Szelektív dorzális rizotómia SDR Kelemen Anna Pető Főiskola
SDR az AV-i spaszticitás kezelésére A spaszticitás olyan nyújtási sebesség függő izomhypertónia, mely felső motoneuron károdosásakor , a gerincvelő motoneuronjaira érkező gátló bemenetek csökkenése miatt alakul ki és az alpha motoneuronok és a nyújtási spinális reflexek megnövekedett excitabilitásában nyilvánul meg.
Definíció
“A spaszticitás olyan motoros zavar, melyet a nyújtási myotaticus reflexek sebesség-függő fokozódása jellemez, mely specifikus tónus-fokozódást okoz. A nyújtási reflex hiperexcitábilis. Felső motoneuron szindróma tüneteként „- Lance, 1980” Tónusos myotatikus reflex – nyújtási reflex ◦ Tónusos izomválasz vibráló nyújtásra ◦ Tónusos válasz fázikus stimulusra Spasticitás = nyújtási sebességfüggő izomválasz fokozódás fázikus nyújtásra.
Parézis – kompenzáló plasztikus folyamat
Az izomból származó szenzoros afferentáció – amit egyébként a nyújtási reflex alapjának gondolunk excitátoros hatású az alfa motoneuronra.
Spaszticitás – érző afferens rostok
Az izomorsókból a gamma szenzoros afferenseken keresztül valósul meg a nyújtási reflexekhez szükséges bemenet excitatoros hatással.
Spaszticitással gyakran együttjáró jelenségek Abnormális bőrreflexek Kóros reflexek (Babinski ) Spasticus dystonia ◦ Nyugalomban észlelhető tónusos nyújtás függő izom kontrakció ◦ Jelentősen hozzájárul a deformitások kialakulásához Spasztikus co-contrakció ◦ abnormális antagonista kontrakció akaratlagos agonista aktivációkor akartalgos mozgáskor az agonista tónusos nyújtásától függően Extra-szegmentális co-contrakció ◦ az akartlagos mozgás kivitelezéséhez távoli izomzat abnormális contrakciója
Nehezített mozgás Izomnövekedés csökkenés Kontraktúrák Fehérjeszintézis gátlás
Spasticitás: terápiás lehetőségek
Rehabilitáció Gyógyszerek Intrathecalis baclofen
Chemodenerváció Idegsebészet Orthopéd sebészet
Szelektív dorzális rizotómia
Tartós spaszticitás csökkentés Permanens állapot, irreverzibilis Reflexív megszakítása Afferens gyökök átmetszése L1 - S2 Neurofiziológiai EMG kontroll, szelekció „patients with cerebral palsy do not depend on spasticity for any activities”
Surgical Procedure
4-5 h OP Midline lumbar incision Laminae are reflected but not resected Dura is opened to expose nerve rootlets from L1-S2 laminectomy from 57 (Parks 1-2) Motor responses monitored by placing electrodes into quadriceps, adductors, hamstrings, gastrocnemius and tibialis anterior muscles Electrode placed in anal sphincter
The correct level is found by identifying the largest nerve root (S1) The dorsal roots are identified, dissected into individual nerve rootlets and stimulated normal response is decremental over 1 second of stimulation abnormal response can be incremental If the response is abnormal, the rootlet is cut This sequence is completed at each level
Usually selective
25-40% of nerve rootlets are cut at each level
Lamina replaced ◦ protect the dura ◦ theoretically decrease the incidence of lumbar lordosis from continued anterior spinal growth
Postoperatív kezelés Fájdalomcsillapítás Fizikális terápia A legkorábbi járás megkezdése Izomerősítésnek kulcsszerepe van
Terápiás célok Járás és mobilitás javítása gondozás könnyítése kontraktúrák és deformitások megelőzése – orthopéd műtétek előtt. Park modifikált OP -Kevesebb spinális deformitás -Csökkent PO izomgyengeség -Csípő flexor spaszticitás csökken ( L1 átmetszés) -Rövidebb OP, korai rehab. - SDR majd orthopéd OP
Szövődmények
Általános műtéti szövődmények, fertőzés, 2%, liquorcsorgás 2:1000 Láb-, hólyagbénulás, impotencia Érzészavar, fertőzések, székelési problémák (6 hét alatt spontán javul) Átmeneti gyengeség (hónapok) Fájdalmas neuralgia, allodínia felnőtteknél
Eredmények
Tartós spaszticitás csökkentés, visszatérés ritka paraparetikusoknál, gyakori tetrapareticusoknál
Izomerő átmeneti csökkenés, de izomerősítés könnyebb
Mobilitás preop. mobilitástól függ
Javul: ülés, állás, járás, egyensúly
Javulás 6 hó- 10 év gyereknél, 2 év felnőttnél
Eredmények
Csípő contraktúra kevesebb Korai SDR -kevesebb orthopédiai OP A spaszticitás nélküli izomnál is kialakul a kontraktúra ha nem rehabilitálják adekvátan REHABILITÁCIÓ FV GMF javulás Szobatisztaság javulás Vizuális, kognitív javulás Beszéd, affektivitásban javulás
Single-Blind Trials
Steinbok et al., 1997 ◦ SDR plus PT superior to PT alone ◦ Gross Motor Function Measurement, spasticity, ROM
Wright et al., 1998 ◦ SDR plus PT superior to PT alone ◦ GMFM, knee and ankle tone, ankle dorsiflexion, foot-floor contact
McLaughlin et al., 1998 ◦ No functional benefit to SDR plus PT vs. PT alone ◦ No differences in GMFM ◦ Spasticity reduced in the SDR group
Betegszelekció - indikáció
Spasztikus CP, paraparetikus, tetraparetikus és hemipareticus forma Súlyos, funkciót gátló spaszticitás Spaszticitás a fő fogyatékosságot okozó probléma Tiszta spaszticitás Nincs dystonia (fluktuáló tónus) vagy rigor Nincs törzsi hipotónia Megfelelő izomerő (jól áll a gyenge lábán) Önálló helyzet- és helyváltoztatás Alternáló mozgás megvan Motiváció, IQ, súly
Gyermekek
2 - 6 (18) év Koraszülött Nincs basalis ganglion érintettség (MRI) Van hemiparézist magyarázó congruens MRI eltérés Önálló járás, segédeszközzel, mobilitás Ortopéd OP után több mint 1 év Biztosított az ADEKVÁT postop. rehabilitáció, preop teszt rehabilitáció
Felnőttek
40 éves korig Dipareticus spasztikus forma Önálló járás, segédeszköz nélkül Koraszülött Enyhe kontrakúrák
Ellenjavallatok
Spinális spaszticitás Agyi fertőzés, progresszív CNS betegség, hydrocephalus - shunt Athetosis, rigor, kevert CP Törzsi hypotonia, scoliosis Súlyos parézis Obesitas, ment. ret., pszichés és szociális faktorok
Age (years)
No. of Patients
%
2-3
887
30
4-6
1288
43
7-10
517
17
11-16
221
7
17-50
98
3
Total
3,011
100
Gestation Age (weeks)
No. of Patients
%
<24
123
4
25-29
1128
38
30-38
1356
45
>39
355
12
Unknown
49
1
Total
3,011
100
Mobility
No. of Patients
%
Independent walking
1078
36
Crutch
203
7
Walking with walker
1290
43
Some locomotion
234
8
Crawling
182
6
No independent mobility
24
1
Total
3,011
100
SDR késői következményei Akaratlagos mozgások csökkenése Izomrövidülés Csípősubluxáció romlás Végtagi és hólyagbénulás, láb parézis
rosszabbodás Tónusvesztések Gerinc deformálódás, lumbális lordózis Késői spaszticitás visszatérés Érzészavarok Vegetatív zavarok, impotencia
A SDR kártékony hatásai Az
akaratlagos mozgások gátlása Az izom nyújthatóság csökkenése Az izom hossznövekedés gátlása Izomrövidülés Csont és izületi deformálódások kialakulása A csípő szubluxáció gyors romlása
SDR versus BTX
SDR valóban a spaszticitásra hat, ennek ellenére az tetraparézisben visszatérhet BTX a kimenetnél hat, ezért a rigiditást is szünteti, egyben „izom” bénulást okoz SDR tényleg nem reverzibilis, a BTX ismételt adással nem az SDR nagy, hosszú és drága beavatkozás, mégis a BTX drágább (ismétlések) SDR a koordinációt, testvázlat építést ronthatja
Köszönöm a figyelmet!
A CP fontosabb tüneteinek osztályozása (2) Mínusz (hiány vagy negatív) tünetek Ügyetlenség Fokozott fáradékonyság Csökkent izomerő, gyengeség, bénulás Zavart koordináció, ataxia Paretico-ataxia A mozgások diszkréciójának (elkülönitésének) csökkenése Az alternáló mozgások elégtelensége Hiányzó vagy zavart testvázlat, a sztatikus és dinamikus testkép hiánya A motoros idea, motoros minta hiánya Szomatomotoros „neglect” (Delwaide eredetije (Delwaide PJ: Medical treatment of spasticity. Journal for Drug Therapy and Research12:5, 1987) a spasticitásról szól, azt módosítottuk)
S(elective) D(orsal) R(hizotomy) The first report of dorsal rhizotomy in 1913 clearly illustrated reduction of spasticity and marked improvement in walking, standing and sitting. No attention from neurosurgeons until the 1970s, when the procedure was refined and named functional (selective later on) dorsal rhizotomy. A hátsó gyökök átvágásáról 1913-ban írták le először, hogy hatására csökken a spaszticitás és javul a járás, állás és az ülés. Nem nagyon figyeltek erre az idegsebészek egészen a 70-es évekig, a műtéti eljárás kifinomításáig, ami egyben módot adott arra, hogy funkcionális (vagyis szelektív) dorzális rizotomiának nevezzék.
Assessment of improvement by ASHWORTH scale (muscle tone) ROM (Range of Motion Measurements) Joint mobility GMFMS A javulás mérése ASHWORTH skálával (izomtónus) ROM-mal – ami %-os mozgásbeszűkülést mutatja egy izület mozgástartományában GMFMS
SDR is a procedure intended to minimize or eliminate spasticity by selectively cutting dorsal rootlets from spinal cord segments L1 to S2. Postoperatively, it can create proprioceptive loss, bladder or bowel dysfunction, prolonged marked hypotonia, persistent back pain, or spinal deformities. A meta-analysis of three randomized controlled trials revealed a direct relationship between the percentage of dorsal root tissue transected and functional gross-motor function improvement.
