LAMPIRAN II PERATURAN DAERAH KABUPATEN TANAH BUMBU NOMOR 2 TAHUN 2014 TENTANG PERUBAHAN ATAS PERATURAN DAERAH KABUPATEN TANAH BUMBU NOMOR 1 TAHUN 2012 TENTANG RETRIBUSI JASA UMUM RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN PADA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
JENIS PELAYANAN
Berkas Rekam Medis Rawat Inap Berkas Rekam Medis Rawat Jalan Surat Keterangan Kesehatan Surat Keterangan Bebas Narkoba Surat Keterangan Kedokteran Surat Keterangan Sakit Surat Keterangan Kematian Surat Keterangan Tidak Buta Warna Surat Keterangan Tidak Cacat Mata / Berkacamata Surat Keterangan Tidak Bertato Surat Keterangan Asuransi Medical Check Up (MCU) paket I Pemeriksaan Fisik terdiri dari : a. Pemeriksaaan Dokter Umum b. Pemeriksaan Dokter Gigi c. Pemeriksaan Psikologi Pemeriksaan Rontgen Pemeriksaan Laboratorium terdiri dari : a. Pemeriksaan Darah Rutin b. Pemeriksaan Urine Lengkap c. Pemeriksaan Gula Darah d. Pemeriksaan HbSAg e. Spuit Berkas Rekam Medis 13 Medical Check Up (MCU) paket II Pemeriksaan Fisik terdiri dari : a. Pemeriksaaan Dokter Umum b. Pemeriksaan Dokter Gigi c. Pemeriksaan Psikologi Pemeriksaan Rontgen Pemeriksaan EKG Pemeriksaan Laboratorium terdiri dari : a. Pemeriksaan Darah Rutin b. Pemeriksaan Urine Lengkap c. Pemeriksaan Gula Darah d. Pemeriksaan HbSAg e. Pemeriksaan Kolesterol f. Pemeriksaan Asam Urat g. Pemeriksaan Ureum h. Pemeriksaan BUN i. Pemeriksaan Kreatinin j. Pemeriksaan Trigliserida k. Pemeriksaan SGOT dan SGPT l. Spuit Berkas Rekam Medis
TARIF 10.000 10.000 20.000 200.000 15.000 10.000 10.000 15.000 15.000 15.000 15.000
260.000
512.000
14 Medical Check Up (MCU) paket III Pemeriksaan Fisik terdiri dari : a. Pemeriksaaan Dokter Umum b. Pemeriksaan Dokter Gigi c. Pemeriksaan Psikologi Pemeriksaan Visual dan Buta Warna Pemeriksaan Rontgen Pemeriksaan EKG Pemeriksaan Nafza Pemeriksaan Laboratorium Lengkap, terdiri dari : a. Hematologi Lengkap b. Urine Lengkap c. Faal Ginjal d. Faal Hati e. Fraksi Lemak f. HbSAg g. Gula Darah h. Faeces Lengkap i. Spuit Berkas Rekam Medis
891.000
INSTALASI RADIOLOGI RSUD TANAH BUMBU TARIF NO
JENIS PELAYANAN
A Pelayanan Radiodiagnostik Standar B Pelayanan Radiodiagnostik Khusus 1 Abdomen 3 Posisi 2 Appendicogram 3 Arteriografi 4 Biopsi (Panduan CT/USG) 5 Arthografi 6 BNO-IVP 7 C-Arm dengan Kontras 8 Cholangiografi T. Tube 9 Cholecystografi 10 Colon In Loop 11 Cor Analisa 12 Dacryografi 13 Diskografi 14 Drainase (Abses/Asites/Efusi/PTBD) 15 Ductulografi 16 Fistulografi 17 Foto Gigi 18 Flouroscopy 19 Barium Follow Through 20 OMD 21 Gastografi 22 Genitografi 23 HSG 24 Lopografi 25 Lumbal Dynamic 26 Mammografi 27 MSU / VCUG 28 Myelografi
Kelas VIP, I, dan II
Kelas III
105.000
95.000
135.000 200.000 272.500 1.435.000 1.435.000 295.000 333.000 295.000 217.000 295.000 200.000 200.000 1.435.000 1.435.000 295.000 295.000 60.000 152.500 295.000 295.000 115.000 152.500 200.000 295.000 200.000 200.000 228.500 295.000
125.000 190.000 262.500 1.425.000 1.425.000 285.000 323.000 285.000 207.000 285.000 190.000 190.000 1.425.000 1.425.000 285.000 285.000 50.000 142.500 285.000 285.000 105.000 142.500 190.000 285.000 190.000 190.000 218.500 285.000
29 30 31 32 33 34 35 36 37
Oesofagogram Pelvimetri Phlebografi bilateral dengan flouroscopy Rectografi APG / RPG Foto Scoliosis Sialografi Uretrosistografi Uretrografi
200.000 91.500 485.000 131.000 333.000 200.000 295.000 200.000 289.000
190.000 81.500 475.000 121.000 323.000 190.000 285.000 190.000 279.000
38
V. Cervicalis/ V. Thorakalis/ V. Lumbalis (AP/Lateral/Oblique)
160.000
150.000
162.000 200.000 133.500 295.000
152.000 190.000 123.500 285.000
133.500
123.500
162.000 181.000 181.000 181.000 200.000 200.000 10.000 181.000 295.000
152.000 171.000 171.000 171.000 190.000 190.000
580.000
570.000
C Pelayanan Elektomedik 1 USG untuk panduan biosi 2 USG bayi 3 USG Bahu 4 USG Doppler (Unilateral , 1 Vasa) 5
USG lengan/ lengan bawah/ pergelangan tangan paha/ tungkai bawah/ pergelangan kaki (unilateral regio)
6 USG Parotis 7 USG Appendiks 8 USG Abdomen atas 9 USG Abdomen bawah 10 USG Mammae 11 USG Tiroid 12 USG Organ 13 USG Prostat transrectal 14 USG Whole Abdomen Pelayanan CT Scan tanpa Kontras D 1 Kelompok I Ekstremitas atas/bawah Kepala Nasofaring Sinus Paranasal Thorax Thyroid 2 Kelompok II Abdomen Atas/ Bawah Lumbal Pelvis 3 Kelompok III Whole Abdomen Whole Body E Pelayanan CT Scan dengan Kontras 1 Kelompok I Ekstremitas atas/bawah Kepala Nasofaring Sinus Paranasal Thorax Thyroid 2 Kelompok II Abdomen Atas/ Bawah Lumbal Pelvis
171.000 285.000
675.000
665.000
675.000
665.000
960.000
950.000
960.000
950.000
637.000
627.000
1.150.000
1.140.000
3
Kelompok III Whole Abdomen Whole Body
1.815.000
Keterangan : A Pelayanan yang termasuk pelayanan radiodiagnostik standar / rutin : 1 2 3 4 5 6 7 8 9
10
11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
Foto Abdomen (1 posisi/ 2 posisi/ BNO/ Foto polos abdomen Foto Cranium Foto Bone Age Foto Chepalo Foto Clavicula bilateral Foto Costae Foto Coxae Foto Cubiti bilateral Foto Ekstremitas atas bilateral 2 posisi : Sendi bahu 1 posisi/ 2 posisi Humerus (AP/ Lateral / Keduanya) Elbow (AP/ Lateral / Keduanya) Antebrachii (AP/ Lateral / Keduanya) Manus (AP/ Lateral / Keduanya) Wrist Joint (AP/ Lateral / Keduanya) Foto Ekstremitas bawah bilateral 2 posisi : Femur (AP/ Lateral / Keduanya) Genu (AP/ Lateral / Keduanya) Cruris (AP/ Lateral / Keduanya) Ankle (AP/ Lateral / Keduanya) Pedis (AP/ Lateral / Keduanya) Panoramic / OPG Foto Soft Tissue Foto Cervical (AP/Lateral) Foto Thoracal (AP/Lateral) Foto Lumbosacral (AP/Lateral) Foto Mandibula Foto Mastoid/Schuller Foto Nasal Foto Orbita Foto Pelvis Foto TMJ Foto Thorax (AP/PA/Lateral/LLD/RLD) Foto Scapula Foto Adenoid (Lateral) Foto Sinus paranasal / Waters Foto Stenver
B Untuk pemeriksaan menggunakan Digital Radiography (DR) / Computer Radiography (CR) akanobat dikenakan tambahan 30% dari tarif reguler Tarif belum termasuk dan bahan kontrasbiaya padasebesar pemeriksaan yang C menggunakan bahan kontras
1.805.000
TARIF POLIKLINIK Pemeriksaan oleh Dokter Umum Pemeriksaan oleh Dokter Spesialis Konsultasi antar Dokter Spesialis Konsultasi Gizi Konsultasi Psikologi Konsultasi Obat PELAYANAN RAWAT DARURAT A. PEMERIKSAAN/KONSULTASI DOKTER SPESIALIS PEMERIKSAAN/KONSULTASI DOKTER IGD B. TINDAKAN-TINDAKAN DI UGD Sederhana Kecil Sedang Besar C. OBSERVASI Sederhana ≤ 2 jam Kecil ≤ 4 jam Sedang ≤ 6 jam Besar ≤ 8 jam D. Tindakan Khusus Evakuasi Corpus Alinium (THT) Evakuasi Corpal (Mata) Irigasi Pasang Splak E. TINDAKAN POLIKLINIK ORTHOPEDI DAN TRAUMATIK Dressing / GP Cabut Wire Lepas Gips Pasang Gips Pasang Spalk TINDAKAN POLIKLINIK F. SYARAF Injeksi Intra Artikuler Injeksi Intra Artikuler Uji Fungsi motorik Uji Fungsi kognitif G. Pembuatan Visum H PEMBUATAN VISUM SEMENTARA I. PEMBUATAN VISUM LANJUTAN J. TINDAKAN POLIKLINIK BEDAH Tindakan medik non operatif Sederhana Tindakan medik non operatif Kecil Tindakan medik non operatif Sedang K. TINDAKAN POLIKLINIK KANDUNGAN TINDAKAN KECIL Angkat jahitan Rawat luka operasi Pengambilan Papsmear Pemasangan implant Pelepasan Implant Pemasangan IUD Pelepasan IUD Insisi Abses Jahit Luka L. POLI THT /IGD Evakuasi Corpal Sederhana M. POLI MATA/ IGD 1 2 3 4 5 6
30.000 50.000 25.000 7.500 15.000 10.000 50.000 50.000 75.000 150.000 250.000 375.000 50.000 50.000 100.000 150.000 200.000 100.000 100.000 75.000 200.000 50.000 300.000 300.000 800.000 50.000 70.000 60.000 30.000 40.000 100.000 50.000 100.000 50.000 75.000 200.000
50.000 75.000 50.000 200.000 150.000 250.000 150.000 50.000 50.000 100.000
Evakuasi Corval Irigasi
75.000 50.000
TARIF POLIKLINIK GIGI DAN MULUT A. KONSERVASI a. Tambalan Sementara b. Tambalan Silicate / GIC - Besar - Kecil / Sedang c. Tambalan Composite - Besar - Sedang - Kecil B. ORAL SURGERY a. Cabut Gigi Tetap b. Cabut Gigi Tetap dan Komplikasi c. Cabut Gigi Susu d. Uperculectomy e. Insesi Abses Extra Oral f. Insesi Abses Intra Oral g. Odentectomy / Gigi Miring Tertanam h. Fiksasi Sederhana Fraktur Rahang C. PERIODONTIE a. Pembersih Karang Gigi Setiap Rahang - Ultrasonic - Manual - Splinting / K Wire per Gigi D. Perawatan Saluran Akar (Endodontic) E. Open Bur
30.000 50.000 35.000 60.000 50.000 40.000 40.000 90.000 30.000 90.000 90.000 50.000 300.000 500.000
150.000 75.000 150.000 70.000 30.000
TARIF LABORATORIUM No. JENIS PEMERIKSAAN 1 A. a b c d e B. f g h i j 2 a b 3 A. B. a b C. D.
Darah Hematologi Rutin Hemoglobin Erytrocyt Leukocyt LED Diffcount Lengkap Trombocyt Hematokrit MCV MCH MCHC Parasitologi Malaria Filaria Serologi Widal HbsAg + Anti Hbs Anti Hbs HbsAg Dengue HCV
KELAS III
KELAS II/POLI
KELAS I
VIP
25.000 5.000 5.000 5.000 5.000 5.000 40.000 5.000 5.000 5.000 5.000 5.000
27.000 7.000 6.000 6.000 6.000 6.000 50.000 7.000 7.000 5.000 5.000 5.000
32.000 9.000 7.000 7.000 7.000 7.000 60.000 8.500 8.500 5.000 5.000 5.000
37.000 10.000 8.000 8.000 8.000 8.000 70.000 10.000 10.000 5.000 5.000 5.000
15.000 15.000
18.000 18.000
19.000 19.000
20.000 20.000
42.500 157.000 72.000 85.000 125.000 75.000
47.500 181.000 86.000 95.000 142.500 80.000
52.500 205.000 100.000 105.000 157.500 85.000
57.500 225.000 110.000 115.000 170.000 90.000
E. 4 A. B. C. D. 5 A. B. C. D. E. F. G. H. I. J, K. L. M. N. O. P. Q. R. S. 6 7 A. B. C. 8 9 10 11. 12. 13. 14. 15. 16. 16. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24.
Syphilis Fungsi Pembekuan Bleeding Time Clothing Time Golongan Darah Golongan Darah Rhesus Kimia Darah Gula Darah Puasa Gula Darah 2 Jam PP Gula Darah Sewaktu Cholesterol Total HDL Cholesterol LDL Cholesterol Trigliserida SGOT SGPT Bilirubin Total Bilirubin Direct Bilirubin Indirect Total Protein Albumin Globulin Urea BUN Creatinin Asam Urat Transfusi Darah Urine Lengkap Tes Kehamilan Tes Narkoba Faeces Lengkap Zeil Nelson BTA Pemeriksaan Cito APTT PT Analisis Gas Darah BTA Sputum CKMB Gambaran Darah Tepi Hitung Retikulosit Tubex TF Natrium Kalium Klorida Elektrolit HBA1c Alkali Phosphatase
75.000
80.000
85.000
90.000
5.000 5.000 9.000 9.000
6.000 6.000 10.000 10.000
7.000 7.000 11.000 11.000
8.000 8.000 12.000 12.000
15.000 15.000 15.000 28.000 22.500 15.000 35.000 18.500 18.500 20.000 20.000 15.000 17.500 17.500 17.500 17.500 5.000 17.500 20.000 270.000
17.500 17.500 18.000 30.000 25.000 17.500 40.000 21.000 21.000 22.500 22.500 20.000 20.000 20.000 20.000 20.000 7.000 20.000 25.000 280.000
20.000 20.000 20.000 33.000 27.500 20.000 42.000 23.000 23.000 25.000 25.000 22.500 22.500 22.500 22.500 22.500 7.000 22.500 27.500 290.000
20.000 20.000 25.000 35.000 30.000 22.500 45.000 26.000 26.000 27.500 27.500 25.000 25.000 25.000 25.000 25.000 7.500 25.000 30.000 300.000
17.000 17.500 150.000 42.500 22.000
20.000 17.500 175.000 47.500 23.000
22.500 17.500 200.000 52.500 24.000
25.000 17.500 225.000 57.500 25.000
80.000 80.000 160.000 28.000 100.000 80.000 22.500 90.000 60.000 60.000 60.000 160.000 135.000 35.000
100.000 100.000 200.000 31.000 117.000 100.000 25.000 110.000 70.000 70.000 70.000 200.000 150.000 40.000
110.000 110.000 220.000 33.000 122.000 110.000 30.000 121.000 80.000 80.000 80.000 220.000 165.000 45.000
120.000 120.000 240.000 36.000 132.000 120.000 38.000 143.000 90.000 90.000 90.000 240.000 180.000 50.000
