Tű a szénakazalban, avagy optimális választás az orális antidiabetikumok és inzulinkészítmények arzenáljából Mácsai Emília dr. Diósgyőri Kórház, Diabetológiai Szakambulancia, Miskolc
Diabétesz – 2007. Életmód és kezelés
Budapest, 2007. június 2.
Zoccali C.
Mi a diabétesz kezelésének jelentősége?
OAD FELOSZTÁS TÁMADÁSPONT SZERINT
• CH-felszívódást gátlók • Sensitizerek : májban vagy izom/zsírszövetben • Direkt secretagog szerek: SU-k és prandiális glukóz-regulátorok • Egyéb inzulin secretagog szerek: incretino-mimetikumok és DPP-4 inhibitorok
OAD-K FELOSZTÁSA • SECRETAGOGOK • NEM-HYPOGLIKÉMIZÁLÓK • repaglinid és nateglinid/ prompt hatás • acarbose / meteorizmus • Sulfanilurea-k • meformin / máj glukózgliklazid /selectiv, rheologia kibocsátás gátlása, glimepirid /”szívbarát” ellenjavallatok ! gliquidon / vesebetegség • rosiglitazon / NYHA II-III; perifériás glukóz-felvétel Egyéb secretagog szerek: javul; pleiotrop hatások exendin analogok / Exenatid GLP-1R agonista / liraglutid gliptinek / DPP- 4 inhibitorok sitagliptin/vildagliptin Winkler G Fókuszban a diabetologia Melinda 2006
JANUVIA /sitagliptin tabl /
• •
• •
• •
Akut GLP-1 hatások Segíti a glukóz-indukálta insulin secretiót Gátolja a glucagon-secretiót és a hepatikus glukózprodukciót Lassítja a gyomor-ürülést Fokozza a glukóz felhasználását
Hosszabb távú GLP-1 hatások Fokozódik az inzulin bioszintézise Segíti a ß-sejt differenciációt
Drucker DJ Diabetes Care 2003;26:2929.
T2DM TERÁPIÁS ALGORITMUS
HOSSZÚ HATÁSTARTAMÚ INZULIN ANALÓGOK Lantus / glargin nincs hatáscsúcs, napi 1x adható az inter-és intraindividualis variabilitás alacsony T2DM-ben éhgyomri és preprandiális vércukor korrekciója napi teljes inzulin-szükséglet 60-70% dozis-titrálás reggeli vércukor alapján (5,5 mmol/L) Detemir / levemir max hatás 6-8 óra,hajnali jelenség, napi 1x vagy 2x legalacsonyabb inter-és intraindividualis variabilitás csökken az éjszakai hipoglikémia-kockázat kisebb a hízás rizikója dózis-titrálás preprandiális értékek alapján (5-6,5 mmol/L)
GYORS HATÁSÚ INZULIN ANALÓGOK Humalog / lispro NovoRapid / aspart Apidra / glulisin Perceken belül hat, erélyesebb vércukorcsökkenés, hatástartam ~ 4 óra, akár közvetlenül evés után is ! • Közti kisétkezés kihagyható, ritkább késői hipoglikémiák, étkezési időpontok rugalmasabbak • Csak megfelelő bazis inzulin mellett -T1DM : remissziós fázis kivételével önállóan nem -T2DM : ha még van saját bazis-inzulin- metforminnal -T2DM : előrehaladottabb stadiumban bazis-inzulinnal • • • •
BIFÁZISOS (PREMIX) INZULIN ANALÓGOK
NovoMix30 HumalogMix50 HumalogMix25
T2DM-ben PP vércukor jobb korrekciója (10mmol/L ! ) Ismétlődő hypoglikémiák javulnak Akiken a korábbi inzulin hízást okozott HgbA1C > 10% 2x vagy 3x IMT /intensiv mixture therapy/ Gerő L. Jermendy GY. INZULINANALÓGOK Medicina 2006
Analogue premixes replace both meal-related and basal insulin
EGYÉNRE SZABOTT KEZELÉSI REZSIM ! • Actrapid • Humulin R • Insulatard • Humulin N • Humulin M3 • Mixtard ? 10/90 - 50/50 „hagyományos” ICT /Intensiv conservativ treatment/
INHALLÁLHATÓ INZULIN • a hatás a gyors analógokhoz hasonló: 10 perccel evés előtt • Exubera 1mg=3E ; 3mg = 8E sc. regularis insulin • bázis-analóg-gal napi több bolusban • minimális FEV1 és DLco csökkenés progresszió nélkül • ??? hypoglikémia, Abképződés, testsúly, hosszú távú hatások • needle-fobia Skyler J.S. Diab Care 2007; 30: 579
CSII INZULIN PUMPA • • • • • •
Rendszertelen életmóddal járó hivatás Preconcepcionális - graviditás szaka Már manifesztálódott szövődmény esetén azok lassítása Gyermekeknél növekedés-elmaradás Jelentősen ingadozó vércukrok, magas HgbA1C, hajnali jelenség Megfelelően edukált, adequat diétát tartó, naplót vezető beteg
BETEGCSOPORTOK • • • • •
Fiatal felnőtt T2DM / iskola ! Preconcepció / graviditás Középkorú aktiv életvitelű beteg DKD / diabetic kidney disease Idős multimorbid populáció
The prevalence of the metabolic syndrome in young adults. The Cardiovascular Risk in Young Finns Study. Mattsson N, Ronnemaa T, Juonala M, Viikari JS, Raitakari OT. The Research Centre of Applied and Preventive Cardiovascular Medicine, University of Turku, Turku, Finland. J Intern Med 2007 Feb 261:159.
KÖZÉPKORÚ AKTIV ÉLETVITELŰ BETEG • Intenziv edukáció / a targetek elérése a szövődmények megelőzése céljából • Flexibilitás, aktiv életvitel, testmozgás • Obesitás kezelendő; Avandamet, Januvamet • Korai inzulinkezelés T2DM-ben a reziduális ß-sejt kapacitás megőrzése miatt fontos • Analog ICT / intenziv konzervativ kezelés/, CSII / continus subcutan inzulin infusio/ inzulinpumpa
IDŐS MULTIMORBID POPULÁCIÓ • Az elfogadható életminőségre, panasz-és tünetmentességre törekszünk, kerülendő a hypoglikémia • Az obesitás nem olyan hátrányos a túlélés szempontjából, a fizikai aktivitás korlátozott • OAD + bed time inzulin /NPH ?/ • 1 - 2x premix / 2 - 3x analog premix inzulin • Gyógyszerválasztáskor kisérőbetegségek figyelembe vétele / pl. RASi – a. renalis stenozis/ • Heterogén csoport / cognitivitási szintek
EURÓPA – JELENLEG DKD - ESRD •
in Western Europe where the dialysis population is getting older and sicker, with an average age of over 65 years, and with an increasing burden of comorbidities, particularly cardiovascular disease and diabetes. • in Eastern Europe where ESRD patients are, on average, younger, heavier, with a larger fraction of diabetics, a lower level of education, and a fairly heavy alcohol consumption. It can be forecasted that the rapid growth in the incidence rate of ESRD will soon produce a demand for Locatelli F. Covic A. renal replacement therapy similar to that presently witnessed in Western European countries.
