TARIF RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN DI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KANJURUHAN KEPANJEN

LAMPIRAN IA PERATURAN DAERAH KABUPATEN MALANG NOMOR 8 TAHUN 2013 TENTANG PERUBAHAN ATAS PERATURAN DAERAH KABUPATEN MALANG NOMOR 10 TAHUN 2010 TENTANG RETRIBUSI JASA UMUM

TARIF RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN DI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH “KANJURUHAN” KEPANJEN A.

TARIF PELAYANAN RAWAT JALAN

NO I 1.

2.

B.

RAWAT JALAN Pemeriksaan Umum a. Poli Umum Dengan Rujukan dari Puskesmas/ Tanpa rujukan b. Poli Spesialis Dengan Rujukan dari Puskesmas/ Tanpa rujukan Pelayanan Konsultasi a. Konsul Dokter Spesialis (Konsul antar Poli) b. Konsultasi Gizi/Konsultasi Obat

JASA PELAYANAN (Rp.)

TARIF (Rp.)

3.000

7.000

10.000

6.000

14.000

20.000

0 5000

14.000 5.000

14.000 10.000

TARIF RETRIBUSI PELAYANAN RAWAT DARURAT

NO. II 1.

2.

3.

C.

JASA SARANA (Rp.)

URAIAN

URAIAN

JASA SARANA (Rp.)

RAWAT DARURAT Pemeriksaan Umum : a. Dokter Umum b. Dokter Spesialis Observasi (< 6 jam) : a. Dokter Umum b. Dokter Spesialis Konsultasi dokter spesialis a. On site Jam kerja b. On site diluar jam kerja c. On Call


TARIF (Rp.)

20.000 10.000

30.000 90.000

50.000 100.000

10.000 10.000

60.000 90.000

70.000 100.000

5000 5000 5000

50.000 75.000 25.000

55.000 80.000 30.000

PELAYANAN RAWAT INAP, RAWAT INTENSIF, RAWAT ISOLASI, DAN RAWAT PER-HARI NO 1. 2. 3. 4. 5.

URAIAN

JASA SARANA (Rp.)

Akomodasi Kamar/hari rawat Klas III Visite Dokter Spesialis Klas III Konsultasi Dokter Spesialis Klas III Jasa Konsultasi on call Klas III Rawat Intensif/hari a. Akomodasi b. Visite Dokter Spesialis c. Konsultasi Dokter Spesialis d. Konsul on call

D:\PKL\PERDA\2013 ARIS\Perubahan Jasa Umum Kesehatan Rev Propinsi\Retribusi Pelayanan Kesehatan\Lampiran IA Revisi Propinsi.doc


TARIF (Rp.)

30.250

24.750

55.000

0

45.000

45.000

5000

40.000

45.000

5000

20.000

25.000

82.500 5000 5000 5000

67.500 120.000 120.000 25.000

150.000 125.000 125.000 30.000

2 NO 6.

7. 8.

D.

URAIAN

JASA SARANA (Rp.)

Rawat Isolasi/hari a. Akomodasi b. Visite Dokter Spesialis c. Konsultasi Dokter Spesialis d. Konsul on call Administrasi Rawat Inap sekali selama dirawat Visite Dokter Umum Kelas III


TARIF (Rp.)

82.500 5000 5000 5000

67.500 120.000 120.000 25.000

150.000 125.000 125.000 30.000

15.000

5.000

20.000

0

34.000

34.000

TARIF RETRIBUSI PELAYANAN/ TINDAKAN MEDIK 1. No. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24.

2. No. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14.

TARIF TINDAKAN MEDIK OPERATIF KLAS III (ELEKTIF) KLASIFIKASI TINDAKAN MEDIK OPERATIF SEDERHANA 1 SEDERHANA 2 SEDERHANA 3 SEDERHANA 4 SEDERHANA 5 KECIL 1 KECIL 2 KECIL 3 KECIL 4 KECIL 5 SEDANG 1 SEDANG 2 SEDANG 3 SEDANG 4 SEDANG 5 BESAR 1 BESAR 2 BESAR 3 BESAR 4 BESAR 5 KHUSUS/CANGGIH 1 KHUSUS/CANGGIH 2 KHUSUS/CANGGIH 3 KHUSUS/CANGGIH 4

JASA SARANA (Rp.) 18.400 36.700 55.000 73.400 110.000 220.000 366.700 550.000 734.000 916.700 953.400 1.191.700 1.430.000 1.668.350 1.907.000 2.860.000 3.100.000 3.341.700 3.575.000 3.813.300 4.290.000 5.720.000 7.150.000 8.580.000

JASA PELAYANAN (Rp.) 27.500 55.000 82.500 110.000 165.000 330.000 550.000 825.000 1.100.000 1.375.000 1.430.000 1.787.500 2.145.000 2.502.500 2.860.000 4.290.000 4.650.000 5.000.000 5.362.500 5.720.000 6.435.000 8.580.000 10.725.000 12.870.000

TARIF (Rp.) 45.900 91.700 137.500 183.400 275.000 550.000 916.700 1.375.000 1.834.000 2.292.000 2.383.350 2.979.200 3.575.000 4.170.900 4.767.000 7.150.000 7.750.000 8.340.000 8.937.500 9.533.300 10.725.000 14.300.000 17.875.000 21.450.000

JASA PELAYANAN (Rp.) 1.859.000 2.323.750 2.788.500 3.253.250 3.718.000 5.577.000 6.045.000 6.500.000 6.971.250 7.436.000 8.365.500 11.154.000 13.942.500 16.731.000

TARIF (Rp.) 3.098.420 3.872.960 4.647.500 5.422.105 6.197.100 9.295.000 10.075.000 10.844.210 11.618.750 12.393.290 13.942.500 18.590.000 23.237.500 27.885.000

TARIF TINDAKAN MEDIK OPERATIF EMERGENCY KLASIFIKASI TINDAKAN MEDIK OPERATIF SEDANG 1 SEDANG 2 SEDANG 3 SEDANG 4 SEDANG 5 BESAR 1 BESAR 2 BESAR 3 BESAR 4 BESAR 5 KHUSUS/CANGGIH 1 KHUSUS/CANGGIH 2 KHUSUS/CANGGIH 3 KHUSUS/CANGGIH 4

JASA SARANA (Rp.) 1.239.420 1.549.210 1.859.000 2.168.855 2.479.100 3.718.000 4.030.000 4.344.210 4.647.500 4.957.290 5.577.000 7.436.000 9.295.000 11.154.000


3 3. No. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 4.

TARIF TINDAKAN MEDIK NON OPERATIF KLASIFIKASI TINDAKAN MEDIK OPERATIF SEDERHANA 1 SEDERHANA 2 SEDERHANA 3 SEDERHANA 4 SEDERHANA 5 KECIL 1 KECIL 2 KECIL 3 KECIL 4 KECIL 5 Tindakan Hemodialisa

5.

URAIAN

1

22.950 45.850 68.750 91.700 137.500 275.000 458.350 687.500 917.000 1.146.000 917.000

28.000 36.800 18.400

TARIF (Rp.) 68.750 92.000 46.000

BRONCHOSCOPI

URAIAN

JASA PELAYANAN (Rp.) 336.000 220.000

JASA SARANA (Rp.) 504.000 330.000

TARIF (Rp.) 840.000 550.000

TREADMILL

NO

E.

42.000 55.200 27.600

FOB Evakuasi Cairan Pleura

6.

TARIF (Rp.)


JASA SARANA (Rp.)

Rawat luka double lumen Akses Vaskuler Aff Heacting double lumen

NO 1 2

JASA PELAYANAN (Rp.) 13.750 27.500 41.250 55.000 82.500 165.000 275.000 412.500 550.000 687.500 366,800

TAMBAHAN TINDAKAN HEMODIALISA

NO 1. 2. 3.

JASA SARANA (Rp.) 9.200 18.350 27.500 36.700 55.000 110.000 183.500 275.000 367.000 458.350 550,200

URAIAN

JASA PELAYANAN (Rp.) 110.000

JASA SARANA (Rp.)

Treadmill Poli jantung

165.000

TARIF (Rp.) 275.000

TARIF PELAYANAN TINDAKAN MEDIK GIGI DAN MULUT

NO

JENIS TINDAKAN

JASA SARANA (Rp.)


TARIF (Rp.)

SEDERHANA I 1

Perawatan dengan Obat-obatan

3.200

4.800

8.000

SEDERHANA II 2

Angkat Jahitan Post Operasi

6.400

9.600

16.000

3

Ganti Drain

6.400

9.600

16.000

4

Perawatan dengan Soluks

6.400

9.600

16.000

5

Trauma Jaringan Lunak Tanpa Jahitan

6.400

9.600

16.000

SEDERHANA III 6

Pencabutan Gigi Sulung dengan Chlor Etil

9.800

14.700

24.500

7

Tumpatan Sementara dengan Fletcher

9.800

14.700

24.500

Pencabutan Gigi Sulung dengan lidocain Pencabutan Gigi Permanen Tanpa Penyulit (lidocain)

13.400

20.100

33.500

13.400

20.100

33.500

Tumpatan Sementara dengan cavit

13.400

20.100

33.500

SEDERHANA IV 8 9 10


4 NO

JENIS TINDAKAN

JASA SARANA (Rp.)


TARIF (Rp.)

11

Tumpatan Amalgam Kecil

13.400

20.100

33.500

12

Tumpatan Glass Ionomer Kecil

13.400

20.100

33.500

13

KECIL I Pencabutan Gigi Permanen Tanpa Penyulit (pehacain)

24.000

36.000

60.000

14

Perawatan Perdarahan dengan Tindakan

24.000

36.000

60.000

15

Tumpatan Glass Ionomer besar

24.000

36.000

60.000

16

Tumpatan Amalgam Besar

24.000

36.000

60.000

17

KECIL II Pencabutan Gigi Permanen Tanpa Penyulit (citoject)

33.000

49.500

82.500

18

Pembersihan Karang Gigi Satu Rahang

33.000

49.500

82.500

19

Pencetakan gigi dua rahang

33.000

49.500

82.500

20

KECIL III Pencabutan Gigi Permanen dengan Penyulit (Pehacain)

47.000

70.500

117.500

21

Tumpatan komposit curing

47.000

70.500

117.500

22

Eksisi Operculum

47.000

70.500

117.500

23

Eksterpasi Epulis

47.000

70.500

117.500

24

Eksterpasi Mukokel

47.000

70.500

117.500

25

Gingivectomy Setengah Rahang

47.000

70.500

117.500

27

Insisi Abses Ekstra Oral/Intra Oral

47.000

70.500

117.500

28

Frenectomy Per Prenulum

47.000

70.500

117.500

29

Kuretase

47.000

70.500

117.500

30

Reposisi Dislokasi Mandibula scr Manual

47.000

70.500

117.500

32

Perawatan Mumifikasi

47.000

70.500

117.500

33

Breket/Band Lepas Per Biji, Ganti Busur

47.000

70.500

117.500

34

Reparasi partial Dentre akrilik

47.000

70.500

117.500

35

KECIL IV Pencabutan Gigi Permanen dengan Penyulit (Citoject)

64.000

96.000

160.000

36

Odontektomy Semi Erupsi

64.000

96.000

160.000

37

Partial Denture Akrilik 1 Gigi

64.000

96.000

160.000

38

SEDANG I

39

Odontectomy Mesioversi

81.000

121.500

202.500

40

Relining

81.000

121.500

202.500

41

Rebasing Full Denture Akrilik 1 Rahang

81.000

121.500

202.500

42

Immediate Denture 1 Gigi

81.000

121.500

202.500

43

Mahkota Akrilik Perawatan Saluran Akar Posterior sampai selesai

81.000

121.500

202.500

81.000

121.500

202.500

44

SEDANG II 45

Odontectomy Horisontal

134.000

201.000

335.000

46

Mahkota Akrilik dengan Pasak

134.000

201.000

335.000

47

Perawatan Saluran Akar Vital one visite

134.000

201.000

335.000

SEDANG III 48

Odontectomy Non Erupsi

160.000

240.000

400.000

49

Obturator

160.000

240.000

400.000

50

Space Maintener Lepasan

160.000

240.000

400.000

51

Onlay/inlay

160.000

240.000

400.000


5 NO

JENIS TINDAKAN

JASA SARANA (Rp.)


TARIF (Rp.)

SEDANG IV 52

Aveolectomy 1 Rahang

235.000

398.400

664.000

53

Space Maintener Cekatan

235.000

398.400

664.000

54

Mahkota Porselen 1 Gigi

235.000

398.400

664.000

55

Flexy denture 1 Gigi

235.000

398.400

664.000

56

Metal frame Denture 1 Gigi

235.000

398.400

664.000

BESAR 57

Fraktur Prosessus Alveolaris Interdental Wiring

320.000

480.000

800.000

58

Apeks Reseksi 1 Rahang

320.000

480.000

800.000

59

Mahkota Porselen dengan Pasak

320.000

480.000

800.000

60

Flexy Denture Kombinasi Metal 1 Gigi

320.000

480.000

800.000

1.000.000

1.150.000

2.150.000

KHUSUS 61

Gingivectomy 1 Rahang

1.

Tindakan Orthodontia

NO 1.

2.

JENIS TINDAKAN

a.

Dengan Alat Cekat Pemasangan Breket Rahang Atas - Rahang Bawah

b.

JASA SARANA (Rp.)


TARIF (Rp.)

1.200.000

1.800.000

3.000.000

Pemasangan Busur Co-Axial

100.000

150.000

250.000

c.

Pemasangan Busur Niti 0.14

100.000

150.000

250.000

d.

Pemasangan Busur Niti 0.16

100.000

150.000

250.000

e.

Pemasangan Busur ss 0.14

100.000

150.000

250.000

f.


100.000

150.000

250.000

g.


100.000

150.000

250.000

h.

Penarikan Gigi Kaninus

100.000

150.000

250.000

i.

Pemasangan Busur 0.16 x 0.22

100.000

150.000

250.000

j.

Pemasangan Busur Reverse

100.000

150.000

250.000

k.

Penarikan Gigi Anterior

100.000

150.000

250.000

140.000

210.000

350.000

140.000

210.000

350.000

100.000

150.000

250.000

180.000

270.000

450.000

160.000

240.000

400.000

120.000

180.000

300.000

120.000

180.000

300.000

200.000

300.000

500.000

Dengan Alat Lepas a. Satu Rahang * Pemasangan Alat b. Dua Rahang * Pencetakan Rahang Atas - Bawah * Pemasangan Alat Lepas Rahang Atas Rahang Bawah

3.

Dengan Alat Lepas + Screw a. Satu Rahang * Pemasangan Alat b. Dua Rahang * Pencetakan Rahang Atas - Bawah * Pemasangan Alat + Screw Rahang Atas - Rahang Bawah

4.

Reparasi Orto Klamer/ Plat a. Satu Rahang * Pemasangan Alat b. Dua Rahang * Pemasangan Alat Rahang Atas Bawah


6 NO 5.

JENIS TINDAKAN

JASA SARANA (Rp.)


TARIF (Rp.)

Retainer (Orto Bening) a. Satu Rahang * Pemasangan Alat

140.000

210.000

350.000

140.000

210.000

350.000

100.000

150.000

250.000

20.000

30.000

50.000

20.000

30.000

50.000

b. Dua Rahang * Pencetakan Rahang Atas - Bawah * Pemasangan Alat + Screw Rahang Atas - Rahang Bawah 6. 7. 2. NO

Kontrol Penggantian alat breket/ band yang hilang oleh pasien Paket Gigi Tiruan JENIS TINDAKAN

JASA SARANA (Rp.)


TARIF (Rp.)

1.

Pembuatan Gigi Tiruan Valplast 1 Gigi

150.000

225.000

375.000

2.

Pemasangan Gigi Tiruan Valplast 1 Gigi

150.000

225.000

375.000

3. 4.

Pembuatan Gigi Tiruan Valplast 2 Gigi Pemasangan Gigi Tiruan Valplast 2 Gigi

175.000 175.000

262.500 262.500

437.500 437.500

5.


200.000

300.000

500.000

6.


200.000

300.000

500.000

7.


225.000

337.500

562.500

8.


225.000

337.500

562.500

9.


250.000

375.000

625.000

10.


250.000

375.000

625.000

11.


275.000

412.500

687.500

12.


275.000

412.500

687.500

13.


300.000

450.000

750.000

14.


300.000

450.000

750.000

15.


325.000

487.500

812.500

16.


325.000

487.500

812.500

17.


280.000

420.000

700.000

18.

Pengukuran Gigi Tiruan Valplast 9 Gigi

140.000

210.000

350.000

19.


280.000

420.000

700.000

20.

140.000

210.000

350.000

70.000

105.000

175.000

140.000

210.000

350.000

23.

Pembuatan Provisories untuk Mahkota Tiruan Porcelain Fused to Metal 1 Gigi Pembuatan Mahkota Tiruan Porcelain Fused to Metal 1 Gigi Pemasangan Mahkota Tiruan Porcelain Fused to Metal 1 Gigi Pembuatan Gigi Tiruan Akrilik 1 Gigi

45.000

67.500

112.500

24.

Pemasangan Gigi Tiruan Akrilik 1 Gigi

45.000

67.500

112.500

25.

Pembuatan Gigi Tiruan Akrilik 2 Gigi

60.000

90.000

150.000

26.


60.000

90.000

150.000

27.


75.000

112.500

187.500

28.


75.000

112.500

187.500

29.


90.000

135.000

225.000

30.


90.000

135.000

225.000

31.


105.000

157.500

262.500

32.


105.000

157.500

262.500

33.


120.000

180.000

300.000

21. 22.


7 NO

JASA SARANA (Rp.) 120.000


TARIF (Rp.)

34.


35.


135.000

202.500

337.500

36.


135.000

202.500

337.500

37.


150.000

225.000

375.000

38.


150.000

225.000

375.000

39.


132.000

198.000

330.000

40.

Pengukuran Gigi Tiruan Akrilik 9 Gigi

66.000

99.000

165.000

41.


132.000

198.000

330.000

42.

Pembuatan Sendok Cetak Individual untuk Gigi Tiruan Lengkap Akrilik 1 Rahang Pengukuran Gigi Tiruan Lengkap Akrilik 1 Rahang Pembuatan Gigi Tiruan Lengkap Akrilik 1 Rahang Pemasangan Gigi Tiruan Lengkap Akrilik 1 Rahang

160.000

240.000

400.000

160.000

240.000

400.000

160.000

240.000

400.000

160.000

240.000

400.000

43. 44. 45.

F.

JENIS TINDAKAN

300.000

TARIF RETRIBUSI PELAYANAN PENUNJANG MEDIK 1. Pemeriksaan Laboratorium Patologi Klinik NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35

URAIAN PHLEBOTOMI GOL DARAH A, B, O LAJU ENDAP DARAH (LED) MASA PEMBEKUAN MASA PERDARAHAN RETIKULOSIT manual BENCE JONES PROTEIN URINE REDUKSI GULA DARAH SGOT SGPT TINJA LENGKAP (FL) PENGECATAN GRAM SEDIMEN URINE PENGECATAN BTA PENGECATATAN VVP ALBUMIN DARAH ALKALI FOSFATASE LDH ASAM URAT BILIRUBIN DIREK BILIRUBIN TOTAL CHOLESTEROL HDL DIREK CHOLESTEROL TOTAL CREATININE DARAH CREATININE URINE BENZIDINE TEST / HEMATES UREUM DARAH URINE LENGKAP FAECES LENGKAP/ TINJA LENGKAP RITZ SERUM KOH 10% TOTAL PROTEIN LE-CELL MALARIA TETES TEBAL


5.000


5.500 5.000 5.000 5.000 5.000 7.500 6.500 10.000 15.000 15.000

5.500 6.000 6.000 6.000 6.000 7.500 6.000 7.500 7.500 7.500

11.000 11.000 11.000 11.000 11.000 15.000 12.500 17.500 22.500 22.500

7.500 15.000 7.500 10.000 15.000 12.500 12.500 17.500

6.000 10.000 7.500 10.000 10.000 7.500 7.500 7.500

13.500 25.000 15.000 20.000 25.000 20.000 20.000 25.000

8.500 12.500 12.500

6.000 7.500 7.500

14.500 20.000 20.000

8.500 8.500 12.500 12.500

6.000 6.000 7.500 7.500

14.500 14.500 20.000 20.000

9.500 10.000 12.500 10.000 12.500 12.500 12.500 10.000 10.000

6.000 10.000 7.500 10.000 10.000 7.500 7.500 15.000 10.000

15.500 20.000 20.000 20.000 22.500 20.000 20.000 25.000 20.000

JASA SARANA (Rp.)

TARIF (Rp.) 6.000

8 NO 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 69 70 71 72 73 74 75 76 77 83 84 85 86 87 88 89 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104

URAIAN FILARIA TRIGLISERIDA FOSFOR SERUM CALSIUM SERUM TES KEHAMILAN (Latex/ Strip) GAMMA-GT CRP KUANTITATIF APTT PPT RA FAKTOR TPHA VDRL CHOLESTEROL LDL DIREK ASTO WIDAL S.I. T.I.B.C. COOMB’S TEST HbsAg (Latex/RPHA) DARAH LENGKAP EVALUASI HAPUSAN DARAH PEMR. NARKOBA MORPHINE PEMR. NARKOBA METAMPHETAMINE PEMR. NARKOBA MARIYUANA PEMR. NARKOBA COCAINE TES KEHAMILAN HCG-Pack OCCULT BLOOD TEST/ BENZIDIN C.K.M.B. HBs ANTIBODI (ELFA) HBs ANTIGEN (ELFA) ANALISA BATU T3 TOTAL (MEIA) T4 TOTAL IMX CAIRAN PLEURA TSH (MEIA) ANALISA CAIRAN OTAK TOXOPLASMA IgG (MEIA) TOXOPLASMA IgM (MEIA) K+ Na+ Cl+ ION (ELEKTROLIT) TB-DOT AFP MALARIA ICT (Triple) PSA DENGUE IgG/IgM (ELISA) CA 15-3 FREE T4 (MEIA) KULTUR C. TBH & SENSITIVITY TEST KULTUR FECES & SENSITIVITY TEST KULTUR MATA & SENSITIVITY KULTUR PUS & SENSITIVITY TEST KULTUR S. HIDUNG & SENSITIVITY KULTUR S. TELINGA & SENSITIVITY KULTUR S. TENGGOROK & SENSITIVITY KULTUR S. VAGINA & SENSITIVITY KULTUR SPUTUM & SENSITIVITY KULTUR URETHRA & SENSITIVITY KULTUR URINE & SENSITIVITY TEST


10.000 17.500 22.500 22.500 17.500 27.500 115.000 30.000 30.000 40.000 30.000 30.000 37.500 30.000 25.000 35.000 35.000 50.000 44.000 35.000 10.000 45.000 45.000 45.000 45.000 50.000

JASA PELAYANAN (Rp.) 15.000 7.500 7.500 7.500 7.500 7.500 10.000 10.000 10.000 10.000 10.000 10.000 7.500 10.000 15.000 15.000 15.000 25.000 6.000 15.000 40.000 15.000 15.000 15.000 15.000 7.500

45.000 150.000 85.000 75.000 75.000 85.000 85.000 100.000 90.000 150.000 120.000 120.000 107.500 115.000 175.000 125.000 185.000

11.000 15.000 15.000 15.000 15.000 15.000 15.000 35.000 15.000 35.000 15.000 15.000 7.500 15.000 15.000 15.000 15.000

56.000 165.000 100.000 90.000 90.000 100.000 100.000 135.000 105.000 185.000 135.000 135.000 115.000 130.000 190.000 140.000 200.000

151.000 185.000 165.000

11.000 15.000 15.000

162.000 200.000 180.000

135.000 165.000 165.000 165.000

35.000 35.000 35.000 35.000

170.000 200.000 200.000 200.000

135.000 135.000 165.000

35.000 35.000 35.000

170.000 170.000 200.000

135.000 165.000

35.000 35.000

170.000 200.000

135.000 165.000

35.000 35.000

170.000 200.000

JASA SARANA (Rp.)

TARIF (Rp.) 25.000 25.000 30.000 30.000 25.000 35.000 125.000 40.000 40.000 50.000 40.000 40.000 45.000 40.000 40.000 50.000 50.000 75.000 50.000 50.000 50.000 60.000 60.000 60.000 60.000 57.500

9 NO

URAIAN

106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 127 128 129 130 131 132 133 134 135

JASA SARANA (Rp.)

KULTUR DARAH (BACTEC) & SENSITIVITY TEST IgG RUBELLA IgM RUBELLA IgG CMV IgM CMV HBe ANTIGEN (ELFA) CA 19-9 ANALISA GAS DARAH DENGUE IgG/IgM DUO TROPONIN I ELEKTROFORESE PROTEIN ELEKTROFORESE Hb COLLUM CHROMATO Hb A2 Whole Blood PRC Trombosit ANALISA SPERMA BMP Ig M Salmonella OGTT CD4 Phlebotomi CD4*


TARIF (Rp.)

215.000

35.000

250.000

175.000 175.000 175.000 175.000 175.000 185.000 175.000 185.000 175.000 200.000 200.000

15.000 15.000 15.000 15.000 15.000 15.000 20.000 20.000 15.000 35.000 35.000

190.000 190.000 190.000 190.000 190.000 200.000 195.000 205.000 190.000 235.000 235.000

190.000 250.000

25.000 50,000

215.000 300,000

200.000 200.000 65.000 150.000 110.000 45.000 135.000 5.000 10.000

50.000 50.000 35.000 150.000 15.000 30.000 20.000 1.000 20.000

250.000 250.000 100.000 300.000 125.000 75.000 155.000 6.000 30.000

CD4* adalah tarif yang dikenakan pada penderita HIV selama reagen disediakan oleh pemerintah, Kemenkes/Pihak Ketiga sebagai pendukung program. 2.

Pemeriksaan Patologi Anatomi

NO

URAIAN

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

APPENDIX BIOPSI EXTERPASI TUMOR JINAK (KULIT/MAMA) KEROKAN KIRIMAN SEDIAAN FNA SITOLOGI DIAGNOSTIK BIOPSI + SITOLOGI BIOPSI BEBRAPA TEMPAT KEROKAN + BIOPSI KET SITOLOGI SERI BAHAN OPERASI (THYRO, NEPRE,PROST) FNA PD.TUMOR PERMUKAAN (TIND.MIKROSK) FNA PD.TUMOR DLM.MIS.INTRA ABDUMEN MASTEKTOMI MENENTUKAN RADICALITED RESEKSI USUS SEDIAAN PA / SITOLOGI YG MEMERLUKAN MONOHISTOKIMIA TAH & BSO VRIES CUOPE FNA DENGAN TUNTUNAN USG

18 19 20 21 3.


TARIF (Rp.)

40.400 40.400 40.400 40.400 40.400 40.400 68.000 68.000 68.000 68.000 68.000 94.800 106.600 145.400 145.400 145.400 145.400

21.600 21.600 21.600 21.600 21.600 21.600 36.000 36.000 36.000 36.000 36.000 61.200 68.400 93.600 93.600 93.600 93.600

62.000 62.000 62.000 62.000 62.000 62.000 104.000 104.000 104.000 104.000 104.000 156.000 175.000 239.000 239.000 239.000 239.000

145.400 145.400 145.400 206.800

93.600 93.600 93.600 133.200

239.000 239.000 239.000 340.000

JASA SARANA (Rp.)


Pemeriksaan Radiodiagnostik

NO

1 2 3

JASA SARANA (Rp.)

URAIAN

GIGI THORAX ANAK BOF ANAK


16.500 32.000 30.800

13.500 21.000 25.200

TARIF (Rp.)

30.000 53.000 56.000

10 NO 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60

URAIAN ABD SETENGAH DUDUK ANAK LLD ANAK THORAX BOF ABD SETENGAH DUDUK LLD HUMERUS AP SHOULDER AP CLAVICULA AP SCAPULA AP SKULL AP ( IRD ) SKULL LAT ( IRD ) WATERS MANDIBULA AP TMJ OPEN MOUTH TMJ CLOSE MOUTH MASTOID DEXTRA MASTOID SINISTRA EISHLER DEXTRA EISHLER SINISTRA NASAL CERVICAL AP CERVICAL LAT WRIST AP / LAT ANTEBRACHI AP / LAT ELBOW AP / LAT HUMERUS AP / LAT MANUS AP / OBL MANUS AP / LAT SHOULDER EXO ENDO PEDIS AP / OBL PEDIS AP / LAT ANKLE AP / LAT CALCANEUS AXIAL / LAT CRURIS AP/LAT II GENU AP/LAT II FEMUR AP/LAT II FEMUR AP THORAX CYTO BED CRURIS AP/LAT I GENU AP/LAT I FEMUR AP/LAT I PELVIS CERVICAL AP/LAT SKULL AP/LAT SACRUM AP/LAT COXAE AP/LAT USG UROLOGI USG THORAX USG ABDOMEN USG OBSGYN USG THYROID USG MAMMAE USG MUSCULOSKELETAL KEPALA AP/LAT.IRD ( dipindah keatas ) CERVICAL AP/LAT/OBL CERVICOTHORACAL AP/LAT


JASA SARANA (Rp.) 30.800 30.800 38.000 34.100 34.100 34.100 36.850 36.850 36.850 36.850 36.850 36.850 36.850 36.850 36.850 36.850 36.850 36.850 36.850 36.850 36.850 36.850 36.850 40.700 40.700 40.700 40.700 40.700 40.700 40.700 40.700 40.700 40.700 40.700 40.700 40.700 40.700 40.700 40.700 44.550 44.550 44.550 44.550 44.550 58.300 58.300 58.300 66.000 66.000 71.500 71.500 71.500 71.500 71.500 107.200 89.100 89.100

JASA PELAYANAN (Rp.) 25.200 25.200 21.000 27.900 27.900 27.900 30.150 30.150 30.150 30.150 30.150 30.150 30.150 30.150 30.150 30.150 30.150 30.150 30.150 30.150 30.150 30.150 30.150 33.000 33.000 33.000 33.000 33.300 33.300 33.300 33.300 33.300 33.300 33.300 33.300 33.300 33.300 33.300 33.300 36.450 36.450 36.450 36.450 36.450 47.700 47.700 47.700 54.000 54.000 58.500 58.500 58.500 58.500 58.500 37.800 72.600 72.900

TARIF (Rp.) 56.000 56.000 59.000 62.000 62.000 62.000 67.000 67.000 67.000 67.000 67.000 67.000 67.000 67.000 67.000 67.000 67.000 67.000 67.000 67.000 67.000 67.000 67.000 73.700 73.700 73.700 73.700 74.000 74.000 74.000 74.000 74.000 74.000 74.000 74.000 74.000 74.000 74.000 74.000 81.000 81.000 81.000 81.000 81.000 106.000 106.000 106.000 120.000 120.000 130.000 130.000 130.000 130.000 130.000 145.000 161.700 162.000

11 NO

URAIAN

61 62 63 64 65 66 67

THORACAL AP/ LAT THORACOLUMBAL AP/LAT LUMBAL AP/LAT LUMBOSACRAL AP/LAT MRI : GENU C-ARM CT.SCAN PLANNING EXTRIMITAS DG KONTRAS USG.COLOR DOPPLER ( PER ORGAN) URETHROGRAFI CYSTOGRAFI FISTULOGRAFI C.-ARM COLON INLOOP 2 CT.SCAN PLANNING KEPALA DACRIOCYSTOGRAFI CT.SCAN PLANNING ABDOMEN CT.SCAN PLANNING THORAX LOPOGRAFI IVP URETHROCYSTOGRAFI SIALOGRAFI CT.SCAN HEAD CT.SCAN TELINGA ARTHROGRAFI CT.SCAN LARYNX PITA SUARA CT.SCAN NASOPHARYNX, LIDAH CT.SCAN ORBITA CT.SCAN THYROID CT.SCAN CERVICAL SPINE CT.SCAN THORACAL / LUMBAL SPINE CT.SCAN HEAD - DENGAN KONTRAS MRI : ANGKLE MRI : BRAIN (KEPALA) DENGAN KONTRAS MRI : CERVICAL MRI : LUMBAL SAKRUM MRI : PELVIS MRI : THORACAL CT.SCAN CERVICAL SPINE DG KONTRAS CT.SCAN TELINGA - DENGAN KONTRAS CT.SCAN THORACAL / LUMBAL SPINE DG KONTRAS CT.SCAN LARYNX DENGAN KONTRAS CT.SCAN NASOPHARYNX DENGAN KONTRAS CT.SCAN ORBITA - DENGAN KONTRAS CT.SCAN THYROID DGN.KONTRAS MRI : ANTEBRACHI MRI : BRAIN (KEPALA) MRI : CRURIS MRI : FEMUR MRI : SHOULDER MRI : ABDOMEN CT.SCAN THORAX DENGAN KONTRAS CT.SCAN ABDUMEN DENGAN KONTRAS MRI : CERVICAL DENGAN KONTRAS MRI : LUMBAL SAKRUM DENGAN KONTRAS MRI : PELVIS DENGAN KONTRAS

68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115


89.100 89.100 89.100 89.100 154.400 137.500 232.200

JASA PELAYANAN (Rp.) 72.900 72.900 72.900 72.900 70.600 112.500 105.800

261.200 214.500 214.500 214.500 270.400 309.900 309.900 359.200 359.200 359.200 375.600 330.000 330.000 442.400 442.400 442.400 423.192 486.200 486.200 486.200 486.200 569.400 569.400 639.597 735.800 735.800 735.800 735.800 735.800 735.800 841.000 841.000 841.000

118.800 175.500 175.500 175.500 123.600 141.100 141.100 163.800 163.800 163.800 188.400 270.000 270.000 201.600 201.600 201.600 192.808 221.800 221.800 221.800 221.800 259.600 259.600 291.403 335.200 335.200 335.200 335.200 335.200 335.200 383.000 383.000 383.000

380.000 390.000 390.000 390.000 394.000 451.000 451.000 523.000 523.000 523.000 564.000 600.000 600.000 644.000 644.000 644.000 616.000 708.000 708.000 708.000 708.000 829.000 829.000 931.000 1.071.000 1.071.000 1.071.000 1.071.000 1.071.000 1.071.000 1.224.000 1.224.000 1.224.000

917.700 917.700 798.294 917.700 917.700 917.700 917.700 917.700 917.700 1.073.100 1.216.600 1.154.160 1.327.200 1.327.200 1.327.200

418.300 418.300 363.706 418.300 418.300 418.300 418.300 418.300 418.300 488.900 554.400 525.840 604.800 604.800 604.800

1.336.000 1.336.000 1.162.000 1.336.000 1.336.000 1.336.000 1.336.000 1.336.000 1.336.000 1.562.000 1.771.000 1.680.000 1.932.000 1.932.000 1.932.000

JASA SARANA (Rp.)

TARIF (Rp.) 162.000 162.000 162.000 162.000 225.000 250.000 338.000

12 NO 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141

4.

URAIAN MRI : THORACAL DENGAN KONTRAS CT.SCAN KEPALA 3 D MRI : MRA.ANGIOGRAFI MRI : MRA.ANGIOGRAFI BRAIN ARTERI MRI : ANGKLE DENGAN KONTRAS MRI : ANTEBRACHI DENGAN KONTRAS MRI : FEMUR DENGAN KONTRAS MRI : GENU DENGAN KONTRAS MRI : SHOULDER DENGAN KONTRAS MRI : CRURIS DENGAN KONTRAS CT.SCAN ANGIOGRAPHY ( HEAD, NECK ) CT.SCAN CERVICAL 3 D MRI : ABDOMEN DENGAN KONTRAS MRI : MRA.ANGIOGRAFI BRAIN VENA DENGAN KONTRAS CT Scan tambah film/ lembar CT Scan Tambah print out kertas CT Thorax Lung Nodule CT Thorax HRCT CT Abdomen Tri-Fase CT Abdomen Colonoscopy CT Ekstremitas CT Pelvis CT Angiografi Aorta CT Angiografi Run Off (peripheral) CT Cardiac Calcium Score CT Scan Brain Perfusion

1.327.200 1.548.400 1.548.400 1.548.400 1.769.600 1.769.600 1.769.600 1.769.600 1.769.600 1.880.200 2.101.400 2.101.400 2.101.400 2.101.400

JASA PELAYANAN (Rp.) 604.800 705.600 705.600 705.600 806.400 806.400 806.400 806.400 806.400 856.800 957.600 957.600 957.600 957.600

1.932.000 2.254.000 2.254.000 2.254.000 2.576.000 2.576.000 2.576.000 2.576.000 2.576.000 2.737.000 3.059.000 3.059.000 3.059.000 3.059.000

75.000 2.500 1.855.600 841.000 1.855.600 1.870.000 569.400 569.400 2.378.600 2.659.800 359.200 2.101.400

35.000 1.500 795.500 383.000 795.500 801.400 259.600 259.600 1.019.400 1.139.900 163.800 957.600

110.000 4.000 2.651.000 1.224.000 2.651.000 2.671.400 829.000 829.000 3.398.000 3.799.700 523.000 3.059.000

JASA SARANA (Rp.)

TARIF (Rp.)

Pemeriksaan Radiotherapi NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23

URAIAN RAWAT LUKA SINAR / 5 HARI MOULDING KONTUR MOULDING MASKER MOULDING SINAR PAKET 1 PALIATIF(1 - 5 SINAR) PAKET 2 PALIATIF (1 - 5 SINAR) PAKET 3 PALIATIF (1 - 5 SINAR) MOULDING BLOCK INDIVIDUAL PAKET 1 KURATIF (1 - 5 SINAR) PAKET 2 DEFINITIF (1 - 5 SINAR) PAKET 2 KURATIF (1 - 5 SINAR) PAKET 3 KURATIF (1 - 5 SINAR) RADIOKASTRASI PAKET 1 PALIATIF > 25 PAKET 2 PALIATIF > 25 PAKET 3 PALIATIF > 25 PAKET 1 KURATIF < 25 PAKET 2 KURATIF < 25 PAKET 1 DEFINITIF > 25 OVOID/ SILINDER HDR INTRAKAFITER CS.137 TDK LENGKAP PAKET 3 KURATIF < 25 HDR INTRAKAFITER CS.137 LENGKAP


JASA SARANA (Rp.) 43.300 281.400 564.000 564.000 564.000 687.800 744.400 801.000 801.000 1.030.600 1.030.600 1.259.800 1.259.800 2.819.000 2.819.000 2.819.000 4.123.800 4.123.800 4.467.200 4.811.600 5.728.000 6.186.200 8.019.000

JASA PELAYANAN (Rp.) 30.700 135.600 270.000 270.000 270.000 313.200 339.600 366.000 366.000 470.400 470.400 574.200 574.200 1.350.000 1.350.000 1.350.000 1.879.200 1.879.200 2.035.800 2.192.400 2.610.000 2.818.800 3.654.000

TARIF (Rp.) 74.000 417.000 834.000 834.000 834.000 1.001.000 1.084.000 1.167.000 1.167.000 1.501.000 1.501.000 1.834.000 1.834.000 4.169.000 4.169.000 4.169.000 6.003.000 6.003.000 6.503.000 7.004.000 8.338.000 9.005.000 11.673.000

13 5. NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56

Pelayananan Rehab Medik URAIAN HOTPACK ICING/CRYOJET INFRARED OVERHEAD PULLEY QUADRICEP EXERCISE SHOULDER WHEEL CHEST PHYSICAL THERAPHY EMG BIOFEEDBACK ERGOCYCLE LATIHAN A D L LATIHAN AMBULASI LATIHAN CEREBRAL PALSY LATIHAN FEEDING/ORAL STIMULASI LATIHAN FUNGSI TANGAN LATIHAN KESEIMBANGAN LATIHAN KETANGKASAN/AGILITY LATIHAN KOORDINASI LATIHAN LBP (WILLIAM FLEXION) LATIHAN LUAS GERAK SENDI LATIHAN NECK CALLIET LATIHAN OSTEOPOROSIS LATIHAN PADA BAYI LATIHAN PARKINSON LATIHAN PENGUATAN LATIHAN PEREGANGAN LATIHAN SKOLIOSIS LATIHAN STROKE LATIHAN VERTIGO LATIHAN VOKASIONAL MWD MANUAL MANIPULASI MANUAL MUSCLE TEST MASAGE NEBULIZER ULTRASONIC MOBILE PARAFINE BATH PEAK FLOW METER PETUGAS SOSIAL MEDIS POSTURAL DRAINAGE SWD SENAM ASMA SENAM BEDAH CAESAR SENAM HAMIL SENAM NIFAS STEP LADDER TERAPI OKUPASI TERAPI WICARA TILT TABLE LATIHAN ENDURANCE CONTINUOUS PASSIVE MOVEMENT LASER THERAPY UNIT TENS/ES/FARADISASI TEST KECERDASAN/PERILAKU USD WHIRL POLL KINETIZER MAGNETO THERAPY UNIT


JASA SARANA (Rp.) 5.100 5.100 5.100 8.400 8.400 8.400 8.600 8.600 8.600 8.600 8.600 8.600 8.600 8.600 8.600 8.600 8.600 8.600 8.600 8.600 8.600 8.600 8.600 8.600 8.600 8.600 8.600 8.600 8.600 8.600 8.600 8.600 8.600 8.600 8.600 8.600 8.600 8.600 8.600 8.600 8.600 8.600 8.600 8.600 8.600 8.600 8.600 11.000 11.300 11.300 11.300 11.300 11.300 11.300 14.000 14.000

JASA PELAYANAN (Rp.) 7.900 7.900 7.900 12.600 12.600 12.600 14.400 14.400 14.400 14.400 14.400 14.400 14.400 14.400 14.400 14.400 14.400 14.400 14.400 14.400 14.400 14.400 14.400 14.400 14.400 14.400 14.400 14.400 14.400 14.400 14.400 14.400 14.400 14.400 14.400 14.400 14.400 14.400 14.400 14.400 14.400 14.400 14.400 14.400 14.400 14.400 14.400 18.000 18.700 18.700 18.700 18.700 18.700 18.700 23.000 23.000

TARIF (Rp.) 13.000 13.000 13.000 21.000 21.000 21.000 23.000 23.000 23.000 23.000 23.000 23.000 23.000 23.000 23.000 23.000 23.000 23.000 23.000 23.000 23.000 23.000 23.000 23.000 23.000 23.000 23.000 23.000 23.000 23.000 23.000 23.000 23.000 23.000 23.000 23.000 23.000 23.000 23.000 23.000 23.000 23.000 23.000 23.000 23.000 23.000 23.000 29.000 30.000 30.000 30.000 30.000 30.000 30.000 37.000 37.000

14 NO 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113

URAIAN PRESSO/COMPRESSI EXTREMITER REHABILITASI PSIKOLOGI INDIVIDU REHABILITASI PSIKOLOGI KLOMPOK REHABILITASI PSIKOLOGI SOSIAL TRAKSI CERVICAL LISTRIK TRAKSI PELVIS LISTRIK B M D TEST SNOOZELLEN ROOM THERAPHY INJEKSI INTRAARTIKULAR TREADMILL W./ STRESS TEST ECG ARCH SOLE DONAT HEEL CERVICAL COLLAR TRIPOD KRUK ALUMUNIUM SHOULDER SLING WALKER HAND SPLINT ANAK ALUMUNIUM SACRO ILIAC CORSET SEPATU BOOT KOREKSI UK 14-17 L S O CORSET SEPATU BOOT KOREKSI UK 18-21 SEPATU LARS KOREKSI UK 14-17 SEPATU BOOT KOREKSI UK 22-25 ABDUCTION SPLINT KECIL SEPATU LARS KOREKSI UK 18-21 T L S O CORSET SEPATU LARS KOREKSI UK 22-25 SEPATU BOOT KOREKSI UK 26-29 SEPATU BOOT KOREKSI UK 30-33 SEPATU LARS KOREKSI UK 26-29 SEPATU BOOT KOREKSI UK 34-37 ANKLE FOOT ORTHOSE KECIL SINGLE DENNIS BROWN SPLINT KECIL HAND SPLINT ANAK PLASTIK HAND SPLINT DEWASA ALUMUNIUM L S O BRACE PLASTIK SEPATU BOOT KOREKSI UK 38-42 SEPATU LARS KOREKSI UK 30-33 SHORT LEG BRACE KECIL SINGLE JEWWET EXTENTION BRACE PHILADELPHIA BRACE SEPATU LARS KOREKSI UK 34-37 T L S O BRACE PLASTIK DENNIS BROWN SPLINT SEDANG SEPATU LARS KOREKSI UK 38-42 SHORT LEG BRACE KECIL DOUBLE ABDUCTION SPLINT BESAR ANKLE FOOT ORTHOSE BESAR SINGLE CTO ELBOW SPLINT SHORT LEG BRACE BESAR SINGLE ANKLE FOOT ORTHOSE KECIL DOUBLE HAND SPLINT DEWASA PLASTIK SEPATU KOREKSI DIABETES KNEE BRACE LONG LEG BRACE KECIL SINGLE


JASA SARANA (Rp.) 14.000 14.000 14.000 14.000 14.000 14.000 16.400 16.400 18.000 20.400 49.000 49.000 82.700 97.000 107.200 121.500 121.500 146.000 155.200 169.800 174.600 180.000 180.000 189.200 194.000 194.000 194.000 208.600 218.200 243.000 243.000 266.800 291.000 291.000 291.000 291.000 291.000 291.000 291.000 291.000 340.000 340.000 340.000 340.000 388.000 388.000 437.000 485.000 485.000 485.000 485.000 485.000 582.000 582.000 631.000 679.000 728.000

JASA PELAYANAN (Rp.) 23.000 23.000 23.000 23.000 23.000 23.000 26.600 26.600 31.000 34.600 9.000 9.000 15.300 18.000 19.800 22.500 22.500 27.000 28.800 31.200 32.400 33.000 33.000 34.800 36.000 36.000 36.000 38.400 40.800 45.000 45.000 49.200 54.000 54.000 54.000 54.000 54.000 54.000 54.000 54.000 63.000 63.000 63.000 63.000 72.000 72.000 81.000 90.000 90.000 90.000 90.000 90.000 108.000 108.000 117.000 126.000 135.000

TARIF (Rp.) 37.000 37.000 37.000 37.000 37.000 37.000 43.000 43.000 49.000 55.000 58.000 58.000 98.000 115.000 127.000 144.000 144.000 173.000 184.000 201.000 207.000 213.000 213.000 224.000 230.000 230.000 230.000 247.000 259.000 288.000 288.000 316.000 345.000 345.000 345.000 345.000 345.000 345.000 345.000 345.000 403.000 403.000 403.000 403.000 460.000 460.000 518.000 575.000 575.000 575.000 575.000 575.000 690.000 690.000 748.000 805.000 863.000

15 NO

URAIAN

114 115

PROTHESE TELAPAK KAKI (CHOPART) KNEE ANKLE FOOT ORTHOSE SINGLE KECIL LONG LEG BRACE BESAR SINGLE ANKLE FOOT ORTHOSE BESAR DOUBLE HIP KNEE ANKLE FOOT ORTHOSE SINGLE KECIL KNEE ANKLE FOOT ORTHOSE SINGLE BESAR PROTHESE TEPAT ANKLE ( SYME ) SHORT LEG BRACE BESAR DOUBLE HIP KNEE ANKLE FOOT ORTHOSE SINGLE BESAR PROTHESE PERGELANGAN TANGAN( WRIST ) LONG LEG BRACE KECIL DOUBLE KNEE ANKLE FOOT ORTHOSE DOUBLE KECIL LONG LEG BRACE BESAR DOUBLE HIP KNEE ANKLE FOOT ORTHOSE DOUBLE KECIL KNEE ANKLE FOOT ORTHOSE DOUBLE BESAR

116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128

G.

728.000 776.000

JASA PELAYANAN (Rp.) 135.000 144.000

TARIF (Rp.) 863.000 920.000

776.000 970.000 970.000

144.000 180.000 180.000

920.000 1.150.000 1.150.000

970.000

180.000

1.150.000

970.000 970.000 1.164.000

180.000 180.000 216.000

1.150.000 1.150.000 1.380.000

1.164.000

216.000

1.380.000

1.455.000 1.552.000

270.000 288.000

1.725.000 1.840.000

1.552.000 1.940.000

288.000 360.000

1.840.000 2.300.000

1.940.000

360.000

2.300.000

129

PROTHESE BAWAH SIKU

1.940.000

360.000

2.300.000

130

HIP KNEE ANKLE FOOT ORTHOSE DOUBLE BESAR

2.328.000

432.000

2.760.000

131

PROTHESE BAWAH LUTUT

2.425.000

450.000

2.875.000

132

PROTHESE TEPAT SIKU

2.425.000

450.000

2.875.000

133

BOSTON BRACE

2.910.000

540.000

3.450.000

134

MSO

2.910.000

540.000

3.450.000

135

MILWAUKEE BRACE

2.910.000

540.000

3.450.000

136

PROTHESE ATAS SIKU

2.910.000

540.000

3.450.000

137

PROTHESE ATAS LUTUT

3.395.000

630.000

4.025.000

138

PROTHESE TEPAT BAHU

3.395.000

630.000

4.025.000

139

PROTHESE TEPAT LUTUT

3.395.000

630.000

4.025.000

140

PROTHESE TEPAT PANGGUL ( TELTING TABLE )

3.880.000

720.000

4.600.0

TARIF PELAYANAN MEDICO LEGAL

NO. 1. H.

JASA SARANA (Rp.)

JENIS PELAYANAN Visum et Repertum


JASA PELAYANAN

TARIF

(Rp.)

(Rp.)

41.000

60.000

RESUME ASURANSI

NO 1

URAIAN Resume Medis Asuransi




TARIF (Rp.) 20.000

16 I.

TARIF KONSULTASI DAN TINDAKAN KHUSUS

NO.

J.

JASA

SARANA

PELAYANAN

(Rp.)

(Rp.)

TARIF (Rp.)

1.

Konsultasi Gizi

5.000

5.000

10.000

2.

Konsultasi Dokter Spesialis Gizi

6.000

14.000

20.000

3.

Konsultasi Psikologi

10.000

7.000

17.000

4.

Tindakan Psikologi

15.000

14.000

29.000

5.

Konsultasi Psikiatri

15.000

19.000

34.000

6.

Tindakan Psikoterapi

15.000

40.000

55.000

TARIF PELAYANAN PERAWATAN/PEMULASARAAN JENAZAH

NO.

K.

JENIS PELAYANAN

JASA

PERAWATAN JENAZAH

JASA

JASA

SARANA

PELAYANAN

(Rp.)

(Rp.)

TARIF (Rp.)

1.

Penyimpanan jenazah per hari

10.000

4.000

14.000

2.

Pendinginan di kulkas per hari

20.000

4.000

24.000

3.

Pengawetan jenazah

200.000

50.000

250.000

4.

Pembedahan jenazah

150.000

225.000

375.000

TARIF PERAWATAN JENAZAH

NO

URAIAN

1

Pemulasaraan jenazah

2

Perawatan jenazah

JASA

JASA

SARANA

PELAYANAN

(Rp.)

(Rp.)

TARIF (Rp.)

27.600

18.400

46.000

145.000

30.000

175.000

(memandikan,mensucikan, mengkafani)

L.

TARIF PELAYANAN OKSIGEN DAFTAR HARGA PEMAKAIAN OKSIGEN PER LITER/JAM

Angka pada skala flowmeter 1

1 (Rp.)

2 (Rp.)

3 (Rp.)

1.900

3.800

5.700

7.600

2

3.800

7.600

11.400

15.200

3

5.700

11.400

17.100

22.800

4

7.600

15.200

22.800

30.400

5

9.500

19.000

28.500

38.000

6

11.400

22.800

34.200

45.600

7

13.300

26.600

39.900

53.200

8

15.200

30.400

45.600

60.800

9

17.100

34.200

51.300

68.400

10

19.000

38.000

57.000

76.000

11

20.900

41.800

62.700

83.600


4 (Rp.)

5 (Rp.)

6 (Rp.)

7 (Rp.)

8 (Rp.)

9.500

11.400

13.300

15.200

19.000

22.800

26.600

30.400

28.500

34.200

39.900

45.600

38.000

45.600

53.200

60.800

47.500

57.000

66.500

76.000

57.000

68.400

79.800

91.200

66.500

79.800

93.100

106.400

76.000

91.200

106.400

121.600

85.500

102.600

119.700

136.800

95.000

114.000

133.000

152.000

104.500

125.400

146.300

167.200

17 Angka pada skala flowmeter 1

9 (Rp.)

10 (Rp.)

11 (Rp.)

12 (Rp.)

13 (Rp.)

14 (Rp.)

15 (Rp.)

16 (Rp.)

17.100

19.000

20.900

22.800

24.700

26.600

28.500

30.400

2

34.200

38.000

41.800

45.600

49.400

53.200

57.000

60.800

3

51.300

57.000

62.700

68.400

74.100

79.800

85.500

91.200

4

68.400

76.000

83.600

91.200

98.800

106.400

114.000

121.600

5

85.500

95.000

104.500

114.000

123.500

133.000

142.500

152.000

6

102.600

114.000

125.400

136.800

148.200

159.600

171.000

182.400

7

119.700

133.000

146.300

159.600

172.900

186.200

199.500

212.800

8

136.800

152.000

167.200

182.400

197.600

212.800

228.000

243.200

9

153.900

171.000

188.100

205.200

222.300

239.400

256.500

273.600

10

171.000

190.000

209.000

228.000

247.000

266.000

285.000

304.000

11

188.100

209.000

229.900

250.800

271.700

292.600

313.500

334.400

Angka pada skala flowmeter

17 (Rp.)

18 (Rp.)

19 (Rp.)

20 (Rp.)

21 (Rp.)

22 (Rp.)

23 (Rp.)

24 (Rp.)

1

32.300

34.200

36.100

38.000

39.900

41.800

43.700

45.600

2

64.600

68.400

72.200

76.000

79.800

83.600

87.400

91.200

3

96.900

102.600

108.300

114.000

119.700

125.400

131.100

136.800

4

129.200

136.800

144.400

152.000

159.600

167.200

174.800

182.400

5

161.500

171.000

180.500

190.000

199.500

209.000

218.500

228.000

6

193.800

205.200

216.600

228.000

239.400

250.800

262.200

273.600

Angka pada skala flowmeter

17 (Rp.)

18 (Rp.)

19 (Rp.)

20 (Rp.)

21 (Rp.)

22 (Rp.)

23 (Rp.)

24 (Rp.)

7

226.100

239.400

252.700

266.000

279.300

292.600

305.900

319.200

8

258.400

273.600

288.800

304.000

319.200

334.400

349.600

364.800

9

290.700

307.800

324.900

342.000

359.100

376.200

393.300

410.400

10

323.000

342.000

361.000

380.000

399.000

418.000

437.000

456.000

11

355.300

376.200

397.100

418.000

438.900

459.800

480.700

501.600

M.

TARIF RETRIBUSI PELAYANAN TRANSPORTASI PASIEN (AMBULANCE) DAN TRANSPORTASI JENAZAH

NO 1

Ambulance (Kereta Jenazah)

2

Ambulance Standar:

3 N.

URAIAN

ABONEMEN (Rp.)

PER KM SELANJUTNYA (Rp.) 50.000

7.500

a. Ambulance tanpa pendamping

50.000

7.500

b. Ambulance dengan pendamping

50.000

10.000

150.000

15.000

Ambulance 118

TARIF PELAYANAN SAMPAH MEDIS

NO 1

URAIAN

JASA SARANA (Rp.)

Sampah Medis/kg


20.000


TARIF (Rp.) 25.000

18 O.

AKUPUNTUR

NO

URAIAN

1

Pemeriksaan

2

Tindakan

JASA SARANA (Rp.)


TARIF (Rp.)

6.000

4.000

10.000

18.500

27.500

46.000

BUPATI MALANG, Ttd. RENDRA KRESNA


TARIF RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN DI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KANJURUHAN KEPANJEN

Recommend Documents