Gangguan makan
Gangguan makan • Menjelaskan etiologi dan faktor-faktor yang menyebabkan gangguan makan • Menjelaskan gambaran klinik gangguan makan anoreksia dan bulimia • Menjelaskan prinsip pengelolaan pasien dengan gangguan makan
Gangguan makan • • • •
Anorexia nervosa Bulimia nervosa Gangguan binge-eating Reverse anorexia
Introduksi • Merupakan gangguan perilaku makan yang berasal dari keinginan berlebih untuk menurunkan berat badan gangguan medis, psikologis, dan sosial • Prevalensi >>> sejak tahun 50-an, saat ini menjadi gangguan dengan gejala-gejala klinis yang sangat serius • Merupakan suatu sindrom, bentuk subsindromalnya sangat banyak • Merupakan gangguan terkait kultur dengan prevalensi bervariasi menurut norma-norma sosial pada kultur/ negara yang berbeda • Biasanya komorbid dengan gangguan aksis I & II
Epidemiologi • Latar belakang: kultural yang menghargai kelangsingan tubuh, pada pria konteksnya berotot tanpa lemak • 3-5% wanita dan 1% pria • Prevalensi gangguan makan >>> ~kesejahteraan • Makanan berlemak dan manis >>>, dan nilai akan kelangsingan tubuh dan otot -> stigma untuk yang kelebihan berat badan • Merupakan gangguan psikiatri yang gender divergen, dengan perkiraan rasio pria:wanita 1:20 di masa lalu, dan sekarang 1:10 • Onset puncak gangguan makan paling sering terjadi pada awal dan akhir masa remaja
Etiologi • Kausa majemuk -> kombinasi faktor sosial, lingkungan, dan biologi, dan atau disfungsi keluarga
Faktor predisposisi • Biologi – Faktor genetik berperan dalam hal temperamen, pola kognitif, kepribadian, tendensi regulasi, mood, berat badan, dan predisposisi terhadap aktivitas fisik – Konkordonsi kembar monozigotik 3x kembar dizigot – Faktor yang paling mencolok terkait dengan pola diet dan keadaan nutrisi buruk – Kromosom 1,2, dan 13
Psikososial dan kerentanan sosial • Gangguan mood, kecemasan, dan OCD di masa kecil + kepribadian perfeksionis • Keterlibatan di kelas balet/ olahraga gulat • Tekanan untuk mendapatkan berat badan dan bentuk tubuh yang ideal di masyarakat • Orientasi gay pada pria
Faktor presipitasi • Diet • Alasan media • Kritik tentang berat badan yang didapat saat masa puber • Pindah rumah/ pindah sekolah • Kompetisi akademis/ sosial dengan teman sebaya • Kekecewaan dalam hubungan romantis • Keluarga sakit/ meninggal • Dorongan guru, pelatih, atau dokter untuk menurunkan berat badan
Faktor pendukung • Kombinasi dorongan sosial eksternal dan internal, dorongan psikologi dan fisiologis • Pujian sosial -> kritik diri, keraguan diri, dan sifat perfeksionis • Rasa kontrol diri yang efektif • Pola makan yang sehat memberi rasa tidak nyaman
Diagnostik komorbid • 2 s/d 4 diagnosis tambahan pada aksis I atau II • Aksis I berupa gangguan mood, gangguan cemas, OCD, dan gangguan penyalahgunaan zat • Aksis II berupa gangguan kepribadian
Diagnosis diferensial • • • • •
Gangguan mood depresi OCD Body dysmorphic disorder Gangguan penyalahgunaan zat Gangguan endokrin/ gastrointestinal
Perjalanan penyakit dan prognosis • Perjalanan penyakit bervariasi • Tidak ada data pengobatan terbaik yang memberi tingkat morbiditas terendah/ tingkat perbaikan tertinggi • Prognosis terbaik: – – – –
Durasi sakit lebih pendek Hubungan keluarga yang stabil Usia remaja Di obati sejak awal di rawat inap akut dalam program multidisiplin – Fungsi sosial premorbid baik
• Resiko relaps terbesar dalam12 bulan pertama setelah pengobatan yang berhasil
Definisi • Bahasa Yunani: “hilangnya nafsu makan” • 3 kriteria dasar: – Rasa lapar yang diinduksi sendiri sampai derajat tertentu sehingga menjadi suatu perilaku – Dorongan menggebu-nggebu untuk menjadi kurus dan atau adanya rasa takut menjadi gemuk – Tanda-tanda medis dan gejala yang diakibatkan kelaparan (simtomatologi fisiologis)
Definisi 2 subtipe anorexia yaitu: • Restricting type (membatasi): – intake makanan sangat dibatasi (<300 kal, dan tanpa lemak) – Pasien secara kompulsif dan menggebu-nggebu melakukan olahraga
• Binge/ purge type (pesta makan/ pembersihan) – Mengombinasi diet ketat dengan episode pesta makan/ pembersihan) – Purging (pembersihan) merupakan kompensasi terhadap kalori yang tak diinginkan yang dicapai dengan melakukan muntah yang diinduksi sendiri dengan obat laksatif, emetik – Pembersihan berulang dapat terjadi tanpa didului pesta makan
Epidemoiologi • 1% wanita muda mengalami anorexia nervosa klasik • 5% mahasiswi mengalami bentuk ringan anorexia • Onset biasanya usia remaja • Wanita 3x> pria • Lifetime prevalence of 0.5-2% • Varian subklinis s/d 10% remaja putri
Faktor predisposisi • Tipe restricting: sifat ketekunan, sensitivitas, perfeksionisme, dan impulsivitas rendah • Gangguan mood, gangguan cemas, dan OCD di masa kecil • Keterlibatan di kelas-kelas balet yang ketat • Kamar terpisah untuk anak sejak usia dini • Ekspresi emosi negatif dari anggota keluarga
Faktor presipitasi • Rasa jengah terhadap menstruasi dan seksualitas
Psikopatologi • Sebagai strategi untuk menghadapi (secara maladaptif) ketakutan akan peristiwa maturasi • Tekanan untuk mengembangkan identitas pribadi • Situasi sulit dalam keluarga • Fungsi sosial • Sebagai jalan keluar dari pandangan negatif terhadap tantangan seksualitas /biologis dan sosial pada masa remaja (restricting type)
Diagnosis dan gambaran klinis • A. Menolak memelihara berat badan pada atau di atas berat minimal normal sesuai usia dan tinggi (penurunan berat badan mengarah ke terpeliharanya berat badan < 85% dari yang diharapkan, atau gagal untuk mencapai berat badan yang diharapkan selama periode pertumbuhan, yang mengarah ke berat badan < 85% dari yang diharapkan • B. Ketakutan yang sangat akan kenaikan berat badan atau menjadi gemuk, walau sesungguhnya kurus • C. Gangguan memandang berat badan atau bentuk tubuh diri sendiri, adanya pengaruh berat badan atau bentuk tubuh pada evaluasi diri, atau penyangkalan akan adanya berat badan rendah yang serius • D. Pada wanita post menarke, terjadinya amenore atau tiadanya siklus menstruasi selama 3 bulan berturut-turut, (tetap dianggap amenore jika menstruasinya terjadi dengan pemberian hormon)
Tipe khusus: • Tipe restriksi: selama episode anorexia, individu tidak melakukan perilaku bingeeating atau purging (seperti muntah yang diinduksi sendiri atau penyalahgunaan laksatif, diuretik, atau enema) • Tipe binge-eating atau purging, selama episode anorexia, individu secara teratur melakukan perilaku binge-eating atau purging
• A. Terdapat penurunan berat badan, berupa kurangnya kenaikan berat badan yang mengarah ke berat badan setidaknya 15% di bawah berat badan normal atau yang diharapkan sesuai usia dan tinggi • B. Penurunan berat badan tersebut diinduksi sendiri dengan menghindari makanan yang menggemukkan • C. Terdapat persepsi diri yang menganggap diri terlalu gemuk, dengan ketakutan yang sangat terhadap kegemukan, yang mengarah ke pengaturan yang ketat dari ambang berat badan rendah • D. Gangguan endokrin luas melibatkan aksis hipotalamik- pituitarigonadal tampak pada wanita dalam bentuk amenore dan pada pria hilangnya potensi dan ketertarikan seksual (perkecualian adalah adanya perdarahan vaginal pada wanita anoreksis yang mendapat terapi hormonal dalam bentuk pil) • E. Gangguan yang terjadi tidak memenuhi kriteria A dan B untuk bulimia nervosa
Komentar: • Gambaran berikut ini mendukung diagnosis tetapi bukan merupakan elemen-elemen esensial: muntah yang diinduksi sendiri, perilaku purging yang diinduksi sendiri, olahraga berlebihan, dan penggunaan supresan napsu makan atau diuretik • Jika onset gangguan pada masa prepubertas, terjadinya kejadian pubertas akan terhambat (pada wanita, payudara tidak akan berkembang dan terdapat amenore primer; pada pria alat genital tetap kecil). Dengan penyembuhan, pubertas akan kembali normal, tetapi terdapat keterlambatan menstruasi • Atipikal anorexia nervosa • Para peneliti yang meneliti bentuk atipikal anorexia dianjurkan untuk membuat keputusan sendiri tentang jumlah dan tipe kriteria untuk dipenuhi
Anorexia terjadi jika • Secara sukarela mengurngai berat badan, menolak mempertahankan berat badan normal • Sangat takut menjadi gemuk • Adanya gangguan body image • Amenorrhea • Perilaku dan psikopatologi tersebut telah ada setidaknya selama 3 bulan
Prognosis • 19% / tahun pada pasien rawat jalan tidak teratur (20 tahun follow up) • Tingkat mortalitas wanita anorexia 12x wanita normal seusianya, dan 2x wanita dengan gangguan psikiatri lain • Follow up pasien anorexia: 30% membaik parsial, 30% sakit kronis, 30% membaik, dan 10% meninggal
• Prognosis terburuk pada pasien kombinasi anorexia dengan Diabetes Melitus tipe I: mortalitas 34,8% • Prognostik terbaik: • Tercapai berat badan normal saat dipulangkan dari rumah sakit setelah perawatan akut • Follow up intensif oleh tim berpengalaman • Tidak ada komorbiditas psikiatri • Penurunan berat badan tidak terlalu besar saat admnission • Durasi sakit yang lebih pendek dan onset awal atau pertengahan usia remaja
Bulimia Introduksi • Merupakan kegagalan mengalami anorexia nervosa, yaitu sangat ingin menjadi kurus, tetapi individu kurang mampu mempertahankan rasa laparnya • Pesta makan -> panik -> konflik -> cemas dan takut -> distres psikologis dan fisik -> perilaku kompensasi
Bulimia Epidemiologi • 2-4% wanita muda • 20% mahasiswi mengalami gejala-gejala sementara • Simtomatologi bulimia terjadi merata pada semua kelas sosioekonomi • Gangguan mood sering terjadi pada bulimia, dengan komorbiditas 50-70%
Bulimia Psikopatologi Gejala bulimia sebagai mekanisme coping untuk mengatasi: • Kecemasan • Depresi • Kemarahan • Kebosanan • Kesepian • Hubungan interpersonal • Proteksi diri • Fungsi keluarga • Kekuatiran terus-menerus tentang berat badan
Perjalanan penyakit dan prognosis • Transisi dari anorexia menjadi bulimia terjadi pada sekitar 50% kasus bulimia-sbaliknya dapat terjadi • Lebih banyak kesembuhan parsial/ total pada bulimia dibanding anorexia • Prognosis baik: – Partisipasi dalam pengobatan – Follow up teratur • Prognosis buruk: – Riwayat penyalahgunaan zat – Durasi penyakit yang lebih panjang
Pengobatan • Rawat inap tidak diindikasikan untuk pasien dengan berat badan normal • Indikasi rawat inap: – Terdapat gejala berat kerusakan fisiologis bermakna – Berulang-ulang tidak respon terhadap pengobatan rawat jalan – Ada keinginan bunuh diri – Ada komorbiditas: gangguan kepribadian ambag, gangguan penyalahgunaan zat, dan gangguan
CBT • Mengajar pasien mengatur makan dan menolak perilaku binge/ purging dengan selfmonitoring dan pencatatan • Identifikasi serta memperbaiki perilaku dan keyakinan disfungsional tentang makanan, berat badan, body image dan self concept • Identifikasi stresor interpersonal dan strategi coping yang lebih adaptif
• Bila CBT gagal -> (+) SSRI • Fluoxetine 60-80 mg/hari diperlukan jika terdapat OCD • Bupropion dikontraindikasikan -> meningkatkan resiko terjadinya bangkitan • Jika terdapat perbaikan dengan psikofarmaka, teruskan pengobatan 6-12 bulan disertai CBT
