Szigetmonostori Polgármesteri Hivatal

Szigetmonostori Polgármesteri Hivatal  2015 Szigetmonostor, Fő u. 26.  Telefon: (26) 393-512, (26) 539-064, (26) 814-861 Telefax: (26) 393-464 e-mail: [email protected]

KÉRELEM a normatív lakásfenntartási támogatás megállapítására I. Személyi adatok 1. A kérelmező személyre vonatkozó adatok: Neve: ............................................................................................................................................................... Születési neve: ................................................................................................................................................ Anyja neve: ..................................................................................................................................................... Születési helye, ideje: …………………………………. ……………………………………….. Lakóhely: ……………………………………………………………………………………….. Tartózkodási hely: ………………………………………………………………………………. Társadalombiztosítási Azonosító Jele: ………………………………………………………….. Telefonszám (nem kötelező megadni): ……………….…………………………………………. E-mail cím (nem kötelező megadni): ……………….………………………………………….. Állampolgársága: magyar - bevándorolt - letelepedett - hontalan - menekült jogállású (a megfelelőt kérjük aláhúzni) 2. Kérelmezővel közös háztartásban élők száma: …………………………. fő 3. Kérelmező háztartásában élők személyi adatai: Név

Születési helye, ideje

Anyja neve

Rokonsági fok

TAJ száma

4. Kijelentem, hogy a kérelem benyújtásának időpontjában a háztartásom táblázatban feltüntetett tagjai között van olyan személy: - aki után vagy részére súlyos fogyatékosság vagy tartós betegség miatt magasabb összegű családi pótlékot folyósítanak; ha igen, akkor e személyek száma: ………. fő - aki fogyatékossági támogatásban részesül; ha igen, akkor e személyek száma: ………. fő - aki gyermekét egyedülállóként neveli; ha igen, akkor e személyek száma: ………. fő II. Jövedelemi adatok A kérelmező, valamint a vele közös háztartásban élő személyeknek a havi jövedelme forintban: A.

B.

A jövedelem típusa

Kérelmező

C. A kérelmezővel közös háztartásban élő további személyek

1. Munkaviszonyból és más foglalkoztatási jogviszonyból származó ebből: közfoglalkoztatásból származó 2. Társas és egyéni vállalkozásból, őstermelői, illetve szellemi és más önálló tevékenységből származó 3. Táppénz, gyermekgondozási támogatások 4. Nyugellátás és egyéb nyugdíjszerű rendszeres szociális ellátások 5. Önkormányzat, járási hivatal és munkaügyi szervek által folyósított ellátások 6. Egyéb jövedelem 7. Összes jövedelem III. Lakásviszonyok A támogatással érintett lakás nagysága: …………. m2 A lakásban tartózkodás jogcíme: ……………………………………………………………. IV. Nyilatkozatok 1. A kérelemmel érintett lakásba előrefizetős gáz-vagy áramszolgáltatást mérő készülék került-e felszerelésre: igen - nem

(a megfelelő rész aláhúzandó)

Amennyiben igen, kérjük, nevezze meg a szolgáltatót: …………………………………….. {Azon személy részére, akinél készülék működik, a lakásfenntartási támogatást részben vagy egészben a készülék működtetését lehetővé tevő eszköz (kódhordozó) formájában kell 2

nyújtani, ideértve a készülék feltöltésének elektronikus úton, a fogyasztó javára történő teljesítését is [63/2066. (III.27.) Korm. rend. 22. § (1) bekezdés]} 2. A lakhatást a legnagyobb mértékben veszélyeztető lakásfenntartási kiadás (kérjük, egyet jelőljön): önkormányzati lakás bérleti díja vezetékes gázfogyasztás díja villamosenergia fogyasztás díja közös költség és központi fűtés díja (közös képviselő nyilatkozatát csatolni szükséges - 5. oldalnál) víz-csatornahasználat és szemétszállítás díja szilárd tüzelőanyag költsége albérlet bérleti díja (bérleti szerződést csatolni szükséges) 3. Felelősségem tudatában kijelentem, hogy - életvitelszerűen a lakóhelyemen vagy a tartózkodási helyemen élek* (a megfelelő rész aláhúzandó) - a közölt adatok a valóságnak megfelelnek. Tudomásul veszem, hogy a kérelmemben közölt jövedelemi adatok valódiságát a szociális igazgatásról és a szociális ellátásokról szóló 1993. évi III. törvény 10. §-ának (7) bekezdése alapján a szociális hatáskört gyakorló szerv – a NAV hatáskörrel és illetékességgel rendelkező adóigazgatósága útján – ellenőrizheti. Hozzájárulok a kérelmemben szereplő adatoknak a szociális igazgatási eljárás során történő felhasználásához. Dátum: ……………………………….

………………………………….. kérelmező aláírása

………..………………………………….. a háztartás nagykorú tagjainak aláírása

* Ezt a nyilatkozatot csak abban az esetben kell megtenni, ha bejelentett lakó- és tartózkodási hellyel is rendelkezik.

3

VAGYONNYILATKOZAT 1. Ingatlanok 1.

Lakástulajdon és lakótelek-tulajdon (vagy állandó, illetve tartós használat) címe:

város/község út/utca Alapterület: m2, tulajdoni hányad: , szerzés ideje: Becsült forgalmi érték: Ft. Egy főre jutó forgalmi érték: 2.

hsz. év

Üdülőtulajdon és üdülőtelek-tulajdon (vagy állandó, illetve tartós használat) címe:

város/község út/utca Alapterület: m2, tulajdoni hányad: , szerzés ideje: Becsült forgalmi érték: Ft. Egy főre jutó forgalmi érték:

hsz. év

3. Egyéb, nem lakás céljára szolgáló épület- (épületrész-) tulajdon (vagy állandó használat) megnevezése (zártkerti építmény, műhely, üzlet, műterem, rendelő, garázs, stb.): Város/község út/utca Alapterület: m2, tulajdoni hányad: , szerzés ideje: Becsült forgalmi érték: Ft. Egy főre jutó forgalmi érték: 4.

hsz. év

Termőföldtulajdon (vagy állandó használat) megnevezése:

Város/község út/utca Alapterület: m2, tulajdoni hányad: , szerzés ideje: Becsült forgalmi érték: Ft. Egy főre jutó forgalmi érték:

hsz. év

2. Egyéb vagyontárgyak 5. Gépjármű a) személygépkocsi: típus: rendszám: a szerzés ideje: becsült forgalmi érték: Ft Egy főre jutó forgalmi érték: Ft b) tehergépjármű, autóbusz: típus: rendszám: a szerzés ideje: (Rendszám nélküli gépek esetén a gyártási vagy azonosító számot kell feltüntetni) Becsült forgalmi érték: Ft, Egy főre jutó forgalmi érték: Ft 3. Összes vagyontárgy 6. A család összes vagyonának becsült forgalmi értéke (1.+2.+3.+4.+5.): Egy főre jutó forgalmi érték: Ft

Ft

Kijelentem, hogy a fenti adatok a valóságnak megfelelnek. Hozzájárulok a nyilatkozatban szereplő adatoknak a szociális igazgatási eljárásban történő felhasználásához, kezeléséhez. Megjegyzés: ha a kérelmező vagy közeli hozzátartozója bármely vagyontárgyból egynél többel rendelkezik, akkor a vagyonnyilatkozat megfelelő pontját a vagyontárgyak számával egyezően kell kitölteni. Szigetmonostor, 20 aláírása

4

A kérelemhez csatolandó mellékletek: a) Az igényelt támogatás vonatkozásában a kérelmező nevére szóló, a közüzemi szolgáltató által kiállított utolsó havi számlát (kivéve közös költség és központi fűtési díj esetén) hitelt érdemlő irat a lakás nagyságáról vagy helyrajzi számáról (-nem hiteles- tulajdoni lap, adásvételi szerződés, bérleti szerződés, albérleti szerződés stb). a háztartás tagjai jövedelmének hitelt érdemlő igazolása a kérelmező és a lakásban vele együtt lakó személy vonatkozásában a jövedelemszámításra irányadó időszakra eső jövedelemigazolásai: a) munkabérből származó jövedelem esetén a munkáltató által kiállított, a kérelem benyújtását megelőző havi nettó jövedelemről szóló igazolás, b) Jövedelemmel, állással nem rendelekőz személy esetében munkanélküli ellátás és ellátatlan munkanélküli esetén az illetékes munkaügyi központ által kiállított hatósági bizonyítvány, c) nyugdíj, nyugdíjszerű ellátások esetén a nyugdíjfolyósító szerv által a tárgyévben kiállított nyugdíjközlő lap és a kérelem benyújtását megelőző hónapra folyósított nyugellátásról nyugdíjszelvény vagy számlakivonat, d) őstermelő esetén a bevételről vezetett dokumentum vagy az állami adóhatóság által a lezárt adóévről kiállított igazolás, a le nem zárt adóévről az őstermelő nyilatkozata, e) vállalkozásból származó jövedelem esetén lezárt adóévről az állami adóhatóság által kiadott igazolás, a le nem zárt időszakra vonatkozóan a könyvelői igazolás vagy a vállalkozó nyilatkozata, f) tartásdíj esetén a felvett vagy megfizetett tartásdíj összegét igazoló postai szelvény, bankszámlakivonat vagy átvételi elismervény, ezek hiányában a tartásdíj jogosultjának nyilatkozata, g) ösztöndíjról a közép-, vagy felsőoktatási intézmény által kiállított igazolás, bankszámlakivonat vagy az utalást igazoló elektronikus nyilvántartásból kinyomtatott adattartalom, h) az a)-h) pontba nem tartozó jövedelem esetén a jövedelem típusának megfelelő igazolás. A d) e) g) pontok esetében a kérelem beadását megelőző 12 hónap jövedelméről szóló igazolást kell csatolni. 30 napnál nem régebbi iskolai igazolás a 18. életévét betöltött, önálló jövedelemmel nem rendelkező, a nappali oktatás munkarendje szerint tanulmányokat folytató fiatal felnőtt tanulói vagy hallgatói jogviszonyáról Családi pótlék összegének igazolása Magasabb összegű családi pótlék (23.300,-Forint, 25.900,-Forint), illetve a fogyatékossági támogatás folyósításáról szóló határozat vagy igazolás Tájékoztató a kérelem kitöltéséhez

I. Személyi adatok Háztartás: az egy lakásban együtt lakó, ott bejelentett lakóhellyel vagy tartózkodási hellyel

rendelkező személyek közössége; II. Jövedelmi adatok Jövedelem: - az elismert költségekkel és a befizetési kötelezettséggel csökkentett a) a személyi jövedelemadóról szóló törvény szerint meghatározott, belföldről vagy külföldről származó - megszerzett - vagyoni érték (bevétel), ideértve a jövedelemként figyelembe nem vett bevételt és az adómentes jövedelmet is, és b) azon bevétel, amely után az egyszerűsített vállalkozói adóról, illetve az egyszerűsített közteherviselési hozzájárulásról szóló törvény szerint adót, illetve hozzájárulást kell fizetni;

5

A háztartás tagjainak jövedelmét külön-külön kell feltüntetni. A családi pótlékot, az árvaellátást és a tartásdíj címén kapott összeget annak a személynek jövedelmeként kell figyelembe venni, akire tekintettel azt folyósítják.

A jogosultság megállapításakor a) a havi rendszerességgel járó – nem vállalkozásból, illetve őstermelői tevékenységből (a továbbiakban együtt: vállalkozás) származó jövedelem esetén a kérelem benyújtását megelőző hónap jövedelmét, b) a nem havi rendszerességgel szerzett, illetve vállalkozásból származó jövedelem esetén a kérelem benyújtásának hónapját közvetlenül megelőző tizenkét hónap alatt szerzett jövedelem egyhavi átlagát kell figyelembe venni, a számításnál azon hónapoknál, amelyek adóbevallással már lezárt időszakra esnek, a jövedelmet a bevallott éves jövedelemnek e hónapokkal arányos összegében kell beszámítani ha a vállalkozási tevékenység megkezdésétől eltelt időtartam nem éri el a 12 hónapot, akkor az egyhavi átlagos jövedelmet a vállalkozási tevékenység időtartama alapján kell kiszámítani.

A jövedelemszámításnál figyelmen kívül kell hagyni

a) a kérelem benyújtását megelőzően megszűnt havi rendszeres jövedelmet, b) a vállalkozásból származó jövedelmet, feltéve, hogy a vállalkozási tevékenység megszűnt, c) a közfoglalkoztatásból származó havi jövedelemnek a foglalkoztatást helyettesítő támogatás összegét meghaladó részét. A vállalkozási tevékenység akkor tekinthető megszűntnek, ha az egyéni vállalkozói tevékenység az egyéni vállalkozóról szóló törvényben meghatározottak szerint megszűnt, az őstermelői igazolványt visszaadták vagy visszavonták, illetőleg a társas vállalkozást vagy az egyéni céget törölték a cégjegyzékből.

A jövedelemmel nem rendelkező kérelmező vagy hozzátartozó esetében csatolni kell:

a) álláskeresési támogatás hiányában a Munkaügyi Központ igazolását arról, hogy álláskeresési támogatásra nem jogosult, és részére munkahelyet nem tudtak felajánlani.

Jövedelem típusai:

1. Munkaviszonyból és más foglalkoztatási viszonyból származó jövedelem: különösen a munkaviszonyban, közalkalmazotti, közszolgálati jogviszonyban, bírósági, ügyészségi, igazságügyi szolgálati jogviszonyban, honvédség, rendvédelmi szervek, a NAV, polgári nemzetbiztonsági szolgálatok hivatásos és szerződéses szolgálati jogviszonyában folytatott munkavégzésre irányuló tevékenységből, továbbá szövetkezet tagjaként folytatott - személyes közreműködést igénylő tevékenységből származó jövedelem. 2. Társas és egyéni vállalkozásból, őstermelői, illetve szellemi és más önálló tevékenységből származó jövedelem: itt kell feltüntetni a jogdíjat, továbbá a bérbeadó, a választott könyvvizsgáló tevékenységéből származó jövedelmet, a gazdasági társaság magánszemély tagja által külön szerződés szerint teljesített mellékszolgáltatást. 3. Táppénz, gyermekgondozási támogatások: táppénz, terhességi-gyermekágyi segély, gyermekgondozási díj, gyermekgondozási segély, gyermeknevelési támogatás, családi pótlék, gyermektartásdíj. 4. Nyugellátás és egyéb nyugdíjszerű rendszeres szociális ellátások: öregségi, özvegyi és szülői nyugdíj, árvaellátás és baleseti hozzátartozói nyugellátások; korhatár előtti ellátás, szolgálati járandóság, a balettművészeti életjáradék, az átmeneti bányászjáradék, rokkantsági ellátás, 6

rehabilitációs ellátás, bányász dolgozók egészségkárosodási járadéka, rokkantsági járadék, rehabilitációs járadék, politikai rehabilitációs ellátások, házastársi pótlék, házastárs után járó jövedelempótlék, közszolgálati járadék. 5. Önkormányzat, járási hivatal és munkaügyi szervek által folyósított ellátások: különösen az időskorúak járadéka, a rendszeres szociális segély, a foglalkoztatást helyettesítő támogatás, az ápolási díj, az adósságcsökkentési támogatás; munkanélküli járadék, álláskeresési járadék, álláskeresési segély, képzési támogatásként folyósított keresetpótló juttatás. 6. Egyéb jövedelem: például az ösztöndíj, szakképzéssel összefüggő pénzbeli juttatások, nevelőszülői díj, szociális gondozói díj, végkielégítés és állampapírból származó jövedelem, ingatlan és ingó tárgyak értékesítéséből, vagyoni értékű jog átruházásából származó jövedelem, életjáradékból, föld és más ingatlan bérbeadásából származó jövedelem, illetve minden olyan jövedelem, amely az előző sorokban nem került feltüntetésre. A jövedelemnyilatkozatban szereplő jövedelmekről a jövedelem típusának megfelelő iratot vagy annak másolatát a kérelemhez mellékelni szükséges.

Vagyon: ha e törvény másként nem rendelkezik, az a hasznosítható ingatlan, jármű, továbbá

vagyoni értékű jog, amelynek a) külön-külön számított forgalmi értéke, illetőleg összege az öregségi nyugdíj mindenkori legkisebb összegének a harmincszorosát, vagy b) együttes forgalmi értéke az öregségi nyugdíj mindenkori legkisebb összegének a nyolcvanszorosát meghaladja, azzal, hogy a szociális rászorultságtól függő pénzbeli és természetbeni ellátások jogosultsági feltételeinek vizsgálatánál nem minősül vagyonnak az az ingatlan, amelyben az érintett személy életvitelszerűen lakik, az a vagyoni értékű jog, amely az általa lakott ingatlanon áll fenn, továbbá a mozgáskorlátozottságra tekintettel fenntartott gépjármű

7