Szigetmonostori Polgármesteri Hivatala 2015 Szigetmonostor, Fő u. 26. Telefon: (26) 814-863, Telefax: (26) 393-464 e-mail:
[email protected] Ügyintéző: Szilágyi Szabina
Kérelem szociális étkezés igényléséhez Tisztelt Szociális Bizottság! Név: Születési név: Születési hely és idő: Anyja neve: Lakcím: Telefonszám: TAJ száma:
Adószáma:
Kérem T. Címet, hogy körülményeimre való tekintettel szociális étkezést részemre biztosítani szíveskedjék az alábbiakra tekintettel (kérem a megfelelő helye tegyen X-et):
idős kor (65 év felett) betegség, fogyatékosság, pszichiátriai betegség, szenvedélybetegség hajléktalanság élethelyzet Kérelmem indokai:
Jelen kérelemhez szükséges jövedelem- és egyéb nyilatkozatok, valamint a bizonyítékként szükséges okiratot mellékelem, és hozzájárulok ahhoz, hogy a Polgármesteri Hivatal ügyintézői a lakóhelyemen környezettanulmányt készítsenek. Az ügyem nyilvános tárgyalásához hozzájárulok – nem járulok hozzá. (Megfelelő rész aláhúzandó.) Nekem, illetőleg a háztartásomban élő közeli hozzátartozómnak vagyonom(unk) van. (Megfelelő rész aláhúzandó.) Kelt: Igénylő aláírása 1
JÖVEDELEMNYILATKOZAT A) Személyi adatok 1. Az ellátást igénylő neve: (Leánykori neve): 2. Lakóhelyének címe: 3. Az ellátást igénylő tartózkodási helyének címe: 4. Ha az ellátást igénylő nem cselekvőképes, a törvényes képviselő neve: 5. A törvényes képviselő bejelentett lakóhelyének címe: 6. Az igénylővel egy háztartásban élő közeli hozzátartozók száma: 7. A 6. pontban szereplő közeli hozzátartozók neve: a) b) c) d) e) f) g)
2
fő
B) Jövedelmi adatok Forintban A jövedelmek típusai
1
2
3
4
5
6
7 8 9 10 11 12 13
Kérelmező jövedelme
Közeli hozzátartozók jövedelme a) b) c) d)
Munkaviszonyból, munkavégzésre irányuló egyéb jogviszonyból származó jövedelem és táppénz Társas és egyéni vállalkozásból származó jövedelem Ingatlan, ingó vagyontárgyak értékesítéséből, vagyoni értékű jog átruházásából származó jövedelem Nyugellátás, baleseti nyugellátás, egyéb nyugdíjszerű ellátások A gyermek ellátásához és gondozásához kapcsolódó támogatások (GYED,GYES, GYET, családi pótlék, gyermektartási díj,stb.) Önkormányzati és munkaügyi szervek által folyósított rendszeres pénzbeli ellátás (munkanélküli járadék, rendszeres szociális és nevelési segély, jövedelempótló támogatások, stb.) Föld bérbeadásából származó jövedelem Egyéb (pl. ösztöndíj, értékpapírból származó jövedelem, kis összegű kifizetések, stb.) Összes bruttó jövedelem Személyi jövedelemadó vagy előleg összege Egészségbiztosítási és nyugdíjjárulék összege Munkavállalói járulék összege A család havi nettó jövedelme összesen [9(10+11+12)]
Egy főre jutó havi családi nettó jövedelem:
Ft/hó
3
e)
f)
g)
Összesen
Büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy a NYILATKOZAT-ban közölt adatok a valóságnak megfelelnek. Tudomásul veszem, hogy a NYILATKOZAT-ban közölt adatok valódiságát a Szociális Igazgatásról és szociális ellátásokról szóló 1993. évi III. törvény 10.§ (2) bekezdése alapján az önkormányzat a fővárosi, megyei APEH útján ellenőrizheti. Dátum:
az ellátást igénylő, vagy törvényes képviselőjének aláírása
cselekvőképes hozzátartozók aláírása NYILATKOZAT Alulírott ……………………………………… (született: ……………………………………., anyja neve: ………………....................) ……………………………………………………………………. szám alatti lakos büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy havonta átlagosan nettó ….………………. Ft jövedelmem származik alkalmi munkából, vállalkozói tevékenységéből. Szigetmonostor, 20…………………….. ___________________________ aláírás __________________________________________________________________________ NYILATKOZAT Alulírott ……………………………………… (született: ……………………………………., anyja neve: ………………....................) ……………………………………………………………………. szám alatti lakos büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy semmilyen jövedelemmel nem rendelkezem. Szigetmonostor, 20…………………….. ___________________________ aláírás
4
NYILATKOZAT Alulírott
(név), (születési hely és idő), (anyja neve) szám alatti lakos büntetőjogi felelősségem tudatában nyilatkozom, hogy egyedülálló
vagyok, valamint, hogy élettársam nincsen.
,
év
nap.
nyilatkozó aláírása
5
hónap
Vagyoni adatok I. Ingatlanok 1.
Lakástulajdon és lakótelek-tulajdon (vagy állandó, illetve tartós használat) címe:
Alapterület:
év Becsült forgalmi érték: 2.
város/község m2, tulajdoni hányad:
út/utca , szerzés ideje:
hsz.
Ft. Egy főre jutó forgalmi érték:
Üdülőtulajdon és üdülőtelek-tulajdon (vagy állandó, illetve tartós használat) címe:
Alapterület:
év Becsült forgalmi érték:
város/község m2, tulajdoni hányad:
út/utca , szerzés ideje:
hsz.
Ft. Egy főre jutó forgalmi érték:
3. Egyéb, nem lakás céljára szolgáló épület- (épületrész-) tulajdon (vagy állandó használat) megnevezése (zártkerti építmény, műhely, üzlet, műterem, rendelő, garázs, stb.):
Alapterület:
év Becsült forgalmi érték: 4.
Város/község m2, tulajdoni hányad:
út/utca , szerzés ideje:
hsz.
út/utca , szerzés ideje:
hsz.
Ft. Egy főre jutó forgalmi érték:
Termőföldtulajdon (vagy állandó használat) megnevezése:
Alapterület:
év Becsült forgalmi érték:
Város/község m2, tulajdoni hányad: Ft. Egy főre jutó forgalmi érték: II. Egyéb vagyontárgyak
5. Gépjármű a) személygépkocsi:
típus:
rendszám:
a szerzés ideje: becsült forgalmi érték: Ft Egy főre jutó forgalmi érték: Ft b) tehergépjármű, autóbusz: típus: rendszám: a szerzés ideje: (Rendszám nélküli gépek esetén a gyártási vagy azonosító számot kell feltüntetni) Becsült forgalmi érték: Ft, Egy főre jutó forgalmi érték: Ft III. Összes vagyontárgy 6. A család összes vagyonának becsült forgalmi értéke (1.+2.+3.+4.+5.): Egy főre jutó forgalmi érték: Ft
Ft
Kijelentem, hogy a fenti adatok a valóságnak megfelelnek. Hozzájárulok a nyilatkozatban szereplő adatoknak a szociális igazgatási eljárásban történő felhasználásához, kezeléséhez. Büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy a NYILATKOZAT-ban közölt adatok a valóságnak megfelelnek. Szigetmonostor, 2014. aláírása
6
I. EGÉSZSÉGI ÁLLAPOTRA VONATKOZÓ IGAZOLÁS
(a háziorvos, kezelőorvos tölti ki)
Név (születési név): ...................................................................................................................... Születési hely, idő: ....................................................................................................................... Lakóhely: ..................................................................................................................................... Társadalombiztosítási Azonosító Jel: ........................................................................................... 1. Házi segítségnyújtás, jelzőrendszeres házi segítségnyújtás, támogató szolgáltatás és nappali ellátás (idős, fogyatékos, demens személyek részére) igénybevétele esetén (házi segítségnyújtás, jelzőrendszeres házi segítségnyújtás esetében az 1.1. pontot nem kell kitölteni): 1.1. önellátásra vonatkozó megállapítások: önellátásra képes � részben képes � segítséggel képes � 1.2. szenved-e krónikus betegségben: 1.3. fogyatékosság típusa (hallássérült, látássérült, mozgássérült, értelmi sérült) és mértéke: 1.4. rendszeres orvosi ellenőrzés szükséges-e: 1.5. gyógyszerek adagolásának ellenőrzése szükséges-e: � 1.6. szenvedett-e fertőző betegségben 6 hónapon belül: � 1.7. egyéb megjegyzések: 1.8. állapota: tartós � átmeneti � 2. Jelzőrendszeres házi segítségnyújtás igénybevételére vonatkozóan igazolom, hogy egészségi állapota alapján a jelzőrendszeres házi segítségnyújtás biztosítása indokolt � nem indokolt � 3. Átmeneti elhelyezés (az éjjeli menedékhely kivételével), ápolást-gondozást nyújtó, rehabilitációs intézmények, lakóotthon esetén 3.1. esettörténet (előzmények az egészségi állapotra vonatkozóan): 3.2. teljes diagnózis (részletes felsorolással, BNO kóddal): 3.3. prognózis (várható állapotváltozás): 3.4. ápolási-gondozási igények: 3.5. speciális diétára szorul-e: 3.6. szenvedélybetegségben szenved-e: 3.7. pszichiátriai megbetegedésben szenved-e: 3.8. fogyatékosságban szenved-e (típusa, mértéke): 3.9. idősotthoni ellátás esetén demenciában szenved-e: 3.10. gyógyszerszedés gyakorisága, várható időtartama (pl. végleges, időleges stb.), valamint az igénybevétel időpontjában szedett gyógyszerek köre: 4. A háziorvos (kezelőorvos) egyéb megjegyzései: Dátum: Orvos aláírása: (szükség esetén külön melléklet csatolható az igazoláshoz)
7
P. H.
TÁJÉKOZTATÁS
A személyes gondoskodást nyújtó ellátások közül egy éven át szociális étkeztetésben részesíthető a) idős kora miatt az, aki a 65. életévét betöltötte, b) betegsége miatt, korra tekintett nélkül az, aki mozgásában tartósan vagy átmenetileg korlátozott, valamint fogyatékossága, pszichiátriai betegsége, szenvedélybetegsége miatt az, akinek a vonatkozó orvosi szakvélemények alapján a háziorvos igazolja, hogy a betegség jellege miatt az érintett tartósan vagy átmenetileg nem tudja biztosítani a napi egyszeri meleg étkezést, c) hajléktalansága miatt az, aki ha nyilatkozatában tartózkodási helyeként az önkormányzat illetékességi területét jelölte meg, és a hajléktalan étkeztetésének hiánya veszélyezteti a hajléktalan életét, vagy d) élethelyzetére tekintettel A személyes gondoskodás körébe tartozó ellátásokért térítési díjat kell fizetni. A szociális étkeztetés térítési díja:
1. 2. 3. 4. 5. 6.
Fizetendő térítési díj a napi térítési díj
Egy főre eső jövedelem egyedülálló személy esetén
Egy főre jutó havi jövedelem családban élő esetén
0.- Ft – 28.999.- Ft
0.- Ft – 28.999.- Ft
0.- Ft
29.000.- Ft – 49.999.- Ft
-
173.- Ft
50.000.- Ft – 74.999.- Ft
29.000.- Ft – 49.999.- Ft
346.- Ft
75.000.- Ft – 99.999.- Ft
50.000.- Ft – 64.999.- Ft
520.- Ft
100.000.- Ft – 118.000.- Ft
65.000.- Ft – 84.999.- Ft
550.- Ft
118.001.- Ft – 140.000.- Ft
85.000.- Ft – 101.500.- Ft
100 % (2014. évben: 692.- Ft)
A betegségre, fogyatékosságra, pszichiátriai betegségre, szenvedélybetegségre tekintettel igényelt szociális étkeztetés esetében a kérelem mellé kötelezően csatolandó a háziorvos által kitöltött egészségi állapotra vonatkozó igazolás.
8
