Szigetmonostori Polgármesteri Hivatala 2015 Szigetmonostor, Fő u. 26. Telefon: (26) 814-863, Telefax: (26) 393-464 e-mail:
[email protected] Ügyintéző: Szilágyi Szabina
Kérelem szociális ellátás igényléséhez Címzett:
Tisztelt
Polgármester úr! Szociális Bizottság!
Név: Születési név: Születési hely és idő: Anyja neve: Lakcím: Telefonszám: TAJ száma:
Adószáma:
Kérem T. Címet, hogy körülményeimre való tekintettel az alábbi szociális ellátást részemre biztosítani szíveskedjék (kérem a megfelelő helye tegyen X-et):
önkormányzati segély: esetenkénti segély kamatmentes kölcsön rendkívüli gyermekvédelmi támogatás gyógyszertámogatás diákétkezési hozzájárulás Kérelmem indokai:
Jelen kérelemhez szükséges jövedelem- és egyéb nyilatkozatok, valamint a bizonyítékként szükséges okiratot mellékelem, és hozzájárulok ahhoz, hogy a Polgármesteri Hivatal ügyintézői a lakóhelyemen környezettanulmányt készítsenek. Az ügyem nyilvános tárgyalásához hozzájárulok – nem járulok hozzá. (Megfelelő rész aláhúzandó.) Nekem, illetőleg a háztartásomban élő közeli hozzátartozómnak vagyonom(unk) van. (Megfelelő rész aláhúzandó.) Kelt: Igénylő aláírása
JÖVEDELEMNYILATKOZAT A) Személyi adatok 1. Az ellátást igénylő neve: (Leánykori neve): 2. Lakóhelyének címe: 3. Az ellátást igénylő tartózkodási helyének címe: 4. Ha az ellátást igénylő nem cselekvőképes, a törvényes képviselő neve: 5. A törvényes képviselő bejelentett lakóhelyének címe: 6. Az igénylővel egy háztartásban élő közeli hozzátartozók száma: 7. A 6. pontban szereplő közeli hozzátartozók neve: a) b) c) d) e) f) g)
fő
B) Jövedelmi adatok Forintban A jövedelmek típusai
1
2
3
4
5
6
7 8 9 10 11 12 13
Kérelmező jövedelme
Közeli hozzátartozók jövedelme a) b) c) d)
Munkaviszonyból, munkavégzésre irányuló egyéb jogviszonyból származó jövedelem és táppénz Társas és egyéni vállalkozásból származó jövedelem Ingatlan, ingó vagyontárgyak értékesítéséből, vagyoni értékű jog átruházásából származó jövedelem Nyugellátás, baleseti nyugellátás, egyéb nyugdíjszerű ellátások A gyermek ellátásához és gondozásához kapcsolódó támogatások (GYED,GYES, GYET, családi pótlék, gyermektartási díj,stb.) Önkormányzati és munkaügyi szervek által folyósított rendszeres pénzbeli ellátás (munkanélküli járadék, rendszeres szociális és nevelési segély, jövedelempótló támogatások, stb.) Föld bérbeadásából származó jövedelem Egyéb (pl. ösztöndíj, értékpapírból származó jövedelem, kis összegű kifizetések, stb.) Összes bruttó jövedelem Személyi jövedelemadó vagy előleg összege Egészségbiztosítási és nyugdíjjárulék összege Munkavállalói járulék összege A család havi nettó jövedelme összesen [9(10+11+12)]
Egy főre jutó havi családi nettó jövedelem:
Ft/hó
e)
f)
g)
Összesen
Büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy a NYILATKOZAT-ban közölt adatok a valóságnak megfelelnek. Tudomásul veszem, hogy a NYILATKOZAT-ban közölt adatok valódiságát a Szociális Igazgatásról és szociális ellátásokról szóló 1993. évi III. törvény 10.§ (2) bekezdése alapján az önkormányzat a fővárosi, megyei APEH útján ellenőrizheti.
Dátum:
az ellátást igénylő, vagy törvényes képviselőjének aláírása
cselekvőképes hozzátartozók aláírása
NYILATKOZAT Alulírott
(név), (születési hely és idő), (anyja neve) szám alatti lakos büntetőjogi felelősségem tudatában nyilatkozom, hogy egyedülálló
vagyok, valamint, hogy élettársam nincsen.
,
év
nap.
nyilatkozó aláírása
hónap
Vagyoni adatok I. Ingatlanok 1.
Lakástulajdon és lakótelek-tulajdon (vagy állandó, illetve tartós használat) címe:
Alapterület:
év Becsült forgalmi érték: 2.
város/község m2, tulajdoni hányad:
út/utca , szerzés ideje:
hsz.
Ft. Egy főre jutó forgalmi érték:
Üdülőtulajdon és üdülőtelek-tulajdon (vagy állandó, illetve tartós használat) címe:
Alapterület:
év Becsült forgalmi érték:
város/község m2, tulajdoni hányad:
út/utca , szerzés ideje:
hsz.
Ft. Egy főre jutó forgalmi érték:
3. Egyéb, nem lakás céljára szolgáló épület- (épületrész-) tulajdon (vagy állandó használat) megnevezése (zártkerti építmény, műhely, üzlet, műterem, rendelő, garázs, stb.):
Alapterület:
év Becsült forgalmi érték: 4.
Város/község m2, tulajdoni hányad:
út/utca , szerzés ideje:
hsz.
út/utca , szerzés ideje:
hsz.
Ft. Egy főre jutó forgalmi érték:
Termőföldtulajdon (vagy állandó használat) megnevezése:
Alapterület:
év Becsült forgalmi érték:
Város/község m2, tulajdoni hányad: Ft. Egy főre jutó forgalmi érték: II. Egyéb vagyontárgyak
5. Gépjármű a) személygépkocsi:
típus:
rendszám:
a szerzés ideje: becsült forgalmi érték: Ft Egy főre jutó forgalmi érték: Ft b) tehergépjármű, autóbusz: típus: rendszám: a szerzés ideje: (Rendszám nélküli gépek esetén a gyártási vagy azonosító számot kell feltüntetni) Becsült forgalmi érték: Ft, Egy főre jutó forgalmi érték: Ft III.
Összes vagyontárgy
6. A család összes vagyonának becsült forgalmi értéke (1.+2.+3.+4.+5.): Egy főre jutó forgalmi érték: Ft
Ft
Kijelentem, hogy a fenti adatok a valóságnak megfelelnek. Hozzájárulok a nyilatkozatban szereplő adatoknak a szociális igazgatási eljárásban történő felhasználásához, kezeléséhez. Megjegyzés: ha a kérelmező vagy közeli hozzátartozója bármely vagyontárgyból egynél többel rendelkezik, akkor a vagyonnyilatkozat megfelelő pontját a vagyontárgyak számával egyezően kell kitölteni. Büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy a NYILATKOZAT-ban közölt adatok a valóságnak megfelelnek. Szigetmonostor, 2013. aláírása
