Szenderák Gabriella* ANOREXIA NERVOSA ÉS MEGKÜZDÉS. ANOREXIÁSOK PSZICHOLÓGIAI IMMUNRENDSZERÉNEK JELLEGZETESSÉGEI
Az anorexia nervosa elnevezés kórkép f jellemz je az extrém mérték , els sorban lelki konfliktusokra visszavezethet testsúlycsökkenés (Hoffmann és Hochapfel, 2000). Jellemz je továbbá a soványság idealizálása, az elhízástól, s t a normál súly elérését l való pánikszer félelem. A kórkép tünetei a következ k: 1. Nagyfokú fogyás. Az anorexia diagnózisához a testsúlynak minimum 15%-kal kevesebbnek kell lennie a normálisnál, de az eltérés ennél általában lényegesen több. 2. Amenorrhea (a menstruáció elmaradása), mely leggyakrabban a többi tünettel együtt kezd dik (ritkábban már ezek el tt vagy csak utánuk lép fel). 3. Krónikus székrekedés (ez a csökkent táplálékfelvétel – részben m vi – következménye). 4. Az éhezés egyéb másodlagos következményei (szubnormális anyagcsere-forgalom, csökkent testh mérséklet, száraz, törékeny haj és b r, gyakran akrocianózis, hypokalaemia, gyomorpanaszok). 5. Az étkezési magatartás változásai (a táplálékfelvétel elutasítása, spontán vagy provokált hányás, hashajtókkal való visszaélés, melyekkel a betegek a súlycsökkenést elérik, emellett pedig el fordulhatnak hiperoretikus (zabálási) rohamok (az ún. bulimarexiáról l. alább), bizarr szokások (pl. élelmiszerek összelopkodása, felhalmozása (szintén inkább a bulimarexiánál). 6. Fokozott motoros aktivitás, a fáradtság eltitkolása. 7. Tüneteik kóros voltának tagadása. 8. A testvázlatnak, a saját test észlelésének zavara. 9. Az éhségérzet letagadása. 10. A betegek 50%-ánál depresszív hangulatváltozás (ez a kórkép leggyakoribb pszichés szöv dménye). 11. A társas kapcsolatok zavarai: gyakori az izolálódás, besz kül az intim kapcsolatok megteremtésének képessége. 12. Hormonális zavarok. Az anorexia nervosa két leggyakoribb megjelenési formája: Az aszketikus típusnál (a szorosabb értelemben vett anorexiásoknál) a testsúly csökkentése kizárólag koplalással történik. A kezdeti intenzív éhségérzet itt kés bb megsz nik. A hiperorektikus típusra a szándékos táplálékfelvétel-csökkentés és kalóriaszegény étkezés mellett id szakos vagy rendszeres hányás, hashajtók és/vagy vizelethajtók használata, illetve motoros hiperaktivitás jellemz . Ezek a betegek éhségérzett l szenvednek, falásrohamok is felléphetnek náluk, amelyek után az elfogyasztott ételt kihányják. (A bulimiásokéhoz hasonló étkezési magatartás mellett itt is a soványság kényszeres vágya áll az el térben, így a két kórkép átfedésére utaló bulimarexia kifejezést is használhatjuk velük kapcsolatban.)
*
BGF Kereskedelmi, Vendéglátóipari és Idegenforgalmi F iskolai Kar, Üzleti szakoktató intézeti tanszék, f iskolai tanársegéd. 102
SZENDERÁK G.: ANOREXIA ÉS MEGKÜZDÉS… Az anorexiának sok átmeneti formája is létezik. Az esetek továbbá a rövid ideig tartó anorexiás reakcióktól a súlyos, krónikus formákig széles spektrum mentén szóródnak. Az anorexia multikauzális, multidimenzionális jelenség; kialakulásának biológiai, családdinamikai és kulturális okai is lehetnek (ARATÓ és TÚRY, 1995). Tekintsük át röviden ezeket a tényez ket! BIOLÓGIAI TÉNYEZ K Liposztatikus szabályozás. A leptin Korán felvetették azt a lehet séget, hogy van egy olyan rendszer, amely a szervezet által raktározott zsír mennyiségére érzékeny (TÚRY, SZABÓ, 1997). A zsírtartalékok csökkenése evéshez, illetve a zsírraktárak feltöltéséhez vezet, míg a nagy zsírtartalék táplálékfelvételt gátló hatású. Négy évtizeddel kés bb sikerült azonosítani azt a zsírsejtek által termelt, 167 aminosavból álló polipeptidet, a leptint, amely a hipotalamusznak jelzi a tárolt zsír mennyiségét. A leptin felfedezése és az ezzel kapcsolatos kutatások jelentik az elmúlt években a táplálékfelvétel szabályozásának kutatása terén a legnagyobb el relépést. Anorexiások esetében a szervezet leptinháztartása felborult. (TÚRY, SZABÓ, 1997). Glükosztatikus szabályozás Rendkívül er teljesen befolyásolja az éhséget és a táplálékfelvételt a vércukorszint is. Ha ez alacsony, éhesnek érezzük magunkat és eszünk, míg a magas vércukorszint gátolja az éhségérzést és az evést. A rendszer lényeges eleme az inzulin is, ugyanis például inzulinhiányos cukorbetegségben bármilyen magas is a vércukorszint, a betegek éhesnek érzik magukat és esznek, mivel a glükóz – inzulin hiányában – nem tud bejutni a sejtekbe. Az éhséget és a táplálékfelvételt a glükózon kívül más anyagok is képesek gátolni, például a fruktóz (TÚRY, SZABÓ, 1997). PSZICHOLÓGIAI TÉNYEZ K Pszichoanalitikus néz pontból az evészavarokkal küszköd k az orális szakaszra regrediálnak (DÉVALD, 1993). A klasszikus pszichoanalízis szerint az a serdül lány, aki elutasítja a szexuális értelemben vett feln ttes életformát, a pszichoszexuális fejl dés legkorábbi szintjére, az orális szakaszra regrediál. FREUD korai, evészavarokkal kapcsolatos elméletében az anorexiát a melankóliával hozza kapcsolatba. Az étvágy elvesztését a libidó elvesztésével azonosítja, már ekkor megjegyezve, hogy az anorexiás lányok szexuálisan alulfejlettek. Kés bb szorosabb szimbolikus kapcsolatot tételez fel az evés és a szexualitás között. Leírja azt a megfigyelését is, hogy a szexuális képzetkomplexus az álomban gyakran az evés képzetkomplexusára helyez dik át (például gyakran asztal helyettesíti az ágyat). Ez a helyettesítés szerinte regresszív: az eltolás révén a szexuális késztetések olyan területen reprezentálódnak, amely a morális konvenciók szempontjából nem visszataszító. Az anorexia tehát védekezés a szájon át való megtermékenyülés vágyával és/vagy félelmével szemben. Más pszichodinamikus elméletek szerint az anorexia els sorban a serdül autonómiatörekvéseivel magyarázható (RANSCHBURG, 1998). Jellegzetes mintázat, hogy az anorexiások véleményét gyermekkorukban a szül nem vette figyelembe, amit k akartak, az nem volt fontos, vagy nevetségesség tárgya volt. Ezután serdül korukig engedelmes, jól nevelt gyerekek lesznek, ekkor azonban mintegy fellázadnak, és elutasítják az evést (ami, l. fentebb, pszichológiai fegyver a kezükben). Ez kifejezi az anyával való szembenállásukat, egyben kísérlet önmaguk meghatározására.
103
SZENDERÁK G.: ANOREXIA ÉS MEGKÜZDÉS… KULTURÁLIS TÉNYEZ K Az emberiség történetében évszázadokon keresztül a telt alak számított ideálisnak (ARATÓ és TÚRY, 1995). A kövérség a jólét, a hatalom szimbóluma volt, a n knél pedig ezen felül a termékenységé, az anyaságé is. Ez ma még mindig így van egyes fejl d országokban (pl. Mauritánia, Nigéria bizonyos törzseinél). A változás a századel n kezd dött meg az USA gazdasági fellendülésével. A vagyonos rétegek számára immár nem a jólét kivívása jelentette a kihívást, hanem ebben élve az étel visszautasítása, a sovány alak elérése. Ma a jóléti államokban negatív korreláció áll fenn a testsúly és a szocioökonómiai státusz mutatói között: már a hatéves lányok között átlagosan kilencszer több az elhízott a legalacsonyabb szocioökonómiai státuszú csoportban, mint a legmagasabban. A fejl d országokban viszont éppen ellentétes tendencia tapasztalható. Amerikában a fehér, illetve a fekete n k között is különbség van az ideálisnak tartott alak és a saját testtel való elégedettség terén (ráadásul nemcsak a serdül k és fiatalok, hanem az id sek között is): a fehér n k szinte teljesen a soványsággal azonosítják a vonzer t, a szépséget, míg a fekete n k sokkal rugalmasabbak ebben a kérdésben. A globalizáció és a fogyasztói társadalom térhódításával hazánkban is megnövekedett a kereslet a szépségipar (vagyis a kozmetikai, a sport- és az egészségipar, összességében a testi megjelenés manipulálásának módszerei és eszközei) iránt, els sorban a középosztálybeli fiatalok között (ez az a társadalmi réteg egyébként, ahonnan a legtöbb anorexiás kikerül). Ezzel együtt a megjelenés küls ségei önértékké, s t öncélúvá váltak, és a reklámipar és a média által (is) közvetített értékek, normák szolgáltatják a szépség társadalmi reprezentációjának horgonypontját. Az ennek való megfelelés vágya, illetve az ett l való eltérés fenyegetése pedig újfajta félelmeknek, szorongásoknak képezi az alapját. CSALÁDDINAMIKAI TÉNYEZ K Egyes családtípusok különösen is alkalmasak a rendellenes viselkedésformák kialakítására és fenntartására (áttekintik: WILDMANN, LÁSZLÓ, TÚRY, 1996). Ezekre általában jellemz a rugalmatlanság: ellenállnak szinte minden küls hatásnak, és nem alkalmazkodnak az elkerülhetetlen bels változásokhoz sem (mint pl. a gyerek serdül korba lépése, feln tté válása). Az evészavarok olyannyira példaérték ek a családi m ködészavarok illusztrálására, hogy több családterápiás iskola ezeket vizsgálva dolgozta ki alapelveit. A családdinamikai modell szerint a család m ködészavarai annak legérzékenyebb tagjában – az ún. tünethordozóban – pszichoszomatikus tünetekben manifesztálódhatnak. Az anorexiások gyakran tünethordozók – k legtöbbször még els dleges családjukkal élnek, és általában fiatalabbak, mint a bulimiások. Az anorexiások szüleire gyakran jellemz a harmonikus házasság látszata mögötti kölcsönös csalódottság és a gyerekekért való versengés. Gyerekeik valódi igényeivel általában nem tör dnek, saját helyzetük védelmére és igazolására használják ket. A családi diszfunkcionális minták gyakrabban m ködnek hajlamosító és fenntartó, mintsem kiváltó tényez kként (WILDMANN, LÁSZLÓ, TÚRY, 1996). Kiváltó szerepük inkább olyan esetekben lehet, amikor pl. egy tizenéves lány – akinél neme, kora, szociokulturális helyzete és genetikai fogékonysága miatt nagyobb az evészavarokra való fogékonyság – családi konfliktusba vonódik („triangulálódik”), miután id sebb testvére elköltözik otthonról. MINUCHIN strukturális családterápiás elképzelése szerint a családi diszfunkciót a tünethordozó családtag valamilyen pszichoszomatikus tünettel fejezi ki. A diszfunkcionális családokban a következ jellegzetességeket írta le:
104
SZENDERÁK G.: ANOREXIA ÉS MEGKÜZDÉS… Összemosott család, ahol elmosódnak az egyének közötti, illetve a generációs határok, az egyén önállósága jelent sen korlátozott, ritkák a diádikus tranzakciók, és a családtagoknak kevéssé differenciált észleléseik vannak önmagukról és egymásról. Túlvédés: Olyan viszony, melyben az interakciók nagyon intenzívek, a családtagok fokozottan törekszenek egymás viselkedésének és érzéseinek befolyásolására. Ezzel együtt a család ellenáll a kívülr l érkez változásoknak. Merevség érvényesül a családot szabályozó törvények megváltoztatásában, új megoldás bevitele gyakorlatilag lehetetlen. A konfliktusmegoldás hiánya: a konfliktust rési küszöb alacsony, emiatt nem tudnak megoldásokat keresni, érdemben tárgyalni egymással. A konfliktusok kifejezdését azonban megakadályozzák. A gyereket a szül k bevonják saját konfliktusukba. Ilyenkor a gyerek nemcsak bevonódik, hanem a konfliktus megoldásában szabályozóként is részt vesz, tehát e tekintetben körkörös visszacsatolás érvényesül, amellyel a beteg hozzájárul a család kóros egyensúlyának fenntartásához. MEGKÜZDÉS LAZARUS munkássága révén vált a megküzdés a stressz- és az emóciókutatás kiemelt területévé (áttekintés: OLÁH, 2005), így a megküzdés fogalmának alakulását egy LAZARUS el tti és egy LAZARUS utáni szakaszra szokás osztani. LAZARUS el tt a legjelent sebb modellek a következ k voltak: a pszichoanalitikus felfogás (FREUD, ANNA FREUD) a megküzdés ego-modellje (HAAN), az állatpszichológiai modell, a trait-modell. LAZARUS tranzakcionalista felfogását és az ezt módosító modelleket soroljuk a megküzdés-kutatás második nagy szakaszához. A megküzdés hatékonysága, továbbá a megküzdési folyamatnak az egészségre gyakorolt hatása szempontjából megkülönböztethetünk adaptív, alkalmazkodó, az egészségi állapotra jótékonyan ható, illetve inadaptív, az egészségi állapotot kedvez tlenül befolyásoló konfliktuskezelési stratégiákat. Ezzel együtt, a megküzdési stratégiák ilyen jelleg felosztását óvatosan kell kezelni, hiszen maga a megküzdési folyamat is járhat stresszel. El fordulhat az is, hogy az adaptívnak megítélt konfliktusmegoldási módszer idéz el az egészségi állapotot negatívan befolyásoló stresszt, illetve az is, hogy az inadaptívnak t n megküzdés az egészségi állapot egyes mutatóira eltér en hat (PIKÓ, 2001). Például a passzív konfliktusmegoldás el segítheti a pszichoszomatikus tünetképzést, azonban az ilyen stratégiákat alkalmazó serdül kre kevésbé jellemz a dohányzás. A megküzdési stratégiákat tehát csak annak ismeretében értékelhetjük, hogy összességében milyen el nyökkel, illetve hátrányokkal járnak az egyén számára. A megküzdéssel összefüggésben a társas támogatás vizsgálata is kiemelt terület. Bár sokáig egymástól függetlenül kezelték a két jelenséget, mára már felismerték, hogy szorosan összefüggenek egymással: tágabb értelemben a megfelel társas támogatás igénybevételét a konfliktusokkal való megküzdés részjelenségének tekinthetjük. Anorexiás, illetve sem anorexiában, sem egyéb pszichés betegségben nem szenved lányok megküzdési stílusát vizsgálom meg, azzal a hipotézissel élve, hogy az anorexiások több coping dimenzió mentén eltérést fognak mutatni a nem anorexiás lányokhoz képest, például koherenciaérzék, illetve a szociális támasz igénybevétele, mozgósítása terén. Kérdés, hogy a megküzdés különbségeit – ha vannak – nem például az aktuális depressziós állapot közvetíti-e, a célom tehát az anorexiások specifikus megküzdési stílusának legalább részleges feltérképezése. Az anorexiásokon belül ezért külön is megvizsgálom azoknak a lányoknak az eredményeit, akik aktuálisan depressziósak. Azzal együtt, hogy interperszonális kapcsolataink gyakran a stressz legfontosabb forrásai, a megküzdés tényez it is jelentik. Általánosságban véve az is elmondható, hogy a konfliktusokkal való megküzdés egymáshoz igazodva, társas térben történik. OLÁH ATTILA a biológiai immunrendszer mintájára feltételezte, hogy szervezetünk pszichológiai immunrendszerrel is rendelkezik, amely többek között a megküzdési stratégiák kiválasztásában 105
SZENDERÁK G.: ANOREXIA ÉS MEGKÜZDÉS… és lefuttatásában, a nehezített helyzetekhez való megfelel alkalmazkodásban, az egyén önértékelésének fenntartásában játszik fontos szerepet (OLÁH, 1993). Egy kérd íves felmérés során három csoport: anorexiás, depressziós, illetve sem anorexiában, sem egyéb pszichés betegségben nem szenved lányok megküzdési stílusát vizsgáltam meg, azzal a hipotézissel élve, hogy az anorexiások több coping dimenzió mentén eltérést fognak mutatni a nem anorexiás lányokhoz képest, például koherenciaérzék, illetve a szociális támasz igénybevétele, mozgósítása terén. Kérdés, hogy a megküzdés különbségeit – ha vannak – nem például az aktuális depressziós állapot közvetíti-e, a célom tehát az anorexiások specifikus megküzdési stílusának legalább részleges feltérképezése volt. Vizsgálatomban 130 személy szerepelt, mindannyian 18 és 30 év közötti n k. A vizsgálati személyek közül 30 anorexiás, 50 depressziós és 50 semmilyen pszichiátriai betegségben nem szenved n volt. A depressziós, illetve a pszichiátriai betegségben nem szenved csoportot úgy válogattam öszsze, hogy testtömeg-indexük ne haladja meg a 25-öt, hiszen célom az anorexiások normálsúlyú személyekkel való összehasonlítása volt. (Egy jóval magasabb testtömeg-index n adhatott volna például az Eating Disorder Inventory testi elégedetlenség alskáláján (l. a vizsgálati módszereknél) nagyon magas pontszámokat, anélkül, hogy ez az anorexiára való hajlamát tükrözné. Ilyen módon az eredmények torzultak volna.) A vizsgálatban szerepl személyekkel három kérd ívet vettem fel, ezek a következ k: 1. Eating Disorder Inventory (EDI). Az evészavarok (anorexia, bulimia) meglétének feltérképezésére szolgál. 2. Beck Depresszió Kérd ív. A depresszió kérd íves vizsgálatának leggyakrabban használt módszere. 3. Pszichológiai Immunkompetencia Kérd ív (OLÁH ATTILA). A pszichológiai immunrendszer feltérképezésére szolgál. A kérd ívek tanúsága szerint, az anorexiások pszichológiai immunrendszere az aktuális depressziójuk szintjét l függetlenül, az egészséges és a depressziós csoporthoz képest is más képet mutatott. Ezekre a lányokra jellemz a túlkontrolláltság, a túlzott perfekcionizmus, rugalmatlanság. (Szóbeli beszámolóikból az is kiderül, hogy a testük feletti kontrollt a megküzdés eszközének tekintik.) Lehetetlen követelményeket támasztanak magukkal szemben, önértékelésük, saját teljesítményükr l alkotott felfogásuk merev, csak a tökéletes teljesítményt tekintik elfogadhatónak. Másokkal szemben gyakran bizalmatlanok, nem érzik úgy, hogy vannak körülöttük olyan személyek, akikt l támogatást kérhetnének. Nem szívesen fordulnak másokhoz társas támogatásért, inkább a megküzdés magányos formáit részesítik el nyben. Elképzelhet nek tartom, hogy az anorexiások azért különböznek a társas támogatás igénybevételében a normál személyekt l, mert számukra a támogatáskérés az otthoni mintának köszönhet en fenyeget tartalmakkal párosul. Lehet, hogy nem tudnak, de alapvet en nem is akarnak segítséget kérni másoktól, hiszen az intimitás fenyeget lehet a számukra, azzal társulhat, hogy a másik kontrollálni akarja majd ket, és – ha a kért segítséget esetleg meg is adja – „cserébe” átveszi az ellen rzést. Továbbra is kérdés marad, hogy a pszichológiai immunrendszer ezen sajátosságai nem éppen a betegség következtében fejl dtek-e ki. E kérdés megválaszolása jöv beni longitudinális vizsgálatok feladata lesz. BIBLIOGRÁFIA ARATÓ MIHÁLY – TÚRY FERENC: Mindennapi lelki szenvedéseink, Bp. 1995, Grafit Kiadó. DÉVALD PÉTER: Öndestruktivitás az evészavarokban, Bp. 1993, A Pszichoanalitikus Gyermek- és Serdül terápiás Intézet kiadványa.
106
SZENDERÁK G.: ANOREXIA ÉS MEGKÜZDÉS… HOFFMANN, S. O., HOCHAPFEL, G.: Neuróziselmélet, pszichoterápia és pszichoszomatikus medicina, Bp. 2000, Medicina Kiadó. OLÁH ATTILA: Kandidátusi disszertáció, Eötvös Loránd Tudományegyetem, 1993. OLÁH ATTILA: Érzelmek, megküzdés és optimális élmény. Bels világunk megismerésének módszerei, Trefort kiadó, 2005. PIKÓ BETTINA: A n véri munka magatartástudományi vizsgálata: pszichoszomatikus tünetek – munkahelyi stressz – társas támogatás, Lege Artis Medicinae, 2001/11. RANSCHBURG JEN : Pszichológiai rendellenességek gyermekkorban, Bp. 1998, Nemzeti tankönyvkiadó. TÚRY FERENC, SZABÓ PÁL: A táplálkozási magatartás zavarai: az anorexia nervosa és a bulimia nervosa, Bp. 1997, Medicina Kiadó. WILDMANN MÁRTA, LÁSZLÓ ZSUZSA, TÚRY FERENC: Rendszerszemlélet, családterápia evészavarokban, Psychiatria Hungarica 1996, 11/3.
107
