Lampiran 1
INFORMASI KEPADA ORANG TUA/WALI SUBJEK PENELITIAN
Kepada Yth, Bapak/Ibu/Sdr…………………………….. Orang Tua/Wali dari………………………
Bersama
ini
saya
mohon
kesediaan
Bapak/Ibu
/Sdr
dapat
mengijinkan
ananda………………… Untuk berpartisipasi sebagai subjek penelitian kami yang berjudul :
Hubungan Perilaku Ibu Terhadap Kesehatan Gigi Anak Dengan Lactobacillus sp. Anak Usia 2-5 Tahun di Pendidikan Anak Usia Dini Ar Raudhatul Hasanah, Medan
Dengan Tujuan : Untuk mengetahui jumlah bakteri Lactobacillus sp. pada rongga mulut anak dihubungkan dengan perilaku ibu dalam menjaga dan memelihara kesehatan gigi anaknya. Dalam penelitian tersebut, kepada anak anda akan dilakukan pengambilan sampel plak dengan menggunakan kapas lidi (cottonbud) steril pada seluruh permukaan gigi anak anda.
Universitas Sumatera Utara
Keuntungan menjadi subjek penelitian adalah subjek penelitian dapat mengetahui jumlah Lactobacillus sp. yang merupakan salah satu bakteri penyebab kerusakan gigi sehingga Bapak/ Ibu dapat menilai apakah perilaku Bapak/Ibu terhadap kesehatan gigi anak sudah baik atau tidak.
Jika bapak/ Ibu/ Sdr bersedia, Surat Pernyataan Kesediaan menjadi Subjek Penelitian harap ditandatangani dan dikirim kembali kepada : Wali Kelas……………………………………………………………………… Perlu Bapak/Ibu/Sdr ketahui bahwa surat kesediaan tersebut tidak mengikat dan Bapak/Ibu/ Sdr dapat mengundurkan diri dari penelitian ini kapan saja selama penelitian berlangsung Mudah-mudahan keterangan saya diatas dapat dimengerti dan atas kesediaan ananda dari bapak/Ibu/Sdr untuk berpartisipasi dalam penelitian ini saya ucapkan terima kasih.
Medan,…………………….. Peneliti,
Calvin Conelly Hp : 08126038880
Universitas Sumatera Utara
Lampiran 2
SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MENJADI SUBJEK PENELITIAN
Setelah membaca semua keterangan tentang risiko, keuntungan, dan hak-hak saya/anak saya sebagai subjek penelitian yang berjudul :
Hubungan Perilaku Ibu Terhadap Kesehatan Gigi Anak Dengan Lactobacillus sp. Anak Usia 2-5 Tahun di Pendidikan Anak Usia Dini Ar Raudhatul Hasanah, Medan
Saya dengan sadar dan tanpa paksaan bersedia mengijinkan anak saya berpartisipasi dalam penelitian ini oleh peneliti Calvin Conelly sebagai mahasiswa FKG USU, dengan catatan apabila suatu ketika merasa dirugikan dalam bentuk apapun, berhak membatalkan persetujuan ini.
Medan,……………………2009 Tanda tangan,
(……………………………………………….) Orang tua ananda…………………………….. Alamat
:………………………………
No Telp/Hp
:………………………………
Universitas Sumatera Utara
Lampiran 3 DEPARTEMEN KEDOKTERAN GIGI ANAK/
No. Kartu
PEDODONSIA FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI-USU
KUESIONER ORANG TUA PERILAKU ORANG TUA TERHADAP KESEHATAN GIGI ANAK DI PENDIDIKAN ANAK USIA DINI AL RAUDHATUL HASANAH, MEDAN
Tanggal Pemeriksaan : …………………….. Nama Lengkap anak :……………………………. Jenis kelamin : LK / PR Tanggal lahir anak
:…………………………….
Umur anak
:……….. tahun
Nama orang tua
:………………………
Usia Orang tua
:………………………
Suku ayah
:………………………
Pekerjaan ayah
:………………………
Alamat rumah
:………………………
Petunjuk Pengisian : Beri tanda silang ( X ) pada jawaban anda. Mohon diisi dengan benar dan terimakasih atas kerjasamanya.
1. Apakah Ibu memberikan makanan atau minuman sebelum anak tidur ? a. Ya b. Kadang-kadang c. Tidak
2. Apakah Ibu menyusui anak ibu di malam hari sambil anak tertidur ? a. Ya b.Kadang -kadang
Universitas Sumatera Utara
c. Tidak
3. Apakah Ibu sering menambahkan gula ke dalam minuman anak ? a. Ya b. Kadang-kadang c. Tidak
4. Berapa kali Ibu memberikan makanan selingan (jajan) kepada anak di antara jam makan ? a. 2-3 kali sehari b. 4-5 kali sehari c. Lebih dari 5 kali sehari
5. Jenis makanan apa yang biasa Ibu berikan pada anak di antara jam makan (makanan selingan) ? a. Padat b. Lunak
6. Pada usia berapa anak sudah mulai menyikat gigi ? a. Usia di bawah 2 tahun b. Usia 2 – 3 tahun c. Di atas 3 tahun
7. Apakah Ibu membantu atau mengawasi anak dalam penyikatan gigi ? a. Ya b. Kadang-kadang b. Tidak
8. Jika Ya, Ibu membantu menyikatkan gigi atau mengawasi penyikatan gigi anak sampai anak usia berapa ?
Universitas Sumatera Utara
a. Usia di bawah 2 tahun b. Usia 2 – 6 tahun c. Lebih dari 7 tahun
9. Berapa kali dalam sehari anak menyikat gigi ? a. Satu kali sehari b. Dua kali sehari c. Tiga kali sehari
10. Apakah anak Ibu menyikat gigi dengan menggunakan pasta gigi berfluor ? a. Ya b. Kadang-kadang b. Tidak
11. Apakah anak membersihkan gigi setelah minum susu ataupun mengemil ? a. Ya b. Kadang-kadang c. Tidak
12. Jika Ya, bagaimana cara anak membersihkan giginya ? a. Menyikat gigi b. Berkumur
13. Menurut Ibu, kapan waktu terbaik untuk mengenalkan anak tentang menyikat gigi dan membersihkan gigi ? a. Sejak gigi pertama anak tumbuh b. Usia 1-2 tahun c. Usia 3 – 5 tahun
Universitas Sumatera Utara
14. Apakah Ibu pernah mengajak anak ke dokter gigi untuk memeriksakan gigi sang anak ? a. Ya b. Kadang-kadang c. Tidak
15. Jika Ya, dalam selang waktu berapa lama Ibu membawa sang anak ke dokter gigi ? a. ± 6 bulan sekali b. ± 1 tahun sekali c. ± 2 tahun sekali
Universitas Sumatera Utara
Lampiran 5
Universitas Sumatera Utara
