Semmelweis OTE Ortopédiai Klinika közleménye
Infraligamentaris tibia osteotomia belsõ rögzítése önkompressziós villáslemezzel¹ varus gonarthrosis kezelésében SÓLYOM LÁSZLÓ DR., VAJDA ANDRÁS DR., SÜTH ZSUZSANNA DR. Érkezett: 1994. július 11.
ÖSSZEFOGLALÁS 1989. január és 1993. május közötti periódusban egy új, az elsõ szerzõ által tervezett villás lemezt használtak 10 beteg magas tibia osteotomiájának rögzítésére. A lemez biztosítja az osteotomia lehetõ legmagasabb pozicionálását, mozgásstabil belsõ rögzítését. Alkalmazása egyszerû, technikai szövõdmény esélye alacsony, a gyógyulási eredmények összevethetõk más rögzítést alkalmazó osteotomiák eredményeivel. A magas tibiaosteotomia adta lehetõségek idealisan használhatók ki e lemez alkalmazásával a varus gonarthrosis kezelésében. In the period between January 1989. and May 1993. a new, bifurcated plate, designed by the first author was used to fix the high tibia osteotomies performed on 10 patients. The plate secures the optimal positioning of the osteotomy, and its stable internal fixation allows immediate non weight bearing motion. Its use is simple, the chance of technical erros is low, and the results are comparable with the ones achieved by other methods utilizing different types of fixation. The possibilities to treat the varus osteoarthritis of the knee seem to be advantageous with this fixation device.
BEVEZETÉS Az infraligamentaris osteotomia három évtizede, Jackson közleménye óta ismert beavatkozás a varus gonarthrosis kezelésében [8]. Ennek módosított, a tuberositas tibiae és a tibia ízületi felszíne között elvégzett változatát Coventry [2] írta le 1965-ben, az indikációk, a mûtéti technika és az eredmények azóta közismertek. A Coventry által közölt mûtéti technika egyik lényeges eleme a tibia részleges átvésése a medialis corticalis ,,zöldgallytörés”-szerû elválasztásával, a lateralis és ventralis felszínen alkalmazott normál és lépcsõs ácskapoccsal, a fibulafejen végzett segmentalis resectio, húzóhurok-szerû belsõ rögzítéssel. Ez a rögzítés a posztoperatív szakban plantaris gipszsínnel, majd sebgyógyulás után gipsztokkal egészül ki, a mûtét után kb. 4-6 hétig [2]. E mûtéti beavatkozás népszerûsége a térdprotézisek megjelenésével jelentõsen csökkent, pedig ismert indikációs szempontok alapján a térdarthrosisos betegek jelentõs hányada képezi az osteotomiával kezelendõk csoportját [1, 3].
BETEGANYAG ÉS MÓDSZER Klinikánkon 1989. január és 1993. május között nyolc varus gonarthorisos betegnél végeztünk unilateralis, két esetben pedig bilateralis infraligamentaris tibiaosteotomiát, melynek rögzítéséhez önkompressziós villás lemezt alkalmaztunk. A 10 beteg közül 8 nõ, 2 férfi volt, átlagéletkoruk 60,5 év (49-79 év). Mindegyik esetben megvizsgáltuk a mûtét elõtti tengeA Heves megyei Finommechanikai Vállalat, ill. jogutódja, a Sanatmetal Kft. kollektíváját köszönet illeti a gyártmányfejlesztésben tanúsított készségükért. 1
160
Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 1995. 2.
lydeformitás mértékét, az ízület mozgástartományát, instabilitását, majd ezeket az értékeket összehasonlítottuk a mûtét után elért tengelykorrekció mértékével, a mozgástartomány és az instabilitás korrekció mértékének változásával (1. táblázat). Betegeink kontrollvizsgálatát 1994. májusában végeztük klinikánkon, az átlagos utánkövetési idõ 2,4 év (1-5 év) volt. A vizsgálat során rögzítettük az aktuális mozgásszervi statust, 2 irányú rtg felvételeket készítettünk, melyeket a korábbi felvételekkel összevetettünk, valamint megkérdeztük betegeink véleményét, milyen mértékben elégedettek a mûtét után kialakult állapotukkal. Egy esetben lépett fel komplikáció, mely egyértelmûen mûtéttechnikai hiba volt: a rövid corticalis csavarok nem érték el az ellenoldali corticalist, így a lemez hamarosan kilazult. Fixateur externe alkalmazásával teljes konszolidációt értünk el. A tíz beteg közül heten jelentek meg a kontrollvizsgálaton. Hárman elégedettek a mûtéti eredménnyel, panaszmentesek, ugyancsak hárman jobbnak találták a mûtét utáni állapotot a mûtét elõttinél, e idõnként fájdalmaik vannak, 1 beteg elégedetlen az elért eredménnyel. A mûtétnél elért, röntgenfilm mérhetõ korrekció átlagosan 13 fok volt (10-16 fok), alulilletve túlkorrigálás nem fordult elõ (2. ábra). Mûtét elõtt 4 esetben találtunk varus ill. valgus instabilitást, az utánvizsgálat során 1 esetben fordult elõ 5 fokos varus instabilitás. A mûtét elõtti flexiós mozgástartomány átlagosan 5-90 fok volt (0-120 fok), míg mûtét után ez 5-100 fokig terjedt (0-135 fok). I. táblázat
MEGBESZÉLÉS
Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 1995. 2.
161
A tartós rögzítésnek az arthrosisos ízületre gyakorolt kedvezõtlen hatása mellé a gipsztok kényelmetlensége és potenciális szövõdményei járulnak. Ennek ellenére elterjedt a ,,minimál” osteosynthesis és külsõ rögzítés gyakorlata. Az alkalmazókban sem a komplikációk, sem a hosszadalmas utókezelés, vagy az esetleg szükségessé váló brisement forcé nem támaszt kétségeket [9, 13, 14]. A magas tíbiaosteotomia mûtéti technikája kezdetben a kizárólag külsõ (gipszkötés), majd a ,,minimál” belsõ rögzítést és külsõ rögzítést együtt alkalmazta a törvégek egyesítésére. Több szerzõ javasol módosításokat, Hepp [6] a tibia háztetõ alakú osteotomiáját a két lateralis lépcsõs ácskapocs mellett a fibulán végzett rövidítés és drót húzóhurok segítségével tartja a kellõ korrekcióban. A technikát finomította az ékkivitel (closing wedge), ék behelyezése (opening wedge) és a ,,dome” (hengerfelszín) osteotomia bevezetése [9, 12]. A stabil belsõ rögzítés felhasználásának fejlõdése a töréskezelésben és pl. a femur inter-
1. ábra. Az osteotomia rögzítésére használt villáslemez (Sanatmetal Kft, Eger).
2. ábra. 65 éves férfibeteg; pre- és posztoperatív AP térdfelvételei.
162
Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 1995. 2.
3. ábra. 65 éves férfibeteg; pre- és posztoperatív oldalirányú térdfelvételei.
trochanterikus osteotomiában felvetette a térdízület korai mobilizálását biztosító stabil belsõ rögzítés igényét az infraligamentaris osteotomiáknál is. Mittelmeyer a fentiek kiküszöbölésére felnõtt csípõszögletlemezt használt a tibia törvégek rögzítésére, míg mások kedvezõtlen tapasztalatokról számoltak be a merev, robusztus lemezzel [4, 11]. Hoffmann és mtsai osteotomiás fûrészvezetõ eszköz alkalmazásáról számolnak be, stabil belsõ rögzítést, korai mobilizálást ajánlanak a konvencionális mûtéti technika és gipszrögzítés helyett. Utóbbival magas komplikációs rátát észleltek (42%), és egyéb közlések is 40% feletti komplikációról számolnak be [7]. Hasonló szemlélet tükrözõdik Haller és munkatársai közleményébõl [5]. A femur rögzítésére használt lemezek méretüknél fogva a tibia esetében csak a nagyobb csontú betegeknél alkalmazhatók, alakjuk miatt a lágyrészeket irritálhatják, nehezíthetik a seb zárását. Az ún. ,,serdülõ” csípõlemez a szükségesnél hosszabb szárral rendelkezik, pengéje nem elég hosszú, proximalis felszínén végighúzódó ,,taraja” az ízületi felszín felé veszélyes repesztõ hatást fejthet ki. Maquet külsõ rögzítõ készüléket alkalmazott, mely további, posztoperatív korrekcióra nyújtott lehetõséget, azonban ennek sok szövõdménye volt, és a mûtéti technikája kényes [10]. A Streli-lemez traumatológiai esetekre kialakított implantatum, amely megakadályozza pylontörés esetén a tibiacondylus besüllyedését. A tibia lateralis corticalisára fekvõ hosszú lemez azonban szükségtelenül nagy feltárást igényel [5]. A belsõ rögzítések közül ismert ,,Giebel-Platte” elsõsorban húzóhurok effektust biztosít, míg az Aesculap cég villás lemeze 2 mm-es vastagságával kifejezetten rugalmas és önkompressziót nem biztosít. Klinikánkon korábban a háromdimensiós rögzítést biztosító Steinmann-szeges fixateur externe-t is alkalmaztuk. Ennek hátránya a velõûr perzisztáló közlekedése a külvilággal, a létrejött váladékozás. Egy esetben osteomyelitis, több esetben vénás keringési zavar alakult ki, a szegek kisebb érsérüléseket okoztak. Emiatt ezt a rögzítési módot primer mûtéthez indokolatlanul körülményesnek és kockázatosnak tartjuk. A fentiek miatt olyan lemez kialakítását tartottuk indokoltnak, amely a proximalis Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 1995. 2.
163
tibiavégben a 6,5 mm-es spongiosa csavarnál kevesebb helyet foglal el, minden térdbe behelyezhetõ méretû, és önkompressziót biztosító 2 distalis fúrlyukkal 3 dimenziós rögzítést nyújt a törvégek között (1. ábra). Korábban 4,5 mm-es, majd 3 mm vastag lemezt alkalmaztunk 6 cm-es lemez és 6 cm-es pengehosszal. Ez két önkompressziós fúrlyuknak biztosított elegendõ helyet a distalis törvégben. A mûtétek során az ékkivétellel keletkezõ lépcsõ akadályozza a lemez adaptációját, ha az osteotomia nem ferdén történt. Ez a proximális lyukba helyezett hosszú csavarral küszöböltük ki. Az osteotomiás vég adaptálása után a túlérõ ideiglenes húzócsavart helyes méretûre cseréltük. Tíz betegünk között kifejezetten súlyos arthrosisos betegek és kezdõdõ, preventív mûtétre szorultak is voltak. Mozgástartományuk kielégítõ a mûtét eredményével egy kivételével valamennyien elégedettek. A kontroll vizsgálatok során is tapasztalt kifejezett arthrosis ellenére protézis ellátásra jelenleg nem szorulnak. Eredményeink alapján a magas tibia osteotomiákhoz megtervezett és kialakított önkompressziós villáslemezt alkalmasnak tartjuk, és ajánljuk széles körû felhasználásra. Az implantatum egyszerûsége és szerény mérete kis feltárást igényel, természetesen a gondos sebészi technika és pontos tengelykorrekció az elvárt eredmény érdekében nem mellõzhetõ. A rétegek jól rekonstruálhatók, és a posztoperatív napon kezdõdõ térdtorna (innervatio, majd óvatos passzív és aktív mozgásgyakorlatok) után a beteg gyorsan járóképessé válik.
IRODALOM 1. Bettin D., Karbowski A., Schilgen M., Saathoff J.: Indikation und Therapieerfolg der valgisierenden Tibiakopfosteotomie nach Coventry. Orthop. Praxis 3, 161-164, 1994. - 2. Coventry M. B.: Osteotomy of the upper portion of the tibia for degenerative arthritis of the knee. J. Bone Joint Surg. 47A, 984-990, 1965. - 3. Fuchs von S., Gierse H., Maaz B.: Ist die Umstellungsosteotomie am Kniegelenk auch langfristig sinnvoll, oder ist heute der Gelenkersatz zeitgemäß? Orthop. Praxis 3., 165-169, 1994. - 4. Gekeler J.: Die Osteosynthese bei Kniegelenknahe Osteotomien Symposium Würzburg, Georg Thieme Verlag Stuttgart-New York, 85-89, 1987. - 5. Haller H., Moser K. D., Streli R.: Kniegelenknahe Osteotomien an der Tibia und Ihre Stabilisierung mit der Gabelplatte nach Streli. In: Kniegelenknahen Osteotomien Symposium Würzburg, Georg Thieme Verlag Stuttgart-New York, 81-85, 1987. - 6. Hepp W. R., Schmidt M.: Behandlung der Varusgonarthrose mit einer modifizierten Technik nach Coventry. Z. Orthop. 122, 171-177, 1984. - 7. Hofmann A. A., Wyatt R. W. B., Beck S. W.: High tibial osteotomy. Clin. Orthop. 271., 212-217, 1991. - 8. Jackson J. P.: Osteotomy for osteoarthritis of the knee. J. Bone Joint Surg. 40B, 826-832, 1958. - 9. Kosuka O.: Interlocking wedge osteotomy. Clin. Orthop. 186., 129-134, 1985. - 10. Maquet P.: Korrekturosteotomien in der Behandlung der Kniegelenkesarthrose. Der. Orthopäde, 8., 296-308, 1979. - 11. Mittelmeyer H.: Ursachen für Fehlsläge bei Kniegelenknahen Umstellungosteotomien. In: Kniegelenknahen Osteotomien Symposium Würzburg, Georg Thieme Verlag Stuttgart-New York, 143-148, 1987. - 12. Nuffield Orthopaedic Centre Journal Club. Surgical treatment of early osteoarthritic knee. 19. June, Manuscript, 1992. - 13. Rosenkrantz von U., Dorn U., Stipicic N.: Erfahrungen mit der hohen Tibiakopfosteotomie bei Gonarthrose. In: Kniegelenknahe Osteotomien Symposium Würzburg, Georg Thieme Verlag Stuttgart-New York, 121-125, 1987. - 14. Weigl K., Eshkenazi U.: Die proximale Osteotomie der Tibia (POT) bei genu varum. In: Kniegelenknahe Osteotomien Symposium Würzburg, Georg Thieme Verlag Stuttgart-New York, 90-95, 1987.
Dr. Sólyom László Semmelweis OTE Ortopédiai Klinika Budapest Karolina u. 27. 1113
164
Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 1995. 2.
