Tanulságos esetek gyermekmentés során Krivácsy Péter dr. Országos Mentőszolgálat
Mit is jelent a gyermekmentés 0-18 év közötti betegek sürgősségi ellátása a mentés szervezett keretein belül
Első eset 8 éves fiú, kisvárosban laknak Asztma gyanúja miatt több ízben vizsgálták kórházban 38-39 C-os láz (nincs hőmérő), köhögés, gyengeség, alig bírt lábra állni Ügyelet, tanáccsal hazabocsájtják - nem gyermekügyelet
Továbbiak Éjszaka végig rosszul volt Hajnaltól fulladás, nehézlégzés Reggel a rendelési idő megkezdésekor háziorvosi vizit, aki azonnali kórházba utalta Felvételekor elesett állapot, tachydyspnoe, tachycardia, bágyadt állapot, SaO2: 60%!
Első ellátás 3 l/perc - maszkos O2 Ventolin inhaláció - párásítóban Di-Adreson iv. Diaphyllin lassú infúzióban Enyhe javulás, SaO2: 74%, a tünetek nem mérséklődtek Őrzött transzportját kérik gyermekgyógyászati centrumba
Feltalálásakor
Mit tegyünk? Azonnal intubáljuk? Elaltassuk, intubáljuk? Milyen terápiás lehetőségeink vannak még?
Mit tegyünk? Azonnal intubáljuk? Elaltassuk, intubáljuk? - Jó megoldás Milyen terápiás lehetőségeink vannak még? O2 emelése - reser voiros maszk Salbutamol - 5-10 percenként ismételve Diaphyllin bólusban Magnézium
Amit tettünk O2 koncentráció emelése - 15 l/perc Salbutamol 10 percenként 2 puff Diaphyllin lassú bólusban 5 mg/kg Magnézium 1 gr iv - nagyon lassan Krisztalloid - 500ml
Újraértékelés
Elégedettek lehetünk Javuló állapot szubjektíven és objektíven is De közel sem jó! Javuló állapotban intubáljuk? És ha várunk még egy kicsit? Veszélyeztetjük a gyermeket ezzel? Nem
A szállításkor
Továbbiak Kórházban további javulás Mrtg-en kétoldali pneumonia 6 nap kórház után emittálták
Tanulságok A súlyos légzési betegségnél meghatározó a kezdettől eltelt idő Súlyos betegnél minden terápiát maximális dózisban kell alkalmazni, de leginkább az oxigént Kapkodás helyett érdemes átgondolni gyorsan a folyamatot Mindig késznek kell lenni a változtatásra Az asthmás beteg nem csak az asthmájától fulladhat
Második eset 10 éves egészséges fiú testnevelés órán hátára esett, mellkasát jobb lapockatájon ütötte meg Jól lett, folytatta az órát 30 perc múlva rosszullét, heves szívdobogás érzés lépett fel Közeli mgk., esetkocsi és gyermekrohamkocsi került riasztásra
Első ellátás Helyszínen lévő iskolaor vos 238/perces pulzust talált, 110/70-es RR mellett Kiérkező esetkocsi vénát biztosított Észleléskor éber, légút, légzés rendben
Észleléskor
EKG
EKG
EKG
P?
EKG
EKG
T!
EKG
T!
T V S P EKG
PSVT - paroxizmusos supraventricularis tachycardia Hirtelen kezdet A csecsemők és a gyerekek általában jól tolerálják (a felnőttek nem) Súlyos esetben viszont keringési elégtelenséget okozhat Frekvencia (általában) csecsemőknél 220/perc felett gyerekeknél 180/perc felett Monoton, keskeny QRS tachycardia Okok Wolf-Parkinson-White szindróma - 22% Veleszületett szívrendellenesség - 23% Pajzsmirigy túlműködés, drogok (koffein), szívizomgyulladás
Terápia Dokumentálni - 3db 12 elvezetéses EKG Stabil keringés Oxigén Vagus manőver - arcra hideg, 60% sikeres, csecsemőknél kevésbé, többi manővert ne Adenozin - 0,05-0,1mg/kg rapid bólusban, lehetőleg nagyobb vénába Szedáció javasolt előtte Instabil keringés PALS szerint eljárni Szinkron kardioverzió 0,5-1 J/kg-mal
Adenozin hatása PSVT esetén
Tanulságok Az anamnézis, heteroanamnézis néhány esetben félrevezető lehet Lehet egy betegnek több betegsége is Ha gyanúd van egy betegségre keresd a többi tünetet, jellemzőt Fájdalomcsillapítás, szedáció fontossága
Harmadik eset Bejelentés - Bp. közelében egy rendelőintézetben 3 éves kisgyermekből “dől a vér” Mi történhetett? Megszúrták? Haemophyliás?
Feltalálásakor
Beavatkozások Nyaki gerinc manuális majd galléros rögzítése Maszkos-ballonos lélegeztetés Io. kanül behelyezés, túlnyomásos infúzió, 400ml RL Altatásban (Etomidat) intubáció, gépi lélegeztetés Rögzítés
Változások
A történet Eleinte egymásnak ellentmondó, abszurd kórtörténetek Végül az édesapa mondta el, hogy nagy, családi autójával tolatott, a kislány az autó alá került, áthajtott rajta Bevitték a házba, később kocsival vitték a rendelőbe
Tanulságok Időnként a legképtelenebb dolgok is megtörténhetnek Az ellentmondó vagy a sérült állapotával nem korreláló közlések általában bántalmazás lehetőségét vetik fel Súlyos sérült ellátásának prioritásai a stabil légút, nyaki gerinc stabilitás, légzés és keringés fenntartása, sze. külső vérzések csillapítása Súlyos sérültnél az ellátás ideje lehetőleg a 10 percet ne haladja meg, a korábbiakat viszont nem tudjuk befolyásolni
Gyermekkori légzés-keringésleállás folyamata
Gyermekkori légzés-keringésleállás folyamata Légzészavar
Gyermekkori légzés-keringésleállás folyamata Légzészavar Hipoxia
Gyermekkori légzés-keringésleállás folyamata Légzészavar Hipoxia Acidózis
Gyermekkori légzés-keringésleállás folyamata Légzészavar Hipoxia Acidózis Bradikardia
Gyermekkori légzés-keringésleállás folyamata Légzészavar Hipoxia Acidózis Bradikardia Aszisztólia
Gyermekkori légzés-keringésleállás folyamata Légzészavar Hipoxia Acidózis Bradikardia Aszisztólia
Gyermekkori légzés-keringésleállás folyamata Légzészavar Hipoxia Acidózis Bradikardia Aszisztólia
Korai szakasz • Légzészavar kezelése • Hipoxia korrekció • Jó túlélési arány • Felismerés
Gyermekkori légzés-keringésleállás folyamata Légzészavar Hipoxia Acidózis Bradikardia Aszisztólia
Korai szakasz • Légzészavar kezelése • Hipoxia korrekció • Jó túlélési arány • Felismerés Késői szakasz • Teljesen felborult homeostasis, elhúzódó acidózis • Másodlagos szívmegállás • Nagyon rossz prognózis • Súlyos maradványtüntek
Következtetések A gyermekkori keringéslégzésleállást hatékonyan kezelni csak a korai szakaszban lehet Elsődleges a gyermekkori fenyegető állapotok felismerése A hipoxia mielőbbi rendezése A szívmegállás megelőzése érdekében
Következtetések A gyermekkori keringéslégzésleállást hatékonyan kezelni csak a korai szakaszban lehet Elsődleges a gyermekkori fenyegető állapotok felismerése A hipoxia mielőbbi rendezése A szívmegállás megelőzése érdekében
Gyakorlati tanácsok Erős hasi fájdalomnál nem szabad elhagyni a fájdalomcsillapítást, nem befolyásolja a diagnózist Az “éppen most aludt el a kicsi, hagyjuk békén, olyan jól van, menjünk” tilos, látni kell ébernek, orientáltnak Jól lévő kiscsecsemő, de “halottnak nézett ki” apnoe - kórházi elhelyezés
Gyakorlati tanácsok Sírást, irritabilitást csecsemőnél okozhat egyszerű hasfájás, de akár élet veszélyes állapot is, emiatt alapos vizsgálat szükséges Ami megszámolható számoljuk meg (légzés, pulzus) ami mérhető, mérjük meg (CRT, T, RR, vc., AVPU, ami vizsgálható, vizsgáljuk meg (ABCDE) Életkori értékek ismerete elengedhetetlen, de nem kell tőle megijedni
Gyakorlati tanácsok Hasfájós fiúnál a heréket meg kell vizsgálni. A traumás anamnézis sem zárja ki a torsio testist 2 év alatti légúti tünetekkel rendelkező gyermeknél a bronchiolitis mindig jusson eszünkbe 24 órán túli hányás gastroenteritises tünetek nélkül általában más okot jelez (meningitis, tumor stb.)
Gyakorlati tanácsok Gyakori a dehidráció - gyors megbecsülése: CRT, könnyezés hiánya, általános benyomás, száraz nyálkahártyákból 2 vagy több jel A ziháló hangos légzés majdnem mindig asztma vagy bronchiolitis, ha nem reagál terápiára, akkor is
Gyakorlati tanácsok A bordatörés, szilánkos metaphysis törés, csigolya és scapula törése és a komplex koponya törések bántalmazásra utalnak A szexuálisan bántalmazott gyermekek általában negatív státuszúak Szemészeti sürgősségi állapotok: kémiai égés és az áthatoló sérülések
Gyakorlati tanácsok Koponyatrauma esetén a másodlagos agykárosodásokat a hypoxia, hypoperfusio és a metabolikus működési zavarok okozzák, ezek kezelése véd a másodlagos agykárosodástól Traumás gyermeknél az “ABC”-t gyakran újra kell értékelni Traumánál a megfelelő kezelés ellenére folyamatosan romló vitális paraméterek műtéti beavatkozás szükségességét vetik fel
Miről volt ma szó? 3 tanulságos eset Asthma bronchiale kétoldali pneumoniával PSVT Polytrauma Gyakorlati megfontolások
Köszönöm a figyelmet!
