TARIF RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN DI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KANJURUHAN KEPANJEN

1 LAMPIRAN I A PERATURAN DAERAH KABUPATEN MALANG NOMOR : 10 TAHUN 2010 TANGGAL : 31 Desember 2010 TARIF RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN DI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH “KANJURUHAN” KEPANJEN A.

TARIF PELAYANAN RAWAT JALAN No.

I 1.

2.

B.

RAWAT JALAN Pemeriksaan Umum a.Poli Umum • Tanpa rujukan • Dengan Rujukan dari Puskesmas b.Poli Spesialis (Eksekutif/khusus) • Tanpa rujukan • Dengan Rujukan dari Puskesmas Pelayanan Konsultasi a.Konsul Dokter Spesialis (Konsul antar Poli) b.Konsultasi Gizi c.Konsultasi Obat

JASA SARANA (Rp.)

JASA PELAYANAN (Rp.)

TARIF RETRIBUSI (Rp.)

3.000 3.000

7.000 7.000

10.000 10.000

15.000 15.000

85.000 85.000

100.000 100.000

0

10.000

10.000

5.000 5000

10.000 10.000

5000 5.000

TARIF RETRIBUSI PELAYANAN RAWAT DARURAT No.

II 1. 2.

3.

C.

URAIAN JENIS PELAYANAN

URAIAN JENIS PELAYANAN

RAWAT DARURAT Pemeriksaan Umum /Dokter Umum Observasi (< 6 jam) : a.Dokter Umum b.Dokter Spesialis Konsultasi dokter spesialis a.On site Jam kerja b.On site diluar jam kerja c.On Call

JASA SARANA (Rp.)


TARIF RETRIBUSI (Rp.)

20.000

30.000

50.000

10.000 10.000

60.000 90.000

70.000 100.000

5000 5000 5000

50.000 75.000 25.000

55.000 80.000 25..000

PELAYANAN RAWAT INAP, RAWAT INTENSIF, RAWAT ISOLASI, DAN RAWAT PER-HARI No. URAIAN JENIS JASA SARANA JASA PELAYANAN TARIF PELAYANAN (Rp.) (Rp.) (Rp.) Akomodasi Kamar/hari rawat 1. a.Klas III 30.250 24.750 55.000 b.Klas II 55.000 45.000 100.000 c.Klas I 82.500 67.500 150.000 d.Klas Utama I (VIP) 110.000 90.000 200.000 e.Klas Utama II (VVIP) 220.000 180.000 400.000 Visite Dokter Spesialis 2. a.Klas III 0 45.000 45.000 b.Klas II 0 100.000 100.000 c.Klas I 0 125.000 125.000 d.Klas Utama I (VIP) 0 200.000 200.000 e.Klas Utama II (VVIP) 0 250.000 250.000 Konsultasi Dokter Spesialis 3. a.Klas III 5000 40.000 45.000 b.Klas II 5000 95.000 100.000 c.Klas I 5000 120.000 125.000 d.Klas Utama I (VIP) 5000 225.000 200.000 e.Klas Utama II (VVIP) 5000 225.000 250.000

2 No. 4.

URAIAN JENIS PELAYANAN Jasa Konsultasi on call a.Klas III b.Klas II c.Klas I d.Klas Utama I (VIP) e.Klas Utama II (VVIP) Rawat Intensif/hari a.Akomodasi b.Visite Dokter Spesialis c.Konsultasi Dokter Spesialis d.Konsul on call Rawat Isolasi/hari a.Akomodasi b.Visite Dokter Spesialis c.Konsultasi Dokter Spesialis d.Konsul on call Administrasi Rawat Inap sekali selama dirawat

JASA SARANA (Rp.)


TARIF (Rp.)

5000 5000 5000 5000 5000

20.000 30.000 40.000 45.000 50.000

25.000 35.000 45.000 50.000 55.000

82.500 5000

67.500 120.000

150.000 125.000

5000

120.000

125.000

5000

25.000

30.000

82.500 5000

67.500 120.000

150.000 125.000

5000

120.000

125.000

5000

25.000

30.000

15.000

5.000

20.000

1. TARIF TINDAKAN MEDIK OPERATIF KLAS III (ELEKTIF) No. KLASIFIKASI TINDAKAN JASA SARANA JASA PELAYANAN MEDIK OPERATIF (Rp.) (Rp.) 1. SEDERHANA 1 18.400 27.500 2. SEDERHANA 2 36.700 55.000 3. SEDERHANA 3 55.000 82.500 4. SEDERHANA 4 73.400 110.000 5. SEDERHANA 5 110.000 165.000 6. KECIL 1 220.000 330.000 7. KECIL 2 366.700 550.000 8. KECIL 3 550.000 825.000 9. KECIL 4 734.000 1.100.000 10. KECIL 5 916.700 1.375.000 11. SEDANG 1 953.400 1.430.000 12. SEDANG 2 1.191.700 1.787.500 13. SEDANG 3 1.430.000 2.145.000 14. SEDANG 4 1.668.350 2.502.500 15. SEDANG 5 1.907.000 2.860.000 16. BESAR 1 2.860.000 4.290.000 17. BESAR 2 3.100.000 4.650.000 18. BESAR 3 3.341.700 5.000.000 19. BESAR 4 3.575.000 5.362.500 20. BESAR 5 3.813.300 5.720.000 21. KHUSUS/CANGGIH 1 4.290.000 6.435.000 22. KHUSUS/CANGGIH 2 5.720.000 8.580.000 23. KHUSUS/CANGGIH 3 7.150.000 10.725.000 24. KHUSUS/CANGGIH 4 8.580.000 12.870.000

TARIF (Rp.) 45.900 91.700 137.500 183.400 275.000 550.000 916.700 1.375.000 1.834.000 2.292.000 2.383.350 2.979.200 3.575.000 4.170.900 4.767.000 7.150.000 7.750.000 8.340.000 8.937.500 9.533.300 10.725.000 14.300.000 17.875.000 21.450.000

2. TARIF TINDAKAN MEDIK OPERATIF EMERGENCY No. KLASIFIKASI TINDAKAN JASA SARANA MEDIK OPERATIF (Rp.) 1. SEDANG 1 1.239.420 2. SEDANG 2 1.549.210 3. SEDANG 3 1.859.000 4. SEDANG 4 2.168.855 5. SEDANG 5 2.479.100 6. BESAR 1 3.718.000 7. BESAR 2 4.030.000 8. BESAR 3 4.344.210 9. BESAR 4 4.647.500 10. BESAR 5 4.957.290

TARIF (Rp.) 3.098.420 3.872.960 4.647.500 5.422.105 6.197.100 9.295.000 10.075.000 10.844.210 11.618.750 12.393.290

5.

6.

7.

D. TARIF RETRIBUSI PELAYANAN/ TINDAKAN MEDIK

JASA PELAYANAN (Rp.) 1.859.000 2.323.750 2.788.500 3.253.250 3.718.000 5.577.000 6.045.000 6.500.000 6.971.250 7.436.000

3 No. 11. 12. 13. 14.

KLASIFIKASI TINDAKAN MEDIK OPERATIF KHUSUS/CANGGIH 1 KHUSUS/CANGGIH 2 KHUSUS/CANGGIH 3 KHUSUS/CANGGIH 4

JASA SARANA (Rp.) 5.577.000 7.436.000 9.295.000 11.154.000

JASA PELAYANAN (Rp.) 8.365.500 11.154.000 13.942.500 16.731.000

TARIF (Rp.) 13.942.500 18.590.000 23.237.500 27.885.000

JASA PELAYANAN (Rp.) 13.750 27.500 41.250 55.000 82.500 165.000 275.000 412.500 550.000 687.500

TARIF (Rp.) 22.950 45.850 68.750 91.700 137.500 275.000 458.350 687.500 917.000 1.146.000

3. TARIF TINDAKAN MEDIK NON OPERATIF No. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.

KLASIFIKASI TINDAKAN MEDIK OPERATIF SEDERHANA 1 SEDERHANA 2 SEDERHANA 3 SEDERHANA 4 SEDERHANA 5 KECIL 1 KECIL 2 KECIL 3 KECIL 4 KECIL 5

JASA SARANA (Rp.) 9.200 18.350 27.500 36.700 55.000 110.000 183.500 275.000 367.000 458.350

E. TARIF PELAYANAN TINDAKAN MEDIK GIGI & MULUT

NO

JENIS TINDAKAN

JASA SARANA (Rp.)


TARIF (Rp.)

3.200

4.800

8.000

SEDERHANA I 1

Perawatan dengan Obat-obatan SEDERHANA II

2

Angkat Jahitan Post Operasi

6.400

9.600

16.000

3

Ganti Drain

6.400

9.600

16.000

4

Perawatan dengan Soluks

6.400

9.600

16.000

5

Trauma Jaringan Lunak Tanpa Jahitan

6.400

9.600

16.000

6

Pencabutan Gigi Sulung dengan Chlor Etil

9.800

14.700

24.500

7

Tumpatan Sementara dengan Fletcher

9.800

14.700

24.500

13.400

20.100

33.500

9

Pencabutan Gigi Sulung dengan lidocain Pencabutan Gigi Permanen Tanpa Penyulit (lidocain)

13.400

20.100

33.500

10

Tumpatan Sementara dengan cavit

13.400

20.100

33.500

11

Tumpatan Amalgam Kecil

13.400

20.100

33.500

12

Tumpatan Glass Ionomer Kecil

13.400

20.100

33.500

13

KECIL I Pencabutan Gigi Permanen Tanpa Penyulit (pehacain)

24.000

36.000

60.000

14

Perawatan Perdarahan dengan Tindakan

24.000

36.000

60.000

15

Tumpatan Glass Ionomer besar

24.000

36.000

60.000

16

Tumpatan Amalgam Besar

24.000

36.000

60.000

17

KECIL II Pencabutan Gigi Permanen Tanpa Penyulit (citoject)

33.000

49.500

82.500

18

Pembersihan Karang Gigi Satu Rahang

33.000

49.500

82.500

19

Pencetakan gigi dua rahang

33.000

49.500

82.500

SEDERHANA III

SEDERHANA IV 8

4 JASA SARANA (Rp.)


TARIF (Rp.)

20

KECIL III Pencabutan Gigi Permanen dengan Penyulit (Pehacain)

47.000

70.500

117.500

21

Tumpatan komposit curing

47.000

70.500

117.500

22

Eksisi Operculum

47.000

70.500

117.500

23

Eksterpasi Epulis

47.000

70.500

117.500

24

Eksterpasi Mukokel

47.000

70.500

117.500

25

Gingivectomy Setengah Rahang

47.000

70.500

117.500

27

Insisi Abses Ekstra Oral/Intra Oral

47.000

70.500

117.500

28

Frenectomy Per Prenulum

47.000

70.500

117.500

29

Kuretase

47.000

70.500

117.500

30

Reposisi Dislokasi Mandibula scr Manual

47.000

70.500

117.500

32

Perawatan Mumifikasi

47.000

70.500

117.500

33

Breket/Band Lepas Per Biji, Ganti Busur

47.000

70.500

117.500

34

Reparasi partial Dentre akrilik

47.000

70.500

117.500

35

KECIL IV Pencabutan Gigi Permanen dengan Penyulit (Citoject)

64.000

96.000

160.000

36

Odontektomy Semi Erupsi

64.000

96.000

160.000

37

Partial Denture Akrilik 1 Gigi

64.000

96.000

160.000

38

SEDANG I

39

Odontectomy Mesioversi

81.000

121.500

202.500

40

Relining

81.000

121.500

202.500

41

Rebasing Full Denture Akrilik 1 Rahang

81.000

121.500

202.500

42

Immediate Denture 1 Gigi

81.000

121.500

202.500

43

Mahkota Akrilik Perawatan Saluran Akar Posterior sampai selesai

81.000

121.500

202.500

81.000

121.500

202.500

NO

44

JENIS TINDAKAN

SEDANG II 45

Odontectomy Horisontal

134.000

201.000

335.000

46

Mahkota Akrilik dengan Pasak

134.000

201.000

335.000

47

Perawatan Saluran Akar Vital one visite

134.000

201.000

335.000

SEDANG III 48

Odontectomy Non Erupsi

160.000

240.000

400.000

49

Obturator

160.000

240.000

400.000

50

Space Maintener Lepasan

160.000

240.000

400.000

51

Onlay/ inlay

160.000

240.000

400.000

SEDANG IV 52

Aveolectomy 1 Rahang

235.000

398.400

664.000

53

Space Maintener Cekatan

235.000

398.400

664.000

54

Mahkota Porselen 1 Gigi

235.000

398.400

664.000

55

Flexy denture 1 Gigi

235.000

398.400

664.000

56

Metal frame Denture 1 Gigi

235.000

398.400

664.000

BESAR 57

Fraktur Prosessus Alveolaris Interdental Wiring

320.000

480.000

800.000

58

Apeks Reseksi 1 Rahang

320.000

480.000

800.000

59

Mahkota Porselen dengan Pasak

320.000

480.000

800.000

60

Flexy Denture Kombinasi Metal 1 Gigi

320.000

480.000

800.000

1.000.000

1.150.000

2.150.000

KHUSUS 61

Gingivectomy 1 Rahang

5 A.

TINDAKAN ORTHODONTIA

NO 1.

JENIS TINDAKAN

JASA SARANA (Rp.)


TARIF (Rp.)

1.200.000

1.800.000

3.000.000

a.

Dengan Alat Cekat Pemasangan Breket Rahang Atas - Rahang Bawah

b.

Pemasangan Busur Co-Axial

100.000

150.000

250.000

c.

Pemasangan Busur Niti 0.14

100.000

150.000

250.000

d.

Pemasangan Busur Niti 0.16

100.000

150.000

250.000

e.

Pemasangan Busur ss 0.14

100.000

150.000

250.000

f.


100.000

150.000

250.000

g.


100.000

150.000

250.000

h.

Penarikan Gigi Kaninus

100.000

150.000

250.000

i.

Pemasangan Busur 0.16 x 0.22

100.000

150.000

250.000

j.

Pemasangan Busur Reverse

100.000

150.000

250.000

k.

Penarikan Gigi Anterior

100.000

150.000

250.000

140.000

210.000

350.000

140.000

210.000

350.000

100.000

150.000

250.000

180.000

270.000

450.000

160.000

240.000

400.000

120.000

180.000

300.000

120.000

180.000

300.000

200.000

300.000

500.000

140.000

210.000

350.000

140.000

210.000

350.000

100.000

150.000

250.000

20.000

30.000

50.000

20.000

30.000

50.000

JASA SARANA (Rp.)


TARIF (Rp.)

2.

Dengan Alat Lepas a. Satu Rahang * Pemasangan Alat b. Dua Rahang * Pencetakan Rahang Atas - Bawah * Pemasangan Alat Lepas Rahang Atas Rahang Bawah

3.

Dengan Alat Lepas + Screw a. Satu Rahang * Pemasangan Alat b. Dua Rahang * Pencetakan Rahang Atas - Bawah * Pemasangan Alat + Screw Rahang Atas - Rahang Bawah

4.

Reparasi Orto Klamer/ Plat a. Satu Rahang * Pemasangan Alat b. Dua Rahang * Pemasangan Alat Rahang Atas Bawah

5.

Retainer (Orto Bening) a. Satu Rahang * Pemasangan Alat b. Dua Rahang * Pencetakan Rahang Atas - Bawah * Pemasangan Alat + Screw Rahang Atas - Rahang Bawah

6. 7.

Kontrol Penggantian alat breket/ band yang hilang oleh pasien

B. PAKET GIGI TIRUAN NO

JENIS TINDAKAN

1.

Pembuatan Gigi Tiruan Valplast 1 Gigi

150.000

225.000

375.000

2.

Pemasangan Gigi Tiruan Valplast 1 Gigi

150.000

225.000

375.000

3.


175.000

262.500

437.500

6

4.


JASA SARANA (Rp.) 175.000

5.


200.000

300.000

500.000

6.


200.000

300.000

500.000

7.


225.000

337.500

562.500

8.


225.000

337.500

562.500

NO

JENIS TINDAKAN

JASA PELAYANAN (Rp.) 262.500

437.500

TARIF (Rp.)

9.


250.000

375.000

625.000

10.


250.000

375.000

625.000

11.


275.000

412.500

687.500

12.


275.000

412.500

687.500

13.


300.000

450.000

750.000

14.


300.000

450.000

750.000

15.


325.000

487.500

812.500

16.


325.000

487.500

812.500

17.


280.000

420.000

700.000

18.

Pengukuran Gigi Tiruan Valplast 9 Gigi

140.000

210.000

350.000

19.


280.000

420.000

700.000

20.

140.000

210.000

350.000

70.000

105.000

175.000

140.000

210.000

350.000

23.

Pembuatan Provisories untuk Mahkota Tiruan Porcelain Fused to Metal 1 Gigi Pembuatan Mahkota Tiruan Porcelain Fused to Metal 1 Gigi Pemasangan Mahkota Tiruan Porcelain Fused to Metal 1 Gigi Pembuatan Gigi Tiruan Akrilik 1 Gigi

45.000

67.500

112.500

24.

Pemasangan Gigi Tiruan Akrilik 1 Gigi

45.000

67.500

112.500

25.

Pembuatan Gigi Tiruan Akrilik 2 Gigi

60.000

90.000

150.000

26.


60.000

90.000

150.000

27.


75.000

112.500

187.500

28.


75.000

112.500

187.500

29.


90.000

135.000

225.000

30.


90.000

135.000

225.000

31.


105.000

157.500

262.500

32.


105.000

157.500

262.500

33.


120.000

180.000

300.000

34.


120.000

180.000

300.000

35.


135.000

202.500

337.500

36.


135.000

202.500

337.500

37.


150.000

225.000

375.000

38.


150.000

225.000

375.000

39.


132.000

198.000

330.000

40.

Pengukuran Gigi Tiruan Akrilik 9 Gigi

66.000

99.000

165.000

41.


132.000

198.000

330.000

42.

Pembuatan Sendok Cetak Individual untuk Gigi Tiruan Lengkap Akrilik 1 Rahang Pengukuran Gigi Tiruan Lengkap Akrilik 1 Rahang Pembuatan Gigi Tiruan Lengkap Akrilik 1 Rahang Pemasangan Gigi Tiruan Lengkap Akrilik 1 Rahang

160.000

240.000

400.000

160.000

240.000

400.000

160.000

240.000

400.000

160.000

240.000

400.000

21. 22.

43. 44. 45.

7 F. TARIF RETRIBUSI PELAYANAN PENUNJANG MEDIK 1. PEMERIKSAAN LABORATORIUM PATOLOGI KLINIK JASA SARANA NO URAIAN (Rp.) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54

PHLEBOTOMI GOL DARAH A, B, O LAJU ENDAP DARAH (LED) MASA PEMBEKUAN MASA PERDARAHAN RETIKULOSIT manual BENCE JONES PROTEIN URINE REDUKSI GULA DARAH SGOT SGPT TINJA LENGKAP (FL) PENGECATAN GRAM SEDIMEN URINE PENGECATAN BTA PENGECATATAN VVP ALBUMIN DARAH ALKALI FOSFATASE LDH ASAM URAT BILIRUBIN DIREK BILIRUBIN TOTAL CHOLESTEROL HDL DIREK CHOLESTEROL TOTAL CREATININE DARAH CREATININE URINE BENZIDINE TEST / HEMATES UREUM DARAH URINE LENGKAP FAECES LENGKAP/ TINJA LENGKAP RITZ SERUM KOH 10% TOTAL PROTEIN LE-CELL MALARIA TETES TEBAL FILARIA TRIGLISERIDA FOSFOR SERUM CALSIUM SERUM TES KEHAMILAN (Latex/ Strip) GAMMA-GT CRP KUANTITATIF APTT PPT RA FAKTOR TPHA VDRL CHOLESTEROL LDL DIREK ASTO WIDAL S.I. T.I.B.C. COOMB’S TEST HbsAg (Latex/RPHA)

4.000 5.500 5.000 5.000 5.000 5.500 6.000 6.500 8.000 7.500 7.500 7.500 7.500 7.500 7.500 7.500 8.000 8.000 8.000 8.500 8.500 8.500 8.500 8.500 8.500 8.500 9.500 9.500 9.500 10.000 10.500 10.500 10.000 9.000 10.000 3.500 12.500 16.500 16.500 17.500 20.000 20.500 20.500 20.500 20.500 20.500 20.500 20.500 21.000 17.500 20.000 20.000 25.000 33.000

JASA PELAYANAN (Rp.) 1.000 5.500 6.000 6.000 6.000 6.000 6.000 6.000 5.500 6.000 6.000 6.000 6.000 6.000 6.000 6.000 6.000 6.000 6.000 6.000 6.000 6.000 6.000 6.000 6.000 6.000 6.000 6.000 6.000 6.000 6.000 6.000 7.000 8.000 8.000 15.000 6.000 5.500 6.000 6.000 5.500 5.500 6.000 6.000 6.000 6.000 6.000 6.000 6.000 11.000 11.000 11.000 8.000 5.500

TARIF (Rp.) 5.000 11.000 11.000 11.000 11.000 11.500 12.000 12.500 13.500 13.500 13.500 13.500 13.500 13.500 13.500 13.500 14.000 14.000 14.000 14.500 14.500 14.500 14.500 14.500 14.500 14.500 15.500 15.500 15.500 16.000 16.500 16.500 17.000 17.000 18.000 18.500 18.500 22.000 22.500 23.500 25.500 26.000 26.500 26.500 26.500 26.500 26.500 26.500 27.000 28.500 31.000 31.000 33.000 38.500

8

NO 55 56 57 58 59 60 61 62 69 70 71 72 73 74 75 76 77 83 84 85 86 87 88 89 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 127 128

URAIAN DARAH LENGKAP EVALUASI HAPUSAN DARAH PEMR. NARKOBA MORPHINE PEMR. NARKOBA METAMPHETAMINE PEMR. NARKOBA MARIYUANA PEMR. NARKOBA COCAINE TES KEHAMILAN HCG-Pack OCCULT BLOOD TEST/ BENZIDIN C.K.M.B. HBs ANTIBODI (ELFA) HBs ANTIGEN (ELFA) ANALISA BATU T3 TOTAL (MEIA) T4 TOTAL IMX CAIRAN PLEURA TSH (MEIA) ANALISA CAIRAN OTAK TOXOPLASMA IgG (MEIA) TOXOPLASMA IgM (MEIA) K+ Na+ Cl+ ION (ELEKTROLIT) TB-DOT AFP MALARIA ICT (Triple) PSA DENGUE IgG/IgM (ELISA) CA 15-3 FREE T4 (MEIA) KULTUR C. TBH & SENSITIVITY TEST KULTUR FECES & SENSITIVITY TEST KULTUR MATA & SENSITIVITY KULTUR PUS & SENSITIVITY TEST KULTUR S. HIDUNG & SENSITIVITY KULTUR S. TELINGA & SENSITIVITY KULTUR S. TENGGOROK & SENSITIVITY KULTUR S. VAGINA & SENSITIVITY KULTUR SPUTUM & SENSITIVITY KULTUR URETHRA & SENSITIVITY KULTUR URINE & SENSITIVITY TEST KULTUR DARAH (BACTEC) & SENSITIVITY TEST IgG RUBELLA IgM RUBELLA IgG CMV IgM CMV HBe ANTIGEN (ELFA) CA 19-9 ANALISA GAS DARAH DENGUE IgG/IgM DUO TROPONIN I ELEKTROFORESE PROTEIN ELEKTROFORESE Hb COLLUM CHROMATO Hb A2 Whole Blood PRC Trombosit

JASA SARANA (Rp.)


TARIF (Rp.)

25.000 10.000 45.000 45.000 45.000 45.000 49.000 45.000 55.500 60.000 60.000 62.000 84.500 84.500 75.000 89.000 75.000 95.000 95.000 104.000 108.500 108.500 125.000 124.000 151.000 151.000 154.500 135.000 135.000 135.000 135.000 135.000 135.000

15.000 32.500 8.500 8.500 8.500 8.500 6.000 11.000 11.000 11.000 11.000 13.000 11.000 11.000 25.000 11.000 25.000 12.500 12.500 6.000 11.000 11.500 8.000 11.000 11.000 12.000 10.000 35.000 35.000 35.000 35.000 35.000 35.000

40.000 42.500 53.500 53.500 53.500 53.500 55.000 56.000 66.500 71.000 71.000 75.000 95.500 95.500 100.000 100.000 100.000 107.500 107.500 110.000 119.500 120.000 133.000 135.000 162.000 163.000 164.500 170.000 170.000 170.000 170.000 170.000 170.000

135.000 135.000 135.000 135.000 135.000

35.000 35.000 35.000 35.000 35.000

170.000 170.000 170.000 170.000 170.000

140.000 162.500 162.500 162.500 162.500 164.500 168.100 162.000 162.000 175.000 185.000 185.000 190.000 190.000 200.000 200.000

35.000 12.500 12.500 12.500 12.500 11.000 12.000 20.000 20.000 12.500 25.000 25.000 25.000 40.000 50.000 50.000

175.000 175.000 175.000 175.000 175.000 175.500 180.100 182.000 182.000 187.500 210.000 210.000 215.000 230.000 250.000 250.000

9

NO 129 130

URAIAN ANALISA SPERMA BMP

JASA SARANA (Rp.) 185.000 185.000

JASA PELAYANAN (Rp.) 90.000 90.000

JUMLAH (Rp.) 275.000 275.000

2. PEMERIKSAAN PATOLOGI ANATOMI

NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

URAIAN APPENDIX BIOPSI EXTERPASI TUMOR JINAK (KULIT/MAMA) KEROKAN KIRIMAN SEDIAAN FNA SITOLOGI DIAGNOSTIK BIOPSI + SITOLOGI BIOPSI BEBRAPA TEMPAT KEROKAN + BIOPSI KET SITOLOGI SERI BAHAN OPERASI (THYRO, NEPRE,PROST) FNA PD.TUMOR PERMUKAAN (TIND.MIKROSK) FNA PD.TUMOR DLM.MIS.INTRA ABDUMEN MASTEKTOMI MENENTUKAN RADICALITED RESEKSI USUS SEDIAAN PA / SITOLOGI YG MEMERLUKAN MONOHISTOKIMIA TAH & BSO VRIES CUOPE FNA DENGAN TUNTUNAN USG

JASA SARANA (Rp.) 40.400 40.400 40.400 40.400 40.400 40.400 68.000 68.000 68.000 68.000 68.000 94.800 106.600 145.400 145.400 145.400 145.400

JASA PELAYANAN (Rp.) 21.600 21.600 21.600 21.600 21.600 21.600 36.000 36.000 36.000 36.000 36.000 61.200 68.400 93.600 93.600 93.600 93.600

62.000 62.000 62.000 62.000 62.000 62.000 104.000 104.000 104.000 104.000 104.000 156.000 175.000 239.000 239.000 239.000 239.000

145.400 145.400 145.400 206.800

93.600 93.600 93.600 133.200

239.000 239.000 239.000 340.000

TARIF (Rp.)

3. PEMERIKSAAN RADIODIAGNOSTIK NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23

URAIAN GIGI THORAX ANAK BOF ANAK ABD SETENGAH DUDUK ANAK LLD ANAK THORAX BOF ABD SETENGAH DUDUK LLD HUMERUS AP SHOULDER AP CLAVICULA AP SCAPULA AP SKULL AP ( IRD ) SKULL LAT ( IRD ) WATERS MANDIBULA AP TMJ OPEN MOUTH TMJ CLOSE MOUTH MASTOID DEXTRA MASTOID SINISTRA EISHLER DEXTRA EISHLER SINISTRA

JASA SARANA (Rp.) 16.500 32.000 30.800 30.800 30.800 38.000 34.100 34.100 34.100 36.850 36.850 36.850 36.850 36.850 36.850 36.850 36.850 36.850 36.850 36.850 36.850 36.850 36.850

JASA PELAYANAN (Rp.) 13.500 21.000 25.200 25.200 25.200 21.000 27.900 27.900 27.900 30.150 30.150 30.150 30.150 30.150 30.150 30.150 30.150 30.150 30.150 30.150 30.150 30.150 30.150

TARIF (Rp.) 30.000 53.000 56.000 56.000 56.000 59.000 62.000 62.000 62.000 67.000 67.000 67.000 67.000 67.000 67.000 67.000 67.000 67.000 67.000 67.000 67.000 67.000 67.000

10

NO 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79

URAIAN NASAL CERVICAL AP CERVICAL LAT WRIST AP / LAT ANTEBRACHI AP / LAT ELBOW AP / LAT HUMERUS AP / LAT MANUS AP / OBL MANUS AP / LAT SHOULDER EXO ENDO PEDIS AP / OBL PEDIS AP / LAT ANKLE AP / LAT CALCANEUS AXIAL / LAT CRURIS AP/LAT II GENU AP/LAT II FEMUR AP/LAT II FEMUR AP THORAX CYTO BED CRURIS AP/LAT I GENU AP/LAT I FEMUR AP/LAT I PELVIS CERVICAL AP/LAT SKULL AP/LAT SACRUM AP/LAT COXAE AP/LAT USG UROLOGI USG THORAX USG ABDOMEN USG OBSGYN USG THYROID USG MAMMAE USG MUSCULOSKELETAL KEPALA AP/LAT.IRD ( dipindah keatas ) CERVICAL AP/LAT/OBL CERVICOTHORACAL AP/LAT THORACAL AP/ LAT THORACOLUMBAL AP/LAT LUMBAL AP/LAT LUMBOSACRAL AP/LAT MRI : GENU C-ARM CT.SCAN PLANNING EXTRIMITAS DG KONTRAS USG.COLOR DOPPLER ( PER ORGAN) URETHROGRAFI CYSTOGRAFI FISTULOGRAFI C.-ARM COLON INLOOP 2 CT.SCAN PLANNING KEPALA DACRIOCYSTOGRAFI CT.SCAN PLANNING ABDOMEN CT.SCAN PLANNING THORAX LOPOGRAFI IVP

JASA SARANA (Rp.) 36.850 36.850 36.850 40.700 40.700 40.700 40.700 40.700 40.700 40.700 40.700 40.700 40.700 40.700 40.700 40.700 40.700 40.700 40.700 44.550 44.550 44.550 44.550 44.550 58.300 58.300 58.300 66.000 66.000 71.500 71.500 71.500 71.500 71.500 107.200 89.100 89.100 89.100 89.100 89.100 89.100 154.400 137.500 232.200

JASA PELAYANAN (Rp.) 30.150 30.150 30.150 33.000 33.000 33.000 33.000 33.300 33.300 33.300 33.300 33.300 33.300 33.300 33.300 33.300 33.300 33.300 33.300 36.450 36.450 36.450 36.450 36.450 47.700 47.700 47.700 54.000 54.000 58.500 58.500 58.500 58.500 58.500 37.800 72.600 72.900 72.900 72.900 72.900 72.900 70.600 112.500 105.800

67.000 67.000 67.000 73.700 73.700 73.700 73.700 74.000 74.000 74.000 74.000 74.000 74.000 74.000 74.000 74.000 74.000 74.000 74.000 81.000 81.000 81.000 81.000 81.000 106.000 106.000 106.000 120.000 120.000 130.000 130.000 130.000 130.000 130.000 145.000 161.700 162.000 162.000 162.000 162.000 162.000 225.000 250.000 338.000

261.200 214.500 214.500 214.500 270.400 309.900 309.900 359.200 359.200 359.200 375.600 330.000

118.800 175.500 175.500 175.500 123.600 141.100 141.100 163.800 163.800 163.800 188.400 270.000

380.000 390.000 390.000 390.000 394.000 451.000 451.000 523.000 523.000 523.000 564.000 600.000

TARIF (Rp.)

11

NO 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129

URAIAN URETHROCYSTOGRAFI SIALOGRAFI CT.SCAN HEAD CT.SCAN TELINGA ARTHROGRAFI CT.SCAN LARYNX PITA SUARA CT.SCAN NASOPHARYNX, LIDAH CT.SCAN ORBITA CT.SCAN THYROID CT.SCAN CERVICAL SPINE CT.SCAN THORACAL / LUMBAL SPINE CT.SCAN HEAD - DENGAN KONTRAS MRI : ANGKLE MRI : BRAIN (KEPALA) DENGAN KONTRAS MRI : CERVICAL MRI : LUMBAL SAKRUM MRI : PELVIS MRI : THORACAL CT.SCAN CERVICAL SPINE DG KONTRAS CT.SCAN TELINGA - DENGAN KONTRAS CT.SCAN THORACAL / LUMBAL SPINE DG KONTRAS CT.SCAN LARYNX DENGAN KONTRAS CT.SCAN NASOPHARYNX DENGAN KONTRAS CT.SCAN ORBITA - DENGAN KONTRAS CT.SCAN THYROID DGN.KONTRAS MRI : ANTEBRACHI MRI : BRAIN (KEPALA) MRI : CRURIS MRI : FEMUR MRI : SHOULDER MRI : ABDOMEN CT.SCAN THORAX DENGAN KONTRAS CT.SCAN ABDUMEN DENGAN KONTRAS MRI : CERVICAL DENGAN KONTRAS MRI : LUMBAL SAKRUM DENGAN KONTRAS MRI : PELVIS DENGAN KONTRAS MRI : THORACAL DENGAN KONTRAS CT.SCAN KEPALA 3 D MRI : MRA.ANGIOGRAFI MRI : MRA.ANGIOGRAFI BRAIN ARTERI MRI : ANGKLE DENGAN KONTRAS MRI : ANTEBRACHI DENGAN KONTRAS MRI : FEMUR DENGAN KONTRAS MRI : GENU DENGAN KONTRAS MRI : SHOULDER DENGAN KONTRAS MRI : CRURIS DENGAN KONTRAS CT.SCAN ANGIOGRAPHY ( HEAD, NECK ) CT.SCAN CERVICAL 3 D MRI : ABDOMEN DENGAN KONTRAS MRI : MRA.ANGIOGRAFI BRAIN VENA DENGAN KONTRAS

JASA SARANA (Rp.) 330.000 442.400 442.400 442.400 486.200 486.200 486.200 486.200 486.200 569.400 569.400 735.800 735.800 735.800 735.800 735.800 735.800 735.800 841.000 841.000 841.000

JASA PELAYANAN (Rp.) 270.000 201.600 201.600 201.600 221.800 221.800 221.800 221.800 221.800 259.600 259.600 335.200 335.200 335.200 335.200 335.200 335.200 335.200 383.000 383.000 383.000

600.000 644.000 644.000 644.000 708.000 708.000 708.000 708.000 708.000 829.000 829.000 1.071.000 1.071.000 1.071.000 1.071.000 1.071.000 1.071.000 1.071.000 1.224.000 1.224.000 1.224.000

917.700 917.700

418.300 418.300

1.336.000 1.336.000

917.700 917.700 917.700 917.700 917.700 917.700 917.700 1.073.100 1.216.600 1.327.200 1.327.200 1.327.200

418.300 418.300 418.300 418.300 418.300 418.300 418.300 488.900 554.400 604.800 604.800 604.800

1.336.000 1.336.000 1.336.000 1.336.000 1.336.000 1.336.000 1.336.000 1.562.000 1.771.000 1.932.000 1.932.000 1.932.000

1.327.200 1.327.200 1.548.400 1.548.400 1.548.400 1.769.600 1.769.600 1.769.600 1.769.600 1.769.600 1.880.200 2.101.400 2.101.400 2.101.400 2.101.400

604.800 604.800 705.600 705.600 705.600 806.400 806.400 806.400 806.400 806.400 856.800 957.600 957.600 957.600 957.600

1.932.000 1.932.000 2.254.000 2.254.000 2.254.000 2.576.000 2.576.000 2.576.000 2.576.000 2.576.000 2.737.000 3.059.000 3.059.000 3.059.000 3.059.000

TARIF (Rp.)

12 4.

PEMERIKSAAN RADIOTHERAPI NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23

URAIAN RAWAT LUKA SINAR / 5 HARI MOULDING KONTUR MOULDING MASKER MOULDING SINAR PAKET 1 PALIATIF(1 - 5 SINAR) PAKET 2 PALIATIF (1 - 5 SINAR) PAKET 3 PALIATIF (1 - 5 SINAR) MOULDING BLOCK INDIVIDUAL PAKET 1 KURATIF (1 - 5 SINAR) PAKET 2 DEFINITIF (1 - 5 SINAR) PAKET 2 KURATIF (1 - 5 SINAR) PAKET 3 KURATIF (1 - 5 SINAR) RADIOKASTRASI PAKET 1 PALIATIF > 25 PAKET 2 PALIATIF > 25 PAKET 3 PALIATIF > 25 PAKET 1 KURATIF < 25 PAKET 2 KURATIF < 25 PAKET 1 DEFINITIF > 25 OVOID/ SILINDER HDR INTRAKAFITER CS.137 TDK LENGKAP PAKET 3 KURATIF < 25 HDR INTRAKAFITER CS.137 LENGKAP

JASA SARANA (Rp.) 43.300 281.400 564.000 564.000 564.000 687.800 744.400 801.000 801.000 1.030.600 1.030.600 1.259.800 1.259.800 2.819.000 2.819.000 2.819.000 4.123.800 4.123.800 4.467.200 4.811.600 5.728.000 6.186.200 8.019.000

JASA PELAYANAN (Rp.) 30.700 135.600 270.000 270.000 270.000 313.200 339.600 366.000 366.000 470.400 470.400 574.200 574.200 1.350.000 1.350.000 1.350.000 1.879.200 1.879.200 2.035.800 2.192.400 2.610.000 2.818.800 3.654.000

JUMLAH (Rp.) 74.000 417.000 834.000 834.000 834.000 1.001.000 1.084.000 1.167.000 1.167.000 1.501.000 1.501.000 1.834.000 1.834.000 4.169.000 4.169.000 4.169.000 6.003.000 6.003.000 6.503.000 7.004.000 8.338.000 9.005.000 11.673.000

5. PELAYANANAN REHAB MEDIK NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27

URAIAN HOTPACK ICING/CRYOJET INFRARED OVERHEAD PULLEY QUADRICEP EXERCISE SHOULDER WHEEL CHEST PHYSICAL THERAPHY EMG BIOFEEDBACK ERGOCYCLE LATIHAN A D L LATIHAN AMBULASI LATIHAN CEREBRAL PALSY LATIHAN FEEDING/ORAL STIMULASI LATIHAN FUNGSI TANGAN LATIHAN KESEIMBANGAN LATIHAN KETANGKASAN/AGILITY LATIHAN KOORDINASI LATIHAN LBP (WILLIAM FLEXION) LATIHAN LUAS GERAK SENDI LATIHAN NECK CALLIET LATIHAN OSTEOPOROSIS LATIHAN PADA BAYI LATIHAN PARKINSON LATIHAN PENGUATAN LATIHAN PEREGANGAN LATIHAN SKOLIOSIS LATIHAN STROKE

JASA SARANA (Rp.) 5.100 5.100 8.400 8.400 8.400 8.600 8.600 8.600 8.600 8.600 8.600 8.600 8.600 8.600 8.600 8.600 8.600 8.600 8.600 8.600 8.600 8.600 8.600 8.600 8.600 8.600

JASA PELAYANAN (Rp.) 7.900 7.900 7.900 12.600 12.600 12.600 14.400 14.400 14.400 14.400 14.400 14.400 14.400 14.400 14.400 14.400 14.400 14.400 14.400 14.400 14.400 14.400 14.400 14.400 14.400 14.400 14.400

JUMLAH (Rp.) 13.000 13.000 13.000 21.000 21.000 21.000 23.000 23.000 23.000 23.000 23.000 23.000 23.000 23.000 23.000 23.000 23.000 23.000 23.000 23.000 23.000 23.000 23.000 23.000 23.000 23.000 23.000

13

NO 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83

URAIAN LATIHAN VERTIGO LATIHAN VOKASIONAL MWD MANUAL MANIPULASI MANUAL MUSCLE TEST MASAGE NEBULIZER ULTRASONIC MOBILE PARAFINE BATH PEAK FLOW METER PETUGAS SOSIAL MEDIS POSTURAL DRAINAGE SW D SENAM ASMA SENAM BEDAH CAESAR SENAM HAMIL SENAM NIFAS STEP LADDER TERAPI OKUPASI TERAPI WICARA TILT TABLE LATIHAN ENDURANCE CONTINUOUS PASSIVE MOVEMENT LASER THERAPY UNIT TENS/ES/FARADISASI TEST KECERDASAN/PERILAKU USD WHIRL POLL KINETIZER MAGNETO THERAPY UNIT PRESSO/COMPRESSI EXTREMITER REHABILITASI PSIKOLOGI INDIVIDU REHABILITASI PSIKOLOGI KLOMPOK REHABILITASI PSIKOLOGI SOSIAL TRAKSI CERVICAL LISTRIK TRAKSI PELVIS LISTRIK B M D TEST SNOOZELLEN ROOM THERAPHY INJEKSI INTRAARTIKULAR TREADMILL W./ STRESS TEST ECG ARCH SOLE DONAT HEEL CERVICAL COLLAR TRIPOD KRUK ALUMUNIUM SHOULDER SLING WALKER HAND SPLINT ANAK ALUMUNIUM SACRO ILIAC CORSET SEPATU BOOT KOREKSI UK 14-17 L S O CORSET SEPATU BOOT KOREKSI UK 18-21 SEPATU LARS KOREKSI UK 14-17 SEPATU BOOT KOREKSI UK 22-25 ABDUCTION SPLINT KECIL SEPATU LARS KOREKSI UK 18-21 T L S O CORSET

JASA SARANA (Rp.) 8.600 8.600 8.600 8.600 8.600 8.600 8.600 8.600 8.600 8.600 8.600 8.600 8.600 8.600 8.600 8.600 8.600 8.600 8.600 8.600 11.000 11.300 11.300 11.300 11.300 11.300 11.300 14.000 14.000 14.000 14.000 14.000 14.000 14.000 14.000 16.400 16.400 18.000 20.400 49.000 49.000 82.700 97.000 107.200 121.500 121.500 146.000 155.200 169.800 174.600 180.000 180.000 189.200 194.000 194.000 194.000

JASA PELAYANAN (Rp.) 14.400 14.400 14.400 14.400 14.400 14.400 14.400 14.400 14.400 14.400 14.400 14.400 14.400 14.400 14.400 14.400 14.400 14.400 14.400 14.400 18.000 18.700 18.700 18.700 18.700 18.700 18.700 23.000 23.000 23.000 23.000 23.000 23.000 23.000 23.000 26.600 26.600 31.000 34.600 9.000 9.000 15.300 18.000 19.800 22.500 22.500 27.000 28.800 31.200 32.400 33.000 33.000 34.800 36.000 36.000 36.000

JUMLAH (Rp.) 23.000 23.000 23.000 23.000 23.000 23.000 23.000 23.000 23.000 23.000 23.000 23.000 23.000 23.000 23.000 23.000 23.000 23.000 23.000 23.000 29.000 30.000 30.000 30.000 30.000 30.000 30.000 37.000 37.000 37.000 37.000 37.000 37.000 37.000 37.000 43.000 43.000 49.000 55.000 58.000 58.000 98.000 115.000 127.000 144.000 144.000 173.000 184.000 201.000 207.000 213.000 213.000 224.000 230.000 230.000 230.000

14

NO

URAIAN

84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115

SEPATU LARS KOREKSI UK 22-25 SEPATU BOOT KOREKSI UK 26-29 SEPATU BOOT KOREKSI UK 30-33 SEPATU LARS KOREKSI UK 26-29 SEPATU BOOT KOREKSI UK 34-37 ANKLE FOOT ORTHOSE KECIL SINGLE DENNIS BROWN SPLINT KECIL HAND SPLINT ANAK PLASTIK HAND SPLINT DEWASA ALUMUNIUM L S O BRACE PLASTIK SEPATU BOOT KOREKSI UK 38-42 SEPATU LARS KOREKSI UK 30-33 SHORT LEG BRACE KECIL SINGLE JEWWET EXTENTION BRACE PHILADELPHIA BRACE SEPATU LARS KOREKSI UK 34-37 T L S O BRACE PLASTIK DENNIS BROWN SPLINT SEDANG SEPATU LARS KOREKSI UK 38-42 SHORT LEG BRACE KECIL DOUBLE ABDUCTION SPLINT BESAR ANKLE FOOT ORTHOSE BESAR SINGLE CTO ELBOW SPLINT SHORT LEG BRACE BESAR SINGLE ANKLE FOOT ORTHOSE KECIL DOUBLE HAND SPLINT DEWASA PLASTIK SEPATU KOREKSI DIABETES KNEE BRACE LONG LEG BRACE KECIL SINGLE PROTHESE TELAPAK KAKI (CHOPART) KNEE ANKLE FOOT ORTHOSE SINGLE KECIL LONG LEG BRACE BESAR SINGLE ANKLE FOOT ORTHOSE BESAR DOUBLE HIP KNEE ANKLE FOOT ORTHOSE SINGLE KECIL KNEE ANKLE FOOT ORTHOSE SINGLE BESAR PROTHESE TEPAT ANKLE ( SYME ) SHORT LEG BRACE BESAR DOUBLE HIP KNEE ANKLE FOOT ORTHOSE SINGLE BESAR PROTHESE PERGELANGAN TANGAN( WRIST ) LONG LEG BRACE KECIL DOUBLE KNEE ANKLE FOOT ORTHOSE DOUBLE KECIL LONG LEG BRACE BESAR DOUBLE HIP KNEE ANKLE FOOT ORTHOSE DOUBLE KECIL KNEE ANKLE FOOT ORTHOSE DOUBLE BESAR

116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128

JASA SARANA (Rp.) 208.600 218.200 243.000 243.000 266.800 291.000 291.000 291.000 291.000 291.000 291.000 291.000 291.000 340.000 340.000 340.000 340.000 388.000 388.000 437.000 485.000 485.000 485.000 485.000 485.000 582.000 582.000 631.000 679.000 728.000 728.000 776.000

JASA PELAYANAN (Rp.) 38.400 40.800 45.000 45.000 49.200 54.000 54.000 54.000 54.000 54.000 54.000 54.000 54.000 63.000 63.000 63.000 63.000 72.000 72.000 81.000 90.000 90.000 90.000 90.000 90.000 108.000 108.000 117.000 126.000 135.000 135.000 144.000

JUMLAH (Rp.) 247.000 259.000 288.000 288.000 316.000 345.000 345.000 345.000 345.000 345.000 345.000 345.000 345.000 403.000 403.000 403.000 403.000 460.000 460.000 518.000 575.000 575.000 575.000 575.000 575.000 690.000 690.000 748.000 805.000 863.000 863.000 920.000

776.000 970.000 970.000

144.000 180.000 180.000

920.000 1.150.000 1.150.000

970.000

180.000

1.150.000

970.000 970.000 1.164.000

180.000 180.000 216.000

1.150.000 1.150.000 1.380.000

1.164.000

216.000

1.380.000

1.455.000 1.552.000

270.000 288.000

1.725.000 1.840.000

1.552.000 1.940.000

288.000 360.000

1.840.000 2.300.000

1.940.000

360.000

2.300.000

15

NO

JASA SARANA (Rp.) 1.940.000

URAIAN

JASA PELAYANAN (Rp.) 360.000

JUMLAH (Rp.)

129

PROTHESE BAWAH SIKU

2.300.000

130

HIP KNEE ANKLE FOOT ORTHOSE DOUBLE BESAR

2.328.000

432.000

2.760.000

131

PROTHESE BAWAH LUTUT

2.425.000

450.000

2.875.000

132

PROTHESE TEPAT SIKU

2.425.000

450.000

2.875.000

133

BOSTON BRACE

2.910.000

540.000

3.450.000

134

MSO

2.910.000

540.000

3.450.000

135

MILWAUKEE BRACE

2.910.000

540.000

3.450.000

136

PROTHESE ATAS SIKU

2.910.000

540.000

3.450.000

137

PROTHESE ATAS LUTUT

3.395.000

630.000

4.025.000

138

PROTHESE TEPAT BAHU

3.395.000

630.000

4.025.000

139

PROTHESE TEPAT LUTUT

3.395.000

630.000

4.025.000

140

PROTHESE TEPAT PANGGUL ( TELTING TABLE )

3.880.000

720.000

4.600.000

G. TARIF PELAYANAN MEDICO LEGAL

NO. 1. H.

JENIS PELAYANAN

JASA SARANA (Rp.)

Visum et Repertum


19.000

TARIF (Rp.)

41.000

60.000

TARIF KONSULTASI DAN TINDAKAN KHUSUS

No.

Jenis Pelayanan

Jasa Sarana (Rp.)

Tarif (Rp.)

Jasa Pelayanan (Rp.)

1.

Konsultasi Gizi

5.000

4.000

9.000

2.

Konsultasi Ahli Gizi

5.000

9.000

14.000

3.

Konsultasi Psikologi

10.000

7.000

17.000

4.

Tindakan Psikologi

15.000

14.000

29.000

5.

Konsultasi Psikiatri

15.000

19.000

34.000

6.

Tindakan Psikoterapi

15.000

40.000

55.000

I. TARIF PELAYANAN PERAWATAN/PEMULASARAAN JENAZAH

NO.

PERAWATAN JENAZAH

JASA SARANA (Rp.)


TARIF (Rp.)

1.

Penyimpanan jenazah per hari

10.000

4.000

14.000

2.

Pendinginan di kulkas per hari

20.000

4.000

24.000

3.

Pengawetan Jenazah

200.000

50.000

250.000

4.

Pembedahan Jenazah

150.000

225.000

375.000

16

J. TARIF PELAYANAN OKSIGEN DAFTAR HARGA PEMAKAIAN OKSIGEN PER LITER/JAM angka pada

1

2

3

4

5

6

7

8

skala

(Rp.)

(Rp.)

(Rp.)

(Rp.)

(Rp.)

(Rp.)

(Rp.)

(Rp.)

1

1.900

3.800

5.700

7.600

9.500

11.400

13.300

15.200

2

3.800

7.600

11.400

15.200

19.000

22.800

26.600

30.400

3

5.700

11.400

17.100

22.800

28.500

34.200

39.900

45.600

4

7.600

15.200

22.800

30.400

38.000

45.600

53.200

60.800

5

9.500

19.000

28.500

38.000

47.500

57.000

66.500

76.000

6

11.400

22.800

34.200

45.600

57.000

68.400

79.800

91.200

7

13.300

26.600

39.900

53.200

66.500

79.800

93.100

106.400

8

15.200

30.400

45.600

60.800

76.000

91.200

106.400

121.600

9

17.100

34.200

51.300

68.400

85.500

102.600

119.700

136.800

10

19.000

38.000

57.000

76.000

95.000

114.000

133.000

152.000

11

20.900

41.800

62.700

83.600

104.500

125.400

146.300

167.200

flowmeter

angka pada

9

10

11

12

13

14

15

16

skala

(Rp.)

(Rp.)

(Rp.)

(Rp.)

(Rp.)

(Rp.)

(Rp.)

(Rp.)

1

17.100

19.000

20.900

22.800

24.700

26.600

28.500

30.400

2

34.200

38.000

41.800

45.600

49.400

53.200

57.000

60.800

3

51.300

57.000

62.700

68.400

74.100

79.800

85.500

91.200

4

68.400

76.000

83.600

91.200

98.800

106.400

114.000

121.600

5

85.500

95.000

104.500

114.000

123.500

133.000

142.500

152.000

6

102.600

114.000

125.400

136.800

148.200

159.600

171.000

182.400

7

119.700

133.000

146.300

159.600

172.900

186.200

199.500

212.800

8

136.800

152.000

167.200

182.400

197.600

212.800

228.000

243.200

9

153.900

171.000

188.100

205.200

222.300

239.400

256.500

273.600

10

171.000

190.000

209.000

228.000

247.000

266.000

285.000

304.000

11

188.100

209.000

229.900

250.800

271.700

292.600

313.500

334.400

pada

17

18

19

20

21

22

23

24

skala

(Rp.)

(Rp.)

(Rp.)

(Rp.)

(Rp.)

(Rp.)

(Rp.)

(Rp.)

1

32.300

34.200

36.100

38.000

39.900

41.800

43.700

45.600

2

64.600

68.400

72.200

76.000

79.800

83.600

87.400

91.200

3

96.900

102.600

108.300

114.000

119.700

125.400

131.100

136.800

4

129.200

136.800

144.400

152.000

159.600

167.200

174.800

182.400

5

161.500

171.000

180.500

190.000

199.500

209.000

218.500

228.000

flowmeter

angka

flowmeter

17 6

193.800

205.200

216.600

228.000

239.400

250.800

262.200

273.600

angka pada skala

17 (Rp.)

18 (Rp.)

19 (Rp.)

20 (Rp.)

21 (Rp.)

22 (Rp.)

23 (Rp.)

24 (Rp.)

flowmeter 7

226.100

239.400

252.700

266.000

279.300

292.600

305.900

319.200

8

258.400

273.600

288.800

304.000

319.200

334.400

349.600

364.800

9

290.700

307.800

324.900

342.000

359.100

376.200

393.300

410.400

10

323.000

342.000

361.000

380.000

399.000

418.000

437.000

456.000

11

355.300

376.200

397.100

418.000

438.900

459.800

480.700

501.600

K.

TARIF RETRIBUSI PELAYANAN TRANSPORTASI PASIEN (AMBULAN) DAN TRANSPORTASI JENAZAH

NO 1

TARIF AMBULAN

ABONEMEN

KM SELANJUTNYA

(Rp.)

(Rp.)

Ambulan standar a. ambulan tanpa pendamping

50.000

4.000

b. ambulan dengan pendamping

75.000

4.000

2

Ambulan VIP

100.000

5.000

3

Ambulan dg emergency kit (118)

125.000

5.000

BUPATI MALANG, ttd. Diundangkan di Malang pada tanggal 31 Desember 2010 SEKRETARIS DAERAH ttd. ABDUL MALIK NIP. 19570830 198209 1 001 Lembaran Daerah Kabupaten Malang Tahun 2010 Nomor 2/C

RENDRA KRESNA

1 LAMPIRAN I B PERATURAN DAERAH KABUPATEN MALANG NOMOR

:

TANGGAL :

10

TAHUN 31

Desember

A. TARIF TINDAKAN OPERATIF

1. SEDERHANA I NO 1

KODE THT3.003

ANGKAT DRAIN, LA

2

THT3.004

ANGKAT JAHITAN THT, LA

2. SEDERHANA II NO KODE 1 THT3.070 2 THT3.139 3 THT3.045

JENIS TINDAKAN

JENIS TINDAKAN KAUSTIK KIMIA KONKA NASAL 1- 2 SISI, LA TAMPON TELINGA LUAR /LA EKSTRAKSI KORPUS ALIENUM THT DERAJAT 1 / LA

3. SEDERHANA III NO KODE JENIS TINDAKAN 1 THT3.138 TAMPON HIDUNG ANTERIOR / LA 2 OPMT3.003 ANEL TEST / SIRYNGING TEST, LA 3 OPMT3.020 EKSTIRPASI CORPUS ALIENUM, LA 4 OPMT3.029 EPILASI, LA 5 THT3.013 BIOPSI TELINGA/ HIDUNG/TENGGOROK DERAJAT 1 / LA 6 THT3.115 PARACENTESE / LA 4. SEDERHANA IV NO KODE 1 OPMT3.002 2 THT3.046 3 THT3.137

5. SEDERHANA V NO KODE 1 THT3.030 2 THT3.064 3 THT3.127 4 OPMT3.039 5 OPMT3.043 6 THT3.009 7 THT3.010 8 THT3.014

JENIS TINDAKAN ANEL TEST / SIRYNGING TEST, GA EKSTRAKSI KORPUS ALIENUM THT DERAJAT 2 / LA TAMPON BELOG /LA

JENIS TINDAKAN EKSISI / EKSTIRPASI KELAINAN THT DERAJAT 1 / LA INCISI ABSES TELINGA/HIDUNG/TENGGOROK DERAJAT 1/ LA REPAIR TELINGA DAWIR / LA INCISI HORDEOLUM/KHALAZION/MILIA, LA IRIGASI TRAUMA KIMIA, LA BIOPSI KAVUM NASI/ NASOFARING / LA BIOPSI LIDAH / LA BIOPSI TELINGA/ HIDUNG/TENGGOROK DERAJAT 2 / LA

9

THT3.025

DEKANULASI DERAJAT 1 / LA

10

THT3.040

EKSTIRPASI TUMOR RONGGA MULUT SIMPLE / LA

11 12 13 14

THT3.043 THT3.056 THT3.069 THT3.074

EKSTRAKSI GRANULASI LIANG TELINGA / KOLESTEATOSIS / LA FISTULEKTOMI DERAJAT 1 / LA JAHITAN LUKA DI TELINGA/HIDUNG/TENGGOROK / LA KONKOTOMI DERAJAT 1 / LA

2010 2010

2 NO 15 16 17 18 19 20 21 22 23

KODE THT3.101 OPBT3.026 OPBT3.039 OPBP3.144 THT3.047 THT3.059 THT3.082 THT3.097 THT3.149

6. KECIL I NO KODE 1 OPMT3.021 2 OPBP3.007 3 THT3.032 4 THT3.050 5 THT3.065 6 THT3.067 7 THT3.117 8 THT3.129 9 THT3.058 10 THT3.084 11 OPBR2.004 12 OPBR2.078 13 OPBR2.081 14 OPBR2.084 15 OPMT3.040 16 THT3.099 17 THT3.026 18 THT3.118 19 OPBP3.141 20 OPBD3.006 21 OPBD3.031 22 OPBD3.086 23 OPBD3.089 24 THT3.011 25 THT3.083 26 THT3.095 27 THT3.100 28 THT3.114 29 THT3.148 30 OPBU3.003 31 OPBU3.008 32 OPBU3.012 33 OPBU3.014 34 OPBU3.016 35 OPBU3.022 36 OPBU3.036 37 OPBU3.037 38 OPBU3.038

JENIS TINDAKAN NEKROTOMI / LA NEKROTOMI, LA PLEURODESIS , LA INJEKSI SKLEROTING AGENT, LA EKSTRAKSI KORPUS ALIENUM THT DERAJAT 3 / LA GANTI KANUL, LA LARINGOSKOPI DIREKTA (LD)/ LA NASOENDOSKOPI / LA TRAKEOSKOPI / LA

JENIS TINDAKAN EKSTIRPASI LITHIASIS, LA BIOPSI, LA EKSISI / EKSTIRPASI KELAINAN THT DERAJAT 2 / LA ESOFAGOSKOPI EKSPLORASI DERAJAT 1/ LA INCISI ABSES TELINGA/HIDUNG/TENGGOROK DERAJAT 2/ LA IRIGASI SINUS MAKSILARIS / LA PASANG GROMET DERAJAT 1 / LA REPOSISI FRAKTUR NASI / LA FISTULEKTOMI DERAJAT 2 / LA LARINGOSKOPI DIREKTA DENGAN BIOPSI / LA ANGKAT JAHITAN, LA PASANG SPALK, LA PEMASANGAN PIN PADA SKELETALTRAKSI, LA PENCABUTAN PIN DAN WIRE, LA INJEKSI RETRO / PERIBULBAR / VITREUS TAP, LA NASOENDOSKOPI + BIOPSI / LA DEKANULASI DERAJAT 2 / LA PASANG GROMET DERAJAT 2 / LA INCISI ABSCESS, LA, LA BUKA STOMA, LA EKSISI SKIN TAG PERIANAL, LA INSISI ABSES GLUTEAL KECIL, LA INSISI TROMBUS PADA HEMOROID EKSTERNA, LA BIOPSI TELINGA/ HIDUNG/TENGGOROK DERAJAT 1/ GA LARINGOSKOPI DIREKTA / GA MULTIPLE INSISI, LA NEKROTOMI / GA PARACENTESE / GA TRAKEOSKOPI / GA AFF KATETER/SISTOSTOMI/NEFROSTOMI, LA BIOPSI TUMOR PENIS, LA BUSINASI, LA CIC (CLEAN INTERMITTEN CATHETERIZATION), LA CIRCUMSISI, LA DORSUMSISI, LA GANTI KATETER NEFROSTOMI, LA GANTI KATETER SISTOSTOMI, LA GANTI KATETER URETRA, LA

3

NO 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69

KODE OPBU3.039 OPBU3.046 OPBU3.057 OPBT3.069 OPBS3.117 OPBS3.121 OPBS3.133 OPBS3.147 OPBS3.152 OPBP3.153 OPBP3.154 OPBP3.180 OPBP3.347 OPBO3.005 OPBO3.009 OPBO3.042 OPBA3.002 OPBA3.003 OPBA3.013 OPBA3.015 OPBA3.018 OPBA3.032 OPBA3.033 OPBA3.039 OPBA3.041 OPBA3.054 OPBA3.059 OPBA3.060 OPBA3.061 OPBA3.092 OPBA3.094

7. KECIL II NO KODE 1 OPMT3.001 2 OPMT3.007 3 OPMT3.034 4 OPMT3.036 5 OPMT3.053 6 OPMT3.079 7 OPMT3.080 8 THT3.076 9 THT3.096 10 THT3.111 11 THT3.116 12 THT3.128 13 THT3.136 14 OPBP3.052 15 OPBP3.077 16 OPBP3.179

JENIS TINDAKAN GANTI SPINT URETEROCUTANEOSTOMI, LA KATETERISASI, LA MASSAGE PROSTAT, LA TUMOR JINAK PEMBULUH DARAH, LA PELEPASAN DRAIN SUBGALEAL, LA PELEPASAN SUBDURAL KATETER, PELEPASAN VENTRIKEL KATETER, LA PUNGSI SPINAL LUMBAL, DIAGNOSTIK, LA REPAIR VULNUS APPERTUM SCALP (2,5 S/D 7,5 CM), LA REPAIR WOUND DEHISCENCE SCALP SIMPLE, LA KAUTERISASI LESI KULIT JINAK, LA KAUTERISASI PAPILOMA KULIT , LA MELAKUKAN NEKROTOMI SEDANG, LA ROUZERPLASTY, LA BIOPSI INSISIONAL TUMOR LANJUT, LA EKSTERPASI TUMOR KULIT, LA TUMOR JINAK PAYUDARA WANITA, LA ANGKAT JAHITAN > 20 JAHITAN, LA ANGKAT JAHITAN, LA BUSINASI ANUS, LA CIRCUMCISI, LA DETORSI TESTIS, LA EXISI, LA GANTI BALUT, LA INCISI ABSCESS, LA KATETERISASI URIN, LA NEKROTOMI, LA PEMASANGAN LONG LINE IV, LA PEMASANGAN NGT / OGT,LA PEMASANGAN WATER SEAL DRAINASE ( WSD ), LA VENA SEKSI, LA WOUND TOILET, LA

JENIS TINDAKAN AMNION MEMBRAN TRANSPLATATION (CORNEA), LA ASPIRASI IRIGASI KORTEX / DARAH / HIPOPION, LA FASCIA LATA / PERICARD (CORNEA) , LA FLAP CONJUNCTIVA, LA PTERYGIUM BARE SCLERA, LA TUMOR CONJUNCTIVA, LA TUMOR PALPEBRA, LA KONKOTOMI DERAJAT 2 / LA NASOENDOSKOPI / GA OPERASI UVULA 1 / LA (UVULORAFI / UVULEKTOMI) PASANG GROMET / GA REPOSISI FRAKTUR NASI / GA TAMPON BELOG /GA DORSUMSISI, LA EKSISI NEVUS DILUAR WAJAH SIMPLE, LA MELAKUKAN NEKROTOMI LUAS, LA

4

NO 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29

KODE OPBR2.093 OPBR2.003 OPBR2.005 OPBR2.013 OPBR2.019 OPBR2.023 OPBR2.024 OPBR2.027 OPBR2.028 OPBR2.037 OPBR2.042 OPBR2.044 OPBR2.053

30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65

OPBR2.061 OPBR2.089 OPBR2.091 OPBR2.099 OPBR2.100 OPBR2.110 THT3.012 THT3.023 THT3.039 THT3.042 THT3.044 THT3.051 THT3.055 THT3.062 THT3.066 THT3.068 THT3.124 THT3.125 THT3.126 OPBT3.021 OPBT3.028 OPBT3.029 OPBT3.067 OPBP3.022 OPBP3.023 OPBP3.026 OPBP3.027 OPBP3.041 OPBP3.067 OPBP3.075 OPBP3.078 OPBP3.080 OPBP3.088 OPBP3.126 OPBP3.140 OPBP3.142

JENIS TINDAKAN REPOSISI FRAKTUR TERTUTUP , LA AMPUTASI SEDERHANA DISTAL DARI METACARPAL 1 JARI, LA ARTERODESIS SENDI KECIL, LA BIOPSI TUMOR TULANG, LA DEBRIDOMENT, LA DEKOMPRESI SELUBUNG TENDON DAN SYNOVIAL, LA DEKOMPRESI SINDROM PENAKANAN SARAF TEPI, LA DRAINAISE ABSES OTOT DALAM, LA EKSISI ARTROPLASTI DARI SENDI KECIL, LA EKSTERPASI TUMOR TUMOR JINAK, LA FINGER TIP INJURY REPAIR - SKIN GRAFTING 1 JARI, LA FRAKTUR DAN DISLOKASI - PEMASANGAN SPLINT TANGAN, LA INJEKSI HAEMANGIOMA DENGAN SKLEROTING AGENT ATAU TRIAMCINOLON ACETONID, LA MANIPULASI & REPOSISI FRAKTUR & DISLOKASI, LA REPAIR EKSTENSOR TENDON TUNGGAL, LA REPAIR FLEXOR TENDON TUNGGAL, LA SINOVEKTOMI SENDI KECIL, LA SKIN GRAFTING - SIMPLE, LA TENOTOMI SEDERHANA, LA BIOPSI TELINGA/ HIDUNG/TENGGOROK DERAJAT 2/ GA DEBRIDEMAN PERIKONDRITIS DERAJAT 1/ GA EKSTIRPASI TUMOR RONGGA MULUT SIMPLE / GA EKSTRAKSI GRANULASI LIANG TELINGA / KOLESTEATOSIS / GA EKSTRAKSI KORPUS ALIENUM THT / GA ESOFAGOSKOPI EKSPLORASI DERAJAT 2/ LA FISTULEKTOMI DERAJAT 1 / GA INCISI ABSES TELINGA/ HIDUNG/TENGGOROK DERAJAT 1 / GA IRIGASI SINUS MAKSILARIS / GA JAHITAN LUKA DI TELINGA/HIDUNG/TENGGOROK / GA REPAIR FISTEL PALATUM / GA REPAIR STOMA / GA REPAIR STOMA / LA HAEMANGIOMA SEDANG, LA PASANG CVC, LA PASANG DOUBLE LUMENT, LA TRAKHEOSTOMI, LA CIRCUMSISI, LA CIRCUMSISI, LA CLOSED REDUCTION + BANDAGE, LA CLOSED REDUCTION WITH SPLINT, LA DEBRIDEMEN DAN NEKROTOMI DEKUBITUS, LA EKSISI INTRAKELOIDAL DILUAR WAJAH, LA EKSISI KELOID DENGAN FLAP DG BIUS LOKAL EKSISI NEVUS DILUAR WAJAH MULTIPLE, LA EKSISI NEVUS WAJAH SIMPLE , LA EKSTERPASI TUMOR TUMOR JINAK, LA FRAKTUR DAN DISLOKASI - PEMASANGAN SPLINT TANGAN, LA INCISI ABSCES PERIKONDRITIS, LA INJEKSI HAEMANGIOMA DENGAN SKLEROTING AGENT ATAU TRIAMCINOLON ACETONID, GA

5

NO 66

KODE OPBP3.143

67 68 69 70 71 72 73 74 75 76

OPBP3.145 OPBP3.230 OPBP3.341 OPBP3.348 OPBP3.350 OPBP3.358 OPBP3.377 OPMT3.045 OPMT3.066 THT3.123

8. KECIL III NO KODE 1 OPMT3.006 2 OPMT3.044 3 OPMT3.051 4 OPMT3.054 5 OPMT3.055 6 OPBR2.112 7 OPMT3.005 8 OPMT3.052 9 OPMT3.074 10 OPBP3.046 11 OPBD3.008 12 OPBD3.010 13 OPBD3.013 14 OPBD3.014 15 OPBD3.016 16 OPBD3.017 17 OPBD3.030 18 OPBD3.057 19 OPBD3.068 20 OPBD3.088 21 OPBD3.132 22 OPBD3.147 23 OPBD3.164 24 OPBD3.181 25 THT3.024 26 THT3.031 27 THT3.034 28 THT3.036 29 THT3.038 30 THT3.049 31 THT3.057 32 THT3.085 33 THT3.088 34 THT3.094 35 THT3.098

JENIS TINDAKAN INJEKSI HAEMANGIOMA DENGAN SKLEROTING AGENT ATAU TRIAMCINOLON ACETONID, LA INSERI CVP, LA PASANG ARCHBARR 2 SISI, LA REVISI PARUT, LA ROZAR PLASTY, LA SECONDARY HECHTING, LA SIMPLE ADVANCEMENT FLAP (FLAP KULIT SEDERHANA), LA SPLIT THICKNESS SKIN GRAFT (STSG) SEDERHANA, LA KAPSULOTOMI POSTERIOR, LA REPOSISI IOL / IRIS / REFORMASI COA, LA POLIP EKSTRAKSI 1 / LA

JENIS TINDAKAN ASPIRASI IRIGASI KORTEX / DARAH / HIPOPION, GA KAPSULOTOMI POSTERIOR, GA PROBING, GA PTERYGIUM PLASTY + CLG, GA PTERYGIUM PLASTY + CLG, LA TRIGER THUMB LOKAL, LA ANTERIOR LAMERAL REPOSITION, LA PROBING, LA TARSAL FIXASI HOTZ, LA DEBRIDEMENT LUKA BAKAR FASE AKUT < 15 %, LA CONTINOUS AMBULATORY PERITONEAL DIALYSIS (CAPD), GA DILATASI SFINGTER ANI, GA DRAINASE ABSES HEPAR DENGAN TROIKAR, GA DRAINASE ABSES INTRAPERITONEAL DENGAN TROIKAR, GA DRAINASE ABSES RETROFASIAL DENGAN TROIKAR, GA DRAINASE ABSES RETROPERITONEAL DENGAN TROIKAR, GA EKSISI SKIN TAG PERIANAL, GA ESOFAGOSKOPI DIAGNOSTIK, LA GASTROSTOMI/JEJUNOOOSTOMI DENGAN LAPAROTOMI, GA INSISI ABSES PERIANAL, GA LIGASI RUBBER BAND, LA PERITONEAL LAVAGE, GA REPAIR LUKA DINDING ABDOMEN, GA SIGMOIDOSKOPI FLESIBEL, LA DEBRIDEMAN PERIKONDRITIS DERAJAT 2/ GA EKSISI / EKSTIRPASI KELAINAN THT DERAJAT 1/ GA EKSTIRPASI DUKTUS TIROGLOSUS DERAJAT 1 / GA EKSTIRPASI KISTA MAKSILA / MANDIBULA / GA EKSTIRPASI TUMOR LIDAH / OROFARING / GA ESOFAGOSKOPI EKSPLORASI / GA FISTULEKTOMI DERAJAT 2 / GA LARINGOSKOPI DIREKTA DENGAN / TANPA BIOPSI / GA MARSUPIALISASI KISTA / GA MIRINGOPLASTI / LA NASOENDOSKOPI + BIOPSI / GA

6

NO 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86

KODE THT3.119 THT3.147 THT3.150 THT3.151 OPBU3.002 OPBU3.004 OPBU3.006 OPBU3.007 OPBU3.015 OPBU3.018 OPBU3.021 OPBU3.024 OPBU3.025 OPBU3.040 OPBU3.058 OPBU3.059 OPBU3.060 OPBU3.061 OPBU3.064 OPBU3.069 OPBU3.071 OPBU3.073 OPBU3.081 OPBU3.106 OPBU3.114 OPBU3.120 OPBU3.127 OPBU3.144 OPBU3.148 OPBU3.149 OPBT3.020 OPBT3.022 OPBT3.025 OPBT3.033 OPBS3.002 OPBS3.003 OPBS3.128 OPBS3.129 OPBS3.131 OPBS3.132 OPBS3.134 OPBS3.135 OPBS3.150 OPBS3.161 OPBS3.162 OPBP3.004 OPBP3.047 OPBP3.048 OPBP3.050 OPBP3.066 OPBP3.068

JENIS TINDAKAN POLIP EKSTRAKSI 2 / LA TONSILEKTOMI / LA TRAKEOTOMI / LA TRAKEOTOMI 1 / GA AFF DJ STENT, LA AFF TENCHOFF KATETER/AFF CAPD, GA BIOPSI PROSTAT, LA BIOPSI TESTIS, LA CIRCUMSISI, GA CYSTOSCOPI, LA DJ STENT, LA DRAINASE SKROTUM/PENIS, LA EKSISI CARUNCULAE URETRA, LA HIDROCELELEKTOMI TRANS SKROTAL, GA MEATOPLASTI, GA MEATOTOMI / EXTERPASI KARSINOMA URETHRA, GA MEATOTOMI BATU MUE, LA NECROTOMI LA NEFROSTOMI PERCUTANEOUS, LA OPEN SISTOSTOMI, LA OPERASI SEDANG LAINNYA, GA ORKIDEKTOMI SUBKAPSULER, LA PASANG URETER KATETER (UK), GA REPAIR FISTEL VESICOCUTAN, GA RPG (RETROGRADE PYELOGRAPHY), GA SISTOSKOPI-BIOPSI BULI, LA TROICHART SISTOSTOMI, LA URETHROSCOPY, LA VASEKTOMI, LA VASOGRAFI, GA HAEMANGIOMA KECIL, LA INSISI ABCSES, LA MEDIASTINOSTOMI, LA PASANG TORAKS DRAIN, LA ASPIRASI ATAU IRIGASI SUBDURAL ATAU INTRAVENTRIKEL, GA ASPIRASI DAN IRIGASI SUBDURAL DAN VENTRIKULAR KATETER, GA PEMASANGAN CRUCTHFIELD (KRANIAL TONGS), GA PEMASANGAN HALO DEVICE, GA PUNGSI LATERAL CERVICAL (C1-2), GA PUNGSI SISTERNA, GA PUNGSI SPINAL LUMBAL, DRAINASE, LA PUNGSI SPINAL LUMBAL, PENGUKURAN ICP, LA REPAIR VULNUS APPERTUM SCALP (7,6 S/D 12,5 CM), LA TAPPING CSF TRANS CHAMBER DEVICE, GA TAPPING SUBDURAL TRANS FONTONELLA, LA ANGKAT JAHITAN GA DEBRIDEMENT LUKA BAKAR FASE AKUT < 15 %, LA DEBRIDEMENT LUKA BAKAR FASE AKUT <15%, LA DEBRIDEMENT LUKA BAKAR FASE AKUT 1%-30%, GA EKSISI INTRAKELOIDAL + JAHIT PRIMER, LA EKSISI INTRAKELOIDAL WAJAH, LA

7

NO 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128

KODE OPBP3.076 OPBP3.089 OPBP3.094 OPBP3.096 OPBP3.101 OPBP3.168 OPBP3.229 OPBP3.275 OPBP3.277 OPBP3.279 OPBP3.286 OPBP3.310 OPBP3.359 OPBP3.368 OPBP3.369 OPBP3.376 OPBO3.004 OPBA3.001 OPBA3.009 OPBA3.011 OPBA3.012 OPBA3.014 OPBA3.017 OPBA3.026 OPBA3.028 OPBA3.030 OPBA3.031 OPBA3.040 OPBA3.049 OPBA3.053 OPBA3.058 OPBA3.062 OPBA3.064 OPBA3.076 OPBA3.077 OPBA3.090 OPBA3.093 OPMT3.004 OPMT3.035 OPMT3.065 OPMT3.073 OPBR2.050

JENIS TINDAKAN EKSISI KISTA DERMOID, LA EKSTIRPASI TUMOR JINAK KULIT DILUAR WAJAH, LA EKTIRPASI ATEROM DILUAR WAJAH, LA EKTIRPASI LIPOMA DILUAR WAJAH, LA ESCHAROTOMY, LA LOBULOPLASTY, LA PASANG ARCHBARR 1 SISI, LA RELEASE KONTRAKTUR DENGAN Z PLASTY, LA RELEASE KONTRAKTUR LINIER, LA RELEASE VAGINA ACRETA, LA REPAIR CLEFT EAR LOBE, LA REPAIR SOFTTISUE SIMPLE, LA SIMPLE ADVANCEMENT FLAP, LA SKIN FLAP LOKAL SEDERHANA, LA SKIN FLAP SEDERHANA , LA SPLIT THICKNESS SKIN GRAFT (STSG) SEDERHANA, GA AMPUTASI JARI SINGLE, LA ANGKAT JAHITAN JAHITAN, GA ASPIRASI HIGROMA KOLLI DG PENUNTUN USG & INJ BLEOMISIN II, GA BIOPSI REKTUM, GA BUSINASI ANUS, GA CIRCUMCISI, GA DETORSI TESTIS, GA EKSISI POLIP REKTI, GA EKSISI, GA EKSTIRPASI / EKSISI +/- STRIPPING, GA EKSTIRPASI / EKSISI, GA INSISI ABSES, GA LIGASI TINGGI, GA NEKROTOMI, GA ORCHYDOPEXY TANPA EKSPLORASI, GA PEMASSANGAN LONG LINE IV, GA POTONG STUMP +/- PASANGN STAPPLER, GA RECTOSCOPY, GA REKTOSKOPI, GA TINDAKAN DIAGNOSTIK, GA WOUND TOILET, GA ANTERIOR LAMERAL REPOSITION, GA FASCIA LATA / PERICARD / MUCOSA BIBIR GRAFT (CORNEA) , GA REPOSISI IOL / IRIS / REFORMASI COA, GA TARSAL FIXASI HOTZ, GA GANGLION EKSISI, GA

9. KECIL IV NO 1 2 3 4 5

KODE OPMT3.012 OPMT3.016 OPMT3.027 OPMT3.030 OPMT3.042

JENIS TINDAKAN BLEFAROPLASTY SUPERIOR / INFERIOR, LA CYCLO CRYO DESTRUCTION , LA EKSTRAKSI KATARAK MANUAL TANPA IOL, LA EVISCERASI , LA IRIDEKTOMI PERIFER / OPTIK, LA

8

NO 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

KODE OPMT3.061 OPMT3.076 OPMT3.050 THT3.120 THT3.001 OPBT3.012 OPBT3.036 OPBT3.070 OPBP3.079 OPBP3.086 OPBP3.087 OPBP3.093 OPBP3.097 OPMT3.011 OPMT3.015 OPMT3.026 OPMT3.041 OPMT3.060 OPMT3.075 OPBR2.109 OPBR2.094

JENIS TINDAKAN REPAIR RUPTUR KORNEOSKLERA, LA TRABEKULEKTOMI, LA PNEUMATIC RETINOPEXI, GA POLIP EKSTRAKSI / GA ADENOIDEKTOMI / GA DEBRIDEMENT, GA PENYAKIT PEMBULUH DARAH PERIFER, GA TUMOR PEMBULUH DARAH, GA EKSISI NEVUS WAJAH MULTIPLE , LA EKSISI TRAGUS ASESORIUS, LA EKSISI VERUKA, LA EKSTRAKSI CORPUS ALIENUM, LA EKTIRPASI LIPOMA WAJAH, LA BLEFAROPLASTY SUPERIOR / INFERIOR, GA CYCLO CRYO DESTRUCTION , GA EKSTRAKSI KATARAK MANUAL TANPA IOL, GA IRIDEKTOMI PERIFER / OPTIK, GA REPAIR RUPTUR KORNEOSKLERA, GA TRABEKULEKTOMI, GA TENOTOMI SEDERHANA, GA REPOSISI FRAKTUR TERTUTUP, GA

10. KECIL V NO KODE 1 OPMT3.056

REKONSTRUKSI PALPEBRA, GA

11. SEDANG I NO KODE 1 THT3.063 2 THT3.071 3 THT3.073 4 THT3.107 5 THT3.121 6 THT3.122 7 THT3.132 8 THT3.144 9 THT3.152 10 OPBT3.010 11 OPBT3.015 12 OPBT3.035 13 OPBS3.146 14 OPBS3.149 15 OPBS3.151 16 OPBS3.163 17 OPBP3.055 18 OPBP3.056 19 OPBP3.061 20 OPBP3.074 21 OPBP3.095 22 OPBP3.110 23 OPBP3.131 24 OPBP3.268

JENIS TINDAKAN INCISI ABSES TELINGA/ HIDUNG/TENGGOROK DERAJAT 2 / GA KILLIAN DERAJAT 1/ GA KONKOTOMI DERAJAT 1 / GA OPERASI SINUS EDMOID (ETMOIDEKTOMI INTRANASAL) / GA POLIP EKSTRAKSI + ETMOIDEKTOMI / GA POLIP EKSTRAKSI + IRIGASI SINUS MAKSILARIS / GA RINOTOMI LATERAL DERAJAT 1 / GA TIROIDEKTOMI DAN ATAU PARATIROIDEKTOMI 1/GA TRAKEOTOMI 2 / GA CIMINO, LA EKSPLORASI CORPUS ALIENUM, GA PENDARAHAN KARENA KERUSAKAN PEMB.DARAH, GA REPAIR VULNUS APPERTUM SCALP (12,6 S/D 20 CM), GA REPAIR VULNUS APPERTUM SCALP (7,6 S/D 12,5 CM), GA REPAIR WOUND DEHISCENCE SCALP COMPLEX, GA TAPPING VENTRIKEL TRANS FONTONELLA, LA EKSISI BASALIOMA DENGAN SKIN FLAP, LA EKSISI FISTEL PREAURIKULA, LA EKSISI HAEMANGIOMA DENGAN SIMPLE ADVANCEMENT FLAP, LA EKSISI KELOID + SKIN GRAFTING, LA EKTIRPASI ATEROM WAJAH, LA FACIAL REJUVENATION - BOTOX TREATMENT, LA FULL THICKNESS SKIN GRAFT (FTSG) DAERAH DILUAR WAJAH, LA RELEASE EKSTROPION, LA

JENIS TINDAKAN

9

NO 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42

KODE OPBP3.324 OPBP3.354 OPMT3.025 OPMT3.057 OPMT3.059 OPMT3.063 OPMT3.071 OPMT3.081 OPMT3.010 OPMT3.013 OPMT3.024 OPMT3.062 OPMT3.070 OPMT3.031 OPMT3.008 OPBR2.001 OPBR2.014 OPBR2.018

43 44 45 46 47 48 49

OPBR2.022 OPBR2.025 OPBR2.029 OPBR2.035 OPBR2.038 OPBR2.041 OPBR2.045

50 51 52

OPBR2.049 OPBR2.086 OPBR2.087

12. SEDANG II NO KODE 1 OPMT3.028 2 OPMT3.033 3 OPMT3.047 4 OPMT3.067 5 OPBT3.007 6 OPBT3.011 7 OPBP3.024 8 OPBP3.025 9 OPBP3.029 10 OPBP3.036 11 OPBP3.042 12 OPBP3.044 13 OPBP3.049 14 OPBP3.057 15 OPBP3.069 16 OPBP3.071 17 OPBP3.072 18 OPBP3.073 19 OPBP3.081

JENIS TINDAKAN REPOSISI DISLOKASI TMJ, GA SEMI OPEN REDUCTION WITH SPLINT, GA EKSTRAKSI KATARAK MANUAL + IOL, LA REKONSTRUKSI PALPEBRA, LA REKONSTRUKSI SOKET, LA REPOSISI EXTROPION , LA SECONDARY IOL IMPLANTATION, LA XANTELASMA, LA BIOPSI INCISI / ORBITOTOMI ANTERIOR, GA BROW RECONSTRUCTION, GA EKSTRAKSI KATARAK MANUAL + IOL, GA REPOSISI EXTROPION , GA SECONDARY IOL IMPLANTATION, GA EVISCERASI ± DFG, GA ASPIRASI MASSA LENSA, GA AMPUTASI DISTAL DARI METACARPAL BEBERAPA JARI, GA BOUTONNNIERE DEFORMITY REPAIR, GA DEBRIDEMENT, SEQUESTRECTOMY DAN GUTTERING PADA OSTEOMIELITIS KRONIK, GA DEKOMPRESI SELUBUNG TENDON DAN SINOVIAL LEBIH DARI 1, GA DISLOKASI REPOSISI, GA EKSISI HAEMANGIOMA DENGAN SIMPLE ADVANCEMENT FLAP, GA EKSISI TUMOR JINAK (HAMARTOMA, OSTEOCHONDROMA), GA FASCIOTOMI KOMPARTMENT SINDROM, GA FINGER TIP INJURY REPAIR - SKIN FLAP LOKAL, GA FRAKTUR DAN DISLOKASI 1 RUAS JARI- PEMASANGAN INTRAMEDULARY WIRE, GA FULL THICKNESS SKIN GRAFT (FTSG), GA PENGANGKATAN IMPLANT SIMPLE, GA RELEASE KONTRAKTUR DENGAN Z PLASTY TUNGGAL, GA

JENIS TINDAKAN ENUCLEASI / DOUBLE ENUCLEASI ± DFG, GA EXENTERASI, GA KOREKSI LAGOFTALMOS, GA REPOSISI PTOSIS, GA ARTERI-VENA FISTULA, LA DEBRIDEMENT KOMPLEK , GA CLOSED RECUCTION + IMF(EYELET), GA CLOSED REDUCTION + ARCHBARR, GA COMMISSUROPLASTY - DIRECT CLOSURE, LA COMMISSUROPLASTY, LA DEBRIDEMENT LUKA BAKAR FASE AKUT > 30 %, GA DEBRIDEMENT LUKA BAKAR FASE AKUT 15 - 30 %, GA DEBRIDEMENT LUKA BAKAR FASE AKUT >30%, GA EKSISI GANGLION, LA EKSISI KELOID + SKIN GRAFTING - KOMPLEK, GA EKSISI KELOID + SKIN GRAFTING - REVISI DENGAN SIMPLE ADVANCEMENT, GA EKSISI KELOID + SKIN GRAFTING - REVISI DENGAN SINGLE Z PLASTY, GA EKSISI KELOID + SKIN GRAFTING , GA EKSISI POLIDAKTILI SIMPLE DEWASA, LA

10

NO 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70

KODE OPBP3.083 OPBP3.085 OPBP3.092 OPBP3.100 OPBP3.117 OPBP3.120 OPBP3.125 OPBP3.129 OPBP3.130 OPBP3.133 OPBP3.139 OPBP3.152 OPBP3.160 OPBP3.169 OPBP3.264 OPBP3.267 OPBP3.269 OPBP3.278 OPBP3.280 OPBP3.295 OPBP3.307 OPBP3.309 OPBP3.314 OPBP3.320 OPBP3.333 OPBP3.340 OPBP3.342 OPBP3.353 OPBP3.357 OPBP3.361 OPBP3.365 OPBP3.367 OPBP3.371 OPBP3.384 OPMT3.014 OPMT3.048 OPMT3.068 OPBP3.043 OPBP3.045 OPMT3.018 OPMT3.058 OPMT3.072 OPBD3.004 OPBD3.015 OPBD3.019 OPBD3.020 OPBD3.021 OPBD3.022 OPBD3.025 OPBD3.053 OPBD3.061

JENIS TINDAKAN EKSISI POYDACTYLY SIMPLE, GA EKSISI TATTOO, LA EKSTIRPASI TUMOR JINAK KULIT WAJAH, LA ESCHARECTOMY DENGAN TANGENSIAL EKSISI, GA FASCIOTOMY BURNED COMPARTEMENT SYNDROME, GA FINGER TIP INJURY REPAIR - SKIN FLAP LOKAL, LA FRAKTUR DAN DISLOKASI - PEMASANGAN INTRAMEDULARY WIRE, LA FRONTOZYGOMATICOMAXILLARY SUSPENSION, GA FULL THICKNESS SKIN GRAFT (FTSG) DAERAH DILUAR WAJAH, GA FULL THICKNESS SKIN GRAFT (FTSG) PADA WAJAH, LA INCISI ABSCES PERIKONDRITIS, GA JAHIT LUKA DI WAJAH DENGAN KERUSAKAN SEDANG, LA LABIOPLASTY UNILATERAL DENGAN NASOPLASTY, LA MALLET FINGER REPAIR, LA REKONSTRUKSI TELINGA - REPAIR LOBULUS DAN KELAINAN PENYERTA, LA RELEASE BURRIED PENIS, LA RELEASE KONTRAKTUR DENGAN DERMAGRAM, LA RELEASE KONTRAKTUR LINIER, LA RELEASED BURRIED PENIS, LA REPAIR FISTEL URETHRA SEDERHANA, GA REPAIR PALPEBRA SIMPLE, LA REPAIR SOFT TISSUE KOMPLEK, LA REPAIR TENDON EKSTENSOR TANGAN TUNGGAL, LA REPAIR TRAUMA TELINGA SIMPLE, LA REVISI DENGAN FLAP LOKAL, LA REVISI PARUT, GA REVISI STUMP, LA SEMI OPEN REDUCTION (GILLIES PROCEDURE), GA SEPARASI SYNDACTYLY, GA SINGLE ROTATION/ TRANSPOSITION SKIN FLAP, LA SKIN FLAP LOKAL KOMPLEK, GA SKIN FLAP LOKAL SEDERHANA, GA SKIN GRAFTING YANG TAK BEGITU LUAS, GA SURGICAL DEBRIDEMENT/SHARP DEBRIDEMENT, GA BROW RECONSTRUCTION, LA KOREKSI LAGOFTALMOS, LA REPOSISI PTOSIS, LA DEBRIDEMENT LUKA BAKAR FASE AKUT > 30 %, GA DEBRIDEMENT LUKA BAKAR FASE AKUT 15 - 30 %, GA DACRYOCYSTECTOMY, GA REKONSTRUKSI SOKET, GA STRABISMUS SURGERY, GA APPENDEKTOMI SIMPEL, GA DRAINASE ABSES PANKREAS, GA DRAINASE PERIPANKREAS, GA DRAINASE TERBUKA ABSES INTRAPERITONEAL, GA DRAINASE TERBUKA ABSES RETROFASIAL, GA DRAINASE TERBUKA ABSES RETROPERITONEAL, GA EKSISI KISTA HEPAR, GA ESOFAGASTRODUODENOSKOPI DIAGNOSTIK, GA FISTULOTOMI FISTULA ANI SIMPEL, GA

11

NO 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121

KODE OPBD3.066 OPBD3.067 OPBD3.069 OPBD3.075 OPBD3.082 OPBD3.087 OPBD3.099 OPBD3.100 OPBD3.128 OPBD3.129 OPBD3.134 OPBD3.136 OPBD3.148 OPBD3.152 OPBD3.153 OPBD3.156 OPBD3.180 OPBD3.182 OPBD3.189 THT3.033 THT3.035 THT3.037 THT3.052 THT3.093 THT3.145 OPBU3.001 OPBU3.013 OPBU3.020 OPBU3.023 OPBU3.032 OPBU3.034 OPBU3.041 OPBU3.049 OPBU3.067 OPBU3.068 OPBU3.072 OPBU3.076 OPBU3.084 OPBU3.111 OPBU3.119 OPBU3.121 OPBU3.122 OPBU3.146 OPBU3.147 OPBU3.151 OPBP3.014 OPBP3.021 OPBP3.034 OPBP3.035 OPBP3.060 OPBP3.070

JENIS TINDAKAN GASTROJEJUNOSTOMI (BYPASS), GA GASTROSTOMI DENGAN LIMITED LAPAROTOMI, GA GASTROTOMI DAN UNDER RUNNING SUTURE, GA HEMORROIDEKTOMI SIMPEL, GA HERNIORAFI KONVENSIONAL UNILATERAL, GA INSISI ABSES PERIANAL KOMPLEKS, GA KOLESISTOSTOMI, GA KOLONOSKOPI DIAGNOSTIK, LA LAPAROTOMI BIOPSI, GA LAPAROTOMI DRAINASE ABSES HEPAR, GA MARSUPIALISASI KISTA INTRA/RETROPERITONAL REKUREN, GA MYOMEKTOMI ANOREKTAL PADA HIRSCHSPRUNG, GA PILOROPLASTI, GA RELAPAROTOMI TEMPORARY ABDOMINAL CLOSURE DEVICE (TACD), GA REPAIR BURST ABDOMEN, GA REPAIR DEFEK KECIL (DIAMETER < 5 cm) HERNIA UMBILIKAL & INSISIONAL, GA SFINGTEROTOMI SFINGTER ANI, GA SIGMOIDOSTOMI / KOLOSTOMI TANPA LAPAROTOMI, GA VATOTOMI + PILOROPLASTI, GA EKSISI / EKSTIRPASI KELAINAN THT DERAJAT 2/ GA EKSTIRPASI DUKTUS TIROGLOSUS DERAJAT 2 / GA EKSTIRPASI KISTA MAKSILA / MANDIBULA LUAS / GA ESOFAGOSKOPI EKSTRAKSI / BIOPSI / GA MIRINGOPLASTI / GA TIROIDEKTOMI DAN ATAU PARATIROIDEKTOMI 2/GA AFF DJ STENT, GA CAPD(CONTINOUS AMBULATOAR PERITONEAL DIALISE), GA DJ STENT, GA DRAINASE PERIURETER/PERIRENAL, GA EVAKUASI CLOT, GA EXPLORASI TESTIS, GA HIDROKELEKTOMI TRANS INGUINAL, GA KOREKSI WEBBED PENIS, GA OPEN NEFROSTOMI UNILATERAL, GA OPEN RENAL BIOPSI, GA ORKIDEKTOMI SUBKAPSULAR, GA PALOMO (VASO LIGASI TINGGI), GA PENGANGKATAN BENDA ASING (PENIS), LA REPAIR SKROTUM, GA SISTOSKOPI-BIOPSI BULI, GA SPERMATOKELEKTOMI, GA TORSIO TESTIS: ORKIDEKTOMI/ORKIDOPEKSI, GA VARIKOKEL: VASOLIGASI TINGGI (PALOMO), GA VASEKTOMI, GA VESICULECTOMY, LA BOUTONNNIERE DEFORMITY REPAIR, LA CIRCUMFERENTIAL WIRING + ARCHBARR, GA COMMISSUROPLASTY - SKIN FLAP LOKAL, LA COMMISSUROPLASTY - SKIN GRAFT, GA EKSISI HAEMANGIOMA DENGAN SIMPLE ADVANCEMENT FLAP, GA EKSISI KELOID + SKIN GRAFTING - REVISI DENGAN MULTIPLE Z PLAST, GA

12

NO 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156

KODE OPBP3.082 OPBP3.090 OPBP3.091 OPBP3.112 OPBP3.121 OPBP3.132 OPBP3.158 OPBP3.228 OPBP3.247 OPBP3.249 OPBP3.265 OPBP3.273 OPBP3.274 OPBP3.319 OPBP3.351 OPBP3.355 OPBP3.360 OPBP3.364 OPBP3.372 OPBP3.375 OPBO3.008 OPBO3.011 OPBO3.017 OPBO3.022 OPBO3.034 OPBO3.043 OPBA3.010 OPBA3.020 OPBA3.029 OPBA3.052 OPBA3.056 OPBA3.080 OPBA3.088 OPBA3.089 OPMT3.037

JENIS TINDAKAN EKSISI POLYDACTYLY COMPLEX, GA EKSTIRPASI TUMOR JINAK KULIT WAJAH, GA EKSTIRPASI TUMOR JINAK KULIT WAJAH, GA FACIAL REJUVENATION - DERMAFILLER, LA FINGER TIP INJURY REPAIR - SKIN GRAFTING, LA FULL THICKNESS SKIN GRAFT (FTSG) PADA WAJAH, GA LABIOPLASTY SUMBING BIBIR UNILATERAL, GA PALATOPLASTY INCOMPLETE, LA REKONSTRUKSI DENGAN SKIN FLAP LOKAL, LA REKONSTRUKSI DENGAN SKIN GRAFTING, LA REKONSTRUKSI VERMILION, GA RELEASE KONTRAKTUR DENGAN SKINGRAFT, GA RELEASE KONTRAKTUR DENGAN Z PLASTY, GA REPAIR TRAUMA TELINGA KOMPLEK, GA SECONDARY REPAIR LABIOPLASTY, LA SEPARASI COMPLETE SYNDACTTLY, GA SINGLE ROTATION/ TRANSPOSITION SKIN FLAP, GA SKIN FLAP KOMPLEK, GA SKINGRAFTING YANG SEDERHANA, GA SPLIT THICKNESS SKIN GRAFT (STSG) LUAS, GA EKSIS MAMAE ABERANS, GA EXCISI TUMOR JINAK MULTIPLE, GA MANDIBULEKTOMI ALVEOLAR, GA MANDIBULOTOMI SEGMENTAL, GA SETIAP TINDAKAN EKSISI LUAS, GA TUMOR MAMMA, EKSISI, GA BIOPSI PER-LAPAROTOMI, GA DRAINAGE EKSTERNA TRAKTUS BILIARIS, GA EKSISI, LIGASI, KAUTERISASAI POLIP PER-KOLONOSKOPI, GA MODIFIKASI BOGOTA BAG, GA ORCHYDECTOMY, GA REPAIR HERNIA RESIDIF, GA TINDAKAN DIAGNOSTIK PER-ENDOSKOPI, GA TINDAKAN DIAGNOSTIK PER-KOLONOSKOPI, GA GLAUKOMA + KATARAK TANPA IOL, GA

13. SEDANG III NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

KODE THT3.007 OPBP3.332 OPBP3.385 THT3.005 THT3.015 THT3.018 THT3.019 THT3.027 THT3.041 THT3.077 THT3.086 THT3.089

JENIS TINDAKAN BEDAH LARING MIKROSKOPIK DERAJAT 1/ GA REVISI DENGAN FLAP LOKAL, GA TANGENSIAL EKSISI DINI DENGAN SKIN GRAFTING , LA ATIKOANTROTOMI / GA BRONKOSKOPI / GA BRONKOSKOPI EKSTRAKSI / BIOPSI / GA CALDWEL LUC / GA DEKOMPRESI NERVUS FASIALIS / GA EKSTRAKSI ANGIOFIBROMA JUVENILE / GA KOREKSI ATRESI KOANAL MEMBRANOUS (DERAJAT 1) / GA MAKSILEKTOMI PARTIAL / GA MASTOIDEKTOMI RADIKAL / GA

13

NO 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38

KODE THT3.091 THT3.102 THT3.104 THT3.108 THT3.112 THT3.113 THT3.133 THT3.146 THT3.153 OPBU3.152 OPBP3.001 OPBT3.018 OPMT3.038 OPBR2.097 OPMT3.032 OPMT3.069 OPMT3.077 THT3.053 OPBS3.148 OPBP3.084 OPBP3.150 OPBP3.151 OPBP3.339 OPBP3.343 OPBP3.388 OPBR2.060

14. SEDANG IV NO KODE 1 OPMT3.023 2 OPMT3.078 3 THT3.020 4 THT3.048 5 THT3.072 6 THT3.075 7 THT3.078 8 THT3.103 9 THT3.106 10 THT3.109 11 OPBT3.014 12 OPBT3.038 13 OPBT3.054 14 OPBP3.054 15 OPBP3.149 16 OPBP3.157 17 OPBP3.335 18 OPBP3.338 19 OPMT3.019 20 OPMT3.022 21 OPMT3.046 22 OPMT3.049

JENIS TINDAKAN MEATOPLASTI DERAJAT 1 / GA OPERASI KELENJAR & SALURAN AIR LIUR DERAJAT 1 / GA OPERASI PADA FARING 1/ GA (FARINGEKTOMI) OPERASI SINUS FRONTALIS PENDEKATAN KILLIAN/ GA OPERASI UVULA 2 / GA (UVULORAFI / UVULEKTOMI) PALATOPLASTI / GA RINOTOMI LATERAL DERAJAT 2 / GA TONSILEKTOMI / GA TRIPEL ENDOSKOPI(LD+TRAKEOSKOPI+ESOFAGOSKOPI)/GA VESIKOLITOTOMI, GA ABDOMINAL LEPECTOMY SEDERHANA, GA GANGLION POPLITEA, GA GLAUKOMA + KATARAK TANPA IOL, LA SEPARASI SIMPLE SYNDACTYLY, GA EXENTERASI DG PENYULIT, GA SCLERAL BUCKLE, GA TRIPLE PROCEDURE, GA FESS/BSEF (BEDAH SINUS ENDOSKOPI FUNGSIONAL) DERAJAT 1/GA REPAIR VULNUS APPERTUM SCALP (20,1 S/D 30 CM), GA EKSISI RINOFIMA, LA JAHIT LUKA DI WAJAH DAERAH ESTETIK UNIT, LA JAHIT LUKA DI WAJAH DENGAN KERUSAKAN KOMPLEK, LA REVISI PARUT WAJAH, LA REVISIS PARUTDILUAR WAJAH, LA TENDON REPAIR, LA MALLET FINGER REPAIR, LA

JENIS TINDAKAN EKSTRAKSI KATARAK FAKOEMULSIFIKASI + IOL, LA TRIPLE PROCEDURE, LA COTTLE DERAJAT 1 / GA EKSTRAKSI TRANSPALATAL ANGIOFIBROMA JUVENILE / GA KILLIAN DERAJAT 2/ GA KONKOTOMI DERAJAT 2 / GA KOREKSI TRANSEPTAL ATRESI KOANAL BONY (DERAJAT 2) / GA OPERASI KELENJAR & SALURAN AIR LIUR DERAJAT 2 / GA OPERASI SINUS EDMOID (ETMOIDEKTOMI EKSTRANASAL) / GA OPERASI SINUS FRONTALIS PENDEKATAN OSTEOPLASTI / GA EKSPLORASI CORPUS ALIENUM KOMPLIKATED,GA PERIKARDIOSTOMI, LA STRIPING VARISES, GA DOUBLE ROTATION SKIN FLAP, LA IOID + IMF(EYELET) FRAKTUR 1 SISI, GA LABIOPLASTY PADA MICROFORM, LA REVISI DENGAN SIMPLE Z PLASTY, LA REVISI PARUT DENGAN SIMPLE ADVANCEMENT FLAP, LA DACRYOCYSTORHINOSTOMY, GA EKSTRAKSI KATARAK FAKOEMULSIFIKASI + IOL, GA KERATOPLASTY, GA ORBITOTOMI LATERAL, GA

14

NO 23 24

KODE OPMT3.064 THT3.002

15. SEDANG V KODE NO 1 OPBR2.002 2 OPBR2.006 3 OPBR2.010 4 OPBR2.011 5 OPBR2.015 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

OPBR2.017 OPBR2.026 OPBR2.030 OPBR2.031 OPBR2.033 OPBR2.039 OPBR2.057 OPBR2.058 OPBR2.066 OPBR2.068 OPBR2.070 OPBR2.072 OPBR2.074 OPBR2.075 OPBR2.077 OPBR2.079 OPBR2.082

23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45

OPBR2.085 OPBR2.088 OPBR2.090 OPBR2.095 OPBR2.098 OPBR2.104 OPBR2.106 OPBR2.108 OPBR2.113 OPBP3.002 OPBP3.020 OPBP3.053 OPBP3.062 OPBP3.065 OPBP3.147 OPBP3.159 OPBP3.165 OPBP3.227 OPBP3.272 OPBP3.296 OPBP3.299 OPBP3.304 OPBP3.308

JENIS TINDAKAN REPOSISI FRAKTUR ORBITA, GA ADENOTONSILEKTOMI / GA

JENIS TINDAKAN AMPUTASI EKSTREMITAS , GA ARTHROSCOPIC DIAGNOSTIC/ ARTHROSCOPIC WASH OUT, GA ARTHROSCOPY SURGERY SIMPLE, GA ARTRODESIS SENDI BESAR, GA DEBRIDEMENT , SEQUESTRECTOMY DAN GUTTERING PADA OSTEOMIELITIS KRONIK KOMPLEKS, GA DEBRIDEMENT PADA MAJOR CRUSH INJURY, GA DISLOKASI SENDI LAMA, GA EKSISI MAJOR DARI TUMOR GANAS, GA EKSISI POLYDACTYLY COMPLEX, GA EKSISI TUMOR JINAK ( HAMARTOMA, OSTEOCHONDROMA) MULTIPLE, GA FIKSASI INTERNA SIMPLE, GA KELAINAN TANGAN BAWAAN SIMPLE, GA KOREKSI OSTEOTOMI SEDERHANA (CUBITUS VARUS), GA OPEN REDUCTION & SCREW FIXATION DARI FRAKTUR LIP ACEPTEBULUM, GA OPEN REDUCTION EKTERNAL FIXATION ( EKS.FIXATEUR), GA OPERASI CLAVICULA, ACROMION, SCAPULA DAN AC JOINT, GA OPERASI HALLUX VALGUS, GA OPS.REKONSTRUKSI DISLOKASI PATELLA HABITUAL/REKUREN, GA ORIF ( PLATE - SCREW, NAIL ), GA ORIF DENGAN WIRE ( TBW PTELALOLECRANON) DAN SCREW, GA PEMASANGAN CLOSED INTRAMEDULLARY NAILING (INTERLOCKING), GA PEMBEBASAN MAJOR SOFT TISSUE, OTOT, & TENDON PADA DEFORMITAS CEREBRAL, GA PENGANGKATAN IMPLANT KOMPLEKS/MULTIPLE, GA REPAIR EKSTENSOR TENDON TUNGGAL, GA REPAIR FLEXOR TENDON TUNGGAL, GA RESEKSI ARTHOPLASTI SENDI BESAR: GRIDLESTONE, GA SINOVEKTOMI SENDI BESAR, GA TENDON GRAFTING, LA TENDON REPAIR MULTIPLE, LA TENDON TRANSFER TUNGGAL, LA TRIPLE ARTHRODESIS, GA ALVEOLAR BONE GRAFT DENGAN ALLOGRAFT, GA CHORDEE EXCISION, GA DOUBLE ROTATION SKIN FLAP, GA EKSISI HAEMANGIOMA DENGAN SKIN FLAP LOKAL, LA EKSISI HAEMANGIOMA DENGAN SKINGRAFTING, LA IOID + ARCHBARR FRAKTUR 1 SISI, GA LABIOPLASTY SUMBING BILATERAL, GA LIP REDUCTION, LA PALATOPLASTY INCOMPLETE, GA RELEASE KONTRAKTUR DENGAN SKIN FLAP, LA REPAIR INVOLUTIONAL PTOSIS, LA REPAIR PALPEBRA DENGAN LOCAL SKIN FLAP, LA REPAIR PALPEBRA DENGAN SKIN GRAFT, LA REPAIR POLYSYNDACTYLY, GA

15

NO 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65

KODE OPBP3.330 OPBP3.373 OPBP3.374 OPBO3.002 OPBO3.003 OPBA3.005 OPBD3.003 OPBD3.007 OPBD3.018 OPBD3.026 OPBD3.039 OPBD3.040 OPBD3.043 OPBD3.044 OPBD3.047 OPBD3.060 OPBD3.062 OPBD3.073 OPBD3.074 OPBD3.080

66

OPBD3.081

67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95

OPBD3.084 OPBD3.102 OPBD3.106 OPBD3.111 OPBD3.130 OPBD3.150 OPBD3.151 OPBD3.154 OPBD3.157 OPBD3.158 OPBD3.159 OPBD3.165 OPBD3.168 OPBD3.175 OPBD3.179 OPBD3.184 OPBD3.185 THT3.021 THT3.079 OPBU3.011 OPBU3.017 OPBU3.026 OPBU3.027 OPBU3.028 OPBU3.031 OPBU3.033 OPBU3.035 OPBU3.042 OPBU3.045

JENIS TINDAKAN REVISI DENGAN MULTIPLE Z PLASTY/W PLASTY, LA SOFT TISSUE REKONSTRUKSI, LA SPLIT THICKNESS SKIN GRAFT (STSG) LUAS DENGAN PERAWATAN KHUSUS, GA AMPUTASI EKSTREMITAS SINGLE, GA AMPUTASI JARI >1, GA APPENDEKTOMI DGN KOMPLIKASI, GA APPENDEKTOMI DENGAN PERLEKATAN, GA BYPASS ENTEROKOLOSTOMI/ENTEROENTEROSTOMI, GA DRAINASE EKSTERNA KOLEDOKUS (CBD), GA EKSISI KISTA MESENTERIAL, GA ENDOSKOPI BIOPSI TUMOR ESOFAGUS / GASTER / DUODENUM, LA ENDOSKOPI DILATASI STRIKTUR ESOFAGUS, LA ENDOSKOPI GASTROSTOMI/GASTROJEJUNOSTOMI PERKUTAN (PEG/PEGJ), LA ENDOSKOPI INJEKSI/SKLEROTERAPI INTRALESI STRIKTUR, LA ENDOSKOPI POLIPEKTOMI, LA FISTULOTOMI FISTULA ANI KOMPLEKS, GA FLAP ADVANCEMENT FISTULA ANI, GA HEMOROIDEKTOMI DENGAN STAPLER, GA HEMOROIDEKTOMI GRADE IV, GA HERNIORAFI KONVENSIONAL BILATERAL PADA HERNIA INGUINAL & FEMORAL,GA HERNIORAFI KONVENSIONAL PERMAGNA PADA HERNIA INGUINAL & FEMORAL,GA HERNIORAFI TENSION FREE (DENGAN MESH) UNILATERAL, GA KOLONOSKOPI POLIPEKTOMI, GA KOLOTOMI EVAKUASI, GA LAPAROSKOPI DIAGNOSTIK, GA LAPAROTOMI REPAIR PROLAPS REKTUM, GA PROSEDUR SETON FISTULA ANI, GA REANASTOMOSIS PASCA KOLOSTOMI, GA REPAIR DEFEK BESAR (DIAMETER > 5 cm) HERNIA UMBILIKAL & INSISIONAL, GA REPAIR DEFEK KECIL DENGAN MESH HERNIA UMBILIKAL & INSISIONAL, GA REPAIR FISTEL ENTEROKUTAN, GA REPAIR FISTULA ANI DENGAN FIBRIN GLUE, LA REPAIR PROLAPS REKTUM TRANSANAL/TRANSPERINEAL, GA REPAIR RUPTUR DIAFRAGMA <5 CM, GA RESEKSI REKTOKEL, GA SFINGTEROTOMI AMPULA VATERI TRANSUODENAL, GA SPLENEKTOMI, GA STRIKTUROPLASTI ADESI USUS, GA COTTLE DERAJAT 2 / GA KOREKSI TRANSPALATAL ATRESI KOANAL BONY (DERAJAT 3)/GA BLADDER NECK INCISION (BNI)/ TUIP, GA COLLINS KNIFE, GA EKSTERNAL URETHROTOMI/JOHANSEN I, GA END TO END ANASTOMOSE URETRA, GA EPIDIDIMEKTOMI, GA ESWL, LA EXCISI JARINGAN FIBROUS PENIS, GA EXTENDED PYELOLITHOTOMI, GA HIPOSPADIA : REPAIR FISTEL URETHROCUTAN, GA INTERNAL URETHROTOMI/SACHSE, GA

16

NO 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146

KODE OPBU3.047 OPBU3.048 OPBU3.055 OPBU3.056 OPBU3.062 OPBU3.063 OPBU3.066 OPBU3.074 OPBU3.075 OPBU3.077 OPBU3.078 OPBU3.080 OPBU3.082 OPBU3.085 OPBU3.088 OPBU3.089 OPBU3.103 OPBU3.105 OPBU3.110 OPBU3.112 OPBU3.115 OPBU3.116 OPBU3.117 OPBU3.126 OPBU3.129 OPBU3.130 OPBU3.131 OPBU3.132 OPBU3.133 OPBU3.134 OPBU3.135 OPBU3.138 OPBU3.139 OPBU3.140 OPBU3.141 OPBU3.143 OPBU3.145 OPBP3.018 OPBP3.051 OPBP3.063 OPBP3.064 OPBP3.118 OPBP3.124 OPBP3.146 OPBP3.155 OPBP3.156 OPBP3.163 OPBP3.166 OPBP3.198 OPBP3.199 OPBP3.200

JENIS TINDAKAN KOREKSI CHORDAE/ CHORDECTOMI, GA KOREKSI PRIAPISMUS, GA LAPAROTOMI ORKIDEKTOMI, GA LITHOTRIPSI/EKSTRAKSI BATU, GA NEFROPEKSI, GA NEFROSTOMI OPEN - BILATERAL, GA NEPHROLITHOTOMI , GA ORKIDEKTOMI: TUMOR TESTIS, GA ORKIDOPEKSI MALDESENSUS TESTIS, GA PARTIAL NEFREKTOMI : ENUKLEASI KISTA GINJAL, GA PARTIAL NEFREKTOMI : HEMINEFREKTOMI, GA PARTIAL NEFREKTOMI, GA PENEKTOMI PARTIAL, GA PER (PRIMARY ENDOSCOPIC REALIGNMENT), GA PERINEOSTOMI, GA PIELOLITOTOMI, GA RENORHAPHY (REPAIR GINJAL), GA REPAIR BULI, GA REPAIR FRAKTUR PENIS, GA RESEKSI PARSIAL: URACHUS, GA SIMPLE NEFREKTOMI, GA SISTEKTOMI PARTIAL, GA SISTEKTOMI SEGMENTAL/PARTIAL, GA TROICHAR LITOTRIPSI, GA TUR: RESEKSI URETEROKEL, GA TURB: RESEKSI TUMOR VESIKA/BULI, GA TURP: PROSTATEKTOMI, GA TVT(TENSION FREE VAGINAL TIPE), GA URETERO CUTANEOSTOMI, GA URETEROLISIS, GA URETEROLITHOTOMI, GA URETEROSKOPI : BIOPSI, GA URETEROSKOPI : LITHOTRIPSI, GA URETEROSKOPI, GA URETEROSTOMI, GA URETHROLITHOTOMI, GA URS (URETERORENOSCOPI), GA BURIED DERMAL FLAP (THOMPSON PROCEDURE), GA DISTANT FLAP, GA EKSISI HAEMANGIOMA DENGAN SKIN FLAP, GA EKSISI HAEMANGIOMA DENGAN SKINGRAFTING, GA FINGER TIP INJURY REPAIR - COMPOSITE GRAFT, LA FRAKTUR DAN DISLOKASI - ORIF DENGAN MINIPLATE, GA INSERSI TULANG RAWAN TELINGA AKIBAT AVULSI TELINGA, LA KONTRAKTUR TANGAN DAN JARI, LA LABIOPLASTY BILATERAL, GA LENGTHENING PENIS, GA LIPOSUCTION 1 AREA, LA OPERASI REKONSTRUKSI : HIDUNG, LA OPERASI REKONSTRUKSI : PALPEBRA, LA OPERASI REKONSTRUKSI : TANGAN DAN JARI JARI, LA

17

NO 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 177 178 179 180 181 182 183 184 185 186 187 188 189 190 191 192 193 194 195 196 197

KODE OPBP3.201 OPBP3.203 OPBP3.204 OPBP3.205 OPBP3.226 OPBP3.235 OPBP3.245 OPBP3.246 OPBP3.248 OPBP3.253 OPBP3.256 OPBP3.257 OPBP3.271 OPBP3.276 OPBP3.281 OPBP3.293 OPBP3.294 OPBP3.297 OPBP3.298 OPBP3.300 OPBP3.301 OPBP3.302 OPBP3.303 OPBP3.305 OPBP3.306 OPBP3.325 OPBP3.334 OPBP3.336 OPBP3.337 OPBP3.345 OPBP3.349 OPBP3.356 OPBP3.362 OPBP3.366 OPBP3.370 OPBP3.378 OPBP3.380 OPBP3.382 OPBP3.386 OPBO3.001 OPBO3.006 OPBO3.007 OPBO3.012 OPBO3.013 OPBO3.014 OPBO3.015 OPBO3.019 OPBO3.023 OPBO3.024 OPBO3.025 OPBO3.026

JENIS TINDAKAN OPERASI REKONSTRUKSI : TELINGA, LA OPERASI SKIN FLAP YANG LAIN YANG LEBIH KOMPLEK, LA OPS. REKONSTRUKSI : DEFEK/ KELAINAN MUKA, LA OPS.REK. : DEFAK/KELAINAN TUBUH YANG LAIN, LA PALATOPLASTY COMPLETE, GA REKONSTRUKSI DENGAN ALLOPLASTIC MATERIAL, LA REKONSTRUKSI DENGAN SKIN FLAP KOMPLEK, LA REKONSTRUKSI DENGAN SKIN FLAP LOKAL, GA REKONSTRUKSI DENGAN SKIN GRAFTING, GA REKONSTRUKSI IBU JARI - DEEPENING FIRST DIGITAL WEB SPACE, LA REKONSTRUKSI KELAINAN GENETALIA EKSTERNA YANG LAIN, LA REKONSTRUKSI KELAINAN TELINGA YANG LAIN, LA RELEASE KONTRAKTUR DENGAN SKIN FLAP, GA RELEASE KONTRAKTUR LEHER, LA REPAIR BLEPHAROPTOSIS, LA REPAIR FISTEL PALATUM, GA REPAIR FISTEL URETHRA COMPLEX, GA REPAIR PALPEBRA DENGAN FREE TARSOCONJUNCTIVAL GRAFT, GA REPAIR PALPEBRA DENGAN HARD PALATE MUCOSAL GRAFT, GA REPAIR PALPEBRA DENGAN ORAL MUCOSAL GRAFT, GA REPAIR PALPEBRA DENGAN POSTERIOR LAMELLAR RECONSTRUCTION, GA REPAIR PALPEBRA DENGAN SEPTAL CHONDROMUCOSAL GRAFT, GA REPAIR PALPEBRA DENGAN SKIN FLAP REGIONAL, LA REPAIR PALPEBRA DENGAN SLIDING TRANSCONJUNCTIVAL FLAP, LA REPAIR PALPEBRA KOMPLEK, GA RESEKSI RAHANG, GA REVISI DENGAN SIMPLE Z PLASTY, GA REVISI LABIOPLASTY, LA REVISI PARUT DENGAN SIMPLE ADVANCEMENT FLAP, GA RHYNOPHYMA REPAIR, LA SECONDARY LIP REPAIR , GA SEPARASI COMPLEX SYNDACTYLY, GA SKIN AND FASCIAL GRAFTS, LA SKIN FLAP LOKAL KOMPLEK, LA SKIN GRAFTING YANG LUAS, GA STAGED SUBCUTANEOUS EXCISION UNDERNEATH FLAPS, GA STIFF FINGER JOINT - CAPSULOYOMY-TENOLYSIS, LA STIFF FINGER JOINT - VOLAR PLATE RELEASE, LA TANGENSIAL EKSISI DINI DENGAN SKIN GRAFTING, GA AMPUTASI 1, GA DISEKSI KELENJAR INGUNIAL, GA DISEKSI RADICAL LEHER, GA FOR QUARTER AMPUTATION MAKSILEKTOMI, GA GLOSSEKTOMI, GA HEMIGLOSEKTOMI, GA LARYNGECTOMY, GA MANDIBULEKTOMI HEMI, SEGMENTAL, PARTIAL, GA MASTEKTOMI RADIKAL, GA MASTEKTOMI SIMPLE, GA OPERASI PULL TROUGH, GA PAROTIDEKTOMI EKSTENDED, GA

18

NO 198 199 200 201 202 203 204 205 206 207 208 209 210 211 212 213 214 215 216 217 218 219 220 221 222 223 224 225 226 227 228 229 230 231 232 233 234 235 236 237 238 239 240 241 242 243 244 245 246

KODE OPBO3.027 OPBO3.028 OPBO3.029 OPBO3.030 OPBO3.031 OPBO3.032 OPBO3.033 OPBO3.035 OPBO3.036 OPBO3.037 OPBO3.038 OPBO3.041 OPBA3.006 OPBA3.008 OPBA3.016 OPBA3.019 OPBA3.021 OPBA3.022 OPBA3.023 OPBA3.024 OPBA3.027 OPBA3.035 OPBA3.036 OPBA3.037 OPBA3.042 OPBA3.044 OPBA3.045 OPBA3.047 OPBA3.050 OPBA3.055 OPBA3.063 OPBA3.065 OPBA3.066 OPBA3.068 OPBA3.070 OPBA3.071 OPBA3.072 OPBA3.073 OPBA3.074 OPBA3.078 OPBA3.079 OPBA3.081 OPBA3.082 OPBA3.084 OPBA3.085 OPBA3.086 OPBA3.087 OPBA3.091 OPMT3.017

JENIS TINDAKAN PAROTIDEKTOMI RADICAL, GA PAROTIDEKTOMI SUPERFICIALIS, GA PAROTIDEKTOMI TOTAL, GA PAROTIDEKTOMI, GA PARTIAL MAKSILEKTOMI, GA RADICAL MASTECTOMY, GA REGIONAL RADICAL ARTERIAL PERFUSSION, GA TIRODEKTOMI DUNHILL, GA TIRODEKTOMI ISTHMOLOBEKTOMI, GA TIRODEKTOMI LOBEKTOMI, GA TIRODEKTOMI SUBTOTAL, GA TOTAL GLOSEKTOMI, PARTIAL, GA APPENDEKTOMI ELEKTIF / TANPA KOMPLIKASI, GA APPENDEKTOMI, GA CRYPTECTOMY / FISTULECTOMY, GA DRAINAGE EKSTERNA KISTA PANKREAS TERINFEKSI / IMMATURE, GA DRAINAGE INTERNA TRAKTUS BILIARIS, GA DRAINASE INTERNA PSEUDOKISTE PANKREAS / KISTOGASTROSTOMI, GA DUODENODUODENOSTOMI, GA EKSISI / DEBULKING HYGROMA COLLI, GA EKSISI PSEUDOKISTE PANKREAS, GA HEMIKOLEKTOMI DEKSTRA, GA HEMIKOLEKTOMI SINISTRA, GA HERNIOTOMI BILATERAL, GA KIMURA PROCEDURE, GA KLITOROPLASTI, GA LADD'S PROCEDURE, GA LAPARATOMI EXPLORASI / DIAGNOSTIK, GA LOBEKTOMI / SEGMENTEKTOMI HEPAR, GA OPERASI STOMA YANG LAIN, GA POSTERO SAGITAL ANOREKTOPLASTI ( P S A ), GA PROSEDUR 1 TAHAP KOREKSI HIPOSPADIA, GA PROSEDUR DEFIBITIF HERNIA DIAFRAGMATIKA, GA PROSEDUR DEFINITIF EVENTRASIO DIAFRAGMATIKA, GA PROSEDUR DEFINITIF OMPHALOCELE, GA PROSEDUR DEFINITIF PENYAKIT HIRSCHSPRUNG (DUHAMEL, SOAVE), GA PROSEDUR DEFINITIF PENYAKIT HIRSCHSPRUNG( TRANSANAL SOAVE ), GA PROSEDUR DEFINITIF UDT, GA PROSEDUR DEVASKULARISASI HIPERTENSI PORTAL, GA RELEASE CHORDE, GA REPAIR DUKTUS URAKUS PERSISTEN, GA RESEKSI LOW ANTERIOR, GA RESEKSI NEUROBLASTOMA, GA RESEKSI TUMOR HEPAR, GA RESEKSI TUMOR SACROCOCCYGEAL, GA RESEKSI TUMOR WILM, GA SPLENEKTOMI PARSIEL / TOTAL, GA URETHROPLASTY, GA DACRYOCYSTECTOMY DAN DACRYOCYSTORHINOSTOMY, GA

19 16. BESAR I NO KODE 1 THT3.054 2 THT3.008 3 OPBR2.012 4 OPBP3.329 5 THT3.140 6 OPMT3.009 7 THT3.006 8 THT3.029 9 THT3.060 10 THT3.080 11 THT3.087 12 THT3.090 13 THT3.092 14 THT3.105 15 THT3.130 16 THT3.134 17 OPBT3.001 18 OPBT3.006 19 OPBT3.009 20 OPBT3.019 21 OPBT3.032 22 OPBS3.010 23 OPBS3.011 24 OPBS3.022 25 OPBS3.029 26 OPBS3.123 27 OPBS3.140 28 OPBP3.003 29 OPBP3.113 30 OPBP3.116 31 OPBP3.148 32 OPBP3.164 33 OPBP3.195 34 OPBP3.209 35 OPBP3.218 36 OPBP3.283 37 OPBP3.391 38 THT3.141 39 OPBR2.008 40 OPBR2.009 41 OPBR2.036 42 OPBR2.040 43 OPBR2.043 44 OPBR2.047 45 OPBR2.048 46 OPBR2.052 47 48 49


JENIS TINDAKAN FESS/BSEF (BEDAH SINUS ENDOSKOPI FUNGSIONAL) DERAJAT 2/GA BEDAH LARING MIKROSKOPIK DERAJAT 2 / GA ARTROPLASTI INTERPOSISI, GA REVISI DENGAN MULTIPLE Z PLASTY/W PLASTY, GA TIMPANOPLASTI TIPE 1/GA BIOPSI / WIDE EKSISI + REKONSTRUKSI, GA ATIKOANTROTOMI MIRINGOPLASTI / GA DESEKSI LEHER RADIKAL, GA GLOSEKTOMI / GA LARINGEKTOMI TOTAL / GA MAKSILEKTOMI TOTAL / GA MASTOIDEKTOMI RADIKAL + REKONSTRUKSI / GA MEATOPLASTI DERAJAT 2 / GA OPERASI PADA FARING 2/ GA (FARINGEKTOMI) RINOPLASTI DERAJAT 1/ GA SEPTOPLASTI, GA AMPUTASI 2, GA ARTERI VENA FISTULA KOMPLIKASI, LA BABCOCK EKSISI VARISES, GA HAEMANGIOMA BESAR, GA PASANG SHAPP PLATE KURANG DARI 4 KOSTAE, GA BURHOLE INSERSI ICP MONITORING SUBDURAL, GA BURHOLE INSERSI SUBDURAL KATETER, GA EKSISI NEUROFIBROMA N. CUTANEUS, GA ELEVASI FRAKTUR DEPRESI SKULL, SIMPLE EXTRADURAL, GA PELEPASAN VENTRIKULOPERITONEAL SHUNT, GA RELEASE DAN EKSISI CARPAL TUNNEL, LA ALVEOLAR BONE GRAFT DENGAN AUTOGRAFT, GA FACIAL REJUVENATION - MINI FACELIFT, LA FASCIOCUTANEUS FLAP, GA IOID + ARCHBARR FRAKTUR 2 SISI, GA LIP AUGMENTATION, LA OPERASI ESTETIK KELOPAK MATA BAWAH, LA ORIF + TITANIUM MINI PLATE APPROACH EKTRA ORAL 1 SISI, GA ORIF UNTUK FRAKTUR LE FORT II, GA REPAIR BIBIR DENGAN BERNARD-BUROWS FLAP, GA TENDOPLASTY, GA TIMPANOPLASTI TIPE 2/GA ARTHROSCOPIC RECONSTRUCTION LIGAMENT SIMPLE, GA ARTHROSCOPIC SURGERY ( PARTIAL MENISSECTOMY ), GA EKSTENSOR TENDON REPAIR MULTIPLE, GA FIKSASI INTERNA YANG KOMPLEKS, GA FLEXOR TENDON REPAIR MULTIPLE, GA FREE VASCULARIZED BONE GRAFT ( LIFE FIBULAR GRAFT ), GA FREE VASCULARIZED FLAP, GA HEMIEARTROPLASTI PANGGUL (AUSTIN MOORE PROSTHESE, THOMPSON PROSTHESE), GA INSTRUMENTASI TULANG BELAKANG (FRAKTUR), GA KELAINAN CONGENITAL (CDH, CLUBHAND), GA LIGAMENT RECONSTRUCTIVE SURGERY, GA

20

NO 50 51 52

KODE OPBR2.062 OPBR2.063 OPBR2.064

53 54

OPBR2.065 OPBR2.067

55

OPBR2.069

56 57

OPBR2.071 OPBR2.073

58 59 60


61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91

OPBR2.103 OPBR2.105 OPBR2.107 OPBR2.114 THT3.142 OPBD3.011 OPBD3.023 OPBD3.024 OPBD3.028 OPBD3.029 OPBD3.033 OPBD3.045 OPBD3.058 OPBD3.070 OPBD3.078 OPBD3.079 OPBD3.083 OPBD3.085 OPBD3.093 OPBD3.095 OPBD3.096 OPBD3.098 OPBD3.101 OPBD3.105 OPBD3.107 OPBD3.109 OPBD3.110 OPBD3.112 OPBD3.113 OPBD3.117 OPBD3.119

92 93 94 95 96

OPBD3.120 OPBD3.121 OPBD3.127 OPBD3.135 OPBD3.155

JENIS TINDAKAN MICRO SURGERY REPAIR DARI SARAF TEPI, GA MICROSURGERY, GA NERVE GRAFTING,INTERFASCICULAR REPAIR & NEUROMUSCULAR TRANSFER (BRANCHIAL PLEXUES INJURY ), GA OPEN DOOR LAMINOPLASTY, GA OPEN REDUCTION DAN PEMASANGAN RECONSTRUCTION PLATE PADA ACETABULAR FRACTURE, GA OPENREDUCTION DAN PEMASANGAN RECONSTRUCTION PLATE PADA ACETABULUM, GA OPERASI DELAYED / NON UNION, GA OPS.KOREKSI PD. DEFORMITAS TULANG ,SENDI DAN KONTRAKTUR ( MALUNION,RIGH TIBIAL OSTEOTOMY, FEMORAL OSTEOTOMY ), GA ORIF DENGAN ANGLED BLADE PLATE / DHS /DCS, GA PEMASANGAN CLOSED INTRAMEDULLARYNAILLING ( INTERLOCKING NAIL ), GA PEMBEBASAN MAJOR SOFT TISSUE,OTOT & TENDON PD.DEFORMITAS CEREBRAL PALSY, GA TENDON GRAFTING, GA TENDON REPAIR MULTIPLE, GA TENDON TRANSFER MULTIPLE, LA TUMOR TULANG ( REKONSTRUKSI TULANG ), GA TIMPANOPLASTI TIPE 3/GA DIVERTIKULEKTOMI DUODENUM, GA DUODENOTOMI EVAKUASI BENDA ASING, GA DUODENOTOMI SFINGTEROTOMI, GA EKSISI LUAS MELANOMA/KARSINOMA SEL BASAL ANUS, GA EKSISI LUAS TUMOR DINDING ABDOMEN, GA EKSISI TUMOR RETROPERITONEAL, GA ENDOSKOPI LIGASI VARISES ESOFAGUS, GA ESOFAGOSKOPI RESEKSI MUKOSA PADA TUMOR JINAK, GA GASTROTOMI EVAKUASI BENDA ASING, GA HERNIO-LAPAROTOMI PADA HERNIA INGUINAL & FEMORAL, GA HERNIORAFI DENGAN REPAIR USUS PADA HERNIA INGUINAL & FEMORAL, GA HERNIORAFI PADA HERNIA INTERNA/HERNIA PERINEAL, GA HERNIORAFI TENSION FREE BILATERAL PADA HERNIA INGUINAL & FEMORAL, GA KOLESISTEKTOMI DENGAN KOLANGIOGRAFI INTRAOPERATIF (IOC), GA KOLESISTEKTOMI TERBUKA DENGAN PENYULIT, GA KOLESISTEKTOMI TERBUKA SIMPEL, GA KOLESISTOJEJUNOSTOMI, GA KOLONOSKOPI POLIPEKTOMI MULTIPEL, GA KOLOSTOMI DENGAN LAPAROTOMI, GA LAPAROSKOPI ADESIOLISIS, GA LAPAROSKOPI APPENDEKTOMI, GA LAPAROSKOPI BIOPSI, GA LAPAROSKOPI EKSISI KISTA HEPAR, GA LAPAROSKOPI EKSISI KISTA MESENTERIAL, GA LAPAROSKOPI GASTROSTOMI, GA LAPAROSKOPI HERNIORAFI UNILATERAL PADA HERNIA INGUINAL & FEMORAL, GA LAPAROSKOPI KOLESISTEKTOMI DENGAN PENYULIT, GA LAPAROSKOPI KOLESISTEKTOMI, GA LAPAROTMI APPENDEKTOMI, GA MINILAP KOLESISTEKTOMI, GA REPAIR DEFEK BESAR DENGAN MESH HERNIA UMBILIKAL & INSISIONAL, GA

21

NO 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147

KODE OPBD3.161 OPBD3.166 OPBD3.167 OPBD3.169 OPBD3.170 OPBD3.174 OPBD3.176 OPBD3.177 OPBD3.183 THT3.022 THT3.028 THT3.110 THT3.131 THT3.135 OPBU3.005 OPBU3.009 OPBU3.010 OPBU3.019 OPBU3.029 OPBU3.030 OPBU3.043 OPBU3.050 OPBU3.052 OPBU3.053 OPBU3.065 OPBU3.070 OPBU3.079 OPBU3.083 OPBU3.086 OPBU3.087 OPBU3.090 OPBU3.091 OPBU3.092 OPBU3.093 OPBU3.094 OPBU3.095 OPBU3.096 OPBU3.097 OPBU3.098 OPBU3.099 OPBU3.100 OPBU3.101 OPBU3.102 OPBU3.104 OPBU3.107 OPBU3.108 OPBU3.109 OPBU3.113 OPBU3.123 OPBU3.124 OPBU3.125

JENIS TINDAKAN REPAIR FISTULA REKTOVAGINAL, GA REPAIR RUPTUR / PERFORASI DUODENUM / USUS HALUS, GA REPAIR RUPTUR / PERFORASI GASTER, GA REPAIR RUPTUR DIAFRAGMA > 5 CM, GA REPAIR RUPTUR ESOFAGUS, GA RESEKSI KOLON SEGMENTAL, GA RESEKSI TUMOR DUODENUM, GA RESEKSI USUS SEGMENTAL, GA SITOREDUKSI TUMOR RETROPERITONEAL, GA DAKRIOSISTORINOTOMI (DCR) /GA DESEKSI LEHER FUNGSIONAL, GA OPERASI SINUS SFENOID / GA (SFENOIDEKTOMI) RINOPLASTI DERAJAT 2/ GA STAPEDEKTOMI, GA ANASTOMOSE URETER, GA BIVALVE NEFROLITHOTOMI, GA BIVALVE NEFROLITOTOMI, GA DIVERTIKULEKTOMI VESICA, GA EPIDIDIMO-VASOSTOMI (MIKRO), GA EPISPADIA :REPAIR, GA HIPOSPADIA : URETHROPLASTI, GA LAPAROSKOPI LIMFADENEKTOMI, GA LAPAROSKOPI REPAIR FISTEL VESICO VAGINA, GA LAPAROSKOPI URETEROLITHOTOMI, GA NEFROURETEREKTOMI, GA OPERASI PEYRONI, GA PARTIAL NEFREKTOMI : HORSE - SHOE, GA PENEKTOMI TOTAL, GA PERCUTANEOUS NEPHRO-LITHOTRIPSI (PNL), GA PERCUTANEOUS NEPHROLITOTRIPSI ( PNL ), GA PROSTATEKTOMI LAPAROSKOPI, GA PROSTATEKTOMI RETROPUBIK (MILLINS PROCEDURE), GA PROSTATEKTOMI SUPRAPUBIK (FREYER PROCEDURE), GA PROTHESE PENIS, GA PSOAS HITCH/BOARI FLAP, GA PYELOPLASTI, GA RADICAL NEFREKTOMI : KAVOTOMI, GA RADICAL NEFREKTOMI : LIMFADENEKTOMI, GA RADICAL PROSTATEKTOMI, GA RADIKAL NEFREKTOMI, GA REKONSTRUKSI BLADDER NECK, GA REKONSTRUKSI VESICA: PSOAS HITCH/BOARD FLAP, GA REKONSTRUKSI VESICA: SISTOPLASTI REDUKSI, GA RENOVASKULER REKONSTRUKSI, GA REPAIR FISTULA ENTERO VESICA, GA REPAIR FISTULA URETERO-VAGINAL, GA REPAIR FISTULA VESICO VAGINAL, GA RP- LIMFADENEKTOMI, GA TRANS URETHRAL: LITHOTRIPSI/EKSTRAKSI BATU, GA TRANSPLANTASI GINJAL (DONOR): NEFREKTOMI, GA TRANSPLANTASI GINJAL (RESIPIEN), GA

22

NO 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 177 178 179 180 181 182 183 184 185 186 187 188 189 190 191 192 193 194 195 196 197 198

KODE OPBU3.128 OPBU3.136 OPBU3.137 OPBU3.142 OPBU3.150 OPBT3.002 OPBT3.005 OPBT3.030 OPBT3.031 OPBT3.041 OPBT3.042 OPBT3.043 OPBT3.044 OPBT3.068 OPBT3.072 OPBP3.005 OPBP3.011 OPBP3.030 OPBP3.033 OPBP3.058 OPBP3.059 OPBP3.105 OPBP3.106 OPBP3.115 OPBP3.119 OPBP3.134 OPBP3.172 OPBP3.183 OPBP3.184 OPBP3.190 OPBP3.191 OPBP3.193 OPBP3.194 OPBP3.196 OPBP3.197 OPBP3.211 OPBP3.214 OPBP3.215 OPBP3.216 OPBP3.217 OPBP3.233 OPBP3.234 OPBP3.244 OPBP3.262 OPBP3.285 OPBP3.287 OPBP3.288 OPBP3.289 OPBP3.290 OPBP3.291 OPBP3.292

JENIS TINDAKAN TU-BASKET EKSTRAKSI/DORMIA/LASO/ZEISA SLING, GA URETERONEOSISTOSTOMI/NEOINPLANTASI URETER, GA URETEROSIGMOIDOSTOMI, GA URETERO-URETEROSTOMI, GA VASOVASOSTOMI ( MIKRO), GA AMPUTASI KIRI KANAN, GA ARTERI VENA FISTULA DENGAN TRANSPOSISI/GRAF, GA PASANG PACE MAKER, GA PASANG SHAPP PLATE 4 KOSTAE ATAU LEBIH, GA REPAIR ANEURISMA FEMORALIS/LENGAN ATAS, GA REPAIR ANEURISMA PERIFER, LA REPAIR RUPTUR VASKULER BESAR, GA REPAIR RUPTUR VASKULER PERIFER, GA TROMBEKTOMI, LA WINDOW TORAKOTOMI, GA ANKYLOSIS RELEASE, GA BODY COUNTOURING - LIPOSUCTION 1AESTHETIC AREA, LA COMMISSUROPLASTY - EAR CARTILAGE GRAFT, LA COMMISSUROPLASTY - REGIONAL FLAP, LA EKSISI HAEMANGIOMA DENGAN COMPOSITE FLAP, GA EKSISI HAEMANGIOMA DENGAN COMPOSITE FLAP, LA FACIAL BONE COUNTOURING - GENIOPLASTY WITH SILICONE IMPLANT, GA FACIAL BONE COUNTOURING - MALARPLASTY WITH SILICONE IMPLANT, GA FACIAL SLING DENGAN ALOGRAFT, LA FINGER TIP INJURY REPAIR - NEUROVASCULAR ISLAND/DISTANT FLAP, GA GENITAL AESTHETIC SURGERY - HYMENOPLASTY, LA MANDIBULAR RECONST WITH NON VASCULARIZED BONE GRAFT, GA MUSCULOCUTANEUS FLAP, GA MYOCUTANEUS FLAP, GA OPERASI ESTETIK KELOPAK BAWAH , GA OPERASI ESTETIK KELOPAK MATA ATAS , GA OPERASI ESTETIK KELOPAK MATA ATAS, LA OPERASI ESTETIK KELOPAK MATA BAWAH, GA OPERASI KANTUNG MATA + BROW LIFT, LA OPERASI KANTUNG MATA + TEMPORAL LIFT, LA ORIF DENGAN 1 APPROACH, GA ORIF DENGAN GINGGIVO-BUCAL APPROACH, GA ORIF DENGAN INFRACILIAR APPROACH, GA ORIF DENGAN TRANSCONJUNCTIVAL APPROACH, GA ORIF UNTUK FRAKTUR LE FORT I, GA RECONSTRUCTION OF CENTRAL RAY DEFICIENCY, GA RECONSTRUCTION OF RADIAL RAY DEFICIENCY, GA REKONSTRUKSI DENGAN SKIN FLAP KOMPLEK, GA REKONSTRUKSI TELINGA - ELEVASI FLAP DAUN TELINGA + SKIN GRAFT, GA REPAIR CAMPTODACTYLY, GA REPAIR CLINODACTYLY, GA REPAIR CREEPLE HYPOSPADIA, GA REPAIR DUCTUS NASOLACRIMALIS, GA REPAIR DUCTUS PAROTIS, GA REPAIR EPISPADIA, GA REPAIR FISTEL PALATUM DENGAN BUCAL ATAU LINGUAL FLAP, GA

23

NO 199 200 201 202 203

KODE OPBP3.312 OPBP3.321 OPBP3.344 OPBP3.352 OPBP3.399

204 205 206 207 208 209 210 211 212 213 214 215 216 217 218 219 220 221

OPBO3.010 OPBO3.016 OPBO3.018 OPBO3.020 OPBO3.021 OPBO3.039 OPBO3.040 OPBA3.007 OPBA3.025 OPBA3.034 OPBA3.043 OPBA3.046 OPBA3.048 OPBA3.051 OPBA3.057 OPBA3.067 OPBA3.075 OPBA3.083

JENIS TINDAKAN REPAIR SYMBRACHYDACTYLY, GA REPALATOPLASTY, GA RHINOPLASTY WITH SILICONE IMPLANT, LA SECONDARY RHYNOPLASTY, LA TOTAL SKIN AND SUBCUTANEOUS TISSUE EXCISION DENGAN SKINGRAFT (CHARLES [ROCEDURRE), GA EXARTIKULASI SENDI PAHA / BAHU, GA LOBEKTOMI TIROID, GA MANDIBULEKTOMI HEMI, GA MANDIBULEKTOMI MARGINAL, GA MANDIBULEKTOMI SEGMENTAL, GA TIROIDEKTOMI TOTAL, GA TOTAL GLOSEKTOMI, GA APPENDEKTOMI LAPAROSKOPIK, GA EKSISI KISTA DUKTUS KOLEDOKUS + ROUX EN Y, GA HEMIKOLEKTOMI DEKSTRA - EXTENDED, GA KISTOGASTROSTOMI PERLAPAROSKOPI, GA LAPARATOMI APPENDEKTOMI, GA LAPAROSKOPIK DIAGNOSTIK, GA MILES PROCEDURE, GA ORCHYDOPEXY ASSISTED LAPAROSKOPI, GA PROSEDUR DEFINITIF ATRESIA OESOPHAGUS, GA PROSEDUR KASAI / KOLANGIOGRAFI INTRAOPERATIF, GA RESEKSI TUMOR ABDOMEN, GA

17. BESAR II (*) NO -

KODE -

JENIS TINDAKAN -

18. BESAR III NO 1

KODE THT3.143

JENIS TINDAKAN TIMPANOPLASTI TIPE 4/GA

19. BESAR IV NO 1 2 3 4 5 6 7

KODE OPBR2.007 OPBR2.016 OPBR2.020 OPBR2.021 OPBR2.046 OPBR2.051 OPBR2.054

8 9 10 11 12

OPBR2.092 OPBR2.096 OPBR2.101 OPBR2.102 OPBR2.111

JENIS TINDAKAN ARTHROSCOPIC RECONSTRUCTION LIGAMENT COMPLEX, GA DEBRIDEMENT DAN FUSI ANTERIOR TB SPINE, GA DECOMPRESSI LAMINECTOMY UNTUK HNP,TUMOR<SPINAL STENOSIS, GA DEKOMPRESI LAMINECTOMI UNTUK HNP, CANAL STENOSIS, GA FRAKTURE YANG KOMPLEK( FRAKTURE ACETABULUN,F.TULANG BELAKANG), GA GANTI SENDI ( TOTAL KNEC,TOTAL HIP,TOTAL ALBOW), GA INSTRUMENTASI TULANG BELAKANG ( SCOLIOSIS-HARRINGTON ROD /LUQUE /DWYER /ZIELKE, FRAKTUR PSSW/PLATE SCREW), GA REPLANTATION SURGERY COMPLEX, GA SCOLIOSIS, GA SPINAL OSTEOTOMY PADA ANKYLOSING SPONDYLITIS, GA SPONDYLITIS ( ANTERIORFUSION), GA TOTAL JOINT REPLACEMENT ( TOTAL KNEE,TOTAL HIP,TOTAL ELBOW,TOTAL SHOULDER ), GA

24

NO 13 14 15 16 17 18 20. NO 21.

KODE OPBP3.136 OPBP3.178 OPBP3.188 OPBP3.192 OPBP3.318 OPBP3.403

JENIS TINDAKAN GENITAL AESTHETIC SURGERY – VAGINOPLASTY, GA MEDIAL/LATERAL CANTHOPLASTY, GA OPEN REDUCTION WITH WIRE/TITANIUM IMPLANT, GA OPERASI ESTETIK KELOPAK MATA ATAS BAWAH, LA REPAIR TENDON FLEKSOR TANGAN TUNGGAL, LA URETHROPLASTY, GA

BESAR V (*) KODE -

JENIS TINDAKAN -

KHUSUS I

NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

KODE OPBD3.001 OPBD3.002 OPBD3.005 OPBD3.009 OPBD3.012 OPBD3.027 OPBD3.032 OPBD3.035 OPBD3.036 OPBD3.037 OPBD3.038

12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

OPBD3.042 OPBD3.048 OPBD3.049 OPBD3.050 OPBD3.054 OPBD3.055 OPBD3.059 OPBD3.063 OPBD3.064 OPBD3.071 OPBD3.072 OPBD3.076 OPBD3.077

25 26 27 28 29 30 31 32 33 34

OPBD3.090 OPBD3.091 OPBD3.097 OPBD3.103 OPBD3.104 OPBD3.108 OPBD3.114 OPBD3.115 OPBD3.116 OPBD3.118

JENIS TINDAKAN ANASTOMOSIS KOLOANAL/KOLOREKTAL PADA HIRSCHSPRUNG, GA ANTREKTOMI + GASTRODUODENOSTOMI, GA APPENDEKTOMI TRANGASTRIK (NOTES), GA DEVASKULARISASI, GA DIVERTIKULEKTOMI ESOFAGUS, GA EKSISI TUMOR AMPULA VATERI, GA EKSISI TUMOR RETROPERITONEAL LUAS, GA EKSPLORASI BATU CBD SINGLE, GA EKSTRAKSI BATU MULTIPEL ERCP, LA EKSTRAKSI BATU SINGLE ERCP, LA ENDOSCOPIC RETROGRADE CHOLANGIOPANCREATOGRAPHY (ECRP) DIAGNOSTIC, GA ENDOSKOPI EVAKUASI BENDA ASING, LA ENDOSKOPI REPAIR RUPTUR ESOFAGUS, LA ENDOSKOPI SFINGTEROTOMI WEB/RING ESOFAGUS, LA ENDOSKOPI STENTING ESOFAGUS, LA ESOFAGEKTOMI + TRANSPOSISI KOLON, GA ESOFAGEKTOMI + TRANSPOSISI USUS, GA ESOFAGOTOMI EVAKUASI BENDA ASING, GA FUNDUPLIKASI, GA GASTREKTOMI PARSIAL/SUBTOTAL + GASTROJEJUNOSTOMI, GA HEMIKOLEKTOMI PADA KEGANASAN APPENIKS, GA HEMIKOLEKTOMI, GA HEPATIKOJEJUNOSTOMI, GA HERNIO-LAPAROTOMI DENGAN REPAIR USUS PADA HERNIA INGUINAL & FEMOR, GA KOLEDOKODUODENOTOMI, GA KOLEDOKOJENOSTOMI, GA KOLESISTEKTOMI TRANSVAGINAL/TRASGASTRIK (NOTES), GA KOLONOSKOPI RESEKSI MUKOSA , GA KOLONOSKOPI STENTING, GA LAPAROSKOPI APPENDEKTOMI DENGAN PENYULIT, GA LAPAROSKOPI EKSPLORASI BATU CBD MULTIPEL, GA LAPAROSKOPI EKSPLORASI BATU CBD SINGLE, GA LAPAROSKOPI FUNDUPLIKASI, GA LAPAROSKOPI HERNIORAFI BILATERAL PADA HERNIA INGUINAL & FEMORAL, GA

25

NO 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83

KODE OPBD3.122 OPBD3.123 OPBD3.124 OPBD3.125 OPBD3.126 OPBD3.131 OPBD3.133 OPBD3.139 OPBD3.140 OPBD3.141 OPBD3.142 OPBD3.143 OPBD3.144 OPBD3.145 OPBD3.146 OPBD3.149 OPBD3.160 OPBD3.162 OPBD3.163 OPBD3.171 OPBD3.172 OPBD3.173 OPBD3.178 OPBD3.186 OPBD3.187 OPBU3.044 OPBU3.051 OPBU3.054 OPBU3.118 OPBT3.008 OPBT3.013 OPBT3.016 OPBT3.023 OPBT3.024 OPBT3.027 OPBT3.040 OPBT3.046 OPBT3.047 OPBT3.049 OPBT3.051 OPBT3.055 OPBT3.057 OPBT3.063 OPBT3.071 OPBS3.009 OPBS3.012 OPBS3.032 OPBS3.037 OPBS3.042

84

OPBS3.043

JENIS TINDAKAN LAPAROSKOPI MYOTOMI HELLER DAN FUNDUPLIKASI, GA LAPAROSKOPI REPAIR HERNIA UMBILIKAL & INSISIONAL, GA LAPAROSKOPI RESEKSI /SEGMENTEKTOMI/LOBEKTOMI HEPAR, GA LAPAROSKOPI RESEKSI ABDOMINOPERINEAL (MILES), GA LAPAROSKOPI RESEKSI ANTERIOR/RESEKSI ANTERIOR RENDAH, GA LEFT HEPATICOJEJUNOSTOMI (LONGMIRE), GA LPAROSKOPI ESOFAGEKTOMI TRANSHIATAL + ESOFAGOGASTROSTOMI, GA OMENTEKTOMI/RESEKSI OMENTUM, GA PANCREATEKTOMI RADIKAL, GA PANKREASTIKOSISTOJEJUNOSTOMI, GA PANKREATEKTOMI DISTAL, GA PANKREATIKOSISTODUODENOSTOMI, GA PANKREATIKOSISTOGASTROSTOMI, GA PANKREATODUODENEKTOMI PROKSIMAL (PROSEDUR WHIPPLE), GA PANKREATODUODENEKTOMI TOTAL, GA PROSEDUR HARTMANN, GA REPAIR FISTULA ESOFAGUS, GA REPAIR HERNIA DIAFRAGMATIKA DENGAN PENYULIT, GA REPAIR HERNIA DIAFRAGMATIKA, GA RESEKSI ABDOMINOPERINEAL (MILES) TERBUKA, GA RESEKSI ANTERIOR/RESEKSI ANTERIOR RENDAH TERBUKA, GA RESEKSI GASTER PARSIAL, GA RESEKSI/SEGMENTEKTOMI/LOBEKTOMI HEPAR TERBUKA, GA TOTAL KOLEKTOMI + ANASTOMOSIS ILEOREKTAL, GA TOTAL PROKTOKOLEKTOMI + ANASTOMOSIS ILEOANAL, GA ILEAL CODUIT (BRICKER), GA LAPAROSKOPI NEFREKTOMI, GA LAPAROSKOPI VLT, GA SISTEKTOMI TOTALIS, GA BABCOCK EKSISI VARISES KIRI KANAN, GA DECORTICASI, GA END ARTEREKTOMI KAROTIS, GA LOBECTOMY, GA LUMBAL SYMPHATECTOMY, GA OPERASI VASKULER, GA PUEVMECTOMY, GA REPAIR TRACHEA LEHER, GA REPAIR VASKULER KOMPLIKATED, GA SHUNTING, GA STERNOTOMI DENGAN EKSISI TUMOR, GA TOMEDIASTINOMI, GA TORAKOTOMI BULEKTOMI, GA TORAKOTOMI LOBEKTOMI, GA WEDGE RESEKSI, GA BURHOLE INSERSI ICP MONITORING INTRAVENTRIKEL, GA BURHOLE INSERSI VENTRIKEL KATETER ATAU EVD, GA IMPLANTASI ELEKTRODE SUBDURAL UNTUK MONITORING SEIZURE, GA KRANIECTOMI EDH SUPRATENTORIAL, LA KRANIECTOMI FRAKTUR DEPRESI SKULL KOMINUTIF ATAU COMPOUND EXTRADURAL, GA KRANIECTOMI FRAKTUR DEPRESI SKULL SIMPLE, GA

26

NO 85

KODE OPBS3.068

86 87

OPBS3.086 OPBS3.091

88

OPBS3.095

89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133

OPBS3.118 OPBS3.119 OPBS3.120 OPBS3.122 OPBS3.141 OPBP3.009 OPBP3.012 OPBP3.015 OPBP3.017 OPBP3.019 OPBP3.037 OPBP3.038 OPBP3.039 OPBP3.102 OPBP3.103 OPBP3.104 OPBP3.107 OPBP3.108 OPBP3.111 OPBP3.114 OPBP3.123 OPBP3.135 OPBP3.137 OPBP3.138 OPBP3.167 OPBP3.170 OPBP3.173 OPBP3.175 OPBP3.176 OPBP3.185 OPBP3.187 OPBP3.189 OPBP3.202 OPBP3.210 OPBP3.212 OPBP3.220 OPBP3.222 OPBP3.224 OPBP3.239 OPBP3.240 OPBP3.241 OPBP3.242 OPBP3.243 OPBP3.252 OPBP3.254

JENIS TINDAKAN LAMINECTOMI + EKSPLORASI DEKOMPRESI SPINAL CORD 1-2 SEGMEN THORACAL ATAU LUMBOSACRAL, GA LAMINOPLASTI CERVICAL ≤ 2 LEVEL, GA LAMINOTOMI ATAU LAMINECTOMI + DEKOMPRESI RADIX 1 LEVEL THORACAL ATAU LUMBOSACRAL, GA LAMINOTOMI ATAU LAMINECTOMI, FACETECTOMI, PARSIAL, FORAMINOTOMI DAN EKSISI DISK HERNIASI 1 LEVEL THORACAL ATAU LUMBOSACRAL, GA PELEPASAN IMPLAN ELEKTRODE SUBDURAL, GA PELEPASAN LUMBOPERITONEAL SHUNT, GA PELEPASAN OMAYA RESERVOIR, GA PELEPASAN VENTRIKULOATRIAL SHUNT, GA RELEASE DAN EKSISI TARSAL TUNNEL, GA BODY COUNTOURING – ABDOMINOPLASTY, GA BODY COUNTOURING – LIPOSUCTION 2 AESTHETIC AREA, LA BREAST AUGMENTATION, GA BREAST REDUCTION, GA CHORDEE EXCISION + URETHROPLASTY 1 TAHAP, GA COUNTOURING OF THE ARM, LA COUNTOURING OF THE THIGH, LA COUNTOURING OF THE THRUNK, LA EYELASHES TRANSPLANTATION, LA FACE LIFT, LA FACIAL BONE COUNTOURING – ANGLE RESHAPING, GA FACIAL BONE COUNTOURING – OSSEOUS GENIOPLASTY, GA FACIAL BONE COUNTOURING – OSSEOUS MALARPLASTY, GA FACIAL REJUVENATION – CLASSICAL FACELIFT, LA FACIAL REJUVENATION – THREAD FACELIFT, LA FOREHEAD REJUVENATION, LA GENITAL AESTHETIC SURGERY – LABIAPLASTY, LA HAIR RESTORATION USING FLAP, LA HAIR TRANSPLANTATION, LA LIPOSUCTION, LA MAMMAPLASTY, LA MANDIBULAR RECONST WITH TMJ PLATE REKONSTRUCTION, GA MASTOPEXY, GA MAXILLARY RECONST.WITH NON VASCULARIZED BONE GRAFT, GA NIPPLE AREOLA COMPLEX RECONSTRUCTION, LA OPEN REDUCTION WITH IMPLANT AND SEPTOPLASTY, LA OPERASI BEDAH MIKRO YANG LAIN, GA OPERASI SKIN FLAP YANG LAIN YANG LEBIH KOMPLEK, GA ORIF + TITANIUM MINI PLATE APPROACH EKTRA ORAL 2 SISI, GA ORIF DENGAN 2 APPROACH, GA ORIF UNTUK FRAKTUR LE FORT III, GA OSSEOINTEGRATED MANDIBULAR IMPLANT – CLOSE PRIMARY, GA OSSEOINTEGRATED MANDIBULAR IMPLANT , LA REKONSTRUKSI DENGAN MENGGUNAKAN TISSUE EXPANTION, GA REKONSTRUKSI DENGAN MUSCLE FLAP DENGAN SKIN GRAFT, GA REKONSTRUKSI DENGAN MUSCLE FLAP DENGAN SKIN GRAFT, GA REKONSTRUKSI DENGAN MUSCULOCUTANEUS FLAP, GA REKONSTRUKSI DENGAN MUSCULOCUTANEUS FLAP, GA REKONSTRUKSI IBU JARI – BONE GRAFT + REGIONAL FLAP, GA REKONSTRUKSI IBU JARI – POLICIZATION, GA

27

NO 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173

KODE OPBP3.260 OPBP3.261 OPBP3.263 OPBP3.266 OPBP3.282 OPBP3.284 OPBP3.313 OPBP3.316 OPBP3.317 OPBP3.346 OPBP3.363 OPBP3.379 OPBP3.381 OPBP3.383 OPBP3.387 OPBP3.389 OPBP3.390 OPBA3.004 OPBA3.038 OPBP3.181 OPBD3.034 OPBD3.041 OPBD3.046 OPBD3.051 OPBD3.052 OPBD3.056 OPBD3.065 OPBD3.092 OPBD3.137 OPBD3.138 THT3.081 OPBS3.007 OPBS3.008 OPBS3.013 OPBS3.017 OPBS3.018 OPBS3.026 OPBS3.027 OPBS3.028 OPBS3.041

174 175 176

OPBS3.056 OPBS3.062 OPBS3.066

177

OPBS3.067

178 179 180 181 182

OPBS3.073 OPBS3.074 OPBS3.075 OPBS3.076 OPBS3.083

JENIS TINDAKAN REKONSTRUKSI SOFT TISSUE YANG LAIN, GA REKONSTRUKSI SOFTTISSUE PADA HIPERTELORISM, LA REKONSTRUKSI TELINGA – OPERASI INSERSI GRAFT TULANG RAWAN, GA REKOSTRUKSI SOFTTISSUE DAN TULANG PADA HIPERTELORISM, GA REPAIR BIBIR DENGAN – ESTLANDER FLAP, GA REPAIR BIBIR DENGAN KARAPANDZIC METHODE, GA REPAIR TENDON EKSTENSOR TANGAN MULTIPLE, GA REPAIR TENDON FLEKSOR TANGAN MULTIPLE, GA REPAIR TENDON FLEKSOR TANGAN TUNGGAL + PULLEY RECONST., GA RHYNOPLASTY WITH OSSEOUS IMPLANT, GA SKIN FLAP KOMPLEK LEBIH DARI SATU FLAP, GA STIFF FINGER JOINT - FINGER ARTHOPLASTY WITH SILICONE IMPLANT, GA STIFF FINGER JOINT – FINGER ARTHOPLASTY WITH TITANIUM IMPLANT, GA SUPRAORBITAL BONE RECONSTRUCTION, GA TEMPORALIS MUSCLE FASCIA TRANSFER, GA TENDON TRANSFER MULTIPLE, GA TENDON TRANSFER TUNGGAL, GA APPENDEKTOMI + PENYULIT PER-LAPAROSKOPIK, GA HERNIOTOMI LAPAROSKOPIK, GA MICROGRAFTING , GA EKSPLORASI BATU CBD MULTIPEL, GA ENDOSKOPI DIVERTIKULEKTOMI ESOFAGUS, GA ENDOSKOPI PANKREATIKOSISTIGASTROSTOMI, GA ERCP SFINGTEROTOMI/DILATASI BALON, LA ERCP STENTING TUMOR AMPULA/PANKREAS, LA ESOFAGEKTOMI DISTAL TRANSHIATAL + ESOFAGOGASTROSTOMI, GA GASTREKTOMI TOTAL + ESOFAGOJEJUNOSTOMI, GA KOLESISTEKTOMI + EKSISI KISTA KOLEDOKUS + HEPAKITOJEJUNOSTOMI, GA MYOTOMI HELLER + FUNDUPLIKASI, GA MYOTOMI SPASME ESOFAGUS, GA LARINGEKTOMI TOTAL + DISEKSI LEHER RADIKAL / GA BURHOLE DRAINASE SUBDURAL HEMATOMA SUBACUT ATAU KRONIS, GA BURHOLE EXPLORASI EDH, GA BURHOLE, ASPIRASI KISTA ATAU HEMATOMA INTRASEREBRAL, GA DISECTOMY ANTERIOR + DEKOMPRESI SPINAL CORD TANPA GRAFT, GA EKSISI MYELOMENINGOKEL < 3 CM, GA EKSISI OSTEOMA KRANIAL KECIL, GA EKSISI SINUS DERMAL, GA EKSISI TUMOR KEPALA EKSTRAKRANIAL LAIN, GA KRANIECTOMI FRAKTUR DEPRESI SKULL + REPAIR DURA ATAU BRAIN DEBRIDEMENT, GA KRANIOTOMI EDH SUPRATENTORIAL, GA KRANIOTOMI KRANIOPLASTI FR DEPRESI SKULL SIMPLE, GA LAMINECTOMI + EKSPLORASI DEKOMPRESI SPINAL CORD > 2 SEGMEN THORACAL ATAU LUMBOSACRAL, GA LAMINECTOMI + EKSPLORASI DEKOMPRESI SPINAL CORD 1-2 SEGMEN CERVICAL, GA LAMINECTOMI BIOPSI / EKSISI TUMOR CORPUS VERTEBRA, GA LAMINECTOMI BIOPSI / EKSISI TUMOR SPINAL EXTRADURAL LUMBAL, GA LAMINECTOMI BIOPSI / EKSISI TUMOR SPINAL EXTRADURAL SAKRUM, GA LAMINECTOMI BIOPSI / EKSISI TUMOR SPINAL EXTRADURAL THORACAL, GA LAMINECTOMI BIOPSI /EKSISI TUMOR SPINAL EXTRADURAL CERVICAL, GA

28

NO 183 184

KODE OPBS3.087 OPBS3.088

185

OPBS3.090

186

OPBS3.092

187

OPBS3.093

188 189 190 191 192 193 194 195 196 197 198 199 200 201 202 203 204 205 206 207 208 209 210 211 212 213 214 215 216 217 218 219 220 221 222 223 224 225 226

OPBS3.125 OPBS3.127 OPBP3.008 OPBP3.010 OPBP3.013 OPBP3.016 OPBP3.040 OPBP3.109 OPBP3.162 OPBP3.171 OPBP3.186 OPBP3.207 OPBP3.208 OPBP3.213 OPBP3.219 OPBP3.221 OPBP3.225 OPBP3.231 OPBP3.250 OPBP3.258 OPBP3.259 OPBP3.311 OPBP3.315 OPBP3.327 OPBP3.331 OPBP3.392 OPBP3.394 OPBP3.395 OPBP3.397 OPBA3.069 THT3.061 OPBT3.003 OPBT3.050 OPBT3.059 OPBT3.060 OPBT3.061 OPBP3.206 OPBP3.323 OPBP3.328

22. KHUSUS II (*) KODE NO -

JENIS TINDAKAN LAMINOPLASTI CERVICAL ≥ 3 LEVEL, GA LAMINOTOMI ATAU LAMINECTOMI + DEKOMPRESI RADIX > 2 LEVEL THORACAL ATAU LUMBOSACRAL, GA LAMINOTOMI ATAU LAMINECTOMI + DEKOMPRESI RADIX 1 LEVEL CERVICAL, GA LAMINOTOMI ATAU LAMINECTOMI, FACETECTOMI, PARSIAL, FORAMINOTOMI ATAU EKSISI DISK HERNIASI 1 LEVEL CERVICAL, GA LAMINOTOMI ATAU LAMINECTOMI, FACETECTOMI, PARSIAL, FORAMINOTOMI DAN EKSISI DISK HERNIASI > 2 LEVEL THORACAL ATAU LUMBAL, GA PEMASANGAN ATAU REVISI OMAYA RESERVOIR, GA PEMASANGAN ATAU REVISI VENTRIKULOPERITONEAL SHUNT, GA BODY COUNTOURING – ABDOMINOPLASTY ASSISTED WITH LIPOSUCTION, GA BODY COUNTOURING – LIPOSUCTION > 2 AESTHETIC AREA, GA BODY COUNTOURING – SUCTION ASSISTED LIPECTOMY, GA BREAST REDUCTION ASSISTED WITH LIPOSUCTION, GA CROSS-FACIAL VERVE GRAFT, GA FACIAL BONE COUNTOURING – SPLIT MANDIBLE OSTEOTOMY, GA LE FORT I OSTEOTOMY, GA MANDIBULAR DISTRACTION, GA OMENTAL FLAP, GA ORIF + ORBITAL WALL RECONSTRUCTION DENGAN RIBS BONE GRAFT, GA ORIF + ORBITAL WALL RECONSTRUCTION DENGAN SILICON PLATE, GA ORIF DENGAN 3 APPROACH, GA ORIF UNTUK FRAKTUR LE FORT III BICORONAL APPROACH, GA ORTHOGNATIC SURGERY, GA OSSEOINTEGRATED MANDIBULAR IMPLANT, GA PHARYNGOPLASTY, GA REKONSTRUKSI DENGAN TISSUE EXPANTION+SKIN FLAP, GA REKONSTRUKSI MANDIBULA DENGAN COSTOCHONDRAL GRAFT, GA REKONSTRUKSI SOFT TISSUE DAN TULANG, GA REPAIR SYARAF TEPI, GA REPAIR TENDON FLEKSOR TANGAN MULTIPEL+ PULLEY RECONST., GA REVASKULARISASI JARI MULTIPLE, GA REVISI DENGAN FLAP JAUH, GA TISSUE EXPANTION, GA TMJ ARTHROTOMY, GA TMJ LAVAGE DENGAN C-ARM, GA TOTAL JOINT REPLACEMENT WITH IMPLANT, GA PROSEDUR DEFINITIF HIRSCHSPRUNG ASSISTED LAPAROSKOPIK, GA IMPLANTASI KOHLEA / GA ANASTOMOSE AV RENALIS TO AV ILIACA TRANSPLANT GINJAL, GA SHUNTING/BY PASS VASKULER PERIFER, GA TORAKOTOMI DENGAN DISEKSI KELENJAR, GA TORAKOTOMI EKSPLORASI EMERGENSI, GA TORAKOTOMI EKSPLORASI, GA ORBITAL BONE AND EYE SOCKET RECONSTRUCTION, GA REPLANTASI JARI TUNGGAL, GA REVASKULARISASI JARI TUNGGAL, GA

JENIS TINDAKAN

29 23. KHUSUS III NO KODE 1 OPBD3.094 2 OPBD3.188 3 OPBT3.034 4 OPBT3.037 5 OPBT3.045 6 OPBT3.048 7 OPBT3.052 8 OPBT3.058 9 OPBT3.064 10 OPBT3.065 11 OPBT3.066 12 OPBS3.006 13 OPBS3.015 14 OPBS3.016 15 OPBS3.019 16 OPBS3.036 17 OPBS3.048 18 OPBS3.050 19 OPBS3.051 20 OPBS3.053 21 OPBS3.061 22 23

OPBS3.063 OPBS3.065

24

OPBS3.077

25

OPBS3.078

26

OPBS3.079

27 28 29 30

OPBS3.080 OPBS3.081 OPBS3.082 OPBS3.084

31 32

OPBS3.089 OPBS3.094

33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45

OPBS3.101 OPBS3.114 OPBS3.116 OPBS3.124 OPBS3.126 OPBS3.130 OPBS3.143 OPBS3.160 OPBP3.006 OPBP3.028 OPBP3.122 OPBP3.127 OPBP3.128

JENIS TINDAKAN KOLESISTEKTOMI DENGAN RESEKSI LUAS HATI PADA TUMOR GB, GA TRANSPLANTASI HEPAR, GA PATENT DUKTUS ARTERIOSUS, GA PERIKARDIEKTOMI/PLEUREKTOMI, GA REPAIR TRACHEA DENGAN TORAKOTOMI, GA ROKONSTRUKSI DINDING DADA/TUMOR DINDING DADA, GA STERNOTOMI DENGAN WIDE EKSISI, GA TORAKOTOMI DEKORTIKASI, GA TORAKOTOMI OPERASI ESOPHAGUS, GA TORAKOTOMI PNEUMEKTOMI, GA TORAKOTOMI SEGMENTEKTOMI, GA BURHOLE DRAINASE SUBDURAL EMPYEMA, GA DISECTOMY + KARPEKTOMI VERTEBRA + GRAFT & STABILISASI, GA DISECTOMY ANTERIOR + DEKOMPRESI SPINAL CORD + GRAFT / CAGE, GA EKSISI MYELOMENINGOKEL > 3 CM, GA KRANIECTOMI EDH INTRATENTORIAL, GA KRANIECTOMI SDH INTRATENTORIAL, GA KRANIEKTOMI DEKOMPRESI UNTUK TERAPI HIPERTENSI INTRAKRANIAL, GA KRANIOPLASTI AUTOGRAFT, GA KRANIOPLASTI SINTETIK, GA KRANIOTOMI KRANIOPLASTI FR DEPRESI SKULL KOMINUTIF ATAU COMPUND EXTRADURA, GA KRANIOTOMI SDH SUPRATENTORIAL, GA LAMINECTOMI + EKSPLORASI DEKOMPRESI SPINAL CORD > 2 SEGMEN CERVICAL, GA LAMINECTOMI BIOPSI / EKSISI TUMOR SPINAL INTRADULAR EXTRAMEDULER CERVICAL, GA LAMINECTOMI BIOPSI / EKSISI TUMOR SPINAL INTRADURAL EXTRAMEDULER LUMBAL, GA LAMINECTOMI BIOPSI / EKSISI TUMOR SPINAL INTRADURAL EXTRAMEDULER THORACAL, GA LAMINECTOMI BIOPSI / EKSISI TUMOR SPINAL INTRAMEDULAR CERVICAL, GA LAMINECTOMI BIOPSI / EKSISI TUMOR SPINAL INTRAMEDULAR LUMBAL, GA LAMINECTOMI BIOPSI / EKSISI TUMOR SPINAL INTRAMEDULAR THORACAL, GA LAMINECTOMI BIOPSI/ EKSISI TUMOR SPINAL INTRADURAL EXTRAMEDULER SAKRUM, GA LAMINOTOMI ATAU LAMINECTOMI + DEKOMPRESI RADIX > 2 LEVEL, GA LAMINOTOMI ATAU LAMINECTOMI, FACETECTOMI, PARSIAL, FORAMINOTOMI DAN EKSISI DISK HERNIASI > 2 LEVEL, GA NEURALISIS INTERNAL, GA NEUROPLASTI PLEXUS TANPA GRAFT, GA NEUROPLASTI SARAF PERIFER SELAIN PLEXUS TANPA GRAFT, GA PEMASANGAN ATAU REVISI LUMBOPERITONEAL SHUNT, GA PEMASANGAN ATAU REVISI VENTRIKULOATRIAL SHUNT, GA PEMASANGAN SYRINGO SUBARACHNOID SHUNT, GA REPAIR ENSEFALOKEL TRANSFACIAL TANPA GRAFT, GA SUTURECTOMI SINGLE SUTURA, GA BEDAH MIKRO, GA COMMISSUROPLASTY - COMPOSITE FLAP(MICROSURGERY), GA FINGER TIP INJURY REPAIR - TOO TRANSFER, GA FREE FLAP, GA FREE GRACILLIS TRANSFER, GA

30

NO 46 47

KODE OPBP3.161 OPBP3.174

48 49 50 51 52 53 54 55 56

OPBP3.177 OPBP3.223 OPBP3.232 OPBP3.236 OPBP3.237 OPBP3.238 OPBP3.251 OPBP3.270 OPBP3.326

57 58

OPBP3.393 OPBP3.398

24. KHUSUS IV NO KODE 1 OPBT3.004 2 OPBT3.017 3 OPBT3.053 4 OPBT3.056 5 OPBT3.062 6 OPBS3.001 7 OPBS3.004 8 OPBS3.005 9 OPBS3.014 10 11 12 13 14 15

OPBS3.020 OPBS3.021 OPBS3.023 OPBS3.024 OPBS3.025 OPBS3.030

16

OPBS3.031

17

OPBS3.033

18 19 20 21 22 23 24 25 26 27

OPBS3.034 OPBS3.035 OPBS3.038 OPBS3.039 OPBS3.040 OPBS3.044 OPBS3.045 OPBS3.046 OPBS3.047 OPBS3.049

28 29

OPBS3.052 OPBS3.054

30

OPBS3.055

JENIS TINDAKAN LASER IN PLASTIC SURGERY, GA MANDIBULAR RECONST WITH VASCULARIZED BONE GRAFT(MIKRO) - DEFEK BOYD T, GA MAXILLARY RECONST.WITH VASCULARIZED BONE GRAFT(MIKRO), GA OSSEOINTEGRATED MANDIBULAR IMPLANT - DISTANT/FREE FLAP, GA PRIMARY/SECONDARY REPAIR NERVE INJURY (BEDAH MIKRO), GA REKONSTRUKSI DENGAN COMPOSITE FLAP (MICROSURGERY), GA REKONSTRUKSI DENGAN COMPOSITE FLAP (MICROSURGERY), GA REKONSTRUKSI DENGAN FREE VASCULARIZED BONE GRAFT, GA REKONSTRUKSI IBU JARI - BONE GRAFT + MYOCUTANEUS FREE FLAP, GA RELEASE KONTRAKTUR DENGAN FREE FLAP, GA RESTORASI DAN REKONSTRUKSI SOFTISSUE+ BONE DENGAN MULTIPLE APPROACH, GA TMJ ARTHROSCOPY AND TREATMENT, GA TOTAL JOINT REPLACEMENT WITH VASCULARIZED BONE GRAFT, GA

JENIS TINDAKAN ANEURIAMA AORTA ABDOMINALIS, GA ENDO VASKULER, GA STERNOTOMI DG REPAIR/STENT TRAKHEAL, GA TORAKOSKOPI, GA TORAKOTOMI INOMINATE- ATRIAL SHUNT, GA ANASTOMASI ARTERIAL EXTRAKRANIAL – INTRAKRANIAL, GA BURHOLE DRAINASE ABSES SEREBRI INFRATENTORIAL, GA BURHOLE DRAINASE ABSES SEREBRI SUPRATENTORIAL, GA DEKOMPRESI SENSORI SARAF GANGLION GASSERI METODE STEREOTAKSIS ATAU PERKUTAN, GA EKSISI MYELOMENINGOKEL DAN RELEASE TEATHERED CORD, GA EKSISI NEUROFIBROMA EKSTENSIF, GA EKSISI NEUROFIBROMA N. PERIFER MAJOR, GA EKSISI NEURONA + GRAFT SARAF, GA EKSISI OSTEOMA KRANIAL BESAR ATAU BASIS KRANII, GA IMPLANTASI ELEKTRODE NEUROSTIMULATOR NERVUS KRANIALIS DENGAN KRANIOTOMI METODE STEREOTAKSI, GA IMPLANTASI ELEKTRODE NEUROSTIMULATOR NERVUS KRANIALIS DENGAN KRANIOTOMI, GA IMPLANTASI NEUROSTIMULATOR DI SUBCORTICAL DENGAN KRANIOTOMI DENGAN METODE STEREOTAKSI, GA IMPLANTASI NEUROSTIMULATOR DI SUBCORTICAL DENGAN KRANIOTOMI, GA KRANIECTOMI DAN EVAKUASI SUBDURAL EMPYEMA, GA KRANIECTOMI EKSISI ABSES SEREBRI / TUBERCULOMA INFRATENTORIAL, GA KRANIECTOMI EKSISI ABSES SEREBRI / TUBERCULOMA SUPRATENTORIAL, GA KRANIECTOMI EKSISI FOREIGN BODY, GA KRANIECTOMI ICH INFRATENTORIAL, GA KRANIECTOMI OPEN EVAKUASI ABSES SEREBRI INFRATENTORIAL, GA KRANIECTOMI OPEN EVAKUASI ABSES SEREBRI SUPRATENTORIAL, GA KRANIECTOMI PENETRATING INJURY, GA KRANIECTOMI SUBTEMPORAL DAN DEKOMPRESI SENSORY SARAF GANGLION GASSERI, GA KRANIOPLASTI SINTETIK LUAS, GA KRANIOTOMI DAN LOBEKTOMI MEDIAL ATAU MESIAL TEMPORAL PADA EPILEPSI, GA KRANIOTOMI DAN LOBEKTOMI SELAIN LOBUS TEMPORAL PADA EPILEPSI, GA

31

NO 31 32 33 34

KODE OPBS3.057 OPBS3.058 OPBS3.059 OPBS3.060

35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71

OPBS3.064 OPBS3.069 OPBS3.070 OPBS3.071 OPBS3.072 OPBS3.085 OPBS3.096 OPBS3.097 OPBS3.098 OPBS3.099 OPBS3.100 OPBS3.102 OPBS3.103 OPBS3.104 OPBS3.105 OPBS3.106 OPBS3.107 OPBS3.108 OPBS3.109 OPBS3.110 OPBS3.111 OPBS3.112 OPBS3.113 OPBS3.115 OPBS3.136 OPBS3.137 OPBS3.138 OPBS3.139 OPBS3.142 OPBS3.144 OPBS3.145 OPBS3.153 OPBS3.154 OPBS3.155 OPBS3.156 OPBS3.157 OPBS3.158

72 73 74 75 76 77 78 79 80

OPBS3.159 OPBS3.164 OPBS3.165 OPBS3.166 OPBS3.167 OPBS3.168 OPBS3.169 OPBS3.170 OPBS3.171

JENIS TINDAKAN KRANIOTOMI EKSISI FOKUS EPILEPTOGENIK, GA KRANIOTOMI HEMISFEREKTOMI TOTAL ATAU SUBTOTAL PADA EPILEPSI, GA KRANIOTOMI ICH SUPRATENTORIAL, GA KRANIOTOMI KRANIOPLASTI FR DEPRESI SKULL + REPAIR DURA ATAU BRAIN DEBRIDEMENT, GA KRANIOTOMI TRANSPOSISI UNTUK KRANIOSTENOSIS, GA LAMINECTOMI + KARDOTOMI, GA LAMINECTOMI + PEMOTONGAN N. ACCESSORIUS SPINAL, GA LAMINECTOMI + RHIZOTOMI > 2 SEGMEN, GA LAMINECTOMI + RHIZOTOMI 1 ATAU 2 SEGMEN, GA LAMINECTOMY + MYELOTOMI, GA MICRONEUROSURGERY LESI VASCULAR SPINAL, GA MICRONEUROSURGERY NEUROPLASTY SARAF PERIFER, GA MICRONEUROSURGERY TUMOR OTAK, GA MICRONEUROSURGERY TUMOR SPINAL, GA MICRONEUROSURGERY VASCULAR OTAK, GA NEUROENDOSCOPY ASSISTED MICRONEUROSURGERY, GA NEUROENDOSCOPY ATAU EKSISI KOLLOID KISTIC, GA NEUROENDOSCOPY BIOPSI TUMOR VENTRIKEL ATAU PARA VENTRIKEL, GA NEUROENDOSCOPY FENESTRASI KISTE INTRAVENTRIKEL, GA NEUROENDOSCOPY FENESTRASI SEPTUM PELLUCIDUM, GA NEUROENDOSCOPY INTRAKRANIAL PEMASANGAN STENT AQUADUCT, GA NEUROENDOSCOPY INTRAKRANIAL PEMASANGAN VENTRIKEL KATETER, GA NEUROENDOSCOPY INTRAKRANIAL PEMASANGAN VP-SHUNT, GA NEUROENDOSCOPY INTRAKRANIAL VENTRICULOSTOMI VENTRIKEL III, GA NEUROENDOSCOPY LESI SPINAL, GA NEUROENDOSCOPY TRANSPHENOIDAL HYPOFISECTOMI, GA NEUROPLASTI PLEXUS + GRAFT, GA NEUROPLASTI SARAF PERIFER SELAIN PLEXUS + GRAFT, GA REKONSTRUKSI DINDING ORBITA, GA REKONSTRUKSI EKSTENSIF PADA MULTIPLE CRANIAL SINOSTOSIS, GA REKONSTRUKSI HIPERTELORISME, GA REKONSTRUKSI SUPRAORBITAL RIMS, GA REPAIR ENSEFALOKEL TRANSFACIAL DENGAN GRAFT, GA REPAIR ENSEFALOKEL TRANSKRANIAL DENGAN GRAFT, GA REPAIR ENSEFALOKEL TRANSKRANIAL TANPA GRAFT, GA STEREOTAKSIS ASPIRASI, GA STEREOTAKSIS BIOPSI / EKSISI, GA STEREOTAKSIS IMPLANTASI RADIOTERAPI, GA STEREOTAKSIS RADIOSURGERY, GA STEREOTAKSIS VENTRIKULOSTOMI, GA SUB OCCIPITAL DAN CERVICAL I DEKOMPRESI PADA ACM (ARNOLD CHIARI MALFORMATION), GA SUTURECTOMI MULTIPLE SUTURA, GA TREPANASI DAN CLIPPING ANEURISME, GA TREPANASI DAN EKSISI AVM, GA TREPANASI DAN TRAPPING CAROTID CAVERNOUS FISTULA (CCF), GA TREPANASI DEEP SEATED TUMOR, GA TREPANASI TUMOR FALK ATAU MELIBATKAN SINUS VENOSUS, GA TREPANASI TUMOR INFRATENTORIAL ATAU FOSSA POSTERIOR, GA TREPANASI TUMOR OTAK SUPRATENTORIAL SUPERFICIAL, GA TREPANASI TUMOR SKULL BASE, GA

32

NO 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91

KODE OPBP3.031 OPBP3.032 OPBP3.098 OPBP3.099 OPBP3.182 OPBP3.255 OPBP3.322 OPBP3.396 OPBP3.400 OPBP3.401 OPBP3.402

JENIS TINDAKAN COMMISSUROPLASTY - GASTRO OMENTAL FREE FLAP(MICROSURGERY), GA COMMISSUROPLASTY - JEJUNAL FREE AUTOGRAFT (MICROSURGERY), GA ENDOSCOPIC AESTHETIC SURGERY, GA ENDOSCOPIC RECONSTRUCTIVE SURGERY, GA MICROLYMPHATICOVENOUS SURGERY, GA REKONSTRUKSI IBU JARI - TOE TO THUMB TRANSFER, GA REPLANTASI JARI MULTIPLE, GA TOTAL CRANIAL VAULT RECONSTRUCTION, GA TRANSEKSUAL FEMALE TO MALE, GA TRANSEKSUAL MALE TO FEMALE, GA TRANSPLATATION PENIS, GA

B. TARIF TINDAKAN NON OPERATIF 1. SEDERHANA I NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

KODE TNBU3.058 TNBA3.045 TNBD3.060 TNBO2.046 TNBP2.068 TNBR2.097 TNBS2.058 TNBT2.058 TNBT2.058 TNPD3.069 TNJW3.018 TNPP3.028 TNAN3.021 TNBU3.013 TNBU3.039 TNBU3.054 TNBU3.056 TNBU3.057 TNBU3.014 TNBU3.051 TNBA3.012 TNBA3.029 TNBA3.036 TNBA3.041 TNBA3.042

JENIS TINDAKAN ASUHAN KEPERAWATAN ( SELAMA MRS ) ASUHAN KEPERAWATAN ( SELAMA MRS ) ASUHAN KEPERAWATAN ( SELAMA MRS ) ASUHAN KEPERAWATAN ( SELAMA MRS ) ASUHAN KEPERAWATAN ( SELAMA MRS ) ASUHAN KEPERAWATAN ( SELAMA MRS ) ASUHAN KEPERAWATAN ( SELAMA MRS ) ASUHAN KEPERAWATAN ( SELAMA MRS ) ASUHAN KEPERAWATAN ( SELAMA MRS ) INJEKSI (IV,IIIV,SC,IC) INJEKSI (IV,IIIV,SC,IC) INJEKSI (IV,IIIV,SC,IC) INJEKSI PER HARI FOWLEY CATHETER PERAWATAN TRACHEOSTOMI / HARI SKIN TEST MEMBERSIHKAN BAB PASIEN TOTAL CARE ORAL HYGIENE PASIEN TOTAL CARE INFUSION PUMP /HARI VENA PUNKSI / PERHARI FOWLEY CATHETER PERAWATAN TRACHEOSTOMI / HARI SYRINGE PUMP/HARI SKIN TEST PERAWATAN TALI PUSAT

26

TNBA3.043

MEMBERSIHKAN BAB PASIEN TOTAL CARE

27

TNBA3.044

ORAL HYGIENE PASIEN TOTAL CARE

28 29 30 31 32 33 34 35

TNBA3.053 TNBA3.069 TNBD3.047 TNBD3.054 TNBD3.056 TNBD3.058 TNBD3.059 TNBO2.027

AMBIL DARAH VENA PD ANAK-ANAK MEMANDIKAN BAYI - 5 HARI FOWLEY CATHETER PERAWATAN TRACHEOSTOMI / HARI SKIN TEST MEMBERSIHKAN BAB PASIEN TOTAL CARE ORAL HYGIENE PASIEN TOTAL CARE PERAWATAN TRACHEOSTOMI / HARI

33 NO 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92

KODE TNBO2.038 TNBO2.042 TNBO2.044 TNBO2.045 TNBP2.038 TNBP2.058 TNBP2.065 TNBP2.066 TNBP2.067 TNBR2.019 TNBR2.093 TNBR2.095 TNBR2.096 TNBS2.013 TNBS2.041 TNBS2.054 TNBS2.056 TNBS2.057 TNBS2.067 TNBT2.023 TNBT2.033 TNBT2.047 TNBT2.054 TNBT2.056 TNBT2.057 TNBT2.023 TNBT2.033 TNBT2.047 TNBT2.054 TNBT2.056 TNBT2.057 TNPD3.017 TNPD3.072 TNPD3.074 TNJW3.002 TNJW3.020 TNJW3.022 TNPP3.031 TNPP3.033 TNSR3.009 TNKL3.037 TNAN3.001 TNAN3.013 TNAN3.039 TNAN3.041 TNAN3.046 TNAN3.051 TNAN3.055 TNAN3.057 TNAN3.048 TNICU.039 TNBU3.019 TNBU3.029 TNBU3.033 TNBU3.035 TNBU3.036 TNBU3.037

JENIS TINDAKAN FOWLEY CATHETER SKIN TEST MEMBERSIHKAN BAB PASIEN TOTAL CARE ORAL HYGIENE PASIEN TOTAL CARE FOWLEY CATHETER PERAWATAN TRACHEOSTOMI / HARI SKIN TEST MEMBERSIHKAN BAB PASIEN TOTAL CARE ORAL HYGIENE PASIEN TOTAL CARE FOWLEY CATHETER SKIN TEST MEMBERSIHKAN BAB PASIEN TOTAL CARE ORAL HYGIENE PASIEN TOTAL CARE FOWLEY CATHETER PERAWATAN TRACHEOSTOMI / HARI SKIN TEST MEMBERSIHKAN BAB PASIEN TOTAL CARE ORAL HYGIENE PASIEN TOTAL CARE SKIREN KEPALA PERAWATAN TRACHEOSTOMI / HARI FOWLEY CATHETER PERAWATAN TRACHEOSTOMI / HARI SKIN TEST MEMBERSIHKAN BAB PASIEN TOTAL CARE ORAL HYGIENE PASIEN TOTAL CARE PERAWATAN TRACHEOSTOMI / HARI FOWLEY CATHETER PERAWATAN TRACHEOSTOMI / HARI SKIN TEST MEMBERSIHKAN BAB PASIEN TOTAL CARE ORAL HYGIENE PASIEN TOTAL CARE FOWLEY CATHETER SKIN TEST / 1 KALI KOMPRES HANGAT / DINGIN FOWLEY CATHETER SKIN TEST / 1 KALI KOMPRES HANGAT / DINGIN SKIN TEST / 1 KALI KOMPRES HANGAT / DINGIN FOWLEY CATHETER TERAPI OKSIGEN/ JAM AMBIL DARAH VENA FOWLEY CATHETER PERAWATAN TALI PUSAT PERAWATAN TRACHEOSTOMI / HARI RAWAT LUKA PER HARI SKIN TES SYRINGE PUMP ANAK / HARI TINDIK SHAKE TEST SHAKE TEST MATRAS ANTI DECUBITUS PERHARI NEBULIZER PER HARI PEMASANGAN INFUS PENGAMBILAN DARAH/ BGA PENGGANTIAN KATETER SISTOSTOMI PENGGANTIAN KATETER URETRA

34 NO 93 94

KODE TNBU3.050 TNBU3.063

JENIS TINDAKAN

2. NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52

SEDERHANA II KODE JENIS TINDAKAN TNKL3.018 GRAM + BASAH TNBA3.014 INFUSION PUMP /HARI TNBA3.061 INFANT WARMER / HARI TNBA3.063 INFUSION PUMP ANAK / HARI TNBD3.050 INFUSION PUMP /HARI TNBO2.009 INFUSION PUMP /HARI TNBO2.035 VENA PUNKSI / PERHARI TNBP2.042 INFUSION PUMP /HARI TNBR2.071 VENA PUNKSI / PERHARI TNBR2.080 INFUSION PUMP /HARI TNBS2.017 INFUSION PUMP /HARI TNBS2.051 VENA PUNKSI / PERHARI TNBT2.009 INFUSION PUMP /HARI TNBT2.009 INFUSION PUMP /HARI TNPD3.068 VENA PUNCTIE/HARI TNJW3.017 VENA PUNCTIE/HARI TNPP3.008 INFUSION PUMP DEWASA / HARI TNPP3.027 VENA PUNCTIE/HARI TNKL3.021 KENACORT -A. ID ( OBAT BELI SENDIRI ) TNKL3.033 SEDIMEN + GRAM TNAN3.003 BGA TNAN3.014 IMUNISASI HB TNAN3.018 INFANT WARMER / HARI TNAN3.020 INFUSION PUMP ANAK / HARI TNICU.016 INFANT WARMER / HARI TNICU.042 VENA FUNKSI / PER HARI TNKL3.036 SUNTIK OBAT UMUM ( OBAT DARI RS) TNBU3.001 ANGKAT DRAIN TNBU3.002 ANGKAT JAHITAN TNBU3.007 BRONCHIAL TOILET / HARI TNBA3.022 MONITOR EKG / HARI TNBD3.052 MONITOR EKG / HARI TNBP2.050 MOINITOR EKG / HARI TNBP2.062 SYRINGE PUMP DEWASA, ANAK / HARI TNBR2.082 MOINITOR EKG / HARI TNBR2.087 SYRINGE PUMP DEWASA / HARI TNBT2.041 MOINITOR EKG / HARI TNBT2.051 SYRINGE PUMP DEWASA / HARI TNBT2.041 MOINITOR EKG / HARI TNBT2.051 SYRINGE PUMP DEWASA / HARI TNPP3.022 SYRINGE PUMP DEWASA / HARI TNKL3.041 WOOD LAMP + KOH (DERMATOMI KOSIR) TNAN3.029 MONTORING EKG / HARI TNICU.027 MONTORING EKG / PUMP / HARI TNBA3.019 MATRAS ANTI DECUBITUS PERHARI TNBO2.015 MATRAS ANTI DECUBITUS PERHARI TNBP2.047 MATRAS ANTI DECUBITUS PERHARI TNBR2.036 MATRAS ANTI DECUBITUS PERHARI TNBS2.022 MATRAS ANTI DECUBITUS PERHARI TNJW3.007 MATRAS ANTI DECUBITUS PER HARI TNPP3.011 MATRAS ANTI DECUBITUS PER HARI TNSR3.012 MATRAS ANTI DECUBITUS PER HARI

TRANFUSI / INFUS ASISTEN/PERAWATAN CVP

35 NO 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109

KODE TNICU.022 TNBA3.025 TNBA3.027 TNBA3.028 TNBA3.031 TNBA3.032 TNBA3.038 TNBA3.057 TNBA3.059 TNBA3.073 TNBD3.004 TNBD3.022 TNBD3.027 TNBD3.029 TNBD3.041 TNBD3.061 TNBO2.022 TNBO2.025 TNBO2.026 TNBO2.034 TNBO2.039 TNBO2.052 TNBP2.054 TNBP2.056 TNBP2.057 TNBP2.064 TNBP2.069 TNBR2.056 TNBR2.058 TNBR2.081 TNBR2.084 TNBS2.035 TNBS2.038 TNBS2.039 TNBS2.050 TNBS2.063 TNBS2.064 TNBS2.065 TNBS2.068 TNBT2.022 TNBT2.026 TNBT2.044 TNBT2.045 TNBT2.053 TNBT2.063 TNBT2.064 TNBT2.065 TNBT2.066 TNBT2.022 TNBT2.026 TNBT2.044 TNBT2.045 TNBT2.053 TNBT2.063 TNBT2.064 TNBT2.065 TNBT2.066

JENIS TINDAKAN MATRAS ANTI DECUBITUS PER HARI NEBULIZER PER HARI PEMASANGAN INFUS PENGAMBILAN DARAH/ BGA PERAWATAN WSD / HARI PUNKSI VENA/HARI TRANFUSI / INFUS FOTO TERAPI - PER HARI INCUBATOR / HARI NEBULESER ANUSKOPI/PROKTOSKOPI RIGID PEMASANGAN KATETER INTRAVENA (IV LINE) PEMASANGAN SELANG REKTUM (RECTAL TUBE) PENGAMBILAN DARAH/ BGA TRANSFUSI ASISTEN/PERAWATAN CVP NEBULIZER PER HARI PEMASANGAN INFUS PENGAMBILAN DARAH/ BGA TRANFUSI / INFUS ASISTEN/PERAWATAN CVP NEBULESER NEBULIZER PER HARI PEMASANGAN INFUS PENGAMBILAN DARAH/ BGA TRANFUSI / INFUS NEBULESER PEMASANGAN INFUS PENGAMBILAN DARAH/ BGA NEBULESER NEBULIZER PER HARI NEBULIZER PER HARI PEMASANGAN INFUS PENGAMBILAN DARAH/ BGA TRANFUSI / INFUS ASISTEN/PERAWATAN CVP PERAWATAN ICP MONITOR PERWATAN WSD NEBULESER PERAWATAN CVP PERAWATAN WSD / HARI PEMASANGAN INFUS PENGAMBILAN DARAH/ BGA TRANFUSI / INFUS NEBULESER ASISTEN/PERAWATAN CVP PERAWATAN ICP MONITOR PERWATAN WSD PERAWATAN CVP PERAWATAN WSD / HARI PEMASANGAN INFUS PENGAMBILAN DARAH/ BGA TRANFUSI / INFUS NEBULESER ASISTEN/PERAWATAN CVP PERAWATAN ICP MONITOR PERWATAN WSD

36 NO 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166

KODE TNPD3.022 TNPD3.033 TNPD3.038 TNPD3.046 TNPD3.062 TNPD3.065 TNJW3.016 TNPP3.006 TNPP3.016 TNPP3.025 TNPP3.037 TNSR3.014 TNSR3.019 TNKL3.006 TNKL3.016 TNKL3.027 TNAN3.002 TNAN3.012 TNAN3.016 TNAN3.031 TNAN3.034 TNAN3.043 TNAN3.058 TNICU.002 TNICU.010 TNICU.014 TNICU.030 TNICU.034 TNICU.037 OBG2.068 OBG2.072 OBG2.074 TNBU3.011 TNBU3.021 TNBU3.030 TNBU3.025 TNBU3.048 TNBA3.001 TNBA3.007 TNBA3.064 TNBD3.028 TNBD3.039 TNBD3.044 TNBD3.045 TNBO2.005 TNBO2.051 TNBP2.001 TNBR2.002 TNBR2.003 TNBR2.011 TNBS2.001 TNBS2.002 TNBS2.008 TNBT2.001 TNBT2.002 TNBT2.007 TNBT2.013

JENIS TINDAKAN INFUS / CHATETER NEBULIZER PER HARI PEMASANGAN INFUS PENGAMBILAN DARAH ARTERI ( 1 KALI ) PERAWATAN CVP DEWASA TRANFUSI / INFUS TRANFUSI / INFUS FLUROSKOPI PENGAMBILAN DARAH ARTERI ( 1 X ) TRANFUSI / INFUS PERAWATAN CVP DEWASA PENGAMBILAN DARAH ARTERI ( 1 KALI ) TRANFUSI / INFUS DARK FIELD MOCROKOP FOTO TERAPI / NB UVB PASANG INFUS APT.DOWNEY TEST FOTO TERAPI - PER HARI INCUBATOR / HARI NEBULEZER 1 HARI PASANG INFUS PERAWATAN WSD - PER HARI TRANFUSI / INFUS BLANKET ROLL PENDINGIN / PEMANAS / HR. FOTO TERAPI - PER HARI INCUBATOR / HARI NEBULIZER PER HARI PEMASANGAN INFUS PERAWATAN WSD / HARI NGT RAWAT LUKA OPERASI (PAKET) TRANFUSI / INFUS EKG MEMASANG / MELEPAS TAMPON NGT (MEMASANG) MOINITOR EKG / HARI SYRINGE PUMP DEWASA / HARI ANGKAT DRAIN BRONCHIAL TOILET / HARI INTRATECAL SITOSTATIKA / HARI PENCABUTAN DRAIN INTRA/RETROPERITONEAL/EKSTRAPERITONEAL TERAPI NUTRISI ANGKAT DRAIN BRONCHIAL TOILET / HARI BRONCHIAL TOILET / HARI ANGKAT DRAIN ANGKAT DRAIN ANGKAT DRAIN ANGKAT JAHITAN BRONCHIAL TOILET / HARI ANGKAT DRAIN ANGKAT JAHITAN BRONCHIAL TOILET / HARI ANGKAT DRAIN ANGKAT JAHITAN BRONCHIAL TOILET / HARI MELEPAS CVP

37 NO 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 177 178 179 180 181 182 183 184 185 186 187 188 189 190 191 192 193 194 195 196 197 198 199 200 201 202 203 204 205 206 207 208 209 210 211 212 213 214 215 216 217 218 219 220 221 222 223

KODE TNBT2.001 TNBT2.002 TNBT2.007 TNBT2.013 TNPD3.075 TNPD3.076 TNJW3.015 TNJW3.023 TNJW3.024 TNPP3.020 TNPP3.034 TNPP3.035 TNSR3.018 TNAN3.022 TNAN3.052 TNICU.004 TNBU3.004 TNBA3.010 TNBD3.046 TNBO2.007 TNBO2.019 TNBO2.032 TNBP2.037 TNBR2.079 TNBS2.012 TNBS2.031 TNBS2.048 TNBT2.032 TNBT2.032 TNPD3.013 TNPP3.002 TNSR3.004 TNAN3.009 TNICU.007 TNBU3.040 TNBU3.055 TNBU3.060 TNBA3.021 TNBA3.026 TNBA3.033 TNBA3.068 TNBA3.070 TNBD3.019 TNBD3.026 TNBD3.032 TNBO2.041 TNBP2.024 TNBP2.035 TNBR2.012 TNBR2.054 TNBS2.036 TNBT2.043 TNBT2.043 TNPD3.029 TNPD3.032 TNPD3.045 TNPD3.071

JENIS TINDAKAN ANGKAT DRAIN ANGKAT JAHITAN BRONCHIAL TOILET / HARI MELEPAS CVP ANGKAT DRAIN ANGKAT JAHITAN SLEM / PNEUMO SUCTION PER HARI ANGKAT DRAIN ANGKAT JAHITAN SLEM / PNEUMO SUCTION PER HARI ANGKAT DRAIN ANGKAT JAHITAN SLEM / PNEUMO SUCTION PER HARI INTRATECAL SITOSTATIKA / HARI SLEM / PNEUMO SUCTION PER HARI BRONCHIAL TOILET / HARI ANGKAT JAHITAN : 01 - 05 JAHITAN EKG EKG EKG MOINITOR EKG / HARI SYRINGE PUMP DEWASA / HARI EKG EKG EKG MONITOR EKG / HARI SYRINGE PUMP DEWASA / HARI EKG EKG EKG EKG EKG EKG EKG PERAWATAN TRACHEOSTOMI / 5 HARI MEMANDIKAN PASIEN TOTAL CARE RAWAT LUKA 1 S/D 25 CM 2 MEMASANG / MELEPAS TAMPON NGT (MEMASANG) RAWAT LUKA BERSIH (PAKET) MANTOUX TEST - ANAK SITOSTATIKA DRIP AMBULATOR NGT PEMASANGAN PULSE OXYMETRY PERAWATAN LUKA BERSIH/BERSIH TERKONTAMINASI NGT (MEMASANG) NGT VEXATIE JARI BUKA GIPS - ANAK NGT (MEMASANG) NGT (MEMASANG) NGT (MEMASANG) NGT (MEMASANG) MANTOUX TEST - DEWASA NGT PEMERIKSAAN DARAH STIK PASANG PLUG

38 NO 224 225 226 227 228 229 230 231 232 233 234 235 236 237 238 239 240 241

KODE TNJW3.011 TNJW3.019 TNPP3.009 TNPP3.019 TNPP3.030 TNSR3.013 TNAN3.026 TNAN3.030 TNAN3.035 TNAN3.037 TNAN3.049 TNAN3.050 TNICU.023 TNICU.028 OBG2.073 TNBR2.069 TNKL3.015 TNKL3.022

JENIS TINDAKAN NGT PASANG PLUG MANTOUX TEST - DEWASA SITOSTATIKA / 1 KALI PASANG PLUG NGT MANTOUX TEST - ANAK NGT PASANG PLUG PEMASANGAN ETT SITOSTATIKA / 1 KALI SITOSTATIKA DRIP AMBULATOR MERAWAT LUKA TANPA HETTING NGT SITOSTATIKA / 1 KALI U - SLEB EYCOCHEASI LARVA MIGRAN CRYOTHERAPI

3. SEDERHANA III NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35

KODE TNBU3.041 TNBU3.044 TNBU3.005 TNBA3.008 TNBA3.065 TNBD3.006 TNBP2.010 TNBP2.017 TNBR2.013 TNBR2.018 TNBR2.033 TNBR2.040 TNBR2.045 TNBR2.055 TNBS2.009 TNPD3.026 TNJW3.010 TNAN3.023 TNICU.032 OBG2.069 TNBA3.003 TNBD3.001 TNBO2.002 TNBP2.003 TNBR2.075 TNBS2.004 TNBT2.004 TNBT2.004 TNBD3.025 TNBU3.017 TNBU3.042 TNBU3.045 TNBU3.061 TNBA3.011 TNBA3.051

JENIS TINDAKAN PROCTOSCOPY SALUT POSISI ANGKAT JAHITAN : 01 - 10 JAHITAN BUSINASI REKTUM KUMBAH LAMBUNG BUSINASI ANUS/REKTUM FORCE SLAB MEMASANG DOLLES VERBAND BUKA GIPS - DEWASA FORCE SLAB LONG ARM CAST MEMASANG PELVIS SLING MEMASANG/MELEPAS SKIN TRAKSI PELVIC SLING BUSINASI REKTUM KUMBAH LAMBUNG (HM & INTOXICASI) MERAWAT LUKA BAKAR/ RENDAM RINGAN KUMBAH LAMBUNG PEMASANGAN BIDAI NST / AT ANGKAT JAHITAN : 01 - 05 JAHITAN ANGKAT JAHITAN : 01 - 05 JAHITAN ANGKAT JAHITAN : 01 - 05 JAHITAN ANGKAT JAHITAN : 01 - 05 JAHITAN ANGKAT JAHITAN : 01 - 05 JAHITAN ANGKAT JAHITAN : 01 - 05 JAHITAN ANGKAT JAHITAN : 01 - 05 JAHITAN ANGKAT JAHITAN : 01 - 05 JAHITAN PEMASANGAN PIPA NASOGASTRIK LAVEMENT/ STERILISASI USUS RAWAT LUKA (PAKET) SERIAL CAST RAWAT LUKA 1 S/D 50 CM2 EXISI/ EKTERPASI KECIL MENCABUT CYSTOTOMI

39 NO 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92

KODE TNBA3.067 TNBS2.028 TNKL3.001 TNKL3.002 TNKL3.013 TNKL3.014 TNAN3.025 TNICU.020 TNBA3.030 TNBA3.047 TNBA3.056 TNBD3.008 TNBD3.055 TNBD3.057 TNBO2.028 TNBO2.043 TNBO2.048 TNBP2.059 TNBR2.017 TNBR2.023 TNBR2.090 TNBR2.094 TNBS2.011 TNBS2.042 TNBS2.055 TNBS2.060 TNBT2.024 TNBT2.048 TNBT2.055 TNBT2.060 TNBT2.024 TNBT2.048 TNBT2.055 TNBT2.060 TNPD3.010 TNPD3.024 TNPD3.070 TNJW3.008 TNPP3.029 TNSR3.002 TNKL3.029 TNAN3.008 TNAN3.027 TNAN3.040 TNICU.035 TNICU.045 TNICU.017 TNICU.025 TNICU.040 TNBU3.006 TNBU3.046 TNBU3.049 TNBU3.053 TNBU3.059 TNBA3.035 TNBD3.035 TNBP2.006

JENIS TINDAKAN LUMBAL PUNKSI - ANAK MENCABUT CYSTOTOMI BIOPSI KULIT CHEMICAL CAUTER KULIT (TCA) EXISI - KULIT EXTERPASI - KULIT LUMBAL PUNKSI - ANAK LUMBAL PUNKSI - ANAK PERAWATAN TRACHEOSTOMI / 5 HARI RAWAT LUKA 1 S/D 25 CM 2 DEKTOSIFIKASI LAMBUNG / KULIT DEKTOSIFIKASI LAMBUNG / KULIT PERAWATAN TRACHEOSTOMI / 5 HARI MEMANDIKAN PASIEN TOTAL CARE PERAWATAN TRACHEOSTOMI / 5 HARI MEMANDIKAN PASIEN TOTAL CARE RAWAT LUKA 1 S/D 25 CM 2 PERAWATAN TRACHEOSTOMI / 5 HARI DUNLOP TRAKSI GLISON TRAKSI RAWAT LUKA 1 S/D 25 CM 2 MEMANDIKAN PASIEN TOTAL CARE DEKTOSIFIKASI LAMBUNG / KULIT PERAWATAN TRACHEOSTOMI / 5 HARI MEMANDIKAN PASIEN TOTAL CARE RAWAT LUKA 1 S/D 25 CM 2 PERAWATAN TRACHEOSTOMI / 5 HARI PERAWATAN TRACHEOSTOMI / 5 HARI MEMANDIKAN PASIEN TOTAL CARE RAWAT LUKA 1 S/D 25 CM 2 PERAWATAN TRACHEOSTOMI / 5 HARI PERAWATAN TRACHEOSTOMI / 5 HARI MEMANDIKAN PASIEN TOTAL CARE RAWAT LUKA 1 S/D 25 CM 2 DEKTOSIFIKASI LAMBUNG / KULIT INJEKSI INTRA ARTIKULER MEMANDIKAN PASIEN COMA / 5 HARI MEMANDIKAN PX. ISOLASI MEMANDIKAN PASIEN COMA / 5 HARI DEKTOSIFIKASI LAMBUNG / KULIT RAWAT LUKA 1 S/D 25 CM 2 DEKTOSIFIKASI LAMBUNG / KULIT MEMANDIKAN BAYI - 5 HARI PERAWATAN TRACHEOSTOMI / 5 HARI PERAWATAN TRACHEOSTOMI / 5 HARI WARMER TRANFUSION INFUSION PUMP DEWASA / HARI MONTORING EKG / HARI SYRINGE PUMP DEWASA / HARI ANGKAT JAHITAN : 01 - 20 JAHITAN SPOOLING CHATETER POST TUR/B/P TERAPI OKSIGEN / HARI WOUND TOILET RAWAT LUKA 1 S/D 100 CM 2 RESUSITASI PROCTOSCOPY BACK SLAP

40 NO 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104

KODE TNBR2.001 TNBR2.004 TNBR2.030 TNBR2.038 TNBR2.057 TNBR2.063 TNBR2.064 TNBR2.070 TNBS2.043 TNBT2.016 TNBT2.016 TNAN3.047

JENIS TINDAKAN ABOVE ELBOW CAST BACK SLAB KOCKER – ANAK MEMASANG MELEPAS SKIN TRAKSI PEMASANGAN TRANSFUSI SALUT POSISI SALUT POSISI CAST VELPEU VERBAN PROCTOSCOPY MEMASANG THORAKS FIXATION MEMASANG THORAKS FIXATION RESUSITASI - ANAK

4. SEDERHANA IV NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41

KODE TNBA3.004 TNBD3.002 TNBO2.003 TNBP2.004 TNBR2.076 TNBS2.005 TNBT2.005 TNBT2.005 TNBS2.066 TNBT2.067 TNBT2.067 TNAN3.033 TNBD3.034 TNBT2.028 TNBT2.028 TNPD3.055 TNPD3.057 TNPD3.058 TNAN3.044 TNAN3.045 TNICU.019 OBG2.065 OBG2.071 TNBU3.034 TNBU3.003 TNBU3.016 TNBU3.023 TNBU3.024 TNBU3.062 TNBA3.017 TNBA3.048 TNBA3.066 TNBD3.012 TNBO2.013 TNBO2.029 TNBO2.049 TNBP2.022 TNBP2.026 TNBP2.045 TNBR2.005 TNBR2.006

JENIS TINDAKAN ANGKAT JAHITAN : 01 - 10 JAHITAN ANGKAT JAHITAN : 01 - 10 JAHITAN ANGKAT JAHITAN : 01 - 10 JAHITAN ANGKAT JAHITAN : 01 - 10 JAHITAN ANGKAT JAHITAN : 01 - 10 JAHITAN ANGKAT JAHITAN : 01 - 10 JAHITAN ANGKAT JAHITAN : 01 - 10 JAHITAN ANGKAT JAHITAN : 01 - 10 JAHITAN MONITORING SaO2 (OXYMETRI) MONITORING SaO2 (OXYMETRI) MONITORING SaO2 (OXYMETRI) OXIMETRI PERAWATAN LUKA KOTOR/TERINFEKSI PUNKSI PLEURA PUNKSI PLEURA PUNKSI ASCITES PUNKSI PLEURA PUNKSI SENDI PUNKSI ASCITES PUNKSI PLEURA KATETERISASI RET. URINE KATETERISASI RET. URINE PUNKSI ASCITES PENCABUTAN KATETER SISTOSTOMI ANGKAT JAHITAN : > 20 JAHITAN INTUBASI ENDOTRACHEAL MENYUNTIK KELOID MINERVA DEWASA RAWAT LUKA LEBIH DARI 101 CM2 LAVEMENT/ STERILISASI USUS RAWAT LUKA 1 S/D 50 CM2 LAVEMENT ANAK LAVEMENT/ STERILISASI USUS LAVEMENT/ STERILISASI USUS RAWAT LUKA (PAKET) RAWAT LUKA 1 S/D 50 CM2 MINERVA ANAK RAWAT LUKA BAKAR : < 15 % LAVEMENT/ STERILISASI USUS BELOW ELBOW CAST BELOW KNEE (ANAK)

41 NO 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93

KODE TNBR2.031 TNBR2.032 TNBR2.049 TNBR2.065 TNBR2.091 TNBS2.020 TNBS2.044 TNBS2.061 TNBT2.037 TNBT2.061 TNBT2.037 TNBT2.061 TNPD3.027 TNPD3.073 TNPD3.077 TNJW3.012 TNJW3.021 TNJW3.025 TNPP3.032 TNPP3.036 TNSR3.015 TNKL3.030 TNBA3.072 TNAN3.056 TNAN3.061 TNICU.031 OBG2.067 TNBU3.047 TNBU3.020 TNBU3.028 TNBU3.038 TNBU3.052 TNBU3.026 TNBD3.030 TNBT2.017 TNBT2.027 TNBT2.017 TNBT2.027 TNJW3.004 TNKL3.005 TNKL3.007 OBG2.075 TNPD3.011 TNPD3.012 TNPD3.035 TNPD3.036 TNPD3.063 TNPD3.064 TNAN3.054 TNBU3.018 TNBU3.032 TNSR3.016

JENIS TINDAKAN KOCKER – DEWASA LAVEMENT/ STERILISASI USUS MINERVA ANAK SERIAL CAST RAWAT LUKA 1 S/D 50 CM2 LAVEMENT/ STERILISASI USUS RAWAT LUKA (PAKET) RAWAT LUKA 1 S/D 50 CM2 LAVEMENT/ STERILISASI USUS RAWAT LUKA 1 S/D 50 CM2 LAVEMENT/ STERILISASI USUS RAWAT LUKA 1 S/D 50 CM2 LAVEMENT / STERILISASI USUS MERAWAT DEKUBITUS / 5 HARI RAWAT LUKA (PAKET) PERAWATAN DECUBITES (SELAMA DIRAWAT) MERAWAT DEKUBITUS / 5 HARI RAWAT LUKA (PAKET) MERAWAT DEKUBITUS / 5 HARI RAWAT LUKA (PAKET) PERAWATAN DECUBITES (SELAMA DIRAWAT) RAWAT LUKA 1 S/D 50 CM2 VENTILATOR MEKANIK ANAK / HARI TES ALERGI ANAK VENTILATOR MEKANIK ANAK / HARI PEMAKAIAN MONITOR TINDAKAN KOLPOSKOPI SYRINGE PUMP DEWASA / 5 HARI MELAKUKAN NEKROTOMI NEBULIZER - PER 5 HARI PERAWATAN LUKA KHUSUS/5 HARI VENA SEKSI MONITOR EKG / 5 HARI PENGERATAN CUTTING SETON MENCABUT WSD PLEURODESIS MENCABUT WSD PLEURODESIS LUMBAL PUNKSI - DEWASA CHLORETHYL SPRAY/ LARVA MIGRAN CRYO TERAPI DERMABRASI U S G OBG/ ABD/ TRANSVAGINAL EECP ECHOCARDIOGRAFI PEMAKAIAN INFUSION PUMP / HARI PEMAKAIAN SYRING PUMP / HARI SLEM / PNEUMO SUCTION PER HARI TELEMENTRI SYRINGE PUMP ANAK / 5 HARI MATRAS ANTI DECUBITUS / 5 HARI PEMASANGAN CVP DEWASA PERSPIRASI TEST

5. SEDERHANA V NO 1

KODE TNBA3.005

JENIS TINDAKAN ANGKAT JAHITAN : 01 - 20 JAHITAN

42 NO 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58

KODE TNBA3.037 TNBA3.040 TNBA3.046 TNBA3.054 TNBD3.003 TNBD3.009 TNBD3.031 TNBD3.038 TNBD3.040 TNBD3.043 TNBO2.004 TNBO2.033 TNBO2.037 TNBO2.047 TNBP2.005 TNBP2.028 TNBP2.036 TNBP2.063 TNBR2.007 TNBR2.020 TNBR2.073 TNBR2.077 TNBR2.088 TNBR2.089 TNBS2.006 TNBS2.049 TNBS2.053 TNBS2.059 TNBT2.006 TNBT2.031 TNBT2.052 TNBT2.059 TNBT2.006 TNBT2.031 TNBT2.052 TNBT2.059 TNPD3.016 TNPD3.048 TNPD3.052 TNJW3.003 TNJW3.005 TNJW3.013 TNPP3.004 TNKL3.028 TNAN3.006 TNAN3.024 TNICU.003 TNICU.005 TNICU.041 TNBO2.020 TNBO2.031 TNBP2.061 TNBR2.086 TNBS2.047 TNBT2.050 TNBT2.050 TNPP3.021

JENIS TINDAKAN TERAPI OKSIGEN / HARI WOUND TOILET RAWAT LUKA 1 S/D 100 CM 2 CATHETER UMBLICALIS ANGKAT JAHITAN : 01 - 20 JAHITAN EVAKUASI MANUAL SKIBALA/FEKALIT PENGGANTIAN/PENCABUTAN KATETER/TUBE ENTEROSTOMI SKLEROTERAPI HEMOROID INTERNA TERAPI OKSIGEN / HARI WOUND TOILET ANGKAT JAHITAN : 01 - 20 JAHITAN TERAPI OKSIGEN / HARI WOUND TOILET RAWAT LUKA 1 S/D 100 CM 2 ANGKAT JAHITAN : 01 - 20 JAHITAN RAWAT LUKA BAKAR : 1 - 30 % WOUND TOILET TERAPI OKSIGEN / HARI BELOW KNEE (DEWASA) GIPS SEPATU - ANAK WOUND TOILET ANGKAT JAHITAN : 01 - 20 JAHITAN TERAPI OKSIGEN / HARI RAWAT LUKA 1 S/D 100 CM 2 ANGKAT JAHITAN : 01 - 20 JAHITAN TERAPI OKSIGEN / HARI WOUND TOILET RAWAT LUKA 1 S/D 100 CM 2 ANGKAT JAHITAN : 01 - 20 JAHITAN WOUND TOILET TERAPI OKSIGEN / HARI RAWAT LUKA 1 S/D 100 CM 2 ANGKAT JAHITAN : 01 - 20 JAHITAN WOUND TOILET TERAPI OKSIGEN / HARI RAWAT LUKA 1 S/D 100 CM 2 F.N.A.B. PERAWATAN LUKA GANGREN PHLEBOTOMI KEGAWATAN PSIKIATRI MAJELIS PENGUJI KESEHATAN JIWA (MPK) DAN VISUM ET REPERTUM PSIKIATRI PSIKO TERAPI / PER - KALI / TERAPI F.N.A.B. RAWAT LUKA 1 S/D 100 CM 2 CATHETER UMBLICALIS LAVEMENT ANAK BRONCHIAL TOILET / 5 HARI CATHETER UMBLICALIS VENA FUNKSI / PER 5 HARI MONITOR EKG / 5 HARI SYRINGE PUMP DEWASA / 5 HARI SYRINGE PUMP DEWASA , ANAK/ 5 HARI SYRINGE PUMP DEWASA / 5 HARI SYRINGE PUMP DEWASA / 5 HARI SYRINGE PUMP DEWASA / 5 HARI SYRINGE PUMP DEWASA / 5 HARI SYRINGE PUMP DEWASA / 5 HARI

43 NO 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115

KODE TNPP3.023 TNAN3.053 TNBP2.015 TNBR2.035 TNBR2.067 TNBT2.011 TNBT2.011 TNPD3.002 TNKL3.004 OBG2.070 TNBU3.010 TNBU3.015 TNBU3.027 TNBU3.031 TNBA3.002 TNBA3.016 TNBA3.049 TNBD3.023 TNBD3.024 TNBD3.051 TNBO2.001 TNBO2.011 TNBO2.012 TNBO2.040 TNBO2.050 TNBP2.002 TNBP2.008 TNBP2.016 TNBP2.018 TNBP2.019 TNBP2.020 TNBP2.021 TNBP2.044 TNBR2.014 TNBR2.037 TNBR2.039 TNBR2.041 TNBR2.047 TNBR2.048 TNBR2.050 TNBR2.052 TNBR2.053 TNBR2.060 TNBR2.061 TNBR2.066 TNBR2.074 TNBR2.092 TNBS2.003 TNBS2.019 TNBS2.024 TNBS2.030 TNBS2.062 TNBT2.003 TNBT2.014 TNBT2.025 TNBT2.039 TNBT2.062

JENIS TINDAKAN TES ALERGI PARU SPIROMETER LOBULOPLASTI LONG LEG CAST (DEWASA) SKIN TRAKSI INTERCOSTAL NERVE BLOCK INTERCOSTAL NERVE BLOCK BIOPSI GASTER COLON CHEMICAL RESURFASING (TCA) PAP SMIAR DEFIBRILASI INSISI ABSCES, LA MULTIPLE INCISI PEMASANGAN / PENGGANTIAN KATETER URETRA ANGKAT JAHITAN : > 20 JAHITAN INTUBASI ENDOTRACHEAL RAWAT LUKA LEBIH DARI 101 CM2 PEMASANGAN KATETER URETRA PEMASANGAN KATETER VENA SENTRAL (CVC) MEMASANG MELEPAS TAMPON ANGKAT JAHITAN : > 20 JAHITAN INTUBASI ENDOTRACHEAL KEMOTERAPI MEMASANG MELEPAS TAMPON RAWAT LUKA LEBIH DARI 101 CM2 ANGKAT JAHITAN : > 20 JAHITAN COLAR & CUP MEMASANG / MELEPAS TAMPON MEMASANG GIPS NASLE MENYUNTIK KELOID MERAWAT LUKA BAKAR/ RENDAM BERAT MINERVA ( DEWASA ) INTUBASI ENDOTRACHEAL COLAR & CUP MEMASANG GLISON TAKSI MEMASANG MELEPAS TAMPON MEMASANG RANSEL VERBAND MEMBUAT/MEMASANG GIPS PALK MENYUNTIK KELOID MINERVA DEWASA NEKROTOMI NEKROTOMI PTB CAST / SARMENTO CAST RANSEL VERBAN SKELETAL TRAKSI ANGKAT JAHITAN : > 20 JAHITAN RAWAT LUKA LEBIH DARI 101 CM2 ANGKAT JAHITAN : > 20 JAHITAN INTUBASI ENDOTRACHEAL MEMASANG MELEPAS TAMPON MINERVA DEWASA RAWAT LUKA LEBIH DARI 101 CM2 ANGKAT JAHITAN : > 20 JAHITAN MEMASANG MELEPAS TAMPON PERAWATAN WSD - PER 5 HARI MELEPAS TAMPON RAWAT LUKA LEBIH DARI 101 CM2

44 NO 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172

KODE TNBT2.003 TNBT2.014 TNBT2.025 TNBT2.039 TNBT2.062 TNPD3.023 TNPD3.040 TNPD3.049 TNJW3.009 TNPP3.017 TNKL3.031 TNAN3.036 TNAN3.042 TNICU.036 TNBA3.013 TNBA3.023 TNBA3.062 TNBD3.053 TNBP2.051 TNBR2.083 TNBT2.042 TNBT2.042 TNPD3.007 TNPP3.005 TNPP3.007 TNPP3.018 TNAN3.019 TNAN3.028 TNICU.026 TNBA3.020 TNBA3.024 TNBA3.034 TNBA3.039 TNBA3.052 TNBA3.055 TNBD3.014 TNBD3.017 TNBD3.020 TNBD3.033 TNBD3.036 TNBD3.042 TNBD3.048 TNBO2.016 TNBO2.023 TNBO2.036 TNBP2.012 TNBP2.025 TNBP2.027 TNBP2.031 TNBP2.032 TNBP2.040 TNBP2.048 TNBP2.053 TNBR2.008 TNBR2.009 TNBR2.021 TNBR2.024

JENIS TINDAKAN ANGKAT JAHITAN : > 20 JAHITAN MEMASANG MELEPAS TAMPON PERAWATAN WSD - PER 5 HARI MELEPAS TAMPON RAWAT LUKA LEBIH DARI 101 CM2 INFUS STEROID MEGADOSE PEMASANGAN NUTRICATH PERAWATAN WSD - PER 5 HARI MERAWAT LUKA BAKAR/ RENDAM BERAT PERAWATAN WSD - PER 5 HARI RAWAT LUKA LEBIH DARI 101 CM2 PEMASANGAN CVP - ANAK PERAWATAN WSD - PER 5 HARI PERAWATAN WSD - PER 5 HARI INFUSION PUMP / 5 HARI MONITOR EKG / 5 HARI INFUSION PUMP ANAK / 5 HARI MONITOR EKG / 5 HARI MONITOR EKG / 5 HARI MONITOR EKG / 5 HARI MONITOR EKG / 5 HARI MONITOR EKG / 5 HARI CARDIAC MONITOR FAAL PARU INFUSION PUMP DEWASA / 5 HARI PUNKSI PLEURA INFUSION PUMP ANAK / 5 HARI MONTORING EKG / 5 HARI MONTORING EKG / PUMP / 5 HARI MELAKUKAN NEKROTOMI NEBULIZER - PER 5 HARI RECTOSCOPY VENA SEKSI MERAWAT POTONG POST COLOSTOMY CRANIAL PUNKSI MELAKUKAN NEKROTOMI MERAWAT POTONG POST COLOSTOMI NEBULIZER - PER 5 HARI PERAWATAN LUKA KHUSUS/5 HARI RECTOSCOPY VENA SEKSI HECHTING : 01 - 05 JAHITAN MELAKUKAN NEKROTOMI NEBULIZER PER 5 HARI VENA SEKSI INSERI CVP PERAWATAN LUKA KHUSUS/5 HARI RAWAT LUKA BAKAR : > 30 % SLING / BANDAGE SPALK HIDUNG HECHTING : 01 - 05 JAHITAN MELAKUKAN NEKROTOMI NEBULIZER - PER 5 HARI BELOW KNEE CAST BODY JACKET - ANAK GIPS SEPATU - DEWASA HECHTING : 01 - 05 JAHITAN

45 NO 173 174 175 176 177 178 179 180 181 182 183 184 185 186 187 188 189 190 191 192 193 194 195 196 197 198 199 200 201 202 203 204 205 206 207 208 209 210 211 212 213 214 215 216 217 218 219 220 221 222 223 224 225 226 227 228 229

KODE TNBR2.034 TNBR2.051 TNBR2.059 TNBR2.068 TNBR2.072 TNBR2.085 TNBS2.015 TNBS2.023 TNBS2.029 TNBS2.032 TNBS2.034 TNBS2.040 TNBS2.045 TNBS2.052 TNBT2.012 TNBT2.020 TNBT2.021 TNBT2.029 TNBT2.030 TNBT2.035 TNBT2.046 TNBT2.012 TNBT2.020 TNBT2.021 TNBT2.029 TNBT2.030 TNBT2.035 TNBT2.046 TNPD3.021 TNPD3.031 TNPD3.043 TNPD3.053 TNPD3.059 TNPD3.060 TNPD3.067 TNPP3.013 TNPP3.026 TNSR3.020 TNKL3.003 TNKL3.009 TNKL3.012 TNKL3.019 TNAN3.007 TNAN3.032 TNAN3.038 TNAN3.059 TNICU.029 TNICU.038 TNICU.043 OBG2.057 OBG2.066 TNBA3.018 TNBA3.058 TNBA3.060 TNBD3.013 TNBD3.021 TNBO2.014

JENIS TINDAKAN LONG LEG CAST (ANAK) MULTIPLE INCISI PERAWATAN LUKA KHUSUS/5 HARI SLING/BANDAGE VENA SEKSI NEBULIZER PER 5 HARI HECHTING : 01 - 05 JAHITAN MELAKUKAN NEKROTOMI MERAWAT POTONG POST COLOSTOMY MONITOR EKG / 5 HARI NEBULIZER - PER 5 HARI PERAWATAN LUKA KHUSUS/5 HARI RECTOSCOPY VENA SEKSI MELAKUKAN NEKROTOMI PEMASANGAN TRACHEOSTOMY PEMASANGAN WSD PUNKSI THORAX VENA SEKSI HECHTING : 01 - 05 JAHITAN PERAWATAN LUKA KHUSUS/5 HARI MELAKUKAN NEKROTOMI PEMASANGAN TRACHEOSTOMY PEMASANGAN WSD PUNKSI THORAX VENA SEKSI HECHTING : 01 - 05 JAHITAN PERAWATAN LUKA KHUSUS/5 HARI IMMUNOSUPRESIVE PULSE MEMASUKKAN OBAT STREPTOKINASE PEMASANGAN WSD PHONOCARDIOGRAFI REKTOSKOPI RESUSITASI - DEWASA VENA SEKSI NEBULIZER - PER 5 HARI VENA SEKSI VENA SEKSI CHEMICAL PEELING (AHA) EKTERPASI / EKSISI KECIL EXCOCHLEASI INSISI KECIL CRANIAL PUNKSI NEBULIZER - PER 5 HARI PEMASANGAN WSD VENA SEKSI NEBULIZER - PER 5 HARI RESUSITASI - DEWASA VENA SEKSI VENA SEKSI KAUTERISASI ELEKTRIK MATRAS ANTI DECUBITUS / 5 HARI INCUBATOR / 5 HARI INFANT WARMER / 5 HARI MATRAS ANTI DECUBITUS / 5 HARI PEMASANGAN CVP DEWASA MATRAS ANTI DECUBITUS / 5 HARI

46 NO 230 231 232 233 234 235 236 237 238 239 240 241 242 243 244 245 246 247 248 249 250 251 252 253 254 255 256 257 258 259 260 261 262 263

KODE TNBO2.024 TNBP2.033 TNBP2.046 TNBP2.055 TNBR2.015 TNBS2.021 TNBS2.037 TNBT2.015 TNBT2.019 TNBT2.038 TNBT2.015 TNBT2.019 TNBT2.038 TNPD3.015 TNPD3.019 TNPD3.037 TNPD3.041 TNJW3.006 TNPP3.010 TNPP3.014 TNSR3.011 TNAN3.010 TNAN3.011 TNAN3.015 TNAN3.017 TNICU.001 TNICU.008 TNICU.009 TNICU.013 TNICU.015 TNICU.021 TNKL3.020 TNKL3.032 TNICU.006

JENIS TINDAKAN PEMASANGAN CVP DEWASA VENA SEKSI BAYI (DNG.ALAT MIKRO) MATRAS ANTI DECUBITUS / 5 HARI PEMASANGAN CVP DEWASA CORSET - ANAK MATRAS ANTI DECUBITUS / 5 HARI PEMASANGAN CVP DEWASA MEMASANG THORAKS DRAIN PEMASANGAN CVP DEWASA/ANAK MATRAS ANTI DECUBITUS / 5 HARI MEMASANG THORAKS DRAIN PEMASANGAN CVP DEWASA/ANAK MATRAS ANTI DECUBITUS / 5 HARI ERGOCYCLE / EXCUSISE TEST IPD HEPARINISASI (LMWH) PEMASANGAN CVP - DEWASA PEMASANGAN SB TUBE MATRAS ANTI DECUBITUS / 5 HARI MATRAS ANTI DECUBITUS / 5 HARI PEMASANGAN CVP - DEWASA MATRAS ANTI DECUBITUS / 5 HARI EXCHANGE TRANFUSION FOTO TERAPI - 5 HARI INCUBATOR / 5 HARI INFANT WARMER / 5 HARI BLANKET ROLL PENDINGIN / PEMANAS / 5 HR. EXCHANGE TRANFUSION FOTO TERAPI - 5 HARI INCUBATOR / 5 HARI INFANT WARMER / 5 HARI MATRAS ANTI DECUBITUS / 5 HARI KAUTER ELEKTRIK ( ELECTRO CAUTER) SCRATCH TEST DEFIBRILASI

6. NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

KECIL 1 KODE TNBU3.022 TNBA3.006 TNBA3.009 TNBA3.015 TNBD3.005 TNBD3.007 TNBD3.011 TNBD3.018 TNBD3.049 TNBO2.006 TNBO2.010 TNBO2.021 TNBP2.011 TNBP2.013 TNBP2.014 TNBP2.023 TNBP2.041 TNBP2.043 TNBP2.052 TNBR2.025

JENIS TINDAKAN MEMASUKKAN OBAT SITOSTATIKA / 1 PROGRAM BIOPSI REKTUM DEFIBRILASI INSISI ABSCES, LA BIOPSI REKTUM DEFIBRILASI INSISI ABSCES, LA MULTIPLE INCISI HECHTING : 01 - 10 JAHITAN DEFIBRILASI INSISI ABSCES, LA MULTIPLE INCISI GIPS JARI TANGAN INSISI ABSCES, LA INSISI ABSCES, LA MULTIPLE INCISI HECHTING : 01 - 10 JAHITAN INSISI ABSCES, LA MULTIPLE INCISI HECHTING : 01 - 10 JAHITAN

47 NO 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77

KODE TNBR2.028 TNBR2.029 TNBR2.078 TNBS2.007 TNBS2.010 TNBS2.016 TNBS2.018 TNBS2.033 TNBT2.008 TNBT2.010 TNBT2.018 TNBT2.036 TNBT2.008 TNBT2.010 TNBT2.018 TNBT2.036 TNPD3.009 TNPD3.050 TNJW3.001 TNKL3.008 TNAN3.004 TNAN3.005 TNICU.054 TNSR3.010 TNKL3.038 TNKL3.039 TNKL3.040 TNPP3.038 TNBR2.010 TNBU3.009 TNPP3.024 TNSR3.003 TNBU3.043 TNBD3.016 TNBO2.018 TNBS2.027 TNPD3.003 TNPD3.025 TNPP3.001 TNKL3.011 TNKL3.026 TNKL3.034 OBG2.063 OBG2.064 TNBA3.050 TNBD3.015 TNBO2.017 TNBP2.009 TNBP2.049 TNBR2.016 TNBR2.022 TNBR2.026 TNBR2.043 TNBR2.044 TNBR2.046 TNBS2.025 TNBS2.026

JENIS TINDAKAN INSISI ABSCES, LA KOCHER CAST DEFIBRILASI BIOPSI REKTUM DEFIBRILASI HECHTING : 01 - 10 JAHITAN INSISI ABSCES, LA MULTIPLE INCISI DEFIBRILASI INSISI ABSCES, LA MULTIPLE INCISI HECHTING : 01 - 10 JAHITAN DEFIBRILASI INSISI ABSCES, LA MULTIPLE INCISI HECHTING : 01 - 10 JAHITAN DEFIBRILASI PERITONEAL EQUILIBRIUM TEST ( PET ) E C T ( 1 PAKET ) EKSTRAKSI KUKU (ROSERPLASTY) BIOPSI GINJAL - ANAK BIOPSI LIVER BIOPSI PADA C > A CERVIC LUMBAL PUNKSI - DEWASA TES ALERGI - DEWASA TEST ALERGI ( PATCH TEST) TEST ALERGI ( PRICK TEST) MENCABUT WSD BODY JACKET - DEWASA CIRCUMSISI ANAK TEST PROVOKASI BRONCHIAL EEG (ELECTROENCEFALOGRAFI) RESUSITASI MEMOTONG COLOSTOMI MEMOTONG COLOSTOMI MEMOTONG COLOSTOMI BIOPSI GINJAL - DEWASA INJEKSI KEMOTERAPI INTRATEKAL BIOPSI PARU EKTERPASI / EKSISI SEDANG MIKROERMABRASI KRISTAL SLIMING INSERTI / EKSTRAKSI IUD INSERTI EKSTRAKSI NORPLANT MEMASUKKAN OBAT SITOSTATIKA / 1 PROGRAM MEMASUKKAN OBAT SITOSTATIKA / 1 PROGRAM MEMASUKKAN OBAT SITOSTATIKA / 1 PROGRAM EXISI, LA MEMASUKKAN OBAT SITOSTATIKA / 1 PROGRAM CORSET - DEWASA GIPS SEPATU / WALKING CAST HEMI SPICA - ANAK MEMASANG U-SLAB MEMASANG VELLPEAU VERBAND MEMASUKKAN OBAT SITOSTATIKA / 1 PROGRAM MEMASANG/MELEPAS TAMPON / AF DRAIN (ICP/SDD, SUBGA MEMASUKKAN OBAT SITOSTATIKA / 1 PROGRAM

48 NO 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127

KODE TNBT2.040 TNBT2.040 TNPD3.020 TNPD3.030 TNPD3.047 TNPP3.012 TNKL3.017 OBG2.062 TNSR3.001 TNPP3.039 TNICU.033 TNJW3.014 TNICU.024 TNBU3.008 TNBD3.010 TNBP2.007 TNBP2.039 TNBR2.027 TNBS2.014 TNBT2.034 TNBT2.034 TNPD3.004 TNPD3.014 TNKL3.010 TNKL3.023 TNKL3.024 TNKL3.035 TNPD3.051 TNSR3.017 TNSR3.021 TNSR3.006 TNBD3.037 TNBO2.030 TNBP2.029 TNBP2.060 TNBR2.042 TNBR2.062 TNBS2.046 TNBT2.049 TNBT2.049 TNPD3.001 TNPD3.028 TNPD3.044 TNICU.018 OBG2.060 TNSR3.007 TNPD3.005 TNKL3.025 OBG2.006 OBG2.007

7. KECIL II KODE NO 1 TNSR3.005 2 TNSR3.008 3 OBG2.076 4 OBG2.045

JENIS TINDAKAN MEMASUKKAN OBAT SITOSTATIKA / 1 PROGRAM MEMASUKKAN OBAT SITOSTATIKA / 1 PROGRAM HEPARINISASI (UNFRACTIONATED HEPARIN) MEMASUKKAN OBAT SITOSTATIKA / 1 PROGRAM PERAWATAN CATHETER TEMPORER / CAPD MEMASUKKAN OBAT SITOSTATIKA / 1 PROGRAM GALVANIC IONTOPHORESIS INFUS+ DRIP+ TRANFUSI ABR ( AUDITORY EVOKED POTENSIAL ) EVAKUASI CAIRAN PLEURA PEMASANGAN CVP - DEWASA PSIKO TEST PER-ITEM : M M P I MONTORING EKG / 5 HARI CIRCUMSISI DEWASA HECHTING : > 20 JAHITAN BIOPSI BESAR HECHTING : > 20 JAHITAN HEMI SPICA - DEWASA HECHTING : > 20 JAHITAN HECHTING : > 20 JAHITAN HECHTING : > 20 JAHITAN BIOPSI HATI / FUNGSI ABSES HATI ENDOSKOPI EKTERPASI / EKSISI BESAR LASER CO 2 ABLASI LASER CO 2 RESURFASING SLIMING & FIRMING PERITONIAL DIALISA SEP ( SENSORY EVOKED POTENSIAL ) VEP (VISUAL EVOKED POT'AL ) EMG ) ELECTROMYOGRAFI 1 - 6 OTOT RESUSITASI RESUSITASI ROUZERPLASTY RESUSITASI MEMASANG SKELETAL TRAKSI RESUSITASI RESUSITASI RESUSITASI RESUSITASI ATROPINISASI LIGASI VARICES ESOPHAGUS PEMERIKSAAN BMD KATERISASI INVASIF MONITOR / 5 HARI BIOPSI SERVIKS EMG 1 - 6 OTOT + TIDAKAN LAIN BONE MARROW ASPIRATION (BMA) MIKRODERMABRASI DIAMOND EKSTERPASI POLIP, LA EKSTRAKSI TRANSLOKASI IUD, LA

JENIS TINDAKAN EMG ) ELECTROMYOGRAFI > 6 OTOT EMG LEBIH 6 OTOT + TIDAKAN LAIN USG 4 D REPAIR PAAL VERWONDING, LA

49 NO 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

KODE TNICU.012 TNICU.044 TNPD3.006 TNPD3.008 TNPD3.054 OBG2.059 TNPD3.061 TNICU.011 TNPD3.056 OBG2.043 TNBA3.071 TNAN3.060 TNICU.046 TNICU.047 TNICU.048 TNICU.049 TNICU.050 TNICU.051 TNICU.052 TNICU.053 OBG2.040 OBG2.046 TNPP3.003 TNPP3.015 OBG2.002 TNBU3.012

JENIS TINDAKAN INCUBASI ENDOTRACHEAL VENTILATOR MEKANIK DEWASA / HARI BONE MARROW PUNCTURE (BMP) COLONOSCOPI PUNKSI ABSES HATI (DENGAN TUNTUNAN USG) CRYO SURGERY STE HEMOFILGATION PUNKSI PERICARD PUNKSI PERICARD VENTILATOR MEKANIK ANAK / 5 HARI VENTILATOR MEKANIK ANAK / 5 HARI ANASTESI UNTUK CT SCAN ANASTESI UNTUK MRI ANASTESI UNTUK RADIO TERAPI ANESTESI I V P ANESTESI AFTER LOADING ANESTESI BA - INTAKE ANESTESI CT SCAN ANESTESI RADIOTHERARY ( SERI ) PARTUS NORMAL REPAIR PERINEUM ( POST PARTUM ) RUPTURA GRADE III FOB PEMASANGAN WSD ABSES DOUGLAS - PUNKSI, DRAIN, LA EXISI, LA

8. KECIL III NO KODE 1 OBG2.023 2 OBG2.024 3 TNPD3.066 4 OBG2.019 5 OBG2.030 6 OBG2.041 7 OBG2.027 8 OBG2.031

KURET, PLASENTA MANUAL KURETASE ABORTUS INCOMPLETE TREADMILL INSISI, MARSUPIALISASI MANUAL AID, TOTAL EKSTRAKSI PARTUS NORMAL DENGAN DRIP LATE HPP CURET, LA KURETASE MENOMETRORAGHIA

9. KECIL IV KODE NO 1 TNBO2.008 2 TNBP2.034 3 OBG2.077 4 OBG2.009 5 OBG2.039 6 OBG2.050 7 TNPD3.018 8 OBG2.010 9 OBG2.011 10 OBG2.013 11 OBG2.055 12 OBG2.005 13 OBG2.051

JENIS TINDAKAN EXISI, LA VENA SEKSI DEWASA EXTERPASI POLIP + KURET GA EXTERPASI POLIP + KURET, LA PARINEO PLASTIK/ VAG. PLASTIK / VISTEL, GA SPONDILOTOMI, LA HEMODIALISA FORCEPS EXTERPASI / VACUM, LA GEMELLI SPONTAN, SPONTAN, LA GEMELLI SPONTAN, TINDAKAN PERVAGINA VACUM EKSTRAKSI DEKAPITASI, LA SPONTAN BRACHT

JENIS TINDAKAN

50 10. KECIL V NO 1 2 3 4 5

KODE OBG2.018 OBG2.025 OBG2.033 OBG2.034 OBG2.035

JENIS TINDAKAN INSISI HYMEN IMPERFORATA, LA KURETASE M O L A , GA MOW INTERVAL : LAPAROSKOPI, LA MOW INTERVAL : MINILAP, LA MOW POST PARTUM, LA

11. SEDANG I NO 1

KODE OBG2.036

JENIS TINDAKAN MYOMA UTERI (EXTIRPASI)

12. SEDANG II NO 1 2 3 4

KODE OBG2.014 OBG2.052 OBG2.061 TNBP2.030

JENIS TINDAKAN HEMATOCELE TRANSLOKASI IUD, LA TINDAKAN PARABDOMINAL HYDROTUBASI, LA SKIN FLAP SEDERHANA

13. SEDANG III NO 1 2 3 4

KODE OBG2.022 OBG2.026 OBG2.028 OBG2.032

JENIS TINDAKAN KONISASI, LA LAPAROSKOPI DIAGNOSTIK, LA LHCT, LA KURETASE MISSED ABORTION

14. SEDANG IV NO 1

KODE TNPD3.034

2 3 4 5

TNPD3.039 OBG2.008 OBG2.037 OBG2.038

JENIS TINDAKAN PACE MAKER TEMPORER PEMASANGAN KATHETER TEMPORER UNTUK DIALYSIS PADA V. CENTRAL / V. FEMORAL (TRIPLE ATAU DOUBLE LUMEN ) EVISERASI, LA MYOMEKTOMI, GA OVOREKTOMI/SALPINGO OVORECTOMI /BSO, GA

15. BESAR 1 NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

KODE OBG2.044 OBG2.017 OBG2.020 OBG2.021 OBG2.047 OBG2.004 OBG2.049 OBG2.003 OBG2.078 OBG2.016 OBG2.042

JENIS TINDAKAN REKONSTRUKSI TUBA, GA HYSTERORAPHI, GA K E T, GA KISTEKTOMI, GA SECTIO CAESARIA, GA DEBULKING, LA SECTIO CAESARIA + MOW, GA ABSES OVARIAL (TUBO OVARIAL ABSES ), GA PERINEO PLASTY, LA HYSTEREKTOMI (SUPRA VAG. TOTAL), GA PERFORASI + CRANIOCLASI/ CUNAM MUZEAUX, LA

16. BESAR II NO 1 2 3

KODE OBG2.056 OBG2.058 OBG2.079

JENIS TINDAKAN VAGINAL HYSTEREKTOMI, GA WERTHEIM, GA PERFORASI, GA

51 17. BESAR III NO 1

KODE TNPD3.042

JENIS TINDAKAN PEMASANGAN TENCHKOFF CATHETER UNTUK PERITONEAL DIALYSIS (CAPD)

18. BESAR IV NO 1 2 3 4

KODE OBG2.001 OBG2.012 OBG2.015 OBG2.029

JENIS TINDAKAN ABDOMINAL GRAVIDITAS, GA GEMELLI SPONTAN, TINDAKAN PARABDOMINAL, LA HYSTEREKTOMI TOTAL, GA LIGASI, UTERINA, GA

19. KHUSUS/CANGGIH 2 NO KODE JENIS TINDAKAN 1 OBG2.048 SECTIO CAESARIA + HYSTEREKTOMI, GA 2 OBG2.081 SECTIO CAESARIA DG KOMPLIKASI MAYOR, GA Keterangan : (*) = Tidak ada jenis tindakan dalam pelayanan di Rumah Sakit Umum Daerah “Kanjuruhan “Kepanjen.


H. RENDRA KRESNA

1 LAMPIRAN II PERATURAN DAERAH KABUPATEN MALANG NOMOR : 10 TAHUN 2010 TANGGAL : 31 Desember 2010 TARIF RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN DI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH LAWANG I. RAWAT JALAN

No.

Jenis Pelayanan Rawat Jalan

Jasa Sarana (Rp.)


Tarif (Rp.)

1

Poliklinik Umum

3.000

7.000

10.000

2

Poliklinik Spesialis

6.000

19.000

25.000

3

Konsultasi

-

5.000

5.000

II. PELAYANAN GAWAT DARURAT DAN AMBULANCE SERVICE 1.Pelayanan Gawat Darurat

No. 1 2

3

Jenis Pelayanan Gawat Darurat

Jasa Sarana (Rp.)

Gawat Darurat Konsultasi Dokter Spesialis


Tarif (Rp.)

10.750

9.250

20.000

a. Di dalam kerja

-

10.000

10.000

b. Di luar jam kerja (cyto) c. On Call Observasi : a. Dokter Umum b. Dokter Spesialis

-

15.000 2.000

15.000 2.000 58.500

33.500 33.500

15.000 25.000

68.500

2. Pelayanan Ambulance ( Ambulance Service ) NO

Jenis Pelayanan Ambulance

1

2

1

Jasa Sarana (Rp.) 3

Jasa Pelayanan (Rp.) 4

Tarif (Rp.) 5

Pelayanan pemakaian Mobil Ambulance Standart a. Jarak sampai dengan 10 Km , untuk 1 (satu) kali pemakaian.

50.000

25.000

75.000

b. Jarak Lebih dari 10 Km, tarif sebagaimana dimaksud pada huruf a ditambah Rp. 5.000,- (lima ribu rupiah) untuk setiap 1 (satu) kilometer.

2.500

2.500

5.000

0

25.000

25.000

c. Tenaga Pendamping (Tenaga Paramedis Perawat / Bidan)

2 1

2 d. Tenaga Pendamping Dokter

2

3

3

4

5

0

50.0000

50.000

a. Jarak sampai dengan 10 Km , untuk 1 (satu) kali pemakaian.

75.000

25.000

100.000


5.000

2.500

7.500


0

25.000

25.000

d. Tenaga Pendamping Dokter

0

50.000

50.000

a. Jarak sampai dengan 10 Km , untuk 1 (satu) kali pemakaian.

50.000

25.000

75.000


2.500

2.500

5.000

0

25.000

25.000

Pelayanan pemakaian Mobil Ambulance Khusus 118

Pelayanan pemakaian Mobil Jenazah:


III. RAWAT INAP

No.

Jenis Pelayanan rawat Inap

1 1

2 Akomodasi Kelas III A

2

Jasa konsultasi dokter spesialis di luar jam kerja Jasa konsultasi dokter spesialis on call Akomodasi Kelas III B

3

Jasa konsultasi dokter spesialis di luar jam keja Jasa konsultasi dokter spesialis on call Akomodasi Kelas II Jasa konsultasi dokter spesialis di luar jam kerja Jasa konsultasi dokter spesialis on call

Jasa Sarana (Rp.) 3 23.000

30.000

40.000

Jasa Pelayanan (Rp.) 4 15.000

Tarif (Rp.) 6 38.000

15.000

15.000

2.000

2.000

20.000

50.000

19.000

19.000

2.500

2.500

30.000 27.000

70.000 27.000

4.000

4.000

3 1 4

5

2 Akomodasi Kelas I Jasa konsultasi dokter spesialis di luar jam kerja Jasa konsultasi dokter spesialis on call Akomodasi Kelas Utama

6

Jasa konsultasi dokter spesialis di luar jam kerja Jasa konsultasi dokter spesialis on call Akomodasi Kelas VIP

3 57.000

100.000

170.000

Jasa konsultasi dokter spesialis di luarjam kerja Jasa konsultasi dokter spesialis on call

4 58.000 50.000

6 115.000 50.000

6.000

6.000

85.000

185.000

75.000

75.000

15.000

15.000

190.000

360.000

150.000

150.000

30.000

30.000

Keterangan : 1. Pelayanan Unit ICU disesuaikan dengan tarif Kelas I 2. Pelayanan HCU disesuaikan dengan tarif Kelas II 3. Pelayanan Ruang Isolasi besarnya tariff dinaikkan 1,5 (satu setengah) kali lebih tinggi dari Kelas perawatan semula. IV.

TINDAKAN MEDIK

No. 1 1

2

3

4

Kategori Tindakan Medik* 2 Sederhana 1 Sederhana 2 Sederhana 3 Sederhana 4 Sederhana 5 Kecil 1 Kecil 2 Kecil 3 Kecil 4 Kecil 5 Sedang 1 Sedang 2 Sedang 3 Sedang 4 Sedang 5 Besar 1 Besar 2 Besar 3 Besar 4 Besar 5

Jasa Sarana (Rp.) 3 15.000 43.000 75.000 115.000 145.000 170.000 200.000 220.000 270.000 300.000 350.000 400.000 440.000 480.000 620.000 660.000 700.000 740.000 900.000 1.100.000

Jasa Pelayanan (Rp.) 5 7.500 17.000 50.000 75.000 140.000 185.000 255.000 325.000 400.000 500.000 600.000 675.000 800.000 975.000 1.150.000 1.375.000 1.600.000 1.825.000 2.050.000 2.175.000

Jasa Ansthesi (Rp.) 6 150.000 167.000 200.500 250.500 300.000 367.000 433.500 500.000 567.000 600.000

Tarif (Rp.) 7 22.500 60.000 125.000 190.000 285.000 355.000 455.000 545.000 670.000 800.000 1.100.000 1.242.000 1.440.000 1.705.000 1.070.000 2.402.000 2.733.500 3.065.000 3.517.000 3.875.000

4 1 5

2 Khusus 1 Khusus 2 Khusus 3 Khusus 4 Khusus 5

3 1.200.000 1.500.000 1.750.000 2.000.000 2.400.000

5 2.700.000 3.000.000 2.300.000 2.950.000 4.600.000

6 767.000 850.000 933.000 1.100.000 1.267.000

7 4.667.000 5.350.000 5.983.000 7.050.000 8.267.000

V. PELAYANAN KEBIDANAN DAN PENYAKIT KANDUNGAN NO

Jenis pelayanan persalinan

1 2

Partus normal Partus normal di luar jam kerja/khusus Partus abnormal pervaginam

3 4

Partus abnormal pervaginam di luar jam kerja (cyto) Sectio Caesaria

5 6

Sectio Caesaria di luar jam kerja (cyto)

VI.

Jasa sarana (Rp.) 250.000 300.000

Jasa pelayanan (Rp.) 460.000 605.000

350.000

760.000

1.110.000

400.000

920.000

1.320.000

750.000

1.850.000

2.600.000

750.000

2.700.000

3.450.000

Tarif (Rp.) 710.000 905.000

PELAYANAN PENUNJANG

1. Pelayanan Pathologi Klinik

NO

1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

Pemeriksaan pathologi Klinik 2 Albumin Alkali Fosfatase Analisa Batu Analisa Sperma APTT Asam Urat/Urat Acid Benzidin/Darah Samar(Faeces) Bilirubin Direk Bilirubin Total Bilirubin Urine BTA/Ziehi Neelsen Darah Lengkap Elektrolit Faeces Lengkap/FL Filaria Gamma GT Golongan Darah ABO Gula Darah 2 jam PP Gula Darah Puasa Gula Darah Sewaktu

Jasa Sarana (Rp.) 3 8.000 13.500 27.000 26.000 20.500 9.500 9.500 10.000 10.000 5.000 5.500 20.000 104.000 5.500 8.000 20.000 4.500 8.000 8.000 8.000

Jasa Jasa Medis Tarif Pelayanan Spesialis (Rp.) (Rp.) (RP.) 4 5 6 2.000 2.500 12.500 2.500 3.000 19.000 2.500 8.000 37.500 7.500 11.000 44.500 2.500 3.000 26.000 2.500 3.000 15.000 2.500 3.000 15.000 2.500 2.500 2.500 5.000 10.000 2.500 5.000 5.000 2.500 2.000 2.000 2.000 2.000

3.000 3.000 3.000 3.000 11.000 8.000 3.000 5.500 3.000 3.000 2.500 2.500 2.500

15.500 15.000 10.500 13.500 41.000 114.500 13.500 18.500 25.500 10.000 12.500 12.500 12.500

5 1 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73

2 Hapusan Darah HBs Antibodi (Elisa) HBs Antibodi (Latex/lain) HBs Antigen (Elisa) HBs Antigen (Latex/lain) HDL Hematokrit/PCV Hemoglobin Hitung Eosinofil Hitung Eritrosit Hitung Jenis Hitung Leukosit Hitung Retikulosit Hitung Trombosit Lg.G Dengue Lg. M Dengue Kerokat Kulit (KOH) Keton Urine Kolesterol Total Kreatinin Darah Kreatinin Urine LDH LDL Le Cell LED / BBS / ESR Malaria Masa pembekuan Masa Pendarahan Nonne Pandy Pewarnaan Gram Pewarnaan Neisser PPT Protein Darah Protein Urine Reduksi Urine Rivalta Sedimen Urine SGOT (AST) SGPT (ALT) Tes Kehamilan Hcg – Pack Tes Kehamilan Latex /Strip TPHA Trigliserida Ureum Darah Urium Urine Urium Lengkap Urobilinogen VDRL Widal Keton Darah Gol. Darah RH Coomb Tes Direct/Inderect

3 17.500 67.000 38.000 62.000 38.000 19.500 5.000 5.000 5.000 5.000 1.500 5.000 5.000 5.000 101.000 103.000 5.500 5.000 9.500 5.500 11.500 8.000 8.000 7.000 5.000 8.000 5 .000 5 .000 9.500 9.500 5 .500 5 .500 20.500 13.000 5.000 5.000 9.500 5.500 9.500 9.500 48.500 16.000 38.000 14.500 9.500 11.500 14.000 4.500 20.500 15.000 11.500 11.500 34.500

4 2.500 2.500 2.50 2.500 2.500 2.500 2.500 2.500 2.500 2.500 2.500 2.500 2.500 1.500 2.500 2.500 5.000 2.500 2.500 2.500 2.500 2.500 2.500 2.500 2.500 2.500 2.500 2.500 2.500 2.500 5.000 5 .000 2.500 2.500 2.500 2.500 2.500 2.500 2.500 2.500 2.500 2.500 2.500 2.500 2.500 2.500 2.500 2.500 2.500 2.000 2.500 2.500 5.000

5 3.000 5.500 5.500 5.500 3.000 3.000 3.000 3.000 3.000 3.000 3.000 3.000 3.000 2.000 8.000 8.000 3.000 3.000 3.000 3.000 3.000 3.000 3.000 8.000 3.000 3.000 3.000 3.000 3.000 3.000 3.000 3.000 3.000 3.000 3.000 3.000 3.000 3.000 3.000 3.000 3.000 3.000 3.000 3.000 3.000 3.000 3.000 3.000 3.000 3.000 3.000 3.000 5.500

6 23.000 75.000 46.000 70.000 25.000 25.000 10.500 10.500 10.500 10.500 7.000 10.500 10.500 8.500 111.500 114.000 13.500 10.500 15.000 11.000 17.000 13.500 13.500 17.500 10.500 13.500 10.500 10.500 15.000 15.000 13.500 13.500 26.000 18.500 10.500 10.500 15.000 10.500 15.000 15.000 54.000 21.500 43.500 20.000 15.000 17.000 19.500 10.000 26.000 20.000 17.000 17.000 45.000

6 1 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110

2 Gama Globulin TIBC Serum Iron/FE CPK CKMB Cairan Sendi Cairan Pleura T3 T4 TSH FT4 Anti HBs (Elisa) Anti HBs Titer (Elisa) Anti HBc HBe Ag Anti Hbe Anti HAV Anti HCV (Elisa) Ig G Toxoplasma Ig MToxoplasma Toxo (IHA) Ig G Rubella Ig M Rubella Ig G Anti CMV Ig M Anti CMV Kultur Darah Kultur Urine Kultur Faeces Kultur CSF Kultur Sputum Kultur Sekret Kultur G.O Kultur BTA Gall Kultur Kultur Pus Kultur Usap Tenggorok IgM-IgG Dengue (Kombinasi)

3 20.000 29.500 29.500 37.500 54.500 74.500 84.500 84.500 84.500 89.500 154.500 37.500 53.500 129.500 164.500 164.500 119.500 139.500 104.500 104.500 124.500 169.500 169.500 189.500 74.500 74.500 74.500 74.500 74.500 74.500 74.500 74.500 74.500 74.500 74.500 74.500 162.000

4 2.500 5.000 5.000 5.000 5.000 7.500 7.500 5.000 5.000 5.000 5.000 5.000 5.000 5.000 5.000 5.000 5.000 5.000 5.000 5.000 5.000 5.000 5.000 5.000 5.000 7.500 7.500 7.500 7.500 7.500 7.500 7.500 7.500 7.500 7.500 7.500 5.000

5 3.000 5.500 5.500 5.500 5.500 8.000 8.000 5.500 5.500 5.500 5.500 5.500 5.500 5.500 5.500 5.500 5.500 5.500 5.500 5.500 5.500 5.500 5.500 5.500 5.500 8.000 8.000 8.000 8.000 8.000 8.000 8.000 8.000 8.000 8.000 8.000 8.000

6 25.500 40.000 40.000 48.000 66.000 90.000 100.000 95.000 95.000 100.000 165.000 48.000 64.000 130.000 175.000 175.000 130.000 150.000 115.000 115.000 135.000 180.000 180.000 170.000 200.000 90.000 90.000 90.000 90.000 90.000 90.000 90.000 90.000 90.000 90.000 90.000 175.000

2. Pelayanan Radio Diagnostik No. 1 1 2 3 4 5 6 7 8

Jenis Pemeriksaan Radiologi

Jasa Sarana (Rp.)

2 KECIL

3

Gigi Thorax PA/AP I Thorax PA/AP II Thorax Lat I Thorax Lat II Top Lordotik Abd/BNO/BOF I Abd/BNO/BOF II

15.000 27.000 22.000 27.000 32.000 27.000 27.000 22.000

Jasa Pelayanan (Rp.) 4 5.000 4.500 4.500 4.500 4.500 4.500 4.500 4.500

Jasa Medis Spesialis (Rp.) 5 5.000 12.500 12.500 12.500 12.500 12.500 12.500 12.500

Total (Rp.) 6 25.000 44.000 39.000 44.000 49.000 44.000 44.000 39.000

7 1 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 1 2 3 4 5 6 7 8

2 1

Abdomen /2 duduk I Abdomen 1/2 duduk II Abdomen LLD I Abdomen LLD II Skull AP Skull Lat Cervical AP/Lat Cervical Obl D/S Cervicothoracal AP Cervicothoracal Lat Thoracal AP Thoracal Lat Thoracolumbal AP Thoracolumbal Lat Lumbal Ap Lumbal Lat Lumbosacral Ap Lumbosacral Lat Lumbosacral Obl D Lumbosacral Obl S Pelvis Scapula Clavicula TMJ OM TMJ CM Mastoid D ( Rheese ) Mastoid S ( Rheese ) Mandibula Eissler Proyeksi Manus AP/Lat Manus AP/Obl Wrist AP/Lat Antebrachii AP/lat Elbow AP/Lat Humerus AP/Lat Humerus AP/Endo Pedis AP/Lat Pedis Ap/Obl Ankle AP/Lat Ankle Axial Cruris AP/Lat Genu AP/lat Genu Sky line Femur Ap/lat SEDANG USG Abdomen USG Thorax/ Obsgyn USG Thyroid USG Mamme Fistulografi Urethrografi Cystografi Oesophagogram

3 27.000 22.000 27.000 22.000 27.000 27.000 32.000 32.000 27.000 27.000 27.000 27.000 27.000 27.000 27.000 27.000 27.000 27.000 27.000 27.000 27.000 27.000 27.000 27.000 27.000 27.000 27.000 27.000 27.000 27.000 27.000 27.000 27.000 27.000 27.000 27.000 27.000 27.000 27.000 27.000 27.000 27.000 27.000 27.000

4 4.500 4.500 4.500 4.500 4.500 4.500 4.500 4.500 4.500 4.500 4.500 4.500 4.500 4.500 4.500 4.500 4.500 4.500 4.500 4.500 4.500 4.500 4.500 4.500 4.500 4.500 4.500 4.500 4.500 4.500 4.500 4.500 4.500 4.500 4.500 4.500 4.500 4.500 4.500 4.500 4.500 4.500 4.500 4.500

5 12.500 12.500 12.500 12.500 12.500 12.500 12.500 12.500 12.500 12.500 12.500 12.500 12.500 12.500 12.500 12.500 12.500 12.500 12.500 12.500 12.500 12.500 12.500 12.500 12.500 12.500 12.500 12.500 12.500 12.500 12.500 12.500 12.500 12.500 12.500 12.500 12.500 12.500 12.500 12.500 12.500 12.500 12.500 12.500

6 44.000 45.000 44.000 45.000 44.000 44.000 49.000 49.000 44.000 44.000 44.000 44.000 44.000 44.000 44.000 44.000 44.000 44.000 44.000 44.000 44.000 44.000 44.000 44.000 44.000 44.000 44.000 44.000 44.000 44.000 44.000 44.000 44.000 44.000 44.000 44.000 44.000 44.000 44.000 44.000 44.000 44.000 44.000 44.000

25.000 30.000 30.000 40.000 200.000 175.000 175.000 120.000

20.000 20.000 20.000 20.000 40.000 40.000 40.000 40.000

40.000 65.000 65.000 65.000 100.000 100.000 100.000 100.000

85.000 115.000 115.000 115.000 340.000 315.000 315.000 260.000

8 1 9 10 11

2 Urethrocystografi Apendicogram Cytobed BESAR UGI (LambungDuodenum) Colon inloop IVP* C-Arm CANGGIH USG 3D/4D Kandungan USG Doppler

1 2 3 4 1 2 3. -

-

3 200.000 120.000 30.000

4 40.000 40.000 10.000

5 100.000 100.000 20.000

6 340.000 260.000 60.000

200.000

50.000

150.000

400.000

250.000 193.000 100.000

50.000 40.000 70.000

150.000 117.000

450.000 350.000 170.000

150.000 150.000

50.000 50.000

120.000 100.000

320.000 300.000

Pelayanan Farmasi: •

Pelayanan Farmasi A : menyediakan, barang farmasi, bahan dan alat kesehatan habis pakai intuk pasien miskin dan pasien Akses serta untuk instalasi lainnya, sesuai kebutuhan standar rumah sakit untuk mendukung operasional pelayanan medic dan tindakan medik.

•

Pelayanan Farmasi B : pelayanan kefarmasinan dengan menyediakan dan menjual obat,barang farmasi, alat kesehatan dan barang habis pakai yang dibutuhkan oleh pasien dan tidak tersedia di Instalasi Farmasi A.

Pelayanan Gizi • Pelayanan Gizi A

•

Pelayanan Gizi B

: menyediakan makanan dan minuman untuk pasien rawat inap sesuai standar rumah sakit, masuk dalam komponen Jasa Sarana. : pelayanan gizi dengan menyediakan dan menjual makanan dan minuman yang dibutuhkan sebagai makanan tambahan pasien, keluarga pasien dan masyarakat.

4. Pelayanan Penunjang Lainnya Dilaksanakan sesuai dengan kebutuhan pelayanan internal dan eksternal melalui Kerja Sama Operasional (KSO). 5.1 Pelayanan sampah medis. NO

1

Uraian

Sampah Medis/kg

Jasa Sarana Barang Habis Pakai (Rp.) 15.000

Jasa Pelayanan (Rp.) 5.000

Tarif (RP.) 20.000

VII. PELAYANAN REHABILITASI MEDIK DAN MENTAL NO

Jenis Tindakan Rehabilitasi Medik *

1 2 3

Tindakan Sederhana Tindakan Kecil Tindakan Sedang

Jasa Sarana (Rp.) 3.500 9.000 17.500

Jasa Jasa Medis Pelayanan Spesialis (Rp.) (Rp.) 3.000 4.000 6.000 7.500 12.000 14.000

Tarif (Rp.) 10.500 22.500 43.500

9 VIII. Pelayanan Medik Gigi dan Mulut

IX.

No.

Jenis Tindakan Medik Gigi*

Jasa Sarana (Rp.)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

Tindakan Sederhana 1 Tindakan Sederhana 2 Tindakan Sederhana 3 Tindakan Sederhana 4 Tindakan Kecil 1 Tindakan Kecil 2 Tindakan Kecil 3 Tindakan Kecil 4 Tindakan Sedang 1 Tindakan Sedang 2 Tindakan Sedang 3 Tindakan Sedang 4 Tindakan Besar 1 Tindakan Besar 2 Tindakan Besar 3 Tindakan Besar 4 Tindakan Khusus 1

4.000 8.000 12.000 16.000 20.000 40.000 60.000 80.000 100.000 120.000 200.000 300.000 500.000 500.000 600.000 700.000 1.000.000

Jasa Medik Dokter Gigi (Rp.) 2.500 5.000 7.500 10.000 12.500 25.000 37.500 50.000 62.500 75.000 125.000 187.500 312.500 312.500 375.000 437.500 750.000

Tarif (Rp.) 8.000 16.000 24.500 33.500 42.500 82.500 117.500 160.000 202.500 335.000 400.000 587.500 987.500 987.500 1.175.000 1.362.500 2.150.000

PELAYANAN KONSULTASI DAN TINDAKAN KHUSUS

No. 1 2 3 4 5 6 X.

Jasa Pelayanan (Rp.) 2.000 3.000 5.000 7.500 10.000 17.500 20.000 30.000 40.000 50.000 75.000 100.000 175.000 175.000 200.000 225.000 400.000

Jenis Pelayanan

Jasa Sarana (Rp.)

Konsultasi Gizi Konsultasi Ahli Gizi Konsultasi Psikologi Tindakan Psikologi Konsultasi Psikiatri Tindakan Psikoterapi

5.000 5.000 10.000 15.000 15.000 15.000

Jasa Pelayanan (Rp.) 4.000 4.500 2.000 4.000 4.000 15.500

Jasa Medis (Rp.)

Tarif(Rp.)

5.000 5.000 10.000 15.000 25.000

9.000 14.000 17.000 29.000 34.000 55.000

PELAYANAN MEDICO LEGAL

No. 1

Jenis Pelayanan Visum et Repertum

Jasa Sarana (Rp.) 19.000

Jasa Pelayanan (Rp.) 16.000

Jasa Medis (Rp.)

Tarif(Rp.)

25.000

60.000

Besaran tariff pelayanan medico legal disesuaikan dengan pemeriksaan kesehatan dan atau tindakan yang diberikan XI.

PELAYANAN JENAZAH

1. Perawatan Jenazah

No. 1 1

Jenis Pelayanan Transportasi Jenazah 2 Penyimpanan jenazah per hari

Jasa Sarana (Rp.) 3 10.000

Jasa Pelayanan (Rp.) 4 4.000

Jasa Medis (Rp.)

Tarif(Rp.)

5 -

6 14.000

10 1 2 3 4

2 Pendinginan di kulkas per hari Pengawetan Jenazah Pembedahan Jenazah

3 20.000

4 4.000

5 -

6 24.000

200.000 150.000

50.000 75.000

150.000

250.000 375.000

XII. PELAYANAN UMUM PENUNJANG RUMAH SAKIT a. Pendidikan dan Pelatihan (Diklat); b. Sewa Gedung/alat dan; c. Pengembangan pelayanan umum dan lainnya diatur lebih lanjut dengan Peraturan Kepala Daerah.


H. RENDRA KRESNA

1 LAMPIRAN III PERATURAN DAERAH KABUPATEN MALANG NOMOR : 10 TAHUN 2010 TANGGAL : 31 Desember 2010

TARIF RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN DI PUSKESMAS KABUPATEN MALANG

No

Jenis Pelayanan

Jasa Sarana (Rp.)


Total (Rp.)

1

2

3

4

5

0

0

0

1.

Pelayanan Pendaftaran

2.

Pelayanan Kesehatan Dasar (per kunjungan).

2.500

2.500

5.000

3.

Pelayanan Unit Gawat Darurat (UGD) (per kunjungan).

5.500

4.500

10.000

4.

Perawatan/Rawat Inap (per hari / per kunjungan) : a. Ruang Khusus

40.000

35.000

75.000

b. Non Bangsal

35.000

25.000

60.000

c. Bangsal

25.000

25.000

50.000

a. Dokter.

250.000

200.000

450.000

b. Bidan.

200.000

150.000

350.000

a. Dokter.

250.000

300.000

550.000

b. Bidan.

200.000

250.000

450.000

a. Perawatan pertolongan persalinan dengan penyulit oleh Dokter.

300.000

400.000

700.000

b. Perawatan pertolongan persalinan dengan penyulit oleh Dokter diluar jam dinas.

300.000

600.000

900.000

5.

6.

7

Perawatan pertolongan persalinan normal dalam jam dinas oleh :

Perawatan pertolongan persalinan normal diluar jam dinas oleh:

8.

Biaya perawatan bayi (per hari).

20.000

20.000

40.000

9.

Tindakan Medik Non Operatif.

15.000

15.000

30.000

10.

Tindakan Medik Operatif : 90.000

60.000

150.000

b. sedang biasa.

150.000

100.000

250.000

c. sedang dengan penyulit.

250.000

300.000

550.000

d. besar biasa.

250.000

300.000

550.000

e. besar dengan penyulit.

400.000

600.000

1.000.000

3.000

2.000

5.000

a. ringan.

11.

Pemeriksaan/pengobatan gigi.

2 1 12.

2

3

4

5

Tindakan Gigi dan Mulut: a. bedah mulut ringan: - ekstraksi gigi sulung (per gigi).

5.000

5.000

10.000

- ekstraksi gigi permanen tanpa penyulit (per gigi).

10.000

10.000

20.000

- ekstraksi gigi permanen dengan penyulit (per gigi)

10.000

20.000

30.000

7.500

7.500

15.000

- odontectomy ringan/semi erupsi.

15.000

25.000

40.000

- alveolectomy/kuadran.

15.000

25.000

40.000

7.500

7.500

15.000

12.500

12.500

25.000

10.000

10.000

20.000

- tumpatan sementara/Visite.

2.500

2.500

5.000

- pulp capping.

5.000

5.000

10.000

- tumpatan amalgam.

7.500

12.500

20.000

- tumpatan Glass Ionomer / ART (Atraumatic Restoration Treatment)

12.500

12.500

25.000

- tumpatan light curing composite

50.000

50.000

100.000

1. Paket 1 (pulp capping+tumpatan Amalgam)

10.000

15.000

25.000

2.Paket 2 (pulp capping+tumpatan ART)

15.000

15.000

30.000

3. Paket 3 (pulp capping+tumpatan light cursing composite)

25.000

30.000

55.000

5.000

10.000

15.000

15.000

10.000

25.000

10.000

10.000

20.000

a. pemasangan implant.

10.000

10.000

20.000

b. pencabutan implant.

10.000

10.000

20.000

c. pasang IUD.

10.000

10.000

20.000

d. pencabutan IUD.

10.000

10.000

20.000

e. kontrol pelayanan KB.

2.500

2.500

5.000

15.

Pemeriksaan Kesehatan Umum/Surat Keterangan Sehat.

2.500

2.500

5.000

16.

Pemeriksaan pap smear.

5.000

25.000

30.000

17.

Pemakaian Oksigen per strip.

2.500

1.000

3.500

- operculectomy.

- insisi intra oral. - insisi ekstra oral. b. konservasi Gigi: - topikal aplikasi/rahang.

c. Paket :

d. Perawatan Jaringan Penyangga Gigi: - scalling dengan alat konvensional/ kuadran. - scalling dengan alat ultrasonic scaller/kuadran. 13.

Pelayanan Dokter Spesialis *

14.

Pelayanan KB, tidak termasuk alat kontrasepsi:

3 1

2

3

4

5

25.000

20.000

45.000

a. perawatan jenazah biasa.

10.000

10.000

20.000

b. perawatan jenasah khusus.

75.000

75.000

150.000

180.000

120.000

300.000

a. Korban Hidup

15.000

15.000

30.000

b. Korban Mati

15.000

30.000

45.000

50.000

25.000

75.000


2.500

2.500

5.000


0

25.000

25.000

50.000

25.000

75.000


2.500

2.500

5.000


0

25.000

25.000

a. Laboratorium Darah Lengkap (Hb, Hematokrit, Tromb., LED)

25.000

10.000

35.000

b. Golongan Darah

10.000

5.000

15.000

c. Gula Darah

10.000

5.000

15.000

d. Kolesterol (LDL)

20.000

5.000

25.000

e. Urine Lengkap (Makro, Mikro, Glukossa Urin, Protein Urin)

25.000

5.000

30.000

f. Test Kehamilan

20.000

5.000

25.000,

g. Widal

25.000

5.000

30.000

g. Elektrokardiografi (EKG)

15.000

15.000

30.000

h. Foto Rontgen

50.000

15.000

65.000

24

Vaksinasi Khusus Non Program (Meninggitis, Hepatitis, thypoid, influenza, dll)

25.000

25.000

50.000

25

Pelayanan Laboratorium Kesehatan Masyarakat : a. Pemeriksaan Biologi Air minum

30.000

20.000

50.000

b. Pemeriksaan Biologi Air Bersih

20.000

20.000

40.000

c. Pemeriksaan Biologi Kolam Renang

20.000

20.000

40.000

18.

USG.

19.

Perawatan jenazah :

c. Perawatan jenasah Penderita HIV dan Penyakit Menular Khusus lainnya 20.

21.

Pelayanan Visum et repertum.

Pelayanan pemakaian Mobil Puskesmas Keliling/ambulance. a. Jarak sampai dengan 10 Km , untuk 1 (satu) kali pemakaian.

22.

Pelayanan pemakaian Mobil Jenazah: a. Jarak sampai dengan 10 Km , untuk 1 (satu) kali pemakaian.

23.

Pelayanan Medik Penunjang

4 1

2 d. Pemeriksaan Biologi Makanan / Minuman (Escherichia coli)

3 30.000

4 20.000

5 50.000

e. Pemeriksaan Fisika dan Kimia Air minum

80.000

20.000

100.000

f. Pemeriksaan Fisika dan Kimia Air Bersih

80.000

20.000

100.000

g. Pemeriksaan Fisika dan Kimia Kolam Renang

80.000

20.000

100.000

* Bagi Puskesmas yang menyediakan pelayanan dokter spesialis.

BUPATI MALANG, ttd. H. RENDRA KRESNA Diundangkan di Malang pada tanggal 31 Desember 2010 SEKRETARIS DAERAH ttd. ABDUL MALIK NIP. 19570830 198209 1 001 Lembaran Daerah Kabupaten Malang Tahun 2010 Nomor 2/C

1 LAMPIRAN IV PERATURAN DAERAH KABUPATEN MALANG NOMOR : 10 TAHUN 2010 TANGGAL : 31 Desember 2010 RETRIBUSI PELAYANAN PERSAMPAHAN/KEBERSIHAN

NO

JENIS PELAYANAN

BESAR TARIF RETRIBUSI/ PERSIL/BULAN (Rp)

1

2

3

1.

2.

3.

Permukiman: a. Rumah Tangga di Jalan Desa

1.000/hari

b. Rumah Tangga di Jalan Negara, Provinsi dan Kabupaten

1.500/hari

Gedung-gedung Perkantoran: a. Pemerintah

6.500/hari

b. Non Pemerintah atau Swasta

6.500/hari

Toko, Rumah Makan: a. Toko : 1) Besar (NJOP lebih dari Rp. 40.000.000)

5.000/hari

2) Menengah (NJOP diatas Rp. 20.000.000 s/d 40.000.000)

4.000/hari

3) Kecil (NJOP sampai dengan Rp. 20.000.000)

2.500/hari

b. Rumah Makan : 1) Besar (NJOP lebih dari Rp. 50.000.000)

4.

15.000/hari

2) Menengah (NJOP diatas Rp. 25.000.000 s/d 50.000.000)

5.000/hari

3) Kecil (NJOP sampai dengan Rp. 25.000.000)

3.000/hari

Hotel, Tempat Usaha Penginapan: a. Hotel :

5.

1)

Hotel Berbintang Empat

125.000/hari

2)

Hotel Berbintang Tiga

100.000/hari

3)

Hotel Berbintang Satu

75.000/hari

4) Hotel Melati b. Tempat Usaha Penginapan c. Bungalow dan sejenisnya Pasar :

50.000/hari 25.000/hari 20.000/hari

a. Pasar Kelas I : 1)

Toko, Kios/ Perusahaan

2.500/hari

2)

Bedak Terletak di Dalam Pasar

2.000/hari

3)

Bedak Terletak di Luar atau Menghadap ke Luar Pasar

2.500/hari

4)

Warung, Rumah Makan

2.000/hari

5)

Pengguna Tetap Halaman Pasar seperti Pedagang Kaki Lima yang Menetap Pedagang Tidak Tetap Setiap Berjualan di Pasar

6)

1.500/hari 300/hari

2 1

2

3

b. Pasar Kelas II : 1)


2.000/hari

2)


1.500/hari

3)


2.000/hari

4) 5)

Warung, Rumah Makan Pengguna Tetap Halaman Pasar seperti Pedagang Kaki Lima yang Menetap

1.500/hari

6)

Pedagang Tidak Tetap Setiap Berjualan di Pasar

1.000/hari 300/hari

c. Pasar Kelas III : 1)


1.500/hari

2)


1.000/hari

3)


1.500/hari

4) 5)

6.

Warung, Rumah Makan Pengguna Tetap Halaman Pasar seperti Pedagang Kaki Lima yang Menetap 6) Pedagang Tidak Tetap Setiap Berjualan di Pasar Usaha Tontonan Hiburan, Tempat Rekreasi, Tempat- tempat Umum: a. Bioskop

1.000/hari 1.000/hari 300/hari 10.000/hari

b. Bilyard : 1) Besar (lebih dari 5 Meja)

15.000/hari

2) Kecil (Kurang dari 5 Meja)

10.000/hari

c. Salon Kecantikan d. Tempat Rekreasi e. Wartel, Warnet f.

Panti Pijat

g. Pemandian Umum h. Terminal (Toko, Warung) 7.

5.000/hari 150.000/hari 3.000/hari 10.000/hari 150.000/hari 5.000/hari

Usaha Produksi, Perusahaan, Pabrik, Industri : a. Dengan Buangan Tidak Mengandung Unsur Kimia yang Dapat Mencemari Lingkungan/ Membahayakan Kesehatan Makhluk Hidup: 1) Besar

100.000/hari

2) Menengah

30.000/hari

3) Kecil

20.000/hari

b. Dengan Buangan Mengandung Unsur Kimia yang Dapat Mencemari Lingkungan/ Membahayakan Kesehatan Makhluk Hidup : 1) Besar

8.

150.000/hari

2) Menengah

75.000/hari

3) Kecil

50.000/hari

Rumah Sakit, Rumah Sakit Bersalin, Balai Pengobatan, Balai Kesehatan Ibu dan Anak, Rumah Sakit Bersalin Pemerintah/ Swasta : a. Rumah Sakit dan Rumah Sakit Bersalin

50.000/hari

3 1

2

3

b. Balai Pengobatan dan Balai Kesehatan Ibu dan Anak

10.000/hari

c. Apotik 9.

5.000/hari

Bangunan dan Atau Tempat Usaha Lain : a. Bengkel Mobil dan atau Show Room : 1) Besar

20.000/hari

2) Kecil

10.000/hari

b. Bengkel Sepeda Motor : 1) Besar

10.000/hari

2) Kecil

5.000/hari

c. Gudang

25.000/hari

d. Tempat Cuci Kendaraan

20.000/hari

e. Tempat Service AC dan/atau Barang Elektronik Lainnya

25.000/hari

f.

Garasi dan/atau Parkir Mobil Penumpang Khusus, Bus dan Truck : 1) Besar

25.000/hari

2) Kecil

15.000/hari

g. Garasi Kendaraan Lainnya

10.

3.000/hari

h. SPBU

20.000/hari

i.

Koperasi Unit Desa

10.000/hari

j.

Kios Bunga

10.000/hari

Khusus: a. Membuang Sampah Langsung ke TPA (Selain Sampah yang Diangkut Oleh Dinas Cipta Karya dan Tata Ruang Kabupaten Malang) b. Retribusi Kebersihan untuk Sebuah Pertunjukan atau Keramaian Umum yang Insidental Baik yang Menggunakan Lapangan Umum dan/atau Gedung

10.000/M3

1) Pagelaran Musik, Pameran dan Sejenisnya

100.000/hari

2) Pertandingan Sepak Bola

200.000/hari 20.000/hari

3) Bazar dan Sejenisnya c. Jasa Pelayanan Menggunakan Fasilitas Conteiner Sampah : 1) Usaha Produksi, Uasaha Jasa :

10.000/hari

a) Sewa Conteiner Sampah b) Pengangkutan : (1)

Jarak : 0 s/d 10 km

50.000/ritasi

(2) (3)

Jarak : < 20 km Jarak : > 20 km

60.000/ritasi 70.000/ritasi

2) Permukiman

Diundangkan di Malang pada tanggal 31 Desember 2010 SEKRETARIS DAERAH ttd. ABDUL MALIK NIP. 19570830 198209 1 001 Lembaran Daerah Kabupaten Malang Tahun 2010 Nomor 2/C

50.000/ritasi

BUPATI MALANG, ttd. H. RENDRA KRESNA

1 LAMPIRAN V PERATURAN DAERAH KABUPATEN MALANG NOMOR : 10 TAHUN 2010 TANGGAL : 31 Desember 2010

RETRIBUSI PENGGANTIAN BIAYA CETAK KARTU TANDA PENDUDUK DAN AKTA CATATAN SIPIL

NO.

BESAR RETRIBUSI

JENIS PELAYANAN

(Rp.) 1

I.

2

PELAYANAN ADMINITRASI KEPENDUDUKAN. 1. KARTU TANDA PENDUDUK (KTP): a. Warga Negara Indonesia (WNI). b. Orang Asing Tinggal Tetap (WNA). 2. KARTU KELUARGA (KK):

3.

3.500,20.000,-

a. Warga Negara Indonesia (WNI). b. Orang Asing Tinggal Tetap (WNA). SURAT KETERANGAN KEPENDUDUKAN:

5.000,20.000,-

a.

10.000,-

b. c. d. e. f. g. h.

II.

3

Surat Keterangan Tinggal Sementara WNI (SKTS) B–1.03. Surat Keterangan Tempat Tinggal untuk Orang Asing Tinggal Terbatas (WNA) (SKTT) B–1.04. Surat Keterangan Pindah Datang WNI (F-1.08) Surat Keterangan Pindah Datang Orang Asing Tinggal Tetap WNA (F–1.09). Surat Keterangan Pindah Datang Penduduk Orang Asing Tinggal terbatas WNA (F–1.10). Surat Keterangan Pindah Penduduk ke Luar Negeri WNI (SKPLN) (F–1.14). Surat Keterangan Pindah ke Luar Negeri WNA (KPLN) (F– 1.18). Surat Keterangan Datang dari Luar Negeri WNI (SKDLN) (F–1.15).

100.000,0,0,0,0,0,0,-

PELAYANAN CATATAN SIPIL. A. KELAHIRAN: 1.

Pencatatan dan Penerbitan Kutipan Akta Kelahiran temuan atau anak yang tidak diketahui asal -usulnya.

2.

Pencatatan dan Penerbitan Kutipan Akta Kelahiran Anak dan Warga Negara Indonesia atau Orang Asing tinggal terbatas dan tinggal tetap yang dilahirkan di luar negeri.

3.

anak

0,-

a.

Anak Kesatu dan ke dua.

0,-

b.

Anak Ketiga dan seterusnya.

0,-

Kutipan Akta Kelahiran kedua dan seterusnya. a.

Warga Negara Indonesia.

0,-

2 1

2

b. 4.

B.

Orang Asing Tinggal Tetap.

Salinan Akta Kelahiran. a.


0,-

b.


0,-

Pencatatan Perkawinan Kurang dari 60 (enam puluh) hari. a.

Dalam Kantor – WNI. Dalam Kantor - Orang Asing Tinggal Tetap.

b.

Diluar Kantor – WNI. Diluar Kantor - Orang Asing Tinggal Tetap.

2.

3.

4.

3.

4.

150.000,80.000,300.000,-

a.

Dalam Kantor – WNI.

25.000.-

b.

Diluar Kantor – WNI.

50.000,-

Kutipan kedua Akta Perkawinan dan seterusnya. a.


b.


30.000,125.000,-

Salinan Akta Perkawinan. Warga Negara Indonesia.

b. Orang Asing Tinggal Tetap. PERCERAIAN: 1. Pencatatan dan Penerbitan Akta Perceraian. a. Warga Negara Indonesia. b. Orang Asing Tinggal Tetap. 2.

50.000,-

Pembatalan Akta Perkawinan.

a.

D.

0,-

PERKAWINAN: 1.

C.

3

50.000,250.000,-

75.000,300.000,-

Kutipan Akta Perceraian kedua dan seterusnya. a.


b.


75.000,150.000,-

Pembatalan Akta Perceraian. a.


30.000,-

b.


60.000,-

Salinan Akta Perceraian. a.


b.


60.000,150.000,-

KEMATIAN: 1.

2.

3.

Pencatatan dan Penerbitan Kutipan Akta Kematian. a.


20.000,-

b.


50.000,-

Kutipan Akta Kematian kedua dan seterusnya. a.


20.000,-

b.


50.000,-

Salinan Akta Kematian. a.


30.000,-

b.


50.000,-

3 1

2

E.

PENGAKUAN ANAK: 1.

2.

3.

F.

3

Pencatatan Kutipan Akta Pengakuan Anak. a.


b.


50.000,300.000,-

Kutipan kedua dan seterusnya Akta Pengakuan Anak. a.


b.


50.000,200.000,-

Salinan Akta Pengakuan Anak. a.


b.


50.000,250.000,-

PENGESAHAN ANAK: 1.

G.

Pencatatan Kutipan Akta Pengesahan Anak. a.


b.


40.000,225.000,-

PENGANGKATAN ANAK: 1.

2.

Pencatatan Pengangkatan Anak. a.


b.


60.000,250.000,-

Pencatatan Pengesahan Anak melebihi jangka waktu 30 hari sejak tanggal Keputusan PN yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap. a. Warga Negara Indonesia. b. Orang Asing Tinggal Tetap.

75.000,350.000,-

H.

PENCATATAN PERUBAHAN NAMA:

40.000,-

I.

PELAPORAN DAN PENERBITAN TANDA BUKTI MENGENAI KELAHIRAN, PERCERAIAN DAN KEMATIAN YANG TERJADI DI LUAR NEGERI:

50.000,-


H. RENDRA KRESNA

1 LAMPIRAN VI PERATURAN DAERAH KABUPATEN MALANG NOMOR : 10 TAHUN 2010 TANGGAL : 31 Desember 2010

RETRIBUSI PELAYANAN PEMAKAMAN JENAZAH

No.

1.

2.

STRUKTUR SUBYEK RETRIBUSI

BESAR TARIF RETRIBUSI (Rp)

Izin Pemakaman Baru 0 s/d 3,75 m² 3,75 s/d 15 m² 15 s/d 50 m² 50 s/d 100 m² diatas 100 m²

15.000,00 20.000,00 25.000,00 30.000,00 40.000,00

Izin Pemakaman Perpanjangan 0 s/d 3,75 m² 3,75 s/d 15 m² 15 s/d 50 m² 50 s/d 100 m² diatas 100 m²

2.000,00 3.000,00 5.000,00 7.500,00 10.000,00


2 LAMPIRAN VII PERATURAN DAERAH KABUPATEN MALANG NOMOR : 10 TAHUN 2010 TANGGAL : 31 Desember 2010

RETRIBUSI PARKIR DI TEPI JALAN UMUM

NO.

JENIS KENDARAAN

BESARAN TARIF

KETERANGAN

(Rp.) 1

Kendaraan JBB > 3500 kg

3.000,00 Per sekali parkir

2

Kendaraan JBB ≤ 3500 kg


3

Sepeda Motor atau kendaraan sejenis



1 LAMPIRAN VIII PERATURAN DAERAH KABUPATEN MALANG NOMOR : 10 TAHUN 2010 TANGGAL : 31 Desember 2010

RETRIBUSI PELAYANAN PASAR A. Retribusi Harian : I.

No.

1 1.

Kelas Pasar

Jenis Jualan (Golongan)

2 Pasar

3 Golongan A terdiri dari :

Kelas I

Perhiasan Emas sejenisnya.

dan

perhiasan

Toko/m2/ hari (Rp.)

Bedak/m2/ hari (Rp.)

4 400,00

5 350,00

Los/ poncoan/ pedagang tidak tetap per m2/hari (Rp.) 6 300,00

350,00

300,00

275,00

300,00

250,00

225,00

325,00

300,00

275,00

300,00

275,00

250,00

yang

Golongan B terdiri dari : Tekstil, bahan bangunan, pracangan, alat listrik, batik, alat plastik, barang pecah belah, daging/jagal, paku, sarana produksi pertanian, depot, alat sepeda/sepeda motor, mobil, alat kerajinan kayu, mebelair, besi, arloji, konveksi dan warung. Golongan C terdiri dari : Kelontongan, kue-kue, ikan basah/ikan kering, rombengan, buah-buahan, burung/ayam, barang hasil kerajinan tanah/bambu dll, beras/gula/gula merah, kopi, kacang kedelai/kacang hijau, jagung, ubi-ubian, sigaret tembakau, rempahrempah, sayuran,jenis tukang sepuh/sepatu/patri/arloji.dll.bungabungaan/tanaman dan lain-lain yang tidak termasuk golongan A dan B. 2.

Pasar

Golongan A terdiri dari :

Kelas II

Perhiasan Emas sejenisnya.

dan

perhiasan

yang

Golongan B terdiri dari : Tekstil, bahan bangunan, pracangan, alat listrik, batik, alat plastik, barang pecah belah, daging/jagal, paku, sarana produksi pertanian, depot, alat sepeda/sepeda motor, mobil, alat kerajinan kayu, mebelair, besi, arloji, konveksi dan warung.

2 1

2

3.

Pasar Kelas III

4.

Pasar Kelas IV

3 Golongan C terdiri dari : Kelontongan, kue-kue, ikan basah/ikan kering, rombengan, buah-buahan, burung/ayam, barang hasil kerajinan tanah/bambu dll, beras/gula/gula merah, kopi, kacang kedelai/kacang hijau, jagung, ubi-ubian, sigaret tembakau, rempahrempah, sayuran,jenis tukang sepuh/sepatu/ patri/arloji.dll.bunga-bungaan/tanaman dan lain-lain yang tidak termasuk golongan A dan B. Golongan A terdiri dari : Perhiasan Emas dan perhiasan yang sejenisnya. Golongan B terdiri dari : Tekstil, bahan bangunan, pracangan, alat listrik, batik, alat plastik, barang pecah belah, daging/jagal, paku, sarana produksi pertanian, depot, alat sepeda/sepeda motor, mobil, alat kerajinan kayu, mebelair, besi, arloji, konveksi dan warung. Golongan C terdiri dari : Kelontongan, kue-kue, ikan basah/ikan kering, rombengan, buah-buahan, burung/ayam, barang hasil kerajinan tanah/bambu dll, beras/gula/gula merah, kopi, kacang kedelai/kacang hijau, jagung, ubi-ubian, sigaret tembakau, rempahrempah, sayuran,jenistukang sepuh/sepatu/ patri/arloji.dll.bunga-bungaan/ tanaman dan lain-lain yang tidak termasuk golongan A dan B. Golongan A terdiri dari : Perhiasan Emas dan perhiasan yang sejenisnya. Golongan B terdiri dari : Tekstil, bahan bangunan, pracangan, alat listrik, batik, alat plastik, barang pecah belah, daging/jagal, paku, sarana produksi pertanian, depot, alat sepeda/sepeda motor, mobil, alat kerajinan kayu, mebelair, besi, arloji, konveksi dan warung. Golongan C terdiri dari : Kelontongan, kue-kue, ikan basah/ikan kering, rombengan, buah-buahan, burung/ayam, barang hasil kerajinan tanah/bambu dll, beras/gula/gula merah, kopi, kacang kedelai/kacang hijau, jagung, ubi-ubian, sigaret tembakau, rempahrempah, sayuran,jenistukang sepuh/sepatu/ patri/arloji.dll.bunga-bungaan/ tanaman dan lain-lain yang tidak termasuk golongan A dan B.

4 250,00

5 225,00

6 200,00

300,00

275,00

250,00

275,00

250,00

225,00

225,00

200,00

175,00

250,00

225,00

200,00

225,00

200,00

175,00

200,00

175,00

150,00

3 II. Tempat Berjualan Pedagang : NO. 1. PKL

PEDAGANG

BESAR TARIF (Rp.) 500,00

KETERANGAN Per hari

750,00

Per hari

2. Non PKL

B. Hak Penempatan Berjualan : 1. Baru dan Perpanjangan No Kelas Pasar Luas Tempat Usaha

100.000 125.000 150.000 75.000 100.000 125.000 50.000 75.000 100.000 40.000 60.000 75.000

Biaya Perpanjangan 75.000 100.000 125.000 50.000 75.000 100.000 35.000 40.000 50.000 25.000 30.000 35.000

Toko/ m2 125.000,-

Bedak/ m2 100.000,-

Los/ m2 75.000,-

100.000,75.000,60.000,-

75.000,60.000,50.000,-

60.000,50.000,30.000,-

1 m2 - 3,99 m2 4 m2 - 5,99 m2 6 m2 - keatas 1 m2 - 3,99 m2 4 m2 - 5,99 m2 6 m2 - keatas 1 m2 - 3,99 m2 4 m2 - 5,99 m2 6 m2 - keatas 1 m2 - 3,99 m2 4 m2 - 5,99 m2 6 m2 - keatas

1. Kelas I

2. Kelas II

3. Kelas III

4. Kelas IV

2. Hak Biaya Balik Nama No Kelas Pasar 1. Kelas I 2. Kelas II 3. Kelas III 4. Kelas IV

Biaya Baru

C. Retribusi Pasar Hewan : NO.

JENIS HEWAN

BESAR TARIF (Rp.)

KETERANGAN

1. Lembu

3.000,00

1 (satu) ekor

2. Kerbau 3. Kambing/domba

3.000,00 1.500,00

1 (satu) ekor 1 (satu) ekor

4 D. Retribusi Bongkar Muat Barang / Hewan NO. 1. 2. 3.

JENIS KENDARAAN

BESAR TARIP (Rp.)

KETERANGAN

2.500,00 1.500,00 500,00

1 (satu) kali parkir 1 (satu) kali parkir 1 (satu) kali parkir

Kendaraan Truk Kendaraan Pick Up Sepeda Motor

E. Retribusi Pemakaian Fasilitas Umum dalam Pasar JENIS

NO. 1. 2.

Pemasangan Reklame Kamar Mandi / WC

BESAR BIAYA (Rp.) 5.000,00/M2/bulan 500,00 / sekali pakai

BUPATI MALANG, ttd.

Diundangkan di Malang pada tanggal 31 Desember 2010 SEKRETARIS DAERAH ttd. ABDUL MALIK NIP. 19570830 198209 1 001 Lembaran Daerah Kabupaten Malang Tahun 2010 Nomor 2/C

H. RENDRA KRESNA

5 LAMPIRAN IX PERATURAN DAERAH KABUPATEN MALANG NOMOR : 10 TAHUN 2010 TANGGAL : 31 Desember 2010

RETRIBUSI PENGUJIAN KENDARAAN BERMOTOR

URAIAN

NO

BIAYA PERKENDARAAN

Jenis/Golongan Biaya Retribusi: 1

Retribusi pengujian kendaraan JBB > 3500 kg

Rp

60.000,-

2

Retribusi pengujian kendaraan JBB ≤ 3500 kg

Rp

50.000,-


H. RENDRA KRESNA

6 LAMPIRAN X PERATURAN DAERAH KABUPATEN MALANG NOMOR : 10 TAHUN 2010 TANGGAL : 31 Desember 2010 RETRIBUSI BIAYA PENGGANTIAN CETAK PETA

NO 1.

2.

3. 4.

5.

6. 7.

JENIS CETAKAN PRODUK PETA Peta Rupa Bumi Digital Jenis Vektor (garis), selain unsur (layer) kontur minimal 3 (tiga) layer pertama, bahan kertas Foto : 1. Skala 1:25.000, 7 (tujuh) layer a) Layer Hidrologi (termasuk garis pantai) b) Layer Jaringan Jalan c) Layer Toponimi d) Layer Batas Administrasi e) Layer Gedung dan Bangunan (Permukiman) f) Layer Vegetasi g) Layer Kontur 2. Skala 1 : 50.000,00, 7 (tujuh) layer a) Layer Hidrologi (termasuk garis pantai) b) Layer Jaringan Jalan c) Layer Toponimi d) Layer Batas Administrasi e) Layer Gedung dan Bangunan (Permukiman) f) Layer Vegetasi g) Layer Kontur 3. Skala 1 : 100.000,00 a) Layer Hidrologi (termasuk garis pantai) b) Layer Jaringan Jalan c) Layer Toponimi d) Layer Batas Administrasi e) Layer Gedung dan Bangunan (Permukiman) f) Layer Vegetasi g) Layer Kontur Digital Elevation Model (DEM) : 1. Skala 1 : 25.000 2. Skala 1 : 50.000 3. Skala 1 : 100.000 Peta Batas Wilayah Kecamatan/Kelurahan/Desa Peta Foto 1. Skala 1 : 25.000 2. Skala 1 : 50.000 3. Skala 1 : 100.000 Peta Dinding 1. Ukuran A0 2. Ukuran A1 3. Ukuran A2 Peta Vektor (Garis), minimal ukuran A3 kertas Glossy Peta Raster (Image), minimal ukuran A3 Kertas Glossy Diundangkan di Malang pada tanggal 31 Desember 2010 SEKRETARIS DAERAH ttd. ABDUL MALIK NIP. 19570830 198209 1 001 Lembaran Daerah Kabupaten Malang Tahun 2010 Nomor 2/C

SATUAN Per Nomor Lembar (NPL) Peta NPL Per NPL Per NPL Per NPL Per NPL Per NPL Per NPL Per NPL Per NPL Per NPL Per NPL Per NPL Per NPL Per NPL Per NPL Per NPL Per NPL Per NPL Per NPL Per NPL Per NPL Per NPL Per NPL Per NPL

BIAYA (Rp)

Per Km2 Per Km2 Per Km2 Per NPL

1.000,00 500,00 100,00 125.000,00

LEMBAR LEMBAR LEMBAR

1.500.000 1.000.000 500.000

Per NLP Per NLP Per NLP Per cm2 Per cm2

50.000,00 35.000,00 25.000,00 50,00 100,00

400.000,00 90.000,00 45.000,00 45.000,00 45.000,00 45.000,00 45.000,00 145.000,00 390.000,00 80.000,00 40.000,00 40.000,00 40.000,00 40.000,00 40.000,00 135.000,00 360.000,00 70.000,00 35.000,00 35.000,00 35.000,00 35.000,00 35.000,00 125.000,00

BUPATI MALANG, ttd. H. RENDRA KRESNA

Mikrometer

Jangka sorong

Alat ukur tinggi orang

Counter meter

Rol tester

Komparator

3.

4.

5.

6.

7.

8.

Buah

Buah

Buah

Buah

Buah

Buah

Buah

Balok ukur

2.

6.250

6.250

12.500

6.250

7.500

7.500

6.250

5.000

2.500

Buah

4

5

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

TARIF ( Rp )

TARIF ( Rp )

5.000

Buah

3

PENJUSTIRAN

PENGUJIAN PENGESAHAN/ PEMBATALAN

Buah

b.

2

SATUAN

Lebih dari 2 m sampai dengan 10 m, tarif 10 m ditambah untuk tiap 10 m atau bagiannya untuk : 1. Salib ukur

Sampai dengan 2 m

UKURAN PANJANG

1

a.

Biaya Tera dan Tera Ulang

JENIS RETRIBUSI

A

1

NO

TERA

6

6.250

6.250

12.500

3.125

3.750

3.750

6.250

2. 500

2.500

1.250

TARIF ( Rp )

PENGUJIAN PENGESAHAN/ PEMBATALAN 7

TARIF ( Rp )

PENJUSTIRAN

TERA ULANG

LAMPIRAN XI PERATURAN DAERAH KABUPATEN MALANG NOMOR : 10 TAHUN 2010 TANGGAL : 31 Desember 2010

BESARNYA RETRIBUSI TERA DAN TERA ULANG ALAT-ALAT UKUR, TAKAR, TIMBANG DAN PERLENGKAPANNYA

1

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

4

3

2

Elektronik

b.

Lebih dari 2 L sampai 25 L

Lebih dari 25 L

b.

c.

b.

a.

Selebihnya dari 20.000 kL, setiap kL

f)

dari 10.000 kL sampai dengan 20.000 k L,

dari 2.000 kL sampai dengan 10.000 kL,

dari 1.000 kL sampai dengan 2.000 kL,

10 kL pertama

Selebihnya, dari 10 kL sampai dengan 50 kL, setiap kL

b)

Lebih dari 10 kL dihitung sebagai berikut :

2.

a)

Sampai dengan 10 kL

1.

Bentuk silinder datar

Bagian-bagian dari kL dihitung 1 kL

e)

d)

c)

Selebihnya, kL Selebihnya, setiap kL Selebihnya, setiap kL Selebihnya, setiap kL

b)

dari 500 kL sampai dengan 1.000 kL, setiap

500 kL pertama


2.

a)

Sampai dengan 500 kL

1.

Bentuk silinder tegak

TANGKI UKUR

Sampai dengan 2 L

a.

TAKARAN ( BASAH / KERING )

Mekanik

a.

ALAT UKUR PERMUKAAN CAIRAN ( LEVEL GAUGE )

250.000 2.500

Buah

250.000

6.25

12.5

25

125

187.5

125.000

125.000

2.500

500

250

125.000

62.500

Buah

Buah

Buah

Buah

Buah

Buah

Buah

Buah

Buah

Buah

Buah

Buah

Buah

Buah

2

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

31.250

15.625

2.500

250.000

250.000

6.25

12.5

25

125

187.5

125.000

125.000

2.500

500

250

125.000

62.500

-

-

-

-

-

-

-

-

-

31.250

15.625

5

Selebihnya, dari 500 kL sampai dengan 1.000 kL, setiap kL

Selebihnya dari 1.000 kL, setiap kL

b)

c)


500 kL pertama


2.

a)

Sampai dengan 500 kL

1.

Bentuk bola dan speroidal

b.

a.

Selebihnya, dari 500 kL dengan 1.000 kL, setiap kL

b)



Selebihnya, dari 100 kL sampai dengan 250 kL, setiap kL Selebihnya, dari 250 kL sampai dengan 500 kL, setiap kL Selebihnya, dari 500 kL sampai dengan 1.000 kL, setiap kL

b)

c)

d)

f)

e)

50 kL pertama


2

a)

Sampai dengan 50 kL

1.

Tangki ukur tongkang, tangki ukur pindah dan tangki ukur apung dan kapal


500 kL


2.

a)

Sampai dengan 5 kL

1.

Tangki ukur mobil

TANGKI UKUR GERAK

c.

Selebihnya dari 50 kL, setiap kL


c)

Buah

Buah

Buah

Buah

Buah

Buah

3

Buah

Buah

Buah

Buah

Buah

Buah

Buah

Buah

Buah

Buah

250

625

875

1.250

1.500

100.000

100.000

2.500

25.000

25.000

250

375

250.000

250.000

1.250

250

625

875

1.250

1.500

100.000

100.000

2.500

25.000

25.000

250

375

250.000

250.000

1.250

Alat suntik

Dengan tarif minimum

Gelas ukur

Labu ukur, buret dan pipet

SPEEDOMETER

METER REM

TACHOMETER

TERMOMETER

DENSIMETER

VISKOMETER

ALAT UKUR LUAS

ALAT UKUR SUDUT

ALAT UKUR CAIRAN MINYAK

9

10

11

12

13

14

15

16

17

Bagian-bagian dari 1.000 L dihitung 1.000 L

Lebih dari 1.000 L biaya pada huruf d angka ini ditambah tiap 1000 L

Lebih dari 500 L sampai dengan 1.000 L

Lebih dari 200 L sampai dengan 500 L

Lebih dari 50 L sampai dengan 200 L

Sampai dengan 50 L

METER TAKSI

e.

d.

c.

b.

a.

BEJANA UKUR

c.

b.

a.

ALAT UKUR DARI GELAS

8

7

6

Selebihnya, dari 1.000 kL sampai dengan 5.000 kL, setiap kL


g)

4

Buah

Buah

Buah

Buah

Buah

Buah

Buah

Buah

Buah

Buah

Buah

Buah

Buah

Buah

Buah

Buah

Skala

Skala

Buah

6.250

6.250

7.500

7.500

7.500

37.500

18.750

18.750

12.500

12.500

50.000

37.500

25.000

12.500

62.5

3.750

375

375

62.5

3.125

3.125

3.750

3.750

3.750

18.750

9.375

9.375

6.250

6.250

37.500

25.000

12.500

6.250

62.5

18

3

2.

1.

a.

2.

3

3

3

3

Bagian-bagian dari m /h dihitung 1 m /h

4)

3)

Selebihnya dari 15 m /h sampai dengan 100 m /h, 3 setiap m /h 3 3 Selebihnya dari 100 m /h sampai dengan 500 m /h, 3 setiap m /h 3 3 Selebihnya dari 500 m /h, setiap m /h

100 m /h pertama

3

Sampai dengan 100 m /h dihitung sebagai berikut :

3

Sampai dengan 100 m /h

3

Untuk setiap badan ukur

a)

3

2)

3

15 m /h pertama

1)

3

Lebih dari 15 m /h dihitung sebagai berikut :

Meter induk

1.

3


Pompa ukur

b)

3


4)

3)

Selebihnya dari 25 m /h sampai dengan 100 m /h, 3 setiap m /h 3 3 Selebihnya dari 100 m /h sampai dengan 500 m /h, 3 setiap m /h 3 3 Selebihnya dari 500 m /h, setiap m /h

3

2)

3

25 m /h pertama

1)

3


3

Untuk setiap media uji

a)

3


Meter kerja

b)

a)

Untuk setiap media uji

Meter induk

Meter bahan bakar minyak

ALAT UKUR GAS

a.

Buah

Buah

Buah

25.000

25.000

25.000

375

625

Buah Buah

1.250

25.000

25.000

Buah

Buah

Buah

625

1.250

Buah Buah

2.500

50.000

50.000

Buah

Buah

Buah

5

12.500

12.500

12.500

12.500

12.500

20.000

25.000

25.000

25.000

25.000

375

625

1.250

25.000

25.000

625

1.250

2.500

25.000

50.000

12.500

6.250

6.250

12.500

12.500

10.000

25.000

19

b.

a.

3

3

3

3

3

3

3

3

3

Selebihnya dari 2.000 m /h, setiap m /h

1.

3

Lebih dari 100 m /h

3


3

Lebih dari 15 m /h sampai dengan 100 m /h

3


Meter kerja

3.

2.

1.

Meter induk

3

Perlengkapan meter gas orifice (jika diuji tersendiri), setiap alat perlengkapan Pompa Ukur Bahan Bakar Gas ( BBG ) Elpiji, untuk setiap badan ukur

4.

5.

Meter gas orifice dan sejenisnya


e)

d)

c)

Selebihnya dari 50 m /h sampai dengan 500 m /h, 3 setiap m /h 3 3 Selebihnya dari 500 m /h sampai dengan 1.000 m /h, 3 setiap m /h 3 3 Selebihnya dari 1.000 m /h sampai dengan 2.000 m /h, 3 setiap m /h

3

b)

3

50 m /h pertama

a)

3


3


3.

2.

1.

3

Selebihnya dari 2.000 m /h, setiap m /h

Meter kerja

METER AIR

b.

3

Selebihnya dari 100 m /h sampai dengan 500 m /h, 3 setiap m /h 3 3 Selebihnya dari 500 m /h sampai dengan 1.000 m /h, 3 setiap m /h 3 3 Selebihnya dari 1.000 m /h sampai dengan 2.000 m /h, 3 setiap m /h


e)

d)

c)

b)

6

12.5

Buah

Buah

Buah

Buah

Buah

Buah

Buah

Buah

625

62.500

50.000

25.000

25.000

25.000

125.000

6

19

Buah

Buah

25

2.500

2.500

Buah

Buah

Buah

12.5

25

Buah Buah

62.5

125

Buah

Buah

312.5

31.250

25.000

625

62.500

50.000

25.000

25.000

12.500

12.500

25.000

125.000

12.500

62.500

6

12.5

19

25

2.500

2.500

12.5

25

62.5

125

312.5

31.250

25.000

12.500

12.500

12.500

62.500

3

Lebih dari 100 m /h

3

3

Lebih dari 100 m /h

3

3

3

23

Lebih dari 2.000 L sampai dengan 10.000 L

Lebih dari 10.000 L

b.

c.

10 kg/min pertama

Selebihnya dari10 kg/min sampai dengan 100 kg/min, setiapkg/min

b)

Lebih dari 10 kg/min dihitung sebagai berikut :

2.

a)

Sampai dengan 10 kg/min

1.

Untuk meter prover yang mempunyai 2 ( dua ) seksi atau lebih, maka setiap seksi dihitung sebagai suatu alat ukur a. Meter kerja

Sampai dengan 2.000 L

a.

ALAT KOMPENSASI SUHU : SUHU ( ATC ) / TEKANAN / KOMPENSASI LAINNYA METER PROVER

Lebih dari 100 m /h

3


3


22

3.

2.

3


Meter kerja

1.

3


PEMBATAS ARUS AIR

b.

3.

2.

1.

Meter induk

METER CAIRAN MINUM SELAIN AIR

a.

3


21

20

3.

2.

Buah

Buah

Buah

Buah

Buah

Buah

7

Buah

Buah

Buah

Buah

Buah

Buah

Buah

Buah

Buah

Buah

15.000

6.250

1.875

75.000

62.500

37.500

625

62.500

62.500

375.000

250.000

125.000

12.500

1.250

12.500

5.000

7.500

3.125

937.5

37.500

31.250

18.750

12.500

12.500

6.250

625

6.250

2.500

15.000

6.250

1.875

75.000

62.500

37.5000

625

62.500

62.500

375000

250.000

125.000

12.500

5.000

7.500

3.125

937.5

37.500

31.250

18.750

6.250

2.500

Selebihnya dari 4 alat pengisi, setiap alat pengisi

2.

1 ( satu ) jenis phasa

2.

1 ( satu ) phasa

2.

ANAK TIMBANGAN

29

Ketelitian sedang dan biasa ( kelas M2 dan M3 )

Meter Air

28

a.

Stop Watch

1 ( satu ) phasa

2.

27

3 ( tiga ) phasa

1.

Meter kerja kelas 2

3 ( tiga ) phasa

1.

Meter kerja kelas 1; kelas 0,5

3 ( tiga ) jenis phasa

1.

Meter induk / kelas 0,2 atau kurang

Pembatas Arus Listrik

c.

b.

a.

METER LISTRIK ( Meter kWh )

Sampai dengan 4 alat pengisi

1.

Untuk setiap jenis media :

ALAT UKUR PENGISI ( FILLING MACHINE )

26

25

24

Selebihnya dari 100 kg/min sampai dengan 500 kg/min, setiap kg/min Selebihnya dari 500 kg/min sampai dengan 1.000kg/min, setiap kg/min Selebihnya dari 1.000 kg/min, setiap kg/min

Bagian-bagian kg/min dihitung 1 kg/min

e)

d)

c)

8

buah

Buah

Buah

Buah

Buah

Buah

Buah

Buah

Buah

Buah

Buah

Buah

Buah

Buah

7.500

1.250

1.250

3.125

3.750

3.750

6.250

15.000

50.000

6.250

25.000

62.50

125

250

3.125

-

625

1.250

1.500

1.500

2.500

6.250

18.750

12.500

7.500

1.250

1.250

3.125

3.750

3.750

6.250

15.000

50.000

6.250

25.000

62.50

125

250

3.125

625

1.250

1.500

1.500

2.500

6.250

18.750

12.500

30

b

a

d

c

b.

Lebih dari 1 kg sampai dengan 5 kg


2.

3.

3

Buah

c). Lebih dari 1000 kg/cm Buah

Buah

b).Lebih dari 100 kg/cm sampai dengan 1.000 kg/cm

Pressure calibrator

Buah

Buah

Buah

Buah

Buah

a).Sampai dengan 100 kg/cm

Manometer minyak

2

Lebih dari 1000 kg/cm

3

Sampai dengaqn 100 kg/cm

Lebih dari 100 kg/cm sampai dengan 1.000 kg/cm

2

1

Sampai dengan 100 kg/cm

1

Dead Weight Testing Machine

Timbangan dengan dua skala (multi range) atau lebih, dan dengan sebuah alat penunjuk yang penunjukkan dapat diprogram untuk penggunaannya setiap skala timbang, biaya, pengujian peneraan atau peneraan ulang dihitung sesuai dengan jumlah lantai timbangan dan kapasitasnya masing-masing serta menurut tarif pada angka 33 a,b,dan c

Lebih besar dari 500 ton/h

3

Buah

Buah

Lebih dari 100 ton/h sampai dengan 500 ton/h

Buah

2


3.

Buah

Buah


2.

Buah

Buah

Buah

Buah

Timbangan Berjalan 1 Sampai dengan 100 kg/cm³

Sampai dengan 1 kg

1.

Ketelitian halus ( kelas F2 dan M1 )

Sampai dengan 1 kg

1.

9

25.000

12.500

9.375

6.250

6.250

18.750

12.500

6.250

375.000

250.000

125.000

6.250

2.500

1.250

1.250

750

375

12.500

6.250

3.750

3.125

3.125

-

-

-

187.500

125.000

62.500

3.125

1.250

625

625

375

125

25.000

9.375

6.250

3.125

3.125

18.750

12.500

6.250

375.000

250.000

125.000

3.125

1.250

625

625

375

250

12.500

3.750

3.125

1.250

1.250

-

-

-

187.500

125.000

62.500

1.250

625

375

375

250

125

33

Untuk biji-bijian mengandung minyak, kapas dan tekstil, setiap komoditi Untuk kayu dan komoditi lain, setiap komoditi

b.

Lembaran Daerah Kabupaten Malang Tahun 2010 Nomor 2/C

ABDUL MALIK NIP. 19570830 198209 1 001

ttd.

SEKRETARIS DAERAH

Diundangkan di Malang pada tanggal 31 Desember 2010

Selain UTTP tersebut pada angka 1 sampai dengan 35 atau benda / barang bukan UTTP dihitung berdasarkan lamanya pengujian dengan minimum 2 jam,setiap jam /bagian dari jam dihitung 1 jam

c.

Untuk biji-bijian tidak mengandung minyak, setiap komoditi

a.

METER KADAR AIR

32

Buah

c). Lebih dari 1000 kg/cm

Buah

Buah

Buah

Buah

Buah

Buah

b).Lebih dari 100 kg/cm sampai dengan 1.000 kg/cm

PENCAP KARTU ( Printer / recorder ) OTOMATIS

Buah

a).Sampai dengan 100 kg/cm

Pressure recorder

31

4

10

3.125

25.000

18.750

12.500

12.500

18.750

12.500

6.250

3.125

12.500

9.375

6.250

3.125

18.750

12.500

6.250

H. RENDRA KRESNA

ttd.

BUPATI MALANG,

-

12.500

6.250

3.125

6.250

9.375

6.250

3.125

-

6.250

3.750

3.125

1.875

9.375

6.250

3.125

1 LAMPIRAN XII PERATURAN DAERAH KABUPATEN MALANG NOMOR : 10 TAHUN 2010 TANGGAL : 31 Desember 2010 RETRIBUSI PENGENDALIAN MENARA TELEKOMUNIKASI

NO

KELOMPOK RETRIBUSI MENARA TELEKOMUNIKASI

I.

KELOMPOK – A : Menara Telekomunikasi untuk usaha jasa telepon seluler,

II

BESARNYA RETRIBUSI PER TAHUN (Rp.)

A-1 ( TK ( ketinggian 60 meter ke atas, prosentase Retribusi Menara 1 % NJOP sebesar Rp. 600.000.000 ) A-1a : IL-1 (lokasi di pemukiman, jalan arteri , nilai: 1,20), ---------------------------A-1b : IL-2 (lokasi di pemukiman, jalan kolektor/lokal, nilai: 1,10) ------------------A-1c : IL-3 (lokasi di luar pemukiman, jalan lokal , nilai: 1,00) ------------------------

7.200.000 6.600.000 6.000.000

A-2 ( TK ( ketinggian 30,01 meter s/d 59,99 meter, prosentase Retribusi Menara 1,5 % NJOP sebesar Rp. 300.000.000 ) A-2a : IL-1 (lokasi di pemukiman, jalan arteri , nilai: 1,20), --------------------------A-2b : IL-2 (lokasi di pemukiman, jalan kolektor/lokal, nilai: 1,10) ------------------A-2c : IL-3 (lokasi di luar pemukiman, jalan lokal , nilai: 1,00) ------------------------

5.400.000 4.950.000 4.500.000

A-3 ( TK ( ketinggian 0 meter s/d 30 meter, prosentase Retribusi Menara 2 % NJOP sebesar Rp. 150.000.000 ) A-3a : IL-1 (lokasi di pemukiman, jalan arteri , nilai: 1,20), --------------------------A-3b : IL-2 (lokasi di pemukiman, jalan kolektor/lokal , nilai: 1,10) -----------------A-3c : IL-3 (lokasi di luar pemukiman, jalan lokal , nilai: 1,00) ------------------------

3.600.000 3.300.000 3.000.000

KELOMPOK – B : Menara Telekomunikasi untuk Lembaga Penyiaran /radio dan televisi. B-1 ( TK ( ketinggian 60 meter ke atas, prosentase Retribusi Menara 1 % NJOP sebesar Rp. 400.000.000 ) B-1a : IL-1 (lokasi di pemukiman, jalan arteri , nilai: 1,20), --------------------------B-1b : IL-2 (lokasi di pemukiman, jalan kolektor/lokal , nilai: 1,10) -----------------B-1c : IL-3 (lokasi di luar pemukiman, jalan lokal , nilai: 1,00) ------------------------

4.800.000 4.400.000 4.000.000

B-2 ( TK ( ketinggian 30,01 meter s/d 59,99 meter, prosentase Retribusi Menara 1,5 % NJOP sebesar Rp. 200.000.000 ) B-2a : IL-1 (lokasi di pemukiman, jalan arteri , nilai: 1,20), --------------------------B-2b : IL-2 (lokasi di pemukiman, jalan kolektor/lokal , nilai: 1,10) -----------------B-2c : IL-3 (lokasi di luar pemukiman, jalan lokal , nilai: 1,00) ------------------------

3.600.000 3.300.000 3.000.000

B-3 ( TK ( ketinggian 0 meter s/d 30 meter, prosentase Retribusi Menara 2 % NJOP sebesar Rp. 100.000.000 ) B-3a : IL-1 (lokasi di pemukiman, jalan arteri , nilai: 1,20), --------------------------B-3b : IL-2 (lokasi di pemukiman, jalan kolektor/lokal , nilai: 1,10) -----------------B-3c : IL-3 (lokasi di luar pemukiman, jalan lokal , nilai: 1,00) ------------------------

2.400.000 2.200.000 2.000.000

2

III

KELOMPOK – C : Menara Telekomunikasi untuk Menara Khusus C-1 ( TK ( ketinggian 60 meter ke atas, prosentase Retribusi Menara 1 % NJOP sebesar Rp. 200.000.000 ) C-1a : IL-1 (lokasi di pemukiman, jalan arteri , nilai: 1,20), --------------------------C-1b : IL-2 (lokasi di pemukiman, jalan kolektor/lokal , nilai: 1,10) -----------------C-1c : IL-3 (lokasi di luar pemukiman, jalan lokal , nilai: 1,00) ------------------------

2.400.000 2.200.000 2.000.000

C-2 ( TK ( ketinggian 30,01 meter s/d 59,99 meter, prosentase Retribusi Menara 1,5 % NJOP sebesar Rp. 100.000.000 ) C-2a : IL-1 (lokasi di pemukiman, jalan arteri , nilai: 1,20), --------------------------C-2b : IL-2 (lokasi di pemukiman, jalan kolektor/lokal , nilai: 1,10) -----------------C-2c : IL-3 (lokasi di luar pemukiman, jalan lokal , nilai: 1,00) ------------------------

1.800.000 1.650.000 1.500.000

C-3 ( TK ( ketinggian 0 meter s/d 30 meter, prosentase Retribusi Menara 2 % NJOP sebesar Rp. 50.000.000 ) C-3a : IL-1 (lokasi di pemukiman, jalan arteri , nilai: 1,20), --------------------------C-3b : IL-2 (lokasi di pemukiman, jalan kolektor/lokal , nilai: 1,10) -----------------C-3c : IL-3 (lokasi di luar pemukiman, jalan lokal , nilai: 1,00) ------------------------

1.200.000 1.100.000 1.000.000


TARIF RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN DI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KANJURUHAN KEPANJEN

Recommend Documents