PERATURAN DAERAH KABUPATEN SUBANG NOMOR : 12 TAHUN 2006 TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN DI BADAN RUMAH SAKIT UMUM UNIT SWADANA DAERAH Dengan Rahmat Tuhan Yang Maha Esa BUPATI SUBANG, Menimbang :
a.
b.
c. Mengingat
:
1.
2. 3. 4.
5.
6.
7.
8.
9. 10. 11. 12. 13.
Bahwa berdasarkan Surat Keputusan Menteri Dalam Negeri Nomor : 900-1101 Tahun 1997, bagi Rumah Sakit Unit Swadana Daerah, tarif Rumah Sakit Umum Daerah khusus kelas I (satu) ke atas ditetapkan berdasarkan Keputusan Kepala Daerah, sedangkan untuk kelas II (dua) ke bawah tetap berpedoman kepada tarif yang ditetapkan dalam Peraturan Daerah; Bahwa Rumah Sakit Umum Kabupaten Daerah Tingkat II Subang telah ditetapkan menjadi Unit Swadana Daerah, oleh karena itu dipandang perlu meninjau kembali tarif pelayanan kesehatan sebagaimana telah ditetapkan dalam Peraturan Daerah Kabupaten Subang Nomor 17 Tahun 2000 tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan; Bahwa untuk melaksanakan maksud tersebut perlu ditetapkan Peraturan Daerah. Undang-Undang Nomor 4 Tahun 1968 tentang Pembentukan Kabupaten Purwakarta dan Kabupaten Subang (LN tahun 1968 Nomor 31, Tambahan LN nomor 2851); Undang-Undang Nomor 23 Tahun 1992 tentang Kesehatan (LN Tahun 1992 Nomor 100, TLN Nomor 3495); Undang-Undang Nomor 18 Tahun 1997 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah (LN Tahun 1997 Nomor 41, TLN Nomor 3685); Undang-Undang Nomor 34 Tahun 2000 tentang Perubahan Undang-Undang Nomor 18 Tahun 1997 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah (LN Tahun 2000 Nomor 246, TLN Nomor 4048); Undang-Undang Nomor 25 Tahun 1999 tentang Perimbangan Keuangan antara Pemerintah Pusat dan Pemerintah Daerah (LN Tahun 1999 Nomor 72, TLN Nomor 3848); Peraturan Pemerintah Nomor 5 Tahun 1975 tentang Pengurusan Pertanggungjawaban dan Pengawasan Keuangan Daerah (LN Tahun 1975 Nomor 5); Peraturan Pemerintah Nomor 7 Tahun 1978 tentang Penyerahan Sebagian Urusan Pemerintah Daerah Bidang Kesehatan kepada Daerah (LN Tahun 1987 Nomor 9, TLN Nomor 3347); Peraturan Pemerintah Nomor 6 Tahun 1992 tentang Pengalihan Bentuk Perusahaan Umum Husada Bhakti menjadi Perusahaan Perseroan Terbatas Asuransi Kesehatan “PT. ASKES” (LN Tahun 1992 Nomor 16); Peraturan Pemerintah Nomor 66 Tahun 2001 tentang Retribusi Daerah (LN Tahun 2001 Nomor 119, TLN Nomor 4139); Keputusan Menteri Dalam Negeri Nomor 84 Tahun 1983 tentang Bentuk Peraturan Daerah dan Peraturan Daerah Perubahan; Keputusan Menteri Dalam Negeri Nomor 171 Tahun 1997 tentang Prosedur Pengesahaan Peraturan Daerah tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah; Keputusan Menteri Dalam Negeri Nomor 174 Tahun 1997 tentang Pedoman Tata Cara Pemungutan Retribusi Daerah; Keputusan Menteri Dalam Negeri Nomor 175 Tahun 1997 tentang Tata Cara Pemeriksaan di Bidang Retribusi Daerah;
14. Keputusan Bersama Menteri Kesehatan dan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia Nomor : 883/Menkes/SKB/VIII/1998, Nomor 060.440-915 tentang Tarif dan Tatalaksana Pelayanan Kesehatan di Puskesmas dan Rumah Sakit Umum Daerah bagi Peserta PT (Persero) Asuransi Kesehatan Indonesia dan Anggota Keluarganya; 15. Surat Keputusan Menteri Dalam Negeri Nomor : 90-1101 Tahun 1997 tentang Petunjuk Teknis Pengusulan, Penetapan dan Tata Cara Pengelolaan Keuangan Unit Swadana Daerah; 16. Peraturan Daerah Kabupaten Daerah Tingkat II Subang Nomor 07/Perda/1975 tentang Penerbitan Lembaran, Penetapan dan Tata Cara Pengelolaan Keuangan Unit Swadana Daerah; 17. Peraturan Daerah Kabupaten Daerah Subang Nomor 1 Tahun 1999 tentang Penetapan Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Daerah Tingkat II Subang menjadi Unit Swadana Daerah; 18. Peraturan Daerah Kabupaten Subang Nomor 2 Tahun 1999 tentang Susunan Organisasi dan Tata Kerja Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Daerah Tingkat II Subang; 19. Keputusan Bupati Kepala Daerah Tingkat II Subang Nomor 5 Tahun 1999 tentang Pelimpahan Wewenang Pengelolaan Rumah Sakit Umum Daerah dari Bupati Kepala Daerah Tingkat II Subang kepada Direktur RSUD Kabupaten Daerah Tingkat II Subang.
Dengan Persetujuan Bersama DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH KABUPATEN SUBANG Dan BUPATI SUBANG
Menetapkan
:
MEMUTUSKAN : PERATURAN DAERAH KABUPATEN SUBANG TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN DI BADAN RUMAH SAKIT UMUM SWADANA DAERAH
BAB I KETENTUAN UMUM Pasal 1 Dalam Peraturan Daerah ini yang dimaksud dengan : a. “Daerah “ adalah Kabupaten Subang; b. “ Pemerintah Daerah” adalah Kepala Daerah beserta perangkat daerah otonon yang lain sebagai bagian eksekutif daerah; c. “Dewan Perwakilan Rakyat Daerah yang selanjutnya disingkat DPRD” adalah Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Subang; d. “Badan“ adalah suatu bentuk Badan Usaha yang meliputi Perseroan Terbatas, Perseroan Komandite, Perseroan Lainnya, Badan Usaha Milik Negara/Daerah dengan nama dan bentuk apapun, persekutuan, perkumpulan firma, kongsi, koperasi, yayasan atau organisasi yang sejenis, lembaga, dana pensiun, bentuk usaha tetap serta bentuk badan usaha lainnya yang telah disahkan berdasarkan peraturan yang berlaku; e. “Badan Rumah Sakit Umum Unit Swadana Daerah Kabupaten Subang yang selanjutnya disingkat Badan RSU Unit Swadana Daerah Kabupaten Subang” adalah rumah sakit milik Pemerintah Daerah Kabupaten Subang; f. “Direktur” adalah Direktur Badan Rumah Sakit Umum Unit Swadana Daerah Kabupaten Subang; g. “Tarif” adalah sebagian atau seluruh biaya penyelenggaraan kegiatan pelayanan medik atau non medik yang dibebankan kepada masyarakat sebagai imbalan atau jasa pelayanan yang diterimanya;
h. “Retribusi Pelayanan Kesehatan” adalah nilai pembayaran sejumlah uang yang dikeluarkan oleh seseorang/instansi/badan sebagai imbalan jasa karena mendapat pelayanan kesehatan; i. “Pelayanan Kesehatan Rawat Jalan” adalah kegiatan fungsional yang dilakukan oleh Petugas Medis atau Petugas Kesehatan lain yang melayani berbagai jenis pelayanan kesehatan yang dilaksanakan di Instalasi Rawat Jalan; j. “Pelayanan Kesehatan Rawat Inap” adalah kegiatan fungsional yang dilakukan oleh Petugas Medis atau Petugas Kesehatan lain yang melayani berbagai jenis pelayanan kesehatan yang dilaksanakan di Instalasi Rawat Inap; k. “Jasa” adalah Pelayanan yang diberikan Rumah Sakit kepada seseorang dalam rangka pelayana kesehatan dan pelayanan lainnya; Jenis-jenis jasa: a. Jasa Pelayanan b. Jasa Akomodasi. k.1) “Jasa Pelayanan” adalah imbalan yang diterima oleh pelaksana pelayanan atas jasa yang diberikan kepada pasien terdiri dari jasa medik, jasa perawat dan jasa non perawat; k.1.1) “Jasa Medik” adalah imbalan yang diterima oleh tenaga medis (dokter umum, dokter gigi, dokter spesialis dan sub spesialis) atas jasa medik non operatif dan jasa medik operatif; k.1.1.1) “Jasa Medik non operatif” adalah imbalan yang diterima oleh tenaga medik dalam rangka menegakkan diagnosa, visite, konsultasi, observasi dan pengobatan; k.1.1.2) “Jasa Medik operatif” adalah imbalan yang diterima oleh tenaga medik atas tindakan yang bersifat operatif untuk tujuan diagnostik, pengobatan dan rehabilitasi; k.1.2) “Jasa Perawat” adalah imbalan yang diterima oleh tenaga perawat atas pelayanan dan atau tindakannya kepada pasien: k.1.2.1) “Jasa Pelayanan Perawat” adalah imbalan yang diterima oleh perawat atas pelayanan rutin yang diberikan kepada pasien; k.1.2.2) “Jasa Tindakan Perawat” adalah imbalan yang diterima oleh perawat atas tindakan tertentu yang diberikan kepada pasien; k.1.3) “Jasa Non Perawat” adalah imbalan yang diterima oleh tenaga non perawat atas pelayanannya secara langsung maupun tidak langsung kepada pasien; k.2) “Jasa Akomodasi” adalah imbalan yang diterima oleh rumah sakit atas pemakaian sarana dan prasarana serta biaya makan; l. “Cyto” adalah keadaan yang memerlukan pelayanan dan atau tindakan segera dan didahulukan; m. “Perinatologi” adalah bagian dimana dirawat bayi-bayi lahir dari ibu yang melahirkan secara normal maupun melahirkan dengan tindakan, dengan berat badan lahir normal (lebih dari 2500 gram) maupun bayi berat lahir rendah (kurang dari 2500 gram); n. “Persalinan” adalah proses lahirnya bayi cukup bulan / hampir cukup bulan baik secara spontan maupun disertai penyulit yang memerlukan tindakan medis; o. “Instalasi Gawat Darurat (IGD)” adalah bagian dari pelayanan medik di rumah sakit yang menangani kasus-kasus kedaruratan dan kegawatan medik; p. “Isolasi” adalah suatu ruangan perawatan untuk kasus-kasus yang memerlukan penanganan khusus, tidak boleh dicampurkan dengan kasus lain; q. “Ruang Pulih” adalah ruangan khusus bagian dari anestesi yang merawat pasienpasien pasca bedah dengan pembiusan dalam, sampai tanda-tanda vitalnya baik; r. “Intenssive Care Unit (ICU) / Instalasi Perawatan Intensif” adalah suatu unit di rumah sakit yang melaksanakan pelayanan dan perawatan medik intensif; s. “Paediatric Intenssive Care Unit (PICU)” adalah suatu unit di rumah sakit yang melaksanakan pelayanan dan perawatan bayi intensif;
t. “Neonatal Intenssive Care Unit (NICU)” adalah suatu unit di rumah sakit yang melaksanakan pelayanan dan perawatan bayi di bawah 28 hari intensif; u. “Live Saving” adalah suatu upaya menyelamatkan jiwa pasien yang sedang dalam kondisi kritis, dimana bila tidak segera dilakukan pemberian obat tertentu ataupun tindakan medis tertentu akan menimbulkan kematian, kecacatan dan atau kelemahan; v. “Resusitasi” adalah salah satu dari tindakan Live Saving; w. “Penunjang Diagnostik” adalah pelayanan kesehatan untuk membantu menegakan diagnostik; x. “Bahan dan Alat” adalah bahan kimia, alat kesehatan, bahan radiology dan bahan lainnya yang digunakan langsung dalam rangka pelayanan dan perawatan kesehatan serta pelayanan diagnostic; y. “Perawatan Jenasah / Pemulasaraan Jenasah” adalah kegiatan merawat / memandikan / membungkus jenasah yang dilakukan oleh petugas rumah sakit untuk kepentingan pemakaman, bukan untuk kepentingan proses peradilan; z. “PT. Persero ASKES” adalah Badan Hukum yang menyelenggarakan dan memberikan jaminan pelayanan kesehatan kepada Pegawai Negeri Sipil, Pensiunan Pegawai Negeri Sipil, Pensiunan TNI/POLRI, Veteran dan lainnya yang keanggotaannya dibuktikan dengan Kartu Tanda Anggota; aa. “Peserta Askes (Asuransi Kesehatan)” adalah orang yang mempunyai kartu Tanda Anggota Peserta Askes yang masih berlaku; bb. “PT. Persero ASTEK” adalah badan hukum yang menyelenggarakan dan memberikan jaminan pelayanan kesehatan kepada karyawan dan atau buruh swasta sesuai dengan Peraturan Pemerintah Nomor 33 Tahun 1977; cc. “Peserta Asuransi Tenaga Kerja (ASTEK)” adalah karyawan perusahaan swasta dan atau buruh kontraktor yang menjadi peserta ASTEK sesuai dengan Peraturan Pemerintah Nomor 33 Tahun 1977, tentang Asuransi Sosial Tenaga Kerja serta Surat Keputusan Gubernur Kepala Daerah Tingkat I Jawa Barat Nomor 560/SK/028/Binsos/81, tentang Pelaksaan Peningkatan Jaminan Sosial Tenaga Kerja di Wilayah Provinsi Daerah Tingkat I Jawa Barat; dd. “Pasien Kontraktor” adalah pasien dari Perusahaan / Badan yang telah mengadakan perjanjian kerjasama pelayanan kesehatan dengan rumah sakit; ee. “Veteran” adalah mereka yang mempunyai Tanda Anggota Veteran Republik Indonesia beserta keluarganya yang tercantum dalam tanda anggota yang sah; ff. “Perintis Kemerdekaan” adalah mereka yang termasuk dalam Peraturan Pemerintah Nomor 20 Tahun 1960 dan mempunyai tanda pengenal yang sah beserta keluarganya; gg. “Penderita Tahanan” adalah penderita yang sedang dalam tahanan yang berwajib; hh. “Orang Tidak atau Kurang Mampu” adalah mereka yang tidak atau kurang mampu dengan membuktikan Surat Keterangan dari Kepala Desa / Kelurahan dan diketahui Camat setempat; ii. “Pendidikan Kesehatan” adalah suatu kegiatan praktek lapangan bagi calon bidan, perawat, dokter dan dokter spesialis yang dilaksanakan di BRSUD Kabupaten Subang selama kurun waktu tertentu; jj. “Penelitian Ilmiah” adalah suatu kegiatan yang dilakukan oleh mahasiswa yang sedang melakukan penelitian di Badan RSU Unit Swadana Daerah Kabupaten Subang guna menyelesaikan tugas akhir; kk. “Study Banding” adalah suatu kegiatan yang dilakukan oleh perusahaan / instansi / rumah sakit lain ke Badan RSU Unit Swadana Daerah Kabupaten Subang; ll. “Tim Pengajar / Tutor” adalah orang yang memberikan materi diklat / symposium / seminar yang berasal dari dalam maupun dari luar Badan RSU Unit Swadana Daerah Kabupaten Subang untuk memberikan materi pengajaran.
BAB II NAMA, OBYEK DAN SUBYEK RETRIBUSI Pasal 2 Dengan nama Retribusi Pelayanan Kesehatan dipungut Retribusi sebagai pembayaran atas pelayanan kesehatan pada Badan Rumah Sakit Umum Unit Swadana Daerah. Pasal 3 Objek retribusi adalah pelayanan kesehatan di Badan Rumah Sakit Umum Unit Swadana Daerah. Pasal 4 Subyek Retribusi adalah orang / pribadi atau Badan yang mendapatkan pelayanan kesehatan di Badan Rumah Sakit Umum Unit Swadana Daerah.
BAB III GOLONGAN RETRIBUSI Pasal 5 Retribusi Pelayanan Kesehatan digolongkan sebagai Retribusi Jasa Umum.
BAB IV CARA MENGUKUR TINGKAT PENGGUNAAN JASA Pasal 6 Tingkat Penggunaan Jasa dihitung berdasarkan Frekuensi Pelayanan Kesehatan Dasar.
BAB V PRINSIP DAN SASARAN DALAM PENETAPAN STRUKTUR DAN BESARNYA TARIF Pasal 7 Prinsip dan Sasaran dalam penetapan struktur dan besarnya tarif retribusi dimaksudkan untuk menutupi biaya penyelenggaraan pelayanan kesehatan antara lain biaya investasi, biaya operasional dan pemeliharaan serta jasa pelayanan, dengan mempertimbangkan kemampuan masyarakat dan aspek keadilan.
BAB VI KOMPONEN TARIF DAN RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN Pasal 8 Struktur dan besarnya tarif retribusi pelayanan kesehatan di Badan Rumah Sakit Umum Unit Swadana Daerah tercantum dalam lampiran yang merupakan bagian tak terpisahkan dari Peraturan Daerah ini. Pasal 9 Tarif Retribusi pelayanan kesehatan untuk tindakan medis/pemeriksaan yang sifatnya segera dan atau ditunggu pada saat itu (cito) dikenakan biaya tambahan sebesar 50% dari besarnya jasa pelayanan tarif yang dimaksud.
BAB VII JENIS TINDAKAN MEDIK Pasal 10 Jenis-jenis tindakan medik tertuang dalam Penjelasan, dan merupakan bagian yang tak terpisahkan dari Peraturan Daerah ini.
BAB VIII PENYEDIAAN DAN PENGELUARAN OBAT
(1) (2)
Pasal 11 Untuk keperluan pengobatan dan perawatan di Rumah Sakit Umum, obat-obatan yang diperluakan diluar obat komponen A, disediakan obat komponen B. Penyediaan, pengeluaran dan harga obat-obatan tersebut, sebagaimana dimaksud pada ayat (1) pasal ini pengelolaannya diatur dan ditetapkan oleh Direktur Rumah Sakit.
BAB IX KERINGANAN / PEMBEBASAN
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
(6)
(7)
Pasal 12 Penderita-penderita anggota veteran, cacat veteran, perintis kemerdekaan yang dapat dibuktikan dengan menunjukan Kartu Anggota yang masih berlaku, dibebaskan dari retribusi pelayanan kesehatan Rawat Inap sesuai hak dan golongannya. Penderita yang tidak mampu yang memerlukan perawatan dapat mengajukan permohonan pembebasan dari Retribusi Pelayanan Kesehatan kepada Direktur dengan melampirkan Surat Keterangan Tidak Mampu dari Desa/Kelurahan yang bersangkutan yang diketahui oleh Camat/Kepala Dinas Sosial. Penderita yang dinyatakan tidak mampu, sebagaimana dimaksud dalam ayat (2) pasal ini, dibebaskan dari retribusi Pelayanan Kesehatan dan dapat dirawat di Kelas III serta harus disetujui oleh Direktur Rumah Sakit. Penderita yang kurang mampu yang menyatakan mohon keringanan Retribusi Pelayanan Kesehatan harus membawa Surat Keterangan Tidak Mampu dari Desa/Kelurahan yang bersangkutan yang diketahui oleh Camat/Kepala Dinas Sosial dan dirawat di kelas III. Bagi penderita yang tidak / kurang mampu sebagaimana dimaksud dalam ayat (2) dan (4) pasal ini, harus menyerahkan Surat Keterangan tersebut selambatlambatnya 3 x 24 jam setelah penderita dirawat, apabila melebihi batas waktu yang dimaksud, Surat Keterangan tersebut tidak berlaku. Penderita yang berstatus tahanan dengan membawa Surat Keterangan dari yang berwajib, dirawat dikelas III dan Retribusi Pelayanan Kesehatan ditentukan menurut ketentuan perundang-undangan yang berlaku, apabila keluarganya menghendaki dirawat di kelas yang lebih tinggi, dapat dibenarkan dengan membayar Retribusi Pelayanan Kesehatan sesuai dengan kelas perawatannya. Keringanan dan pembebasan Retribusi Pelayanan Kesehatan dilakukan dengan urutan : a. Bebas retribusi jasa medis b. Bebas Retribusi Perawatan c. Bebas Retribusi obat-obatan atau digunakan obat inpres d. Dibebaskan keseluruhannya
BAB X KETENTUAN BESARNYA TARIF PELAYANAN KESEHATAN PT. ASKES INDONESIA (PERSERO) DAN KERJASAMA OPERASIONAL (KSO) DENGAN PIHAK LAIN Pasal 13 Pelayanan kesehatan bagi pasien peserta PT. Askes dan anggota KSO terdiri dari : (1) Pelayanan Kesehatan Rawat Jalan (2) Pelayanan Kesehatan Rawat Inap Pasal 14 Pelayanan Kesehatan Rawat Jalan (1) Persyaratan mendapatkan Pelayanan Kesehatan Rawat Jalan : a. Memperlihatkan KTP yang berlaku. b. Menyerahkan fotocopy KTP, kartu Askes, kartu anggota KSO dan surat rujukan. c. Dalam hal Gawat Darurat atau mendadak, peserta dapat dilayani langsung pada Instalasi Gawat Darurat tanpa membawa Surat Rujukan, cukup menunjukan KTP, Kartu Peserta Askes, Kartu Anggota KSO. (2) Tarif Retribusi Pelayanan Kesehatan Rawat Jalan Pasien Peserta PT. (Persero) Askes, dikenakan Sharing Cost sesuai dengan SKB 2 (dua) Menteri, untuk pasien Peserta KSO dikenakan tarif sesuai dengan Perda Pasien Umum ditambah 10% kecuali Obat dan Bahan Alat Habis Pakai. Pasal 15 Pelayanan Kesehatan Rawat Inap (1) Persyaratan mendapatkan Pelayanan Kesehatan Rawat inap : a. Membawa Surat Rujukan dari Pelaksana Pelayanan Medik (PPM) yang ditunjuk oleh : - PT. Askes ; Puskesmas, Puskesmas dengan Perawatan dan Rumah Sakit yang fasilitasnya kurang lengkap. - KSO ; Poliklinik Perusahaan b. Untuk Pasien Gawat Darurat tidak memerlukan Surat Rujukan, cukup menyerahkan KTP, Kartu Askes, Kartu Anggota KSO tetapi harus meminta jaminan dari perusahaan yang bersangkutan dalam jangka waktu 3 x 24 Jam. (2) Tarif Retribusi Pelayanan Kesehatan Rawat Inap Pasien Peserta PT. (Persero) Askes, dikenakan Sharing Cost sesuai dengan SKB 2 (dua) Menteri, untuk pasien Peserta KSO dikenakan tarif sesuai dengan Perda Pasien Umum ditambah 10% kecuali Obat dan Bahan Alat Habis Pakai.
BAB XI PROSEDUR DAN TATA TERTIB PERAWATAN Pasal 16 (1) Setiap orang yang memerlukan Jasa Pelayanan Kesehatan Rumah Sakit Umum wajib mentaati ketentuan-ketentuan yang berlaku. (2) Setiap orang yang memerlukan jasa pelayanan kesehatan sebagaimana dimaksud dalam ayat (1) pasal ini, terlebih dahulu harus mendaftarkan diri dengan membayar sejumlah retribusi pelayanan kesehatan sesuai dengan keperluan sebagaimana diatur dalam lampiran Peraturan Daerah ini bagian II tarif pelayanan rawat jalan poin A. (3) Setiap orang yang memerlukan jasa pelayanan kesehatan dimaksud dalam ayat (2) pasal ini, diwajibkan pula membayar biaya pelayanan kesehatan sesuai dengan keperluannya sebagaimana diatur dalam Lampiran Peraturan Daerah ini.
(1) (2)
(3)
(4)
Pasal 17 Setiap orang sakit dapat dirawat di Rumah Sakit Umum berdasarkan persetujuan dokter Rumah Sakit yang memeriksa dengan mengingat tempat yang tersedia. Orang sakit yang dimaksud ayat (1) pasal ini, yang telah mendapat persetujuan untuk dirawat, maka keluarga beserta familinya harus mentaati segala ketentuan dan Peraturan Rumah Sakit yang berlaku. Untuk perhitungan akhir semua Retribusi Pelayanan Kesehatan Rawat Inap di Rumah Sakit Umum per hari masuk dihitung penuh, sedangkan pulang sebelum pukul 12.00 dibebaskan dan setelah pukul 12.00 dihitung sehari penuh. Dalam hal penderita tanpa sepengatahuan pihak Rumah Sakit maka biaya perawatan ditagihkan kepada keluarganya.
Pasal 18 (1) Apabila Orang sakit yang dirawat meninggal dunia, maka dokter yang merawat membuat Surat Keterangan Kematian, selanjutnya jenazah disimpan dalam kamar mayat minimal selama 2 jam. (2) Jika keluarga/famili orang sakit sebagaimana dimaksud dalam ayat (1) pasal ini tidak ada, maka jenazah tersebut diserahkan kepada Kepala Desa/Kelurahan, Kepala Dinas Sosial/Instansi yang bersangkutan dimana orang sakit itu berasal atau dilaporkan kepada yang berwajib. (3) Apabila dalam 2x24 Jam tidak ada yang mengambil/mengakui, jenazah tersebut dikuburkan oleh pihak Rumah Sakit yang disaksikan oleh yang berwajib dengan berita acara. Pasal 19 Makanan yang diberikan selama perawatan kepada setiap orang sakit dengan standar menu yang ditetapkan oleh Departemen Kesehatan yang berlaku untuk semua kelas perawatan. Pasal 20 (1) Setiap orang yang dirawat di Rumah Sakit Umum dilarang membawa benda-benda yang mudah terbakar, senjata tajam maupun senjata api. (2) Setiap orang yang dirawat di Rumah sakit Umum tidak diperbolehkan untuk ditunggui kecuali seijin Dokter/Kepala Ruangan . Pasal 21 Setiap orang yang berkunjung kepada orang sakit yang dirawat diluar jam besuk, terlebih dahulu harus meminta kepada pertugas dan tidak diperbolehkan membawa makanan dan minuman untuk orang sakit kecuali seijin Dokter/Kepala Ruangan.
BAB XII SAAT RETRIBUSI TERUTANG Pasal 22 Saat Retribusi terutang adalah pada saat diterbitkan Surat Keterangan Retribusi Daerah (SKRD) atau dokumen lain yang dipersamakan.
BAB XIII TATA CARA PEMUNGUTAN Pasal 23 (1) Pemungutan Retribusi tidak dapat diborong. (2) Retribusi dipungut dengan menggunakan Surat Keterangan Retribusi Daerah (SKRD) atau dokumen lain yang dipersamakan.
BAB XIV SANKSI ADMINISTRASI Pasal 24 Dalam hal wajib retribusi tidak membayar tepat pada waktunya atau kurung membayar, dikenakan sanksi administrasi berupa bunga sebesar 2% (dua persen) setiap bulan dari besarnya retribusi yang terutang yang tidak atau kurang bayar dan ditagih dengan menggunakan Surat Tagih Retribusi Daerah (STRD).
BAB XV TATA CARA PEMBAYARAN Pasal 25 (1) Pembayaran Retribusi yang terutang harus dibayar sekaligus. (2) Retribusi yang terutang dilunasi selambat-lambatnya 30 (tiga puluh)n hari sejak diterbitkannya Surat Keterangan Retribusi Daerah (SKRD) atau dokumen lain yang dipersamakan. (3) Tata cara pembayaran penyetoran dan tempat pembayaran retribusi diatur oleh Direktur rumah sakit.
BAB XVI TATA CARA PENAGIHAN Pasal 26 (1) Sesuai teguran atau surat peringatan atau surat lain yang sejenis sebagai awal tindakan pelaksaan retribusi dikeluarkan 7 (tujuh) hari sejak jatuh tempo pembayaran. (2) Dalam jangka waktu 7 (tujuh) hari setelah tanggal surat teguran atau surat peringatan atau surat lain sejenis disampaikan, wajib retribusi harus melunasi retribusi yang terutang. (3) Surat teguran, surat peringatan atau surat lain yang sejenis sebagaimana dimaksud pada ayat (1) pasal ini, dikeluarkan oleh Direktur rumah sakit atau Pejabat yang ditunjuk.
BAB XVII KADALUARSA Pasal 27 (1) Penagihan Retribusi kadaluarsa setelah melampaui jangka waktu 3 (tiga) tahun terhitung sejak saat terutangnya retribusi, kecuali apabila wajib retribusi melakukan tindak pidana dibidang retribusi. (2) Kadaluarsa penagihan retribusi sebagaimana dimaksud ayat (1) tertangguh apabila: a. Diterbitkan Surat Teguran dan Surat Paksa atau; b. Ada pengakuan utang retribusi dari wajib retribusi baik langsung maupun tidak langsung.
BAB XVIII TATA CARA PENGHAPUSAN PIUTANG RETRIBUSI YANG KADALUARSA Pasal 28 (1) Piutang retribusi yang tidak mungkin ditagih karena hak untuk melakukan penagihan sudah kadaluarsa.
(2) Direktur menetapkan keputusan penghapusan Piutang Retribusi Daerah yang sudah kadaluarsa sebagaimana dimaksud ayat (1).
BAB XIX KETENTUAN PIDANA Pasal 29 (1) Wajib retribusi yang tidak melaksanakan kewajiban sehingga merugikan Keuangan Daerah diancam pidana kurungan paling lama 6 (enam) bulan atau denda sebayaksebayaknya Rp. 50.000.000,- (Lima Puluh Juta Rupiah). (2) Tindak pidana sebagimana dimaksud pada ayat (1) adalah pelanggaran.
BAB XX PENYIDIKAN Pasal 30 (1) Pejabat Pegawai Negeri Sipil tertentu di Lingkungan Pemerintah Daerah diberi wewenang khusus sebagai penyidik untuk melakukan penyidikan tindak pidana di bidang retribusi Daerah. (2) Wewenang Penyidik sebagaimana dimaksud pada ayat (1) pasal ini adalah : a. Menerima, mencari, mengumpulkan dan meneliti keterangan atau laporan berkenaan dengan tindak pidana di bidang Retribusi Daerah. b. Meneliti, mencari dan mengumpulkan keterangan mengenai orang pribadi atau badan tentang kebenaran perbuatan yang dilakukan sehubungan dengan tindak pidana Retribusi Daerah. c. Meminta keterangan dan bahan bukti dari orang pribadi atau badan, sehubungan tindak pidana di bidang Retribusi Daerah. d. Memeriksa buku-buku, catatan-catatan dan dokumen-dokumen lain berkenaan dengan tindak pidana dibidang Retribusi Daerah. e. Melakukan penggeledahan untuk mendapatkan bahan bukti pembukuan, pencatatan dan dokumen-dokumen, serta melakukan penyitaan terhadap bahan bukti tersebut. f. Meminta bantuan tenaga ahli dalam rangka pelaksanaan tugas penyidikan tindak pidana di bidang retribusi Daerah. g. Menyuruh berhenti, melarang seseorang meninggalkan ruangan atau tempat pada saat pemeriksaan sedang berlangsung dan memeriksa identitas orang dan atau dokumen yang dibawa sebagaimana dimaksud pada huruf e. h. Memotret seseorang yang berkaitan dengan tindak pidana Retribusi Daerah. i. Memanggil orang untuk didengar keterangannya diperiksa sebagai tersangka atau saksi. j. Menghentikan penyidikan. k. Melakukan tindakan lain yang perlu untuk kelancaran penyidikan tindak pidana dibidang Retribusi Daerah menurut hukum yang dapat dipertanggungjawabkan. (3) Penyidik sebagaimana dimaksud pada ayat (1) pasal ini, memberitahukan dimulainya penyidikan dan menyampaikan hasil penyidikannya kepada Penuntut Umum sesuai dengan ketentuan yang diatur dalam Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana.
BAB XXI KETENTUAN – KETENTUAN LAIN Pasal 31 Ketentuan-ketentuan mengenai alokasi biaya bagi tim pengajar (diklat, seminar, symposium dan lain-lain) ditentukan berdasarkan Keputusan Bupati atau Direktur rumah sakit.
Pasal 32 Hal-hal yang mengenai sistim pembayaran bagi tim pengajar (diklat, seminar, symposium dan lain-lain) ditentukan berdasarkan Keputusan Bupati atau Direktur rumah sakit.
BAB XXII KETENTUAN PENUTUP Pasal 33 Hal-hal yang belum diatur dalam Peraturan Daerah ini sepanjang mengenai teknis pelaksanaannya akan diatur lebih lanjut oleh Bupati. Dengan berlakunya Peraturan Daerah ini, maka Peraturan Daerah Kabupaten Daerah Tingkat II Subang Nomor 17 tahun 2000 tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan tidak berlaku lagi. Pasal 34 Peraturan Daerah ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan. Agar supaya setiap orang dapat mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Daerah ini dengan penempatannya dalam Lembaran Daerah Kabupaten Subang.
DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH KABUPATEN SUBANG
BUPATI SUBANG
Ttd
Ttd
BAMBANG HERDADI, SH.
Diundangkan di Subang : Pada tanggal : 1 Maret 2006 SEKRETARIS DAERAH KABUPATEN SUBANG Cap. Ttd Drs. H. BAMBANG HERYANTO, M.Si Pembinaan Utama Muda (IV/c) NIP. 480 099 378
LEMBARAN DAERAH KABUPATEN SUBANG TAHUN 2006 NOMOR 12. OTENTIKASI : KEPALA BAGIAN HUKUM PERUNDANG-UNDANGAN SETDA KABUPATEN SUBANG
KOESTOTO WIGOENA, SH NIP. 480 102 116
EEP HIDAYAT
LAMPIRAN : LEMBARAN DAERAH KABUPATEN SUBANG NOMOR : 12 TAHUN 2006 TANGGAL : 27 FEBRUARI 2006 TENTANG : RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN DI BADAN RSU UNIT SWADANA DAERAH I TARIF INSTALASI GAWAT DARURAT (IGD) Tarif diluar BAHP (Bahan alat habis pakai) / Obat
NO.
KOMPONEN
JASA PELAYANAN
AKOMODASI
TARIF Rp.
A. Pasien Umum 1. Rawat Jalan a. Pelayanan/Pemeriksaan - Pelayanan/Pemeriksaan - Konsultasi Spesialis b. Jasa Tindakan - Kecil - Sedang - Besar - Khusus 2. OBSERVASI (Observasi Maksimum 48 jam) - pelayanan per hari rawat B. Pasien KSO (Kerjasama Operasional) 1. Rawat Jalan a. Pelayanan/Pemeriksaan - Pelayanan/Pemeriksaan - Konsultasi Spesialis
2
3
b. Jasa Tindakan - Kecil - Sedang - Besar - Khusus OBSERVASI (Observasi Maksimum 48 jam) Pelayanan per hari rawat Visum Hidup Visum Mayat Luar Otopsi
10.000,-
10.000,15.000,-
20.000,15.000,-
5.000,10.000,15.000,20.000,-
8.000,20.000,40.000,60.000,-
13.000,30.000,55.000,80.000,-
20.000,-
20.000,-
40.000,-
12.500,-
15.000,17.500,-
27.500,17.500,-
7.000,14.000,21.000,28.000,-
11.200,28.000,56.000,84.000,-
18.200,42.000,77.000,112.000,-
22.500,-
22.500,-
45.000,-
10.000,10.000,100.000,-
15.000,20.000,200.000,-
25.000,30.000,300.000,-
II. TARIF PELAYANAN RAWAT JALAN Tarif diluar BAHP (Bahan, Alat Habis Pakai) NO A.
KOMPONEN Pemeriksaan Standar (Semua Poliklinik) Pelayanan/Pemeriksaan dokter Pemeriksaan Tindak Lanjut Kartu Rawat Inap Kartu Kelahiran Kartu Imunisasi Kartu Hamil
AKOMODASI
JASA PELAYANAN
TARIF Rp
4.000,-
11.000,-
15.000,-
10.000,1.000,1.000,1.000,-
-
10.000,1.000,1.000,1.000,-
B
C
Tindakan Poliklinik (kecuali, Fisiotherapi & Poli Gizi serta poli Akupuntur) Tindakan Kecil Tindakan Sedang Tindakan Besar Tindakan Khusus
4.000,8.000,16.000,24.000,-
Pemeriksaan Kesehatan (Medical Check Up) 1. Surat Keterangan Sehat a. Paket Standar : Fisik Diagnostik oleh : - Dr. Peny Dalam - Dr. Spesialis THT - Dr. Spesialis Mata Pemeriksaan Labaratorium - Darah Rutin - SGOT/SGPT - Urine Rutin Pemeriksaan Lain : - BB, TB, Tensi Biaya Administrasi - Karcis Kartu - Pengetikan Hasil General Check Up
10.000,20.000,40.000,60.000,-
14.000,28.000,56.000,84.000,-
200.000,-
b. Paket Lengkap Fisik Diagnostik oleh : - Dr. Peny Dalam - Dr. Spesialis THT - Dr. Spesialis Mata Pemeriksaan Laboratorium - Darah HB, Leucosit, Hitung jenis, LED, Gula darah puasa, gula darah 2 jam PP - Fungsi hati : SGOT/SGPT, Hbs Ag - Fungsi Ginjal : Urea N, Kreatinin - Urine Rutin - EKG - Rontgen Photo Thorak
275.000
Pemeriksaan Lain : - BB, TB, Tensi Biaya Administrasi - Karcis, Kartu - Buku Hasil General Check Up Catatan : a. Paket Khusus : Paket Lengkap ditambah pemeriksaan atas indikasi yang lain b. Jasa Pelayanan Medik 30% dari Biaya Total 2. Surat Keterangan Kesehatan Jiwa dengan Pemeriksaan MMPI
90.000,10.000,-
100.000,-
D
Poliklinik Gizi : 1. Konsultasi Gizi 1 2. Konsultasi Gizi 1 Kasus dengan Komplikasi Poliklinik Akunpuntur : 1. Paket Akunpuntur I a. Akunpuntur < 12 tusuk b. Elektro Stimulator c. TDP
E
2. Paket Akunpuntur II a. Akunpuntur > 12 tusuk b. Elektro Stimulator c. TDP 3. Paket Khusus - Akunpuntur - Aqua Puntur - Elektro Stimulator - TDP Poliklinik Rehabilitas i Medik 1. IR 2. Diathermi/UKG 3. Ultra Sound Therapi 4. Tens/Stimulator 5. Traksi Elektris 6. IR/UKG + Inhalasi + Postural Drainage 7. Exercise Therapi - Ringan - Sedang - Berat 8. IR + Latihan Sedang 9. ES/Tens/UKG + Latihan Sedang
F
2.500,3.000,-
5.000,7.000,-
7.500,10.000,-
12.500,-
17.500,-
30.000,-
15.000,-
20.000,-
35.000,-
20.000,-
30.000,-
50.000,-
4.000,6.000,6.000,6.000,10.000,-
8.000,10.000,12.000,10.000,15.000,-
12.000,16.000,18.000,16.000,25.000.-
6.000,-
20.000,-
26.000,-
4.000,4.000,4.000,4.000,6.000,-
12.000,14.000,16.000,16.000,24.000,-
16.000,18.000,20.000,20.000,30.000,-
III. PELAYANAN RAWAT INAP
NO
A.
KOMPONEN
RAWAT INAP UMUM (Perhari rawat) Kelas II Kelas III 1. Visite Dr. Spesialis 2. Konsul Dr. Spesialis 3. Konsultasi Gizi 4. Tindakan - Tindakan medis ( Bed Side Procedure) 1. Punksi / aspirasi pleura) 2. WSD dr jarum/ punksi aspirasi 3. Punksi ascites 4. Punksi/aspirasi abses 5. Blaas punksi 6. Vena Sectie 7. Pemasang NGT 8. Kateterisasi Uretra dengan penyulit
AKOMODASI
JASA PELAYANAN
TARIF Rp.
40.000,20.000,-
20.000,20.000,12.500,15.000,5.000,-
60.000,40.000,12.500,15.000,5.000,-
20.000,40.000,-
25.000,60.000,-
45.000,100.000,-
20.000,16.000,20.000,60.000,30.000,15.000,-
25.000,9.000,25.000,90.000,45.000,25.000,-
45.000,25.000,45.000,150.000,75.000,40.000,-
9. Lumbal Punksi 10. Punksi lumbal dengan penyuntikan kontras 11. Punksi / aspirasi sendi lutut 12. Perawatan luka bakar < 10% 13. Perawatan luka baker > 10% 14. Perawatan Gangren 15. Nebulizer 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. B
Tindakan Kebidanan Bersalin Bidan Bersalin SpOG Eks. Vakum Kuretage Manual Placenta Elektro kauterisasi USG Kebidanan CTG
RAWAT INAP KHUSUS Rawat Inap Perinatologi Bayi normal Bayi dengan perlakuan khusus Konsultasi laktasi Inkubator Pengambilan darah dari vena/arteri femoralis IVFD dengan penyulit
10.000,40.000,-
40.000,80.000,-
50.000,120.000,-
20.000,-
25.000,-
45.000,-
1.500,-
8.500,-
100.000,-
1.500,-
15.000,-
16.500,-
1.500,9.000,-
6.000,6.000,-
7.500,15.000,-
65.000,95.000,120.000,75.000,50.000,50.000,30.000,45.000,-
35.000,55.000,80.000,125.000,120.000,120.000,15.000,30.000,-
100.000,150.000,200.000,200.000,170.000,170.000,45.000,75.000,-
15.000,20.000,-
15.000,20.000,-
30.000,40.000,-
3.000,10.000,-
7.000,20.000,25.000,-
10.000,30.000,25.000,-
-
30.000,-
30.000,-
IV. PELAYANAN BEDAH SENTRAL 1. Untuk Operasi THT dengan menggunakan Endoscopy ditambah Rp. 300.000,2. Jasa Medik bagi dokter pendamping bila diperlukan (dokter anak, dokter penyakit dalam) besarannya 14% Jasa Medik Operator, dibebankan pada pasien. 3. Operasi Cito Jasa Pelayanan 1 ½ Operasi terencana. 4. Jasa Spesialis Anestesi : ASA I & I.E = 40 % x jasa operator dibebankan = 30 % x jasa SpAn pada pasien II s.d V.E = 60 % x jasa operator Jasa Asisten Anestesi = 30 % x jasa SpAn 5. Jasa Asisten Operator = 12 % x jasa operator
NO.
A.
B.
KOMPONEN
TARIF TINDAKAN OPERASI : 1. Operasi Besar Khusus 2. Operasi Besar 3. Operasi Sedang 4. Operasi Kecil (Narkosa) 5. Operasi Kecil (Lokal) TARIF RUANG PEMULIHAN Kamar Pemulihan
AKOMODASI
JASA PELAYANAN
TARIF Rp.
200.000,200.000,200.000,150.000,100.000,-
700.000,400.000,250.000,150.000,75.000,-
900.000,600.000,450.000,300.000,175.000,-
10.000,-
10.000,-
10.000,-
V. JASA RESUSITASI
Jenis Resusitasi 1. Resusitasi tanpa ETT 2. Resusitasi dengan ETT & Procedure RJP lainnya
Jenis Pelayanan Akomodasi Oleh Asisten Oleh SpAn diluar BAHP Anestesi 20.000,200.000,65.000,30.000,275.000,90.000,-
Petugas Lain 50.000,75.000,-
VI. PELAYANAN INTENSIVE
NO.
A.
B.
C.
D.
KOMPONEN
AKOMODASI
Tarif Intensive Care Unit (ICU) : 1. Rawatan Kelas Standar 2. Dokter pengirim 3. Konsultasi antar spesialis Tarif Paediatric Intensive Care Unit (PICU) : 1. Rawatan Kelas Standar 2. Penggunaan Ventilator/hari Tarif Neonatal Intensive Care Unit (NICU) : 1. Rawatan Kelas Standar 2. Penggunaan Ventilator/hari Tindakan ICU : 1. Aspirasi Darah Arteri 2. Pemasangan CVP 3. Defibrilator 4. Monitoring/hari 5. Pemasangan Ventilator/hari
JASA PELAYANAN
TARIF Rp.
150.000,-
75.000,Sesuai kls asal Sesuai kls asal
225.000,-
120.000,90.000,-
60.000,50.000,-
180.000,140.000,-
100.000,90.000,-
60.000,50.000,-
160.000,140.000,-
20.000,10.000,40.000,40.000,40.000,-
25.000,75.000,20.000,-
45.000,85.000,40.000,40.000,60.000,-
AKOMODASI
JASA PELAYANAN
TARIF Rp.
VII. PELAYANAN PENUNJANG MEDIK A. TARIF PEMERIKSAAN LABORATORIUM Tarif diluar Bahan Alat Habis Pakai NO.
1.
KOMPONEN
a. Hematologi : 1). Eritrosit 2). Leukosit 3). Trombosit 4). Haemoglobin 5). Hematokrit 6). LED / BSF 7). Hitung Jenis 8). Retikulosit 9). Golongan Darah 10). Malaria 11). Morfologi 12). Waktu Pembekuan (CT) 13). Waktu Pendarahan (BT) 14). Sumsum Tulang
2.000,2.000,2.500,2.000,2.500,2.000,2.500,2.000,2.000,3.000,7.500,2.000,2.000,20.000,-
1.000,1.000,1.000,1.000,1.000,1.000,2.000,1.000,1.000,3.000,1.000,1.500,1.500,25.000,-
3.000,3.000,3.500,3.000,3.500,3.000,4.500,3.000,3.000,6.000,8.500,3.500,3.500,45.000,-
2.
3.
4.
5.
6.
b. Kimia 1). Billirubin Total 2). Billirubin Direct 3). Glukosa 4). SGOT 5). SGPT 6). Urea 7). Creatinin 8). Uric Acid 9). Cholesterol 10). Trigliserida 11). LDH 12). HDL/LDH 13). Total Protein 14). Albumin 15). Glukosa Act 16). Natrium 17). Kalium 18). Alkali Phospat 19). Gamma GT c. Urine & Faeces 1). Test Kehamilan 2). Faeces 3). Urinalysis 4). Urine Reduksi 5). Protein Urin 6). Drug Test amphetamin 7). Drug Test Mariyuana 8). Drug Test Morphine 9). Drug Test Cocain 10). Drug Test Benzodiazepam 11). Drug Test Meta-amphetamin d. Serologi 1). HBsAg 2). Anti HBsAg 3). Widal 4). VDRL 5). RA – Test 6). Asto 7). CRV 8). Anti HCV e. Mikrobiologi 1). Imprin Test 2). BTA 3). Jamur 4). G. O 5). Lepra 6). Gram 7). Diphtheri 8). Pengecatan Sederhana 9). Rapid TB f. Lain-lain 1. Analisa Sperma 2. Cairan Pleura Glucosa Hitung Jenis Jumlah Sel
8.000,8.000,7.000,6.000,6.000,8.000,8.000,13.000,12.000,22.000,20.000,20.000,10.000,10.000,10.000,32.000,32.000,15.000,25.000,-
3.000,3.000,3.000,3.000,3.000,3.000,3.000,3.000,3.000,3.000,8.000,8.000,3.000,3.000,3.000,8.000,8.000,8.000,8.000,-
11.000,11.000,10.000,9.000,9.000,11.000,11.000,16.000,15.000,25.000,28.000,28.000,13.000,13.000,13.000,40.000,40.000,22.000,32.000,-
10.000,5.000,7.500,2.500,2.500,25.000,25.000,25.000,25.000,25.000,25.000,-
2.000,3.000,3.000,1.500,1.000,5.000,5.000,5.000,5.000,5.000,5.000,-
12.000,8.000,10.500,4.000,3.500,30.000,30.000,30.000,30.000,30.000,30.000,-
25.000,25.000,15.000,12.000,15.000,23.000,15.000,60.000,-
7.500,7.500,5.000,5.000,15.000,7.000,10.000,15.000,-
32.500,32.500,20.000,17.000,30.000,30.000,25.000,75.000,-
10.000,5.000,3.000,6.000,6.000,6.000,5.000,3.000,55.000,-
20.000,5.000,12.000,5.000,9.000,9.000,2.500,2.000,15.000,-
30.000,10.000,15.000,11.000,15.000,15.000,7.500,5.000,70.000,-
15.000,-
10.000,-
25.000,-
7.000,2.000,2.000,-
3.000,3.000,2.000,-
10.000,5.000,4.000,-
7.
Nonc Pandi Gram BTA Protein Rivalta Sel Ganas LDH g. Pemeriksaan Darah Rutin (Auto Analisa): Hb, Leukosit, Trombocit, Hematocrit, MCH, MCHC, MCV dan Dif Count
5.000,6.000,4.500,10.000,3.000,5.000,55.000,-
5.000,6.000,4.000,5.000,2.000,20.000,10.000,-
10.000,12.000,8.500,15.000,5.000,25.000,65.000,-
17.500,-
5.000,-
22.500,-
B. PEMERIKSAAN PATOLOGI KLINIK Tarif diluar Bahan Alat Habis Pakai (BHAP) NO
1.
2.
JENIS PEMERIKSAAN
Biopsi/Operasi/Cairan a. Parafin b. FNAB Pap Smear
AKOMODASI
42.000,52.500,25.000,-
JASA PELAYANAN
42.000,52.500,25.000,-
TARIF
85.000,105.000,50.000,-
Keterangan : Parafin I : 1 x tarif (1 buah) Parafin II : 2 x tarif (2 buah) Parafin III : 3 x tarif (3 buah)
C. PEMERIKSAAN RADIOLAGI Tarif diluar Bahan Alat Habis Pakai (BAHP) NO
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
KOMPONEN
Thorax Thorax AP/Lat Thorax Anak Thorax Anak AP /Lat Abdomen (BNO) Abdomen Anak Abdomen 3 Posisi Abdomen Anak 2 Posisi Schedel AP / Lat Waters (SPN) 1 Posisi Basis Cranii Orbita 1 Posisi Mandibula AP /Obl TMJ 1 Sisi (2 kali) Mastoid Nasal Bone Vert Cervical AP / Lat Vert Cervical AP / Lat / Obl Vert Lumbal Vert Lumbal AP / Lat / Obl Os. Sacrum 2 Posisi Os. Coccygius AP / Lat Pelvis / Coxae AP
AKOMODASI
10.300 17.700 12.500 22.000 11.000 11.000 27.000 27.000 27.000 15.500 15.500 15.100 27.300 27.300 27.300 27.300 27.300 43.000 19.000 26.100 28.000 28.000 11.000
JASA PELAYANAN
TARIF Rp
18.700 35.300 16.500 31.000 18.500 18.500 52.000 36.000 36.000 18.500 18.500 16.400 31.200 31.200 31.200 31.200 31.200 54.000 35.000 62.400 35.000 35.000 18.500
29.000 53.000 29.000 53.000 29.500 29.500 79.000 63.000 63.000 34.000 34.000 31.500 58.500 58.500 58.500 58.500 58.500 97.000 54.000 88.500 63.000 63.000 29.500
24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39
Pelvis Anak Coxae AP / Lat Scapula Clavicula Shoulder Joint Humerus AP / Lat Antebrahii AP / Lat Wrist Joint AP / Lat Manus AP / Lat Femur AP / Lat Genu AP / Lat Cruris AP / Lat Ankle Joint AP / Lat Pedis AP / Lat Soft Tissue AP / Lat Gigi / Dental
11.000 28.000 12.200 12.200 12.200 28.000 28.000 21.500 21.500 19.000 21.500 19.000 21.500 21.500 21.500 7.000
18.500 35.000 14.800 14.800 14.800 35.000 35.000 27.000 27.000 35.000 27.000 35.000 27.000 27.000 27.000 10.500
29.500 63.000 27.000 27.000 27.000 63.000 63.000 48.500 48.500 54.000 48.500 54.000 48.500 48.500 48.500 17.500
D. Tarif Pemeriksaan Diagnostik / Elektromedik
NO
1. 2. 3. 4. 5. 6.
KOMPONEN
USG Spirometri Threadmil Funduskopi indirek Refraktometri EKG
AKOMODASI
JASA PELAYANAN
35.000 25.000 60.000 6.000 10.500 10.500
40.000 25.000 100.000 4.000 4.500 10.000
TARIF Rp
75.000 50.000 160.000 10.000 15.000 20.000
E. PELAYANAN INSTALASI FARMASI Jasa obat, BAHP dan alat penunjang kesehatan lainnya ditambah 25% dari harga pembelian
NO
1. 2. 3.
KOMPONEN
AKOMODASI
Jasa Farmasi untuk pembacaan resep Jasa Farmasi untuk racikan perbungkus / Kapsul Jasa Farmasi untuk racikan berupa salep/Krim
JASA PELAYANAN
TARIF Rp.
20,10,-
180,90,-
200,100,-
100,-
900,-
1000,-
BUPATI SUBANG Ttd EEP HIDAYAT
OTENTIKASI : KEPALA BAGIAN HUKUM PERUNDANG-UNDANGAN SETDA KABUPATEN SUBANG
KOESTOTO WIGOENA, SH NIP. 480 102 116
