Szívbetegség és terhesség – ESC 2011 Dr. Bárczi György (Budapest) Bevezetés. A legtöbb kardiovaszkuláris betegséggel élő nő biztonsággal kihordhatja magzatát és megszülheti gyermekét, de az esetek egy részében a terhesség potenciális életveszélyt hordoz mind az anya, mind a magzata számára. Irodalmi adatok szerint az összes terhesség 0.2 – 4%-ban fordul elő, hogy a terhességet valamilyen már meglévő, vagy ekkor manifesztálódó kardiovaszkuláris betegség komplikálja. (1) A fejlett országokban, egyrészt a korai rekonstrukciós műtéteknek, a javuló kardiológiai és aneszteziológiai ellátásnak köszönhetően évről évre nő a veleszületett szívhibával élő nők terhességeinek a száma. Másrészt, ugyancsak hozzájárul a növekedéshez, hogy a nők egyre idősebb életkorban vállalnak terhességet, így az obezitás, a hipertónia, a diabetes mellitus, ill. – ebből következően - az iszkémiás szívbetegség (ISZB) emelkedő prevalenciája jellemző ebben a populációban. A fejlődő országokban továbbra is a reumás vitiumok komplikálják a terhességet. A terhesség alatt bekövetkező hemodinamikai változások, a vértérfogat és a szívfrekvencia növekedése, stb. a szív munkáját fokozza. Ez az oka annak, hogy az addig sokszor rejtett szívhibák a terhesség alatt manifesztálódnak. Ugyanakkor a terhesség során, természetes módon is megjelenő tünetek, mind pl. a terhelésre jelentkező fulladás, vagy perifériás oedema – hamis látszatot keltve – elfedhetik a háttérben húzódó kardiovaszkuláris betegséget. (2). Egy kanadai prospektív vizsgálatban 599 terhességet elemezve a kutatók arra jutottak, hogy a megelőző kardiális események (pl. szívelégtelenség, stroke, ritmuszavar), a balkamrai kiáramlási obstrukció, a csökkent balkamra funkció (EF< 40%), ill. a kezdeti rossz funkcionális stádium (NYHA > II, vagy cianózis) az anyánál fellépő szövődmények független prediktorai. (3) Különböző szerzők kevés különbséggel hangsúlyozzák és rangsorolják a rizikófaktorokat. (1. ábra) Magas rizikójú terhesség kihordásának segítése csapat munka kell, hogy legyen. Ezt hangsúlyozza az Európai Kardiológus Társaság (ESC) új 2011-ben megjelent ajánlása is.(4) Az ajánlás sok új szempontot tartalmaz, előadásomban elsősorban ezeket emelem ki. Terhesség és szívbetegség regiszter. Az ESC felismerve a probléma jelentőségét 2008-ban az „Euro Observational Research Programme” keretében egy folyamatosan bővülő regisztert indított útjára, amelynek célja a terhesség és szívbetegség témakörben adatokat gyűjteni, az anyák alapbetegségeiről, a szülés módjáról, a magzati és anyai mortalitásról, morbiditásról, ill. a meglévő geográfiai különbségekről. A Magyar Kardiológus Társasággal egyetértésben, Intézetünkben Dr. Liptai Csilla vállalta, hogy magyarországi adatokat továbbít az Európai Regiszer számára. (elérhetősége: e-mail:
[email protected], tel: 20 8250574). 2010 augusztusában a Regiszter n=897 beteg adatait tartalmazta. A többség, 66% (n=590) congenitális vitium miatt került a nyilvántartásba, ezen kívül jelentős a szerzett billentyűbetegséggel (26%), ill. az ISZB-vel (6%) szövődött terhességek száma. A szülések közel fele sectio cesarea volt. Ebben a populációban a magzati mortalitás 8.7%-kal volt magasabb az egészséges európai populációhoz viszonyítva, az anyai mortalitás pedig 1%-os volt. Hipertónia. Az ipari országokban a terhességi komplikációk leggyakoribb oka a hipertónia. Ugyancsak a hipertónia áll leggyakrabban az anyai és magzati morbiditási és mortalitási statisztikák élén, mint kóroki faktor. A terhességi hipertónia gyógyszeres kezelést igényel 140/90 Hgmm felett. Ilyen esetben a preferálandó gyógyszerek továbbra is: methyldopa, labetalol, kálcium antagonisták és a béta blokkolók. 170/110 Hgmm felett hospitalizáció szükséges. Hipertóniás krízis állapotokban a fentiek, ill. iv. nitroprussid jön szóba. Limitált adatok azt sugallják, hogy alacsony dózisú aspirin segíthet a preeclampsia kialakulásának megelőzésében. (5) A terhesség során megjelenő hipertónia rizikófaktorai: pozitív családi anamnézis, diabetes mellitus, krónikus vesebetegség, a terhes anya életkora (> 40 év), korábbi hipertóniával szövődött terhesség, BMI > 30 kg/m². A preeclampsia előrejelzésére az a. uterina Doppler vizsgálata az első és második trimeszterben akkor indokolt, ha egyéb rizikófaktorok is jelen vannak. (6)
Genetikai tesztek. Genetikai teszt javasolt kardiomiopátia, channelopathiák (pl. hosszú QT szindróma) esetén, ill. ha ezekben valamelyik családtag érintett. Szükséges továbbá mentális retardáció és fejlődési rendellenesség, Marfan sy., 22q11 deléció, Williams - Beuren, Alagille, Noonan, Holt-Oram syndroma esetén. A magzati szűrés a 12. héten történjen (chorionbiopsia). Továbbá a javaslat szerint minden congenitalis vitiumos nőnél magzati echo a 19-22. héten szükséges. Fogamzásgátlás, sterilizáció. Az új ajánlásban külön fejezet foglalkozik a fogamzásgátlás, sterilizáció kérdésével, ill. a szülés módjával. A barrier eszközökön (condom) túl a levonorgester tartalmú intrauterin eszközöket tartják a legbiztonságosabbnak ciantotikus szívhibával, pulmonáris érbetegséggel élő nők számára. Ha már maga az eszköz implantációja kockázatot jelent (kb. 5%-ban vazovagális reakció) csak progesteron tartalmú tabletták – tekintve, hogy ezek nem okoznak folyadék visszatartást – javasoltak. Sterilizáció esetén hysteroscopos tuba ligáció ajánlott, ill. a férfi partner vaktómiája. Rizikó becslés. A congenitális vitiummal élő nők többsége jól tolerálja a terhességet, de már a terhesség tervezésétől, egészen a postpartum időszakig csapat munka szükséges, amelyben szükség szerint helyet kell, hogy kapjon a genetikus, nőgyógyász, aneszteziológus, hematológus, neonatológus és a témában jártas kardiológus. (7) A terhesség várható lefolyása függ a terhesség előtti funkcionális kapacitástól (NYHA), a betegség természetétől és a megelőző szívműtét – ha volt – eredményétől. Ebben a csoportban a legmagasabb rizikójúak a bármilyen eredetű pulmonális hipertóniában szenvedők (Eisenmenger szindróma, stb.), akiknél a terhesség alatt befolyásolhatatlan jobb szívfél elégtelenség alakulhat ki, az anyai mortalitás 30-50%-os. (8) Szintén magas rizikójúnak számít a terhesség fixált kiáramlási obstrukció, és cianózissal járó szívbetegség esetén. Az új ajánlás egy átdolgozott struktúrájú rizikóbecslő skála bevezetését és széles körű validálását javasolja. Ez a WHO osztályozás a betegeket 4 csoportba sorolja a várható anyai morbiditás, mortalitás szerint. Az 1. ábrán mutatatjuk be a WHO III-IV. csoportot. Az ide tartozó betegeket a témában jártas, több beteget ellátó centrumban javasolt gondozni. Invazív diagnosztika. Az elterjedőben lévő invazív diagnosztikai és terápiás eljárások fejlődésével szükségesnek látszott ezek szerepével, biztonságosságával foglalkozni a terhesség idején. A sugárterhelés tekintetében a magzati károsodás függ a annak idejétől és mértékéről. Az ilyen jellegű teszteket, beavatkozásokat javasolt a terhesség 12. hete utánra halasztani. 50 mGy sugárterhelés alatt nincs evidencia, hogy a magzati károsodásra. Viszonyításképpen pl. egy megfelelő sugárvédővel végzett perkután koronária intervenció, vagy katéter abláció során a várható magzati sugárterhelés kb. 3 mGy. Dobutamin stressz echocardiográfia nem javasolt a terhesség alatt. Kerékpár-terheléssel kombinált echocardiográfia alkalmas pl. iszkémia, határérték billentyű- és congenitális – betegségek megítélésekor. Terhesség és anticoagulálás. A terhesség alatti tartós anticoagulálás két szempontból okoz problémát. A terhesség maga hypercoagulábilis állapot, a thrombosis hajlam fokozott. Az orális K vitamin antagonisták a terhesség korai szakaszában (a 6. és 12. hét között) emrbyopathiát okozhatnak 5%-os gyakorissággal. Ez utóbbi hatásuk dózisfüggő. Így az első trimeszerben – mechanikus műbillentyű esetén - többféle lehetőség adódik. 1.) Ha az anya a terápiás INR elérésére napi 5 mg-nál kevesebb warfarint (kb. 2-2.5 mg acenokumarolnak felel meg) igényel, az embryopathia veszélye alacsony. 2.) Az első trimeszterben nem frakcionált heparin, ill. LMWH adása a PTI, ill. a antiXa szint monitorozása mellett. Ez a magzat számára biztonságos, de a műbillentyű thrombosis veszélye nagyobb. A döntés meghozatalakor, az anya tájékoztatásakor, szükséges egyéb befolyásoló tényezőket is mérlegelni. Fontos hansúlyozni, hogy ha LMWH adása mellett döntünk, azt csak antiXa monitorozás mellett lehet adni. (2. ábra.) Szerzett billentyűhibák. Legyen bármilyen etiológiájú, súlyos III-IV. fokú mitrális vagy aorta billentyű regurgitáció esetén billentyű műtét ajánlott még a terhesség előtt. Fennálló súlyos regurgitáció esetén ugyanakkor igaz, hogy a terhesség alatti haemodinamikai változások kiegyenlítik egymás hatását, és romló szívelégtelenség leginkább a terhesség 3.
trimeszterében várható. Az ilyenkor ajánlható vazodilatátorok a nitrátok és a nifedipin típusú calcium antagonisták. Ezzel szemben a billentyű stenosisok esetén a plazma volumen növekedése, az utóterhelés csökkenése rontják a tüneteket már a 2. trimesztertől. (9) Mitrális billentyű szűkület esetén a korán kezdett béta blokkoló csökkenti a szívelégtelenség kialakulásának veszélyét, de gyakran szükséges diuretikus terápia is. Súlyos esetben a perkután ballonos valvulotomia eredményességére és relatív biztonságosságára vonatkozóan vannak adatok. Ebben az életkorban az aorta billentyű stenosis szerencsére ritka. Jó funkcionális stádiumú aorta billentyű szűkület esetén a terhesség kihordása biztonságos. Terhesség és cardiomiopátia. Súlyos fokú dilatatív cardiomiopátia esetén a terhesség nem javasolt, pozitív családi anamnézis esetén a leendő anyák szűrése indokolt. Hipertrófiás cardiomiopátia esetén a terhesség általában jól tolerált, kivéve a súlyos fokú kiáramlási szűkület eseteit. Béta blokkoló kezelés javasolt, pitvarfibrilláció esetén a terhes nő anticoagulálása szükséges. A peripartum cardiomiopátia definíció szerint a balkamra szisztolás diszfunkciójának idiopátiás kialakulása a terhesség utolsó hónapja és a terhesség utáni öt hónap alatti periódusban. A betegség kezelésének új lehetőségét nyújthatja a bromocriptin, amellyel pilot vizsgálatokban pozitív eredményeket értek el. (10) Terhesség és kötőszöveti betegségek. A Marfan szindrómás anya tájékoztatása feltétlenül szükséges a terhesség előtt. 40 mm-es aorta gyök felett – előzetes rekonstrukció nélkül – a terhesség nem ajánlott. A terhesség során az anyák szoros monitorozást igényelnek. Marfan szindrómás anyák szülése 40 mm-es aorta gyök felett mindig császármetszéssel történik. Terhesség és aritmiák. A terhesség alatt az antiaritmiás szerek – kivéve a béta blokkolókat – lehetőség szerint kerülendők. Szükség esetén elektromos cardioversio elvégezhető és – magzati sugárvédelem mellett – radiofrekvenciás abláció, ill. különféle eszközök implantációja is biztonsággal kivitelezhető. Terhesség és koronária betegség. Terhességben – a magzat maximális sugárvédelme mellett - biztonsággal végezhető PCI. Akut koronária szindróma esetén a klasszikus ateroszklerotikus etiológia mellett mindig felmerül spontán koronária disszekció lehetősége is. Jelenlegi ismereteink szerint a clopidogrel nem teratogén és nem fötotoxikus. Terhesség és endocarditis. Terhesség során jelentkező endocarditis incidenciája 0.006%. A legtöbb antibiotikumra vonatkozóan nincsenek adatok, szükség esetén a penicillinek, makrolidok és cefalosporinok preferáltak. (1) A szülés előtti profilaxis nem indikált az ESC legújabb ajánlása szerint. Összefoglalás. Ahogy más kardiális korképeknél, úgy tervezett terhesség esetén rizikóbecslés szükséges. A becsült rizikó szerint vállaljuk az anya kardiológiai gondozását, vagy irányítsuk centrumba! Csatlakozzunk az ESC regiszteréhez, közös érdekünk, hogy minél több adat gyűljön össze erről a populációról! Irodalom: 1. 2. 3. 4.
5.
Regitz-Zagrosek V, Seeland U, Geibel-Zehender A, et al: Cardiovascular diseases in pregnancy. Dtsch Arztebl Int 2011; 108(16): 267–73. DOI: 10.3238/arztebl.2011.0267 Carole A. W.: Pregnancy and Heart Disease. In Braunwald’s Heart Disease 9th edition. Elsevier p: 1770-1783 Siu SC, Sermer M, Colman JM,et al: Prospective multicenter study of pregnancy outcomes in women with heart disease. Circulation 104:515, 2001 Regitz-Zagrosek V, et al.: ESC Guidelines on the management of cardiovascular diseases during pregnancy. The Task Force on the Management of Cardiovascular Diseases during Pregnancy of the European Society of Cardiology (ESC). European Heart Journal (2011) 32, 3147–3197 doi:10.1093/eurheartj/ehr218 Manca G. et al: 2007 Guidelines for the management of arterial hypertension. The Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). European Heart Journal (2007) 28, 1462–1536
6.
7.
8. 9. 10.
Rath W, Fischer T: The diagnosis and treatment of hypertensive disorders of pregnancy: new findings for antenatal and inpatient care. Dtsch Arztebl Int 2009; 106: 733–38. Baumgartner H, Bonhoeffer P, De Groot N, et al: ESC Guidelines for the management of grown-up congenital heart disease (new version 2010) The Task Force on the Management of Grown-up Congenital Heart Disease of the European Society of Cardiology (ESC) Endorsed by the Association for European Paediatric Cardiology (AEPC) European Heart Journal (2010) 31, 2915–2957 Avila WS, Grinberg M, Snitcowsky R, et al: Maternal and fetal outcome in pregnant women with Eisenmenger’s syndrome. Eur Heart J 1995;16:460–464. Hameed A, Karaalp IS, Tummala PP et al. The effect of valvular heart disease on maternal and fetal outcome during pregnancy. J Am Coll Cardiol 2001;37:893–9. Hilfiker-Kleiner D, Kaminski K, Podewski E, et al: A cathepsin D-cleaved 16 kDa form of prolactin mediates postpartum cardiomyopathy. Cell 2007; 128: 589–600. 1. ábra: Rizikó stratifikáció terhességben. A súlyos, centrumban kezelendő WHO III-IV. csoport
2. ábra: Mechanikus műbillentyűvel élő terhes nők antikoagulálása
