szw Aan de Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal 18 juni 2001

szw0000565

Aan de Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal 18 juni 2001 Met verwijzing naar mijn brief van 10 november jl. doe ik u bijgaand, mede namens de staatssecretaris van Financiën en de staatssecretaris van Volksgezondheid, Welzijn en Sport het eindrapport toekomen van de interdepartementale werkgroep Inkomenspositie van Gehandicapten en Chronisch Zieken (IGCZ). Met dit rapport heeft de interdepartementale werkgroep haar werkzaamheden afgerond. De in dit eindrapport gepresenteerde opties voor aanvullend beleid zijn gebaseerd op de door de werkgroep verrichte analyse van de feitelijke problematiek en van de beleidssystematiek met betrekking tot de tegemoetkoming in de meerkosten als gevolg van handicap of chronische ziekte. De voorstellen betreffen: – de invoering van vermenigvuldigingsfactoren voor buitengewone uitgaven voor inkomens tot ca. f 60 000,– – aanmerken ziektekosten van inwonende invalide kinderen van 27 jaar en ouder als buitengewone uitgaven – codificatie van jurisprudentie en uitvoeringsbesluiten buitengewone uitgaven – verbetering van de voorlichting in overleg met cliëntenorganisaties Het kabinet kan de door de werkgroep aangereikte voorstellen onderschrijven en is voornemens de fiscale voorstellen voor de korte termijn op te nemen in het Belastingplan 2002. Naar aanleiding van de door de heer Melkert in september 2000 ingediende motie, die aanleiding vormde tot instelling van de IGCZ, zij opgemerkt dat de discussie over het omzetten van aftrekposten in een heffingskorting ten volle zal worden gevoerd aan de hand van de Belasting en Premieverkenning. De Minister van Sociale Zaken en Werkgelegenheid, W. A. F. G. Vermeend

1

IGCZ Interdepartementale Werkgroep Inkomenspositie Gehandicapten en Chronisch Zieken Extra kosten in verband met ziekte of functiebeperkingen mei 2001

Samenstelling Interdepartementale werkgroep IGCZ Ministerie van SZW

mevr. drs. R. van Loon (voorz.) dhr. drs. C. Laan dhr. drs. M.T. Crump

Ministerie van VWS

mevr.drs. M.M. Romeijn dhr. drs. J.R.C. Janse dhr. drs. A.C. Kipp

Ministerie van Financiën

dhr. mr. J.J.L. Leenman dhr. drs. M. Heekelaar

2

Verantwoording en opzet van het rapport Medio november 2000 is door de Minister van SZW, mede namens de staatssecretaris van Financiën en de staatssecretaris van VWS, de interdepartementale werkgroep Inkomenspositie Gehandicapten en Chronisch Zieken (IGCZ) ingesteld. Ondanks de brede titel van de werkgroep heeft de IGCZ haar werkzaamheden toegespitst op het onderzoek naar de extra uitgaven van gehandicapten en chronisch zieken, in relatie tot de compensatiemogelijkheden in de bestaande regelgeving. Bij het bezien van mogelijke verbeteringen in de regelgeving is de veelal zwakkere inkomenspositie van de doelgroep in vergelijking met de gehele Nederlandse bevolking, als een relevant achtergrondgegeven in beschouwing genomen. Bijgaand rapport bevat de resultaten van het onderzoek van de werkgroep. De opdracht aan de IGCZ is omschreven in paragraaf I. Paragraaf II bevat de aan de hand van beschikbare onderzoeksrapporten opgestelde probleemanalyse. In paragraaf III is de relevante regelgeving beschreven, waarna in paragraaf IV verslag wordt gedaan van de door de werkgroep verrichte analyse van de beleidssystematiek. In paragraaf V zijn vervolgens de door de werkgroep aangereikte oplossingen voor de korte en langere termijn uiteengezet. Bij de laatste paragraaf zijn afzonderlijk de visie en de voorstellen van de CG-raad opgenomen, zoals die door de CG-raad zijn aangereikt als commentaar op een tussentijdse voortgangsrapportage van de werkgroep. Deze reactie van de CG-raad is als bijlage 3 bij dit rapport gevoegd.

3

Inhoudsopgave

blz.

I.

Aanleiding en opdracht

II. II.1. II.2. II.3.

Probleemanalyse Inleiding Bevindingen Conclusie

6 6 6 10

III. III.1. III.2. III.3. III.4. III.5.

11 11 15 24 25

III.6.

Beschrijving van de relevante regelgeving Wet voorzieningen gehandicapten Ziekenfondswet en AWBZ TOG-Regeling Bijzondere Bijstand Fiscale regelingen in verband met chronische ziekte of handicap Ophoging van de arbeidsongeschiktheidsuitkering

IV. IV.1. IV.2. IV.3.

Analyse van de relevante regelgeving Kenmerken van de beleidssystematiek Beoordeling Algemene conclusie t.a.v. de fiscale vangnetfunctie

38 38 41 42

V. V.1. V.2. V.3.

Oplossingen Inleiding Onderzoek naar de mogelijkheden van indicatiestelling Beoordeling voorstellen Chronisch Zieken en Gehandicapten Raad Voorstellen voor de korte termijn Voorstellen voor de langere termijn

42 42 44

V.4. V.5.

5

26 38

45 51 53

Bijlagen 1. Tabel 5.3 en 5.4 uit: Ziektegerelateerde kosten in 1997 en 1998, Kerngegevens 1999 Patiëntenpanel Chronisch Zieken (NIVEL) 2. Aanvullend onderzoek NIVEL: Ziektekosten van mensen met chronische aandoeningen 3. Reactie CG-raad op voortgangsrapportage IGCZ

4

Paragraaf I. Aanleiding en Opdracht I.1. Aanleiding De aanleiding tot de instelling van de interdepartementale werkgroep1 (SZW, Financiën en VWS) is de bij de Algemene Politieke Beschouwingen in september 2000 ingediende motie Melkert (kamerstukken II, vergaderjaar 2000–2001, 27 400, nr. 11). De motie verzoekt de regering – voor de behandeling van het belastingplan 2001 te bezien op welke wijze het huidige belastingforfait kan worden omgezet in een heffingskorting – onderzoek te doen naar een systeem van forfaitair individueel geïndiceerde aftrekposten Blijkens de overwegingen bij de motie wordt hiermee beoogd a) de druk van ziektegerelateerde kosten op het besteedbaar inkomen op minimum en middenniveau te verminderen. b) aftrekposten beter af te stemmen op de werkelijke kosten van ziekte en in relatie tot voorliggende voorzieningen. Voorts is voor de werkgroep van belang dat bij de behandeling van de Belastingherziening 2001 eind januari 2000 de motie Bos is aanvaard. In deze motie wordt de regering gevraagd om, constaterende dat de Gehandicaptenraad een aantal ideeën heeft ontwikkeld, verdere mogelijkheden voor het herstructureren van fiscale faciliteiten voor gehandicapten en chronisch zieken te bezien. Dit heeft ertoe geleid dat bij de voorbereiding van het Belastingplan 2001 is besloten – als tussenstap – de buitengewone uitgavenregeling met 85 mln. te verruimen2. I.2. Opdracht aan de werkgroep Naar aanleiding van de motie Melkert heeft het kabinet aangekondigd: • de positie van chronisch zieken en gehandicapten in den brede op eventuele knelpunten te bezien en daarbij ook aandacht te besteden aan het zogenoemde SWOKA-rapport dat in december 1999 door de Gehandicaptenraad is uitgebracht. Voorts hebben de minister van SZW en de staatssecretarissen van Financiën en VWS de werkgroep gevraagd om op basis van deze knelpuntenanalyse: • Mogelijke systeemverbeteringen aan te reiken in het beleid inzake de inkomenspositie van gehandicapten en chronisch zieken. Daarbij in elk geval aandacht te besteden aan: – eigen bijdragen, de Wet voorzieningen gehandicapten en de fiscaliteit, • In het voorjaar van 2001 te rapporteren over de uitkomsten van de werkgroep.

1

Aangekondigd bij brief van de minister van Sociale Zaken, de staatssecretaris van VWS, en de staatssecretaris van Financiën aan de Tweede Kamer d.d. 10 november 2000. 2 De verruiming ziet op een verlaging van de nominale en percentuele drempel en op een verbetering van de zogenoemde dieetkostenregeling.

Conform toezeggingen van de staatssecretarissen van Financiën en VWS zal de werkgroep zich verder buigen over: • de afbakening van de doelgroep gehandicapten/chronisch zieken (als voorwaarde voor evt. aanpassing fiscale faciliteiten bij belastingplan 2002) • de mogelijkheid van (gedeeltelijke) vrijstelling MRB voor gehandicapten en chronisch zieken – mits de afbakeningskwestie wordt opgelost • de afweging m.b.t. het meerekenen van de premie ziekenfonds/

5

• •

ziektekostenverzekering in de aftrek van ziektekosten als buitengewone uitgaven het vervallen van de aftrek buitengewone uitgaven voor inwonende gehandicapte kinderen boven de 27 jr.1 het onderzoek naar de mogelijkheid van een integratietegemoetkoming.2

Paragraaf II. Probleemanalyse II.1. Inleiding Hieronder worden allereerst de belangrijkste bevindingen over de kostenproblematiek van gehandicapten en chronisch zieken kort weergegeven. Naast het SWOKA-rapport over deze problematiek wordt daarbij gebruik gemaakt van de meest recente gegevens over de financiële situatie van mensen met beperkingen en/of chronische ziekten, afkomstig uit de Rapportage Gehandicapten van het SCP 2000 en uit de kerngegevens 1999 van het Patiëntenpanel Chronisch Zieken (PPCZ) van het Nivel. Gegevens over de inkomenssituatie vormen de achtergrond waartegen de meerkostenproblematiek in dit kader wordt bezien. Daarom wordt aan de hand van verschillende onderzoeken een analyse gegeven van jaarlijkse meeruitgaven in relatie tot het netto inkomen. Het Patiëntenpanel Chronisch Zieken, vormt de belangrijkste bron van gegevens over de meerkosten. Deze onderzoeksgegevens zijn niet zonder meer representatief voor mensen met lichamelijke functiebeperkingen: Van de respondenten uit het PPCZ meldt ongeveer één derde een lichamelijke beperking. Aan het einde van deze paragraaf worden de beschikbare cijfers vermeld over de overlap tussen beiden onderscheiden groepen en de geschatte omvang en samenstelling van de groep gehandicapten en chronisch zieken. II.2. Bevindingen In de Rapportage Gehandicapten 2000 trekt het Sociaal en Cultureel Planbureau de volgende conclusie ten aanzien van de inkomenspositie van gehandicapten en chronisch zieken: Huishoudens met chronisch zieken of mensen met beperkingen hebben over het algemeen hogere ziektegerelateerde kosten in vergelijking met andere huishoudens. Daarnaast moeten mensen met een chronische ziekte of een lichamelijke beperking vaker van een sociale uitkering rondkomen of van een lager inkomen in verband met verminderde verdiencapaciteit.3 Onder ziektegerelateerde kosten wordt verstaan kosten waarvoor geen compensatie wordt geboden op grond van de bestaande regelgeving.

Het SWOKA-rapport

1

Voor bovengenoemde punten zie parlementaire behandeling van het Belastingplan 2001. 2 Zie brief van Staatssecretaris van VWS aan de TK d.d. 8–11–2000 over het Persoonsgebonden Budget. 3 SCP Rapportage gehandicapten 2000, p. 133; NIVEL patiëntenpanel 1999, p. 33.

Het in opdracht van de Gehandicaptenraad opgestelde rapport «Voorzieningen, Ziektekosten en het Fiscale Vangnet» (SWOKA, 1999) geeft een nadere onderbouwing voor deze probleemstelling: Hierin wordt de toename van niet vergoede meerkosten in verband met chronische ziekte en handicap geïllustreerd aan de hand van de wijzigingen in de verschillende regelingen in de periode 1990–1999 met een beschrijving van negatieve koopkrachteffecten. De analyse betreft de

6

aftrek buitengewone lasten (sinds 2001 buitengewone uitgaven), de Ziekenfondswet de overgang van voorzieningen van de AAW naar de WVG en de AWBZ.1 Daarbij wordt specifiek aandacht besteed aan extra kosten in verband met: vervoer, dieet, huishoudelijke hulp, woningaanpassingen en thuis- of mantelzorg.

Ziektegerelateerde kosten •

Driekwart van de mensen met een chronische aandoening heeft gemiddeld in totaal f 1100,– kosten per jaar2. In dit bedrag is de belastingvermindering als gevolg van de aftrek buitengewone lasten niet verdisconteerd. Voor de gehele bevolking ligt het overeenkomstige cijfer op f 500,–.3

•

Veel voorkomende kostenposten voor mensen met chronische aandoeningen zijn bijvoorbeeld visuele, auditieve en orthopedische hulpmiddelen, niet vergoede geneesmiddelen (zonder én met recept) en kosten voor mensen die hulp of zorg geven. Het SCP noemt daarnaast de extra kosten voor energie, aanpassingen aan de woning en vervoersaanpassingen.4 Uit een nadere analyse van het NIVEL naar veel voorkomende clusters van meerkosten blijkt dat uitgaven aan thuiszorg en maaltijdvoorziening vaak samen voorkomen.5 Volgens het PPCZ is er een grote spreiding van kostensoorten. Zo geeft ca. 10% van de chronisch zieken jaarlijks ruim f 1100,uit alleen aan thuiszorg. 13% heeft gemiddeld f 900,– aan kosten voor hulpmiddelen of aanpassingen. 20% heeft extra kosten van gemiddeld f 200,– voor geneesmiddelen zonder recept. (zie bijlage 1: tabel 5.3 uit PPCZ Kerngegevens 1999)

•

•

1

Nog niet in het SWOKA-rapport genoemde, recente veranderingen in de regelgeving: – Invoering van een forfaitaire belastingaftrek voor chronisch zieken per 1-1-1998 onder gelijktijdige verhoging van reeds bestaande arbeidsongeschiktheidsaftrek tot f 1560 per 1-1-2000. – Vervallen van de toegangsbijdrage thuiszorg per 1-1-1999 – Invoering van de Wajong-aftrek per 1-1-2000. (v.a. 2001 Wajong korting, ad f 1067) – Verlaging van de drempel voor buitengewone uitgaven met 1% en verruiming van de aftrek voor dieetkosten per 1-1-2001. 2 Nivel, PPCZ 1999: betreft uitgaven in 1998, excl. premie Zfw en AWBZ en Algemene eigen bijdrage Zfw en AWBZ. 3 Van Agt et al., 1996. De financiële situatie van chronisch zieken. 4 Nivel, PPCZ 1999 en SCP-rapportage Gehandicapten 2000, pag. 152. 5 Nivel, 2001: Ziektekosten van mensen met chronische aandoeningen. Hieruit blijkt dat de kostenpost thuiszorg in de NIVEL-onderzoeken slechts voor een beperkt deel is terug te voeren op eigen bijdragen. De overige kosten (in sommige gevallen meer dan de helft) bestaan waarschijnlijk uit nietgeïndiceerde zorg.

De gemiddelde kosten, evenals het aandeel van deze kosten in het netto inkomen, nemen toe met de ernst van de ziekte, i.c. het aantal beperkingen: Onderstaande analyse naar subgroepen laat zien dat de ziektegerelateerde kosten van chronisch zieken met lichamelijke beperkingen aanzienlijk zijn én significant hoger dan voor chronisch zieken zonder lichamelijke beperkingen.

Gemiddelde kosten naar aantal beperkingen (ziekenfondsverzekerden)1

zonder beperkingen (66%) met één beperking (16%) met twee beperkingen (10%) met drie of meer beperkingen (8%)

Uitgaven

als % van netto inkomen

f 535,– p. jr. f 915,– p. jr. f 1 275,– p. jr. f 1 990,– p. jr.

1,6 2,9 3,9 7,8

1

Swoka-rapport p. 89, tabel 8.11: betreft uitgaven in 1997, excl. nominale ziekenfondspremie en Alg. Eigen Bijdrage Zfw. en excl. belastingvermindering na aftrek buitengewone lasten.

Relatief gezien behoren mensen met 3 of meer beperkingen vaker tot de groep met de hoogste kosten. In de 10%-groep met hoge kosten in het patiëntenpanel bedragen de gemiddelde kosten voor ziekenfondsverzekerden ruim 4 500 gulden per jaar. Hierbij maakt het SWOKA de aantekening dat bovenstaande bedragen gemiddelden zijn en dat op basis van bestaand datamateriaal geen goed beeld kan worden verkregen van de categorie met extreem hoge kosten.

7

Ook mensen zonder lichamelijke beperkingen kunnen extreem hoge kosten hebben i.v.m. een ernstige aandoening.

Inkomensniveau Inkomensniveau van mensen met functiebeperkingen Gegevens over de inkomenssituatie van mensen met beperkingen zijn ontleend aan het Tweede Jaarrapport Armoede van het SCP. In 1995 had 32% van de mensen met matige of ernstige beperkingen (zelfstandig wonend vanaf 18 jaar) een netto huishoudinkomen onder of rond het sociaal minimum (tot 105% van het sociaal minimum). Voor de mensen zonder beperkingen was dat 9%. De meting van het CBS, aan de hand van de lage inkomensgrens, komt tot een vergelijkbaar percentage: 36% van deze groep bevindt zich onder of rond de armoedegrens. In absolute aantallen schatten de onderzoekers dat het gaat om ongeveer 400 000 mensen. Besteedbaar huishoudinkomen van mensen zonder en met matige/ernstige beperkingen in verhouding tot het sociaal minimum en de lage inkomensgrens, 1995 (bron: SCP, AVO, 1995). Inkomen als % van sociaal minimum

niet beperkt

matig beperkt

ernstig beperkt

matig + ernstig beperkt

≤ 95% 95–105% ≥ 105%

4 5 91

4 25 71

6 30 64

5 27 68

Lage inkomensgrens (CBS) < f 14 000 f 14 000–f 16 000 > f 16 000

6 7 87

20 13 70

24 17 59

21 15 64

Bron: Tweede Jaarrapport Armoede, tabel II.4

Inkomensniveau van chronisch zieken Bijna de helft, i.c 48% van de huishoudens met chronisch zieken heeft een netto maandinkomen van minder dan f 3000,–1. Uit onderstaande gegevens blijkt dat chronisch zieken vaker een lager inkomen hebben in vergelijking met de totale bevolking. Daarin heeft namelijk slechts 39,5% een lager inkomen. Het aandeel van de klasse met meer dan f 3 000,– netto inkomen is in huishoudens met chronisch zieken iets meer dan de helft, tegen 60% in de totale bevolking. Opmerkelijk is het aandeel van de klasse f 1 963–f 2 500, met daarin het netto bijstandsinkomen en het minimumloon voor samenwonenden. Inkomensverdeling chronisch zieken vs. tot. Bevolking Netto maandinkomen:

chronisch zieken

totale bevolking

< f 1963 f 1 963–f 2 500 f 2 500–f 3 000 f 3 000–f 3 830 f 3 830–f 5 400 > f 5400

13% 20% 15% 18% 21% 10%

19,8% 11,1% 8,5% 15,1% 20,2% 25,4%

Bron.: PPCZ 1999 en Min SZW, MICROS.

1

Nivel: Patiëntenpanel Chronisch zieken 1999, p.65, tabel 5.1 en 5.2.

Vooral voor huishoudens met een lager inkomen kan de last van extra uitgaven die niet worden vergoed, betrekkelijk zwaar wegen. Het lage inkomensniveau van gehandicapten en chronisch zieken valt te verklaren uit de volgende onderling samenhangende factoren:

8

Inkomensbron: Ruim de helft van deze huishoudens (53%) beschikt als voornaamste inkomensbron over AOW-, pensioen- of VUT-uitkering, of een arbeidsongeschiktheidsuitkering. Daarnaast heeft 37% een inkomen uit loon. Het SCP concludeert dat voor de kans op een laag inkomen niet het hebben van lichamelijke beperkingen of chronische ziekten, maar deelname aan arbeid van doorslaggevend belang is. Opleidingsniveau, leeftijd en huishoudensvorm zijn ook van belang, maar spelen een minder grote rol. Ernst van de aandoening Hiermee rekening houdend blijken huishoudens met een hoofdkostwinner met matige of ernstige beperkingen, meerdere chronische ziekten of psychische stoornissen, nog altijd een iets grotere kans op een laag inkomen te hebben dan huishoudens zonder beperkingen.1 Omvang van de doelgroep gehandicapten en chronisch zieken De SCP Rapportage Gehandicapten 2000 constateert een aanzienlijke overlap tussen de onderscheiden groepen van gehandicapten en chronisch zieken: •

Zo heeft ruim 85% van de mensen met een matige of ernstige lichamelijke beperking een chronische ziekte.

•

Daarentegen ervaart bijna de helft van mensen met een chronische ziekte geen lichamelijke beperkingen. Ongeveer een kwart heeft lichte beperkingen en circa 30% heeft matige of ernstige beperkingen.

•

Over mensen met verstandelijke beperkingen of psychische stoornissen is weinig bekend.

Een combinatie van onderzoeksgegevens over het aantal gehandicapten en chronisch zieken levert een schatting op van in totaal ca. 3,3 -3,7 mln. personen in 1999. Dit aantal omvat: – 1,4–1,8 mln.2 zelfstandig wonende mensen met matige tot zeer ernstige lichamelijke beperkingen (wv. ruim 65% chronisch zieken) – ca. 1,9 mln. chronisch zieken zonder beperkingen. Aantallen gehandicapten en chronisch zieken in 1999 (excl. instituutsbevolking, in absolute aantallen x 1000)

• Chronisch zieken zonder beperkingen • Mensen met beperkingen (cf. definitie AVO) totaal

6–64 jr

65 jr. en ouder

totaal (horizontaal)

1 350

540

1 890

633

785

1 418

1 983

1 325

3 308

Bron: Bewerking SCP van CBS (Pols ’97) en AVO ’95.

1

SCP Rapportage Gehandicapten 2000, p. 128–138, analyse Aanvullend Voorzieningen Onderzoek (’95). 2 Afhankelijk van de gehanteerde definitie: 1,4 mln. volgens de SCP-methode; 1,8 mln. CBSmethode.

De groep van ruim 1,4 mln. zelfstandig wonende mensen met beperkingen bestaat voor meer dan de helft uit ouderen. Bovendien is het aantal mensen met ernstig/zeer ernstige beperkingen in de leeftijdsgroep van 65 jr en ouder twee maal zo groot als die onder de jonger dan 65 jarigen.

9

Aantal mensen met beperkingen, x 1000; per 1 januari 1999 (exclusief personen in intramurale voorzieningen) leeftijd

totaal

matig

6–64 jr. 633 ≥ 65 jr. 785

453 469

153 316

Totaal

1 418

922

ernstig/zeer ernstig

469

(SCP/AVO)

II.3. Conclusie Bovenstaande gegevens geven een redelijk inzicht in de kostenproblematiek op macro-niveau. Gemiddeld bedragen de kosten f 1100,–, per jaar. Op individueel niveau ligt de omvang van de kosten echter lager of (aanzienlijk) hoger dan dit gemiddelde. Voor de 10%-groep met de hoogste kosten, komt het gemiddelde bedrag op f 4500,– per jaar. •

Het aantal lichamelijke beperkingen vormt een belangrijke indicator voor de hoogte van de extra kosten en het beslag daarvan op het netto inkomen. Daarnaast blijkt echter dat ook chronisch zieken zonder lichamelijke beperkingen extreem hoge kosten kunnen hebben i.v.m. een ernstige aandoening.

•

Hoge ziektegerelateerde kosten lijken slechts in uitzonderingsgevallen te worden veroorzaakt door één kostenpost. In het merendeel van de gevallen is sprake van cumulatie van verschillende soorten kosten.1

•

Bij deze kosten wordt doorgaans onderscheid gemaakt tussen «zichtbare» en «verborgen» kosten. «Zichtbare» kosten zijn kosten die rechtstreeks in verband te brengen zijn met het verkrijgen van zorg of medicijnen, de aanschaf van hulpmiddelen of aanpassingen, etc. Uit de gegevens van het PPCZ is niet af te leiden in hoeverre de opgegeven kosten voortkomen uit uitsluiting van vergoeding (bijv. tandartskosten), uit eigen bijdragen, dan wel niet-gebruik van bestaande regelingen.

•

•

«Verborgen» kosten zijn kosten voor zaken die zowel voor mensen met als zonder beperkingen of een chronische ziekte een kostenpost zijn, maar waarvan de kosten voor mensen met beperkingen of een chronische ziekte vaak hoger liggen. Men moet hierbij denken aan: hogere telefoon- en portikosten i.v.m. het regelen van aangelegenheden rondom de beperking of ziekte, extra kosten i.v.m. voedingsmiddelen, extra kosten i.v.m. energieverbruik, verhoogde premies, extra kosten i.v.m. klusjes rondom huis, bloemetje mantelzorg, etc.

De hiervoor vermelde onderzoeksgegevens geven een indicatie van de binnen de groep gehandicapten en chronisch zieken bestaande kostenproblematiek. Hierbij is het relatief lage inkomen van deze groep van belang. De gegevens roepen echter ook vragen op: –

Een deel van de kostenposten leidt tot besparing op gebruikelijke uitgaven (bijv. maaltijden).

–

Sommige van de opgegeven kosten lijken (gedeeltelijk) te kunnen worden vergoed op basis van bestaande regelingen. De door het SCP

1

Dit is af te leiden uit de in vergelijking met het gemiddelde totaalbedrag merendeels lage bedragen per kostenpost (zie bijlage 1, tabel 5.3).

10

en het Nivel gemeten matige bekendheid met de regelingen, nl. tussen de 50 en 60%, wijst mogelijk op niet-gebruik van de regelingen. –

De bedragen zijn niet gecorrigeerd voor eventuele aftrek als buitengewone uitgaven.

–

Het is niet duidelijk bij welke (groepen) individuen de meerkostenproblematiek zich voordoet.

Voorgaande constateringen geven aanleiding de samenhang in de relevante regelgeving te bezien op de volgende aspecten: – – – –

uitsluiting van vergoeding of compensatie van specifieke kosten in voorliggende voorzieningen eigen bijdragen en inkomensafhankelijke bepalingen de functie van de vangnetvoorzieningen in relatie tot voorliggende voorzieningen het bereik van vangnetvoorzieningen.

Paragraaf III. Beschrijving van de relevante regelgeving Nevenstaand overzicht III biedt inzicht in de belangrijkste kenmerken van de voor de onderhavige problematiek relevante regelgeving. In deze paragraaf worden de afzonderlijke regelingen nader beschreven. In paragraaf IV wordt een nadere analyse gegeven van de beleidssystematiek. III.1. Wet voorzieningen gehandicapten (Wvg)

Doel en doelgroep: De Wet voorzieningen gehandicapten (Wvg) regelt de «leef»vervoersvoorzieningen en woonvoorzieningen voor ouderen en gehandicapten. Doel van de wet is om hen zo lang mogelijk zelfstandig te laten functioneren, voorzieningen voor iedereen financieel bereikbaar te maken en om ouderen en gehandicapten zo weinig mogelijk te confronteren met verschillende instanties.

Definitie gehandicapte: een persoon die ten gevolge van ziekte of gebrek aantoonbare beperkingen ondervindt op het gebied van het wonen of van het zich binnen of buiten de woning verplaatsen (art. 1.1.a Wvg).

Beleidssystematiek: De Wvg is beleidsmatig en financieel gedecentraliseerd. Het gemeentebestuur draagt zorg voor de verlening van: – woonvoorzieningen; – vervoersvoorzieningen; – rolstoelen In de Wvg is geregeld dat het gemeentebestuur verantwoorde voorzien biedt, d.w.z. doeltreffend, doelmatig en cliëntgericht. In de gemeentelijke verordening wordt dit nader ingevuld. Gemeenten ontvangen middelen voor bovenstaande voorzieningen via het Gemeentefonds. Daarnaast kent de Wvg twee aparte geldstromen: – het Besluit bijdrage AWBZ-gemeenten 2000 geeft de gemeente een bijdrage voor het sociaal vervoer van inwoners van bepaalde AWBZ-instellingen;

11

–

het Besluit rijksvergoeding Wvg-woonvoorzieningen geeft gemeenten een vergoeding voor woonvoorzieningen boven de 45 000 gulden. SZW vergoedt de kosten voor de woonvoorziening verminderd met een standaardbijdrage van 22 000 gulden van gemeenten voor de kosten en verminderd met de eigen bijdrage van de gehandicapte voor de woonvoorziening. Daarnaast ontvangt de gemeente 1 000 gulden van SZW voor uitvoeringskosten ten behoeve van de woonvoorziening.

Eigen bijdragen en financiële tegemoetkomingen Gemeente kan in de verordening de eigen bijdrage-systematiek regelen voor zover de voorziening niet bestaat uit een aan de gehandicapte verleende financiële tegemoetkoming (art. 6.1 Wvg). De hoogte van de eigen bijdrage kan worden afgestemd op het inkomen van de gehandicapte en zijn echtgenoot. Bij gehandicapten jonger dan 18 jaar kan het gezamenlijk inkomen van de ouders in aanmerking worden genomen voor de vaststelling van de eigen bijdrage. (art. 6.2 Wvg) De hoogte van de financiële tegemoetkoming kan worden afgestemd op het inkomen van de gehandicapte en zijn echtgenoot. Bij gehandicapten jonger dan 18 jaar kan het gezamenlijk inkomen van de ouders in aanmerking worden genomen voor de vaststelling van de financiële tegemoetkoming. (art. 5.2 Wvg). Bij een bouwkundige of woontechnische ingreep wordt een financiële tegemoetkoming verleend aan de eigenaar van de woning. (art. 5.3 Wvg) Uit bovengenoemde artikelen blijkt dat het de eigen gemeentelijke beleidsvrijheid is of en hoe eigen bijdragen worden gevraagd. De wet geeft alleen de kaders aan waarbinnen dit moet plaatsvinden. Minister SZW kan na overleg met Minister VROM regels stellen m.b.t. eigen bijdragen en de hoogte van financiële tegemoetkomingen (resp. 6.3 en art. 5.6 Wvg). De Regeling financiële tegemoetkomingen en eigen bijdragen Wvg geeft een nadere omschrijving van de invulling van systematiek voor eigen bijdragen en financiële tegemoetkomingen. Hieronder wordt de financiële systematiek van de Wvg kort beschreven, waarna de werkelijke impact duidelijk wordt gemaakt aan de hand van gegevens van de 3e evaluatie Wvg.

De financiële systematiek Wvg-voorzieningen kunnen een naturavoorziening of een financiële tegemoetkoming zijn: – naturavoorziening: voorziening in eigendom, in bruikleen of in huur verstrekt; – financiële tegemoetkoming: alle voorzieningen die geen naturavoorzieningen zijn (i.c. geldsomverstrekkingen) Het deel dat voor rekening komt voor de aanvrager is: – een eigen bijdrage bij naturavoorzieningen (deze is slechts verschuldigd over het kalenderjaar waarin de voorziening wordt toegekend, zodat de aanvrager niet elk jaar een eigen bijdrage moet betalen voor dezelfde voorziening); – een eigen betaling bij financiële tegemoetkomingen De eigen bijdrage en de eigen betaling mogen samen in één jaar niet de Wvg-draagkracht overstijgen. De Wvg-draagkracht is:

12

– –

tot 1,5 maal het norminkomen (= geldende bijstandsnorm) maximaal 100 gulden; boven 1,5 maal het norminkomen 1⁄4¢ van het door gemeenten voor de Abw gehanteerde draagkrachtpercentage

Het Wvg-norminkomen, gebaseerd op bedragen per kalenderjaar, wordt als volgt berekend: – Toepasselijke bijstandsnorm + eventuele toeslag + eventuele premie ziekenfondsverzekering. – Voor niet verplicht Zf-verzekerden wordt dit bedrag verminderd met de nominale premie. Bij de berekening van de draagkracht dient de gemeente rekening te houden met het volgende: – op de Wvg-draagkracht worden in mindering gebracht, andere kosten vanwege handicap behalve kosten voortvloeiende uit de Eigenbijdrageregeling AWBZ (Stcrt. 1987, 103); – per jaar mag maximaal 100 gulden aan eigen bijdragen worden verlangd van de aanvrager – voor rolstoelen is er geen eigen bijdragen verschuldigd. Gemeenten kunnen inkomensgrenzen stellen voor Wvg-voorzieningen die boven een zeker inkomen als algemeen gebruikelijk gelden. De inkomensgrens gold ook al bij de AAW, een voorloper van de Wvg. Personen waarvan het huishoudinkomen boven deze grens uitkomt, komen dan niet meer voor een financiële tegemoetkoming of naturavoorziening in aanmerking.

De weerslag van de financiële systematiek in de praktijk Sinds de mogelijkheden om eigen bijdragen te vragen in 1996 zijn gereduceerd, zijn de inkomsten van gemeenten in het kader van de Wvg sterk verminderd. Steeds meer gemeenten zijn er toe overgegaan om eigen bijdragen ook voor andere voorzieningen in natura dan rolstoelen (dit is wettelijk bepaald) af te schaffen. Daarnaast werden er in 1999 steeds minder vaak eigen betalingen en minder hoge betalingen gevraagd dan in 1995. In 1999 ontvingen gemeenten 2,3 miljoen gulden aan eigen bijdragen (dit was 7,6 miljoen gulden in 1995). Het geringe aandeel eigen bijdragen binnen de Wvg wordt duidelijk als het gerelateerd wordt aan het landelijk budget van 1 667 miljoen gulden, waarbij rekening moet worden gehouden met het feit dat gemeenten dit budget op kasbasis met 132 miljoen gulden hebben overschreden. In 1999 zijn er ruim 300 000 nieuwe Wvg-voorzieningen verstrekt en bedroeg het totaal aantal uitstaande Wvg-voorzieningen 736 600.

Eigen bijdrage voor naturavoorzieningen/eigen betaling bij woningaanpassingen Van alle gemeenten vroeg 51 procent in 1999 om een eigen bijdrage voor naturavoorzieningen en/of een eigen betaling bij woningaanpassingen. Voor woonvoorzieningen zijn er nauwelijks meer gemeenten die een eigen bijdrage vragen aan de aanvrager. Eigen betaling voor een scootermobiel 52 procent van de gemeenten vraagt een eigen bijdrage voor een scootermobiel. Het gaat dan vaak om een vast bedrag van 100 gulden.

13

Eigen bijdrage begrensd door draagkracht Bij 12 procent van deze gemeenten is het voorgekomen dat de eigen bijdragen of eigen betalingen niet werden geheven of moesten worden terugbetaald als gevolg van het bereiken van de Wvg-draagkracht. Deel Wvg-cliënten met eigen bijdrage/betaling In totaal heeft naar eigen zeggen 15 procent van de Wvg-cliënten een eigen bijdrage of eigen betaling (bij geldsomverstrekkingen) gedaan voor een Wvg-voorziening. Een klein gedeelte hiervan, met name diegenen met een lager inkomen, zegt te hebben moeten bezuinigen om de betalingen te kunnen doen. Inkomensgrens bij vervoersvoorzieningen De meeste gemeenten hebben een inkomensgrens bij individuele vervoersvoorzieningen. Bij een inkomen van meer dan twee keer het norminkomen kan een bijvoorbeeld een auto als algemeen gebruikelijk worden beschouwd. Bij collectieve vervoersvoorzieningen hanteert slechts 11 procent van de gemeenten een inkomensgrens. Ten opzichte van 1995 is het aantal gemeenten met een inkomensgrens voor collectieve vervoersvoorzieningen meer dan gehalveerd. Samenvattend: Ontwikkelingen en evaluaties van de Wvg De verstrekkingen door gemeenten in het kader van de Wvg zijn de afgelopen jaren sterk toegenomen: het totaal aantal uitstaande voorzieningen groeide van 240 000 in 1994 tot 736 600 in 1999. Het budgettair beslag van de Wvg groeide van 440 miljoen in 1994 naar 1 800 mln. in 1999. De inkomsten van gemeenten uit eigen bijdragen voor de Wvg zijn daarentegen aanzienlijk beperkt tot 2,3 mln in 1999 (dit was 5,9 miljoen in 1994 en 7,6 miljoen in 1995). Ten aanzien van de aanvrager wordt er duidelijk rekening gehouden met de draagkracht, waarbij ook onkosten ten aanzien van andere regelingen door de gemeente in ogenschouw worden genomen. Naar aanleiding van onder meer de resultaten van de eerste en tweede meting van de landelijke Wvg-evaluatie zijn sinds 1994 enkele substantiële wijzigingen doorgevoerd in de regelgeving rond de Wvg. Na de evaluatie van de eerste negen maanden Wvg, eind 1995, is besloten de mogelijkheid voor gemeenten om eigen bijdragen te heffen te beperken. Hiertoe is per 1 april 1996 de Regeling inzake eigen betalingen en eigen bijdragen Wvg bijgesteld. De belangrijkste wijzigingen betreffen: – De mogelijkheid voor het vragen van eigen bijdragen voor rolstoelen is vervallen; – De eigen bijdrage voor natura-voorzieningen is maximaal f 100,– bij een draagkracht tot 11⁄2 keer het norminkomen (was f 500,– in 1994 en f 186,– tot 1 maal het norminkomen); – – De Wvg-draagkracht geldt vanaf 11⁄2 maal het norminkomen en is maximaal een kwart van het draagkrachtpercentage dat de gemeente in het kader van de Abw hanteert. Dit betekent een halvering ten opzichte van de oude situatie; – Gemeenten zijn verplicht bij het bepalen van de Wvg-draagkracht naast de AWBZ-eigen bijdragen rekening te houden met overige kosten voortvloeiende uit de handicap. De invulling van de posten waarmee rekening wordt gehouden ligt bij de individuele gemeenten.

14

Vervolgens is met ingang van 1 januari 1998 de eigen bijdrageregeling voor woningaanpassingen duurder dan f 45 000,– geharmoniseerd, vooruitlopend op de decentralisatie die hierna wordt beschreven. Sinds de beperking van de mogelijkheden voor gemeenten om eigen bijdragen te vragen aan Wvg-cliënten per 1 april 1996 en een wijziging in de berekening van de draagkracht, is de financiële bereikbaarheid in principe gewaarborgd. De Wvg is ook bereikbaar voor lagere inkomenscategorieën. Uit de 3e evaluatie Wvg blijkt dat er op financieel gebied niet of nauwelijks knelpunten zijn. III.2. Ziekenfondswet en AWBZ III.2.1. Hoofdlijnen van de eigen bijdragen en maximale vergoedingen binnen de wettelijke ziektekostenverzekeringen Hieronder zijn de hoofdlijnen van de eigen bijdragen en maximale vergoedingen binnen de wettelijke ziektekostenverzekeringen weergegeven. Omdat de overheid geen zeggenschap heeft over particuliere ziektekostenverzekeringen, wordt uitsluitend ingegaan op de Ziekenfondswet (ZFW) en op de Algemene wet bijzondere ziektekosten (AWBZ). Tevens wordt de standaardpakketpolis ingevolge de Wet op de toegang tot ziektekostenverzekeringen (WTZ 1998) kort beschreven. Omdat in de hiervoor genoemde onderzoeken naar de ziektegerelateerde uitgaven van gehandicapten en chronisch zieken beleidswijzigingen sinds 1998 niet verwerkt zijn, worden hieronder per regeling kort de beleidswijzigingen sinds 1998 geschetst. Sinds 1998 heeft het kabinet overigens, met uitzondering van de afschaffing van de regeling algemene eigen bijdrage in de Ziekenfondswet met ingang van 1 januari 1999, geen grote wijzigingen meer aangebracht in het verstrekkingenpakket.

Wettelijke ziektekostenverzekeringen De Ziekenfondswet en de Algemene wet bijzondere ziektekosten behoren tot het domein van de wettelijke ziektekostenverzekeringen. Particuliere zorgverzekeraars bepalen zelf de polisvoorwaarden en de premie voor particuliere ziektekostenverzekeringen. Een aanvullende ziektekostenverzekering is ook een particuliere verzekering. Het merendeel van de ziekenfondsverzekerden heeft één of meer aanvullende ziektekostenverzekeringen afgesloten, op grond waarvan geregeld kan zijn dat een deel van de eigen betalingen die verzekerden op grond van de Ziekenfondswet of AWBZ voor zorg verschuldigd zijn toch kan worden vergoed. De Wet op de toegang tot ziektekostenverzekeringen 1998 (WTZ) neemt een bijzondere positie in. Een zogenaamde standaardpakketpolis is een particuliere ziektekostenverzekering waarbij de particuliere zorgverzekeraar verplicht is om bepaalde categorieën van verzekerden te accepteren. Deze categorieën zijn in de wet omschreven ( o.a. 65-plussers, chronisch zieken). Ook de inhoud van het verstrekkingenpakket en de hoogte van de door de verzekerde te betalen premie zijn bij of krachtens de wet vastgelegd. Het verstrekkingenpakket is vrijwel gelijk aan de Ziekenfondswet. Voor standaardpakketverzekeringen gelden over het algemeen dezelfde, of in een aantal gevallen lagere eigen bijdragen als voor ziekenfondsverzekerden (bv. een lagere eigen bijdrage voor ziekenvervoer). Het belangrijkste verschil is dat voor de standaardpakketpolis een eigen risico geldt van f 105,– voor een alleenstaande en f 210,– voor een echtpaar.

15

Zorg in natura De ziekenfondsverzekering en de AWBZ worden gekenmerkt door de verstrekking in natura. Dit houdt in dat verzekerden in beginsel steeds aanspraak hebben op de zorg zelf en niet op vergoeding van de kosten die gemaakt zijn voor het verkrijgen van zorg. De vormen van zorg waarop verzekerden aanspraak kunnen maken, zijn bij of krachtens de wet geregeld en vormen het verstrekkingenpakket. Eventuele eigen bijdragen worden door de verzekerde aan de verzekeraar of in het geval van de AWBZ aan het zorgkantoor betaald.

Soorten eigen betalingen en achterliggende motieven Soorten betalingen In het kader van de Ziekenfondswet en de AWBZ bestaan verschillende vormen van eigen betalingen. De volgende vormen van eigen betalingen zijn te onderscheiden: a. Eigen bijdrage: een eigen bijdrage is een van tevoren vastgesteld bedrag per periode of per gebeurtenis (consult of verstrekking) dat de verzekerde zelf dient te betalen. Eigen bijdragen kunnen inkomensafhankelijk of inkomensonafhankelijk zijn. Aan een eigen bijdrage kan een maximum zijn verbonden. b. Een maximale vergoeding die in de Ziekenfondswet is opgenomen voor een bepaalde aanspraak, kan leiden tot een bijbetaling indien de verzekerde duurdere hulp wil ontvangen dan in het verstrekkingenpakket is opgenomen. c. Betalingen voor eigen rekening voor zorg die niet in het verstrekkingenpakket is opgenomen. Ad a. In de Ziekenfondswet, standaardpakketpolis en AWBZ zijn voor een aantal verstrekkingen eigen bijdragen opgenomen (bv. kraamzorg). De hoogte van de eigen bijdrage is in de wet vastgelegd. Ad b. De hoogte van de bijbetaling die de verzekerde verschuldigd is, hangt af van de kosten van de desbetreffende verstrekking. De maximale vergoedingslimieten die in de wet zijn opgenomen zijn over het algemeen voldoende voor een sobere uitvoering van de desbetreffende verstrekking. Er kunnen andere dan zuiver medische redenen zijn die voor een verzekerde van belang zijn voor de keuze van een verstrekking. Hierop heeft het ziekenfonds geen invloed. De hoogte van de maximale vergoeding is in de wet vastgelegd. Daarom zal in deze inventarisatie worden gesproken over maximale vergoedingen en niet over bijbetalingen. Een voorbeeld van een verstrekking waarbij bijbetalingen mogelijk zijn, is het geneesmiddelenvergoedingensysteem (GVS) dat met maximale vergoedingslimieten werkt. Volgens de GVS-systematiek kan een verzekerde in plaats van een duurder geneesmiddel waarvoor bijbetaald moet worden ook een vergelijkbaar en kwalitatief goed geneesmiddel gebruiken dat goedkoper is dan de maximale vergoedingslimiet voor die groep van vergelijkbare geneesmiddelen. Voor de volledigheid dient te worden opgemerkt dat het onderscheid tussen eigen bijdrage en bijbetaling niet altijd even duidelijk kan worden gemaakt. Voor een beperkt aantal verstrekkingen is de maximale vergoeding niet kostendekkend. De wetgever beoogt hiermee een specifiek doel waarop in paragraaf 2.2 verder wordt ingegaan. Ad c. Het verstrekkingenpakket van de wettelijke ziektekostenverzekeringen in Nederland omvat een kwalitatief hoogwaardig en toegankelijk pakket van noodzakelijke zorg. Voor iedere aanspraak heeft het kabinet

16

een zorgvuldige overweging gemaakt ten aanzien van de vraag of het om noodzakelijke zorg gaat. De zorgvoorzieningen die niet in het verstrekkingenpakket zijn opgenomen, komen voor eigen rekening van de verzekerde (of voor rekening van de aanvullende ziektekostenverzekering) (bijvoorbeeld bepaalde bijzondere tandheelkundige behandelingen). Deze verstrekkingen zitten in het derde compartiment. Het gaat dan om verstrekkingen die gezien worden als niet noodzakelijk (bv. tweede en eerste klasse verpleging), verstrekkingen waarvan de medische werking niet wetenschappelijk is aangetoond (bv. homeopatische geneesmiddelen) en verstrekking die naar de mening van het kabinet zelf betaald kunnen worden (bv. een deel van de bijzondere tandheelkundige zorg). III.2.2. Motieven voor eigen bijdrage De eigen bijdragen voor de medische zorg kennen uiteenlopende motieven. Grofweg zijn de volgende motieven te onderscheiden: 1. Besparing: de verstrekking omvat noodzakelijke kosten die mensen ook zonder de verstrekking hadden moeten maken. 2. Vraagregulering: verondersteld wordt dat een eigen bijdrage het gebruik van de voorziening afremt. 3. Substitutie: wanneer patiënten voor de ene vorm wel en voor een andere vorm van zorg niet (of minder) hoeven bij te betalen, is te verwachten dat de patiënt meestal gebruik zal maken van de goedkoopst mogelijke voorziening (bijvoorbeeld geneesmiddelenvergoedingensysteem). 4. Medefinanciering: de eigen bijdrage vervangt een deel van de collectieve uitgaven. 5. Therapeutisch motief: de eigen betaling heeft tot doel het regelmatig gebruik van een voorziening te bevorderen (bijvoorbeeld psychotherapie). In de wettelijke ziektekostenverzekeringen hebben bij de keuze voor een eigen bijdrage voor een bepaalde aanspraak meestal meerdere motieven een rol gespeeld. Het is daarom meestal niet mogelijk om één motief aan te wijzen dat doorslaggevend is geweest bij de totstandkoming van een eigen bijdrage voor een bepaalde aanspraak. Onder III.2.3. wordt een overzicht gegeven van de eigen bijdragen en maximale vergoedingen die in de Ziekenfondswet en AWBZ zijn opgenomen. In III.2.4. wordt voor de aanspraken in de Ziekenfondswet en AWBZ waarvoor een eigen bijdrage bestaat een hoofdmotief worden aangegeven dat het meest doorslaggevend is geweest voor de keuze voor een eigen bijdrage. III.2.3. Overzicht eigen betalingen

Overzicht eigen bijdragen ziekenfondsverzekering In deze paragraaf volgt een overzicht van de eigen bijdragen en maximale vergoedingen die in de huidige Regelingen gebaseerd op de Ziekenfondswet worden genoemd. Vervolgens zal worden ingegaan op de eigen bijdragen binnen de AWBZ. Op 1 januari 1997 is de Bijdrageregeling ziekenfondsverzekering in werking getreden. Hoewel de regeling per 1 januari 1999 weer is afgeschaft, is deze voor de onderhavige problematiek van belang omdat in alle onderzoeken naar meerkosten (NIVEL, SCP) deze regeling nog doorwerkt. Voor het kabinet waren de achterliggende motieven voor deze regeling met name het medefinancieringsmotief en het vraagreguleringsmotief. De regeling hield een algemene eigen bijdrage in van 20% van de kosten van verstrekkingen tot een maximum van f 200,– per kalenderjaar voor de

17

ziekenfondsverzekerde en zijn medeverzekerden. De reeds bestaande eigen bijdragen telden niet mee voor dit maximum. Voor de volgende uitzonderingen gold geen algemene eigen bijdrage: – huisartsenhulp en tandheelkundige hulp, behoudens de chirurgische tandheelkundige hulp van specialistische aard; – verloskundige hulp; – ziekenhuisverpleging op medische indicatie in verband met zwangerschap en bevalling; – zittend ziekenvervoer en kraamzorg. Na afschaffing van de Bijdrageregeling ziekenfondsverzekering resteert voor ZFW-verzekerden nog een beperkt aantal eigen bijdragen, te weten voor kraamzorg, ziekenvervoer, bijzondere tandheelkunde en hulpmiddelen.

Kraamzorg Iedere ziekenfondsverzekerde heeft recht op kraamzorg. In de Regeling eigen bijdrage kraamzorg ziekenfondsverzekering is de hoogte van de eigen bijdrage omschreven. Voor kraamzorg thuis is een eigen bijdrage van f 6,60 per uur verschuldigd. Voor kraamzorg in een kraaminrichting of ziekenhuis zonder opnemingsindicatie (dus niet medisch noodzakelijk) is zowel de moeder als het kind een eigen bijdrage verschuldigd van f 26,50 per dag. De eigen bijdrage wordt vermeerderd met het bedrag waarmee het tarief van de kraaminrichting of het ziekenhuis de maximale vergoeding van f 188,– per dag te boven gaat. De bedragen worden jaarlijks bijgesteld. De eigen bijdrage kraamzorg wordt geïnd door de hulpverlener. Ziekenvervoer In het Besluit ziekenvervoer ziekenfondsverzekering is opgenomen dat de verzekerde een eigen bijdrage verschuldigd is voor zichzelf en zijn medeverzekerden van f 155,– per 12 maanden voor ziekenvervoer. Het gaat daarbij om vervoer ten behoeve van een behandeling die in het verstrekkingenpakket is opgenomen. Voor medisch noodzakelijk vervoer per auto geldt een maximale vergoeding van f 0,40 per gereden kilometer; de meerkosten boven dit bedrag komen voor eigen rekening. Voor een standaardpakketpolis geldt een eigen bijdrage van f 50,– per jaar voor een alleenstaande en f 100,– per jaar per polis indien daarop meer dan een persoon is verzekerd. De eigen bijdrage ziekenvervoer wordt geïnd door de hulpverlener. Tandheelkunde In de Regeling tandheelkundige hulp ziekenfondsverzekering is opgenomen op welke tandheelkundige hulp jeugdige respectievelijk volwassen ziekenfondsverzekerden aanspraak hebben. Jeugdige ziekenfondsverzekerden hebben aanspraak op een breder pakket van tandheelkundige hulp dan volwassen ziekenfondsverzekerden. Volwassen verzekerden hebben aanspraak op preventief onderhoud en, mits voldaan wordt aan de in de regeling gestelde voorwaarden, op bijzondere tandheelkundige hulp. De volwassen verzekerde is een bijdrage verschuldigd voor bepaalde vormen van bijzondere tandheelkundige hulp. Voor een uitneembare prothesevoorziening voor de boven- of onderkaak die geplaatst wordt op een tandheelkundig implantaat is een eigen bijdrage verschuldigd van f 200,– aan de hulpverlener.

Hulpmiddelen In het Verstrekkingenbesluit gebaseerd op de Ziekenfondswet is de bepaling opgenomen dat bij ministeriële regeling kan worden bepaald dat

18

de verzekerde voor een hulpmiddel een bijdrage is verschuldigd ter grootte van; 1. het verschil tussen de aanschaffingskosten en de bij dat hulpmiddel vermelde bedrag, dat kan verschillen naar gelang de groep waartoe de verzekerde behoort; 2. een aangegeven bedrag wegens besparing in de kosten; 3. een aangegeven percentage van de aanschaffingskosten, indien door toerekenbare onachtzaamheid of opzet van de verzekerde schade aan het hulpmiddel ontstaat. In de Regeling hulpmiddelen 1996 gebaseerd op de Ziekenfondswet zijn de hulpmiddelen opgenomen waarop verzekerden aanspraak kunnen hebben. Aangegeven wordt of het hulpmiddel in eigendom of in bruikleen wordt verstrekt. Voor een aantal hulpmiddelen is een maximale vergoeding opgenomen. Ook is vaak een termijn opgenomen waarna aanspraak bestaat op vervanging van het hulpmiddel. Daarnaast worden voor bepaalde hulpmiddelen eigen bijdragen gevraagd. Het oogmerk van deze bepalingen is een volledige vergoeding voor noodzakelijke kosten te verschaffen. Op 1 april 1999 is de herziene Regeling Hulpmiddelen 1996 van kracht geworden. In de herziene regeling zijn ten eerste voor stomaverzorgingsmiddelen, incontinentiematerialen en diabetes-testhulpmiddelen gebruiksnormen ingevoerd. Dit wil zeggen dat wettelijk is vastgelegd hoeveel materiaal er maximaal wordt vergoed, met uitzondering van in de Regeling aangegeven situaties. De gebruiksnormen zijn gebaseerd op praktijkervaringen van (medisch) deskundigen. Voor een groot aantal hulpmiddelen zijn daarnaast minimale gebruikstermijnen gaan gelden; bij prothesen en orthesen, hoortoestellen, mobiliteitshulpmiddelen, elastische kousen, schoenen, allergeen- en stofdichte hoezen en diabeteshulpmiddelen. In de wet is aangegeven dat een ziekenfonds in bepaalde situaties toestemming kan geven tot vervanging van het hulpmiddel binnen de wettelijke gebruikstermijn, indien de verzekerde niet meer over een adequaat hulpmiddel beschikt. De gebruiksnormen en minimale gebruikstermijnen zijn gericht op een doelmatig gebruik en daardoor het beperken van de kosten van hulpmiddelen. In de herziene regeling zijn tenslotte de aanspraken duidelijker dan voorheen omschreven. De nadere omschrijvingen zijn niet bedoeld om de aanspraken van verzekerden te beperken. Tegelijkertijd is met deze herziening het pakket aan aanspraken uitgebreid met o.a. de botgroeistimulator, allergeenvrije dekbedhoezen en de bloedglucosetestmeter. Tabel 1: Maximale vergoedingen in huidige Regeling hulpmiddelen gebaseerd op de Ziekenfondswet Aanspraak

Maximale vergoeding

Mammaprothesen

f 401,50 voor een niet-vloeistofhoudende prothese en f 104,50 voor een vloeistofhoudende prothese. Getrapt stelsel van eigen bijdragen: maximale vergoeding van resp. f 1 010,–, f 1 210,– of f 1 410,– bij resp. jaar van aanschaf tussen de 5 en 6 jaar, tussen de 6 en 7 jaar of langer dan 7 jaar geleden. Speciale uitvoering: vergoeding vermeerderd met f 131,– (mits het ziekenfonds toestemming heeft verleend). Ringleidingen: max. vergoeding f 431,50 Maskeerders (t.b.v. oorsuizen): max. vergoeding f 675,50. f 561,50 f 113,50 f 260,50

Hoortoestellen

Pruiken Bloed-glucosetestmeter Apparatuur voor positieve uitademingsdruk Verbandschoenen

f 289,50

19

Aanspraak

Maximale vergoeding

Allergeenvrije schoenen

f 607,50 voor verzekerden ouder dan 16, f 492,– voor verzekerden jonger dan 16 f 202,– Max. vergoeding variërend van f 28,75 per kous en f 57,50 per paar tot f 66,25 per kous en f 132,50 per paar, afhankelijk van de categorie.

Faxapparatuur Rondbreikousen

Tabel 2: Eigen bijdragen in de huidige Regeling hulpmiddelen gebaseerd op de Ziekenfondswet Aanspraken

Eigen bijdrage

Allergeenvrije schoenen

f 231,00 per paar voor verzekerden ouder dan 16 en f 115,50 voor verzekerden jonger dan 16. f 231,00 per paar voor verzekerden ouder dan 16 en f 115,50 per paar voor verzekerden jonger dan 16. 25% van de aanschaffingskosten.

(Semi-)orthopedische maatschoenen

Uitneembare volledige prothetische voorziening voor de bovenof onderkaak1 1

De Regeling hulpmiddelen bevat de aanspraak op een reguliere gebitsprothese. De regeling tandheelkundige hulp bevat de aanspraak op een gebitsprothese i.h.k.v. bijzondere tandheelkundige hulp. Om aanspraak hierop te kunnen maken moet aan de voorwaarden in de regeling tandheelkundige hulp zijn voldaan (o.a. de voorwaarde dat zonder de hulp geen tandheelkundige functie kan worden behouden of verworven).

De eigen bijdragen voor hulpmiddelen in het kader van de Zfw worden geïnd door de hulpverleners. De eigen betalingen (zoals gezegd zijn dit de meerkosten boven de maximale vergoeding) komen voor eigen rekening van de verzekerde. Er bestaat geen zicht op de hoogte hiervan. De in de tabellen genoemde bedragen worden jaarlijks aangepast aan de prijsontwikkeling. Bovendien brengt het College voor zorgverzekeringen (CVZ) jaarlijks een Signaleringslijst hulpmiddelen uit waarop knelpunten aangegeven worden op het gebied van de hulpmiddelen. Indien noodzakelijk worden naar aanleiding van de Signaleringslijst de betreffende onderdelen van de regelgeving aangepast. In mei en oktober komt daarnaast de monitor hulpmiddelen uit van het CVZ waarin onder meer de kostenontwikkeling en de ontwikkelingen per categorie hulpmiddelen beschreven worden. In 1999 heeft het CVZ de in de Regeling hulpmiddelen opgenomen voorwaarden en bedragen grootschalig geëvalueerd. Bij de evaluatie is ook gekeken naar de koppeling tussen de genoemde bedragen en de marktprijzen voor hulpmiddelen. Zo nodig zijn bepalingen en bedragen in de regeling aangepast.

Geneesmiddelen De regeling farmaceutische hulp gebaseerd op de Ziekenfondswet regelt door middel van het geneesmiddelenvergoedingssysteem (GVS) welke geneesmiddelen op voorschrift van huisarts of specialist op grond van de ziekenfondsverzekering en de standaardpakketpolis kunnen worden vergoed. Het GVS houdt in dat per categorie van vergelijkbare geneesmiddelen een vergoedingslimiet wordt vastgesteld. Indien een verzekerde een medicijn gebruikt dat duurder is dan de vergoedingslimiet, komen de meerkosten voor eigen rekening. In beginsel kan de huisarts een vergelijkbaar en kwalitatief goed geneesmiddel voorschrijven dat wel binnen de vergoedingslimiet valt en geheel wordt vergoed. Het College voor zorgverzekeringen (CVZ) voert momenteel een uitvoeringstoets uit naar de werking van het GVS. Naar aanleiding van de uitkomsten hiervan zal worden bekeken of het noodzakelijk is om de systematiek van het

20

geneesmiddelenvergoedingensysteem te wijzigen. De resultaten worden in 2001 verwacht. Het beleid ten aanzien van geneesmiddelen is erop gericht om de marktprijzen van geneesmiddelen niet teveel te laten stijgen. In dit verband worden voor geneesmiddelen maximumprijzen gesteld op basis van de Wet geneesmiddelenprijzen. De maximumprijzen zijn vastgesteld op basis van het rekenkundig gemiddelde van de prijzen in vier referentielanden. Geneesmiddelen die zonder recept verkrijgbaar zijn, de zogenaamde zelfzorgmedicijnen, worden niet vergoed, tenzij sprake is van chronisch gebruik. Homeopathische geneesmiddelen komen niet voor vergoeding in aanmerking aangezien de werkzaamheid hiervan niet wetenschappelijk is aangetoond.

Overzicht eigen bijdragen AWBZ De Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ) biedt voor ingezetenen een verzekering voor zware geneeskundige risico’s die niet via de ziekenfondsverzekering of particuliere verzekering worden gedekt. In de AWBZ zijn eigen bijdragen opgenomen voor intramuraal verblijf, thuiszorg en psychotherapie. Op het gebied van intramuraal verblijf en thuiszorg bestaan zogenaamde subsidies persoonsgebonden budget. In het hieronder volgende overzicht zullen indien relevant ook de eigen bijdragen worden genoemd die voor pgb-houders gelden.

Soorten eigen bijdragen binnen AWBZ Binnen de AWBZ bestaan verschillende eigenbijdrageregelingen: • Inkomensafhankelijke intramurale bijdragen – Hoge eigen bijdragen intramurale voorzieningen – Lage eigen bijdragen intramurale voorzieningen • Inkomensafhankelijk gemaximeerde thuiszorgbijdragen • Bijdragen psychotherapie

Hoge eigen bijdragen intramurale voorzieningen Definitie doelgroep Deze regeling geldt bij langdurige opname, voor alleenstaanden en voor gehuwden/samenwonenden indien beide partners zijn opgenomen. Aard en omvang eigen bijdrage In de AWBZ is aangegeven hoe de eigen bijdrage berekend moet worden. Aftrekposten die afhankelijk zijn van de situatie van de bewoner, o.a. onderhoudsuitkeringen en revalidatiekosten, mogen op het inkomen in mindering mogen worden gebracht. De hoge intramurale bijdrage is in de periode juli 2000 tot en met juni 2001 maximaal f 3 670,– per maand in een verzorgingshuis en maximaal f 3 350,– per maand in andere AWBZ-instellingen. De bijdrage bedraagt echter niet meer dan negentig procent van de aan het verzorgingshuis verleende subsidie. Het vrij besteedbaar inkomen vormt de bodem in het systeem. Dit is het bedrag dat bijdrageplichtigen in ieder geval over dienen te houden. De hoogte hiervan is vrijwel gelijk aan de hoogte van het bijstandszak- en kleedgeld. De hoogte van het bedrag aan bijstandszak- en kleedgeld wordt per 1 januari en per 1 juli aangepast aan de ontwikkelingen van het minimumloon. De hoge en lage eigen bijdrage intramurale voorzieningen worden geïnd door het zorgkantoor en door broninhouders (de SVB kan de eigen bijdrage bijvoorbeeld in mindering brengen op de AOW-uitkering).

21

De te betalen hoge bijdragen hangen sterk af van de persoonlijke situatie, zodat geen conclusies kunnen worden getrokken op basis van enkele rekenvoorbeelden. Hierna volgen toch enkele voorbeelden ter illustratie. Voor een gehuwde alleenverdiener zonder kinderen bedraagt de eigen bijdrage per maand (rekening houdend met de aftrekposten op grond van (1) vrij besteedbaar inkomen, (2) inkomen uit arbeid en (3) hoger inkomen dan het sociaal minimum): Minimumloon: f 1 082,– Modaal: f 1 853,– 2x modaal: f 3 350,–

Huidige aantallen en totaalopbrengst eigen bijdragen Ultimo 1998 waren er ruim 210 000 bijdrageplichtigen. De geraamde eigen bijdrage opbrengst in 2000 bedraagt circa f 3,1 miljard. Lage eigen bijdragen intramurale voorzieningen Definitie doelgroep Deze regeling geldt bij kortdurend verblijf èn bij langdurige opname indien de partner niet is opgenomen. Aard en omvang eigen bijdrage Tabel 1 toont de inkomenstabel voor de lage intramurale eigen bijdragen die geldt voor de periode juli 2000 tot en met juni 2001. Het basisbedrag is f 220,– per maand. De inkomenstabel is gebaseerd op hetzelfde netto (besteedbaar) huishoudinkomen als bij de hoge bijdragen maar er is slechts één aftrekpost, kostwinnersverplichtingen. Tabel 1 De omvang van de lage eigen bijdragen AWBZ, juli 2000 t/m juni 2001 Bijdrageplichtig inkomen 1999 Tot f 29 386 f 29 386–f 43 721 f 43 721–f 72 871 f 72 871–f 91 496 Vanaf f 91 496

Bijdrage in Gld. per maand 220 365 550 920 1 155

Voor verstandelijk gehandicaptenzorg bestaat de mogelijkheid van een persoonsgebonden budget (pgb) mits aan de subsidievoorwaarden wordt voldaan. De hoogte van de budgetcategorieën hangt hierbij af van de soort zorg die is geïndiceerd. Bij die budgetcategorieën waarbij verblijf is geïndiceerd en de verzekerde 18 jaar of ouder is, wordt ervan uitgegaan dat de verzekerde zelf een bedrag bijdraagt dat gelijk is aan de intramurale eigen bijdrage AWBZ bij natura-zorg voor een verzekerde met een minimuminkomen. Het pgb-bedrag bij die categorieën is met een vergelijkbaar bedrag naar beneden aangepast. De te betalen lage bijdragen hangen af van de persoonlijke situatie, zodat geen conclusies kunnen worden getrokken op basis van enkele rekenvoorbeelden. Hierna volgen toch enkele voorbeelden ter illustratie. Voor een gehuwde alleenverdiener zonder kinderen bedraagt de eigen bijdrage per maand (hierbij is geen rekening gehouden met de eventuele aftrekpost kostwinnersverplichtingen): Minimumloon: f 220,– Modaal: f 365,– 2x modaal: f 550,–

22

Huidige aantallen en totaalopbrengst eigen bijdragen Ultimo 1998 waren er ruim 16 000 bijdrageplichtigen. De geraamde eigenbijdrageopbrengst in 2000 bedraagt f 70 miljoen. Thuiszorgbijdragen Definitie doelgroep AWBZ-cliënten die een beroep doen op verpleging, verzorging en huishoudelijke hulp bij de cliënt thuis. Aard en omvang eigen bijdrage Thuiszorgcliënten betalen een bijdragen van f 10,– per uur (of delen van een uur) met een inkomensafhankelijk maximum per week aan het Centraal Administratiekantoor (CAK). De maximaal verschuldigde eigen bijdragen thuiszorg liggen vast in tabellen. De maxima zijn afhankelijk van de hoogte van het belastbaar huishoudinkomen, de leeftijd en het type huishouden. Tabel 2 op de volgende pagina geldt vanaf 1 januari 2001 tot 1 januari 2002. Tot 1 januari 1999 werd door de verzekerde ook een toegangsbijdrage betaald van f 55,– per leefeenheid per kalenderjaar (indien de verzekerde langer dan dertien weken was ingeschreven bij de thuiszorginstelling). De bedragen in de eigenbijdrageregeling thuiszorg gelden overigens ook voor de subsidie persoonsgebonden budget verpleging en verzorging. Het bruto-PGB wordt daarbij verminderd met de eigen bijdrage. Voor een gehuwde alleenverdiener zonder kinderen bedraagt de eigen bijdrage per week uitgaande van een gemiddeld gebruik van 3,5 uur thuiszorg per week (zie Zorgnota 2000, pagina B121): Minimumloon: f 5,– Modaal: f 35,– 2x modaal: f 35,–

Huidige aantallen en totaalopbrengst eigen bijdragen Elke vier weken maken ongeveer 320 000 cliënten gebruik van de thuiszorg. De geraamde eigenbijdrageopbrengst in 2000 bedraagt ruim f 210 miljoen. Tabel 2 Maximale bijdragen thuiszorg per week (gld.), januari 2001 t/m december 2001 Belastbaar inkomen (t-2) 65-plus

Belastbaar inkomen (t-2) 65-min

Tot f 25 580 f 25 580–f 33 045 f 33 045–f 37 310 f 37 310–f 42 640 f 42 640–f 51 165 f 51 165–f 83 145 Vanaf f 83 145

Tot f 30 910 f 30 910–f 39 440 f 39 440–f 46 900 f 46 900–f 54 365 f 54 365–f 65 025 f 65 025–f 99 135 Vanaf f 99 135

Alleenstaand

Samenwonend/ Gehuwd

5 15 50 85 125 210 265

5 6,5 23 58 120 185 245

Bijdragen psychotherapie Definitie doelgroep Voor het gebruik van ambulante geestelijke gezondheidszorg (bijv. RIAGG) moet een inkomensonafhankelijke eigen bijdrage worden betaald. Aard en omvang eigen bijdrage Voor individuele, groeps- of gezinspsychotherapie is (per 1 januari 2001) een bijdrage verschuldigd van f 20,– per zitting tot een maximum van f 940,– per kalenderjaar; bij gezinstherapie geldt de bijdrage en het

23

maximum per gezin.Voor partner-relatiepsychotherapie is een bijdrage verschuldigd van f 10,– per zitting, tot een maximum van f 940,– per kalenderjaar. De eigen bijdrage psychoterapie wordt geïnd door de hulpverlener.

Huidige aantallen en totaalopbrengst eigen bijdragen De aantallen cliënten zijn niet precies bekend. De geraamde eigenbijdrageopbrengst in 2000 bedraagt f 20 miljoen. III.2.4. Eigen bijdragen AWBZ en achterliggende motieven In 2.1 is een overzicht gegeven van de soorten eigen betalingen in het kader van de wettelijke ziektekostenverzekeringen. Hieruit is naar voren gekomen dat voor deze inventarisatie eigen bedragen en maximale vergoedingen binnen de wettelijke ziektekostenverzekeringen relevant zijn. Het verstrekkingenpakket bevat namelijk de noodzakelijke zorg. Wat niet in het verstrekkingenpakket is opgenomen, kan worden omschreven als niet noodzakelijke zorg. In 2.2 zijn motieven geschetst die de achtergrond kunnen hebben gevormd voor de keuze voor het opnemen van een eigen bijdrage (of maximale vergoeding) in de wet. In Hoofdstuk 3 is vervolgens een overzicht op hoofdlijnen gegeven van de eigen bijdragen en maximale vergoedingen die in de Ziekenfondswet en de AWBZ zijn opgenomen. Uit dit overzicht blijkt dat het aantal zuivere eigen bijdragen in de Ziekenfondswet beperkt is. Omwille van deze inventarisatie zal hieronder per eigen bijdrage worden aangegeven welk hoofdmotief als bepalend kan worden aangegeven. Echter, de andere genoemde motieven kunnen ook deels een reden zijn geweest voor het opnemen van de eigen bijdrage voor de desbetreffende aanspraak. Tabel 3: Aanspraken en achterliggende hoofdmotief/hoofdmotieven Aanspraak

Motief/motieven

Kraamzorg (ZFW) Ziekenvervoer (ZFW) Tandheelkunde (prothese boven- of onderkaak), bijzondere tandheelkunde) (ZFW) Allergeenvrije schoenen (ZFW) (Semi-)orthopedische maatschoenen (ZFW) Prothese boven- of onderkaak (ZFW) Geneesmiddelenvergoedingsysteem Intramuraal verblijf (AWBZ) Thuiszorg (AWBZ) Psychotherapie (AWBZ)

Medefinanciering, besparing Medefinanciering Medefinanciering Besparing Besparing Medefinanciering Substitutie Besparing, medefinanciering Medefinanciering, besparing Therapeutisch, medefinanciering

In de AWBZ zijn de eigen bijdragen (m.u.v. psychotherapie) inkomensafhankelijk. Aan alle eigen bijdragen in de AWBZ is een maximum verbonden. Voor de eigen bijdrage voor intramuraal verblijf in de AWBZ, geldt dat voor het kabinet oorspronkelijk het besparingsmotief de overweging is geweest om de eigen bijdragen in de wet op te nemen. Later lag de nadruk meer op medefinanciering. III.3. Regeling tegemoetkoming onderhoudskosten thuiswonende gehandicapte kinderen 2000 (TOG) Op grond van deze regeling kunnen ouders in Nederland, die een blijvend of voorlopig blijvend gehandicapt kind van 3 tot 18 jaar thuis verzorgen, in aanmerking komen voor een tegemoetkoming.

24

Aard en omvang tegemoetkoming Het betreft een tegemoetkoming in de extra kosten die het thuis verzorgen van een blijvend of voorlopig blijvend gehandicapt kind met zich meebrengt. De tegemoetkoming bedraagt ca. f 1600 op jaarbasis en wordt per kwartaal achteraf betaald. De tegemoetkoming is gedefiscaliseerd, en is onafhankelijk van inkomen of van andere regelingen (m.u.v. de verhoging van pleeggeldvergoeding op grond van de Wet op de Jeugdhulpverlening).

Doelgroep De doelgroep bestaat uit ouders in Nederland die een blijvend of voorlopig blijvend gehandicapt kind van 3 tot 18 jaar thuis verzorgen. Of een kind blijvend of voorlopig blijvend gehandicapt is wordt bepaald aan de hand van de mate van afhankelijkheid van verzorging of oppassing. Vergeleken met een gezond kind van dezelfde leeftijd moet het kind aanzienlijk meer afhankelijk zijn. De aard van de handicap (meervoudig, lichamelijk, verstandelijk of geestelijk) doet er niet toe. Het kind zou op grond van zijn gebreken in aanmerking kunnen komen voor opname in een AWBZ-instelling.

Huidige aantallen en kosten van het beroep op de regeling Omdat de regeling miv 1–1-2000 (vooral op het punt van de toelatingscriteria) ingrijpend is gewijzigd worden cijfers over 1999, vermoedelijke uitkomsten over 2000 en ramingen over 2001 weergegeven.

1999: 2000: 2001:

Volume

Uitgaven

9 752 12 400 14 200

18,8 mln. 22,4 mln. 25,4 mln.

Uitvoering geschiedt door de Sociale Verzekeringsbank. De indicatiestelling is uitbesteed aan ZVN-advies III.4. Bijzondere bijstand Gehandicapten en chronisch zieken kunnen in de volgende twee gevallen een beroep doen op de bijzondere bijstand: – niet of niet volledig uit hun inkomen kunnen voldoen, of – moeten betalen. In het eerste geval kunnen zij een beroep doen op de bijzondere bijstand. Daarbij moet wel worden bedacht dat geen recht op bijzondere bijstand bestaat voor zover een beroep kan worden gedaan op een voorliggende voorziening die, gezien haar aard en doel, geacht wordt voor de belanghebbende toereikend en passend te zijn (artikel 17, eerste lid Abw). Nadat de gemeente heeft vastgesteld dat het gaat om kosten die voortvloeien uit bijzondere omstandigheden en die niet of niet geheel kunnen worden betaald uit het normale inkomen, beoordeelt de gemeente of de aanvrager uit zijn inkomen of vermogen kan bijdragen in deze kosten. Bij het inkomen gaat het om dat deel van het inkomen dat de toepasselijke bijstandsnorm te boven gaat. De gemeente kan bepalen dat dit deel van het inkomen gedeeltelijk of geheel moet worden aangewend voor de betaling van voornoemde kosten. Wat het vermogen betreft geldt dat het zogenoemde bescheiden vermogen wordt vrijgelaten. Het vermogen dat het bescheiden vermogen te boven gaat, moet geheel of

25

gedeeltelijk aangewend worden voor de betaling van de kosten in verband met de handicap of ziekte. In het tweede geval is ook sprake van kosten die voortvloeien uit bijzondere omstandigheden. De voorliggende voorziening voorziet echter in een verstrekking, waarvoor een eigen bijdrage wordt gevraagd. Bij gebruik van meerdere voorzieningen kan een cumulatie van deze bijdragen optreden. Dit kan leiden tot een onevenredige aanslag op het inkomen van de gehandicapte of chronisch zieke. In deze gevallen kunnen zij een aanvraag voor bijzondere bijstand indienen, waarbij het volgende in acht moet worden genomen. Kenmerk van een inkomensafhankelijke regeling is dat die rekening houdt met de draagkracht in het inkomen. De bijzondere bijstand mag dat in beginsel niet doorkruisen. Alleen als meerdere regelingen rekening gaan houden met dezelfde draagkracht, wordt dat voor de belanghebbende onevenredig belastend en kan de bijzondere bijstand een rol spelen. Bij de bepaling van de hoogte van de bijzondere bijstand spelen ook in deze situatie de eigen middelen van de aanvrager een rol. Tenslotte zij opgemerkt dat de bijzondere bijstand financieel en beleidsmatig is gedecentraliseerd aan gemeenten. Dit heeft tot gevolg dat het gevoerde beleid van gemeente tot gemeente kan verschillen. III.5. Fiscale regelingen in verband met chronische ziekte en handicap III.5.1. Algemeen In deze paragraaf wordt kort aangegeven welke fiscale regelingen er (mede) ten behoeve van gehandicapten en chronisch zieken zijn. In de Wet inkomstenbelasting 2001 (Wet IB 2001) is in de tariefsfeer een tweetal regelingen opgenomen: de jonggehandicaptenkorting en de ouderen- en aanvullende ouderenkorting. Deze regelingen zijn gericht op inkomensverbetering van groepen waartoe naar verwachting veel gehandicapten en chronisch zieken behoren. Voorts is er een aftrekpost wegens uitgaven in verband met gehandicapte kinderen van 30 jaar of ouder die in een inrichting verblijven. Indien een dergelijk kind gedurende weekenden en vakanties bij de ouders verblijft, is aftrek mogelijk van de daarmee gepaard gaande reis- en verblijfkosten (weekenduitgaven voor gehandicapte kinderen). Naast deze regelingen kent de Wet IB 2001 de mogelijkheid om uitgaven voor ziekte en aan ziekte gerelateerde uitgaven (hierna: ziektekosten) af te trekken als buitengewone uitgaven. Dit is de aftrekpost voor buitengewone uitgaven. Naast ziektekosten kwalificeren ook bepaalde andere uitgaven (bijv. wegens adoptie en overlijden) als buitengewone uitgaven. Omdat de regeling voor buitengewone uitgaven een vangnet beoogt te bieden dat aansluit bij de individuele situatie van een belastingplichtige en de voorstellen van de CG-raad voortbouwen op deze regeling wordt hierna voornamelijk op deze regeling ingegaan. Ook in de sfeer van de autobelastingen wordt rekening gehouden met gehandicapten en chronisch zieken. Deze regelingen worden kort beschreven. III.5.2. Aftrek buitengewone uitgaven Ziektekosten worden fiscaal gezien in beginsel aangemerkt als een inkomensbesteding die geen invloed heeft op het belastbare inkomen op basis waarvan de verschuldigde loonheffing respectievelijk inkomstenbe-

26

lasting wordt berekend. Er kunnen zich echter omstandigheden voordoen die belastingplichtigen dwingen tot inkomensbestedingen van een zo dringend en uitzonderlijk karakter dat aan deze bestedingen prioriteit moet worden verleend boven belastingbetaling. Dit geldt onder meer voor ziektekosten die een bepaalde omvang te boven gaan. Deze worden via de regeling voor buitengewone uitgaven in aanmerking genomen.

Inkomensafhankelijke drempel Indien de som van de verschillende in aanmerking te nemen buitengewone uitgaven hoger is dan het drempelbedrag, kan hetgeen boven de drempel uitkomt worden afgetrokken. De niet-aftrekbare drempel bedraagt 11,2% van het totale inkomen (verzamelinkomen) met een minimum van f 1534 (bij een verzamelinkomen tot f 13 696) en een maximum van f 11 955 (bij een verzamelinkomen boven f 106 741). Bij partners in fiscale zin wordt uitgegaan van de verzamelinkomens van beide partners tezamen en wordt de nominale minimumdrempel verdubbeld. III. 5.2.1. Ziektekosten als buitengewone uitgaven De regeling voor buitengewone uitgaven beoogt een tegemoetkoming te bieden voor uitgaven die niet uit hoofde van andere voorzieningen worden gedekt en die een zodanig dringend en uitzonderlijk karakter hebben dat aan deze uitgaven prioriteit moet worden verleend boven belastingheffing. De wet laat dus alleen buitengewone ziektekosten in aftrek toe. Dat betekent dat moet worden bepaald welke uitgaven buitengewone ziektekosten zijn. Dit is het geval indien ziektekosten, eventueel gecombineerd met andere buitengewone uitgaven, de inkomensafhankelijke drempel te boven gaan. Om sommige uitgaven te kunnen aanmerken als ziektekosten moet worden aangetoond dat het gaat om «extra» uitgaven, bijvoorbeeld uitgaven voor kleding en beddengoed. Normale uitgaven voor bijvoorbeeld kleding en beddengoed zijn immers geen ziektekosten en kunnen niet in aanmerking worden genomen. Buitengewone uitgaven komen in aanmerking als de belastingplichtige deze uitgaven heeft gedaan ten behoeve van zichzelf. Voor sommige uitgaven geldt dat deze eveneens in aanmerking komen indien de belastingplichtige deze heeft gedaan ten behoeve van zijn partner of van zijn kinderen jonger dan 27 jaar. Bij belastingplichtigen met een partner in fiscale zin worden de ziektekosten samengevoegd. In dat geval worden voor de bepaling van de inkomensafhankelijke drempel ook de inkomens van beide partners samengevoegd. Volgens de Wet IB 2001 komen de volgende ziektekosten in aanmerking: a. uitgaven wegens ziekte, invaliditeit en bevalling; b. uitgaven wegens arbeidsongeschiktheid of chronische ziekte en uitgaven wegens ouderdom; c. uitgaven voor chronisch zieke kinderen jonger dan 27 jaar. Op deze categorieën wordt hierna verder ingegaan. Verder wordt ingegaan op de drempel, het gebruik van de forfaits binnen de regeling en de recent getroffen maatregelen. Tot slot is een algemene conclusie opgenomen. Uitgaven wegens ziekte, invaliditeit en bevalling Als uitgaven wegens ziekte, invaliditeit en bevalling gelden:

27

• • • • •

uitgaven voor genees-, heel- en verloskundige hulp, inclusief uitgaven voor farmaceutische en andere hulpmiddelen en voor vervoer, uitgaven voor extra gezinshulp, extra uitgaven in verband met een op medisch voorschrift gevolgd dieet, extra uitgaven voor kleding en beddengoed, en uitgaven voor regelmatig bezoek van huisgenoten als deze langer dan een maand in een medische inrichting worden verpleegd.

Aard van de ziektekosten Bij de eerst genoemde categorie gaat het allereerst om uitgaven die naar hun aard horen tot de aangewezen ziektekosten. Hierbij kan bijvoorbeeld worden gedacht aan dokterskosten (inclusief vervoer in verband met doktersbezoek), medicijnen, verbandmiddelen en protheses, maar ook bijvoorbeeld de premie van een ziektekostenverzekering respectievelijk ziekenfonds. Daarnaast kan het gaan om uitgaven die niet naar hun aard tot de aangewezen ziektekosten behoren maar alleen in verband met de ziekte/handicap van degene op wie ze betrekking hebben als ziektekosten kunnen worden aangemerkt. Daarbij gaat het om de categorie kunst- en hulpmiddelen, niet zijnde de echte «medische» zaken en om vervoerskosten anders dan in verband met vervoer voor behandeling enz. Bij de kunst- en hulpmiddelen gaat het dan om het middel dat het lichaam in staat stelt tot een normale lichaamsfunctie (zien, horen, spreken, lopen enz.) die het zonder dat middel niet kan vervullen.1 Bij vervoer gaat het om de extra vervoerskosten die een zieke of gehandicapte heeft in vergelijking met de vervoerskosten van niet zieke personen die overigens wat betreft inkomen en gezin e.d. in dezelfde omstandigheden verkeren. Complicerende factor is dat het in beginsel wel moet gaan om extra kosten. Met andere woorden de schrijfmachine (tegenwoordig pc) is aftrekbaar als het voor iemand in de persoonlijke en financiële omstandigheden als die van de gehandicapte niet gebruikelijk is kosten voor een schrijfmachine te maken. Op het moment dat het gebruikelijk is dergelijke kosten te maken komt de aftrek op de tocht te staan omdat het dan «normale» uitgaven zijn in plaats van ziektekosten. Uiteraard worden ook dan uitgaven in verband met speciale aanpassingen aan de PC, bijvoorbeeld een brailleleesregel voor een blinde, aangemerkt als buitengewone uitgaven. De huidige omschrijving van ziektekosten is dus toegesneden op de aard van de uitgaven zelf. Daarnaast kunnen uitgaven die niet naar hun aard kunnen worden aangemerkt als ziektekosten, maar alleen in verband met de ziekte/handicap van degene op wie ze betrekking hebben als ziektekosten kunnen worden aangemerkt onder de buitengewone uitgaven vallen. In verband met de gevraagde aandacht voor uitgaven voor woningaanpassing en vervoerskosten wordt hierop apart ingegaan.

Kosten van woningaanpassing

1

Uit de jurisprudentie zijn onder meer bekend: een gewone bandrecorder en een schrijfmachine voor een blinde; een speciaal telefoontoestel voor een lijder aan ms. Onder deze noemer kwalificeerde bijvoorbeeld ook een traplift; een binnenlift werd echter niet geaccepteerd omdat de binnenlift bestanddeel werd van het huis.

De aftrek van de kosten van woningaanpassing is niet expliciet in de Wet inkomstenbelasting 2001 geregeld. De aftrek van dergelijke kosten berust op jurisprudentie van de Hoge Raad en op besluiten van de staatssecretaris van Financiën. Kosten van woningaanpassing zijn over het algemeen geen ziektekosten naar aard. Desondanks kunnen ze onder omstandigheden worden aangemerkt als kosten van hulpmiddelen in de zin van de regeling voor buitengewone uitgaven. Daarvoor geldt allereerst de algemene

28

voorwaarde voor hulpmiddelen dat de voorziening ertoe moet strekken de zieke of gehandicapte in staat te stellen tot het vervullen van een normale lichaamsfunctie waartoe hij of zij zonder die voorziening niet in staat zou zijn. Daarnaast moet de voorziening uitsluitend of nagenoeg uitsluitend ten gevolge van medische indicatie of op medisch voorschrift zijn aangebracht en (nagenoeg) niet tot waardevermeerdering of verbetering van de woning leiden. Aanpassingen van de (inrichting) van de woning die ook door gezonde personen worden gebruikt komen niet in aanmerking. Denk bijvoorbeeld aan het aanbrengen van een gladde vloer in verband met allergie of centrale verwarming in verband met reuma enz. Bekende voorbeelden van woningaanpassingen die kwalificeren zijn het aanbrengen van een traplift, het verbreden van deuren in verband met het gebruik van een rolstoel binnenshuis, het aanbrengen van een badlift of toiletsteunen enz. Kosten van woningaanpassing in verband met ziekte of invaliditeit vallen in eerste instantie onder de Wvg. Waar geen vergoeding op basis van de Wvg wordt ontvangen kan aftrek van (het restant van) die kosten als buitengewone uitgaven aan de orde komen.

Vervoerskosten In de regeling voor buitengewone uitgaven worden extra vervoerskosten in aanmerking genomen. Hieronder wordt alleen ingegaan op de vervoerskosten, niet zijnde de kosten voor regelmatig ziekenbezoek en bezoek aan een arts enz. Die vervoerskosten zijn voor zieken/gehandicapten aftrekbaar voorzover ze hoger zijn dan de vervoerskosten van niet zieke personen die overigens wat betreft inkomen en gezin e.d. in dezelfde omstandigheden verkeren. De toets is dus niet of de gehandicapte een bepaalde rit met de auto heeft gemaakt omdat hij niet met de trein kon, maar of de totale vervoerskosten – mede in verband met die desbetreffende rit – hoger zijn dan de vervoerskosten van vergelijkbare personen. Door deze benadering is bijvoorbeeld een hogere brandstofprijs één van de factoren die meeweegt bij de beoordeling of er sprake is van extra kosten.

Uitgaven wegens arbeidsongeschiktheid, chronische ziekte en ouderdom Naast de hiervoor beschreven uitgaven wegens ziekte, invaliditeit en bevalling wordt ook rekening gehouden met zogenoemde verborgen kosten. Dit betreft extra uitgaven waarvan kan worden aangenomen dat een belastingplichtige die in een bepaalde omstandigheid verkeert, ze moet maken. De omstandigheden waarvoor deze aanname geldt, zijn arbeidsongeschiktheid, ouderdom en chronische ziekte. Omdat het uitgaven betreft die moeilijk zijn te kwantificeren en aan te tonen, kunnen deze verborgen kosten forfaitair in aanmerking worden genomen. Een belastingplichtige kan maar voor één van de drie forfaits tegelijk in aanmerking komen, ook als een belastingplichtige in beginsel voor meer dan één forfait kwalificeert. Reden hiervoor is dat het een tegemoetkoming betreft voor dezelfde verborgen kosten. De criteria om in aanmerking te komen voor één van deze forfaits zijn: – voor het arbeidsongeschiktheidsforfait: als gevolg van ziekte of gebrek niet in staat zijn ten minste 55% te verdienen van wat een andere overigens vergelijkbare belastingplichtige kan verdienen; – voor het chronisch ziekenforfait: ten minste 2 opeenvolgende jaren aftrek van buitengewone uitgaven hebben gehad; – voor het ouderdomsforfait: 65 jaar of ouder zijn.

29

Uitgaven voor chronisch zieke kinderen jonger dan 27 jaar Per 1 januari 1999 is met terugwerkende kracht tot 1 januari 1998 een regeling ingevoerd voor de kosten van chronisch zieke kinderen. Het moet hierbij gaan om kinderen die jonger zijn dan 27 jaar en in belangrijke mate worden onderhouden door de belastingplichtige. Verzorgers of ouders van chronisch zieke kinderen of pleegkinderen komen vanaf 1998 in aanmerking voor een vaste extra aftrek van f 1000 (bedrag 1998; voor 2001 is het bedrag vastgesteld op f 1560) wanneer 1/3 deel van de ziektekosten, die in de afgelopen twee jaar zijn opgevoerd als buitengewone lasten, betrekking heeft op een of meer van hun chronisch zieke kinderen of pleegkinderen.

De werking van de drempel voor aftrek van buitengewone uitgaven Voor een goed inzicht in de werking van de drempel in de buitengewoneuitgavenregeling is het van belang na te gaan hoe de inkomensafhankelijke drempel zich verhoudt tot de ziektekostenpremie die belastingplichtigen betalen. Hierbij kunnen de volgende groepen onderscheiden worden: ouderen, werknemers/uitkeringsgerechtigden, zelfstandigen en rijksambtenaren/onderwijspersoneel in actieve dienst. (ambt-int). Het verschil tussen de ziektekostenpremie en de drempel geeft aan hoeveel extra ziektekosten (buiten de premie) gemaakt moeten worden om boven de drempel uit te komen en dus de aftrek te kunnen claimen. Dit bedrag wordt aangeduid als de effectieve drempel. Opgemerkt wordt dat voor de bepaling van de hoogte van de buitengewone uitgaven niet alleen de door de belastingplichtige betaalde premie mag worden meegenomen, maar ook het «werkgeversdeel» van de ziektekostenpremie. In de berekeningen van de effectieve drempel van particulier verzekerden is voor personen beneden de 65 jaar uitgegaan van een gemiddelde particuliere polis en voor personen vanaf 65 jaar van een standaardpakketpolis. Daarnaast is er vanuit gegaan dat de drempel bij de alleenverdieners wordt verdubbeld bij de laagste inkomens. Gehuwde ouderen worden bij deze berekeningen gezien als twee aparte individuen en krijgen ieder de helft van het inkomen toegerekend. Bij werknemers/uitkeringsgerechtigden die alleenverdiener zijn met een beneden modaal inkomen, bedraagt de effectieve drempel f 500 voor minima, oplopend tot f 1900 voor modaal. Voor alleenstaanden zijn deze bedragen respectievelijk f 600 en f 2300. Hieruit blijkt duidelijk dat het niet zo is dat voor deze groep pas bij vele duizenden guldens extra kosten belastingaftrek mogelijk wordt. Voor bepaalde groepen belastingplichtigen is de effectieve drempel negatief. De ziektekostenpremie is dan hoger dan de drempel, zodat men zonder extra ziektekosten voor aftrek in aanmerking komt. Veelal betreft dit alleenverdieners met kinderen en gehuwde 65-plussers. Bij 65-minners wordt de effectieve drempel in de meeste gevallen weer positief zodra de partner van de alleenverdiener een baan aanvaardt. In de onderstaande figuren is een aantal situaties weergegeven waarin de effectieve drempel negatief is. Bij de berekening van het nominale bedrag van het verschil tussen de premies en de drempel die geldt op het betreffende inkomensniveau is van de twee hoofdgroepen verzekerden uitgegaan: de ziekenfondsverzekerden (66% van de bevolking) en de particulier verzekerden. De laatsten bestaan vooral uit werknemers boven de loongrens, de ambtenaren en de zelfstandigen. Zelfstandigen met een verzamelinkomen onder f 42 000,– zijn overigens m.i.v. 2000 ziekenfondsverzekerd.

30

Ter toelichting zijn hieronder in tabel 1 verschillende niveaus van het bruto loon van het huishouden of van de bruto winst opgenomen om vergelijkingen boven of beneden de ziekenfonds-loongrens te kunnen trekken. Deze ligt in 2001 op 65 700 voor werknemers en op circa 62 800 winst uit onderneming voor zelfstandigen. Tabel 1: Standaardaftrekposten in % verzamelinkomen Standaardaftrekposten: ziektekostenpremie en ouderdomsforfait Percentages luiden in termen van verzamelinkomen; inkomensklassen in termen van brutoloon- of winstinkomen Minimum- en maximumdrempel zijn benaderd via huishoudinkomen huishoudinkomen

25 000

35 000

45 000

55 000

65 000

75 000

100 000

werkn alleenst werkn mk, alleenverd zelfst zk, alleenverd zelfst mk, alleenverd zelfst mk, partner 10 000 ambt interim mk, alleenverd ambt interim mk, partner 10 000 65-plus all incl. ouderenaftrek 65-plus geh incl. ouderenaftrek

9,1% 9,8% 12,1% 12,1% 10,5% 22,1% 14,0% 16,4% 18,3%

8,7% 9,4% 10,9% 10,9% 10,0% 18,1% 12,0% 13,2% 19,6%

8,5% 9,1% 10,2% 10,2% 9,6% 15,4% 10,4% 11,7% 17,8%

8,4% 8,4% 13,7% 20,5% 7,7% 13,3% 9,2% 9,5% 15,1%

7,7% 11,8% 11,6% 17,4% 9,6% 11,7% 8,3% 8,0% 13,1%

4,1% 9,0% 8,1% 12,2%

3,1%

drempel

11,2%

11,2%

11,2%

11,2%

11,2%

11,2%

9,1% 6,6% 6,9% 9,9%

5,1%

11,2%

Het blijkt dat er bij ziekenfondsverzekerden een betrekkelijk groot verschil tussen premie en drempel bestaat in de orde van 2 á 3% inkomen bij alleenstaanden (bij 35 000 loon: 11,2 minus 8,7%). Bij alleenverdieners 1,5% (11,2 minus 9,8%). In het algemeen kan worden geconcludeerd dat met name ouderen tot een bepaald inkomen alleen al als gevolg van de premie voor de ziektekostenverzekering (en het ouderdomsforfait) standaard voor aftrek van buitengewone uitgaven in aanmerking komen. Voorts blijkt bij zelfstandigen, die alleenverdiener zijn en met een bruto winst boven de inkomensgrens voor het ziekenfonds, de premie ruim boven de drempel uit te komen. Dit geldt eveneens voor rijksambtenaren («interim») alleenverdieners met kinderen met name voor lagere inkomens. Voor deze groepen betekent dit dat zij als gevolg van het chronisch ziekenforfait na twee jaar fiscaal gezien als chronisch ziek worden beschouwd terwijl zij dit feitelijk niet zijn. Dit effect wordt versterkt door eventuele aftrekposten die het drempelinkomen verlagen. Uit onderstaande figuren is niet zonder meer af te leiden hoeveel belastingplichtigen van de regeling buitengewone uitgaven wegens ziekte gebruik zullen maken. Dat is namelijk mede afhankelijk van het aantal huishoudens in de verschillende groepen met relatief hoge premies. Daarover valt het volgende te zeggen: 1. Van de in totaal 3,5 mln. particulier verzekerde huishoudens is het aantal rijksambtenaren, actieven in het onderwijs en zelfstandigen ongeveer 500 000 (bron: SZW, MICROS). 2. Van de paren zonder kinderen beschikt ongeveer 75% over twee inkomens (uit arbeid c.q. uit uitkering); voor paren met kinderen is dat ongeveer 65% (idem). Deze twee gegevens brengen mee dat – afgezien van de groep ouderen – het aantal huishoudens met relatief hoge premies drastisch wordt gereduceerd en dat van dit beperkte aantal huishoudens ongeveer twee derde beschikt over partnerinkomen. Het effect daarvan is berekend door van een partnerinkomen van 10 000 gulden uit te gaan. Uit de gegevens blijkt dat daarmee de berekende percentages die aan de drempel moeten

31

worden getoetst sterk terugvallen tot de orde van grootte van 10% of minder. In de volgende figuur wordt de drempel in de buitengewone uitgavenregeling vergeleken met de ziektekosten van een werknemer met kinderen (alleenverdiener).

Drempel vs. ziektekosten voor werknemer (alleenverdiener) met kinderen

f l 12.000 f l 10.000 f l 8.000 f l 6.000 f l 4.000 f l 2.000 fl 115.000

fl 105.000

fl 95.000

fl 85.000

fl 75.000

fl 65.000

fl 55.000

fl 45.000

fl fl 35.000

Drempel c.q. ziektekosten

f l 14.000

Huishoudinkom en Werknemer mk av

Drempel w erknemer mk av

Uit bovenstaande figuur blijkt dat een werknemer met kinderen alleen met ziektekosten al over de drempel in de buitengewone uitgavenregeling heen gaat bij een inkomen tussen f 70 000 en f 80 000. Dit wordt veroorzaakt doordat werknemers vanaf dit inkomen particulier verzekerd zijn en dus meer premie moeten betalen. Voor ambtenaren geldt dat zij altijd particulier verzekerd zijn. Voor ambtenaren met een laag inkomen is wel een specifieke voorziening getroffen (ZVO-regeling). Uit de onderstaande figuur voor zelfstandigen met kinderen kan worden geconcludeerd dat zelfstandigen met een inkomen tussen de f 65 000 en f 105 000 alleen al door de ziektekostenpremie over de drempel in de buitengewone uitgavenregeling heen zouden kunnen gaan. Dit wordt mede veroorzaakt door de specifieke belastingfaciliteiten (zelfstandigenaftrek e.d.) voor zelfstandigen die het verzamelinkomen verlagen. Daarnaast kunnen ook de zelfstandigen met kinderen en die alleenverdiener zijn met een ander inkomen vrij eenvoudig over de drempel heenkomen. Hiertoe dienen zij enkele additionele ziektekosten (bijvoorbeeld dieetkosten, gezinshulp etc.) op te voeren.

32

fl 115 .000

fl 105 .000

fl 95.000

fl 85.000

fl 75.000

fl 65.000

fl 55.000

fl 45.000

f l 10.000 f l 9.000 f l 8.000 f l 7.000 f l 6.000 f l 5.000 f l 4.000 f l 3.000 f l 2.000 f l 1.000 fl fl 35.000

Drempel c.q. ziektekosten

Drempel vs. ziektekosten voor zelfstandige (alleenverdiener) met kinderen

Huishoudinkom en Zelfstandige mk av

Drempel zelf standige mk av

Uit de volgende figuur blijkt dat gehuwde 65-plussers met een inkomen tussen de f 40 000 en f 60 000 door de ziektekostenpremies over de drempel voor de buitengewone uitgaven heen gaan. 65-plussers met een inkomen onder de f 40 000 en net boven de f 60 000 zullen ook nog relatief eenvoudig over de drempel heen kunnen gaan door enkele additionele ziektekosten (zoals kosten van medicijnen die niet zijn vergoed e.d.) op te voeren.

Drem pel vs. ziektekosten voor gehuw de 65-plusser (incl. ouderenaftrek)

fl 12.000 fl 10.000 fl 8.000 fl 6.000 fl 4.000 fl 2.000 fl -

fl 30 .0 00 fl 35 .0 0 fl 40 0 .0 00 fl 45 .0 00 fl 50 .0 0 fl 55 0 .0 00 fl 60 .0 0 fl 65 0 .0 00 fl 70 .0 00 fl 75 .0 0 fl 80 0 .0 00 fl 85 .0 0 fl 90 0 .0 00 fl 95 .0 fl 10 00 0. 00 fl 10 0 5. 00 fl 11 0 0. 0 fl 11 00 5. 00 fl 12 0 0. 00 0

Drempel c.q. ziektekosten

fl 14.000

Huishoudinkom en 65-plus geh incl. ouderenaftrek

Drempel 65-plus geh incl. ouderenaf trek

33

Aftrekposten zoals de hypotheekrente van de eigen woning kunnen het verzamelinkomen van een belastingplichtige verlagen. Hierdoor kan het gebruik van de buitengewone uitgavenregeling stijgen, omdat de ziektekostenpremies even hoog blijven terwijl de drempel wordt verlaagd. Dit heeft tot gevolg dat een belastingplichtige makkelijker over de drempel heen kan gaan. Ter illustratie is daarom voor de zelfstandige een figuur opgenomen waarin deze een eigen woning heeft. Dit heeft tot gevolg dat het verzamelinkomen wordt verlaagd met de hypotheekrenteaftrek en wordt verhoogd met het eigenwoningforfait. Daarbij is uitgegaan van een veronderstelde hypotheek en WOZ-waarde ter hoogte van ongeveer 3 keer het bruto-inkomen van de belastingplichtige en van de gemiddelde rentevoet van 6%.

fl 115.000

fl 105.000

fl 95.000

fl 85.000

fl 75.000

fl 65.000

fl 55.000

fl 45.000

f l 10.000 f l 9.000 f l 8.000 f l 7.000 f l 6.000 f l 5.000 f l 4.000 f l 3.000 f l 2.000 f l 1.000 fl fl 35.000

Drempel c.q. ziektekosten

Drempel vs. ziektekosten voor zelfstandige (alleenverdiener) met kinderen en eigen woning

Huishoudinkom en Zelfstandige mk av

Drempel zelf standige mk av met w oning

Conclusie In het algemeen kan worden geconcludeerd dat gegeven de zeer diverse premiestructuur van het huidige zorgstelsel, het moeilijk is een perfect aansluitend fiscaal vangnet te creëren. Dat zou voor elke verzekeringsvorm een apart vangnet vereisen. Mede gegeven de toename in complexiteit van de huidige toch al complexe regeling en de daaraan verbonden bezwaren voor belastingplichtigen en belastingdienst, is dit niet wenselijk. Bij de huidige regeling vertegenwoordigt een grotere ruimte tussen de premie voor de ziektekostenverzekering en de inkomensafhankelijke drempel naarmate het inkomen hoger wordt de grotere betalingscapaciteit. In een dergelijk geval zullen uitgaven wegens ziektekosten dus minder snel als buitengewoon worden aangemerkt. Omgekeerd komen belastingplichtigen wier standaard ziektekosten in verhouding tot het inkomen hoog zijn sneller in aanmerking voor aftrek van buitengewone uitgaven.

34

De groepen die zonder veel extra kosten naast de ziektekostenpremie de drempel halen betreffen vooral de ouderen, de niet ziekenfondsverzekerde zelfstandigen met een inkomen tot ongeveer f 110 000,– en de rijksambtenaren met inkomen tot f 85 000,–. Voor deze laatste twee groepen betekent dit dat zij als gevolg van het chronisch ziekenforfait na twee jaar fiscaal gezien als chronisch ziek worden beschouwd terwijl zij dit feitelijk niet zijn. Zoals hiervoor geconstateerd betreft dit een relatief beperkte, maar kwantitatief niet onaanzienlijke groep belastingplichtigen. Indien wordt gekomen tot een nieuw zorgstelsel met een uniforme premiestructuur, biedt dit naar verwachting meer mogelijkheden om de drempel van het fiscale vangnet beter dan thans daarop aan te sluiten. Daarbij komt wel de vraag aan de orde of en zo ja bij welk inkomen welke ruimte tussen de premie voor de ziektekostenverzekering en de inkomensafhankelijke drempel wenselijk wordt geacht.

Gebruik van de regeling en van het arbeidsongeschiktheids/chronisch ziekenforfait De bovenstaande gegevens zijn gebaseerd op de aangiftegegevens zoals die bekend zijn bij de belastingdienst. Aan de hand van een steekproef onder belastingplichtigen die gebruik maken van de buitengewone lastenregeling ziekte (sinds 2001 regeling voor buitengewone uitgaven) is het gebruik van deze regeling onderzocht. Hierbij is uitgegaan van de aangiftegegevens in 1998, aangezien gegevens over recentere jaren niet voorhanden zijn. Over de mate waarin belastingplichtigen geen aangifte hebben gedaan of de aftrekpost voor buitengewone lasten niet hebben opgevoerd terwijl zij daar wel voor in aanmerking kwamen, biedt dit onderzoek uiteraard geen informatie. Binnen de onderzoeksgroep zijn chronisch zieken gedefinieerd als degenen die ook in de twee voorgaande jaren van de regeling gebruik maakten. Hiertoe behoren ook belastingplichtigen die op grond van arbeidsongeschiktheid in de eerste twee jaar gebruik maakten van het arbeidsongeschiktheidsforfait en daardoor de drempel overschreden. Daarnaast moet worden opgemerkt dat – mede gelet op de figuren in de vorige paragraaf – er ouderen zijn die door de combinatie van de betaalde ziektekostenpremies en het ouderdomsforfait de drempel in de buitengewone uitgavenregeling zouden kunnen overschrijden, maar deze aftrekpost niet daadwerkelijk opvoeren. Van de groep ouderen die geen gebruik maken van het ouderdomsforfait zijn in het onderzoek vanzelfsprekend alleen diegenen meegenomen die desondanks de drempel overschrijden. Doordat het ouderdomsforfait alleen van toepassing is indien men op 1 januari van het kalenderjaar 65 jaar of ouder is, kunnen mensen die in de loop van het jaar 65 worden hier geen gebruik van maken. Zij kunnen (zoals ook blijkt uit tabel 2) wel gebruik maken van het arbeidsongeschiktheidsforfait. In tabel 2 wordt een overzicht gegeven van het gebruik en budgettair belang van de belastingaftrek in verband met ziektekosten. In deze tabel wordt tevens aangegeven hoeveel 65-plussers en 65-minners gebruik maken van deze aftrekpost.

35

Tabel 2 Overzicht gebruik en budgettair beslag van BGL ziekte in 1998

Belastingplichtigen ouder dan 65 Waarvan ouderdomsforfait Belastingplichtigen jonger dan 65 Totaal

Aantal belastingplichtigen

Aantal met arbeidsongeschiktheidsforfait (incl. aftrek chronisch zieken)

Gemiddeld bedrag aan aftrek in guldens

Budgettair belang (x f mln)

276 0002 246 000 186 000 463 000

12 0003 – 75 000 87 000

3 079 – 2 550 2 866

180 42 170 350

1

De onderstaande gegevens zijn gebaseerd op de aangiftegegevens zoals die bekend zijn bij de belastingdienst. Er is geen inzicht in het aantal mensen dat wel recht heeft op maar niet gebruik maakt van de buitengewone lastenregeling. 2 Hieronder vallen alle belastingplichtigen die in 1998 65 jaar of ouder zijn. Dus ook belastingplichtigen die gedurende het belastingjaar 65 zijn geworden. 3 Het kan hierbij om 2 situaties gaan. Ten eerste dat deze belastingplichtigen arbeidsongeschikt of chronisch ziek zijn en in de loop van het kalenderjaar 65 zijn geworden. Vanaf het volgende kalenderjaar hebben zij geen recht meer op het arbeidsongeschiktheidsforfait. In plaats daarvan hebben ze recht op het ouderdomsforfait. Anderzijds is het ook mogelijk dat de partner van de 65-plusser arbeidsongeschikt of chronisch ziek is.

Uit tabel 1 blijkt dat in 1998 ruim 460 000 belastingplichtigen gebruik maakten van de buitengewone lastenregeling. Het budgettair belang van deze aftrek was in 1998 ruim f 350 mln. Van de 186 000 belastingplichtigen jonger dan 65 jaar met aftrek van buitengewone lasten wegens ziekte en dergelijke maakte circa 40% (75 000 belastingplichtigen) gebruik van het arbeidsongeschiktheidsforfait. Het chronisch ziekenforfait maakt onderdeel uit van het arbeidsongeschiktheidsforfait. Het is niet mogelijk om onderscheid te maken tussen belastingplichtigen die arbeidsongeschikt zijn en belastingplichtigen die chronisch ziek zijn, doordat dit onderscheid niet wordt gemaakt in de aangifte. Uit de aangiftegegevens kan wel worden afgeleid of iemand de twee voorafgaande jaren gebruik heeft gemaakt van de buitengewone uitgavenregeling. Uit de aangiftegegevens over 1998 is tevens gebleken dat 162 000 belastingplichtigen (zowel 65-minners als 65-plussers) voldoen aan de in het onderzoek gehanteerde definitie voor chronische ziekte. Van deze groep chronisch zieken maken 102 000 belastingplichtigen gebruik van het ouderdomsforfait en 43 000 belastingplichtigen van het arbeidsongeschikt-heidsforfait. Binnen de laatste groep is het niet mogelijk om een onderscheid te maken naar arbeidsongeschikt dan wel chronisch ziek zijn. In totaal blijven er 17 000 belastingplichtigen over die chronisch ziek zijn volgens de onderzoeksdefinitie, maar geen forfait claimen (niet-gebruik). Zij zouden in beginsel gebruik kunnen maken van het arbeidsongeschiktheidsforfait of van het ouderdomsforfait. III.5.3. Autobelastingen De Wet op de belasting van personenauto’s en motorrijwielen 1992 (BPM) en de Wet op de motorrijtuigenbelasting 1994 (MRB) kennen diverse vrijstellingen en andere tegemoetkomingen ten behoeve van gehandicapten. BPM: • vrijstelling voor auto’s met een elektromotor; • teruggaaf van BPM voor auto’s met een kleine verbrandingsmotor die zijn ingericht voor invaliden; • teruggaaf van BPM voor auto’s die zijn ingericht en uitsluitend worden gebruikt voor rolstoelgroepsvervoer van en naar een instelling voor gehandicapten.

36

MRB: • vrijstelling voor auto’s met een elektromotor; • grondslagverlaging bij auto’s met een hijs- en liftinstallatie voor aanpassingen voor het verplaatsen of vastzetten van rolstoelen; het extra gewicht kan worden afgetrokken van het belastbare gewicht; • overgangsmaatregel: de in 1983 afgeschafte invaliditeitsvrijstelling geldt nog steeds voor de groep mensen die op dat moment ten minste 65 jaar waren. De overgangsmaatregel is in 2000 verlengd voor onbepaalde tijd, omdat is gebleken dat er nog steeds een groep gehandicapten is die van de vrijstelling gebruik maakt. Voorts kan in het kader van de BPM in de uitvoeringsfeer een tweetal goedkeuringen worden verleend. Ten eerste kan worden goedgekeurd dat de kosten om motorrijtuigen speciaal in te richten of aan te passen voor gehandicapten, buiten de maatstaf van heffing voor de BPM blijven. Hierbij kan bijv. worden gedacht aan een liftinstallatie, voorzieningen voor het vastzetten van de rolstoel of andere voorzieningen zoals bijv. verhoogde stoelen. Dit geldt ook indien een bestelauto wordt omgebouwd tot personenauto speciaal ingericht voor het vervoer van gehandicapten in de laadruimte. Normaliter is voor een bestelauto namelijk geen BPM verschuldigd maar dit is anders indien een bestelauto wordt omgebouwd. Daarnaast wordt goedgekeurd dat onder bepaalde omstandigheden de rolstoel in de laadruimte mag worden vervoerd en dat de tussenwand mag worden verwijderd zonder dat BPM verschuldigd is. Daarbij geldt wel dat de rolstoel, indien vervoerd in de laadruimte, niet als zitplaats wordt gebruikt. Voor deze tegemoetkomingen is een vergunning vereist van de inspecteur van het douanedistrict waar belanghebbende woont. Ook voor de MRB wordt in zo’n geval het motorrijtuig niet aangemerkt als een personenauto en geldt het (lagere) tarief voor bestelauto’s. III.5.4. In voorgaande jaren getroffen fiscale maatregelen In onderstaand overzicht wordt kort aangegeven welke fiscale maatregelen er in het recente verleden mede voor gehandicapten en chronisch zieken zijn getroffen en welk budgettair beslag daarvoor is geraamd. Tabel 4: Fiscale maatregelen t.b.v. gehandicapten en chronisch zieken (in f mln)

Introductie chronisch ziekenforfait (Belastingplan 1998) Introductie forfait voor chronisch zieke kinderen (Belastingplan 1999) Invoering Wajongaftrek (Belastingplan 2000) Verhoging arbeidsongeschiktheidschronisch zieken – en ouderdomsforfait (Belastingplan 2000) Weekenduitgaven voor gehandicapte kinderen (Wet IB 2001) Verlaging drempel van 12,2% naar 11,2% (Belastingplan 2001) Verruiming dieetkostenregeling (Belastingplan 2001) Verbreding dieetkostenregeling (Belastingplan 2001) Totaal fiscaal

1998

1999

2000

2001

2002

30

30

30

30

30

5

5

5

5

100

100

100

75

75

75

5

5

35

35

25

25

25

25

300

300

30

35

210

37

Met deze maatregelen is tegemoetgekomen aan de door de CG-raad, naar aanleiding van de in het SWOKA-rapport geconstateerde achteruitgang van voorzieningen voor gehandicapten en chronisch zieken, gewenste maatregelen: nl. verlaging van de inkomensafhankelijke drempel in de regeling voor buitengewone uitgaven, verruiming/verbreding van de dieetkostenregeling en tegemoetkoming voor verborgen kosten via het chronisch ziekenforfait. De invulling van de maatregelen inzake de dieetkostenregeling die zijn aangekondigd in het Belastingplan 2001 wordt bekend gemaakt na ommekomst van het daartoe uitgezette onderzoek. III.6. Ophoging van de arbeidsongeschiktheidsuitkering In geval van blijvende hulpbehoevendheid van niet in een instelling verblijvende personen met een (volledige) arbeidsongeschiktheidsuitkering, biedt art. 22 WAO, art. 10 Waz of art 9 Wajong de mogelijkheid tot ophoging van de arbeidsongeschikheidsuitkering ter compensatie voor extra oppasof verzorgingskosten: De arbeidsongeschiktheidsuitkering berekend naar een arbeidsongeschiktheid van 80% of meer, wordt tot 100/108e van het dagloon verhoogd indien en zolang betrokkene in een blijvende toestand van hulpbehoevendheid verkeert. Deze regeling is niet van toepassing wanneer betrokkene in een instelling verblijft en de kosten van verblijf ten laste komen van een ziektekostenverzekering. Paragraaf IV. Analyse van de relevante regelgeving

Inleiding De in de voorgaande paragraaf beschreven regelgeving is in te delen in de volgende drie categorieën: a. Voorliggende voorzieningen: nl. Wvg, Ziekenfondswet, AWBZ en de TOG-regeling. b. Vangnetregelingen: Bijzondere bijstand; Inkomstenbelasting/ buitengewone uitgaven c. Inkomensregelingen gericht op de inkomenspositie van langdurig hulpbehoevenden i.c. de Wajong-korting, de ouderenkorting en de ophoging van de WAO-, Wajong-, of Waz-uitkering, ad a) De voorliggende voorzieningen hebben betrekking op: – leefvoorzieningen/noodzakelijke aanpassingen t.b.v. het dagelijks functioneren. (Wvg, deels AWBZ, TOG-regeling1 – genees – en hulpmiddelen, medische hulp en ziekenvervoer in geval van ziekte of functiebeperkingen (Zfw). IV.1. Kenmerken van de beleidssystematiek Aan de hand van een analyse van de onderhavige problematiek kunnen de volgende kenmerken van de beleidssystematiek worden benoemd met de daaruit voortvloeiende mogelijkheden van compensatie van, of tegemoetkoming in ziektegerelateerde kosten van gehandicapten en chronisch zieken.

1. Brede doelgroep voorliggende voorzieningen

1

De TOG-regeling biedt een vaste tegemoetkoming voor kosten in de leefsfeer.

Beroep op de Wvg, Zfw en AWBZ staat in beginsel open voor alle personen die kosten maken in verband met ziekte of een functiebeperking. De normstelling is afgestemd op de meest voorkomende behoeften.

38

Op een enkel punt wordt rekening gehouden met het kleinere deel van de doelgroep dat met extra ziektegerelateerde kosten i.v.m. langdurige ziekte of functiebeperking wordt geconfronteerd. Zo kent de Zfw/het Geneesmiddelenvergoedingssysteem de volgende aanvullende voorzieningen voor chronisch zieken: –

Compensatiemogelijkheden De normstelling t.a.v. vergoeding of verstrekking houdt zeer ten dele rekening met de ernst van de ziekte of beperking, dan wel met chronisch gebruik. Voor tegemoetkoming in bijzondere kosten is men aangewezen op de vangnetregelingen.

2. Eigen bijdragen of betalingen In bijlage 3 is een beschrijving opgenomen van eigen bijdragen/eigen betalingen op het terrein van de zorg en van de leefvoorzieningen. Dit betreft eigen bijdragen of eigen betalingen voor woon-of vervoersvoorzieningen (Wvg) of eigen betalingen in het kader van de Ziekenfondswet en de AWBZ. Hieruit blijkt dat de Wvg, de Zfw en de AWBZ elk verschillende vormen kennen van: • eigen bijdragen: een vast of gemaximeerd bedrag; al dan niet inkomensafhankelijk, • een inkomenstoets ter vaststelling van de hoogte van de vergoeding, • inkomensafhankelijke voorwaarden ( i.c. uitsluiting boven inkomensgrens). Daarnaast is sprake van niet voor vergoeding of verstrekking in aanmerking komende posten. De relatie tussen de verschillende typen eigen betalingen en de door in het PPCZ door het Nivel geïnventariseerde ziektegerelateerde kosten is hieronder globaal in schema gebracht. Daartoe is op basis van de verschillende beleidsmatige motieven voor eigen bijdragen of -betalingen, een globale verdeling gemaakt naar vermijdbare en niet-vermijdbare kosten. Aan de hand van deze indeling is in onderstaand schema globaal aangegeven waar sprake is van een potentiële cumulatie van meerkosten. type eigen betaling

motieven

kostenposten volgens NIVEL-indeling

potentieel cumulatieprobleem

1

Zorg (AWBZ, ZFW, WTZ en derde compartiment) eigen bijdragen

besparing

nee

2

idem

medefinanciering

3

substitutie

4 5

eigen betaling boven maximale vergoeding/ verstrekking eigen risico SPP niet in AWBZ-/ZFW-pakket

aangepast schoeisel, intramurale eigen bijdrage (deels), thuiszorg (deels) kraamzorg, ziekenvervoer, kunstgebit, intramurale eigen bijdrage (deels), thuiszorg (deels), psychotherapie geneesmiddelen op recept, hulpmiddelen ZFW (persoonlijke verzorging, incontinentiemateriaal, prothesen/orthesen, elastische kousen, gehoorapparaten) niet traceerbaar, gemaximeerd alt. behandelaars, alt. geneesmiddelen, niet-geïndiceerde zorg (thuiszorg, GGZ), bovenwettelijk deel paramedische zorg

6

idem

A

medefinanciering eigen verantwoordelijkheid/ vermijdbare kostena eigen verantwoordelijkheid/ niet vermijdbare kostena

bovenwettelijk deel van tandheelkunde, zelfzorgmedicijnen, verbandmiddelen

ja nee

ja nee

ja

39

type eigen betaling

motieven

kostenposten volgens NIVEL-indeling

potentieel cumulatieprobleem

7 8

Voorzieningen gehandicapten (WVG) eigen bijdrage eigen betaling boven maximale vergoeding/ verstrekking

medefinanciering eigen verantwoordelijkheid/ vermijdbare kosten

aangepaste woning (deels), vervoersvoorziening aangepaste woning (deels), extra kosten rolstoel, extra vervoers-/ reiskosten

ja nee

C 9

Overig verborgen kosten

eigen verantwoordelijkheid

maaltijdvoorziening, extra kosten voor voeding, dieet, kleding en energie, mantelzorgvergoeding, visuele hulpmiddelen, hulpmiddelen voor medicijngebruik, alarmsystemen, aangepast meubilair, huishoudelijke hulpmiddelen

ja

B

a

Met name bij de hier genoemde kostenposten is de indeling naar motief in bepaalde opzichten arbitrair.

Anticumulatie en Compensatiemogelijkheden In individuele gevallen kan samenloop van niet-vermijdbare eigen bijdragen of eigen betalingen tot cumulatie van kosten leiden. Anticumulatiebepalingen en de mogelijkheid van belastingaftrek beperken dit effect. De Wvg kent bij vaststelling van de eigen bijdrage een anticumulatiebepaling in relatie tot betaalde eigen bijdragen op grond van andere regelingen (m.u.v. de eigen bijdrage AWBZ). Bij een inkomen tot 1,5 maal het bijstandsniveau bedraagt de eigen bijdrage maximaal f 100,–. Bij inkomens boven dit niveau mag de eigen bijdrage niet hoger zijn dan 1⁄4 van het draagkrachtpercentage dat het gemeentebestuur in het kader van de Abw hanteert. De AWBZ kent een anticumulatiebepaling die ervoor zorgt dat geen eigen bijdrage voor thuiszorg verschuldigd is wanneer de partner opgenomen is in een intramurale instelling en men dus reeds de lage intramurale eigen bijdrage betaalt. Op grond van de Zfw en de AWBZ kunnen voor eenzelfde huishouden verschillende eigen bijdragen/betalingen van toepassing zijn. Hierdoor kan een optelsom van eigen bijdragen ontstaan. Eigen bijdragen zijn over het algemeen aftrekbaar als buitengewone uitgaven.

3. De vangnetregelingen in relatie tot de voorliggende voorzieningen •

Bijzondere bijstand Geen recht op bijzondere bijstand bestaat voor zover een beroep kan worden gedaan op een voorliggende voorziening die, gezien haar aard en doel, geacht wordt voor de belanghebbende toereikend en passend te zijn (artikel 17, eerste lid Abw). Bij cumulatie van eigen bijdragen in het kader van inkomensafhankelijke regelingen kan bijzondere bijstand worden verleend. De hoogte van deze bijzondere bijstand is afhankelijk van de draagkracht in het inkomen en het vermogen. Doordat de bijzondere bijstand beleidsmatig en financieel gedecentraliseerd is naar de gemeenten kan de wijze waarop met vorenstaande aspecten rekening wordt gehouden van gemeente tot gemeente verschillen.

•

Aftrek buitengewone uitgaven De aftrekpost voor buitengewone uitgaven kent een andere benadering. Deze aftrekpost biedt een (tariefgebonden) tegemoetkoming voor niet vergoede kosten/uitgaven voor zover deze niet als

40

algemeen gebruikelijke uitgaven zijn te beschouwen. Hieronder vallen in beginsel ook de op grond van voorliggende voorzieningen verschuldigde eigen bijdragen. Deze kosten zijn aftrekbaar voorzover deze de drempel van 11,2% van het verzamelinkomen voor toepassing van de persoonsgebonden aftrek te boven gaan en kwalificeren als buitengewone uitgaven. Arbeidsongeschikten, chronisch zieken1 en ouderen mogen altijd een forfaitair bedrag van f 1560,– opvoeren waardoor zij eenvoudiger over de drempel van 11,2% komen.

Compensatiemogelijkheden c.q. bereik van de vangnetten De bestaande vangnetregelingen bieden niet altijd of maar ten dele compensatie voor hoge eigen kosten i.v.m. ziekte of functiebeperking: – Bijzondere bijstand Wanneer sprake is van uitsluiting van vergoeding op grond van voorwaarden in voorliggende voorzieningen, heeft de bijzondere bijstand geen vangnetfunctie. Ook de vermogenstoets kan bijzondere bijstand in de weg staan. –

Aftrek buitengewone uitgaven De aftrek buitengewone uitgaven resulteert alleen in belastingvermindering voorzover belasting verschuldigd is. Zogenoemde «nulbetalers» kunnen eventueel in het volgende jaar alsnog de resterende aftrek te gelde maken. Bij blijvende hoge kosten en een laag belastbaar inkomen biedt dit geen of weinig compensatie. Daarnaast zijn de aftrekmogelijkheden in de praktijk begrensd doordat bepaalde uitgaven waaronder sommige uitgaven voor hulpmiddelen en vervoerskosten als algemeen gebruikelijke uitgaven worden aangemerkt en derhalve niet aftrekbaar zijn.

IV.2. Beoordeling De regelgeving met betrekking tot de vergoeding van kosten of de verstrekking van voorzieningen dient in samenhang te worden bezien met de vangnetfunctie van de bijzondere bijstand enerzijds en van de belastingaftrek voor buitengewone uitgaven anderzijds. Beide vangnetten houden rekening met de draagkracht in relatie tot het inkomen. Op een enkele bepaling na kennen de voorliggende voorzieningen geen bijzondere regels voor personen met meervoudige beperkingen en/of een chronische ziekte. De eigen bijdragenregelingen in de Wvg en de AWBZ kennen daarentegen samenloopbepalingen ter beperking van onbedoelde cumulatie van eigen bijdragen. Een soortgelijke bepaling in de Zfw ontbreekt. Dit roept de vraag op in welke mate samenloop van specifieke eigen bijdragen of betalingen in de Zfw in de praktijk tot lastenverhogende effecten leidt.

1

In casu personen die in twee achtereenvolgende jaren in aanmerking kwamen voor aftrek van buitengewone uitgaven.

Over het geheel bezien is de complementaire functie van de bijzondere bijstand als vangnet ten opzichte van de voorliggende regelingen begrensd door het beginsel dat de voorliggende regelgeving niet mag worden doorkruist: wanneer niet aan de voorwaarden voor vergoeding of verstrekking op grond van voorliggende regelgeving is voldaan, komen de eventueel zelf gemaakte kosten niet in aanmerking voor verlening van bijzondere bijstand. Dit is wel het geval wanneer sprake is van aantoonbare ziektegerelateerde kosten die niet op grond van voorliggende regelgeving of door de ziektekostenverzekering worden vergoed, zoals eigen bijdragen, niet

41

vergoede kosten die de maximale vergoeding of verstrekkingsnorm in voorliggende regelgeving te boven gaan. De fiscaliteit kent een eigen toets met betrekking tot de vraag of sprake is van ziektekosten in fiscale zin. Zie hiervoor de beschrijving in paragraaf III.5.2.1. Zoals daar uiteengezet komt een grote variëteit aan kosten in beginsel in aanmerking voor aftrek als buitengewone uitgaven. Voor de fiscale kwalificatie als ziektekosten is niet van belang dat binnen het verstrekkingen-pakket bepaalde posten om beleidsmatige redenen worden uitgesloten. Als het gaat om «medische» kosten, komen deze in beginsel in aanmerking voor fiscale aftrek. Denk bijvoorbeeld aan voorgeschreven medicijnen die binnen het ziekenfonds niet of niet geheel worden vergoed omdat een ander middel voorhanden is, of tandtechnische kosten die buiten het verstrekkingenpakket vallen. In de fiscaliteit is wel vereist dat de kosten «drukken» dat wil zeggen dat deze door belanghebbende worden gedragen en niet bijvoorbeeld door verzekering, werkgever enz. Daarnaast speelt bij de uitgaven die niet naar hun aard tot de aangewezen ziektekosten behoren (zie paragraaf III.5.2.1) een rol in hoeverre dergelijke door ziekte opgeroepen kosten hoger zijn dan dergelijke kosten van iemand die in vergelijkbare persoonlijke en financiële omstandigheden verkeert als belanghebbende maar niet ziek is. Wat de overige eigen extra kosten betreft, de zogenoemde verborgen kosten, is het chronisch zieken (en arbeidsongechiktheids – of ouderen-) forfait daarnaast te beschouwen als een forfaitaire tegemoetkoming in deze kosten. IV.3. Algemene conclusie ten aanzien van de fiscale vangnetfunctie Met verwijzing naar de in paragraaf III 5.4 genoemde maatregelen die in de afgelopen jaren in de fiscaliteit zijn getroffen, waarbij ook rekening is gehouden met de wensen van de CG-raad en zijn voorgangers, komt de werkgroep tot de conclusie dat de wijze waarop in de fiscaliteit via de regeling voor buitengewone uitgaven rekening wordt gehouden met draagkracht-verminderende factoren (waaronder ziektekosten), met name het vangnetkarakter van de regeling, gecontinueerd dient te worden. Gelet op de diversiteit aan voorliggende voorzieningen, het generieke karakter van de regeling dat inherent is aan de fiscaliteit en de grenzen die daaruit voortvloeien voor individueel maatwerk, is dit naar het oordeel van de werkgroep de beste benadering. Binnen dit kader is onderzocht of de regeling niet verbeterd kan worden. Op de mogelijkheden hiervoor wordt hierna in paragraaf V nader ingegaan. Paragraaf V. Oplossingen V.1. Inleiding De in paragraaf II beschreven bevindingen inzake ziektegerelateerde kosten van het Patiëntenpanel chronisch zieken (PPCZ), laten zeer gespreide effecten zien. Op basis van deze bevindingen gaat de werkgroep ervan uit dat van de totale doelgroep van naar schatting 3,3 tot 3,7 mln. gehandicapten en chronisch zieken, ca. 10–15% wordt geconfronteerd met extra kosten. Er lijkt echter sprake van een grote differentiatie naar aard en omvang van de extra kosten op individueel niveau. Dit is voor de werkgroep aanleiding geweest het NIVEL om een nadere analyse van de bestandsgegevens te vragen teneinde beter inzicht te verkrijgen in de meest voorkomende extra lasten in relatie tot persoonskenmerken (zie

42

bijlage 2). Ook deze nadere analyse biedt evenwel weinig aanknopingspunten voor doelgroepgerichte aanpassingen in de voorliggende regelgeving. Er is geen directe relatie aangetoond tussen de aard van de beperking en de hoogte van de meerkosten. Mede naar aanleiding van de analyse van de ontwikkeling van de regelgeving in het SWOKA-rapport heeft de werkgroep voorts de relevante regelgeving geanalyseerd, teneinde eventuele lacunes op te sporen in de tegemoetkoming in ziektekosten of de verstrekking van voorzieningen. Voor een goed inzicht in de werking van de relevante regelingen is hiervan een omschrijving opgenomen in Paragraaf III. Ook is hierbij de werking van de drempel voor buitengewone uitgaven voor verschillende groepen onderzocht, mede met het oog op de klacht van de CG-raad over de hoogte van de algemene drempel. Gegeven het risico om met verdere verlaging van deze drempel grote groepen belastingplichtigen, alleen al op basis van de betaalde ziektekostenpremies in aanmerking te brengen voor aftrek van buitengewone uitgaven is de afstand tussen standaard ziektekosten en de hoogte van de drempel in kaart gebracht. Aan de hand van dit onderzoek kan worden geconcludeerd dat het budgettaire risico van een verlaging van de drempel, afgezien van het extra voordeel voor de huidige gebruikers (met name ouderen), wellicht beperkt van omvang kan zijn. Dit risico valt evenwel niet goed te voorspellen gezien de diversiteit in de verzekeringsvormen en in het niveau van de niet door verzekering gedekte uitgaven. In elk geval blijkt dat bij een relatief beperkte doch kwantitatief niet onaanzienlijke groep alleenverdieners (zelfstandigen en rijksambtenaren) een geringe verlaging van de drempel een reëel risico inhoudt voor gebruik door huishoudens die niet tot de doelgroep van de regeling behoren. Gegeven het individuele karakter van de kostenproblematiek in relatie tot de individuele draagkracht acht de werkgroep de in paragraaf IV beschreven samenhang tussen de voorliggende regelgeving en de vangnetten de belangrijkste invalshoek. Ten opzichte van de voorliggende regelingen waarvan het merendeel een brede doelgroep kent en de daaraan verbonden normstellingen en eigen bijdragen vervult de belastingaftrek voor buitengewone uitgaven een specifieke vangnetfunctie, waarmee aan de verminderde draagkracht wordt tegemoetgekomen. Verlening van bijzondere bijstand is mogelijk wanneer de extra kosten de voor het relevante bijstandsinkomen berekende draagkracht overschrijden. Daarbij wordt echter uitgegaan van het huishoudinkomen en eventueel vermogen. De analyse van de regelgeving geeft aan dat het complementaire karakter van de beleidssystematiek beperkt wordt door de hoofdregel dat met de vangnetregelingen de voorwaarden van de voorliggende regelingen niet mogen worden doorkruist. De werkgroep komt daarbij tot de conclusie dat vooral degenen die langdurig op meerdere regelingen zijn aangewezen met een optelling van eigen kosten kunnen worden geconfronteerd die vanwege de grote spreiding van kosten voor een kleiner deel van de doelgroep substantieel kan zijn. In dat verband heeft de werkgroep de mogelijkheden van expliciet op de doelgroep afgestemde uitzonderingen in de regelgeving afgewogen. Voor het merendeel van deze oplossingsrichtingen blijkt indicatiestelling een cruciale randvoorwaarde. Daarom wordt hieronder ingegaan op de mogelijkheden van indicatiestelling.

43

V.2. Onderzoek naar de mogelijkheden van indicatiestelling Gegeven de in gang gezette ontwikkeling van Regionale Indicatieorganen (RIO’s), die worden belast met de uitvoering van een AWBZ-brede functiegerichte individuele indicatiestelling voor mensen met functiebeperkingen of chronisch zieken, heeft de werkgroep zich over de vraag gebogen of indicatiestelling op korte en/of langere termijn een structurele oplossing zou kunnen bieden voor meer specifiek op de individuele kostenproblematiek toegespitste aanpassingen van de regelgeving of nieuwe regelgeving. Ook het tweede deel van de Motie Melkert vraagt naar de mogelijkheden van indicatie voor forfaitair geïndiceerde aftrekposten. Oogmerk van dit voorstel is een differentiatie aan te brengen in een forfait of heffingskorting naar zwaarte van de beperking of ziekte. De CG-raad ziet dit als een structurele oplossing voor de lange termijn. Daarbij komt de werkgroep tot de volgende afweging: Een individuele indicatiestelling zou eventueel kunnen dienen ter afbakening van de doelgroep gehandicapten en chronisch zieken, naar verschillende categorieën met – Door de CG-raad is voorgesteld om het internationaal gebruikelijke functiegerichte klassificatie-systeem voor functiebeperkingen de International classification of impairments, disabilities and handicaps (ICIDH) van de WHO (1980) te benutten bij de ontwikkeling van indicatoren voor kosten. Deze classificatie vormt de basis voor de ontwikkeling van de brede functiegerichte indicatiestelling door de RIO’s. Als oplossing voor de korte termijn heeft de CG-raad voorgesteld om voor de indicatie-stelling gebruik te maken van bestaande indicaties zoals bijvoorbeeld: – de huisarts (indicaties t.b.v. zorgverzekeraars inzake hulpmiddelen en dieet) – verzekeringsgeneeskundigen i.v.m. arbeidsongeschiktheidsbeoordelingen; – nu al door de R.I.O’s uitgevoerde indicatie voor wonen en zorg en opname in AWBZ-instellingen, en deels voor Wvg-voorzieningen; Het is echter de vraag of aansluiting bij bestaande indicatiestellingen of arbeidsongeschiktheidsbeoordelingen in dit verband functioneel is. Er zijn immers geen eenduidige aanwijzingen dat de aard van de functiebeperking of ziekte bepalend is voor de aard en omvang van de daarmee gemoeide extra kosten. Evenzeer van invloed zijn de kenmerken van de persoonlijke situatie zoals: woonsituatie en positie in het huishouden, sociale omgeving e.d., en het pakket van de ziektekostenverzekering. De ontwikkeling van een op het doel toegesneden indicatiestelling betekent in dit verband dat behoeftecriteria moeten worden ontwikkeld, afhankelijk van de ernst van de functiebeperking of ziekte én van de persoonlijke situatie. Voor de ontwikkeling van deze criteria zou een uitputtende lijst moeten worden opgesteld voor de uiteenlopende behoeften aan zorg of begeleiding, specifiek vervoer, woningaanpassing, maaltijdvoorziening, niet vergoede hulpmiddelen, alternatieve medische hulpverlening, extra verwarming, dieet e.d.. De uitvoering van een aparte indicatiestelling betekent voor de uitvoerende organisatie een zware belasting: • Het financiële belang dat in dit geval verbonden is aan indicatiestelling stelt hoge eisen aan de zorgvuldigheid met alle gevolgen van dien voor bezwaar- en beroepsprocedures.

44

•

• •

•

Informatie over de medische diagnose is onontbeerlijk voor een goede indicatiestelling en zal eerst na toestemming van de cliënt kunnen worden opgevraagd. Het aantal indicatiestellingen is globaal in te schatten op 10% van de totale doelgroep, ofwel ruim 300 000. De kosten van een aparte indicatiestelling zijn hoog in relatie tot de gemiddelde meerkosten. De kosten van de standaardroute van de indicatiestelling in de gehandicaptenzorg bedragen f 370,– en voor de uitgebreide route f 1088,– ten opzichte van de hoogte van de gemiddelde kosten van driekwart van de doelgroep van f 1 100,– op jaarbasis. Herindicaties zijn noodzakelijk ingeval van ontwikkeling van de ziekte of geleidelijk herstel.

Alles overwegende is de werkgroep van oordeel dat zorgvuldig zal moeten worden bezien of aan een indicatiestelling voor compensatie van kosten, als integraal onderdeel van de reguliere indicatiestelling, invulling kan worden gegeven door de RIO’s, die per 1 januari 2002 verantwoordelijk zullen zijn voor de indicatiestelling in de gehandicaptenzorg. Gegeven de verwachte uitvoeringskosten zal daarbij, naast een oordeel over de doelmatigheid van indicatiestelling in relatie tot de kostenproblematiek, ook een kosten/baten afweging moeten worden gemaakt. Vooralsnog komt de werkgroep tot de conclusie dat indicatiestelling op korte termijn geen oplossing biedt voor de problematiek van ziektegerelateerde kosten. Oplossingen die aansluiten bij de langere duur van aantoonbare ziektegerelateerde kosten (met een mogelijke forfaitaire bijtelling voor de zogenoemde verborgen kosten), zoals bij het huidige chronisch ziekenforfait in de regeling voor buitengewone uitgaven, bieden naar de mening van de werkgroep betere garanties voor doelmatig beleid met betrekking tot de binnen de groep gehandicapten en chronisch zieken bestaande specifieke kostenproblematiek. V.3. Beoordeling voorstellen van de Chronisch Zieken en Gehandicapten Raad (CG-raad) De met het SWOKA-rapport door de CG-raad in januari 2000 voorgelegde fiscale voorstellen beogen aan te sluiten bij de binnen de doelgroep voorkomende brede spreiding (in hoogte en aard) van de ziektekosten. De belangrijkste elementen in deze voorstellen zijn hier kort weergegeven:

Maatwerk voor de groep met (zeer) hoge kosten Uitgangspunt van de Raad is de noodzaak om bij eventuele invoering van de systematiek van heffingskortingen in het kader van de ziektekosten rekening te houden met de groepen chronisch zieken en gehandicapten met (zeer) hoge ziektegerelateerde kosten. Voor deze groep dient daarom maatwerk te worden geboden. De inzet van de Raad is tweeledig: a. gedifferentieerde forfaits (in de vorm van forfaitaire aftrekposten of heffingskortingen), b. afzonderlijke aftrekposten voor chronisch zieken en gehandicapten: Daarbij bepleit de CG-raad om bepaalde kostenposten uit de regeling voor buitengewone uitgaven te lichten en deze apart aftrekbaar te maken, zonder toepassing van een drempel. Het gaat hierbij om uitgaven die specifiek zouden zijn voor gehandicapten/chronisch zieken en die nu onder de regeling voor buitengewone uitgaven vallen.

45

Teneinde voldoende compensatie te bieden bij langdurig hoge kosten stelt de Raad herinvoering voor van vermenigvuldigingsfactoren. Tevens is de Raad van mening dat, rekening houdende met de voor lagere inkomens zwaarder drukkende lasten, inkomensafhankelijke varianten dienen te worden bezien. In reactie op de door de IGCZ geïnventariseerde oplossingsrichtingen heeft de Raad zijn visie voor oplossingen op de korte en langere termijn uiteengezet, tezamen met voorstellen voor specifieke uitwerking.

De visie van de CG-raad op de gewenste oplossingsrichtingen op langere en korte termijn1 In de bij dit rapport gevoegde reactie van de CG-raad is de visie van de raad als volgt verwoord:

«Finale doeleinden van compensatie-regelingen voor de doelgroep: Het uiteindelijke doel van regelingen of voorzieningen in natura of geld voor de doelgroep is in de visie van de CG-Raad een «integrale compensatie van de meerkosten i.v.m. chronische ziekte en handicap». Het handelt hierbij om de compensatie van alle extra kosten verbonden aan zolang en zo zelfstandig mogelijk leven en maatschappelijk participeren teneinde chronisch zieke en gehandicapte burgers in een gelijke positie te brengen als overige burgers, samenvattend «volwaardig burgerschap en gelijke rechten en kansen» voor mensen met een handicap of een chronische ziekte. Hieraan liggen als belangrijkste uitgangspunten ten grondslag: * het bevorderen van zelfstandig functioneren; * zolang mogelijk thuis wonen; * faciliteren van een optimale thuisverzorgingssituatie; * keuzevrijheid inzake de wijze van vervoer, (aanvullend) Openbaar Vervoer of Individueel vervoer * de keuze: naturaverstrekking of verstrekking bij wijze van PGB; * het in beginsel respecteren van de keuze de bestaande woning aan te passen; responsieve uitvoering door deskundige en toegankelijke uitvoeringsorganen, met: * zo min mogelijk loketten voor de verschillende regelingen/ vergoedingen.

Vereiste vormgeving: centraal beleid en wettelijke regeling Aanspraken van chronisch zieke en gehandicapte burgers behoren in centrale regelgeving te zijn vastgelegd vanwege de rechtsgelijkheid, vermijden van ongewenste inkomenseffecten en de kwaliteit van de uitvoering en vanwege rechtsbescherming. De CG-Raad ziet dit uitsluitend uitgewerkt worden via een regeling in de formele wet waarin de noties en contouren van de aanspraken centraal zijn vastgelegd. In Amvb’s en klein KB’s kan het verstrekkingenbeleid nader worden vastgelegd.

1

Uit: Reactie CG-Raad op voortgangsrapportage IGCZ, par. 5.2.

Keuzeprobleem: Verstrekking of fiscale compensatie, c.q. voorliggende voorziening of vangnetregeling? De keuze of de compensatie vanwege een – voorliggende -verstrekkingenregeling plaats vindt, dan wel via fiscaliteit, is volgens de CG-Raad open, althans niet principieel en dient bepaald te worden uit hoofde van doelmatigheid en cliëntgerichtheid. Het is dus heel wel mogelijk de eigen bijdrage thuiszorg te laten vervallen en fiscale compensatie daarvan te schrappen, terwijl i.v.m. extra vervoerskosten uitsluitend fiscale compensatie plaatsvindt (daargelaten even case-management i.v.m. begeleiding van autoaanpassingen). M.a.w.:

46

Verstrekkingen en fiscale compensatie ziet de CG-Raad als communicerende vaten. Dit neemt niet weg, dat in de huidige situatie om opportuniteitsredenen door de CG-Raad een belangrijk accent wordt gelegd op reparatie van de fiscaliteit als vangnet, m.a.w. hierbij is de belangrijkste motivatie het treffen van korte termijn maatregelen voor de ergste noden, en het leggen van een stevige bodem met het oog o.a. op nadere stelselherzieningen. Bij de afweging tussen verstrekking of fiscaliteit (resp. voorliggende voorziening of vangnet) spelen daarnaast rechtvaardigheids- en doelmatigheidsoverwegingen. De rechtvaardigheidsoverweging betreft in het bijzonder de vraag via welke weg kan zo goed en effectief mogelijk rekening worden gehouden worden met de individuele noden en behoeften van de doelgroep. De fiscaliteit kan in een aantal gevallen mogelijk beter tegemoet komen aan de individuele verfijningsmogelijkheden (zie onze voorstellen voor een stelsel van heffingskortingen, met individuele heffingskortingen als sluitstuk). In ieder geval zal altijd een vangnetregeling noodzakelijk zijn. Voor de doelgroep is verder een belangrijk gegeven, dat een deel hiervan qua bruto-inkomen op een bovenminimaal niveau zit, maar na aftrek van de extra kosten i.v.m. ziekte en handicap vaak qua besteedbaar inkomen uitkomt op (sub)minimaal niveau. Het vangnet van de bijzondere bijstand is daarom, naast bijkomende overwegingen van stigmatisering, rechtsongelijkheid en middelentoetsen, vaak niet geëigend. De CG-Raad houdt derhalve vooralsnog vast aan de fiscale voorstellen van januari 2000, ook als het gaat om de wat langere termijn. Niettemin: er is een duidelijke relatie tussen vergoeding en fiscale compensatie. Mits compensatie in voorliggende regelingen sluitend, rechtvaardig, individu-gericht en op rechtsgelijke wijze, vastgelegd kan worden, kan de fiscale oplossing worden beperkt.»

Standpunt IGCZ: Uit het hierover door de IGCZ gevoerde overleg met de CG-raad zijn op drie hoofdpunten verschillen van inzicht naar voren gekomen: Allereerst is de CG-raad van mening dat oplossingen ter verbetering van de arbeidsmarktpositie en van de secundaire en tertiaire inkomens van de doelgroep ten onrechte niet in beschouwing zijn genomen. • De werkgroep verwijst in dit verband naar de verantwoording bij dit rapport. Ook is de CG-raad niet overtuigd van de in par. V.2 uiteengezette bezwaren tegen indicatiestelling. De Raad meent dat ontwikkeling van een systeem van indicatiestelling voor de onderhavige kostenproblematiek tot de mogelijkheden behoort en ook prioriteit verdient. • Met ambtelijk VWS zal daarom op korte termijn een nadere gedachtenwisseling plaatsvinden over de mogelijkheden en beperkingen van een indicatiesysteem voor de doelgroep met hoge kosten. Tot slot ziet de CG-raad de vangnetfunctie van de fiscaliteit (regeling voor buitengewone uitgaven) anders dan de werkgroep. De CG-raad wenst voor lagere inkomens een volledige compensatie van bepaalde uitgaven via de fiscaliteit. • De werkgroep is van mening dat de fiscaliteit als vangnet een tegemoetkoming biedt voor uitgaven die als buitengewoon zijn aan te merken. Hierin past geen volledige compensatie.

47

De voorstellen van de CG-raad voor de korte termijn De voorstellen voor de korte termijn zijn in nevenstaande boxen weergegeven (zie box I, II en III). Dit betreft respectievelijk de omzetting van het chronisch zieken forfait in een heffingskorting en de (her-)invoering van vermenigvuldigingsfactoren en de dieetkostenaftrek. De CG-raad acht het huidige chronisch ziekenforfait onvoldoende, omdat het bereik van doelgroep beperkt wordt door de koppeling aan de aftrek van buitengewone uitgaven. Voor een meer doeltreffende tegemoetkoming in hoge kosten heeft de CG-raad de specificaties voor omzetting van het cz-forfait in een heffingskorting nader aangegeven (zie Box I). Voor het kleinere deel van de doelgroep wier kosten aanzienlijk hoger uitvallen dan het forfaitaire kortingsbedrag wordt aftrek van werkelijke kosten voorgesteld. Deze inzet, nl. een combinatie van een forfaitaire vergoeding en maatwerk voor een kleiner deel van de doelgroep ligt eveneens ten grondslag aan de door de CG-raad voorgestelde invulling van vermenigvuldigingsfactoren (zie Box II). In afwachting van de ontwikkeling van een goede indicatiestelling stelt de Raad voor om bij de korte termijn oplossingen, i.c. omzetting van het cz-forfait in een heffingskorting, gebruik te maken van bestaande indicaties ter vervanging van de huidige kwalificatie-eis van 2 jaar. Daarnaast bepleit de Raad een selectieve toepassing van vermenigvuldigingsfactoren voor specifiek benoemde kosten (zie Box I).

Standpunt IGCZ De IGCZ is van mening dat deze alternatieven voor afbakening van deelgroepen dan wel van specifieke kostenposten geen adequate afbakeningsmogelijkheden bieden: • De werkgroep heeft zich uitvoerig gebogen over de mogelijkheid van gebruik van bestaande indicaties in relatie tot de kostenproblematiek en komt tot de afweging dat gegeven de verschillende doelstellingen van bijvoorbeeld toekenningen of verstrekkingen in het kader van de Wvg, of van de Regeling hulpmiddelen Zfw, geen toepasselijke indicatie geven voor de feitelijke hoogte en duur van de voor eigen rekening komende kosten. Evenmin acht de werkgroep het wenselijk vertrouwensartsen te belasten met een oordeel over noodzakelijke ziektegerelateerde uitgaven. •

De door de Raad specifiek benoemde kostensoorten voor de toepassing van afzonderlijke vermenigvuldigingsfactoren zijn naar de mening van de werkgroep niet afdoende te definiëren en om die reden uitvoeringstechnisch onwenselijk. De werkgroep verwijst in dit verband naar de in Par. III 5.2.1 bij de fiscale regelgeving genoemde problematiek van de aard van de ziektekosten.

Afzonderlijke chronisch zieken en gehandicaptenaftrek De CG-raad stelt tevens voor om de in Box II benoemde kostenposten uit de regeling voor buitengewone uitgaven te lichten en deze apart aftrekbaar maken, zonder toepassing van een drempel. Het gaat hierbij om uitgaven die specifiek zouden zijn voor gehandicapten/chronisch zieken en die nu onder de regeling voor buitengewone uitgaven vallen. • De werkgroep acht een dergelijke aanpassing niet wenselijk omdat daarmee de gedachte die ten grondslag ligt aan de regeling voor

48

buitengewone uitgaven, namelijk dat uitgaven «buitengewoon» zijn en tot een aftrek leiden indien deze samen met andere uitgaven boven een inkomensafhankelijke drempel uitkomen, wordt losgelaten. Daarnaast speelt ook hier de definitiekwestie en de vraag of genoemde kosten alleen samenhangen met een handicap of chronische ziekte.

Afschaffing afzonderlijke drempel van f 750 voor dieetkosten Ook stelt de CG-raad voor om de afzonderlijke drempel van f 750 in de zogenoemde dieetkostenregeling (onderdeel van de regeling voor buitengewone uitgaven) af te schaffen (zie Box III). • De werkgroep merkt op dat in de toelichting op het Belastingplan 2001 het voornemen is aangekondigd om de drempel van f 750 te verlagen. Hierdoor kunnen meer mensen met dieetkosten in aanmerking komen voor aftrek. Zodra de hiervoor benodigde gegevens beschikbaar zijn wordt de regeling in deze zin aangepast met terugwerkende kracht tot 1 januari 2001. Vanwege het feit dat door de drempel relatief goedkope diëten buiten de dieetkostenregeling blijven en deze regeling hierdoor uitvoerbaar blijft, acht de werkgroep het niet wenselijk om de drempel geheel te laten vervallen.

Verdere verlaging van de drempel door het schrappen aftrek verzekeringspremie Eerder is door de CG-raad gesuggereerd dat verlaging van de drempel door het schrappen aftrek verzekeringspremie een zinvolle aanpassing zou kunnen zijn. De werkgroep heeft daarom de effecten van dit alternatief onderzocht. Het schrappen van de premie ziektekosten als buitengewone uitgave, onder gelijktijdige verlaging van de drempel met een standaardbedrag of – percentage is fiscaal relatief eenvoudig te regelen. Optisch wordt de drempel lager. De ziektekostenpremie telt niet voor iedereen even zwaar. In de niet-Zfwsfeer zijn de premies onder meer afhankelijk van leeftijd, gezondheid en eigen risico. Juist personen met hogere ziektekosten in verband met mindere gezondheid hebben nadeel van het schrappen van de premie als buitengewone uitgave onder verlaging van de drempel met een standaard bedrag/percentage. Zij zullen juist vanwege hun leeftijd of gezondheid doorgaans een hogere premie (moeten) betalen dan jonge gezonde mensen. Daar komt bij dat jonge gezonde mensen, zeker als ze een voldoende hoog inkomen hebben, zich een hoog eigen risico kunnen permitteren. Indien zij toch met ziektekosten worden geconfronteerd, kunnen zij deze ingeval van een verlaging van de drempel onder het schrappen van de aftrek van de ziektekostenpremie makkelijker dan onder het huidige systeem als buitengewone uitgaven aftrekken. Ook tellen ziektekostenpremies over het algemeen procentueel zwaarder voor de lagere inkomens. Door een dergelijke maatregel zullen dus juist chronisch zieken en invaliden alsmede lagere inkomens minder snel aan aftrek toekomen en derhalve ook minder snel voor het chronisch-ziekenforfait in aanmerking komen. Dit gevolg zou kunnen worden gemitigeerd door voor verschillende categorieën verschillende drempels te hanteren (m.a.w. voor ouderen en zieken een lagere drempel omdat zij meer nadeel hebben van het niet

49

meer aftrekbaar zijn van de premie). Zelfs als dat zou gebeuren zouden door een dergelijke operatie er hoe dan ook verschuivingen optreden in de mate waarin personen uit verschillende inkomenscategorieën en met verschillende kostenstructuur aftrek kunnen krijgen. Alleen door een volledig geïndividualiseerde herrekening zou dat effect kunnen worden vermeden. Het resultaat is dan een systeem waarvan de uitkomsten gelijk zijn aan het huidige systeem waarin juist de verschillen in werkelijke kosten van belang zijn voor de vraag of de drempel wordt overschreden, alleen met dit verschil dat een dergelijke benadering wel gepaard gaat met enorme uitvoeringslasten. • Indien wordt gekomen tot een nieuw zorgstelsel met een uniforme premiestructuur zou schrappen van de aftrek van de verzekeringspremie onder gelijktijdige drempelverlaging wellicht wel mogelijk zijn.

Aanpassing toets voor het chronisch ziekenforfait De CG-raad en haar voorgangers hebben de hoogte van de inkomensafhankelijke drempel in de regeling voor buitengewone uitgaven als knelpunt bestempeld, met name voor het in aanmerking komen voor het chronisch ziekenforfait. De werkgroep heeft daarom een verlaging van de drempel bezien – uitsluitend – voor het verkrijgen van het chronisch zieken forfait. Hiermee zou tegemoet worden gekomen aan de wens van de CG-raad tot verlaging van de drempel en de klachten over het beperkte bereik van het chronisch ziekenforfait. Het idee zou dan zijn om in plaats van de huidige eis voor het chronisch ziekenforfait (het twee jaren achtereenvolgens aftrek van buitengewone uitgaven hebben) alleen voor het verkrijgen van het chronisch ziekenforfait gedurende bijvoorbeeld drie jaar een lagere drempel te hanteren. Het voordeel van een dergelijke benadering is dat mensen die gedurende langere tijd (chronisch) uitgaven hebben die kwalificeren als buitengewone uitgaven maar die onder de huidige systematiek niet boven de drempel uitkomen, na drie jaar toch voor het chronisch ziekenforfait in aanmerking kunnen komen. Aan een dergelijke benadering kleeft echter ook een aantal bezwaren. Een dergelijke benadering betekent namelijk dat belastingplichtigen ten minste drie opeenvolgende jaren aangifte moeten doen ten einde pas in jaar 4 eventueel een aftrek te kunnen krijgen. Voor belastingplichtigen die nu geen aangifte hoeven te doen betekent dit bijvoorbeeld dat zij 3 jaar «voor niks» aangifte moeten doen omdat die in deze jaren leidt tot een nihil-aanslag. Al met al zijn er vier bezwaren tegen deze optie. – Door verlaging van de inkomensafhankelijke drempel komen meer groepen in aanmerking voor het chronisch ziekenforfait waaronder mogelijk ook belastingplichtigen die niet tot de doelgroep behoren. – Daar staat tegenover dat door de extra administratieve drempel (de langere tijd waarover kosten moeten worden aangetoond) het niet-gebruik naar verwachting zeer groot zal zijn. – Naast de extra administratieve last voor belastingplichtigen leidt een dergelijke regeling tot een extra uitvoeringslast voor de belastingdienst. – Omdat de benodigde gegevens nu bij de Belastingdienst niet beschikbaar zijn en belastingplichtigen deze gegevens naar verwachting ook niet (meer) voorhanden hebben, leidt een dergelijke aanpassing per 1–1-2002 eerst tot een eventuele aftrek over het jaar 2005. Tot slot zij opgemerkt dat de CG-raad geen voorstander is van deze benadering. Een en ander heeft ertoe geleid dat de werkgroep een aangepaste toets voor het chronisch ziekenforfait langs de hiervoor geschetste lijn niet opportuun acht.

50

V.4. IGCZ-voorstellen voor de korte termijn Hieronder worden de door de werkgroep aangereikte opties voor de korte termijn uiteengezet. Voorafgaand wordt voor twee belangrijke aspecten verwezen naar voorstellen die op korte termijn afzonderlijk aan de Tweede Kamer zullen worden aangeboden:

Omzetting chronisch ziekenforfait/aftrek buitengewone uitgaven in een heffingskorting De in paragraaf I genoemde motie Melkert verzoekt om een onderzoek naar de wijze waarop het chronisch ziekenforfait kan worden omgezet in een heffingskorting. Waar de aanspraak op het chronisch ziekenforfait gekoppeld is aan aanspraken op aftrek voor buitengewone uitgaven is de werkgroep van mening dat tevens de mogelijkheid van omzetting van de gehele aftrekpost buitengewone uitgaven in een heffingskorting dient te worden bezien. Thans wordt in het kader van de Belasting en premieverkenning in breder verband aandacht besteed aan het omzetten van aftrekposten in een heffingskorting. Daarbij zijn verschillende afwegingen aan de orde. – Enerzijds moet worden bezien of ook andere vergelijkbare aftrekposten zouden moeten worden omgezet. – Anderzijds spelen aspecten als de waarde van de fiscale faciliteit, invloed op het verzamelinkomen, de doorwerking naar inkomensafhankelijke regelingen, verrekening niet geëffectueerde heffingskortingen c.q. aftrekposten, gevolgen voor de marginale druk en mogelijk budgettaire gevolgen een rol. •

De Belasting en premieverkenning wordt rond de zomer van 2001 afgerond. Nu de afweging breder is dan alleen de raakvlakken met de problematiek rond gehandicapten en chronisch zieken en de genoemde verkenning rond de zomer naar de Tweede Kamer wordt verzonden, volstaat de werkgroep er in deze rapportage mee naar deze verkenning te verwijzen.

Vervoerskosten en besluitvorming n.a.v. 3e evaluatie van de Wvg Vervoersvoorzieningen buiten de directe woonomgeving Wvg In het kader van besluitvorming over de Wvg (3e evaluatie Wvg en vervolg IBO Wvg) zal een nadere afweging plaatsvinden ten aanzien van tegemoetkoming in kosten voor vervoer buiten de directe woonomgeving en de vermindering van eigen bijdragen/betalingen voor de Wvg. Vooralsnog kan geconstateerd worden dat de Wvg-zorgplicht in combinatie met het bovenregionaal vervoer voor gehandicapten dekkend is voor de vervoersbehoefte van de gehandicapte als het gaat om vervoer in het kader van maatschappelijke participatie. •

In de kabinetsreactie naar aanleiding van de 3e evaluatie van de Wvg die momenteel wordt voorbereid wordt ingegaan op wat er voor de korte termijn verbeterd kan worden met betrekking tot de uitvoering van de Wvg. In het vervolg van het IBO Wvg zullen zowel een sluitende dekking van de vervoersbehoefte van de gehandicapte als het eigen aandeel van de kosten van de gehandicapte voor voorzieningen een punt van aandacht zijn.

Vervoerskosten en afweging ten aanzien van vrijstelling MRB Bij de kamerbehandeling van het Belastingplan 2001 is toegezegd om in te gaan op een mogelijke verlaging of vrijstelling van MRB. Nederland kende in het verleden een vrijstelling van MRB voor gehandicapten. Omdat

51

indicatiestelling door de Belastingdienst niet goed mogelijk was en de Wet voorzieningen gehandicapten (Wvg) werd ingevoerd volgens welke (op basis van een indicatie) vervoersvoorzieningen worden vergoed of verstrekt, is deze vrijstelling afgeschaft. Door de in de Wvg opgenomen voorzieningen is financiële tegemoetkoming op andere wijze gerealiseerd zodat de noodzaak tot een vrijstelling van MRB feitelijk is vervallen. •

Het lijkt de werkgroep niet wenselijk om voor een tegemoetkoming via een herintroductie van deze vrijstelling/verlaging te kiezen. Herintroductie betekent namelijk dubbele compensatie (vrijstelling/ verlaging MRB en Wvg-tegemoetkoming). Ook blijft indicatiestelling door de Belastingdienst een probleem. Voorts zij opgemerkt dat een dergelijke maatregel relatief ongericht is omdat deze niet ziet op de extra (vervoers)kosten die een gehandicapte vanwege zijn handicap moet maken, maar meer ten algemene op het verminderen van de belastingdruk op het hebben van een auto. Wellicht ten overvloede zij opgemerkt dat voor een beperkte groep (voornamelijk ouderen) de oude vrijstelling nog steeds geldt.

IGCZ- Optie 1. Vermenigvuldigingsfactoren voor buitengewone uitgaven voor inkomens tot ca. 60 000 In de motie Melkert wordt geconstateerd dat het chronisch ziekenforfait mensen met een hoog inkomen beter bedient dan mensen met een laag inkomen. Het invoeren van vermenigvuldigingsfactoren voor buitengewone uitgaven die boven de drempel uitkomen voor lagere en midden inkomens komt hieraan tegemoet omdat de aftrekpost buitengewone uitgaven (en het daarin verdisconteerde chronisch ziekenforfait) door het invoeren van vermenigvuldigingsfactoren voor die inkomens meer waard wordt. Het effect van dergelijke vermenigvuldigingsfactoren is daarom op dat punt vergelijkbaar met het effect van een heffingskorting voor de buitengewone uitgaven. Ook de CG-raad heeft daarom al eens voorgesteld om voor de korte termijn vermenigvuldigingsfactoren in te voeren. Bovendien wordt via vermenigvuldigingsfactoren de waarde van de aftrek verhoogd in die gevallen dat meerdere jaren achtereen sprake is van aftrek van buitengewone uitgaven. Hierdoor wordt juist in de situaties dat een belastingplichtige enkele jaren achtereen hoge en daarmee buitengewone uitgaven heeft, een hogere tegemoetkoming geboden. Een nadeel is dat de regeling ingewikkelder wordt. •

De werkgroep stelt bij de invoering van vermenigvuldigingsfactoren een vormgeving voor langs de volgende lijn: Jaar 1: factor 1, jaar 2: factor 1,25 en jaar 3: factor 1,5. Teneinde deze maatregel aan de lage en middeninkomens ten goede te laten komen kan worden gekozen voor een verzamelinkomen voor toepassing van persoonsgebonden aftrek van f 60 000. Deze grens komt ongeveer overeen met het einde van de tweede tariefschijf.

IGCZ – Optie 2. Aanmerken ziektekosten van inwonende invalide kinderen van 27 jaar en ouder als buitengewone uitgaven Voor alle inwonende kinderen van 0–27 jr. geldt de aftrek van buitengewone lasten i.v.m. ziektekosten. Bij de herziening van het belastingstelsel is deze aftrekmogelijkheid voor alle inwonende kinderen van 27 jaar en ouder vervallen. Naar aanleiding van de toezegging gedaan tijdens de Kamerbehandeling van het Belastingplan 2001 is bezien of het mogelijk is deze aftrek-

52

mogelijkheid voor inwonende invalide kinderen van 27 jaar of ouder opnieuw op te nemen. •

De werkgroep stelt voor de kring van verwanten uit te breiden met inwonende hulpbehoevende chronisch zieke of gehandicapte kinderen van 27 jaar of ouder. Hiermee wordt bewerkstelligd dat ouders in aanmerking komen voor aftrek van uitgaven wegens ziekte, invaliditeit enz. van die kinderen. Voor een goede indicatiestelling ter afbakening van de doelgroep van chronisch zieke of invalide kinderen zou kunnen worden aangesloten bij de indicatiestelling voor opname in een AWBZ-inrichting.

Een dergelijke maatregel stimuleert thuisverzorging van dergelijke kinderen. Opgemerkt zij dat een dergelijke regeling de individualiseringsgedachte in de fiscaliteit doorbreekt, doordat ziektekosten van een grotere groep dan thans in aanmerking komen voor aftrek als buitengewone uitgaven bij een ander dan diegene op wie die kosten betrekking hebben.

IGCZ – Optie 3. Buitengewone uitgaven: Codificatie van jurisprudentie en uitvoeringsbesluiten De aftrek van ziektekosten anders dan naar aard is niet expliciet in de Wet inkomstenbelasting 2001 geregeld. De aftrek van dergelijke kosten berust op jurisprudentie van de Hoge Raad en op besluiten van de staatssecretaris van Financiën. De feitelijke reikwijdte van de regeling voor buitengewone uitgaven is hierdoor niet altijd even inzichtelijk. •

De werkgroep stelt voor om expliciet in de wet vast te leggen dat kosten als hiervoor beschreven behoren tot de uitgaven wegens ziekte, invaliditeit en bevalling en zo nodig een delegatiebevoegdheid op te nemen voor de minister van Financiën om nadere regels voor dergelijke uitgaven te geven. Daarmee ontstaat een grotere rechtszekerheid voor belanghebbenden.

IGCZ – Optie 4. Voorlichting ter vermindering van niet-gebruik De uit onderzoek blijkende relatief geringe bekendheid van de doelgroep met de compenserende regelingen doet vermoeden dat meerkosten deels worden veroorzaakt door niet-gebruik van deze regelingen. De CG-raad noemt een andere oorzaak voor niet-gebruik, nl. psychologische drempels en het terugschrikken voor complexe procedures. •

De werkgroep stelt voor om in samenspraak met cliëntenorganisaties te onderzoeken hoe voorlichting over het gebruik van de regelingen kan worden verbeterd, bijvoorbeeld door: a. bestaande voorlichtingsinstrumenten en ondersteuning beter toegankelijk te maken voor gehandicapten, chronisch zieken en ouderen. b. ontwikkeling van een landelijke helpdeskfunctie, als vraagbaak of ter gerichte advisering en ondersteuning bij het beroep op compensatieregelingen.

V.5. Voorstellen voor de langere termijn

Haalbaarheidsonderzoek: voor onderzoek naar feitelijke kosten De werkgroep heeft overwogen om nader onderzoek voor te stellen teneinde beter zicht te verkrijgen op de feitelijke omvang van de niet vergoede kosten i.v.m. functiebeperkingen of ziekte en op de categorieën die genoodzaakt zijn langdurig kosten voor hun rekening te nemen.

53

Het is echter de vraag of nader onderzoek hiervan een beter beeld kan verschaffen dan hetgeen uit het PPCZ naar voren komt: a. De spreiding en differentiatie van kosten lijkt zodanig dat individuele verschillen moeilijk te vertalen zijn naar wettelijk te definiëren categorieën. b. Zo er al een representatief onderzoek kan worden verricht, is een zorgvuldige beoordeling van de aard en noodzaak van de door respondenten op te geven kosten een eerste voorwaarde voor bruikbare gegevens. c). Zo er al categorieën respondenten zijn te definiëren, bijv. naar aard van aandoening, zal de omvang van de kosten moeten berekend in termen van modale kosten (i.c. het bedrag dat voor het grootste deel van de subgroep geldt). • Gegeven deze onderzoeksvragen stelt de werkgroep voor een haalbaarheidsonderzoek te doen verrichten, met de vraag of aan deze vereisten kan worden tegemoetgekomen.

Eigen aandeel in de kosten Wvg-voorzieningen In het kader van het vervolg van IBO Wvg over de toekomstige positionering van de Wvg kan het eigen aandeel in de kosten een onderwerp zijn voor de discussie. Eigen bijdragen/betalingen in de Zfw De vraag naar de mate van samenloop van specifieke eigen bijdragen of betalingen in de Zfw is door de werkgroep ingebracht in de verkenningen zorg (onderdeel van de middellange termijn verkenningen). Daarin zullen de samenloop van eigen bijdragen voor ziekenfondsverzekerden en de daaruit volgende lastenverhogende effecten worden bekeken. De verkenningen zorg zullen naar verwachting in 2001 aan de Tweede Kamer worden aangeboden. Integratietegemoetkoming In diverse trajecten is de mogelijkheid van een integratietegemoetkoming aan de orde gesteld. Het meest recente voorstel hieromtrent is gedaan in mei 2000 door de MDW-werkgroep AWBZ in haar advies over «De ontvoogding van de AWBZ». In het MDW-rapport is aandacht besteed aan de mogelijkheden om te komen tot een integratietegemoetkoming als onderdeel van de vergroting van de eigen keuzevrijheid binnen de reguliere aanspraken. In het advies wordt ervoor gepleit om de nu in verschillende regelingen beschikbare ondersteuning van zelfstandig wonende mensen met een beperking en chronisch zieken samen te voegen en via één regeling beschikbaar te stellen: «De hulpaanspraken in de AWBZ hebben in bepaalde gevallen het karakter van een tegemoetkoming in extra kosten van hulp die samenhangen met chronische ziekte of handicap. Er is derhalve een duidelijke relatie met andere regelingen zoals de Bijzondere Bijstand, de Regeling tegemoetkoming onderhoudskosten thuiswonende gehandicapte kinderen (TOG) en de Wet Voorzieningen Gehandicapten (WVG). Voor verzekerden zou bundeling van deze regelingen in een integratietegemoetkoming het voordeel met zich meebrengen dat vergelijkbare kosten via één regeling lopen in plaats van via verschillende regelingen met verschillende betrokken instanties.»1

1

Rapport van de MDW-werkgroep AWBZ, «De Ontvoogding van de AWBZ.» 30 mei 2000, pagina 23, 24.

In het kabinetsstandpunt hierop onderschrijft het kabinet de conclusie dat samenvoeging van dit type regelingen nadere bestudering behoeft en dat er in ieder geval het kader van de WVG en de ontwikkeling van een dienstverleningsstelsel verder op wordt teruggekomen.

54

Vanuit de IGCZ-optiek zou een integratietegemoetkoming met name moeten voorzien in een forfaitaire compensatie van de meerkosten van chronisch zieken en gehandicapten buiten de reguliere aanspraken. Hiervoor is minimaal inzicht in de omvang van de rechthebbende groep via bijvoorbeeld indicatiestelling noodzakelijk. Dit zowel om inzicht te krijgen in de aard en de hoogte van de kosten. Gezien het bovenstaande en met name gelet op de huidige beperkte mogelijkheden van indicatiestelling constateert de werkgroep IGCZ dat voor de korte termijn uitwerking van een integratietegemoetkoming voor ziektegerelateerde kosten weinig zinvol is. III.1. Overzicht van de bestaande regelgeving m.b.t. tegemoetkoming in kosten i.v.m. ziekte of handicap Voorliggende voorzieningen in verband met handicap of ziekte

Doelgroep

• De WVG regelt de vergoeding/verstrekking van de zgn. leefvoorzieningen. Gehandicapten en ouderen Betreft: aangepast individueel en collectief vervoer, rolstoelen, woningaanpassing. Eigen bijdrage (excl. rolstoelen)/inkomensafh.

Gemeenten

• De Ziekenfondswet regelt de verplichte ziektekostenverzekering Betreft: genees-en hulpmiddelen, (para-)medische en tandheelkundige hulp,ziekenvervoer Eigen bijdrage voor beperkt aantal «zorgproducten»

werknemers en uitkeringsgerechtigden < 65 jr. met inkomen tot f 65 700,–

Uitvoering

Ziekenfondsen

> 65 jr. met een inkomen f 41 800,– en zelfstandigen met inkomen tot f 42 000

• De AWBZ verzekering niet- particulier verzekerbare risico’s i.v.m. langdurige ziekte. alle NL-ingezetenen Betreft vnl: intramurale zorg, thuiszorg, (ambulante) psychiatrische begeleiding Eigen bijdrage

Zorgkantoren

• De TOG, Tegemoetkoming aan ouders van gehandicapte kinderen Betreft: de verzorgingskosten van thuiswonende gehandicapte kinderen. van 3 – 18 jaar thuis verzorgen Vast bedrag: f.1600,– p.jr.

ouders die gehandicapte kinderen Verzekeringsbank

Sociale

alle NL-ingezetenen

Gemeenten

huishoudens met belastbaar inkomen arbeidsongeschikten en chronisch zieken

Belastingdienst idem

Vangnetregelingen • Abw: Bijzondere bijstand voor uitgaven i.v.m. ziekte Betreft: vergoeding van noodzakelijke kosten waarvoor geen voorliggende voorziening is Inkomens- en vermogenstoets • Wet op de Inkomstenbelasting: Aftrek buitengewone uitgaven i.v.m. ziekte Betreft: uitgaven i.v.m. ziekte/handicap waarvoor geen voorliggende voorziening is waaronder: belastingforfait arbeidsongeschiktheid, chronische ziekte of ouderdom Betreft: forfaitaire aftrek voor verborgen kosten van f 1560,– – indien in 2 voorliggende jaren aftrek voor uitgaven i.v.m. chronische ziekte met belastbaar inkomen óf

óf Inkomensdrempel: 11,2% van verzamelinkomen voor toepassing persoonsgeb. aftrek

Inkomensregelingen • Fiscale heffingskortingen: Wajong-korting en ouderenkortingen Betreft: korting op verschuldigde belasting Vast bedrag van f 1067,– p.jr. (Wajong); resp. f 520,– p.jr + evt. f 547,– p.jr.( 65+) met belastbaar inkomen • Art. 22 WAO, art. 10 WAZ en art. 9 Wajong: Betreft: ophoging van de ao-uitkering tot max. 100/108 van het dagloon

of ouderen (65+)

–– indien door ziekte of gebreken, in voorgaand en volgend jaar niet in staat minstens 55% te verdienen van wat gezonde mensen in gelijke omstandigheden kunnen verdienen; –- indien 65 jaar of ouder

Jonggehandicapten (met Wajonguitkering) of ouderen (65+)

idem

> 80% WAO-. Wajong- of WAZ -gerechtigden langdurig hulpbehoevend, thuiswonend

Lisv/uvi’s

55

Box I CG-raad (par. 5.4.3.): Fiscale oplossingsrichting voor de korte termijn (nr. 1) 1. Omzetting van het chronisch zieken forfait in een heffingskorting. Een eenvoudige oplossing (mede gelet op politieke haalbaarheid) biedt het omzetten van het CZ-forfait in een CZ-heffingskorting voor de lagere inkomensgroepen. De CG-Raad gaat er van uit, dat een heffingskorting betekent dat de huidige voorwaarde van de algemene drempel van ziektekosten niet meer van toepassing is. Voorts gaat de Raad wij er van uit, dat het handelt om een substantiële heffingskorting, d.w.z. dat de heffingskorting niet vastgesteld wordt op het laagste bedrag van de huidige marginale tariefverrekening (zoals de IGCZ veronderstelt), maar op een bedrag van anno 2001 f 1 560,–, zijnde het huidige nominale C.Z.-forfait. Hierbinnen is als variant, teneinde meer recht te doen aan de individuele variaties, (en voorts rekening houdend met het prijskaartje) een inkomensafhankelijke vormgeving preferabel. Een verdere voorwaarde is, dat de huidige entree-eis van 2 jaar komt te vervallen.

Uitwerking: a. Een mogelijke vormgeving is het invoeren van een (gelijke) heffingskorting voor de subgroep van de lage inkomens, bijvoorbeeld tot een bepaald percentage boven het sociaal minimum, cf. onze eerdere korte termijn voorstellen. De IGCZ noemt als doelgroep voor een vergelijkbare korte termijn vangnetregeling (oplossingsrichting 12): personen met een inkomen beneden de Ziekenfondsgrens. Het ligt voor de hand, dat naarmate de doelgroep ruimer bepaald wordt de hoogte van de heffingskorting onder druk komt te staan. De CG-Raad acht dit een second best oplossing. b. Teneinde meer maatwerk te kunnen bieden en voor de laagste inkomens een hogere fiscale compensatie mogelijk te maken, stellen wij een inkomensafhankelijke vormgeving voor (min of meer op het kompas van de ouderen- en aanvullende ouderenkorting), en wel als volgt: * inkomens tot 115% van het sociaal minimum: heffingskorting van f 1 560,–; * inkomens tot 130% van het sociaal minimum: heffingskorting van f 1 000,–; * inkomens tot 150% van het sociaal minimum: heffingskorting van f 750,–. Bedragen anno 2001. Genoemde inkomensklassen kunnen voor de fiscaliteit omgezet worden in corresponderende bedragen van het Verzamelinkomen.

Wie komt voor de heffingskorting in aanmerking en onder welke voorwaarden? Als basis voor de aanspraak op de CZ-heffingskorting kan gelden een toekenningsbeslissing in het kader van de Wvg, bepaalde verstrekkingen, de Regeling hulpmiddelen ZFW, art. 22 WAO, Wajong, enz. Alwaar geen toekenningsbeslissing voorhanden is, zou, via nader vast te stellen globale criteria, een verklaring van een vertrouwensarts de aanspraak moeten openen.

56

Box II CG-raad (par. 5.4.3.): Fiscale oplossingsrichting voor de korte termijn (nr. 2) 2. (Her)invoering van vermenigvuldigingsfactoren voor deel van buitengewone uitgaven. Als variant op de oplossingsrichting van de IGCZ (oplossingsrichting 4) stelt de CG-Raad de volgende oplossing voor: Voor een aantal specifieke kosten in verband met chronische ziekte en handicap wordt voor de aftrek van buitengewone uitgaven geen drempel in aanmerking genomen en worden voor de aftrek vermenigvuldigingsfactoren toegepast, wanneer de belastingplichtige 1 jaar of langer uitgaven voor deze ziektekosten heeft, en wanneer deze op jaarbasis een bedrag van f 1 000,– overschrijden. Als zodanige specifieke kosten worden aangemerkt: extra kosten thuiszorg, kosten hulpmiddelen, waaronder huishoudelijke hulpmiddelen, dieetkosten, kosten woningaanpassing, kosten sociaal vervoer, kosten maatschappelijke participatie. Hieraan koppelt de CG-Raad een element van de eerdere korte termijn voorstellen, namelijk: een verrekening tegen inkomensafhankelijke tarieven. Dit zou zo vorm gegeven kunnen worden, dat voor verschillende inkomensklassen een verschillende vermenigvuldigingsfactor wordt gehanteerd, cf. korte termijnvoorstel 3 van augustus 2000, dus: * inkomen tot f 31 652,–: vermenigvuldigingsfactor: 2,5 * inkomen tot f 53 881,–: vermenigvuldigingsfactor: 2,0 * inkomen tot f 99 460,–: vermenigvuldigingsfactor: 1,5 ∗ inkomen boven f 99 460,–: vermenigvuldigingsfactor: 1 N.B. inkomensklassen aanpassen aan nieuwe bedragen tariefschijven 2001/2002.

Box III CG-raad (par. 5.4.3.): Fiscale oplossingsrichting voor de korte termijn (nr. 3) 3. Afschaffing van de afzonderlijke drempel van f 750,– voor dieetkosten Dit voorstel, eveneens afkomstig uit de eerdere korte termijn voorstellen, voert de CG-Raad hier pro memorie op. De Raad gaat er van uit, dat, gelet op de toezeggingen tot verruiming van de dieetkostenaftrek in het Belastingplan 2001, hiervoor langs een andere weg dan de IGCZ naar een oplossing gezocht wordt. Zo dit niet het geval is, dan moet deze oplossingsrichting volgens de CG-Raad toegevoegd worden aan de oplossingsrichtingen van de IGCZ.

57

Notitie Ziektekosten van mensen met chronische aandoeningen Utrecht, maart 2001 P.M. Rijken L. Peters Patiëntenpanel Chronisch Zieken p/a Nivel – Nederlands instituut voor onderzoek van de gezondheidszorg Postbus 1568 – 3500 BN Utrecht, telefoon 030 – 2729 777, telefax 030 – 2 729 729 Het Patiëntenpanel Chronisch zieken wordt uitgevoerd door het Nivel met financiële ondersteuning van het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, de Inspectie voor de Gezondheidszorg en het Ministerie van Sociale Zaken en Werkgelegenheid. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd en/of openbaar gemaakt worden door middel van druk, fotokopie, microfilm of op welke andere wijze dan ook zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van het Nivel (Nederlands instituut voor onderzoek van de gezondheidszorg) te Utrecht. Het gebruik van cijfers en/of tekst als toelichting of ondersteuning bij artikelen, boeken en scripties is toegestaan, mits de bron duidelijk wordt vermeld.

58

INHOUD 1 1.1 1.2 1.3

INLEIDING Achtergrond Doel Vraagstelling

60

2 2.1 2.2 2.2.1 2.2.2 2.3

METHODE Patiëntenpanel Chronisch Zieken Secundaire analyses Definiëring van begrippen Statistische analyse Beschrijving van de onderzoeksgroep

62

3 3.1

67

3.6 3.6.1 3.6.2

RESULTATEN Ziektekosten van mensen met een chronische aandoening (totale onderzoeksgroep) Totale ziektegerelateerde uitgaven per subgroep Totale uitgaven aan hulpmiddelen en aanpassingen per subgroep Uitgaven aan ziektekostenverzekering per subgroep Percentage van netto inkomen besteed aan ziektekosten Ziektekosten als percentage van het netto huishoudinkomen Ziektekosten als percentage van het netto equivalent inkomen Cumulerende kostensoorten Clusters van ziektekosten Chronisch zieken met hoge ziektekosten

4

CONCLUSIE EN DISCUSSIE

82

5

REFERENTIES

89

3.2 3.3 3.4 3.5 3.5.1 3.5.2

BIJLAGEN

91

59

1. INLEIDING In deze notitie wordt een kwantitatief overzicht gegeven van de eigen uitgaven van mensen met een chronische aandoening in verband met hun gezondheid. Hiertoe zijn secundaire analyses uitgevoerd op het databestand van het Patiëntenpanel Chronisch Zieken (zie Methode). 1.1. Achtergrond Mensen met chronische aandoeningen bevinden zich in een kwetsbare financiële positie. Enerzijds hebben mensen met een chronische aandoening gemiddeld genomen een lager inkomen dan de algemene bevolking (Weide, Rijken & Peters, 1999), omdat zij vaker zijn aangewezen op uitkeringen vanwege arbeids-ongeschiktheid. Anderzijds zijn mensen met een chronische aandoening vaker aangewezen op zorg, hetgeen flinke kosten met zich mee kan brengen. Hoe hoog de eigen uitgaven zijn is afhankelijk van de zorg-consumptie en de eigen bijdragen die als gevolg daarvan moeten worden betaald, maar ook van de wijze waarop men tegen ziektekosten verzekerd is en de mate waarin men gebruik kan maken van vergoedingsregelingen en compenserende maatregelen, zoals de Wet voorzieningen gehandicapten (Wvg) en de buitengewone lastenaftrek in verband met ziekte en invaliditeit van de Wet Inkomstenbelasting. Wet- en regelgeving op dit gebied zijn de laatste jaren volop in beweging, waardoor de eigen uitgaven van mensen met een chronische aandoening ook aan verandering onderhevig zijn. Omdat we in deze notitie de resultaten van secundaire analyses beschrijven die betrekking hebben op de eigen ziektegerelateerde uitgaven en uitgaven aan hulpmiddelen en aanpassingen in 1998, is het noodzakelijk om kort stil te staan bij de weten regelgeving zoals die in 1998 gold. In dit verband moet met name gewezen worden op de Algemene Eigen Bijdrage-regeling voor ziekenfondsverzekerden, die in 1998 van kracht was. Deze AEB-regeling hield in dat ziekenfondsverzekerden eigen bijdragen (meestal 20%) verschuldigd waren voor de meeste wettelijk verzekerde zorg tot een maximum van f 200 per jaar (voor 65-plussers en sommige groepen uitkeringsgerechtigden f 100 per jaar). Ter compensatie was voor alle ziekenfondsverzekerden de nominale premie in principe f 110 per jaar lager vastgesteld. De AEB-regeling bestond naast andere eigen bijdragenregelingen, zoals voor zittend ziekenvervoer en bijbetalingen voor geneesmiddelen (Hutten, Ros & Delnoij et al., 1998). De AEB-regeling is per 1 januari 1999 opgeheven. Dit heeft weer geleid tot een verhoging van de nominale premie voor ziekenfondsverzekerden. Voor de eigen uitgaven aan hulpmiddelen en aanpassingen dient gewezen te worden op de Wvg, die sinds 1 april 1994 van kracht is. In het kader van de Wvg kunnen aanvragen bij gemeenten worden ingediend voor leefvoorzieningen (rolstoel en vervoer) en woonvoorzieningen. De uitvoering van de Wvg kan per gemeente verschillen. De gemeenten hebben de mogelijkheid om eigen bijdragen te heffen en de financiële tegemoetkoming op het inkomen af te stemmen. Wel zijn hieraan door de landelijke overheid regels gesteld, om de financiële gevolgen voor gehandicapten te beperken en de toegankelijkheid van de Wvg voor mensen met een laag inkomen te waarborgen. Sinds 1 april 1996 zijn gemeenten verplicht bij het berekenen van de draagkracht ook rekening te houden met de overige kosten in verband met de handicap (Ipso Facto/SGBO, 1997). Omdat mensen zelf een Wvg-aanvraag moeten indienen, is bekendheid met de mogelijkheden van de Wvg van cruciaal belang. In het kader van de landelijke evaluatie wordt thans door Ipso Facto een onderzoek uitgevoerd naar de omvang en de redenen van het niet-gebruik van de Wvg. Voor de buitengewone lastenaftrek in verband met ziekte en invaliditeit

60

geldt een inkomensafhankelijke drempel (in het algemeen 12,2% van het onzuiver inkomen), die voor de laagste inkomens in 1998 f 1 480 per belastingplichtige bedroeg. Alleen het meerdere boven deze drempel kan als aftrekbaar bedrag worden opgevoerd. Behalve de eigen ziektegerelateerde uitgaven en uitgaven aan hulpmiddelen en aanpassingen, tellen ook de uitgaven aan ziektekostenverzekering mee voor de buitengewone lastenaftrek. In 1998 is het «chronisch zieken forfait» ingevoerd. Dit hield in dat mensen jonger dan 65 jaar die in de voorgaande twee jaren aftrek van ziektekosten hadden genoten in aanmerking kwamen voor de reeds bestaande arbeidsongeschiktheidsaftrek. Het bedrag dat voor aftrek in aanmerking komt was in 1998 f 1 000. Voor 65-plussers bestaat de ouderdomsaftrek, waarbij het om eenzelfde bedrag gaat. In 2001 is de nieuwe Wet Inkomstenbelasting van kracht geworden (Tweede Kamer, K. 26 727). In dat kader heeft de Chronisch Zieken en Gehandicaptenraad (CG-raad) in 2000 voorstellen ingediend voor fiscale compensatie van mensen met een chronische ziekte of handicap. De korte termijnvoorstellen behelzen: een extra ziektekostenforfait voor mensen met een chronische aandoening of handicap met een laag inkomen, afschaffing van de afzonderlijke drempel van f 750 voor dieetkosten, en verlaging van de algemene drempel (GR/WOCZ, 2000). 1.2. Doel Doel van de hier gepresenteerde secundaire analyses was het verkrijgen van inzicht in de ziektekosten van subgroepen van mensen met een chronische aandoening teneinde subgroepen van chronisch zieken met hoge ziektekosten te kunnen identificeren. Dit inzicht zal door de interdepartementale werkgroep Inkomenspositie Gehandicapten en Chronisch Zieken worden gebruikt bij het ontwikkelen van voorstellen om de inkomenspositie van chronisch zieken met (relatief) hoge uitgaven in verband met hun gezondheid te ondersteunen door middel van fiscale en niet-fiscale maatregelen. 1.3. Vraagstelling Het project diende antwoord te geven op de volgende onderzoeksvragen: 1. In welke mate maken mensen met een chronische aandoening zelf kosten in verband met hun gezondheid, welke kostensoorten kunnen daarin worden onderscheiden en hoe hoog zijn deze uitgaven in totaal en per kostensoort? 2. Welke overeenkomsten en verschillen bestaan er in de eigen uitgaven in verband met gezondheid tussen: a. chronisch zieken in de leeftijd van 25 tot en met 64 jaar en chronisch zieke 65-plussers? b. chronisch zieken deel uitmakend van verschillende huishoudtypen, te weten: • eenpersoonshuishoudens, • alleenstaanden met kinderen, • tweepersoonshuishoudens zonder kinderen waarvan de chronisch zieke hoofdkostwinner is, • tweepersoonshuishoudens zonder kinderen waarvan de chronisch zieke niet de hoofdkostwinner is, • meerpersoonshuishoudens met kinderen waarvan de chronisch zieke hoofdkostwinner is, • meerpersoonshuishoudens met kinderen waarvan de chronisch zieke niet de hoofdkostwinner is, • meerpersoonshuishoudens met anderen dan partner en/of kinderen? c. chronisch zieken die ziekenfondsverzekerd zijn en chronisch zieken

61

die een particuliere ziektekostenverzekering (standaardpakketpolis of maatschappijpolis) hebben? d. chronisch zieken met een verschillend netto inkomen? e. chronisch zieken met geen, één of meerdere langdurige fysieke beperkingen? 3. Welke kostensoorten komen vaak samen voor en cumuleren daarbij tot hoge uitgaven? Ten aanzien van onderzoeksvraag 2 dienden de eigen uitgaven in verband met de gezondheid zowel in absolute (gemiddelde) bedragen te worden weergegeven als in percentages van het netto inkomen.

2. METHODE Zoals in de inleiding reeds werd vermeld, zijn secundaire analyses uitgevoerd op het databestand van het Patiëntenpanel Chronisch Zieken (PPCZ). Derhalve zal onderstaand eerst het PPCZ kort worden toegelicht, vervolgens zal worden beschreven op welke gegevens de analyses zijn uitgevoerd, op welke wijze en bij welke onderzoeksgroep. 2.1. Patiëntenpanel Chronisch Zieken Het PPCZ heeft tot doel om mensen met een chronische aandoening zich te laten uitspreken over hun kwaliteit van leven, hun behoeften en ervaringen op het gebied van de (gezondheids-)zorg, hun inkomenssituatie en uitgaven in verband met hun gezondheid en hun ervaringen op het gebied van arbeidsdeelname en andere vormen van maatschappelijke participatie. Deze informatie afkomstig van chronisch zieken zelf is een belangrijke aanvulling op de informatie uit andere bronnen (zorgaanbieders, verzekeraars) over deze groep mensen en kan worden gebruikt ter ontwikkeling, monitoring en evaluatie van (chronisch zieken-)beleid. Het panel bestaat uit 2 487 (april 1998) mensen met een somatische chronische aandoening, die eind 1997 in 56 huisartsenpraktijken (landelijke aselecte steekproef) zijn geselecteerd. De huisarts voerde de selectie uit in samenwerking met een veldwerker, die getraind was in het toepassen van de selectiecriteria. In elke praktijk werd 36 procent van het praktijkbestand (aselecte steekproef) gescreend door de huisarts en de veldwerker. Als belangrijkste inclusiecriterium gold dat er sprake moest zijn van een medische diagnose van een irreversibele somatische ziekte, dan wel van somatische klachten die tenminste één jaar bij de huisarts bekend waren. Exclusiecriteria waren een leeftijd jonger dan 15 jaar, permanent geïnstitutionaliseerd, mentaal niet in staat tot deelname, onvoldoende beheersing van de Nederlandse taal, (nog) niet op de hoogte van de diagnose en verkerend in de terminale fase. In totaal werden 5 228 patiënten op deze wijze geïncludeerd; hiervan gaven 2 992 mensen (57%) zich op als deelnemer aan het panel voor een periode van drie jaar (1998 t/m 2000). Respondenten en non-respondenten bleken goed vergelijkbaar wat betreft hun medische diagnosen, ziekteduur, het aantal chronische aandoeningen waaraan zij leden en hun door de huisarts ingeschatte gezondheidstoestand (Rijken, Foets, Peters et al., 1999). Deelname aan het panel behelsde het jaarlijks invullen van twee schriftelijke enquêtes (april en oktober) en het incidenteel deelnemen aan telefonische enquêtes (maximaal één keer per jaar). In april 1998 werd de eerste vragenlijst gestuurd aan de 2 992 mensen die zich voor deelname hadden aangemeld. Deze vragenlijst werd door 2 487 mensen geretourneerd (83%). Omdat in deze eerste vragenlijst gevraagd werd naar een aantal sociaal-demografische en ziektekenmerken die essentieel waren

62

voor het onderzoek, worden alleen de mensen die deze vragenlijst hebben ingevuld tot het panel gerekend. 2.2. Secundaire analyses Ter beantwoording van de onderzoeksvragen zijn secundaire analyses op reeds verzamelde gegevens uitgevoerd. Voor deze analyses is gebruik gemaakt van de PPCZ-gegevens over het inkomen en de ziektekosten die in april 1999 bij het panel verzameld zijn (N=2 007). Het betreft hier de ziektegerelateerde uitgaven en de uitgaven aan hulpmiddelen en/of aanpassingen, die de panelleden in het kalenderjaar 1998 hebben gehad. Daarnaast betreft het de gegevens over het inkomen en de ziektekostenverzekering van de panelleden. De vragen over het inkomen en de ziektekostenverzekering hadden betrekking op het moment van afname van de enquête, dus april 1999.

2.2.1. Definiëring van begrippen Onderstaand worden eerst de belangrijkste begrippen die in deze notitie worden gebruikt omschreven. Wat de ziektekosten betreft, maken we een onderscheid in drie categorieën: ziektegerelateerde uitgaven, uitgaven aan hulpmiddelen en aanpassingen, en uitgaven aan ziektekostenverzekering. Voor alle genoemde ziektekosten geldt dat een eventuele fiscale compensatie (buitengewone lastenaftrek) van deze kosten buiten beschouwing is gelaten. Dus, indien men in 1998 zelf uitgaven heeft gehad aan bijvoorbeeld dieetproducten en deze uitgaven zijn later bij het invullen van het belastingformulier voor de inkomstenbelasting opgevoerd als (onderdeel van de) buitengewone lasten, dan is met dit laatste in de berekeningen geen rekening gehouden. De belangrijkste reden hiervoor is dat aan de panelleden niet is gevraagd welke bedragen men voor welke kostensoorten als buitengewone lasten in verband met ziekte en invaliditeit voor de inkomstenbelasting over 1998 heeft opgevoerd. Overigens is wel gevraagd òf men de ziektekosten van 1998 als buitengewone lasten heeft opgevoerd. Van de panelleden van 25 jaar en ouder rapporteert 63% bekend te zijn met de regeling. Van deze 63% heeft 19% (n=211) inderdaad een bedrag aan buitengewone lasten voor de ziektekosten van 1998 opgegeven. Dit is 12% van het totale panel van 25 jaar en ouder. Van de mensen die wel bekend waren met de regeling, maar geen buitengewone lasten voor ziektekosten hadden opgevoerd, werd door meer dan 90% de te hoge drempel als reden aangegeven.

Ziektegerelateerde uitgaven. De eigen uitgaven in 1998 «voor zover die niet vergoed zijn door de ziektekostenverzekering, de gemeente of een uitkerende instantie» aan: huisarts, tandarts, medisch specialisten, paramedici, alternatieve behandelaars, GGZ, ziekenhuisopname, tijdelijke opname in verpleeghuis of revalidatiecentrum, ambulance of zittend ziekenvervoer, geneesmiddelen op recept, alternatieve geneesmiddelen op recept, geneesmiddelen zonder recept (incl. alternatief), verbandmiddelen, thuiszorg, maaltijdvoorziening, extra kosten voor voeding/dieet, extra kledingkosten, extra energiekosten, giften aan mantelzorgers, reiskosten en overige ziektegerelateerde kosten. Dit is dus exclusief de uitgaven aan hulpmiddelen en aanpassingen! Uitgaven aan hulpmiddelen en aanpassingen. De eigen uitgaven in 1998 «voor zover die niet vergoed zijn door de ziektekostenverzekering, de gemeente of een uitkerende instantie» aan: hulpmiddelen voor persoonlijke verzorging, hulpmiddelen voor huishoudelijk werk, incontinentiemateriaal, prothesen en orthesen, loophulpmiddelen, orthopedische of aangepaste schoenen, elastische kousen, rolstoel, aangepaste auto, aangepast meubilair, aangepaste woning, gehoorapparaat, visueel

63

hulpmiddel, hulpmiddelen voor het toedienen van geneesmiddelen, alarmsysteem en overige hulpmiddelen/aanpassingen.

Uitgaven aan ziektekostenverzekering. 1. Voor particulier verzekerden: de totale premie die men per jaar (peildatum: april 1999) betaalt minus de eventuele tegemoetkoming in deze premie die men van de werkgever (of die van de partner) ontvangt; 2. Voor mensen deelnemend aan een ziektekostenregeling voor ambtenaren: de totale premie die maandelijks van het bruto salaris wordt afgehouden, omgerekend naar de totale premie per jaar (peildatum: april 1999). De premie voor ziekenfondsverzekerden (zowel werknemers- als werkgeversdeel) wordt in het PPCZ niet gevraagd. Ten aanzien van het netto inkomen worden in deze notitie twee typen onderscheiden: het netto huishoudinkomen en het netto equivalent inkomen. Het netto equivalent inkomen kan worden beschouwd als het netto inkomen per lid van het huishouden, waarbij rekening wordt gehouden met de omvang en samenstelling van het huishouden. Omdat mensen binnen een huishouden gezamenlijk gebruik maken van voorzieningen, kan het huishoudinkomen niet zondermeer worden gedeeld door het aantal gezinsleden.

Netto huishoudinkomen. Het eigen inkomen plus dat van een eventuele partner uit arbeid, uitkering en/of vermogen na aftrek van belastingen en premies (peildatum: april 1999). Het inkomen van inwonende kinderen moet daarbij worden opgeteld voor zover dit aan het huishouden wordt afgedragen. Vakantiegeld en een eventuele «dertiende maand» worden niet meegerekend. Netto equivalent inkomen. Het huishoudinkomen vermeerderd met eventuele kinderbijslag (peildatum: april 1999), en 1) voor ziekenfondsverzekerden: verminderd met het bedrag dat zij (voor het huishouden) uitgeven aan nominale premies en premies voor aanvullende ziektekostenverzekeringen1, 2) voor particulier verzekerden: verminderd met het bedrag dat zij (voor het huishouden) uitgeven aan premies voor ziektekostenverzekering minus de eventuele tegemoetkoming in de premie van de werkgever (of die van de partner). Voor mensen deelnemend aan een ziektekostenregeling voor ambtenaren geldt dat hiervoor geen bedrag meer wordt afgetrokken, omdat dit al op het bruto salaris wordt ingehouden (evenals de werkgevers- en werknemerspremies van ziekenfondsverzekerden). Het op deze wijze gecorrigeerde huishoudinkomen wordt tenslotte gedeeld door een bepaalde equivalentiefactor (Schiepers, 1988). Het aldus berekende netto equivalent inkomen kan worden beschouwd als het inkomen dat voor een eenpersoonshuishouden zou gelden. 2.2.2. Statistische analyse

1

Omdat deze premies in het PPCZ niet zijn nagevraagd, werd het gemiddelde bedrag voor de nominale premie (over de ziekenfondsen heen) per volwassene per jaar als schatting genomen. Voor kinderen werd, conform Van Agt et al. (1996), de helft van het bedrag gerekend. Voorts werd het gemiddelde bedrag voor een aanvullende verzekering over alle ziekenfonds-verzekerden heen gebruikt ter vaststelling van de premie voor de aanvullende verzekering van de ziekenfondsverzekerden.

Omdat de huisartsenpraktijken waarin de deelnemers aan het PPCZ werden geselecteerd niet helemaal representatief waren (voor de populatie huisartsenpraktijken) wat betreft hun verdeling naar regio en urbanisatiegraad, is een poststratificatie («weging») toegepast met regio en urbanisatiegraad als stratificatievariabelen (zie hiervoor Rijken et al., 1999). In dit onderzoek zal gebruik worden gemaakt van deze gewogen gegevens. Voorts worden hier de panelleden van 15 tot en met 24 jaar buiten beschouwing gelaten. De reden hiervoor is dat deze groep erg klein is (n=66) en vooral bestaat uit jongeren zonder eigen inkomen die bij hun ouders thuis wonen. Omdat in dit onderzoek gezocht wordt naar subgroepen van chronisch zieken met hoge uitgaven in verband met hun

64

gezondheid (in absolute zin en relatief ten opzichte van hun inkomen) en de groep 15- t/m 24-jarigen niet goed te typeren is op basis van de eigen situatie, is besloten om deze groep niet in het onderzoek te betrekken. De onderzoeksgroep waarvan de gegevens in de analyses worden gebruikt bestaat derhalve uit mensen met een chronische aandoening in de leeftijd vanaf 25 jaar (N=1 941). Per kostensoort van ziektegerelateerde uitgaven en voor de uitgaven aan hulpmiddelen en aanpassingen in totaal1 werd gevraagd, of men in 1998 eigen uitgaven had gehad en zo ja, welk bedrag men dan had uitgegeven. Bij de mensen die voor een bepaalde kostensoort wel hadden aangegeven zelf kosten te hebben gemaakt maar waarbij geen concreet bedrag was ingevuld, werd de mediaan van het bedrag (berekend over de mensen die wel een bedrag voor de betreffende kostensoort hadden aangegeven) als proxy ingevuld. De mediaan is het bedrag waar de helft van de mensen onder en de helft boven zit. In de tabellen met de ziektekosten die in deze notitie en de bijlagen zijn opgenomen wordt achtereenvolgens aangegeven: 1. hoeveel mensen de betreffende vraag (of zij eigen uitgaven hebben gehad) hebben beantwoord, 2. hoeveel daarvan de vraag bevestigend hebben beantwoord, 3. welk percentage dit is van de groep die de vraag heeft beantwoord, 4. het gemiddelde bedrag dat men (de mensen die aangeven eigen uitgaven te hebben gehad) dan heeft uitgegeven òf het gemiddelde percentage van het netto (huishoud- of equivalent) inkomen dat men aan de betreffende kostenpost heeft uitgegeven, 5. het 95%-betrouwbaarheidsinterval behorend bij dit bedrag of percentage. Het 95%-betrouwbaarheidsinterval geeft een onder- en een bovengrens aan, waarbij kan worden aangenomen dat met een zekerheid van 95 procent de werkelijke waarde in de populatie chronisch zieken (of een subpopulatie daarvan) binnen het betreffende interval ligt. Ter beantwoording van onderzoeksvraag 3 is eerst een principale componenten analyse (PCA) uitgevoerd teneinde clusters van ziektekosten die vaak gezamenlijk voorkomen op te sporen. Vervolgens zijn de eigen uitgaven van een subgroep van mensen met hoge ziektekosten beschreven aan de hand van de gevonden clusters. Tenslotte is berekend welk aandeel deze clusters vormen in de totale ziektekosten (exclusief de uitgaven aan ziektekostenverzekering) van chronisch zieken met hoge eigen uitgaven. Hiertoe is voor elk cluster het percentage, dat het betreffende cluster in de totale ziektekosten (excl. verzekeringspremie) van elke chronisch zieke inneemt, bepaald, en zijn vervolgens het gemiddelde (met 95%-betrouwbaarheidsinterval) en het minimum- en maximumpercentage berekend. 2.3. Beschrijving van de onderzoeksgroep

1

In de vragenlijst die de panelleden in april 1999 invulden zijn de ziektegerelateerde uitgaven per kostensoort apart bevraagd; de uitgaven aan hulpmiddelen en aanpassingen werden alleen in totaal gevraagd, waarbij dan de eerder genoemde categorieën van hulpmiddelen en aanpassingen als voorbeelden werden genoemd.

In tabel 1 worden enkele demografische en ziektekenmerken van de onderzoeksgroep gepresenteerd. De tabel laat zien dat de onderzoeksgroep wat meer vrouwen dan mannen bevat, hetgeen volgens verwachting is gezien het feit dat het hier een onderzoeksgroep van mensen met chronische aandoeningen betreft. Wat de leeftijdsverdeling betreft, is reeds opgemerkt dat een leeftijd van 25 jaar als ondergrens wordt gehanteerd. Hiermee rekening houdend bestaat de onderzoeksgroep voor bijna tweederde uit mensen jonger dan 65 jaar en voor ruim een derde uit 65-plussers. Circa een kwart van de onderzoeksgroep wordt gevormd door eenpersoonshuishoudens. Ongeveer de helft van de onderzoeksgroep leeft samen met een partner zonder dat kinderen (nog) deel uitmaken van

65

het huishouden. In ongeveer de helft van deze huishoudens is de chronisch zieke de hoofdkostwinner. Tabel 1. Beschrijving van de onderzoeksgroep (N=1 941) n

%

Sekse (N=1 941) man vrouw

825 1 116

43 57

Leeftijd (N=1 941) 25 t/m 64 jaar 65 jaar en ouder

1 199 742

62 38

439 20 456 429 252 203 58

24 1 25 23 14 11 3

1 243 71 1 163 9 518 120 259 104 35 127

66

Huishoudinkomen (N=1 831) minder dan 1 963 tussen 1 963 en 2 350 tussen 2 350 en 3 000 tussen 3 000 en 3 830 tussen 3 830 en 5 400 meer dan 5 400

209 363 283 347 398 231

11 20 16 19 22 13

Netto equivalent inkomen (N=1 714) t/m 1 500 1 500 t/m 2 000 2 000 t/m 2 500 2 500 t/m 3 000 vanaf 3 000

302 423 378 207 404

18 25 22 12 24

Aantal fysiek beperkingen (N=1 846) geen een twee of meer

1 215 300 331

66 16 18

Type huishouden (N=1 857) alleenstaand alleenstaand met kinderen met partner zonder kinderen; geen hoofdkostwinner met partner zonder kinderen, wel hoofdkostwinner met partner en kinderen, geen hoofdkostwinner met partner en kinderen, wel hoofdkostwinner met anderen, wel/geen hoofdkostwinner Verzekeringsvorm (N=1 888) ziekenfonds, waarvan: alleen basispakket basispakket en aanvullende verzekering onbekend particuliere ziektekostenverzekering, waarvan: standaardpakketpolis standaardpakketpolis en aanvullende verzekering maatschappijpolis onbekend ziektekostenregeling voor ambtenaren

27

7

Daarnaast bestaat de onderzoeksgroep voor een kwart uit mensen die deel uitmaken van een huishouden met partner en kinderen. Hiervan is in 45% van de gevallen de chronisch zieke zelf de hoofdkostwinner. Alleenstaanden met kinderen en mensen die samen met anderen (dan partner en kinderen) een huishouden vormen komen in de onderzoeksgroep nauwelijks voor. Wat de wijze van verzekering tegen ziektekosten betreft, is tweederde van de onderzoeksgroep in april 1999 verzekerd via een ziekenfonds. Vrijwel al deze ziekenfondsverzekerden hebben nog een aanvullende verzekering afgesloten. Daarnaast is ruim een kwart van de mensen particulier verzekerd. Opvallend daarbij is dat een relatief groot deel van de particulier verzekerden aangeeft een standaardpakketpolis (al of niet met

66

een aanvullende verzekering) te hebben, terwijl de verwachting was dat veel mensen hun particuliere verzekering al hadden afgesloten voordat zij chronisch ziek werden. Hoewel in de vragenlijst boven de vraag werd uitgelegd wat een standaardpakketpolis is, geeft het onverwacht grote aantal mensen met een standaardpakketpolis toch reden om dit gegeven in twijfel te trekken. Het is mogelijk dat mensen die een maatschappijpolis met een beperkte dekking hebben door de term «standaardpakket» de mening waren toegedaan dat hun verzekering een standaardpakketpolis betrof. Tenslotte neemt zeven procent deel aan een ziektekostenregeling voor ambtenaren. Wanneer ter vergelijking naar het totaal aantal verzekerden in de Nederlandse bevolking wordt gekeken, blijkt in 1999 64 procent ziekenfondsverzekerd te zijn, 31 procent heeft een particuliere ziektekostenverzekering en 5 procent is publiekrechtelijk verzekerd (CBS, 2000a). De onderzoeksgroep wijkt dus wat de ziektekostenverzekering betreft weinig af van de Nederlandse bevolking. Wanneer het huishoudinkomen in beschouwing wordt genomen, kan worden gesteld dat in april 1999 11 procent van de chronisch zieken van 25 jaar en ouder deel uitmaakt van een huishouden met een netto inkomen lager dan f 1 963 per maand (= het sociaal minimum voor gezinnen). 35 Procent van de onderzoeksgroep heeft een netto huishoudinkomen van tenminste f 3 830 per maand, hetgeen overeen komt met een bruto jaarinkomen van circa f 64 000, dat in 1999 als loongrens voor de Ziekenfondswet gold. Opgemerkt moet worden dat het huishoudinkomen uit verschillende inkomens kan bestaan, die ieder voor zich onder de ziekenfondsgrens kunnen blijven. 65 Procent van de onderzoeksgroep heeft in april 1999 een netto equivalent inkomen van maximaal 2 500 per maand. Ter vergelijking: het CBS rapporteert een gemiddeld beschikbaar inkomen voor eenpersoonshuishoudens (vergelijkbaar met het netto equivalent inkomen zoals berekend) van f 2 500 per maand voor de Nederlandse bevolking in 1996 (CBS, 2000b). Omdat de inkomens jaarlijks met 2 à 3 procent stijgen kan worden geconcludeerd dat het netto equivalent inkomen van de onderzoeksgroep achterblijft bij dat van de Nederlandse bevolking. Tenslotte blijkt uit tabel 1 dat tweederde van de chronisch zieken in de onderzoeksgroep geen langdurige fysieke beperkingen ondervindt; 16 procent rapporteert één beperking en 18 procent rapporteert meerdere fysieke beperkingen. Op grond van de bovenstaande gegevens wordt voor de uit te voeren analyses het volgende besloten. Ten eerste zullen de subgroepen van alleenstaanden met kinderen en mensen die met anderen (dan partner en/of kinderen) samen een huishouding vormen in dit onderzoek buiten beschouwing worden gelaten, omdat deze subgroepen te klein zijn om de gewenste analyses te kunnen uitvoeren. Ten tweede zal vanwege de mogelijk foutieve beantwoording van de vraag naar de soort particuliere verzekering de onderzoeksgroep alleen worden uitgesplitst naar ziekenfondsverzekerden, particulier verzekerden en mensen met een ziektekostenregeling voor ambtenaren.

3. RESULTATEN Onderstaand worden de belangrijkste resultaten uit de secundaire analyses weergegeven. Het betreft de ziektekosten gespecificeerd naar kostensoort voor de totale onderzoeksgroep (paragraaf 3.1) en voor subgroepen van mensen met chronische aandoeningen respectievelijk de totale ziektegerelateerde kosten, exclusief uitgaven aan hulpmiddelen en aanpassingen en uitgaven aan ziektekostenverzekering (paragraaf 3.2), de totale uitgaven aan hulpmiddelen en aanpassingen (paragraaf 3.3) en de

67

uitgaven aan de ziektekostenverzekering (paragraaf 3.4). In paragraaf 3.5 worden de ziektekosten van deze subgroepen van chronisch zieken weergegeven als percentages van hun netto inkomen. Paragraaf 3.6 bevat de resultaten ten aanzien van de vraag naar de cumulerende kostensoorten. De ziektegerelateerde uitgaven gespecificeerd naar kostensoort zijn ondergebracht in bijlagen; voor subgroepen van mensen naar leeftijd (bijlage A), huishoudtype (bijlage B), verzekeringsvorm (bijlage C), netto huishoudinkomen (bijlage D), netto equivalent inkomen (bijlage E) en het aantal fysieke beperkingen (bijlage F). 3.1. Ziektekosten van mensen met een chronische aandoening (totale onderzoeksgroep)

1

In april 1998 (over 1997) zijn de gemaakte kosten aan de verschillende soorten hulpmiddelen en aanpassingen wel afzonderlijk bevraagd. Dit resulteert in een aanzienlijk groter percentage mensen dat kosten voor hulpmiddelen en aanpassingen rapporteert (35%; zie Rijken, Spreeuwenberg, Baanders et al., 2000), terwijl het gemiddelde bedrag dat men aan hulpmiddelen en aanpassingen rapporteert ongeveer gelijk blijft (wel met een minder breed 95%-betrouwbaarheidsinterval).

Tabel 2 bevat een overzicht van de eigen uitgaven in 1998 van mensen met een chronische aandoening in verband met hun gezondheid. Uit deze tabel blijkt dat circa driekwart van de mensen met een chronische aandoening in 1998 ziektegerelateerde uitgaven (exclusief uitgaven aan hulpmiddelen en aanpassingen en exclusief uitgaven aan de ziektekostenverzekering) heeft gehad. Gemiddeld genomen gaat het dan om ruim f 900. De meest voorkomende kostensoorten die hierin zijn te onderscheiden zijn de eigen uitgaven aan de tandarts (29%), geneesmiddelen op recept (21%) en vrij verkrijgbare geneesmiddelen (19%). De tandarts is daarbij dan ook een dure kostenpost; gemiddeld genomen gaven de chronisch zieken die de tandarts als kostenpost noemen hieraan ruim f 350 in 1998 uit. Andere dure (> f 500) kostenposten zijn alternatief behandelaars, de ambulante GGZ (RIAGG, vrijgevestigd psychologen), thuiszorg, maaltijdvoorzieningen zoals «Tafeltje Dekje» en extra kosten voor voeding/dieet en kleding. Over het algemeen heeft slechts een klein deel van de chronisch zieken deze dure kostenposten. Dit geldt echter niet voor de thuiszorg, waarvan zo’n 11 procent van de mensen gebruik maakt. Het gemiddelde bedrag dat chronisch zieken zelf betalen voor thuiszorg bedraagt in 1998 ruim f 1 100. Naast deze ziektegerelateerde uitgaven heeft een deel van de chronisch zieken (13%) bovendien eigen uitgaven gehad aan hulpmiddelen en aanpassingen. Gemiddeld genomen hebben deze mensen hieraan bijna f 900 uitgegeven, maar de opgegeven bedragen lopen zeer sterk uiteen, hetgeen zich ook weerspiegelt in het brede betrouwbaarheidsinterval bij dit bedrag. De reden voor deze uiteenlopende bedragen is waarschijnlijk de heterogeniteit in de soorten hulpmiddelen en aanpassingen waarvoor kosten zijn gemaakt. Het kan bij deze kostensoort gaan om relatief goedkope hulpmiddelen zoals elastische kousen of hulpmiddelen voor het toedienen van medicijnen, maar ook om dure aanpassingen aan de woning, prothesen of brillen. Deze kostensoorten zijn in april 1999 (over 1998) niet apart bevraagd, zodat nadere specificering niet mogelijk is.1 Tenslotte hebben mensen met een chronische aandoening (vrijwel) allemaal eigen uitgaven aan hun ziektekostenverzekering. Om welke bedragen het hier gaat is echter niet bekend, omdat de kosten van de ziekenfondsverzekering (werkgevers- en werknemersaandeel) in het PPCZ niet zijn nagevraagd. Voor chronisch zieken met een particuliere verzekering of een ziektekostenregeling voor ambtenaren kunnen de uitgaven aan de ziektekostenverzekering wel worden nagegaan (zie hiervoor paragraaf 3.4).

68

Tabel 2. Eigen uitgaven in verband met gezondheid in 1998, percentage mensen ( 25 jaar) dat kosten heeft gemaakt en gemiddelde bedragen met 95%-betrouwbaarheidsintervallen (N=1 941)

Ziektegerelateerde uitgaven

N

n (ja)

% (ja)

Bedrag

(95%-BI)

1 764

1 344

76

943

(860- 1 026)

waaronder uitgaven aan: huisarts tandarts medisch specialist paramedici alternatief behandelaars GGZ ziekenhuisopname tijdelijke opname verpleeghuis/ revalidatiecentrum ambulance/zittend ziekenvervoer geneesmiddelen op recept alternatieve geneesmiddelen op recept geneesmiddelen zonder recept verbandmiddelen thuiszorg maaltijdvoorziening extra kosten voor voeding/dieet extra kledingkosten extra energiekosten kosten om «iets terug te doen» reiskosten overig

1 759 1 718 1 731 1 707 1 699 1 691 1 696

300 556 283 187 136 33 71

16 29 15 10 7 2 4

138 358 219 236 524 625 252

(124–151) (306–410) (166–271) (195–278) (425–622) (455–794) (187 -317)

1 691 1 695 1 701 1 675 1 699 1 679 1 679 1 735 1 724 1 713 1 720 1 718 1 710 1 657

8 84 412 136 375 103 212 39 158 83 176 319 265 90

0 4 21 7 19 5 11 2 8 4 9 16 14 5

–1 169 171 231 201 84 1 128 1 333 510 613 356 173 311 572

(139–199) (142–200) (172–290) (162–239) (58 – 110) (986 – 1 271) (940 – 1 726) (426–594) (516–709) (295–418) (132–215) (258–364) (411–733)

Uitgaven aan hulpmiddelen

1 688

246

13

871

(469–1 273)

Uitgaven aan ziektekostenverzekering

–2

1

Voor deze kostensoort wordt geen gemiddeld bedrag berekend, omdat het aantal mensen dat hieraan uitgaven heeft gehad te gering (< 20) is. Vanwege het ontbreken van gegevens over de betaalde ziekenfondspremie (zowel werkgeversals werknemersbijdrage), kunnen de uitgaven aan ziektekostenverzekering voor de totale onderzoeksgroep niet worden berekend.

2

3.2. Totale ziektegerelateerde uitgaven per subgroep In tabel 3 staan de totale ziektegerelateerde uitgaven in 1998 (dus exclusief de uitgaven aan hulpmiddelen en aanpassingen en exclusief de betaalde ziektekostenpremie) per subgroep van mensen met een chronische aandoening vermeld. De tabel laat zien dat chronisch zieke 65-plussers in 1998 ongeveer even vaak ziektegerelateerde uitgaven hadden (74%) dan chronisch zieken jonger dan 65 jaar (77%) en dat ook het bedrag dat men daaraan uitgaf niet erg verschilde (ruim f 900). Bij de chronisch zieken deel uit makend van verschillende huishoudtypen vallen evenmin grote verschillen op in het percentage mensen dat in 1998 ziektegerelateerde uitgaven had; het percentage varieert van 75 procent bij chronisch zieken die deel uitmaakten van een gezin met partner en kind(-eren) en zelf de hoofdkostwinner waren tot 79% bij alleenstaande chronisch zieken. De gemiddelde bedragen die met deze uitgaven gemoeid waren lijken wel enigszins te verschillen. Alleenstaande chronisch zieken en chronisch zieken die deel uitmaken van een gezin, maar geen hoofdkostwinner zijn rapporteren gemiddeld de hoogste bedragen.

69

Tabel 3. Totale ziektegerelateerde uitgaven (dus exclusief de uitgaven aan hulpmiddelen en aanpassingen en exclusief ziektekostenpremie) per subgroep in 1998, percentage mensen (25 jaar) dat kosten heeft gemaakt en gemiddelde bedragen met 95%-betrouwbaarheidsintervallen N

n (ja)

% (ja)

Bedrag

(95%-BI)

1 143 627

880 464

77 74

954 920

(850–1 059) (783–1 056)

388

307

79

1 051

(859 – 1 244)

409 420

313 318

77 76

822 1 127

(682–963) (913 – 1 342)

190 240

143 186

75 78

758 932

(572–945) (714–1 151)

1 118 495 122

815 400 111

73 81 91

868 1 057 1 046

(766–971) (898 – 1 217) (752–1 339)

Netto huishoudinkomen minder dan 1 963 tussen 1 963 en 2 350 tussen 2 350 en 3 000 tussen 3 000 en 3 830 tussen 3 830 en 5 400 meer dan 5 400

185 314 268 329 379 223

139 231 200 243 308 184

75 74 75 74 81 83

770 977 957 853 955 1 151

(583–957) (767–1 186) (697–1 217) (704–1 001) (775–1 135) (910 – 1 393)

Netto equivalent inkomen t/m 1 500 1 500 t/m 2 000 2 000 t/m 2 500 2 500 t/m 3 000 vanaf 3 000

266 396 349 201 385

196 296 259 156 325

74 75 74 78 84

800 873 943 1 057 1 078

(642–957) (676–1 070) (776–1 111) (781 – 1 332) (905 – 1 252)

1 144 273 294

834 226 247

73 83 84

764 1 000 1 604

(685–843) (751–1 249) (1 319–1 889)

Leeftijd 25 t/m 64 jaar 65 jaar en ouder Type huishouden alleenstaand met partner zonder kinderen, chr. zieke hoofdkostwinner chr. zieke geen hoofdkostwinner met partner en kinderen, chr. zieke hoofdkostwinner chr. zieke geen hoofdkostwinner Verzekeringsvorm ziekenfonds particuliere verzekering ziektekostenregeling voor ambtenaren

Aantal fysieke beperkingen geen een twee of meer

1

Ter compensatie van de afschaffing van de AEB-regeling en de afschaffing van de toegangsbijdrage thuiszorg hebben de ziekenfondsen de nominale premie verhoogd van gemiddeld f 215 in 1998 naar f 356 in 1999.

Wat de verzekeringsvorm betreft, valt op dat van de chronisch zieken die particulier verzekerd zijn of deelnemen aan een ziektekostenregeling voor ambtenaren een groter deel ziektegerelateerde uitgaven heeft dan van de chronisch zieken die ziekenfondsverzekerd zijn. Ook het gemiddelde bedrag van de mensen die ziektegerelateerde uitgaven hebben ligt bij de chronisch zieken met een particuliere verzekering of ziektekostenregeling voor ambtenaren hoger. Mensen met een particuliere verzekering hebben veelal te maken met een eigen risico en kunnen ook een verzekering met een beperkte dekking hebben, bijvoorbeeld niet verzekerd zijn voor huisartsgeneeskundige zorg. Voor mensen met een ziektekostenregeling voor ambtenaren geldt dat voor vrijwel alle verstrekkingen eigen procentuele bijdragen, bijvoorbeeld 10 procent, verschuldigd zijn (tot een maximum van 1 procent van het inkomen). Voor de mensen met een ziekenfondsverzekering geldt dat zij in 1998 eveneens eigen bijdragen moesten betalen in het kader van de Algemene Eigen Bijdrage-regeling, die per 1 januari 1999 weer is afgeschaft.1 De AEB-regeling hield in dat voor wettelijk verzekerde zorg een eigen bijdrage van 20 procent moest worden betaald tot een maximum van f 200 per jaar (voor 65-plussers en sommige groepen uitkeringsgerechtigden f 100). Deze eigen bijdrage gold voor bijvoorbeeld geneesmiddelen, poliklinische consulten en specialistische verrichtingen. Voor verpleegdagen in een ziekenhuis of revalidatiecentrum en voor dagverpleging werd f 8 per dag in rekening gebracht. Voor de huisarts, tandarts en verloskundige zorg was geen eigen bijdrage verschuldigd (Hutten,Ros & Delnoij, 1998).

70

Wanneer het netto huishoudinkomen in beschouwing wordt genomen valt op dat van de chronisch zieken die deel uitmaken van een huishouden met een netto huishoudinkomen van tenminste f 3 830 per maand ruim 80 procent eigen ziektegerelateerde uitgaven rapporteert ten opzichte van circa 75 procent van de chronisch zieken met een lager huishoudinkomen. Mogelijk houdt deze bevinding verband met het feit dat boven deze inkomensgrens (f 3 830) het percentage particulier verzekerden aanmerkelijk groter is (46% in de klasse van f 3 830 tot f 5 400 en 68% in de klasse boven f 5 400) dan onder deze inkomensgrens (voor de oplopende huishoudinkomensklassen respectievelijk 4%, 5%, 13% en 29%). Chronisch zieken die deel uitmaken van een huishouden met een netto inkomen boven f 5 400 rapporteren bovendien gemiddeld een hoger bedrag aan eigen ziektegerelateerde uitgaven. Bij het netto equivalent inkomen is rekening gehouden met de samenstelling van het huishouden (omgerekend naar eenpersoonshuishoudens) en zijn de premies voor de ziektekostenverzekering reeds afgetrokken. Uitsplitsing van de ziektegerelateerde uitgaven naar categorieën van dit netto equivalent inkomen laat zien dat met name van de chronisch zieken met een hoog netto equivalent inkomen (> f 3 000) een groter percentage mensen (84%) zelf uitgaven heeft. Alle inkomenscategorieën overziend blijkt dat het gemiddelde bedrag aan ziektegerelateerde uitgaven van de mensen die kosten hebben gemaakt toeneemt naarmate het equivalent inkomen hoger is. De ziektegerelateerde uitgaven houden duidelijk verband met de mate waarin men fysieke beperkingen ondervindt. Van de chronisch zieken zonder langdurige fysieke beperkingen heeft ongeveer driekwart eigen ziektegerelateerde uitgaven, terwijl dit bij de chronisch zieken die wel beperkingen ervaren zo’n 10 procent meer is. Ook het bedrag van deze ziektegerelateerde uitgaven neemt sterk toe naarmate men meer fysieke beperkingen ondervindt: van de chronisch zieken met meerdere fysieke beperkingen heeft 84 procent eigen ziektegerelateerde uitgaven van gemiddeld 1 600! Dit bedrag is dan nog zonder de eventuele uitgaven aan hulpmiddelen en aanpassingen, die juist voor mensen met fysieke beperkingen nodig kunnen zijn. Ook hebben deze mensen uiteraard nog (flinke) uitgaven aan hun ziektekostenverzekering. 3.3. Totale uitgaven aan hulpmiddelen en aanpassingen per subgroep In tabel 4 staan de totale uitgaven aan hulpmiddelen en aanpassingen in 1998 per subgroep van mensen met een chronische aandoening vermeld. De tabel laat zien dat een iets groter deel van de 65-plussers in 1998 zelf kosten heeft gehad aan hulpmiddelen en/of aanpassingen dan van de 25 t/m 64-jarigen. Alleenstaanden lijken eveneens iets vaker uitgaven te hebben gehad aan hulpmiddelen of aanpassingen dan chronisch zieken die samenleven met hun partner en kinderen. Dit houdt waarschijnlijk verband met het grote leeftijdsverschil tussen deze groepen: van de alleenstaanden is 63% 65-plusser en van de chronisch zieken die samenleven met hun partner en kinderen nog geen 10%. Ten aanzien van de verzekeringsvorm lopen de percentages minder ver uiteen. De gegevens over de verschillende inkomensklassen (zowel netto huishoudinkomen als equivalent inkomen) suggereren dat van de chronisch zieken met hogere inkomens een kleiner deel eigen uitgaven heeft aan hulpmiddelen en aanpassingen dan bij de chronisch zieken die een lager netto inkomen hebben. Dit hangt mogelijk samen met het feit dat de chronisch zieken in de hogere inkomensklassen gemiddeld jonger zijn en minder vaak fysieke beperkingen ervaren dan de chronisch zieken in de lagere inkomensklassen.

71

Het meest evident zijn de resultaten met betrekking tot de rol van fysieke beperkingen voor de uitgaven aan hulpmiddelen en aanpassingen. Een aanzienlijk groter deel van de chronisch zieken met fysieke beperkingen heeft hieraan zelf uitgaven gehad in vergelijking tot de chronisch zieken die geen beperkingen rapporteerden; van de mensen met één beperking heeft 19 procent en van de mensen met meerdere beperkingen zelfs 28 procent kosten gemaakt voor hulpmiddelen of aanpassingen, ten opzichte van 11 procent van de chronisch zieken zonder langdurige fysieke beperkingen. Over het totale bedrag dat men in 1998 aan hulpmiddelen en aanpassingen heeft uitgegeven valt weinig te zeggen, omdat de bedragen -zoals reeds eerder opgemerkt- sterk uiteen lopen. De 95%-betrouwbaarheidsintervallen zijn zeer breed en impliceren dan ook dat aan de gemiddelde bedragen in tabel 4 weinig waarde moet worden gehecht. Voorzichtigheidshalve wordt daarom alleen geconcludeerd dat de bedragen die chronisch zieken zelf uitgeven aan hulpmiddelen en aanpassingen flink verschillen. Chronisch zieken met meerdere fysieke beperkingen hebben niet alleen vaker kosten gemaakt voor hulpmiddelen en aanpassingen, maar er dan ook over het algemeen veel meer aan uitgegeven. Tabel 4. Totale uitgaven aan hulpmiddelen en aanpassingen per subgroep in 1998, percentage mensen ( 25 jaar) dat kosten heeft gemaakt en gemiddelde bedragen met 95%-betrouwbaarheidsintervallen N

n (ja)

% (ja)

Bedrag

(95%-BI)

1 115 594

145 101

13 17

783 997

(247–1 320) (382–1 612)

375

69

18

1 104

(79–2 128)

392 391

50 65

13 17

724 875

(402–1 045) (1 803)

184 236

24 27

13 11

325 1 267

(195–455) (2 585)

1 084 473 111

166 60 19

15 13 17

773 1 321 –1

(305–1 241) (285 – 2 356)

Netto huishoudinkomen minder dan 1 963 tussen 1 963 en 2 350 tussen 2 350 en 3 000 tussen 3 000 en 3 830 tussen 3 830 en 5 400 meer dan 5 400

176 300 260 313 362 216

37 49 45 43 41 28

21 16 17 14 11 13

438 1 081 614 1 202 1 203 572

(228–647) (2 505) (263–965) (361–2 043) (2 692) (198–946)

Netto equivalent inkomen t/m 1 500 1 500 t/m 2 000 2 000 t/m 2 500 2 500 t/m 3 000 vanaf 3 000

258 380 339 192 371

40 70 60 27 41

16 18 18 14 11

344 570 1 564 1 719 445

(216–472) (292–848) (289–2 839) ( – 4 004) (184–706)

1 106 260 276

118 49 76

11 19 28

530 435 1 704

(346–714) (211 – 659) (443 – 2 965)

Leeftijd 25 t/m 64 jaar 65 jaar en ouder Type huishouden alleenstaand met partner zonder kinderen, chr. zieke hoofdkostwinner chr. zieke geen hoofdkostwinner met partner en kinderen, chr. zieke hoofdkostwinner chr. zieke geen hoofdkostwinner Verzekeringsvorm ziekenfonds particuliere verzekering ziektekostenregeling voor ambtenaren

Aantal fysieke beperkingen geen een twee of meer 1

Voor deze kostensoort wordt geen gemiddeld bedrag berekend, omdat het aantal mensen dat publiekrechtelijk verzekerd is en uitgaven aan hulpmiddelen en aanpassingen heeft gerapporteerd te gering (< 20) is.

72

3.4. Uitgaven aan ziektekostenverzekering per subgroep In tabel 5 staan de uitgaven aan premie voor de ziektekostenverzekering per jaar vermeld. De resultaten zijn gebaseerd op gegevens over de situatie op het moment van afname van de vragenlijst (april 1999). In tegenstelling tot de ziektegerelateerde uitgaven en de uitgaven aan hulpmiddelen en aanpassingen hebben de resultaten dus geen betrekking op het kalenderjaar 1998! Alleen de uitgaven aan de ziektekostenverzekering van subgroepen van chronisch zieken met een particuliere verzekering of met een ziektekostenregeling voor ambtenaren zijn in tabel 5 vermeld, omdat aan de ziekenfondsverzekerden in het PPCZ geen vragen zijn gesteld over hun premie. Tabel 5. Uitgaven aan ziektekostenverzekering (gebaseerd op de situatie in april 1999), gemiddelde bedragen per jaar met 95%-betrouwbaarheidsintervallen

Particuliere ziektekostenverzekering alleen op polis alleen met kind(-eren) op polis met partner op polis met partner en kind(-eren) op polis Ziektekostenregeling voor ambtenaren alleen deelnemend alleen met kind(-eren) deelnemend met partner deelnemend met partner en kind(-eren) deelnemend

N

Bedrag

(95%-BI)

163 22 196 65

2 444 2 839 4 119 4 662

(2 240 – 2 648) (2 124 – 3 554) (3 828 – 2 648) (4 075 – 5 249)

40 11 56 5

1 790 –1 3 923 –1

(1 485 – 2 096) (1 774 – 6 073)

1

Omdat van minder dan 20 mensen gegevens beschikbaar zijn, wordt hier geen gemiddeld bedrag en betrouwbaarheidsinterval berekend.

Uit tabel 5 komt naar voren dat chronisch zieken die particulier verzekerd zijn en alleen op een polis staan gemiddeld ruim f 2 400 per jaar (gebaseerd op de situatie in april 1999) aan ziektekostenpremie zelf betalen. Van dit bedrag is de eventuele tegemoetkoming in de premie door de werkgever al afgetrokken. Chronisch zieken die samen met hun partner op de polis staan betalen gemiddeld ruim f 4 100 (samen) aan premie voor hun particuliere verzekering. Ook hier is de eventuele tegemoetkoming in de premie door de werkgever of die van de partner reeds in verdisconteerd. In geval van kinderen betaalt men gemiddeld zo’n f 400 tot f 550 per jaar meer. Chronisch zieken met een ziektekostenregeling voor ambtenaren betaalden in 1999 gemiddeld bijna f 1 800, wanneer zij alleen (zonder gezinsleden) aan de regeling deelnamen. Chronisch zieken die samen met hun partner aan een ziektekostenregeling voor ambtenaren deelnamen betaalden gemiddeld zo’n f 3 900 (samen). De premie voor deze regelingen wordt van het bruto salaris afgehouden. Voor de particulier verzekerden is vervolgens nagegaan, welke overeenkomsten en verschillen er waren in de betaalde premie tussen chronisch zieken jonger dan 65 jaar en 65 jaar en ouder, chronisch zieken deel uitmakend van verschillende huishoudtypen en chronisch zieken met geen, één of meerdere fysieke beperkingen. In tabel 6 staan de resultaten beschreven, voor mensen die alleen op de polis staan (n=163) en mensen die samen met de partner, maar zonder kinderen een polis hebben (n=196) afzonderlijk. De beide andere groepen van particulier verzekerden, die eerder in tabel 5 werden beschreven, zijn te klein om een verdere uitsplitsing naar subgroepen te maken. Tabel 6 laat zien dat particulier verzekerde chronisch zieken die jonger zijn dan 65 jaar aanzienlijk lagere bedragen per jaar aan premie betalen dan de 65-plussers. Het verschil tussen de gemiddelde bedragen is ongeveer

73

f 1 000, zowel voor hen die alleen op de polis staan als voor hen die samen met de partner een polis hebben. Wat het type huishouden betreft, zijn geen duidelijke verschillen waarneembaar. Tenslotte toont tabel 6 aan, dat met name particulier verzekerde chronisch zieken die meerdere fysieke beperkingen hebben een hogere premie voor hun ziektekostenverzekering betalen. Ten opzichte van de particulier verzekerden zonder fysieke beperkingen betalen zij zo’n f 400 à f 500 per jaar meer. Tabel 6. Uitgaven aan particuliere ziektekostenverzekeringen per subgroep (gebaseerd op de situatie in april 1999), gemiddelde bedragen per jaar en 95%-betrouwbaarheidsintervallen Alleen op polis (N=163) Leeftijd 25 t/m 64 jaar 65 jaar en ouder Type huishouden alleenstaand met partner zonder kinderen, chr. zieke hoofdkostwinner chr. zieke geen hoofdkostwinner met partner en kinderen, chr. zieke hoofdkostwinner chr. zieke geen hoofdkostwinner Aantal fysieke beperkingen geen een twee of meer 1

Met partner op polis (N=196)

n

Bedrag

(95%-BI)

n

Bedrag

(95%-BI)

82 81

1 832 3 064

(1 533 – 2 130) (2 856 – 3 272)

110 86

3 618 4 759

(3 248 – 3 988) (4 323 5 195)

81 38

2 606 2 394

(2 355 – 2 856) (1 884 – 2 904)

4 84

–1 4 236

(3 798 – 4 675)

22 5

2 096 –1

(1 361 2 832) 10

83 –1

4 055

(3 589 – 4 521)

4

–1

7

–1

109 24 26

2 348 2 488 2 806

(2 090 – 2 607) (1 964 – 3 012) (2 324 – 3 288)

137 28 28

4 034 4 090 4 576

(3 673 – 4 395) (3 480 – 4 701) (3 723 – 5 428)

Omdat van minder dan 20 mensen gegevens beschikbaar zijn, wordt hier geen gemiddeld bedrag en betrouwbaarheidsinterval berekend.

3.5. Percentage van netto inkomen besteed aan ziektekosten Naast de absolute bedragen die mensen met een chronische aandoening uitgeven aan ziektekosten, is het ook van belang om na te gaan hoe hoog deze eigen uitgaven zijn in vergelijking tot hun netto inkomen. In deze paragraaf worden daarom de gemaakte ziektekosten opnieuw gepresenteerd, maar nu uitgedrukt als percentage van het netto jaarinkomen van het huishouden (3.5.1) en van het netto equivalent inkomen per jaar (3.5.2). De peildatum voor het inkomen is steeds april 1999, terwijl de ziektekosten betrekking hebben op 1998. Omdat de netto inkomens in 1998 ongeveer 3% lager lagen dan in 1999 (zie Rijken et al., 2000), zal het werkelijke aandeel van het netto inkomen dat in 1998 werd besteed aan ziektekosten dus een fractie groter zijn.

3.5.1. Ziektekosten als percentage van het netto huishoudinkomen In tabel 7 staan eerst de ziektekosten uitgedrukt als percentage van het netto jaarinkomen van het huishouden. Hierbij moet meteen een aantal kanttekeningen worden geplaatst. Ten eerste dient men in ogenschouw te nemen dat het hier de ziektekosten van de chronisch zieke zelf betreft en dus niet van het huishouden, terwijl het huishoudinkomen uiteraard wel betrekking heeft op het totale huishouden. Omdat bovendien bij dit huishoudinkomen geen rekening wordt gehouden met de samenstelling van het huishouden (zoals wel het geval is bij het netto equivalent inkomen) kunnen de resultaten slechts met de grootste voorzichtigheid worden geïnterpreteerd. In de tweede plaats moet worden opgemerkt dat het exacte netto jaarinkomen van het huishouden niet bekend is. Om de ziektekosten toch te kunnen uitdrukken als percentage van het netto

74

huishoudinkomen is per inkomenscategorie (bijvoorbeeld tussen f 2 350 en f 3 000 per maand) gekozen voor de middelste waarde van de categorie als schatting. Voor de laagste en hoogste inkomenscategorie is respectievelijk de bovengrens en de benedengrens gekozen. Omdat de mensen met een huishoudinkomen in de laagste inkomenscategorie in werkelijkheid een inkomen hadden dat lager lag dan de bovengrens, leidt deze berekening tot een overschatting van het netto huishoudinkomen voor de laagste inkomensklasse. Omgekeerd wordt voor de hoogste inkomensklasse een onderschatting van het werkelijke netto huishoudinkomen gemaakt door de keuze van de ondergrens1. Hoewel onvermijdelijk, dient met dit gegeven rekening te worden gehouden bij de interpretatie van de percentages ziektekosten. Tenslotte zijn de aldus geschatte maandbedragen omgezet in bedragen per jaar. Wat de ziektekosten betreft, kon niet van alle panelleden met ziektekosten de gegevens worden gebruikt, omdat niet iedereen alle vragen over het huishoudinkomen heeft beantwoord. Bijvoorbeeld, van de 1 344 chronisch zieken die aangaven in 1998 ziektegerelateerde uitgaven te hebben gehad (zie tabel 2), kon voor 1 043 personen berekend worden welk aandeel van hun netto jaarinkomen van het huishouden deze uitgaven vormden. Van de 246 mensen die uitgaven aan hulpmiddelen en/of aanpassingen over 1998 rapporteerden (tabel 2), kon bij 243 personen worden vastgesteld welk percentage deze uitgaven vormden van hun netto huishoudinkomen.

1

Dit probleem doet zich eveneens voor bij de berekening van het netto equivalent inkomen, omdat aan deze berekening het netto maandinkomen van het huishouden ten grondslag ligt. 2 Behalve de nominale premie en de premies voor aanvullende verzekeringen bij de ziekenfondsverzekerden.

Tabel 7 laat zien dat chronisch zieken met ziektegerelateerde uitgaven in 1998 hieraan 2,5% van het netto jaarinkomen van het huishouden uitgaven. Van de mensen met uitgaven aan hulpmiddelen en aanpassingen bedroegen de kosten eveneens 2,5% van hun jaarlijkse netto huishoudinkomen. Tussen chronisch zieken jonger dan 65 jaar en 65-plussers bleven deze percentages ongeveer gelijk. Ten aanzien van het huishoudtype laat de tabel zien dat alleenstaande chronisch zieken met ziektegerelateerde uitgaven of uitgaven aan hulpmiddelen en aanpassingen waarschijnlijk een wat groter deel van hun (eenpersoons-)huishoudinkomen hieraan kwijt zijn dan chronisch zieken die met hun partner samenleven. Bij de uitgaven aan hulpmiddelen en aanpassingen moet overigens weer worden opgemerkt dat het gemiddelde percentage niet erg nauwkeurig is en het belangrijk is om op de breedte van het 95%-betrouwbaarheidsinterval te letten. Alleen voor chronisch zieken die particulier verzekerd waren kon worden vastgesteld welk aandeel de premie van de ziektekostenverzekering vormde van het totale netto jaarinkomen van het huishouden. Voor de ziekenfondsverzekerden en de mensen met een publiekrechtelijke verzekering geldt, dat de premie voor de ziektekostenverzekering2 van het bruto inkomen wordt afgetrokken en dus niet meer als percentage van het netto inkomen kan worden uitgedrukt. Bij de particulier verzekerde chronisch zieken maakt de premie aan de ziektekostenverzekering zo’n 7% uit van het totale jaarlijkse netto huishoudinkomen. Hier wordt zichtbaar dat de premie voor de ziektekostenverzekering een belangrijk aandeel vormt in de totale ziektekosten van mensen met een chronische aandoening. Temeer daar (vrijwel) iedereen hieraan uitgaven heeft, hetgeen niet het geval is voor de ziektegerelateerde uitgaven en de uitgaven aan hulpmiddelen en aanpassingen, zoals uit tabel 2 bleek! (Omdat de premie voor de ziektekostenverzekering -in tegenstelling tot de andere ziektekosten in tabel 7- niet uitsluitend betrekking heeft op de chronisch zieke zelf, wordt hierna in tabel 8 een uitsplitsing gemaakt van dit gegeven voor de verschillende huishoudtypen.)

75

Tabel 7. Ziektekosten van subgroepen van mensen met een chronische aandoening, gemiddelde percentages van het netto huishoudinkomen en 95%-betrouwbaarheidsintervallen Uitgaven aan hulpmiddelen en aanpassingen

Ziektegerateerde uitgaven

n (ja)

%

n (ja)

Uitgaven aan ziektekostenpremie %

n (ja)

%

Totale groep

1 043

2,5

(2,3 – 2,7)

243

2,5

(1,2–3,7)

–1

Leeftijd 25 t/m 64 jaar 65 jaar en ouder

702 341

2,4 2,7

(2,1 – 2,7) (2,2 – 3,1)

143 100

2,4 2,6

(0,4 – 4,3) (1,4 3,8)

–1 –1

234 256

3,6 1,9

(2,9 – 4,3) (1,6 – 2,2)

69 49

4,0 1,8

(0,1 – 7,9) (1,1 2,5)

–1 –1

239 117

2,7 1,9

(2,1 – 3,2) (1,4 – 2,4)

65 24

2,0 0,9

(0,2 3,7) (0,4 – 1,4)

–1 –1

146

2,2

(1,7 – 2,7)

26

3,2

(6,5)

–1

Verzekeringsvorm ziekenfonds particulier ambtenarenregeling

630 323 83

2,6 2,2 2,4

(2,3 – 2,9) (1,8 – 2,6) (1,8 3,0)

164 59 19

2,6 2,8 –2

(0,8 4,3) (0,8 4,7) –1

–1 438

Netto huishoudinkomen minder dan

1 963

107

3,3

37

1,9

2 350

179

49

(9,7)

–1

3 000

155

3,0

45

1,9

195

2,1

43

2,9

5 400

252

1,7

41

2,2

(0,8 3,0) (0,9 5,0) (4,9)

–1

3 830

meer dan

155

1,8

(1,4 – 2,1)

(3,0 – 4,6) (2,2 – 3,8) (1,7 – 2,4) (1,4 – 2,0) 28

(1,0 2,7) 4,2

–1

1 963 en 2 350 en 3 000 en 3 830 en 5 400

(2,5 – 4,1) 3,8

0,9

(0,3 1,5)

Aantal fysieke beperkingen geen een twee of meer

676 196 174

1,8 2,8 4,9

(1,6 – 2,0) (2,1 – 3,6) (4,0 – 5,8)

115 49 76

1,3 1,4 4,9

(0,9 – 1,8) (0,6 – 2,1) (1,0 8,8)

–1 –1 –1

Type huishouden alleenstaand met partner zonder kinderen, chr. zieke hoofdkostwinner chr. zieke geen hoofdkostwinner met partner en kinderen, chr. zieke hoofdkostwinner chr. zieke geen hoofdkostwinner

tussen tussen tussen tussen

7,1

(6,7–7,5)

–1 –1

–1

1

Omdat deze groep (ten dele) bestaat uit mensen die ziekenfonds verzekerd zijn dan wel deelnemen aan een ziektekostenregeling voor ambtenaren, kunnen de uitgaven aan ziektekostenverzekering als percentage van het netto huishoudinkomen (waarvan immers reeds de premies voor ziekenfonds of ambtenarenregeling zijn ingehouden) voor deze groep niet worden berekend. 2 Voor deze kostensoort wordt geen gemiddeld percentage (van het inkomen) berekend, omdat het aantal mensen dat hieraan uitgaven rapporteert te gering (< 20) is.

Verder blijkt uit tabel 7 dat chronisch zieken met een hoger netto huishoudinkomen die eigen uitgaven aan zorg en hulpmiddelen/ aanpassingen rapporteren relatief minder uitgeven aan ziektegerelateerde uitgaven (en misschien ook aan hulpmiddelen en aanpassingen, maar hiervan zijn de gemiddelde percentages weer vrij onbetrouwbaar). Tenslotte komt uit tabel 7 naar voren dat chronisch zieken met meerdere langdurige fysieke beperkingen die uitgaven aan zorg en/of hulpmiddelen en aanpassingen rapporteren hieraan een aanzienlijk groter deel van hun netto huishoudinkomen uitgeven dan chronisch zieken met geen of één beperking. Daar komt dan nog bij dat een groter deel van deze chronisch zieken met meerdere functionele beperkingen aangeeft in 1998 deze uitgaven te hebben gemaakt (zie hiervoor tabel 3 en 4).

76

Tabel 8. Uitgaven aan ziektekostenverzekering van subgroepen chronisch zieken met een particuliere ziektekostenverzekering, gemiddelde percentages van het netto huishoudinkomen en 95%-betrouwbaarheidsintervallen n Type huishouden alleenstaand met partner zonder kinderen, chr. zieke hoofdkostwinner chr. zieke geen hoofdkostwinner met partner en kinderen, chr. zieke hoofdkostwinner chr. zieke geen hoofdkostwinner

%

84

6,6

(5,8 – 7,3)

121 105

6,8 7,1

(6,1 – 7,5) (6,2 – 8,1)

60 46

7,8 7,6

(6,2 – 9,4) (6,1 – 9,2)

In tabel 8 worden de relatieve uitgaven aan ziektekostenverzekering van de particulier verzekerde chronisch zieken nog eens uitgesplitst naar huishoudtype. Dit wordt gedaan, omdat de gerapporteerde verzekeringspremiein tegenstelling tot de andere ziektekosten in tabel 7- niet altijd alleen betrekking heeft op de chronisch zieke zelf. De tabel laat zien dat de ziektekostenpremie voor alle huishoudtypen zonder kinderen ongeveer hetzelfde deel van het huishoudinkomen bedraagt, zo’n 7%. In huishoudens met kinderen lijkt dit percentage iets hoger te liggen.

3.5.2. Ziektekosten als percentage van het netto equivalent inkomen Om de vergelijkbaarheid van de percentages tussen mensen met verschillende gezinssamenstellingen en verschillende ziektekostenverzekeringen te optimaliseren, worden in tabel 9 de ziektegerelateerde uitgaven en de uitgaven aan hulpmiddelen en aanpassingen in 1998 nog eens weergegeven, maar nu uitgedrukt als percentage van het netto equivalent inkomen per jaar. Omdat van het netto equivalent inkomen de kosten van de ziektekostenverzekering reeds zijn afgetrokken, kunnen de uitgaven aan de ziektekostenverzekering niet in een dergelijk percentage worden uitgedrukt. Uit tabel 9 komt naar voren dat uitgaande van het netto equivalent inkomen de percentages uitgegeven aan zorg en hulpmiddelen/ aanpassingen wat hoger liggen. Nogmaals wordt hier opgemerkt dat deze percentages betrekking hebben op de chronisch zieken die de betreffende uitgaven hebben gehad en dus niet op de totale onderzoeksgroep (zie voor het percentage mensen dat deze uitgaven rapporteert de tabellen 2 t/m 4). Het beeld dat uit tabel 7 naar voren kwam wordt grotendeels weerspiegeld in deze tabel. Omdat bij de alleenstaanden het huishoudinkomen zoals gebruikt voor tabel 7 en het equivalent inkomen zoals gebruikt voor tabel 9 voor een groot deel met elkaar overeenkomen (behalve dan dat de premie voor de particuliere ziektekostenverzekering -evenals de premies van ziekenfondsverzekerden en publiekrechtelijk verzekerden- in het netto equivalent inkomen verdisconteerd zijn), zijn de percentages uitgegeven aan zorg en hulp-middelen/aanpassingen van deze subgroep in beide tabellen ongeveer gelijk. Dit geldt niet voor de chronisch zieken deel uitmakend van andere huishoudtypen.

77

Tabel 9. Ziektekosten van subgroepen van mensen met een chronische aandoening, gemiddelde percentages van het netto equivalent inkomen en 95%-betrouwbaarheidsintervallen Ziektegerelateerde uitgaven n (ja)

Uitgaven aan hulpmiddelen en aanpassingen %

n (ja)

%

Totale groep

990

3,5

(3,2 – 3,9)

238

3,4

(1,9 – 4,9)

Leeftijd 25 t/m 64 jaar 65 jaar en ouder

668 322

3,6 3,4

(3,2 – 4,1) (2,8 – 3,9)

141 97

3,3 3,5

(1,1 – 5,5) (1,6 – 5,4)

223

3,8

(3,0 – 4,5)

68

4,1

(0,1 – 8,2)

246 229 110

2,8 4,0 3,5

(2,3 – 3,2) (3,1 – 4,8) (2,5 – 4,6)

48 64 23

2,7 3,0 1,7

(1,6 -3,9) (0,3 – 5,8) (0,8 – 2,6)

140

4,0

(3,0 – 5,0)

26

5,7

(11,5)

Verzekeringsvorm ziekenfonds particulier ambtenarenregeling

624 286 80

3,6 3,4 3,3

(3,2 – 4,1) (2,8 – 4,0) (2,5 – 4,2)

164 55 19

3,3 4,4 –1

(1,4 – 5,2) (1,1 – 7,7)

Netto equivalent inkomen t/m 1 500 155 1 500 t/m 2 000 237 2 000 t/m 2 500 206 2 500 t/m 3 000 127 vanaf 3 000 265

4,9 4,0 3,5 3,3 2,6

(3,9 – 5,9) (3,1 – 4,8) (2,9 – 4,1) (2,4 – 4,1) (2,2 – 3,0)

40 70 60 27 41

2,1 2,6 6,0 5,0 0,9

(1,3 – 2,9) (1,3 – 3,8) (1,0 – 11,1) (- 11,6) (0,5 – 1,4)

Aantal fysieke beperkingen geen een twee of meer

639 160 168

2,7 4,0 6,5

(2,4 – 2,9) (2,9 – 5,2) (5,3 – 7,6)

112 47 76

1,9 2,0 6,5

Type huishouden alleenstaand met partner zonder kinderen, chr. zieke hoofdkostwinner chr. zieke geen hoofdkostwinner met partner en kinderen, chr. zieke hoofdkostwinner chr. zieke geen hoofdkostwinner

(1,3 – 2,5) (0,9 – 3,1) (1,9 – 11,1)

1

Voor deze kostensoort wordt geen gemiddeld percentage (van het inkomen) berekend, omdat het aantal mensen dat hieraan uitgaven rapporteert te gering (< 20) is.

Door rekening te houden met de samenstelling van het huishouden, zoals in tabel 9 gebeurt, zijn de vermelde percentages beter vergelijkbaar. Tabel 9 laat dan ook zien dat alleenstaande chronisch zieken relatief niet meer uitgeven aan zorg en hulpmiddelen/aanpassingen dan niet-alleenstaande chronisch zieken die zelf geen hoofdkostwinner zijn. De chronisch zieke hoofdkostwinners lijken wel een iets geringer deel van hun netto equivalent inkomen kwijt te zijn aan uitgaven in verband met hun eigen gezondheid, maar als verklaring hiervoor moet worden opgemerkt dat degenen die hoofdkostwinner zijn fysiek minder beperkt zijn. (Dus, het al of niet hoofdkostwinner zijn houdt verband met de functionele gezondheidstoestand.) Tenslotte laat tabel 9 nogmaals zien dat chronisch zieken met hogere inkomens relatief minder ziekte-gerelateerde uitgaven hebben (de gegevens over de uitgaven aan hulpmiddelen en aanpassingen zijn weer niet erg betrouwbaar) en dat chronisch zieken met meerdere fysieke beperkingen een aanzienlijk groter deel van hun netto equivalent inkomen kwijt zijn aan ziektegerelateerde uitgaven (en waarschijnlijk ook aan uitgaven voor hulpmiddelen en aanpassingen). 3.6. Cumulerende kostensoorten In deze paragraaf wordt in de eerste plaats antwoord gegeven op de vraag welke kostensoorten vaak samen voorkomen. Vervolgens wordt bij die chronisch zieken met hoge ziektekosten nagegaan welke kostenposten verantwoordelijk zijn voor deze hoge uitgaven. De uitgaven aan premies voor de ziektekostenverzekering worden hier buiten beschouwing gelaten,

78

omdat deze gegevens voor het grootste deel van de onderzoeksgroep (de ziekenfondsverzekerden) niet bekend zijn.

3.6.1. Clusters van ziektekosten Om na te gaan welke ziektekosten vaak samen voorkomen is een principale componenten analyse (PCA) uitgevoerd op de bedragen die mensen met een chronische aandoening uitgeven aan zorg en hulpmiddelen/aanpassingen. Het betreft hier dus de bedragen aan ziektegerelateerde uitgaven afzonderlijk en het bedrag dat in totaal is uitgegeven aan hulpmiddelen en aanpassingen, maar zonder het bedrag dat aan de ziektekostenverzekering is uitgegeven. Bij de mensen die aangaven voor een bepaalde kostensoort geen uitgaven te hebben gehad in 1998 is een bedrag van f 0 voor de betreffende kostensoort ingevoerd. Op deze wijze zijn de gegevens van deze chronisch zieken in de analyse betrokken. Hierdoor kon de analyse worden uitgevoerd op de gegevens van 1 478 chronisch zieken.1 De PCA resulteerde in een oplossing met negen clusters, waardoor 57% van de totale variantie in de data werd verklaard. Tabel 10 geeft een overzicht van de gevonden clusters. De verschillende kostensoorten binnen de clusters hangen positief met elkaar samen. Cluster A betreft een aantal eigen uitgaven, die los van de contacten met de gezondheidszorg worden gemaakt. Cluster B heeft vooral betrekking op de eerstelijnsgezondheidszorg; dit in tegenstelling tot cluster C waar het intramurale zorg betreft. Cluster D bevat de overige uitgaven in verband met de eigen gezondheid, waaronder uitgaven aan dienstverlening door mantelzorgers. Cluster E bestaat uit uitgaven die waarschijnlijk vooral de groep mensen met fysieke beperkingen betreffen: uitgaven aan hulpmiddelen en aanpassingen en reiskosten. Cluster F betreft de uitgaven aan alternatieve therapieën en geneesmiddelen. Cluster G bestaat uit de uitgaven aan tandarts en specialist (van mensen die hiervoor niet volledig) verzekerd zijn). Cluster H bevat de uitgaven aan thuiszorg en verbandmiddelen, ziekenvervoer en maaltijdvoorzieningen; mogelijk uitgaven die verband houden met ADL- en HDL-beperkingen. Cluster I wordt tenslotte gevormd door één kostensoort, de uitgaven aan de ambulante GGZ. Tabel 10. Clusters van ziektegerelateerde uitgaven en uitgaven aan hulpmiddelen en aanpassingen, PCA met varimax rotatie (N=1 478) Cluster A • voeding en dieet (extra uitgaven) • energie (extra uitgaven) • geneesmiddelen zonder recept • kleding (extra uitgaven) Cluster B • huisarts • geneesmiddelen op recept (excl. alternatieve geneesmiddelen) • paramedische zorg (fysiotherapie, oefentherapie, logopedie, etc.) Cluster C • ziekenhuisopname • tijdelijke opname in een verpleeghuis of revalidatiecentrum Cluster D • kosten om iets terug te doen voor mensen die mantelzorg verlenen • overige uitgaven in verband met de eigen gezondheid 1

De resterende 463 personen in de onderzoeksgroep (1 941–1 478) hadden bij tenminste één kostensoort niet aangegeven of zij hiervoor geen (dan dus f 0) of wel (dan dus gerapporteerde bedrag of mediaan) eigen uitgaven hadden gehad.

Cluster E • hulpmiddelen en aanpassingen • reiskosten

79

Cluster F • alternatief behandelaars • alternatieve geneesmiddelen op recept Cluster G • tandarts • specialist Cluster H • thuiszorg • verbandmiddelen • ambulance vervoer, zittend ziekenvervoer • maaltijdvoorziening («Tafeltje Dekje») Cluster I • ambulante GGZ (RIAGG, vrijgevestigd psycholoog, etc.)

De gevonden clusterindeling wordt in de volgende paragraaf gebruikt om de uitgaven van chronisch zieken met hoge ziektekosten te specificeren.

3.6.2. Chronisch zieken met hoge ziektekosten In deze paragraaf is van een subgroep van chronisch zieken, degenen met hoge ziektekosten, nagegaan waaraan men uitgaven heeft gehad. Wat de ziektekosten betreft, beperken we ons weer tot de ziekte-gerelateerde uitgaven en de uitgaven aan hulpmiddelen en aanpassingen; de uitgaven aan ziektekostenpremie blijven dus wederom buiten beschouwing. Gekozen is voor het onderzoeken van de uitgaven van die mensen die in 1998 tenminste f 2 000 hadden aan ziektegerelateerde uitgaven en uitgaven aan hulpmiddelen en aanpassingen. Het feit dat de meeste daarvan dan ook nog eens een groot bedrag kwijt zijn aan ziektekostenpremie geeft aan dat het hier inderdaad om zeer forse uitgaven gaat. Van de 1 478 chronisch zieken, waarvoor een totaalbedrag aan ziektekosten (excl. ziektekostenpremie) kon worden berekend, hebben 155 personen (10%) tenminste f 2 000 uitgegeven. In deze paragraaf beperken we ons verder tot deze 155 chronisch zieken met hoge ziektekosten. Om na te gaan of de in tabel 10 beschreven clusterindeling voor het beschrijven van de uitgaven van deze subgroep kan worden gehanteerd is allereerst opnieuw een PCA uitgevoerd, maar nu op de gegevens van deze 155 personen. Deze analyse resulteert in een nagenoeg gelijke clusterindeling als die in tabel 10; het enige verschil is dat cluster H uiteen valt in twee delen, namelijk thuiszorg en verbandmiddelen enerzijds en ziekenvervoer en maaltijdvoorziening anderzijds. De gevonden 10-clusterindeling verklaart 66% van de totale variantie in de data. Vanwege de nagenoeg gelijke oplossing wordt de eerder gepresenteerde clusterindeling (tabel 10) gebruikt voor het beschrijven van de uitgaven van de 155 chronisch zieken met hoge ziektekosten. In tabel 11 wordt weergegeven welk deel van deze mensen bepaalde uitgaven heeft gehad aan de verschillende clusters.

80

Tabel 11. Uitgaven per cluster van chronisch zieken met hoge (f 2 000) ziektekosten, N=155

Cluster A Cluster B Cluster C Cluster D Cluster E Cluster F Cluster G Cluster H Cluster I

Tot f 500 %

f 500 – f 1 000 %

f 1 000 – f 1 500 %

f 1 500 – f 2 000 %

vanaf f 2 000 %

61 85 97 90 70 84 69 60 97

17 7 1 2 8 6 9 5 3

5 4 1 3 5 5 9 5 1

6 1 1 2 4 1 3 5 0

11 3 1 4 13 5 10 25 0

Omdat voor de subgroep geldt dat niet iedereen dezelfde zorg heeft geconsumeerd, komen bedragen van f 0 veel voor. Dit verklaart het grote percentage mensen dat minder dan f 500 per cluster heeft uitgegeven. Wat de uitgaven aan cluster A betreft, valt op dat 17% van de chronisch zieken met hoge ziektekosten een bedrag van f 500 tot f 1 000 rapporteert voor extra uitgaven aan voeding, energie en kleding en voor vrij verkrijgbare geneesmiddelen. Meer dan 10% rapporteert hiervoor een bedrag van tenminste f 2 000. In de hoge ziektekosten van deze subgroep lijken de uitgaven aan cluster B, C en D minder zwaar mee te tellen. Cluster B (huisarts, geneesmiddelen op recept en paramedische zorg) valt waarschijnlijk grotendeels onder de ziektekostenverzekering, hoewel dit niet voor iedereen zal gelden. Voor cluster C (ziekenhuisopname en tijdelijke opname in een verpleeghuis of revalidatiecentrum) geldt dat maar zeer weinig mensen een tijdelijke verpleeghuis- of revalidatiecentrumopname hadden. Voor cluster D (giften aan mantelzorgers en overig) geldt dat het overgrote deel van de subgroep hieraan een gering bedrag uitgeeft, maar er zijn ook mensen die hiervoor veel grotere bedragen uitgeven. Cluster E (hulpmiddelen en aanpassingen, reiskosten) telt wel zwaar mee in de hoge totale uitgaven van deze chronisch zieken. Met name de hoge kosten voor hulpmiddelen en aanpassingen zullen hiervoor verantwoordelijk zijn; meer dan 20% rapporteert bedragen boven f 1 000 en 13% zelfs bedragen van meer dan f 2 000. Cluster F (alternatieve therapieën en geneesmiddelen) brengt hoge kosten met zich mee voor een kleiner deel van de subgroep: 11% rapporteert bedragen boven f 1 000 en 5% boven f 2 000. Cluster G (tandarts, specialist) en H (thuiszorg, verbandmiddelen, ziekenvervoer en maaltijdvoorziening) zijn eveneens verantwoordelijk voor grote uitgaven; meer dan 20% van de subgroep heeft uitgaven boven f 1 000 en 10% zelfs uitgaven boven f 2 000 aan cluster G. Deze uitgaven zijn misschien het gevolg van geconsumeerde onverzekerde zorg. De hoge uitgaven aan cluster H worden met name bepaald door de uitgaven aan thuiszorg en daarbij (voor een enkeling) aan een maaltijdvoorziening. Vijfendertig procent heeft aan dit cluster tenminste f 1 000 uitgegeven en 25% zelf meer dan f 2 000. Cluster I (ambulante GGZ) is voor de meeste chronisch zieken met hoge ziektekosten van minder belang; voor enkele mensen dienen ook deze niet geringe uitgaven (zie tabel 2) te worden toegevoegd. Tabel 12 laat tenslotte het aandeel in de totale ziektekosten van deze clusters voor chronisch zieken met hoge ziektekosten zien. Hiertoe is voor elk cluster het percentage dat het betreffende cluster in de totale ziektekosten (excl. verzekeringspremie) per chronisch zieke inneemt bepaald en is vervolgens een gemiddelde en 95%-betrouwbaarheidsinterval berekend. Daarnaast wordt het minimum-

81

percentage en het maximumpercentage, dat het betreffende cluster in de totale ziektekosten van deze chronisch zieken inneemt, gepresenteerd. Tabel 12. Aandeel in de totale ziektekosten (excl. ziektekostenpremies) per cluster, gemiddelde percentages, 95%-betrouwbaarheidsintervallen en minimum- en maximumpercentage, N=155

Cluster A:

Cluster B: Cluster C:

Cluster D:

Cluster E: Cluster F: Cluster G: Cluster H:

Cluster I:

extra uitgaven voeding/dieet, energie, kleding en geneesmiddelen zonder recept huisarts, geneesmiddelen op recept, paramedische zorg ziekenhuisopname, tijdelijke opname in verpleeghuis of revalidatiecentrum giften mantelzorg, overige uitgaven in verband met de eigen gezondheid hulpmiddelen en aanpassingen, reiskosten alternatieve behandelaars, alternatieve geneesmiddelen tandarts, specialist thuiszorg, verbandmiddelen, ziekenvervoer en maaltijdvoorziening ambulante GGZ

%

(95%-BI)

Min.-max.

17,7

(13,7 – 21,6)

0 – 100

8,2

(5,2 – 11,2)

0 – 94

1,9

(0,6 – 3,1)

0 – 78

7,3

(4,5 – 10,0)

0 – 100

16,0

(11,8 20,2)

0 – 100

6,4

(4,2 – 8,7)

0 – 99

16,0 25,6

(11,9 – 20,0) (20,2 – 31,0)

0 – 100 0 – 100

1,0

(0,1 – 1,8)

0 – 45

Tabel 12 laat nog eens zien wat al min of meer uit tabel 11 kon worden geconcludeerd: cluster A, E, G en H vormen de grootste kostenposten van chronisch zieken met hoge ziektekosten. De hoge ziektekosten (f 2 000) zijn meestal het gevolg van een combinatie van uitgaven aan clusters, maar soms ook het gevolg van de uitgaven aan slechts één van deze clusters. Voor cluster A, D, E, G en H geldt dat zij ook ieder afzonderlijk bij een deel van de subgroep verantwoordelijk zijn voor de hoge (totale) ziektekosten. Dit blijkt uit het feit dat de uitgaven aan het betreffende cluster maximaal 100% van de totale ziektekosten vormen. Daarnaast geldt voor elk cluster dat er ook chronisch zieken zijn met hoge ziektekosten die aan het betreffende cluster geen uitgaven hebben gehad. Met andere woorden, niemand van de chronisch zieken met hoge ziektekosten heeft aan elk cluster eigen uitgaven gehad. 4. CONCLUSIE EN DISCUSSIE In deze notitie zijn de eigen uitgaven van mensen met een chronische aandoening in verband met hun gezondheid beschreven. Hiertoe zijn secundaire analyses uitgevoerd op vragenlijstgegevens van april 1999 van chronisch zieken vanaf 25 jaar, die deelnamen aan het Patiëntenpanel Chronisch Zieken (PPCZ). Onderstaand zullen de resultaten worden bediscussieerd aan de hand van de geformuleerde onderzoeksvragen. 1. In welke mate maken mensen met een chronische aandoening zelf kosten in verband met hun gezondheid, welke kostensoorten kunnen daarin worden onderscheiden en hoe hoog zijn deze uitgaven in totaal en per kostensoort? Ter beschrijving van de ziektekosten is in deze notitie een onderscheid gemaakt tussen ziektegerelateerde uitgaven (in 1998), uitgaven aan hulpmiddelen en aanpassingen (in 1998), en uitgaven aan ziektekostenverzekering (peildatum april 1999). Voor de ziektegerelateerde uitgaven en de uitgaven aan hulpmiddelen en aanpassingen gold dat het de eigen uitgaven moest betreffen, dus «voor zover niet vergoed door de ziektekos-

82

tenverzekering, de gemeente of een uitkerende instantie». Bij de uitgaven aan ziektekostenverzekering lag het iets anders; hier moest de totale premie in ogenschouw worden genomen. Voor ziekenfondsverzekerden betrof dit zowel het werknemers- als werkgeversdeel en de nominale premie en de eventuele premie voor de aanvullende verzekering. Bij particulier verzekerden betrof het de door hen betaalde premie minus de eventuele tegemoetkoming in de premie van de werkgever. Voor mensen deelnemend aan een ziektekostenregeling voor ambtenaren ging het om de totale premie die van hun brutosalaris wordt ingehouden. De reden voor deze omschrijving van de uitgaven aan ziektekostenverzekering is gelegen in het feit dat de totale premie (dus ook het werkgeversaandeel bij ziekenfondsverzekerden) mee mag tellen voor de buitengewone lastenaftrek in verband met ziekte en invaliditeit van de inkomstenbelasting. Chronisch zieken van wie de totale ziektekosten uitkomen boven de gehanteerde (inkomensafhankelijke) drempel kunnen dat deel van hun ziektekosten dat boven de drempel uitkomt als aftrekpost voor hun inkomstenbelasting opvoeren. Het gaat dus niet om de totale ziektekosten, maar om het meerdere boven de drempel! Bij de gepresenteerde bedragen is het belangrijk om te weten dat hierbij geen rekening is gehouden met het gegeven, of men wel of niet (een deel van) de betreffende uitgaven als buitengewone lastenaftrek voor de inkomstenbelasting heeft mogen aftrekken. De reden hiervoor is dat hierover in het PPCZ in april 1999 geen specifieke vragen zijn gesteld. Wel kan worden opgemerkt dat 12% van de onderzoeksgroep (19% van de 63% die bekend waren met de regeling) inderdaad een bedrag aan buitengewone lasten voor de ziektekosten van 1998 heeft opgegeven. Het betreft hier dus een gering percentage van de totale groep chronisch zieken. Van de mensen die wel bekend waren met de regeling maar geen buitengewone lasten voor ziektekosten hadden afgetrokken, werd door meer dan 90% de te hoge drempel als reden aangemerkt. Circa driekwart (76%) van de mensen met een chronische aandoening in de leeftijd vanaf 25 jaar had in 1998 eigen ziektegerelateerde uitgaven. Gemiddeld genomen (over de mensen met eigen uitgaven) gaat het dan om ruim f 900. Onder de ziektegerelateerde uitgaven van chronisch zieken vallen kostenposten die een vrij groot deel van de mensen heeft, maar waaraan men relatief geringe bedragen kwijt is (bijvoorbeeld uitgaven aan geneesmiddelen), maar ook kostenposten die een kleiner deel van de chronisch zieken betreft, maar waarbij het dan voor deze mensen om forse bedragen gaat (bijvoorbeeld thuiszorg). Evenals de groep chronisch zieken zelf, lijken ook hun ziektegerelateerde uitgaven dus zeer heterogeen. Ten aanzien van de eigen ziektegerelateerde uitgaven dient men zich te realiseren dat deze uiteraard afhankelijk zijn van de wijze waarop men verzekerd is tegen ziektekosten. Voor de ziekenfondsverzekerden (tweederde van de onderzoeksgroep) golden in 1998 nog eigen bijdragen voor de meeste, wettelijk verzekerde zorg in het kader van de Algemene Eigen Bijdrage-regeling (Hutten et al., 1998). Zo was men bijvoorbeeld een eigen bijdrage (meestal 20%) verschuldigd voor geneesmiddelen, poliklinische consulten en specialistische verrichtingen. Voor huisarts, tandarts en verloskundige betaalde men geen eigen bijdrage. Niettemin rapporteert een gering deel van de ziekenfondsverzekerde chronisch zieken (8%, zie bijlage C1) toch eigen uitgaven aan de huisarts. Mogelijk hebben deze mensen de vragen onnauwkeurig beantwoord of hebben zij een apotheekhoudende huisarts en hebben de vermelde uitgaven in werkelijkheid betrekking op geneesmiddelen. In het algemeen moet worden opgemerkt dat de enquêtevragen over de ziektekosten voor de onderzoeksgroep moeilijk waren. Wat het effect van de AEB-regeling betreft, kan worden gesteld dat deze ten hoogste verantwoordelijk is geweest voor f 200 aan eigen ziekte-

83

gerelateerde uitgaven. Het AEB-effect is maximaal f 100 bij ziekenfondsverzekerde 65-plussers en sommige groepen uitkeringsgerechtigden en – uiteraard – f 0 bij particulier en publiekrechtelijk verzekerde chronisch zieken. Bovendien is na de afschaffing van de AEB (1 januari 1999) ter compensatie de nominale premie voor de ziekenfondsverzekerden verhoogd, zodat per saldo de totale eigen ziektegerelateerde uitgaven waarschijnlijk niet lager zijn geworden; de nominale premie wordt immers door elke ziekenfondsverzekerde betaald, terwijl de AEB alleen gold voor geconsumeerde zorg. De ziektegerelateerde uitgaven van de niet-ziekenfondsverzekerde chronisch zieken zijn ondermeer afhankelijk van de uitgebreidheid van hun ziektekostenverzekering (particulier verzekerden) en van hun zorgconsumptie (zowel particulier als publiekrechtelijk verzekerden). De eigen uitgaven aan hulpmiddelen en aanpassingen van de onderzoeksgroep lopen zeer ver uiteen. Omdat in april 1999 alleen gevraagd is naar een totaalbedrag voor hulpmiddelen en aanpassingen, kunnen de uitgaven aan hulpmiddelen en aanpassingen niet nader worden gespecificeerd. Naast het feit dat specificering niet mogelijk is, heeft deze manier van bevraging wellicht ook consequenties gehad voor het aantal mensen dat uitgaven aan hulpmiddelen en aanpassingen heeft gerapporteerd. Zo gaf in april 1999 13% van de chronisch zieken vanaf 25 jaar aan eigen uitgaven te hebben gehad aan hulpmiddelen en aanpassingen. Ter vergelijking: in april 1998 zijn deze uitgaven over 1997 wel per soort hulpmiddel of aanpassing afzonderlijk bevraagd; dit resulteerde in een percentage van 35 (van het totale panel) met deze uitgaven in 1997. Wel gaven de chronisch zieken, die eigen uitgaven aan hulpmiddelen en aanpassingen rapporteerden, in beide jaren ongeveer dezelfde bedragen op, waardoor het gemiddelde bedrag (rond f 900) tussen beide jaren niet significant verschilde (zie Rijken et al., 2000). Het betrouwbaarheidsinterval is echter zeer breed, hetgeen impliceert dat dit gemiddelde bedrag eigenlijk geen goede parameter is voor het beschrijven van de eigen uitgaven aan hulpmiddelen en aanpassingen. Dit wordt mogelijk verklaard door het feit dat sommige chronisch zieken die eigen uitgaven aan hulpmiddelen/aanpassingen rapporteerden een relatief klein bedrag (voor bijvoorbeeld elastische kousen) opgaven, terwijl anderen een groot bedrag (voor bijvoorbeeld een woningaanpassing) vermeldden. Het gaat hier dus om uiteenlopende grootheden. Voor de eigen uitgaven aan hulpmiddelen en aanpassingen is ook de bekendheid met en het gebruik van de Wet voorzieningen gehandicapten (Wvg) van belang. In het kader van de Wvg (sinds 1 april 1994) kunnen aanvragen bij de gemeente worden ingediend voor leefvoorzieningen (rolstoel en vervoer) en woonvoorzieningen. In april 1998 bleek 55% van de chronisch zieken van 25 jaar en ouder op de hoogte van het bestaan van de Wvg en had 11% ooit een Wvg-aanvraag ingediend (Weide et al., 1999). Momenteel wordt door Ipso Facto (met gegevens uit het PPCZ en het Aanvullende Voorzieningen Onderzoek van het SCP) een onderzoek uitgevoerd naar de omvang en de redenen van het niet-gebruik van de Wvg in het kader van de landelijke evaluatie. Wanneer de bekendheid met de Wvg de komende jaren verder toeneemt en eventuele knelpunten in het gebruik ervan worden weggenomen, is het mogelijk dat meer mensen een beroep zullen gaan doen op de Wvg, hetgeen consequenties kan hebben voor de eigen uitgaven aan hulpmiddelen en aanpassingen. De uitgaven aan ziektekostenverzekering konden worden berekend voor de particulier verzekerde chronisch zieken en voor hen die deelnamen aan een ziektekostenregeling voor ambtenaren. Voor het grootste deel van de chronisch zieken, de ziekenfondsverzekerden, konden deze uitgaven niet worden vastgesteld vanwege het ontbreken van empirische gegevens. De analyses laten zien dat chronisch zieken die particulier verzekerd zijn en

84

alleen een polis hebben gemiddeld ruim f 2 400 per jaar (peildatum april 1999) kwijt waren aan hun ziektekostenverzekering. Voor chronisch zieken die samen met de partner een polis hadden was dit gemiddeld ruim f 4 100. In geval van kinderen kwam daar in beide situaties nog zo’n f 400 à f 500 bij. Chronisch zieken die deelnamen aan een ziektekostenregeling voor ambtenaren betaalden gemiddeld circa f 1 800 indien zij alleen deelnamen, en ruim f 3 900 indien zij samen met hun partner aan de regeling deelnamen. Deze laatste bedragen werden dus reeds ingehouden op het brutosalaris van de verzekerde. De genoemde bedragen tonen aan dat de uitgaven aan de ziektekostenverzekering hoog kunnen zijn en derhalve een flink deel van de totale ziektekosten van mensen met chronische aandoeningen voor hun rekening nemen. 2. Welke overeenkomsten en verschillen bestaan er in de (eigen) ziektekosten tussen chronisch zieken, die verschillen qua leeftijd, huishoudtype, verzekeringsvorm, netto inkomen en fysieke beperkingen? Ter beantwoording van deze vraagstelling zal getracht worden een typering te geven van de in deze notitie onderscheiden subgroepen van chronisch zieken.

Chronisch zieke 65-plussers ten opzichte van jongere chronisch zieken Wat de totale ziektegerelateerde uitgaven betreft, onderscheiden 65-plussers zich niet van de groep chronisch zieken in de leeftijd van 25 t/m 64 jaar. Dit gegeven komt overeen met de resultaten van Weide et al. (1999), die voor de ziektegerelateerde uitgaven van 1997 evenmin een leeftijdseffect vonden. Voor beide subgroepen geldt dat circa driekwart eigen ziektegerelateerde uitgaven in 1998 heeft gehad en dat het gemiddeld genomen (over die mensen met eigen uitgaven) ruim f 900 was. Chronisch zieken jonger dan 65 jaar rapporteerden wat vaker (meer dan 5% verschil) eigen uitgaven aan de tandarts, alternatief behandelaars, geneesmiddelen op recept en reiskosten, terwijl de 65-plussers wat vaker eigen uitgaven aan thuiszorg rapporteerden. Wat de uitgaven aan hulpmiddelen en aanpassingen betreft, lijken chronisch zieke 65-plussers iets vaker (en meer) uitgaven te hebben gehad, maar gezien de reeds genoemde problemen bij de bevraging kan aan de absolute percentages en bedragen weinig waarde worden gehecht. Bij de particulier verzekerde chronisch zieken kon een duidelijk verschil worden aangetoond tussen hen die ouder dan 65 waren en mensen die jonger waren: chronisch zieke 65-plussers die particulier verzekerd zijn betalen per jaar (peildatum april 1999) zo’n f 1 000 meer aan hun ziektekostenverzekering dan de chronisch zieken jonger dan 65 jaar met een particuliere ziektekostenverzekering. 65-plussers die alleen op een polis staan betaalden gemiddeld ongeveer f 3 000; wanneer zij samen met hun partner een polis hadden, betaalden ze (samen) gemiddeld bijna f 4 800. Van de ziektegerelateerde uitgaven en de uitgaven aan hulpmiddelen en aanpassingen kon worden vastgesteld welk deel zij uitmaakten van het netto inkomen. Beide kostensoorten behelzen zo’n 2,5% van het netto huishoudinkomen en zo’n 3,5% van het netto equivalent inkomen van die mensen die deze eigen uitgaven rapporteerden in beide subgroepen. Voor de uitgaven aan de ziektekostenverzekering kon een dergelijk percentage (van het huishoudinkomen) niet worden bepaald vanwege het ontbreken van de gegevens van de ziekenfondsverzekerden.

85

Chronisch zieken deel uitmakend van verschillende huishoudtypen Bij de chronisch zieken deel uitmakend van verschillende huishoudtypen vallen geen grote verschillen op in het percentage mensen dat in 1998 ziektegerelateerde uitgaven had; het percentage varieert van 75% bij chronisch zieken die deel uitmaakten van een gezin met partner en kinderen en zelf hoofdkostwinner waren tot 79% bij alleenstaanden. De totale bedragen die daarmee gemoeid zijn lijken wel enigszins te verschillen: de chronisch zieke hoofdkostwinners (niet alleenstaand) die ziektegerelateerde uitgaven rapporteerden hadden gemiddeld ongeveer f 800 aan eigen ziektegerelateerde uitgaven voor hen zelf! Bij de andere subgroepen lagen de gemiddelde bedragen hoger, van ruim f 900 tot ruim f 1 100. Weide et al. (1999) vonden geen effect van het type huishouden (inclusief het al of niet hoofdkostwinner-zijn) op de ziektegerelateerde uitgaven van 1997, wanneer zij corrigeerden voor onder andere het effect van het aantal lichamelijke beperkingen. De lagere ziektegerelateerde uitgaven van de chronisch zieke hoofdkostwinners in dit onderzoek worden dan ook waarschijnlijk verklaard uit het feit dat deze chronisch zieken over het algemeen een betere functionele gezondheid hadden dan de chronisch zieken die geen hoofdkostwinner waren. Met betrekking tot de uitgaven aan hulpmiddelen en aanpassingen gaven de alleenstaanden iets vaker aan eigen kosten te hebben gemaakt (18%) dan de chronisch zieken die samenleefden met hun partner en kinderen. Dit houdt waarschijnlijk verband met het grote leeftijdsverschil tussen deze groepen: van de alleenstaanden is 63% 65-plusser en van de chronisch zieken die samenleven met partner en kinderen nog geen 10%. De chronisch zieken die hoofdkostwinner zijn (niet alleenstaand) rapporteerden -in geval van uitgaven- weer de laagste bedragen, maar de bedragen (binnen een subgroep) liepen te ver uiteen om conclusies aan de gemiddelde bedragen te kunnen verbinden. Ten aanzien van het hoofdkostwinnerschap moet overigens weer worden opgemerkt dat dit samenhangt met de functionele gezondheid. Wat de (particuliere) ziektekostenverzekering betreft, lijken alleenstaanden iets meer te betalen dan zij die met hun partner (zonder kinderen) samenleven, maar wel alleen een polis hebben; de alleenstaanden betalen gemiddeld zo’n f 2 600 per jaar (peildatum april 1999). Hierbij moet het grote aantal 65-plussers (63%) binnen deze subgroep in beschouwing worden genomen. Uitgaande van het netto equivalent inkomen, waren alleenstaande chronisch zieken en niet-alleenstaande chronisch zieken die zelf geen hoofdkostwinner waren – indien zij ziektegerelateerde uitgaven hadden – hieraan gemiddeld ongeveer 4% van hun netto equivalent inkomen kwijt. De chronisch zieke hoofdkostwinners lijken iets minder kwijt te zijn voor hun eigen ziektegerelateerde uitgaven. Voor de uitgaven aan hulpmiddelen en aanpassingen geldt mogelijk hetzelfde. Reeds is opgemerkt dat de hoofdkostwinners een relatief betere functionele gezondheid hadden. Een vergelijking op basis van het netto huishoudinkomen is bij deze subgroepen die variëren naar de samenstelling van het huishouden niet zinvol.

Chronisch zieken die ziekenfonds, particulier en publiekrechtelijk verzekerd zijn Chronisch zieken die particulier verzekerd zijn rapporteren vaker (81%) eigen ziektegerelateerde uitgaven in 1998 te hebben gehad dan chronisch zieken die ziekenfondsverzekerd zijn (73%). Voor de chronisch zieken die deelnemen aan een ziektekostenregeling voor ambtenaren is dit percentage nog hoger, namelijk 91%. Van de chronisch zieken die ziektegerelateerde uitgaven rapporteerden, lagen de gemiddelde bedragen bij de particulier verzekerden en de publiekrechtelijk verze-

86

kerden hoger (ruim f 1 000) dan bij de ziekenfondsverzekerden (bijna f 900). Reeds bij de beantwoording van onderzoeksvraag 1 is stil gestaan bij het effect dat de wijze van ziektekostenverzekering heeft op de ziektegerelateerde uitgaven. Voor de uitgaven aan hulpmiddelen en aanpassingen zien we dat de percentages mensen die aangaven zelf kosten te hebben gemaakt in 1998 weinig verschilden, van 13% bij de particulier verzekerden tot 17% bij de publiekrechtelijk verzekerden. Van de mensen met eigen uitgaven aan hulpmiddelen en aanpassingen lijken de particulier verzekerden gemiddeld wel meer uit te geven dan de ziekenfondsverzekerden, waarbij weer moet worden opgemerkt dat de bedragen binnen de subgroepen flink uiteen liepen. Ten aanzien van de uitgaven aan ziektekostenverzekering is een vergelijking moeilijk: particulier verzekerden lijken per jaar een wat hogere premie te betalen (indien alleen op de polis ruim f 2 400) dan publiekrechtelijk verzekerden (indien alleen op de polis circa f 1 800), maar deze laatsten betalen voor vrijwel alle geconsumeerde zorg een eigen bijdrage. Aan de chronisch zieken met een ziekenfondsverzekering is in het PPCZ niet gevraagd hoeveel zij zelf aan premies betaalden en welk aandeel de werkgever nog heeft betaald. Wanneer rekening wordt gehouden met de hoogte van het netto inkomen, valt op dat particulier verzekerde en publiekrechtelijk verzekerde chronisch zieken die in 1998 ziektegerelateerde uitgaven en uitgaven aan hulpmiddelen en aanpassingen hebben gemaakt procentueel niet meer betaalden dan chronisch zieken die ziekenfondsverzekerd waren. Het percentage van het netto huishoudinkomen besteed aan ziektegerelateerde uitgaven varieert van gemiddeld 2,2% bij de particulier verzekerden tot 2,6% bij de ziekenfondsverzekerden. Voor de uitgaven aan hulpmiddelen en aanpassingen gaat het om soortgelijke percentages van het netto huishoudinkomen. De uitgaven aan de premie voor de particuliere ziektekostenverzekering liggen aanzienlijk hoger, gemiddeld 7,1%. Voor de ziekenfondsen publiekrechtelijk verzekerden kon dit percentage niet worden berekend. Als percentages van het netto equivalent inkomen liggen de ziektegerelateerde uitgaven en de uitgaven aan hulpmiddelen en aanpassingen ongeveer een procent hoger, dus rond de 3,5%.

Chronisch zieken met een verschillend netto inkomen Over het algemeen is het zo dat chronisch zieken met een hoger netto (huishoud- of equivalent) inkomen vaker ziektegerelateerde uitgaven hebben. Van de chronisch zieken met een netto huishoudinkomen van meer dan f 3 830 per maand (ongeveer overeenkomend met de loongrens voor de ZFW, peildatum april 1999) had meer dan 80% eigen ziektegerelateerde uitgaven tegenover circa 75% in de lagere inkomensgroepen. Ook werden door de mensen met eigen ziektegerelateerde uitgaven gemiddeld hogere bedragen uitgegeven in de hogere inkomensklassen. Ten aanzien van de uitgaven aan hulpmiddelen en aanpassingen lijkt het er juist op dat chronisch zieken met een hoger netto (huishoud- of equivalent) inkomen minder vaak eigen uitgaven hebben aan hulpmiddelen en aanpassingen. Dit houdt waarschijnlijk verband met het feit dat de lagere inkomensklassen meer 65-plussers en meer mensen met fysieke beperkingen bevatten (die dus vaker hulpmiddelen of aanpassingen moeten gebruiken) dan de hogere inkomensklassen. Daarnaast zou de bekendheid met de Wvg hierbij een rol kunnen spelen. Ten aanzien van de bedragen die aan hulpmiddelen en aanpassingen zijn uitgegeven kunnen geen betekenisvolle conclusies worden getrokken. Ondanks het feit dat de absolute ziektegerelateerde uitgaven van chronisch zieken uit de hogere inkomens-lassen hoger waren, besteedden zij niet meer van hun netto equivalent inkomen aan hun ziektegerelateerde uitgaven. Integendeel: hoe hoger het netto equivalent

87

inkomen, hoe minder men relatief kwijt was aan ziektegerelateerde uitgaven (van 4,9% in de laagste klasse van het netto equivalent inkomen tot 2,6% in de hoogste klasse). Of dit zelfde ook opgaat voor de uitgaven aan hulpmiddelen en aanpassingen en de uitgaven aan de ziektekostenverzekering kan niet worden gezegd.

Chronisch zieken met fysieke beperkingen ten opzichte van chronisch zieken zonder deze beperkingen Mensen met een chronische aandoening met langdurige fysieke beperkingen hebben aanzienlijk hogere uitgaven in verband met hun gezondheid dan chronisch zieken die geen fysieke beperkingen ondervinden, zowel in absolute als relatieve (ten opzichte van hun inkomen) zin. Allereerst hadden de mensen met fysieke beperkingen vaker eigen ziektegerelateerde uitgaven in 1998, ruim 80% ten opzichte van zo’n 75% bij de chronisch zieken zonder beperkingen. Bovendien ging het daarbij om veel hogere bedragen, oplopend van gemiddeld bijna f 800 bij chronisch zieken zonder beperkingen, gemiddeld f 1 000 bij chronisch zieken met één beperking, tot gemiddeld f 1 600 bij chronisch zieken met meerdere beperkingen. Deze bevindingen komen overeen met de resultaten van Weide et al. (1999), die aantoonden dat het aantal fysieke beperkingen de belangrijkste verklarende factor was voor de ziektegerelateerde uitgaven van chronisch zieken in 1997. Ten aanzien van de uitgaven aan hulpmiddelen en aanpassingen valt vooral de groep chronisch zieken met meerdere fysieke beperkingen op. Van hen rapporteerde 28% eigen uitgaven aan hulpmiddelen en aanpassingen en daarbij ging het om bedragen van gemiddeld f 1 700 (met een breed betrouwbaarheidsinterval!). Deze laatste groep had bovendien meer uitgaven aan de (particuliere) ziektekostenverzekering, te weten gemiddeld ongeveer f 2 800 indien zij alleen op een polis stonden en bijna f 4 600 indien zij samen met hun partner verzekerd waren. Deze bedragen zijn zo’n f 400 tot f 500 hoger dan bij de particulier verzekerde chronisch zieken met geen of één fysieke beperking. In geval men ziektegerelateerde uitgaven en uitgaven aan hulpmiddelen en aanpassingen in 1998 heeft gehad, maakten deze uitgaven beiden ongeveer 5% uit van het netto huishoudinkomen van chronisch zieken met meerdere fysieke beperkingen. Bij de chronisch zieken zonder beperkingen bedroegen deze percentages respectievelijk 1,8 en 1,3% en bij de chronisch zieken met één beperking respectievelijk 2,8 en 1,4%. (Weer met de brede betrouwbaarheidsintervallen bij de percentages uitgaven aan hulpmiddelen en aanpassingen.) Uitgaande van het netto equivalent inkomen besloegen de ziektegerelateerde uitgaven en de uitgaven aan hulpmiddelen en aanpassingen beiden 6,5% van dit inkomen bij chronisch zieken met meerdere beperkingen en wederom veel lagere percentages van de netto equivalent inkomens van de chronisch zieken met geen of één fysieke beperking. 3. Welke kostensoorten komen vaak samen voor en cumuleren daarbij tot hoge uitgaven? Ter beantwoording van deze laatste onderzoeksvraag werden de uitgaven aan ziektekostenverzekering noodgedwongen buiten beschouwing gelaten, omdat van de ziekenfondsverzekerden hierover geen gegevens bekend zijn. Niettemin vormen de uitgaven aan de ziektekostenverzekering (bij de particulier en publiekrechtelijk verzekerden) een zodanig grote kostenpost dat deze uitgaven zeker niet genegeerd mogen worden! Uitgaande van de gerapporteerde bedragen aan ziektegerelateerde uitgaven en uitgaven aan hulpmiddelen en aanpassingen konden negen clusters van uitgaven worden onderscheiden: A extra uitgaven aan voeding, energie, kleding en vrij verkrijgbare geneesmiddelen, B huisarts,

88

geneesmiddelen op recept en paramedische zorg, C ziekenhuisopname en tijdelijke opname in verpleeghuis of revalidatiecentrum, D giften aan mantelzorgers en overige kosten, E hulpmiddelen/aanpassingen en reiskosten, F alternatieve therapieën en geneesmiddelen, G tandarts en specialist, H thuiszorg, verbandmiddelen, ziekenvervoer en maaltijdvoorziening, en I ambulante GGZ. Deze clusterindeling kon nagenoeg identiek worden teruggevonden bij een subgroep van chronisch zieken met zeer hoge uitgaven (tenminste f 2 000) aan zorg en hulpmiddelen/ aanpassingen. Dit impliceert dat het patroon van eigen uitgaven in de groep mensen met hoge eigen ziektekosten niet afwijkt van het algemene patroon. Tien procent van de chronisch zieken had in 1998 tenminste f 2 000 aan eigen ziektegerelateerde uitgaven en uitgaven aan hulpmiddelen en aanpassingen. Daarbij moeten dan nog de (onbekende) uitgaven aan de ziektekostenverzekering worden opgeteld. Nadere analyse van deze zeer hoge totaalbedragen liet zien dat het met name de uitgaven aan cluster H (thuiszorg, verbandmiddelen, ziekenvervoer, maaltijdvoorziening), A (voeding, energie, kleding, geneesmiddelen zonder recept), E (hulpmiddelen/aanpassingen, reiskosten) en G (tandarts, specialist) zijn die verantwoordelijk zijn voor deze hoge bedragen. Gemiddeld genomen omvatten deze clusters respectievelijk 26%, 18%, 16% en 16% van de totale uitgaven. Overigens gaat het bij deze hoge totaalbedragen niet altijd om een cumulatie van kosten; soms kan het totaalbedrag van tenminste f 2 000 ook aan een van deze clusters afzonderlijk worden toegeschreven. Tenslotte moet worden opgemerkt dat ook de andere genoemde clusters – voor een geringer aantal chronisch zieken – tot hoge totaalbedragen kunnen leiden. 5. REFERENTIES Agt HME van, Stronks K, Mackenbach JP. De financiële situatie van chronisch zieken. Eindrapport van de Longitudinale Studie naar de financiële situatie van chronisch zieken. Rotterdam: Instituut Maatschappelijke Gezondheidszorg, Erasmus Universiteit Rotterdam, november 1996. Centraal Bureau voor de Statistiek. Vademecum gezondheidsstatistiek Nederland 2000. Voorburg/Heerlen: CBS, 2000a. Centraal Bureau voor de Statistiek. Statistisch Jaarboek 2000. Voorburg/ Heerlen: CBS, 2000b. Gehandicaptenraad/Werkverband Organisaties Chronisch Zieken. Voorstellen van de gehandicaptenraad en het Werkverband Organisaties Chronisch Zieken inzake de belastingherziening 2001. Utrecht: GR/WOCZ, augustus 2000. Hutten JBF, Ros CC, Delnoij DMJ. Evaluatie Algemene Eigen Bijdrageregeling voor ziekenfondsverzekerden. Eindrapport: Effecten van de Algemene Eigen Bijdrage-regeling. Utrecht: Nivel, december 1998. Ipso Facto/SGBO. Een verstrekkende wet 2. Evaluatie van de Wet voorzieningen gehandicapten. Tweede meting. Den Haag: VUGA Uitgeverij B.V., 1997. Rijken PM, Foets M, Peters L, Bruin AF de, Dekker J. Kerngegevens 1998. Patiëntenpanel Chronisch Zieken. Utrecht: Nivel, maart 1999.

89

Rijken PM, Spreeuwenberg P, Baanders AN, Dekker J. Kerngegevens 1999. Patiëntenpanel Chronisch Zieken. Utrecht: Nivel, september 2000. Schiepers JMP. Huishoudequivalentiefactoren volgens de budgetverdelingsmethode. Supplement bij de Sociaal-Economische Maandstatistiek. CBS-publicaties, 1988, no. 2. Tweede Kamer, K. 26 727. Wet Inkomstenbelasting 2001 (Belastingherziening 2001). Weide MG, Rijken PM, Peters L. Financiële positie van chronisch zieken. Patiëntenpanel Chronisch Zieken. Utrecht: Nivel, april 1999.

90

BIJLAGEN A1. Uitgaven in 1998 in verband met de eigen gezondheid van chronisch zieken in de leeftijd van 25 tot en met 64 jaar, percentage mensen dat kosten heeft gemaakt en bedragen met 95%-betrouwbaarheidsintervallen (N=1 199) A2. Uitgaven in 1998 in verband met de eigen gezondheid van chronisch zieken in de leeftijd van 65 jaar en ouder, percentage mensen dat kosten heeft gemaakt en bedragen met 95%-betrouwbaarheidsintervallen (N=742) B1. Uitgaven in 1998 in verband met de eigen gezondheid van alleenstaande chronisch zieken, percentage mensen dat kosten heeft gemaakt en bedragen met 95%-betrouwbaarheids-intervallen (N=439) B2. Uitgaven in 1998 in verband met de eigen gezondheid van chronisch zieke hoofdkostwinners met partner zonder kinderen, percentage mensen dat kosten heeft gemaakt en bedragen met 95%-betrouwbaarheidsintervallen (N=429) B3. Uitgaven in 1998 in verband met de eigen gezondheid van chronisch zieken, die geen hoofdkostwinner zijn, met partner zonder kinderen, percentage mensen dat kosten heeft gemaakt en bedragen met 95%-betrouwbaarheidsintervallen (N=456) B4. Uitgaven in 1998 in verband met de eigen gezondheid van chronisch zieke hoofdkostwinners met partner en kind(-eren), percentage mensen dat kosten heeft gemaakt en bedragen met 95%-betrouwbaarheidsintervallen (N=203) B5. Uitgaven in 1998 in verband met de eigen gezondheid van chronisch zieken, die geen hoofdkostwinner zijn met partner en kinderen, percentage mensen dat kosten heeft gemaakt en bedragen met 95%-betrouwbaarheidsintervallen (N=252) C1. Uitgaven in 1998 in verband met de eigen gezondheid van chronisch zieken die ziekenfonds verzekerd zijn, percentage mensen dat kosten heeft gemaakt en bedragen met 95%-betrouwbaarheidsintervallen (N=1 243) C2. Uitgaven in 1998 in verband met de eigen gezondheid van chronisch zieken die particulier verzekerd zijn, percentage mensen dat kosten heeft gemaakt en bedragen met 95%-betrouwbaarheidsintervallen (N=518) C3. Uitgaven in 1998 in verband met de eigen gezondheid van chronisch zieken die deelnemen aan een ziektekostenregeling voor ambtenaren, percentage mensen dat kosten heeft gemaakt en bedragen met 95%-betrouwbaarheidsintervallen (N=127) D1. Uitgaven in 1998 in verband met de eigen gezondheid van chronisch zieken die deel uitmaken van een huishouden met een netto huishoudinkomen lager dan f 1 963 per maand, percentage mensen dat kosten heeft gemaakt en bedragen met 95%-betrouwbaarheidsintervallen (N=209) D2. Uitgaven in 1998 in verband met de eigen gezondheid van chronisch zieken die deel uitmaken van een huishouden met een netto huishoudinkomen tussen f 1 963 en f 2 350 per maand, percentage

91

mensen dat kosten heeft gemaakt en bedragen met 95%-betrouwbaarheidsintervallen (N=363) D3. Uitgaven in 1998 in verband met de eigen gezondheid van chronisch zieken die deel uitmaken van een huishouden met een netto huishoudinkomen tussen f 2 350 en f 3 000 per maand, percentage mensen dat kosten heeft gemaakt en bedragen met 95%-betrouwbaarheidsintervallen (N=283) D4. Uitgaven in1998 in verband met de eigen gezondheid van chronisch zieken die deel uitmaken van een huishouden met een netto huishoudinkomen tussen f 3 000 en f 3 830 per maand, percentage mensen dat kosten heeft gemaakt en bedragen met 95%-betrouwbaarheidsintervallen (N=347) D5. Uitgaven in 1998 in verband met de eigen gezondheid van chronisch zieken die deel uitmaken van een huishouden met een netto huishoudinkomen tussen f 3 830 en 5 400 per maand, percentage mensen dat kosten heeft gemaakt en bedragen met 95%-betrouwbaarheidsintervallen (N=398) D6. Uitgaven in 1998 in verband met de eigen gezondheid van chronisch zieken die deel uitmaken van een huishouden met een netto huishoudinkomen hoger dan f 5 400 per maand, percentage mensen dat kosten heeft gemaakt en bedragen met 95%-betrouwbaarheidsintervallen (N=231) E1. Uitgaven in 1998 in verband met de eigen gezondheid van chronisch zieken met een netto equivalent inkomen tot maximaal f 1 500, percentage mensen dat kosten heeft gemaakt en bedragen met 95%-betrouwbaarheidsintervallen (N=302) E2. Uitgaven in 1998 in verband met de eigen gezondheid van chronisch zieken met een netto equivalent inkomen van f 1 501 t/m f 2 000, percentage mensen dat kosten heeft gemaakt en bedragen met 95%-betrouwbaarheidsintervallen (N=423) E3. Uitgaven in 1998 in verband met de eigen gezondheid van chronisch zieken met een netto equivalent inkomen van f 2 001 t/m f 2 500, percentage mensen dat kosten heeft gemaakt en bedragen met 95%-betrouwbaarheidsintervallen (N=378) E4. Uitgaven in 1998 in verband met de eigen gezondheid van chronisch zieken met een netto equivalent inkomen van f 2 501 t/m f 3 000, percentage mensen dat kosten heeft gemaakt en bedragen met 95%-betrouwbaarheidsintervallen (N=207) E5. Uitgaven in 1998 in verband met de eigen gezondheid van chronisch zieken met een netto equivalent inkomen vanaf f 3 001, percentage mensen dat kosten heeft gemaakt en bedragen met 95%-betrouwbaarheidsintervallen (N=404) F1. Uitgaven in 1998 in verband met de eigen gezondheid van chronisch zieken zonder fysieke beperkingen, percentage mensen dat kosten heeft gemaakt en bedragen met 95%-betrouwbaarheidsintervallen (N=1 215) F2. Uitgaven in 1998 in verband met de eigen gezondheid van chronisch zieken met één fysieke beperking, percentage mensen dat kosten heeft gemaakt en bedragen met 95%-betrouwbaarheidsintervallen (N=300)

92

F3. Uitgaven in 1998 in verband met de eigen gezondheid van chronisch zieken met twee of meer fysieke beperkingen, percentage mensen dat kosten heeft gemaakt en bedragen met 95%-betrouwbaarheidsintervallen (N=331) Reactie CG-Raad Voortgangsrapportage IGCZ

Bijlage 6: Inventarisatie van oplossingsrichtingen IGCZ-voortgangsrapportage Aanpassing fiscaliteit • 1. Motie Melkert (1): omzetting huidige chronisch ziekenforfait in een heffingskorting Een heffingskorting biedt chronisch zieken eenzelfde inkomensonafhankelijke compensatie. voordeel • Met een heffingskorting tegen een vast tarief (doorgaans het tarief van de eerste schijf) wordt bereikt dat een «aftrekpost» voor hoge inkomens evenveel waard is als voor lage inkomens. • Aldus ontstaat er ruimte om het vaste verrekentarief te verhogen nadeel • Alleen het chronisch zieken forfait omzetten in een heffingskorting lijkt geen optie: Het forfait leidt er namelijk toe dat in volgende jaren de drempel gemakkelijker kan worden gehaald. Bij een heffingskorting is dit niet het geval. • Vanwege de samenhang zouden voorts ook het ouderdomsforfait en het arbeidsongeschiktheidsforfait moeten worden omgezet. • Een heffingskorting die per 1–1-2002 zou worden ingevoerd kan pas bij de definitieve aanslag over 2002 (dus in 2003) worden geëffectueerd. • Een ander nadeel betreft die situaties waarin (te) weinig belasting verschuldigd is; In het huidige regime kan het niet verrekende verlies in een volgend jaar worden verdisconteerd. Bij een heffingskorting is dit niet mogelijk. 2. Omzetten van de aftrekpost buitengewone uitgaven in een heffingskorting

Voordeel • Met een heffingskorting tegen een vast tarief (doorgaans het tarief van de eerste schijf) wordt bereikt dat een «aftrekpost» voor hoge inkomens evenveel waard is als voor lage inkomens. • aldus ontstaat er budgettaire ruimte om het vaste verrekentarief te verhogen. Nadeel • Leidt tot herverdelingseffecten voor belastingplichtigen die voorheen de aftrek tegen het tarief van een hogere schijf konden vergelden. • De reikwijdte is niet beperkt tot gehandicapten en chronisch zieken, omdat de regeling voor buitengewone uitgaven niet alleen ziet op ziektekosten voor gehandicapten en chronisch zieken, maar ook op ziektekosten in het algemeen en op andere uitgaven, bijv. begrafeniskosten. • Door het vervallen van de aftrek wordt het belastbaar inkomen van een belastingplichtige hoger, met eventuele negatieve consequenties voor rechten op inkomensafhankelijke regelingen.

93

• •

Een heffingskorting per 1–1-2002 kan pas in 2003 worden geëffectueerd.( zie 1) De heffingskorting kan onder omstandigheden niet worden gerealiseerd (zie 1)

3. Uitbetaling heffingskorting indien geen of te weinig belasting is verschuldigd (zie 2 + negatieve inkomstenbelasting) Uitgaande van omzetting van de aftrek buitengewone uitgaven in een heffingskorting biedt deze variant een oplossing voor het niet meer te verrekenen verlies bij een te laag belastbaar inkomen.

Voordelen • Ook lagere inkomens uit de doelgroep, die «tussen wal en schip» van de bestaande vangnetten vallen worden bereikt. Nadelen • zie onder 3a en b genoemde nadelen van een heffingskorting (m.u.v. het laatstgenoemde) • risico van precedentwerking voor tegemoetkoming in andere bijzondere kosten. 4. Invoeren van vermenigvuldigingsfactoren voor buitengewone uitgaven die boven de drempel uitkomen t.b.v. belastingplichtigen met ten hoogste een middeninkomen (verzamelinkomen tot ca f 55 000).

Korte termijn oplossing Vermenigvuldigingsfactoren kunnen worden afgestemd op het aantal achtereenvolgende jaren waarin de drempel voor aftrek van ziektekosten wordt overschreden. Te denken valt aan een oplopende factor v.a. jaar 2.

Voordelen • De aftrekpost voor buitengewone uitgaven wordt meer waard voor lage tot middeninkomens. • Vereist geen indicatiestelling i.v.m. feitelijke beoordeling van aantoonbare kosten Nadelen • De aftrekpost kan onder omstandigheden niet worden gerealiseerd (zie 1) en biedt in die situaties dus ook geen soelaas. • De reikwijdte is niet beperkt tot gehandicapten en chronisch zieken, omdat de regeling voor buitengewone uitgaven niet alleen ziet op ziektekosten voor gehandicapten en chronisch zieken, maar ook op ziektekosten in het algemeen en op andere uitgaven, bijv. begrafeniskosten. 5. Aanpassing toets voor het chronisch zieken forfait Voor een beter bereik van de doelgroep chronisch zieken zou kunnen worden overwogen om de drempel te verlagen – uitsluitend ten behoeve van het verkrijgen van de forfaitaire aftrek- en daarbij het aantal jaren dat de drempel moet worden gehaald, te verhogen.

Voordeel • De voorgestelde aanpassing van de kwalificatie voor het chronisch zieken forfait komt tegemoet aan de wens tot verlaging van de drempel en verlegt het accent naar de lange duur van de extra kosten.

94

Nadelen • Voor verkrijgen van het forfait moet over meer jaren uitgavengegevens worden bewaard dan thans het geval is (thans 2, voorstel 3). • Belastingplichtigen die ziekenfondsverzekerd zijn blijven met hun standaard uitgaven (premie(s) en procentuele werkgeversbijdrage) in principe ongeveer 3% van hun inkomen onder de drempel. De procentuele drempel is 11,2%, de premies belopen 7,95% van het inkomen plus de nominale premie (van f 352,– in 2001). Zij zullen dus meer extra uitgaven moeten hebben dan particulier verzekerden met een laag inkomen die immers een volledig nominale premie hebben. • Verlaging van de drempel betekent onder deze omstandigheden dat meer mensen recht op het forfait zullen verkrijgen met daarbij wellicht relatief veel personen die niet tot de doelgroep behoren. Laatstgenoemd risico is evenwel beperkt, omdat ouderen en zelfstandigen met een laag inkomen recent in het ziekenfonds zijn opgenomen. Wel moet worden opgemerkt dat iets hogere inkopmens door het gebruik van aftrekposten ook eerder in aanmerking komen voor het forfait. 6. Motie Melkert (2): forfaitair individueel geïndiceerde aftrekposten. Oogmerk is een differentiatie van forfait of heffingskorting naar zwaarte van de beperking of ziekte. Hiertoe zouden twee voorwaarden moeten worden vervuld. Er moet een sluitende indicatie en registratie van chronisch zieken en gehandicapten ter beschikking staan en de bij elke categorie behorende extra kosten. Met name aan dit laatste kan moeilijk worden voldaan. Uit de onderzoeken en het PPCZ is gebleken dat de individuele verschillen zeer groot zijn. Zo dit al tot de mogelijkheden behoort, is het er een voor de lange termijn. 7. Schrappen van de ziektekostenpremie als buitengewone uitgave onder aangepaste verlaging van de drempel.

Afhankelijk van indicatiestelling Omdat de premie van gehandicapten en chronisch zieken over het algemeen hoger zal liggen, pakt dit voorstel voor hen nadelig uit. Voor de korte termijn worden de nadelen van dit voorstel door de CG-raad onderkend. Voor de langere termijn ziet de CG-raad wel perspectief voor dit voorstel in combinatie met het voorstel onder punt 5. De werkgroep kan ook voor de langere termijn die mening niet onderschrijven: • De ziektekostenpremie is een intrinsiek onderdeel van de buitengewone uitgaven. • Personen die kosten hebben vallend onder een vrijwillig gekozen hoog eigen risico zouden de drempel wel bereiken; anderen met een standaard polis echter niet. 8. Aanmerken ziektekosten van inwonende invalide kinderen van 27 jaar en ouder als buitengewone uitgaven.

Korte termijn oplossing Voor alle inwonende kinderen van 0–27 jr. geldt de aftrek van buitengewone lasten i.v.m. ziektekosten. Bij de herziening van het belastingstelsel is deze aftrekmogelijkheid voor alle inwonende kinderen van 27 jaar en ouder vervallen.

95

Het kamerlid Reitsma stelt voor deze aftrekmogelijkheid uitsluitend voor inwonende chronische zieke of invalide kinderen van 27 jaar en ouder opnieuw in te voeren. Voor de noodzakelijke indicatiestelling kan gebruik gemaakt worden van een positief indicatieadvies voor AWBZ-gehandicaptenzorg van het LCIG (of later het RIO), of van het indicatiebesluit van het zorgkantoor. Zo nodig kan men zich ten behoeve van de fiscale aftrek alsnog laten indiceren.

Voordelen • Compensatie voor ouders die voor thuisverzorging kiezen. • Uitgaande van een goede indicatiestelling kan een dergelijke regeling relatief soepel fiscaal worden ingepast. • Besparing van kosten voor intramurale plaatsing. Nadelen • De regeling doorbreekt de individualiseringsgedachte in de fiscaliteit, doordat de ziektekosten van een grotere groep dan thans in aanmerking komen voor aftrek als buitengewone uitgaven bij een ander dan diegene op wie die kosten betrekking hebben. • Precedentwerking richting andere groepen (verwanten, met name inwonende hulpbehoevende ouders en niet-inwonende chronisch zieke of invalide kinderen). • Administratieve last: indicatiestelling 9. Verlaging/vrijstelling MRB voor gehandicapten en chronisch zieken

Afhankelijk van indicatiestelling Tegemoetkoming aan mensen die vanwege hun handicap of chronische ziekte meer van de auto gebruik (moeten) maken dan anderen die verder in een vergelijkbare situatie verkeren. Voor hen wordt het hebben van een auto goedkoper.

Voordelen • Er wordt een forfaitaire tegemoetkoming geboden voor (extra) autokosten van gehandicapten en chronisch zieken. • Er wordt tegemoetgekomen aan een wens van het lid van de Tweede Kamer Reitsma. Nadeel • Een sluitende indicatiestelling is noodzakelijk om misbruik te voorkomen. 10. Leefkilometerforfait voor vervoer t.b.v. mensen met functiebeperkingen

Korte termijn oplossing Het idee is dat de zieke/gehandicapte meer en vaker van de gemiddelde Nederlander van de auto of ander duurder vervoer gebruik zal maken voor allerlei kleinigheden die iemand anders lopend of fietsend zal doen. Als forfaitaire aftrek voor deze kosten wordt gedacht aan 10 km/week x 35 ct. = f 182 per jaar. Voor een forfaitaire regeling is een goede indicatiestelling onontbeerlijk. In het kader van de Wvg wordt beoordeeld of gehandicapten in aanmerking komen voor een vervoersvoorziening. Bij de beschikking van de gemeente waarbij een voorziening wordt toegewezen zou kunnen worden aangesloten.

96

Voordelen •

•

•

Een dergelijke aanpassing ligt in de lijn van de motie Melkert waarin wordt verzocht om een onderzoek naar forfaitaire individueel geïndiceerde aftrekposten. Voor een bepaalde groep gehandicapten wordt de bewijslast lichter om voor een tegemoetkoming in de vervoerskosten in aanmerking te komen. De noodzakelijke mobiliteit wordt onderkend.

Nadelen • Een dergelijke tegemoetkoming is eerder door CG-raad als onvoldoende oplossing afgewezen. • Een fiscaal leefkilometerforfait betekent een dubbeling van het (formele) Wvg-beleid: de gemeente heeft in het kader van de Wvg een zorgplicht voor aangepast vervoer. • Het voorstel doorkruist de evaluatie van de Wvg en de follow-up van het IBO-traject. Het voorstel zou in dat kader moeten worden beoordeeld. 11. De reikwijdte van de aftrekpost voor buitengewone uitgaven beter afstemmenop de Wvg

Korte termijn oplossing De regeling voor buitengewone uitgaven ziet ook op uitgaven die onder het bereik van de Wvg vallen. In de praktijk bestaat kennelijk onduidelijkheid over de feitelijke reikwijdte van de regeling voor buitengewone uitgaven. Op dit moment wordt onderzocht in hoeverre het mogelijk en wenselijk is beide regelingen voor wat betreft de vormgeving beter op elkaar af te stemmen.

Voordeel • De relatie tussen Wvg en fiscaliteit wordt duidelijker. Nadeel • Het is waarschijnlijk een voornamelijk optische operatie. Nieuw beleid voor de korte termijn 12. Vangnetregeling voor lage inkomens: korte termijn oplossing (alternatief voor 3) Tegemoetkoming in aantoonbare kosten (incl. eigen bijdragen) gerelateerd aan chronische ziekte of handicap voor die gevallen waarbij de belasting en/of de bijzondere bijstand geen oplossing bieden. Doelgroep: personen met een inkomen beneden de Ziekenfondsgrens. Het recht op een tegemoetkoming wordt vastgesteld op basis van beoordeling van kosten conform de limitatieve opsomming van buitengewone uitgaven in de fiscale sfeer. In beginsel kan de regeling zowel door de belastingdienst, als door de gemeenten worden uitgevoerd.

Voordelen • De meest urgente categorie wordt bereikt: nl. lagere inkomens uit de doelgroep, die «tussen wal en schip» van de bestaande vangnetten vallen. • Voor het recht op tegemoetkoming geldt geen inkomens- of vermogenstoets

97

•

Indicatiestelling is niet vereist i.v.m. feitelijke beoordeling van aantoonbare kosten.

Nadelen Afgezien van de vraag wie de regeling uitvoert ontstaat een afzonderlijk regime: • de tegemoetkoming in ziektekosten kan worden beschouwd als een verkapte vorm van negatieve inkomstenbelasting, dan wel als een verbreding van de bijzondere bijstand voor een selecte groep. • risico van precedentwerking voor tegemoetkoming in andere bijzondere kosten.

Als overkoepelende oplossing 13. Voorlichting ter vermindering van niet-gebruik De uit onderzoek blijkende relatief geringe bekendheid van de doelgroep met de compenserende regelingen doet vermoeden dat meerkosten deels worden veroorzaakt door niet-gebruik van deze regelingen. In samenspraak met cliëntenorganisaties dient te worden onderzocht hoe voorlichting over het gebruik van de regelingen kan worden verbeterd, bijvoorbeeld: •

op welke wijze bestaande voorlichtingsinstrumenten beter toegankelijk kunnen worden gemaakt voor gehandicapten, chronisch zieken en ouderen.

•

of behoefte bestaat aan een landelijke helpdeskfunctie, als vraagbaak of ter gerichte advisering over compensatieregelingen.

Nader te onderzoeken 14. Beperking eigen bijdragen/- betalingen voor de Wvg In het kader van de derde evaluatie van de Wvg kan worden overwogen om de eigen bijdragen en eigen betalingen in het kader van de Wvg te beperken dan wel af te schaffen.

Voordelen • Vermindering eigen uitgaven voor personen met functiebeperkingen. • Totale inkomstenderving voor de gemeenten is beperkt: 2,3 mln. Nadelen • Per gemeente kunnen grote verschillen optreden in inkomstenderving. • De ratio van eigen bijdragen of betalingen wordt losgelaten. 15. Anticumulatie (niet vermijdbare) eigen betalingen Zfw en AWBZ De onderzoeken naar ziektegerelateerde kosten van gehandicapten en chronisch zieken leveren vooralsnog geen concrete aanknopingspunten op voor oplossingen in de sfeer van ZFW en AWBZ. Mocht uit nieuw onderzoek blijken dat er sprake is van een substantiële cumulatie van niet vermijdbare eigen betalingen in de zorgsector, dan moet gezocht worden naar één centrale uitvoerder voor een anticumulatieregeling in de zorg.

98

16. Integratietegemoetkoming (ITK)

Afhankelijk van indicatiestelling In diverse trajecten is de mogelijkheid van een integratietegemoetkoming aan de orde gesteld. Het meest recente voorstel hieromtrent is gedaan in mei 2000 door de MDW-werkgroep AWBZ in haar advies over «De ontvoogding van de AWBZ». In het MDW-rapport is aandacht besteed aan de mogelijkheden om te komen tot een integratietegemoetkoming als onderdeel van de vergroting van de eigen keuzevrijheid binnen de reguliere aanspraken. In het advies wordt ervoor gepleit om de nu in verschillende regelingen beschikbare ondersteuning van zelfstandig wonende mensen met een beperking en chronisch zieken samen te voegen en via één regeling beschikbaar te stellen: «De hulpaanspraken in de AWBZ hebben in bepaalde gevallen het karakter van een tegemoetkoming in extra kosten van hulp die samenhangen met chronische ziekte of handicap. Er is derhalve een duidelijke relatie met andere regelingen zoals de Bijzondere Bijstand, de Regeling tegemoetkoming onderhoudskosten thuiswonende gehandicapte kinderen (TOG) en de Wet Voorzieningen Gehandicapten (WVG). Voor verzekerden zou bundeling van deze regelingen in een integratietegemoetkoming het voordeel met zich meebrengen dat vergelijkbare kosten via één regeling lopen in plaats van via verschillende regelingen met verschillende betrokken instanties.»1 De werkgroep geeft ook aan dat het in de rede ligt hierbij de AWBZ-aanspraken te betrekken. In het kabinetsstandpunt hierop onderschrijft het kabinet de conclusie dat samenvoeging van dit type regelingen nadere bestudering behoeft en dat er in ieder geval het kader van de WVG verder op wordt teruggekomen. Ook in het kader van de uitbreiding van persoonsgebonden financiering wordt nader onderzoek verricht naar de haalbaarheid van een PGB in de cure (binnen de AWBZ). Vanuit de IGCZ-optiek zou een integratietegemoetkoming met name moeten voorzien in een forfaitaire compensatie van de meerkosten van chronisch zieken en gehandicapten buiten de reguliere aanspraken. Voor wat betreft de indicatiestelling zou aansluiting kunnen worden gezocht bij de ontwikkeling van RIO’s. De aanvrager zou met een kopie van het indicatiebesluit aanspraak kunnen maken op een ITK doordat de uitvoerende instantie aan de hand van het formulier zou kunnen vaststellen dat de betrokkene beperkingen heeft of een chronische ziekte. Om een onderscheid te kunnen maken tussen mensen die wel of niet tot de groep mensen met langdurige beperkingen of een chronische ziekte behoren, is een vorm van classificatieaanduiding, bijvoorbeeld afgeleid van de benodigde zorg/voorziening, op het indicatiebesluit noodzakelijk. De mogelijkheden hiertoe worden meegenomen in een nader onderzoek.

Nader onderzoek: Bij een keuze voor de uitwerking van deze optie zal eerst in een nader onderzoek aandacht besteed moeten worden aan een specificatie van de te compenseren kosten, de indicatiestelling (inclusief classificatie) en uitvoeringsaspecten. Ook zal aandacht moeten worden besteed aan de relatie met het in ontwikkeling zijnde dienstverleningsstelsel. Tot slot zal de samenhang tussen ITK en overige forfaitaire inkomensaanvullingen aan de orde moeten komen. 1

Rapport van de MDW-werkgroep AWBZ, «De Ontvoogding van de AWBZ.» 30 mei 2000, pagina 23, 24.

99

Planning Het is echter onwaarschijnlijk dat dit onderzoek binnen het tijdsbestek van de IGCZ afgerond kan worden. Na afronding van het IGCZ-traject zal aan de hand van de tot dan toe bekende gegevens tot voortzetting van het onderzoek binnen een verwant thema of in een zelfstandig traject besloten moeten worden.

100