7-3-2016
Snapper cursus December 2016 Ouderen Geneeskunde
Snapper cursus December 2016 Ouderen Geneeskunde • INLEIDING • • •
•
Veroudering • • •
•
Ouderengeneeskunde in Nederland (who is who? what do they do?) De geriatrische giganten De uitdagingen
Levensverwachting Chronologische versus biologische leeftijd Heterogeniteit
De (biologisch) oude patiënt • • •
Kenmerken Screening op kwetsbaarheid/vitaliteit De uitdagingen toegepast
• CASUISTIEK (tussen de bedrijven door)
Ouderengeneeskunde in Nederland 2e en 3e lijn
Internist
Klinisch geriater
(Verpleeg) huis-arts
Sociaal geriater (GGZ)
Internist
Klinisch geriater
Internist Alle drie
Team sport!
1e lijn
Specialist Ouderen GNK
ouderenGNK
De Geriatrische Giganten 1.
Geriatrische giganten 2.
Depressie Delier
Gehoorsproblemen
Incontinentie/obstipatie
Ondervoeding/eenzijdige voeding
Visusproblemen Dementie
Mobiliteit/ vallen
Polifarmacie Chronische ziekten
1
7-3-2016
De uitdagingen
Levensverwachting
De kwetsbaren herkennen
Achteruitgang voorkomen Balanceren tussen over- en onderbehandelen
Uitkomst voorspellen
Levensverwachting en opleidingsniveau
Gezonde levensverwachting mannen (jaren)
verwacht
gezond van geest
zelfredzaam
ziekte vrij
65
18.0
16.2
13.9
4.9
80
7.9
7.0
4.3
1.6
65
21.2
17.7
11.1
4.1
80
9.7
7.8
4.2
1.6
90
3.2
vrouwen (jaren)
Chronologische en biologische leeftijd
Heterogeniteit
over Oudere Jongeren en Jongere Ouderen
Biologische leeftijd
“… older populations represent mixtures of those who are aging with those who are dying…”
HETEROGENITEIT NEEMT TOE
Goodwin JAMA Int Med 2012
Differentiëren o.b.v. kalenderleeftijd lijkt niet zinvol.
DNA schade Genetische predispositie Epigenetische variatie Leeftstijl en omgevings factoren
DNA repair
Genomische instabiliteit Cellulaire veroudering Cel dysfunctie Cel dood
Chronologische leeftijd (jr)
2
7-3-2016
Peuters: Homogeniteit in hersen- en andere functies!
Ouderen; Heterogeniteit in alle functies neemt toe!
122 jaar geworden en niet dement
94 jaar geworden en Alzheimer’s disease
Ronald Reagan Jeanne Calment
Leeftijd en performance: Heterogeniteit
Heterogeniteit en veroudering!
Hoe verklaren we het? 1. Genetische make-up verschilt 2. ‘Leeftijd-lang’ verschil stressoren: – Tabak – Alcohol – Lichaamsbeweging – Voeding – Stress 3. Verschil in ziekte last 4. Toeval???
3
7-3-2016
‘ Welke dame vindt u de oudste? (BMJ 2009, Kaare Cristenssen et al; Gerontology, Rubek-Nielsen 2015)
‘Biologische leeftijd!’ = reservefunctie minus:
- leeftijd (schade – herstel) - toevallige (ziekte)schade
DE (BIOLOGISCH) OUDE PATIENT
Ziekte versus Geriatrisch syndroom Entity
Etiology
Pathogenesis
Known
Known
Presenting symptoms
Disease
Ziek of oud? Of allebei?
Known, variable in presentation
Geriatric syndrome
Multiple factors
Interactive Uniform presentation pathophysiology
Olde Rikkert MG, Rigaud AS, van Hoeyweghen RJ, de Graaf J. (2003) Neth J Med, 61, 83-7.
De geriatrische (kwetsbare)patiënt kenmerken • Complexe problematiek/Multiproblematiek (medisch, sociaal en psychisch gebied) • Meer dan een (actieve) diagnose • Interactie van medicijnen • Moeilijke afwegingen
Onderliggend bij het Geriatrisch syndroom Multiple chronische aandoeningen die met elkaar interacteren en waarmee in de loop van de tijd een soort evenwicht is bereikt
– “te veel doen / te weinig doen”
4
7-3-2016
Evenwicht
De kwetsbare oude patiënt herkennen • Screenen van de oudere patiënten – A. Wie is “ziek” – B. Wie is kwetsbaar – C. Wie is ziek en kwetsbaar
• Kunnen we dat onderscheid maken ? • Doen we daar vervolgens wat mee?
DE (BIOLOGISCH) OUDE PATIENT – CGA
functioneren
sociaal
CGA voorspelt slechte uitkomst (beter dan kalender leeftijd): - Oudere patiënten op SEH somatisch
Inhoud van het GCA? Basis • Anamnese • Lichamelijk onderzoek • Cognitieve status • ONO • Functionele status • Zorg situatie
Instrumenten • Trazag-I (zie boekje)
CGA voorspelt postoperatieve complicaties Ellis et al BMJ 2011 Caillet et al. Clin Int Aging 2014 Pastridge et al. Anethesia 2014
CGA bewezen bruikbaar in “clinical decision making”: - Oncologische patiënten
Casus 1. Mw S. 1936 SEH hoofdpijn/ verward (december 2015) Voorgeschiedenis: migraine , jicht, DM II, TIA’s Anamnese (deels door zoon) Moeizaam want verward en vergeetachtig Hoofdpijn, wankel sinds een week ondanks rollator . Misselijk en braken. Erg slaperig, slaapt de hele dag. Vaker incontinent voor urine, haalt het toilet niet, geen dysurie of hematurie Woont sinds 5 maanden in een aanleunwoning en gaat sinds die tijd achteruit
Vervolg Casus 1. • • • • •
Wat slaperige dame RR150/70mmHg, P60/min, T36.4C, Sat96% Cor: normale tonen, geen souffle Pulm: vesiculair ademgeruis, geen bijgeluiden Abd: fors adipeus, NP, WT, soepel, drukpijn LOB, soepel, niet geprikkeld, geen palpabele afwijkingen voor zover te beoordelen • Extr: steunkousen tot aan de knieën, enkel oedeem • ONO: geen bijzonderheden
5
7-3-2016
Keuzes • • • •
A. Ze is ziek B. Ze is kwetsbaar C. Ze is ziek en kwetsbaar D. Ik heb onvoldoende informatie voor een keus
Nogmaals de keuzes • • • •
A. Ze is ziek B. Ze is kwetsbaar C. Ze is ziek en kwetsbaar D. Ik heb onvoldoende informatie voor een keus
Na hemistrumectomie
Vervolg Casus 1. • Cognitief Bij opname MMSE niet te testen • Affectief Bij opname GDS niet mogelijk
• Mobiliteit Bij opname immobiel • KATZ Bij opname volledig zorg afhankelijk • IADL woont in aanleunwoning en heeft zorg nodig • MNA MUST score 0 niet ondervoed -
Mw S • Hoofd diagnose: Primaire hyperparathyreoïdie • Na rehydratie en correctie Ca helder en adequaat reagerend • Denkt 5/1/2016 met zoon na over de mogelijkheid van operatie • Heeft op 15/01 hemi-thyreoidectomie ondergaan
Functie verlies
• Cognitief MMSE 28/30 Klok 5/5 • Affectief pre-ok GDS 4/5 (wel wat geschrokken van alles wat er is gebeurt)
• Mobiliteit loopt op gang met rollator • KATZ ADL met een beetje hulp • IADL gaat terug naar aanleunwoning met zorg • MNA MUST score 0 niet ondervoed -
6
7-3-2016
Preventie van functie verlies Tijdens opname; Gaat 30 – 60% van de oudere patiënten achteruit in ADL in vergelijking tot pre-morbide status Het aandeel van de onderliggende ziekte is een belangrijke bepalende factor maar…. Er zijn zeker andere potentieel beïnvloedbare factoren
Vervolg Hr. J. • Zieke man, georiënteerd in triplo • RR 125/75mmHg, P 105/min, temp 37.1 C, sat 97% met 4 L O2 via neusbril • turgor verlaagd, slijmvliezen droog • Cor: normale tonen, geen souffle • Pulm: VAG • Abd: soepel, nl peristaltiek, wisselende tympanie, geen druk/loslaatpijn • Catheterzak: geconcentreerde urine
Risico factoren voor functionele achteruitgang • Functionele achteruitgang; – ≥80 jaar – Afhankelijk op 3 of meer criteria van ADL in de twee weken voor opname (ADL=Katz index) – Slechte uitgangsmobiliteit (trap lopen/ heuvel op lopen) – Ernstige cognitieve beperking – Gemetastaseerde maligniteit – Laag albumine
Casus 2 Hr. J. 1928 • SEH december 2015; • Misselijk en braken, rillerig, verward in tijd en plaats • VG blaas en prostaat ca, CAD, recent pneumonie en delier • • • • • •
Heteroanamnese (zoon en echtgenote): Na vorige opname nog recidief pneumonie thuis Nu moxifloxacin van huisarts op verdenking UWI bij (CAD) of BLWI want korter van adem, productief hoesten. Alleen binnenshuis (mantelzorg door echtgenote) Loopt met looprekje korte afstanden in huis
Keuzes (plan na de opname) • A. Naar huis (functioneel stabiel) • B. Meer zorg nodig in de thuissituatie (functioneel achteruit) • C. Geriatrische herstelzorg (Reversibele functionele achteruitgang) • D. Permanente verpleeghuis opname (irreversibele functionele achteruitgang) • E. Onvoldoende informatie voor een beslissing over zorg op dit moment
Keuzes na de opname • A. Naar huis (functioneel stabiel) • B. Meer zorg nodig in de thuissituatie (functioneel achteruit) • C. Geriatrische herstelzorg (Reversibele functionele achteruitgang) • D. Permanente verpleeghuis opname (irreversibele functionele achteruitgang) • E. Onvoldoende informatie voor een beslissing over zorg op dit moment
7
7-3-2016
Functionele achteruitgang
Potentieel beïnvloedbare factoren – Bedrust en gebrek aan mobiliteit – Vallen tijdens opname (multifactorieel) – Delier – Slaapproblemen – Lijnen/ katheters/ meetinstrumenten – Infecties – Ondervoeding – Decubitus – Polypharmacy (adverse drug events)
• De bekende instrumenten voor het inschatten van functie bij opgenomen patiënten en voorspellen van het risico op functionele achteruitgang hebben een relatief slechte positief voorspellende waarde.
Hr. J. outcome
Onder/Overbehandelen
• UWI bij CAD, urinekweek E. Coli resistent • Goed herstel onder amox/clav. iv • (vervolgens per os) Patiënt ligt in bed, en komt er nog maar heel moeizaam uit (zelfs met hulp fysio) Gaat naar de huiskamer voor activatie B; aangemeld voor geriatrische herstelzorg Oogmerk is te zijner tijd weer naar huis (6 tot 12 weken)
Balanceren tussen onder-behandelen en over-behandelen
BIOLOGISCHE vs. KALENDER LEEFTIJD
Biologische leeftijd
• Levens verwachting • en time to benefit ANDERE BEHANDELING OP MAAT: BEHANDELING? VOORKOMEN VAN OVERBEHANDELING FRAIL ONDERBEHANDELING VITAAL BEHANDELING VOLGENS DE RICHTLIJN
Chronologische leeftijd (jrn)
8
7-3-2016
CASUS 3. Hr. M. 1942 Poli: Verwezen met malaise en klachten van het korte termijn geheugen VG: appendix ok, adipositas, rusteloze benen en sinds 2008 essentiële hypertensie MDRD> 60 en geen DM
Gaat u uw patiënt van 75 jaar met RR 145/ 78 mm Hg intensief behandelen? A. B. C. D.
Ja, als deze niet kwetsbaar is Ja, als levensverlenging belangrijk doel is Nee, ik mis gegevens Nee, veel te risicovol
Medicatie: Lisinopril / Hydrochloor thiazide 20/12.5mg 1dd2 LO: RR 145/ 78 mm Hg, P 80/min, geen orthostase. A randomized trial of intensive vs standard blood pressure control SPRINT research group NEJM nov 9 2015
Number needed to treat (totaal)
Number needed to harm (> 75 jr)
Events voorkomen in de mediane 3.26 jaren van de trial :
Events opgetreden in mediane 3.26 jaren van de trial;
1 Primair eindpunt op 61 patiënten 1 Sterfgeval op 90 patiënten 1 Cardiovasculair sterfgeval op 172 patiënten
1 Pt met acuut nierfalen op 82 1 ernstige val op 54 1 elektrolyt stoornis op 95
Gaat u uw patiënt van 75 jaar met RR 145/ 78 mm Hg intensief behandelen? A. B. C. D.
Ja, als deze niet kwetsbaar is Ja, als levensverlenging belangrijk doel is Nee, ik mis gegevens Nee, veel te risicovol
Zelfde patiënt maar… • Toegevoegd aan VG; • DM II met orale medicatie en CKI graad 3 • Gaat U intensief behandelen?
A randomized trial of intensive vs standard blood pressure control SPRINT research group NEJM nov 9 2015
9
7-3-2016
Achtergrond informatie • 7-1-2016 • Ettehad et al., The Lancet 2015 • Meta-analyse: • BP-verlagende behandeling vermindert het risico op CV aandoeningen en sterfte significant in uiteenlopende patiënten populaties, ook bij mensen met minder hoge BP. • Een 10 mmHg daling van SBP verlaagt het risico op diverse CV ziektemanifestaties met 13-28%, met grofweg consistente proportionele risicoreducties in uiteenlopende hoog-risicopopulaties. • Suggestie: BP-verlaging biedt behoorlijk generaliseerbare voordelen
Time to Benefit • Ongeveer 2 jaar
LEVENSVERWACHTING VS. TIME UNTIL BENEFIT
Beperkte levensverwachting Korte time-until benefit Palliatie Symptoom behandeling
Doel van de zorg Palliatie en symptoombehandeling
Doel van de behandeling Rechtvaardigd het doel de middelen?
Time to benefit Secundaire preventie
Referenties: Holmes HM et al. Arch Intern Med 2006;166:605-9
Langere levensverwachting Langere time-until benefit Preventief Therapie vlgs richtlijnen
Levensverwachting Primaire preventie?
De toekomst voorspellen? • Voor de individuele patiënt; • Kristallen bol kijken? • De kunst bij al onze kunde?
Prognose 1. (1972) • Dokters (en verpleging) waren optimisten • Voorspellen van de overleving bij kanker patiënten; • 51% fout • 83% van de voorspellingen waren te optimistisch Parkes C.M. BMJ 1972
10
7-3-2016
Prognose 2. (2000) • Dokters zijn nog steeds optimisten: – Survival studie; 468 terminaal zieke patiënten de overleving ingeschat bij verwijzing hospice – 20% van de voorspellingen klopte (tussen 0.67-1.33 survival time) – 63% overschat de overleving (factor 5, vooral bij kanker patiënten) – 17% onderschat de overleving (vooral bij mannen) Christakis NA, Lamont EB. Extent and determinants of error in doctors' prognoses in terminally ill patients: prospective cohort study. BMJ (Clinical research ed). 2000;320(7233):469-72.
Medische Ethiek
Casussen uit de spreekkamer • • • • •
76 jaar, diep dement, slikproblemen. Wel of geen sondevoeding? 92 jaar, afvallen, vergrote lever. Wel of geen nadere diagnostiek? 85 jaar, toenemende nierfunctiestoornissen. Wel of geen dialyse? • 93 jaar, heupfractuur. • Wel of geen OK?
In de laatste levensfase geldt;
• “Prima Facie” • 4 primaire principes – Autonomie – Weldoen – Niet-schaden – Rechtvaardigheid
Gesprekspartner? • • • •
Patiënt zelf, mits wilsbekwaam Indien niet wilsbekwaam: partner Daarna: kinderen. Vervolgens andere familie Hulpverlener moet overtuigd zijn dat gesprekspartner het beste met patiënt voor heeft. Anders op zoek gaan naar andere “mentor”, desnoods zelf doen.
Fluticason 27,5 mcg 1D (1) ST
Behandelen van kwetsbare ouderen is gebaseerd op kunde maar het is ook en vooral een kunst!
11
