medisch specialist of een gedeelte daarvan op een ander overgaat verstrekt de medisch specialist aan zijn opvolger alle gegevens welke voor een ongestoorde geneeskundige verzorging van de betrokken patiënten noodzakelijk zijn. Goodwill Tenzij het tegendeel schriftelijk is vastgelegd, heeft de medisch specialist recht op goodwill ten aanzien van de uit hoofde van de onderhavige overeenkomst in het ziekenhuis verrichte werkzaamheden. Aan de onderhavige overeenkomst kunnen ten aanzien van de goodwill niet meer rechten worden ontleend, dan op het moment van het aangaan van de onderhavige overeenkomst bestonden. Toelichting: In principe regardeert de goodwill de relatie tussen de medisch specialisten onderling, tenzij tussen de medisch specialist en de stichting een andere regeling terzake is getroffen.

Artikel 18

Formatie medisch specialisten

18.1

De stichting is gerechtigd om conform de in artikel 5 lid 3 sub f van het Document Medische Staf terzake opgenomen procedure een beoefenaar van een ander, hetzelfde specialisme of nevenspecialisme hiervan aan het ziekenhuis te verbinden, dan wel het aantal specialistenplaatsen te verminderen, indien dit hetzij in verband met de omvang van de werkzaamheden van de medisch specialist, hetzij door de ontwikkeling van de geneeskunde, hetzij om andere redenen in het belang van de medisch specialistische zorg in het ziekenhuis redelijkerwijs wordt vereist.

18.2

Tegen een schriftelijk besluit genomen op grond van artikel 18 lid 1 staat voor de medisch specialist binnen één maand beroep open bij het Scheidsgerecht, bij gebreke waarvan het recht van beroep op het Scheidsgerecht vervalt.

Artikel 19

Persoonlijke voorzieningen/Verzekeringen


Paraaf NVZ: 11

Paraaf Orde:

19.1

De medisch specialist zal zelf zorgdragen voor een genoegzame arbeidsongeschiktheidsverzekering of voorziening alsmede voor passende pensioenvoorzieningen. De stichting draagt ten aanzien van deze verzekering c.q. voorzieningen jegens de medisch specialist generlei verantwoordelijkheid en is voor een ontoereikende verzekering c.q. voorziening nimmer aansprakelijk.

19.2

De stichting heeft een aansprakelijkheidsverzekering gesloten, die mede dekking geeft voor schade die door de medisch specialist veroorzaakt wordt bij de uitoefening van zijn werkzaamheden in het ziekenhuis. Het daarop betrekking hebbende deel van de verzekeringspremie wordt door de medisch specialist aan de stichting vergoed.

19.3

Het staat de medisch specialist vrij om een aanvullende beroepsaansprakelijkheidsverzekering af te sluiten. De medisch specialist zal in dat geval die verzekering zoveel mogelijk afsluiten bij de maatschappij, waarbij de stichting de aansprakelijkheidsverzekering heeft afgesloten.

Artikel 20 20.1

Declareren

De medisch specialist declareert het hem voor de op grond van artikel 2 van deze overeenkomst verrichte werkzaamheden ten behoeve van patiënten toekomende honorarium via de stichting bij de patiënt of diens zorgverzekeraar. Toelichting:

DBC’s Vanaf 1 januari 2005 moeten alle medisch specialisten en algemene ziekenhuizen declareren op basis van de DBC- systematiek (DBC = Diagnose Behandeling Combinatie). Een DBC is een medische procesbeschrijving, het geheel aan werkzaamheden van de medisch specialist en de stichting voortvloeiend uit de zorgvraag van de patiënt. Dit is één product waarvoor een geïntegreerde declaratie van de stichting en de medisch specialist(en) uitgaat. Onder DBC- systematiek wordt verstaan alle curatieve zorg, zoals onder andere diagnostische producten, anesthesiologische producten, trajecten, verrichtingen voor derden, WDS (Wijziging Declaratie Systematiek)-werkzaamheden. A – SEGMENT en B - SEGMENT • A-segment Voor ongeveer 90% van de door de medisch specialisten verleende curatieve zorg in het ziekenhuis (A-segment) gelden de door CTG/ZAio vastgestelde landelijke DBC – tarieven. Dit deel blijft voorlopig bekostigd op basis van de huidige budgetten en lumpsums. Het ziekenhuisbudget wordt voor dit deel vastgesteld op basis van de huidige parameters. Tot 2008 blijft voor de medisch specialisten de lumpsumsystematiek gehandhaafd. Op basis van de huidige parameters (eerste polikliniekbezoek (EPB’s), opnames en dagopnames) wordt het volume aan zorg afgesproken. Voor het A-segment wordt vooralsnog gecontracteerd als ware er sprake van handhaving van de contracteerplicht tot 2008. De vulling van het budget vindt vanaf 1 januari 2005 niet meer plaats op basis van te declareren (neven)verrichtingen maar door DBC- tarieven te declareren die door CTG/ZAio zijn vastgesteld. Ook voor de medisch specialisten die niet participeren in een lokaal initiatief. Voor medisch specialisten is per erkend medisch specialisme een Paraaf Belastingsdienst:

Paraaf NVZ: 12

Paraaf Orde:

uniforme honorariumcomponent vastgesteld per DBC of per DBC – productgroep. Tot 2008 blijft een verrekentarief in stand. Voor de medisch specialisten en de ziekenhuizen die participeren in een lokaal initiatief is voor het A-segment sprake van een administratieve invoering van DBC’s. • B-segment Voor ongeveer 10% van de door de medisch specialisten verleende curatieve zorg (Bsegment) - voor het merendeel bestaand uit electieve zorgproducten - kunnen zorgaanbieders onderhandelen met de individuele zorgverzekeraars over prijs, volume en kwaliteit van deze DBC’s. De 10 % is een landelijk gemiddelde dat per erkend medisch specialisme en per ziekenhuis fors kan verschillen. De prijs van de B-segment DBC bestaat uit een vrij te onderhandelen kostendeel voor het ziekenhuis en een vast honorarium voor de medisch specialisten per B-segment DBC op basis van een uniform landelijk uurtarief. Voor het B-segment is de contracteerplicht per 1 februari 2005 vervallen. Binnen het B-segment kan onderscheid worden gemaakt tussen wel en niet – gecontracteerde DBC’s: • Bij gecontracteerde DBC’s in het B-segment ligt een overeenkomst tussen de stichting en een zorgverzekeraar ten grondslag aan de levering en de (integrale) financiële afwikkeling van deze DBC’s. • Bij niet gecontracteerde DBC’s in het B-segment is dat niet het geval en ontstaat er dus een rechtstreekse (financiële) relatie tussen de stichting en de medisch specialist enerzijds en de patiënt anderzijds (zie artikel 7: 461 van de Wet Geneeskundige Behandelingsovereenkomst). Zorgverzekeringswet Sinds de inwerkingtreding van de Zorgverzekeringswet per 1 januari 2006 is er sprake van een basisverzekering en eventuele aanvullende verzekering(en). Er is nog maar één soort zorgverzekeraar. Declaratierecht en Debiteurenrisico Het declaratierecht en het debiteurenrisico voor het honorarium van de medisch specialist berust bij de medisch specialist. Derde Betalers Regeling Het kan zijn dat de stichting met een zorgverzekeraar een Derde Betalers Regeling heeft getroffen, waardoor de zorgverzekeraar verplicht is de kosten direct aan de stichting te betalen, zodat de patiënt de kosten niet eerst zelf moet voorschieten. Deze Derde Betalers Regeling is van toepassing op restitutiepolissen en op situaties dat er geen contract is gesloten met de zorgverzekeraar.


Paraaf NVZ: 13

Paraaf Orde:

20.2

De stichting declareert het in artikel 20 lid 1 bedoelde honorarium op een zodanige wijze dat duidelijk tot uitdrukking komt welk deel van de door de stichting te verzenden rekening betrekking heeft op de door de medisch specialist(en) verrichte werkzaamheden.

20.3

Over de uitvoering van hetgeen in artikel 20 lid 1 is bepaald kunnen in het Document Medische Staf nadere afspraken worden opgenomen. Toelichting bij lid 3: Met “nadere afspraken” wordt gedoeld op de overeenkomsten waarmee het geïntegreerd declareren wordt geregeld.

20.4

De medisch specialist declareert de door CTG/Zaio vastgestelde (maximum) honorariumcomponent uit het DBC-tarief via de stichting. Toelichting bij lid 2 tot en met lid 4: Zie ook de toelichting bij artikel 20 lid 1. In de DBC declaratie is het DBC-tarief opgenomen, uitgesplitst in kostenbedrag en verrekenpercentage en honorariumbedrag voor de door de medisch specialisten verrichte werkzaamheden. In de DBC declaratie is een honorariumbedrag voor de medisch specialist opgenomen. VWS stelt voor 2006 nog slechts de eis, dat een splitsing tussen kosten ziekenhuis en honorarium medisch specialisten wordt vermeld. NVZ en Orde beogen met de DBC systematiek geen wijzigingen aan te brengen in de fiscale en sociaal –verzekeringsrechtelijk positie van de medisch specialist vrij beroepsbeoefenaar. Vanaf 1 januari 2005 worden met de invoering van de DBC systematiek verschillende onderdelen van de behandeling niet meer apart in rekening gebracht. Na afloop van de behandeling wordt één declaratie gestuurd voor het gehele traject. Daarin worden onderzoek, diagnose, behandeling en ook de kosten die daarmee samenhangen bijeen gebracht met één administratieve code: de DBC – code. Zodoende wordt er meer en beter inzicht gegeven in de kosten van een behandeling. Dit alles heeft geen invloed op de vertrouwelijke wijze waarop de medisch specialist en/of de stichting en /of de zorgverzekeraar omgaan met de persoonsgegevens van de patiënt. Voorts zijn zorgverzekeraars voor DBC’s in het B-segment niet meer verplicht om met elk ziekenhuis een contract te sluiten. Zorgverzekeraars worden in staat gesteld voor die DBC’s te onderhandelen over prijs, volume en kwaliteit. De prijzen van die behandelingen liggen dan niet meer wettelijk vast. In geval geen contract is gesloten gelden de prijzen van de prijslijst van het ziekenhuis. Als een zorgverzekeraar geen contract heeft gesloten met de stichting stelt de zorgverzekeraar voor de verzekerde patiënt zelf een vergoeding vast in de premievoorwaarden. Het kan dan zijn dat de verzekerde patiënt een deel zelf moet betalen.


Paraaf NVZ: 14

Paraaf Orde:

20.5

Indien voor de medisch specialist een honorariumbudget geldt, geldt dit voor een bepaalde productie, zoals bedoeld in artikel 2 lid 2. Voorzover de afgesproken productie wordt onderschreden zal er een verrekening plaatsvinden. Voorzover de afgesproken productie wordt overschreden zal dit slechts na totstandkoming van afspraken met de zorgverzekeraars tot een aanvullend honorariumbudget leiden. Afspraken over de aard en de wijze van de in dit lid bedoelde verrekening worden begrepen in deze productieovereenkomst als bedoeld in artikel 2 lid 2 van deze toelatingsovereenkomst. Toelichting bij lid 5: Onder de op de medisch specialist van toepassing zijnde productie- en budgetafspraken worden verstaan afspraken in het kader van een Lokaal Initiatief of in geval er geen Lokaal Initiatief is andere afspraken inzake productie en budget.

20.6

Het risico van wanbetaling van hetgeen door de medisch specialist via de stichting aan de patiënt of diens zorgverzekeraar wordt gedeclareerd is voor rekening van de medisch specialist.

20.7

Bij gebreke van betaling van hetgeen door de medisch specialist via de stichting aan de patiënt of diens zorgverzekeraar is gedeclareerd, zal de stichting in overleg met de medisch specialist de invordering en de incasso ter zake verzorgen.

20.8

De stichting betaalt het door de medisch specialist via de stichting gedeclareerde en door de stichting ontvangen honorarium aan hem door. De medisch specialist vergoedt de stichting de aan het declareren, invorderen en incasseren verbonden kosten.

20.9

De stichting is op grond van het vorenstaande op geen enkele wijze aansprakelijk als het honorarium van de medisch specialist niet de door de patiënt of diens zorgverzekeraar wordt voldaan.

Artikel 21

Document Medische Staf

21.1

Het document medische staf is een overeenkomst tussen de stichting en de medische staf van het ziekenhuis. De daarin opgenomen regeling, alsmede de daaraan ontleende regelingen vormen een integraal onderdeel van deze toelatingsovereenkomst. Door ondertekening van deze toelatingsovereenkomst aanvaardt de medisch specialist, ook indien en voorzover hij geen partij is geweest bij de totstandkoming van de in de eerste volzin bedoelde overeenkomst, alle rechten en verplichtingen die uit die overeenkomst en de daaraan ontleende overeenkomsten voor hem voortvloeien.

21.2

Bepalingen in het document medische staf en daarin opgenomen regelingen prevaleren boven dienovereenkomstige bepalingen van deze overeenkomst.


Paraaf NVZ: 15

Paraaf Orde:

21.3.

Van het document medische staf en de daarin opgenomen regelingen afwijkende afspraken zijn slechts geldig indien deze tussen partijen schriftelijk zijn overeengekomen en zij uitdrukkelijk het vorige lid buiten toepassing verklaren. Toelichting: Het Document Medische Staf bevat in ieder geval regelingen met de medische staf over: a. de nadere (eventueel collectieve) invulling van de aard en de omvang van de functie en werkzaamheden van de medisch specialist uit hoofde van de onderhavige overeenkomst; b. de productie en het doeltreffend, doelmatig, patiëntgericht en kwalitatief verantwoord verlenen van de medisch-specialistische zorg, alsmede de continuïteit van zorg mede in het perspectief van samenwerking met andere stafleden en/of beroepsbeoefenaren; c. de individuele dan wel collectieve bijdrage(n) van de maatschappen/ de vennootschappen en/of de vakgroep(en) en/of de afdeling(en) waarvan het staflid deel uitmaakt ten aanzien van respectievelijk de bedrijfsvoering, het ziekenhuisbeleid, het medisch beleid dan wel het beleid in het kader van de kwaliteit van zorg, alsmede de daarvoor geldende procedures; d. nadere regeling, tevens omvattende de procedure, voor planning van vakantie- en bijen nascholingsdagen; e. de individuele dan wel collectieve participatie van het staflid in organen binnen het ziekenhuis; f. de aard en omvang van door de stichting aan de medisch specialist ter beschikking gestelde of te stellen voorzieningen met in acht name van de financiële, logistieke en technische mogelijkheden; g. procedure om tot vaststelling en/of wijziging van de formatie van de medisch specialisten in het ziekenhuis te komen; h. de waarnemingsregeling(en) per maatschap/vennootschap, samenwerkingsverband, vakgroep of afdeling onder meer gericht op het waarborgen van de continuïteit van de zorgverlening; i. het verrichten van klinisch wetenschappelijk en/of experimenteel onderzoek, alsmede de daarvoor geldende procedures, daaronder begrepen de wijze van declareren; j. de functie en de taken van de medische staf en zijn relatie tot het bestuur; k. de procedure om tot wijziging en vaststelling van de wijziging van de toelatingsovereenkomst te komen; l. klachtenbehandeling. In het Document Medische Staf kunnen regelingen met de medische staf worden opgenomen over: a. de (procedure tot) vaststelling van de budgetten van de maatschap/vennootschap, vakgroep, afdeling (waarop de medisch specialist werkzaam is), tevens omvattende de procedure voor intern budgetoverleg en budgetbewaking; b. elders dan in gemeld ziekenhuis c.q. overeengekomen ziekenhuislocatie(s) verrichten van de werkzaamheden als bedoeld in artikel 2 lid 1; c. de wijze van declareren van de medisch specialist vrij beroepsbeoefenaar van de declaraties; d. de vergoeding door de medisch specialist aan de stichting te voldoen voor door de stichting aan de medisch specialist ter beschikking gestelde voorzieningen/middelen als bedoeld in sub e; e. de inhoud van de maatschaps-/vennootschaps-,samenwerkingsovereenkomst als bedoeld in art. 16 van deze overeenkomst;


Paraaf NVZ: 16

Paraaf Orde:

f. g. h.

verstrekken van informatie op grond van artikel 2 lid 7; disciplinaire maatregelen; woon- en of verblijfplaats, mede in relatie tot de uitoefening van de functie en de werkzaamheden van de medisch specialist.

De in deze toelichting genoemde regelingen zijn facultatief en de opsomming is niet limitatief. Artikel 22

Disciplinaire maatregelen

22.1

Het bestuur kan de medisch specialist, nadat deze in de gelegenheid is gesteld te worden gehoord, en zo mogelijk na raadpleging van het stafbestuur, de navolgende disciplinaire maatregelen opleggen: a. schriftelijke waarschuwing; b. schorsing voor bepaalde tijd tot een maximum van veertien dagen.

22.2

Het bestuur kan tot het opleggen van de in het vorige lid bedoelde disciplinaire maatregelen overgaan indien de medisch specialist ondanks schriftelijke waarschuwing enige verplichting die deze overeenkomst hem oplegt, niet nakomt dan wel uit andere hoofde handelingen verricht of nalaat die in strijd zijn met de zorg van een goed hulpverlener.

22.3

Ingeval de medisch specialist zich met de opgelegde disciplinaire maatregel niet kan verenigen kan hij daartegen in beroep komen bij het Scheidsgerecht binnen één maand na de datum van verzending van de brief waarin hem mededeling wordt gedaan van de disciplinaire maatregel, bij gebreke waarvan het recht van beroep op het Scheidsgerecht vervalt. Toelichting: Zie de toelichting op artikel 27 "Geschillen".

Artikel 23 23.1

Duur en einde van de overeenkomst

De overeenkomst is aangegaan met ingang van ........................ voor de duur van ........................ maanden/jaren/onbepaalde tijd. Toelichting: In dit artikellid is de mogelijkheid geïntroduceerd dat de stichting en de toe te laten medisch specialist een toelating voor bepaalde tijd overeenkomen (bijvoorbeeld zes maanden), bijvoorbeeld om aansluiting te krijgen bij de maatschapsovereenkomst/ vennootschapsovereenkomst. Daarna zou de toelatingsovereenkomst voor onbepaalde tijd kunnen worden aangegaan. Het spreekt voor zich dat het de bedoeling van partijen is om tijdig voor het einde van de overeengekomen periode voor bepaalde tijd, overeenstemming te bereiken over het wel of niet voortzetten van de toelating. Indien de maatschap/vennootschap, waartoe de toe te laten medisch specialist toetreedt, een proefperiode kent, kan de medisch specialist door de stichting worden toegelaten onder de opschortende voorwaarde, dat ook de maatschap/vennootschap hem na die proefperiode opneemt.


Paraaf NVZ: 17

Paraaf Orde:

23.2

De overeenkomst eindigt: a. op het einde van de maand, waarin de medisch specialist de 65-jarige leeftijd heeft bereikt; b. door opzegging aan de wederpartij tegen de datum van opzegging; c. doordat de medisch specialist onder bewind of onder curatele wordt gesteld dan wel over hem een mentor wordt aangesteld, op het tijdstip waarop de desbetreffende beschikking is gegeven; d. indien de inschrijving van de medisch specialist in het BIG-register wordt doorgehaald, op het tijdstip waarop de beschikking is gegeven; e. door overlijden van de medisch specialist per de datum van overlijden; f. indien de stichting de uitoefening van het medisch specialisme van de medisch specialist beëindigt op grond van een besluit van overheidswege, op het tijdstip waarop de stichting de beëindiging heeft bepaald.

Artikel 24 Opzegging 24.1

Opzegging van deze overeenkomst door de stichting zal slechts plaatsvinden op grond van gewichtige redenen van zodanig klemmende aard, dat redelijkerwijs van de stichting niet gevergd kan worden deze overeenkomst te continueren, welke redenen o.a. aanwezig worden geacht: a. wanneer de medisch specialist ondanks waarschuwing in gebreke blijft met de nakoming van deze overeenkomst en de regelingen die daarvan onderdeel uitmaken; b. wanneer de medisch specialist niet of niet meer de bekwaamheid of de geschiktheid blijkt te bezitten om zijn praktijk uit te oefenen of voort te zetten; c. wanneer de medisch specialist ten gevolge van ziekte, geestelijke stoornis of invaliditeit blijvend niet in staat is de bij deze overeenkomst op hem rustende verplichtingen na te komen. Dit "blijvend niet in staat zijn" wordt in ieder geval aanwezig geacht indien de medisch specialist wegens ziekte, geestelijke stoornis of invaliditeit gedurende meer dan één jaar zijn werkzaamheden niet heeft kunnen verrichten en de medisch specialist niet aannemelijk maakt, dat herstel alsnog binnen één jaar redelijkerwijs te verwachten is; d. wanneer de inschrijving van de medisch specialist in het BIG-register langdurig wordt geschorst of de medisch specialist de bevoegdheid in het register ingeschreven staande zijn beroep uit te oefenen gedeeltelijk wordt ontzegd; e. wanneer de medisch specialist de samenwerking binnen het ziekenhuis zodanig bemoeilijkt dat zijn voortgezette werkzaamheden in het ziekenhuis redelijkerwijs van het ziekenhuis niet kan worden gevergd; Toelichting: Een dergelijke situatie kan ontstaan na een fusie als niet binnen .. maanden na een daartoe strekkend verzoek van het bestuur een overeenkomst tot samenwerking als bedoeld in art. 16 is aangegaan. f.

wanneer niet binnen .. maanden na beëindiging van de overeenkomst tot samenwerking als bedoeld in art. 16, opnieuw een overeenkomst tot samenwerking als bedoeld in artikel 16 is aangegaan;


Paraaf NVZ: 18

Paraaf Orde:

g.

wanneer de medisch specialist zonder voldoende zwaarwegende redenen weigert in te stemmen met een wijziging van deze overeenkomst die is goedgekeurd door de medische staf met inachtneming van de in het Document Medische Staf opgenomen wijzigingsprocedure van de toelatingsovereenkomst; Toelichting: Het is de bedoeling dat de oude toelatingsovereenkomst en de daarin opgenomen bepalingen worden vervangen door de nieuwe toelatingsovereenkomst. Door het aangaan van een nieuwe toelatingsovereenkomst vervallen echter niet de ter uitvoering van de oude toelatingsovereenkomst verkregen bijzondere rechten en plichten. Deze blijven in principe gehandhaafd. Indien oudere verkregen rechten niet worden gerespecteerd, dan levert dit een zwaarwegende grond op om niet in te stemmen met een nieuwe toelatingsovereenkomst. Worden oudere verkregen rechten wel gerespecteerd, dan levert dit geen grond op om het sluiten van een nieuwe toelatingsovereenkomst te weigeren. Dergelijke rechten kunnen immers onder vigeur van de nieuwe toelatingsovereenkomst worden gerespecteerd (zie bijv. de artikelen 3 en 4 van deze overeenkomst).

h.

op grond van onvoorziene omstandigheden, welke van dien aard zijn dat naar maatstaven van redelijkheid en billijkheid van de stichting niet kan worden verlangd de overeenkomst met de medisch specialist ongewijzigd in stand te houden.

24.2

De opzegging als bedoeld in het vorige lid zal bij aangetekend schrijven moeten geschieden met vermelding van de gronden waarop zij berust, terwijl bij deze opzegging een termijn in acht zal worden genomen van zes maanden, tenzij een dringende de medisch specialist onverwijld mede te delen reden de onmiddellijke beëindiging van de overeenkomst rechtvaardigt.

24.3

Tot opzegging gaat het bestuur niet over dan nadat de medisch specialist, de maatschap/ vennootschap of het samenwerkingsverband, waarvan de medisch specialist deel uitmaakt, en het stafbestuur zijn gehoord.

24.4

Ingeval de medisch specialist zich met de opzegging door de stichting, of met de daartoe aangevoerde gronden niet kan verenigen, kan hij daartegen in beroep komen bij het Scheidsgerecht binnen één maand na de datum van verzending van de in lid 2 bedoelde aangetekende brief, bij gebreke waarvan het recht van beroep op het Scheidsgerecht vervalt.

Artikel 25 Deze overeenkomst kan door de medisch specialist bij aangetekend schrijven aan het bestuur worden opgezegd, zulks met inachtneming van een opzegtermijn van zes maanden, tenzij een dringende aan het bestuur onverwijld mede te delen reden onmiddellijke beëindiging rechtvaardigt. In dit laatstgenoemde geval is het bepaalde in art. 24 lid 4 van overeenkomstige toepassing.


Paraaf NVZ: 19

Paraaf Orde:

Artikel 26

Op non-actiefstelling

26.1

Het bestuur kan de medisch specialist, nadat deze in de gelegenheid is gesteld om gehoord te worden en zoveel mogelijk na raadpleging van (een vertegenwoordiging van) het stafbestuur, op non-actief stellen op grond van omstandigheden van zo ernstige aard dat onmiddellijke beëindiging van de werkzaamheden, die de medisch specialist op grond van artikel 2 van deze overeenkomst verricht, noodzakelijk moet worden geacht.

26.2

Het besluit tot non-actiefstelling is slechts geldig, wanneer dit onder vermelding van de gronden, waarop het berust, binnen tweemaal 24 uur na aanzegging, zaterdagen, zondagen en andere feestdagen niet meegerekend, bij aangetekend schrijven aan de medisch specialist is meegedeeld of bevestigd.

26.3

Gedurende de non-actiefstelling blijft de financiële regeling tussen partijen van kracht. De kosten van waarneming van de medisch specialist komen gedurende de non-actiefstelling ten laste van de medisch specialist.

26.4

Het bestuur zal indien zulks bij gelegenheid van het besluit tot non-actiefstelling nog niet heeft plaatsgevonden binnen een termijn van één maand na dagtekening van dat besluit deze overeenkomst overeenkomstig artikel 24 opzeggen, bij gebreke waarvan het besluit tot nonactiefstelling zal zijn vervallen met terugwerkende kracht tot de datum waarop het besluit werd genomen.

26.5

De non-actiefstelling blijft van kracht tijdens de periode van opzegging als bedoeld in het voorgaande lid alsmede tijdens een procedure over de rechtmatigheid van de nonactiefstelling respectievelijk opzegging door de stichting, een en ander voorzover het Scheidsgerecht bij wijze van voorlopige voorzieningen niet anders zal hebben bepaald, dan wel de stichting de non-actiefstelling niet zal hebben opgeheven.

26.6

Gedurende de non-actiefstelling kan het bestuur de medisch specialist de toegang tot het ziekenhuis ontzeggen.

26.7

Indien het besluit tot non-actiefstelling achteraf ongegrond blijkt, treden de stichting en de medisch specialist in overleg over vergoeding van de gederfde inkomsten als gevolg van die non-actiefstelling.

Artikel 27

Geschillen

27.1

Alle geschillen welke mochten ontstaan naar aanleiding van de onderhavige overeenkomst, dan wel van nadere overeenkomsten die daaruit voortvloeien, zullen partijen in onderling overleg trachten tot een oplossing te brengen, zodanig en indien door partijen gewenst, met inschakeling van een daartoe in gezamenlijk overleg te benoemen bemiddelaar.

27.2

Indien met betrekking tot deze geschillen door partijen geen vergelijk wordt bereikt zullen deze geschillen worden beslecht door het Scheidsgerecht Gezondheidszorg overeenkomstig het reglement van dat Scheidsgerecht.


Paraaf NVZ: 20

Paraaf Orde:

27.3

Een in deze overeenkomst voor een beroep op het Scheidsgerecht gestelde termijn die op een zaterdag, zondag of een algemeen erkende feestdag eindigt, wordt met overeenkomstige toepassing van de Algemene Termijnen Wet verlengd tot en met de eerstvolgende dag die niet een zaterdag, zondag of algemeen erkende feestdag is.

Toelichting: Het Scheidsgerecht beslecht geschillen op basis van haar reglement. Het Scheidsgerecht kent, gelijk het kort geding bij de burgerlijke rechter, ook de mogelijkheid tot het treffen van een voorlopige voorziening. De NVZ vereniging van ziekenhuizen en de Orde van Medisch Specialisten hebben een sterke voorkeur voor het Scheidsgerecht Gezondheidszorg. Dit laat onverlet de mogelijkheid dat partijen lokaal in onderling overleg kunnen kiezen voor een andere vorm van arbitrage of de civiele rechter. Artikel 28

Wijziging van de overeenkomst

Deze overeenkomst wordt met inachtneming van de toepasselijke weten regelgeving, naar redelijkheid en billijkheid en met inachtneming van de in het Document Medische Staf opgenomen wijzigingsprocedure van de toelatingsovereenkomst door partijen gewijzigd. Toelichting: In principe zal er sprake moeten zijn van een voor alle in het ziekenhuis werkzame medisch specialisten vrij beroepsbeoefenaren gelijkluidende toelatingsovereenkomst. Aanpassingen van de onderhavige overeenkomst geschieden dan ook, zoals voorzien in het Document Medische Staf, op het collectieve niveau van alle medisch specialisten vrij beroepsbeoefenaren, doch minimaal op het niveau van het samenwerkingsverband als bedoeld in artikel 16 van deze overeenkomst. Slechts in zeer uitzonderlijke gevallen kunnen met een individuele toe te laten medisch specialist op grond van artikel 21 lid 3 van de toelatingsovereenkomst andere afspraken worden gemaakt. Artikel 29

Slotbepaling

Bij en door ondertekening van deze overeenkomst vervalt/vervallen elke/alle eerdere ter zake tussen partijen c.q. de medisch specialist en de rechtsvoorganger(s) van de stichting gesloten toelatingsovereenkomst(en). Artikel 30 Indien enige bepaling in deze overeenkomst nietig is, respectievelijk nietig wordt verklaard, blijft de overeenkomst voor het overige in stand. Aldus in tweevoud opgemaakt en ondertekend op ….………(datum) te ..........................(plaats)

De stichting

De medisch specialist

……………………………

………………………..


Paraaf NVZ: 21

Paraaf Orde:

MODEL

BIJLAGE 2 / MODEL DOCUMENT MEDISCHE STAF DEFINITIEVE VERSIE JUNI 2006

DOCUMENT MEDISCHE STAF

Definitieve versie juni 2006 NVZ, Orde en Belastingdienst

DOCUMENT MEDISCHE STAF definitieve versie juni 2006

Préambule Het ziekenhuis .............................................................., gevestigd te......................................, komt met de medische staf van het ziekenhuis de dato ............................... de volgende inhoud van het algemeen deel en voor zover op dit moment mogelijk het bijzonder deel van het Document Medische Staf overeen. Het Document Medische Staf is voor de medisch specialist vrij beroepsbeoefenaar direct van toepassing op grond van de individuele toelatingsovereenkomst en voor de medisch specialist in dienstverband op grond van de Arbeidsvoorwaardenregeling Medisch Specialisten. Overwegende 1. dat de medisch specialistische zorg in het ziekenhuis wordt verleend door de medisch specialisten, die zijn georganiseerd in de medische staf; 2. dat voor het realiseren van het Geïntegreerd Medisch Specialistisch Bedrijf voor de leden van de medische staf een centrale rol is weggelegd; 3. dat de medisch specialist verantwoordelijk is voor het primaire proces; 4. dat het ziekenhuis en daarvoor het bestuur en de medisch specialisten gezamenlijk vorm en inhoud geven aan het Geïntegreerd Medisch Specialistisch Bedrijf; 5. dat het bestuur van het ziekenhuis eindverantwoordelijk is voor de leiding en de continuïteit van de complexe ziekenhuisorganisatie; 6. dat voor aansturing van de geïntegreerde ziekenhuisorganisatie van essentieel belang is dat regelingen kunnen worden getroffen, die betrekking hebben op de uitoefening van de functie en die doorwerken in de individuele (contractuele) relatie tussen het ziekenhuis en de in het ziekenhuis werkzame medisch specialist; 7. dat derhalve niet alleen op individueel contractueel niveau de verhouding van de medisch specialist tot de ziekenhuisorganisatie dient te worden geregeld, doch ook op collectief niveau regelingen met algemene strekking over kwaliteit, (bedrijfs)organisatie en bedrijfsvoering van het ziekenhuis, alsmede over de verdeling van verantwoordelijkheden en besluitvormingsprocedures, voor zover deze de medisch-specialistische zorg als zodanig raken, tot stand dienen te worden gebracht; 8. dat met dit Document Medische Staf wordt beoogd een algemeen raamwerk op te stellen voor de onderscheiden regelingen op collectief niveau; 9.

dat dit Document Medische Staf is afgestemd op de systematiek van DBC’s en de Zorgverzekeringswet, die het fundament vormen voor het contractenstelsel tussen zorgverzekeraars en ziekenhuis;


Paraaf LAD:

Paraaf NVZ: 1

Paraaf Orde:

10. dat het Document Medische Staf niet afdoet aan de verplichtingen en bevoegdheden van het bestuur van het ziekenhuis, de medisch specialisten en daarmee gelijk gestelde beroepsbeoefenaren die voortvloeien uit de wet en in het bijzonder ten aanzien van de medisch specialist in dienstverband uit de arbeidsovereenkomst en/of de Arbeidsvoorwaardenregeling Medisch Specialisten; 11. dat voor opneming in het Document Medische Staf in aanmerking komen regelingen die naar hun aard op alle of één te onderscheiden groepen/groep van medisch specialisten (zoals de medisch specialisten vrij beroepsbeoefenaren, de medisch specialisten in dienstverband, de vakgroep of afdeling waarvan de medisch specialist deel uitmaakt) van toepassing zijn; 12. dat in het algemeen deel van het Document Medische Staf de onderwerpen zijn benoemd ten aanzien waarvan regelingen tussen het bestuur en de medische staf of een te onderscheiden groep van medisch specialisten inhoudelijk worden overeengekomen dan wel na overleg door het bestuur worden vastgesteld; 13. dat in het bijzonder deel van het Document Medische Staf worden opgenomen de door het bestuur na overleg met de medische staf vastgestelde regelingen, alsmede de tussen het bestuur en de medische staf respectievelijk een te onderscheiden groep van medisch specialisten overeengekomen regelingen en dat voor deze regelingen in de Arbeidsvoorwaardenregeling Medisch Specialisten en de op het Document Medische Staf afgestemde toelatingsovereenkomst de grondslag wordt geboden; 14. dat de in het Document Medische Staf opgenomen regelingen voor de individuele medisch specialisten binnen het ziekenhuis bindend zijn, doordat in de toelatingsovereenkomst en de Arbeidsvoorwaardenregeling Medisch Specialisten is bepaald, dat het Document Medische Staf en de daarin opgenomen regelingen onderdeel uitmaken van de betreffende rechtsverhouding tussen ziekenhuis en medisch specialist; 15. dat ook andere beroepsbeoefenaren met een universitaire opleiding dan medisch specialisten die min of meer rechtstreeks bij de medisch-specialistische zorg zijn betrokken en uit dien hoofde lid (kunnen) zijn van de medische staf en derhalve regelingen in het kader van het Document Medische Staf daarmee ook betrekking kunnen hebben op aan medisch specialisten gelijk te stellen beroepsbeoefenaren in het ziekenhuis; 16. dat het Document Medische Staf in het navolgende ook wordt aangeduid als DMS. ALGEMEEN DEEL DOCUMENT MEDISCHE STAF artikel 1

Definities

In dit DMS wordt verstaan onder: het ziekenhuis: de rechtspersoon die een algemeen of categoriaal ziekenhuis exploiteert en die een samenhangend pakket van medisch specialistische zorg biedt, dan wel de organisatie(s) die op het moment van inwerkingtreding van deze regeling lid is (zijn) van de NVZ, alsmede de rechtspersoon die is opgericht door een of meerdere van de bovengenoemde rechtsperso(o)n(en) met het oogmerk uitsluitend of nagenoeg uitsluitend diensten te verlenen naar bovengenoemde rechtsperso(o)n(en), welke gebruikelijk in ziekenhuizen werden of worden verricht. het bestuur: Paraaf Belastingsdienst:

Paraaf LAD:

Paraaf NVZ: 2

Paraaf Orde:

de directie of raad van bestuur van het ziekenhuis, zoals statutair is bepaald, dan wel voor deze het bevoegde management van het ziekenhuis. de medisch specialist: de arts die blijkens inschrijving in het BIG register en het register van de Medisch Specialisten Registratie Commissie (MSRC) van de Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst (KNMG), is erkend als medisch specialist in het daarbij vermelde onderdeel van de geneeskunde. gelijkgestelde beroepsbeoefenaren: met de medisch specialist wordt voor de toepassing van het DMS gelijk gesteld de universitair opgeleide beroepsbeoefenaar die op min of meer rechtstreekse wijze bij de medischspecialistische hulpverlening betrokken is en uit dien hoofde lid (kunnen) zijn van de medische staf. de medische staf: het orgaan in het ziekenhuis, waarvan alle op niet incidentele basis door middel van een arbeidsovereenkomst dan wel een toelatingsovereenkomst in het ziekenhuis werkzame medisch specialisten dan wel andere op min of meer rechtstreekse wijze bij de medisch-specialistische hulpverlening betrokken beroepsbeoefenaren met universitaire vorming ingevolge de bepalingen van het stafreglement deel uitmaken. Toelichting: Binnen het ziekenhuis (kunnen) ook andere met de medisch specialisten gelijk te stellen beroepsbeoefenaren tot het ziekenhuis zijn toegelaten of aangesteld (bijv. kaakchirurg, apotheker, klinisch chemicus of klinisch fysicus). Indien zij deel uitmaken van de medische staf is het DMS op hen van overeenkomstige toepassing, hetzij via de individuele toelatingsovereenkomst dan wel de arbeidsovereenkomst. het stafreglement: het geheel van bepalingen met betrekking tot de medische staf, waarin de doelstelling(en) en de functie van de medische staf alsmede de plaats van de medische staf binnen de organisatie wordt omschreven. het bestuur medische staf: het bestuur van de medische staf als vermeld in het stafreglement. een te onderscheiden groep van medisch specialisten: een groep van in het ziekenhuis werkzame medisch specialisten, met wie door middel van een representatieve gemandateerde meerderheid van medisch specialisten in dienstverband overeenkomstig de daarvoor geldende procedure in overleg met het ziekenhuis regelingen in het kader van de artikel 5 lid 8 tot stand komen dan wel door middel van een representatieve gemandateerde meerderheid van medisch specialisten vrij beroepsbeoefenaren, in overleg met het ziekenhuis regelingen in het kader van artikel 5 lid 6 tot stand komen, die zien op de betreffende in artikel 5 nader omschreven onderwerpen. Toelichting: Inherent aan de aanstellingsvorm die tussen het ziekenhuis en de medisch specialist is overeengekomen, zijn er onderwerpen te duiden die ter besluitvorming aan een binnen de medische staf te onderscheiden groep van medisch specialisten (zoals bijvoorbeeld een collectief (op bijvoorbeeld stafniveau of stafmaatschapsniveau of maatschaps-/vennootschapsniveau) van in het ziekenhuis werkzame medisch specialisten vrij beroepsbeoefenaren) dan wel medisch specialisten in dienst-verband toekomen. Besluitvorming over dergelijke onderwerpen dient door de (plenaire) medische staf te worden gerespecteerd. Paraaf Belastingsdienst:

Paraaf LAD:

Paraaf NVZ: 3

Paraaf Orde:

het Document Medische Staf: het document waarin regelingen met betrekking tot individuele en/of collectieve afspraken zijn vastgelegd aangaande collectieve verantwoordelijkheden, taken en bevoegdheden voor de leden van de medische staf. de AMS: de landelijke Arbeidsvoorwaardenregeling Medisch Specialisten in dienstverband. het financiële kader: de voor enig jaar vastgestelde investerings- en exploitatiebegroting van de stichting. Dit financiële kader bevat geen instrumenten die eenzijdig inbreuk kunnen maken op productieafspraken, zoals die gemaakt zijn tussen de stichting en (een collectief van) medisch specialisten. een regeling: het besluit om te komen tot een regeling, de inhoud van een regeling en (nadere) besluitvorming op grond van de in artikel 5 nader omschreven onderwerpen. het Scheidsgerecht: het Scheidsgerecht Gezondheidszorg. de NVZ: de NVZ vereniging van ziekenhuizen. de LAD: de Landelijke vereniging van Artsen in Dienstverband. de Orde: de Orde van Medisch Specialisten. artikel 2

De medische staf

2.1

Het ziekenhuis heeft een medische staf. Alle met toestemming van het bestuur in het ziekenhuis op niet incidentele basis werkzame medisch specialisten dan wel andere op min of meer rechtstreekse wijze bij de medisch-specialistische hulpverlening betrokken gelijkgestelde beroepsbeoefenaren met een universitaire opleiding maken deel uit van de medische staf.

2.2

a. ling

De medische staf stelt een stafreglement op dat onder meer voorziet in de instel-

van het bestuur van de medische staf dat de medische staf vertegenwoordigt, alsmede in verband met artikel 5 een medisch specialisten bindende besluitvormingsprocedure. Geheel of gedeeltelijke vaststelling, wijziging, aanvulling of intrekking van het stafreglement geschiedt in overeenstemming tussen het bestuur en de medische staf. b. Voor zover geheel of gedeeltelijke vaststelling, wijziging, aanvulling of intrekking van het stafreglement betrekking heeft op een te onderscheiden groep van medisch specialisten ten aanzien van het bepaalde in artikel 5 lid 6 of lid 8, kan (het daarop betrekking hebbende deel van) een bindende besluitvormingsprocedure slechts worden vastgesteld, indien een terzake representatieve gemandateerde meerderheid van die te onderscheiden groep daarmee instemt.


Paraaf LAD:

Paraaf NVZ: 4

Paraaf Orde:

Toelichting: Over de onderwerpen als genoemd in artikel 5 lid 6 (deze vallen onder de ondernemersbevoegdheden) kan het stafreglement niet voorzien in een ledenbindende besluitvormingsprocedure, aangezien dit voor de fiscus kan leiden tot verlies van het fiscaal ondernemerschap voor de medisch specialisten vrij beroepsbeoefenaren. 2.3

Het contact tussen de medische staf en het bestuur wordt onderhouden door het bestuur van de medische staf. Het bestuur en het bestuur van de medische staf vergaderen daartoe regelmatig. De medische staf zal er voor zorg dragen dat in het stafbestuur tenminste vertegenwoordigers van de toegelaten medisch specialisten als ook medisch specialisten aange-steld op arbeidsovereenkomst zijn opgenomen.

2.4

Het contact van de medische staf met de raad van toezicht van het ziekenhuis verloopt door tussenkomst van het bestuur, tenzij dringende redenen rechtvaardigen dat het bestuur van de medische staf zich rechtstreeks tot de raad van toezicht wendt, in welk geval het bestuur van de medische staf daarvan met opgave van redenen tevoren mededeling doet aan het bestuur.

2.5

Met een te onderscheiden groep van medisch specialisten zal over de in artikel 5 lid 6 respectievelijk artikel 5 lid 8 genoemde onderwerpen eveneens regulier contact met het bestuur plaatsvinden.

2.6

De medische staf respecteert de besluiten over de regelingen, die op grond van artikel 5 lid 6 tot en met 9 tot stand zijn gekomen. Toelichting: In artikel 2 lid 6 is geregeld dat de medische staf de regelingen, die de in de artikelen 5 leden 6, 7, 8 en 9 genoemde onderwerpen betreffen, respecteert, opdat deze onderwerpen niet aan besluitvorming van de volledige medische staf zijn onderworpen.

artikel 3

Adviezen van de medische staf

3.1

Desgevraagd dan wel op eigen initiatief kan de medische staf aan het bestuur voorstellen inbrengen en adviezen uitbrengen over onderwerpen die hen aangaan.

3.2

a.

b.

Indien het bestuur overweegt beleid te ontwikkelen dat een belangrijke invloed kan hebben op de medische gang van zaken en in het bijzonder op de beroepsuitoefening van een of meer leden van de medische staf, zal het bestuur, het stafbestuur en de te onderscheiden groep van medisch specialisten die het aangaat in de gelegenheid stellen kennis te nemen van de onderhavige problematiek en van de bestaande voornemens en zal aan de medische staf en de te onderscheiden groep van medisch specialisten die het aangaat tijdig een gemotiveerd advies gevraagd worden. Advies wordt in ieder geval gevraagd ten aanzien van: het strategisch beleid van het ziekenhuis; het door het bestuur vast te stellen financiële en organisatorische kader; de ontwikkeling van nieuwe specialismen en werkgebieden; de toelating en aanstelling van nieuwe medisch specialisten in het ziekenhuis; belangrijke bouwkundige voorzieningen of aanschaf van apparatuur in het ziekenhuis;


Paraaf LAD:

Paraaf NVZ: 5

Paraaf Orde:

-

belangrijke regelingen inzake het personeelsbeleid van het ziekenhuis, voor zover betrekking hebbende op het functioneren van de medisch specialisten; organisatie, outillage en financiële regelingen van poliklinieken, onderzoeken behandelingsruimten in het ziekenhuis; overeenkomsten met andere ziekenhuizen, instellingen of samenwerkingsverbanden.

Toelichting: Het door de medische staf te geven advies over regelingen ter zake het personeelsbeleid kan alleen betrekking hebben op het ziekenhuispersoneel dat door de werkzaamheden die zij verrichten direct dan wel indirect invloed heeft op het werk/functioneren van de medisch specialisten. artikel 4

Strategisch ziekenhuisbeleid, zorginhoudelijk- en financieel kader van de medisch - specialistische zorgverlening

4.1

Het bestuur en de medische staf streven naar het bereiken van consensus over het strategisch ziekenhuisbeleid. De door het bestuur en de medische staf overeengekomen prioriteiten met betrekking tot het strategisch ziekenhuisbeleid zijn bindend voor de medisch specialisten. Indien prioriteiten met betrekking tot het strategisch ziekenhuisbeleid in overwegende mate betrekking hebben op een te onderscheiden groep van medisch specialisten, behoeven deze prioriteiten tevens de goedkeuring van een terzake representatieve gemandateerde meerderheid van medisch specialisten in dienstverband dan wel een terzake representatieve gemandateerde meerderheid van medisch specialisten vrij beroepsbeoefenaren.

4.2

Het bestuur stelt jaarlijks, zoveel mogelijk rekening houdend met het door de medische staf aangegeven zorginhoudelijke kader en het advies van de medische staf de uitgangspunten van het financiële en organisatorische kader vast, dat de medisch specialisten, en in het bijzonder de tot het ziekenhuis toegelaten medisch specialisten vrij beroepsbeoefenaren, bindt. Het financiële en organisatorische kader bevat geen instrumenten die eenzijdig inbreuk kunnen maken op productieafspraken, zoals die zijn gemaakt tussen het ziekenhuis en de medisch specialisten.

4.3

Met in acht name van het bepaalde in het vorige lid kan het financiële kader, indien zich tussentijds omstandigheden voordoen die daartoe aanleiding geven, tussentijds worden bijgesteld of gewijzigd. Het bestuur doet hiervan tijdig mededeling aan de medische staf, dan wel aan de te onderscheiden groep van medisch specialisten die het aangaat.

4.4

Het overleg met de medische staf, respectievelijk een te onderscheiden groep van medisch specialisten, over het strategisch beleid, het zorginhoudelijke kader, het financiële en organisatorische kader en de regelingen in de zin van artikel 5, voorzover terzake relevant, vormen de basis voor de onderhandelingen tussen het bestuur en de zorgverzekeraars over de omvang van het jaarlijks in dat kader door het ziekenhuis te leveren zorg en over de financiering van deze zorg. In de onderhandelingsdelegatie van het ziekenhuis is een vertegenwoordiging van de medisch specialisten opgenomen.


Paraaf LAD:

Paraaf NVZ: 6

Paraaf Orde:

Toelichting: Zorgverzekeraars en het geïntegreerd medisch specialistisch bedrijf achten het van groot belang dat bij de jaarlijkse onderhandelingen over productie en budgetten een vertegenwoordiging van de medisch specialisten in de onderhandelingsdelegatie is opgenomen. Dit teneinde interne voorbereiding binnen het geïntegreerd medisch specialistisch bedrijf, externe onderhandelingen met zorgverzekeraars en interne terugkoppeling binnen het geïntegreerd medisch-specialistisch bedrijf zo adequaat mogelijk te sluiten. artikel 5

Nadere regelingen over zorgverlening, organisatie en bedrijfsvoering

Algemeen ten aanzien van het bijzonder deel van het Document Medische Staf 5.1 Op grond van dit artikel kunnen regelingen worden vastgesteld en in het bijzonder deel van het DMS worden opgenomen die gelden voor alle medisch specialisten dan wel voor een te onderscheiden groep van medisch specialisten. Onder vaststelling van regelingen wordt tevens begrepen de geheel of gedeeltelijke wijziging, aanvulling of intrekking ervan. Toelichting: Met dit artikel wordt geen limitatieve opsomming van regelingen beoogd. Het is gewenst om eerst te komen tot een inventarisatie van alle reeds bestaande afspraken binnen het ziekenhuis en een vergelijking te maken met hetgeen in dit artikel wordt aangegeven. 5.2

De leden 4, 5, 6 en 8 bevatten onderscheidenlijk een opsomming van regelingen die na overleg tussen het bestuur en een terzake representatieve gemandateerde meerderheid van de medische staf, dan wel een terzake representatieve gemandateerde meerderheid van medisch specialisten in dienstverband dan wel een terzake representatieve gemandateerde meerderheid van medisch specialisten vrij beroepsbeoefenaren, door het bestuur worden vastgesteld of worden overeengekomen.

5.3

a. b.

c.

d. e.

f.

Regelingen die als overeenkomst zijn vastgelegd, kunnen slechts worden gewijzigd door het sluiten van een nadere overeenkomst. Als tussen het bestuur en de meerderheid van de medische staf, dan wel een te onderscheiden groep in de zin van een terzake representatieve gemandateerde meerderheid van medisch specialisten in dienstverband dan wel een terzake representatieve gemandateerde meerderheid van medisch specialisten vrij beroepsbeoefenaren, geen overeenstemming wordt bereikt over een overeen te komen regeling, dan kan het bestuur namens het ziekenhuis als eindverantwoordelijke voor de leiding en de continuïteit van het ziekenhuis, door middel van een voorziening een regeling treffen. In geval de medisch specialist, de medische staf dan wel een te onderscheiden groep van medisch specialisten in de zin van een terzake representatieve gemandateerde meerderheid van medisch specialisten in dienstverband dan wel een terzake representatieve gemandateerde meerderheid van medisch specialisten vrij beroepsbeoefenaren, zich niet met een door het bestuur vanwege van een voorziening getroffen regeling of een door het bestuur na overleg vastgestelde regeling kan verenigen, staat daartegen binnen één maand beroep open bij het Scheidsgerecht, als bedoeld in artikel 7. Bepalingen in het DMS en de daarin opgenomen regelingen prevaleren boven dienovereenkomstige bepalingen van de toelatingsovereenkomst. Bij strijdigheid van een regeling op grond van het DMS met de inhoud of de strekking van de Arbeidsvoorwaardenregeling Medisch Specialisten dan wel de arbeidsovereenkomst prevaleert de Arbeidsvoorwaardenregeling Medisch Specialisten dan wel de arbeidsovereenkomst. Indien het gestelde in sub e er toe zou leiden dat een regeling in de zin van artikel 5 lid 4 en lid 5 niet meer van toepassing is voor de medisch specialisten in


Paraaf LAD:

Paraaf NVZ: 7

Paraaf Orde:

dienstverband, maar nog wel van toepassing is voor de medisch specialisten vrij beroepsbeoefenaren, dan is het ter beoordeling aan de representatieve gemandateerde meerderheid van de medisch specialisten vrij beroepsbeoefenaren of zij deze regeling(en) wensen te handhaven. Op dat moment wordt het overleg over een nieuw tot stand te komen regeling geopend ten aanzien van de onderwerpen in artikel 5 lid 4 en 5. Algemeen na overleg met de medische staf 5.4 Het bestuur stelt na overleg met een terzake representatieve gemandateerde meerderheid van de medische staf over de volgende onderwerpen (nadere) regelingen vast, op te nemen in het bijzonder deel van het DMS ten aanzien van: a. de kwaliteit, organisatie en bedrijfsvoering binnen het ziekenhuis, voortkomend uit (in- of na overleg) vastgesteld beleid; b. de (procedure tot) vaststelling van de afdelingsbudgetten (waarvan de medisch specialist deel uitmaakt), tevens omvattende een procedure voor intern budgetoverleg en budgetbewaking; c. de klachtenbehandeling; d. het informatiebeheer in de zorgverlening; e. Fouten, Ongevallen en Near Accidents (FONA) en de Meldingscommissie Incidenten Patiëntenzorg (MIP). Algemeen in overeenstemming met de medische staf 5.5 Het bestuur komt over de navolgende onderwerpen met een terzake representatieve gemandateerde meerderheid van de medische staf (nadere) regelingen overeen, op te nemen in het bijzonder deel van het DMS: a. het doelmatig, patiëntgericht en kwalitatief verantwoord verlenen van de medischspecialistische zorg in het ziekenhuis; b. de algemene functies en werkzaamheden van de medisch specialist(en); c. de bijdrage(n) van de maatschap(en)/ vennootschap(pen), de vakgroep(en) of de afdeling(en), waarvan de medisch specialist deel uitmaakt, ten aanzien van respectievelijk de bedrijfsvoering, het ziekenhuisbeleid, het medisch beleid dan wel het beleid in het kader van de kwaliteit van zorg, alsmede de daarvoor geldende procedures; d. de participatie van een staflid in organen binnen het ziekenhuis; e. het verrichten van klinisch wetenschappelijk en/of experimenteel onderzoek, alsmede de daarvoor geldende procedures; f. de procedure om tot (wijziging van) de formatie van medisch specialisten in het ziekenhuis te komen, waaronder begrepen de (omvang van) de toelating of het dienstverband; g. de aard en de omvang van door het ziekenhuis aan de medisch specialist ter beschikking gestelde voorzieningen/middelen; h. de overeenkomsten van medisch specialisten met andere hulpverleners, (zoals huisartsen, opticiens, verloskundigen, fysiotherapeuten etc.) die verband houden met de door de medisch specialist in het ziekenhuis uitgeoefende functie; i. de algemene kaders ten aanzien van de continuïteit van de zorg; j. de algemene kaders ten aanzien van de waarneming; k. de procedure voor werving en selectie van medisch specialisten; l. regeling over toepasselijkheid kaderregeling AO/IC; m. regeling gegevensaanlevering Minimale Data Set (MDS) ten behoeve van de DBC’s aan de DIS.


Paraaf LAD:

Paraaf NVZ: 8

Paraaf Orde:

Regelingen in overeenstemming met medisch specialisten vrij beroepsbeoefenaren 5.6 Het bestuur komt over de volgende onderwerpen met een terzake representatieve gemandateerde meerderheid van de medisch specialisten vrij beroepsbeoefenaren regelingen overeen, op te nemen in het bijzonder deel van het DMS: a. jaarlijkse, althans periodieke vaststelling van de productie (volume te leveren zorg) van de door de medisch specialisten vrij beroepsbeoefenaren te leveren zorg en het daarbij behorende honorariumbudget en de bij die vaststelling te volgen procedures; b. de wijze van het declareren door de medisch specialisten vrij beroepsbeoefenaren via het ziekenhuis; c. de procedure om tot wijziging en vaststelling van wijzigingen van de toelatingsovereenkomst te komen; d. de vergoeding door de medisch specialisten vrij beroepsbeoefenaren aan het ziekenhuis te voldoen voor door het ziekenhuis aan de medisch specialist vrij beroepsbeoefenaar ter beschikking gestelde voorzieningen/middelen als bedoeld in artikel 5 lid 5 sub g; e. het op de medisch specialisten vrij beroepsbeoefenaren betrekking hebbende deel van de premie van de door het ziekenhuis gesloten beroepsaansprakelijkheidsverzekering; f. een procedure over financiële consequenties van een wijziging in de formatie van medisch specialisten als bedoeld in artikel 5 lid 5 sub f; g. de maatschapsovereenkomst/vennootschapsovereenkomst, samenwerkingsovereenkomst als bedoeld in artikel 16 van de toelatingsovereenkomst; h. de vergoeding voor niet-patiëntgebonden activiteiten; i. de (nadere) invulling omtrent waarneming, voor zover relevant in het kader van het vrij beroep; j. de (nadere) invulling van de functies en werkzaamheden van de medisch specialist(en) vrij beroepsbeoefenaar/vrij beroepsbeoefenaren; k. de in het ziekenhuis van toepassing zijnde methodiek en systematiek voor het toetsen van het functioneren van de medisch specialisten vrij beroepsbeoefenaren. Toelichting: In artikel 5 lid 6 is een bijzondere procedure opgenomen in verband met het feit dat besluitvorming over enkele onderwerpen die de essentie van het fiscaal ondernemerschap van de medisch specialisten vrij beroepsbeoefenaren raken, bij deze te onderscheiden groep van medisch specialisten wordt neergelegd. Met het in artikel 5 lid 6 gebruikte begrip "te onderscheiden groep van medisch specialisten" wordt gedoeld op medisch specialisten vrij beroepsbeoefenaren die te doen gebruikelijk zijn georganiseerd in een maatschap/ vennootschap per medisch specialisme, maar ook op de collectief georganiseerde medisch specialisten vrij beroepsbeoefenaren, die in het ziekenhuis werkzaam zijn. Is er sprake van een collectief van alle in het ziekenhuis werkzame medisch specialisten vrij beroepsbeoefenaren dan dient er uiteraard sprake te zijn van een representatieve gemandateerde en bij het ziekenhuisbestuur kenbare vertegenwoordiging. Uit het oogpunt van bestuurbaarheid van de complexe ziekenhuisorganisatie kan aan een dergelijk collectief als voorwaarde worden gesteld, dat er sprake is van gebondenheid van de individuele medisch specialisten vrij beroepsbeoefenaren aan in het collectief genomen besluiten. Dit geldt mutatis mutandis uiteraard ook als er sprake is van een te onderscheiden groep van medisch specialisten. De regeling is zeer algemeen gehouden, omdat in geen enkel ziekenhuis de wijze waarop de medisch specialisten vrij beroepsbeoefenaren zich (al dan niet) georganiseerd hebben, vergelijkbaar is. Met deze regeling wordt derhalve geen voorkeur uitgesproken, doch wordt een raamwerk aangeboden waarmee binnen de medische staf besluitvorming kan Paraaf Belastingsdienst:

Paraaf LAD:

Paraaf NVZ: 9

Paraaf Orde:

plaatsvinden ten aanzien van een beperkt aantal onderwerpen, die niet alle medisch specialisten betreft. 5.7

Indien een regeling die tussen het bestuur en de terzake representatieve gemandateerde meerderheid van de medisch specialisten vrij beroepsbeoefenaren is overeengekomen, conflicteert met een regeling die tussen het bestuur en een kleiner deel van de medisch specialisten vrij beroepsbeoefenaren is overeengekomen, dan prevaleert de regeling die tussen het bestuur en de eerste grotere groep te onderscheiden medisch specialisten is overeengekomen. Toelichting: Met de regeling van artikel 5 lid 7 is beoogd een rangregeling uit te werken. Getracht is de regeling zeer algemeen te houden. Van de volgende 'conflict'-situaties kan sprake zijn: 1. een regeling tussen bestuur en een collectief van de medisch specialisten vrij beroepsbeoefenaren conflicteert met een regeling tussen het bestuur en bijvoorbeeld een maatschap/vennootschap, van welke laatste de medisch specialisten ook deel uitmaken van het collectief. 2. een regeling tussen bestuur en bijvoorbeeld een collectief van de medisch specialisten vrij beroepsbeoefenaren conflicteert met een regeling tussen het bestuur en bijvoorbeeld een maatschap/vennootschap, van welke laatste de medisch specialisten geen deel uitmaken van dat collectief. In de voorbeelden zijn zowel het collectief als de maatschap/vennootschap als "te onderscheiden groepen van medisch specialisten vrij beroepsbeoefenaren" aan te merken.

Regelingen in overeenstemming met medisch specialisten in dienstverband 5.8 Het bestuur komt over de volgende onderwerpen met een terzake representatieve gemandateerde meerderheid van medisch specialisten in dienstverband, regelingen overeen, op te nemen in het bijzonder deel van het DMS: a. de vaststelling van de productie (volume te leveren zorg) van de door medisch specialisten in dienst van het ziekenhuis te leveren zorg en de bij die vaststelling te volgen procedures, welke geacht worden te kunnen worden nagekomen binnen de overeengekomen arbeidsduur; b. de te volgen procedure bij structurele overschrijding van de arbeidsduur als bedoeld in artikel 2.0.1. lid 4 Arbeidsvoorwaardenregeling Medisch Specialisten; c. de nadere uitwerking van de toeslagen en de gratificatie als bedoeld in artikel 3.3.1. Arbeidsvoorwaardenregeling Medisch Specialisten; d. de (nadere) invulling omtrent waarneming, voor zover relevant in het kader van het dienstverband als bedoeld in artikel 4.1.1. lid 4 Arbeidsvoorwaardenregeling Medisch Specialisten; e. de nadere invulling van werkzaamheden van de medisch specialist(en) alsmede regels ter uitvoering van het functiereglement dan wel met betrekking tot de loopbaanvorming als bedoeld in artikel 5.1.1. lid 2 Arbeidsvoorwaardenregeling Medisch Specialisten; f. de (nadere) uitvoering van de landelijk vastgestelde functionerings- en beoordelingsmethodiek als bedoeld in artikel 5.1.2. lid 2 Arbeidsvoorwaardenregeling Medisch Specialisten; g. de uitvoering van het (periodiek) medisch onderzoek, keuring alsmede controles als bedoeld in artikel 5.1.3. lid 2 Arbeidsvoorwaardenregeling Medisch Specialisten; h. een regeling modern belonen ten aanzien van (de ruil van) arbeidsvoorwaarden in geld, tijd dan wel in natura alsmede in het kader van pensioenaanspraken of voorzieningen als bedoeld in artikel 7.2.1 Arbeidsvoorwaardenregeling Medisch Specialisten; Paraaf Belastingsdienst:

Paraaf LAD:

Paraaf NVZ: 10

Paraaf Orde:

i. 5.9

ten behoeve van het woongebied dan wel verblijfplaats als bedoeld in artikel 7.3.1. lid 1 Arbeidsvoorwaardenregeling Medisch Specialisten.

Indien een regeling die is overeengekomen met een terzake representatieve gemandateerde meerderheid van de medisch specialisten in dienstverband, conflicteert met een regeling die tussen het bestuur en een kleiner deel van de medisch specialisten in dienstverband is overeengekomen, dan prevaleert de regeling die tussen het bestuur en de eerste grotere groep te onderscheiden medisch specialisten is overeengekomen.

Toelichting: In dit artikel wordt bepaald dat afspraken met de medisch specialisten dan wel het collectief van medisch specialisten prevaleren ten aanzien van bijvoorbeeld vergelijkbare afwijkende afspraken terzake tussen het bestuur en een vakgroep. Artikel 6

Duur en wijzigingen van het algemeen deel van het Document Medische Staf

6.1

Het algemeen deel van het DMS wordt vastgesteld voor onbepaalde tijd.

6.2

Het algemeen deel kan slechts in het landelijk overleg tussen Orde, LAD en NVZ worden gewijzigd. Een wijziging, die de medisch specialisten vrij beroepsbeoefenaren betreft dient de leden van de NVZ en Orde als zwaarwegend advies.

6.3

Het bestuur kan, met in acht name van het vorige lid, het algemeen deel voor wat betreft de medisch specialisten vrij beroepsbeoefenaren, slechts wijzigen indien over de wijziging(en) overeenstemming is bereikt met een terzake representatieve gemandateerde meerderheid van de medisch specialisten vrij beroepsbeoefenaren.

6.4 Aanvullingen van het algemeen deel kunnen slechts plaatsvinden indien hierover overeenstemming is bereikt met de meerderheid van de medische staf, respectievelijk wanneer het aanvullingen betreft inzake artikel 5 lid 6 met een terzake representatieve gemandateerde meerderheid van de medisch specialisten vrij beroepsbeoefenaren, dan wel wanneer het aanvullingen betreft inzake artikel 5 lid 8 met een terzake representatieve gemandateerde meerderheid van medisch specialisten in dienstverband. Artikel 7

Geschillenregeling

7.1

Alle geschillen met betrekking tot het DMS zullen ter beslechting worden voorgelegd aan het Scheidsgerecht met toepassing van zijn reglement. De vorderingen worden door of tegen de medische staf dan wel een te onderscheiden groep van medisch specialisten ingesteld, onverminderd het recht van beroep op het Scheidsgerecht dat de individuele medisch specialist uit hoofde van de contractuele relatie met het ziekenhuis reeds toekomt.

7.2

Een in het DMS voor een beroep op het Scheidsgerecht gestelde termijn die op een zaterdag, zondag of een algemeen erkende feestdag eindigt, wordt met overeenkomstige toepassing van de Algemene Termijnen Wet verlengd tot en met de eerstvolgende dag die niet een zaterdag, zondag of algemeen erkende feestdag is.

7.3

Het Scheidsgerecht zal ten aanzien van regelingen na overleg toetsen of het bestuur bij afweging van de betrokken belangen in redelijkheid tot een besluit heeft kunnen komen. Het Scheidsgerecht zal ten aanzien van regelingen in overeenstemming tevens inhoudelijk toetsen.


Paraaf LAD:

Paraaf NVZ: 11

Paraaf Orde:

Toelichting: De individuele medisch specialist kan in beroep gaan bij het Scheidsgerecht Gezondheidszorg tegen (collectieve) regelingen die op grond van het algemeen deel van het DMS tot stand komen en in het bijzonder deel van het DMS worden opgenomen. Het Scheidsgerecht beslecht geschillen op basis van zijn reglement. Het Scheidsgerecht kent, gelijk het kort geding bij de burgerlijke rechter, ook de mogelijkheid tot het treffen van een voorlopige voorziening. De NVZ vereniging van ziekenhuizen en de Orde van Medisch Specialisten hebben een sterke voorkeur voor het Scheidsgerecht Gezondheidszorg. Dit laat onverlet de mogelijkheid dat partijen lokaal in onderling overleg kunnen kiezen voor een andere vorm van arbitrage of de civiele rechter.

BIJZONDER DEEL DOCUMENT MEDISCHE STAF Het bestuur namens het ziekenhuis ................................................................ te ........................, statutair gevestigd te ........................, heeft conform het daartoe bepaalde in het algemeen deel van het Document Medische Staf, als bijzonder deel van het Document Medische Staf de navolgende inhoud dan wel bepalingen opgenomen:


Paraaf LAD:

Paraaf NVZ: 12

Paraaf Orde:

TEKENEND VOOR DE ZORG

Recommend Documents