TARIF PELAYANAN KESEHATAN DI RUMAH SAKIT UNIVERSITAS AIRLANGGA

UNIVERSITAS AIRLANGGA RUMAH SAKIT

TARIF PELAYANAN KESEHATAN DI RUMAH SAKIT UNIVERSITAS AIRLANGGA

Tarif Pelayanan Kesehatan di Rumah Sakit Universitas Airlangga Mengacu pada Peraturan Rektor Universitas Airlangga Nomor: 28/H3/PR/2011. A. TARIF RAWAT JALAN Karcis Rawat Jalan No. Jenis Karcis 1 Karcis kunjungan pertama 2 Karcis kunjungan berikutnya 3 Konsultasi antar unit kerja 4 Kartu Identitas Pasien

B.

TARIF RAWAT DARURAT Karcis Rawat Darurat No. Jenis Karcis 1 Karcis kunjungan pertama 2 Konsultasi antar unit kerja 3 Kartu Identitas Pasien

Tarif (Rp) Keterangan 20.000 15.000 15.000 Sekali konsultasi 30.000 Termasuk Rekam Medik berlaku untuk semua unit kerja

Tarif (Rp) Keterangan 25.000 15.000 Sekali konsultasi 30.000 Termasuk Rekam Medik berlaku untuk semua unit kerja

C. TARIF RAWAT INTENSIF Sewa Ruangan dalam rupiah (di luar sewa alat dan obat-obatan) No. 1.

Sewa Ruang

III 150.000

Tarif Klasifikasi Kelas (Rp) II I VIP 200.000 250.000 300.000

VVIP 350.000

D. TARIF RAWAT INAP Sewa Kamar Rawat Inap No. 1.

Klasifikasi Kelas Kelas III

Fasilitas 6 tempat tidur pasien, masing-masing dengan: - bedhead, - bedside cabinet, - nurse call, - kursi bedside, - tirai, dan - sofa. Kamar mandi dalam, TV, AC, Free WiFi

Tarif (Rp)

Keterangan

100.000

1


No. 2.

Klasifikasi Kelas Kelas II

3.

Kelas I

4.

Kelas VIP

5.

Kelas VVIP

Fasilitas 4 tempat tidur pasien, masing-masing dengan: - bedhead, - bedside cabinet, - nurse call, - kursi bedside, - tirai, dan - sofa. Kamar mandi dalam, AC, Washtafel, TV, Free WiFi

Tarif (Rp)

Keterangan

200.000

2 tempat tidur pasien, masingmasing dengan: - bedhead, - bedside cabinet, - nurse call, - kursi bedside, - tirai, dan - sofa. Kamar mandi dalam, AC Washtafel, TV, Free WiFi 1 tempat tidur pasien, masingmasing dengan: - bedhead, - bedside cabinet, - nurse call, - kursi bedside, - sofa, dan - tirai. Tempat tidur keluarga, Kamar mandi dalam, AC, Washtafel, Telpon, TV, Lemari pendingin, Free WiFi

300.000

1 ruang tamu lengkap dengan: - sofa, - pantry dengan meja, - makan, - telpon, - TV, - lemari pendingin, - AC, dan - free WiFi. 1 Ruang pasien, lengkap dengan: - bedhead, - bedside cabinet, - nurse call, dan - tirai. Tempat tidur keluarga, Kamar mandi dalam, Washtafel

700.000

500.000

2


E. TARIF RAWAT SIANG HARI (DAY CARE) Karcis Kamar Rawat Siang Hari (Day Care) No. Jenis Karcis Tarif (Rp) Keterangan 1 Karcis kunjungan pertama 25.000 2 Karcis kunjungan berikutnya 20.000 3 Konsultasi antar unit kerja 15.000 Sekali konsultasi F. TARIF RAWAT SEHARI (ONE DAY CARE) Karcis Kamar Rawat Sehari (One Day Care) No. Jenis Karcis Tarif (Rp) Keterangan 1 Karcis kunjungan pertama 25.000 2 Karcis kunjungan berikutnya 20.000 3 Konsultasi antar unit kerja 15.000 Sekali konsultasi G. TARIF PELAYANAN MEDIK a) Jasa Medik untuk Pasien Umum per hari (Rawat Inap) No. 1. 2.

Jasa Pelayanan Visite Dokter Jasa Keperawatan

III 50.000 15.000

Tarif Klasifikasi Kelas (Rp) II I VIP VVIP 75.000 100.000 125.000 150.000 20.000 25.000 30.000 35.000

b) Jasa Medik untuk Pasien Pribadi per hari (Rawat Inap) No. 1. 2.

Jasa Pelayanan Visite Dokter Jasa Keperawatan

III 100.000 20.000

Tarif Klasifikasi Kelas (Rp) II I VIP

VVIP

125.000 150.000 175.000 200.000 25.000 30.000 35.000 40.000

H. TARIF PELAYANAN MEDIK OPERATIF Sewa Kamar Bedah No.

Jenis Tindakan Medik Operatif

1. 2. 3. 4.

Kecil Sedang Besar Khusus

III 300.000 400.000 500.000 700.000

Tarif Klasifikasi Kelas (Rp) II I VIP 350.000 400.000 500.000 450.000 500.000 600.000 550.000 600.000 700.000 750.000 800.000 900.000

VVIP 600.000 700.000 800.000 1.000.000

3


I. Tarif Pelayanan Penunjang Medik a) Rehabilitasi Medik Pelayanan unggulan di Unit Rehabilitasi Medik Rumah Sakit Universitas Airlangga di antaranya sebagai berikut: Tarif Klasifikasi Kelas (Rp) No. Jenis Tindakan III/ II I VIP VVIP Rawat Jalan 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. b)

Laser therapy Ergometer Recumbent Exercise treadmill Stimulator dysphagia/ vitalstim Unweighing system + gait trainer Balance system Stress test with treadmill Terapi wicara, terapi okupasi

40.000 20.000 30.000

45.000 25.000 35.000

50.000 30.000 40.000

55.000 35.000 45.000

60.000 40.000 50.000

75.000

80.000

90.000 100.000 110.000

100.000 125.000 150.000 175.000 200.000 100.000 125.000 150.000 175.000 200.000 100.000 125.000 150.000 175.000 200.000 100.000 125.000 150.000 175.000 200.000 35.000

40.000

45.000

50.000

55.000

Radiologi b.1 Foto polos

No.

Jenis Tindakan

Film Kecil:1 1 2 3 4 5 6

Thorax AP/PA (Anak)* Bone Age Cadwell Mandibula (1 Posisi) Orbita AP / PA Os Nasal Rhesee 7 (Foramen Opticum) 8 Sella Tursica Film Kecil: 2, Sedang: 1 9 10 11 12 13 14 15 16

BOF (Anak) Babygram Basis Cranii Clavicula AP Frog Leg Position Anak Pelvis (Anak ) Skull AP / PA Skull Lateral / Adenoid

Tarif Klasifikasi Kelas (Rp) III

II

I

VIP

VVIP

110.000 110.000 110.000 110.000 110.000 110.000

120.000 120.000 120.000 120.000 120.000 120.000

80.000 80.000 80.000 80.000 80.000 80.000

90.000 90.000 90.000 90.000 90.000 90.000

100.000 100.000 100.000 100.000 100.000 100.000

80.000

90.000

100.000 110.000 120.000

80.000

90.000

100.000 110.000 120.000

90.000 90.000 90.000 90.000 90.000 90.000 90.000 90.000

100.000 100.000 100.000 100.000 100.000 100.000 100.000 100.000

110.000 110.000 110.000 110.000 110.000 110.000 110.000 110.000

120.000 120.000 120.000 120.000 120.000 120.000 120.000 120.000

130.000 130.000 130.000 130.000 130.000 130.000 130.000 130.000 4


No. 17 18 19

Jenis Tindakan

Thorax * (Ukuran Film Sedang) Towne Waters

III

Tarif Klasifikasi Kelas (Rp) II

I

VIP

VVIP

90.000

100.000

110.000 120.000 130.000

90.000 90.000

100.000 100.000

110.000 120.000 130.000 110.000 120.000 130.000

120.000 120.000 120.000 120.000 120.000 120.000 120.000 120.000 120.000 120.000 120.000 120.000 120.000 120.000

130.000 130.000 130.000 130.000 130.000 130.000 130.000 130.000 130.000 130.000 130.000 130.000 130.000 130.000

140.000 140.000 140.000 140.000 140.000 140.000 140.000 140.000 140.000 140.000 140.000 140.000 140.000 140.000

120.000

130.000

140.000 150.000 160.000

120.000 120.000

130.000 130.000

140.000 150.000 160.000 140.000 150.000 160.000

100.000 100.000 100.000 100.000 100.000 100.000

110.000 110.000 110.000 110.000 110.000 110.000

120.000 120.000 120.000 120.000 120.000 120.000

100.000

110.000

120.000 130.000 140.000

100.000

110.000

120.000 130.000 140.000

100.000 100.000 100.000 100.000

110.000 110.000 110.000 110.000

120.000 120.000 120.000 120.000

140.000 140.000 140.000

150.000 150.000 150.000

160.000 170.000 180.000 160.000 170.000 180.000 160.000 170.000 180.000

140.000

150.000

160.000 170.000 180.000

140.000 140.000 140.000 140.000

150.000 150.000 150.000 150.000

160.000 160.000 160.000 160.000

2X Exposed 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36

Ankle AP / LAT Artic. Cubiti AP / LAT Calcaneus Lat / Tangensial Eisler ( Mandibula ) R/L Genu AP / LAT Hip Joint AP / LAT Manus AP / Oblique Mastoid Schuller R + L Pedis AP / Oblique Rhese R + L Scapula Shoulder Exo / Endo Stenvers R + L Vert. Cervical AP + LAT Vert. TH/LS AP + LAT (Anak) Vert.Coccygeus (Anak) Wrist Joint AP / LAT

150.000 150.000 150.000 150.000 150.000 150.000 150.000 150.000 150.000 150.000 150.000 150.000 150.000 150.000

160.000 160.000 160.000 160.000 160.000 160.000 160.000 160.000 160.000 160.000 160.000 160.000 160.000 160.000

Film Sedang : 2, Besar 1 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48

Abdomen LLD Abdomen RLD Clavicula Bilateral Frog Leg Position Pelvis AP (Dewasa) Pelvis Lateral (Dewasa) Plain Foto Abdomen (BOF) DWS Thorax AP / PA (Dewasa)* Thorax Lateral Thorax LLD Thorax Lordotic Thorax RLD

130.000 130.000 130.000 130.000 130.000 130.000

130.000 130.000 130.000 130.000

140.000 140.000 140.000 140.000 140.000 140.000

140.000 140.000 140.000 140.000

2X Exposed 49 50 51 52 53 54 55 56

Cruris AP / LAT Femur AP / LAT Pelvis AP + LAT (Anak) Thorax AP + LAT (Anak ) Vert. Coccygeus Vert. Lumbosacral AP/ LAT Vert. Thoracalis AP/ LAT Vert.Thoracolumbal AP/ LAT

170.000 170.000 170.000 170.000

180.000 180.000 180.000 180.000 5


No.

Jenis Tindakan

III

4X Exposed 57 Artic.Cubiti Bilateral 58 Calcaneus Bilateral 59 Genu Bilateral 60 Humerus Bilateral 61 Manus Bilateral 62 Pedis Bilateral 63 Scapula Bilateral 64 Shoulder Exo/ Endo Bilateral 65 TMJ Vert. Cervical AP/ LAT/ 66 OBL 67 Wrist Joint Bilateral Film Besar : 2 Vert. Thoracalis AP/ Lat/ 68 Obl Vert. Lumbosacral AP/ 69 LAT/Obl 70 Femur Bilateral 71 Cruris Bilateral Film Besar : 4 72

Scoliosis View

Tarif Klasifikasi Kelas (Rp) II

I

VIP

VVIP

180.000 180.000 180.000 180.000 180.000 180.000 180.000 180.000

190.000 190.000 190.000 190.000 190.000 190.000 190.000 190.000

200.000 200.000 200.000 200.000 200.000 200.000 200.000 200.000

210.000 210.000 210.000 210.000 210.000 210.000 210.000 210.000

220.000 220.000 220.000 220.000 220.000 220.000 220.000 220.000

180.000

190.000

200.000 210.000 220.000

180.000

190.000

200.000 210.000 220.000

180.000

190.000

200.000 210.000 220.000

220.000

230.000

240.000 250.000 260.000

220.000

230.000

240.000 250.000 260.000

220.000 220.000

230.000 230.000

240.000 250.000 260.000 240.000 250.000 260.000

320.000

330.000

340.000 350.000 360.000

b.2 CT Scan No.

Jenis Tindakan

CT Non Kontras 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

CT Brain CT Vert. Cervical CT Vert. Thoracal CT Vert. Thoracolumbal CT Vert. Lumbal CT Vert. Lumbosacral CT Pelvis CT Upper Extremity CT Lower Extremity CT Paranasal Sinus CT Mastoid CT Orbita CT Sella Tursica CT Nasopharynx CT Planing CT Guiding Biopsi/ FNAB CT Thorax CT Upper Abdomen CT Lower Abdomen

III


VVIP

900.000 1.400.000 1.400.000 1.750.000

1.000.000 1.500.000 1.500.000 1.800.000

1.100.000 1.600.000 1.600.000 1.900.000

1.200.000 1.700.000 1.700.000 2.000.000

1.250.000 1.750.000 1.750.000 2.050.000

1.400.000 1.750.000 1.400.000 1.150.000 1.150.000 900.000 900.000 900.000 900.000 900.000 650.000

1.500.000 1.850.000 1.500.000 1.250.000 1.250.000 1.000.000 1.000.000 1.000.000 1.000.000 1.000.000 750.000

1.600.000 1.950.000 1.600.000 1.350.000 1.350.000 1.100.000 1.100.000 1.100.000 1.100.000 1.100.000 850.000

1.700.000 2.050.000 1.700.000 1.450.000 1.450.000 1.200.000 1.200.000 1.200.000 1.200.000 1.200.000 950.000

1.750.000 2.100.000 1.750.000 1.500.000 1.500.000 1.250.000 1.250.000 1.250.000 1.250.000 1.250.000 1.000.000

900.000

1.000.000

1.100.000

1.200.000

1.250.000

1.000.000 1.200.000 1.200.000

1.100.000 1.300.000 1.300.000

1.200.000 1.400.000 1.400.000

1.300.000 1.500.000 1.500.000

1.350.000 1.550.000 1.550.000 6


No.

Jenis Tindakan

CT Kontras 1 CT Brain 2 CT Sella Tursica 3 CT Orbita 4 CT Larynx 5 CT Sinus Paranasalis 6 CT Mastoid 7 CT Nasopharynx 8 CT Thorax 14 CT Upper Abdominal 15 CT Lower Abdominal CT Whole Abdomen 16 Tiga Phase 17 CT Upper Extremity 18 CT Lower Extremity 19 CT IVP 20 CT Colonography CT Angiography 1 CTA Kepala 2 CTA Kepala Leher 3 CTA Carotis 4 CTA Thorakal 5 CTA Abdomen 6 CTA Thorax 7 CTA Upper Extremitas 8 9 10 11

CTA Lower Extremitas CTA Upper Lower Extremitas CT Calcium Score CTA Cardiac

CT Scan 3D 1 CT 3D Facial Bone 2 CT 3D Cervical 3 CT 3D Thoracal 4 CT 3D Lumbal 5 CT 3D Pelvis 6 CT 3D Extremitas Atas CT 3D Extremitas 7 Bawah 8 CT 3D Larynx

III


VVIP

1.600.000 1.600.000 1.600.000 1.600.000 1.600.000 1.600.000 1.600.000 2.200.000 2.300.000 2.300.000

1.700.000 1.700.000 1.700.000 1.700.000 1.700.000 1.700.000 1.700.000 2.300.000 2.400.000 2.400.000

1.800.000 1.800.000 1.800.000 1.800.000 1.800.000 1.800.000 1.800.000 2.400.000 2.500.000 2.500.000

1.900.000 1.900.000 1.900.000 1.900.000 1.900.000 1.900.000 1.900.000 2.500.000 2.600.000 2.600.000

1.950.000 1.950.000 1.950.000 1.950.000 1.950.000 1.950.000 1.950.000 2.550.000 2.650.000 2.650.000

3.200.000

3.300.000

3.400.000

3.500.000

3.500.000

1.800.000 1.800.000 2.200.000 2.200.000

1.900.000 1.900.000 2.300.000 2.300.000

2.000.000 2.000.000 2.400.000 2.400.000

2.100.000 2.100.000 2.500.000 2.500.000

2.150.000 2.150.000 2.550.000 2.550.000

2.200.000 3.200.000 3.200.000 3.200.000 3.300.000 3.200.000 2.300.000

2.300.000 3.300.000 3.300.000 3.300.000 3.400.000 3.300.000 2.400.000

2.400.000 2.400.000 3.400.000 3.400.000 3.500.000 3.400.000 2.500.000

2.500.000 3.500.000 3.500.000 3.500.000 3.600.000 3.500.000 2.600.000

2.550.000 3.550.000 3.550.000 3.550.000 3.650.000 3.550.000 2.650.000

2.300.000

2.400.000

2.500.000

2.600.000

2.650.000

3.500.000

3.600.000

3.700.000

3.800.000

3.850.000

1.800.000 3.400.000

1.900.000 3.500.000

1.900.000 3.600.000

2.000.000 3.700.000

2.050.000 3.750.000

1.700.000 1.700.000 1.700.000 1.700.000 1.700.000 1.700.000

1.800.000 1.800.000 1.800.000 1.800.000 1.800.000 1.800.000

1.900.000 1.900.000 1.900.000 1.900.000 1.900.000 1.900.000

2.000.000 2.000.000 2.000.000 2.000.000 2.000.000 2.000.000

2.050.000 2.050.000 2.050.000 2.050.000 2.050.000 2.050.000

1.700.000

1.800.000

1.900.000

2.000.000

2.050.000

1.500.000

1.600.000

1.700.000

1.800.000

1.850.000

7


b.3 Memakai Kontras No. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

Jenis Tindakan IVP IVP Double Kontras Cystografi Urethrografi Bipolar HSG

Retrograde Pylography (RPG ) Antegrade Pyelography (APG )

Oesophagography UGI Barium Follow Through

Colon in Loop Appendicogram Cholangiography Lopography Fistulografi per Hole


III

VVIP

875.000 925.000 975.000 1.025.000 1.075.000 1.200.000 1.250.000 1.300.000 1.350.000 1.400.000 550.000 600.000 650.000 700.000 750.000 370.000 420.000 470.000 520.000 570.000 800.000 850.000 900.000 950.000 1.000.000 500.000 550.000 600.000 650.000 700.000 500.000

550.000

600.000

650.000

700.000

500.000

550.000

600.000

650.000

700.000

350.000 520.000 700.000 700.000 220.000 375.000 650.000 250.000

400.000 570.000 750.000 750.000 270.000 425.000 700.000 300.000

450.000 620.000 800.000 800.000 320.000 475.000 750.000 350.000

500.000 670.000 850.000 850.000 370.000 525.000 800.000 400.000

550.000 720.000 900.000 900.000 420.000 575.000 850.000 450.000

b.4 USG No.

Jenis Tindakan

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

USG Lower Abdomen USG Upper Abdomen USG Upper & Lower Abdomen USG Kandungan USG Thyroid USG Doppler Kepala Bayi USG Mammae USG Testis USG Musculoskeletal USG Thorax / Marker

III 250.000 275.000 425.000 250.000 250.000 250.000 250.000 365.000 400.000 250.000

Tarif Klasifikasi Kelas (Rp) II I VIP 300.000 350.000 400.000 325.000 375.000 425.000 475.000 525.000 575.000 300.000 350.000 400.000 300.000 350.000 400.000 300.000 350.000 400.000 300.000 350.000 400.000 415.000 465.000 515.000 450.000 500.000 550.000 300.000 350.000 400.000

VVIP

450.000 475.000 625.000 450.000 450.000 450.000 450.000 565.000 600.000 450.000

8


J. Tarif Pelayanan Medik Gigi dan Mulut a) Ortodonsia No. 1 2 3 4 5

Jenis Tindakan Plat Ortodonsi Pertama 1 RH Ganti Plat Ortodonsi Selanjutnya Reparasi Piranti Ortodonsia / Plat Kontrol Retainer RA dan RB

Tarif (Rp) 35.000,00 35.000,00 15.000,00 2.500,00 600.000,00

b) Konservasi Klinik I dan II No. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34

Jenis Tindakan

Relief of Pain Pulpcapping Endo Intrakanal S.A Tunggal Pulpektomi S.A Tunggal Endo Intrakanal S.A Ganda Pulpektomi S.A Ganda Perawatan 1x Kunjungan Akar Tunggal Perawatan 1x Kunjungan Akar Ganda Tumpatan Amalgam Kelas I Tumpatan Amalgam Kelas II Tumpatan Komposit KL. III / IV / VI Tumpatan Komposit Sinar KL. III / IV / VI Tumpatan Glass Ionomer KL. III / IV Tumpatan Glass Ionomer Sinar KL. IV Tumpatan Tuang Inlay Logam Tumpatan Tuang Onlay Logam Mahkota Jaket Akrilik Mahkota Pigura Mahkota Porselen Pasak (1) + Inti Pasak (2) + Inti Penyemenan (G.I.C) Pembongkaran Mahkota (1 MKT) Incisi untuk Drainase Bedah Apeks (Apeksreseksi) Hemi seksi Splinting (Komposit / Gigi) Endo Intrakanal S.A Tunggal / Thermoplastis Endo Intrakanal S.A Ganda / Thermoplastis Pulpektomi S.A Tunggal / Thermoplastis Pulpektomi S.A Ganda / Thermoplastis Pemutihan Eksternal (Sinar) Pemutihan Eksternal/ Internal Veneer direct

Tarif (Rp) 15.000,00 25.000,00 60.000,00 60.000,00 75.000,00 75.000,00 100.000,00 150.000,00 40.000,00 50.000,00 75.000,00 85.000,00 60.000,00 65.000,00 90.000,00 110.000,00 150.000,00 150.000,00 200.000,00 70.000,00 100.000,00 30.000,00 30.000,00 20.000,00 150.000,00 100.000,00 20.000,00 100.000,00 175.000,00 125.000,00 175.000,00 500.000,00 200.000,00 100.000,00 9


No. 35 36 37 38 39 40 41

Jenis Tindakan

Veneer indirect Inlay komposit Inlay porselen Onlay porselen Apeksifikasi Pin retained Mahkota Jaket Akrilik + Pasak (1) Inti

Tarif (Rp) 150.000,00 75.000,00 100.000,00 100.000,00 100.000,00 100.000,00 65.000,00

c) Periodonsia No. Jenis Tindakan 1 Pemeriksaan Kasus Baru 2 Pembersihan Karang Gigi Manual 3 Interdenteal Resection (per Gigi) 4 Curettage per regio 5 Occlusal Adjustment 6 Occlusal Adjustment Lengkap 7 Uppercullectomy 8 Flap Operasi per Regio 9 Gingivectomy per Regio 10 Gingival graft per Regio 11 Operasi Interseptik 12 Frenectomy 13 Splinting Comp. dengan Sinar / Gigi 14 Splinting Comp. Kawat / Gigi 15 Fixed Splint (Porcelain) / Gigi (belum bahan) 16 Incisi Abses Intra Oral 17 Perawatan Dentin Sensitif / Gigi 18 Kontrol 19 Kontrol + Repack 20 Scaling memakai Ultrasonic 21 Splinting Fiber per Gigi 22 Bite Plate (Bruxism) 1 Plat 23 Artificial Gingiva 2-6 Gigi 24 Kompomer (Sinar)

Tarif (Rp) 15.000,00 15.000,00 50.000,00 30.000,00 10.000,00 100.000,00 75.000,00 150.000,00 150.000,00 200.000,00 200.000,00 150.000,00 30.000,00 35.000,00 200.000,00 50.000,00 25.000,00 5.000,00 15.000,00 100.000,00 75.000,00 150.000,00 200.000,00 75.000,00

d) Pedodonsia No. 1 2 3 4 5 6 7 8

Jenis Tindakan Perawatan Darurat / Konsultasi tanpa Perawatan Pembersihan Karang Gigi / Rahang Dental Health Education Topical Aplikasi dengan Fluoride Fissure Sealant 1 Gigi / PRR Tipe A Preventive Resin Restoration (PRR) Tipe B dan C Tumpatan Sementara Tumpatan Amalgam 1 Bidang

Tarif (Rp) 15.000,00 20.000,00 15.000,00 50.000,00 25.000,00 50.000,00 10.000,00 40.000,00 10


9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55

Tumpatan > 1 Bidang Tumpatan Glass Ionomer Tumpatan Komposit Tumpatan Komposit dengan Crown Form Tumpatan Komponer Tumpatan Inlay Pemasangan Mahkota Preformed SS Pemasangan Mahkota Jacket Acrilic Pemasangan Mahkota Porcelain Pembuatan Pin Screw / Rebuild Mahkota Perawatan Pulp Capping Perawatan Pulpotomi Gigi Sulung Perawatan Pulpotomi Gigi Permanen Perawatan Pulpektomi Gigi Sulung Perawatan Pulpektomi Gigi Permanen Perawatan Apeksifikasi Perawatan Incisi / Excisi Pencabutan 1 Gigi dengan Topical Anestesi Pencabutan 1 Gigi Sulung dengan Infiltrasi Anestesi Pencabutan Gigi Permanen Pencabutan dengan Komplikasi (Jahitan) Pembuatan Splint dengan Komposit Pembuatan Splint dengan Wire Exposure Mahkota Gigi Upperculectomy Preorthopaedic Trainer Space Maintainer Func 1 Rahang Space Maintainer Cekat Unilateral Space Maintainer Cekat Bilateral Space Regainer Lepasan Space Regainer Cekat Unilateral Space Regainer Cekat Bilateral Removable PD / Rahang + 1 Gigi Incline Bite Plane Alat Lepasan per Rahang Alat Cekat per Rahang Pembuatan PSO / Obturator Pembuatan Ulang Obturator Pembuatan PSO + Strap Reparasi Alat yang Rusak Perawatan dengan General Anesthesia Pembuatan Pasak Inti / Buah Pembuatan Pin Dentin / Buah Perawatan Ortodontimenutuo Diastema (Lepasan) Perawatan Ortodontimenutuo Diastema (Cekat) Perawatan Ortodonti (Two by Four) Kontrol Orto (dengan Penggantian Alat per Item)

50.000,00 50.000,00 50.000,00 75.000,00 75.000,00 60.000,00 150.000,00 150.000,00 150.000,00 100.000,00 25.000,00 50.000,00 75.000,00 75.000,00 100.000,00 100.000,00 75.000,00 20.000,00 30.000,00 30.000,00 75.000,00 200.000,00 150.000,00 75.000,00 75.000,00 150.000,00 150.000,00 150.000,00 150.000,00 150.000,00 150.000,00 150.000,00 150.000,00 150.000,00 150.000,00 1.500.000,00 300.000,00 100.000,00 350.000,00 50.000,00 2.000.000,00 150.000,00 50.000,00 150.000,00 850.000,00 1.500.000,00 50.000,00 11


e) Radiologi No. Jenis Tindakan 1 Konvensional Foto Intra Oral 2 Konvensional Foto Cephalometry 3 Konvensional Foto Panoramic 4 Konvensional Foto Oclusal 5 Digital Foto Intra Oral 6 Digital Foto Cephalometry 7 Digital Foto Panoramic

Tarif (Rp) 20.000,00 65.000,00 65.000,00 50.000,00 60.000,00 100.000,00 90.000,00

f) Bedah Mulut No. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 32 33

Jenis Tindakan Pemeriksaan Kasus Baru (Tanpa Perawatan) Pemeriksaan + Open Bur Pemeriksaan + Punksi Pencabutan Gigi dengan Anestesi Topikal Pencabutan Gigi dengan Lokal Anestesi Pencabutan Gigi + Jahitan Pencabutan Gigi Sulit Pencabutan Gigi dengan Kompl + Bur Pencabutan Gigi pada Penderita Medical Compromised Incisi Intra Oral Incisi Estra Oral Kontrol post Cabut / Trauma / Jahitan Alveolektomi per Regio Odontektomi Biopsi Eksisi Epulis Mucocele Vestibulatoplasti Rahang per Regio Operasi Kista Kecil Operasi Kista Besar Operasi Exposure Mahkota Gigi (Orth) Operasi Torus Kecil Operasi Torus Besar Operasi Frenektomi Operasi Penutupan Oro-Anthral Fistula Uppercullectomy Augmentasi Rahang per Regio (Tidak Termasuk Bahan) Replantasi Splinting per Rahang (Tidak termasuk Alat) Operasi Odontoma Apeks Reseksi Satu Akar Apeks Reseksi Lebih dari 1 (Satu) Akar Penambahan Absorbable Suture Pemasangan implan per buah (belum termasuk bahan)

Tarif (Rp) 15.000,00 20.000,00 20.000,00 25.000,00 30.000,00 75.000,00 60.000,00 60.000,00 40.000,00 50.000,00 85.000,00 10.000,00 55.000,00 250.000,00 40.000,00 50.000,00 100.000,00 100.000,00 100.000,00 300.000,00 300.000,00 150.000,00 250.000,00 100.000,00 250.000,00 75.000,00 100.000,00 100.000,00 200.000,00 150.000,00 150.000,00 250.000,00 50.000,00 400.000,00 12


g) Prostodonsia No. Jenis Tindakan 1 Overdenture Lengkap 1 Rahang 2 Overdenture Sebagian 1 Gigi 3 Rebasing GT Lengkap 1 RH 4 Relining GT Lengkap 1 RH 5 Relining GT Lepasan 1 RH 6 Reparasi Gigi Tiruan 1 RH 7 Reparasi Gigi Tiruan 2 RH 8 Reparasi + 1 Gigi 9 Obturator Lengkap 1 RH 10 Obturator Sebagian 1 Gigi 11 Obturator Bayi 12 Reparasi Obturator Bayi 13 Protesa Mata Okular 14 Protesa Mata Orbital 15 Protesa Hidung 16 Protesa Telinga 17 Diagnosa Perawatan 18 Gigi Tiruan (GT) Lengkap RA / RB 19 GT Lengkap 1 Rahang 20 GT Lengkap Flat RA / RB 21 GT Lengkap Flat 1 Rahang 22 GT Lengkap Imidiat 1 Rahang 23 GT Lengkap Imidiat 1 Gigi 24 GT Sebagian 1 Gigi 25 GT Sebagian Metal 1 Gigi 26 Plat Peninggian Gigi 27 Gigi Tiruan Tetap 28 Reparasi GT Tetap 29 Bongkar GT Tetap 30 Space Maintainer 1 RH 31 Space Maintainer 2 RH 32 Penyemenan 1 Unit Gigi 33 Pemasangan Implant dan Abutment h) Penyakit Mulut No. Jenis Tindakan 1 Pemeriksaan Sitologi 2 Pemeriksaan Hapusan Mikroba 3 Pemeriksaan Tanpa Perawatan / Konsultasi 4 Perawatan Keradangan / Mukositis 5 Perawatan Lesi Ulserasi / Laserasi 6 Perawatan : Jamur, Virus, Bakteri 7 Perawatan Lesi Keratosis / Non Keratosis 8 Perawatan Kelainan Kelenjar Liur 9 Perawatan Berkala

Tarif (Rp) 300.000,00 150.000,00 150.000,00 150.000,00 60.000,00 70.000,00 140.000,00 90.000,00 400.000,00 150.000,00 175.000,00 75.000,00 175.000,00 350.000,00 350.000,00 350.000,00 30.000,00 400.000,00 250.000,00 500.000,00 300.000,00 400.000,00 150.000,00 150.000,00 200.000,00 150.000,00 200.000,00/retainer 75.000,00/retainer 30.000,00/retainer 150.000,00 180.000,00 30.000,00 400.000,00 Tarif (Rp) 25.000,00 35.000,00 35.000,00 50.000,00 50.000,00 50.000,00 50.000,00 50.000,00 35.000,00 13


K.

TARIF PELAYANAN KEBIDANAN DAN KANDUNGAN Sewa Kamar No.

1. 2.

Tempat

Kamar bersalin untuk persalinan Kamar bersalin untuk curetage/ biopsi, dll tindakan ambulator (tanpa Rawat Inap)

III/ Rawat Jalan


150.000

200.000

250.000

300.000

150.000

-

-

-

VVIP

400.000 -

L. TARIF PELAYANAN FORENSIK DAN MEDIKOLEGAL a. Tarif Pelayanan Medikolegal Tarif Pelayanan Visum Hidup atau Visum Mati No 1 2

Visum Hidup Visum Mati

Jenis Tindakan

Tarif (Rp) 40.000 40.000

b. Tarif Pemulasaraan Perawatan Jenazah Tarif Klasifikasi Kelas (Rp) No Jenis Tindakan III II I/ VIP/ VVIP 1 Asuransi Korban Hidup 50.000 55.000 65.000 Asuransi Korban Mati (Jasa 2 95.000 110.000 130.000 Raharja) Asuransi Korban Mati 3 95.000 110.000 130.000 (Nasional) Ekspertise Visum et Repertum 4 50.000 55.000 65.000 Histopatologi Forensik/ 5 120.000 135.000 160.000 4 slide Konsultasi Forensik/ 6 60.000 70.000 80.000 Medikolegal 7 Pemakaian Peti Standart 580.000 665.000 795.000 8 Pemakaian Peti Standart Plus 2.020.000 2.325.000 2.780.000 9 Pemeriksaan Swab Vagina 120.000 135.000 160.000 10 Pemeriksaan Bercak Darah 120.000 135.000 160.000 11 Pemeriksaan Bercak Mani 120.000 135.000 160.000 12 Pemeriksaan Destruksi Asam 95.000 110.000 130.000 13 Pemeriksaan Diatome 95.000 110.000 130.000 14 Pemeriksaan DNA Paternitas 4.650.000 5.325.000 6.360.000 15 Pemeriksaan IRD 60.000 70.000 85.000 16 Pemeriksaan Sex Kromosome 1.175.000 1.330.000 1.600.000 Pemeriksaan Toksikologi 17 470.000 535.000 640.000 Kuantitative 18 Pengawetan Jenazah 300.000 345.000 400.000 14


No.

Jenis Tindakan

19

Pengawetan Jenazah Pasca Otopsi Penggalian Jenazah Dalam Kota Penggalian Jenazah Luar Kota Penggunaan Kamar Pendingin Penggunaan Ruang Upacara

20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44

Perawatan Jenazah Balita Perawatan Jenazah Non Muslim Perawatan Jenazah HIV Perawatan Jenazah Anak < 12 tahun Perawatan Jenazah Dewasa Muslim Periksa Luar Periksa Dalam (Otopsi) Periksa Kerangka Rekonstruksi Berat Rekonstruksi Ringan Rekonstruksi Sedang Saksi Ahli Sertifikasi Toksikoogi Alkohol Kualitative Toksikologi Napza Kualitative / item / orang Toksikologi Napza Kualitative / 4 item / orang Toksikologi CN Kualitative Toksikologi CO Kualitative Toksikologi Kualitative X Ray Odontologi Legalisir Forensik/ Lembar

Tarif Klasifikasi Kelas (Rp) III II I/ VIP/ VVIP 355.000

400.000

490.000

1.200.000

1.350.000

1.600.000

1.450.000

1.675.000

2.000.000

60.000

70.000

85.000

100.000 100.000 180.000

110.000 110.000 200.000

130.000 130.000 285.000

600.000

700.000

800.000

120.000

145.000

170.000

175.000

195.000

275.000

290.000 585.000 585.000 180.000 100.000 140.000 600.000 60.000 60.000

340.000 670.000 670.000 225.000 125.000 175.000 700.000 75.000 75.000

400.000 800.000 800.000 250.000 150.000 200.000 800.000 90.000 90.000

70.000

85.000

100.000

180.000

225.000

250.000

60.000

75.000

90.000

60.000 350.000 50.000 2.500

75.000 400.000 60.000 2.500

90.000 480.000 70.000 2.500

15


M. Tarif Pelayanan Psikologi No.

Tarif (Rp)

1.

Konsultasi/ konseling (tanpa pemeriksaan psikologi)

2.

Terapi anak (sensori-integrasi)

3.

Tarif pemeriksaan psikologi (per alat tes) 3.1 Kelompok psikotes kepribadian a. Tes berbentuk Inventori b. Tes Proyektif sederhana c. Tes Proyektif komplek d. Inventori MMPI

15.000,00 15.000,00 30.000,00 40.000,00

3.2 Kelompok psikotes kognitif a. Raven dan CFIT b. Weschsler c. Stanford Binet d. IST

25.000,00 40.000,00 40.000,00 40.000,00

3.3 Kelompok observasi perilaku CBCL dan VSMS

30.000,00

4.

5.

N.

Jenis Pelayanan

Tarif pemeriksaan psikologi (paket bakat minat) 4.1 Tes paket IST, Kraeplin, Wartegg, BAUM & DAP, RMIB (SMA)/ EPPS (Kerja), + konsul 1 jam

50.000,00 - 100.000,00 50.000,00/jam

200.000,00

4.2 Hasil tertulis

45.000.00

Ongkos kirim (menyesuaikan)

15.000.00

Tarif Pelayanan Poli Pengobatan Alternatif dan Komplementer No. Tindakan Tarif (Rp) 1. Konsul dokter 35.000 2. Pijat akupresure : 100.000 a. Full body massage 40.000 b. Back massage 35.000 c. Head massage 35.000 d. Hand massage 35.000 e. Foot massage 50.000 f. Pijat balita

16


O. Tarif Konsultasi Khusus untuk Pasien Umum No. Jenis Konsultasi 1. Konsultasi Dokter Umum & Dokter Gigi 2. Konsultasi Dokter Spesialis & Dokter Spesialis Gigi 3. Konsultasi Psikiatri 4. Konsultasi Psikologi/ Konseling 5. Konsultasi Gizi (Ahli Gizi) 6. Visum et repertum

Tarif (Rp) 25.000 50.000 50.000 50.000 35.000 50.000

17

TARIF PELAYANAN KESEHATAN DI RUMAH SAKIT UNIVERSITAS AIRLANGGA

Recommend Documents