HASIL FUNGSIONAL SETELAH PROSEDUR FIBULA OSTEOSEPTOCUTANEUS FLAP UNTUK DEFEK JARINGAN LUNAK DAN TULANG PADA TIBIA

HASIL FUNGSIONAL SETELAH PROSEDUR FIBULA OSTEOSEPTOCUTANEUS FLAP UNTUK DEFEK JARINGAN LUNAK DAN TULANG PADA TIBIA FUNCTIONAL OUTCOME OF FIBULAR OSTEOSEPTOCUTANEUS FLAP FOR SOFT TISSUE AND BONE LOSS OF THE TIBIA Dewi Kurniati,M1. Ruksal Saleh2, Henry Yurianto3

¹Bagian Ortopedi dan Traumatologi, Fakultas Kedokteran, Universitas Hasanuddin, Makassar ([email protected]) 2 Bagian Ortopedi dan Traumatologi, Fakultas Kedokteran, Universitas Hasanuddin, Makassar ([email protected]) 3 Bagian Ortopedi dan Traumatologi, Fakultas Kedokteran, Universitas Hasanuddin, Makassar ([email protected] )

Alamat Korespondensi

Dewi Kurniati Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin Makassar, 90245 HP: 081355918696 Email: [email protected]

ABSTRAK Salah satu penanganan operatif di bagian Orthopedi dan Traumatologi Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin adalah dengan prosedur fibular osteoseptocutaneus flap. Penelitian ini bertujuan menilai hasil fungsional klinis pasien setelah menjadi prosedur fibula osteoseptocutaneus flap. Metode yang digunakan dalam penelitian ini,yaitu kajian potong lintang retrospektif. Sampel penelitian sebanyak sembilan orang pasien. Prosedur fibula osteoseptocutaneus flap telah dilakukan kepada semua sampel sejak Agustus 2009 sampai dengan Juli 2013. Data di analisis dengan menggunakan uji statistik Mann Whitney. Hasil penelitian menunjukkan telah diperoleh mean 12,0 dengan standar deviasi 0 untuk tungkai yang sehat danmean 10,3 dengan standar deviasi 0,866 untuk tungkai yang pascaoperasi. Dari uji statistik antara hasil fungsional klinis tungkai yang sehat dan tungkaiyang menjalani prosedur fibula osteoseptocutaneus flap didapatkan nilai p=0,000 ( terdapat perbedaan bermakna). Dari hasil analisis didapatkan ada perbedaan bermakna antara hasil fungsional klinis tungkai yang sehat dengan tungkai yang menjalani prosedur fibular osteoseptocutaneus flap, namun hasil fungsional tungkai yang dioperasi dalam penelitian ini masih masuk dalam kategori good. Ini menunjukkan bahwa prosedur fibular osteoseptocutaneus flap merupakan pilihan yang baik untuk menangani masalah defek jaringan lunak dan defek tulang pada tibia. Kata kunci: defek tulang, defek jaringan lunak, fibula osteoseptocutaneus flap. ABSTRACT One of operative treatment used in Orthopedic and Traumatology Department, Faculty of Medicine, Hasanuddin University is using fibular osteoseptocutaneus flap procedure . The study aims to assess the clinical functional results of a patient after the procedure of fibular Osteoseptocutaneus Flap. The research used a retrospective cross sectional study design with nine samples of patient who had the fibular Osteoseptocutaneus Flap procedure from August 2099 until July 2013. The data were analysed using the Mann-Whitney test. The result showed a mean value of 12.0 with a standart deviation value of 0 for healthy limbs, and a mean value 10.3 with a standart deviation value of 0.866 for post-operated limbs. The result of statistical test between the functional outcome of the healthy limbs the post-operated limbs with fibular Osteoseptocutaneus Flap procedure was p = 0,000. These findings show that there is a significant difference between the functional outcome of healthy an post-operated limbs with fibular Osteoseptocutaneus Flap procedure. However, the functional outcome of the operated limbs is still in good category It can be considered that the procedure of fibular Osteoseptocutaneus Flap is the best alternative for the treatment of soft tissue loss and bone defect in the tibia Keywords: bone los, soft tissue defect, fibular Osteoseptocutaneus Flap.

PENDAHULUAN Meskipun pengetahuan mengenai fiksasi tulang dan graft tulang, bedah mikro dan debridement luka telah maju, rekonstruksi dari defek tulang pada tibia yang lebih dari 5 cm masih merupakan masalah dan tantangan baik untuk para dokter bedah Ortopedi maupun bagi pasien (Kenhub et al.,2005). Defek tulang tersebut dapat disebabkan oleh trauma, infeksi, tumor, maupun kelainan kongenital. Bila defek tulang pada tibia berukuran kurang dari 5 cm, secara efektif autogenous cancellous bone graft dapat digunakan untuk mengisi defek tulang setelah jaringan lunak sembuh. Sedangkan pada defek tulang tibia yang lebih dari 5 cm kemungkinan membutuhkan vascularized bone graft untuk rekonstruksi yang adekuat. (Bae & Ma.,2006) Tulang fibula, iliac crest dan tulang rusuk telah dikembangkan dan banyak digunakan sebagai donor pada operasi mikro yang membutuhan rekonstruksi pada tulang panjang. Secara umum telah diterima bahwa transfer dari vascularized fibular flap tepat untuk digunakan dalam rekonstruksi defek segmental pada tulang panjang. Berdasarkan penelitian Peterson et al (2008), beberapa macam teknik telah dibuat untuk menangani hal ini, mulai dari teknik Papineau, rekonstruksi dengan menggunakan allograft, free vascularized fibular graft, tibiofibular synostosis, dan transport medial tulang fibula dengan menggunakan teknik Tuli, Ilizarov dan prosedur Huntington. Semua teknik tersebut masing-masing memiliki kelebihan dan kekurangannya masing-masing. Menurut Rahimnia et al (2012), pilihan utama untuk defek tulang yang lebih dari 5 cm adalah cangkok tulang dengan menggunakan teknik Ilizarof, akan tetapi pada beberapa kasus dengan pembuluh darah yang kurang adekuat untuk dilakukan lengthening harus menggunakan teknik lain. Pada 3 teknik pertama yang disebutkan diatas tulang fibula di cangkok bersama peroneal dan otot anterior tibia pada pedicle pembuluh darah peroneal. Transfer ini menghasilkan komponen biologi tulang yang vital, yang memungkinkan agar konsolidasi terjadi dalam waktu singkat, meningkatkan potensi untuk remodelling, dan resisten terhadap infeksi. (Wood, 2007). Salah satu penanganan operatif pada pasien dengan defek pada tulang tibia lebih dari 5 cm yang disertai dengan defek jaringan lunak yang disebabkan oleh patah tulang terbuka grade IIIB dan osteomielitis kronik di bagian Ortopedi dan Traumatologi Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin adalah dengan prosedur fibular osteoseptocutaneus flap. Berdasarkan fakta tersebut, serta tidak didukung data mengenai hasil fungsional klinis untuk pasien dengan patah tulang

terbuka grade IIIB yang disertai dengan defek tulang tibia lebih dari 5 cm setelah tindakan fibular osteoseptocutaneus flap, melatarbelakangi untuk dilakukannya penelitian ini. Penelitian ini bertujuan untuk menganalisa hasil fungsional klinis dari fibular osteoseptocutaneus flap pada pasien dengan defek pada tulang tibia lebih dari 5 cm yang disertai dengan defek pada jaringan lunak yang disebabkan oleh patah tulang terbuka grade IIIB dan osteomielitis kronik.

BAHAN DAN METODE Lokasi penelitian Penelitian dilakukan pada Bagian Ortopedi dan Traumatologi Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin – RSUP DR. Wahidin Sudirohusodo, Makassar Sulawesi Selatan mulai bulan Agustus 2009 hingga Juli 2013 Variabel Variabel pada penelitian ini diklasifikasikan sebagai berikut : Variable bebas: Fibular osteoseptocutaneus flap, Variable control: Umur, Jenis kelamin, Pekerjaan, Variable tergantung: Hasil fungsional Populasi dan sampel Yang termasuk populasi dalam penelitian ini adalah semua pasien dengan defek pada tulang tibia lebih dari 5 cm yang disertai dengan defek pada jaringan lunak dan telah menjalani prosedur fibular osteoseptocutaneus flap,

di Instalasi Bedah Sentral RSUP DR. Wahidin

Sudirohusodo Makassar kurun waktu Agustus 2009 sampai dengan bulan Juli 2013. Besar Sampel Besaran sampel yang digunakan adalah semua pasien dengan defek pada tulang tibia lebih dari 5 cm yang disertai dengan defek pada jaringan lunak dan telah ditangani dengan prosedur fibular osteoseptocutaneus flap di RSUP Dr. Wahidin Sudirohusodo, Makassar sejak Agustus 2009 sampai Juli 2013, yang telah diidentifikasi memenuhi syarat kriteria inklusi. Analisa data Data yang diperoleh diolah dan hasilnya ditampilkan dalam bentuk narasi, gambar, tabel, atau grafik. Analisa statistik yang digunakan pada penelitian ini adalah sebagai berikut : Uji Nonparametric test dengan menggunakan program computer statistic SPSS for Window versi 17.0.

HASIL PENELITIAN Sangat banyak kasus pasien dengan osteomielitis kronik dan patah tulang terbuka disertai dengan defek pada tulang tibia lebih dari 5 cm yang telah dilakukan operasi di instalasi bedah sentral RSUP Dr. Wahidin Sudirohusodo Makassar yang tercatat selama kurun waktu Agustus 2009 hingga Juli 2013. Namun hanya 9 pasien diantaranya yang memenuhi kriteria inklusi penelitian ini. Dari 9 kasus yang termasuk dalam kriteria inklusi ini, dilakukan pengambilan data sekunder berupa informasi tentang pasien dari mulai pasien masuk rumah sakit sampai pasien melakukan kontrol di poliklinik dan kemudian diambil juga data primer berupa evaluasi hasil klinisnya. Setelah itu akan dilakukan analisa dari fibular osteoseptocutaneus flap tersebut terhadap hasil klinisnya, untuk selanjutnya akan dilakukan penilaian hasil klinis antara tungkai yang sehat dan tungkai yang telah dioperasi. Tabel 1 menunjukkan dimana dari enam pasien pria dan tiga pasien wanita, tujuh pasien dengan patah tulang terbuka grade IIIB dan dua pasien dengan osteomyelitis kronik, dengan mean usia 31,2 tahun (range usia 19-45 tahun) dengan standard deviasi 7.823 dan mean waktu follow up 36 bulan (range follow up 12-60 bulan) dengan standar deviasi 16.971. Seluruh data yang ada dikumpulkan dan dicatat sebagai data primer dan data sekunder untuk kemudian dilakukan analisa evaluasi hasil fungsional klinis terhadap pasien pada penelitian ini. Nilai mean hasil fungsional klinis setelah tindakan fibular osteoseptocutaneus flap pada defek tulang tibia sebanyak n = 7 pasien dengan kasus trauma adalah 10,3 (±0,488) Sedangkan pada kasus infeksi sebanyak n = 2 pasien adalah 10 (±1,414) seperti yang tertera pada Tabel 2 Bila dibandingkan hasil fungsional klinis antara tungkai post operasi dengan yang telah dilakukan terhadap pasien dengan defek tulang tibia lebih dari 5 cm, baik yang disebabkan oleh trauma ataupun infeksi memperlihatkan nilai mean hasil fungsional klinis yang termasuk dalam kategori good. Nilai uji statistik hasil fungsional klinis dari sisi yang sehat dibandingkan dengan tungkai post operasi, menggunakan nonparametric Mann-Whitney didaptkan nilai p = 0,000. Dari sembilan pasien yang menjalani Fibular osteoseptocutaneus flap Procedure didapati satu pasien dengan komplikasi berupa infeksi setelah tindakan tersebut.

PEMBAHASAN Penelitian ini menemukan bahwa dari 9 pasien yang diteliti dengan defek tulang tibia sebesar 6 cm – 10 cm dimana 7 pasien disebabkan oleh patah tulang terbuka dan 2 pasien disebabkan oleh osteomyelitis kronik, didapatkan total hasil fungsional klinis rata-rata setiap pasien sebesar 9 – 11 (mean 10,3) dimana semua pasien memiliki hasil fungsional klinis yang termasuk dalam kategori good. Hal ini menunjukkan bahwa prosedur osteoseptocutaneus flap adalah sebuah prosedur limb salvage yang aman dan merupakan pilihan terbaik untuk menangani masalah defek tulang pada tulang tibia lebih dari 5 cm yang disertai dengan defek jaringan lunak. Hal ini senada dengan penelitian yang dilakukan oleh Minami et al (2009), yang menemukan bahwa osteoseptocutaneus flap memiliki angka keberhasilan yang besar. Pada penelitian ini kami menangani defek tulang pada tibia lebih dari 5 cm yang disertai dengan defek pada jaringan lunak dengan prosedur fibula osteoseptocutaneus flap, kemudian dicangkokkan untuk mengisi cacat tulang dan untuk menutupi cacat jaringan lunak, cacat kulit tetap ditutup dengan skin graft. Pasien kemudian dievaluasi setelah setidaknya 1 tahun post operasi berdasarkan adanya nyeri, range of motion sendi lutut, dan range of motion sendi pergelangan kaki. Defek tulang segmental lebih dari 5 cm pada tibia yang disertai dengan hilangnya jaringan lunak masih merupakan masalah dan tantangan baik untuk para dokter bedah ortopedi maupun bagi pasien. Defek tulang tersebut dapat disebabkan oleh trauma, infeksi, tumor, dan kelainan kongenital. Telah banyak prosedur yang dilakukan untuk menangani hal tersebut, masing-masing prosedur memiliki kekurangan, seperti misalnya pada teknik papineau, pada prosedur ini full weight bearing dimulai pada bulan kesebelas setelah operasi, dan juga pasien membutuhkan rawat inap yang cukup lama (Puri, 2009). Pada penggunaan allograft yang cukp banyak, dapat menyebabkan infeksi yang cukup tinggi, penolakan dari graft tersebut sendiri, dan ketakutan akan adanya transmisi penyakit. Pada penelitian yang menggunakan transpor tulang dengan menggunakan teknik Ilizarov, kekurangan terbesar dari teknik ini yaitu kurangnya rasa nyaman yang dirasakan pasien dan adanya infeksi pada pin tract (Catagni et al., 2006). Pada prosedur tibiofibular sinostosis memiliki risiko tinggi untuk terjadinya patah tulang fibula dikarenakan beban eksentrik dan pada lesi di distal tibia synostosis dapat mengurangi pergerakan dari ankle. Salah satu pilihan terbaik untk penanganan operatif pada pasien dengan defek pada tulang tibia lebih dari 5 cm yang disertai dengan defek pada jaringan lunak yang disebabkan oleh

karena patah tulang terbuka grade IIIB atau osteomyelitis kronik adalah dengan prosedur osteoseptocutaneus flap (Friedrich et al.,2008) Ada banyak keuntungan dari osteoseptocutaneus flap prosedur ini. Medialisasi dari fibula ipsilateral dapat dilakukan oleh seorang ahli bedah ortopedi terlatih bahkan di rumah sakit dengan infrastruktur menengah. Transfer fibula ipsilateral adalah prosedur biologis yang mudah, sederhana, tidak mahal yang tidak memerlukan keterampilan mikrovaskuler (Peterson, 2008). Penurunan lingkar tungkai bawah setelah pemindahan anteromedial dari fibula membuat penutupan kulit lebih mudah, bahkan dalam kasus-kasus dengan jaringan parut. Prosedur ini terbatas pada tungkai yang sama, tidak seperti kasus-kasus di mana fibula dari sisi kontralateral digunakan sebagai cangkok vascularized (Sen et al.,2007). Ini membantuk mengurangi morbiditas. Waktu operasi yang lebih pendek dan fakta bahwa tulang yang dicangkok mempertahankan suplai darahnya dapat membantu mengurangi infeksi, meningkatkan peluangnya untuk union dan mempercepat proses hipertrofi dari tulang. Namun perlu diperhatikan bahwa pasien tidak boleh melakukan aktivitas berat karena risiko patah tulang, tapi mereka bisa melakukan semua pekerjaan rutin sehari-hari tanpa alat bantu jalan.

KESIMPULAN DAN SARAN Prosedur fibula osteoseptocutaneus flap masih merupakan pilihan terbaik dan aman untuk menangani masalah defek tulang lebih dari 5 cm yang disertai dengan defek jaringan lunak pada kasus patah tulang terbuka grade IIIB maupun kronik osteomyelitis. Prosedur ini efektif, tetapi untuk hasil yang optimal diperlukan ketelitian ahli bedah ortopedi yang merawat, dengan memperhatikan cakupan jaringan lunak, faktor sosial ekonomi, dan tenaga ahli yang tersedia.

DAFTAR PUSTAKA

Bae DS & Ma P. (2006). Free Vascularized Fibula Grafting: Principles, Techniques, and Applications in Pediatric Orthopaedics. Orthopedic Surgery Harvard Medical School. 86-9. Catagni MA. et al. (2006) Medial fibula transport with the Ilizarov frame to treat massive tibial bone loss. Clinical orthopaedics and related research.448:208-16. Friedrich JB. et al. (2008). Free vascularized fibular graft salvage of complications of long-bone allograft after tumor reconstruction. The Journal of bone and joint surgery American volume;90(1):93-100. Kenhub M. (2005). Free vascularized fibula in traumatic long bone defects and in limb salvaging following tumor resection: comparative study. Microsurgery. 14:368-74. Minami A. et al (2009). Vascularised fibular grafts. An experience of 102 patients. The Journal of bone and joint surgery British volume. 82(7):1022-5. Puri A. et al. (2009). Fibular centralisation for the reconstruction of defects of the tibial diaphysis and distal metaphysis after excision of bone tumours. The Journal of bone and joint surgery British volume.91(2):234-9. Peterson HA. (2008). The treatment of congenital pseudarthrosis of the tibia with ipsilateral fibular transfer to make a one-bone lower leg: a review of the literature and case report with a 23-year follow-up. Journal of pediatric orthopedics. 28(4):478-82. Rahimnia A. et al. (2012). Treatment of Segmental Loss of the Tibia by Tibialisation of the Fibula: A Review of the Literature. Trauma Monthly. 16(4):154-9. Sen C. et al. (2004). Bifocal compression-distraction in the acute treatment of grade III open tibia fractures with bone and soft-tissue loss: a report of 24 cases. Journal of orthopaedic trauma. 2004;18(3):150-7. Wood MB. (2007) . Free vascularized fibular grafting-25 years' experience: tips, techniques, and pearls. The Orthopedic clinics of North America. 38(1):1-12, v.

Tabel 1. Nilai range, mean dan SD pasien yang telah dilakukan fibular osteoseptocutaneus flap NILAI

RANGE MEAN

SD

Usia

19 - 45

31,2

7.823

Follow up

12 - 60

36

16.971

Gap

6 - 10

7,8

1.787

Tabel 2. Hubungan hasil fungsional dengan penyebab adanya defek tulang tibia lebih dari 5 cm Hasil Fungsional Klinis Hasil fungsional

Hubungan hasil fungsional dengan penyebab adanya defek tulang tibia lebih dari 5 cm Trauma (n=7)

Infeksi (n=2)

10,3 (±0,488)

10 (±1,414)