Az Országos Traumatológiai Intézet közleménye
Taluspótlás tibia osteotomia segítségével centrális romtörés esetén DR. KECSKEMÉTI ÁKOS, DR. MELLY ANDRÁS, DR. KÁDAS ISTVÁN
Ö SSZEFOGLALÁS A szerzôk áttekintik a traumás talushiány, illetve az operatív módon rekonstruálhatatlan romtörés esetén alkalmazható mûtéti módszereket, azok elônyeit és hátrányait. A végtaghossz és a bokatáj megfelelô kontúrja érdekében egy fiatal sérültnél tibiaspán segítségével végeztek arthrodesist, mellyel jó funkcionális és kozmetikai eredményt értek el. A módszert alkalmazhatónak tartják az igen ritka sérülésformánál a calcaneocruralis arthrodesis lehetôség szerinti elkerülésére, amennyiben érnyeles csontblokk beültetés nem lehetséges. Á. Kecskeméti, A. Melly, I. Kádas: Talus replacement with tibia osteotomy in the case of central comminuted fracture Authors give a review on traumatic abscence of talus and on the advantages and disadvantages of surgical methods for the talus replacement in the cases of impossible reconstruction. They performed an arthrodesis with the use of tibiaspan to preserve the leg-length and the shape of the ankle on a young patient ended up with a good functional and cosmetic result. According to their opinion this method is satisfactory in this type of rare injury to avoid calcaneocrural arthrodesis, if the vascularized bone-block is not available.
A traumás talushiány, illetve a talus rekonstruálhatatlan romtörése ritka sérülés, ellátása sokszor nehézséget okoz. A rekonstruálhatatlan romtörés úgy kezelendô mint a talushiány, a Marti-Weber beosztás szerinti IV típusba tartozó centrális romtörések (5), ahol 90%-ban várható necrosis, szintén sok esetben részleges talushiányként kezelendôk. A mûtéti kezelést megelôzôen, illetve annak eredményétôl függôen érdemes eldönteni, hogy a talus rekonstrukciót elvégezve a necrosis várható kialakulását figyelembe véve végzünk-e primeren pl. felsô v. alsó ugróízületi desist a revitalisatio fokozása érdekében (5, 6). Ha ettôl eredmény nem várható, vagy technikailag nem végezhetô el a beavatkozás (apró, morzsalékony fragmentumok; szennyezett, nyílt, töréses ficam), érdemes a talus romos centrális törését talushiányként kezelni. Megfelelô rekonstrukció esetén is fel kell készülni késôbbi revitalisatiós mûtéti kísérletre a nagy arányban kialakuló necrosis miatt (1, 4, 5). A talushiány, a részleges talushiány és az ennek megfelelô traumás állapot kezelését a következô szempontok szerint ajánlatos végezni. Legfontosabb cél a segédeszköz nélküli normális járóképesség, valamint a fájdalommentesség elérése. Ennek érdekében törekedni kell az eredeti anatomiai és a statikai viszonyok megközelítésére, aminek egyik sarkalatos pontja a végtag hossza. A másik igen fontos tényezô a bokatáj kontúrjának megôrzése. Ez a két feltétel önmagában biztosítja a végtag megfelelô statikáját, a normális cipôviselési, terhelhetôségi lehetôséget. Mûtéti megoldásként a következô eljárások ismertek: A talus eltávolítása, illetve hiánya esetén közvetlen calcaneocruralis desis végzése (6) (1. ábra), ismert és kézenfekvô megoldás, de statikailag és a várható funkcionális eredményt tekintve nem mondható hasznosnak. A talus hiánya és az arthrodesishez szükséges resectiók miatt a végtag a bokavilla táján minimálisan 4 cm-t rövidül. A tájékon áthaladó inak lazulása, valamint a bokavilla distal felé csúszása miatt a lábon súlyos statikai rendellenesség lép fel, mely a kisízületek korai arthrosisát és ennek megfelelôen komoly fájdalmakat okoz. A bokák Renner professzor úr tiszteletére 65. születésnapjára 88
Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 1998. 1.
distalis elhelyezkedése és a boka-sarok táj deformáltsága normális cipô viselését nem teszi lehetôvé. A járás nehezített és fájdalmas, a sérült elôbb-utóbb rokkanttá válik. A megoldás lehetôleg kerülendô. A követendô eljárás véleményünk szerint a talus valamilyen módon történô pótlása. Ez elsôsorban a végtaghossz megtartását és a bokatáj normális kontúrjának megôrzését szolgálja felsô és alsó ugróízületi desisek kialakításával. A tibia-taluspótlás-calcaneus egység összecsontosodása megfelelô statikai alapot biztosít a közelítôleg normalis lábfunkció és bokatáji kontúr megôrzésére (5). A talus pótlása véleményünk szerint csípôlapátból vett érnyeles csontblokkal a legcélravezetôbb (2). Amennyiben ennek nincs meg a feltétele (mint ismertetendô esetünkben is), máshonnan vett autológ csontspán felhasználása válik szükségessé. Folynak kísérletek cadaver talus beültetésére, de a csont revitalisatiójának érdekében itt is arthrodesiseket kell végezni; a saját csont beépülésének feltételei jobbak. A talus protetikája még nem megoldott probléma.
1. ábra. Calcaneocruralis arthrodesis csavarokkal.
Ismertetendô esetünkben a talus részleges hiányát distalisan-lateralisan kialakított és a talustest helyére csúsztatott tibiaspánnal pótoltuk. A distalis-elülsô tibiaspán a talus necrosisok kezelésében ismert megoldás (,,Blair-fusion) (3), a necrosis és következményes felsô ugróízületi arthrosis miatt végzett talocruralis desis kiegészítésére alkalmazzák a biztosabb csontos gyógyulás érdekében. Az elv módosításával az egész talus testet pótoltuk a tibiaspánnal, melyet lateralisan csúsztattunk a talus helyére, így a végtag terhelési tengelye változatlan maradt (2. ábra).
2. ábra. a. a tibia distalis vég osteotomia, b. a talus pótlása a spánnal. Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 1998.1.
89
E SETISMERTETÉS 22 éves férfi, 3 m magas állványról esett le. A talustest romtörése mellett os scaphoideum törést, és L. I. csigolya kompressziós törést találtunk. A scaphoideum törését gipszsínben, a csigolyatörést felfüggesztéses repositio után gipszcorsettben rögzítettük. A talustest romtörését operatív rekonstrukcióra alkalmatlannak ítéltük (3. ábra), a primeren felhelyezett gipszcorsett miatt csípôlapátból vett érnyeles csontblokk beültetése nem volt lehetséges. A végtaghossz és a bokatáji kontur megtartására elvégeztük a tibia osteotomiát és a spán distal felé csúsztatását. A mûtétet elülsô, hosszanti feltárásból végeztük. A talustest morzsalékony törtdarabjainak elvátolítása után a tibia, fibula és a calcaneus ízfelszíneit porctalanítottuk. A talusnyak és fej nem sérült, így a Chopart ízület megtartása lehetôvé vált. Elvégeztük a tibia osteotomiát a sagittalis síkban, a tibiát distalisan kb. 10 cm hosszan feleztük oscillatios fûrésszel, majd lateral felé a horizontalis síkban leválasztottuk a spánt. A membrana interosseát és a syndesmosist megkímélve, azt a fibuláról leválasztva és lágyrészösszeköttetéseit meg-
3. ábra. A talustest romtörése.
4. ábra. A distal felé csúsztatott tibiaspán csavarokkal rögzítve. A bokavillába, valamint az osteotomia proximalis részéhez a talustestbôl nyert szabad spongiosa került beültetésre. 90
Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 1998. 1.
tartva a spánt distal felé csúsztattuk kb. 4 cm-t. A lágyrészek tónusa jelezte a megfelelô hosszt. A spán distalis végét a calcaneus felszínének megfelelôen ferdére képeztük ki és csavarokkal elvégeztük a rögzítést. A talustestbôl nyert spongiosus csonttal a bokavillát kitöltöttük, a proximalisan keletkezett résbe is spongiosus csontot helyeztünk. A spánt elôrefelé a talusnyakhoz rögzítettük, a Chopart ízület ép maradt (4. ábra). A posztoperatív szakban szövôdmény nem lépett fel, 12 hét tehermentesítés, majd 4 hét részterhelés után teljes terhelést engedélyeztünk. A spán egy év alatt teljesen beépült, a desisek átépültek. A csavarokat másfél év után távolítottuk el (5. ábra). A scaphoideum és a csigolyatörés szövôdménymentesen gyógyult.
5. ábra. Csontos gyógyulás, fémkivétel utáni állapot másfél évvel a mûtét után. a., ap irányú rtg. felvétel, b., oldal irányú rtg felvétel.
A sérült terheléssel, sántítás nélkül jár, fájdalma nincs, kômûves szakmáját 8 hónappal a mûtét után folytatni tudta.
M EGBESZÉLÉS Egy eset alapján természetesen nem vonható le következtetés. Mivel hasonló operatív Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 1998.1.
91
módszerek az ortopédiában is használatosak, úgy véljük, hogy a traumás talushiány, illetve a rekonstruálhatatlan centrális romtörések esetén a fenti módszer használható és tovább fejleszthetô a talus pótlására. A végtaghossz megtartása és a normális bokatáji kontur elérése fontos a késôbbi fájdalommentesség és megfelelô funkció biztosítására. A módszer alternatívát jelenthet azokban az esetekben, amikor érnyeles spán beültetése nem lehetséges.
I RODALOM 1. Beck, E.: Die Talusfraktur. Orthopäde (1991) 33. 2. Hankiss, J., Kecskeméti Á., Salacz T.: Taluspótlás érnyeles csontlebennyel. Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet és Plasztikai Sebészet (1993) 36 (201 205) Budapest. 3. Hawkins, L. G.: Fractures of the neck of the talus J. Bone Jt Surg. 1970, 52, 991. 4. Kuner, E. H., H. L. Lindenmaier: Zur Behandlung der Talusfraktur. Unfallchirurgie 9 (1983) 35. 5. Schatzker, J., M. Tile: The management of Fractures and Dislocations of the Talus. In: Tscherne, H., J. Schatzker: Major Fractures of the Pilon, the Talus and the Cacaneus. Springer, Berlin-Heidelberg-New York, 1993. 6. Szyskovitz, R., R. Reschauer, W. Seggl: Talusfrakturen Unfallheilkunde 86 (1983) 262.
Dr. Kecskeméti Ákos Országos Traumatológiai Intézet Budapest Fiumei út 17. 1081
92
Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 1998. 1.
