Szimpózium
A gasztrointesztinális rendszert érintő tumorok és azok hatása a tápanyag hasznosulásra
Prof. Dr. Izbéki Ferenc, Fejér Megyei Szent György Egyetemi Oktató Kórház, Székesfehérvár Török Éva, Semmelweis Egyetem – ÁOK, I.sz. Sebészeti Klinika
Nyelőcső tumorok } }
14% az 5 éves túlélési arány A diagnózishoz vezető tünet } }
}
Fogyás és/vagy dysphagia (70%) Köhögés, regurgitáció, pyrosis (30%)
A betegek 50%-a nem műthető } }
Előre haladott tumorstádium Társuló betegség
57%-ban sarcopenia diagnosztizálható } terápia: multimodális kezelést alkalmaznak (kemoterápia, radio terápia, műtét sz.e: stent behelyezés) } ¾ a betegeknek szondatáplálásra szorul a kemoradioterápia során } 1-22% az incidenciája a tracheo-oesophageal fistula }
Gyomor tumorok } } }
8%-át teszi ki a gyomor tumor, az összes tumornak 15% az 5 éves túlélési arány 85%-ban testtömeg csökkenés diagnosztizálható } }
}
terápia: } } }
}
7%-os az átlagos testtömeg vesztés >10%-os a testtömeg vesztés a betegek 39%-ában perioperatív chemoterápia műtét (totál vagy parciális) ritkán palliatív radioterápia
Műtéti szövődmény: } } }
dumping szindróma (68%-ban jelentkezik) B12 deficiencia anorexia (33-38 %-ban jelentkezik)
Colorectalis tumorok } } } }
3. leggyakoribb tumor (1.24 millió új eset évente) 39-55% az 5 éves túlélési arány 37-41% a protein-energia malnutríció 66%-ban testtömeg csökkenés diagnosztizálható }
}
>10%-os a testtömeg vesztés a betegek 20%-ában
terápia: } } }
adjuváns kemoterápia kuratív műtét medencei radioterápia esetén } }
70% akut vékonybél gyulladás > 5% a testtömeg vesztés a betegek 32%-ában
Hasnyálmirigy rák (exokrin) }
A pankreász rák gyakorisága 12., a rák okozta halálozás 4. Túlélés: 1év: 20%; 5 év 6% (Stage IA:14% Stage IV: 1%)
}
Tünetek a felismeréskor:
}
}
Testtömeg vesztés 85%
}
Anorexia 83%
}
Hasi fájdalom79% (epigastrialis)
}
Hányinger 50%, hányás33%
}
Hasmenés 44% (steatorrhea 25%)
}
Cachexia a felismeréskor a betegek 40%-ában.
}
10% testtömeg vesztés à rezekábilitás csökkenés.
}
Csak a teljes sebészi eltávolítás jelent(he)ti a gyógyulást
}
}
Whipple műtét mortalitása 29% (1941)
}
Korai felismerét, fejletteb műtéti technika és perioperative management jelenleg a mortalitás 5%.
A műtét hatása a tápláltsági állapotra }
Gyomor stasis: mechanikus (pylorus megtartás) + ICC vesztés
} }
Denerváció truncus coeliacus, SMA plexus károsodás, sympaticus beidegzés károsodás: hasmenés Hasnyálmirigy fistula: ha a preoperative tápláltsági állapot rossz, a kockázat fokozott
}
Vércukor szabályozás: insulin és glucagon
}
Gastrin szint csökkentés trofikus hatás kiesés (PPI javíthatja)
A testtömeg vesztés okai daganatos megbetegedéseknél
1. Kérdés } Hány
%-os testtömeg vesztés esetén szükséges elkezdeni a táplálásterápiát? 1. 2. 3.
2% 5% 10%
1. Kérdés - válasz } Hány
%-os testtömeg vesztés esetén szükséges elkezdeni a táplálásterápiát? 1. 2% 2. 5% 3. 10%
1.Evans WJ, Morley JE, Argiles J, et al. Cachexia: a new definition. Clin Nutr 2008; 27:793–799. 2. U.S. DEPARTMENT OF HEALTH AND HUMAN SERVICES, National Institutes of Health, National Cancer Institute. Common Terminology Criteria for Adverse Events (CTCAE) v.4.03. 2010 June 14. 3. Fearon KC,Voss AC, Hustead DS. Definition of cancer cachexia: effect of weight loss, reduced food intake, and systemic inflammation on functional status and prognosis. Am J Clin Nutr 2006; 83:1345–1350 4. Fearon K, Strasser F, Anker SD, et al. Definition and classification of cancer cachexia: an international consensus framework. Lancet Oncol 2011; 12:489–495.
Nutricionális evidenciák az onkológiai betegekben Táplálás
Evidencia szint
Perioperativ
A magas nutricionális kockázatú betegek A preoperativ táplálása akkor is kedvező hatású, ha a műtétet emiatt 10-14 halasztjuk.
Radio és vagy kemoterápia alatt
Intenziv diétás tanácsadás és per os supplementáció a táplálék bevitel növelése érdekében, hogy terápi következtébne kialakuló súlyvezsztést vagy a sugárkezelés megszakításának elkerülése érdekében.
A
Rutin enterális táplálás nem indokolt a sugárkezelés alatt
C
Kemoterápia alatt a rutin enterális táplálásnak nincs kimutatott hatása a daganat gyógyszerre adott válaszára vagy kezelés okozta mellékhatásokra, ezért nem tartják szükségesnek.
C
Kemoterápia során
ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Non-surgical oncology. Clinical Nutr. 2006;25:245-259
2. Kérdés } Mikor
lenne ideális a malnutríció rizikóját szűrni? 1. 2. 3. 4.
Amikor felmerül a tumor gyanúja Amikor beigazolódott a tumor jelenléte Amikor elkezdődik az antitumor terápia Amikor kórházba bekerül a beteg
2. Kérdés - válasz } Mikor
lenne ideális a malnutríció rizikóját szűrni? 1. 2. 3. 4.
Amikor felmerül a tumor gyanúja Amikor beigazolódott a tumor jelenléte Amikor elkezdődik az anti-tumor terápia Amikor kórházba bekerül a beteg
Malnutríció rizikójának komplex szűrése }
ESPEN által javasolt, validált szűrési módszerek }
} }
Pl. MUST, NRS 2002, MNA
Rendszeres ismétlés javasolt Kompetencia szint: } }
}
ápoló: a szűrés elvégzése és dokumentálása dietetikus: értesítendő a malnutríció közepes vagy magas rizikója esetén orvos: szükség esetén elrendeli a táplálásterápiát
Izom- és zsírtömeg mérése CT volumetriával Dr. Dudás Ibolyka, Dr. Straky Zsuzsanna
A test meghatározott síkjában készült axiális CT-felvételen az izom-, illetve a zsírszövet területe jól korrelál a test teljes izom-, illetve zsírszövetének mennyiségével W. Shen et al., Total body skeletal muscle and adipose tissue volumes: estimation from a single abdominal cross-sectional image, Journ .of Appl. Phys. 2004
Izom- és zsírtömeg mérése CT volumetriával Dr. Dudás Ibolyka, Dr. Straky Zsuzsanna
Axiális CT-felvétel az L3 csigolya magasságában Izomszövetre specifikus HU-tartomány: (-30)-150 HU
Sarcopenia: Lumbalis izomtömeg index (LSMI, L3): <55 cm2/m2 ffi, 39 cm2/m2 nő 4 x 3mm szeletek átlaga = cm3:1,2 → cm2 → LSMI cm2/m2
Miért szükséges meghatározni a testösszetételt?
a | Cachexias beteg: BMI=17 kg/m2, kevés zsírszövet és súlyos izomsorvadás b | Túlsúlyos beteg: BMI = 25 kg/m2 , normál mennyiségű zsírszövet DE kórosan alacsony izomtömeg c | Obese beteg BMI = 38 kg/m2, , kórosan magas zsírtömeg DE kórosan alacsony izomtömeg K. Fearon, J. Arends, V. Baracos, Understanding the mechanisms and teratment options in cancer cahexia, Nature Reviews Clinical Oncology, 2013
Izom- és zsírtömeg mérése BIA-val Beteg neve: B.M. (ffi.) Születési dátum: 1990.02.03. (24) Magasság: 181 cm Testtömeg: 48,3 Derék: 71 cm Csípő: 82 cm Fat (%): 18,2 Normal: 12-18% Fat (kg): 8,8 Normal: 8-12kg Lean (%): 81,8 Normal: 82-88% Lean (kg): 39,5 Normal: 57-61kg Total (kg): 48,3 Normal: 66-72kg Dry Lean Weight: 6,1 TBW (%): 69,2 Normal: 55-65% TBW (lt): 33,4 Normal: 27-31lt ECW (%): 29,7 Normal: 26% ECW (lt): 14,3 ICW (%): 37,2 Normal: 34 ICW (lt): 17,9 Body Cell Mass (kg): 25,6 3 rd Space Water (lt): 1,1 Illness Marker: 0,830 Basal Met. Rate (Kcal): 1283 BMR/ Body Weight (Kcal/kg): 26,6 Est. Avarage Reg. (Kcal): 1796 BMI: 14,8 Normal: 20-25 BFMI: 2,7 Normal: 2-4 FFMI: 12,1 Normal: 17-19 Waist/ Hip: 0,86 Phase Angle 50 KHz: 3,7
Kórosan alacsony izomtömeg: Fat-free mass index (FFMI): ≤ 17kg/m2 ffi, ≤ 15kg/m2 nő FFMI =Lean kg/m2 Az egyetlen eszköz amivel az izomatrófia mértéke nyomonkövethető! (nincs sugárterhelés, olcsó, elérhető) Folyadékterek változásainak nyomonkövetése!
Izom- és zsírtömeg mérése DEXA-val
Sarcopenia: Fat-free mass index: ≤ 17kg/m2 ffi, ≤ 15kg/m2 nő Appendicularis skeletal mass index: < 7,26kg/m2 ffi, 5,45kg/m2 nő
3. Kérdés } Milyen
összetételű tápszert válasszunk a tumoros betegek részére? 1. 2. 3.
Kiegyensúlyozott tápanyag tartalmú tápszert Magas fehérje tartalmú tápszert Cukorbetegeknek kifejlesztett tápszert
3. Kérdés - válasz } Milyen
összetételű tápszert válasszunk a tumoros betegek részére? Kiegyensúlyozott tápanyag tartalmú tápszert (fehérje:15 en%, szánhidrát:55%, zsiradék:30en%) - alacsony BMI esetén 2. Magas fehérje tartalmú tápszert (fehérje: 20 en%) - alacsony FFMI esetén 3. Cukorbetegeknek kifejlesztett tápszert (alacsony GI érték) - Minden esetben ha cukorbetegség vagy inzulin rezisztencia áll fenn 1.
Táplálás terápia elvei tumoros betegeknél } } }
Az izomvesztés a legjobb prediktiv faktora a kemoterápia dózis limitáló toxikus hatásának A tumoros cachexia önmagában táplálás terápiával nem kezelhető Cél: } }
Alultápláltság megelőzése Daganat ellenes kezelés } } }
}
Az enterális táplálás előnyös }
Biztonságosabb } }
}
}
hatásosságának javítása mellékhatásainak csökkentése életminőség javítása
Kevesebb infekció Kevesebb metabolikus komplikációk
Olcsóbb
A táplálás terápia igényre szabott és fokozatos („step up”) }
iható tápszer àszonda táplálás àparenterális táplálás
Energia és tápanyag szükséglet tumoros állapotokban }
Tumoros betegek fokozott energiaigény, } magas kalóriatartalmú (járóbeteg:30-35kcal/kg; fekvőbeteg: 20-25kcal/kg } szénhidrát bevitel korlátozása (alacsony GI) } Glucose àIGF-I PI3KAKAT/mTOR àtumor proliferáció } magasabb fehérje-összetételű gyógytápszer 1-2 g/kg (20en20%) } magasabb zsír bevitel a kalória igény 30-50en%-a (minőségi zsír)
GI tumorok közös jellemzői }
A kezelések alatt és után: } } }
magas a malnutríció kialakulásának rizikója gyakori a testtömeg csökkenés anti-tumor terápiák mellékhatásait a malnutríció és a kóros testösszetétel (pl. alacsony zsírmentes testtömeg) súlyosbítja
}
Az általános táplálásterápiás célok mindenhol ugyan azok!
}
Általában: a fölösleges zsírtömeg csökkentése, az izomtömeg megtartása, a vesztés mértékének mérséklése Minden esetben: az ideális tápláltsági állapot, testösszetétel megtartása, elérése
}
}
Amik különböznek: } }
az egyénre szabott célértékek az elérés módjai és eszközei
Mesterséges táplálás Táplálásterápia } Nem szájon } Enterális
át történő táplálás
Nasogastricus, nasojejunalis } PEG, PEJ, sebészi gastrostoma }
}
Parenterális Parciális } Teljes }
¨ OPT
Mesterséges táplálás Táplálásterápia } Nem szájon át történő táplálás } Enterális } Nasogastricus, nasojejunalis } PEG, PEJ, sebészi gastrostoma } Parenterális } Parciális } Teljes ¨ OPT
Táplás Szondán keresztül (NasoEnteralTube) } } } } } } } } }
4-6 hét Idegentest érzés a garatban Nehezen tolerálják a tiszta tudatú betegek Stressz (re-szocializációs nehézségek) Bizonytalan nem esztétikus rögzítés Oro-pharyngealis műtét után nem javasolt A beszéd és a nyeléstanulást zavarja Szövődmények rövidtávon A zavart beteg kihúzza
Otthoni szondatáplálás Rövidtávú terápia
Hosszútávú terápia
Terápia hossza
<4 hét
> 4 hét
Napi dózis
1500-2000 ml
1500-2000 ml
Eszközök
NG szonda, szerelék, sz.e.: pumpa PEG, szerelék, sz.e.: pumpa NJ szonda, szerelék, pumpa PEJ, szerelék, pumpa
A Nutricia O7honápolási szolgáltatása , 16 éves tapasztala7al!
1, ESPEN Guidelines on Enteral Nutri4on: Geriatrics 2, ESPEN guidelines on ar4ficial enteral nutri4on—Percutaneous endoscopic gastrostomy (PEG)
Palliativ percutan endoszkópos gastrostoma (PEG) Nutricionális supplementáció 73% } Bél decompressio 27% } Sikerességi ráta >95% (megelőző hasi műtét történt a betegek felében) } Medián túlélés: 10 hónap (8nap-5,7 év) } 30 napos mortalitás: 14% } Ha TPN “kiváltás” volt a cél csak a betegek fele nem igényelt PN. } Szövődmények: }
} }
Major: pneumónia, peritonitis, perforáció, DVT/PE: 1-9% Minor: fájdalom, gyulladás, granulációs szövet: 16-50% Keung EZ et al. J Am Coll Surg. 2012; 215(:777-86
.
Nem reszekábilis nyelőcső daganat Stenting Inoperábilis cardia tumor} miatt nyelőcső sztentet kapott 50 éves férfi beteg kemo-radio terápiában részesült.
Parenterális táplálás }
Kemoterápiában részesülő beteg ha enterális táplálás nem elegendő } } } }
}
A parenterális táplálás javaslata, összeállítása és alkalmazása multidiszciplináris feladat } } } }
}
Diétás tanácsadás Enterális tápszert kap Enterális táplálás nem kivitelezhető Felszívódási zavar
Orvosok Dietetikusok Nővérek Gyógyszerészek
Szakmai protokollok mentén
Mikor ne indítsunk mesterséges táplálást? Különböztessük meg az előrehaladott rákbeteget az kezelhetetlen, élete végén lévő betegtől. } A malnutricióban szenvedő rákbeteget táplálni kell }
} }
} } } } }
hogy javuljon az együttműködési képessége az alapbetegség kezelésében. A daganatos betegség mellékhatásainak a kivédése
A várható élettartam rövid (2-3 hónap) Karnofsky <50 (ECOG 3-4) Valamely szerv súlyos elégtelensége Nem kontrollálható tünetek A beteg nem akarja
Mikor szüntessük meg mesterséges táplálást? } }
Rövid várható élettartam (néhány nap) Nem kezelt vagy refrakter tünetek } } } }
}
Szervi elégtelenség progressziója } } } }
}
Fájdalom Hányás Dispnoe Delírium Májfunkció romlás Creatinin emelkedés Oxigénigény Nem kezelhető hypotensio
Teljesítő képesség romlás (Karnofsky, ECOG)
Otthoni Parenterális Táplálás daganatos betegekben
Karnofsky>50% } Nincs máj és tüdő áttét } Várható élettartam (megítélés nehéz!) }
} } }
ASPEN: több mint 40-60 nap ESPEN: több mint 3 hónap MMTT: előrehaladott tumoros állapot miatt onkológiai kezlésben nem részesül
Dreesen M, Foulon V,Vanhaecht K, et al. Clin Nutr 2012;31:602-8 Sahin P, Molnar A,Varga M, et al. Orv Hetil 2014;155:2054-62.
Összefoglalás } }
}
} } } } }
A gasztrointesztinális tumoros betegek tápláltsági állapota a diagnózis idején rossz, ami a kezelés és kimenetel tekintetében kedvezőtlen Testsúly csökkenés! Fél év alatt 5%, de ha BMI<20 kg/m2 vagy ha izomtömeg csökkenés áll fenn, akkor 2%-nál több testsúly csökkenés à cachexia! A mesterséges táplálás optimálisan választható módjaira és azoknak a betegség kimenetelére és az életminőségre gyakorol hatása vitatott; kis betegszámú összehasonlító vizsgálatok állnak rendelkezésre. Enterális és parenterális táplálás egyaránt hatásos a rákbetegek tápláltsági állapotának javítására. A nutricionális státusának felmérése gasztrointesztinális rákos betegek mesterséges táplálásában jártas szakember végezze a diagnózis idején. A táplálás terápia megtervezése a daganatos betegség kezelési lehetőségeinek és a szövődmények figyelembevételével történjen. Különböztessük meg az előrehaladott rákbeteget az kezelhetetlen, élete végén lévő betegtől. Az optimális nutricionális támogatási stratégiát a beteg individuális igényeire szabott döntési folyamatok mentén (racionálisan) tervezzük.
