Egészségtudományi Közlemények, 3. kötet, 1. szám (2013), pp. 161–169.
AZ INTRAOPERATIV MEDIALIS TIBIA CORTICALIS FRACTURA RADIOLÓGIAI KÖVETKEZMÉNYEI ZÁRÓ MAGAS TIBIA OSTEOTOMIA UTÁN DR. DARGAI SÁNDOR1, DR. KISS-TÓTH EMŐKE2 Összefoglalás: A magas tibia osteotomia (MTO) gyakran alkalmazott módszer a varus gonarthrosis műtéti kezelésében. A MTO minden típusa szövődményekkel terhelt, a záró magas tibia osteotómiánál a medialis corticalis intraoperativ törése következhet be. Vizsgálatainkkal két kérdésre kerestünk választ: egyrészt, a záró osteotomia kivitelezése közben felismert és osteosynthesissel ellátott medialis tibia corticalis törés után az osteotomia gyógyulása hosszabb időt vesz-e igénybe, mint azon záró osteotómiák gyógyulása, melyeknél a medialis corticalis intakt marad, másrészt, milyen mértékű korrekciónál fordul elő gyakrabban a medialis corticalis fracturája? A tanulmányba azokat a betegeket vontuk be, akiknél 2010. 01. 01. és 2012. 12. 31. között a Borsod-Abaúj-Zemplén Megyei Kórház és Egyetemi Oktató Kórház Ortopédsebészeti Osztályán záró ék magas tibia osteotomia történt. Azoknál az osteotómiáknál, ahol inraoperativ medialis corticalis fractura következett be az osteotomia gyógyulása szignifikánsan több időt (átlagosan 15 hét) vett igénybe, mint azon osteotomiák gyógyulása (átlagosan 6.18), ahol a medialis cortacalis intakt maradt (p<0.05). Azoknál az osteotómiáknál, ahol inraoperativ medialis fractura következett be, a korrekció minden esetben 8 fok, vagy annál nagyobb volt. A záró osteotomiánál 8 fokosnál nagyobb korrekció esetében 42%-ban fracturált a medialis corticalis, aminek alapján indokoltnak tűnik más osteotomia típust alkalmazni, ha a szükséges korrekció 8 foknál nagyobb. Kulcsszavak: magas tibia osteotomia, medialis corticalis törés, túlkorrekció, csontgyógyulás
Bevezetés A MTO célja a medialis femorotibialis (MFT) ízület dekompressziója a femorotibialis szög (FTSZ) megváltoztatása révén. A MTO javítja az ízület funkcióját, a fájdalmat csökkenti [1, 16]. A MTO-nak 3 fő típusát különböztetjük meg, a záró osteotómiánál (ZO) lateralis bázisú ék eltávolítása után az osteotomia felszínek zárását követően jön létre a korrekció [4]. A nyitó osteotómiánál (NYO) a lateralis corticalist meghagyó medialis osteotomia után az osteotómiát megnyitják, a korrekció megfelelő méretű ék behelyezése révén valósul meg [6]. A dóm osteotomia ívelt csontátvágást jelent, a korrekció a distalis osteotomia fragment kívánt mértékű valgizálásával történik 1 2
Borsod-A.-Z. Megyei Kórház és Egyetemi Oktató Kórház, Ortopéd-sebészeti Osztály, Miskolc Miskolci Egyetem Egészségügyi Kar
162
Dargai–Kiss-Tóth
[13]. A 3 fő típus mellet számos módosítást dolgoztak ki, a NYO és a hemicallotasis kombinációja a kilencvenes években vált népszerűvé [11, 12]. A kombinált osteotomia során a tibia platóval párhuzamos komplett osteotomia után olyan lateralis bázisú éket távolítanak el, melynek csúcsa a tibia condylusok centrumáig ér. Az osteotomia distalis fragmentjét a tibia condylusok centruma körül valgizálják, a lateralról eltávolított (fél) éket a medialisan megnyíló résbe helyezik [20–24, 26]. A korrekció mértéke minden osteotomia típusnál a praeoperativ varus deformitás és a műtét lényegi részét jelentő túlkorrekció összegének felel meg. Az irodalmi adatok szerint a magas tibia osteotómiát követően 3–7 fokos túl korrekció biztosítja az optimális terhelés elosztást a medialis és lateralis fomorotibialis ízület között [2, 3, 5, 8–12, 15, 19–26]. A medialis corticalis plasztikus deformálhatóságának határa körülbelül 8–10 fok, a záró osteotómiánál 8–10 foknál nagyobb korrekció magában hordozza a medialis cortocalis intraoperativ törésének [18, 24]. A ZO-nál és a NYO-nál a stabilitás szempontjából döntő, hogy az ellenoldali (a ZO-nál a medialis, a NYO-nál a lateralis) corticalis intakt maradjon. Az intakt corticalis és az osteotomia oldalán kivitelezett rögzítés mozgás stabil synthesist jelent. Ha az ellenoldali corticalis fracturál a stabilitás csak mindkét oldalon felhelyezett osteosynthesissel valósítható meg [7, 9, 11, 17]. A kombinált osteotómiánál komplett osteotomia történik, ami ugyancsak kétoldali osteosynthesist igényel [19– 24, 26]. Vizsgálatainkkal azt a feltételezést szeretnénk megerősíteni, miszerint a záró osteotomia kivitelezése közben felismert és osteosynthesissel ellátott medialis tibia corticalis törés után az osteotomia gyógyulása hosszabb időt vesz igénybe, mint azon záró osteotómiák gyógyulása, melyeknél a medialis corticalis intakt marad. Feltételezzük továbbá, hogy a medialis corticalis törése azokban az esetekben következi be, ahol a korrekció a 8 és 10 fok közötti tartományba esik. Anyag és módszer A tanulmányba azokat a betegeket vontuk be, akiknél 2010. 01. 01. és 2012. 12. 31. között a B.-A.-Z. Megyei Kórház és Oktató Kórház Ortopéd-sebészeti Osztályán záró ék magas tibia osteotomia történt. A műtétet a következő optimális indikáció alapján végeztük: a betegeknek medialis térdfájdalma volt, a varus deformitás a tibiára lokalizálódott, a medialis ízületi rés szűkülete a terhelt anteroposterior röntgenfelvételen az 50%-ot nem haladta meg és a tervezett korrekció 10 fok vagy annál kisebb volt. 55 évnél fiatalabb betegeknél akkor is műtét mellett döntöttünk, ha a medialis ízületi rés szűkület meghaladta az 50%-ot (kiterjesztett indikáció). 55 évnél idősebb betegeknél az 50%-ot meghaladó résszűkület esetén a térd protetizálását javasoljuk. A rheumatoid arthritist, a 120 foknál kisebb mozgásterje-
Az intraoperativ medialis tibia corticalis fractura…
163
delmet és az 5 fokot meghaladó flexiós contracturát kontraindikációnak tekintettük [21–23]. A műtét előtt meghatároztuk a femorotibialis szöget. (FTSZ: a femur és a tibia anatómiai tengelye által lateral felé bezárt szög.) Ezen belül mértük a femur condylus-tibia platószöget (FC-TP), ami a femur condylusok subchondralis lemezére és a tibia plató subchondralis lemezére húzott érintők által lateral felé bezárt szög. Ha a FC-TP≤3º, akkor a preoperativ varus deformitás és a tervezett korrekció mértékét a terhelt, ha a FC-TP≥4º, a terheletlen anteroposterior röntgenfelvételen mértük. A preoperativ tervezésnél a platótól 2 cm-rel distalisan, azzal párhuzamosan húzott egyenes reprezentálja a proximalis osteotómiát. A proximalis osteotómiát jelképező egyenes és a medialis corticalis metszés pontjából a kívánt szögben lateraldistalis irányban húztuk meg a distalis osteómiát kijelölő egyenest. A tervezett korrekció a varus deformitás mértékének és a 3–5 fokos túl korrekció összegének felelt meg. Így például: ha a preoperativ FTSZ 179 fok volt, akkor az általunk normál értéknek tekintett 175 fokos FTSZ-t figyelembe véve a 4 fokos varus deformitás és a 3–5 fokos túl korrekció összegeként a tervezett korrekció 7–9 fok volt [25]. A postoperativ 1. héten a terheletlen anetroposterior és oldalirányú röntgenfelvételeken ellenőriztük a kapocs (kapcsok) pozízióját és az osteotomia stabilitását, a 6. héten vizsgáltuk az osteotomia gyógyulását. Mind az 1. mind a 6. postoperativ héten feljegyeztük, hogy az osteotomiáknál történt e 8 és 10 fok közötti korrekció. Azoknál a betegeknél, ahol a medialis corticalis műtét közben fracturált, feljegyeztük a 6., a 10., a 14., és a 18. héten az 1. héten mért értékhez viszonyított korrekció veszteséget is. Ha a kialakult callust teherviselőnek véleményeztük, a következő felvételt a postoperativ 1. év végén készítettük, ami már nem képezi tárgyát a jelenlegi vizsgálatnak. Ha az osteotomia átépülését csak részlegesnek tartottuk, a teljes gyógyulásig 4 hetente készítettünk felvételeket. A ZO-t a Coventry által leírt módszer módosításával végeztük antibiotikum és LMWH védelemben. A preoperativ tervnek megfelelően a proximalis osteotomiát a tibia platóval párhuzamosan, attól 2 cm-rel distalisan végeztük, ügyelve arra, hogy a medialis corticalis intakt maradjon. A proximalis osteotomia és a medialis corticalis metszéspontjából a preoperativ tervezés alapján mért szögben distallateral felé vezetett distalis osteotomia révén nyert csontéket eltávolítottuk, az osteotomia felszíneket a distalis fragment valgizálása révén zártuk. Az osteotomiát lateralisan Richards-kapoccsal, a medialis corticalis törése esetén medialisan és lateralisan kapcsokkal rögzítettük [25]. Az első postoperativ napon a betegek elkezdték a passzív és aktív tornát. Az osteotomia radiológiai átépülése esetén részleges terhelést a műtétet követő 6., a teljes terhelést a 8. héten engedélyeztük. Ha a 6. postoperativ héten az átépülés nem
164
Dargai–Kiss-Tóth
volt teljes, a betegek csak akkor kezdték el a terhelést, ha a 6. postoperativ hét után 4 hetente készített felvételeken teljes átépülést állapítottunk meg. Az adatokat prospektive gyűjtöttük és összegeztük, a statisztikai analízishez a Student-t-tesztet alkalmaztuk, a (p≤0.005) értéket tekintettük szignifikánsnak. Eredmények Az 2010. 01. 01. és 2012. 12. 31. között operált 96 beteg radiológiai vizsgálata történt meg a műtét előtt, a postoperativ 1. és 6. héten, majd annál a 8 betegnél (B csoport), akiknél a medialis corticalis intraoperativ törését kétoldali osteosynthesissel láttuk el, az osteotomia gyógyulásáig 4 hetente. 88 betegnél a medialis corticalis intakt maradt (A csoport) Az 54 férfi és 34 nő átlagéletkora a műtét időpontjában 49,7 (21–71) év volt. A medialis corticalis intraoperativ törését 5 férfi és 3 női betegnél észleltük, átlagéletkoruk a műtét időpontjában 54,1 (51– 59) év volt. Az 1. postoperativ héten egyetlen esetben sem jegyeztük fel a kapocs intrarticularis helyzetét, az osteotomia radiológiailag minden esetben stabilnak imponált (az osteotomiás rés nem nyílt meg, a fragmentumok egymáshoz képest nem mozdultak el). A postoperativ 6. héten az A csoportban 88 osteotomiát a röntgenfelvételek alapján fokozatosan terhelhetőnek (a 8. héten teljes terhelést engedélyeztünk) ítéltünk meg.
1. a) ábra. Praeoperativ anteroposterior röntgenfelvétel, melyen 3 fokos varus deformitás ábrázolódik
1. b) ábra. A postoperativ 6. héten készült anteroposterior röntgenfelvételen, a túlkorrekció 3 fok, az összeségében 6 fokos korrekció mellett a medialis tibia corticalis intakt maradt
Az intraoperativ medialis tibia corticalis fractura…
165
4 beteget hívtunk vissza 10 hetes kontrollra, a 10. héten mind a 4 betegnél terhelhetőnek véleményeztük az osteotomiát. Az A csoportban a korrekció 11 esetben volt 8 fok. A B csoportban az osteotómiát egy esetben a 10., négy esetben a 14., három esetben a 18. héten tartottuk terhelhetőnek. Mind a 8 betegnél 8 fokos vagy annál nagyobb korrekció történt (3 esetben 8 fok, 4 esetben 9 fok, 1 esetben 10 fok). Az osteotomia gyógyulásának időpontjáig mind a 8 esetben korrekcióveszteséget észleltünk, 5 betegnél 2 fokot, 3 betegnél 3 fokot.
2. a) ábra. Praeoperativ anteroposterior röntgenfelvétel, melyen 4 fokos varus deformitás látszik
2. b) ábra. A postoperativ 6. héten készült anteroposterior röntgenfelvételen, a túlkorrekció 4 fok, az összeségében 8 fokos korrekció mellett a medialis tibia corticalis fracturája ábrázolódik. Az átépülés jeleit még nem mutató osteotomiát 2 kapocs rögzíti
2. c) ábra. A postoperativ 10. héten készült anteroposterior röntgenfelvételen, az osteotomia átépült, a 6. héthez képest 2 fokos korrekcióveszteség látszik
166
Dargai–Kiss-Tóth
A műtét közben ízületbe hatoló törés egyetlen esetben sem történt, a postoperativ szakban sebgyógyulási zavart, preoneus paresist nem észleltünk, 1 betegnél a postoperativ 1. héten mélyvénás thrombosis alakult ki. Azoknál az osteotómiáknál, ahol inraoperativ medialis corticalis fractura következett be az osteotomia gyógyulása szignifikánsan több időt (átlagosan 15 hét) vett igénybe, mint azon osteotomiák gyógyulása (átlagosan 6.18), ahol a medialis cortacalis intakt maradt (p<0.05). Azoknál az osteotómiáknál, ahol inraoperativ medialis fractura következett be, a korrekció minden esetben 8 fok vagy annál nagyobb volt, ezzel szemben azoknál az osteotómiáknál, ahol a medialis cortacalis intakt maradt, a korrekció csak 11 esetben érte el vagy haladta meg a 8 fokot. Megbeszélés A záró osteotómiával kivitelezhető korrekciót nem csak a tuberositas tibiae és a tibia plató közötti tér kiterjedése, hanem a medialis corticalis plasztikus deformálhatóságának a mértéke is behatárolja [18, 24]. Ha a záró osteotomiával 10 foknál nagyobb mértékben korrigáltunk, gyakori volt az intraoperativ medialis corticalis törés, többek között emiatt választottunk más műtéti megoldást 10 foknál nagyobb korrekciót igénylő esetekben. A medialis corticalis intraoperativ törése a korrekció veszteség mellett késleltetett csontgyógyulás, esetleg álízület kialakulásával fenyeget [14, 18, 27, 29]. Papp és munkatársai [19–24, 26] 1993-ban dolgozták ki a kombinált osteotomiát, ami amellett, hogy a tibiafej műtét utáni transzpozícióját is mérsékli, a medialis corticalis intraoperativ törésének veszélyét 10 foknál nagyobb korrekció esetén is elhárítja. A korrekció mértéke minden osteotomia típusnál a praeoperativ varus deformitás és a műtét lényegi részét jelentő túlkorrekció összegének felel meg. Az irodalmi adatok szerint a magas tibia osteotómiát követően 3–7 fokos túl korrekció biztosítja az optimális terheléselosztást a medialis és lateralis fomorotibialis ízület között [2, 3, 5, 8–12, 19–26]. Papp és munkatársai [19–26] 3–5 fokos túlkorrekciót javasolnak, a legkisebb megkívánt túlkorrekcióval – azaz 3 fok – számolva, figyelembe véve a medialis corticalis 10 fokos plasztikus deformálhatóságát, a záró osteotomiával maximum 7 fokos varus deformitás korrigálható a medialis corticalis törésének fokozott veszélye nélkül. Azoknál az osteotómiáknál, ahol intraoperativ medialis fractura következett be, a korrekció minden esetben 8 fok vagy annál nagyobb volt, ezzel szemben azoknál az osteotómiáknál, ahol a medialis cortacalis intakt maradt, a korrekció csak 11 esetben érte el vagy haladta meg a 8 fokot. Más szóval, ha a záró osteotomiánál 8 foknál nagyobb korrekció történt, 8/19 esetben, azaz 42%-ban fracturált a medialis corticalis.
Az intraoperativ medialis tibia corticalis fractura…
167
Azoknál az osteotómiáknál, ahol intraoperativ medialis corticalis fractura következett be, az osteotomia gyógyulása szignifikánsan több időt (átlagosan 15 hét) vett igénybe, mint azon osteotomiák gyógyulása (átlagosan 6.18 hét), ahol a medialis corticalis intakt maradt (p<0.05). Intraoperativ medialis corticalis fractura esetén a csontgyógyulásig minden esetben korrekcióveszteséget észleltünk. A kombinált osteotomiát 10 fokosnál nagyobb, a záró osteotómiát 10 fokosnál kisebb korrekció esetén javallják [19–24, 26], jelenlegi vizsgálataink szerint a záró osteotomiánál 8 fokosnál nagyobb korrekció esetében 42%-ban fracturált a medialis corticalis, aminek alapján indokoltnak tűnik a két osteotomia típus közötti indikációs határvonalat 10 fokról 8 fokra módosítani. Köszönetnyilvánítás A beszámoló a TÁMOP-4.2.1.B-10/2/KONV-2010-0001 jelű projekt részeként az Európai Unió támogatásával, az Európai Szociális Alap társfinanszírozásával valósul meg. Irodalomjegyzék [1]
[2] [3]
[4] [5] [6] [7]
[8]
Agneskirchner, J. D., Hurschler, C., Wrann, C. D., Lobenhoffer, P.: The effects of valgus medial opening wedge high tibial osteotomy on articular pressure of the knee: A biomechanical study. Arthroscopy. 2007; 23:852–861. Akizuki, S., Shibakawa, A., Takizawa, T., Yamazaki, I., Horiuchi, H.: The long-term outcome of high tibial osteotomy. J. Bone Joint Surg. 2008; 90-B: 592–596. Brouwer, R. W., Bierma-Zeinstra, S. M., van Raaij, T. M., Verhaar, J. A. N.: Osteotomy for medial compartment arthritis of the knee using a closing wedge or an opening wedge controlled by a Puddu plate. A one-year randomised,controlled study. J. Bone Joint Surg . 2006; 88-B: 1454–1459. Coventry, M. B.: Osteotomy of the upper portion of the tibia for degenerative arthritis of the knee. A preliminary report. J. Bone Joint Surg. 1965; 47-A:984–990. Coventry, M. B., Ilstrup, D. M., Wallrichs, S. L.: Proximal tibial osteotomy: A critical long-term study of eighty-seven cases. J. Bone Joint Surg. 1993; 75-A: 196–201. Debeyre, J., Patte, D.: Surgical treatment of gonarthrosis with lateral deviations. Rev Rhum Mal Osteoartic. 1966; 33: 327–336. Flamme, C. H., Kohn, D., Kirsch, L.: Zur Berechtigung von verschiedenen Osteosyntheseformen bei der Tibiakopfumstellungosteotomie. Z Orthop. 1999;137: 48–53. Goutallier, D., van Driessche, S., Manicom, O., Ali E. S., Bernageau, J., Radier, C.: Influence of lower-limb torsion on long-term outcomes of tibial valgus osteotomy for medial compartment knee osteoarthritis. J. Bone Joint Surg. 2006; 88-A:2439–2447.
168
[9]
[10]
[11]
[12]
[13] [14] [15]
[16]
[17]
[18]
[19]
[20]
[21] [22]
[23]
Dargai–Kiss-Tóth
Hernigou, P. H., Medevielle, D., Debeyre, J., Goutallier, D.: Proximal tibial osteotomy for osteoarthritis with varus deformity. A ten to thirteen-year follow-up study. J. Bone Joint Surg.1987; 69-A: 332–354. Kanamiya, T., Naito, M., Hara, M., Yoshimura, I.: The influences of biomechanical factors on cartilage regeneration after high tibial osteotomy for knees with medial compartment osteoarthritis: clinical and arthroscopic observations. Arthroscopy. 2002; 18:725–729. Magyar, G., Toksvig-Larsen, S., Lindstrand, A.: Changes in osseous correction after proximal tibial osteotomy.Radiostereometry of closed-and open-wedge osteotomy in 33 patients. Acta Orthop. Scand. 1999; 70:473–477. Magyar, G., Ahl, T. L., Vibe, P., Toksvik-Larsen, S., Lindsrtand, A.: Open-wedge osteotomy by hemicallotasis or the closed-wedge technique for osteoarthritis of the knee. J. Bone Joint Surg. 1999; 81-B:444–448. Maquet, P.: Proximal osteotomy for osteoarthritis of the knee. Clin Orthop. Relat Res. 1976; 120:143–148. Miller, B. S., Downie, B., McDonough, E. B., Wojtys, E. M.: Complications after medial opening wedge high tibial osteotomy. Arthroscopy. 2009; 25:639–46. Mina, C., Garrett, W. E., Pietrobon, C., Glisson, R., Higgins, L.: High tibial osteotomy for unloading osteochondral defects in the medial compartment of the knee. Am J. Sports Med. 2008; 36:949–955. Niemeyer, P., Koestler, W., Kaehny, C., Kreuz, P. C., Brooks, C. J., Strohm et al.: Two-year results of open-wedge high tibial osteotomy with fixation by medial plate fixator for medial compartment arthritis with varus malalignment of the knee. Arthroscopy. 2008;24:796–804. Noyes, F. R., Barber-Westin, S. D., Hewett, T. E.: High tibial osteotomy and ligament recunstruction for varus angulated anterior cruciate ligament-deficient knee. Am J. Sports Med. 2000; 28:282–296. Pape, D., Adam, F., Rupp, S., Seil, R., Kohn, D.: Stability, bone healing and loss of correction after valgus realignment of the tibial head. A roentgen stereometry analysis. Orthopade. 2004; 33:208–17. German. Papp M., Korpás K., Róde L., Kazai S., Tóth Cs.: Nagyfokú genu varum korrekciója szubsztraktív-additív osteotomiával. Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet. 1999; 42:154–158. Papp M., Róde L., Kazai S., Veréb V.: A szubsztraktív-additív magas tibia osteotomiával elért rövid-középtávú eredményeink. Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet. 2001; 44:212–217. Papp M., Róde L., Fegyverneki S., Kazai S.: Short and mid-term results after combined high tibial osteotomy. Orthopedics. 2006; 29:1014–1020. Papp M., Csernátony Z., Kazai S., Károlyi Z., Róde L.: The patella and tibial condyle position after combined and after closing wedge high tibial osteotomy. Knee Surg Sports Traumatology Arthroscopy. 2007; 15:769–780. Papp M., Szabó L., Lázár I., Takács I., Károlyi Z., Nagy G. G., Vereb Gy.: Combined high tibial osteotomy decreases biomechanical changes radiologically detectable in the sagittal plane compared with closing-wedge osteotomy. Arthroscopy. 2009; 25: 355–364.
Az intraoperativ medialis tibia corticalis fractura…
169
[24] Papp M., Károlyi Z., Fazekas P., Szabó L., Papp L., Róde L.: A tibia kombinált magas osteotomiájának középtávú radiológiai vizsgálata a frontális síkban. Magyar Radiológia. 2010; 84:31–39. [25] Papp M., Károlyi Z., Fazekas P., Szabó L., Papp L., Róde L.: A distalis femurvég orientációjának hatása a tengelykorrekcióra a tibia magas záró osteotomiája után. Magyar Radiológia. 2010. 1. évf. 3. szám online. [26] Papp M., Károlyi Z., Rácz O., Fazekas P., Szabó L., Papp L., Róde L.: A tibia kombinált magas osteotomiájának középtávú radiológiai vizsgálata a sagittalis síkban. Magyar Radiológia. 2011, 2. évf. 2. szám online. [27] van Raaij, T. M., Brouwer, R. W., de Vlieger, R., Reijman, M., Verhaar, J. A.: Opposite cortical fracture in high tibial osteotomy: lateral closing compared to the medial opening-wedge technique. Acta Orthop. 2008; 79:508–14. [28] Rodner, C. M., Adams, D. J., Diaz-Doran, V., Tate, J. P., Santangelo, S. A., Mazzocca, A. D. et al.: Medial opening wedge tibial osteotomy and the sagittal plane: the effect of increasing tibial slope on tibiofemoral contact pressure. Am J. Sports Med. 2006; 34:1431–1441. [29] Takeuchi, R., Ishikawa, H., Kumagai, K., Yamaguchi, Y., Chiba, N., Akamatsu, Y., Saito, T.: Fractures around the lateral cortical hinge after a medial opening-wedge high tibial osteotomy: a new classification of lateral hinge fracture. Arthroscopy. 2012; 28:85–94.
Kiadja a Miskolci Egyetem Tudományszervezési és Nemzetközi Osztálya A kiadásért felelős: Prof. Dr. Dobróka Mihály rektorhelyettes Műszaki szerkesztő: Balatoni Enikő A kéziratot gondozta a Miskolci Egyetemi Kiadó A kiadó felelős vezetője: Burmeister Erzsébet Készült a Miskolci Egyetem Sokszorosító Üzemében, Miskolcon A sokszorosításért felelős: Pásztor Erzsébet Példányszám: TU – 2013 – 500 – ME ISSN 2063-2142
