Lampiran F (BPDG42)
T 1. T
n T
r
T
Salinan surat perisytlharan harta yang masih sah berdasarkan pekeliling Perkhidmatan 312002 (tahun 2012 ke atas) Salinan kad pengenalan
4.
l
T T T T T T T T
Catatan
Gambar berukuran pasport
Salinan surat lantlkan ke Gred DG29
Salinan surat pengesahan dalam jawatan Gred DG29
b.
Salinan surat kenaikan pangkat ke Gred DG32 (ika telah dinaikkan pangkat)
7.
Salinan surat kenaikan pangkat ke Gred DG34 (jika telah dinaikkan pangkat)
8.
Salinan surat kenaikan pangkat ke Gred DG38 (jika telah dinajkkan pangkat)
9.
Salinan surat Tawaran PJJ OIeh BPG yang telah disahkan (Jika mendapat tawaran dari BPG)
'10. Surat kelulusan bersara pilihan
(Jika ada memohon persaraan pilihan)
11. Surat kebenaran/ kelulusan cuti belajar (Jika ada belajar)
12.
kebenaran
/
kelulusan cuti
Salinan sijil akademik yang telah disahkan(diploma, rjazah dan ke atas)
13. Bukti Pengiktirafan
Kelayakan ljazah Daripada MQA atau JpA Bagi Tidak Ditawarkan PJJ Oleh BPG
ppp
yang
'14. Salinan bukti pembayaran 3 bulan terkini yang disahkan bagi pinjaman pendidikan daripada Bahagian Tajaan
/
Bahagian Pendidikan Guru bagi menjalani program
PJJ
15. Surat
pertuduhan
/
surat tindakan tatate(lb
/
surat surcaj (sekiranya pernah /
sedang dikenakan tindakan tatatertib)
"
S,la se(akan satu salinan senarai semak ini yang telah ditandakan bersama-sama dengan borang permohonan bagi memudahkan semakan dibuat dan sekiranya dokumen tidak lengkap permohonan tidak akan diproses.
Lampiran A (BPDG42)
PERMOHONAN UNTUK PEMANGKUAN KE GRED DG42 BAGI PEGAWAI PERKHIDMATAN PENDTDIKAN (ppp) GRED oc38, DG34, DG32 DAN DG29 YANG MEMPEROLEHT TJAZAH SEMASA DALAM PERKHIDMATAN URUSAN TAHUN 2015 DI KEMENTERIAN PENDIDIKAN MALAYSIA
JABATAN PENDIDIKAN NEGERI / BAHAGIAN
GAMBAR BERUKURAN PASPORT
TERKINI
ARAHAN KEPADA PEMOHON
1. 2.
Sila BACA dan FAHAMKAN setiap perkara di dalam borang ini sebelum mengisinya
Semua maklumat yang diberi dalam borang ini hendaklah ditulis dengan HURUF BESAR menggunakan pen bermata bulat berdakwat hitam atau biru.
3.
Sila tandakan ( X ) di peiak yang berkenaan.
,I
MAKLUMAT PERIBADI
1.1
NAMA PENUH : (seperti dalam kad pengenalan. Sertakan salinan kad pengenalan)
1.2
NO. KAD PENGENALAN
1.4
TARIKH LAHIR
BARU
1.3
NO. KAD PENGENALAN LAMA
1.5
JANTINA Lelaki
Hari Bulan Tahun 1.6 KETURUNAN I
3-lndia 1- Melayu 2-Cina Bumiputera 6 Bumiputera -
5
Sabah
1.7
NO. FAIL PERKHIDMATAN
:
Sarawak
Perempuan
7
-
4 - Orang Asli Lain-lain
MAKLUMAT PERKHIDMATAN
2.1
TARIKH LANTIKAN PERTAMA SECAM TETAP DALAM PERKHIDMATAN per.rororxnr.r(SPP)GREDc2IDG2g(sertakansalinansuratlantikanrasmi)
Hari Bulan 2.2
DG29 TARIKH PENGESAHAN DALAM PERKHIDMATAN GRED (sila sertakan salinan surat pengesahan jawatan)
Hari Bulan 2.3
Tahun
Tahun
TARIKH KENAIKAN PANGKAT KE GRED DG32 (sila sertakan salinan surat penyiaran kenaikan pangkat) Urusan
Hari Bulan 2.4
Hakiki
TBBK
TARIKH KENAIKAN PANGKAT KE GRED DG38 (sila sertakan salinan surat penyiaran kenaikan pangkat)
Hari Bulan
Tahun
OPSYEN PERSARMN 55 tahun
56 tahun
TARIKH BERSARAWAJIB
Hari 2.8
TBBK
Tahun
Urusan
2.7
Hakiki
TARIKH KENAIKAN PANGKAT KE GRED DG34 (sila sertakan salinan surat penyiaran kenaikan pangkat)
Hari Bulan
2.6
TBBK
Tahun
Urusan
2.5
Hakiki
UMUR
Bulan
Tahun
58 tahun
T
60 tahun
2.8
BIL.
MAKLUMAT KELAYAKAN AKADEMIK YANG DIPEROLEHI DALAM PERKHIDMATAN :
NAMA KELAYAKAN AKADEMIK
PENGKHUSUSAN
NAMA INSTITUSI PENGAJIAN TINGGI
TARIKH IJAZAH DILULUSKAN OLEH SENAT
(*sila sertakan salinan sijil akademik yang telah disahkan bagi setiap butiran)
2.9
NO. RUJUKAN SURATTAWARAN PJJ OLEH BPG
:
2.10 NO. RUJUKAN SURAT KEBENARAN/ KELULUSAN CUTI BELAJAR
:
2.11 BUKTI PENGIKTIRAFAN KELAYAKAN IJAZAH DARIPADA MALAYSIAN QUALIFICATIONS AGENCY (MOA) ATAU JABATAN PERKHIDMATAN AWAM (JPA) BAGI PPP YANG TIDAK DITAWARKAN PJJ OLEH BPG
ADA (sila lampirkan bersama permohonan)
TIADA
Sila rujuk dan cetak nilai taraf ijazah berkaitan melalui laman web
:
MQA : http://www.moa.qov.mv/MQR/enqlish/ecarianakr.cfm JPA : http:/iwww.interactive.ipa.qov.mv/webinteraktif/frmMainlktiraf.asp.
2.12 OPSYEN MATAPELAJARAN
ALAMAT TEMPAT BERTUGAS SEKARANG
POSKOD
NEGERI
NO. TELEFON NO. TEL.BIMBIT:
ALAMAT EMEL PERIBADI
PEN GAKUAN PEMOHON 4.1
4.2
4.3
4.4
tl
t_l
Saya telah mengisytiharkan harta dan perisytiharan harta saya adalah MASIH SAH mengikut Pekeliling Perkhidmatan 312002. Saya akur sekiranya / tamat tempoh sah, permohonan saya akan dibatalkan. (Salinan surat kelulusan disertakan).
saya mengemukakan perisytiharan yang tidak sah
Saya adalah bebas dari sebarang tindakan atau hukuman tatatertib/ SPRM/ Surcaj. Saya juga tidak berada di dalam sebarang pertuduhan atau hukuman tatatertib / SPRM / Surcaj-
E
Saya sedang memohon untuk bersara pilihan sendiri/ cuti tanpa gaji, pelepasan jawatan dengan izinl peletakan jawatan . pada/ mulai
rl
Saya adalah bukan Peminjam Tegar Pendidikan lnstitusi Pinjaman
hingga
Pendidikan.
45
4.6
4.7
48
4.9
[--l
E E [l
Saya telah menerima pinjaman pendidikan daripada Bahagian Tajaan I Bahagian Pendidikan Guru bagi menjalani program PJJ. Saya membayar pinjaman pendidikan berkenaan secara berkala. (Salinan bukti pembayaran 3 bulan terkini disertakan). Saya faham dan akur bahawa LKPPP mempunyai kuasa mutlak untuk menentukan tarikh pemangkuan saya. Sekiranya saya terlibat dalam urusan kenaikm pangkat TBBK pada tahun 2015, saya faham dan akur LKPPP boleh menetapkan tarikh pemangkuan dan seterusnya kenaikan pangkat ke Gred DG42 LEBIH AWAL dari tarikh saya layak TBBK. Sekiranya LKPPP memutuskan sedemikian, saya tidak layak dipertimbangkan urusan TBBK dan urusan TBBK saya akan dibatalkan.
Sekiranya saya menolak pemangkuan
ke Gred DG42 yang
akan
ditawarkan, LKPPP boleh mengenakan sebarang penalti yang dirasakan bersesuaian ke atas saya atas perkara tersebut.
Saya MENGAI(U dan AKUR bahawa: saya telah rnembaca dan memahami semua maklumat di dalam borang ini; saya telah memastikan semua maklumat yang diberi di dalam borang ini adalah benar dan tepat; 4.9.3 sekiranya saya tidak memenuhi syarat-syarat yang ditetapkan, saya tidak akan dipertimbangkan bagi urusan pemangkuan ke Gred DG42 yang sedang berjalan; 4,9.4 saya memahami bahawa sekiranya sebarang maklumat yang diberikan didapati palsu, permohonan saya akan dibatalkan; dan 4.9.5 permohonan yailg dikemukakan terus ke Bahagian Pengurusan Sumber Manusia tanpa perakuan oleh Ketua Jabatan iaitu Ketua Perkhidmatan / Timbalan Ketua Perkhidmatan /Pengarah JPN / Pengarah Bahagian / Rektor / Ketua Jabatan PPP Kader / Cawangan Perkhidmatan, Bahagian Pengurusan Sumber Manusia tidak akan diproses.
4.9.1 4.9.2
Tandatangan Pemohon No. l(P Tarikh
5.
ULASAN KETUAJABATAN Saya, (GB / PENGETUA / PPD i KPP / Ketua Jabatan mengikut tempat PPP bertugas) telah meneliti permohonan PPP dan memutuskan permohonan beliau:
[-lronx
[-_lorsoxor.rc Ulasan
:
Tandatangan
:
Cop Rasmi
Tarikh
:
UNTUK KEGUNAAN JPN / BAHAGIAN / IPG INDUK SAHAJA
E T
DOKUMEN LENGKAP
DOKUMEN TIDAK LENGKAP (NYATAKAN)
Disemak oleh
:
Tarikh
:
DrsoKoNG
